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VORLESUNGEN 


KINDERKRANKHEITEN. 


Vorlesungen 


über 


KINDERKRANKHEITEN. 


Ein  Handbuch 

für 

Aerzte  und  Studirende 


von 


Dr.  Eduard  Henoch, 

Geh.  Medicinalrath|  Professor  an  der  Universität  und  Pirector  der  Klinik  und  Poliklinik 
für  Kinderkrankheiten  im  Königl.  Charite-Krankenhause  zu  Berlin. 


Siebente  Auflage. 


Berlin  1893. 
Verlag  von  August  Hirschwald. 


NW.     Unter  den   Liudon 


R3  7/ 
B2>3   H 


Vorrede  zur  ersten  Auflage. 


Das  vorliegende  Buch  enthält  fast  ausschliesslich  die  persönlichen 
Erfahrungen,  welche  ich  während  einer  siebenunddreissigjährigen  Praxis 
und  einer  fast  unausgesetzten  poliklinischen  Thätigkeit  im  Gebiete  der 
Kinderkrankheiten  zu  sammeln  Gelegenheit  hatte.  Die  im  Jahre  1872 
mir  übertragene  Leitung  der  Kinderklinik  in  der  Königl.  Charite  setzte 
mich  in  den  Stand,  nicht  nur  die  bereits  sehr  grosse  Zahl  meiner  Be- 
obachtungen in  allen  Perioden  des  Kindesalters  auf  eine  ungewöhnliche 
Höhe  zu  bringen,  sondern  demselben  auch  die  sichere  anatomische  Grund- 
lage zu  geben,  welche  die  poliklinische  und  Privatpraxis  für  sich  allein 
niemals  gewähren  kann.  Nur  auf  ein  so  massenhaftes,  genau  beobach- 
tetes, und  alle  Schichten  der  grossstädtischen  Bevölkerung  umfassendes 
Material  gestützt,  konnte  ich  es  wagen,  für  diese  fast  gänzlich  aus  eigener 
Erfahrung  hervorgegangene  Arbeit  den  Titel  „Handbuch  für  Aerzte  und 
Studirende"  in  Anspruch  zu  nehmen. 

Dass  die  Beobachtungen  des  einzelnen  Arztes  trotzdem  lückenhaft 
bleiben,  dass  ihm,  je  älter  und  erfahrener  er  wird,  immer  noch  neue, 
den  früher  erlebten  theilweise  widersprechende  Thatsachen  entgegentreten, 
ist  selbstverständlich,  und  schon  aus  diesem  Grunde  wird  man  nicht 
erwarten  dürfen,  in  diesem  Buche  alles  Krankhafte  beschrieben  oder 
auch  nur  erwähnt  zu  finden,  was  bei  Kindern  überhaupt  vorkommen 
kann.  Ausserdem  halte  ich  es  nicht  für  angemessen,  ein  Werk  über 
Kinderkrankheiten  mit  ermüdenden  Wiederholungen  von  Dingen  zu  be- 
lasten, welche  in  allen  Büchern  über  allgemeine  und  specielle  Pathologie 
und  Chirurgie  ausführlich  abgehandelt  werden,  und  deren  Kenntniss  ich 
schon  bei  meinen  klinischen  Zuhörern,  noch  weit  mehr  bei  meinen 
Lesern  voraussetzen  darf.    Nur  diejenigen  Krankheiten  des  Kindesalters, 


VI  Vorrede. 

welche  sich  durch  eine  überwiegende  Frequenz  oder  durch  Eigentümlich- 
keit ihrer  Erscheinung  vor  deu  gleichen  Affectionen  der  Erwachsenen 
auszeichnen,  sollen  den  Gegenstand  dieser  Arbeit  bilden,  und  deshalb 
blieb  auch  die  Variola,  welche  heutzutage  bei  Kindern  eine  Seltenheit 
geworden  ist,  ausgeschlossen.  Mein  Schweigen  über  die  Vaccination  aber 
kann  ich  nur  dadurch  entschuldigen,  dass  ich  den  unzähligen  Abhand- 
lungen über  dieselbe  aus  eigener  Erfahrung  nichts  Wesentliches  hätte 
hinzufügen  können. 

Ueber  die  Wahl  der  Vorlesungsform  brauche  ich  heut,  wo  dieselbe 
längst  Mode  geworden,  kein  Wort  zu  verlieren.  Ohne  ihre  Mängel  zu 
verkennen,  halte  ich  doch  die  Vortheile  dieser  Form,  die  Zwanglosigkeit 
und  angenehme  Leetüre,  für  überwiegend.  Dazu  kommt  noch  der  Um- 
stand, dass  sie  die  Einschaltung  casuistischer  Mittheilungen,  welche  hier 
die  Stelle  von  Illustrationen  vertreten,  bedeutend  erleichtert.  Gerade 
mit  dieser  zahlreichen  Casuistik,  welche  ich  dem  Leser  biete,  hoffe 
ich  ihm  einen  Dienst  zu  leisten,  und  bitte  daher,  dieselbe  nicht  zu  über- 
schlagen. Ich  war  stets  bemüht,  die  „Fälle"  möglichst  kurz  zu  fassen, 
die  Hauptpunkte,  um  die  es  sich  handelt,  hervorzuheben,  und  die  un- 
erträgliche Breite  und  Langweiligkeit  „exaeter"  Krankengeschichten  zu 
vermeiden. 

Dass  ich  nicht  bloss  den  klinischen  Schilderangen,  sondern  auch 
den  therapeutischen  Empfehlungen  nur  meine  eigene  Erfahrung  zu 
Grunde  legte,  wird  gewiss  jeder  Arzt  billigen,  welcher  das  in  den 
meisten  Compendien  beliebte  kritiklose  und  verwirrende  Nebeneinander- 
stellen vieler  Mittel  und  Methoden  zu  seinem  Schaden  kennen  gelernt 
hat.  Die  dem  Buche  beigegebenen  Receptformeln,  auf  welche  im  Text 
durch  die  Bezeichnung  F.  ],  2  u.  s.  w.  hingewiesen  wird,  halte  ich  für 
kein  Verbrechen  gegen  die  Wissenschaft.  Aeltere  Aerzte  können  sie 
entbehren;  jüngeren,  auf  deren  Wünsche  ich  besonders  Rücksicht  nahm, 
werden  sie  eine  willkommene  Handhabe  für  den  Anfang  ihrer  Kinder- 
praxis bieten. 

Berlin,  im  Januar  1881. 

Der  Verfasser. 


Vorrede  zur  siebenten  Auflage. 


In  der  Vorrede  zur  zweiten  Auflage  dieses  Buches,  welches  zwei  Jahre 
nach  der  ersten,  im  April  1883,  erschien,  schrieb  ich  Folgendes:  „Auch 
waren  mir  von  nah  und  fern  so  viele  Beweise  von  Befriedigung  und 
Anerkennung  zugegangen,  dass  ich,  selbst  wenn  der  äussere  Erfolg  minder 
glänzend  gewesen  wäre,  mich  nicht  veranlasst  gefühlt  hätte,  von  dem 
Grundplan  des  Werkes  in  irgend  einer  Weise  abzugehen.  Durch  die 
Heranziehung  vieler  experimenteller,  anatomischer  und  chemischer  Dinge 
kann  man  freilich  einer  klinischen  Arbeit  leicht  das  bestechende  Gepräge 
modernster  Wissenschaftlichkeit  geben.  Ich  verzichte  aber  auch  in  dieser 
neuen  Auflage  auf  diese  Art  der  Darstellung,  welche  überall  ihre  Hypo- 
thesen und  Erklärungen  bereit  hält,  und  besonders  auf  den  Anfänger 
mehr  verwirrend  als  klärend  wirkt.  Das  Gährungsstadium,  in  welchem 
sich  ein  Theil  unserer  Hülfswissenschaften  jetzt  befindet,  erfordert  dringend 
die  strengste  Sichtung  und  Kritik,  wenigstens  für  Zwecke,  um  welche  es 
sich  hier  handelt.  Mir  lag  es  vor  allem  daran,  dem  Leser  gegenüber 
in  vollem  Sinne  des  Wortes  wahr  zu  sein,  strenge  Selbstkritik,  besonders 
auch  in  therapeutischen  Dingen,  zu  üben,  weil  gerade  hier  soviel  gesündigt 
wird,  und  aus  der  Fülle  selbst  beobachteter  Thalsachen  eine  sichere 
Grundlage  für  weitere  Studien  zu  construiren." 

Ich  kann  diese  Sätze  heut  mit  gutem  Gewissen  wiederholen.  Die 
Thatsache,  dass  im  Jahre  1889  die  vierte,  1891  die  sechste  und  schon 
im  laufenden  Jahre  die  siebente  Auflage  nothwendig  wurde,  dass  ferner 
das  Werk  in  viele  Sprachen  übersetzt  und  von  der  „New  Sydenham  Society" 


VIII  Vorrede. 

in  London  in  ihre  Sammlung  aufgenommen  worden  ist1),   beweist,   dass 
mein  Weg  der  richtige  war. 

Die  fortschreitende  Entwickelung  der  Pädiatrie  und  die  stets  wach- 
sende Zahl  eigener  Erfahrungen  machten  eine  Umarbeitung  einzelner 
Abschnitte  und  mannichfache  Ergänzungen  nothwendig,  welche  ausser 
anderen  insbesondere  die  Kapitel  über  Diphtherie,  Anämie  und  Rachitis 
betreffen.  Dem  letzteren  habe  ich  den  sogenannten  Scorbut  der  Kinder 
deshalb  angeschlossen,  weil  ich  keinen  passenderen  Platz  für  diese  noch 
problematische  Affection  zu  finden  wusste.  Durch  möglichste  Kürzung 
des  minder  Wesentlichen  und  durch  Ausscheidung  älterer  Krankheitsfälle 
suchte  ich  Raum  für  diese  Erweiterungen  zu  gewinnen,  ohne  den  Umfang 
des  Werkes  erheblich  zu  vermehren,  und  aus  diesem  Grunde  wird  man 
auch  ein  näheres  Eingehen  auf  drei  Gruppen  von  Untersuchungen  ver- 
missen, welche  im  letzten  Decennium  eine  grosse  Reihe  von  Forschern 
beschäftigt  haben,  und  denen  in  den  meisten  neueren  Werken  über  Pädi- 
atrie ein  breiterer  Raum  eingeräumt  wird.  Sie  betreffen  die  Säuglings- 
ernährung, die  Pathologie  des  kindlichen  Blutes  und  die  bacteriologischen 
Verhältnisse. 

Leider  sind  die  Resultate  dieser  an  sich  sehr  verdienstlichen  und 
äusserst  schwierigen  Arbeiten  bis  jetzt  weit  hinter  der  aufgewandten 
Mühe  zurückgeblieben.  Die  Praxis  hat  wenig  oder  nichts  dabei  gewonnen, 
und  sogar  anscheinend  fest  begründete  Dinge,  wie  die  Unfehlbarkeit  des 
Diphtheriebacillus,  stehen  heut  wieder  auf  etwas  schwankendem  Boden. 
Aber  die  Hoffnung,  dass  dieser  „Wechsel  auf  die  Zukunft"  in  nicht  zu 
ferner  Zeit  eingelöst  werden  wird,  wollen  wir  nicht  aufgeben. 

')  Lectures  on  Children's  diseases.  A  Handbook  for  practitioners  and 
students  by  Dr.  E.  Iienoch.  Translated  Crom  the  4.  edition  by  .1.  Thpmson. 
Vol.  I  and  II.     London  1889. 

Berlin,  im  Juli  1893. 

Der  Verfasser. 


Inhalts-Verzeichniss. 


Einleitung  und  Untersuohungsmethode 


Seite 

1 


Erster  Abschnitt. 


Krankheiten  der  Neugeborenen. 

Icterus  neonatorum  .     . 

Trismus  s  Tetanus  neonatorum  .     . 

Cephalhämatom .     . 

Hämatom  des  Sternocleidomastoideus 
Anschwellung  der  Brustdrüsen 
Erysipelas  neonatorum  .     . 
Sclerema  neonatorum     .     . 
Pemphigus  neonatorum  .  .     . 

Aphthen  des  Gaumens  .     . 
Melaena  neonatorum      .     . 


21 
2G 
32 
35 
37 
39 
45 
51 
5G 
59 


Zweiter  Abschnitt. 

Krankheiten  des  Säugrlingrsalters. 

I.     Die  atrophischen  Zustände  der  Kinder 
IL     Der  Soor  .  ... 

III.  Die  hereditäre  Syphilis .  .  .... 

Die  Syphilis  des  späteren  Kindesalters    . 

IV.  Die  Dyspepsie  der  Säuglinge  .     . 

V.     Die  Coryza  der  Säuglinge  ....  .  .     . 

VI.     Der  Retropharyngealabscess     ....  .     . 

VII.     Die  Dentition  und  ihre  Erscheinungen 


G3 
78 
84 
111 
114 
130 
134 
142 


Dritter  Abschnitt. 

Krankheiten  des  Nervensystems. 

I.     Die  Convulsionen  der  Kinder 

Epilepsie     ...  • 

II.     Der  Stimmritzenkrampf 


149 
162 
165 


Inhalts-Verzeicbniss. 


III. 

IV. 
V. 

VI. 

VJJ. 
VIII. 


IX. 

X. 

XI. 

xn. 
xm. 

XIV. 

XV. 

XVI. 

XVII. 

xvrii. 

XIX. 


Die  idiopathischen  Contracturen .         .     .         .    . 

Tremor  .  

Der  Niekkrampf,  Spasmus  nutans         

Der  Veitstanz,  Chorea  minor  .  .     • 

Chorea  electrica       ...  .... 

Die  hysterischen  Affectionen  der  Kinder  .     . 

Chorea  magna.          ...              .          ■ 
Das  nächtliche  Aufschrecken.  Pavor  noeturnus 
Peripherische  Lähmungen 

Paralyse  des  N.  facialis  .  .     • 

Paralyse  des  Plexus  brachialis  .  .     . 

Die  spinale  Kinderlähmung    .  ... 

Andere  Krankheiten  des  Rückenmarks     . 
Die  Pseudohypertrophie  der  Muskeln  .     .  .     . 

Die  Haemorrhagie  des  Gehirns  .... 

Die  Tuberculose  des  Gehirns  .     .  .     • 

Gesclrwülste  des  Gehirns    .  .  

Die  cerebrale  Kinderlähmung      .     .  .... 

Der  chronische  Wasserkopf,  Hydrocephalus  chronicus 
Die  Hyperämie  des  Gehirns.     Thrombose  der  Sinus 
Die  tuberculose  Meningitis      .     .  .     . 

Die  purulente  Meningitis    ...  

Neuralgien   .  ...  

Migräne       .  .     .  ....  ... 


Seite 
174 
176 
177 
182 
199 
202 
210 
224 
22G 
22G 
230 
232 
24G 
248 
252 
257 
2G9 
273 
279 
291 
297 
315 
32G 
32G 


Vierter  Abschnitt. 

Kraiikheiteu  der  Respirationsorgane. 

I.  Die  Entzündung  der  Nasenschleimhaut,  Rhinitis    ... 

II.  Der  Pseudocroup       .  .     . 

III.  Die  Atelectase  der  Lunge  ....  .  .     . 

IV.  Die  entzündlichen  Affectionen  des  Kehlkopfes  und  der  Luftröhre 
V.  Die  Bronchitis  und  Bronchopneumonie     .  .  ... 

VI.  Die  „fibrinöse"  Pneumonie      .     .               ...          .... 

VII.    Die  chronische  Pneumonie 

VIII.    Die  Pleuritis  .  

IX.  Die  Tuberculose  der  Lunge          ....          .     .          .... 

X.    Der  Lungenbrand 

XI.    Der  Keuchhusten 


331 
333 
336 
340 
355 
374 
388 
392 
40G 
421 
424 


Fünfter  Abschnitt. 

Krankheiten  der  Circnlationsorgane. 

J.    Die  angeborene  Cyanose 

11.    Die  Entzündungen  der  Herzhäute  und  des  Herzmuskels 


441 
446 


Tnhalts-Verzeichniss. 


XI 


I. 
II. 

in. 

IV. 

v. 
vi. 

VII. 


VIII. 

IX. 

X. 

XI. 

XII. 

XIII. 

XIV. 

XV. 

XVI. 

XVII. 

XVIII. 

XIX. 


Sechster  Abschnitt. 

Krankheiten  der  Verdanungsorgane. 

Die  entzündliehen  Affeetionen  der  Mundschleimhaut 
Der  Mundbrand,  Noma       .  ... 

Die  entzündlichen  Affeetionen  des  Pharynx  . 

Hypertrophie  der  Mandeln     . 

Die  contagiöse  Parotitis 

Die  Entzündung  des  Bodens  der  Mundhöhle 

Die  Verengerung  der  Speiseröhre     .     . 

Die  Krankheiten  des  Magens  ...  .     . 

Dyspepsia  gastrica   ...  .  .     . 

Cardialgie 
Der  Brechdurchfall    .  .     . 

Der  Darmcatarrh 

Die  Ruhr,  Dysenterie     .     .     • 
Die  Stuhlverstopfung     . 

Die  Darmeinschiebung  .  . 
Die  Mastdarmpolypen  .  . 
Der  Mastdarmvorfall  .  .  . 
Die  Entozoen    .     .  .     . 

Die  acute  und  chronische  Peritonitis 
Die  Tubereulose  der  Unterleibsorgane 
Die  Krankheiten  der  Leber      .     .    . 
Die  Krankheiten  der  Milz  .... 
Die  Geschwülste  der  Bauchhöhle 


Seile 
462 
469 
470 
478 
480 
483 
484 
488 
489 
494 
497 
505 
513 
519 
525 
530 
533 
537 
550 
559 
573 
584 
589 


Siebenter  Abschnitt. 


Krankheiten  der  uropoetischen  Organe. 

I     Die  entzündlichen  Affeetionen     ...  .... 

II.    Störungen  der  Harnexcretion  .  .     . 

III.    Krankheiten  der  äusseren  Genitalien    .... 

Achter  Abschnitt. 

Die  Infectionskrankheiteu. 

I.  Das  Scharlachfieber .... 

IL  Die  Masern  ...  

III.  Die  Windpocken 

IV.  Die  Diphtherie 

V.  Der  Typhus  abdominalis 

Febris  intermittens 


595 
G31 
G40 


652 
698 
722 
728 
778 
815 


Neunter  Abschnitt. 
Constitutiouelle  Krankheiten. 

I.    Der  Rheumatismus    ....         ...... 

11.    Die  Anämie      ...  


817 
826 


XII  Inbalts-Verzeiehniss. 

Seite 

III.  Die  Purpura      .     .               330 

IV.  Die  Scrophulosis ....  841 

V.   Die  Rachitis     .         ...              355 

Zehnter  A  b  s  c  h  n  i  1 1. 

Die  Krankheiten  der  Haut. 

I.    Erythem  und  Intertrigo.          .     .               •     .          •  879 

II.    Lichen-Strophulus  und  Prurigo   .     .          ....               .     .          .     .  883 

HI.    Eczema  und  Impetigo 88G 

IV.    Ecthyma       ....              894 

V.    Ahseesse  des  subcutanen  Gewebes ...              .     .  896 

Receptformeln     .          .     .  899 

Register 903 


Einleitung  und  Untersiichungsmethode. 


M.  H.!  Die  Kinderheilkunde  wird  in  der  Regel  als  eine  Specialität 
betrachtet.  Ich  halte  diese  Auffassung  für  nicht  zutreffend,  weil  alle 
Krankheiten  der  Kinder  mit  wenigen  Ausnahmen  auch  bei  Erwachsenen 
vorkommen.  Wenn  trotzdem  ein  Specialstudium  aus  diesen  Krankheiten 
gemacht,  besondere  Kliniken  für  dieselben  eingerichtet  werden  und  eine 
reiche  pädiatrische  Literatur  vorhanden  ist,  so  liegt  der  Grund  dafür 
darin,  dass 

1)  ein  grosser  Theil  der  betreffenden  Krankheiten  bei  Kindern  un- 
gleich häufiger  und  in  prägnanterer  Weise,  als  im  späteren  Alter  beob- 
achtet wird  (acute  Exantheme,  Keuchhusten,  Dyspepsie,  Meningitis  tuber- 
culosa  u.  s.  w.),  und 

2)  die  ärztliche  Untersuchung  des  kranken  Kindes  eine  Ge- 
wandtheit erfordert,  welche  man  trotz  aller  Geschicklichkeit  in  der 
Untersuchung  Erwachsener  nur  durch  fleissige  Uebung  an  Kindern  er- 
werben kann. 

Dazu  kommt  noch  der  wichtige  Umstand,  dass  insbesondere  der 
angehende  Arzt,  dessen  Thätigkeit  sich  fast  immer  zunächst  in  den 
unteren  kinderreichen  Volksschichten  bewegt,  gleich  beim  Eintritt  in  die 
Praxis  vorwiegend  kranke  Kinder  zu  behandeln  hat.  Dieser  Umstand, 
der  früher  nicht  so  gewürdigt  wurde,  wie  er  es  verdient,  kommt  mehr 
und  mehr  zum  Bewusstsein  der  Betheiligten.  Wenigstens  glaube  ich 
dies  aus  der  stets  wachsenden  Zahl  junger  Aerzte,  welche  meine  Klinik 
besuchen,  schliessen  zu  dürfen.  Um  so  auffallender  erscheint  die  Haltung 
unserer  Facultäten,  welche  die  Kinderheilkunde  noch  immer  als  eine 
nebensächliche  Disciplin  betrachten  und,  hinter  den  längst  durchbrochenen 
Wällen  veralteter  Satzungen  geborgen,  der  Pädiatrik  das  Recht  eines 
eigenen  Lehrstuhls  bestreiten. l) 


')   Vergl.  meinen  Aufsatz  ,,Ueber   den  Unterricht  in  der  Kinderheilkunde. 
Klinisches  Jahrbuch.  II.    1890. 

Henoch,   Vorlesungen    über  Kinderkrankheiten.     7.  Aufl.  1 


2  Einleitung  und  Untersuchungsmethode. 

Selbst  das  eifrigste  Studium  der  Kinderkrankheiten  und  die  reichste 
Erfahrung  wird  Ihnen  schmerzliche  Täuschungen  in  Bezug  auf  therapeu- 
tische Erfolge  nicht  ersparen.  Leider  sind  die  Lebensbedingungen  des 
frühen  Kindesalters  der  Art,  dass  auch  die  rationellste  und  aufopferndste 
Behandlung  seiner  Krankheiten  in  erschreckend  vielen  Fällen  wirkungslos 
bleibt.  Von  jeher  hat  die  überaus  grosse  Mortalität  dieser  Lebens- 
periode die  Aufmerksamkeit  der  wissenschaftlichen  Welt  und  die  all- 
gemeine Theilnahme  auf  sich  gelenkt,  ohne  dass  es  bisher  gelungen 
wäre,  dieser  furchtbaren  Thatsache  auf  erfolgreiche  Weise  entgegenzu- 
treten. Die  Statistik  giebt  uns  unwiderlegbare  Beweise  dafür  in  die 
Hand,  dass  die  Sterblichkeit  der  Kinder  in  den  ersten  Lebensmonaten 
am  stärksten  ist,  während  des  ganzen  ersten  Jahres  noch  immer  die  der 
späteren  Jahre  um  mehr  als  das  Doppelte  übertrifft,  nach  dem  zweiten 
Jahr  allmälig  abnimmt,  und  erst  nach  den  fünften  die  gewöhnlichen  Ver- 
hältnisse erreicht.  Von  1000  Geborenen  stirbt  etwa  der  fünfte  Theil  im 
ersten  Lebensjahr,  während  die  allgemeine  Mortalität  der  Bevölkerung 
sich  etwa  wie  25:1000  verhält  Meine  eigenen  Erfahrungen  in  der 
Kinderklinik  des  Charite- Krankenhauses  ergeben  für  Kinder  im  ersten 
Halbjahr  des  Lebens  eine  Mortalität  von  76V2  pOt.,  in  den  ersten  zwei 
Jahren  etwa  von  67  pOt.  Es  ergiebt  sich  daraus,  dass  junge  Kinder, 
besonders  kranke  Säuglinge,  in  eigentlichen  Krankenhäusern  gar  keine 
Aufnahme  finden  sollten,  sondern  nur  in  Anstalten,  welche  eine  zweck- 
mässige Ernährung  durch  Ammen  zu  bieten  im  Stande  sind  (sogen. 
Findelanstalten).     Pium  desiderium! 

Die  enorme  Mortalität  der  beiden  ersten  Lebensjahre,  zumal  der 
ersten  sechs  Monate,  bei  welcher  freilich  noch  der  elende  Zustand  der 
meisten  aufgenommenen  Kinder  und  die  Hospitalluft  in  Anschlag  zu 
bringen  sind,  erklärt  sich  theils  aus  der  naturgemässen  Entwickelung 
des  Kindes,  theils  aus  äusserlichen  Verhältnissen.  Mit  der  Geburt  ist 
die  Entwickelung  des  kindlichen  Körpers  keineswegs  abgeschlossen,  viel- 
mehr vollziehen  sich  nach  derselben,  ganz  abgesehen  vom  Wachsthum, 
noch  wichtige  Veränderungen  im  Organismus.  Ich  erinnere  Sie  an  die 
Schliessung  der  fötalen  Kanäle  des  Kreislaufs,  die  Scheidung  der  grauen 
und  weissen  Gehirnsubstanz,  die  Entwickelung  des  Darmdrüsensystems, 
den  Durchbruch  der  Zähne,  das  Wachsthum  der  Knochen,  Processe, 
welche  an  sich  schon  geeignet  sind,  pathologische  Veränderungen  in  den 
betreffenden  Organen  hervorzurufen.  Während  nun  die  Kinder  der  be- 
vorzugten Klassen  unter  der  sorglichen  Pflege  liebender  Eltern  diese  be- 
drohlichen Vorgänge  leichter  überstehen,  sehen  wir  unter  der  Ungunst 
der  äusseren  Lebensverhältnisse  in  den  armen  Volksschichten  zahlreiche 


Einleitung  und  Untersuchungsmethodo.  3 

verderbliche  Einflüsse  sich  geltend  machen,  welche  die  normale  Ent- 
wickelung  in  pathologische  Bahnen  lenken.  Die  verdorbene  Luft 
enger,  überfüllter  Wohnräume,  die  mehr  oder  minder  unangemessene, 
dem  kindlichen  Magen  widerstrebende  Ernährungsweise,  der  Einfluss 
der  Kälte,  des  Hungers,  die  mangelnde  Pflege  der  Mutter,  die  nur 
allzu  oft  durch  die  einer  gewissenlosen  Fremden  ersetzt  werden  soll,  — 
alle  diese  Momente  wirken  zusammen,  den  normalen  Entwickelungsgang 
aufzuhalten  und  jene  jammervollen  Krankheitsbilder  zu  schaffen,  die  uns 
in  den  Sprechstunden  der  Armenärzte,  in  den  Polikliniken,  in  den  Kinder- 
stationen der  Krankenhäuser  entgegenstarren.  Viele  dieser  unglücklichen 
Geschöpfe  tragen  von  einer  kranken  Mutter  her  den  Keim  des  Todes  in 
sich  und  fallen  schon  in  den  ersten  Tagen  nach  der  Geburt  als  Opfer 
angeborener  Lebensssch wache;  viele  andere  gehen  an  ererbter  Syphilis 
zu  Grunde;  die  meisten  werden  atrophisch,  durch  anhaltende  Diar- 
rhoe heruntergebracht,  oder  durch  wiederholte  Bronchialcatarrhe  mit 
secundären  Anschwellungen  der  Bronchialdrüsen,  schliesslich  durch  käsige 
Degenerationen  und  allgemeine  Tuberculose  decimirt.  Ein  grosser 
Theil  dieser  Kinder  ist  unehelich  geboren,  und  nicht  wenige  Mütter 
überweisen,  wie  ich  aus  eigener  Erfahrung  versichern  kann,  das  ihnen 
lästig  gewordene  Kind  dem  Krankenhause,  nicht,  um  es  geheilt  wieder- 
zusehen, sondern  in  der  leider  gerechtfertigten  Hoffnung,  auf  immer  von 
ihm  befreit  zu  werden.  Von  den  in  meine  Abtheilung  aufgenommenen 
Kindern  dieser  Art  starb  ein  grosser  Theil  noch  am  Tage  der  Aufnahme. 
Diesen  socialen  Mißständen  gegenüber  bleiben  unsere  ärztlichen  Be- 
mühungen nur  allzu  häufig  machtlos,  ja  dem  Erfahrenen  sinkt  überhaupt 
schon  von  vornherein  der  Muth,  etwas  zu  unternehmen.  Das  ungelöste 
und  kaum  lösbare  Problem,  die  eigentlich  causale  Indication,  bleibt  hier 
die  Hebung  der  bezeichneten  Misstände,  gegen  welche  die  Medicin  als 
solche  ohnmächtig  ist1).  — 

Wir  beschäftigen  uns  zunächst  mit  der  ärztlichen  Untersuchung, 
welche,  zumal  während  der  ersten  Lebensjahre,  wesentlich  von  der  der 
Erwachsenen  abweicht.  Erschwerend  wirkt  schon  der  Mangel  der  Spiache 
oder  die  Unfähigkeit  der  Kinder,  dem  Arzte  genügende  Auskunft  zu 
geben.  In  der  Privatpraxis  können  die  Mütter  dafür  eintreten,  während 
man    im    Krankenhause    oft    ohne  Beihülfe    der  Angehörigen    und   ohne 


')  Wie  segensreich  für  diese  Verhältnisse  die  in  grossartigem  Maasstabe  ge- 
troffene Einrichtung  von  Findelanstalten  mit  Äussenpflege  werden  kann,  lehrt 
der  treffliche  Bericht  von  Epstein  über  die  Resultate  der  böhmischen  Findelanstalt 
während  der  Jahre  1880-1894  im  Archiv  f.  Kinderheilk.,  VII.,  Heft  2  und  desselben 
Autors  Vortrag  auf  dem  10.  intern,  med.  Congress. 


4  Einleitung  und  Untersuchungsmethode. 

anamnestische  Data  auf  die  rein  objeetive  Untersuchung,  wie  beim  kranken 
Thier,  beschränkt  ist.  Die  Schwierigkeit  steigert  sich  durch  die  Aengst- 
lichkeit  und  das  Widerstreben  dem  Arzte  gegenüber.  Während  Sie  bei 
der  Untersuchung  Erwachsener  am  besten  thun,  unbekümmert  um  die 
Zwischenreden  des  Kranken  regelmässig  ein  Organsystem  nach  dem 
anderen  zu  exploriren  und  mit  der  Anamnese  abzuschliessen,  werden  Sie 
dies  Princip  im  Kindesalter  nicht  selten  preisgeben  müssen,  weil  die 
Widersetzlichkeit  des  kleinen  Patienten  Sie  nöthigen  kann,  jeden  gün- 
stigen Augenblick  zur  Besichtigung  oder  Auscultation  von  Theilen  zu 
benutzen,  die  eben  nur  während  eines  ruhigen  Intervalls  gut  zu  unter- 
suchen sind,  z.  B.  die  Rachenorgane  oder  das  Herz.  Auf  diese  Weise 
bekommt  das  Krankenexamen  etwas  Springendes,  Unregelmässiges,  welches 
dem  Ungeübten  die  schliessliche  Uebersicht  der  erhaltenen  Resultate  er- 
schweren kann.  Andererseits  aber  wird  die  Zusammenfassung  des  Krank- 
heitsbildes zur  Diagnose  erleichtert  durch  die  bei  Kindern  weit  einfachere 
Anamnese.  Ueber  das  Benehmen  des  Untersuchers  dem  Kinde  gegen- 
über lassen  sich  keine  bestimmten  Regeln  aufstellen.  Mag  es  auch 
richtig  sein,  dass  manche  Acrzte  Kindern  sympathischer  sind,  als  andere, 
so  wird  auch  der  von  ihrer  Zuneigung  am  meisten  Getragene  oft  genug 
in  den  Fall  kommen,  durch  ihr  Schreien  und  Toben  während  der  Unter- 
suchung erheblich  gestört  zu  werden.  Man  überwindet  diesen  Widerstand 
je  nach  dem  Charakter  und  der  jedesmaligen  Stimmung  der  Kinder  mit 
Güte  oder  mit  Gewalt,  im  Anfange  der  Praxis  meistens  mit  verwirrender 
Schwierigkeif,  die  sich  aber  mit  der  fortschreitenden  Uebung  immer 
mehr  verliert  und  schliesslich  kaum  noch  störend  erscheint.  Viele  Kinder 
lassen  sich  durch  Erregen  der  Aufmerksamkeit,  Vorhalten  einer  Uhr, 
eines  Spielzeuges,  einer  brennenden  Kerze,  eines  Stethoscops,  mit  welchem 
sie  spielen,  während  der  Untersuchung  leidlich  beruhigen,  und  für  be- 
sonders wichtige  Fälle  haben  wir  in  der  Chloroformirung  ein  Mittel, 
jeden  Widerstand  brechen  und  in  aller  Ruhe  untersuchen  zu  können,  so 
namentlich  in  Fällen,  wo  es  sich  um  die  Exploration  der  Bauchhöhle, 
der  Harnblase,  des  Mastdarms  oder  schmerzhafter  Gelenkaffectionen 
handelt. 

Kleine  Kinder  in  den  ersten  Lebensjahren  werden  am  besten  in  der 
Weise  untersucht,  dass  sie  auf  dem  Schoosse  der  Mutter  oder  Wärterin 
das  Gesicht  dem  Fenster  zugewendet,  dem  Arzte  gegenübersitzen.  Wenn 
es  irgend  angeht,  lasse  ich  auch  fiebernde  Kinder  aus  dem  Bette  nehmen 
und  in  die  bezeichnete  Stellung  bringen,  welche  durch  die  Mitthäti^keit 
der  Pflegerin,  die  das  Kind  stützt  und  festhält,  und  durch  die  volle  Be- 
leuchtung wesentliche  Hülfe  gewährt.    Nicht  selten  widerstrebt  aber  das 


Einleitung  und  Untersuchungsmethode.  5 

Kind  den  Händen,  die  es  halten  wollen,  bewegt  und  windet  sich  hin 
und  her,  und  bereitet  dadurch  gerade  der  Percussion  und  Auscultation 
die  grössten  Schwierigkeiten.  Man  hat  daher  versucht  mit  einem  Ste- 
thoscop,  dessen  Röhre  durch  einen  Gummischlauch  gebildet  wird,  diesen 
Bewegungen  zu  folgen,  und  dies  gelingt  allerdings  leichter,  als  mit 
einem  soliden  Instrument;  ich  habe  indess  nach  vielen  Versuchen  jene 
Stethoscope  aufgegeben,  weil  sie  oft  störende  Nebengeräusche  erzeugten, 
und  empfehle  Ihnen  nur  unser  gewöhnliches  Stethoscop,  dessen  unteres 
Ende  Sie  während  der  Untersuchung  immer  zwischen  den  Fingern 
haben  müssen,  einmal  um  sicher  zu  sein,  dass  es  sich  überall  im  Con- 
tact  mit  der  Brustwand  befindet,  dann  aber  auch,  um  nicht  mit  dem 
Kopf  einen  zu  gewaltsamen  Druck  auf  den  Thorax  auszuüben,  welcher 
sofort  Schreien  hervorruft.  Ein  Gummirand,  um  diesen  Druck  zu  mildern, 
ist  für  das  untere  Ende  zu  empfehlen,  muss  aber  öfters  erneuert  werden, 
weil  er  im  abgebrauchten  Zustande  knarrende  Nebengeräusche  hervor- 
bringt. Bei  sehr  unruhigen  Kindern  kann  man  besser  mit  dem  un- 
bewaffneten Ohr  auscultiren,  welches  auch  stärkeren  Bewegungen  der 
Patienten  mit  Leichtigkeit  folgt,  wenn  nur  der  Qntersucher,  den  Thorax 
des  Kindes  umfassend,  seinen  Kopf  anhaltend  im  Contact  mit  demselben 
erhält.  Viele  Aerzte  glauben  mit  der  Untersuchung  der  Rückenfläche 
ihre  Pflicht  erfüllt  zu  haben;  ich  fordere  Sie  dringend  auf,  in  keinem 
Fall  die  Vorder-  und  Seitenfläche  zu  vernachlässigen.  Nicht  selten  fand 
ich  die  Zeichen  einer  Pneumonie  unterhalb  der  Clavicula,  während  hinten 
alles  normal  war,  und  der  zungenförmige  Fortsatz  der  linken  Lunge, 
welcher  sich  über  das  Pericardium  legt,  liess  mich  oft  feine  Rassel- 
geräusche hören,  die  an  anderen  Stellen  des  Thorax  noch  gar  nicht  oder 
weit  undeutlicher  wahrgenommen  wurden.  Die  Vorderfläche  mögen  Sie 
in  sitzender  oder  liegender  Stellung,  letzteres  besonders  bei  sehr  jungen 
Kindern,  untersuchen;  die  Rückenfläche  aber  nur  im  Sitzen  oder  in  der 
Seitenlage,  niemals  in  der  Bauchlage.  Durch  die  Compression  des 
Abdomens  müssen  in  diesem  Fall  die  Baucheingeweide  und  das  Zwerch- 
fell aufwärts  gedrängt  und  der  Thoraxraum  beschränkt  werden,  was  bei 
einer  bereits  vorhandenen  Erkrankung  der  Athmungsorgane  die  Dyspnoe 
bis  zur  Asphyxie  steigern  kann. 

Die  Percussion  erregt  bei  vielen  Kindern  mehr  Unbehagen,  als 
die  Auscultation,  und  das  durch  erstere  hervorgerufene  Geschrei  beein- 
trächtigt in  hohem  Grade  die  Klarheit  der  Resultate.  Ausserdem  hat 
jede  schiefe  Körperhaltung,  jede  Muskelaction  bei  den  Bewegungen  des 
Thorax  eine  leichte  Veränderung  des  Schalls  zur  Folge,  und  Sie  be- 
greifen   daher,    mit  wie  grosser  Sorgfalt  man  bei  unruhigen  Kindern  in 


6  Einleitung  und  Untersuchungsmethode. 

der  Beurtheilung  der  Schalldifferenzen  zu  Werke  gehen  muss.  Unendlich 
oft  glaubte  ich  bei  der  ersten  Untersuchung  eine  Verschiedenheit  des 
Schalls  an  den  beiden  Thoraxhälften  zu  finden,  während  die  wiederholte 
Percussion,  wenn  der  Thorax  ganz  ruhig  und  gerade  gestellt  wurde,  mich 
über  die  Täuschung  aufklärte.  In  zweifelhaften  Fällen  bleibt  uns  die 
Auscultalion  als  die  beste  Controlle.  Versäumen  Sie  übrigens  nie,  die 
Percussion  während  beider  Respirationsacte  vorzunehmen,  zumal  bei 
schreienden  Kindern,  weil  hier  die  percutirten  Theile  während  des 
Schreiens  mehr  oder  weniger  luftleer  sind  und  demgemäss  einen  matten 
und  leeren  Schall  geben,  der  während  der  Inspiration  verschwindet. 
Ganz  besonders  ist  dies,  wie  schon  Vogel  bemerkte,  am  unteren  Theil 
der  rechten  Rückenfläche  der  Fall,  wo  die  durch  Schreien  und  Pressen 
aufwärts  gedrängte  Leber  den  Schall  dämpfen  und  Täuschungen  veran- 
lassen kann.  Bei  dieser  Untersuchung  wird  unsere  Geduld  oft  stark  in 
Anspruch  genommen,  indem  es  recht  schwer  werden  kann,  die  seltenen, 
das  Geschrei  unterbrechenden  Inspirationen  rasch  zur  Percussion  zu  be- 
nutzen. Dabei  haben  kleine  Kinder  noch  die  Gewohnheit,  besonders 
während  der  Auscultation  den  Athem  so  lange  als  möglich  anzuhalten, 
und  mit  Ungeduld,  ja  mit  Aerger  wartet  der  Arzt  auf  einen  Athemzug. 
Jedenfalls  ist  dies  ein  günstiges  Zeichen,  weil  ernstere  Affectionen  der 
Athmungsorgane  ein  längeres  Anhalten  der  Respiration  überhaupt  nicht 
gestatten.  Der  Auscultation  schadet  übrigens  das  Geschrei  viel  weniger 
als  der  Percussion;  im  Gegentheil  finde  ich  während  der  das  Schreien 
unterbrechenden  tiefen  Inspirationen  die  in  den  Lungen  stattfindenden 
Geräusche  deutlicher  hörbar,  als  im  ruhigen  Zustande.  Ich  gebe  mir 
daher  auch  nie  besondere  Mühe,  ein  schreiendes  Kind  vor  dem  Auscultiren 
zu  beruhigen,  und  empfehle  nur  der  Umgebung  absolutes  Stillschweigen. 
Bei  der  Percussion  rathe  ich  Ihnen,  möglichst  leise  zu  klopfen. 
Die  Resonanzverhältnisse  des  kindlichen  Thorax  sind  wegen  der  Elasti- 
cität  seiner  Wandungen  so  günstige,  dass  jede  starke  Percussion  durch 
Erregung  von  Mitschwingungen  entfernterer  Partien  einen  sonoren  vollen 
Schall  auch  über  Theilen  ergeben  kann,  die  nicht  mehr  lufthaltig  sind 
und  demgemäss  nur  bei  leisem  Klopfen  einen  matten  leeren  Schall 
geben.  Ich  benutze  zur  Percussion  der  Kinder  ein  kleines  Plessimeter 
von  Elfenbein  und  einen  gewöhnlichen  Hammer;  nur  bei  grosser  Mager- 
keit (eingesunkenen  Intercostalräumen)  und  beim  Percutiren  der  Supra- 
claviculargegend  muss  das  Plessimeter  mit  dem  untergelegten  Finger  der 
linken  Hand  vertauscht  werden1). 

')  Vergl.  Sahli,   Die  topographische  Percussion  im  Kindesalter,  Bern     1882 


Einleitung  und  Untersuchungsmethode.  7 

Um  die  Frequenz  der  Respiration    zu   beurtheilen,    müssen  Sie 
das  Kind  iu  einem  möglichst  ruhigen  Zustande  untersuchen,   am  besten 
wo  es  angeht,  während  des  Schlafes.   Jede  Aufregung  (Geschrei  u.  s.  w.) 
trübt    die  Resultate.     Indem  Sie  Ihre  Hand   behutsam    auf    den  Thorax 
oder  den  Unterleib    des  Kindes    legen    und    mit    der  anderen  Hand  die 
Secundenuhr  halten,    sind  Sie  im  Stande,    die  Zahl   der  respiratorischen 
Hebungen    und  Senkungen    auf   dem  Zifferblatt    abzulesen.     Im  wachen 
Zustande  wird  auch    bei    nicht  schreienden  Kindern   diese  Untersuchung 
häufig  durch    das    oben    erwähnte  Anhalten    des  Athems  gestört,  wobei 
dann  Pausen  der  Respiration    mit   rasch    aufeinander    folgenden  kurzen 
Athemzügen    abwechseln.     Aus    diesem  Grunde    ist    es    durchaus    nicht 
leicht,    die    normale  Ziffer    der  Athembewegungen    für  ein  bestimmtes 
Lebensalter  anzugeben,  woraus  sich  die  sehr  verschiedenen  Angaben  der 
Autoren  erklären  lassen.     Im  Allgemeinen  steht  fest,  dass  sie  bei  Neu- 
geborenen 32 — 40  in  der  Minute  beträgt,  später  etwa  auf  30  herunter- 
geht,   aber    auch    bei    Kindern    bis    zum    7.   oder    8.  Lebensjahre    noch 
grösser  ist,  als  bei  Erwachsenen,  und  zwar  um  so  grösser,  je  jünger  die 
Kinder  sind,    entsprechend    der  Frequenz  des  Pulses.     Die  Herz- 
action  des  Kindes  ist  an  und  für  sich  schon  rascher,  durch  jeden  psychi- 
schen Eindruck  im  hohen  Grade  erregbar,  und  besonders  die  Furcht  vor 
dem  ihm  mehr  oder  weniger  fremden  Arzte  steigert  die  Zahl  der  Pulse 
oft  in  einem  Grade,    dass    die  Zählung    für  die  Diagnose  ganz  werth- 
los  wird.     Das  beste  Beispiel  für  diesen  Einfluss  geben  uns  Kinder,  die 
an  Icterus  leiden.    Die  für  Erwachsene  charakteristische  Verlangsamung 
des  Pulses    habe    ich    hier   im    kindlichen  Alter    bis  etwa  zum  7.  Jahr 
nur  ausnahmsweise  beobachtet    und    suche  den  Grund  dafür    in   der  er- 
wähnten Erregbarkeit  des  Herznervensystems,    welche    den    hemmenden 
Einfluss  der  Gallensäuren  compensirt.     Eine  richtige  Zählung  des  Pulses 
kann,  zumal  bei  kleinen  Kindern,    auch    nur  im  Schlafe  vorgenommen 
werden,  und  gelingt  auch    oft,    sobald  man  sich  nur  recht  still  verhält 
und  die  Spitze  des  Zeigefingers  sanft    auf   die  Radialarterie  legt.     Man 
hat  dabei  aber  zu  beachten,    dass    der  Puls    auch    bei  vollkommen  ge- 
sunden Kindern  während  des  Schlafes  zuweilen  etwas  unregelmässig 
ist,    was    durchaus    nichts  Beunruhigendes  hat.     Ebenso  wenig    hat    die 
Unregelmässigkeit,  selbst  die  Verlangsamung  des  Pulses,    welche  in  der 


Mir  scheinen  die  praktischen  Resultate  dieser  mühsamen  Untersuchungen  der  auf- 
gewendeten Arbeit  nicht  zu  entsprechen,  zumal  in  Betreff  der  Percussion  des  Thorax. 
Ich  glaube  vielmehr,  dass  hier  die  Controllirung  der  Percussionsresultate  durch  die 
Auscultation  für  die  Diagnose  werthvoller  ist,  als  alle  aufgestellten  Regeln,  die 
nur  zu  oft  durch  zufällige  Nebenumstände  Ausnahmen  erleiden  dürften. 


8  Einleitung  und  Untersuchungsmethode. 

Reconvalescenzperiode  stark  fieberhafter  Krankheiten  (Pneumonie, 
Typhus,  Masern  u.  s.  w.)  mitunter  wochenlang  beobachtet  wird,  eine 
wesentlishe  Bedeutung,  wenn  ihre  Ursache  auch  nicht  klar  vorliegt. 
Durch  Zählungen  im  wachen  Zustande  lassen  sich,  abgesehen  von  ein- 
zelnen Ausnahmsfällen  und  von  schon  älteren  Kindern,  nie  zuverlässige 
Resultate  erhalten,  und  daraus  erklärt  es  sich  wieder,  dass  die  von  den 
verschiedenen  Autoren  erhaltenen  Ziffern  so  erheblich  von  einander  ab- 
weichen. 

Im  Durchschnitt  glaube  ich  für  die  ersten  Lebensmonate  eine  Fre- 
quenz von  120—140,  für  das  zweite  Jahr  von  100 — 120  als  die  nor- 
male betrachten  zu  müssen,  worauf  dann  eine  allmälige  Abnahme  er- 
folgt. Bei  Kindern  von  3 — 6  Jahren  überschreitet  die  Pulszahl  immer 
noch  90,  und  erst  nach  der  zweiten  Dentition  nähert  sie  sich  mehr  und 
mehr  den  Verhältnissen  der  Erwachsenen.  Ich  wiederhole,  dass  man 
gerade  im  Kindesalter  aus  den  schon  angegebenen  Gründen  mit  solchen 
Durchschnittsberechnungen  für  die  Praxis  wenig  oder  nichts  gewinnt. 
Nur  unter  ganz  bestimmten  Umständen  bekommt  hier  die  Zahl  der 
Pulse  eine  diagnostische  oder  prognostische  Bedeutung,  so  die  Verlang- 
samung derselben  im  Beginn,  die  colossale  Beschleunigung  am  Schlüsse 
der  tuberculösen  Meningitis,  die  enorme  Frequenz  im  Scharlachfieber. 
Im  Allgemeinen  erschien  mir  immer  der  Rhythmus  und  die  Qualität 
des  Pulses  von  weit  grösserer  Bedeutung.  Die  Ungleichheit  und  Un- 
regelmässigkeit der  Schläge  in  der  ersten  Periode  der  Meningitis 
tuberculosa,  das  Klein  werden  und  allmälige  Schwinden  der  Puls- 
welle in  schweren  Krankheiten,  zumal  infectiöser  Natur  —  das  sind 
Momente  von  einschneidender  Bedeutung,  auf  welche  ich  im  Laufe  dieser 
Vorlesungen  oft  zurückkommen  werde.  Dasselbe  gilt  von  dem  Ver- 
hältnisse des  Pulses  zur  Respiration,  welches  im  Normalzustande 
3V2— 4:1  ist.  Wird  dies  dauernd  gestört,  kommen  z.  B.  40—60 
Athemzüge  auf  120—140  Pulse,  so  dürfen  Sie  mit  Sicherheit  eine  Er- 
krankung der  respiratorischen  Organe  annehmen.  Indess  auch  hier  muss 
der  Arzt  auf  Ausnahmen  gefasst  sein.  Rachitische  Kinder  mit  mehr 
oder  weniger  deformirtem  Thorax  athmen  immer  rascher  als  gesunde. 
Auch  nervöse  Erregung  kann  diese  Wirkung  haben;  ich  habe  bei  kleinen 
Kindern  in  der  ersten  Dentitionsperiode  ein  paarmal  eine  Athemfrequenz 
von  60  —  90  beobachtet,  welche  Monate  anhielt,  bei  sonst  ungestörtem 
Wohlbefinden,  und  allmälig  mit  dem  Ende  der  Zahnung  der  normalen 
Frequenz  Platz  machte.  Hier  konnte  nur  von  einer  reflectorischen  Er- 
regung des  respiratorischen  Oentrums  die  Rede  sein.  Auch  im  Verlauf 
des  Keuchhustens    und    der  Bronchialdrüsentuberculose    kommen    solche 


Einleitung  und  Untersuchungsmethode.  9 

Erscheinungen  vorübergehend  vor.  Von  grosser  Bedeutung  aber  ist  es, 
wenn  die  Athemzüge  nicht  bloss  rascher  und  oberflächlicher,  sondern 
gleichzeitig  mühsamer  erscheinen,  wenn  gewisse  Hülfsmuskeln  in 
Thätigkeit  treten  und  die  Exspiration  stöhnend  wird.  Nur  selten 
werden  Sie  unter  diesen  Umständen  bei  der  physikalischen  Unter- 
suchung die  Befunde  einer  Bronchitis,  Pneumonie,  Pleuritis  u.  s.  w.  ver- 
missen. 

Bedenklich  bleibt  immer  die  laryngoscopische  Untersuchung. 
Während  bei  sehr  jungen  Kindern  von  dieser  kaum  die  Rede  sein  kann, 
findet  der  Arzt  auch  bei  älteren,  wenn  nicht  immer,  doch  in  der 
Regel  einen  nur  schwer  zu  überwindenden  Widerstand.  Durch  anästhesirende 
Bepinselung  des  Pharynx-  und  Larynxeingangs  mit  einer  Cocainlösung 
(5 — 10  proc.)  kann  man  sich  die  Einführung  des  Spiegels  erleichtern; 
aber  wenn  es  auch  gelingt,  ihn  richtig  einzuführen  und  in  der  erforder- 
lichen Lage  festzuhalten,  so  wird  seine  Fläche  durch  das  beim  Schreien, 
Husten  oder  Würgen  aus  den  Rachentheilen  aufwärts  geschleuderte  Se- 
cret  bald  in  einer  Weise  getrübt,  dass  kein  deutliches  Bild  zu  gewinnen 
ist.  Obwohl  ich  nicht  in  Abrede  stellen  will,  dass  die  Exploration  unter 
günstigen  Verhältnissen  gelingt,  so  muss  ich  doch  dabei  beharren,  dass 
sie  in  einer  weit  grösseren  Zahl  von  Fällen  keine  oder  nur  unsichere 
Resultate  ergiebt.  Weit  unzuverlässiger  sind  die  Schlüsse,  welche  ältere 
Autoren  aus  dem  Charakter  des  Geschreis  ziehen  wollten.  Nur  der 
Heiserkeit  desselben  oder  seiner  Ersetzung  durch  schmerzliches  Wimmern 
kann  ich  eine  praktische  Bedeutung  zuerkennen.  Dass  Neugeborene 
beim  Schreien  keine  Thränen  vergiessen,  wird  Ihnen  bekannt  sein;  es 
muss  also  die  Secretion  der  Thränendrüsen  um  diese  Zeit  noch  ebenso 
mangelhaft  sein,  wie  diejenige  der  Speicheldrüsen,  wovon  später  die 
Rede  sein  wird. 

Die  Untersuchung  der  Mund-  und  Rachenhöhle  bietet  bei  einiger 
Uebung  nur  selten  Schwierigkeiten  dar.  Oeffnet  das  Kind,  wenn  man 
es  dazu  auffordert,  nicht  von  selbst  den  Mund,  so  thut  man  am  besten, 
mit  dem  Zeigefinger  die  kindliche  Unterlippe  über  den  unteren  Kiefer- 
rand zu  schieben  und  gegen  denselben  anzudrücken,  wobei  auch  die  Ge- 
fahr des  Beissens  für  den  Arzt  vermieden  wird.  Denn  jeder  Versuch 
dazu  muss  dem  Kinde,  dessen  Lippe  sich  zwischen  dem  drückenden 
Finger  und  den  Zähnen  befindet,  schmerzhaft  werden.  Der  Widerstand, 
welchen  die  eigensinnig  geschlossenen  Kiefer  dieser  Manipulation  ent- 
gegensetzen, wird  bei  einiger  Beharrlichkeit  meistens  rasch  überwunden, 
zumal  wenn  man  durch  Zusammendrücken  der  Nasenlöcher  das  Kind 
nöthigt,  durch  den  Mund  Athem  zu  holen.    Sobald  man  mit  dem  Finger 


10  Einleitung  und  Untersiichungsruethode. 

über  die  untere  Zahnreihe  hinaus  ist,  öffnet  das  Kind  gewöhnlich  den 
Mund  hinreichend,  um  die  Mund-  und  Rachenhöhle  gut  übersehen  zu 
können.  Im  entgegengesetzten  Fall  kann  man  dies  durch  Benutzung 
eines  Zungenspatels  erreichen.  Vor  Allem  sorge  man  dabei  für  gute  Be- 
leuchtung der  Rachenhöhle,  entweder  durch  helles  Tageslicht,  oder,  wo 
dies  nicht  zu  haben  ist,  durch  eine  kleine  Kerze,  deren  Flamme  man 
vor  einem  mit  derselben  Hand  gefassten  blanken  Lötfei  festhält.  Mit 
dieser  einfachen,  einen  Reflexspiegel  ersetzenden  und  überall  schnell  zu 
beschaffenden  Vorrichtung  erzielt  man  eine  vortreffliche  Beleuchtung, 
deren  ich  mich  häufig  bediene.  Immerhin  aber  werden  Sie  es  oft  mit 
Kindern  zu  thun  bekommen,  welche  allen  Versuchen  den  Mund  zu  öffnen, 
einen  so  hartnäckigen  Widerstand  entgegensetzen,  dass  man  schliesslich 
ganz  davon  abstehen  oder  durch  gewaltsames  Auseinanderschrauben  der 
Kiefer  zum  Ziel  zu  gelangen  suchen  muss.   — 

Um  nun  die  erhaltenen  Untersuchungsresultate  für  die  Diagnose  ver- 
wcrthbar  zu  machen,  müssen  Sie  die  Kenntniss  derjenigen  Momente  sich 
aneignen,  durch  welche  sich  gewisse  Befunde  im  kindlichen  Alter,  und 
zwar  im  gesunden  Zustande,  von  den  gleichen  bei  Erwachsenen 
unterscheiden,  damit  Sie  nicht,  was  sonst  leicht  geschehen  könnte,  in  die 
Lage  kommen,  normale  Verhältnisse  als  pathologische  anzusprechen. 
Zunächst  mache  ich  Sie  auf  die  Differenzen  aufmerksam ,  welche  der 
Charakter  des  normalen  Athemgeräusches  in  den  verschiedenen  Lebens- 
altern darbietet.  In  den  ersten  Wochen  und  Monaten  nach  der  Geburt 
ist  das  Geräusch  noch  ziemlich  schwach,  weil  die  kurze  oberflächliche 
Respiration  nicht  ausreicht,  die  Luft  kräftig  durch  die  Bronchien  zu 
treiben,  und  aus  demselben  Grunde  giebt  aucli  die  Percussion  in  diesem 
Alter  am  ganzen  Thorax  einen  minder  sonoren  Schall.  Aber  schon  von 
der  Mitte  des  ersten  Jahres  an  beginnt  das  Athmungsgeräusch  jene 
Eigenschaften  anzunehmen,  die  man  auch  unter  gewissen  Umständen  bei 
Erwachsenen  findet  und  mit  dem  Namen  des  puerilen  Athemgeräusches 
zu  bezeichnen  pflegt.  Dasselbe  hat  einen  scharfen,  fast  blasenden  Cha- 
racter,  die  Inspiration  ist  fast  allein  hörbar,  die  Exspiration  im  völlig 
ruhigem  Zustande  wenig  oder  gar  nicht,  während  sie  bei  Aufregungen 
deutlicher    hörbar   wird ')•     Das    scharfe    puerile  Athmen    steigert    sich 


')  Dabei  will  ich  erwähnen,  dass  vorübergehend  hei  ganz  gesunden  Kindern 
allein  durch  Aengstlichkeit  jener  Rhythmus  entstehen  kann,  welcher  für  die  re- 
spiratorischen Krankheiten  der  Kinder  bezeichnend  ist,  nämlich  das  Ueberwiegen  einer 
verlängerten  stöhnenden  Exspiration  über  der  ganz  kurzen,  wie  ein  Nachhall  darauf 
folgenden  Inspiration. 


Einleitung  und  Untersuchungsmethode.  11 

noch  in  den  Fällen,  wo  der  Thorax  durch  rachitische  Deformation 
verengt  wird,  und  es  wäre  daher  denkbar,  dass  auch  bei  gesunden  Kin- 
dern die  relative  Enge  des  Brustraums  durch  leichte  Compression  der 
inspiratorisch  sich  ausdehnenden  Lunge  jenen  rauhen  blasenden  Charakter 
begründet1). 

Die  krankhaften  Geräusche,  welche  von  den  Lungen  oder  der 
Pleura  ausgehen,  sind  im  Allgemeinen  von  denen  der  Erwachsenen  nicht 
verschieden.  Nur  findet  man  mittel-  und  besonders  feinblasige  Rassel- 
geräusche häufiger,  nicht  selten  mit  der  Eigenthümlichkeit,  dass  sie 
beim  Exspiriren  vorherrschen,  während  die  Inspiration  fast  rein  erscheinen 
kann.  Der  Typus  der  Respiration  ist  bei  jungen  Kindern  bis  zum  dritten 
Jahr  überwiegend  der  abdominale.  Zwerchfell  und  Bauchmuskeln 
arbeiten  auffallend  stark,  wodurch  schon  im  gesunden  Zustande  durch 
leichte  Einziehung  des  Epigastriums  und  der  unteren  Rippen  eine  An- 
deutung jenes  pathologischen  Befundes  entsteht,  den  wir  bei  wichtigen 
respiratorischen  Erkrankungen  in  weit  stärkerem  Maasse  entwickelt  finden. 
Unregelmässigkeit  des  Athems  im  wachen  Zustande,  selbst  kleine 
Pausen  dürfen  nicht  beunruhigen:  beides  kommt  bei  kleinen  Kindern 
nicht  selten  vor.  Mit  dem  relativ  engen  Thorax  contrastirt  der  volu- 
minöse Unterleib,  der  von  besorgten  Müttern  so  oft  als  krankhaft 
angesehen,  in  der  That  aber  nur  durch  die  relative  Enge  des  Thorax 
und  durch  Gasbildung  im  Darmkanal  bedingt  wird. 

Unter  den  Befunden,  welche  die  Untersuchung  des  Kopfes  ergiebt, 
verdient  zunächst  ein  auscultatorisches  Phänomen  erwähnt  zu  werden. 
Bei  ruhigen  Kindern  mit  noch  offener  grosser  Fontanelle,  d.  h.  also  im 
Durchschnitt  während  der  beiden  ersten  Lebensjahre,  vernimmt  man 
durch  das  auf  die  grosse  Fontanelle  applicirte  Ohr  oder  Stethoscop 
häufig  ein  mit  der  Herzsystole  isochronisches,  mehr  oder  weniger  lautes 
blasendes  Geräusch.  Da  auch  das  Athemgeräusch  und  alle  durch 
Stöhnen,  Kauen  und  Schlucken  hervorgebrachte  Laute  auf  der  Fonta- 
nelle wahrgenommen  werden,  so  muss  man,  zumal  bei  sehr  schnell 
athmenden  Kindern,  während  des  Auscultirens  die  Hand  am  Pulse  haben, 
um  sich  vor  Irrthümern  zu  bewahren.  Bei  grösserer  Uebung  ist  man  aber 
bald  im  Stande,  auch  ohne  diese  Vorsichtsmaasregel  das  systolische 
Blasen  ohne  Mühe  neben  dem  Athmungsgeräusche  zu  hören  und  beide 
von  einander  zu  unterscheiden.  Nur  sehr  selten  hörte  ich  das  Blasen 
auch  auf  der    schon    geschlossenen  Fontanelle   und  an  anderen   Stellen 


')  Vergl.  eine  complicirtere  Erklärung  bei  Sabatier,  etude  sur  Pauscultation 
du  poumon  chez  les  enfants.   Paris  1863. 


12  Einleitung  und  Untersuchungsmethode. 

des  Schädels,  wie  denn  auch  Andere  dasselbe  an  den  hinteren  und  seit- 
lichen Fontanellen,  und  bei  geschlossenem  Schädel  in  der  Richtung  der 
Art.  meningea  media,  ja  sogar  auf  den  Process.  spinosi  der  Nacken- 
wirbel wahrnahmen.  Während  die  ersten  Entdecker  dieses  Geräusches, 
die  Amerikaner  Fisher  (1833)  und  Whitney  (1843)  demselben  stets 
eine  pathologische  Bedeutung,  besonders  für  eine  Reihe  von  Gehirnkrank- 
heiten, zuerkannten,  betonten  Hennig  und  Wirthgen  das  physiolo- 
gische Vorkommen  des  Geräusches  von  der  22.  oder  23.  Lebenswoche 
an  bis  zum  knöchernen  Schluss  der  Fontanellen.  Nach  dem  Resultat 
meiner  eigenen  zahlreichen  Untersuchungen')  stimme  ich  mit  der  An- 
sicht dieser  Autoren  darin  überein,  dass  das  Geräusch  zwar  auch  bei 
gesunden  Kindern  mit  noch  offener  Fontanelle  nicht  ganz  selten  vor- 
kommt, vorzugsweise  aber  bei  anämischen  und  rachitischen2), 
vielleicht  aus  dem  Grunde,  weil  bei  diesen  Kindern  die  Fontanellen  und 
Nähte  weit  länger  offen  bleiben,  als  es  sonst  der  Fall  ist.  Welche  Ur- 
sachen dem  systolischen  Schädelgeräusche  zu  Grunde  liegen,  ist  bis  heut 
unentschieden.  Jedenfalls  halte  ich  es  in  klinischer  Beziehung  für 
interesselos  und  für  die  Diagnose  kaum  verwerthbar.  Bemerkenswerth 
ist,  dass  das  Geräusch  bei  vermerthem  intracaniellem  Druck,  z.  B.  bei 
starkem  Hydrocephalus  verschwindet. 

Wichtiger  sind  für  uns  die  Verhältnisse  der  Fontanellen  und 
Suturen3).  Beim  normalen  neugeborenen  Kinde  finden  Sie  die  letzteren 
durch  eine  fibröse,  mitunter  leistenartig  vorspringende  Zwischensubstanz 
geschlossen,  sämmtliche  Fontanellen  aber  noch  häutig,  so  dass  der  Finger 
im  Stande  ist,  die  Pulsationen  der  basalen  Arterien,  welche  durch 
die  Gehirnsubstanz  fortgeleitet  werden,  auf  der  vorderen  Fontanelle  zu 
fühlen,  und  zwar  am  deutlichsten  dann,  wenn  das  Gehirn  durch  stär- 
keren Druck  die  häutige  Fontanelle  über  das  Niveau  der  umgebenden 
Knochenränder  emporhebt.  Die  pralle,  elastische,  pulsirende  Beschaffen- 
heit der  vorderen  Fontanelle  ist  daher  für  die  Praxis  ein  werth volles 
Zeichen  des  vermehrten  intracraniellen  Druckes,  der  aber  in  sehr  hohen 


')  Beitr.  zur  Kinderheilk.    Berlin,  1861.    S.  170. 

2)  Diese  Ansicht  verficht  auch  Roger,  welcher  ebenfalls  Hunderte  von  Kindern 
auf  dies  Geräusch  untersucht  hat  (Recherches  cliniques  sur  les  maladies  de  Fenfance. 
T.  II.  Paris,  1883.  p.  261).  Vergl.  auch  Rohde,  Die  grosse  Fontanelle  in  physio- 
logischer und  pathologischer  Beziehung.  Inaug.-Diss.  Halle  1886,  und  Winckler 
(üeber  die  Pulsation  und  das  systol.  Geräusch  der  Fontanelle  Inauff  -Diss  Halle 
1891). 

3)  Hochsinger,  Studien  über  die  kl  in.  Verhältn.  der  Stirnfontanolle    Wiener 
Klinik.    Juli  u.  Aug.  1892. 


Einleitung  und  Untersuchungsmethode.  13 

Graden  (Hydrocephalus)  die  Pulsation  aufhebt.  Andererseits  verkündet 
das  Einsinken  der  Fontanelle  unter  dem  Niveau  der  Umgebung 
einen  anämischen,  collabirten  Zustand  des  Gehirns,  wie  er  häufig 
bei  atrophischen  Kindern  oder  am  Schluss  erschöpfender  Krankheiten 
(Diarrhoe,  Brechdurchfall)  vorkommt.  Unter  diesen  Umständen  findet 
man  auch  nicht  selten  eine  Verschiebung  der  Stirn-  und  Schläfenbein- 
ränder unter  die  der  Scheitelbeine,  so  lange  die  Suturen  noch  häutig 
sind  und  eine  solche  Verschiebung  gestatten.  Während  nun  die  beiden 
seitlichen  und  hinteren  Fontanellen  schon  in  den  ersten  Monaten  nach 
der  Geburt  durch  Ossifikation  sich  schliessen,  bleibt  die  vordere  grosse 
Fontanelle  noch  offen  (etwa  l'/2  -  2'/2  Otm.  im  sagittalen  Durchmesser). 
Dass  sie,  wie  man  annahm,  während  der  ersten  sechs  Monate  noch  an 
Umfang  zunimmt,  wurde  von  Kassowitz  widerlegt,  der  vielmehr  eine 
von  der  Geburt  an  stets  fortschreitende  Verkleinerung  fand.  Der  voll- 
ständige Schluss  erfolgt  gegen  den  15.  bis  18.  Lebensmonat.  Doch  sind 
die  Fälle  nicht  ganz  selten,  in  welchen  die  Fontanelle  noch  bis  in's 
dritte  Jahr  hinein  eine  mit  der  Fingerspitze  zu  bedeckende  häutige  Stelle 
zeigt,  die  man  dann  nicht  ohne  weiteres  als  eine  krankhafte  Erscheinung 
ansehen  darf.  Alle  sonstigen  Abweichungen  aber,  insbesondere  ein 
grösseres  und  noch  länger  sich  hinziehendes  Offenbleiben  der  grossen 
oder  kleinen  Fontanellen,  Auseinanderklaffen  der  Suturen,  ungewöhnliche 
Eindrückbarkeit  der  Knochenränder  müssen  als  pathologische  aufge- 
fasst  werden  und  sollen  später  bei  der  Betrachtung  der  Kachitis  berück- 
sichtigt werden.  Dasselbe  gilt  von  einigen  Anomalien  der  Kopfform,  die 
mit  gewissen  Krankheiten  (Rachitis,  Hydrocephalus)  in  Connex  stehen, 
während  die  individuellen  Verschiedenheiten  der  Schädelform,  welche 
nicht  durch  Krankheiten,  sondern  nur  durch  Anomalie  des  Knochen- 
wachsthums  bedingt  sind  (Asymmetrie,  Schiefstellung  der  Medianlinie, 
Dolichocephalus  u.  s.  w.),  das  klinische  Interesse  nur  dann  in  Anspruch 
nehmen  dürften,  wenn  sich  gleichzeitig  Symptome  eines  Cerebralleidens 
(Hemiplegie,  Contracturen ,  Zurückbleiben  der  Intelligenz)  nachweisen 
lassen.  Als  eine  Hauptdifferenz  von  Erwachsenen  müssen  Sie  immer  die 
Thatsache  festhalten,  dass  bei  Kindern  in  den  beiden  ersten  Lebens- 
jahren der  Umfang  des  Schädelgewölbes  denjenigen  des  Gesichts  ganz 
unverhältnissmässig  überwiegt,  so  dass  das  Verhältniss  etwa  wie  6  :  1 
(bei  Neugeborenen  sogar  8  :  1),  bei  Erwachsenen  wie  21/,  :  1  angegeben 
wird.  Man  hat  dies  wohl  zu  beachten,  um  die  Aengstlichkeit  vieler 
Mütter,  welche  ihre  Kinder  für  hydrocephalisch  halten,  beruhigen  zu 
können,  ganz  besonders  in  Fällen,  wo  das  erwähnte  Missverhältniss  durch 
rachitische  Weichheit    und  Verdickung   der  Schädelknochen  noch  erheb- 


14  Einleitung  und  Untersuchungsmethode. 

lieh  gesteigert  wird.  Unter  diesen  Umständen  lernen  manche  Kinder  erst 
ungewöhnlich  spät  ihren  Kopf  ohne  Unterstützung  aufrecht  zu  halten, 
was  im  ganz  gesunden  Zustando  oft  schon  im  dritten  Lebensmonate 
möglich  ist.  Gerade  in  dieser  Beziehung  giebt  es  aber  zahlreiche  Aus- 
nahmen, welche  hauptsächlich  durch  die  grössere  oder  geringere  Kraft  der 
Musculatur,  zumal  der  Nackenmuskeln,  bedingt  werden.  Man  darf  des- 
halb, auch  wenn  ein  Kind  den  Kopf  nach  dem  5.  oder  6.  Monate  nicht 
gut  aufrecht  halten  kann,  sondern  immer  noch  einer  Unterstützung  be- 
darf, nicht  gleich  eine  angeborene  cerebrale  Erkrankung  annehmen,  wenn 
nicht  andere  Zeichen,  Mangel  der  intellectuellen  Entwickelung,  starrer 
Blick,  Nystagmus,  ungeschicktes  Greifen  mit  den  Händen,  völlige  Apa- 
thie, solche  Annahme  rechtfertigen.  — 

Bei  der  Untersuchung  der  Mundhöhle  wird  Ihnen  bei  neugeborenen 
Kindern  die  dunkelrothe  Farbe  der  Schleimhaut  auffallen,  welche  erst 
nach  einigen  Wochen  langsam  schwindet  und  als  eine  normale  Erschei- 
nung zu  betrachten  ist.  Mit  dieser  Hyperämie  verbindet  sich  ein  ge- 
wisser Grad  von  Trockenheit,  weil  die  Secretion  des  Mundspeichels 
noch  nicht  in  der  Weise  stattfindet,  wie  bei  älteren  Kindern  und  Er- 
wachsenen. Genaue  Untersuchungen  ergaben  ziemlich  übereinstimmend, 
dass  Mundspeichel  zwar  von  der  Geburt  an  vorhanden  ist,  aber  nur  in 
so  geringer  Menge;  dass  seine  zuckerbildende  Kraft  wenig  oder  gar  nicht 
in  Betracht  kommt.  Erst  gegen  das  Ende  des  2.  Monats  nimmt  die 
Speichelsecretion  merklich  zu;  nach  Zweifel  beginnt  sie  in  den  Sub- 
maxillardrüsen  und  im  Pankreas  überhaupt  erst  um  diese  Zeit,  während 
die  Parotis  schon  bei  Neugeborenen  ptyalinhaltig  ist.  Die  mangelhafte 
Speichelsecretion  ist  auch  die  Ursache,  dass  die  Mundschleimhaut  der 
Säuglinge  in  den  ersten  Monaten,  wenn  sie  nicht  sorgfältig  gewaschen 
wird,  bei  der  Untersuchung  mit  Lakmuspapier  fast  immer  etwas  sauer, 
selbst  nach  dem  Auswaschen  noch  neutral,  nur  selten  alkalisch  gefunden 
wird.  Wir  werden  später  sehen,  wie  wichtig  diese  Umstände  für  die 
Ernährungsweise  der  Kinder  werden  können. 

Bei  sehr  vielen  Neugeborenen  sieht  man  in  der  Raphe  des  harten 
Gaumens  hirsekorn-  bis  stecknadelkopfgrosse,  runde  und  ovale,  weiss- 
gelbliche,  über  der  Schleimhaut  nur  wenig  prominirende  Knötch  en,  ent- 
weder vereinzelt  oder  mehrere  hintereinander,  die  mitunter  von  einem 
schmalen  rothen  Saum  umgeben  sind.  Diese  Knötchen  finden  sich  in 
den  ersten  4—6  Wochen  des  Lebens  sehr  häufig  und  haben  durchaus 
keine  pathologische  Bedeutung.  Während  Bohn  sie  als  verstopfte 
Schleimfollikel,    ähnlich    den  Milien    der    äusseren  Haut,    Guyon    und 


Einleitung  und  Untersuchungsmethode.  15 

Thierry  als  Epidermoidcysten,  und  Moldenhauer ')  als  solide,  vom 
Epithel  in  die  Schleimhaut  hineingewucherte  Zapfen  und  als  sich  ent- 
wickelnde Drüsenschläuche  betrachteten,  ergaben  die  Untersuchungen  von 
Epstein2),  dass  man  es  hier  mit  epithelgefüllten  Spalträumen,  welche 
nach  der  Vereinigung  der  beiden  Gaumenhälften  zurückbleiben,  zu 
thun  hat. 

In  Betreff  der  Zunge  haben  Sie  zu  beachten,  dass  sie  bei  Säug- 
lingen sehr  oft  mit  einem  dünnen  weisslichen  Belag  versehen  ist,  zumal 
nach  dem  Saugen  (Milchfärbung),  und  dass  sie  bei  vielen  Kindern 
ein  eigenthümliches  „landkartenartiges"  Ansehen  darbietet,  d.  h. 
der  Zungenrücken  zeigt  vielfach  gewundene  oder  zackige,  weisslich  graue 
Figuren,  deren  Ränder  meistens  etwas  gewulstet  sind  und  mit  dem  Roth 
der  normalen  Partien  contrastiren.  Diese  Beschaffenheit  der  Zunge 
hängt  von  einer  oberflächlichen  Irritation  der  Schleimhaut  mit  copiöser 
partieller  Epithelabstossung  ab,  kommt  sehr  oft  bei  völlig  gesunden 
Kindern  vor,  hat  daher  durchaus  keinen  diagnostischen  Werth,  insbeson- 
dere mit  hereditärer  Syphilis  nichts  zu  schaffen3). 

Was  die  Untersuchung  des  Herzens  betrifft,  so  müssen  Sie  daran 
denken,  dass  bei  mageren  Kindern,  und  zwar  in  der  zweiten  Kindheit 
mehr  als  in  den  ersten  beiden  Jahren,  die  Bewegungen  des  normalen 
Herzens  oft  im  4.  und  b.  Intercostalraum  undulirend  sichtbar  sind  und 
die  Rippen  stärker  gehoben  werden,  als  im  späteren  Alter.  Auch  fühlt 
man  den  Spitzenstoss  gewöhnlich  etwas  nach  aussen  von  der  Mam- 
millariinie,  später  in  der  Mammillarlinie  selbst,  ohne  dass  eine  Ver- 
grösserung  des  Organs  vorliegt4).  Rachitische  Abflachung  der  seitlichen 
Thoraxwand  begünstigt  diese  Erscheinungen,  welche  theils  von  einer  durch 
Hochstand  des  Zwerchfells  bedingten,  mehr  horizontalen  Lagerung 
des  Herzens,  theils  von  den  Wachsthumsverhältnissen  der  Rippen  abzu- 
hängen scheinen.  .Der  Auscultation  können  die  rasche  Aufeinanderfolge 
der  Herzschläge,  das  Geschrei  der  Kinder  und  das  Athemgeräusch  grosse 
Schwierigkeit  bereiten,  so  dass  ein  sicheres  Urtheil  über  die  Reinheit 
der  Töne,  und  auch  über  die  percussorischen  Verhältnisse  nicht  immer 
sofort  möglich  ist.  Fast  alle  abnormen  Geräusche  im  Herzen  der  Kinder 
deuten  auf  Klappenfehler,  wenigstens  bis  zum  4.  oder  5.  Lebensjahre; 


')  Archiv  f.  Gynäkologie.  Bd.  VII    Heft  2. 

2)  Ueber  die  Epithelperlen  in  der  Mundhöhle  u.  s.  w.    Zeitschr.  f.  Heilkunde. 
1.  Bd.   Prag,  1880. 

3)  Guinon,  De  la  desquamation  epitheliale  etc.  Revue  mensuello  des  mal.  de 
l'enfance.   Sept.,  1887. 

4)  v.  Starck,  Die  Lage  des  Spitzenstosses  u.  s.  w.  Stuttgart  1889. 


16  Einleitung  und  Untersuchungsmethode. 

hier  gehören  accidentelle  (Fieber  —  oder  anämische)  Geräusche  zu  den 
Ausnahmen.  Klappengeräusche  sind  oft  am  unteren  Theil  der  Rücken- 
fläche, zumal  links,  ebenso  deutlich  zu  hören,  wie  vorn.  Als  beachtens- 
wert hebe  ich  hervor,  dass  durch  stärkeren  Druck  des  auscultirenden 
Ohrs  auf  das  Stethoskop  die  weichen  Rippenknorpel  nach  innen  gepresst 
und  der  erste  Herzton  dadurch  unrein,  selbst  etwas  blasend  werden 
kann1).  Im  Allgemeinen  kommen  diastolisch^  Geräusche  bei  Kindern, 
zumal  bis  zum  6.  Jahre,  nur  ausnahmsweise  vor. 

Ueber  den  Werth  der  Thermometrie  im  Kindesalter  brauche  ich 
kein  Wort  zu  verlieren;  in  einem  Alter,  wo  alles  noch  weit  mehr  auf 
objective  Untersuchung  ankommt,  als  späterhin,  ist  diese  Methode  nicht 
hoch  genug  anzuschlagen.  Leider  ist  jedoch  nur  die  Hospital-  und  Privat- 
praxis zu  ihrer  vollständigen  Verwerthung  geeignet,  während  in  der  Poli- 
klinik und  in  den  Sprechstunden  der  Armenärzte  eine  vertrauenswürdige 
Messung  wegen  der  Häufung  der  Kranken  und  des  nicht  genügenden  Per- 
sonals kaum  durchführbar  ist.  Unter  diesen  Umständen  muss  man  sich, 
abgesehen  von  besonders  wichtigen  Fällen,  mit  der  Abschätzung  der  Tempe- 
ratur durch  die  aufgelegte  Hand  begnügen,  und  in  Betreff  des  weiteren 
Fieberverlaufs  auf  die  Angaben  der  Mütter  verlassen,  die  wenigstens 
die  Zeit  der  Exacerbationen  meistens  richtig  angeben.  Die  Messung  in 
der  Achselhöhle  muss  mindestens  10 — 15  Minuten  fortgesetzt  werden, 
dauert  daher  doppelt  so  lange,  als  die  im  Mastdarm,  bei  welcher  jedoch 
zu  bedenken  ist,  dass  durch  eine  plötzliche  Bewegung  des  Kindes  ein 
Abbrechen  des  Thermometers  im  Rectum  möglich  ist.  Sonst  wird  aller- 
dings bei  der  Messung  im  Rectum  viel  Zeit  erspart,  und  ich  gebe  ihr  daher 
in  der  Privatpraxis,  wo  jedes  einzelne  Kind  dabei  genau  beaufsichtigt 
werden  kann,  den  Vorzug.  Uebrigens  sind  die  Temperaturverhältnisse  bei 
Kindern  und  Erwachsenen  die  gleichen;  nur  in  den  ersten  3 — 4  Lebens- 
monaten geht  die  Wärmeproduction  mit  geringerer  Energie  vorsieh, 
so  dass  in  gewissen  Fällen  von  mangelhafter  Ernährung,  erschöpfenden 
Säfteverlusten  oder  insufficienter  Lungenthätigkeit  die  Temperatur  unge- 
wöhnlich tief,  auf  30"  C  und  noch  tiefer  heruntergehen  kann.  Diese 
Eigenthümlichkeit  giebt  sich  auch  darin  kund,  dass  sonst  hochfebrile 
Krankheiten,  z.  B.  Pneumonie  und  Meningitis,  in  dem  bezeichneten  Alter 
mit  normaler  oder  gar  subnormaler  Temperatur  verlaufen  können,  wovon 
ich  mich  im  Säuglingssaal  meiner  Klinik  überzeugt  habe.    Deshalb  braucht 


')  Hoch  singer  (Die  Auscultation  des  kindl.  Herzens,  Wien  1890)  hebt  hervor, 
dass  bis  zum  4.  oder  5.  Jahre  der  jambische  Rhythmus  (oi)  an  den  arteriellen  Ostien 
nicht  zu  constatiren  ist,  vielmehr  auch  hier  der  ersto  Ton  mehr  accentuirt  erscheint. 


Einleitung  und  Untersuchungsmethode.  17 

man  aber  noch  keine  eigene  Krankheit  unter  dem  Namen  „Algor  pro- 
gressivus"  aufzustellen,  wie  es  Hervieux  gethan  hat,  da  diese  enorme 
Abkühlung  bei  den  verschiedensten  Zuständen  auftreten  kann,  welche 
nur  den  schliesslichen  Ausgang  in  Erschöpfung  mit  einander  gemein 
haben. 

Schwierig  ist  bei  Neugeborenen  und  Säuglingen  die  Untersuchung 
des  Urins,  weil  dieser  immer  in  die  Windeln  entleert  wird,  und  die 
Abschätzung  seiner  Menge  und  Farbe  aus  der  Betrachtung  der  letzteren 
sehr  unsicher  ist.  Nun  kann  es  aber  schon  in  diesem  Alter  nothwendig 
werden,  den  Urin  auf  Ei  weiss,  selbst  auf  Zucker  zu  untersuchen,  und 
man  muss  dann  den  Urin  entweder  in  besonderen  Apparaten,  bei  kleinen 
Mädchen  in  gut  gereinigten,  vor  den  Genitalien  applicirten  Schwämmen, 
bei  Knaben  in  Condoms  oder  Gummiblasen,  die  um  den  Penis  befestigt 
werden,  auffangen,  oder  durch  die  Einführung  eines  Katheters  in  die 
Blase  zu  gewinnen  suchen,  was  wir  in  der  Klinik  vorzogen1).  Der  Arzt 
begnügt  sich  in  der  Regel  mit  der  Abschätzung  der  Urinmenge  des  Neu- 
geborenen aus  den  Windeln.  Die  Nässe  derselben  giebt  ihm  einen  Mass- 
stab für  die  Menge  der  aufgenommenen  Nahrung,  und  aus  der  vermin- 
derten Menge  des  Secrets  schliesst  er  mit  Recht  auf  ungenügende 
Nahrungsaufnahme  oder  mangelhafte  Resorption  der  aufgenommenen  Nah- 
rung. Erst  in  neuerer  Zeit  wurde  der  Urin  der  Neugeborenen  einer  sorg- 
fältigen Untersuchung  unterworfen2),  deren  Resultate  aber  nicht  durch- 
weg übereinstimmen.  Für  den  Arzt  ist  besonders  die  Thatsache  inter- 
essant, dass  Martin  und  Rüge,  so  wie  Cruse,  während  der  ersten 
10  Tage  nach  der  Geburt  im  Urin  zuwoilen  eine  geringe  Menge  von  Al- 
bumen  fanden,  entweder  nur  vorübergehend  oder  auch  während  mehrerer 
Tage,  und  geneigt  sind,  diesen  Befund  mit  der  Ausstossung  der  in  den 
Harnkanälchen  vorkommenden  harnsauren  Infarcte,  von  denen  später 
die  Rede  sein  wird,  in  Verbindung  zu  bringen.  Bei  Kindern,  die  über 
10  Tage  alt  waren,  fand  Cruse3)  niemals  Albumen,  wohl  aber  eine 
grössere  Menge  von  Mucin  im  Harn,  welches  zu  Täuschungen  Anlass 
geben  kann  ').    Auch  reducirende  Substanzen  finden  sich  nicht  selten  im 


')  Vergl.  Hirsch  sprung,  Jahrbuch  f.  Kinderkrankh.   XIX.   S.  205. 

2)  Parrot  u.  Robin,  Comptes  rendus.  Bd.  82.  No.  1.  —  Dohrn,  Monats- 
schrift f.  Geburtsk.  Bd.  29.  —  Martin  u.  Rüge,  Ueber  das  Verhalten  von  Harn 
und  Nieren  der  Neugeborenen.  Stuttgart,  1875.  —  Cruse,  Jahrbuch  f. Kinderkrank- 
heiten. 1877.  XI.  S.  393.  —  Camerer,  Ibid.  1880.  XV.  S.  161.  -  Schiff, 
Ibid.    1893.  XXXV.  S.  21. 

3)  Cruse,  Jahrb.  f.  Kinderkrankh.    1878.   XIII.   S.  71. 

4)  Hofmeier  (Virch.  Arch.,  Bd.  89,  II.  3)  macht  den  Gewichtsverlust  in  den 

Heuoch,    Vorlesuugen   über  Kinderkrankheiten,      i.  Aufl.  2 


18  Einleitung  und  Untersuchungsmethode. 

Säuglingsharn,  während  Zucker  nur  bei  Dyspepsie  bisweilen  auftritt  und 
wohl  als  Product  gestörter  Assimilation  aufzufassen  ist'). 

Auch  die  Faeces  können  bei  Neugeborenen  und  Säuglingen  nur  mit 
Urin  vermischt  in  den  Windeln  untersucht  werden.  Im  normalen  Zu- 
stande sind  sie,  wenigstens  bei  Brustkindern,  und  so  lange  Bouillon  und 
Fleischnahrung  vollkommen  ausgeschlossen  ist,  fast  geruchlos,  geben 
eine  schwach  saure  Reaction,  haben  etwa  die  Farbe  und  Consistenz  von 
Rühreiern  und  erfolgen  2— 5  mal  täglich.  Abweichungen  von  dieser 
Regel,  zumal  etwas  häufigere  Entleerungen,  sind  noch  nicht  als  krank- 
haft zu  betrachten,  so  lange  die  Consistenz  nicht  flüssiger,  der  Geruch 
nicht  foetide  wird.  Bei  manchen  Kindern  ist  die  Färbung  der  Faeces 
auch  im  Normalzustande  nicht  eigelb,  sondern  mehr  in's  Bräunliche 
spielend.  Lässt  man  die  Windeln  längere  Zeit  liegen,  so  wird  die  gelbe 
Farbe  oft  grünlich,  und  man  muss  daher,  um  ein  sicheres  Urtheil  zu 
gewinnen,  die  Faeces  immer  möglichst  frisch  untersuchen2).  Im  Um- 
kreise der  letzteren  sieht  man  einen  durch  den  Urin  veranlassten  nassen 
farblosen  Hof  in  den  Windeln.  Ich  mache  Sie  schon  hier  darauf  auf- 
merksam, dass  es  Diarrhöen  giebt,  bei  denen  zuerst  ziemlich  normal 
aussehende  Faeces  entleert  werden,  auf  welche  aber  eine  mehr  oder 
weniger  copiöse  Ausspritzung  seröser  Flüssigkeit  aus  dem  Mastdarm  folgt. 
Die  durch  letztere  entstehende  Durchnässung  der  Windeln  kann  nun  zu 
Irrthümern  verleiten,  indem  man  sie  für  urinös  und  die  Faeces  für  nor- 
male hält.  Ich  würde  dies  nicht  erwähnen,  wenn  mir  solche  Fälle 
nicht  wiederholt  vorgekommen  wären,  in  welchen  bei  zunehmendem  Col- 
laps  die  erwähnte  Beschaffenheit  der  Windeln,  d.  h.  in  der  Mitte  ziem- 
lich gut  verdaute  Faeces  und  rings  um  diese  ein  blasser,  scheinbar  uri- 
nöser  Hof  bestand.  Durch  eigene  Beobachtung  überzeugte  ich  mich,  dass 
jedesmal  nach  der  Entleerung  der  breiigen  Faeces  dünne  trübe  Flüssig- 


eren Lebenstagen  und  den  damit  Hand  in  Hand  gehenden  Eiweisszerfall  für  die 
Vermehrung  der  Urinmenge,  des  Harnstoffs  und  der  Harnsäure  verantwortlich.  Auch 
er  bringt  die  Albuminurie  der  ersten  Tage  mit  den  harnsauren  Infarcten  in  Zusam- 
menhang, während  Ribbert  (Ibid.,  Bd.  98,  H.  3)  in  dem  Albumengehalt  des  ersten 
Urins  nur  eine  Fortsetzung  der  in  allen  Embryonen-Nieren  stattfindenden  Eiweiss- 
transsudation  durch  die  noch  nicht  vollständig  entwickelten  Glomeruli  sieht. 

')  Grosz,  Jahrbuch  f.  Kinderheilk.   Bd.  34.   S.  83. 

2)  Ueber  die  Ursache  der  grünen  Färbung  sind  die  Ansichten  getheilt.  Gegen 
die  gewöhnliche  Ansicht,  dass  eine  vermehrte  Säurebildung  oder  der  Sauerstoff 
der  Luft  das  Gallenbraun  in  Biliverdin  überführt,  spricht  sich  Pfeiffer  (Jahrb.  f. 
Kindcrkr.  XXVIII.  S.  1G4)  aus,  der  im  Gegentheil  Alkalescenz  des  Darminhalts, 
welche  auch  die  Bacterienentwickelung  fördere,  dafür  verantwortlich  macht.  Hayem 
u,  A.  beschreiben  einen  besonderen  grünfärbenden  Bacillus. 


Einleitung  und  Untersuchungsmethode.  19 

keit  mit  Heftigkeit  aus  dem  Anus  hervorspritzte,  dass  also  in  der  That 
Diarrhoe  stattfand,  welche  den  Kräfteverfall  erklärte1). 

Dass  die  mikroskopische  Untersuchung  der  Faeces  im  kindlichen 
Alter  wichtige  Aufschlüsse  ergeben  kann,  ist  unbestreitbar;  ich  erinnere 
nur  an  den  Befund  von  unverdauten  Stärkekörnern,  von  Wurmeiern, 
Bakterien,  Fremdkörpern.  Aber  diese  Untersuchung  erfordert,  wenn  sie 
Vertrauen  verdienen  soll,  Uebung  und  Zeit,  und  wird  daher  meiner 
Ueberzeugung  nach  trotz  der  sehr  beherzigenswerthen  Empfehlung  von 
Raudnitz2)  schwerlich  Allgemeingut  der  praktischen  Aerzte  werden. 

Schliesslich  komme  ich  auf  die  Schmerzäusserungen  kleiner 
Kinder,  welche  fast  nur  im  Schreien  bestehen.  Dies  Geschrei  von  dem 
zu  unterscheiden,  welches  der  Ausdruck  des  Hungers  oder  irgend  eines 
unerfindlichen  Unbehagens  ist,  bildet  keine  leichte  Aufgabe,  und  zwar 
nicht  bloss  für  den  Anfänger.  Ich  halte  es  für  ganz  nutzlos,  Sie  hier 
mit  einer  Schilderung  der  verschiedenen  Modifikationen  des  Geschreis 
aufzuhalten.  Für  die  Praxis  kommt  dabei  gar  nichts  heraus.  Ob  ein 
Kind  kräftig  schreit  oder  nur  wimmert,  das  hört  ein  Jeder  und  kann 
danach  die  dem  Kinde  zu  Gebote  stehenden  Kräfte  beurtheilen;  ebenso 
ob  die  Stimme  klar  ist  oder  einen  heiseren  Klang  angenommen  hat. 
Starkes  andauerndes  Schreien,  welches  keinen  Hustenanfall  erregt,  ist 
bei  Affectionen  der  Athmungsorgane  immer  ein  günstiges  Zeichen,  weil 
es  einen  verhältnissmässig  geringen  Reizungszustand  der  respiratorischen 
Schleimhaut  anzeigt.  Anfälle  von  heftigem  Schreien  mit  starken  Be- 
wegungen der  unteren  Extremitäten,  besonders  Anziehen  derselben  gegen 
den  Unterleib,  deuten  bei  Säuglingen  meistens  auf  Colikschmerzen.  Aber 
trotz  dieser  und  mancher  anderen  Erfahrungssätze  bleibt  es  oft  recht 
schwierig  zu  beurtheilen,  ob  das  Geschrei  des  Kindes  in  der  That  irgend 
ein  Leiden  bedeutet  oder  einen  anderen  Grund  hat,  zumal  die  Gegen- 
wart des  Arztes  allein  schon  hinreicht,  viele  Kinder  lebhaft  zu  beun- 
ruhigen und  zum  anhaltenden  Schreien  zu  bewegen.  In  so  zweifelhaften 
Fällen,  wo  ein  Druck  nicht  bloss  auf  den  scheinbar  leidenden  Theil, 
sondern  auf  jede  andere  Körperstelle  das  Geschrei  hervorruft  oder  ver- 
stärkt,   kann    man  nur  zum  Ziel  gelangen,    wenn  es  gelingt,    das  Kind 


')  Die  zuerst  von  Uffelmann  angestellten  Untersuchungen  des  Milchkothes 
aufBacterien  sind  durch  Escherich  in  erweitertem  Maasstab  und  mit  Erfolg 
wieder  aufgenommen  worden  (Die  Darmbacterien  des  Säuglings  u.  s.  w.  Stuttgart, 
1886;.  Danach  ist  die  Zahl  der  Bacterien  im  Milchkoth  eine  relativ  geringe,  auf  zwei 
Arten  beschränkte,  und  eine  eigentliche  Fäulniss  im  Colon  nicht  vorhanden,  womit 
auch  die  Geruchlosigkeit  des  normalen  Milchkothes  übereinstimmt. 

2)  Prager  med.  Wochenschr.    1892.  No.  1. 

2* 


20  Einleitung  und  üntersuehungsmethode. 

völlig  zu  beruhigen  und  dann  die  Untersuchung  von  neuem  zu  beginnen. 
Kann  man  dabei  die  Aufmerksamkeit  des  Kindes  gleichzeitig  durch 
Spielzeug,  durch  eine  vorgehaltene  Uhr  oder  durch  die  Wendung  des 
Auges  gegen  das  helle  Tageslicht  (am  Fenster)  vom  Orte  der  Unter- 
suchung ablenken,  so  gelingt  es  oft,  aber  nicht  immer,  den  wirklich  gegen 
Druck  empfindlichen  Theil  herauszufinden.  Immer  wird  man  gut  thun, 
Kinder,  die  ohne  deutlichen  Grund  heftig  schreien  und  nicht  zu  beruhigen 
sind,  bei  entblösstem  Körper  zu  untersuchen.  Auf  diese  Weise  fand 
ich  wiederholt  in  Mücken-  und  Flohstichen  die  Ursache  der  gewaltigen 
Aufregung. 

Für  die  Beurtheilung  des  Zustandes  von  Neugeborenen  und  Säug- 
lingen empfehle  ich  Ihnen  noch,  die  Haltung  der  Hände  während  des 
Schlafes  zu  beobachten.  Gesunde  Kinder  dieses  Alters  schlafen  bekannt- 
lich mit  derartig  flectirten  Armen,  dass  die  Hände  ganz  nach  oben  ge- 
richtet und  in  der  Höhe  des  Halses  oder  Unterkiefers  gehalten  werden. 
Diese  Stellung,  vielleicht  eine  Erinnerung  an  das  Uterinleben,  verändert 
sich  im  Fall  einer  ernstlichen  Krankheit  und  kann  somit  als  ein  be- 
ruhigendes Moment  betrachtet  werden.  Bei  dieser  Gelegenheit  bemerke 
ich,  dass  gesunde  Kinder  im  Schlafe  zwar  meistens  die  Augen  fest  ge- 
schlossen haben,  dass  aber  doch  bei  nicht  wenigen  ein  geringes  Klaffen 
der  Lidspalte  beobachtet  wird.  Man  muss  sich  im  einzelnen  Fall  nach 
diesem  Umstände  erkundigen,  der,  wie  wir  später  sehen  werden,  auch 
eine  pathologische  Bedeutung  haben  kann. 


Krankheiten  der  Neugeborenen.  21 


Erster  Abschnitt. 

Krankheiten  der  Neugeborenen. 


Das  Säuglingsalter  erstreckt  sich  von  der  Geburt  bis  gegen  den 
9.  Monat,  wo  die  Entwickelung  der  Zähne  das  Eade  desselben  bezeichnet. 
Mit  Recht  trennt  man  von  dieser  Periode  den  Beginn  derselben,  d.  h.  etwa 
die  ersten  4 — 6  Lebenswochen  ab,  während  welcher  man  das  Kind  als 
ein  „Neugeborenes"  zu  bezeichnen  pflegt,  denn  dieser  ersten  Periode 
gehört  in  der  That  eine  Reihe  krankhafter  Zustände  an,  welche  später 
entweder  gar  nicht,  oder  doch  weit  seltener  und  in  veränderter  Form  vor- 
kommen, Zustände,  welche  zum  Theil  mit  den  Vorgängen  der  Geburt  und 
mit  der  plötzlichen  Versetzung  des  Kindes  aus  dem  mütterlichen  Schooss 
in  das  Luftleben  zusammenhängen. 

Gesunde  Neugeborene  bieten  in  den  ersten  Tagen  nach  der  Geburt 
eine  durch  Hyperämie  bedingte,  mehr  oder  minder  intensive  rothe  Farbe 
der  gesammten  Haut  und  der  sichtbaren  Schleimhäute  dar.  Bei  vielen 
Kindern  geht  diese  Farbe,  allmälig  erblassend,  etwa  nach  einer  Woche 
in  die  normale  über;  bei  anderen  erfolgt  dieser  Uebergang  durch 
einen  Zwischenzustand,  indem  die  rothe  Farbe  zunächst  einer  mehr 
oder  weniger  gesättigten  gelben  Platz  macht,  welche  man  mit  dem 
Namen  des 

1.     Icterus  neonatorum 

(Gelbsucht  der  Neugeborenen)  bezeichnet.  Sie  bemerken  die  gelbe  Fär- 
bung meistens  schon  am  zweiten  oder  dritten  Tage  nach  der  Geburt, 
seliener  ganz  gleichmässig  verbreitet,  als  an  einzelnen  Theilen,  besonders 
an  der  Stirn,  um  den  Mund  herum,  am  Rumpfe  stärker  entwickelt  als 
an  den  Extremitäten.  Je  mehr  die  eben  erwähnte  Rothe  erblasst,  aber 
auch  beim  Fingerdruck  auf  die  hyperämische  Haut,  um  so  deutlicher  und 
allgemeiner  tritt  die  gelbe  Färbung  hervor,  die  oft  einen  Stich  in's  Orange- 
farbige hat,  nicht  sehr  intensiv  ist,  mehrere  Tage  zu  bestehen,  dann 
allmälig  abzunehmen  und  im  Verlaufe  von  8 — 14  Tagen  der  normalen 
Hautfarbe  Platz  zu  machen  pflegt. 

Wenn  Sie  sich  bei  der  Untersuchung  solcher  Kinder  der  Symptome 
erinnern,  welche  Ihnen  der  Icterus  des  späteren  Lebensalters  darzubieten 


22  Krankheiten  der  Neugeborenen. 

pflegt,  so  werden  Sie  auffallende  Unterschiede  finden.  Die  Windeln  zeigen 
eine  Durchnässung  mit  blassem  Urin,  die  Faeces  sind  gelb  oder  bräun- 
lich, wie  im  Normalzustande;  die  Sclera  des  A.uges  aber,  welche  wegen 
des  energischen  Zukneifens  der  Augenlider  oft  schwer  zu  sehen  ist,  zeigt 
in  allen  Fällen  eine  schwache  gelbe  Färbung,  und  auch  die  durch  Finger- 
druck auf  das  rothe  Zahnfleisch  momentan  erzeugte  blasse  Druckstelle 
zeigt,  wenn  auch  mitunter  nur  schwach,  den  gelben  Schimmer,  den  wir 
beim  Icterus  älterer  Personen  zu  sehen  gewohnt  sind.  Ausser  der  gelben 
Hautfärbung  bestehen  keine  krankhaften  Erscheinungen,  vielmehr  gehen 
alle  Functionen  gut  von  Statten,  und  binnen  8—14  Tagen  ist  Alles  vor- 
über, natürlich  abgesehen  von  den  Fällen,  in  welchen  Complicationen  mit 
ernsteren  Krankheiten  bestehen.  Diese  Unschädlichkeit  des  Icterus  neona- 
torum und  seine  ungemeine  Frequenz  waren  die  Ursache,  dass  man  ihn 
nicht  als  eine  Krankheit,  sondern  mehr  als  einen  physiologischen  Zustand 
betrachten  wollte. 

Dass  es  sich  hier  in  der  That  um  eine  biliöse  Färbung  handelt, 
geht  schon  daraus  hervor,  dass  nicht  die  Haut  allein  gelb  gefärbt  ist, 
sondern  auch  die  Sclera,  die  Schleimhäute  und  ein  Theil  der  inneren 
Organe.  Ich  selbst  habe  mich  bei  Sectionen  wiederholt  von  dieser  That- 
sache  überzeugt,  und  Orth1)  beschreibt  einen  Fall,  wo  sogar  das  Ge- 
hirn, welches  sonst  beim  Icterus  wenig  oder  gar  nicht  gefärbt  zu  sein 
pflegt,  intensiv  gelb  erschien.  Es  kann  also  keinem  Zweifel  unterliegen, 
dass  die  Färbung  der  Gewebe  durch  ein  Pigment  bedingt  ist,  welches 
mit  dem  der  Galle  wenigstens  äusserlich  übereinstimmt.  Die  Unter- 
suchungen von  Orth  gaben  dieser  Anschauung  eine  neue  Stütze.  Die 
schon  früher  geraachten  Beobachtungen  von  krystallinischem  Pigment 
im  Blute  und  in  verschiedenen  Organen  Neugeborener  wurden  von  ihm, 
wenigstens  nach  dem  Tode,  bestätigt,  und  zwar  in  der  Weise,  dass  ein 
solches  Pigment  nur  bei  bestehendem  allgemeinen  oder  schon  im  Ver- 
schwinden begriffenen  Icterus  vorkommt2).  Das  Pigment,  welches  in 
Form  von  rothen  rhombischen  Täfelchen  und  Säulchen  oder  von  büschel- 
förmig vereinigten  Nadeln  sehr  reichlich  im  Blute,  in  den  Nieren,  der 
Leber  und  vielen  anderen  Organen  vorkommt,  ergab  die  mikrochemischen 
Charaktere  des  Bilirubins,  und  Orth  steht  daher  nicht  an,  die  Krystalle 
als  Bilirubin  zu  betrachten,  welches  sich  nach    dem    Tode  aus  dem 


»)  Virchow's  Archiv.   Bd.  63. 

2)  Unter  37  Fällen  fand  Orth  das  Pigment  32 mal  bei  Icterischen,  und  auch 
in  den  übrigen  2  Fällen  liess  sich  das  frühere  Vorhandensein  der  Gelbsucht  nicht 
absolut  in  Abrede  stellen. 


Icterus  neonatorum  23 

vorher    im    Blutplasma    gelösten    Gallenfarbstoffe     bilde.      Freilich 
bleibt  dabei  die  Frage    ungelöst,    auf   welche  Weise   der  Gallenfarbstoff 
in's  Blut  gelangt  ist,    und    gerade  in  dieser  Frage  stehen  sich  die  Mei- 
nungen streitend  gegenüber.     Während  die  Einen   den  Icterus  als  einen 
hämatogenen    durch    Bildung    von    gelbem  Pigment    im  Blute    selbst 
entstehen  lassen,  nehmen  Andere  einen  hepatogenen  Ursprung,  analog 
dem  gewöhnlichen  Stauungsicterus,  an.     Wenn  ich  nun  auch  wiederholt 
bei  Sectionen    gesehen    habe,    dass  man  kleine  Schleimpfröpfe  aus  dem 
Ductus  choledochus  herauspressen  konnte,  so  sprechen  doch  während  des 
Lebens  der  gallige  Darminhalt  und  der  normal  gefärbte  Urin  dafür,  dass 
jene  Pfropfe  nicht  ausreichend  sind,  um  beträchtliche  Gallenretention  und 
Resorption  in    der  Leber    zu    bedingen.     Andererseits    aber    findet    man 
vielfach  den  Ductus  choledochus  und  hepaticus  ganz  frei   von  hemmen- 
den Schleimpfröpfen,  und  aus  diesem  Grunde  hat  die  hämatogene  Auf- 
fassung des  Icterus  neonatorum  sich  viele  Anhänger  erworben.    Nur  fehlt 
auch    hier    der  Nachweis    der  Ursache,    welche   eine  so  bedeutende  Ab- 
scheidung von  gelbem  Pigment  im  Blute  bedingt.     Man  hat  dazu  einen 
sehr    reichlichen  Untergang    rother  Körperchen    im  Blute    und    ein   ent- 
sprechendes Freiwerden  von  Blutfarbstoff,  aus  welchem  Hämato'idin  und 
Bilirubin  hervorgehen,    für  erforderlich  gehalten.     Das  Blut  der  Neuge- 
borenen ist  überhaupt  schon   relativ  reicher  an  rothen  Blutkörperchen, 
als  das  älterer  Kinder,  und  Hayem,  Helot  u    A.  haben  auch  das  Zu- 
grundegehen   massenhafter    durch    die  Nabelschnur  in  den  Kindeskörper 
gelangter  Blutkörperchen    durch  Zählung    nachgewiesen.     Darauf  beruht 
die  besonders  von  Porak1)  vertretene  Ansicht,    dass    eine    langsame, 
erst  nach  dem  Aufhören  der  Pulsation  erfolgende  Unterbindung    des 
Nabelstrangs    durch    die    grössere  Blutmenge,    welche  dann  noch  aus 
der  Placenta  in  den  Kreislauf  des  Neugeborenen  gelangt,  einen  massen- 
hafteren Zerfall  rother  Körperchen,  reichlichere  Bildung  von  Pigment  im 
Blute  und  demgemäss  Icterus  zur  Folge  haben  soll.    Andere2)  schreiben 
dem  in  den  ersten  Lebenstagen  erfolgenden  reichlichen  Eiweissverbrauch, 
welcher    einen    stärkeren  Zerfall    rother  Blutkörperchen    bedinge,    diese 
Wirkung    zu,    wobei    dann    noch    eine  Insutficienz    der  Leberzellen    und 
der  Galiengänge  den  gesteigerten  Ansprüchen  gegenüber  in  Betracht  ge- 
zogen wird3). 


1)  Porak,   Considerations  sur  l'ictere  des  nouveaux-nes.      Paris,  1878.   — 
Schücking,  Berl.  klin.  Wochenschr.   1879.  No.  39. 

2)  Ho  fm  ei  er,  Die  Gelbsacht  der  Neugeborenen.  Zeitschr.  f.  Geburtsh.  u.  s.  w. 
Bd.  8.   H.  2. 

3)  Hartmann,  Ueber  den  Icterus  neonatorum,   lnaug.  Diss.   Berlin,  1883. 


24  Krankheiten  der  Neugeborenen. 

Diesen  hämatogenen  Anschauungen  gegenüber  gewann  die  Resorpiions- 
theorie  durch  die  Arbeit  von  Gruse1)  festeren  Boden.  Derselbe  fand 
schon  die  Farbe  des  forgfältig  aufgefangenen  Urins  gelber  als  im  Normal- 
zustande und  constatirte  ferner,  dass  die  zuerst  von  Virchow  beschrie- 
benen gelben  Körperchen2),  welche  constant  im  Urin  icterischer  Neuge- 
borener entweder  in  Epithelzellen  eingebettet,  oder  frei  umherschwimmend, 
oder  von  hyalinen  Cylindern  umschlossen  gefunden  werden,  durch  die 
mikrochemische  Reaction  sich  als  wirkliches  Gallenpigment  ausweisen. 
Auch  will  er  in  allen  Fällen  von  intensivem  Icterus  gelöstes  Gallen- 
pigment im  Urin  durch  Schütteln  mit  Chloroform  nachgewiesen  haben, 
was  früheren  Untersuchern  nicht  gelungen  war.  Dazu  kam,  dass  Birch- 
Hirschfeld3),  wenn  auch  nicht  im  Urin,  doch  im  Serum  des  Herz- 
beutels immer  Gallenpigment  und  einmal  auch  Gallensäuren4)  nach- 
weisen konnte,  was  als  eine  starke  Stütze  der  hepatogenen  Theorie  zu 
betrachten  ist.  Die  gallige  Färbung  der  Faeces  soll  von  der  Tage  lang 
dauernden  Ausscheidung  des  Meconium  abhängen.  Auch  die  Unter- 
suchungen von  Silbermann5)  sprechen  für  die  hepatogene  Natur  des 
Icterus,  wenn  auch  die  anatomische  Grundlage,  Compression  der  kleinsten 
Gallengänge  durch  venöse  Hyperämie  und  interstitielles  Oedem,  nicht 
sicher  begründet  ist6). 

Sind  wir  somit  über  die  eigentliche  Ursache  des  Icterus  neonatorum 
noch  nicht  völlig  im  Klaren,  so  wissen  wir  doch,  dass  seine  Ent- 
wickelung  durch  Frühgeburt,  Schwäche  der  Neugeborenen,  ungünstige 
Verhältnisse  bei  und  nach  der  Geburt,  Einwirkung  der  Kälte,  Atelectase 
des  Lungengewebes,  mangelhafte  Respiration,  schlechte  Luft  begünstigt 
wird,  woraus  sich  sein  häufiges  Vorkommen  in  Gebärhäusern  und 
Findelanstalten  und  bei  Kindern  von  geringem  Gewicht  erklärt.  Von 
einer  Behandlung  ist  kaum  die  Rede,  da  die  Affection  von  selbst 
heilt.  Gute  Pflege  und  Sorge  für  Stuhlgang,  wenn  derselbe  mangelt, 
reichen  aus. 

Häufig  c|omplicirt  sich  aber  der  Icterus  mit  anderen,  weit  erheb- 
licheren krankhaften  Zuständen,  welche  an  sich  schon  geeignet  sind, 
einen  tödtlichen  Ausgang  herbeizuführen.     Viele  dieser  Kinder  sind  in 


')  Archiv  f.  Kinderheilk.    I.     1880.    S.  353. 

2)  Violet,  Virchow's  Archiv.    Bd.  80. 

3)  Die  Entstehung  der  Gelbsucht  neugeborener  Kinder.    Virch.  Arch.    Bd.  87. 
Heft  3.  —  S.  auch  B.  Schulze,  Ebendas.    Bd.  81.    Heft  1. 

4)  Halberstam,  Inaug.-Diss.   Dorpat,  1886. 
s)  Archiv  f.  Kinderheilk.  VIII.  Heft  6. 

6j  Vergl.  auch  Quincke,  Archiv  f.  experim.  Pathologie  u.  Pharmacie.   Bd.  19. 


Icterus  neonatorum.  25 

höchstem  Grade  elend,  mager  und  lebensschwach  zur  Welt  gekommen, 
zeigen  starke  Soorentwickelung  im  Munde  und  am  Gaumen,  leiden  an 
Erbrechen  und  Diarrhoe.  Auch  unter  diesen  Umständen  konnte  ich  eine 
gelbe  Färbung,  also  Gallengehalt  des  Erbrochenen,  wiederholt  constatiren. 
Die  ungünstigste,  glücklicherweise  seltene  Oomplication  ist  jedenfalls  die 
mit  Sclerema  neonatorum. 

Von  dem  gewöhnlichen  Icterus  neonatorum  hat  man  nun  eine  andere, 
viel  bedenklichere  Form  von  Gelbsucht  zu  unterscheiden,  welche  in 
verhältnissmässig  seltenen  Fällen  bei  Neugeborenen  vorkommt,  und  die 
Folge  einer  Obliteration  oder  eines  angeborenen  Mangels  der  aus- 
führenden Gallengänge  ist.  Während  meiner  ganzen  Praxis  sind  mir 
höchstens  drei  Fälle  dieser  Art  begegnet,  von  denen  nur  zwei  zur  Section 
gelangten. 

Ein  4  Monate  altes  Kind  litt  seit  der  Geburt  an  Gelbsucht  mit  völlig 
trocknen,  fast  milchweissen  Darmausleerungen  und  dunklem  gallenhaltigem 
Urin.  Man  konnte  den  linken  Leberlappen  im  Epigastrium  deutlich  fühlen.  Trotz 
aller  angewandten  Mittel  blieb  die  Gelbsucht  nicht  nur  bestehen,  sondern  die  Haut- 
farbe wurde  immer  grünlicher,  und  das  Kind  ging  5  Wochen  nach  seiner  ersten  Vor- 
stellung, skelettartig  abgezehrt,  zu  Grunde.  Bei  der  Section  fanden  wir  die  Leber 
mindestens  um  den  dritten  Theil  kleiner,  als  sie  sonst  in  diesem  Alter  zu  sein 
pflegt;  beide  Lappen  gleich  gross,  der  linke  abgeplattet,  bis  ans  linke  Hypochon- 
drium  reichend,  massig  consistent  und  durch  und  durch  von  olivengrüner  Farbe.  Die 
Gallenblase  war  nur  rudimentär  vorhanden,  von  den  Gallengängen  aber  keine  Spur 
aufzufinden,  auch  die  Mündung  des  Ductus  choledochus  im  Duodenum  nicht  zu  er- 
kennen. 

Sie  finden  in  diesem  Fall  also  nicht  nur  während  des  Lebens, 
sondern  auch  nach  dem  Tode  alle  Erscheinungen  eines  durch  Gallen- 
stauung innerhalb  der  Leber  erzeugten  Icterus,  besonders  auch  die  be- 
kannte Volumsverminderung  der  anfangs  geschwollenen  Leber,  welche 
durch  Schrumpfung  neugebildeten  Bindegewebes  und  Zerfall  von  Leber- 
zellen herbeigeführt  wird.  Die  beiden  anderen  Fälle  kamen  leider  nicht 
zur  Section. 

Wir  sind  über  die  Genese  dieser  Gelbsucht  in  so  fern  noch  nicht 
ganz  im  Klaren,  als  auch  einige  Fälle  beobachtet  sind,  in  denen  bei 
gleichen  Symptomen  im  Leben  die  Section  dennoch  eine  Durchgängig- 
keit der  Gallengänge  ergab').  Zuweilen  waren  die  Gänge  nur  abnorm 
eng  oder  partiell  obliterirt,  während  die  Gallenblase  verkümmert  erschien, 


')  Vergl.  E.  Gessner,  Ueber  congenitalen  Verschluss  der  grossen  Gallengänge. 
Inaug.-Diss.  Halle,  1886,  u. bes.  Thompson,  Congenital  obliteration  of  tho  Bileducts. 
Edinburgh  1892. 


26  Krankheiten  der  Neugeborenen. 

auch  wohl  ganz  fehlte,  und  die  Leber  im  Zustande  biliärer  Cirrhose  war 
(Bindegewebsneubildung  und  erweiterte,  mit  Galle  überfüllte  Gallen- 
kanälchen).  Bemerkenswerth  ist  das  Vorkommen  dieser  Erkrankung 
bei  zwei  oder  mehreren  Kindern  derselben  Familie,  während  Syphilis  der 
Eltern  nur  selten  nachzuweisen  war1).  Einige  Befunde  sprechen  dafür, 
dass  eine  foetale  peritonitische  Aifection  an  der  Leberpforte  die  erste 
Ursache  der  Affection  sein  kann,  die  fast  durchweg  in  wenigen  (bis  8)  Monaten 
letal  verlief,  meist  durch  enorme  Atrophie,  mit  oder  ohne  Blutungen  aus 
dem  Darm,  dem  Nabel,  auf  der  Haut.  Nur  wenige  Fälle  von  Heilung 
werden  in  der  Literatur  berichtet,  und  vielleicht  gehört  in  diese  Kate- 
gorie auch  der  folgende  im  Juli  1875  von  mir  beobachtete  Fall,  in  wel- 
chem freilich  nur  ein  frühes,  noch  rückbildungsfähiges  Stadium  des  Lei- 
dens angenommen  werden  müsste. 

Ein  14  Tage  altes  Kind  litt  seit  etwa  10  Tagen  an  Gelbsucht,  die  iu  den  letzten 
Tagen  plötzlich  erheblich  zugenommen  hatte.  Der  Stuhlgang  war  dunkel  gefärbt, 
schwärzlich  braun,  schmierig  und  sparsam;  die  Urinflecken  in  den  Windeln 
gelbgrünlich  gerändert.  Dabei  starke  Sooientwicklung  bis  in  den  Pharynx  hinein, 
livide  Farbe  der  Schleimhäute,  zunehmender  Verfall  trotz  einer  vortrefflichen  Amme 
und  reichlichen  Trinkens.  Auffallend  waren  sehr  zahlreiche,  auf  der  grünlich  gelben 
Haut  des  Nackens,  Rückens  und  der  Extremitäten  zerstreute  miliare  rothe  Flecke, 
die  auf  Fingerdruck  nicht  schwanden,  hie  und  da  etwas  prominirten,  und  später  unter 
leichter  Desquamation  verschwanden.  Unter  dem  Gebrauch  eines  Chinadecocts  mit 
Salzsäure,  Auswaschungen  des  Mundes  mit  einer  Lösung  von  Chlorkali,  und  aroma- 
tischer Bäder  genas  das  Kind  wider  Erwarten  und  ist  seitdem  zu  einem  kräftigen 
Knaben  herangewachsen. 

II.  Trismus  s.  Tetanus  neonatorum. 

Sind  auch  die  Erscheinungen  dieser  Krankheit  im  Wesentlichen 
denen  des  Starrkrampfes  der  Erwachsenen  gleich,  so  werden  sie  doch 
durch  das  zarte  Alter  mehr  oder  weniger  modificirt.  Am  häufigsten  be- 
ginnt sie  zwischen  dem  5.  und  9.  Tage  nach  der  Geburt,  doch  sah 
ich  ein  paar  Mal  erst  am  20.  Tage  die  ersten  Symptome  auftreten.  Die 
früheste  Erscheinung  ist  in  der  Kegel  Schwierigkeit  oder  Unmöglichkeit 
des  Saugens;  jeder  Versuch,  die  Brustwarze  oder  Saugflasche  in  den  Mund 
zu  nehmen,  ruft  starre  Oontraction  der  Kaumuskeln  und  des  Muse,  orbi- 
cularis  oris  hervor,  wodurch  das  Saugen  unmöglich  wird.  Auch  die 
übrigen  Gesichtsmuskeln  nehmen  an  der  Oontractur  Theil,  und  das 
Antlitz  wird  dann  in  hohem  Grade  entstellt.     Anfangs  treten  diese  Er- 


')  Auf  die  syphilitische  Lebererkrankung  kleiner  Kinder  komme  ich  später 
zui ück. 


Trismus  neonatorum.  27 

scheinungen  nur  anfalls weise,  und  zwar  bei  jedem  Saugversuche  auf, 
während  es  noch  gelingen  kann,  dem  Kinde  mittelst  eines  Theelöffels 
Milch  einzuflössen ,  aber  schon  nach  wenigen  Stunden  pflegen  sich  die 
Symptome  schnell  zu  steigern.  Die  Anfälle  erfolgen  nun  auch  spontan, 
ohne  deutliche  Veranlassung,  wobei  sich  die  Stirn  in  Querfalten  legt,  die 
Augenbrauen  runzeln,  die  Lider  fest  schliessen,  die  Lippen  rüsselförmig 
zuspitzen  und  mit  radiären  Falten  umgeben.  Bald  nehmen  auch  die 
Schlundmuskeln  Theil,  das  Schlucken  eingeflösster  Milch  wird  durch 
Contractur  derselben  verhindert,  häufig  unter  Hinzutreten  von  Er- 
stickungserscheinungen, mit  cyanotischem  Gesicht  und  Stillstand  der 
Athembewegungen,  welche  auch  in  den  Intervallen  der  Anfälle  äusserst 
schnell  und  oberflächlich  zu  sein  pflegen.  Versucht  man  den  Finger  in 
den  Mund  einzuführen,  so  stösst  man  auf  die  in  Folge  starrer  Contrac- 
tur der  Massetcren  und  Temporalmuskeln  fest  aufeinander  gepressten 
Kiefer,  und  der  Versuch,  diesen  Widerstand  zu  überwinden,  hat  ge- 
wöhnlich den  Eintritt  oder  die  Steigerung  der  geschilderten  krampf- 
haften Erscheinungen  zur  Folge.  Nur  in  den  wenigsten  Fällen  aber 
finden  Sie  diese  auf  die  bereits  erwähnten  Muskelpartien  beschränkt; 
meistens  gesellt  sich  Rigidität  der  Nacken-  und  Rückenmuskeln  hinzu, 
mit  Rückwärtsbeugung  des  Kopfes  und  völliger  Steifigkeit  der  Wirbel- 
säule, die  sich  besonders  dann  zeigt,  wenn  Sie  das  Kind  mit  einer  Hand 
um  die  Mitte  des  Körpers  fassen  und  in  horizontaler  Schwebe  hallen. 
Auch  die  Muskeln  der  oberen  und  unteren  Extremitäten  nehmen  mehr 
oder  weniger  Antheil.  Arme  und  Beine  sind  extendirt,  ihre  Muskeln, 
wie  die  des  Bauches,  hart  und  unnachgiebig,  eine  gewaltsame  Flexion 
kaum  möglich.  Alle  diese  spastischen  Symptome  zeigen  zwar  Inter- 
missionen  oder  wenigstens  Remissionen,  werden  aber,  je  weiter  die 
Krankheit  vorrückt,  immer  persistenter  und  lassen  sich  häufig,  aber  keines- 
wegs constant,  durch  Betastung,  Ernährungsversuche,  Klystiere,  erheb- 
lich steigern  oder  hervorrufen.  Auch  Tremor  und  kurze  convulsivische 
Erschütterungen,  welche  gleich  elektrischen  Strömen  Rumpf  und  Glieder 
durchzucken,  werden  nicht  selten  beobachtet. 

Unter  diesen  Umständen  wird  die  Ernährung  durch  die  Brust  oder 
Saugflasche  eine  Unmöglichkeit;  nur  in  einem  Falle  sah  ich  das  Kind 
noch  auf  der  Höhe  der  Krankheit  an  der  Flasche  saugen,  freilich  nicht 
in  ausreichender  Weise. 

Im  Verein  mit  den  geschilderten,  unzweifelhaft  schmerzhaften 
Contractionen  der  Muskeln  muss  das  Daniederliegen  der  Ernährung 
einen  rasch  zunehmenden  Verfall  herbeiführen.  Die  Temperatur  bleibt 
entweder  normal  oder  zeigt  nur  massige  Erhebungen  auf  38,5 — 39°,  und 


28  Krankheiten  der  Neugeborenen. 

in  vielen  Fällen  wird  dieser  Grad  im  ganzen  Verlauf  der  Krankheit  wenig 
oder  gar  nicht  überschritten.  Zuweilen  aber  steigt  die  Temperatur  ziemlich 
schnell,  erreicht  40  bis  41  und  darüber,  wie  in  manchen  Fällen  von 
Tetanus  der  Erwachsenen.  Im  Allgemeinen  zeigt  die  Krankheit  einen 
stetig  progressiven  Charakter,  doch  kommt  es  mitunter  spontan  oder  in 
Folge  angewendeter  Mittel  zu  einer  scheinbaren,  trügerischen  Besserung 
der  Symptome,  auf  welche  meistens  schon  nach  kurzer  Zeit  eine  neue 
Steigerung  der  Contracturen  zu  folgen  pflegt.  Schliesslich  verfällt  das 
Kind  in  Betäubung,  der  jagende  Puls  wird  unfühlbar,  Hände  und  Füsse 
werden  kühl,  und  der  Tod  erfolgt  entweder  an  Erschöpfung  oder  durch 
Asphyxie  in  Folge  tetanischer  Contractur  der  inspiratorischen  Muskeln, 
nach  einer  je  nach  der  Intensität  des  Verlaufs  wechselnden  Dauer  der 
Krankheit  von  24  oder  36  Stunden  bis  zu  9  Tagen. 

Der  weitaus  grösste  Theil  der  vom  Trismus  befallenen  Neugeborenen 
geht  zu  Grunde.  Sie  haben  daher  von  Anfang  an  eine  schlechte  Pro- 
gnose zu  stellen.  Völlige  Genesung  ist  indess  keineswegs  ausgeschlossen 
und  mir  selbst  sind  ein  paar  solcher  Fälle  vorgekommen.  Wie  bei  Er- 
wachsenen scheinen  auch  hier  die  mit  hoher  Temperatur  einhergehenden 
Fälle  eine  besonders  ungünstige  Prognose  zu  geben,  wenn  auch  bei 
niedrigem  Thermometerstande  (37,1  —  37,8  während  des  ganzen  Verlaufs) 
der  letale  Ausgang  häufig  genug  ist.  Bei  günstigem  Ausgang  erfolgt 
die  Besserung  immer  allmälig,  nie  mit  einem  Schlag;  die  Starre  der 
Muskeln,  die  spastischen  Steigerungen  verschwinden  langsam,  und  in 
zwei  von  mir  selbst  beobachteten  Fällen  konnte  ich  noch  nach  drei 
Wochen  Rigidität  der  Extremitätenmuskeln,  welche  der  Extension  oder 
Flexion  einen  federnden  Widerstand  entgegensetzte,  wahrnehmen.  Bei 
einem  dritten  Kinde  war  im  Beginn  der  vierten  Woche  immer  noch 
leichte  Rückenstarre  und  Kieferklemme  beim  Einführen  des  Fingers  in 
den  Mund  zu  constatiren,  wobei  das  Kind  aber  gut  an  der  Flasche 
saugte.  Alle  diese  Fälle  gehörten  indess  auch  während  ihrer  Acme 
nicht  zu  den  schlimmsten,  die  Temperatur  überschritt  die  Norm  nur  um 
einige  Zehntel,  und  dem  einen  dieser  Kinder,  welches  in  der  Poliklinik 
behandelt  wurde,  konnte  schon  nach  den  ersten  zwei  Tagen  mit  einem 
durch  die  Kieferspalte  gezwängten  Theelöffei  etwas  Milch  eingeflösst  werden. 

Wie  bei  Erwachsenen  ergiebt  auch  beim  Neugeborenen  die  anato- 
mische Untersuchung  keine  charakteristischen  Resultate.  Blutextravasate 
im  Wirbelkanal  sind  wohl  nur  als  Folgen  der  durch  die  gehemmte  Respi- 
ration gesetzten  venösen  Stauung,  nicht  als  Ursache  der  Krankheit  zu  be- 
trachten. Aus  demselben  Grunde  werden  Sie  auch  kleine  Hämorrhagien 
zwischen  den  Meningen  des  Gehirns  und  auf  den  serösen  Membranen  nicht 


Trismus  neonatorum.  29 

selten  antreffen.  Die  Centralorgane  selbst  erscheinen,  abgesehen  von  einer 
mehr  oder  minder  starken  venösen  Hyperämie  und  deren  Folgen  (Oedem, 
miliare  Blutungen),  normal.  Dass  es  sich  beim  Tetanus  überhaupt  um 
eine  erhöhte  Reflexthätigkeit  des  Rückenmarks  handelt,  ist  unzweifelhaft, 
wenn  auch  die  Erregung  und  Steigerung  der  spastischen  Erscheinungen 
durch  jede  Reizung  sensibler  Nerven  (Pulsfühlen,  Betastung  u.  s.  w.) 
nicht  in  allen  Fällen  gleich  ausgesprochen  ist.  Auch  beim  Trismus 
neonatorum  ist  diese  Erscheinung  bald  mehr,  bald  weniger  entwickelt, 
und  wird  um  so  begreiflicher,  als  in  diesem  Alter  auch  schon  im  ge- 
sunden Zustande  der  Refleximpuls  ein  überwiegender  ist.  Nach  den  an 
neugeborenen  Thieren  angestellten  Experimenten  von  Soltmann  sollen 
in  der  ersten  Zeit  des  Lebens  überhaupt  alle  Bewegungen  ohne  den 
Einfluss  des  Willens  nur  auf  refiectorischem  Wege  zu  Stande  kommen, 
und  alle  die  Reflexaction  hemmenden  Centra  im  Gehirn  und  Rücken- 
marke noch  fehlen.  Daraus  würde  sich  dann  die  enorme  Häufigkeit 
reflectirter  Krämpfe  bei  diesen  Kindern  im  Vergleich  mit  dem  späteren 
Lebensalter  erklären  lassen,  nicht  aber  die  Ursache,  welche  dieser  un- 
gebändigten  Reflexaction  gerade  die  eigenthümliche  und  bedrohliche  Form 
des  Trismus  aufprägt.  Eine  in  unserer  Zeit  gefundene  Ursache  des  Starr- 
krampfes, der  Tetanusbacillus  und  sein  Stoffwechselproduct,  scheint 
auch  hier  eine  Rolle  zu  spielen  (Beumer1).  Auf  irgend  eine 
Weise,  durch  unreine  Hände,  Verbandstoffe,  gelangen  diese  Bacillen 
in  die  offene  Nabclwunde,  und  entfalten  von  hier  aus  ihre  verderb- 
lichen Wirkungen.  Was  man  früher  als  Ursache  des  Trismus  neo- 
natorum ansah,  traumatische  Einflüsse  (zumal  solche,  die  den  Nabel 
treffen,  rituelle  Beschneidung  u.  s.  w ),  ferner  thermische  Schädlich- 
keiten (Erkältung  durch  zu  frühzeitiges  Austragen  bei  strenger  Kälte, 
zu  heisse  Bäder)  wird  jetzt  in  Abrede  gestellt,  obwohl  Thatsachen  be- 
richtet werden,  welche  mit  der  rein  bacillären  Anschauung  nicht  recht 
vereinbar  scheinen.  Dahin  gehören  die  Fälle  von  Trismus,  welche 
durch  Hebammen,  die  des  Temperatursinns  ermangelten  und  dem  Neu- 
geborenen Bäder  ohne  Zuhülfenahme  des  Thermometers  bereiteten,  ver- 
anlasst wurden,  z.  B.  in  Elbing,  wo  in  der  Praxis  der  beschäftigsten 
Hebamme  Trismus  Jahre  lang  vorkam  und  Hunderte  von  Neugeborenen 
hinraffte.  Schliesslich  ergab  sich,  dass  die  Hebamme  ein  Badewasser 
von  33°  von  einem  2 8  gradigen  nicht  unterscheiden  konnte,  und  erst  die 


l)  Beumer,  Berl.  Klin.  Wochenschr.  J887.  No.  31.  —  Peiper,  Centralbl.  f. 
klin.  Med.  1887.  No.  42.  —  Deutsche  med.* Wochenschr.  1889.  S.  217.  -  Deut- 
sches Archiv  f.  klin.  Med.  Bd. 47.  —  Kitasato,  Bagin  sky,  Berl.  klin.  Wochenschr. 
1891.   No.  7. 


30  Krankheiten  der  Neugeborenen. 

Anwendung  des  Badethermometers  machte  dieser  „Epidemie"  von  Tris- 
mus  ein  Ende ').  Auch  die  Entstehung  desselben  durch  verdorbene  Luft 
(Thrandunst  in  Island,  Gebärhaus  in  Dublin,  aus  welchem  der  Trismus 
durch  gute  Ventilationsvorrichtungfn  vertrieben  worden  sein  soll),  ferner 
das  epidemische  Auftreten  auf  einigen  westindischen  Inseln,  ist  mit  der 
bacillären  Entstehungsweise  schwer  zu  vereinbaren.  Es  wäre  also  mög- 
lich, dass  neben  der  infectiösen  Form  noch  eine  äusserlich  sehr  ähnliche 
besteht,  welche  auf  anderem  Wege  zu  Stande  kommt.  Die  Therapie 
ist  in  den  meisten  Fällen  erfolglos.  Wissen  wir  ja  doch,  dass  dieselbe 
Krankheit,  wenn  sie  das  weit  resistentere  spätere  Lebensalter  befällt, 
zu  den  gefahrvollsten  gehört,  die  wir  kennen.  Das  einzige  Mittel,  unter 
dessen  Gebrauch  ich  zwei  Fälle  von  Trismus  neonatorum  genesen  sah, 
ist  das  Chloralhydrat,  welches  ich  zu  0,06  stündlich  verordnete. 
Kann  das  Mittel  nicht  geschluckt  werden,  so  wende  man  es  im  Klysma 
0,1  stündlich  an.  In  anderen  Fällen  blieb  dasselbe  ebenso  erfolglos, 
wie  die  Einathmungen  von  Chloroform,  welche  nur  ein  momentanes  Auf- 
hören der  Kiefersperre  bewirkten.  Vom  Opium  (Tinct.  thebaic.  gtt.  1, 
2 stündlich)  beobachtete  ich  nur  vorübergehenden  Erfolg,  so  lange  die 
Narcose  anhielt.  Mit  ihrem  Aufhören  begann  auch  der  Tetanus  von 
neuem.  Ebenso  wenig  Wirkung  sah  ich  vom  Extr.  Calabar. ,  welches 
ich  ein  paar  Mal  zu  0,005  3  — 4mal  täglich  hypodermatisch  anwendete 
(0,05  auf  10,0  Wasser,  eine  Spritze  voll  zu  injiciren),  während  Andere 
(Monti)  von  diesem  Mittel  Gutes  gesehen  haben  wollen.  Bei  den 
äusserst  ungünstigen  Erfolgen  jeder  Therapie  in  dieser  Krankheit  muss 
um  so  mehr  Werth  auf  eine  sorgfältige  Prophylaxe  gelegt  werden,  d.  h. 
auf  die  möglichst  vollständige  Antisepsis  der  Nabelwunde  und  Abhal- 
tung aller  auf  das  Hautneryensystem  reizend  wirkenden  Einflüsse  (kalter 
Luft,  zu  heisser  Bäder). 

Abgesehen  vom  Trismus  kommen  convulsivische  Anfälle,  auch  solche 
mit  tetanischem  Charakter,  partielle  und  allgemeine,  bei  Neugebore- 
nen vor,  welche  zwar  äusserlich  durch  starre  Contractur  vieler  Mus- 
keln dem  eigentlichen  Tetanus  gleichen,  von  diesem  aber  ganz  zu  tren- 
nen sind.  Ich  werde  auf  diese  Dinge  an  einer  anderen  Stelle  (bei  den 
Blutungen  in  der  Schädelhöhle)  zurückkommen,  will  aber  hier  bemerken, 
dass  der  unter  dem  Namen  „Encephalitis  und  Myelitis  intersti- 
tialis"  von  Virchow1)  beschriebene  Zustand  des  Gehirns  und  Rücken- 


')  Bohn,  Jahrbuch  f.  Kinderheilk*  1876.  IX.  S.  307. 

2)  Archiv  1867.  Bd.  38.  S.  129.    1868.   Bd.  44.  S.  472.  -  Klin.  Wochenschr. 
1883.  Oot.,  Nov. 


Trismus  neonatorum.  31 

marks,  den  er  bei  tödtgcborenen  oder  bald  nach  der  Geburt  unter  dem 
Einflüsse  infectiöser  Krankheiten,  der  Syphilis,  aber  auch  ohne  deutliche 
Ursache  gestorbenen  Kindern  beobachtete,  für  diese  Erscheinungen 
nicht  verantwortlich  zu  machen  ist.  Es  handelt  sich  dabei  wesentlich 
um  eine  Wucherung  und  fettige  Infiltration  der  Neurogliazellen,  die  mit- 
unter schon  macroscopisch  in  Form  kleiner  gelber  oder  hortensiafarbiger 
weicher  Flecken  erkennbar  ist.  Diese  von  Hayem  und  Parrot  bestä- 
tigten, aber  nicht  direct  als  entzündliche  gedeuteten  Befunde  wurden 
indess  von  Jastrowitz1)  in  einer  auf  65  Fällen  basirten  Arbeit  dahin 
gedeutet,  dass  die  Neurogliazellen,  besonders  in  gewissen  Partien  des 
Mittelhirns  und  in  den  Hintersträngen  der  Medulla  in  jedem  Foetus  eine 
physiologische  Verfettung  zeigen,  die  bis  zum  7.  Monat  des  Intrauterin- 
lebens  ihr  Maximum  erreicht,  sich  dann  vermindert  und  bald  nach  der 
Geburt  verschwindet.  Als  krankhaft  betrachtet  Jastrowitz  die  Ver- 
fettung nur  dann,  wenn  sie  über  die  normale  Zeit  hinaus  dauert, 
oder  andere  Gehirntheile  als  die  weisse  Substanz  des  Centrums  ergreift, 
z.  B.  die  grossen  Hirnganglien,  die  graue  Substanz  der  Windungen,  die 
Kerne  der  Gehirn-  und  Rückenmarksnerven.  Die  ätiologischen  Verhält- 
nisse dieser  unvollständigen  Fettresorption  bleiben  freilich  im  Dunkeln2). 
Bis  jetzt  aber  haben  diese  Befunde  nur  ein  anatomisches  Interesse;  ihre 
Beziehung  zu  bestimmten  klinischen  Symptomen  bei  Neugeborenen  ist 
noch  nicht  constatirt,  und  auch  die  im  2. — 5.  Monate  vorkommende  und 
als  Folge  einer  solchen  „Encephalitis"  beschriebene  Keratitis  ulcerosa3) 
ist  keineswegs  als  solche  sichergestellt. 

Dasselbe  gilt  von  gewissen  macroscopischen  Veränderungen,  welche 
man  in  der  Schädelhöhle  Neugeborener  zuweilen  findet,  Oedem,  Hyper- 
ämie und  kleine  Ecchymosen  der  Pia.  Vergleicht  man  die  Fälle,  in 
denen  solche  Befunde  bei  der  Section  notirt  werden,  klinisch  mit 
einander,  so  findet  man  durchaus  keine  charakteristischen  Symptome, 
oft  aber  ein  aligemeines  Krankheitsbild,  welches  man  als  das  der  „an- 
geborenen Lebensschwäche"  bezeichnen  kann.  Mehr  oder  minder 
hochgradige  Atrophie,  graugelbliches  Hautcolorit,  äusserste  Schwäche  und 
Apathie,  klägliches  Wimmern  statt  des  normalen  Geschreis,  oberflächliche 
schnelle  Respiration,  cyanotischer  Anflug  der  extremen  Körpertheile, 
Sinken  der  Temperatur  —  das    sind    die  Symptome,    welche    diese    un- 


')  Arch.  f.  Psych,  u.  Nervenkrankh.    1872.    Bd.  2  u.  3. 

2)  Kramer,  Ueber  das  Vorkommen  von  Körnchenzellen  im  Gehirn  Neugebore- 
ner.  Dissert.   Berlin,  1885, 

2)  Graefe  und  Hirschberg,  Arch.  f.  Ophth.  Bd.  12.  S.  250  und  Berl.  Hin. 
Wochenschr.    1868.  S.  324. 


32  Krankheiten  der  Neugeborenen. 

glücklichen  Geschöpfe  bald  nach  der  Geburt  darzubieten  pflegen,  unter 
denen  sie  schon  in  den  ersten  Tagen  oder  Wochen  ihres  Lebens  erliegen. 
Das  Loos  der  Meisten  ist  leider,  in  schlechte  Pflege  oder  in  ein  Kinder- 
krankenhaus zu  kommen,  wo  ihnen  das  Notwendigste,  die  natürliche 
Ernährung,  mangelt.  Meine  Abtheilung  in  der  Charite  hat  das  ganze 
Jahr  hindurch  eine  Anzahl  solcher  Kinder  aufzuweisen,  welche  allen 
Bemühungen  zum  Trotz  collabiren  und  durch  progressiv  zunehmende  Herz- 
schwäche, oft  auch  unter  klonischen  oder  tetanischen  Oonvulsionen 
zu  Grunde  gehen.  Die  unter  solchen  Verhältnissen  gefundenen  Oedeme, 
Hyperämien  und  kleinen  Blutextravasate  der  Pia  sind  meiner  Ansicht 
nach  nur  durch  venöse  Stauung  in  Folge  der  Herzschwäche  und  der  fast 
immer  vorhandenen  Lungenatelectase  bedingt,  keineswegs  als  active  Pro- 
cesse,  also  auch  nicht  als  Ursachen  terminaler  convulsivischer  Erschei- 
nungen zu  betrachten. 

III.    Cephalhämatom. 

Ihre  Hülfe  wird  oft  von  besorgten  Müttern  wegen  einer  Geschwulst 
am  Kopfe  des  Neugeborenen  in  Anspruch  genommen  werden,  die  unter 
dem  Namen  des  Cephalhämatoms  (Kopfblutgeschwulst)  beruht,  und 
durch  den  Druck,  welchen  der  Schädel  des  Foetus  beim  Durchtritt  durch 
den  Beckenausgang  erleidet,  zu  entstehen  scheint,  wobei  die  Geburt  nicht 
besonders  schwer  zu  sein  braucht.  Auch  hei  Steisslagen  wurde  ein 
Cephalhämatom  beobachtet.  In  vielen  Fällen  wirkt  der  Druck  nur  auf 
die  Kopfhaut  und  das  subcutane  und  subaponeurotische  Bindegewebe, 
und  es  kommt  dann  zu  einem  serös-blutigen  Erguss  in  dasselbe,  mit 
Bildung  einer  massigen  teigigen  Geschwulst,  dem  sogenannten  Caput 
succedaneum.  Wirkt  der  Druck  aber  tiefer  oder  länger  auf  das  Pericra- 
nium  selbst  ein,  so  erfolgt  die  Blutung  zwischen  diesem  und  den  be- 
treffenden Schädelknochen.  In  der  Regel  sind  es  die  Scheitelbeine, 
besonders  das  rechte,  welche  bei  der  gewöhnlichen  Lage  des  Kindes  am 
häufigsten  dem  Drucke  während  der  Geburt  ausgesetzt  sind.  Das  aus 
den  Gefässen  sich  entleerende  Blut  hebt  allmälig  das  Pericranium  vom 
Knochen  ab  und  bildet  eine  fluctuirende  Geschwulst,  welche  nicht  so- 
fort ihr  Maximum  erreicht,  sondern,  da  die  Blutung  langsam  fortdauert, 
allmälig  sich  vergrössert  und  gewöhnlich  erst  am  dritten  Tage  stationär 
wird.  Nicht  selten  nimmt  dann  der  Tumor  das  ganze  Scheitelbein  ein, 
erstreckt  sich  aber  nicht  über  dasselbe  hinaus,  weil  die  Nähte  der 
Schädelknochen,  an  welchen  das  Pericranium  besonders  fest  haftet,  der 
weiteren  Ausbreitung  eine  Grenze  setzen.  Ein  doppelseitiges  Cephal- 
hämatom   ist    mir    selbst  bisher    nur  zweimal  vorgekommen,  bei  einem 


Cephalhämatom.  33 

dreiwöchentlichen  Kinde,  welches  auf  beiden  Scheitelbeinen  eine  Blut- 
geschwulst, und  zwar  beide  von  verschiedener  Grösse,  zeigte,  und  bei 
einem  vierjährigen  hydrocephalischen  Knaben,  welcher  zweimal  rasch 
hintereinander  auf  den  Kopf  gefallen  war. 

Bei  der  Untersuchung  finden  Sie  eine  mehr  oder  minder  pralle, 
deutlich  fluetuirende  Geschwulst,  häufiger  auf  dem  rechten,  als  auf  dem 
linken  Scheitelbein  oder  gar  auf  anderen  Schädelknochen,  die  bedeckende 
Haut  normal  gefärbt,  seltener  bläulich  durchschimmernd  oder  selbst  hä- 
morrhagisch infiltrirt.  Auch  bei  starker  Füllung  gelingt  es,  durch  einen 
raschen  Stoss  mit  der  Fingerspitze  den  unterliegenden  Knochen  durch- 
zufühlen, und  schon  in  den  ersten  Tagen  macht  sich  rings  um  den 
Tumor  ein  harter,  etwas  vorspringender  Eand  bemerkbar,  welcher,  zu- 
mal bei  geringem  Umfange  der  Geschwulst,  als  der  Rand  einer  im  Schädel- 
knochen befindlichen  Lücke  täuschen  kann.  Das  Cephalhämatom  scheint 
dem  Neugeborenen  kaum  ein  Unbehagen  zu  verursachen.  Nur  der  Druck 
ruft  bei  starker  Spannung  der  Weichtheile  Schreien  hervor.  Das 
Wohlbefinden  ist  ungestört'),  und  die  Resorption  des  ergossenen 
Blutes  geht  in  der  Regel  rasch  vor  sich,  wozu  besonders  der  Umstand 
beiträgt,  dass  in  diesen  Geschwülsten  das  Blut  sehr  lange,  bis  über 
4  Wochen,  sich  wenigstens  theilweise  flüssig  erhält.  Schon  nach  einer 
Woche  ist  die  Geschwulst  erheblich  verkleinert,  der  Knochen  deutlich 
durchzufühlen;  je  nach  dem  Umfange  des  Tumors  vergehen  2  bis  4  Wo- 
chen bis  zur  völligen  Resorption.  Während  dieser  Zeil  können  Sie  den 
erwähnten  harten  Ring  um  den  Tumor  immer  noch  wahrnehmen,  nur 
wird  er  mit  der  Verkleinerung  des  letzteren  immer  euger,  und  in  vielen 
Fällen,  wo  der  Resorptionsprocess  längere  Zeit  in  Anspruch  nimmt, 
fühlen  Sie  beim  Druck  auf  die  mehr  und  mehr  dem  unterliegenden 
Knochen  sich  wieder  nähernden  und  anlegenden  Weichtheile  ein  Knittern, 
als  ob  Sie  auf  Pergament  drückten,  bis  schliesslich  die  Resorption  beendet 
ist  und  das  Pericranium  dem  Knochen  fest  anliegt.  Die  Ursache  des 
Ringes  ist  die  von  der  inneren  Fläche  des  abgehobenen  Periosts  dauernd 
vor  sich  gehende  Knochenbildung,  welche  zunächst  da  am  reichlichsten 
ist,  wo  Periost  und  Knochen  noch  aneinander  grenzen,  d.  h.  also  am  Rande 
des  Tumors.  Im  weiteren  Verlaufe  werden  auf  der  inneren  Fläche  des  ab- 
gehobenen Periosts  Knochenplättchen  gebildet,   welche  dem   Untersucher 


l)  Hochgradige  Anämie  und  Schwäche  mit  starker  Abnahme  der  rothen  Blut- 
körperchen, deren  Menge  nach  der  Heilung  erheblich  zunahm,  beobachtete 
Schneider  bei  einem  doppelseitigen  Cephalhämatom  (Prager  med.  Wochenschr. 
1889.  No.  40). 

Henoch,  Vorlesungen  über  Kinderkrankheiten.     7.  Aufl.  3 


34  Krankheiten  der  Neugeborenen. 

das  erwähnte  knitternde  Gefühl  geben  und  eine  Art  Schale  um  den 
Rest  des  Blutergusses  darstellen '). 

Cephalhämatome  von  ganz  gleicher  Art  wie  bei  Neugeborenen  können 
auch  später  durch  traumatische  Einflüsse  zu  Stande  kommen.  Ich 
beobachtete  solche  bei  älteren  Kindern  in  Folge  eiues  heftigen  Anpralls 
gegen  einen  Laternenpfahl,  eines  Falles  auf  den  Hinterkopf,  hie  und  da  auch 
ohne  deutliche  Ursache.  Die  Geschwulst  sass  auf  dem  Scheitel-  oder 
Hinterhauptsbein,  und  zwar  bedeckte  sie  letzteres  in  seinem  ganzen  Um- 
fange. Auch  hier  wurde  noch  eine  allmälige  Vergrösserung  des  Tu- 
mors beobachtet,  ja  bei  einem  8jährigen  Knaben  entstand  eine  'Woche 
nach  dem  Fall,  als  das  Cephalhämatom  schon  vollständig  entwickelt 
war,  noch  eine  nachträgliche,  mit  starker  Schwellung  einhergehende  Blu- 
tung im  subcutanen  Bindegewebe  der  Stirn  und  Augenlider.  Eine  Woche 
später  war  von  dieser  nur  noch  eine  grünlichgelbe  Pigmentirung  übrig, 
während  das  collossale  Cephalhämatom  auf  dem  Os  occipitis  nach  14  tä- 
gigem  Bestände  bis  auf  eine  kaum  markstückgrosse,  flache,  von  einem 
harten  Knochenwall  umgebene  Stelle  resorbirt  war. 

Die  Behandlung  sollte  nach  meiner  Erfahrung  eine  rein  exspec- 
tative  sein.  In  früherer  Zeit  habe  ich  oft  genug  Incisionen  gemacht, 
das  Blut  entleert  und  einen  Druckverband  durch  Heftpflasterstreifen 
applicirt.  Es  ging  auch  dabei  meistens  gut,  doch  konnte  ich  nicht 
immer  die  Eiterung  verhüten,  und  wiederholt  kamen  Fälle  vor,  die 
von  anderen  Aerzten  mit  Einschnitten  behandelt  waren  und  klaffende 
eiternde  Wunden  mitbrachten.  Mag  nun  auch  diese  Gefahr  jetzt  durch 
die  Antisepsis  erheblich  vermindert  werden,  so  sehe  ich  doch  keinen 
Grund,  eine  Geschwulst  zu  öffnen,  die  ich  nach  einigen  Wochen  immer 
auf  dem  Wege  der  Resorption  vollständig  schwinden  sah.  Ich  rathe 
daher  nur  dann  zur  Incision,  wenn  der  Tumor  spontan  in  Eiterung 
übergeht  und  aufzubrechen  droht,  ein  Ausgang,  der  indess  sehr  selten, 
von  mir  selbst  noch  nie  beobachtet  worden  ist.  Unter  allen  Umständen 
wird  man  gut  thun,  den  Tumor  durch  eine  weiche  Bedeckung  ('Watte) 
gegen  äussere  Insulte  möglichst  zu  schützen. 

Nur  der  gänzlich  Unerfahrene  könnte  ein  Cephalhämatom  mit  der 
angeborenen  Encephalo-  oder  Meningocele,  dem  Vorfalle  des  Ge- 
hirns, oder  der  von  Flüssigkeit  ausgedehnten  Gehirnhäute  durch  eine  an- 
geborene Lücke  der  Schädelknochen,  verwechseln.  Die  scheinbar  oder 
wirklich  fluetuirende  Beschaffenheit  einer  solchen  Geschwulst  und  der 
rings  um  dieselbe    fühlbare  harte  Rand  der  Knochenlücke   machen  zwar 


-)  Virchow,  Geschwülste.  I.  S.  HO. 


Hämatom  des  Stemocleidomastoideus.  35 

eine  Täuschung  möglich.  Der  Unterschied  liegt  aber  schon  darin,  dass 
der  Hirnbruch  in  der  Regel  an  einer  Stelle  vorkommt,  welche  vom  Cephal- 
hämatom  des  Neugeborenen  meistens  verschont  wird,  nämlich  am  Hinter- 
hauptbein, seltener  an  der  Glabella  oder  am  Scheitelbein.  Auch  das 
Volumen  der  Encephalocele  ist  in  der  Regel  ein  kleineres '),  und  die 
aufgelegte  Hand  kann  beim  Hirnbruch  eine  vom  Gehirninhalt  herrührende 
Pulsation,  sowie  eine  respiratorische  Hebung  und  Senkung  wahrnehmen, 
was  beim  Cephalhämatom  nie  stattfindet.  Auch  kann  man  bei  diesem 
durch  einen  raschen  Stoss  des  Fingers  fast  immer  den  unter  der  Flüssig- 
keit liegenden  Knochen  wahrnehmen,  während  dies  bei  Encephalo-  und 
Meningocele  nie  der  Fall  sein  kann.  Dasselbe  gilt  von  der  sogen.  Me- 
ningocele  spuria,  bei  welcher  es  sich  um  penetrirende,  bei  oder  nach 
der  Geburt  entstandene  Spalten  der  Schädelknochen,  meistens  Fracturen, 
handelt,  durch  welche  Cerebrospinalflüssigkeit  nach  aussen  unter  das 
Pericranium  getreten  ist2).  In  zweifelhaften  Fällen,  und  diese  dürften 
wohl  äusserst  selten  sein ,  mag  man  sich  durch  eine  Probepunction  Ge- 
wissheit verschaffen. 

IV.  Haematom  des  Stemocleidomastoideus. 

Es  werden  Ihnen  zuweilen  Kinder  in  den  ersten  Lebensmonaten 
vorgestellt  werden,  welche  an  dem  einen  oder  anderen  Seitentheile  des 
Halses,  sehr  selten  doppelseitig  ,  entsprechend  dem  vorderen  Abschnitte 
des  Musculus  stemocleidomastoideus,  eine  harte,  rundliche  oder  strang- 
förniig  höckerige  Geschwulst  darbieten.  Das  Volumen  derselben  ist 
verschieden,  etwa  taubeneigross,  mitunter  aber  viel  grösser,  so  dass  ich 
einen  grossen  Theil  des  vorderen  Muskelrandes  hart  und  knotig  fand, 
von  wo  dann  strangförmige  Ausläufer  in  die  benachbarte  Muskelpartie 
hineinzogen.  Zuweilen  kommen  auch  zwei  bis  drei  von  einander  isolirte 
Härten  im  Muskelrande  vor.  Im  Allgemeinen  ist  die  obere  Hälfte  des 
Muskels  häufiger  befallen,  als  die  untere.  Bisweilen  fand  ich  fast  seine 
ganze  vordere  Hälfte  von  oben  bis  unten  cartilaginös  hart.  Der  rechte 
Muskel  wird  unverhältnissmässig  oft  befallen,  denn  ich  zähle  unter 
38  eigenen  Fällen  31  rechts-  und  nur  7  linksseitige. 

Das  jüngste  dieser  Kinder  war  2  Wochen,  die  meisten  waren  schon 
4—6  Wochen  alt;   nur  4  standen  im  Alter  von   3,  5  und  12  Monaten. 


')  Sehr  grosse,  z.  B.  kindskopfgrosse  Meningocelen  (vergl.  einen  von  mir  beob- 
achteten Fall  dieser  Art  in  den  Charite'-Annalen,  Bd.  1,  S.  569)  sind  meistens  ge- 
stielt und,  gegen  das  Licht  gehalten,  etwas  transparent. 

2)  Henoch,  Ueber  Schädellücken  im  frühen  Kindesalter.  Berl.  klin.  Wochen- 
schrift.  1888.  No.  29. 

3* 


36  Krankheiten  der  Neugeborenen. 

Beschwerden  machte  die  Geschwulst  niemals,  und  war  meistens  zufällig 
beim  Waschen  des  Kindes  entdeckt  worden.  Seltener  wurde  die  Mutter 
dadurch  aufmerksam,  dass  der  Kopf  des  Kindes  beim  Liegen  nicht  ge- 
rade gehalten  wurde,  sondern  immer  eine  Neigung  nach  der  einen  Seite, 
am  häufigsten  nach  rechts  zeigte.  Diese  Haltung  war  aber  keineswegs 
immer  vorhanden  und  schien  mir  um  so  seltener  zu  sein,  je  jünger  das 
betreffende  Kind  war. 

Die  Natur  der  Geschwulst  wird  uns  klar,  wenn  wir  hören,  dass 
fast  alle  damit  behafteten  Kinder  eine  anomale  Geburtslage  hatten, 
welche  entweder  den  Act  verlängerte  oder  Kunsthülfe  erforderte.  Unter 
meinen  38  Fällen  sind  26  Steissgeburten,  in  denen  die  Entbindung 
künstlich  zu  Ende  geführt  worden  war.  Von  den  übrigen  12  Fällen 
waren  9  in  der  normalen  Lage  geboren,  aber  in  allen  wurde  ausdrück- 
lich betont,  dass,  weil  die  Schultern  des  Kindes  sich  nicht  entwickeln 
wollten,  die  Geburt  ungewöhnlich  lange  gedauert  und  eine  starke  Traction 
erfordert  habe.  In  einem  Falle  waren,  um  das  asphyktisch  geborene 
Kind  zu  beleben,  gewaltsame  Schwenkungen  desselben  vorgenommen 
worden.  Es  unterliegt  daher  keinem  Zweifel,  dass  die  Ursache  in  einer 
Zerrung  und  partiellen  Zerreissung  des  Muskels  während  oder  nach  der 
Geburt  zu  suchen  ist,  dass  es  sich  um  einen  Bluterguss  im  Muskelge- 
webe (Hämatom)  und  eine  denselben  abkapselnde  und  zu  einer  binde- 
gewebigen Schwiele  führende  Myositis  handelt,  was  auch  durch  Sec- 
tionen  (Skrzeczka,  Taylor)  festgestellt  ist.  Der  mechanische  Ein- 
griff hatte  unter  diesen  Umständen  mitunter  noch  andere  Folgen,  in 
einem  meiner  Fälle  Fractur  des  Oberarms,  in  einem  anderen  läh- 
mungsartige Schwäche  der  rechten  unteren  Extremität,  deren  oberer 
Theil  (Nates)  gleich  nach  der  Geburt  eine  starke  Sugillation  gezeigt 
hatte1)- 

Die  Geschwulst  nimmt,  so  weit  meine  Beobachtung  reicht,  immer 
einen  günstigen  Verlauf,  indem  sie  sich  allmälig  verkleinert  und  schliess- 
lich eine  mehr  oder  minder  grosse  harte  Schwiele  im  Muskel  zurüek- 
lässt,  welche  die  Function  wenig  oder  gar  nicht  beeinträchtigt.  Noch 
bei  einem  '/Jährigen  Kinde  fand  ich  den  Muskelrand  schwielig  hart, 
den  Kopf  aber  nur  leicht  nach  rechts  geneigt.     Eiterung  habe  ich  nie- 

')  Bei  einem  Neugoborenen  zeigte  sich  an  der  linken  Halsseite,  dicht  unter  dem 
Proc.  mastoideus,  eine  wallnussgrosse  gangränöse  Höhle,  welche  durch  Ausstossung 
eines  schwarzen  Schorfes  entstanden  war.  Ein  im  Becken  erlittener  Druck  während 
der  langen  Geburtsarbeit  war  hier  die  Ursache  eines  Blutergusses  geworden,  welcher 
durch  Necrose  eliminirt  wurde.  Hier  war  der  Muskel  verschont  geblieben  und  nur 
das  überliegende  Gewebe  (Haut,  Bindegewebe  und  Fascie)  betroffen  worden. 


Anschwellung  der  Brustdrüsen.  37 

mals  gesehen;  dass  aber  eine  ernstliche  Functionsstörung  möglich  ist 
lässt  sich  nicht  bestreiten,  und  ich  habe  alle  Ursache,  diesen  Ursprung 
für  das  Caput  obstipum  eines  6jährigen  Mädchens  anzunehmen,  wel- 
ches auf  die  ersten  Wochen  des  Lebens  zurückgeführt  wurde.  Auch  bei 
einem  7jährigen  Knaben,  welcher  bereits  vor  3  Jahren  mit  partiellem 
Erfolg  operirt  worden  war,  beruhte  der  Schiefhals  auf  einem  nach  einer 
Steissgeburt  entstandenen  Hämatom,  dessen  narbige  Schrumpfung  in  dem 
vorderen  Muskelbauche  noch  deutlich  erkennbar  war.  Leider  kamen  mir 
fast  alle  meine  Fälle  später  aus  dem  Gesicht,  nur  wenige  sah  ich  bei 
einer  anderen  Gelegenheit  wieder,  z.  B.  ein  C  Wochen  altes  Kind,  bei 
dem  ich  die  am  31.  März  zuerst  untersuchte  Geschwulst  am  25.  October, 
wenn  auch  erheblich  verkleinert,  noch  deutlich  fühlen  konnte.  Die 
Naturheilung  durch  Schwielenbildung  macht  übrigens  jede  Behandlung 
überflüssig.  Wollen  Sie  Jodkalisalbe  auf  den  Tumor  einreiben  lassen, 
so  thun  Sie  damit  höchstens  der  besorgten  Mutter  einen  Gefallen  und 
sichern  sich  die  weitere  Beobachtung,  zumal  in  der  Armenpraxis. 

V.    Anschwellung  der  Brustdrüsen. 

An  der  Stelle  einer  oder  auch  beider  Mammae  finden  Sie  eine 
kugelige  oder  stumpf  konische,  ziemlich  harte  Geschwulst,  etwa  vom 
Umfang  eines  Taubeneies  oder  einer  kleinen  Wallnuss,  von  normaler 
Hautfarbe.  Druck  scheint  empfindlich,  da  er  das  Kind  in  der  Regel 
zum  Schreien  bringt.  Fassen  Sie  die  Basis  der  Geschwulst  zwischen  zwei 
Finger  und  drücken  den  Tumor,  der  auf  seiner  Spitze  ein  seichtes 
trichterförmiges  Grübchen  zeigt,  von  beiden  Seiten  her  massig  zusammen, 
so  sehen  Sie  aus  dem  letzteren  einen  opalisirenden  weisslichen  Tropfen 
herausquellen,  welcher  unter  dem  Microscop  Fettkügelchen  und  grössere 
aus  diesen  bestehende  Oonglomerate  aufweist. 

Um  die  Bildung  dieser  Tumoren  zu  verstehen,  muss  man  sich  daran 
erinnern,  dass  bei  allen  Neugeborenen,  sowohl  bei  gesunden  wie  kran- 
ken1), und  zwar  sowohl  bei  Knaben  wie  bei  Mädchen,  etwa  am  4.  Tage 
nach  der  Geburt  eine  milchartige  Secretion  der  Brustdrüse  beginnt,  welche 
bis  zum  9.  Tage,  gewöhnlich  von  einer  leichten  Schwellung  der  Mamma 
begleitet,  sich  steigert  und  dann  allmälig  abnimmt,  so  dass  in  der  Regel 
am  20.  Tage  nach  der  Geburt  nichts  mehr  davon  währzunehmen  ist. 
Ich  fand  aber  bei  einem  Kinde  noch  am  Ende  der  4.  Lebenswoche  beide 
Mammae    stark  geschwollen ,    knotig    und  milchhaltig.     Die  Flüssigkeit 


')  Variot,  Gaa.  med.  1890.  40.  behauptet  dies  gegen  üuillot,der  bei  schwach 
geborenen  und  kranken  Kindern  die  Secretion  vermisst  haben  will  (Arch.  gen.  1853). 


38  Krankheiten  der  Neugeborenen. 

entspricht  chemisch  und  mikroskopisch  ziemlich  genau  der  Frauenmilch, 
zumal  dem  Colostrum.  Die  über  ihre  Bildungsweise  und  die  anatomischen 
Verhältnisse  der  Brustdrüsen  Neugeborener  angestellten  Untersuchungen') 
ergaben  keine  rechte  Uebereinstimmung.  Während  Epstein  den  Proeess 
mit  der  lebhaften  Zellenproduction  und  Desquamation  der  Epithelien  in 
Zusammenhang  bringt,  welche  während  des  Foetallebens  auch  in  anderen 
als  Einstülpungen  der  Haut  zu  betrachtenden  Theilen,  besonders  in  den 
Talgdrüsen,  stattfindet  und  in  der  Form  des  Hautsmegma,  der  Sebor- 
rhoe, der  Milien  zu  Tage  tritt,  sieht  Ozerny  darin  den  Abschluss  der 
embryonalen  Entwickelung  der  Milchdrüse,  und  betrachtet  die  Oolostrum- 
körperchen  als  lymphoide  Zellen,  welche  durch  das  Epithel  in  das 
Lumen  der  Milchkanäle  eindringen,  die  unverbrauchten  Milchkügelchen 
aufnehmen,  zurückbilden  und  in  die  Lymphwege  abführen. 

Wie  nun  beim  Weibe  die  secernirende  Mamma  der  Sitz  krankhafter 
Vorgänge  werden  kann,  so  auch  beim  Neugeborenen.  Man  braucht  dazu 
nicht  mit  Bouchut  einen  Puerperalzustand  der  letzteren  anzunehmen, 
von  dem  sonst  absolut  nichts  zu  bemerken  ist;  der  rein  locale  Proeess 
kann  sich  vielmehr  zu  entzündlicher  Höhe  steigern,  zunächst  mit  stär- 
kerer Anschwellung  der  Drüsen ,  die  aber  in  Folge  der  Invasion  von 
Eitercoccen  durch  die  kleine  Oeffnung  mit  Abscessbildung  enden 
kann.  Dann  röthet  sich  die  kleine  Geschwulst,  wird  sehr  empfindlich, 
fluetuirt  und  ergiesst  spontan  oder  beim  Einschnitt  Eiter.  Da  ich  diesen 
Ausgang  ein  paar  Mal  durch  zu  starke  und  wiederholte  Compression  des 
Tumors,  mit  welcher  besonders  die  Hebammen  rasch  bei  der  Hand  sind, 
zu  Stande  kommen  sah,  so  hüte  ich  mich  seitdem  vor  jeder  Misshand- 
lung derselben  und  lasse  ihn  nur  mit  ölgetränkter  Watte  bedecken,  wo- 
bei sich  recht  ansehnliche  Schwellungen  überraschend  schnell  zurück- 
bildeten. Erfolgt  trotzdem  Röthung  und  Eiterbildung,  so  mögen  Sie  den 
Aufbruch  des  Abscesses  durch  warme  Oataplasmen  und  Incision  be- 
fördern. Guillot  beobachtete  drei  Todesfälle  durch  Complicationen, 
und  Bouchut  in  einem  Falle  beträchtliche  Unterminirung  des  Pectoral- 
muskels,  welche  mit  dem  Tode  endete.  Mir  selbst  ist  ein  schlimmer 
Ausgang  bisher  nur  einmal  vorgekommen  (Eitersenkung  und  Gangrän  der 
Haut  über  dem  Pectoralis  bei  einem  elenden  atrophischen  Kinde).  Dass 
es  auch  zu  ganz  circumscripten  Eiterungen  in  der  Drüse  kommen 
kann,  beweist  der  Fall  eines  Kindes,  bei  welchem  die  zwischen  den 
Fingern  com primirte,  sehr  massig  geschwollene  Mamma  oben  einige  Eiter- 


')  Sinety,  Gaz.  m6d.  No.  17.    1875.  —  Epstein,  Centralzeitung  f.  Kinder- 
krankh.   Bd.  2.   No.  4.   S.  53.  —  Czerny,  Pädiatr.  Arbeiten.   Festschr.   Berlin  1890. 


Erysipelas  neonatorum.  39 

tropfen  und  weiter  unten  Colostrum  aussickern  liess.     In  einigen  Fällen 
beobachtete  ich  ein  successives  Erkranken  beider  Mammae. 

VI.    Erysipelas  neonatorum. 

Man  war  vielfach  geneigt,  der  Rose  der  Neugeborenen  jede  Selbst- 
ständigkeit abzusprechen  und  sie  immer  als  eine  Begleiterscheinung  des 
als  „puerperale  Infection"  beschriebenen  Zustandes  zu  betrachten1). 
Aus  meinen  Erfahrungen  darf  ich  aber  schliessen,  dass  das  Erysipelas 
keineswegs  immer  als  ein  Symptom  von  Puerperalinfection  anzusehen 
ist.  Wie  es  bei  Erwachsenen  bald  als  Symptom  böser  Infectionskrank- 
heiten,  der  Pyämie,  Septicämie,  des  Typhus  u.  s.  w.  auftritt,  bald  als 
zunächst  locale,  von  einer  Verletzung  ausgehende  Krankheit  parasitärer 
Natur,  so  glaube  ich  auch  beim  Erysipelas  neonatorum  zwei  Formen 
unterscheiden  zu  müssen.  Die  eine  und  zwar  die  schlimmste  ist  an 
jene  puerperale  Infection  dor  Neugeborenen  gebunden,  deren  Er- 
scheinungen in  ihrer  mannigfachen  Form  sich  hier  mit  denen  des  Ery- 
sipelas verbinden,  schneller  "Verfall,  hohe  Temperatur  (bis  41°),  Icterus, 
Erbrechen  und  Durchfall,  Entzündungen  verschiedener  seröser  Mem- 
branen (Pleura,  Peritoneum,  Gelenke),  Convulsionen,  Sopor.  Diese 
Form  ist  es,  welche  bei  den  Kindern  von  Frauen  vorkommt,  die  an 
Puerperalfieber  leiden  oder  bereits  an  demselben  zu  Grunde  gegangen 
sind;  in  grösserer  Verbreitung  tritt  sie  daher  in  Gebäranstalten  auf,  in 
denen  Epidemien  von  Puerperalfieber  unter  den  Wöchnerinnen  herrschen. 
Die  zweite  Form  hat  mit  dieser  puerperalen  Infection  nichts  zu 
schaffen,  wenigstens  lässt  sich  ein  Zusammenhang  mit  einer  mütter- 
lichen Erkrankung  dieser  Art  nicht  nachweisen.  Irgendwo  'am  Körper 
besteht  eine  Verletzung,  sei  sie  auch  noch  so  unbedeutend,  welche 
der  Ausgangspunkt  der  Rose  wird.  Es  entwickelt  sich  ein  Erysipelas 
traumaticum  mit  der  bekannten  Tendenz  zum  Wandern. 

Wie  zu  manchen  Zeiten,  besonders  in  Krankenhäusern,  die  ver- 
schiedensten Wunden  leicht  zum  Erysipelas  Anlass  geben,  während  dies 
zu  anderen  Zeiten  nur  selten  oder  gar  nicht  geschieht,  so  zeigen  auch 
die  am  Körper  des  Neugeborenen  befindlichen  Traumen  unter  der  Ein- 
wirkung einer  verdorbenen  Luft,  der  Unreinlichkeit  und  infectiöser  Ein- 
flüsse eine  besondere  Neigung,  Ausgangspunkte  des  Erysipelas  zu  werden. 
Deshalb  begegnet  man  diesem  weit  seltener  in  der  Privatpraxis  unter 
günstigen  Familienverhältnissen,  als  unter  den  Armen.  Aber  auch  bei 
der  besten  Pflege  und  den  günstigsten  Lebensbedingungen  kann  das  Ery- 


»)  v.  Hecker,  Archiv  f.  Gynäcol.  Bd.  X.   H.  3.  S.  533.    1876. 


40  Krankheiten  der  Neugeborenen. 

sipelas  sich  entwickeln.  Als  Beispiel  will  ich  nur  den  Fall  eines  jüdi- 
schen Knaben  aus  sehr  wohlhabender  Familie  anführen,  bei  welchem  ich 
die  Rose  nach  der  Beschneidung  vom  Penis  ausgehen  sah;  allmälig 
wanderte  sie  über  den  ganzen  Körper,  hatte  nach  14  Tagen  einen  um- 
schriebenen Brand  am  Scrotum,  dann  einen  colossalen  Abscess  am 
Rücken  zur  Folge,  und  führte  schliesslich  unter  allgemeinem  Collaps, 
Icterus  und  peritonitischen  Symptomen  zum  Tode.  Von  einer  Puerperal- 
infection  konnte  hier  keine  Rede  sein. 

Auch  die  zweite  Form  des  Erysipelas  kann  schon  in  den  ersten 
Tagen  nach  der  Geburt  beginnen.  Mitunter  geschieht  dies  indess  viel 
später.  So  sah  ich  bei  dem  Kinde  einer  noch  nicht  ganz  16 jähri- 
gen Mutter,  welches  auf  den  Boden  gefallen  war,  die  Rose  erst  am 
15.  Tage  nach  der  Geburt  auftreten.  Häufig  giebt  ein  wunder  Nabel 
den  ersten  Anlass,  ebenso  oft  aber  bilden  die  Genitalien  und  der  Anus 
den  Ausgangspunkt.  In  diesen  Fällen  handelt  es  sich,  abgesehen  von  der 
rituellen  Beschneidung,  weniger  um  wirkliche  Wunden,  als  um  rothe  Ex- 
coriationen,  die  sich  auf  intertriginösen  Hautpartien  durch  den  Contact  des 
Urins  und  derFaeces  beimangelhafter  Reinlichkeit  bilden.  Auch  andere  Par- 
tien der  Hautoberfläche  können  die  Eingangspforte  der  Erysipelcoccen  wer- 
den, sobald  nur  wunde  Stellen  an  denselben  vorhanden  sind,  doch  geschieht 
dies  ungleich  seltener.  Am  häufigsten  werden  Sie  daher  die  Rose  zu- 
erst am  Nabel  oder  noch  tiefer  in  der  Schamgegend,  an  der  Wurzel  des 
Penis,  als  eine  mehr  oder  minder  lebhafte  Hautröthe  und  ziemlich  resi- 
stente Schwellung  wahrnehmen,  welche  mit  scharfen,  über  dem  Niveau 
der  angrenzenden  normalen  Haut  etwas  prominirenden  Rändern  ab- 
schliesst  und  sich  heiss  anfühlt.  Druck,  welcher  die  Röthe  momentan 
vermindert,  aber  nicht  ganz  verschwinden  lässt,  ist  dem  Kinde  schmerz- 
haft. Eine  Beschränkung  auf  die  ursprünglich  ergriffene  Hautpartie 
ist  selten  ;  fast  immer  schieben  sich  die  wallartigen  Ränder  nach  ver- 
schiedenen Richtungen  hin  allmälig  weiter  vor  ,  mitunter  gleichzeitig 
nach  allen  Seiten,  häufiger  nach  der  einen  mehr  als  nach  der  anderen,  in 
welchem  Falle  die  Wanderung  eine  ganz  ungleichmässige  werden  kann. 
So  geschieht  es  z.  B.  häufig,  dass  die  Ausbreitung  nach  unten  die  vor- 
wiegende ist,  dass  die  Ober-,  dann  die  Unterschenkel  bis  zu  den  Füssen 
von  der  Rose  überzogen  werden,  während  das  Niveau  des  Nabels  nach 
oben  hin  zunächst  nicht  überschritten  wird.  Aber  auch  in  diesen  Fällen 
sehen  wir  nicht  selten  die  Wanderung  nach  oben  plötzlich  vom  Anus  her 
beginnen  ,  und  das  Erysipel  über  die  Nates  und  den  Rücken  hin  die 
obere  Körperhälfte  gewinnen.  Auf  diesem  Wege  kann  es  überall  still- 
stehen ,    oft  aber  durchwandert  es  die  gesammte  Hautoberiläche  ,   selbst 


Erysipilas  neonutorum.  41 

das  Gesicht  und  die  Kopfhaut.  Ueberall,  wo  es  erscheint,  ist  die  Haut 
hell-  oder  duukelroth,  oft  glänzend,  etwas  geschwollen,  selbst  von  derber 
Härte,  so  dass  der  Fingerdruck  kaum  eine  seichte  Grube  bilden  kann.  An 
den  oberen  und  unteren  Extremitäten  wird  die  Infiltration  der  Haut  bis- 
weilen so  stark,  dass  es  mir  in  einzelnen  Fällen  kaum  möglich  war,  sie 
in  den  Gelenken  zu  bewegen.  Im  Allgemeinen  aber  pflegen  Röthe  und 
Spannung  an  den  später  befallenen  Theilen  nicht  mehr  den  hohen  Grad 
wie  an  den  Ausgangsstellen  darzubieten,  wobei  auch  der  wallartig  auf- 
geworfene Rand  sich  allmälig  immer  weniger  markirt.  An  manchen 
Stellen  können  dabei  Bläschen  oder  mit  .gelblichem  Serum  gefüllte 
grössere  Blasen,  wie  beim  Erysipelas  bullosum  älterer  Individuen,  auf- 
schiessen.  Oedematöse  Anschwellung  der  Haut  und  des  unterliegenden 
Gewebes  zeigt  sich  an  den  schlafferen  Hautpartien  am  stärksten,  so  dass 
Penis,  Scrotum,  Vulva,  Augenlider,  Hände  und  Füsse  nicht  nur  ge- 
röthet,  sondern  erheblich  tumescirt  erscheinen.  Linien,  die  mit  dem 
Fingernagel  oder  einem  stumpfen  Gegenstand  auf  der  rothen  Haut  ge- 
zogen werden,  bleiben  als  weisse  Streifen  lange  sichtbar,  in  einem  meiner 
Fälle  über  eine  Viertelstunde.  Wie  bei  jeder  Wanderrose  sehen  wir  auch 
hier  während  des  allmäligen  Fortschreitens  der  Röthe  die  früher  be- 
fallenen Hautpartien  erblassen,  und  daher  kommt  es,  dass  bisweilen 
Brust  und  Hals  nebst  den  Unterschenkeln  noch  blühend  roth  erscheinen, 
während  die  dazwischen  liegenden  Theile  ihre  normale",  Farbe1  wieder 
angenommen  haben,  was  indess  nicht  ausschliesst,  dass  letztere  noch 
einmal,  gleichsam  rückläufig,  vom  Erysipel  ergriffen  werden.  So  sah 
ich  bei  einem  fünfwöchentlichen  Kinde,  welches  seit  3  Wochen  an  einem 
den  ganzen  Körper  fast  bis  zum  Nacken  überziehenden  Erysipelas  litt, 
dasselbe  plötzlich  noch  einmal  das  Scrotum  befallen.  Im  Stadium  der 
Abnahme,  wenn  die  Wanderung  aufgehört  hat,  findet  man  daher  nicht 
selten  ungleichmässig  verbreitete,  nicht  mehr  continuirliche,  sondern  viel- 
fach isolirte  inselförmige  Röthungcn,  theils  auf  der  Brust,  theils  auf  dem 
Rücken  oder  den  Extremitäten,  zwischen  welchen  die  Haut  normal  ge- 
färbt, mehr  oder  weniger  ödematös  und  mit  desquamirten  Epidermis- 
fetzen  oder  Blasenresten  bedeckt  erscheint.  Nach  völliger  Erblassung 
bleibt  bisweilen  auch  ein  über  die  ganze  Haut  verbreitetes  Oedem  zu- 
rück, und  in  Fällen,  welche  dem  Arzt  erst  in  diesem  Stadium  zugeführt 
werden,  können  Zweifel  über  die  Natur  des  Oedems  entstehen,  welche 
nur  durch  die  Geschichte  der  Krankheit  und  durch  die  gleichzeitig  vor- 
handenen Spuren  von  Desquamation  gelöst  werden. 

In  allen  Fällen  besteht  ein  remittirendes  Fieber,  wobei  die  Abend- 
temperatur   auf  39—41°    steigen    kann,    die  Morgentemperatur  etwa  1° 


42  Krankheiten  der  Neugeborenen. 

weniger  beträgt.  Der  Puls  ist  äusserst  schnell  (bis  170  und  mehr)  und 
klein,  der  Athera  entsprechend  beschleunigt  und  oberflächlich.  Viele 
Kinder  verweigern  schon  frühzeitig  die  Nahrung,  besonders  die  Brust, 
während  sie  mittelst  des  Theelöffels  noch  Milch  zu  sich  nehmen.  Andere 
sah  ich  an  der  Brust  fast  so  gut  wie  im  gesunden  Zustande  trinken. 
Mit  dem  Stillstand  des  Erysipels  geht  das  Fieber  meistens  schnell  zu- 
rück und  das  Kind  erholt  sich  mehr  oder  minder  rasch.  Im  entgegen- 
gesetzten Fall  aber,  wenn  die  Rose  ihre  Wanderung  über  die  Hautober- 
fläche weiter  und  weiter  fortsetzt,  treten  leicht  unter  andauerndem  Fieber 
Oomplicationen  mit  krankhaften  Zuständen  innerer  Theile  hinzu,  welche 
dem  Leben  ein  Ziel  setzen,  besonders  mit  copiöser  Diarrhoe,  Pneu- 
monie und  Peritonitis.  Letztere  beobachtete  ich  auch  in  zwei  nicht 
puerperalen  Fällen,  mit  sehr  bedeutender  Ausdehnung,  Spannung  und 
Empfindlichkeit  des  Unterleibs  und  mit  häufigem  Erbrechen.  Wahr- 
scheinlich setzt  sich  der  Process  von  der  Bauchhaut  aus  durch  den 
in  solchen  Fällen  meistens  wunden  und  geschwollenen  Nabel  auf  das 
Peritoneum  fort.  Auch  abgesehen  von  diesen  Oomplicationen  kann  das 
hohe  Fieber  die  Kräfte  so  erschöpfen,  dass  ein  letaler  Ausgang  unter 
den  Symptomen  des  Collaps  eintritt.  Dennoch  sollte  man  nie  den  Muth 
verlieren,  da  selbst  in  Fällen  ausgedehnter  Wanderung  der  Rose  die 
Kinder  nach  wochenlangem  Leiden  mit  dem  Leben  davonkommen  und 
gänzlich  genesen  können,  während  andere  nach  glücklicher  Ueberstehung 
des  Erysipels  noch  einer  Abscedirung  undNecrose  der  Hautdecke 
zum  Opfer  fallen.  Ich  habe  diese  Ausgänge  wiederholt  am  Scrotum 
beobachtet,  zuweilen  auch  an  den  Malleolen,  am  Rücken  (bei  einem 
Kinde  war  fast  der  dritte  Theil  desselben  der  Sitz  einer  collossalen 
Eiterbildung),  am  Arm  und  am  äusseren  Ohr.  Kleinere  Nekrosen  dieser 
Art  können  durch  Abstossung  heilen. 

Bei  einem  3  Wochen  alten  Kinde  hatte  sich  vor  12  Tagen  vom  Nabel  aus  ein 
Erysipel  über  den  grössten  Theil  der  Haut  nach  oben  und  unten  ausgebreitet.  Als 
Residuum  bestand  auf  der  linken  Seite  des  Scrotum  ein  Abscess,  nach  dessen  Auf- 
bruch ein  mit  Fetzen  abgestorbenen  Bindegewebes  tief  eindringender  Substanzverlust 
vom  Umfang  eines  Zweimarkstücks  zuiückblieb.  Penis  und  untere  Extremitäten  waren 
ödematös,  auf  der  linken  Wange  bestand  noch  ausgedehnte  rothe  Infiltration.  Unter 
dem  Gebrauch  warmer  Cataplasmen  stiess  sich  binnen  vier  Tagen  das  brandige  Ge- 
webe des  Scrotum  los,  während  das  Erysipel,  von  welchem  bis  auf  die  erwähnte 
Wangenpartie  an  den  oberen  Körpertheilen  nichts  mehr  zu  bemerken  war,  plötzlich 
die  linke  obere  Extremität  vom  Ellenbogen  bis  zu  den  Fingern  von  neuem  überzog 
und  am  Ellenbogen  einen  umfänglichen  Abscess  zur  Folge  hatte,  den  ich  eine  Woche 
später  öffnete.   Schliesslich  erfolgte  völlige  Genesung. 

Auch  in  diesem  Falle  zeigte  sich  die  oben  erwähnte  Thatsache,  dass 
nach  der  scheinbar  vollendeten  Wanderung    der  Krankheit  einzelne  Par- 


Erysipelas  neonatorum.  43 

tien  der  Haut,  hier  die  des  linken  Vorderarms,  plötzlich  von  neuem 
hefallen  werden,  ohne  dass  sich  eine  Continuität  mit  einem  noch  be- 
stehenden Herde  oder  eine  Verletzung  an  dem  neu  ergriffenen  Theile 
nachweisen  lässt. 

Die  Therapie  ist  so  gut  wie  ohnmächtig.  Im  Beginn,  wo  sich  die 
Rose  meistens  auf  die  Nabel-  oder  Schamgegend  beschränkt,  kann  man 
den  Versuch  machen,  durch  grosse  in  Bleiwasser  getauchte  Fomente  den 
entzündlichen  Process  zu  mildern.  Innerliche  Mittel  sind,  abgesehen  von 
leichten  Purgantien,  wenn  der  Stuhlgang  mangelt,  gänzlich  nutzlos. 
Beginnt  nun  die  Rose  ihre  Wanderung,  so  ist  kein  Mittel  im  Stande, 
dieser  Ausbreitung  sicher  Schranken  zu  ziehen.  Es  bleibt  nichts  weiter 
übrig,  als  die  Anwendung  tonisirender  Mittel  und  des  Weins,  von  welchen 
ich  indess  auch  keinen  wesentlichen  Erfolg  gesehen  habe.  Alles  kommt 
darauf  an,  ob  das  Erysipel  stillsteht  oder  seine  Wanderung  fortsetzt,  in 
welchem  Fall  ich  zu  keinem  Mittel  Vertrauen  hege.  Injectionen  von 
Carbolsäure  (1  —  2:100)  in  das  benachbarte  gesunde  Gewebe  leisteten 
nichts  und  seheinen  mir  wegen  der  Gefahr  der  Intoxication  bei  so  klei- 
nen Kindern  bedenklich.  Pinselungen  mit  absolutem  Alkohol  habe  ich 
hier  noch  nicht  versucht,  weil  sie  mir  bei  der  Wanderrose  älterer  Kin- 
der sehr  unzuverlässige  Resultate  ergaben.  Complicationen  müssen  ihrer 
Natur  nach  behandelt  werden,  führen  aber  in  diesem  zarten  Alter  bei 
weit  verbreiteter  Rose  fast  immer  den  Tod  herbei.  Abscesse  lasse  man 
cataplasmiren,  öffne  sie,  sobald  deutliche  Fluctuation  vorhanden  ist,  und 
lege  einen  antiseptischen  Verband  auf. 

Um  nicht  noch  einmal  auf  diesen  Gegenstand  zurückzukommen, 
will  ich  gleich  einige  Worte  über  das  Erysipelas  des  Säuglings- 
und späteren  Kindesalters  anknüpfen.  Auch  hier  findet  man  bei 
genauer  Untersuchung  fast  immer  eine  wunde  Stelle  als  Eingangspforte 
der  inficirenden  Bacterien.  Als  solche  fand  ich  am  häufigsten  die  Vac- 
cine, Eczeme  der  Kopfhaut,  Excoriationen  an  den  Genitalien  oder 
am  Anus  in  Folge  der  an  diesen  Stellen  vorkommenden  Intertrigo,  Diph- 
theritis  der  Vulva,  grosse  Ecthymapusteln,  endlich  bei  älteren  Kindern, 
zumal  scrophulösen,  chronische  Rhinitis  mit  Excoriationen  der  Nasen- 
schleimhaut. Nichts  ist  häufiger,  als  ein  habituelles,  d.  h.  jedes  Jahr 
ein  oder  selbst  mehrere  Mal  eintretendes  Erysipel  unter  den  letzt- 
erwähnten Umständen,  wobei  sich  aus  den  wunden  und  borkigen  Nasen- 
löchern die  Rose  nach  beiden  Seiten  hin  wie  mit  rothen  Schmetterlings- 
flügeln über  die  Wangen  auszubreiten,  diese  aber  nicht  zu  überschreiten 
pflegt.  Nur  einmal,  bei  einem  5  Monate  alten  Kinde,  sah  ich  das  Ery- 
sipel   von    Otitis    media    ausgehen,    welche    durch    die    Section    con- 


44  Krankheiten  der  Neugeborenen. 

statirt  wurde.     Nicht   immer    gelingt    es    aber    trotz  sorgfältiger  Nach- 
forschung, eine  wunde  Stelle  am  Ausgangspunkte  aufzufinden. 

So  sah  ich  bei  einem  1  5  Monate  alten  Kinde  von  der  rechten  grossen  Scham- 
lippe aus,  an  welcher  nicht  die  geringste  llautveiletzung  bestand,  ein  Erysipel  sich 
entwickeln,  welches  unter  lebhaftem  Fieber  10  Tage  lang  mit  einem  wallartigen 
Rande  über  die  rechte  untere  Extremität  wanderte  und  in  blasseren  Flecken  sprung- 
weise, d.  h.  mit  frei  bleibenden  Intervallen,  bis  zum  inneren  Knöchel  herabstieg, 
während  auch  auf  der  Haut  des  Bauches  hie  und  da  rothe  Inseln  bemerkbar  wurden. 
Der  Versuch,  durch  aufgestrichenes  Collodium  eine  Grenze  zu  ziehen,  misslang  voll- 
ständig; vielmehr  dauerte  die  Wanderung  etwa  22  Tage,  worauf  Heilung  eintrat.  — 
Bei  einem  21 /-Jährigen  Kinde  hatte  sich  zum  dritten  Mal  seit  7  Monaten  die  Rose 
vom  Anus  aus  über  beide  Nates  mit  reichlicher  Blasenbildung  verbreitet,  ohne  dass 
am  After  die  geringste  Wundstelle  bemerkbar  war.  —  Bei  einem  5  Monate  alten  Kinde 
schien  das  Erysipel  aus  der  Vagina  heraus  sich  zu  entwickeln,  welche  in  diesem 
zarten  Alter  schon  der  Sitz  eines  Fluor  albus  war;  die  Wanderung  erstreckte  sich 
nach  unten  und  oben  über  den  ganzen  Körper  und  endete  unter  Hinzutritt  von  Diar- 
rhoe und  Pneumonie  tödtlich.  —  Den  Ausgang  von  einer  an  der  rechten  Seite  des 
Halses  befindlichen  Incisions wunde  beobachtete  ich  bei  einem  3  Monate  alten 
Säugling.  Von  der  Wunde  aus  schob  sich  das  Erysipel  mit  wallartig  aufgeworfenem 
Rande  unter  Fieber  (39—40°)  über  das  rechte  Ohr,  die  Wange  und  beide  Augenlider, 
dann  über  Stirn  und  Kopfhaut  bis  in  den  Nacken,  wo  es  nach  einer  Woche  aufhörte. 
Compressen  von  eiskaltem  Bleiwasser,  später  ein  Eisbeutel  auf  den  Kopf,  inner- 
lich Chinin  (0,03  2 stündlich)  bildeten  die  Behandlung. 

Geht  das  Erysipel  von  einem  Eczema  capitis  aus,  so  bleibt  es 
leicht  unter  den  Haaren  und  Borken  der  Kopfhaut  verborgen  und  ver- 
räth  sich  nur  durch  das  begleitende  Fieber,  dessen  Grund  erst  erkannt 
wird,  wenn  die  Rose  die  Haargrenze  überschreitet  und  auf  der  Stirn,  im 
Nacken  oder  in  der  Umgebung  der  Ohren  sichtbar  wird.  In  solchen 
Fällen  kommt  es  bisweilen  zu  Nachschüben  oder  vielmehr  zu  Wan- 
derungen nach  verschiedenen  Seiten  des  Eczems,  z.  B.  anfangs  über  den 
Stirnrand  und  später  noch  einmal  gegen  die  Schläfe  hin,  wobei  jede 
Ausstrahlung  durch  einen  neuen  Fiebersturm  eingeleitet  wird. 

Knabe  von  4  Jahren,  mit  Eczema  capitis,  besonders  linkerseits,  im  Sep- 
tember 1873  in  die  Klinik  aufgenommen.  In  der  Nacht  vom  26.  und  27.  September 
Fieber,  Unruhe,  Kopfschmerz.  Am  27.  Fortdauer  dieser  Symptome  ohne  deutliche 
locale  Ursache.  Temp.  39,7,  Abends  39,9.  Am  folgenden  Tage  Röthe  und  Schwel- 
lung der  linken  Kopfhälfte,  die  Haargrenze  überschreitend  und  bis  an  die  Schläfen- 
gegend  sich  ausdehnend,  Anorexie,  dick  belegte  Zunge.  Brechmittel.  Temp.  Abends 
40,6.  In  den  nächsten  Tagen  nimmt  das  Erysipel  allmälig  an  Intensität  ab,  die  Röthe 
wird  mehr  fleckig,  die  Empfindlichkeit  geringer,  das  Fieber  sinkt,  und  am  1.  October 
ist  die  Temperatur  37,5,  vom  Erysipel  nur  noch  multiple  Bläschenbildung  am 
Stirnrande  sichtbar.  Da  beginnt  am  Abend  des  11.  Oct.  das  Fieber  von  neuem,  er- 
reicht am  folgenden  Tage  Morgens  und  Abends  40,5,  und  wiederum  erscheint  ein 


Erysipelas  neonatorum.  45 

Erysipel  vom  Eczem  ausgehend  und  um  3  Ctm.  die  Haargrenze  überschreitend. 
Unter  Anwendung  eines  Eisbeutels  auf  die  rothe  Partie  bleibt  die  Rose  stationär, 
verblasst  schon  am  nächsten  Tage,  und  der  Knabe  ist  am  14.  bereits  ohne  Fieber,  so 
dass  wir  schon  nach  wenigen  Tagen  die  Behandlung  des  'Kopfeczems  in  Angriff 
nehmen  konnten. 

Unter  den  Wunden  sah  ich  besonders  die  behufs  der  Tracheoto- 
mie  bei  Diphtherie  gemachten  und  selbst  diphtheritisch  belegten  Inci- 
sionen  den  Ausgangspunkt  eines  Erysipelas  migrans  bilden,  welches  bis- 
weilen auf  den  Thorax,  ja  bis  zum  Epigastrium  wanderte.  Bei  einem 
Säugling  mit  Hydrocele  nahm  es  von  kleinen  mit  einer  Insectennadel 
gemachten  Einstichen  ins  Scrotum  seinen  Ausgang.  Scrotum  und 
Schamgegend  bis  zum  Nabel  hinauf  wurden  tief  roth,  hart  und  ge- 
schwollen, es  erfolgte  partielle  Nekrose  des  Scrotum,  und  das  Kind  ging 
im  Collaps  zu  Grunde.  Nicht  selten  entwickelte  sich  Erysipelas  in  Folge 
der  Vaccination,  selten  schon  in  den  ersten  Tagen  (Früherysipel),  ge- 
wöhnlich erst  am  Ende  der  ersten,  in  der  zweiten  Woche  oder  noch 
später,  wenn  die  Impfpocken  schon  Schorfe  gebildet  hatten.  In  der 
Regel  wird  nur  der  eine  Arm  befallen,  und  man  hat  dann  eine  Wande- 
rung der  Rose  über  den  Körper  im  Allgemeinen  weniger  zu  besorgen  als 
da,  wo  beide  Arme  erysipelatös  werden.  In  einem  Falle  sah  ich  die 
Rose  aufwärts  sich  bis  zur  Auricula  verbreiten,  wobei  das  angeschwollene 
dunkelrothe  äussere  Ohr  sich  mit  Blasen  bedeckte.  Hier  ist  es  oft  nicht 
möglich  zu  unterscheiden,  ob  man  es  mit  der  gewöhnlichen,  nur  das 
Maas  überschreitenden  Areola  der  Impfpocken  oder  mit  einem  sich  auf 
den  Oberarm  beschränkenden  Erysipel  zu  thun  hat.  Zu  manchen  Zeiten, 
besonders  aber  in  gewissen  Localitäten  (Findelhäusern),  kann  das  Impf- 
erysipel  in  epidemischer  Verbreitung  auftreten,  wobei  es  gleichgültig  ist, 
Ob  animalische  oder  humanisirte  Lymphe  benutzt  wurde.  Die  Behand- 
lung aller  dieser  Erysipelasformen  stimmt  mit  der  (S.  43)  erwähnten 
durchaus  überein.  Pinselungen  mit  absolutem  Alkohol  um  die  Wanderung 
zu  beschränken,  erwiesen  sich  als  unzuverlässig. 

VI.  Sclerema  neonatorum. 

Das  Charakteristische  dieser  gefährlichen  Krankheit,  deren  Vor- 
kommen sich  grösstentheils  auf  Entbindungsanstalten  und  Findeihäuser 
beschränkt,  und  auch  hier  zu  den  Seltenheiten  zählt,  liegt  in  der  Härte 
und  Starrheit,  welche  die  Hautdecken  des  Neugeborenen  dem  Fingerdruck 
an  einem  grossen  Theile  des  Körpers  darbieten.  In  den  höchsten  Graden 
fühlt  man  eine  pralle  Härte,  als  ob  der  Körper  gefroren  wäre,  aber 
nicht  ganz  gleichmässig    an  allen  Stellen.     Eine  mehr   oder  minder  be- 


46  Krankheiten  der  Neugeborenen. 

deutende  Abnahme  der  Temperatur  geht  damit  Hand  in  Hand.  Die 
befallenen  Kinder  sind  lebensschwach,  zu  früh  geboren,  atrophisch,  und 
gehen  sämmtlich  zu  Grunde. 

Dies  sind  die  kurzen  Züge  eines  Leidens,  über  welches  bis  auf  die 
neueste  Zeit  eine  Verwirrung  der  Ansichten  herrschte,  wie  kaum  über 
eine  andere  Krankheit.  Die  Seltenheit  und  die  unklare  Schilderung  bei 
den  meisten  Fachschriftstellern  bewirkten,  dass  nicht  nur  die  Anschau- 
ungen über  das  Wesen  der  Krankheit  auseinandergehen,  sondern  Viele 
überhaupt  gar  keine  bestimmte  Vorstellung  davon  haben,  was  sie  sich 
unter  dem  Namen  Sclerem  denken  sollen. 

Das  Verdienst,  in  diese  Verwirrung  Klarheit  gebracht  zu  haben, 
gebührt,  wie  ich  glaube,  vorzugsweise  Parrot,  welcher  an  der  Pariser 
Findelanstalt  reiche  Gelegenheit  hatte,  die  Krankheiten  der  Neugebore- 
nen zu  studiren.  In  seinem  Werk  über  die  „Athrepsie"  l)  weist  er  nach, 
dass  zwei  von  einander  ganz  verschiedene  krankhafte  Zustände,  die  wirk- 
liche Verhärtung  und  das  Oedem  der  Neugeborenen,  sehr  oft  mit  ein- 
ander verwechselt  und  zu  einem  unklaren  Bilde  verschmolzen  worden 
sind.  Er  erklärt  die  Verwirrung  daraus,  dass  der  von  Underwood 
eingeführte  Name  „Zellgewebsverhärtung"  (Sclerem)  später  von 
Andry  auf  das  im  Pariser  Findelhause  häufig  beobachtete  Oedem  der 
Neugeborenen  übertragen  worden  sei. 

1)  Die  eigentliche  Verhärtung  (Sclerema)  kommt  ausschliess- 
li  ch  bei  stark  atrophischen  Neugeborenen  vor,  besonders  dann,  wenn 
die  Atrophie  alsbald  nach  der  Geburt  Kinder  von  mittlerer  Körperfülle 
befällt.  Während  die  Haut  bei  Atrophischen  sonst  weite  Falten  um  die 
Glieder  bildet,  wird  sie  hier  stark  gespannt,  glatt,  verliert  ihre  Weich- 
heit und  lässt  sich  schliesslich  nicht  mehr  von  den  unterliegenden  Theilen 
abheben,  mit  denen  sie  anscheinend  fest  verbunden  ist.  Diese  Veränderung 
der  Hautdecken  pflegt  von  den  unteren  Extremitäten  auszugehen,  sich 
über  die  Lumbaigegend  und  den  Rücken  nach  oben  zu  verbreiten,  und 
kann  schliesslich  den  ganzen  Körper,  selbst  das  Gesicht  befallen.  Span- 
nung und  lederartige  Härte  der  Haut  nehmen  täglich  zu.  Alle  weichen 
Theile  erscheinen  starr  wie  Holz  oder  Stein,  der  Fingerdruck  hinter- 
lässt  keine  Grube,  die  Farbe  ist  schmutzig  gelb,  an  den  extremen  Theilen 
leicht  cyanotisch.  Unter  diesen  Umständen  werden  die  Glieder  immo- 
bil, liegen  anhaltend  gestreckt,  nur  die  schwachen  Bewegungen  des 
Thorax,  vielleicht  noch  der  Gesichtsmuskeln,  unterscheiden  den  Zustand 
von  einer    Leichenstarre.     Hebt    man    das    Kind    durch    Umgreifen    des 


')  Clinique  des  nouveaux-nes.  Paris,  1877.  p.  116. 


Sclerema  neonatorum.  47 

Nackens  in  die  Höhe,  so  kann  man  es  wie  einen  starren  Körper  hori- 
zontal in  der  Luft  schwebend  erhalten,  ähnlich  wie  beim  Trismus  neona- 
torum, mit  welchem  das  Sclerem  besonders  in  den  Fällen  verwechselt 
werden  kann,  wo  durch  die  Theilnahme  der  Lippen  und  Wangen  der 
Mund  geschlossen  und  das  Saugen  verhindert  wird.  Auch  wo  dies  nicht 
der  Fall  ist,  wird  man,  wenn  auch  nicht  an  Trismus,  doch  an  tetanische 
Contractionen  der  gesammten  Musculatur  denken  können.  Ich  erinnere 
mich  zweier  Kinder  dieser  Art,  welche  Wochen  lang  im  starren  Zustande 
und  im  höchsten  Grade  abgezehrt  auf  meiner  Klinik  lagen,  dabei  noch 
im  Stande  waren,  etwas  zu  saugen  oder  aus  dem  Löffel  Milch  zu  sich 
zu  nehmen,  und  schliesslich  unter  stetem  Sinken  der  Temperatur  bis  auf 
30,0  resp.  28,5°  starben.  Bei  der  Section  wurden  Gehirn  und  Rücken- 
mark, auf  die  wir  unsere  Untersuchung  speciell  richteten,  absolut  nor- 
mal gefunden,  während  die  Hautdecken  die  Erscheinungen  des  Sclerems 
darboten.  In  anderen  Fällen  fand  ich  dasselbe  nicht  so  allgemein  ver- 
breitet, sondern  auf  die  Gegend  der  Waden,  der  Adductoren  des  Ober- 
schenkels, der  Nates,  der  Wangen  oder  auch  der  Vorder-  und  Oberarme 
beschränkt,  wobei  nicht  nur  die  aufgelegte  Hand,  sondern  auch  der  in 
die  Mundhöhle  eingeführte  Finger  die  Abnahme  der  Temperatur  con- 
statirte.  Die  meisten  von  mir  beobachteten  Fälle  waren  mehr  oder 
weniger  icterisch. 

Die  Sectionen  ergeben  starke  Atrophie  und  Verdichtung  der 
Haut  und  des  Rete  Malpighi,  dessen  Zellen  kaum  sichtbar  sind  und  eine 
compacte  Masse  mit  undeutlichen  Oontouren  bilden.  Im  Unterhautfett- 
gewebe sind  die  Bindegcwebsstränge  zahlreicher  und  dicker,  das  Fett 
beträchtlich  geschwunden,  die  Fettzellen  selbst  verkleinert  mit  deutlich 
sichtbarem  Kern;  ein  grosser Theii  der  Fettzellen  ist,  wie  bei  jeder  Atrophie, 
ihres  Fettinhaltes  fast  oder  gänzlich  beraubt  uud  zu  eiförmigen  Zellen 
geschrumpft,  welche  Aehnlichkeit  mit  den  Epidermiszellen  des  Rete  Mal- 
pighi haben.  Die  Blutgefässe,  besonders  die  der  Hautpapillen,  sind 
dergestalt  verengt,  dass  man  ihr  Lumen  nicht  unterscheiden  kann.  Es 
handelt  sich  also  um  eine  Vertrocknung  und  Verdichtung  der 
Haut,  mit  Atrophie  des  Fettzellgewebes. 

2)  Ein  verschiedenes  Bild  bietet  die  zweite  Form,  welche  das 
Oedem  der  Neugeborenen  darstellt.  Während  beim  Sclerem  die 
atrophische  starre  Haut  fest  an  den  unterliegenden  Theilen  haftet,  findet 
beim  Oedem  gerade  das  Gegentheil  statt,  indem  sie  durch  ödematöse 
Infiltration  des  subcutanen  Bindegewebes  abgehoben  und  ausgedehnt 
wird.  Wir  finden  hier  alle  klinischen  Erscheinungen  des  Oedems,  wie 
sie  in  jedem    Lebensalter  vorkommen.     Am    häufigsten  verbreitet    sich 


48  Krankheiten  der  Neugeborenen. 

die  Anschwellung  von  den  Unterschenkeln  aus  über  die  untere  Körper- 
hälfte, den  Penis,  das  Scrotum  oder  die  äusseren  Schamlippen,  wobei 
die  Waden  zuweilen  früher  als  die  Füsse  befallen  werden.  Seltener 
nehmen  auch  der  Rumpf,  die  oberen  Extremitäten  und  die  Wangen 
Theil;  meistens  befällt  die  Anschwellung  nur  partiell  die  Hand-  und 
Fussrücken.  Die  von  Oedem  befallenen  Theile  fühlen  sich,  je  nach  dem 
Grade  der  Infiltration  und  der  dadurch  bewirkten  Spannung  der  Haut, 
teigig  oder  hart  an.  Bei  hohem  Grade  können  also  die  betreffenden 
Theile  sehr  hart  erscheinen  und  dem  Fingerdrucke  wenig  oder  gar  nicht 
nachgeben,  gerade  wie  bei  hochgradigen  Oedemen  des  späteren  Lebens- 
alters. Die  Haut  ist  dann  glänzend,  während  sie  bei  geringeren  Graden 
des  Oedems  matt,  meistens  röthlich  oder  gelblich,  zuweilen  hie  und  da 
bläulich  marmorirt  erscheint.  Bei  sehr  starker  Spannung  der  Haut  kann 
auch  hier  eine  gewisse  Starre  der  Glieder  und  der  Gesichtszüge  mit  Er- 
schwerung der  Beweglichkeit  eintreten,  die  aber  ebensowenig,  wie  die 
Resistenz  der  Haut,  jemals  den  Grad  von  Härte,  wie  beim  Sclerem,  er- 
reicht. Die  Körpertemperatur  pflegt  auch  beim  Oedem  mehr  oder  weniger, 
ja  bei  ungünstigem  Ausgang  auf  30°  oder  noch  weiter  herunterzugehen. 
Bei  der  Section  findett  man  Infiltration  des  subcutanen  Bindegewebes  mit  se- 
röser gelblicher  Flüssigkeit,  während  das  Fett  zu  einer  gelbröthlichen  oder 
bräunlichen  körnigen  Masse  verdichtet  erscheint.  So  ist  denn  auch  das 
anatomische  Bild  grundverschieden  vom  Sclerem,  wo  beim  Einschneiden 
der  Hautdecken  nicht  ein  Tropfen  Flüssigkeit  ausfliesst  und  das  Fett- 
gewebe bis  auf  wenige  Rudimente  verkümmert  ist. 

Trotz  aller  dieser  Verschiedenheiten  bestehen  doch  zwischen  beiden 
Formen  gewisse  Aehnlichkeiten,  welche  aber  nicht  die  Hautaffection, 
sondern  die  begleitenden  Erscheinungen  betreffen.  Gemeinsam  ist  beiden 
der  zunehmende  Schwächezustand,  die  Kleinheit  des  Pulses,  das  Schwin- 
den des  zweiten  Herztons,  das  Sinken  der  Temperatur,  von  welchem 
schon  oben  die  Rede  war.  Ich  selbst  habe  '28, 5n  in  der  Achselhöhle, 
Andere  haben  schliesslich  nur  22°  gemessen.  Aeussere  Wärme  bewirkt 
unter  diesen  Umständen  entweder  keine  oder  nur  schnell  vorübergehende 
Erwärmung.  Die  Stimme  wird  schwach  und  wimmernd,  der  Athem 
langsam,  unterbrochen,  oder  häufig,  oberflächlich  und  stöhnend  in  Folge 
einer  coraplicirenden  Pneumonie,  welche  unter  diesen  Umständen  die  ge- 
sunkene Temperatur  in  der  Regel  nicht  mehr  in  die  Höhe  zu  treiben 
vermag.  Die  Kinder  liegen  dann  in  einem  apathischen,  somnolenten  Zu- 
stande, und  manche  zeigen  schliesslich  partielle  oder  allgemeine  Zuck- 
ungen. Viele  leiden  auch  an  mehr  oder  minder  bedeutenden  Durch- 
fällen, welche  den  Schwächezustand  steigern.     Je  nach  dem  Vorwiegen 


Scierema  neonatorum.  49 

dieser  oder  jener  Erscheinungen  wird  man  auch  in  der  Leiche  ver- 
schiedene Complicationen  antreffen  ,  vor  allem  Bronchitis ,  Pneumonie, 
mehr  oder  weniger  ausgebreitete  Lungenatelektase,  Pleuritis,  Enteritis  in 
verschiedenen  Graden,  Hyperämie  und  kleine  Hämorrhagien  der  Hirn- 
häute und  anderer  Theile.  In  einem  meiner  Fälle  wurde  Gastritis  hae- 
morrhagica  gefunden.  Dass  noch  eine  Anzahl  anderer  Complicationen, 
z.  B.  Icterus,  Krankheiten  des  Nabels,  pyämisch-puerperale  Zustände  u  a. 
stattfinden  können,  begreift  sich  leicht,  wenn  man  das  Lebensalter  der 
kleinen  Patienten  bedenkt. 

Die  Pathogenese  des  Oedema  neonatorum  kann  eine  ebenso  ver- 
schiedene sein,  wie  diejenige  des  Oedems  späterer  Lebensalter.  In  einem 
Theil  der  Fälle  ist,  wie  schon  (S.  41)  erwähnt  wurde,  ein  vorausge- 
gangenes Erysipelas  neonatorum  die  Ursache,  und  nur  auf  diese 
Fälle  passen  die  von  einigen  Autoren  geschilderten  dunklen  Röthungen 
der  Genitalgegend  oder  anderer  Hautpartien,  die  hie  und  da  gefundenen 
eiterigen  Infiltrationen  des  Bindegewebes  und  die  partiellen  Nekrosen. 
In  anderen  Fällen  ist  das  Oedem  als  Product  hochgradiger  Herz- 
schwäche, foetaler  Myocarditis1),  oder  ausgedehnter  Lungen- 
atelektase zu  betrachten,  in  deren  Folge  Stauungsoedem  zu  Stande 
kommt.  Mitunter  liegt  auch  ein  nephritischer  Process  dem  Oedem 
zu  Grunde,  wofür  schon  Elsässer'2)  Beispiele  anführte.  Ich  selbst  be- 
obachtete folgenden  Fall: 

Kind  von  4  Wochen,  aufgenommen  am  24.  März  1874.  Intertrigo  in  allen  llaut- 
falten,  starkes  pralles  Oedem  des  Gesichts  und  aller  Extremitäten.  Puls  13ü.  Tem- 
peratur 36,5.  Der  mühsam  erhaltene  Urin  ist  trübe,  albuminös  und  äusserst  sparsam. 
Am  27.  starko  Dyspnoe,  Cyanose.  Puls  144—160.  Temp.  38,4.  Respirationsorgane 
anscheinend  intact.  Tod  am  29.  Die  Section  ergab  Nephritis  parenehymatosa, 
Hydrops  der  Pleura,  des  Pericardium  und  Peritoneum,  kleine  Hämorrhagien  auf  dem 
serösen  Ueberzuge  des  Herzens,  Verdichtung  des  linken  Unterlappens. 

Sie  sehen,  dass  dem  Sclerem  und  Oedem  der  Neugeborenen  wenig- 
stens ein  pathogenetisches  Moment  gemeinsam  zukommt,  hochgradige 
Schwäche,  mag  sie  nun  angeboren  oder  durch  gleich  nach  der 
Geburt  einwirkende  Ursachen  erworben  sein.  Mit  der  herabgesetzten 
Energie  des  Herzmuskels,  der  bisweilen  fettig  entartet  gefunden  wurde, 
dem  gestörten  Blutlauf,  der  schwachen  Respiration,  der  Atelektase  des 
Lungengewebes  und   der  Störung   des   notwendigen  Stoffwechsels  hängt 


')  Dahin  gehört  z.  B.  der  von  Demme  (19.  Jahresbericht,  S.  75)  als  „Sclerom" 
beschriebene  Fall. 

')  Archiv  f.  physiol.  Heilk.   XI.   3.   1852. 

Henoch,    Vorlesungen  über  Kitiderkianklnilcii.  4 


50  Krankheiten  der  Neugeborenen. 

das  enorme  Sinken  der  Temperatur  zusammen,  welches  vielleicht 
jene  eigentümliche,  dem  festen  Hammeltalg  ähnliche  Veränderung  des 
subcutanen  Fettgewebes  herbeiführt,  die  man  bei  nicht  sehr  abgezehrten 
Kindern  antrifft.  Es  scheint  mir  keineswegs  nothwendig,  deshalb  eine 
eigene  Abart  der  Krankheit  als  „Verhärtung  des  Fettgewebes"  auf- 
zustellen. 

Aus  dieser  Pathogenese  erklärt  es  sich,  dass  Sie  das  Sclerem  aus- 
schliesslich ,  das  Oedem  vorzugsweise  bei  Kindern  beobachten,  welche 
zu  früh  geboren,  oder  welche  von  vornherein  den  ungünstigsten  Lebens- 
bedingungen, der  Kälte,  schlechter  Luft  und  elender  Nahrung 
ausgesetzt  sind.  Daher  sind  besonders  uneheliche  Findelkinder,  zumal 
während  der  kalten  Jahreszeit,  diesen  Zuständen  unterworfen,  während 
die  Privatpraxis,  selbst  die  poliklinische,  weit  seltener  Gelegenheit 
zur  Beobachtung  derselben  bietet.  Alle  anderen  angeführten  Ursachen 
sind  hypothetisch.  Bei  der  Gemeinsamkeit  gewisser  ätiologischer  Ver- 
hältnisse, die  einerseits  Sclerem,  andererseits  Stauungsödem  hervorbringen 
können,  ist  es  verständlich,  dass  auch  Fälle  vorkommen,  in  welchen 
beide  Formen  gleichzeitig  oder  wenigstens  successiv  in  einem  und  dem- 
selben Individuum  auftreten,  eine  Thatsache,  welche  die  bei  den  meisten 
Autoren  herrschende  Verwirrung  noch  gesteigert  hat.  Parrot  beschreibt 
ein  lehrreiches  Beispiel  dieser  Art.  Das  zuerst  nur  Oedeme  darbietende 
neugeborene  Kind  wird  unter  dem  Einflüsse  der  Atrophie  durch  Resorp- 
tion des  Oedems  immer  magerer,  und  während  noch  am  Oberkörper 
oedematöse  Schwellung  sichtbar  ist,  beginnt  an  den  unteren  Extremitäten 
und  am  Rücken   schon  das  eigentliche  Sclerem. 

Nach  Allem,  was  ich  Ihnen  über  das  letztere  gesagt,  werden  Sie 
seine  Unheilbarkeit  begreifen.  Die  Kinder  gehen  im  äussersten  Collaps 
zu  Grunde,  nicht  immer  schnell,  da  ich  selbst  zwei  Fälle  2—3  Wochen 
lang  in  meiner  Klinik  beobachten  konnte.  Etwas  günstiger  gestaltet  sich 
die  Prognose  des  Oedems,  wenn  eben  die  Ursache  heilbar  ist.  So  stellt 
sich  das  Oedem  nach  Erysipelas  im  Ganzen  als  das  günstigste  dar,  ob- 
wohl auch  hier  Todesfälle  nicht  selten  sind.  Durchweg  schlimm  gestaltet 
sich  die  Prognose  aller  passiven  Oedeme,  welche  als  Ausdruck  hoch- 
gradiger Herzschwäche,  einer  Lungenatelektase  oder  Nephritis  betrachtet 
werden  müssen.  In  allen  diesen  Fällen  gehören  Heilungen  zu  den  Aus- 
nahmen, und  die  Behandlung  kann  sich  nur  auf  diätetische  und  hygie- 
nische Maasregeln  beschränken.  Dass  für  eine  gute  Amme  Sorge  zu 
tragen  ist  und  das  Kind,  wenn  es  nicht  mehr  saugen  kann,  mit  abge- 
zogener Ammen-  oder  guter  Kuhmilch  ernährt  werden  muss,  ist  Haupt- 
bedingung,   welcher    sich    die  Sorge   für    künstliche  Erwärmung  des  er- 


Sclerema  neonatorum.  51 

kaltenden  Körpers  anschliesst,  Einhüllungen  des  Körpers  in  Wolle,  Frot- 
tirungen  mit  erwärmtem  Flanell,  Wärmflaschen,  warme  aromatische  Bäder 
(Canaillen,  Calmus).  Im  Moskauer  Findelhause  bedient  man  sich  zu 
solchen  Zwecken  metallischer  Wiegen  mit  doppelten  Wänden,  die  mit 
warmem  Wasser  gefüllt  werden1).  Innerlich  mag  man  versuchen,  die 
sinkende  Energie  des  Herzens  durch  kleine  Gaben  von  Wein  (10—15 
Tropfen  Tokayerwein  stündlich)  zu  erhalten,  wird  aber  von  allen  diesen 
Maasregeln  kaum  einen  Erfolg  erwarten  dürfen.  — 

Die  Verwirrung,  welche  in  den  Anschauungen  über  die  „Verhärtung 
und  das  Oedem  des  Zellgewebes"  bis  auf  die  neueste  Zeit  sich  geltend 
machte,  wurde  noch  dadurch  gesteigert,  däss  man  die  bei  älteren  Kin- 
dern und  Erwachsenen  vorkommende  Sclerodermie  mit  dem  Sclerem  * 
der  Neugeborenen  in  Beziehung  brachte.  Die  Sclerodermie  hat  indess 
mit  dem  letzteren  nichts  gemein,  ist  vielmehr  in  ihrem  Gesammtbilde 
und  Verlauf  ganz  verschieden.  Ich  muss  Sie  in  Betreff  dieser  Krank- 
heit auf  die  Werke  über  Dermatologie  verweisen.  Auch  bei  Kindern 
ist  sie  wiederholt,  theilweisc  mit  glücklichem  Ausgang,  beobachtet 
worden2). 

VII.  Pemphigus  neonatorum. 

In  Bezug  auf  Zahl,  Form,  Sitz  und  Füllung  der  Blasen  bietet  diese 
Hautkrankheit  zwar  mannigfache  Abweichungen  dar;  es  genügt  aber, 
zwei  Formen,  den  einfachen  (acuten)  und  den  syphilitischen  Pem- 
phigus zu  unterscheiden. 

Die  erste  Form,  den  Pemphigus  simplex  s.  acutus,  will  ich 
Ihnen  zunächst  durch  einige  Beispiele  veranschaulichen. 

Das  Kind  eines  Arztes,  gesund  geboren,  im  März  1873  von  mir  beobachtet,  be- 
kam vom  9.  Lebenstage  an  einen  Pemphigusausschlag,  der  sich  successiv,  doch  ohne 
bestimmte  Ordnung,  am  Halse,  im  Nacken,  am  Rumpf  und  an  den  Extremitäten  ent- 
wickelte. Nur  die  Hände  und  Füsse  blieben  verschont.  Die  Blasen  erreichten  die 
Grösse  eines  Zweimarkstücks,  waren  aber  theilweise  nur  erbsen-  bis  haselnussgross, 
halbkugelig,  ziemlich  prall  mit  gelblichem  Serum  gefüllt  und  standen  an  einigen 
Stellen  dichter,  an  anderen  durch  grössere  Intervalle  getrennt.  Ihre  Gesammtzahl 
betrug  wohl  30  bis  40.  Die  dazwischen  liegende  Haut  zeigte  eine  lebhafte  Röthe. 
Im  Laufe  der  nächsten  Tage  trübte  sich  der  Inhalt,  doch  nicht  in  allen  Blasen.    Die 


')  Clementowsky,  Oesterr.  Jahrb.  f.  Päd.  1873.   I.  S.  7. 

2)  Cruse,  Oesterr.  Zeitschr.  f.  Päd.  1876.  II.  S.  189.  —  Jahrb.  f.  Kinder- 
heilkunde. XI.  1877.  S.  318.  —  Ebendas.  XIII.  1876.  S.  36.  —  Silbermann, 
Jahrb.  f.  Kiuderheilk.  XV.    1880. 


52  Krankheiten  der  Neugeborenen. 

Bildung  derselben  dauerte  im  Ganzen  1 2  Tage,  während  welcher  das  Kind ,  abge- 
sehen von  einem  massigen  Trachealcatarrh,  sich  vollkommen  wohl  befand.  Alle 
Functionen  waren  normal  und  die  Temperatur  der  Haut,  die  übrigens  nicht  gemessen 
wurde,  schien  kaum  erhöht  zu  sein.  Nachdem  schon  viele  Blasen  theils  geplatzt, 
theils  zu  dünnen  Krusten  eingetrocknet  waren,  hörte  am  12.  Tago  die  Neubildung 
derselben  auf,  die  rothe  Haut  erblasste,  und  nach  einer  Woche  waren  von  dem  gan- 
zen Leiden  nur  rothe  überhäutete,  von  einem  weisslichen  Epidermisring  umgebene 
Flecke  übrig.  Das  Kind  blieb  seitdem  von  jedem  Rückfall  verschont. 

Ein  14  Tage  altes  Kind,  zu  welchem  ich  am  8.  Januar  1874  gerufen  wurde, 
normal  geboren,  dessen  Vater  vor  12  Jahren  einen  Schanker  gehabt  hatte,  seitdem 
aber  durchaus  gesund  geblieben  war,  bekam  am  9.  Tage  nach  der  Geburt  inmitten 
eines  völligen  Wohlbefindens  plötzlich  Pemphigus.  Unter  leichter  Wärmeerhöhung 
brachen  successiv  am  ganzen  Körper  Blasen  hervor,  welche  von  der  Grösse  eines 
halben  Markstücks  bis  zu  der  eines  Thalers  und  darüber  variirten,  halbkugelig,  durch- 
sichtig gelblich  und  bald  mehr,  bald  weniger  prall  gefüllt  waren.  Auch  das  Gesicht 
blieb  nicht  verschont,  und  besonders  auf  der  Stirn  confluirten  die  benachbarten  Blasen 
zu  ganz  colossalen  Erhebungen  der  Epidermis.  Die  Haut  des  Körpers  erschien  stark 
geröthet.  Fusssohlen  und  Handflächen  blieben  auch  hier  verschont,  nur  in  der  linken 
Palma  bildete  sich  eine  Blase.  Dabei  ungestörtes  Wohlbefinden;  Mundschleimhaut 
frei;  Saugen  ungehindert.  Die  Blasenbildung,  die  in  successiven  Schüben  erfolgte, 
dauerte  etwa  10  Tage,  und  die  Abheilung  erfolgte  wie  im  ersten  Fall,  so  dass  nach 
mehreren  Tagen  dünne  trockne,  von  einem  Epidermisring  umgebene  Schorfe  die 
Stellen  der  Blasen  bezeichneten,  nach  deren  Abblätterung  die  Haut  noch  längere  Zeit 
geröthet  blieb.  Syphilitische  Erscheinungen  sind  bei  diesem  Kinde  in  der  Folge  nie 
beobachtet  worden. 

Bei  einem  3  wöchentlichen  Kinde  (Poliklinik)  erreichten  die  zahlreichen  Blasen 
nur  die  Grösse  eines  halben  Markstücks;  viele  blieben  bedeutend  kleiner,  kaum 
erbsengross,  und  auf  der  gerötheten  Haut  schössen  hie  und  da  auch  kleinere  Bläs- 
chen auf.  Auch  hier  völlige  Euphorie  und  Heilung  binnen  14  Tagen 

Bei  einem  14tägigen  Knaben  (Poliklinik)  war  ebenfalls  der  ganze  Körper  mit 
zahlreichen  Pemphigusblasen  bedeckt,  die  zum  Theil  einen  trüben  eiterähnlichen  In- 
halt zeigten.  Ganz  besonders  grosse  Blasen  hatten  sich  auf  der  behaarten  Kopfhaut 
entwickelt.    Inguinaldrüsen  etwas  angeschwollen,   sonst  völlige  Euphorie.    Heilung. 

Ich  glaube,  diese  Beispiele  werden  genügen,  um  Ihnen  das  Bild 
und  den  Verlauf  der  Krankheit  klar  zu  machen.  Sie  beobachten  hier 
rapide  Entwickelung  des  Ausschlags  bei  ganz  gesunden  Kindern  in  der 
zweiten  Lebenswoche,  mitunter  schon  vom  zweiten  Lebenstage  an,  acuten 
Verlauf  in  etwa  14  Tagen  und  günstigen  Ausgang.  Nur  selten  fand 
ich  eine  Theilnahme  der  Mundschleimhaut,  z.  B.  bei  einem  2tägigen 
Kinde  ausgedehnte  Blasenbildung  auf  der  Schleimhaut  der  Lippen  und 
des  harten  Gaumens,  deren  Epithel  in  Form  grosser  Fetzen  von  dem 
blutenden  Corium  abgehoben  erschien. 

Einzig  in  seiner  Art  war  der  Fall  eines  Kindos  zweier  taubstummer  Personen, 
welches,   übrigens  wohlgebildet,    mit   grossen  sanguinolenten  Pemphigusblasen  auf 


Pemphigus  neonatorum.  53 

den  Lippen  und  der  Zunge  zur  Welt  kam,  am  übrigen  Körper  aber  nur  vereinzelte 
Blasen  darbot.  So  lange  ich  das  Kind  beobachtete  (etwa  3  Jahre)  dauerten  diese 
Eruptionen,  besonders  auf  der  Zunge  und  am  Gaumen,  fort,  wobei  aber  die  Intervalle 
immer  länger  wurden,  und  das  Kind  vortrefflich  gedieh.  Schliesslich  kam  es  nur 
noch  höchst  selten  zu  spärlichon  Blasenbildungen.  Also  ein  Fall  von  Pemphigus 
congenitus,  der  noch  dadurch  an  Interesso  gewinnt,  dass  der  Bruder  des  Vaters 
an  chronischem  Pemphigus  leiden  sollte1). 

Sehr  oft  erweckte  die  grosse  Zahl  der  Blasen  und  die  Röthe  der 
Haut,  zumal  in  so  zartem  Alter,  die  Befürchtung,  dass  es  hier  zu  ähn- 
lichen Complicationen  kommen  könne  ,  wie  bei  ausgedehnten  Verbren- 
nungen der  Haut,  aber  meine  Besorgnisse  waren  nur  selten  gerecht- 
fertigt. Fast  alle  diese  Kinder  genasen.  Abgesehen  von  grosser  Unruhe 
und  starkem  Jucken  bei  der  Abheilung,  welches  man  deutlich  an  den 
Bewegungen  der  Kinder  erkannte,  boten  sie  keine  krankhaften  Erschei- 
nungen dar.  Fieber  ist  nicht  immer  vorhanden,  erreichte  aber  bis- 
weilen 40°.  Der  glückliche  Ausgang  ist  jedoch  keineswegs  constant. 
Zufällige  Complicationen  mit  entzündlichen  Zuständen  innerer  Organe, 
Convulsionen ,  plötzlicher  Collaps,  wie  bei  starken  Verbrennungen,  also 
vorzugsweise  bei  sehr  ausgedehnter,  mehr  als  den  dritten  Theil  der 
Hautoberfläche  einnehmender  Blasenbildung,  oder  eine  auf  die  Krankheit 
folgende  Furunculosis  sind  wiederholt  auch  von  mir  selbst  als  Todes- 
ursache beobachtet  worden.  In  einzelnen  Epidemien  betrug  die  Mortalität 
12,50  und  mehr  Procent.  Als  wichtige  Thatsache  hebe  ich  hervor,  dass 
in  dieser  Form  die  Fusssohlen  und  Handteller  entweder  gänzlich 
oder  beinahe  frei  bleiben  oder,  wie  ich  es  ein  paar  Mal  erlebte,  Blasen 
von  enormer  Ausdehnung,  welche  die  Hälfte  der  Sohle  oder  der  Vola 
einnehmen,  darbieten,  ganz  verschieden  von  den  kleinen,  schlaffen,  eitri- 
gen Blasen  des  Pemphigus  syphiliticus.  In  einzelnen  Fällen  blieb  auch 
die  Gesichts-  und  Kopfhaut  von  Ausschlag  versehont. 

Die  ursächlichen  Verhältnisse  sind  dunkel.  Die  Krankheit  kam 
in  Entbindungsanstalten  bisweilen  in  endemischer  Form  vor.  Dahin 
gehört  z.  B.  die  von  Ahlfeld'')  in  Leipzig  beobachtete  Endemie,  welche 
binnen  zwei  Monaten  25  Kinder  von  ganz  verschiedener  Körperconstitu- 
tion,  die  fast  alle  von  gesunden  Müttern  geboren  waren,  zwischen  dem 
2.  und  14.  Tage  nach  der  Geburt  befiel.  Auch  hier  blieben  Handteller 
und  Fusssohlen  immer  verschont,  während  die  Finger  bisweilen  stark 
afficirt  wurden.     Ahlfeld  spricht  sich  für  die  contagiöse  oder  wenigstens 


')  Von    2    „angeborenen"   Fällen    berichtet    auch    Wickhaus,    Virchow- 
Hirsch  Jahresb.    1884,  IL 

')  Aren.  f.  Gynäcol.   V.   Bd.  I.   S.  150. 


54  Krankheiten  der  Neugeborenen. 

miasmatische  Natur  der  Krankheit  aus,  ohne  indess  stricte  Beweise  bei- 
bringen zu  können.  Koch1)  nimmt  eine  Uebertragung  des  Contagiums 
durch  die  Hebamme  an,  weil  er  im  Zeitraum  von  drei  Monaten  8  Fälle 
beobachtete,  welche  sämmtlich  aus  der  Praxis  einer  und  derselben  Hebamme 
stammten,  und  ergänzt  diese  Beobachtungen  durch  einen  späteren  Bericht2), 
in  welchem  wiederum  23  Fälle  von  Pemphigus  aus  der  Praxis  derselben 
Hebamme  angeführt  werden,  während  unter  200  Neugeborenen,  die  von 
anderen  Hebammen  gepflegt  wurden,  kein  einziger  Fall  vorkam.  Aehn- 
liche  Erfahrungen  machten  Palmer,  Zechmeister3),  Neseman4)  und 
Pott5).  Einige  dieser  Autoren  beobachteten  auch  den  Uebergang  des 
Ausschlags  auf  Erwachsene,  und  Koch  führt  an,  dass  es  ihm  gelungen 
sei,  „neben  vielen  negativen  Resultaten"  einmal  durch  Ueberimpfung  des 
Blaseninhalts  auf  seinen  Arm  nach  etwa  60  Stunden  eine  Blase  zu  pro- 
duciren.  Auch  Vidal  und  Blombergr')  berichten  einige  gelungene  Impfver- 
suche. DievonMoldenhauer1)  beschriebene  Epidemie  in  Leipzig  und  Um- 
gegend (dieselbe,  welche  Ahlfeld  beobachtete)  erlosch  nach  strenger 
Isolirung  der  Erkrankten.  In  neuester  Zeit  hat  man  das  Oontagium  in 
Form  vonBactericn  zu  finden  geglaubt,  welche  mit  dem  Staphylococcus  aureus 
und  albus  identisch  zu  sein  scheinen  und  deren  Culturen  auf  der  Haut 
Blasen  erzeugten6). 

Die  epidemische  oder  endemische  Ausbreitung  des  Pemphigus 
neonatorum,  wie  sie  von  den  genannten  Autoren  und  schon  früher  von 
Hervieux,  Abegg,  Olshausen,  Klemm11)  u.  A.  beschrieben  wurde, 
ist  mir  in  meinem  Wirkungskreise  noch  nicht  begegnet.  Ich  hatte  es 
immer  nur  mit  sporadischen  Fällen  zu  thun  (nur  einmal  beobachtete 
ich  Pemphigus  bei  zwei  12  Tage  alten  Zwillingsschwestern) ,  und  kann 
versichern,  dass  in  keinem  derselben  eine  Uebertragung  der  Krankheit 
von  dem  Kinde  auf  das  Wartepersonal  oder  die  Umgebung  stattgefunden 
hat.     Diese    Beobachtung    haben    sicher    auch    viele    Andere    gemacht. 

')  Jahrb.  f.  Kinderheilk.   1873.  S.  413. 

2)  Ebendas.   1875.  S.  425. 

3)  Württemb.  med.  Correspondenzbl.  No.  40.  1880.  -  Münchener  med  Wochen- 
schrift.  1887.  No.  38. 

4J  Zeitschr.  f.  Med.-Beamte.  April  u.  Mai  1889. 

5)  Bodenstab,  Beitrag  zur  Aetiol.  des  Pemph.  neonat.   Diss.   Halle  1890. 

6)  Gaz.  med.  No.  29.   1876.  —  Jahrb.  f.  Kinderheilk.   XXII.   S.  248. 
')  Arch.  f.  Gynäkol.   VI.    1874.  S.  369. 

fi)  Cf.  Ziehl,  Wiener  Wochenschr.  1883.  No.  51.  —  Colrat,  Revue  de 
med.  1884.  No.  12.  —  Strelitz,  Archiv  f.  Kinderheilk.  Bd.  11  S.  7  und  Bd.  15 
S.  101.  —  Almquist  (Zeitschr.  f.  Hygiene.  Bd.  X.   S.  253). 

s)   Oesterr.  Jahrb.  f.  Päd.    1872.   II.   Anal.   p.  205. 


Pemphigus  neonatorum.  55 

ßohn1)  bringt  den  Pemphigus  mit  der  Exfoliation  der  Epidermis,  welche 
um  den  dritten  Tag  zu  beginnen  pflegt  und  durchschnittlich  mit  dem 
Schluss  der  ersten  Woche  beendet  ist,  in  Beziehung.  Er  glaubt,  dass 
während  dieser  Zeit  jede  Reizung  der  Haut,  z.  B.  schon  durch  Kleidungs- 
stücke, besonders  aber  durch  Bäder,  im  Stande  sei,  die  physiologische 
Action  in  eine  pathologische  in  Form  von  Blasenbildung  umzuwandeln, 
und  warnt  mit  Recht  vor  der  Abschätzung  der  Badetemperatur  mittelst 
der  Hand  ohne  Zuhülfenahme  des  Thermometers.  Bohn  beruft  sich  auf 
einen  Fall  von  Pemphigus,  der  auf  diese  Weise  durch  Bäder  von  31°, 
welche  eine  des  Temperatursinns  beraubte  Hebamme  auf  28°  taxirt 
hatte,  entstanden  war  und  nach  der  Einführung  kühlerer  Bäder  schnell 
aufhörte.  In  ähnlicher  Weise  spricht  sich  Dohrn2)  aus  und  schreibt  der 
Haut  der  Neugeborenen  die  Eigenschaft  zu,  auf  mechanische,  chemische 
oder  thermische  Reize  mit  Eruption  von  Blasen  zu  antworten.  Der, 
wenn  auch  nur  sehr  vereinzelt  beobachtete  Uebergang  auf  die  Umge- 
bung, und  das  immer  wieder  vorkommende  Auftreten  des  Pemphigus  in 
epidemischer  Weise  sind  aber  keineswegs  zu  übersehen  und  machen  die 
infectiöse  Natur  der  Krankheit  wahrscheinlich. 

Die  Behandlung  ist  äusserst  einfach.  Ich  beschränke  mich  auf  laue 
Bäder  (26 — 27°)  mit  Zusatz  von  Kleie  oder  Leim,  und  halte  den  hie 
und  da  empfohlenen  Zusatz  von  Sublimat  für  überflüssig.  — 

Der  Pemphigus  syphiliticus  unterscheidet  sich  von  dem  acuten 
besonders  dadurch,  dass  er  mit  Vorliebe  dünne  Hautstellen,  Hals-,  Achsel- 
und  Leistengegenden,  besonders  aber  die  Fusssohlen  und  Handflächen 
befällt,  welche  wie  wir  oben  sahen,  von  jenem  fast  immer  verschont 
bleiben.  Bei  einem  8  Tage  alten  Kinde  war  auch  die  Nasenspitze  der 
Sitz  einer  solchen  Blase.  Die  auf  einer  lividen  Macula  sich  erhebenden 
Blasen  sind  meistens  nur  halb  gefüllt,  schlaff,  übersteigen  selten  den 
Umfang  einer  Erbse  oder  Haselnuss.  Dabei  erscheint  ihr  Inhalt 
minder  klar,  purulent  oder  etwas  blutig  gefärbt.  Im  Allgemeinen  pflegt 
auch  die  Zahl  der  Blasen  eine  viel  geringere  zu  sein.  Neugeborene 
bringen  bisweilen  die  Spuren  dieses  Ausschlags ,  der  sie  schon 
während  des  Foetallebens  befallen,  in  Gestalt  geplatzter  Blasen  oder 
daraus  hervorgegangener  oberflächlicher  Ulcerationen  mit  auf  die  Welt, 
was  dann  sofort  zur  Annahme  hereditärer  Syphilis  Anlass  giebt.  In 
der  That  kann  diese  Ausschlagsform  als  eins  der  frühzeitigsten  Symptome  der 
Lues  gelten. 


!)  Jahrb.  f.  Kinderheilk.   1876.  IX.  S.  304. 
2)  Aren.  f.  Gynäkol.  IX.   S.  3. 


5G  Krankheiten  der  Neugeborenen. 

Bei  einem  Kinde  von  6  Monaten  hatte  die  Blasenbildung  gleich  nach  der  Ge- 
burt begonnen  und  in  den  letzten  Monaten  dergestalt  zugenommen,  dass  nunmehr  an 
vielen  Stellen  des  Körpers,  auch  im  Gesicht  und  am  Hinterkopfe  theils  frische  Blasen, 
theils  Excoriationen  und  Schorfe  sichtbar  waren. 

Die  schmutzige  Hautfarbe,  die  chronische  Rhinitis,  schliesslich  breite  Condylome 
um  den  Anus  gaben  den  Beweis,  dass  es  sich  hier  um  Syphilis  handelte. 

Ein  6  Tage  altes  Mädchen,  aufgenommen  am  15.  April  1879,  sehr  atrophisch, 
zeigte  Pemphigusblasen  am  ganzen  Körper,  besonders  reichlich  in  den  Fusssohlen 
und  Handflächen,  auch  unter  den  Nägeln.  Dabei  Rhinitis ,  Schorfbildung  an  den 
Nasenlöchern  und  Lippen, Axillar-  und  Inguinaldrüsen  geschwollen.  Section.  Osteo- 
chondritis syphilitica  universalis,  mehrfache  kleine  Abscesse  in  der  Thymus. 

Mädchen  von  14  Tagen,  schlecht  genährt  (13.  Dec.  1881).  Volae  und  Plantae 
mit  frischen  trüben  Blasen  und  runden  Excoriationen,  die  von  einem  Epidermisring 
umsäumt  waren  (geplatzten  Blasen),  bedeckt;  einzelne  auch  auf  dem  Hand-  und 
Fussrücken,  an  den  Fingern  und  Zehen.  Dabei  Rhinitis,  Intertrigo  der  Aftergegend. 

Kind  von  3  Wochen  mit  Coryza,  Roseola  und  Pemphigus  der  Handflächen  und 
Fusssohlen,  der  schon  6  Tage  nach  der  Geburt  entstanden  war. 

Soll  man  nun  diese  Blasenbildung,  welche  sich  auch  durch  einen 
unbegrenzten  chronischen  Verlauf  von  der  ersten  Form  unterscheidet, 
durchweg  für  ein  Anzeichen  von  Lues  betrachten,  oder  mit  Caillault') 
nur  als  den  Ausdruck  einer  tief  wurzelnden  Cachexie,  welche  man 
bei  den  Kindern  der  Armen,  zumal  atrophischen  und  lebensschwachen, 
so  häufig  beobachtet?  Ich  bekenne  offen,  dass  ich  diese  Anschauung 
früher  getheilt,  nach  neueren  vielfachen  Erfahrungen  aber  verlassen 
habe.  In  allen  von  mir  in  den  letzten  Jahren  untersuchten  Fällen 
dieses  Pemphigus  handelte  es  sich  um  Syphilis,  deren  speeifische  Be- 
handlung aber  bei  dem  elenden  Zustande  der  Kinder  nur  ausnahmsweise 
den  Tod  abzuwenden  vermag. 

VIII.  Aphthen  des  Gaumens. 

An  einer  früheren  Stelle  (S.  14)  machte  ich  Sie  auf  milienartige 
Knötchen  der  Gaumenschleimhaut  aufmerksam,  welche  bei  vielen  Neu- 
geborenen in  den  ersten  3  Monaten  des  Lebens  angetroffen  werden. 
Jenseits  derselben  habe  ich  sie  nur  selten,  bei  Kindern  von  5, 
9  und  12  Monaten  gesehen.  Sehr  häufig  finden  Sie  auch,  wenn  Sie 
die  Rachenhöhle  nach  der  nicht  immer  leichten  Niederdrückung  der 
Zunge  untersuchen,  auf  jeder  Seite  des  Gaumengewölbes,  gerade  im 
Niveau  der  Apophysis  pterygoidea  und  unmittelbar  hinter  dem  Arcus 
alveolaris  des  Oberkiefers,  wo  der  Knochen  durch  die  dünne  Schleimhaut 

')  Tratte  prat.  des  maladies  de  la  peau  chez  les  enfants.   Paris,  1859. 


Aphthen  des  Gaumens.  57 

durchschimmert,  eine  runde  oder  ovale  weissgelbliche,  von  einem  rothen 
Saum  umgebene  Scheibe,  meist  symmetrisch  auf  beiden  Seiten,  zuweilen 
auf  einer  Seite  etwas  grösser  als  auf  der  anderen,  hie  und  da  auch  von 
semmelförmiger  Gestalt,  welche  durch  Confluenz  zweier  Scheiben  ent- 
standen ist.  Nur  ausnahmsweise  sieht  man  eine  kleine  Scheibe  auch 
neben  der  Gaumenraphe,  dann  aber  fast  immer  im  Niveau  der  seitlichen 
Scheiben.  Ihr  grösster  Durchmesser  übertrifft  nur  selten  einen  Genti- 
meter.  Man  findet  diese  Scheiben,  welche  bei  Berührung  mit  dem  Spatel 
leicht  bluten,  oft  bei  ganz  gesunden  Kindern.  Allmälig  verlieren  sie 
ihre  graugelbliche  Farbe,  werden  roth  und  verschwinden,  ohne  eine  Spur 
zu  hinterlassen.  Nur  bei  atrophischen  und  cachektischen  Kindern 
sah  ich  sie  bisweilen  an  Umfang  und  Tiefe  zunehmen  und  in  wirkliche 
Ulcerationen  übergehen,  die  bis  auf  den  Knochen  dringen  können.  In 
solchen  Fällen  sieht  man  oft  gleichzeitig  die  Mund-  und  Gaumenschleim- 
haut mit  Soor  bedeckt,  und  die  Kinder  gehen  in  Folge  ihres  Allgemein- 
leidens oder  eintretender  Complicationen  zu  Grunde. 

Diese  symmetrischen  „Aphthen"  waren  zwar  schon  früher,  beson- 
ders von  französischen  Kinderärzten  erwähnt  worden,  dann  aber  in  Ver- 
gessenheit gerathcn,  welcher  sie  erst  Bednar')  wieder  entriss.  Vor 
allem  halten  Sie  fest,  dass  sie  mit  Syphilis  hereditaria  absolut 
nichts  zu  schaffen  haben;  noch  immer  kommen  mir  Fälle  vor,  in  denen 
Aerzte,  welche  diese  Dinge  nicht  kennen,  eine  solche  Diagnose  gestellt 
hatten.  Wo  Gaumenaphthen  mit  Lues  zusammen  auftreten,  hat  man  sie 
immer  nur  als  eine  zufällige  Complication  zu  betrachten.  Ebenso  falsch 
ist  die  Annahme,  dass  die  Aphthen  aus  der  Ulceration  der  S.  15  er- 
wähnten milienartigen  Knötchen  am  Gaumen  hervorgehen,  welche  immer 
nur  in  der  Raphe  sitzen,  während  die  Aphthen  gerade  die  Seitentheile 
des  Gaumens  einnehmen.  Allerdings  kommen  auch  in  der  Raphe  bis- 
weilen oberflächliche  längliche  Ulcerationen  vor,  die  unseren  Aphthen 
ähnlich  sehen,  nur  statt  der  runden  eine  längliche  Form  haben.  Sonst 
aber  haben  alle  in  der  Raphe  und  am  Gaumengewölbe  überhaupt  vor- 
kommenden Geschwüre  mit  den  „Aphthen'  nichts  gemein.  Insbesondere 
bei  atrophischen,  elenden  Kindern  kommen  mitunter  scharf  gerandete, 
rundliche,  wcissgelbe  und  graue,  selbst  bis  auf  den  Knochen  dringende  Ulcera 
vor,  deren  von  Parrot  angenommene  syphilitische  Natur  ich  für  alle 
Fälle  nicht  zugeben  kann.  Eher  schienen  sie  mir  mit  der  hochgradigen 
Cachexie  in  Zusammenhang  zu  stehen,  da  alle  charakteristischen  Sym- 
ptome der  Lues  dabei  fehlen  können. 


')  Die  Krankh.  d.  Neugeb.  u.  Säuglinge.  Wien,  1850.   I.  S.  105. 


58  Krankheiten  der  Neugeborenen. 

Bei  den  eigentlichen  Gaumenaphthen  handelt  es  sich  anatomisch 
um  eine  durch  Abstossung  des  Epithels  gebildete  seichte  Erosion  mit 
Anschwellung  und  Kernwucherung  der  Schleimhaut1).  Ich  war  immer 
der  Ansicht,  dass  dieser  Process  durch  einen  mechanischen  Act,  näm- 
lich durch  die  Reibung  und  den  Druck  des  Zungenrückens  beim  Saugen 
hervorgebracht  wird,  und  kann  mich  in  dieser  Ansicht  auch  nicht  durch 
den  Einwand  wankend  machen  lassen,  dass  die  Schleimhaut  an  den  be- 
treffenden Gaumenpartien  ebenso  dick  und  verschiebbar  sei,  wie  an  allen 
anderen.  Wenn  Epstein  und  Andere2)  behaupten,  dass  eine  gewaltsame 
und  zu  häufige  Reinigung  des  Mundes  durch  den  mechanischen  In- 
sult die  Aphthen  erzeuge,  so  scheint  mir  doch  der  fast  immer  ganz 
symmetrische  Sitz  der  Aphthen  gegen  diese  Annahme  zu  sprechen, 
besonders  aber  eine  am  11.  Nov.  1891  von  mir  in  der  Poliklinik  ge- 
machte Beobachtung.  Hier  fanden  sich  nämlich  an  den  gewöhnlichen 
Stellen  zwei  symmetrische  flache  Blasen,  offenbar  das  früheste  Sta- 
dium der  Aphthen,  welches  uns  sonst  immer  entgeht.  Wäre  ein  starkes 
Reiben  daran  schuld,  so  hätte  das  Epithel  zunächst  verloren  gehen 
müssen  und  eine  Abhebung  desselben  wäre  unmöglich  gewesen.  Trotz- 
dem muss  ich  rathen,  dass  man  sich  bei  der  Reinigung  der  Mund- 
höhle jedes  zu  rauhen  Eingriffs  enthalten  möge,  denn  in  einigen 
Fällen  konnte  ich  in  der  That  in  Folge  starken  Reibens  eine  unge- 
wöhnliche Ausdehnung  der  Aphthen  beobachten.  Es  kann  dadurch 
ein  Krankheitsbild  entstehen,  welches  mit  einem  diphtheritischen  Belag 
Aehnlichkeit  hat. 

Dies  geschah  z.  B.  bei  zwei  in  den  ersten  Lebenswochen  stehenden  Kindern, 
bei  denen  ursprünglich  zwei  Aphthen  an  den  Seiten  des  Gaumens  bestanden,  sich 
aber  allniälig  dergestalt  ausgebreitet  hatten,  dass  sie  schliesslich  mit  einander  con- 
lluirten,  und  der  ganze  hintere  Theil  des  Gaumengewölbes  von  einer  zusammenhän 
genden,  gelblich  grauen  Schicht  überzogen  war,  welche  mit  einer  scharfen  Linio 
oberhalb  der  Uvula  abschnitt  Diese  selbst  und  die  Mandeln  waren  indess  normal, 
und  dieser  Umstand,  wie  die  geschilderte  Entwickelung,  war  für  mich  hinreichend, 
die  in  dem  einen  Falle  gestellte  Diagnose  „Diphtheritis"  zu  entkräften.  In  der  That 
verschwand  die  ganze  Affection  innerhalb  10  Tagen,  ohne  einen  Substanzverlust  zu 
hinterlassen. 

Eine  Behandlung    der  Aphthen  ist  kaum  nöthig.     Nur   bei  unge- 


')  Parrot,  1.  c.  p.  207. 

-)  Prager  med.  Wochenschr.  1884.  No.  13.  —  Fischl,  ibid.  1886.  No.  41. 
—  Baumann,  Berl.  klin.  Wochenschr.  1891.  No.  34.  —  Neumann,  Deutsche 
med.  Wochenschr.   1892.  No.  22. 


Melaena  neonatorum.  59 

wohnlicher  Ausdehnung  empfehle    ich,    sie    mit    einer  Lösung  von  Zinc. 
sulphur.  oder  Argent.  nitr.  (1  :  50)  zu  bepinseln '). 


IX.  Melaena  neonatorum. 

Diese  seltene  Affection,  von  welcher  ich  selbst  nur  14  Fälle  beob- 
achtet habe,  charakterisirt  sich  durch  Blutungen  aus  dem  Magen  und 
Darmkanal,  welche  in  der  Regel  zwischen  dem  ersten  und  siebenten 
Tage  nach  der  Geburt,  selten  später  eintreten  und  oft  einen  tödtlichen 
Ausgang  nehmen.  Bisweilen  findet  nur  ein  oder  ein  paar  Mal  Erbrechen 
dunklen  Blutes  statt,  worauf  trotz  anfänglicher  starker  Erschöpfung  die 
Kinder  sich  allmälig  wieder  erholen.  In  anderen  Fällen  kehrt  das  Blut- 
brechen häufig  wieder,  es  treten  schwärzliche  Blutentleerungen  aus  dem 
After  hinzu,  welche  die  Windeln  durchtränken.  Blutbrechen  kann  aber 
auch  ganz  fehlen,  und  es  kommt  nur  zu  rasch  aufeinanderfolgenden 
Stühlen,  die  Anfangs  noch  Meconium  oder  Koth  enthalten,  später  aber 
fast  nur  aus  flüssigem  und  coagulirtem  Blute  bestehen.  Dabei  ergiebt 
die  Untersuchung  des  Unterleibs  nichts  Abnormes.  Gewöhnlich  tritt 
schon  binnen  24 — 48  Stunden  in  Folge  der  massenhaften  Blutungen  ca- 
daveröse  Blässe,  Kühle  der  Haut,  Schwinden  des  Pulses  und  der  Tod 
ein;  nur  der  kleinere  Theil  erholt  sich  wieder,  nachdem  die  Blutung 
aufgehört  hat.  Die  Mortalität  schwankt  bei  den  verschiedenen  Autoren 
zwischen  35  und  60  pCt. 

Die  Ansichten  über  die  Entstehung  der  Melaena  sind  je  nach  den 
anatomischen  Befunden  der  Autoren  verschieden.  Hyperämie  der  Ali- 
mentarschleimhaut,  welche  schon  im  normalen  Zustande  während  der 
ersten  Lebenstage  besteht  und  durch  eine  Störung  der  venösen  Oircula- 
tion,  z.  B.  durch  Asphyxie  des  Neugeborenen,  Atelektase  der  Lunge, 
angeborene  Fehler  des  Herzens,  Anschwellung  der  Leber  uud  Milz  ge- 
steigert werden  sollte,  zu  frühzeitige  Unterbindung  des  Nabelstrangs, 
endlich  kleine  rundliche  Ulceraüonen  der  Magen-  und  Darmschleimhaut 
wurden  von  den  verschiedenen  Autoren  beschuldigt.  Ueber  die  Bildungs- 
weise der  letzteren 2)  gehen  die  Meinungen  auseinander.  Während  einige 
denselben  einen  entzündlichen  Ursprung  zuschreiben,  lassen  Andere  sie 
aus  einer  Verschwärung  der  Follikel,  aus  einer  Fettentartung  der  kleinen 


')  Die  auf  den  Aphthen  gefundenen  Bacterien  halte  ich  nicht  für  ätiologisch 
bedeutsam,  vielmehr  für  zufällige  Ansiedelungen  (S.  E.  Fränkol,  Centralbl.  f.  klin. 
Med.   1891.   29  und  Deutsche  med.  Wochenschr.   1892.   217). 

2)  Parrot,  1.  c.  p.  247. 


60  Krankheiten  der  Neugeborenen. 

Arterien  oder  gar  aus  centralen  Anlässen  im  Gehirn')  hervorgehen. 
Dass  auch  Blutergüsse  zwischen  der  Schleimhaut  und  Muskelhaut  des 
Magens,  mit  Ruptur  der  ersteren,  Anlass  geben  können,  scheint  aus  dem 
Falle  von  Ritter2)  hervorzugehen,  während  Landau3),  gestützt  auf 
einen  Fall  von  Duodenalgeschwür  mit  Thrombose  der  Nabelvene,  das 
Geschwür  durch  Thromben,  welche  aus  dem  Ductus  Botalli  oder  aus  der 
Nabelvene  in  die  kleinen  Arterien  der  Magenschleimhaut  hineingetrieben 
werden  und  Nekrose  der  betreffenden  Partie  herbeiführen,  zu  Stande 
kommen  lässt.  Dabei  soll  die  Anätzung  der  ausser  Oiroulation  gesetzten 
Schleimhautpartie  durch  den  sauren  Magensaft  eine  fördernde  Rolle 
spielen.  Asphyxie  und  unvollkommene  Entwickelung  der  Respiration 
sollen  insofern  von  Bedeutung  sein,  als  sie  Stagnation  der  Blutsäule 
und  Thrombenbiidung  in  der  Nabelvenc  begünstigen.  Dass  man  endlich 
die  Ulcerationen  auch  als  parasitäre,  durch  Micrococcen  veranlasste  be- 
trachtet hat  (Rehn4),  ist  jetzt  fast  selbstverständlich. 

Sie  sehen,  wie  verschieden  die  Ansichten  über  die  Pathogenese  sich 
gestalten,  und  schon  daraus  müssen  Sie  den  Schluss  ziehen,  dass  die 
Affection  ein  Symptom  verschiedener  anatomischer  Vorgänge  sein  kann, 
so  gut  wie  Melaena  späterer  Lebensalter.  Vor  allem  steht  fest,  dass 
sich  bei  Neugeborenen  kleine  Ulcera  der  Magenschleimhaut  ziemlich  oft 
linden,  während  Melaena  im  Ganzen  selten  zur  Beobachtung  kommt,  und 
dass  gerade  in  Fällen,  wo  multiple  Geschwüre  bei  der  Section  gefunden 
wurden,  weder  Blutbiechen  noch  blutige  Stühle  während  des  Lebens 
bestanden  hatten.  Dies  ist  um  so  auffallender,  als  der  Inhalt  des 
Magens,  wie  ich  selbst  in  solchen  Fällen  gesehen,  blutig  erscheinen, 
auch  dis  kleinen  Schleimhautgeschwüre  mit  einer  schwärzlich  gefärbten 
Schleimlage  bedeckt  sein  können,  ohne  dass  im  Leben  jemals  blutige 
Ausleerungen  stattgefunden  hahen.  Will  man  also  auch  für  einzelne 
Fälle  von  Melaena  Geschwüre  im  Magen  oder  Darmkanal  gelten  lassen 
[mir  selbst  ist  ein  solcher  Fall  bekannt,  in  welchem  zwei  Geschwüre  im 
Duodenum  gefunden  wurden3)],    so    gilt    dies    doch  keineswegs  für  die 


')  Pomorski,  Deutsche  med.  Wochenschr.  1888.  No.  37.  —  Arch.  f.  Kinder- 
heilk.  XIV.   165. 

2)  Aerztl.  Mittheil,  aus  Baden.   1882.  No.  3. 

3)  Ueber  Melaena  der  Neugeborenen  u.  s.  w.   Breslau  1874. 

4)  Centralzeit.  f.  Kinderkrankh.   1878.   S.  227. 

5)  Veit  (Deutsche  med.  Wochenschr.  1881.  No.  00).  Derselbe  betrifft  freilich 
ein  schon  7  Wochen  altes  Kind,  welches  nur  kleine  Mengen  kaffeesatzartiger  Flüssig- 
keit ausgewürgt,  aber  nie  wirkliches  Blutbrechen  oder  blutigen  Stuhlgang  gehabt 
hatte.  S.  auch  zwei  Fälle  vonNieberding  (Centralbl.  f.  Gynäkol.  17.  1888)  und 
v.  Zczschwitz  (Münch.  med.  Wochenschr.  29.  1888). 


Melaena  neonatorum.  61 

Majorität.  Kling')  fand  in  6  tödtlich  verlaufenen  Fällen  nur  zweimal 
Magen-  und  Duodenalgeschwüre,  in  allen  übrigen  nicht.  Land  au 's 
Fall  von  Duodenalgeschwür  und  die  Erfahrung,  dass  Darmblutungen 
durch  Embolie  der  Arteria  mesenterica  zu  Stande  kommen  können2), 
fordert  jedenfalls  dazu  auf,  in  allen  Fällen  von  Melaena  Neugeborener 
die  Magen-  und  Darmarterien  nach  dieser  Richtung  hin  zu  untersuchen. 
Andererseits  wird  man  auch  ohne  Ulcerationen  Hämorrhagien  für 
möglich  halten  müssen,  wenn  in  Folge  gehemmter  Respiration  der  venöse 
Druck  stark  erhöht  wird,  was  Landau  selbst  zugiebt,  und  Epstein's 
Versuche  beweisen,  der  bei  Thieren  durch  Athmungssuspension  Blut- 
extravasate  in  der  Magenschleimhaut  erzeugte3).  Dass  endlich  auch 
Fälle  von  Darmblutungen  mit  einer  hämorrhagischen  Diathese,  ins- 
besondere mit  »Puerporal-Infection«  zusammenhängen  können,  sei  hier 
nur  erwähnt,  weil  die  Blutung  dann  nur  ein  Glied  in  der  grossen  Kette 
anderer  localer  und  allgemeiner  Krankheitserscheinungen  bildet.  Inter- 
essant sind  zwei  von  Rilliet4)  mitgetheilte  Fälle  copiöser  Darmblutung 
bei  Zwillingen,  welche  fast  gleichzeitig  befallen,  bis  auf  den  äussersten 
Grad  erschöpft  wurden,  trotzdem  aber  genasen  und  später  von  Blutungen 
ganz  verschont  blieben. 

Diese  Fälle,  denen  sich  andere  (Rahn-Escher,  Silbermann5) 
anschliessen,  zeigen,  dass  nicht  blos  leichte,  in  denen  nur  ein  paar  Mal 
Blutbrechen  stattfand,  sondern  auch  sehr  schwere,  in  denen  schon  die  Sym- 
ptome des  Verfalls,  allgemeine  Kälte,  Schwinden  des  Pulses,  Aufwärts- 
rollen der  Augäpfel  eingetreten  waren,  noch  einer  Heilung  fähig  sind. 
Man  muss  daher  auch  unter  den  anscheinend  ungünstigsten  Umständen 
immer  noch  versuchen,  die  erschöpfenden  Blutungen  zu  hemmen.  Kalte 
Fomentationen  des  Unterleibs  oder  das  Auflegen  eines  Eisbeutels 
auf  denselben,  während  gleichzeitig  Arme  und  Beine  mit  erwärmtem 
Flanell  umwickelt  werden,  sind  zu  empfehlen.  Als  Nahrung  eignet 
sich,  wenn  die  Kinder  nicht  die  Brust  nehmen  können,  in  Eis  gekühlte 
Milch,  welche  theelöffel weise  eingeflösst  wird.  Bei  starkem  Blutbrechen 
ist  diese  Ernährungsweise  dem  Saugen  an  der  Brust  überhaupt  vorzu- 
ziehen, weil  bei  diesem  der  Magen  leicht  überfüllt  und  Anlass  zum  Er- 


')   Ueber  Molaena  neonatorum.  Inaug.-Diss.   München,  1875. 

2)  Klob  (Zeitschr.  der  Gesellsch.  der  Wiener  Aerzte.  1859)  beobachtete  schon 
bei  einem  8  Tage  alten  Kinde  Thrombose  der  Art.  mesenterica  mit  Blutaustritt  in 
die  Darmschleimhaut. 

3)  Aroh.  f.  experim.  Pathol.    II. 

4)  Gaz.  med.   No,  53.    1848. 

5)  Jahrb.  f.  Kinderheilk.    1877.   XI.   S.  378. 


6*2  Krankheiten  der  Neugeborenen. 

brechen  gegeben  wird.  Unter  den  Arzneimitteln  ist  Liquor  ferri  ses- 
quichlorati,  gtt.  1  pro  dosi  stündlich  in  einem  Theelöffel  Haferschleim, 
zu  empfehlen.  Bei  dieser  Behandlung  sah  ich  in  4  Fällen  binnen 
wenigen  Tagen  Heilung  eintreten ').  Die  anderen  verliefen  letal  oder  ent- 
zogen sich  -weiterer  Beobachtung.  Auch  Ergotin  0,03—0,05  pro  dosi 
innerlich  oder  subcutan  injicirt  kann  versucht  werden,  während  Klystiere 
nicht  zu  empfehlen  sind,  weil  sie  nicht  bis  in  die  höheren  Darmtheile 
hinaufgelangen,  vielmehr  leicht  Stuhldrang  und  neue  Blutungen  erzeugen, 
wie  es  z.  B.  in  dem  ersten  Falle  von  Rilliet  geschah.  Prophylaktisch 
warnt  Landau  vor  zu  früher  Unterbindung  des  Nabelstrangs,  die  immer 
erst  dann  vorzunehmen  sei,  wenn  die  Respiration  vollständig  hergestellt 
ist  und  die  Kinder  kräftig  schreien. 

Schliesslich  sei  noch  bemerkt,  dass  Neugeborene  bisweilen  etwas 
Blut  nach  oben  oder  unten  entleeren,  welches  entweder  aus  wunden 
Brustwarzen  oder  bei  einer  im  Munde  und  Rachen  vorgenommenen  Ope- 
ration verschluckt  worden  ist.  Auch  aus  der  Nase  und  den  angrenzenden 
Theilen  kann  dieses  Blut  stammen.  Seine  Menge  ist  aber  immer  nur 
gering  und  eine  Verwechselung  mit  wirklicher  Melaena  kaum  möglich. 
Ganz  isolirt  steht  der  folgende  Fall: 

Kind  von  5  Tagen,  aufgenommen  am  1.  Oot.  1882.  Vom  3.  Lebenstage  an 
wiederholtes  Blutbrechen  und  schwarze  blutige  Stühle.  Kind  dürftig,  welk  anämisch; 
Extremitäten  kühl.  Anusöffnung  mit  blutigen  Fäces  bedeckt.  Puls  unfühlbar,  Tem- 
peratur 31,0.  Nimmt  keine  Nahrung.  Abends  Tod.  Section.  Allgemeine  Anämie. 
Milz  normal.  Unmittelbar  über  der  Cardia  ein  den  ganzen  Oesophagus  umgeben- 
des Ringgeschwür  von  4  Ctm.  Länge.  Die  Submucosa  liegt  frei,  ist  geschwollen, 
grauweiss  infiltrirt.  Das  Ulcus  ist  nach  oben  scharf  abgeschnitten.  Sonst  alles  normal. 

Ueber  die  Entstehung  und  Natur  dieses  Oesophagealgeschwürs  blieben 
wir  im  Dunkeln. 


')  Auch  Tross  (Deutsche  med.  Wochenschr.    1888.    S.  432)  theilt  einen  auf 
diese  Weise  glücklich  geheilten  Fall  mit. 


Atrophie.  63 


Zweiter  Abschnitt. 

Krankheiten  des  Säuglingsalters. 


I.     Die  Atrophie  der  Kinder. 

In  keiner  anderen  Lebensperiode  spielt  die  Art  der  Ernährung 
eine  so  bedeutende  Rolle,  wie  in  der,  welche  die  Zeit  von  der  Geburt 
bis  zur  Vollendung  des  ersten  Lebensjahres  umfasst.  Nach  den  Unter- 
suchungen von  Baginsky1)  soll  die  Drüsenzahl  in  der  ganzen  Darm- 
wand von  der  Fötalperiode  an  bis  zu  den  späteren  Altersstufen  immer 
zunehmen  und  in  demselben  Maasse  auch  der  Ausbau  des  Drüsensystems 
gefördert  werden,  während  das  Lymphgefässsystem  des  Darms  stets  an 
Mächtigkeit  abnimmt.  Deshalb  sollen  sehr  junge  Kinder  weniger  im 
Stande  sein,  Substanzen  zu  assimiliren,  deren  Verarbeitung  erhebliche 
chemische  Leistungen  (von  Seiten  des  Drüsensystems)  erfordert,  um  so 
leichter  aber  die  Milch,  welche  an  und  für  sich  schon  leicht  resorbirbar 
ist.  Jedenfalls  weist  die  Natur  das  neugeborene  Kind  auf  die  Brust  der 
Mutter  an.  Eine  Reihe  von  Hindernissen  kann  sich  aber  der  Erfüllung 
der  notwendigen  Lebensbedingung  entgegenstellen.  Krankheiten  der 
Mutter,  ärmliche  Verhältnisse,  welche  diese  zwingen,  ausserhalb  des 
Hauses  zu  arbeiten,  unentwickelter  Zustand  der  Brustwarzen  gehören  zu 
den  häufigsten  und  entschuldbaren  Hindernissen,  während  eine  andere 
Reihe  von  Müttern,  welche  meistens  den  höheren  Klassen  der  Ge- 
sellschaft angehören,  die  vermeintliche  Pflicht  gegen  diese  mit  ihrer 
natürlichen  Bestimmung  nicht  vereinigen  kann  und  die  letztere  verab- 
säumt. Unter  diesen  Verhältnissen  ist  wenigstens  der  Ersatz  der  Mutter 
durch  eine  gemiethetc  Amme  möglich;  anders  verhält  es  sich  in  den 
armen  Volksschichten,  wo  an  das  Halten  einer  Amme  der  Kosten  wegen 
nie  zu  denken  ist,  und  statt  der  natürlichen  die  künstliche  Ernährung 
eingeleitet  werden  muss.  Jch  stelle  nun  keineswegs  in  Abrede,  dass 
diese,  wenn  sie  nur  sorgfältig  und    zweckmässig    geleitet  wird,    in    sehr 


')  Untersuchungen  über   den  Darmkanal  des  menschlichen  Kindes.     Virchow's 
Archiv.   Bd.  89.    1882. 


64  Krankheiten  des  Säuglingsalters. 

vielen  Fällen  ganz  befriedigende  Resultate  gicbt.  Jeder  Tag  bringt 
uns  Beispiele  von  Kindern,  die  unter  diesen  Verhältnissen  sich  kräftig 
entwickelt  haben.  Um  aber  dies  Resultat  zu  erreichen,  muss  die  Sorge 
und  Gewissenhaftigkeit  der  Mütter  oder  Pflegerinnen  eine  weit  grössere 
sein,  als  bei  der  natürlichen  Ernährung;  nicht  nur  das  Material  der 
Nahrung,  sondern  auch  die  gehörige  Zeiteintheilung  spielt  hier  eine 
Rolle,  und  beides  ist  in  der  Armenpraxis  nur  selten  in  der  Weise  zu 
erreichen,  wie  es  für  das  Gedeihen  des  Kindes  nothwendig  wäre.  Sorge 
für  die  Existenz,  uneheliche  Geburt,  Leichtsinn  und  Unverstand,  thörichter 
Aberglaube  —  alle  diese  Momente  treten  hier  störend  dazwischen,  und 
so  erklärt  es  sich,  dass  Sie  unter  den  Säuglingen  der  ärmeren  Volks- 
klassen das  enorme  Ueberwiegen  von  Ernährungsstörungen  und  in  deren 
Folge  jene  colossale  Mortalität  beobachten,  von  welcher  schon  (S.  2) 
die  Rede  war.  Doch  nicht  die  mangelhafte  und  unzweckmässige  Er- 
nährung allein  ist  hier  anzuklagen;  in  zweiter  Reihe,  obwohl  immer 
noch  sehr  einflussreich,  steht  die  verdorbene  Luft,  welche  diese  Kin- 
der in  den  dicht  bevölkerten  und  mit  Emanationen  aller  Art  gefüllten 
Wohnräumen  einathmen,  die  Unmöglichkeit,  sie  regelmässig  an  die 
frische  Luft  zu  bringen,  der  Mangel  an  Reinlichkeit  und  die  Vernach- 
lässigung der  ersten  Stadien  von  Krankheiten,  welche  die  Kinder 
treffen.  So  entwickeln  sich  krankhafte  Zustände,  welche  wir  unter  dem 
Namen  »Atrophie«  zusammenfassen.  Das  Bild  dieses  Krankheitszu- 
standes, welches  zu  jeder  Zeit  des  Säuglingsalters,  auch  schon  bei  Neu- 
geborenen, in  seiner  schrecklichsten  Gestalt  zur  Erscheinung  kommen 
kann,  wechselt  je  nach  dem  Stadium,  in  welchem  man  dasselbe  zu 
sehen  bekommt  Das  erste  Zeichen  ist  das  Stehenbleiben  der  Entwicke- 
lung,  was  allerdings  nur  durch  genaue,  allwöchentlich  wiederholte  Wä- 
gungen der  Kinder  constatirt  werden  kann1).  Bald  aber  wird  auch 
ohne  dies  Verfahren  der  Rückschritt  offenbar,  das  Fettgewebe  schwindet 
mehr  und  mehr,  die  Haut  im  Gesicht  und  am  ganzen  Körper  wird 
schlaff,  faltig,  gelblich  gefärbt,  zeigt  kleienförmige  Desquamation  der 
Epidermis.  In  diesem  Stadium  können  die  Functionen  der  Organe,  ins- 
besondere die  des  Verdauungskanals,  noch  ganz  oder  nahezu  intact  sein, 
und  eine  zweckmässige  Ernährung  und  Pflege  ist  im  Stande,  den  drohen- 

1)  Das  Durchschnittsgewicht  des  Neugeborenen  beträgt  etwa  3300,0;  die  täg- 
liche Zunahme  im  I.Monat  etwa  25—35,0  (abgesehen  von  den  ersten  3— 4  Lebens- 
tagen, in  welchen  das  Gewicht  meistens  um  200,0  abnimmt).  Bis  zum  Ende  des 
ersten  Monats  hat  sich  das  Gewicht  etwa  um  '/3  gesteigert,  im  5.  Monat  verdoppelt, 
im  12.  Monat  verdreifacht.  Entwöhnung,  Zahnung,  noch  mehr  krankhafte  Zustände, 
bedingen  einen  Stillstand  der  Gewichtszunahme. 


Atrophie.  65 

den  Verfall  aufzuhalten  und  zum  Guten  zu  wenden.  In  der  Majorität 
der  Fälle  aber  ist  die  Möglichkeit  einer  solchen  Wendung  durch  die  ärm- 
lichen Verhältnisse  ausgeschlossen,  Functionsstörungen  der  Verdauungs- 
organe, besonders  Erbrechen  und  Diarrhoe,  gesellen  sich  hinzu,  und  es 
kommt  schliesslich  zur  Entwickelung  jenes  höchsten  Grades,  der  jede 
Hoffnung  ausschliesst  und  dem  Arzte  nur  eine  traurige  Resignation 
übrig  lässt. 

Aus  den  zurückgeschlagenen  Tüchern,  mit  welchen  die  Mutter  ihr 
Kind  verhüllt,  schaut  ein  gelblich  bleiches,  nach  unten  spitz  zulaufen- 
des Antlitz  mit  markirten  Knochenvorsprüngen  und  zahlreichen  Längs- 
und Querfalten,  besonders  um  Nase  und  Mund  herum  und  auf  der  Stirn, 
die  sich  bei  jeder  Bewegung  der  Gesichtsmuskeln  noch  tiefer  ausprägen. 
Die  Augen  sind  weit  geöffnet,  starr  blickend,  oder  mit  mattem  Ausdruck 
halb  geschlossen,  das  Bild  völliger  Indolenz,  welche  von  Zeit  zu  Zeit 
durch  schmerzliches  Verziehen  der  gerunzelten  Züge,  durch  schwaches 
Geschrei  oder  heiseres  Wimmern  unterbrochen  wird.  Die  Bewegungen 
sind  langsam  oder  fehlen  ganz.  Und  doch  ist  das  Antlitz  nur  das  Vor- 
spiel zu  den  Schrecken,  welche  die  Untersuchung  des  entblössten  Kör- 
pers darbietet,  und  welche  mit  Rücksicht  auf  die  häuslichen  Verhält- 
nisse, denen  sie  entstammen,  einen  wahrhaft  tragischen  Eindruck  hervor- 
bringen können.  Die  welke  erdfahle  Haut  hängt  lappenartig  an  und 
über  den  Knochen,  welche  zumal  die  Schulterblätter,  Wirbel,  Rippen, 
Darmbeine,  die  Umrisse  des  Skeletts  deutlich  markiren.  Am  Halse  und 
Unterleibe  bildet  die  Haut  grosse  Falten,  welche  in  Folge  des  Verlustes 
der  Cohtractilität  ihre  Form  längere  Zeit  behalten,  als  ob  sie  aus  Teig 
geknetet  wären.  Das  Fettgewebe  scheint  gänzlich  geschwunden  zu  sein, 
die  Muskeln,  z.  B.  die  Gastrocnemii  und  Adductoren  des  Oberschenkels, 
fühlen  sich  wie  dünne  welke  Stränge  an.  Nicht  selten  ist  die  Haut  an 
den  Genitalien,  am  After,  an  den  Fersen  erythematös  geröthet,  und  an 
verschiedenen  Stellen,  selbst  auf  dem  behaarten  Kopf,  der  Sitz  grösserer 
oder  kleinerer  Abscesse  und  furuneulöser  Bildungen.  Die  Schleimhaut 
des  Mundes  und  Gaumens  zeigt  häufig  einen  mehr  oder  weniger  ausge- 
dehnten Soorbelag. 

In  allen  Fällen  von  Atrophie  bei  Säuglingen  oder  künstlich  aufge- 
fütterten Kindern  haben  Sie  daran  zu  denken,  dass  die  mangelhafte  Er- 
nährung der  Gewebe  aus  verschiedenen  Ursachen  hervorgehen  kann, 
und  eine  vollständige  Abhandlung  über  die  kindliche  Atrophie  müsste 
daher  einen  grossen  Theil  der  Pädiatrik  umfassen.  Selbst  dann, 
wenn  alle  Umstände  für  eine  einfache,  d.  h.  eine  durch  fehler- 
hafte und    ungenügende    Nahrung    entstandene    Atrophie    sprechen,    hat 

Hcnocti,  Vorlesungen  über  Kinderkrankheiten.     7.  Aufl.  5 


66  Krankheiten  des  Säuglingsalters. 

man  sich  doch  immer  zu  fragen,  ob  nicht  noch  andere  Ursachen  gleich- 
zeitig wirksam  sein  können,  und  zu  diesen  zähle  ich  in  erster  Reihe  die 
Tuberculose.  Da  ich  später  noch  Gelegenheit  haben  werde,  auf  diese 
verwüstende  Krankheit  näher  einzugehen,  so  bemerke  ich  hier  nur,  dass 
gerade  in  den  ersten  Lebensjahren  die  Tuberculose  durch  gleichzeitige 
Erkrankung  vieler  zur  Blutbereitung  in  innigster  Beziehung  stehender 
Organe,  der  Lungen,  der  lymphatischen  Drüsen,  der  Milz  u.  s.  w.  Er- 
scheinungen hervorbringt,  welche  von  denen  späterer  Lebensalter  wesent- 
lich abweichen,  indem  die  localen  Organsymptome  gegen  die  allgemeine 
Beeinträchtigung  der  Nutrition  zurücktreten.  Nur  der  sichere  Nachweis 
einer  hereditären  Anlage  des  Kindes  zu  Tuberculose,  und  die  physikali- 
schen Erscheinungen  einer  Verdichtung  des  Lungengewebes  können  hier 
maasgebend  für  die  Diagnose  sein,  da  Rassel geräusche  verschiedener  Art 
in  Folge  begleitender  Katarrhe  auch  bei  jeder  einfachen  Atrophie  hör- 
bar sein  können,  und  eine  vorhandene  Diarrhoe  ebensogut  von  einem 
chronischen  Darmcatarrh  und  seinen  Folgen,  wie  von  einer  Darmtuber- 
culose  abhängen  kann.  Wenn  auch  im  Allgemeinen  die  einfache 
Atrophie  im  Säuglingsalter  häufiger  vorkommt ,  als  die  tuberculose  ,  so 
können  doch  im  speciellen  Fall  oft  nur  wiederholte  Beobachtung 
und  der  Verlauf  des  Leidens  die  Diagnose  feststellen,  und  Rilliet 
und  ßarthez1)  haben  gewiss  Recht  mit  ihrem  Ausspruch:  „Ni  les 
symptümes  generaux,  ni  les  symptomes  locaux  ne  peuvent  offrir  la 
lumiere  süffisante;  le  traitement  seul  est  la  pierre  de  touche  du 
diagnostic."2) 

Dem  eben  entworfenen  Gesammtbilde  der  Atrophie  habe  ich  noch 
einzelne  ergänzende  Züge  hinzuzufügen.  Sehr  oft  zeigen  sich  frühzeitig 
Störungen  der  Verdauung,  häufiges  Erbrechen  sofort  oder  einige  Zeit 
nach  der  Nahrungsaufnahme,  krankhafte  Veränderungen  der  Faeces, 
die  häufiger  entleert  werden,  als  im  normalen  Zustande,  dünnflüssiger 
sind,  und  statt  ihrer  eiergelben  gebundenen  Beschaffenheit  gelbe  oder 
grünliche  Klümpchen  und  Streifen  zeigen.  Dabei  nimmt  die  Harnsecre- 
tion  gewöhnlich  ab,  so  dass  die  Windeln  des  Kindes  trocken,  oder  wenig- 
stens bedeutend  weniger  von  Urin  durchnässt  erscheinen,  als  dies  bei 
einem  gesunden  Kinde  der  Fall  sein  soll,  eine  Erscheinung,  welche 
grösstenteils  von  dem  verminderten  Appetit  des  Kindes  abhängt.  Das- 
selbe nimmt  weniger  Nahrung  zu  sich,  sträubt  sich  gegen  das  Einführen 


■)  I.  c.  II.  p.  377. 

2)  Injectionen  von  Tuborculin  habe  ich  als  diagnostisches  Mittel  unter  diesen 
Umständen  nicht  versucht,  und  habe  diese  Unterlassung  wohl  nicht  zu  bereuen. 


Atrophie.  67 

der  Saugflasche,  oder  trinkt  zwar  von  Durst  getrieben  häufiger  als  sonst, 
aber  immer  nur  wenig,    so  dass  die  Menge    der    genossenen    Milch  und 
demgemäss   auch  die  des  Urins  hinter   der  normalen  zurückbleibt.     Nur 
selten    findet  Polyurie    statt,    und    der    mit  Mühe   gewonnene  Urin  ent- 
hält auch  wohl  Spuren   von    Albumen    und    eine    reducirende    Substanz 
(S.  17)')  Dabei  zeigt  das  Kind  verdriessliche  Stimmung,  schreit  viel  und 
schläft  weniger  als  sonst.     Mit    dem  Fortschritt    der  Krankheit  werden 
die  anfangs  nur  wenig  veränderten  Stühle  immer  dünnflüssiger,  schmutzig 
grün,  flockig  und  sehr  übelriechend.     Selten  wird   das  Gegentheil,   nor- 
maler   oder    verminderter    Stuhlgang,    beobachtet.     Der    Appetit    geht 
verloren,  selbst  die  Kraft,   an    der  Flasche   oder    an   der  Brustwarze  zu 
saugen,  fehlt  dem  Kinde,  dem   man  nur  noch  mittelst  eines  Löffels  ge- 
ringe Mengen  von  Milch  einflössen  kann.     Die  Respirationsorgane  zeigen, 
wenn    nicht    Complicationen    vorhanden    sind,    keine    physikalische  Ab- 
normität;   nur  wird    die  Athmung    oberflächlich  und    schwach,    wie    die 
Herzaction,  welche  im  letzten  Stadium  auf  60  oder  noch  weniger  Pulsa- 
tionen in  der  Minute    herabgehen    kann.     Die    Temperatur    des  Körpers 
kann  schliesslich  bis  auf  35,0  und  darunter  sinken,  und  der  in  die  Mund- 
höhle des  Kindes  eingeführte   Finger  fühlt  eine  unheimliche  Kühle.     In 
Folge    der  Herzschwäche    zeigt    die  bis    dahin  schmutzig-gelbliche  Haut 
an  ihren  extremen  Theilen  (Lippen,  Finger,  Zehen,  Nägel)  leichte  Cyanose. 
Unter    diesen    Umständen    sehen    wir    auch    die    grosse  Fontanelle    am 
Schädel  sich  unter  das   Niveau   der  umgebenden  Knochen  vertiefen,  wo- 
durch eine  2 — 3  Mm.  tiefe  Einsenkung  entsteht.     Dabei  kann  sich  der 
Umfang  der  Fontanelle  durch  Uebereinanderschieben  der  Schädelknochen 
mehr  oder  weniger  vermindern,  was,  wie  schon  erwähnt  wurde,  von  der 
Volumsverminderung  des  Gehirns  und   der  daraus  folgenden  Spannungs- 
abnahme der  Schädelkapsel    abhängt.     Die    halb    geschlossenen  Augen- 
lider, welche  schliesslich    kaum    noch    eine  Nickbewegung    zeigen,    ver- 
vollständigen das  Bild  des  letalen  Collapses,  der  oft  fast  unbemerkt  ein- 
tritt,   weil  in  den    letzten   Tagen    der   Zustand    des    Kindes    schon    ein 
todtenähnlicher  sein  kann,  mit  unfühlbarem  Pulse,  kühler  Haut,  seltenen 
und    äusserst    schwachen    Athembewegungen.      Bei    Neugeborenen    kann 
während  der  letzten  Periode  noch  jener  Zustand  von  Rigidität  sich  ein- 
stellen, den  ich  (S.  46)  als  eigentliches  Sclerem  beschrieben  habe. 


')  Andere  Veränderungen  des  Urins  in  Bezug  auf  den  Gehalt  an  Harnstoff,  Se- 
dimenten, Fett  u.  s.  w.  haben  für  die  Stoffwechsellehre  grössere  Bedeutung  als  für 
die  ärztliche  Praxis.  Nur  sehr  selten  wurde  ein  grösserer  Gehalt  an  Zucker  (selbst 
bis  zu  7  pCt.),  also  ein  wahrer  Diabetes  mellitus  constatirt. 

2)  Gaz.  med.  1886.   No.  25. 

5* 


68  Krankheiten  des  Säuglingsaltors. 

Ueber  die  Dauer  der  Atrophie  lassen  sich  keine  bestimmten  An- 
gaben machen,  weil  sich  diese  nach  den  Verhältnissen,  dem  ursprüng- 
lichen Kräftezustande  des  Kindes,  den  Mitteln  der  Ernährung,  welche  zu 
Gebot  stehen,  und  besonders  nach  den  eintretenden  Oomplicatibnen 
richtet.  So  sehen  wir  Neugeborene  oft  schon  in  den  ersten  Wochen 
des  Lebens  unter  den  beschriebenen  Symptomen  zu  Grunde  gehen, 
während  ältere  Kinder  ihr  elendes  Dasein  viele  Monate  lang  fristen 
können,  und  erst  einer  Steigerung  der  Diarrhoe  oder  einer  hinzutretenden 
acuten  Lungenaffection  erliegen.  Die  Bronchopneumonie  ist  unter 
diesen  Verhältnissen  eine  der  häufigsten  Todesursachen,  und  nicht  selten 
die  Folge  von  Verschlucken,  zumal  bei  anhaltender  Rückenlage.  Gerade 
bei  hochgradiger  Schwäche  kann  eine  unvorsichtige  Ernährung,  zumal 
die  schlechte  Gewohnheit,  die  Kinder  mit  der  Saugflasche  im  Munde 
unbeaufsichtigt  liegen  zu  lassen,  Aspiration  von  Milch  in  die  Luftwege 
und  dadurch  eine  Schluckpneumonie  zur  Folge  haben,  wenn  nicht  der 
Tod  rapide  durch  Asphyxie  eintritt.  Dasselbe  kann  geschehen,  wenn 
die  Kinder  in  der  Rückenlage,  besonders  während  des  Schlafes,  Magen- 
inhalt in  die  Mundhöhle  regurgitiren.  Mir  selbst  sind  leider  solche 
Fälle  in  der  Klinik,  wo  es  beim  besten  Willen  nicht  möglich  ist,  jedes 
einzelne  Kind  anhaltend  zu  beaufsichtigen,  ein  paar  Mal  begegnet,  und 
Parrot  (1.  c.  p.  67)  führt  einige  asphyktische  Todesfälle  an,  nach 
welchen  Chymus  in  den  Lungen,  und  durch  die  chemische  Einwirkung 
desselben  Malacie  des  Lungenparenchyms  und  des  angrenzenden  Dia- 
phragma gefunden  wurde. 

Die  Sectionen  der  an  einfacher  Atrophie  gestorbenen  Kinder  er- 
gaben constant  eine  fast  vollständige  Aufzehrung  des  unter  der  Haut 
und  in  der  Umgebung  innerer  Organe  vorhandenen  Fettes,  Verdünnung 
und  Blässe  der  Muskeln,  und  hochgradige  Anämie  aller  Theile1).  Viel- 
fache Atelektasen  des  Lungengewebes  in  Folge  der  geschwächten 
Inspirationskraft  finden  sich  häufig.  Unter  den  Complicationen  sind 
Bronchopneumonie,  Catarrh  und  folliculäre  Entzündung  des  Darmkanals 
die  gewöhnlichsten.  Als  Folgen  der  im  letzten  Stadium  der  Krankheit 
hochgradigen  Schwäche  des  Herzmuskels  findet  man  Stauungen  im 
Venensystem  und  Thrombosen,    besonders    der  Sinus  Durae  matris    und 


')  Nach  den  Untersuchungen  von  Ohlmüller  (Ueber  die  Abnahme  der  ein- 
zelnen Organe  bei  an  Atrophie  gestorbenen  Kindern.  Inaug.-Diss.  München,  1882) 
kommt  der  Fettverlust  hauptsächlich  auf  Kosten  des  Unterliautfettgewebes,  der  Ei- 
weissverlust  auf  Kosten  der  Musculatur  (excl.  Herz),  während  das  Gehirn  ganz  ver- 
schont bleibt,  auch  Herz  und  Leber  sich  ziemlich  in  statu  quo  erhalten. 


Atrophie.  69 

der  Nierenvenen.  Solche  Thromben  können  schon  während  des  Lebens 
krankhafte  Erscheinungen  veranlassen,  auf  welche  ich  an  einer  anderen 
Stelle  zurückkommen  werde. 

Die  Beurtheüung  der  Gefahr,  in  welcher  sich  atrophische  Kinder 
befinden,  hängt  wesentlich  von  dem  Grade  der  Krankheit  und  von  der 
Möglichkeit,  das  kranke  Kind  in  bessere  Lebensbedingungen  zu  ver- 
setzen, ab.  Ist  die  Atrophie  noch  nicht  zu  weit  fortgeschritten,  keine 
erhebliche  Complication  vorhanden,  jeder  Verdacht  einer  Tuberculose 
auszuschliessen,  und  haben  Sie  die  Mittel  in  Händen,  dem  vernach- 
lässigten Kinde  gute  Nahrung  und  Pflege  zu  gewähren,  so  mögen  Sie 
immerhin  noch  eine  günstige  Prognose  stellen.  Es  ist  erstaunlich,  wie 
schnell  in  solchen  Fällen  die  Körperfülle  und  die  Kräfte  zunehmen,  und 
das  hinsiechende,  greisenhaft  aussehende  Kind  sich  in  einen  vollen, 
blühenden  Säugling  verwandeln  kann.  Dagegen  dürfen  Sie  sich  in  der 
Armenpraxis  kaum  Hoffnung  machen,  Erfolge  zu  erreichen,  und  zwar 
um  so  weniger,  je  jünger  die  Kinder  sind.  Aus  diesem  Grunde  sind 
die  Neugeborenen  am  meisten  gefährdet;  sie  liefern  die  meisten  Todes- 
fälle, und  die  feinere  pathologische  Anatomie  der  Krankheit  beruht  vor- 
zugsweise auf  den  Sectionsresultaten  aus  den  ersten  Wochen  und  Monaten 
des  Lebens1). 

Indem  ich  mich  nun  zur  Behandlung  der  Atrophie  wende,  ver- 
kenne ich  nicht  die  Schwierigkeiten,  welche  sich  der  vollständigen  Be- 
wältigung dieser  Aufgabe  entgegenstellen  Wollte  ich  derselben  in  ihrem 
ganzen  Umfange  gerecht  werden,  so  würde  dies  bei  weitem  die  mir  ge- 
steckten Grenzen  überschreiten.  In  der  That  müsste  ich  Ihnen  die 
ganze  Behandlung  und  Pflege  des  gesunden  Kindes  von  der  Geburt  an 
bis  zur  Entwöhnung  auseinandersetzen,  weil  alle  Fehler,  welche  in  diesem 
Zeitraum  in  Bezug  auf  Ernährung,  Peinlichkeit,  Bekleidung  u.  s.  w.  be- 
gangen werden,  sich  zunächst  in  dem  Ernährungszustande  des  kleinen 
Wesens  reflectiren.     Ich  würde  ferner  in  das    sociale  Gebiet  und  in  das 


')  So  sehr  man  auch  das  Verdienst  anerkennen  muss,  welches  sich  Parrot 
um  diese  Dinge  erwoiben  hat,  liegt  doch  in  seinen  Arbeiten  meiner  Ansicht  nach 
keine  Berechtigung,  eine  neue  Krankheitsspecies  unter  dem  Namen  „Athrepsie"  der 
Neugeborenen  zu  beschreiben.  Dieselbe  ist  eben  nichts  weiter,  als  unsere  „Atrophie", 
und  der  rapide  Verlauf  hängt  nur  von  dem  zarten  Alter  und  den  elenden  Verhält- 
nissen ab,  in  denen  Parrot's  Patienten  sich  befanden.  Daraus  erklärt  sich  die  Ein- 
seitigkeit seiner  Auffassung,  welche  eine  Reihe  von  pathologischen  Erscheinungen, 
die  entweder  mit  der  Atrophie  gar  nichts  zu.  thun  haben,  wie  Trismus,  oder  die  auch 
bei  niolit  atrophischen  Kindern  vorkommen,  wie  Soor,  unter  den  Symptomen  der 
„Athrepsie"  aufführt. 


70  Krankheiten  des  Säuglingsalters. 

der  öffentlichen  Gesundheitspflege  eindringen  müssen,  weil  nur  von  um- 
fassenden, das  Wohl  der  armen  Volksschichten  im  Allgemeinen  fördern- 
den Maasregeln  des  Staates  und  der  Gemeinde,  die  Beseitigung  oder 
wenigstens  die  Linderung  von  Uebelsländen  erwartet  werden  kann,  unter 
deren  Einflüssen  die  Atrophie  vorzugsweise  sich  ausbildet,  die  Ver- 
besserung der  Wohnräume,  die  Schaffung  von  Luft  und  Licht  für  die 
erste  Lebenszeit,  die  Möglichkeit  für  die  Mütter,  ihre  Kinder  selbst  zu 
nähren  und  zu  pflegen,  sie  nicht  fremden  Händen  anvertrauen  zu  müssen, 
welche  für  kärglichen  Lohn  entweder  Versäumung  der  übernommenen 
Pflicht  oder  gar  noch  schlimmere  Dienstleistungen  bieten,  die,  wenn 
man  ihre  Abscheulichkeit  beweisen  könnte,  der  Schärfe  des  Strafgesetzes 
unterliegen  würden.  Die  humanen  Bestrebungen  unserer  Zeit,  die  viel- 
fache Theilnahme,  welche  das  Loos  der  unglücklichen  kleinen  Geschöpfe 
gefunden,  haben  allerdings  das  Institut  der  »Engelmacherinnen«,  welches 
ich  eben  berührte,  mehr  und  mehr  verdrängt.  Findelhäuser,  Krippen, 
Kinderschutzvereine  sind  an  vielen  Orten,  zum  Theil  mit  Munificenz, 
errichtet  worden  und  ihre  segensreiche  Wirksamkeit  ist  nicht  gering 
anzuschlagen.  Aber  das  Alles  ist  doch  bei  weitem  nicht  im  Stande, 
dem  Pauperismus  und  seinen  Folgezuständen  im  Grossen  beizukommen, 
und  so  bleibt  die  Lösung  unserer  scheinbar  beschränkten  Aufgabe,  d.  h. 
die  Behandlung  der  kindlichen  Atrophie,  eng  verbunden  mit  der  Lösung 
des  grossen  socialen  Problems.  Sie  werden  sich  in  der  Praxis  bald 
überzeugen,  dass  die  Behandlung  unter  den  geschilderten  Verhältnissen 
nur  geringe  Erfolge  aufzuweisen  hat,  dass  alle  Ihre  Anordnungen  an 
der  Unmöglichkeit  der  Ausführung  oder  am  bösen  Willen  der  Umgebung 
scheitern,  und  dass  Sie  sich  daran  gewöhnen  müssen,  alljährlich  eine 
grosse  Anzahl  solcher  Kinder  verkümmern  und  ins  Grab  sinken  zu 
sehen,  ohne  die  Sache  ändern  zu  können.  Am  traurigsten  stellt  sich 
das  Ergebniss  in  den  Anstalten  heraus,  in  welchen  eine  grössere  Zahl 
atrophischer  Kinder  gleichzeitig  untergebracht  ist,  in  den  Krankenhäusern 
und  Kinderasylen  aller  Art;  nur  Findelhäuser,  welche  dem  Zerstreuungs- 
system huldigen,  d  h.  den  grössten  Theil  ihrer  Insassen  aufs  Land  in 
Pflege  geben,  können  bessere  Resultate  erzielen. 

Bei  dieser  Sachlage  muss  ich  mich  auf  die  Erörterung  desjenigen 
Moments  beschränken,  welches  allerdings  in  erster  Reihe  steht  und  am 
besten  noch  vom  rein  ärztlichen  Standpunkt  aus  in  Angriff  genommen 
werden  kann,  nämlich  die  Ernährung.  Ueber  die  natürliche  Er- 
nährung durch  die  Mutter-  oder  Ammenbrust  habe  ich  nur  wenig  zu 
sagen.     Da   ich    Ihnen    hier    keine  Vorträge    über  Diätetik  der  Kinder, 


Atrophie.  71 

sondern  über  ihre  Krankheiten  halte,  so  kann  ich  auf  die  Physiologie 
der  Ernährung,  auf  die  Beschaffenheit  der  Muttermilch,  die  Wahl  der 
Ammen  u.  s.  w.  nicht  näher  eingehen.  Alle  diese  Dinge  kommen  für 
mich  nur  in  ihrer  Beziehung  zu  pathologischen  Zuständen  in  Betracht, 
und  da  muss  ich  Ihnen  denn  zunächst  bemerken,  dass  auch  bei  der 
natürlichen  Ernährungsweise  die  Kinder  atrophisch  werden  können, 
wenn  die  genossene  Milch  anhaltend  dyspeptische  Störungen,  d.  h.  Er- 
brechen oder  Diarrhoe  erzeugt,  wodurch  die  Resorption  der  für  die 
normale  Ernährung  nothwendigen  Chylusmenge  Einbusse  erleiden  muss. 
Andererseits  kommen  bisweilen  Fälle  vor,  wo  die  Milch  einer  Amme 
gerade  dem  Kinde,  welches  sie  säugen  soll,  nicht  zusagt,  dasselbe  vielmehr 
anhaltend  an  Verdauungstörungen  leidet,  oder  auch,  ohne  dass  letztere 
einen  erheblichen  Grad  erreichen,  in  seiner  Entwickelung  nicht  vorwärts 
kommt.  Dieselbe  Amme  säugt  dann  nach  ihrer  Entlassung  ein  anderes 
Kind  mit  dem  besten  Erfolge,  so  dass  man  nicht  eine  etwa  vorhandene 
anomale  Beschaffenheit  der  Milch,  vielmehr  eine  eigentümliche  Idio- 
synkrasie des  ersten  Kindes  annehmen  muss,  welches,  nachdem  es  eine 
andere  Amme  erhalten,  ebenfalls  prächtig  gedeihen  kann.  Auch  beim 
Selbststillen  der  Mutter  kommen  mitunter  wunderliche  Dinge  vor;  so 
beobachtet  man,  -dass  eine  Mutter,  welche  bereits  ein  oder  mehrere 
Kinder  mit  bestem  Erfolge  gesäugt  hat,  ein  später  geborenes  Kind  von 
der  Brust  absetzen  muss,  weil  ihre  Milch  gerade  diesem  nicht  bekommt, 
ohne  dass  man  irgend  eine  Ursache  dafür  auffinden  kann.  Bemcrkenswerth 
ist  noch,  dass  Säuglinge  im  Allgemeinen  es  gut  vertragen,  wenn  ihnen 
neben  der  Muttermilch  ein  paar  Mal  täglich  und  allenfalls  noch  in  der 
Nacht  gute  verdünnte  Kuhmilch  aus  der  Saugflasche  gereicht  wird, 
ein  Verfahren,  welches  ich  übrigens  nur  beim  Selbststiilen  der  Mutter, 
nicht  aber  einer  Amme  gegenüber  für  gerechtfertigt  halte.  Auch  der 
Eintritt  der  Menstruation  oder  der  Schwangerschaft ')  bei  den  Säugenden 
wirkt  in  vielen  Fällen  nicht  störend  ein,  muss  aber  immer  vorsichtig 
machen.  Hier  wird  allein  die  Erfahrung  entscheiden.  Treten  beim 
Säuglinge  Verdauungsstörungen,  Erbrechen  oder  Diarrhoe  ein,  und  zwar 
nicht  nur  in  vorübergehender  Weise,  sondern  immer  wiederkehrend, 
zeigt  die  Zunahme  des  Körpergewichts  einen  Stillstand  oder  nimmt  das- 
selbe gar  ab,  so  darf  man  nicht  zögern,  einen  Wechsel  der  Säugenden 
vorzunehmen.     Um   aber  die  Gewichtsabnahme    frühzeitig    zu    erkennen, 


')  Poirier  (These.  Paris  1890)  fand  trotz  eingetretener  Gravidität  die  Säug- 
linge in  74  pCt.  gesund;  nur  19,6  pCt.  vertrugen  die  Milch  nicht  mehr. 


72  Krankheiten  das  Säuglingsalters. 

muss  man  allwöchentlich  wenigstens  einmal  eine  sorgfältige  Wägung  des 
Kindes  vornehmen,  deren  Resultate  allerdings  mit  grosser  Vorsicht  in 
Bezug  auf  einflussreiche  Nebenumstände  (wie  Kleidungsstücke,  Füllung 
des  Magens  oder  Darmkanals,  der  Blase)  zu  bcurtheilen  sind.  Diese 
Wägungen  sind  im  Allgemeinen  nur  in  Anstalten  oder  in  der  Privat- 
praxis anwendbar;  in  dem  weitaus  grössten  Theil  der  Fälle  von  Alrophie, 
welcher  gerade  in  die  poliklinische  oder  Armenpraxis  fällt,  werden  Sie 
in  der  Regel  ohne  dieselbe  mit  Ihren  eigenen  sinnlichen  Wahrnehmungen 
auskommen  müssen. 

Die  Erscheinungen  am  Kinde  selbst,  Dyspepsie  und  beginnende 
Atrophie,  sind  für  mich  weit  bedeutungsvoller,  als  alle  Methoden,  durch 
welche  man  die  gute  oder  schlechte  Beschaffenheit  der  Frauenmilch  zu 
beurtheilen  versucht  hat.  Das  Microscop  giebt  allerdings  Aufschluss 
über  Zahl,  Form  und  Grösse  der  Milchkügelcben,  und  es  ist  gewiss  er- 
wünscht, wenn  man  diese  in  recht  vollkommener  Bildung  und  Menge 
vorfindet.  Aber  die  Resultate  dieser  Untersuchungen,  mögen  sie  von 
noch  so  geübten  Beobachtern  herrühren,  stimmen  in  Bezug  auf  den  Ein- 
fluss,  welchen  diese  oder  jene  microscopische  Abweichung  auf  das  Ver- 
halten des  Kindes  ausübt,  keineswegs  mit  einander  überein.  Noch 
schwieriger  gestaltet  sich  die  chemische  Untersuchung,  welche  nur  die 
wenigsten  Aerzte  in  ausreichender  Weise  selbstständig  vorzunehmen  im 
Stande  sein  dürften.  Auch  stehen  die  Resultate  der  Untersuchung  durch- 
aus nicht  immer  im  Einklang  mit  der  klinischen  Beobachtung,  da  z.  B. 
ein  übermässiger  Fettgehalt  der  Milch  bei  dem  einen  Kinde  Dyspepsie 
erregt,  von  einem  anderen  gut  vertragen  wird.  Ich  rathe  daher,  vor 
allem  das  Verhalten  des  Kindes  zum  Maasstab  für  die  Beur- 
theilung  der  Milch  zu  machen,  gerade  wie  Sie  bei  der  Wahl  einer 
Amme  sich  am  besten  durch  die  Beschaffenheit  ihres  eigenen  Säuglings 
leiten  lassen.  Ich  halte  dies  für  den  einzig  richtigen  praktischen  Weg. 
Sie  können  allerdings  auf  diesem  Wege  dahin  kommen,  ein  und  dasselbe 
Kind  von  drei  oder  noch  mehr  Ammen  säugen  zu  lassen,  dürfen  sich 
aber  durch  alle  Schwierigkeiten  und  durch  die  sich  wiederholende  Un- 
bequemlichkeit einer  Ammeninspection  nicht  abschrecken  lassen.  Schliess- 
lich wird  doch  der  Erfolg  und  das  Bewusstsein  der  Pflichterfüllung  Ihre 
Bemühungen  krönen.  Erwähnt  sei  noch,  dass  auch  die  ungenügende 
Menge  der  Frauenmilch  weniger  durch  Betastung  und  Ausspritzung  der 
Mammae  sich  erkennen  lässt,  als  durch  die  Trockenheit  der  Windeln 
und  das  anhaltende  Schreien  des  Säuglings  nach  dem  Saugen,  der 
nach  gehöriger  Sättigung   in    ruhigen  Schlaf  verfallen  soll.     Im  All- 


Atrophie.  73 

gemeinen  pflegt  die  Menge  der  Milch   vom  Beginn  des  8.  Monats  nach 
der  Entbindung  an  zu  sinken '). 

Ungleich  schwieriger  ist  die  Lage  in  der  grossen  Majorität  der 
Fälle,  wo  aus  den  wiederholt  angegebenen  Gründen  die  natürliche  Er- 
nährung überhaupt  nicht  möglich  und  der  atrophirende  Säugling  auf  die 
Saugflasche  angewiesen  ist.  Es  ist  unglaublich,  mit  welchen  Surro- 
gaten die  Kinder  der  Armen  gefüttert  werden;  die  tägliche  Erfahrung 
in  der  Poliklinik  liefert  immer  neue  Beweise  für  den  Unverstand  und 
die  Rohheit  der  betreffenden  Personen.  Dünner  Haferschleim,  allein 
oder  mit  etwas  Milch  vermischt,  Abkochungen  von  Mehlen  aller  Art, 
bilden  die  elende  Nahrung  vieler  Säuglinge  von  ihren  ersten  Lebenstagen 
an.  Und  selbst  diese  wird  ihnen  nicht  einmal  regelmässig  und  nach  dem 
Bedürfnisse  des  Hungers  gereicht,  weil  die  Mütter  oder  Pflegerinnen  keine 
Zeit  oder  Lust  haben,  sich  diesen  Pflichten  zu  unterziehen.  An  einer 
früheren  Stelle  (S.  14)  habe  ich  Sie  bereits  auf  die  Geringfügigkeit  der 
Speichelsecretion  in  den  ersten  Lebensmonaten  hingewiesen,  woraus  sich 
ergiebt,  dass  während  dieser  Zeit,  also  etwa  bis  zur  10.  Woche,  absolut 
keine  Nahrung  gereicht  werden  sollte,  welche  aus  Amylaceen 
besteht,  weil  alle  diese  Stoffe  eine  zur  Umwandelung  in  Zucker  ge- 
nügende Menge  Speichel  erfordern.  Kann  man  sich  also  darüber  wun- 
dern, dass  bei  einer  solchen  Diät  von  Anfang  an  der  Grund  zu  Dyspepsien 
gelegt,  Magen  und  Darm  mit  unverdauten  Massen  überbürdet  werden, 
Gasauf  treibung  des  letzteren  und  Diarrhoe  entstehen?  ganz  abgesehen 
von  dem  geringen  Nährwerth,  welcher  jenen  Substanzen  im  Vergleich 
zur  Frauenmilch  zukommt.  Wo  diese  nicht  zu  beschaffen  ist,  haben  Sie 
als  einzig  passendes  Surrogat  die  Kuhmilch  für  die  ersten  drei 
Lebensmonate  zu  empfehlen.  Freilich  stimmt  diese  nicht  vollkommen 
mit  der  Frauenmilch  überein,  da  sie  mehr  Käsestoff  und  weniger  Zucker 
als  diese  enthält,  der  noch  dazu  mehr  zur  sauren  Gährung  neigen  und 
die  Milch  daher  leichter  sauer  lassen  werden  soll,  als  die  Frauenmilch. 
Der  Fettgehalt  der  Frauenmilch  ist  zwar  grossen  Schwankungen 
unterworfen,  steht  aber  meistens  hinter  dem  der  Kuhmilch  zurück.  Ein 
schwerwiegender  Unterschied  liegt  auch  in  der  Thatsache,  dass  das  Oa- 
sei'n  der  Frauenmilch  leichter  durch  künstlichen  Magensaft  und  Säuren 
gelöst  wird,  als  das  der  Kuhmilch,  und  dass  letzteres  bei  der  Gerinnung 
derbe,  schwer  lösliche  zusammenhängende  Coagula    bildet,    während  die 


»)  Pfeiffer,  Jahrb.  f.  Kinderheilk.   XX.   H.  4.   1883. 


74  Krankheiten  des  Säuglingsalters. 

Frauenmilch  in  losen  kleinen  Flocken  gerinnt1).  Sie  begreifen,  wie 
wichtig  dieser  Unterschied  für  den  kindlichen  Magen  sein  muss.  Die 
lockeren  Gerinnungen  der  Frauenmilch  im  Magen  werden  durch  das 
Pepsin  und  die  Salzsäure  des  Magensaftes  viel  leichter  angegriffen  und 
gelöst  werden,  als  die  der  Kuhmilch,  und  die  Fäces  der  mit  letzterer 
ernährten  Kinder  müssen  daher  mehr  unverdauten  Käsestoff  und  wegen 
des  grösseren  Fettgehaltes  der  Milch  auch  mehr  Fett  enthalten,  als  die 
der  Brustkinder.  Diesem  Uebelstande  können  wir  nicht  nach  Wunsch 
abhelfen,  auch  nicht  durch  die  vielfach  empfohlenen  Zusätze  von  Ger- 
sten- oder  Haferschleim,  Gummi  arabicum  u.  s.  w.,  während  wir  andere 
minder  erhebliche  Verschiedenheiten  durch  passende  Verdünnung  der 
Milch  allenfalls  compensiren  können.  Im  Allgemeinen  nehmen  Sie 
während  der  ersten  drei  Monate  das  Verhältniss  von  1  Th.  Milch  zu 
3  Th.  Wasser,  im  zweiten  Vierteljahr  1  :  2,  im  dritten  halb  und  halb. 
Vom  9.  Monat  an  können  Sie  2  :  1  oder  ganz  unverdünnte  Milch  geben, 
die,  sowie  das  Wasser,  stets  abgekocht  sein  muss,  um  die  darin  ent- 
haltenen Gährungskeime  möglichst  zu  vernichten.  Denn  auch  darin 
liegt  ein  wichtiger  Unterschied,  dass  die  Kuhmilch  immer  sehr  viele 
Gährungserreger  oder  deren  toxische  Producte  enthält,  die  im  Stall, 
beim  Melken,  von  den  Excrernenten  der  Kühe  u.  s.  w.2)  in  dieselbe 
hineingelangen,  während  die  Frauenmilch  zwar  nicht  immer,  wie  man 
früher  annahm,  ganz  bacterienfrei  ist,  aber  doch  nur  eine  geringe  Zahl 
von  Keimen  enthält,  die  für  Mutler  und  Kind  sich  unschädlich  erwiesen3). 
Aus  diesem  Grunde  ist  das  energische  Abkochen  der  Kuhmilch  eine 
Notwendigkeit,  mag  dies  nun  in  einem  gewöhnlichen  Kochtopf,  oder 
noch  besser  in  einem  der  Sterilisirungsapparate  geschehen,  wie  sie  von 
Soxhlet,  Escherich  u.  A.  construirt  worden  sind.  Selbstverständlich 
muss  die  Milch  an  und  für  sich  schon  von  guter  Beschaffenheit  sein. 
In  der  Beschaffung  unverfälschter  frischer  Kuhmilch  liegt  vor 
allem  das  Heil  der  atrophischen  Kinder  der  Armen,  und  diesem  Punkte 
sollten  die  Gemeinden,  denen  an  dem  Gedeihen  der  heranwachsenden 
Generation  gelegen  ist,  mehr  Aufmerksamkeit  zuwenden,  als  es  bis  jetzt 


1)  Vergl.  Escherich,  Beitr.  zur  künstl.  Ernährung.  Jahrb.  f.  Kinderheilk. 
Bd.  32.  1891.  S.  1.  —  Monti,  Archiv  f.  Kinderheilk.  Bd.  13.  1.  —  v.  Szontagh, 
Ungar.  Arch.  f.  Med.  1892,  schiebt  die  Schuld  der  dickeren  unlöslichen  Coagula  in 
der  Kuhmilch  auf  ihren  Gehalt  an  Nuclei'n. 

2)  Einen  „rothen  Sprosspilz",  der  aus  den  hölzernen  Milchgefässen  stammte, 
beobachtete  Demme,  Pädiatr.  Arbeiten.   Festschr.   Berlin  1890. 

3)  Colin  und  Neumann,  Virchow's  Archiv.  Bd.  126.  1891.  —  Palleske, 
Ueber  den  Keimgehalt  der  Milch  gesunder  Wöchnerinnen.  Dissert.  Berlin  1892. 


Atrophie.  75 

geschieht.  Damit  lässt  sich  weit  mehr  ausrichten,  als  mit  allen  in 
neuester  Zeit  empfohlenen  Methoden,  die  Milch  fabrikmässig  zu  con- 
serviren  und  zu  sterilisiren,  die  trotz  aller  Bemühungen  doch  immer 
noch  unvollkommen  bleiben1).  Man  bedenke  wohl,  dass  bei  der  künst- 
lichen Ernährung  hauptsächlich  die  armen  Volksklassen  in  Betracht 
kommen,  welche  auch  die  geringste  Verteuerung  nicht  vertragen 
können,  und  dass  von  allen  Surrogaten  der  Frauenmilch  die  frische 
Kuhmilch  immer  noch  das  billigste  bleibt2).  Die  Milch  der  Eselin, 
welche  chemisch  der  Frauenmilch  am  nächsten  steht,  ist  jedenfalls  das 
theuerste  Ersatzmittel  der  letzteren;  um  so  mehr  verdient  der  in  Paris3) 
mit  Erfolg  gemachte  Versuch  Anerkennung,  Eselsmilch  zur  Ernährung 
der  Säuglinge  in  den  ersten  6 — 8  Wochen  zu  verwenden. 

Da  aber  die  allgemeine  Anwendung  der  Eselsmilch  an  unüberwind- 
lichen Schwierigkeiten  scheitern  wird,  so  bildet  nicht  nur  für  die  ersten 
Monate,  sondern  für  das  ganze  Säuglingsalter  Kuhmilch  das  beste 
Surrogat  für  die  natürliche  Ernährung4).  Andere  Substanzen  statt 
derselben  zu  reichen,  halte  ich  nur  dann  für  zulässig,  wenn  entweder 
gute  Milch  auf  keine  Weise  beschafft  werden  kann,  oder  wenn  sie  den 
Kindern  nicht  bekommt,  d.  h.  wenn  ihr  Gcnuss  anhaltend  Erbrechen 
oder  Diarrhoe  erzeugt.  Im  Allgemeinen  kommt  dies  nicht  häufig  vor, 
und  man  kann,  worauf  ich  später  zurückkommen  werde,  diesem  Uebel- 
stande  oft  dadurch  abhelfen,  dass  man  die  Milch,  nachdem  sie  abge- 
kocht ist,  kalt  werden  und  in  diesem  Zustande  trinken  lässt.  Dennoch 
bleibt  immer  eine  Reihe  von  Fällen  übrig,  in  welchen  auch  kalte  Milch, 
wahrscheinlich  wegen  der  Unverdaulichkeit  der  festen  zusammenhängen- 
den Gerinnsel,  nicht  vertragen  wird,  und  wir  sind  dann  in  Ermangelung 
einer    Amme    auf    andere    Surrogate    angewiesen.      Die    condensirte 


')  Vergl.  Cnyrim,  Ueber  die  Production  von  Kinder-  und  Kuhmilch  in  städti- 
schen Milchkuranstalten.  Deutsche  Vicrteljahrsschr.  f.  öffentl.  Gesundheitspflege.  XI. 
1879.  —  Kor  mann,  Jahrb.  f.  Kindorheilk.  N.  F.  XIV.  S.  238  und  XV.  S.  300.  — 
Referate  über  „Neuere  Beiträge  zur  Ernährungsfrago  der  Kinder"  im  Arch.  f.  Kinder- 
heilkunde. Stuttgart,  1881.  11.  S.  170.  —  Biedert,  Kinderernährung  im  Säuglings- 
alter. Stuttgart,  1880.  —  Strub,  über  Milchsterilisation.  Inaug.  Diss.  Jena  1890. 
—  Soxleth,  Deutsche  Vierteljahrsschr.  f.  öffentl.  Gesundheitspflege.   Bd.  24.  H.  1. 

2)  Hoff  mann,  Jahrb.  f.  Kinderheilk.   XVI.    1880.   S.  143. 

3)  Tarnier  und  Parrot,  Union  med.   1882.   p.  101. 

4)  Der  sehr  geringe  Eisengehalt  der  Milch  bestimmt  Bunge  (Zeitschr.  für 
physiol.  Chemie.  Bd.  16.  1892)  zu  der  Ansicht,  dass  nach  Ablauf  der  Säuglings- 
periode die  Milchnahrung  nicht  mehr  die  vorherrschende  sein  darf  (dafür  bes.  Ei- 
dotter). Die  praktische  Erfahrung  steht  indess  mit  dieser  Ansicht  nicht  im 
Einklang. 


76  Krankheiten  des  Säuglingsalters. 

Schweizermilch  ist  anscheinend  das  nächstliegende  und  beste. 
Bringt  man  etwas  davon  unter  das  Microscop,  so  sieht  man  das  Ge- 
sichtsfeld völlig  von  Milchzuckerkrystallen  bedeckt,  die  aber  wie  durch 
einen  Zauberschlag  verschwinden,  sobald  man  etwas  Wasser  an  das  Ob- 
jectglas  bringt.  Man  sieht  dann  nur  noch  massenhafte,  wohlerhaltene 
Milchkügelchen.  Obwohl  ich  nun  in  einzelnen  Fällen  condensirte  Milch 
mit  Vortheil  Monate  lang  anwenden  sah,  kann  ich  doch  dieser  Nähr- 
methode nicht  das  Wort  reden,  weil  der  starke  Zusatz  von  Rohrzucker, 
welcher  zur  Conservirung  der  Milch  nöthig  ist,  leicht  saure  Gährung 
und  Diarrhoe  erzeugt.  In  neuester  Zeit  hat  man  zwar  den  Zucker- 
zusatz erheblich  zu  beschränken  gelernt,  um  dadurch  die  nachtheiligen 
Folgen  der  condensirten  Milch  zu  vermeiden,  doch  habe  ich  selbst  mich 
noch  nicht  veranlasst  gesehen,  diese  theueren  Präparate  anzuwenden1). 
Unter  den  vielfachen  künstlichen  Surrogaten  hat  sich  seit  vielen 
Jahren  das  in  Vevey  verfertigte  Nestle'sche  Mehl  einen  besonderen 
Ruf  erworben  und  erfreut  sich  grosser  Verbreitung.  Es  besteht  aus 
Weizenmehl,  Eigelb,  condensirter  Milch  und  Zucker  in  dem  Verhältniss, 
dass  auf  1000  Theile  20  Theile  stickstoffhaltiger  Substanzen  und 
7  Theile  Salze  kommen  Gewöhnlich  lässt  man  einen  Essl.  Mehl  mit 
9—10  Essl.  Wasser  abkochen  und  die  Flüssigkeit  aus  der  Saugflasche 
trinken.  Ich  muss  Sie  aber  darauf  hinweisen,  dass  das  Nestle'sche 
Mehl  unter  Umständen  verderben  und  dann  sehr  nachtheilig  werden 
kann.  Unter  anderen  sah  ich  bei  einem  Kinde,  welches  keine  Kuhmilch 
vertrug,  und  bei  dem  ich  der  zunehmenden  Atrophie  wegen  consultirt 
wurde,  trotz  des  schon  Wochen  lang  gegebenen  Ncstle'sehen  Mehls  und 
trotz  der  verschiedensten  Mittel  eine  hartnäckige  Diarrhoe,  welche  die 
Atrophie  natürlich  steigerte,  fortbestehen.  Ich  entdeckte  nun,  dass  das 
in  einer  Blechbüchse  enthaltene  Mehl  nicht,  wie  es  sein  soll,  nach  Zwie- 
back, sondern  abscheulich  nach  altem  Käse  roch  und  Hess  sofort  eine 
andere  frische  Büchse  holen,  deren  Inhalt  nun  sehr  gut  vertragen  wurde. 
Nach  meiner  Erfahrung  kann  ich  das  Nestle'sche  Mehl  von  der  10.  bis 
12.  Lebenswoche  an,  aber  nicht  früher,  als  geeignetes  Nährmittel 
empfehlen ,  bin  aber  keineswegs  für  diese  Substanz  ausschliesslich 
eingenommen.  Ich  glaube  vielmehr  nach  den  von  mir  angestellten  Ver- 
suchen anderen  ähnlichen  Kindermehlen,  (besonders  dem  Rado- 
man n 'sehen)  einen  gleichen   Werth  zusprechen  zu  dürfen.     Das  Lucra- 


')  Ilagenbach  (Corresponcfenz-Blatt  der  Schweizer  Aerzte.  1883.  No.  1)  und 
Banze  (Archiv  f.  Kinderlieillc.  IV.  S.  212)  empfehlen  diese  Arten  von  condensirter 
Milch  (Helvetia,  Romanshorner  Milch,  1  :  10  bis  1:6  Gerstenschleim). 


Atrophie.  77 

tive  des  Geschäfts  macht  es  übrigens  wahrscheinlich,  dass  die  Welt  noch 
mit  immer  neuen  Präparaten  dieser  Art  beglückt  werden  wird,  welche 
sich  in  dem  Bestreben  ,  der  Zusammensetzung  der  Frauenmilch  so  nahe 
als  möglich  zu  kommen,  gegenseitig  den  Rang  ablaufen. 

Unter  den  sonst  noch  gerühmten  Surrogaten  der  Muttermilch  nenne 
ich  hier  nur  noch  die  Liebig'sche  Suppe  und  das  von  Biedert')  em- 
pfohlene Eahmgemenge.  Von  der  ersteren,  die  einst  so  gepriesen  wurde, 
ist  man  ganz  zurückgekommen,  weil  schon  die  Bereitung  viel  zu  um- 
ständlich ist,  um  in  der  Armenpraxis,  welche  ja  bei  der  künstlichen 
Auffütterung  vorzugsweise  in  Betracht  kommt,  allgemeine  Anwendung 
zu  finden.  Dasselbe  gilt  von  dem  Biedert'schen  Rahmgemenge,  wel- 
ches ich  in  meiner  Klinik  bei  einer  Reihe  atrophischer  Kinder  beharr- 
lich anwenden  liess,  ohne  mich  indcss  davon  überzeugen  zu  können, 
dass  es  mehr  leistete,  als  die  Ernährung  mit  Kuhmilch  oder  Nestle-' 
schem  Mehl.  Das  von  Biedert  empfohlene  „künstliche"  Rahmge- 
menge, welches  den  Gebrauch  erleichtert,  wurde  zwar  von  Monti3) 
u.  A.  gerühmt;  auch  hier  aber  ist  der  Preis  für  die  Verhältnisse,  in 
welchen  es  vorzugsweise  gebraucht  wird,  zu  bedeutend. 

Ein  vortreffliches  Unterstützungsmittel  für  die  Ernährung  atrophi- 
scher Säuglinge  ist  der  Wein,  besonders  der  unverfälschte  Tokayer- 
wein.  Ob  andere  Weinsorten,  wie  Xeres  und  Malaga,  die  auch  vielfach 
gegeben  werden,  als  gleichwertig  zu  betrachten  sind,  lasse  ich  dahin- 
gestellt. Ich  ziehe  immer  den  altbewährten  Ungarwein,  von  dem  mein 
unvergesslicher  Lehrer  Romberg  zu  sagen  pflegte,  dass  er  nicht  blos 
ein  „lac  senile",  sondern  auch  ein  „lac  infantile''  sei,  allen  anderen 
Sorten  vor.  In  den  ersten  Lebensmonaten  gebe  man  20  bis  25  Tropfen 
drei-  bis  viermal  täglich,  rein  oder  in  einem  Theelöffel  Wasser;  später 
kann  man  die  Dosis  bis  auf  ein  paar  Theelöffel  und  mehr  pro  die  stei- 
gern. Gleichzeitig  lasse  man  täglich  ein  laues  Wasserbad  von  27  bis 
28°  R  nehmen,  dem  man  bei  zunehmender  Schwäche  aromatische  Auf- 
güsse (am  besten  ein  paar  Hände  voll  Chamillen  und  Calmus  mit 
heissem  Wasser  infundirt)  zusetzen  mag.  Gut  gelüftete  Krankenzimmer, 
strenge  Reinlichkeit,  pünktliche  Sorgfalt  in  der  Pflege  —  alles  das  sind 
und  bleiben  leider  zu  oft  pia  desideria,  welche  nur  in  der  Minderzahl 
der  Fälle  zu  erfüllen  sind. 

Von  Arzneimitteln  haben  Sie  bei  der  Atrophie  nichts  zu  erwarten. 
Nur  bei    deutlich    erkennbaren  Complicationen   mit  Affectionen  der  Re- 


1)  Virchow's  Archiv.  Bd.  CO.  Heft  3  u.  4. 

2)  Archiv  f.  Kinderheilk.   Bd.  II. 


78  Krankheiten  des  Säuglingsalters. 

spirationsorgane  oder  des  Darmkanals  besteht  eine  Indication  zur  An- 
wendung derselben,  wobei  indess  bemerkt  werden  muss,  dass  leichtere 
dyspeptische  Erscheinungen  (Erbrechen,  anomale  übelriechende  schlecht 
verdaute  Stühle)  sich  auch  ohne  Anwendung  von  Arzneimitteln  in  Folge 
zweckmässiger  Ernährung  bessern  können. 

II.    Der  Soor. 

Je  jünger  die  Kinder  sind,  um  so  häufiger  begegnen  Sie  dieser, 
auch  unter  dem  Namen  „Schwämmchen"  bekannten  Affection  der  Mund- 
und  Rachenhöhle,  am  häufigsten  daher  bei  Neugeborenen  und  in  den 
ersten  Monaten  des  Lebens.  Aber  auch  die  zweite  Hälfte  des  ersten 
Jahres  wird  oft  davon  betroffen,  ja  unter  gewissen  Umständen  werden 
Sie  den  Soor  noch  viel  später,  selbst  bei  Erwachsenen  beobachten.  Das 
Bild  der  Krankheit  wechselt  je  nach  den  Graden  und  den  Verhältnissen, 
unter  denen  es  sich  Ihnen  darbietet. 

Erster  Grad.  Auf  der  Schleimhaut  der  Lippen,  Zunge  und 
Wangen,  besonders  in  den  Falten  zwischen  Lippen  und  Zahnfleisch  und 
zwischen  Wangen  und  Alveolarrand  finden  Sie  vereinzelte  weisse,  leicht 
prominirende  Punkte  und  Fleckchen,  welche  zwar  mit  dem  Spatel  leicht 
abstreifbar  sind,  aber,  wenn  man  Gewalt  dabei  anwendet,  einen  Bluts- 
tropfen hinterlassen.  Die  Schleimhaut  ist  dabei  nicht  verändert  und 
kein  anderes  Leiden  vorhanden.  Diese  Form  kommt  bisweilen  bei 
vollkommen  gesunden  Kindern  vor,  wenn  die  nothwendige  Rein- 
haltung des  Mundes  verabsäumt  wird.  Mitunter  ist  es  auf  den  ersten 
Blick  nicht  leicht  zu  bestimmen,  ob  man  wirklichen  Soor  oder  nur 
Milchreste  vor  sich  hat,  da  beides  fast  gleich  aussieht;  der  Unterschied 
zeigt  sich  aber,  wenn  man  mit  dem  Spatel  über  die  Fleckchen  hin- 
streicht, wodurch  die  locker  aufliegenden  Milchreste  sogleich  entfernt 
werden,  während  der  Soor  der  Schleimhaut  fester  anhaftet. 

Zweiter  Grad.  Die  ganze  Mundschleimhaut  bis  in  den  Pharynx 
hinein  ist  dunkelroth,  purpurfarbig  und  auffallend  trocken.  Auf  der- 
selben sieht  man  überall,  besonders  aber  auf  der  Zunge,  den  Wangen, 
den  Lippen  und  am  harten  Gaumen  zahlreiche  weisse  Punkte  und  Fleck- 
chen von  rundlicher  oder  unregelmässiger  Gestalt,  welche  hie  und  da, 
zumal  in  den  erwähnten  Falten  und  auf  der  Zunge,  zu  grösseren  Plaques 
confluiren.  Die  Mundhöhle  scheint  dabei  empfindlich  zu  sein,  da  die 
Kinder  oft  das  Gesicht  schmerzhaft  beim  Saugen  verziehen  oder  letzteres 
gänzlich  verweigern.  Bei  noch  stärkerer  Entwickelung  findet  man  Zunge, 
Wangen  und  harten  Gaumen  von  einer  weissen  membranartigen  Decke 
überzogen,    während   an  den  Lippen,    am  Zahnfleisch  und   weiter  hinten 


Soor.  79 

am  Gaumensegel  und  auf  den  Mandeln  Soorflecke  in  grosser  Zahl  sicht- 
bar sind.  Diese  hohen  Grade  kommen  nur  bei  atrophischen  oder 
durch  schwere  Erkrankungen  (Diarrhoe,  Cholerine)  erschöpften 
Kindern  vor,  und  daraus  erklärt  sich  der  Umstand,  dass  die  anfangs 
dunkelrothe  Schleimhaut  in  Folge  der  zunehmenden  Anämie  allmälig  er- 
blasst,  und  der  Soor  schliesslich  auf  einer  ganz  blassen,  in's  Livide 
spielenden  Schleimhaut  haftet,  wobei  er  minder  deutlich  hervortritt  als 
früher,  so  lange  die  Schleimhaut  noch  stark  bluthaltig  war.  Dazu 
kommt,  dass  er  unter  diesen  Umständen  seine  milchweisse  Farbe  mehr 
und  mehr  verliert,  oft  schmutzig  grau  oder  gelblich  erscheint, 
letzteres  besonders  in  Folge  galliger  Färbung  durch  erbrochene  Massen. 
Man  muss  dann  schon  genauer  hinsehen,  um  die  Krankheit  in  ihrer 
ganzen  Ausdehnung  zu  erkennen.  Je  länger  sie  bestanden,  um  so  fester 
haftet  der  Soor  an  der  Schleimhaut.  Unter  den  zahlreichen  Fällen 
dieser  Art  gedenke  ich  namentlich  eines  vier  Monate  alten,  stark  colla- 
birten  Kindes  mit  Syphilis  hereditaria  und  Pneumonie  des  rechten  Unter- 
lappens, bei  welchem  die  ganz  blasse  Mundschleimhaut  bis  in  den  Pha- 
rynx hinein  mit  perlgrauen  Soorflecken  überzogen  war ,  die  so  fest 
wurzelten ,  dass  sie  nur  gewaltsam  und  unter  Blutung  mit  einer 
Pincette  abzulösen  waren.  Neugeborene  dieser  Art  bieten  oft  gleich- 
zeitig die  oben  (S.  57)  erwähnten  Ulcerationen  am  harten  Gaumen  dar. 
—  Bringt  man  ein  Stückchen  Soor  gut  zerzupft  unter  das  Microscop,  so 
sieht  man  als  Hauptbestandtheil  desselben  eine  Menge  Pilzfäden  und 
Sporen.  Mit  dieser  Entdeckung  des  Schweden  Berg  im  Jahre  1842 
fielen  alle  früheren  Deutungen  der  Krankheit  als  einer  entzündlich- 
exsudativen.  Wir  können  sie  nur  als  eine  parasitäre  betrachten.  Die 
Pilzfäden  erscheinen  als  lange,  gerade,  oder  nach  verschiedenen  Rich- 
tungen gebogene,  durchsichtige,  scharf  contourirte,  etwa  50 — 60  Mm. 
breite  Cylinder,  welche  aus  mehreren  aneinander  gefügten  Gliedern  be- 
stehen. Die  reifen  Fäden  zeigen  fast  alle  einen  oder  mehrere  gleich 
beschaffene  Aeste,  welche  vom  Stammfaden  da  ausgehen,  wo  die  An- 
einanderfügung der  Glieder  durch  Scheidewände  markirt  ist.  Das  Innere 
der  Fäden  enthält  gewöhnlich  einige  moleculäre  Körnchen,  auch  wohl 
einzelne  ovale  Körperchen,  wahrscheinlich  sich  entwickelnde  Sporen.  Um 
den  Ursprung  der  Fäden  herum  sieht  man  immer  Haufen  rundlicher  oder 
ovaler  Sporen1)     Ausserdem  zeigt    das  Microscop    zahlreiche  Epithelial- 

')  Ueber  die  Botanik  des  Soor  sind  die  Ansichten  der  Autoren  noch  getheilt. 
Der  von  Grawitz  (Deutsche  Zoitschr.  f.  practischeMed.  1877.  No.  20)  angegriffene 
Name  ,,01'dium  albicans"  wird  wohl  aufzugeben  sein.  (Vergl.  Plaut  (Beitr.  zur 
System.  Stellung  des  Soorpilzes.  Leipzig,  1885),  Stumpf  (Münchener  med.  Wochen- 


80  Krankheiten  des  Säaglingsalters. 

zellen,  Fettkügelchen  und  rothe  Blutkörperchen,  die  beim  Abziehen  des 
Soor  von  der  Schleimhaut  hineingerathen  sind.  Das  ist  alles,  was  der 
Soor  klinisch  darbietet.  Alle  Symptome,  die  man  ihm  sonst  zu- 
schrieb, Diarrhoe,  Erbrechen,  Verfall,  gehöien  nicht  dem  Soor,  sondern 
der  Gründkrankheit  an,  in  deren  Gefolge  er  auftritt. 

Der  Soor  beschränkt  sich  keineswegs  auf  die  Schleimhautpartien, 
welche  der  Untersuchung  zugänglich  sind,  sondern  kommt,  wie  die 
Sectionen  zeigen,  auch  noch  weiter  abwärts  nicht  selten  vor,  zumal  in 
den  tieferen  Partien  des  Pharynx  und  häufig  im  Oesophagus, 
namentlich  in  den  beiden  unteren  Dritttheilen,  wo  er  entweder  in  ähn- 
licher Weise  wie  in  der  Mundhöhle  auftritt,  oder  einen  mehr  oder  min- 
der vollständigen,  durch  die  vorspringenden  Falten  der  Schleimhaut  ein 
rindenförmiges  Ansehen  darbietenden  Cylinder  bildet.  In  der  Regel  ist 
der  Soor  der  Speiseröhre  nicht  rein  weiss,  sondern  perlgrau  oder  gelblich, 
und  schneidet  dicht  oberhalb  der  Oardia  mit  einer  scharfen  Linie  ab. 
Auf  der  Schleimhaut  des  Magens  fand  ich  ihn  nur  in  einem  Fall,  und 
zwar  in  Form  sehr  vereinzelter,  etwas  prominirender  Plaques,  bekenne 
aber  offen,  dass  eine  so  genaue  Untersuchung  des  Magens,  wie  sie  hier 
nothwendig  ist,  nicht  immer  stattfand,  uud  eine  grosse  Zahl  unserer  atro- 
phischen Kinder  mit  Soor  im  Munde  überhaupt  nicht  zur  Section  kam. 
Ich  bemerke  dies  deshalb,  weil  Parrot1)  den  Soor  des  Magens  durch- 
aus nicht  selten  beobachtet  hat.  Um  ihn  zu  erkennen,  muss  man  zu- 
nächst die  dichte  Schleimschicht,  welche  ihn  bedeckt,  durch  einen 
Wasserstrahl  entfernen,  worauf  der  Soor  in  Form  kleiner  isolirter  oder 
beisammenstehender  Wärzchen,  die  theilweise  nur  durch  die  Loupe  er- 
kennbar sind,  zum  Vorschein  kommt.  Die  grösseren  Häufchen  zeigen 
oft  eine  centrale  Delle  und  bekommen  dadurch,  wie  durch  ihre  nicht 
selten  gelbe  Farbe,  Aehnlichkeit  mit  einer  Favusborke.  Am  häufigsten 
soll  man  Soor  auf  der  hinteren  Magenwand  längs  der  kleinen  Curvatur 
und  in  der  Nähe  der  Oardia  finden.  Die  Adhärenz  an  der  Schleimhaut 
ist  hier  so  bedeutend,  dass  es  schwer  hält,  den  Soor  durch  Ueberspülen 
von  Wasser  oder  durch  Abkratzen  zu  entfernen.  Ueber  den  Magen 
hinaus  kommt  Soor  nur  selten  vor.  Die  ohne  Hülfe  des  Microscops 
angestellten  Beobachtungen  von  Valleix  und  Seux  sind  nicht  ent- 
schritt 1885.  S.627),  Baginsky  (Verein  f.  innere  Med.  30.  Nov.  1885),  Klemperer 
(Centralblatt  f.  klin.  Med.  1885.  No.  50),  Plaut,  Neue  Beitr.  zur  System.  Stellung 
des  Soorpilzes  in  der  Botanik.  Leipzig  1887.  Der  letztere  hält  den  Pilz  identisch 
mit  der  auf  faulem  Holz,  in  frischem  Kuhmist  und  an  süssen  Früchten  wuchernden 
„Monilia  Candida". 

')  1   c  p.  223. 


Soor.  81 

scheidend,  wohl  aber  die  von  ßobin  und  Parrot,  von  denen  der  er- 
stere  Soor  im  Dünndarme,  der  letztere  zweimal  im  Ooecum  nachwies. 
Für  diesen  Theil,  wie  für  den  Magen,  scheint  die  Acidität  der  Contenta, 
als  ein  die  Vegetation  des  Soorpilzes  förderndes  Moment,  in  Betracht  zu 
kommen.  Jedenfalls  muss  in  allen  diesen  Fällen  ein  Herabgelangen  der 
Soorkeime  oder  Fäden  vom  Pharynx  oder  Oesophagus  her  angenommen 
werden.  Bemerkenswerth  ist,  dass  der  Soor,  auch  wenn  er  im  Pharynx 
noch  so  stark  entwickelt  ist,  sich  doch  fast  nie  in  die  hintere  Partie  der 
Nasenhöhle  hinein  erstreckt,  ebensowenig  in  Fällen,  wo  Gaumenspalten 
vorhanden  sind ,  wo  also  eine  directe  Communication  zwischen  Mund- 
und  Nasenhöhle  besteht;  wohl  aber  findet  man  ihn  bisweilen  auf  der 
Schleimhaut  der  Glottis  in  Form  kleiner  Häufchen  oder  Streifen.  Da 
dies  die  einzige  Stelle  der  respiratorischen  Schleimhaut  ist,  welche  von 
Soor  befallen  wird,  so  wird  man  wohl  Berg  und  Lelut  darin  bei- 
pflichten müssen,  dass  nicht  das  Flimmer-,  sondern  nur  das  Pflaster- 
epithelium  den  geeigneten  Boden  für  die  Entwickelung  der  Pilze  abgiebt. 
In  den  Lungen  fand  man  Soor  nur  in  vereinzelten  Fällen,  wahrschein- 
lich durch  Aspiration  von  Soorkeimen  aus  dem  Pharynx  her  entwickelt 
(Parrot,  Birch-Hirschfeld). 

Untersucht  man  die  Beziehungen  des  Soorpilzes  zu  der  unterliegen- 
den Schleimhaut  genauer,  so  ergiebt  sich,  dass  ein  Theil  der  Pilze  ober- 
flächlich zwischen  den  Epithelialzellen  liegt ,  ein  anderer  tiefer  in  das 
Gewebe  dringt,  so  dass  man  deutlich  die  Fäden  perpendiculär  in  die 
Schleimhaut  eintreten  sieht  (Wagner1),  Parrot).  Diese  Thatsache  er- 
klärt auch  den  bisweilen  bedeutenden  Widerstand,  welchem  man  beim 
Versuche  Soorflecke  abzulösen,  begegnet.  Dass  die  Pilze  durch  den  Blut- 
strom auch  in  andere  Theile  des  Gefässsystems  übertragen  werden 
können,  scheint  aus  einzelnen  Beobachtungen  von  Zenker  und  Ribbert'), 
in  welchen  sie  im  Gehirn  gefunden  wurden,  hervorzugehen. 

Auf  einer  vollkommen  gesunden  Mundschleimhaut  scheint  Soorent- 
wickelung  nicht  vorzukommen  oder  wenigstens  nie  zu  erheblicher  Aus- 
dehnung zu  gelangen.  Selbst  in  den  Fällen  unseres  ersten  Grades  muss 
wohl  eine  partielle  Reizung  der  Mucosa  durch  Reste  von  Milch,  die  sich 
zersetzen  und  der  Entwickelung  der  Keime  einen  günstigen  Boden  be- 
reiten, angenommen  werden.  Deutlicher  sieht  man  dies  in  den  weit 
häufigeren  Fällen  des  zweiten  Grades.  Hier  geht  immer  Trockenheit 
und  dunkle  Röthe    der  Mundschleimhaut  voraus,    die  Zunge  wird  durch 


')  Jahrb.  f.  Kinderheilk.   1868.  I.  S.  58. 
2)  Berliner  klin.  Wochenschr.    1879.  S.  618. 

Hcnoch,  Vorlesungen  über  Kinderkrankheiten.     7.  Aufl. 


82  Krankheiten  des  Säuglingsalters. 

Vorspringen  der  Papillen  rauh,  und  an  diesen  Stellen  beginnt  zunächst 
die  Pilzbildung,  welche  durch  den  Mangel  an  Alkalescenz  der  Mucosa 
gefördert  wird.  Auf  diese  Beziehung  machte  ich  Sie  schon  früher  auf- 
merksam; die  ausserordentliche  Geringfügigkeit  der  Speichelsecretion  in 
den  ersten  Monaten  muss  die  Säurebildung  im  Munde  und  die  Trocken- 
heit der  Schleimhaut  begünstigen.  Die  Culturversuche  von  Kehrer1), 
nach  denen  gerade  der  Speichel  ein  vorzügliches  Nährmittel  für  den 
Soorpilz  sein  soll ,  können  diese  Ansicht  nicht  erschüttern.  Vor  allem 
aber  fördert  Atrophie  und  Schwäche  des  Kindes  die  Keimung  der 
Sporen,  und  ich  kann  Ihnen  zum  Beweise  dieser  Thatsache  die  von 
Delafond2)  angestellten  Thierversuche  anführen,  dem  es  nie  gelang, 
Soor  auf  die  Mundschleimhaut  eines  gesunden  wohlgenährten  Schafes 
mit  reichlicher  Speichelsecretion  durch  Impfung  zu  übertragen,  während 
dies  sofort  geschah,  wenn. er  das  Thier  vorher  durch  Hunger  schwächte, 
oder  wenn  er  ein  bereits  krankes  Thier  zu  dem  Impfversuche  wählte. 
Auch  die  Thatsache,  dass  ganz  ähnliche  Sooreruptionen,  wie  bei  atro- 
phischen oder  durch  Krankheit  erschöpften  Säuglingen,  im  späteren 
Lebensalter  im  letzten  Stadium  der  Phthisis  und  in  schweren  Fällen 
von  Typhus  nicht  selten  vorkommen,  stimmt  damit  überein.  Unter  an- 
deren fand  ich  bei  einem  13jährigen,  an  einem  schweren  Abdominal- 
typhus gestorbenen  Mädchen  nicht  bloss  den  Pharynx,  sondern  auch  den 
Oesophagus  bis  zur  Cardia  mit  einem  Soorüberzug  bekleidet,  welcher 
durch  seine  schmutzig  graue  Farbe  bei  der  Schwierigkeit,  den  Pharynx 
genau  zu  untersuchen,  während  der  letzten  Lebenstage  als  „Diphtherie" 
imponirt  hatte.  So  mag  überhaupt  mancher  Fall  von  „diphtherischer 
Complication"  des  Typhus,  der  nicht  zur  Scction  kommt,  auf  einer  Täu- 
schung durch  Soor  des  Pharynx  beruhen,  und  zwar  um  so  mehr,  als  der 
Soor  hie  und  da  auch  bei  Kindern  die  Mundschleimhaut  verschont  und 
nur  den  Gaumen  und  Pharynx  befällt. 

Die  Sporen  gelangen  wohl  vorzugsweise  mit  den  Nahrungsmitteln 
(Milch  und  anderen  Flüssigkeiten)  oder  mit  der  cingeathmeten  Luft  auf 
die  Mundschleimhaut,  aber  auch  eine  directe  Uebertragung  durch  die 
Flasche,  wenn  deren  Saugpfropfen  nicht  täglich  wiederholt  auf  das  Sorg- 
fältigste gereinigt  wird,  ist  möglich  und  kann  bei  einem  und  demselben  Kinde 
immer  wieder  neue  Sooreruptionen  herbeiführen.  Achten  Sie  daher  wohl 
darauf,  dass  namentlich  die  Gummipfropfen  der  Sauguaschen  fleissig  ab- 
gewaschen,   in  Wasser  gelegt  und    auch    auf  ihrer  Innenseite  mit  einer 

')  Ueber  den  Soorpilz.  Heidelberg,  1883. 
2)  Gaz.  hebdomad.    1858.  p.  909. 


Soor.  83 

kleinen  Bürste  täglich  gereinigt  werden.  Ob  "der  Soor  aus  dem  Munde 
des  Kindes  auf  die  Brustwarze  der  säugenden  Mutter  oder  Amme  über- 
gehen kann,  ist  eine  Frage,  über  welche  die  Ansichten  keineswegs  über- 
einstimmen. Wenn  auch  Seux')  unter  mehr  als  1600  Fällen  von  Soor 
nicht  ein  einziges  Mal  den  Uebergang  desselben  auf  die  Brustwarze  der 
Amme  beobachtet  haben  will,  so  sprechen  sich  doch  andere,  besonders 
Mignot2),  auf  einzelne  Beobachtungen  gestützt,  für  eine  solche  Mög- 
lichkeit aus,  zumal  wenn  die  Brustwarzen  wund  werden,  und  Dela- 
fond  fand  bei  den  oben  erwähnten  Impfversuchen  an  Schafen,  dass  die 
Pilze  durch  ein  soorkrankes  Schaf  auf  die  Warze  des  Mutterschafes 
übertragen  werden  können.  Man  muss  daher  unter  allen  Umständen  die 
Säugende  auf  die  Möglichkeit  einer  solchen  Uebertragung  aufmerksam 
machen  und  ihr  die  grösste  Reinlichkeit,  besonders  häufiges  Waschen  der 
Warze  mit  alkalischen  Flüssigkeiten  zur  Pflicht  machen. 

In  den  seltenen  Fällen,  wo  man  diagnostische  Zweifel  hegt,  ent- 
scheidet das  Microscop  durch  den  Befund  der  charakteristischen  Pilzfäden 
und  Sporen.  Dass  Reste  von  Milchgerinnungen  auf  der  Schleimhaut  durch  die 
Möglichkeit,  sie  einfach  abzuwischen,  sich  leicht  vom  Soor  unterscheiden 
lassen,  erwähnte  ich  bereits.  Es  giebt  aber  noch  einen  Zustand,  der 
von  Unkundigen  mitunter  als  Soor  gemissdeutet  wird,  nämlich  eine 
membranartige  Epithelialabstossung  auf  der  Schleimhaut  der  Zunge  und 
besonders  des  Zahnfleisches  in  der  Form  dünner  grauweisser  Auflage- 
rungen. Das  Microscop  weist  hier  sofort  den  Irrthum  nach,  indem  es 
nur  Epithelzellen  und  eine  amorphe  körnige  Masse,  aber  keine  Soor- 
elemente  erkennen  lässt.  In  einzelnen  Fällen  sieht  man  diese  Epithcl- 
häutchen  ausschliesslich  unter  der  Zunge,  wo  sie  einen  zusammen- 
gerollten milchweissen  queren  Strang  bilden. 

Ich  fand  dies  bei  zwei  Säuglingen,  von  denen  der  eine  blühend  und  voll,  der 
andere  atrophisch  war,  vielfache  Abscesse  der  Haut  und  einen  Decubitus  am  Ellen- 
bogen darbot.  Zähne  waren  bei  beiden  Kindern  noch  nicht  vorhanden,  die  Mund- 
schleimhaut aber  war  durchweg  geröthet  und  blutete  leicht  bei  Berührung.  Die 
weisse  Auflagerung  unter  der  Zunge  Hess  sich  ziemlich  leicht  abheben;  nur  am  Fre- 
nulum  haftete  sie  etwas  fester  und  hinterliess  hier  einen  Blutstropfen.  Unter  dem 
Microscop  konnte  ich  nur  Fettkügelchen  (wohl  Milchreste),  Epithelzellen  und  eine 
amorphe  Bindemasse,  aber  keine  Spur  von  Soorelementen  erkennen,  und  ich  denke 
mir,  dass  die  in  l'"olge  der  Schleimhauthyperämie  reichlichere  Epithelialabstossung 
durch  das  wiederholte  Hinübergleiten  der  unteren  Zungenfläche  über  den  Alveolar- 
rand  beim  Saugen  jene  zusammengerollte  Strangform  angenommen  hatte. 


')  Recherches  sur  les  maladies  des  enfants  nouveau-nes.   Paris,  1855.  p.  29. 
2)  Traite  de  quelques  maladies  pendant  le  premier  ige.    Paris,  1859.    p.  223. 

6* 


g4  Krankheiten  des  Säuglingsalters. 

Dass   die  locale  Behandlung    nur  in  den  Fällen  unseres  ersten 
Grades  Erfolg  verspricht,  leuchtet  ein.    Hier  genügt  meistens  schon  eine 
mechanische  Abreibung.     Die  Wärterin   muss  mit  dem  mit  feiner   Lein- 
wand umwickelten  und  in  frisches   Wasser  getauchten   Finger  die  Soor- 
flecken  dreist  abreiben,    auch  wenn  dabei    eine  kleine  Blutung    erfolgen 
sollte.     Sobald    neue  Eruptionen  sichtbar    werden,  wiederhole  man  dies 
Verfahren  und  reinige  nach  jedem  Saugen  die  Mundhöhle  sorgfältig  auf 
dieselbe  Weise.     Man  wird    dann    sehr  bald  der  Affection  Herr  werden. 
Ganz  anders  liegt  die  Sache  in  Fällen  des  zweiten  Grades,  bei  atrophi- 
schen und  erschöpften  Kindern.    Auch  hier  wird  es  Ihnen  zwar  bald  ge- 
lingen, durch  mechanische  Reinigung   den  Soor  zu  entfernen,  und  zwar 
noch  besser,  wenn  Sie  behufs  der  Alkalisirung  der  sauren  Mundreaction 
den  mit  Linnen  umwickelten  Finger  nicht  in  reines  Wasser,  sondern  in 
eine  alkalische  Lösung  tauchen  (z.  B.  Kali  chloricum,   Borsäure,  Borax 
oder  Natron    benzoicum    5:100  Wasser,    eine    Messerspitze    Kochsalz  in 
einem  Glase  Wasser  gelöst).     Die  alte  praktische  Erfahrung  steht  hier 
in  directem  Widerspruch  mit  den  Kehrer'schen  Versuchen,   nach  denen 
die  genannten  Mittel    das  Wachsthum  der  Soorpilze    gerade  begünstigen 
sollen.    Immer  bleibt  das  Allgemeinbefinden,  welches  die   Soorentwicke- 
lung  begünstigt,  die  Hauptsache,  und  deshalb  werden  Sie  auch  in  diesen 
Fällen    immer    neue   Recidive  jor    sich    gehen    sehen.      Unter    diesen 
Umständen  wandte  ich  wiederholt  Bestreichungen  der  gesammten  Mund- 
schleimhaut   mit  einer    Lösung    von    Argentum    nitricum    (1  —  3  Th.  in 
100  Wasser)  mit  Vortheil  an,    nachdem   zunächst  eine  Abreibung  statt- 
gefunden hatte. 

III.     Die  hereditäre  Syphilis. 

Bei  der  grossen  Mannigfaltigkeit  der  Symptome  scheint  es  mir 
zweckmässig,  zunächst  das  Bild  der  Krankheit  so  zu  schildern,  wie  es 
sich  am  häufigsten  darbietet,  die  Varietäten  aber  und  die  seltener  vor- 
kommenden Zustände  erst  in  zweiter  Reihe  zu  erörtern. 

Gewöhnlich  stehen  die  Ihnen  zugeführten  Kinder  im  zweiten  oder 
dritten  Monate  des  Lebens  und  sind,  je  nachdem  sie  von  der  Mutter 
gesäugt  oder  aufgepäppelt  werden,  besser  oder  schlechter  ernährt.  Ein 
hoher  Grad  von  Atrophie  gehört  keineswegs  zu  den  nothwendigen  Attri- 
buten der  infantilen  Lues,  denn  eine  Reihe  von  Kindern,  die  mir  vor- 
kamen, besonders  Brustkinder,  erfreute  sich  einer  normalen  Körperfülle 
und  einer  gesunden  Hautfarbe,  während  fast  alle  künstlich  genährten 
mehr  oder  weniger  atrophisch    waren.     Hohe    Grade    von  Atrophie  ver- 


Syphilis.  85 

danken  aber  nicht  der  Syphilis  allein,  sondern  den  gleichzeitig  einwirken, 
den  Factoren,  Hunger,  Elend  aller  Art,  ihren  Ursprung. 

Eins  der  frühesten  Symptome  ist  ein  schnüffelndes  Geräusch 
beim  Athmen,  welches  durch  Anschwellung  der  Nasenschleimhaut  be- 
dingt und  von  den  Müttern  als  Stockschnupfen  bezeichnet  wird.  Weiter- 
hin zeigt  sich  bald  Verstopfung  der  Nasenlöcher  durch  gelbliche  oder 
bräunliche  Borken,  und  ein  serös-schleimiger,  zuweilen  mit  etwas  Blut 
gemischter  Ausfluss  (Ooryza  syphilitica),  wobei  die  Nase  äusserlich 
etwas  anschwellen  kann.  Diese  in  ihren  Graden  verschiedene  Coryza 
halte  ich  für  eins  der  constantesten  Symptome  der  Krankheit,  wel- 
ches entweder  den  übrigen  Erscheinungen  vorausgeht,  oder  sie  fast 
immer  begleitet,  nur  ausnahmsweise  fehlt.  Bald  gesellen  sich  dazu  rothe, 
in's  Bräunliche  spielende,  runde  oder  unregelmässige  Flecke  von  der 
Grösse  eines  Fünf-  oder  Zehnpfennigstücks,  anfangs  noch  vereinzelt,  be- 
sonders in  der  Gegend  der  Augenbrauen,  des  Kinns,  der  Naso-labial- 
falten,  in  der  Umgebung  des  Anus  und  auf  den  Flächen  der  Hände  und 
Füsse  (Roseola  syphilitica).  Viele  Flecke  zeigen  kleieförmige  Ab- 
schilferung der  Epidermis  oder  bedecken  sich  mit  grösseren  Schuppen; 
andere,  in  manchen  Fällen  nahezu  alle,  bieten  von  der  Seite  gesehen, 
eine  glänzende,  wie  lackirte  Fläche.  Die  am  Kinn  und  auf  den  Hinter- 
backen sitzenden  Flecke  werden  durch  die  wiederholte  Reizung  der 
Mundsecrete,  des  Urins  und  der  Faeces  allmälig  macerirt  und  nach  Ab- 
stossung  der  Epidermis  in  rothe  nässende  Excoriationen  verwandelt, 
deren  specifische  Bedeutung  nicht  ohne  weiteres  erkennbar  ist,  vielmehr 
durch  ein  in  ihrer  Umgebung  stattfindendes  Erythem  (Intertrigo)  ver- 
dunkelt werden  kann.  Immerhin  aber  sind  die  Localitäten,  an  denen 
sich  diese  Excoriationen  zeigen,  die  dabei  noch  unversehrt  bestehenden 
Flecke  und  die  Coryza  ausreichend,  um  den  Verdacht  der  Syphilis  und 
die  Einleitung  einer  specifischen  Cur  zu  rechtfertigen. 

Geschieht  dies  nicht ,  so  macht  der  weitere  Fortschritt  der  Krank- 
heit bald  jeden  Zweifel  schwinden.  Die  Flecke  verbreiten  sich  nun- 
mehr über  einen  grossen  Theil  des  Körpers,  besonders  über  die  Stirn, 
die  ganze  den  Mund  umgebende  Hautpartie  und  die  Extremitäten,  und 
fliessen  an  vielen  Stellen  zu  grösseren,  düsterrothen,  gelbbräunlichen, 
mehr  oder  weniger  desquamirenden  Flatschen  zusammen,  welche  hie  und 
da  mit  dünnen,  durch  Vertrocknung  nässender  Excoriationen  entstandenen 
Schorfen  bedeckt  sind.  Handflächen  und  Fusssohlen  sind  meistens 
diffus  geröthet,  mit  Fetzen  abgestossener  Epidermis  bedeckt,  und  beson- 
ders die  Fersen  zeigen  glänzende  Röthe  und  Spannung.  Dazu  gesellen 
sich   weissliche  Excoriationen    der  Mundwinkel,    Risse    und  Spalten    der 


86  Krankheiten  des  Säuglingsalters. 

Lippenschleimhaut  (Rhagaden),  welche  beim  Saugen  und  Schreien 
leicht  bluten,  und  im  Verein  mit  den  die  Augenbrauen  bedeckenden 
Schorfen  und  der  Coryza  ein  Gesammtbild  darstellen,  welches  selbst  von 
Mindergeübten  kaum  zu  verkennen  ist,  und  auch  ohne  Geständniss 
der  Eltern  die  Diagnose  der  Syphilis  gestattet.  In  vielen  Fällen  wird 
das  charakteristische  Bild  noch  durch  Ausfallen  der  Haare,  besonders 
der  Augenbrauen  und  selbst  der  Wimpern,  gesteigert.  Trousseau's 
Beobachtung  eines  der  Lues  infantilis  eigenthümlichen  bräunlichen  Haut- 
colorits  kann  ich  nur  für  eine  Reihe  von  Fällen,  welche  atrophische 
Kinder  betrafen  ,  bestätigen,  während  ich  bei  vielen  anderen  gut  ge- 
nährten Kindern  einen  ebenso  weissen  Teint  wie  im  gesunden  Zustande 
beobachtete. 

Sie  dürfen  nun  nicht  erwarten,  dass  alle  Züge  dieses  Krankheits- 
bildes durchweg  so  prägnant  entwickelt  sind,  wie  ich  es  eben  schilderte. 
Häufig  ist  nur  ein  Theil  derselben  vorhanden,  andere  fehlen  oder  sind 
nur  schwach  angedeutet.  So  fand  ich  z.  B.  die  Genitalien  und  die 
Analgegend  bisweilen  ganz  frei  von  Exanthem,  während  die  oberen 
Körpertheile,  sogar  nur  das  Gesicht,  exquisit  befallen  waren.  Auch  die 
Abweichungen  von  diesem  Grundbilde  der  Krankheit  sind  durchaus  nicht 
selten.  Statt  der  Roseola  sah  ich  oft  dunkelrothe  runde  Papeln  auf 
den  Fusssohlen,  den  unteren  Extremitäten  und  um  den  Anus  herum, 
oder  stellenweise,  besonders  auf  der  Glabella,  über  den  Augenbrauen, 
aber  auch  auf  den  Wangen,  den  Nates ,  düsterrothe,  infiltrirte,  mit 
dünnen  weisslichen  Schuppen  bedeckte,  zuweilen  figurirte  Flecke,  welche 
theils  an  Psoriasis,  theils  an  condylomatöse  Bildungen  streiften;  hie 
und  da,  aber  immer  nur  bei  Kindern  in  den  ersten  Lebenswochen,  die 
Ueberrcste  von  Blasen  (S.  56)  in  Form  rother,  von  einem  trockenen 
Epidermisring  umzogener  Flecke  oder  Excoriationen,  zuweilen  auch  noch 
frische,  meistens  schlaffe,  mit  trübem  eitrigen  Inhalt  gefüllte  Blasen  an 
den  Fusssohlen  und  Handtellern.  Iu  manchen  Fällen,  zumal  bei  sehr 
jungen  Kindern,  fand  ich  neben  den  Zeichen  der  Lues  fast  die  ganze 
Haut  diffus  geröthet  und  mit  grossen  Lamellen  gelblicher,  mit  Sebum 
vermischter  Epidermis  bedeckt.  Am  seltensten  kamen  mir  bläschen- 
artige und  nässende  (eczematöse)  Ausschlagsformen  als  Ausdruck  der 
Lues  vor,  auch  schien  es  mir,  als  wären  diese  meistens  durch  Misshand- 
lung der  papulösen  und  fleckigen  Exantheme,  besonders  durch  Kratzen 
oder  den  Contact  reizender  Se-  oder  Excrete  zu  Staude  gekommen.  Bei 
einem  6  Wochen  alten  Kinde  erwies  sich  ein  neben  reichlicher  Roseola 
an  vielen  Körpertheilen  entwickeltes  feinblasiges  Eczem  nur  als  Product 
sehr  reichlicher  Schweisse,  hatte  also  mit  der  Syphilis  selbst  nichts  zu 


Syphilis.  87 

schaffen.  Häufig  sah  ich  aus  den  oben  beschriebenen  Excoriationen  in 
der  Umgebung  des  Anus,  am  Scrotum,  aber  auch  an  anderen  Haut- 
stellen, z.  B.  in  den  Augenbrauen,  um  den  Nabel  herum,  tiefer  dringende, 
mit  Schorfen  bedeckte  Geschwüre  hervorgehen,  wie  auch  die  oft  gleich- 
zeitig vorhandene  Intertrigo  der  Inguinalgegenden,  eine  Tendenz  zur 
Bildung  weisslicbgrauer,  von  einem  infiltrirten  rothen  Saum  umgebener 
Ulcerationen  zeigte.  Dagegen  konnte  ich  mich  von  der  Richtigkeit  der 
Ansicht1),  dass  nurdasCondylomalatum  (dieSchleimpapel)  zur  Annahme 
der  Lues  congenita  berechtigt,  nicht  überzeugen,  kann  vielmehr  ver- 
sichern, dass  in  einer  ansehnlichen  Zahl  von  Fällen  trotz  der  genauesten 
Untersuchung  nirgends  eine  solche  Hautaffection  von  uns  gefunden  wurde. 
Keinesfalls  halte  ich  die  Schleimpapel  für  ein  frühes  Symptom;  denn 
abgesehen  von  einzelnen  Ausnahmefällen,  beobachtete  ich  condylomatöse 
Bildungen  immer  erst  in  einem  späteren  Stadium,  bei  Kindern,  die 
bereits  einige  Monate  alt  waren  oder  an  einem  Recidiv  der  Syphilis 
litten.  Unter  diesen  Verhältnissen  kamen  Schleimpapeln  allerdings 
häufig  genug  vor,  besonders  an  den  Mundwinkeln,  auf  der  Zunge,  in  der 
Kinngrube,  in  den  Inguinalfalten,  rings  um  den  Anus,  auf  dem  Scrotum 
und  der  Vulva,  mitunter  auch  auf  der  inneren  obersten  Partie  der  Ober- 
schenkel, am  seltensten  an  den  Nasenflügeln  und  den  äusseren  Augen- 
winkeln, also  meistens  an  Stellen,  wo  Hautfalten  aneinander  Hegen, 
Druck  und  Secrete  reizend  einwirken.  Ihr  Aussehen  war  dasselbe,  wie 
bei  Erwachsenen,  und  ihre  Tendenz  zur  Maceration  durch  Secrete  (Mund- 
flüssigkeit, Urin,  Faeces,  Schweiss)  sehr  ausgesprochen,  wobei  dann  nach 
Abstossung  der  Epidermis  die  Condylome  allmälig  in  eine  weissgraue 
rissige  Ulceration  zerfielen.  In  einzelnen  Fällen  bildeten  sie  zusammen- 
hängende Massen,  welche  namentlich  den  grossen  Schamlippen  ein 
knotiges,  an  Elephantiasis  erinnerndes  Ansehen  gaben.  Auch  Onychie 
mit  Verdickung  und  krallenförmiger  Deformität  der  Nägel,  welche  end- 
lich durch  Eiterung  des  Nagelbettes  abgestossen  wurden,  kam  oft  zur 
Beobachtung. 

Neben  diesen  Affectionen  der  äusseren  Haut  können  nun  auch  die 
Schleimhäute  krankhafte  Erscheinungen  darbieten.  Abgesehen  von 
der  fast  constanten  Coryza,  beobachtete  ich  Conjunctivitis  mit  eiterigem 
Secret  (niemals  aber  Iritis,  die  überhaupt  zu  den  seltensten  Erschei- 
nungen der  Lues  hereditaria  zu  gehören  scheint),  Fluor  albus,  hie  und 
da  auch  Röthe  und  Anschwellung  der  Urethralmündung  mit  Schmerzen 
beim  Urinlassen.     Auf  dem  Zungenrücken  kommen,  wie  schon  erwähnt, 


')  Caillault,  Tratte  prat.  des  maladies  de  lapeau  chez  lea  enfants.  Paris,  1859. 


88  Krankheiten  des  Säuglingsalters. 

condylomatöse  oder  besser  gesagt  gummöse,  harte,  dunkler  gefärbte  Ein- 
sprengungen vor,  besonders  im  hinteren  Theil,  und  auch  die  Mandeln 
sind  bisweilen  der  Sitz  flacher,  aus  Condylomen  hervorgegangener 
Ulcerationen.  Ich  kann  aber  diese  Mund-  und  Rachenaffectionen  nicht 
als  häufig  betrachten,  da  in  der  grossen  Mehrzahl  meiner  Fälle  die 
betreffenden  Theile  nichts  Krankhaftes  darboten,  und  ich  warne  Sie 
nochmals  davor,  die  früher  (S.  57)  erwähnten  Gaumenaphthen  Neu- 
geborener als  etwas  Syphilitisches  zu  betrachten.  Mitunter  verbindet 
sich  mit  der  Hautsyphilis  der  Kinder  eine  Veränderung  der  Stimme, 
mehr  oder  minder  starke  Heiserkeit,  die  sich  ausnahmsweise  bis 
zur  völligen  Aphonie  steigern  kann.  In  dem  folgenden  Falle  bildete 
der  Verlust  der  Stimme  sogar  fast  das  einzige  nachweisbare  Symptom 
der  Lues: 

Carl  C. ,  5  Monate  alt,  am  14.  März  in  meiner  Poliklinik  vorgestellt,  litt  seit 
2  Monaten  an  Heiserkeit,  in  der  letzten  Zeit  an  vollständiger  Aphonie.  Man  sah 
das  Kind  schreien,  aber  man  hörte  kaum  etwas  davon.  Kein  Hasten,  normaler  Athem. 
Im  Pharynx  und  an  der  Epiglottis  nichts  Abnormes.  Specularuntersuchung  des  Kehl- 
kopfs (Waidenburg  versuchte  dieselbe)  ohne  Resultat.  Das  Kind  war  gesund, 
wohlgenährt  und  blühend,  zeigte  aber  um  den  After  herum  bräunliche  Narben. 
Weitere  Nachforschung  ergab,  dass  es  im  Alter  von  2  Monaten  an  starkor  Coryza 
und  einem  maculösen  abschilfernden  Ausschlage  gelitten  hatte,  welcher  durch  Calo- 
mel  beseitigt  worden  war.  Diagnose:  Syphilitischer  Affect  der  Stimmbänder.  Ich 
verordnete  Mercur.  solub.  Hahnem.  0,007,  2mal  täglich.  Schon  am  23.,  also  nach 
9  Tagen,  war  die  Stimme  freier,  bis  zum  18.  April  völlig  normal.  Nachkur  mit  Syr. 
ferri  jodati.  Bis  zum  December  kein  Recidiv. 

Ueber  die  Art  der  Kehlkopfaffection  in  diesem  Falle  wage  ich  kein 
Urtheil.  Fälle  von  Perichondritis  des  Kehldeckels  oder  von  Caries  des 
Schildknorpels,  wie  sie  hie  und  da  beschrieben  werden,  kenne  ich  aus 
eigener  Erfahrung  nicht1).  Ebensowenig  kam  mir  die  iu  neuerer  Zeit 
mehrfach  erwähnte  Darmsyphilis  Neugeborener  zu  Gesicht.  Es  han- 
delt sich  dabei  um  gummöse,  zum  Theil  ringförmig  das  Dünndarmlumen 
umfassende  und  verengende,  meist  den  Pey  er'schen  Plaques  entsprechende 
Indurationen  der  Muskel-  und  Schleimhaut,  theilweise  auch  um  condylo- 
matöse Wucherungen  und  Ulcerationen  der  letzteren,  um  Zelleninflltration 
der  feineren  Arterien,  die  bis  zur  Obliteration  fortschreiten  und  anämische 
Nekrose  herbeifuhren    soll2).     Eine  klinische  Bedeutung    scheint   diesen 


')  Vergl.  Strauss,  Archiv  f.  Kinderheilk.   XIV.   312. 

2)  Oser,  Archiv  für  Dermat.  u.  Syphilis.  1871.  S.  1.  —  Jürgens,  Jahrb.  f. 
Kinderheilk.  1881.  XVII.  S.  12G.  —  Mracok,  Vierteljahrsschr.  f.  Dermatol.  und 
Syphilis.    1883.   S.  209. 


Syphilis.  89 

Befunden  vorläufig  nicht  zuzukommen;  ein  Fall  von  Schwimmer1) 
(Heilung  einer  Diarrhoe  unter  specifischer  Cur)  kann  nicht  als  beweis- 
kräftig gelten. 

Kleine,  erbsengrosse,  bewegliche  Anschwellungen  der  Lymphdrüsen 
lassen  sich  bei  genauer  Untersuchung  häufig,  wenn  auch  nicht  constant 
nachweisen,  bisweilen  nur  vereinzelt  hinter  den  Ohren,  am  unteren  Ende 
des  Oberarms,  oder  mehr  conglomerirt  in  den  Cervical-,  Achsel-  und 
lnguinalsträngen.  Diese  Drüsenknoten  gehörten  immer  zu  den  hart- 
näckigsten Erscheinungen  und  bestanden  auch  nach  der  Heilung  der 
Krankheit  oft  noch  weiter  fort,  wobei  es  allerdings  zweifelhaft  blieb,  ob 
dieselben  nicht  eine  zufällige,  von  anderen  Ursachen  abhängige  Com- 
plication  bildeten.  Auffallend  ist  es,  dass  Bednar  die  Lymphdrüsen- 
anschwellungen für  ausserordentlich  selten  hält  und  persönlich  nur  ein- 
mal beobachtet  haben  will. 

Syphilitische  Affectionen  des  Knochensystems  wurden  in  früherer 
Zeit  für  selten  gehalten.  Man  beschrieb  nur  vereinzelte  Fälle  von  Zer- 
störung der  Nasenknochen  (des  Vomer  und  der  Muscheln),  von  Periostosen 
am  Oberschenkel  und  anderen  Röhrenknochen,  wusste  aber  nicht,  dass 
das  Knochensystem  bei  der  hereditären  Lues  fast  constant  betheiligt  ist. 
Schon  1861  beschrieb  ich  folgenden  Fall2). 

Anna  B.,  2  Monate  alt,  atrophisch,  obwohl  von  der  Mutter  gesäugt,  am  4.  April 
in  meiner  Poliklinik  vorgestellt,  weil  sie  seit  14  Tagen  die  Arme  nicht  mehr  be- 
wegte. Beide  obere  Extremitäten  lagen  schlaff  und  immobil,  auch  wenn  das  Kind 
die  Beine  und  den  Rumpf  nach  verschiedenen  Richtungen  bewegte.  Nicht  einmal  an 
den  Fingern  war  eine  leise  Bewegung  wahrzunehmen.  Der  linke  Arm  fiel,  wenn 
man  ihn  aufhob  und  wieder  losliess,  wie  der  einer  Leiche  ohne  alle  Resistenz  her- 
unter, während  sich  im  rechten  unter  gleichen  Umständen  noch  ein  schwacher  Rest 
von  Widerstand  kundgab.  Sensibilität  und  Temperatur  beider  Arme  normal.  Die 
beiden  Condylen  und  das  ganze  untere  Dritttheil  des  linken  Humerus 
stark  angeschwollen  und  an  der  inneren  Seite  desselben  eine  erbsengrosse,  be- 
wegliche Drüse  nachweisbar.  Cervical-,  Axillar-  und  Inguinaldriisen  zum  Theil  ge- 
schwollen und  hart;  die  Fusssohlen,  besonders  die  Fersen  roth,  glänzend,  leicht  des 
quamirend.  Nase  verstopft,  Athem  schnüffelnd,  bisweilen  ein  geringer,  blutig  eiteriger 
Ausfluss.  Die  Mutter  gestand,  während  ihrer  Schwangerschaft  wiederholt  am  Halse 
und  an  einem  Hautausschlag  gelitten  zu  haben  und  bot  eine  bedeutende  Alopecie 
dar.  Thor.:  Merc.  solub.  Hahnem.  0,015  2mal  täglich,  Einreibungen  von  Ung.  Kali 
jodati  in  die  angeschwollene  Partie.  Schon  nach  8  Tagen,  am  IL,  war  die  Auf- 
treibung des  Knochens  verscliwunden,  der  Schnupfen  geringer,  die  Arme  in  sehr  ge- 
ringem Grade  beweglich.  Unter  dem  Fortgebrauch  der  Mittel  nebst  Kamillenbädern 
und  Tokayerwein  erfolgte  rasche  Besserung,  am  16.  war  die  Beweglichkeit  der  Arme 


')  Archiv  f.  Dermatol.  u.  Syphilis.   1873.  No.  2. 
2)  Beiträge  zur  Kinderhoilk.  Berlin,  1861.  S.  192. 


90  Krankheiten  des  Säuglingsalters. 

wiedor  ganz  normal,  der  Schnupfen  verschwunden,  und  es  wurde  nun  der  Mercur  mit 
dem  Syrnp.  ferri  jodati  (2mal  täglich  b  gtt.)  vertauscht.  Am  22.  Mai  fand  ich  sämmt- 
liche  luetische  Erscheinungen  geheilt,  die  Atrophie  aber  noch  fortbestehend.  Weitorer 
Verlauf  unbekannt. 

Ganz  ähnlich  verhielten  sich  die  folgenden  Fälle. 

Kind  von  6  Wochen,  am  14.  Februar  in  der  Poliklinik  vorgestellt  mit 
bräunlicher  Hautfarbe,  ziemlich  gut  mit  der  Flasche  ernährt.  Seit  3  Wochen  Coryza, 
Rhagaden  an  den  Lippen  und  Onychie  an  allen  Fingern  und  Zehon.  Sämmtliche 
Nägel  stark  verdickt,  deform  und  in  ihrem  Bette  bereits  losgelöst,  die  letzten  Pha- 
langen mit  Epidermislamellen  bedeckt.  Starke  Dosqamation  der  Fusssohlon,  weniger 
der  Handflächen.  Der  linke  Arm  seit  einer  Woche  schlaff  herabhängend,  wird 
nicht  mehr  bewegt.  Das  untere  Dritttheil  des  Humerus  stark  ge- 
schwollen, empfindlich.  Der  rechte  Hoden  etwas  dicker  und  derber  als  der  linke. 
Alle  Functionen  normal.  Ther. :  Calomel  0,01  2  mal  täglich.  Am  26.  die  Beweglich- 
keit dos  Armes  kehrt  zurück,  die  Anschwellung  um  die  Hälfte  vermindert,  Rhagaden 
und  Coryza  beinahe  geheilt.  Die  Nägel  fast  alle  abgestossen;  unter  denselben 
wachsen  die  neuen  Nägel  herauf.   Fortsetzung  der  Kur. 

Kind  von  8  Monaten,  am  20.  Mai  mit  einem  Recidiv  der  Syphilis  in 
die  Poliklinik  gebracht.  Papulöses  und  fleckiges  Exanthem  am  Kinn  und  der  Ober- 
lippe, starkes  Schnüffeln,  Coryza  Anschwellung  der  unteren  Epiphyse  des 
rechten  H  umerus  mit  erschwerter  Beweglichkeit  desselben  und  Schmerz 
beim  Druck.  Der  linke  Arm  normal.  Mercurielle  Behandlung.  Weiterer  Verlauf  un- 
bekannt. 

Während  hier  immer  nur  das  untere  Ende  des  Humerus  der  Sitz 
einer  syphilitischen  Periostitis  und  Ostitis  war,  zeigen  die  folgenden 
Fälle,  dass  auch  andere  Röhrenknochen  von  derselben  Affection  befallen 
werden  können. 

Kind  von  10  Wochen,  vorgestellt  am  28.  Novbr..  mit  Coryza,  borkiger  Ver- 
stopfung der  Nasenlöcher  und  glänzend  rolhen,  flach  gedellten  Papeln  um  den  Anus 
und  auf  den  Nates.  Empfindliche  Anschwellung  der  unteren  Epiphyse  des  Radius 
und  der  Ulna  linkerseits,  sowie  der  mittleren  Phalanx  des  linken  Mittelfingers, 
der  1.  und  2.  Phalanx  des  rechten  Mittelfingeis.  Mercurielle  Behandlung.  27.  De- 
cember.  Mit  Ausnahme  der  Epiphysenschwellung  ist  fast  alles  geheilt.  Fingerpha- 
langen beinahe  normal.   Fortsetzung  der  Kur. 

Kind  von  3  Monaten,  am  7.  Juni  in  die  Poliklinik  gebracht.  Gut  genährt 
und  blühend.  Intertrigo  mit  Erosionen  um  Anus  und  Genitalien.  Coryza  fast  seit  der 
Geburt  mit  eiterigem  Ausfluss  und  Borken  an  den  Nasenlöchern.  Seit  4  Wochen  An- 
schwellung der  oberen  Epiphysen  der  rechtsseitigen  Vorderarmknochen,  em- 
pfindlich beim  Druck.  Gelenk  frei.  Rechter  Arm  schlaft  hängend,  wird  nur  sehr 
wenig  bewegt.  Alle  anderen  Knochen  anscheinend  normal.  Mercurielle  Kur.  Ende 
Juni  bedeutende  Besserung.   Weiterer  Verlauf  unbekannt. 

Kind  von  12  Wochen.  Coryza,  Anschwellung  beider  unteren  Epiphysen 
des  Radius    und   der  Ulna,   am  stärksten  linkerseits.    Beide  Armo  unbeweglich. 


Syphilis.  91 

Roseola  am  ganzen  Körper,  Rhagaden  der  Vola  manus  und  Abschuppung  der  Fuss- 
sohlen.   Vorlauf  unbekannt. 

Kind  von  3  Monaten.  Von  der  Mutter  gut  genährt.  Anschwellung  der 
Epiphysen  an  allen  Extremitäten.  Völlige  Unbe weglichkeit  der  Arme, 
Schlaffheit  der  Beine.  Keine  anderen  luetischen  Symptome.  Mercurielle  Kur.  Schon 
nach  6  Tagen  Beweglichkeit  der  Arme  gebessert,  bald  auch  Abschwellung  der  Epi- 
physen.  Aus  der  Kur  weggeblieben. 

Sie  sehen,  dass  nicht  bloss  die  verschiedenen  Röhrenknochen  an 
ihren  Epiphysen  Anschwellungen  darbieten  können,  sondern  auch  die 
Phalangen  der  Finger,  welche  letztere  dann  vollkommen  das  Bild 
der  Osteomyelitis  scrophulosa  (Spina  ventosa)  zeigen,  d.  h.  eine  harte, 
anfangs  mit  normal  gefärbter  und  verschiebbarer  Haut  bedeckte  An- 
schwellung, die  im  Laufe  der  Zeit  sich  röthet,  mit  kleinen  fisteiförmigen 
Oeffnungen  aufbricht,  und  nach  jahrelanger  Eiterung  schliesslich  mit 
einer  trichterförmigen  Narbe  heilt.  Ich  habe  ausser  in  dem  S.  90  er- 
wähnten Fall  diese  Form  noch  ein  paar  Mal,  besonders  bei  Rocidiven 
der  hereditären  Lues  im  ersten  und  zweiten  Lebensjahre  beobachtet,  aber 
immer  nur  an  den  Fingern,  nie  an  den  Zehen.  Bei  einem  4  Wochen 
alten  Kinde,  welches  ausser  Coryza  keine  luetischen  Symptome  darbot, 
bestand  ansehnliche  Schwellung  der  Mittelphalanx  des  rechten  dritten 
Fingers,  gleichzeitig  Anschwellung  der  oberen  Epiphysen  des  linken 
Humerus  und  Radius,  und  Paralyse  des  linken  Arms,  an  welchem  nur 
die  Finger  bewegt  wurden,  während  ein  6  Monate  altes  Kind  neben  an- 
deren syphilitischen  Symptomen  Anschwellungen  der  ersten  Phalangen 
dreier  Finger  bei  durchaus  normalen  Epiphysen  der  Vorderarmknochen 
darbot.  Auch  andere  Autoren ')  haben  sich  mit  dieser  „Dactylitis"  be- 
schäftigt, die  immerhin  als  eine  verhältnissmässig  seltene  betrachtet 
werden  muss.  Dennoch  dürfen  Sie  in  den  Fällen  von  Spina  ventosa, 
welche  Ihnen  künftig  vorkommen  werden,  nicht  vergessen,  dass  diese 
Affection  nicht  bloss  eine  scrophulöse,  sondern  auch  eine  hereditärsyphi- 
litische sein  kann.  Andererseits  muss  ich  davor  warnen,  die  Epiphysen- 
schwellungen,  besonders  an  den  unteren  Enden  des  Radius  und  der  Ulna, 
selbst  wenn  andere  verdächtige  Symptome  vorhanden  sind,  nun  gleich 
für  syphilitische  zu  erklären,  zumal  bei  älteren  Kindern,  die  das  erste 
Halbjahr  bereits  überschritten  haben,  weil  hier  schon  Rachitis  zu  Grunde 
liegen  kann.     In  diesen  Fällen  bleiben  die  Schwellungen  der  Epiphysen 


')  Taylor,Syphilitic  lesions  of  the  osseous  System.  New- York,  1875. —  Lewin, 
Charite-Annalen.  Jahrg.  IV. 


92  Krankheiten  des  Säuglingsalters. 

durch  die  Mercurialkur  unberührt,   während  die  eigentlich  syphilitischen 
Symptome  verschwinden: 

Kind  von  7  Monaten,  vorgestellt  am  29.  Januar,  gut  genährt,  blass.  Coryza 
seit  der  Geburt.  8  Wochen  nach  derselben  fleckiges  Exanthem,  durch  Bäder  (?)  ge- 
heilt, aber  immer  wiederkehrend.  Jetzt  spärliche  Roseola  im  Gesicht,  auf  dem  Kopf, 
an  den  Händen  und  Füssen.  Zahlreiche  Condylome  auf  der  inneren  Fläche  des  rechten 
Oberschenkels,  um  den  Anus,  am  Scrotum  und  auf  den  Nates.  Seit  einigen 
Wochen  starke  Schwellung  der  unteren  Epiphysen  der  Vorderarmknochen  beiderseits. 
Schädelsuturen  noch  klaffend,  mit  sehr  weichen  Rändern,  Epiphysenschwellung  an 
der  Grenze  der  knöchernen  und  knorpeligen  Theile  der  Rippen.  Mercurielle  Behand- 
lung. Am  17.  Februar  alles  geheilt  bis  auf  die  Schwellungen  der  Epiphysen,  welche 
unverändert  sind. 

Suchen  Sie  also  in  solchen  Fällen  immer  sorgfältig  zu  erforschen, 
ob  nicht  eine  Combination  von  Rachitis  und  Syphilis  stattfindet.  Im 
Allgemeinen  sind  die  in  den  ersten  Lebensmonaten  vorkommenden 
Schwellungen  der  Epiphysen  unter  den  genannten  Umständen  eher  als 
syphilitische  zu  betrachten,  als  später.  Einen  Unterschied  in  der  Form 
der  Anschwellung  (Taylor  charakterisirt  die  syphilitische  durch  einen 
„plötzlichen,  steilen"  Beginn)  kann  ich  nicht  als  stichhaltig  betrachten; 
wohl  aber  die  von  mir  wiederholt  beobachtete  Thatsache,  dass  die  Epi- 
physenanschwellung  bei  Lues  auch  einseitig  auftreten  kann,  was  bei 
Rachitis  nie  der  Fall  ist. 

In  den  meisten  der  eben  mitgetheilten  Fälle  wird  Ihnen  eine  er- 
schwerte Beweglichkeit  oder  gänzliche  Immobilität  der  oberen 
Extremitäten  aufgefallen  sein,  welche  auch  bewirkt,  dass  die  aufgehobenen 
und  wieder  losgelassenen  Arme  wie  todte  schwere  Körper  niederfielen 
(syphilitische  Pseudoparalyse).  Der  erste  Autor,  welcher  diese  Er- 
scheinung gebührend  würdigte,  war  meines  Wissens  Bednar1),  unter 
dessen  68  tabellarisch  zusammengestellten  Fällen  von  Syphilis  heredi- 
taria  die  Parese  der  Arme  16  mal,  die  der  Beine  1  mal,  die  aller 
Extremitäten  2  mal  notirt  ist.  Seine  Beschreibung  stimmt  mit  den  in 
unseren  Fällen  wahrgenommenen  Symptomen  überein.  Bednar  scheint 
geneigt,  obwohl  er  es  nirgends  geradezu  ausspricht,  diese  Parese  als 
eine  myopathische  Affection  aufzufassen  und  lediglich  von  einem 
schlaffen  Zustande  der  Musculatur  herzuleiten.  Ich  bin  nicht  in  der 
Lage,  eine  genügende  Erklärung  dieser  Paralysen  zu  geben.  Um  eine 
centrale  Affection  handelt  es  sioh  dabei  wohl  nicht,  aber  auch  die  An- 
sicht, dass  man  es  mit  einer    durch  Schmerz    bedingten  Immobilität  zu 


')  Krankheiten  der  Neugeborenen  u.  s.  w.    Wien,  1853.   IV.   S.  227. 


Syphilis.  93 

thun  habe,  wird  dadurch  zweifelhaft,  dass  ich  in  nicht  wenigen  Fällen 
dieser  Art  durch  passive  Bewegungen  der  betreffenden  Extremität  ebenso 
wenig,  wio  durch  Druck,  Schmerzäusserungen  hervorrufen  konnte.  So 
viel  steht  fest,  dass  in  allen  meinen  Fällen  mit  der  Abnahme  der 
Knochenanschwellung  auch  die  Beweglichkeit  der  Extremität  bald  wieder- 
kehrte. Freilich  könnte  man  dagegen  geltend  machen,  dass  Bednar 
in  keinem  seiner  Fälle  von  Parese  eine  Epiphysenanschwellung  erwähnt, 
dass  in  meinem  ersten  Fall  auch  der  von  Anschwellung  freie  Arm  pa- 
retisch  war,  und  dass  ich  andererseits  wiederholt  Lähmung  des  einen 
Arms  beobachtet  habe,  während  doch  die  Epiphysen  beiderseits  stark 
geschwollen  waren.  Ja  ich  kann  selbst  ein  paar  Fälle  anführen,  wo 
die  Parese  ohne  jede  nachweisbare  Knochenaffection  bestand: 

Kind  von  6  Wochen,  mit  gelbrother,  etwas  desquamirender  Roseola  auf  den 
Armen  und  Beinen,  im  Gesicht  und  am  Rumpf,  dunkelrothen,  glänzenden,  desqua- 
mirenden  Fusssohlen  und  Handflächen,  Coryza  und  Conjunctivitis.  Beide  Arme 
lagen  vollkommen  schlaff  da,  nur  die  Finger  zeigten  einige  leise  Bewegungen. 
Nirgends  eine  Knochenanschwellung.  Die  in  der  Universitätspoliklinik  am  lO.Juli 
1860  begonnene  Mercurialkur  hatte  schon  bis  zum  IG.  ein  Schwinden  des  Ausschlags 
und  eine  bessere  Beweglichkeit  der  oberen  Extremitäten  erzielt. 

Kind  von  3  Monaten,  am  15.  Januar  in  meiner  Poliklinik  vorgestellt.  Die 
Mutter  hat  bereits  4mal  abortirt.  Arme  und  Beine  fast  von  Geburt  an  unbeweg- 
lich und  schlaff  daliegend.  Coryza  mit  Schnüffeln  und  Ausfluss,  einzelne  Roseola- 
flecke im  Gesicht  und  um  den  Anus.  Keine  Anschwellungen  der  Knochen.  Mercurial- 
kur. Am  4.  Febr.  Coryza  und  Flecke  geheilt,  Arme  werden  gut  bewegt,  Beine  eben- 
falls, lassen  sich  aber  in  den  Kniegelenken  wegen  eines  Widerstandos  der  Flexoren 
nicht  vollkommen  strecken.   Fortsetzung  der  Kur. 

Kind  von  6  Wochen.  Coryza,  Fusssohlen  rotb,  glänzend,  desquamirend,  Ro- 
seola um  den  After.  Epiphysen  nicht  geschwollen.  Seit  8 Tagen  Arme  schlaff,  im- 
mobil; jede  passive  Bewegung  ruft  Geschrei  hervor.   Verlauf  unbekannt. 

Kind  von  8  Wochen,  leichte  Roseola,  Intertrigo  ulcerosa,  Rhagaden  der 
Unterlippe,  Coryza.  Beide  Arme  paralytisch,  schlaff;  Epiphysen  nicht  ge- 
schwollen.   Weggeblieben. 

Die  Deutung  dieser  „Pseudoparalysen",  welche  mit  Vorliebe  die 
oberen  Extremitäten  treffen1),  mögen  sie  nun  mit  oder  ohne  Anschwel- 
lung der  Epiphysen  verlaufen,  ist  daher  vorläufig  noch  unsicher;  ins- 
besondere ist  ihr  Zusammenhang  mit  den  von  Wegner2)  gefundenen 
Knochenveränderungen  nicht  erwiesen.  Bei  syphilitischen  Neugeborenen 
und  jungen  Kindern  findet    man    nämlich  fast  constant  an  den  Röhren- 


')  Ein  angeborener  Fall  dieser  Art  ist  von  Vicarelli  (Revue  mens.    Mars 
1892.  142)  mitgetheilt. 

2)  Virchow's  Archiv.   Bd.  50.  S.  305. 


94  Krankheiten  des  Säuglingsalters. 

knochen,  und  zwar  an  der  Uebergangsstelle  der  Diaphyse  in  den  Knorpel 
der  Epiphyse  einen  krankhaften  Process,  welcher  auf  excessiver  Wuche- 
rung der  Knorpelzellen  und  retardirter  Ossification  der  schon  verkalkten 
Substanz  beruht.  Gefässneubildung  im  Knochen  soll  dabei  gar  nicht 
oder  nur  sehr  unvollkommen  stattfinden,  und  in  Folge  der  mangelhaften 
Ernährung  sollen  die  Zellen  durch  Schrumpfung  und  Fettmetamorphose 
langsam  untergehen.  Auf  Durchschnitten  giebt  sich  dieser  Process 
durch  eine  an  der  Grenze  des  Epiphysenknorpels  verlaufende 
schmale,  gelbliche  oder  orangefarbige,  etwas  zackige  Linie 
kund,  welche  durch  die  abgestorbene  Substanz  gebildet  wird,  nunmehr 
Dia-  und  Epiphyse  trennt  und  durch  eine  „entzündlich  suppurative  Com- 
plication"  zur  völligen  Ablösung  der  Epiphyse  führen  kann.  Der  ganze 
Vorgang  tritt  immer  multipel  auf,  besonders  häufig  am  unteren  Ende 
des  Fernur,  an  den  Unterschenkel-  und  Vorderarmknochen  und  an  den 
Rippen,  mitunter  an  allen  Röhrenknochen.  Dabei  geht  die  Verknöche- 
rung des  Epiphysenknorpels  unregelmässig  von  Statten,  und  die  im  ge- 
sunden Knochen  reihenweise  geordneten  Knorpelzellen  sind  theilweise 
verwirrt  oder  gänzlich  aufgelöst,  durch  kleinzellige  Gruppen  ersetzt. 
Diese  Beobachtungen  wurden  von  Waldeyer  und  Köbner1)  bestätigt, 
nur  betrachten  sie,  wie  auch  Taylor,  die  gelbe  Zone  nicht  als  eine 
durch  Gefässmangel  bedingte  Nekrobiose,  sondern  als  einen  gummösen, 
durch  massenhafte  Zellenneubildung  bedingten  Process,  welcher  durch 
Oompression  der  Gefässe  das  Absterben  des  intermediären  Gewebes  und 
damit  die  Trennung  der  Epi-  und  Diaphyse  zur  Folge  habe.  Mag  nun 
diese  oder  jene  Deutung  die  richtige  sein2),  so  bleibt  uns  immer  die 
klinisch  wichtige  Thatsache,  dass  es  sich  an  der  Epiphysengrenze  um 
einen  krankhaften  Vorgang  handelt,  der  zwar  nur  in  dem  kleinsten 
Theil  der  Fälle  während  des  Lebens  erkennbare  Symptome  hervor- 
ruft (Anschwellung,  Schmerz,  Immobilität),  dessen  Einfluss  auf  die  Be- 
wegungen der  betreffenden  Extremitäten  aber  auch  da  nicht  unterschätzt 
werden  darf,  wo  diese  Symptome  fehlen.  Eine  während  des  Lebens 
schon  nachweisbare  Ablösung  der  Epiphyse  kommt  nur  ausnahmsweise 
vor,  und  zeigt  sich  dann  durch  abnorme  Beweglichkeit  an  der  Grenze 
der  Epiphyse  und  eine  ungewöhnliche  „Schlottrigkeit"  der  Hand  (Köb- 
ner und  Waldeyer).    Ich  selbst  konnte  nur  in  einem  Falle  Crcpitation 


')  Virchow's  Archiv.  Bd.  55. 

2)  Nach  Haab  und  Veraguth  (Virchow's  Archiv.  Bd.  84.  Heft  2)  soll  es 
sich  hauptsächlich  um  einen  entzündlichen  Vorgang  im  Knorpel  handeln,  wodurch 
dieser  spaltförmig  zerklüftet  wird. 


Syphilis.  95 

an  der  betreffenden  Stelle  nachweisen1)  Ucbrigens  kommt  die  geschil- 
derte Veränderung  an  den  Epiphysengrenzen  nicht  immer  gleichmässig 
vor.  Bei  einem  zweimonatlichen  Kinde,  dessen  Vorderarmepiphysen  schon 
während  des  Lebens  deutlich  geschwollen  waren,  fand  ich  sie  gut  ent- 
wickelt nur  an  diesen,  an  den  anderen  Knochen  schwach  angedeutet,  bei 
einem  Kinde  von  30  Tagen  an  allen  untersuchten  Knochen  nur  schwach 
sichtbar2).  Vielleicht  hatte  hier  die  seit  20  Tagen  mit  Erfolg  gebrauchte 
Mercurialkur  (alle  Ausschläge  waren  bereits  geheilt)  auch  auf  die  Knochen 
günstig  gewirkt. 

Eine  Theilnahmc  der  Gelenke,  sei  es  mit  oder  ohne  Vermittelung 
der  Epiphysenerkrankung  habe  ich  selbst  noch  nie  mit  Sicherheit  beob- 
achtet. Dagegen  wollen  andere  Autoren3)  eiterige  Gelenkentzündungen 
oder  periarticuläre  Abscesse  im  Gefolge  hereditärer  Lues  gesehen  haben. 
Ohne  die  Richtigkeit  dieser  Beobachtungen  in  Abrede  zu  stellen,  kann 
ich  doch  nicht  umhin,  darauf  hinzuweisen,  dass  es  sich,  wenigstens  in 
einem  Theil  derselben,  auch  um  zufällige  Complicationen  von  heredi- 
tärer Lues  mit  Gelenkentzündung  handeln  konnte.  Auch  die  subacute 
Form  der  hereditär  syphilitischen  Gelenkaffection,  von  welcher  Somma4) 
6  Fälle  beschreibt,  ist  mir  bis  jetzt  nur  in  einem,  noch  dazu  nicht  ganz 
zuverlässigen  Falle  vorgekommen. 

Bouchut  und  Parrot5)  fanden  auch  die  Diaphysen  der  Röhren- 
knochen oft  ungewöhnlich  dicht  und  hart,  mit  periostitischen  Auflage- 
rungen   besetzt,    und  Wegner    sah    in   seltenen    Fällen  eine  gummöse 


')  Troisier,  Union  med.  1883.  No.  104  und  Kremer,  Beitr.  zur  syphil. 
Epiphysenlösung.   Dissert.   Berlin,  1884,  besehreiben  solche  Fälle. 

-j  Nach  Köbner  und  Waldeyer  sind  aber  selbst  in  den  Fällen,  wo  macro- 
scopische  Alterationen  der  Epiphysen  fehlen,  dieselben  durch  das  Microscop  sicher  zu 
erkennen.  —  Lomer  (Zeitschr.  f.  Geburtsh.  u.  Gynäcol.  X.  H.  2.  1884)  verraisste 
sie  unter  43  macerirten  Früchten  in  13  Fällen,  von  denen  einige  unzweifelhaft  sy- 
philitisch waren. 

3)  Güterbock,  v.  Langenbeck's  Archiv.  XXIII.  Heft  2  u.  XXXI.  Heft  2.  — 
Schüller,  Ebendas.  XVIII.  Heft  2.  —  Parrot.  —  Houbner,  Virchow's  Archiv. 
Bd.  84.    1881.  —  Min.  Wochenschr.   1884.   S.  548. 

4)  Su  di  nna  forma  morbosa  articolare  per  sifilido  ereditaria.  Napoli  18S2.  Die 
Charaktere  derselben  sind  nach  Somma  sehr  frühzeitiges  Auftreten,  Cachexie,  Ge- 
schrei bei  Bewegung,  Fieber  bis  39",  multiple  Gelenkanschwellungen  (besonders  des 
Kniegelenks)  mit  leichter  Röthe  und  Wärmeerhöhung.  Dauer  18  Tage  bis  2'/2  Mo- 
nate. Heilung  durch  speeifische  Kur  (Einreibung  von  Ung.  merc.  und  Jodkali)  mög- 
lich. Die  Sectionen  ergaben  in  2  Fällen  Entzündung  der  Synovialkapsel,  serös-puru- 
entes  Exsudat  in  der  Höhle,  Nekrose  des  Knorpels,  Hyperämie  und  Rarefnction  des 

anliegenden  Knochens.   Auch  Gummata  werden  erwähnt. 

5)  Archiv  f.  Kinderheilk.   II.  S.  433. 


96  Krankheiten  des  Säuglingsalters. 

Perioslitis  auf  der  inneren  Seite  der  Schädelknochen  oder  kleine  gummöse 
Knoten  des  Pericranium.  Nicht  ganz  sicher  erscheint  mir  der  folgende 
Fall  von  Knochenleiden,  welcher  das  Stern  um  betraf: 

Im  October  1878  wurde  ein  gesund  und  blühend  aussehendes  Kind  von  9  Wochen 
in  die  Poliklinik  gebracht.  Alle  Zeichen  von  Syphilis  fehlten.  In  der  Gegend  des 
Process.  ensiformis  sterni  bestand  eine  markstückgrosse  graubelogte  Wundfläche,  in 
deren  Mitte  eine  fistulöse  Oeffnung,  aus  welcher  bei  der  Exspiration  nebst  Eiter  einige 
Luftblasen  hervordrangen,  welche  offenbar  von  aussen  in  den  Kanal  eingedrungen 
waren.  Die  Sonde  traf  auf  den  rauhen  entblössten  Knochen  (Sternum).  Nach  Aus- 
sage der  Mutter  hatte  sich  eine  Wochenach  der  Geburt  ein  Abscess  gebildet,  welcher 
geöffnet  worden  war.  Erst  am  21.  Februar  1879  sah  ich  das  Kind  wieder.  Nach 
Ausstossung  eines  Knochenstiicks  war  die  Fistel  vollständig  geheilt;  es  bestanden 
nunmehr  aber  Coryza,  Rhagaden  der  Lippen  und  Mundwinkel,  Roseolaflecke  und 
Erosionen  um  den  Anus  und  an  den  Genitalien. 

Soll  man  die  Necrose  des  Brustbeins  in  der  That  als  eine  syphi- 
litische betrachten?  es  wäre  dies  der  erste  und  einzige  von  mir  beob- 
achtete Fall|,  in  welchem  ein  specifisches  Knochenleiden  bald  nach  der 
Geburt  auftrat ,  allen  anderen  Symptomen  der  Krankheit  Monate  lang 
vorausging  und  ohne  specifische  Behandlung  heilte. 

Die  infantile  Syphilis  beschränkt  ihre  Einwirkung  nicht  auf  die 
Haut,  die  Schleimhäute  und  das  Knochensystem.  Vielmehr  können,  wie 
bei  Erwachsenen,  auch  noch  andere  Organe  ergriffen  werden,  unter  denen 
Hoden  und  Leber  als  diejenigen  zu  bezeichnen  sind,  deren  Theilnahme 
an  der  Krankheit  nicht  blos  anatomisch,  sondern  auch  klinisch  nachge- 
wiesen werden  kann.  Die  Erkrankung  der  Hoden  war  bis  auf  die 
neueste  Zeit  so  gut  wie  unbekannt.  Hennig  und  Taylor  erwähnen 
sie  nur  flüchtig  und  erst  Despres1)  beschrieb  genauer  3  Fälle  bei 
Kindern  von  7  Monaten  bis  zu  3  Jahren,  deren  einer  von  Cornil  secirt 
wurde  und  eine  Hypertrophie  der  Albuginea  nebst  interstitieller  Orchitis 
und  Epididymitis  ergab.  Mir  selbst  sind  seit  dem  Jahre  1874  minde- 
stens 20  Fälle  vorgekommen,  welche  ich  zum  Theil  schon  früher'-)  mit- 
theilte. Versäumen  Sie  daher  nicht,  in  jedem  Falle  von  infantiler  Lues 
die  Genitalien  zu  untersuchen.  Der  Hoden  erscheint  dabei  mehroder  weniger 
vergrössert,  hart  und  derb,  auch  wohl  uneben  oder  höckerig.  Das 
Volumen  wechselte  von  Haselnuss-  bis  Kastaniengrösse.  Beide  Hoden 
fand  ich  4  mal,  ebenso  oft  den  linken  allein,  3 mal  den  rechten  allein 
befallen.      Das   jüngste   Kind    war    3  Monate,    das   älteste,    von    einem 


')  Bullet,  de  la  soc.  chir.   1875. 

-)  Deutsche  Zeitschr.  f.  prakt.  Med.    1877.  No.  11, 


Syphilis.  97 

Recidiv    der    Lues    befallene,    2'/2   Jahre    alt.     Zur    Section    kam    nur 
ein  Fall: 

Knabe  von  2'/2  Jahren,  Ende  September  1876  mit  breiten  Condylomen  am 
Anus  und  Psoriasis  syphilitica  in  die  Klinik  gebracht,  ß  eide  Hoden  bedeutend 
vergrössert  und  knotig.  Schmiercur  (täglich  1,0  Ung.  einer.).  Nach  der  30.  Ein- 
reibung sind  alle  krankhaften  Erscheinungen  verschwunden;  nur  die  Hoden  unver- 
ändert. Tod  am  25.  December  an  Brechdurchfall  Section:  Beide  Hoden  sehr  gross 
und  deib.  Das  Microscop  ergab  eine  ausgedehnte  interstitielle  Bindegewebshyper- 
trophie  im  Hoden,  am  stärksten  im  Corpus  Highmori.  Gummata  nirgends  nachweisbar. 

Es  handelte  sich  also  in  diesem,  wie  in  dem  Falle  von  Despres 
und  in  den  späteren  Beobachtungen  von  Hutiuel '),  um  interstitielle 
Orchitis,  zum  Theil  auch  Epididymitis,  die,  wenn  sie  bis  zur  fibroiden 
Neubildung  fortgeschritten  ist,  wohl  jeder  Cur  widerstehen  wird.  Nur 
in  einem  früheren  Stadium  dürfen  Sie  noch  eine  Rückbildung,  wenn 
auch  nicht  immer  eine  vollständige,  erwarten,  wovon  ich  mich  in  vier 
Fällen  überzeugt  habe.  In  ganz  ähnlicher  Weise  wie  die  Hoden  kann 
auch  die  Leber  von  interstitieller  Entzündung  mit  oder  ohne  Bildung 
von  Gummiknoten  befallen  werden,  welche  in  einem  Theil  der  Fälle  erst 
bei  der  Section  erkannt  wird2): 

Mädchen  von  7  Tagen,  unehelich  in  der  Charite  geboren.  Vater  syphili- 
tisch. Roseola  und  Psoriasis  der  Handflächen  und  Fusssohlen,  der  Ober-  und  Unter- 
schenkel und  der  Nates,  hochgradige  Atrophie,  keine  Anschwellung  der  Lober. 
Tod  an  Erschöpfung  am  25.  Nov.  1875.  Section:  Interstitielle  Hepatitis. 
Leber  etwas  vergrössert,  sehr  derb,  glatt.  Acini  nicht  sichtbar.  Parenchym  überall 
von  weisslichen,  aus  Bindegewebe  bestehenden  Streifen  durchzogen.  Corticalsubstanz 
der  Nieren  äusserst  derb.  Magenfundus  aussen  und  innen  hämorrhagisch,  Schleim- 
haut mit  einer  membranartig  zusammenhängenden  Schicht  blutigen  Schleims  über- 
zogen. An  verschiedenen  Röhrenknochen  die  gelbe  Epiphysenzone ;  am  rechten  Hu- 
merus  periostitische  Auflagerungen.  Alle  Diaphysen  enorm  hart. 

Während  in  diesem  Falle  die  interstitielle  Hepatitis  erst  auf  dem 
Sectionstisch  erkennbar  war,  und  auch  der  blutige  Catarrh  des  Magen- 
fundus, wohl  eine  Folge  der  Stauung  in  der  Pfortader,  symptomlos  blieb, 
macht  sich  in  anderen  Fällen  Anschwellung  der  Leber  bemerkbar? 
welche  die  Diagnose  gestattet. 

Felix  L.,  3  Monate  alt,  bekam  im  Alter  von  6  Wochen  einen  sich  allmälig 
über  den  ganzen  Körper  verbreitenden  maculösen  Ausschlag  Stellenweise  schössen 
erbsengrosse,  mit   trübem  Inhalt  gefüllte  Blasen    auf,    am  Scrotum  und  in  der  Um- 


')  Revue  mensuelle.   2.    1878. 

2)  Vergl.  v.  Bärensprung,  Die  hereditäre  Syphilis.    Berlin  1864. 

Hcnoch.  Vorlesungen  über  Kinderkrankheiten.     7.  Auil.  7 


98  Krankheiten  des  Säuglingsalters. 

gebung  des  Anus  bildete  sich  Intertrigo,  seit  etwa  4  Wochen  auch  Coryza  und  Heiser- 
keit. Am  15.  März  constatirtc  ich  neben  den  gewöhnlichen  Symptomen  der 
hereditären  Lues  eine  bedeutende  Anschwellung  der  Leber.  Diese  reichte  bis 
zum  Niveau  des  Nabels  herab,  wo  ihr  scharfer  Rand  leicht  durchzufühlen  und  bei 
jeder  Inspiiation  durch  die  atrophischen  Bauchdecken  hindurch  sichtbar  war.  Ober- 
fläche glatt,  nicht  empfindlich.  Die  Leberdämpfung  ging  nach  links  unmittelbar  in 
die  der  Milz  über.  Die  Mercurialbehandlung  blieb  erfolglos,  die  Atrophie  nahm  zu, 
und  am  25.  erfolgte  der  Tod.  Bei  der  Section  fand  sich  eine  ansehnlich  ver- 
grösserte,  mit  vielen  weisslichgelben,  mehr  oder  minder  umfänglichen  Herden  und 
Streifen  durchsetzte  Leber,  welche  bei  der  von  Prof.  Klebs  vorgenommenen  micro- 
scopischen  Untersuchung  die  Erscheinungen  der  interstitiellen  Hepatitis  darbot.  Milz 
und  Nieren  macroscopisch  normal. 

Kind  von  9  Wochen.  Seit  der  Geburt  massiger  Icterus  mit  Färbung  der 
Sclera  und  der  Schleimhäute.  Faeces  und  Urin  gallehaltig.  Leber  prominirend,  glatt. 
Keine  Zeichen  von  Lues,  zunehmende  Atrophie.  Behandlung  mit  Calomel  ohne  Wir- 
kung. Tod  nach  2Wochenim  Collaps.  Section:  Leber  sehr  gross,  dick,  olivengrün, 
derb.  Acini  durch  weisse  Bindegewebsstränge,  deren  Massenhaftigkeit  besonders  micro- 
scopisch  nachweisbar  ist,  von  einander  getrennt  (Hepatitis  interstitialis).  Magen-  und 
Darmschleimhaut  stellenweise  blutig  suffundirt.  An  allen  Rippenepiphysen  die  cha- 
rakteristische syphilitische  Zone.  Sonst  nirgends  Zeichen  von  Lues.  —  Bald  da- 
rauf kam  mir  ein  identisiher  Fall  vor,  der  noch  deshalb  bemerkenswerth  ist,  weil 
dieselbe  Mutter  schon  drei  Kinder  an  dieser  mit  Icterus  verbundenen  Leberaffection 
verloren  hatte. 

An  einer  früheren  Stelle  (S.  25)  wurde  bereits  der  Fälle  von  inter- 
stitieller Hepatitis  und  Obliteration  der  Gallengänge  gedacht,  welche  als 
congenitale  betrachtet  werden  müssen.  Ich  wiederhole  hier,  dass  Lues 
nur  in  einem  kleinen  Theil  dieser  Fälle  bestimmt  nachweisbar  war, 
während  in  den  eben  mitgetheilten  und  in  manchen  anderen1)  die  syphi- 
litische Basis  unzweifelhaft  war. 

Icterus  pflegt  in  diesen  Fällen  nur  in  massigem  Grade  oder  auch 
gar  nicht  vorhanden  zu  sein,  kann  aber  auch  einen  hohen  Grad  er- 
reichen und  ein  grünliches  Colorit  darbieten,  wenn  die  Schwielenbildung 
nicht  nur  das  interstitielle  Gewebe,  sondern  auch  die  Porta  hepatis 
betrifft.  Auch  Ascites,  der  doch  bei  interstitieller  Hepatitis  (Cirrhose)  ein 
häufiges  Symptom  bildet,  fehlt  hier  fast  immer;  umso  bemerkenswerter 
ist  ein  Fall  von  Depasse'2),  in  welchem  die  Flüssigkeit  in  der  Bauch- 


')  Vergl.  den  Fall  von  Beck  (Prag.  med.  Wochenschr.  1884.  26.):  8monat- 
licher  Foetus,  Schwielenbildung  in  der  Leber,  an  den  Gallengängen,  der  Gallen- 
blase und  im  Pancreas,  mit  miliaren  gummösen  Herden,  interstitieller  Orchitis  und 
Epididymitis.  —  de  Ruyter,  Einige  Fälle  von  Syphilis  congenita.  Dissert.  Berlin, 
1885.  —  P.  Meyer,  Aus  der  Kinderpoliklinik  der  K.  Charite  zu  Berlin.  Berlin. klin. 
Wochenschr.   1886.   No.  16. 

-)  Kevue  mens.  Aoüt.    1886.  p.  360. 


Syphilis.  99 

höhle  mit  dem  Scheidenkanal  des  Scrotum  communicirte  und  durch  drei- 
malige Punction  (einmal  des  Scrotum)  entleert  wurde.  Der  Fall  ist 
auch  durch  den  Erfolg  der  specifischen  Cur,  die  sonst  nichts  zu  leisten 
pflegt,  ausgezeichnet,  wenn  auch  noch  im  8.  Lebensjahre  das  Volumen 
der  Leber  ansehnlich  vermehrt  erschien.  Immerhin  gehören  die  Fälle, 
in  denen  die  luetische  Erkrankung  der  Leber  klinisch,  also  vor  der 
Section,  mit  Sicherheit  nachweisbar  ist,  meiner  Erfahrung  nach  zur 
Minorität. 

Auch  die  Milz  soll  häufig  in  Form  einer  Hyperplasie,  Induration 
und  Perisplenitis  adhaesiva  an  der  hereditären  Lues  Theil  nehmen,  und 
ich  selbst  habe  mehr  oder  minder  umfängliche  Tumoren  derselben  bei 
solchen  Kindern  beobachtet,  einmal  schon  bei  einem  6  Wochen  alten, 
sehr  atrophischen,  ferner  bei  einem  2  Monate  alten,  mit  Roseola  und 
fühlbarem  Lebertumor  behafteten  Kinde.  Man  vergesse  aber  nicht,  dass 
die  Milz  auch  bei  nicht  syphilitischen  Säuglingen  nicht  selten  hyper- 
trophisch gefunden  wird,  und  daher  auch  eine  zufällige  Combination  von 
Lues  und  Milztumor  in  manchen  Fällen  stattfinden  mag').  Auch  in  den 
Nieren,  den  Nebennieren,  dem  Pancreas,  kommen  interstitielle 
Bindegewebswucherungen  vor,  welche  aber  ebensowenig  ein  klinisches 
Interesse  darbieten  ,  wie  die  gummösen  Knoten  und  interstitiellen  Ent- 
zündungen, die  bisweilen  in  der  Thymusdrüse,  in  den  Lungen  und 
selbst  im  Herzen  gefunden  werden.  Thymusabscesse,  auf  welche 
P.  Dubois  besonderen  Werth  legte,  sah  ich  2 mal  in  Form  kaum 
erbsengrosser  multipler  Eiteiherde,  und  zwar  bei  Kindern,  die  schon  in 
der  ersten  Lebenswoche  zu  Grunde  gingen  und  gleichzeitig  viel- 
fache Pemphigusblasen ,  besonders  in  den  Hand-  und  Fussflächen, 
darboten. 

Die  Theilnahme  der  Nervencentra,  besonders  des  Gehirns  und 
seiner  Gefässe  an  der  Syphilis,  welche  in  unserer  Zeit  vielfaches  Inte- 
resse erregt  hat,  scheint  nach  meinen  Erfahrungen  bei  Erwachsenen  weit 
häufiger  vorzukommen  als  bei  Kindern.  In  vereinzelten  Fällen  beob- 
achtete ich  Contractu ren,  welche  durch  eine  specifische  Cur  gebessert 
oder  geheilt  wurden.  Der  erste  Fall  dieser  Art'-)  betraf  einen  14  Monate 
alten  Knaben  (24.  November  1867): 

Die  Untersuchung  ergab  Contractur  des  rechten  Arms  im  Ellenbogengelenk, 
der  rechtsseitigen  Finger,  und  beider  unteren  Extremitäten  in  den  Kniegelenken. 
Stehen,  Sitzen,    Greifen    mit   der  rechten  Hand   unmöglich.    Biceps  brachii  und  die 


')  Haslund,  Archiv  f.  Kinderheilk.   IV.   S.  297. 

2)  Beitrage  zur  Kinderheilk.   N.  F.  Berlin,  1868.   S.  421. 


100  Krankheiten  des  Säuglingsalters. 

Flexoren  der  Unterschenkel  straff  gespannt;  jeder  Versuch,  die  Theile  zu  strecken, 
erregt  heftiges  Geschrei.  Gleichzeitig  bestanden  Papeln  um  den  Anus  und  auf  dem 
Scrotum,  Excoriation  der  Nasenflügel  und  Mundwinkel,  Coryza,  Anschwellung  der 
Clavicular-  und  Axillardrüsen.  Die  Anamnese  ergab,  dass  das  Kind  Monate  lang  an 
starker  Coryza,  an  „Blasenausschlag"  und  Geschwüren,  und  im  Alter  von  3  Wochen 
mehrere  Tage  an  epilepliformen  Krämpfen  gelitten  hatte,  worauf  die  Contracturen 
sich  allmälig  entwickelt  haben  sollten.  Nachdem  das  Kind  einen  Monat  lang  Mercur 
genommen  hatte,  konnte  es  am  23.  Dec.  die  rechte  Hand  öffnen,  auch  das  Knie  etwas 
flectiren.  Bis  zum  3.  Febr.  1868  allmälige  Besserung.  Am  27  Uebergang  zum  Jod- 
kali. Am  30.  März  fing  das  Kind  an  zu  laufen  und  den  rechten  Arm  zu  gebrauchen. 
Weiterer  Verlauf  unbekannt. 

Der  Einfluss  der  antisyphilitischen  Behandlung  ist  hier  unverkenn- 
bar. Dennoch  fragt  es  sich,  ob  die  Contracturen  in  der  That  als  eine 
centrale  Affection,  welche  dann  mit  den  früher  überstandenen  Krämpfen 
in  Verbindung  zu  bringen  wäre,  oder  als  eine  interstitielle  Myositis, 
wie  sie  auch  bei  syphilitischen  Erwachsenen  vorkommt,  betrachtet  wer- 
den sollen.  Dass  die  letztere  auch  bei  hereditärer  Syphilis  vorkommen 
kann,  scheint  mir  durch  folgenden  Fall  bewiesen  zu  werden: 

Bei  einem  4  Monate  alten  syphilitischen  Kinde  bestand  starre  Contractur 
und  Härte  der  an  der  hinteren  Partie  beider  Oberschenkel  liegenden  Flexoren 
des  Unterschenkels,  wodurch  die  Beine  anhaltend  in  halber  Beugung  gehalten 
wurden.  Streckung  der  Unterschenkel  im  Knie  war  nur  theilweise  möglich.  Der 
mehrwöchentliche  Gebrauch  des  Quecksilbers  bewirkte  vollständige  Heilung,  zuerst 
der  Hauteruptionen,  schliesslich  auch  der  Contracturen. 

Eigentliche  cerebrale  Symptome  konnte  ich  bei  der  Syphilis 
infantilis  nicht  beobachten,  weder  die  von  Somma1)  beschriebene  chro- 
nische Meningitis ,  noch  Lähmungen  einzelner  oder  mehrerer  Extremi- 
täten, noch  convulsivische  Anfälle,  und  wenn  solche  Dinge  auch  vor- 
kamen, war  es  doch  immer  zweifelhaft,  ob  man  Lues  wirklich  für 
dieselben  verantwortlich  machen  durfte.  Dahin  gehört  auch  der  fol- 
gende Fall: 

Bei  einem  2jährigen  Kinde  (am  6.  November  1877  in  die  Kinderabtheilung  auf- 
genommen) bestand  neben  Spina  ventosa  ein  ungewöhnliches  psychisches  Wesen,  ein 
Wechsel  von  Altklugheit  und  Stumpfsinn,  ohne  irgend  eine  Motilitätsstörung.  Nach 
dem  an  Diphtherie  erfolgten  Tode  ergab  die  Section  unter  der  Pia  und  an  ver- 
schiedenen Stellen  der  Gehirnsubstanz,  auch  im  kleinen  Gehirn,  mehrere  höckerige, 
kirschgrosse  Tumoren,  die  in  der  Peripherie  grau  durchscheinend,  im  Centrum  theils 
verfettet,  theils  verkalkt  waren.  Ein  ähnlicher  Herd  fand  sich  im  oberen  Theile  der 
linken  Niere.     Da  in  keinem  Theile  Tuberkel  vorkamen,  aber  auf  beiden  Schien- 


')  Clinica  pediatrica  di  Napoli.    1877. 


Syphilis.  101 

beinen  periosteale  Auflagerungen  gefunden  wurden,  liegt  es  nahe,  die  Gehirn- 
tumoren als  syphilitische  Gummata  zu  betrachten,  wofür  sie  auch  nach  der  Unter- 
suchung im  pathologischen  Institut  der  Charite  erklärt  wurden  '). 

In  neuester  Zeit  haben  Fischl3)  und  Kohts3)  eine  grosse  Reihe 
in  der  Literatur  zerstreuter  Fälle  gesammelt  und  eigene  hinzugefügt,  in 
welchen  die  verschiedensten  Cerebralsymptome,  Epilepsie,  Contracturen, 
Lähmungen,  geistige  Störungen,  und  die  dabei  gefundenen  anatomischen 
Veränderungen  (gummöse  Meningitis  cerebralis  und  spinalis,  Sclerose, 
Endarteritis),  von  hereditärer  Syphilis  abgeleitet  werden.  Ich  will  die 
Richtigkeit  dieser  Schlüsse  nicht  bestreiten  ,  kann  mir  aber  nicht  er- 
klären, dass  ich  selbst  trotz  der  grossen  Zahl  hereditär  syphilitischer 
Kinder,  welche  mir  zugehen,  cerebrale  oder  spinale  Symptome,  die  man 
zweifellos  auf  Lues  beziehen  könnte,  so  gut  wie  gar  nicht  beobachten 
konnte.  Insbesondere  ist  mir  der  behauptete  Zusammenhang  von  chro- 
nischem Hydrocephalus  mit  Lues  hereditaria  sehr  zweifelhaft.  Von  einer 
specifischen  Behandlung  habe  ich  wenigstens  nie  den  geringsten  Vortheil 
gesehen. 

Im  Gefässsystem  Neugeborener  fand  man  bisweilen  Verände- 
rungen, die  an  die  „luetischen  Erkrankungen"  der  Hirngefässe  erinnern; 
so  schildert  Schütz4)  die  kleinen  Arterien  der  Nieren  und  der  Haut 
als  stark  verengt,  ihre  Wandungen  durch  Hypertrophie  der  Muskelhaut 
und  Adventitia  bedeutend  verdickt,  und  leitet  davon  die  vielfachen 
kleinen  Ecchymosen  her,  welche  sich  bei  diesem  Kinde  (einer  Früh- 
geburt) auf  der  Haut,  im  Unterhautzellgewebe,  in  den  Muskeln,  den  Nieren 
und  anderen  Theilen  vorfanden.  Ob  aber  diese  Gefässveränderungen  in 
der  That  durch  Syphilis  bedingt  sind,  ist  nach  den  Untersuchungen  von 
Fischl5)  zweifelhaft,  welcher  diesen  Befund  an  den  kleinen  Arterien 
der  Neugeborenen  als  den  normalen  betrachtet  und  ihm  jede  Beziehung 
zu  Blutungen  abspricht,  während  Mracek6)  bei  Kindern  mit  Syphilis 
„haemorrhagica''  an  den  kleinen  und  mittleren  venösen  Gefässen  die 
Wandungen  durch  Kernwucherung  verdickt,  das  Lumen  verengt,  selbst 
geschlossen  gefunden  haben  will.     Bei  dieser  ungewissen  Sachlage  kann 


')  Vergl.  Siemerling,   Congenitale  Hirn-  und  Rückenmarkssyphilis.    Archiv 
f.  Psych.   Bd.  20.    Heft  1. 

2)  Zeitschr.  f.  Heilk.   XI.    1890. 

3)  Pädiatr.  Arbeiten.   Festschr.   Berlin,  1890. 

4)  Prager  med.  Wochenschr.    1878.   No.  45,  46. 
3)  Archiv  d.  Kinderheilk.   VIII. 

6)  Jahrb.  f.  Kinderheilk.   XXVII.   S.  191. 


102  Krankheiten  des  Säuglingsalters. 

man  der  von  Behrend')  versuchten  Aufstellung  einer  „hämorrhagi- 
schen" Form  der  Syphilis  neonatorum  kaum  eine  sichere  anatomische 
Grundlage  zuerkennen.  Weit  eher  glaube  ich  für  diese  Fälle  eine  Com- 
bination  der  Lues  mit  septischen  Vorgängen  annehmen  zu  dürfen,  die 
zumal  bei  elenden,  vielfach  mit  Ulcerationen  behafteten  Kindern  in  Folge 
einer  „Mischinfection"  eintreten  können. 

Verlauf  und  Ausgang  der  hereditären  Syphilis  werden  nach 
meiner  Erfahrung  weniger  durch  die  Art  der  Symptome,  als  durch  den 
Ernährungszustand  der  Erkrankten  bestimmt.  Syphilitische  Säug- 
linge, welche  sich  einer  natürlichen  Ernährung  durch  die  Mutter  oder 
Amme  zu  erfreuen  haben,  gedeihen  bei  einer  speeifischen  Cur  meistens 
gut  und  bieten  die  besten  Aussichten  auf  vollständige  Wiederherstellung. 
Dagegen  halte  ich  alle  künstlich  ernährten  Kinder,  besonders 
die  von  Geburt  an  schwachen  und  atrophischen  für  sehr  ge- 
fährdet, die  letzteren  sogar  immer  für  verloren.  Während  ich  in  der 
Privatpraxis,  und  selbst  in  der  Poliklinik,  von  einer  sehr  grossen  Zahl 
syphilitischer  Kinder  nur  einzelne  durch  zufällige  Oomplicationen  ver- 
loren habe,  sah  ich  in  der  Kinderabtheilung  der  Oharite  fast  alle 
Fälle,  und  dies  waren  ausnahmslos  hochgradig  atrophische,  zu  Grunde 
gehen.  Der  Tod  erfolgt  nicht  selten  ganz  plötzlich,  was  schon  von 
Trousseau  hervorgehoben  wurde,  meiner  Ansicht  nach  aber  durchaus 
nichts  besonderes  ist,  da  plötzliche  Todesfälle  bei  atrophischen  Kindern 
überhaupt  ziemlich  oft  vorkommen.  Unter  günstigen  Verhältnissen  nimmt 
die  Krankheit  oft  überraschend  schnell  eine  glückliche  Wendung. 
Man  ist  erstaunt,  Ausschläge, Condylome, Knochenanschwellungen  unter  dem 
Einflüsse  des  Quecksilbers  schon  nach  5  — G  Tagen  sich  vermindern  und 
nach  wenigen  Wochen  gänzlich  verschwinden  zu  sehen.  Aber  ich  warne 
Sie vorderüeberschäizungdesErfolgs.  Recidi vegehörenhierzudenhäufigen 
Erscheinungen,  und  gerade  in  Polikliniken,  wo  die  Kinder  schon  nach 
dem  ersten  Schwinden  der  Symptome  so  oft  der  weiteren  Beobachtung 
entzogen  werden,  hat  man  Gelegenheit,  sich  von  dieser  Thatsache  zu 
überzeugen : 

Kind  von  6  Wochen,  am  7.  Januar  mit  vielen  Symptomen  der  Syphilis 
vorgestellt.  Heilung  Ende  Februar  durch  Mercur.  Wieder  vorgestellt  am  10.  April 
mit  einem  seit  3  Tagen  bestehenden  Recidiv.   Heilung  am  28.   Recidiv  am  18.  Juni. 


')  Vierteljahrsschr.  f.  Dermatologie  und  Syphilis.  1884.  Ich  bemerke  nur,  dass 
unter  Bohrend's  Fällen  sich  zwei  befinden,  in  welchen  Milztumor  und  Purpura  be- 
standen, was  auch  ohne  Lues  oft  beisammen  vorkommt.  Vergl.  auch  Petersen, 
Ebendas.   1883.  S.  509. 


Syphilis.  103 

Knabe  von  2  Jahren,  geboren  von  einer  syphilitischen  Mutter,  deren  sämmt- 
liohe  Kinder  inficirt  waren.  Lues  infantilis  im  zweiten  Lebensmonat.  Einige  Wochen 
später  in  der  Poliklinik  an  Erosionen  der  Mundwinkel  uud  der  Zunge  behandelt.  Am 
15.  Mai  Recidiv;  seit  8  Wochen  Condylome  am  Anus  und  auf  dem  Zungen- 
rücken, der  hinten  dunkelroth  hart  infiltrirt,  vorn  mit  grauweisser  Schicht  bedeckt 
erscheint.  Ende  Juni  Heilung  durch  Mercur.  Am  14.  November  Recidiv  der 
Condylome  am  After.  Am  9.  Januar  abermals  Recidiv,  welches  eine  neue  Be- 
handlung erfordert. 

Mädchen  von  5  Jahren,  mit  breiten  Condylomen  am  Anus  und  Anschwellung 
der  Inguinaldrüsen.  Erster  Ausbruch  der  Lues  im  Alter  von  5  Wochen,  zweiter  zu 
1 1/2  Jahren,  dritter  am  Ende  des  5.  Lebensjahrs. 

Man  sollte  daher  die  Behandlung  auch  nach  dem  Verschwinden  aller 
Symptome  nicht  sofort  abbrechen,  sondern  immer  noch  wenigstens  einige 
Wochen  fortführen,  obwohl  auch  dann  die  Gefahr  eines  Recidivs  nicht 
beseitigt  ist.  In  den  meisten  Fällen  gelingt  es  aber,  die  Krankheit 
innerhalb  des  ersten  oder  wenigstens  des  zweiten  Jahres  vollständig  zu 
heilen,  und  ich  verfüge  über  eine  genügende  Zahl  von  Beobachtungen 
aus  der  Privatpraxis,  um  behaupten  zu  dürfen,  dass  die  Sache  damit  für 
immer  abgethan  war.  Dennoch  müssen  Sie  immer  auf  das  Wieder- 
aufflammen der  Krankheit  auch  noch  in  den  späteren  Kinder- 
jahren gefasst  sein,  und  es  können  dann  Zweifel  darüber  entstehen,  ob 
man  es  mit  einem  Recidiv  der  hereditären  Lues,  oder  mit  einer  direc- 
ten  Ansteckung,  oder  endlich  mit  der  sogenannten  „Syphilis  tarda" 
zu  thun  hat,  worauf  ich  später  zurückkommen  werde.  Aber  selbst  in 
den  Fällen,  wo  die  Krankheit  schon  von  vornherein  durch  eine  aus- 
dauernde Behandlung  gründlich  geheilt  wurde,  bleibt  doch  nicht  selten 
eine  Störung  im  Organismus  zurück,  welche  zur  Entwickelung  von  Ra- 
chitis disponirt.  Ich  sah  diese  Krankheit  nach  der  Heilung  der  Sy- 
philis hereditaria  bei  Kindern  auftreten,  welche  sich  in  den  günstigsten 
Lebensverhältnissen  befanden  und  mit  der  grössten  Sorgfalt  gepflegt 
wurden,  muss  aber  schon  hier  gegen  die  unbegreifliche  Ansicht  Par- 
rot's  Front  machen,  welcher  die  Rachitis  durchweg  als  eine  Folge  der 
Syphilis  betrachtet. 

So  leicht  nun  in  den  meisten  Fällen  die  Diagnose  der  infantilen 
Syphilis  ist,  ebenso  schwer  ist  es  oft,  ihren  Ursprung  mit  Sicherheit 
nachzuweisen.  Mit  äusserst  seltenen  Ausnahmen  müssen  alle  Fälle, 
welche  sich  bereits  innerhalb  der  beiden  ersten  Lebensmonate  ent- 
wickeln, als  hereditäre  betrachtet  werden.  Ich  führte  bereits  an 
(S.  55),  dass  die  ererbte  Lues  schon  in  den  ersten  Lebenstagen  in 
der  Form  des  Pemphigus  zur  Erscheinung  kommen  kann,  und  in 
mehreren  oben    mitgetheilten   Fällen  sahen    wir    schon    in    den  ersten 


104  Krankheiten  des  Säuglingsalters. 

Wochen  auch  andere  syphilitische  Hautaffectionen  und  Ooryza  auftreten. 
Häufiger  aber  bieten  die  Kinder  in  den  ersten  i  bis  6  Wochen  keine 
auffallenden  Erscheinungen  dar,  und  erst  nach  Ablauf  dieser  Zeit  ma- 
chen sich  Symptome  bemerkbar.  Jenseits  des  zweiten  oder  gar  des 
dritten  Monats  ist  die  erste  Entwicklung  selten1),  und  bei  noch  spä- 
teren Terminen  bleibt  es  immer  zweifelhaft,  ob  nicht  ein  Recidiv  oder 
directe  Uebcrtragung  der  Krankheit  vorliegt.  Die  letztere  lässt  sich 
freilich  nicht  leicht  feststellen,  und  besonders  unter  Umständen,  welche 
Geständnisse  von  Seiten  der  Eltern  erschweren  oder  verbieten,  wird  oft 
der  Versuch  gemacht,  den  Arzt  von  dem  Gedanken  der  Erblichkeit  ab- 
zubringen, ihn  durch  falsche  Vorspiegelungen  einer  syphilitischen  Amme 
oder  Wärterin,  die  das  Kind  angesteckt  habe,  zu  täuschen.  Die 
Möglichkeit  einer  solchen  Infection  will  ich  keineswegs  in  Abrede  stellen; 
doch  ist  von  den  Fällen  dieser  Art,  die  mir  selbst  vorkamen,  kein  ein- 
ziger so  sicher  gestellt,  dass  ich  den  hereditären  Ursprung  absolut  aus- 
schliessen  konnte.  Wohl  aber  beobachtete  ich  directe  Uebertragungen 
der  Lues  auf  Säuglinge  in  armen  Familien  durch  syphilitische  Frauen- 
zimmer, welche  die  Wohnung  derselben  theilten  und  mit  den  Kindern 
viel  verkehrten,  vielleicht  auch  durch  Schwämme  und  andere  gemein- 
sam benutzte  Toilettengegenstände.  Dagegen  ist  die  früher  oft  ange- 
nommene Infection  des  Kindes  während  der  Geburt  durch  die  syphili- 
tisch erkrankten  Genitalien  der  Mutter  (Syphilis  adnata)  sehr  zweifel- 
haft, z.  B.  der  Fall  Trousseau's,  welcher  einen  „indurirten  Schan- 
ker" an  den  Nates  eines  Kindes  von  dem  Contact  mit  der  ulcerirten 
Vulva  der  Mutter  herleitete.  Ich  selbst  habe  einen  Fall  dieser  Art  eben- 
sowenig gesehen,  wie  eine  Ansteckung  durch  die  Vaccination,  welche 
in  unserer  Zeit  als  „Syphilis  vaccinalis"  viel  Staub  aufgewirbelt  hat. 
Dass  durch  die  Einimpfung  von  Vaccine,  die  von  einem  syphilitischen 
Kinde  stammt,  mag  nun  etwas  Blut  damit  vermischt  sein  (Viennois) 
oder  nicht,  eine  Uebertragung  der  Krankheit  möglich  sei,  wird  man 
wohl  nicht  mehr  bestreiten  können,  nachdem  die  Contagiosität  der  se- 
eundären  Lues  überhaupt  sicher  gestellt  ist,  und  es  lässt  sich  auch 
nicht  leugnen,  dass  manche  der  von  den  Autoren  mitgetheilten  Fälle 
von  Impfsyphilis  beweiskräftig  erscheinen.  Trotzdem  ist  die  Sache  noch 
nicht  spruchreif,  und  ich  selbst  kann  hier  um  so  weniger  ein  Urtheil 
abgeben,  als  mir,  wie  ich  schon  sagte,  noch  kein  einziger  wohlcon- 
statirter  Fall  vorgekommen  ist,  wohl  aber  viele,   wo  nach  der  Vaccina- 


')  Roger  fand  unter  249  Fällen  die  ersten  Symptome  118  mal  im  eisten,  217  mal 
vor  dem  Ende  des  dritten  Monats,  aber  nur  32  mal  nach  demselben. 


Syphilis.  105 

tion  Geschwüre  an  den  Impfstellen  und  verschiedene  Ausschläge  auf- 
traten, welche  dem  ungeübten  oder  oberflächlich  Untersuchenden  leicht 
als  Syphilis  imponiren  konnten,  mit  dieser  Krankheit  aber  gar  nichts 
zu  thun  hatten.  Ich  bin  von  der  Häufigkeit  dieser  Irrthümer  fest  über- 
zeugt, und  berufe  mich  noch  auf  die  Arbeit  von  Joukoffsky1),  wel- 
cher 57  Kinder,  die  von  1 1  syphilitischen  Impflingen  abgeimpft  wurden, 
absolut  frei  von  der  Krankheit  bleiben  sah.  Auch  erinnere  ich  daran, 
dass  die  Lues  eine  regelmässige  Entwickelung  der  Vaccine  zwar  nicht 
hindert,  dass  aber  eine  bis  dahin  latente  Syphilis  durch  Verletzungen, 
also  auch  durch  die  Impfung,  manifest  werden  und  dadurch  fälschlich 
die  Annahme  einer  Uebertragung  durch  die  Lymphe  entstehen  kann. 
Noch  weniger  fürchte  ich  die  Uebertragung  durch  die  Milch  einer  sy- 
philitischen Amme,  falls  nur  ihre  Brustwarze  gesund  ist.  Trotzdem  ver- 
steht es  sich  von  selbst,  dass  Sie  ebenso  wenig  eine  verdächtige 
Amme  wählen,  als  die  Vaccinelymphe  eines  Kindes  benutzen  werden, 
welches  nachweislich  Erscheinungen  von  Lues  darbietet  oder  darge- 
boten hat. 

Abgesehen  von  einzelnen  Ausnahmen  ist  also  die  ganze  Summe  der 
in  den  ersten  Monaten  sich  entwickelnden  Fälle  von  Syphilis  als  here- 
ditär zu  betrachten.  Mit  besonderem  Eifer  hat  man  seit  langer  Zeit 
das  Studium  dieser  Erblichkeit  betrieben2),  und  wenn  trotzdem  bis  auf 
den  heutigen  Tag  noch  keine  Einigkeit  unter  den  Autoren  erzielt  ist, 
vielmehr  die  Ansichten  in  vielen  Punkten  von  einander  abweichen,  so 
beweist  dies  nur ,  wie  schwer  es  ist ,  sich  Klarheit  über  Dinge  zu 
verschaffen,  die  ihrem  Wesen  nach  nur  durch  offene  Geständnisse  der 
Betheiligten  sicher  gestellt  werden  können.  Jeder  Tag  aber  bringt  uns 
neue  Beispiele  dafür,  dass  gerade  in  Bezug  auf  Syphilis  die  letzteren 
nur  selten  volles  Vertrauen  verdienen,  und  dass  der  Arzt  trotz  der  sorg- 
fältigsten Nachforschung  hier  argen  Täuschungen  ausgesetzt  ist.  Fälle, 
in  welchen  nicht  nur  die  Diagnose  der  Lues  hereditaria  unzweifelhaft 
war,  sondern  auch  die  Sectioti  die  vollste  Bestätigung  gab,  und  trotz- 
dem beide  Eltern  beharrlich  leugneten,  jemals  syphilitisch  gewesen  zu 
sein  ,  sind  mir  selbst  wiederholt  vorgekommen.  Mit  Sicherheit  wissen 
wir,  dass  die  Vererbung  der  Lues  sowohl  von  väterlicher,  wie  von  mütter- 
licher Seite  her  erfolgen  kann.  Der  Vater  überträgt  die  Krankheit  un- 
mittelbar durch  den  Samen,  mit  welchem   er  die  Frau  schwängert,  die 


')  Oesterr.  Jahrb.  f.  Pädiatrik.    V.  2.   S.  139. 

2)  Köbuer,  Klinische  und  experimentelle  Mittheilungen  aus  der  Dermatologie 
und  Syphilidologie.  Erlangen,  1864.  —  Kassowitz,  Ueber  Vererbung  und  Ueber- 
tragung der  Syphilis.   Jahrb.  f.  Kinderheilk.  XXI.   1884.   S.  53. 


106  Krankheiten  des  Säuglingsalters. 

Mutter  durch  die  Eizelle,  aus  welcher  sich  der  Foetus  entwickelt'). 
Die  Eltern  müssen  also  secundär  syphilitisch  sein;  primäre  Affectionen 
könnten  nur  insofern  inficirend  auf  das  Kind  wirken,  als  sie  die  Ent- 
wickelung  secundärer  Erscheinungen  bei  der  Mutter  während  der 
Schwangerschaft  herbeiführen,  eine  Quelle  der  hereditären  Lues, 
welche  von  manchen  Autoren,  z.  B.  Kassowitz,  in  Abrede  gestellt 
wird.  Ob  diese  Ansicht  aber  richtig,  ob  nicht  vielmehr  eine  Infection 
des  Foetus  durch  das  ernährende  Blut  der  nachträglich  syphilitisch  ge- 
wordenen Mutter  möglich  ist,  halte  ich  noch  keineswegs  für  ausgemacht, 
vielmehr  letzteres  für  sehr  wahrscheinlich.  Diejenigen,  welche  eine 
solche  Uebertragung  durch  das  Blut,  also  eine  Durchgängigkeit  der 
Placenta  für  das  Virus  leugnen,  sprechen  sich  natürlich  auch  gegen  die 
Möglichkeit  aus,  dass  eine  von  Syphilis  freie  Mutter  durch  das  Blut 
ihres  von  väterlicher  Seite  her  luetischen  Foetus  angesteckt  werden 
könne2),  andere  halten  dies  allerdings  für  möglich,  besonders  Hutchin- 
son und  Fournier,  welche  sich  auf  die  Erfahrung  berufen,  dass 
Frauen,  die  mit  syphilitischen  Männern  verheirathet  sind,  nicht  selten 
erst  dann  angesteckt  werden,  wenn  sie  concipiren,  nicht  aber  solange 
die  Ehe  unfruchtbar  bleibt;  auch  einige  Beobachtungen  von  Behrend3) 
scheinen  dafür  zu  sprechen,  dass  eine  solche  „Placentarinfection"  vor- 
kommt, aber  keineswegs  nothwendig  eintreten  muss.  Wie  dem  auch  sei, 
so  viel  ist  sicher,  dass  syphilitische  Mütter  ungemein  häufig  abor- 
tiren  oder  nicht  lebensfähige  Früchte  zu  früh  zur  Welt  bringen,  deren 
oft  macerirte  und  abgelöste  Epidermis  irrthümlicher  Weise  für  das  Pro- 
duct  eines  foetalen  Pemphigus  gehalten  wird.  Diese  Neigung  zur  Früh- 
geburt, welche  auf  einer  Endometritis  decidualis,  Verdickung  der  Pla- 
centa, oder  auf  umgrenzten  gummösen  Wucherungen  derselben  (Virchow), 
vielleicht  auch  auf  Atherom  oder  Endarteritis  syphilitica  der  Nabelvene 
(Winkel)  beruht,  ist  in  diagnostischer  Beziehung  bedeutsam,  inso- 
fern sie  in  zweifelhaften  Fällen  von  Lues  hereditaria  die  Wagschale  zu 
Gunsten  derselben  belastet. 

Durch  die  Länge  der  Zeit,  und  besonders  durch  wiederholte  spe- 
eifische  Curen  kann  eine  Abschwächung  und  temporäre  Heilung  der 
Krankheit  bei  den  Eltern  erfolgen,  wodurch  sich  die   Thatsache  erklärt, 


')  Die  von  Kassowitz  und  Hochsinger  beschriebenen  Streptococcen  in 
den  Capillargefässen  (Wiener  med.  Blätter.  1886.  1—4.)  werden  von  den  meisten 
Sachverständigen  als  nicht  pathogen  angesehen. 

2)  Dohrn,  Deutsche  med.  Wochenschr.    1892.  No.  37. 

3)  Berliner  klin.  Wochenschr.    1881.   S.  107. 


Syphilis.  107 

dass  im  Anfange  solcher  Ehen  die  Neigung  zum  Abortiren  am  stärksten 
ist,  allmälig  aber  mehr  und  mehr  schwindet,  dass  feiner  die  zuerst  ge- 
borenen Kinder  besonders  heftig  befallen  zu  werden  pflegen,  die  später 
folgenden  gesund  bleiben  können.  Nicht  selten  beobachtet  man  auch 
eine  Alternation  gesunder  und  syphilitischer  Kinder,  die  nur  daraus  zu 
erklären  ist,  dass  die  Lues  der  Eltern  von  Zeit  zu  Zeit  wieder  manifest 
wird,  zu  anderen  Zeiten  in  einem  Zustande  von  Latenz  verharrt,  wel- 
cher die  Gesundheit  des  Foetus  nicht  zu  gefährden  braucht.  Auf  diese 
Weise  kann  die  Vererbung  sehr  lange  bestehen  bleiben;  Kassowitz 
schätzt  sie  auf  10  bis  14  Jahre,  aber  der  folgende  von  mir  beobachtete 
Fall  lehrt,  dass  sogar  20  Jahre  darüber  hingehen  können: 

Der  Vater  des  betreffenden  Kindes  war  als  Bräutigam  mit  einem  noch  nicht 
völlig  geheilten  Schanker  in  die  Ehe  getreten.  Das  erste  Kind,  welches  ein  Jahr 
nach  der  Hochzeit  geboren  wurde,  soll  wiederholt  an  Anschwellungen  der  Schien- 
beine gelitten  habon,  und  ich  selbst  hatte  Gelegenheit,  bei  diesem  Kinde,  als  es  zu 
einem  jungen  Mädchen  von  17  Jahren  herangewachsen  war,  noch  eine  umfangreiche 
Periostose  am  linken  Humerus  zu  beobachten.  Die  Mutter  selbst  litt  während  der 
uunmehr  20jährigen  Ehe  wiederholt  an  verdächtigen  Anginen  und  hartnäckigen  Ge- 
schwüren in  der  Umgebung  der  Kniegelenke,  welche  immer  durch  Jodkali  undDecoct. 
Zitmanni  beseitigt  werden  mussten.  Während  dieser  langen  Zeit  gebar  sie  noch 
zwei  völlig  gesunde  Kinder,  abortirte  dann  aber  mehrere  Mal,  bis  sie  im 
20.  Jahr  der  Ehe  wieder  von  einem  Knaben  entbunden  wurde,  welcher  14  Tage 
nach  der  Geburt  von  den  ausgeprägten  Erscheinungen  der  hereditären  Syphilis  be- 
fallen wurde  und  einer  längeren  Mercurialbehandlung  unterworfen  werden  musste. 
Später  wurde  er  in  hohem  Grade  rachitisch,  litt  vielfach  an  Convulsionen  und  Glottis- 
krampf, wuchs  aber  schliesslich,  Dank  einer  vortrefflichen  Pflege,  zu  einem  gesunden 
Jüngling  heran. 

Ob  es  möglich  sei,  an  der  Form  der  infantilen  Lues  ihren  väter- 
lichen oder  mütterlichen  Ursprung  zu  erkennen,  bezweifle  ich.  Die  An- 
sicht von  Bärensprung,  Hecker  und  Keysei1),  dass  die  interne 
Syphilis,  besonders  die  Affection  der  Leber,  die  Vererbung  von  väter- 
licher Seite  her  constatire,  scheint  mir  mit  Rücksicht  auf  die  unüber- 
windlichen Schwierigkeiten,  welche  sich  hier  einer  sicheren  Anamnese 
entgegenstellen,  keineswegs  sicher  zu  sein.  — 

Ich  komme  nun  zur  Behandlung.  Meine  Erfahrungen  in  diesem 
Gebiet  fasse  ich  in  dem  kurzen  Satze  zusammen:  das  einzige  sichere 
Heilmittel  der  infantilen  Syphilis  ist  das  Quecksilber.  Die 
Wirkung  desselben  ist,  wie  ich  schon  oben  bemerkte,  oft  geradezu  er- 
staunlich und    durch    ihre  Schnelligkeit    in    hohem  Grade  überraschend. 


»j  Bayer,  ärztl.  Intelligenz-Blatt.    1876.   No.  21. 


108  Krankheiten  des  Säuglingsalters. 

Weder  Jodkali,  noch  Jodeisen,  die  von  Manchen  empfohlen  wurden, 
halten  einen  Vergleich  mit  dem  Mercur  aus.  Von  den  Präparaten  ziehe 
ich  Calomel  und  Hydrargyrum  oxydul.  nigrum,  in  Dosen  von 
0,01  bis  0,015  früh  und  Abends  gegeben,  allen  anderen  vor.  Letzteres 
bewirkt  bisweilen,  zumal  im  Beginn  der  Cur,  Erbrechen.  Jede  andere 
Einverleibung  des  Quecksilbers,  etwa  durch  Mercurialisirung  der  Amme 
oder  gar  eines  milchgebenden  Thieres  halte  ich  für  unstatthaft,  und 
zwar  um  so  mehr,  als  der  Uebergang  des  Quecksilbers  in  die  Milch 
keineswegs  zweifellos  ist.  Wenigstens  zeigten  die  in  dieser  Richtung 
unternommenen  Versuche  von  Kahler1^,  dass  die  Milch  dreier  einer 
Schmiercur  unterworfener  Mütter  vollkommen  frei  von  Quecksilber  war.  Ein- 
reibungen mit  grauer  Salbe  oder  subcutane  Injectionen  von  Sublimat 
können  nur  da  in  Betracht  kommen,  wo  ausgebreitete  syphilitische  Haut- 
ausschläge nicht  vorhanden  sind,  oder  wo  intestinale  Complicationen 
(Diarrhoe,  Erbrechen)  den  inneren  Gebrauch  des  Mercur  verbieten.  Alle 
Kinder,  bei  denen  ich  die  Inunctionscur  mit  grauer  Salbe  in  Gebrauch 
zog,  waren  schon  über  das  zweite  Lebensjahr  hinaus  und  litten  an 
Syphilis  recidiva,  welche  sich  im  Allgemeinen  mehr  durch  condylomatöse 
Bildungen  als  durch  ausgebreitete  Exantheme  charakterisirt  (Einrei- 
bung von  1,0  bis  2,0  Unguent.  einer,  täglich).  Auch  Sublimatein- 
spritzungen  machte  ich  in  diesen  Fällen  mit  gutem  Erfolg,  worauf  ich 
bei  der  Betrachtung  der  Syphilis  älterer  Kinder  zurückkommen  werde. 
Von  Bädern  mit  Sublimat  (1,0  auf  ein  Bad)  sah  ich  in  zahlreichen 
Versuchen  keine  constante  Wirkung,  und  empfehle  sie  daher  nur  für 
Fälle,  welche  durch  vorgeschrittene  Atrophie,  Erbrechen  oder  Diarrhoe  die 
innerliche  Anwendung  des  Mercur  bedenklich  erscheinen  lassen. 

Condylomatöse  Wucherungen  wurden  mit  Calomel  bepudert  oder, 
wenn  sie  bereits  geschwürig  waren,  mit  einer  Auflösung  von  Lapis  in- 
fern. (0,5:15  Wasser)  täglich  gepinselt.  Letzteres  empfehle  ich  auch 
für  die  Nasenschleimhaut,  falls  die  Coryza  hartnäckig  den  inneren  Mit- 
teln widersteht;  in  den  meisten  Fällen  reicht  die  interne  Cur  zur  Hei- 
lung aus. 

Die  eminente  Wichtigkeit  der  natürlichen  Ernährung  für  syphili- 
tische Säuglinge  wurde  schon  oben  erwähnt.  Jede  künstliche  Ernährung 
bleibt  hier  bedenklich,  wenn  sie  auch  leider  in  vielen  Fällen  nicht  zu 
umgehen  ist  und,  sobald  es  sich  um  kräftige  Kinder  handelt,  auch  gut 
vertragen  werden  kann2).   Ist  die  Mutter  selbst  syphilitisch,  so  darf  sie 

')  Aerztl.  Correspondenzbl.    1875.   No.  23. 

2)  Im  „Hospice  des  enfants-assistes"  zu  Paris  sind  auf  Parrot's  Anregung 
Versuche    mit    der  Ernährung  syphilitischer  Kinder   durch  Eselsmilch ,  und  zwar 


Syphilis.  109 

auch  ihren  kranken  Säugling    ohne    Bedenken   nähren.     Anders  verhält 
sich  die  Sache,  wenn  an  der  Mutter   absolut  keine  Zeichen  der  Krank- 
heit wahrzunehmen  sind  ,    und  auch   jede  vorausgegangene  syphilitische 
Affection  in  Abrede  gestellt  wird.     Unter  diesen  Umständen  dürfte  das 
Selbstnähren  nur  dann  zu  gestatten  sein,    wenn  Lippen    und  Mundhöhle 
des  Kindes  keine  krankhaften  Erscheinungen  (Rhagaden,  Condylome)  dar- 
bieten.    Dasselbe  gilt  von  der  Amme,  da  es  keinem  Zweifel  unterliegt, 
dass  ein  solches  Kind  die  Syphilis  auf  die  wund  gewordene  Brustwarze 
einer    gesunden  Amme    übertragen,   dass    speeifische  Geschwüre    an  der 
Mamma  und   weiterhin    seeundäre  Erscheinungen  sich   auf  diesem  Wege 
entwickeln    können.     Selbst  das  Secret    der  Ooryza  muss  als  ein  beim 
Saugen  an  der  Mamma  nicht  unbedenkliches  Moment  betrachtet  werden. 
Allerdings  lassen  sich   die  Beobachtungen  von   Günsburg1)   gegen  eine 
solche  Ansteckung  geltend  machen,  indem  derselbe  von  31   Ammen  sy- 
philitischer Kinder  (eine  Amme   nährte  sogar    1 1    solcher  Kinder    zwei 
Jahre    hintereinander)    nicht    eine    einzige    erkranken    sah    und    daraus 
schliesst,  dass  die  hereditäre  Lues  auf  die  Säugende  nie  übergehe,  dass 
vielmehr    alle  Fälle,    in    welchen    dies    geschehen   sein   soll,  durch  er- 
worbene Syphilis  der  Kinder  zu  erklären  seien.     Ich  halte  diese  etwas 
gezwungene  Deutung    gegenüber    den    Beobachtungen    von   Infection  ge- 
sunder Ammen  durch  zweifellos  hereditär  syphilitische  Kinder  für  sehr 
problematisch,  und  rathe  daher   zur   Vorsicht.     Meiner  Ansicht  nach  ist 
der  Arzt  verpflichtet,   der  Amme   die  Möglichkeit  einer  Infection  vorzu- 
stellen.    Es  bleibt    ihr  dann  überlassen,    ob    sie,  bewogen  durch  reich- 
liche Entschädigung,  sich  dieser  Gefahr  aussetzen  will  oder  nicht.   Wenn 
auch    bei    dieser     Gelegenheit    die    bedenklichsten    Familiengeheimnisse 
zu  Tage  treten  können,   und  der  Arzt    sich    einer  Indiscretion    schuldig 
macht,  so  glaube  ich  doch,  dass  alle  diese  Gründe  uns  nicht  veranlassen 
dürfen,  eine  gesunde  Amme  ohne  ihr  Wissen  der  syphilitischen  Infection 
auszusetzen      Auch  ist  es  ja  nicht  nöthig,    vor  der  Amme  den  Namen 
Syphilis  auszusprechen;   es  wird  genügen,    wenn  man  ihr  vorstellt,  dass 
es    sich    um   einen    ansteckenden  Hautausschlag    handelt.     Die  Ammen 
gehen  fast  immer  auf  die  Anerbietungen  ein,    und  bleiben  auch  in  den 
meisten    Fällen    frei    von   Syphilis.     Wenigstens  hatte    ich   selbst  noch 
keine  Gelegenheit,    eine    auf    diesem  Wege    entstandene    Infection  der 
Amme  zu  beobachten,   obwohl  mehrere   der  betreffenden  Brustkinder  im 


durch  directes  Saugen  an  der  Mamma  der  Eselin,   gemacht  worden,  deren  Resultate 
die  der  künstlichen  Ernährung  bei  weitem  übertreffen.  Vergl.Wins,  L'allaitement  ä 
la' nourricerie  de  l'hospice  des  enfants-assiste's.   These.  Paris,  1885. 
>)  Oesterr.  Jahrb.  f.  Kinderheilk.   1872.   II.  S.  169. 


110  Krankheiten  des  Säuglingsalters. 

hohen  Grade  hereditär  syphilitisch  waren.  Die  grösste  Reinlichkeit,  be- 
sonders die  sorgsamste  Beobachtung  jeder  an  der  Mamma  entstehenden 
Excoriation,  ist  dabei  der  Amme  zur  Pflicht  zu  machen.  Durch  Rha- 
gaden der  Lippen  und  hochgradige  Coryza  kann  dem  Kinde  zwar  das 
Saugen  erschwert  werden,  doch  sah  ich  daraus  nie  eine  Gefahr  für  die 
Ernährung  erwachsen. 

Schliesslich  noch  ein  paar  Worte  über  das  Verhalten  des  Arztes 
den  Eltern  gegenüber.  Während  in  der  Armen-  und  poliklinischen  Praxis 
der  unumwundene  Ausspruch  des  Arztes,  dass  das  Kind  syphilitisch  sei, 
fast  niemals  böse  Folgen  hat,  kann  diese  Erklärung  in  den  höheren 
Gesellschaftsklassen  ernste  Familienereignisse  nach  sich  ziehen.  Ich 
rathe  daher,  falls  Sie  nicht  spontane  Geständnisse  bekommen,  und 
wenn  Sie  der  völligen  Unschuld  der  Mutter  sicher  sind,  nur  den  Vater 
ins  Vertrauen  zu  ziehen.  Glücklicher  Weise  ist  das  Bild  der  Krankheit 
charakteristisch  genug,  um  auch  ohne  Geständnisse  der  Eltern 
die  Diagnose  stellen  und  die  passende  Behandlung  einleiten  zu  können. 
Dennoch  bleibt  die  Constatirung  des  Gesundheitszustandes  der  Eltern 
immer  ein  eminent  wichtiges  Moment,  weil  nur  durch  ausreichende  spe- 
cifische  Behandlung  derselben  verhütet  werden  kann,  dass  die  noch  fol- 
genden Sprösslinge  der  Ehe  ebenfalls  syphilitisch  werden. 

In  manchen  Fällen  ist  selbst  der  erfahrene  Arzt  nicht  im  Stande, 
sofort  mit  Sicherheit  die  Diagnose  der  Syphilis  zu  stellen.  Hier  wäre 
es  also  unbesonnen,  durch  halbe  Redensarten  und  Fragen  die  Eltern  in 
Aufregung  zu  versetzen.  Man  bemerkt  z.  B.  eine  intertriginöse  Röthe 
um  den  Anus  und  die  Genitalien,  inmitten  derselben  hie  und  da  ober- 
flächliche runde  Excoriationen.  Die  Intertrigo  verbreitet  sich  allmälig 
trotz  aller  Reinlichkeit  über  die  untere  Partie  des  Rückens  oder  über 
den  grössten  Theil  des  Rumpfes,  und  die  geröthete  Haut  bedeckt  sich 
mit  gelblich  weissen  Lamellen,  die  aus  abgestossenen,  mit  Sebum  ver- 
mischten Epidermiszellen  bestehen.  Oder  es  bilden  sich  in  den  inter- 
triginösen  Hautfalten,  besonders  in  den  lnguinalgegenden,  längliche,  mit 
grauweissem  Belag  versehene,  in  die  Tiefe  dringende  Ulcerationen.  Zu- 
fällig können  auch  Coryza  oder  rothe  Flecke  an  verschiedenen  Stellen 
hinzutreten  und  die  Diagnose  noch  schwankender  machen.  In  den  meisten 
Fällen  dieser  Art  werden  Sie  durch  das  Frei  bleiben  der  Lippen  und 
Mundwinkel  vor  Irrthümern  bewahrt  bleiben;  keinesfalls  aber  wird  es 
schaden,  wenn  Sie,  um  Ihr  ärztliches  Gewissen  zu  beruhigen,  die  Mer- 
curialbehandlung  einleiten,  wobei  es  sich  dann  bald  herausstellen  wird, 
ob  in  der  That  Syphilis  vorliegt.  — 


Syphilis.  1 1 1 

Ich  schliesse  dies  Capitel  mit  einigen  Bemerkungen  über  die  Sy- 
philis des  späteren  Kindesalters. 

Die  44  Fälle,  welche  ich  dieser  Schilderung  zu  Grunde  lege,  be- 
fanden sich  in  dem  Alter  von  2  bis  14  Jahren  und  betrafen  mit  Ausnahme 
von  8  sämmtlich  Mädchen.  Die  Anamnese  ergab  nur  in  6  Fällen  mit 
Sicherheit,  dass  die  syphilitischen  Erscheinungen  als  Recidive  einer 
bereits  in  den  ersten  Lebensmonaten  zum  Vorschein  gekommenen  Lues 
hereditaria  zu  betrachten  waren;  in  allen  anderen  Fällen  Hess  sich 
ein  solcher  Zusammenhang  mit  Bestimmtheit  nicht  nachweisen,  und  es 
blieb  daher  zweifelhaft,  ob  man  es  mit  einer  hereditären  oder  mit  einer 
durch  spätere  Ansteckung  erworbenen  Form  zu  thun  hatte.  Ich  ziehe 
das  Geständniss  dieses  Zweifels  jedenfalls  der  Annahme  der  sogenannten 
Syphilis  tarda  vor,  d.  h.  einer  Form,  welche,  obwohl  hereditär, 
doch  erst  im  späteren  Kindesalter,  im  8.  bis  12  Jahre  und  gar  noch 
später,  zum  ersten  Mal  in  die  Erscheinung  treten  soll.  Dass  eine  Sy- 
philis »tarda«  vorkommt,  will  ich  keineswegs  in  Abrede  stellen,  weil 
gewissenhafte  Beobachter  sich  in  diesem  Sinne  aussprechen;  mir  per- 
sönlich aber  ist  ein  über  jedem  Zweifel  erhabener  Fall  von 
Syphilis  tarda  noch  niemals  begegnet.  Ich  würde  als  einen  sol- 
chen nur  denjenigen  anerkennen,  in  welchem  ich  selbst  durch  fortge- 
gesetzte  Beobachtung  von  der  Geburt  an  den  Mangel  aller  syphiliti- 
schen Symptome  in  der  ersten  Lebenszeit,  und  die  Lues  der  Eltern  con- 
statiren,  aber  auch  jede  spätere  Infection  mit  Sicherheit  ausschliessen 
könnte.  Die  Aussagen  der  Eltern  sind  fast  immer  unzuverlässig,  oft 
auch  mit  Absicht  lügnerisch. 

Bei  9  Mädchen  zwischen  3  und  12  Jahren  konnten  die  Symptome 
mit  voller  Bestimmtheit  auf  ein  Stuprum  oder  wenigstens  auf  einen 
Versuch  desselben  zurückgeführt  werden,  wobei  die  Angabe  des  ältesten 
(12jährigen)  Kindes,  sie  sei  im  Schlaf  auf  einer  Treppe  von  einem  Mann 
überfallen  worden,  bei  dem  äusserst  frechen  Benehmen  der  Patientin 
bedenklich  erschien.  Nur  in  zwei  Fällen  ergab  die  Untersuchung  ein 
zerrissenes  Hymen;  sonst  war  es  immer  intact,  so  dass  eine  vollständige 
Immissio  penis  nicht  zu  Stande  gekommen  sein  konnte;  wohl  aber  war 
die  ganze  Umgebung  des  Hymen  bis  zur  inneren  Fläche  der  Labien 
öfters  geröthet  und  empfindlich,  auch  mehr  oder  weniger  Fluor  albus 
vorhanden1).  —  Bei  zwei  Geschwistern  von  9  und  11  Jahren  sollte  die 

')  Bei  3  Mädchen  von  4,  6  und  12  Jahren  beobachtete  ich  in  Folge  eines  ver- 
suchten Stuprum  zwar  keine  Lues,  wohl  aber  eine  mehr  oder  minder  bedeutende  Ent- 
zündung des  Introitus  mit  Fluor  albus  und  zahlreiche  spitze  Condylome  an  den 
Labien. 


112  Krankheiten  des  Säuglingsalters. 

Krankheit  durch  eine  syphilitische  Kinderwärterin  entstanden  sein. 
Im  Alter  von  2  Jahren  war  das  eine  dieser  Mädchen  von  letzterer  an- 
gesteckt worden  und  hatte  dann  die  Lues  auf  die  Schwester ,  welche 
anhaltend  mit  ihr  zusammen  war,  übertragen.  Da  die  Glaubwürdigkeit 
der  Eltern  hier  unzweifelhaft  war,  so  enthält  dieser  Fall  wiederum  eine 
dringende  Warnung  zur  Vorsicht  bei  der  Wahl  von  Dienstboten  und  Kin- 
derpflegerinnen. Auch  durch  den  Verkehr  mit  hereditär  syphilitischen 
Kindern,  mit  öffentlichen  Dirnen,  welche  von  unbemittelten  Familien 
Zimmer  abgemiethet  hatten,  mit  syphilitischen  Eltern  oder  Geschwistern 
sah  ich  2-  bis  11jährige  Kinder  syphilitisch  werden.  Die  Quelle 
der  Infection  in  allen  solchen  Fällen  liegt  theils  in  den  Liebkosungen 
der  Kinder,  theils  in  dem  gemeinschaftlichen  Gebrauch  von  Schwämmen 
und  anderen  Gegenständen  der  Toilette  und  des  häuslichen  Bedarfs,  oder 
in  dem  Zusammenschlafen  mit  syphilitischen  Personen. 

Die  Erscheinungen,  mit  welchen  die  Lues  des  späteren  Kindes- 
alters auftritt,  unterscheiden  sich  im  Wesentlichen  nicht  von  derjenigen 
der  Erwachsenen.  Bemerkenswerth  scheint  mir  das  Vorherrschen  der 
condylomatösen  Formen.  Wenn  ich  keineswegs  mit  Violet1)  darin 
übereinstimmen  kann,  dass  syphilitische  Exantheme  unter  diesen  Um- 
ständen nie  vorkommen  sollen,  so  muss  ich  diesem  Autor  doch  darin  Recht 
geben,  das  die  breiten  Condylome  auf  der  Haut  und  den  Schleimhäuten 
die  weitaus  häufigste  Erscheinungsform  in  diesem  Alter  bilden.  Die 
Schleimpapclen  zeigten  sich  in  mehr  oder  minder  dichten  Massen,  nicht 
selten  theilweise  an  ihrer  Oberfläche  macerirt  und  ulcerös,  rings  um  den 
Anus  und  auf  den  grossen  Labien,  wo  sie  bisweilen  knollige,  ringförmige, 
die  ganze  Schamlippe  entstellende  Massen  bildeten.  Bei  drei  Mädchen 
von  12  und  13  Jahren  sah  ich  einen  förmlichen  Doppelbogen  breiter 
zusammengedrängter  Condylome,  der  sich  von  der  Commissur  der  grossen 
Schamlippen  über  diese  hinweg  bis  zum  Anus  und  seitlich  bis  in  die 
Schenkelbeugen  erstreckte.  Auch  die  innere  Fläche  der  Oberschenkel, 
die  Nates,  die  Hautfalten  zwischen  Hals  und  Brust,  selbst  das  äussere 
Blatt  des  Präputium  waren  bisweilen  der  Sitz  dieser  Neubildungen, 
neben  welchen  auch  sehr  häufig  an  den  Mundwinkeln,  auf  der  Schleim- 
haut der  Mandeln  und  des  angrenzenden  Gaumens,  seltener  der  Wangen, 
weissliche,  theilweise  erodirte,  von  Spalten  (Rhagaden)  zerklüftete  con- 
dylomatöse  Wucherungen  erschienen.  Auch  die  Ober-  und  Unterlippe 
waren  hie  und  da  Sitz  der  Rhagaden  mit  infiltrirter  Umgebung.  Häufig 
zeigten  sich   gummöse    Veränderungen    des    Zungenrückens  als  runde 


')  Syphilis  infantile.   Paris,  1874. 


Syphilis.  113 

oder  mehr  gradlinig  umgrenzte,  kleinere  oder  grössere  Infiltrationen 
der  Schleimhaut,  welche  sich  durch  dunklere  Farbe  und  grössere  Resi- 
stenz von  der  Umgebung  deutlich  absetzten,  bisweilen  auch  das  Niveau 
etwas  überragten,  und  in  diesem  relativ  seltenen  Fall  an  ihrem  hervor- 
ragendsten Theil  weisslich  getrübt  oder  erodirt  erschienen.  Auffallend 
war  die  fast  gleichmässige  gummöse  Affection  der  Zunge  bei  zwei 
Schwestern  von  9  und  11  Jahren. 

Die  relative  Seltenheit  syphilitischer  Exantheme  wurde  bereits 
erwähnt.  Dass  sie  aber  vorkommen,  beweisen  mehrere  Fälle,  in  welchen 
eine  fein  schuppige  Roseola  der  Stirn,  der  behaarten  Kopfhaut,  des 
Rumpfes  und  der  Extremitäten,  Psoriasis  palmaris  und  plantaris  beob- 
achtet wurden.  Bei  einem  6jährigen  und  einem  4jährigen  Mädchen  be- 
stand neben  Condylomen  der  Uvula,  Fharynxgeschwüren  und  einem 
Gumma  der  Zunge,  eine  fast  über  den  ganzen  Körper  verbreitete  Psoriasis 
guttata,  ebenso  bei  einem  7jährigen  Knaben,  welcher  gleichzeitig  Condy- 
lome am  Anus,  auf  den  Mandeln  und  der  Gaumenraphe  darbot.  Kleine 
bewegliche  Anschwellungen  der  Lymphdrüsen  fanden  sich  in  der 
Regel,  und  in  mehreren  Fällen  waren  sogar  die  meisten  äusserlich  fühl- 
baren Drüsen  (die  cervicalen ,  submentalen,  occipitalen,  cubitalen  und 
inguinalen)  deutlich  geschwollen.  Ein  paar  Mal  fand  auch  ein  beträcht- 
licher Haarschwund  auf  der  Kopfhaut  statt.  Affectionen  des  Knochen- 
systems hatte  ich  öfters  zu  beobachten  Gelegenheit. 

Ein  12jähriges  Mädchen,  vorgestellt  am  26.  Juni  1879,  klagte  seit  einem 
.Tahre  über  heftige  Schmerzen  im  rechten  Oberarm,  besonders  während  der  Nacht. 
Das  Os  humeri  um  das  Doppelte  geschwollen,  am  meisten  in  der  Mitte,  uneben  und 
kantig,  gegen  Druck  sehr  empfindlich.  Im  Alter  von  3. Jahren  syphilitische  Infection, 
später  Affectionen  im  Halse  (?).  Einzelne  Drüsen  im  Nacken  und  in  den  Achsel- 
höhlen geschwollen.  Schon  früher  behandelt,  aber  immer  Recidive.  Weiterer  Verlauf 
nicht  bekannt. 

Mädchen  von  11  Jahren,  vorgestellt  am  S.November  1874.  Seit  l1/2 Jahren 
sehr  empfindliche  bedeutende  Anftreibung  der  rechten  Tibia  und  heftige  nächtliche 
Schmerzen.  Drüsen  unter  dem  Kiefer  geschwollen,  sonst  keine  syphilitischen  Sym- 
ptome. Jodkali.  Am  25.  schon  bedeutende  Besserung.  Am  20.  Juli  1875  keine  Spur 
des  früheren  Leidens  mehr  wahrzunehmen.  Im  Laufe  der  folgenden  Jahre  (das  Mäd- 
chen wurde  wegen  einer  Insuffizienz  der  Mitralklappe  poliklinisch  behandelt)  wieder- 
holte kleine  Recidive,  welche  den  erneuten  Gebrauch  des  .Jodkali  erforderten. 

Knabe  von  7  Jahren,  am  15.  Febr.  1876  vorgestellt,  von  einer  luetischen 
Mutter  stammend.  Seit  8  Wochen  allmälige  Entwickeluug  einer  nunmehr  taubenei- 
grossen  kaum  empfindlichen,  ziemlich  spitzen  Exostose  an  der  Spina  mentalis, 
welche  bereits  zu  einem  Abscess  der  überliogenden  Bedeckungen  geführt  hatte. 
Schwellung  der  Nasenbeine,  Stockschnupfen,  Drüsenschwellungen.  Schon  früher 
wiederholt  syphilitische  Symptome.    Aus  der  Cur  fortgeblieben. 

Elenoch,  Vorlesungen  über  Kinderkrankheiten.    1.  Aufl.  g 


114  Krankheiten  des  Säuglingsalters. 

Bedeutende  Defecte  in  der  Rachenhöhle,  vollständige  Zerstörung  der 
Uvula,  Adhäsion  des  Gaumensegels  an  der  hinteren  Pharynxwand,  ulce- 
röse  Destruction  der  Nasenscheidewand  und  des  harten  Gaumens  konnte 
ich  nur  ausnahmsweise  beobachten.  Den  von  Hutchinson  stark  be- 
tonten Symptomencomplex,  eigenthümliche  Beschaffenheit  der  Zähne 
(kurze,  schmale,  auseinanderstehende  und  gekerbte  obere  Incisoren), 
Keratitis  und  Taubheit,  möchte  ich  um  so  weniger  als  sicheres  Zeichen 
einer  tardiven  Syphilis  betrachten,  als  gerade  solche  Schneidezähne  sich 
auch  bei  Kindern  finden,  welche  von  Lues  absolut  frei  sind1).  Ebenso 
erscheint  mir  die  weitere  Ausführung  dieses  Gegenstandes  von  Parrot2) 
äusserst  zweifelhaft;  ich  würde  die  von  ihm  beschriebenen  Form  Ver- 
änderungen der  Zähne  weit  eher  als  rachitische  betrachten.  Syphiliti- 
sche Caries  der  Schädelknochen  und  Gummabildung  im  Gehirn  habe 
ich  selbst  nie  beobachtet3),  wohl  aber  wiederholt  amyloide  Degeneration 
der  Leber  und  Nieren,  wovon  später  die  Rede  sein  wird. 

Die  Behandlung  war  durchweg  eine  mercurielle,  abgesehen  von 
den  seltenen  Fällen,  in  welchem  lediglich  eine  Knochenaffection  bestand. 
Hier  versuchten  wir  zunächst  Jödkali  (2:120),  welches  die  Schmerzen 
schnell  linderte,  auch  eine  Abschwellung  der  Knochen  bewirkte,  aber  fast 
nie  vor  Recidiven  schützte.  Sonst  wendeten  wir  von  vornherein  Queck- 
silber an,  entweder  in  Form  der  Schmiercur  mit  Unguent  einer. 
(1,0  bis  2,0  täglich),  von  welchen  im  Durchschnitt  25,0  bis  60,0  ver- 
rieben wurden,  oder  der  Sublimatinjectionen  (0,004  bis  0,005  pro 
die),  welche  etwa  14  Tage  lang  fortgesetzt  wurden  und  nur  einmal,  bei 
einem  4jährigen  Knaben,  mercurielle  Stomatitis  massigen  Grades  zur 
Folge  hatten.  Ein  paar  Mal  versuchten  wir  auch  Injectionen  von 
Hydrargyr.  oxydat.  flavum  (1,0  mit  Gm.  arab.  0,25  und  Aq.  dest. 
10,0  emulgirt,  täglich  \:.,  Spritze)  mit  Erfolg,  doch  kann  ich  ihnen 
keinen  Vorzug  vor  dem  Sublimat  einräumen.  Gegen  breite  Condylome 
wurde  gleichzeitig  Aetzung  mit  Argent.  nitr.  oder  Bestreuung  mit  Calo- 
mel  erfolgreich  verwendet. 

IV.  Die  Dyspepsie  der  Säuglinge. 
Ein  Symptom,  welches  zwar  pathologisch  erscheint,   aber  so  häufig 
vorkommt,  dass  man   es  kaum  als  solches  betrachten  kann,  ist  das  Er- 


')  Diese  Ansicht  theilt  auch  Hochsinger,  Beitr.  zur  Kinderheilk.   Wien  1890. 
S.  157. 

2)  Gaz.  des  höp.   1881.  No.   74,  78,  80. 

3)  Vergl.  Demme,  20.  Jahresbericht  u.  s.  w.   S.  80. 


Dyspepsie.  115 

brechen  oder  Speien  der  Säuglinge  in  Folge  von  Ueberladung  des 
Magens  durch  zu  hastiges  Saugen,  sei  es  an  der  Brust  oder  Flasche. 
Des  Ucberschusses  von  Milch  entledigt  sich  der  Magen  durch  Regurgi- 
tation ohne  erhebliche  Würgebewegungen.  Je  nachdem  diese  sofort 
nach  dem  Saugen  oder  einige  Minuten  später  eintritt,  stürzt  die 
Milch  entweder  ungeronnen  oder  häufiger  mit  Oaseingerinnseln  ver- 
mischt (gekäst)  wieder  aus  dem  Munde.  Dieser  Vorgang  kann  sich 
jedesmal  nach  dem  Saugen  wiederholen  oder  auch  seltener  eintreten,  je 
nach  der  Menge  der  Nahrung,  welche  das  Kind  zu  sich  nimmt.  Durch 
Bewegungen,  z.  B.  durch  Wiegen  des  Kindes  auf  den  Armen  u.  a,,  wird 
der  Vorgang  befördert,  der,  wie  gesagt,  bei  zahllosen  Kindern  vorkommt 
und  durch  rasche  Entleerung  überschüssiger  Nahrungsmengen  die  Ent- 
wickelang dyspeptischer  Zustände  verhütet.  Begünstigt  wird  die  Re- 
gurgitation durch  gewisse  dem  Magen  des  Säuglings  (etwa  bis  zum 
10  Monat)  zukommende  Eigentümlichkeiten,  durch  die  mehr  verticale 
Lage,  die  im  Vergleich  mit  dem  späteren  Lebensalter  noch  geringe  Ent- 
wicklung des  Fundus  und  der  grossen  Curvatur,  wodurch  eine  relativ 
geringere  Capacität  des  Magens  bedingt  wird.  So  lange  daher  die  Kin- 
der bei  diesem  „Erbrechen"  und  „Speien"  sonst  gesund  bleiben  und  gut 
gedeihen,  hat  man  keinen  Grund  ärztlich  einzugreifen.  Man  beruhige  die 
besorgten  Mütter,  gebe  ihnen  den  Rath,  dem  Kinde  seltener  und  minder 
lange  die  Brust  oder  Flasche  zu  reichen,  lasse  das  Kind  nach  dem  Sau- 
gen ruhig  in's  Bett  legen  und  vermeide  besonders  alle  schaukelnden  Be- 
wegungen. Der  Erfolg  wird  dann  nicht  lange  auf  sich  warten  lassen, 
wozu  auch  die  weitere  normale  Entwickelung  des  Magens  das  ihrige 
beiträgt1). 

Ein  anfangs  als  einfaches  „Speien"  auftretendes  Erbrechen  gewinnt 
aber  ernstere  Bedeutung,  wenn  die  Wägung  ein  Stehenbleiben  des  Wachs- 
thums  andeutet,  und  das  Aeussere  des  Kindes  durch  die  beginnenden  Züge 
der  Atrophie  bekundet,  dass  es  sich  um  mehr  als  ein  blosses  Regurgi- 
tiren  überschüssiger  Milch  handelt.  Unter  diesen  Umständen  tritt  das 
Erbrechen  auch  nach  dem  Genüsse  verhältnissmässig  geringer  Quan- 
titäten von  Milch  auf,  ja  die  Kinder  bequemen  sich  erst  nach  vielen 
Bemühungen  seitens   der  Umgebung  zu  einem  kurzen  Saugen,  und  den- 


l)  Uf  feimann  (Handb.  der  privaten  u.  öffentl.  Hygiene  des  Kindes.  Leipzig, 
1881.  S.233)  theilt  einen  Fall  von  Erbrechen  eines  Säuglings  mit,  welches  durch 
Ausspüleu  der  Saugflasche  mit  Bleischrot  erzeugt  wurde.  Die  betreffende  Milch  ent- 
hielt Bloi  und  Spuren  von  Arsenik.  In  hartnäckigen  Fällen  hat  man  also  auch  an 
solche  Anlässe  zu  denken. 

8* 


116  Krankheiten  des  Säuglingsalters. 

noch  erfolgt  unmittelbar  darauf  oder  nach  einiger  Zeit  Erbrechen  un- 
geronnener oder  wenig  gekäster  Milch.  In  solchen  Fällen  kann  der  Arzt 
Tage  lang  in  dem  ängstlichen  Zweifel  verharren,  ob  es  sich  um  einen 
dyspeptischen  Zustand  oder  um  ein  beginnendes  Cerebralleiden,  be- 
sonders um  tuberculöse  Meningitis  handelt.  Ich  behalte  mir  vor,  bei  der 
Schilderung  dieser  Krankheit  darauf  zurückzukommen,  und  will  hier  nur 
anführen,  dass  das  dyspeptische  Erbrechen  häufig  durch  Ructus  vor- 
her verkündet  und  begleitet  wird,  welche  eine  in  diesem  Alter  unge- 
wöhnliche Gasbildung  im  Magen  bekunden,  und  einen  säuerlichen  oder 
fötiden  Geruch  haben  können.  In  der  Regel  ist  die  erbrochene  Milch 
mit  mehr  oder  weniger  zähem  Schleim  vermischt.  Die  Stuhlgänge 
können  in  den  ersten  Tagen  oder  selbst  Wochen  dieses  Zustandes,  den 
ich  als  Dyspepsia  gastrica  bezeichne,  ihre  normale  Beschaffenheit 
nahezu  beibehalten,  höchstens  eine  grünliche  oder  braune  Farbe  darbieten, 
meistens  aber  zeigen  sie  schleimige  Beimischungen  und  einen  unge- 
wöhnlich fötiden  Geruch.  Die  Frequenz  derselben  braucht  dabei  nicht 
vermehrt  zu  sein.  In  der  Regel  leiden  diese  Kinder  viel  an  Blähungen,  und 
ehe  diese  abgehen,  zeigt  sich  oft  meteoristische  Auftreibung  des  Unter- 
leibs, zumal  in  der  Gegend  des  Colon  transversum. 

In  einer  anderen  Reihe  von  Fällen  (Dyspepsia  intestinalis) 
fehlt  das  Erbrechen  entweder  gänzlich  oder  spielt  wegen  seiner  Selten- 
heit eine  untergeordnete  Rolle.  Die  dyspeptischen  Erscheinungen  machen 
sich  vielmehr  von  Anfang  an  in  der  Sphäre  des  Darmkanals  geltend. 
Viele  Kinder  schreien  anfallsweise  mit  grosser  Heftigkeit ,  krümmen 
sich  zusammen,  verdrehen  die  Augen,  zeigen  auch  wohl  blitzartige  Con- 
tracturen  oder  convulsivische  Erschütterungen  der  Arme  und  Beine  und 
werden  erst  wieder  ruhig,  wenn  einige  laut  schallende  Flatus  abgegangen 
sind  [Colica  flatulenta]1).  Die  Stühle,  welche  anfangs  die  eben  ge- 
schilderte Beschaffeneheit  darboten,  werden  bald  frequenter  und  dünn- 
flüssiger, enthalten  gelb  oder  grünlich  gefärbte  unverdaute  Flocken  und 
Klümpchen,  welche  aus  Case'm,  Kalksalzen  und  Fett  bestehen,  mehr 
oder  weniger  zähen  Schleim,  haben  eine  grünliche,  selbst  spinatgrüne 
Färbung  (S.  18  Anmerk.)  und  einen  widrigen,  ammoniakalischen  Ge- 
ruch. In  24  Stunden  können  15  bis  20  solcher  Stühle  erfolgen,  ge 
wohnlich  aber  ist  ihre  Zahl,  wenigstens  im  Beginn  des  Leidens,  eine  ge- 


')  Dass  Säuglinge  auch  Colik  durch  andere  Ursachen,  z.  B.  durch  Bleiver- 
giftung, bekommen  können,  zeigen  ein  paar  von  Loewy  (Wien.  med.  Presse.  1883) 
mitgetheilte  Fälle.  Die  Ursachen  waren  Bleischminke  der  Amme,  Bleiwasserfomente 
auf  die  wunden  Brustwarzen,  und  ein  in  der  Saugflasche  liegender  Bleistöpsel. 


Dyspepsie.  117 

ringere.    Der  Appetit  ist  vermindert,  die  Zunge  bald  rein,  bald  grauweiss 
belegt,  die  Urinsecretion  sparsam. 

Sobald,  die  geschilderten  Symptome  sich  bei  einem  Säuglinge  be- 
merkbar machen,  haben  Sie  zunächst  an  die  Nahrung  des  Kindes  zu 
denken ,  weil  diese  erfahrungsgemäss  fast  immer  die  Ursache  jener 
Störungen  bildet.  Selbstverständlich  sind  künstlich  mit  Kuhmilch 
aufgefütterte  Kinder  am  häufigsten  der  Dyspepsie  unterworfen.  Bei 
fast  allen  gepäppelten  Kindern  sind  die  Stühle  überhaupt  schon  massen- 
hafter, trockener,  heller  und  etwas  übelriechend,  reagiren  auch  oft,  statt 
sauer,  neutral  oder  alkalisch,  was  Biedert1)  von  dem  stärkeren  Gehalt 
an  Casern  und  dessen  beginnender  Zersetzung  herleitet.  Schlechte  Be- 
schaffenheit oder  Verfälschung  der  Kuhmilch,  noch  häufiger  unzweck- 
mässige Ernährung  mit  mehligen  Surrogaten  zu  einer  Zeit,  in  welcher 
die  ungenügende  Speichelsecretion  deren  Anwendung  verbietet  (S.  73) 
steigern  diese  Uebelstände.  Besonders  mögen  Sie  auf  die  vielfach  ge- 
brauchten Saugflaschen  Acht  geben,  deren  Saugpfropfen  durch  einen 
engen  Gummischlauch  mit  dem  Inneren  der  Flasche  communicirt.  Durch 
mangelhafte  Reinigung  dieses  Schlauches,  in  welchem  dann  gährende 
Milchreste  haften  bleiben,  wird  die  vom  Kinde  gesaugte,  den  Schlauch 
passirende  Milch  mit  Gährungserregern  versetzt  und  die  Ursache  dys- 
peptischer  Störungen.  Wir  haben  in  der  Poliklinik  diese  Thatsache  so 
häufig  beobachtet,  dass  ich,  falls  nicht  die  Garantie  sorgfältigster  Reini- 
gung gegeben  werden  kann,  jene  Saugflaschen  absolut  verwerfe.  —  Aber 
auch  Brustkinder  bleiben  keineswegs  verschont;  eine,  wenn  auch  che- 
misch oder  physikalisch  nicht  nachweisbare  Alteration  der  Mutter-  oder 
Ammenmilch,  sei  es  durch  Geinüthsaffecte,  durch  übermässige  körper- 
liche Anstrengung,  Mangel  an  Nahrung,  Eintritt  der  Menstruation,  kann 
erfahrungsgemäss  Dyspepsie  beim  Kinde  hervorbringen.  Als  schlagen- 
des Beispiel  führe  ich  ein  viermonatliches  Kind  an,  welches  bei  seiner 
Amme  prächtig  gedieh,  bis  dieselbe  eine  suppurative  Tonsillitis  bekam, 
welche  ihr  die  grössten  Schmerzen  bereitete  und  den  Schlaf  raubte. 
Sofort  bekam  das  Kind  Durchfall,  täglich  5 — 6  dünne  grüne  foetide 
Stühle,  bis  die  Ruptur  des  Mandelabscesses  erfolgte.  Von  diesem  Tage 
an  verschwand  auch  die  Dyspepsie  des  Kindes.  Dass  im  Volke  bei  der 
Ernährung  der  Kinder  die  unglaublichsten  Missgriffe  begangen  werden, 
die  in  den  gebildeten  Klassen  nur  ausnahmsweise  vorkommen,  erwähnte 
ich  bereits.  Kleine  Kinder,  welche  an  der  Brust  oder  mit  der  Flasche 
ernährt  werden,  essen  oft  schon  nach  den  ersten  5  bis  6  Monaten  vieles 


')  Jahrb.  f.  Kinderheilk.   XXVI11.   S.  352. 


118  Krankheiten  des  Säuglingsalters. 

mit,  was  die  Familie  geniesst;  Kartoffeln  in  verschiedener  Form,  Kohl, 
Hülsenfrüchte,  Aepfel,  Weintrauben,  Pflaumen  werden  ihnen  häufig  bei- 
gebracht, auch  fehlt  es  mir  nicht  an  Fällen,  wo  Wurst,  Pfannkuchen 
u.  dgl.  m.  als  Nahrungsmittel  dienten.  Unter  diesen  Umständen  kann 
man  sich  nicht  darüber  wundern,  dass  Dyspepsie  zu  den  häufigsten  Er- 
krankungen der  Säuglinge,  zumal  in  den  niederen  Ständen  gehört,  be- 
sonders zur  Zeit  der  Entwöhnung,  mag  diese  nun  erst  am  Ende  des 
ersten  Jahres  oder  wegen  zwingender  Umstände  (Ausbleiben  der  Milch- 
absonderung, Krankheit)  schon  ein  paar  Monate  nach  der  Geburt  statt- 
finden (Diarrhoea  ablactatorum). 

Was  geht  nun  dabei  im  Magen  und  Darmkanal  vor?  Die  Beant- 
wortung dieser  Frage  war  eine  verschiedene  je  nach  der  Zeit,  in  wel- 
cher sie  aufgeworfen  wurde.  Die  alte  Ansicht  von  „Säurebildung" 
in  den  Verdauungsorganen,  die  man  auf  den  säuerlichen  Mundgeruch  und 
auf  die  „saure  '  Beschaffenheit  der  grünen  Stühle  stützte,  machte,  als  die 
pathologische  Anatomie  in  den  Vordergrund  unserer  Wissenschaft  trat, 
der  anatomischen  Erklärung  Platz,  dass  ein  „Catarrh"  der  Magen-  und 
Darmschleimhaut  die  Ursache  der  dyspeptischon  Erscheinungen  bilde. 
Später  kam  man  wieder  auf  die  chemische  Anschauung  zurück,  welche 
meiner  Ansieht  nach  auch  die  richtige  ist.  Es  handelt  sich  hier  in  der 
Hauptsache  um  Gährungs-  und  Fäulnissprocesse  des  Magen-  und 
Darminhalts,  welche  unter  dem  Einflüsse  gewisser  Bacterien,  die  mit 
der  Milch  in  den  Magen  gelangen  und  besonders  auf  den  Zucker  der- 
selben gährend  einwirken,  zu  Stande  kommen1).  Bei  künstlicher  Er- 
nährung wird  dies  um  so  leichter  geschehen,  weil  hier  auf  der  Höhe 
der  Verdauung  freie  Salzsäure  im  Magen  fehlt,  wobei  eine  grössere  Zahl 
von  Bacterien  der  Vernichtung  entgeht2).  Andererseits  muss  man  zugeben, 
dass  auch  durch  directe  Reizung  unpassender  Nahrungsmittel  zunächst 
ein  catarrhalischer  Zustand  der  Magenschleimhaut  mit  reichlicher  Schleim- 
absonderung sich  bilden  kann,  welcher  die  Gährungsvorgänge  begünstigt. 
Unter  diesen  Verhältnissen  kommt  es  zur  Production  abnormer  Mengen 
von  Milch-,  schliesslich  von  Butter-  und  anderen  Fettsäuren,  ein  Pro- 
cess,  der  sich  über  den  Magen  hinaus  auf  die  Oontenta  des  Darmkanals 
fortsetzen  und  hier  unter  dem  Einfluss  der  Bacterien  des  Colon  weitere 
Fortschritte  machen  kann.  Der  säuerliche  Geruch  aus  dem  Munde,  die 
Schleiramassen  im  Erbrochenen,  welches  meistens  sauer  riecht,  die  foe- 
tiden  Ausleerungen,  die  Schärfe    derselben,    welche  leicht  Erytheme  um 


')  Escherich,  Die  Darmbacterien  des  Säuglings.  1886.   S.  116. 
2)  Escherich,  Münchener  med.  Wochenschr.   1889.   No.  46. 


Dyspepsie.  119 

den  Anus  hervorruft,  die  Flatulenz  und  der  Abgang  foetider  Gase  durch 
den  Anus,  sowie  die    aus    dem  Magen    entleerten    Ructus  —  alle  diese 
Erscheinungen  bilden  den  klinischen  Ausdruck  des  anomalen  chemischen 
Processes.     Von  der  microscopischen  Untersuchung  des  Erbrochenen  und 
der  Stühle  will  ich  hier  ganz  absehen,    weil  es  trotz  vieler,    zum  Theil 
anerkennenswerther  Untersuchungen  noch  nicht  gelungen  ist,  die  Formen 
der  Microorganismen,    auf  die  es  hier  speciell  ankommt,  mit  Bestimmt- 
heit   festzustellen.     Auch    halte    ich    für    den    praktischen    Arzt    diese 
schwierige  und  zeitraubende  Untersuchung  entbehrlich,  da  die  klinischen 
und  ätiologischen  Verhältnisse    für   die  Diagnose  ausreichend  sind.     Oft 
kommt  es  zu  einer  durch  Auge  und  Palpation  deutlich  erkennbaren  Er- 
weiterung des  Magens,  wobei  ich  stinkende  Ructus,  und  in  den  er- 
brochenen Milch-  und  Schleimmassen  buttergelbe  Fettfiocken  beobachtete. 
Die    in    diesen    Fällen     oft    versuchte,    immer    leicht    gelingende    Ein- 
führung einer  einfachen  Magenpumpe    (Nelaton'scher  Catheter)  entleerte 
ebenfalls     solche     Massen     und    hatte   jedes     Mal     rasches    Einsinken 
der  zuvor  stark  ausgedehnten  Magengegend  zur  Folge.    Diese  Gährungs- 
processe    sind    übrigens    keineswegs    dem   Säuglingsalter    ausschliesslich 
eigen.     Auch  später,  oft  genug  noch  bei  Erwachsenen,  sehen  wir  durch 
Ueberladung  des  Magens  mit  quantitativ  und  qualitativ  schädlichen  Speisen 
und  Getränken    ähnliche  Vorgänge    zu    Stande   kommen,  die  unter  dem 
Namen  Status  gastricus,  biliosus,  saburralis,  Diarrhoea  stercoralis  u.  s.  w. 
beschrieben  sind.     Während  aber  bei  älteren  Kindern    und  Erwachsenen 
der  krankhafte  Process  mit  der  Entleerung  der  gährenden  Massen  nach 
oben  und  unten  sein  Ende  zu  erreichen  pflegt  und    deshalb   fast  immer 
in  acuter  Form  auftritt,  kommt  dieser  rasche   Abschluss  bei  Säuglingen 
nur  dann  vor,  wenn  die  Diät  sofort  in  normaler  Weise   regulirt 
wird.      Beschränkung    der    Nahrung    durch    seltenere    Darreichung    der 
Brust,  Ersatz  derselben  durch  abgekochtes  Wasser,    Ernährung  mit  Ei- 
weisswasser    genügen  oft,    um  binnen    wenigen  Tagen  das  Uebel  zu  be- 
seitigen.    Leider  sind   aber  die  Verhältnisse  sehr  häufig  nicht  geeignet, 
die  Kinder  vor  neuen  Anfällen  derselben  Art  zu  bewahren.     Nur  zu  oft 
werden  die  dyspeptischen  Erscheinungen  längere  Zeit  nicht  beachtet  und 
im  Volke  gewöhnlich  auf  die  Zahnentwickelung  geschoben,  mit  welcher 
sie  gar  nichts    zu    thun  haben.      Ohne  Hülfe   eines  Arztes  versucht 
man    sie     durch    mehlige     Nahrungsmittel    (Haferschleim,    Mehlsuppen 
u.  s.  w.)  zu  beseitigen,  und  verschlimmert  dadurch  die  Sache.  So  dauern 
denn  die  anomalen  foetiden  Ausleerungen,  oft  auch  das  Erbrechen,  Wo- 
chen lang  fort,    und  die  Folge    davon    ist    mehr  und  mehr  zunehmende 
Atrophie,    wie  ich  sie  früher    (S.  65)    geschildert  habe.     Der  Verlauf 


120  Krankheiten  des  Säuglingsalters. 

wird  hier  vorzugsweise  durch  die  Möglichkeit  einer  zweckmässiger.  Er- 
nährung und  Behandlung  bestimmt.  Monate  lang  kann  ein  Wechsel 
zwischen  Besserung  und  Verschlimmerung  stattfinden,  je  nachdem  die 
Anordnungen  des  Arztes  mehr  oder  weniger  befolgt  werden,  und  zu  dem 
ursprünglich  chemischen  Processe  gesellt  sich  früher  oder  später  ein 
anatomischer,  indem  der  fortdauernde  reizende  Contact  der  gährenden 
Contenta  eine  catarrhalische  Affection  der  Schleimhaut  zur  Folge 
hat.  Die  Section  ergiebt  dann  stellenweise  Hyperämie  und  Wulstung 
der  Mucosa,  wobei  die  solitären  Follikel  und  Peyer'schen  Plaques  mehr 
als  gewöhnlich  über  dem  Niveau  der  Schleimhaut  hervortreten,  also  die 
Erscheinungen  des  chronischen  Darmkatarrhs,  auf  welche  ich 
später  näher  eingehen  werde,  bei  deren  Beurtheilung  im  vorliegenden 
Fall  aber  immer  der  Standpunkt  festzuhalten  ist,  dass  es  sich  hier  nicht 
um  eine  primäre  Erkrankung  der  Schleimhaut  handelt,  diese  vielmehr 
als  eine  in  Folge  chemischer  Processe  secundär  entstandene  aufgefasst 
werden  muss.  Mitunter  ist  übrigens  die  Veränderung  der  Schleimhaut 
trotz  einer  Monaten  langen  Dauer  der  Krankheit,  wenigstens 
macr oscopisch,  höchst  unbedeutend  und  nur  bei  sorgfältiger 
Untersuchung  nachweisbar. 

Eine  besondere  Art  von  Dyspepsie  wurde  von  Demme')  und 
Biedert2)  unter  dem  Namen  Fettdiarrhoe  beschrieben.  Sie  soll 
sich  durch  den  copiösen  Abgang  gallenarmer,  fettglänzender,  selbst  as- 
bestähnlicher Stühle  charakterisiren,  deren  chemische  und  microscopische 
Untersuchung  einen  sehr  erhöhten  Fettgehalt  (40  bis  67  pOt.  der 
Trockensubstanz)  nachweist  Dieser  Zustand,  welcher  sowohl  bei  natür- 
licher, wie  bei  künstlicher  Ernährung  vorkommen,  und  wenn  er  chro- 
nisch wird,  zu  Atrophie  führen  soll,  wird  von  Biedert  auf  einen 
Duodenalcat^rrh  bezogen,  welcher  den  Eintritt  der  fettverdauenden  Se- 
crete  (Galle  und  Pancreassaft)  in  den  Darmkanal  erschwert,  so  dass  der 
grösste  Theil  des  genossenen  Fettes  in  unverdautem  Zustande  wieder  ab- 
geht, und  die  Ernährung  wesentlich  geschädigt  wird.  Ich  selbst  bin,  ob- 
wohl ich  die  beschriebenen  fettreichen  Stühle  mehrfach  beobachtet  habe, 
doch  nicht  in  der  Lage,  die  Berechtigung,  diese  „Fettdiarrhoe"  als  eine 
besondere  Form  von  Dyspepsie  zu  betrachten,  anzuerkennen,  auch 
scheint  mir  der  Mangel  des  Icterus  in  allen  diesen  Fällen  für  die  Bie- 
dert'sche  Auffassung  nicht  günstig  zu  sein.  In  der  That  sind  die  schon 
früher  (von  Uf  fei  mann)    gegen  diese    vorgebrachten   Bedenken    durch 


')  Jabresber.  des  Jenner'schen  Kinderspitals  von  1874,  1877,  1880,  1882. 
2)  Jahrb.  f.  Kinderheilk.   XII.,  XIV.  u.  s.  w. 


Dyspepsie.  ]  2 1 

Untersuchungen1)  über  den  schwankenden,  mitunter  excessiven  Fettge- 
halt der  Faeces  gesunder,  oder  an  Diarrhoe  und  fieberhaften  Affec- 
tionen  leidender  Säuglinge  bestätigt  worden.   — 

Tritt  die  Dyspepsie  der  Säuglinge  von  vorn  herein  acut  auf,  so 
geschieht  dies  zuweilen  mit  so  stürmischen  Erscheinungen,  dass  sich 
schon  nach  wenigen  Tagen  ein  bedenklicher,  selbst  tödtlicher Erschöpfungs- 
zustand ausbilden  kann.  Das  Krankheitsbild  ist  dann  sehr  ähnlich  dem, 
welches  Sie  später  bei  der  Schilderung  der  infantilen  Cholera  kennen 
lernen  werden,  doch  kommen  die  Fälle,  welche  ich  hier  im  Sinn  habe, 
immer  sporadisch,  auch  mitten  im  Winter  vor,  also  zu  einer  Zeit,  in 
welcher  die  eigentliche  Cholera  nicht  aufzutreten  pflegt.  Auch  lässt 
sich  fast  immer  ein  Diätfehler  gröberer  Art  als  Ursache  nachweisen, 
sogar  in  wohlhabenden  Familien,  wo  den  kleinen  Kindern  durch  zärt- 
liche Verwandte  oder  dunh  das  Hauspersonal  in  wohlwollendster  Ab- 
sicht unverdauliche  Leckerbissen  beigebracht  werden.  Stürmisches  Er- 
brechen, profuse,  rasch  aufeinander  folgende ,  dünne,  stinkende  Aus- 
leerungen, die  allmälig  immer  heller  und  farbloser  werden,  enormer 
Durst,  verändertes  Gesicht,  besonders  Einsinken  der  Augen,  kühle  Tem- 
peratur der  Haut,  Schwinden  des  Pulses  und  Depression  der  Fontanelle, 
selbst  Convulsionen,  finden  sich  hier  wie  bei  der  Cholera,  wo  diese 
Symptome  durch  einen  epidemischen,  wahrscheinlich  infectiösen  Einfluss 
zu  Stande  kommen.  Die  Ursache  des  raschen  Collapses  liegt  wohl  in 
den  stürmischen  serösen  Entleerungen  nach  oben  und  unten,  welche 
durch  den  Reiz  der  gährenden  Massen  auf  die  Schleimhaut  und  durch 
die  gesteigerte  Peristaltik  bedingt  werden.  Diese  enormen  Wasserver- 
lustc  erklären  einerseits  die  rasche  Resorption  der  Parenchymsäfte,  wo- 
durch Verfall  der  Gesichtszüge  und  Einsinken  der' Fontanelle  verursacht 
werden,  andererseits  die  hochgradige  Schwäche  des  Herzens,  welche  in 
der  Apathie  und  Somnolenz  (arterielle  Anämie  und  venöse  Hyperämie 
des  Gehirns),  in  dem  Schwinden  des  Pulses  und  dem  Sinken  der  Tem- 
peratur ihren  Ausdruck  findet.  Solche  Fälle  können  auch  tödtlich 
werden,  doch  gestaltet  sich  ihre  Prognose  erfahrungsgemäss  im  Allge- 
meinen günstig,  weil  nach  der  stürmischen  Ausstossung  der  deletären 
Darmcontenta  die  Affection  meistens  aufhört  und  die  gesunkenen  Kräfte 
sich  wieder  heben.  Im  Fall  eines  tödlichen  Ausgangs  ergeben  die  Sec- 
tionen  macroscopisch  höchstens  leichte  catarrhalische  Veränderungen 
der  Magen-  und  Darmschleimhaut,    zuweilen    nur  eine    der  allgemeinen 


»)  Tschernoff,  Ebendas.   XXII.  S.  1.  —  Kramsztyk.  Ebend.  S.  270. 


122  Krankheiten  des  Säuglingsalters. 

Anämie  entsprechende  enorme  Blässe  derselben,  mit  leichter  Schwellung 
der  Follikel. 

Unter  diesen  Verhältnissen  müssen  Sie  auch  darauf  gefasst  sein, 
jene  eigenthümliche  Veränderung  des  Magens  anzutreffen,  welche  unter 
dem  Namen  der  „gallertartigen  Magenerweichung,  Gastro- 
malacie"  die  Aerzte  viele  Jahre  lang  beschäftigt  hat.  Der  geringste 
Grad,  welchen  man  ziemlich  oft  findet,  besteht  in  breiartiger  Weichheit 
der  Schleimhaut  des  Fundus,  auch  wohl  der  hinteren  Magenwand,  die 
sich  mit  dem  Scalpelstiel  wie  eine  dicke  Gummilösung  abstreifen  lässt. 
Es  sind  also  gerade  solche  Partien  betroffen,  welche  bei  der  gewöhn- 
lichen Lage  der  Leichen  am  stärksten  der  Einwirkung  der  Magencon- 
tenta  ausgesetzt  sind.  Seltener  greift  die  Erweichung  durch  alle  Häute 
des  Magens  hindurch,  welche  dann  an  der  betreffenden  Stelle  in  eine 
graue,  röthliche  oder  schwarzbraune  halbdurchsichtige  Gallerte  verwan- 
delt sind,  die  einen  Geruch  nach  Buttersäure  hat  und  das  Lakmuspapier 
röthet,  Meistens  wird  sie  noch  durch  den  serösen  Ueberzug  zusammen- 
gehalten, doch  kann  auch  dieser  vor  der  Section  einreissen,  und  man 
findet  dann  an  der  Stelle  des  Fundus  nur  noch  einzelne,  mit  den 
gallertigen  Massen  und  dem  Mageninhalte  vermischte  Reste  der  Serosa. 
Von  Entzündung  ist  nirgends  eine  Spur  wahrzunehmen;  das  Micröscop 
ergiebt  in  den  erweichten  Partien  nur  eine  schleimartige,  von  Epithel- 
zelien  durchsetzte  Substanz,  und  einzelne  noch  intacte,  mit  dunklen 
Gerinnseln  angefüllte  Blutgefässe.  Die  alte  Frage,  ob  die  Gastromalacie 
eine  wirkliche  Krankheit  oder  nur  eine  nach  dem  Tode  entstandene  che- 
mische Veränderung  des  Magens  sei,  ist  heut  unzweifelhaft  zu  Gunsten 
der  letzten  Ansicht  entschieden.  Es  handelt  sich  hier  um  eine  post- 
mortale Selbst  Verdauung  der  Magenwand  durch  die  Contenta,  welche 
also  nur  da  erwartet  werden  kann,  wo  noch  Nahrungsmittel  genossen 
worden  und  der  Tod  während  der  Digestion  erfolgt  ist.  Daraus  erklärt 
sich,  dass  mitunter  nicht  nur  der  Magenfundus,  sondern  auch  die  an- 
grenzenden Organe,  Milz,  linke  Niere,  Netz,  Zwerchfell,  selbst  der  untere 
Lappen  der  linken  Lunge,  mehr  oder  weniger  verdaut  und  erweicht  an- 
getroffen werden.  Dass  man  früher  diese  Alteration  als  eine  krank- 
hafte betrachtet  und  mit  einem  bestimmten  Symptomencomplex  ausge- 
stattet hat,  der  mit  unserer  acuten  Dyspepsie  oder  Cholera  vollständig 
übereinstimmt,  erklärt  sich  eben  daraus,  dass  gerade  bei  diesen  Krank- 
heiten anomale  Gährungsvorgänge  der  Magencontenta  die  Hauptrolle 
spielen,  und  daher  nach  dem  Tode  die  deletäre  Einwirkung  derselben 
auf  die  Wandung  leichter  eintreten  wird,  als  bei  anderen  krankhaften 
Zuständen.   — ■ 


Dyspepsie.  ]  23 

Die  verderblichen  Folgen,  welche  wir  aus  einer  in  ihren  Anfängen 
vernachlässigten  Dyspepsie  hervorgehen  sahen,  machen  uns  eine  früh- 
zeitige und  ernstliche  Behandlung  zur  Pflicht,  die  freilich  nur  da  mit 
guten  Aussichten  erfüllt  werden  kann,  wo  die  Lebensverhältnisse  der 
kleinen  Patienten  günstig  sind  und  unsere  Verordnungen  sorgfältig  be- 
folgt werden.  Bei  den  Kindern  der  Armen  kommt  unsere  Hülfe  oft  zu 
spät,  und  selbst  wenn  sie  rechtzeitig  erbeten  wird,  stösst  sie  auf  schwer 
zu  beseitigende,  vorzugsweise  in  dem  Mangel  angemessener  Nahrung  be- 
gründete Hindernisse. 

In  acuten  Fällen  treten  Sie  oft  erst  dann  an  das  Krankenbett,  wenn 
die  Natur  durch  massenhafte  Entleerungen  nach  oben  und  unten  die 
schädlichen  Contenta  aus  dem  Verdauungskanal  bereits  entfernt  hat.  Sie 
finden  das  Kind  nur  noch  erschöpft,  und  haben  dann  nichts  weiter  zu 
thun,  als  die  Regulirung  der  Diät  zu  überwachen.  Haben  Sie  ein 
Brustkind  vor  sich,  so  muss  zunächst,  wenn  nicht  ein  entschiedener 
Diätfehler  nachweisbar  ist,  die  Möglichkeit  einer  schädlichen  Verände- 
rung der  Milch  ins  Auge  gefasst  werden.  Gemüthsaffecte  und  Ueberan- 
strengung  der  Säugenden  verändern  die  Milch  nur  vorübergehend,  und 
das  Kind  kann  daher  wieder  an  die  Brust  angelegt  werden,  sobald  die 
dyspeptischen  Ausleerungen  aufgehört  haben.  Man  hüte  sich  aber  be- 
sonders vor  Ueberfütterung,  die  nur  zu  oft  an  den  dyspeptischen  Zu- 
fällen schuld  ist.  Schon  die  Muttermilch  bedarf  zu  ihrer  Verdauung 
mindestens  2  Stunden,  die  Kuhmilch  wohl  noch  mehr,  und  diese  Inter- 
valle müssen  daher  genau  innegehalten  werden,  bevor  das  Kind  wieder  Nah- 
rung bekommt1).  Leider  stösst  man  in  der  Praxis  hier  oft  auf  unver- 
ständigen Trotz,  aber  die  Untersuchungen  von  Biedert2),  welcher  nach- 
wies, dass  die  Menge  der  aufgenommenen  Nahrung  in  den  ersten  Monaten, 
zumal  bei  Päppelkindern,  das  eigentliche  Nahrungsbedürfniss  oft  weit 
übersteigt,  fordern  dringend  dazu  auf,  dem  Unverstände  des  Publicums 
energisch  zu  begegnen,  d.  h.  die  Nahrungsmenge  herabzusetzen3).  Ich 
habe  unter  diesen  Umständen  schon  bei  gesunden  Säuglingen  collaps- 


1)  Epstein  (Archiv  f.  Kinderheilk.  IV.)  und  Leo  (Berliner  klin.  Wochenschr. 
1888.  No.49)  fanden  zwar  bei  ihren  Magenausspülungen  den  Magen  gesunder  mehr- 
wöchentlicher Kinder,  welche  30—70  Grm.  Muttermilch  getrunken  hatten,  meistens 
schon  nach  1  —  1  '/^Stunden  leer;  doch  kann  mich  dies  nicht  bestimmen,  von  der  oben 
empfohlenen  Praxis  abzuweichen. 

2)  Jahrb.  f.  Kinderheilk.  XVII.   S.  251,  288.  XIX.   S.  291. 

3)  Durch  überreichliches  Trinken  wird  auch  die  Urinmenge  gesteigert;  es 
entsteht  Polyurie,  welche  hartnäckige  Intertrigo  der  Genital-  und  Analgegend 
herbeiführen  kann. 


1  '24  Krankheiten  des  Sä aglingsalters. 

artige  Zufälle,  Erblassen,  ohnmachtähnliche  Erscheinungen  beobachtet, 
die  nach  dem  Ausbrechen  der  überschüssigen  Milch  rasch  verschwanden. 
Um  so  nothwendiger  ist  die  Beschränkung  bei  vorhandener  Dyspepsie. 
Man  thut  daher  immer  gut,  24  bis  36  Stunden  lang  die  Brust  ganz  zu 
entziehen  oder  seltener  als  gewöhnlich  nehmen  zu  lassen,  und  dafür 
etwas  dünnen  Hafer-  oder  Gerstenschleim,  noch  besser  Eiweisswasser  (2  Ei- 
weiss  auf  ein  Liter  Wasser,  auch  wohl  mit  etwas  Zucker  oder  Cognac) 
zu  geben.  Sollte  der  Eintritt  der  Menstruation  bei  der  Amme  jedes  Mal 
Dyspepsie  des  Kindes  erzeugen,  so  bleibt  nichts  weiter  übrig,  als  Wechsel 
der  Amme  oder  Entwöhnung.  In  der  Majorität  der  Fälle  habe  ich  in- 
dess  keine  üble  Einwirkung  der  Menses  auf  die  Milch  beobachtet,  und 
mich  daher  nur  selten  veranlasst  gesehen,  aus  diesem  Grunde  eine 
Amme  fortzuschicken.  Aehnlich  verhält  es  sich  mit  acuten  krankhaften 
Zuständen  der  Säugenden,  die,  wie  ich  an  einem  Beispiel  zeigte  (S.  117), 
dyspeptische  Zustände  hervorrufen  können,  aber  dies  keineswegs  immer 
thun.  Nur  wo  die  acute  Krankheit  der  Säugenden  voraussichtlich  eine 
kurze  und  leichte  ist,  darf  man  das  in  Folge  derselben  an  Dyspepsie 
leidende  Kind  während  dieser  Zeit  mit  künstlicher  Nahrung  hinhalten; 
im  entgegengesetzten  Falle  müssen  Sie  eine  Ersatzamme  zu  beschafi'en 
suchen.  Handelt  es  sich  aber  von  vornherein  um  ein  Päppelkind, 
so  werden  Sie,  nachdem  der  Anfall  vorüber  ist,  die  gewohnte  Nahrung, 
wenn  Sie  diese  für  angemessen  halten,  vorsichtig  wieder  versuchen. 
Treten  dennoch  Recidive  ein,  so  muss  natürlich  ein  Wechsel  der  Er- 
nährung vorgenommen  werden,  und  in  diesem  Falle  kommt  zunächst  die 
Frage  in  Betracht,  ob  man  nun  statt  der  bisher  von  Anfang  an  oder 
seit  längerer  Zeit  geübten  künstlichen  Auffütterung  eine  Amme  nehmen 
soll.  Gestatten  es  die  Verhältnisse  der  Eltern,  so  muss  man  unbedingt 
dazu  rathen.  Man  begegnet  zwar  dabei  manchen  Schwierigkeiten,  weil 
die  Kinder  die  gewohnte  Saugflasche,  aus  welcher  ihnen  die  Milch  mühe- 
los in  den  Mund  lief,  dem  ungewohnten  Saugen  an  der  Mamma  vor- 
ziehen und  dies  oft  entschieden  verweigern  Dennoch  gelingt  es  meistens, 
wenn  man  nur  Geduld  hat,  diese  Schwierigkeit  zu  überwinden.  Ja,  ich 
sah  Kinder  von  3—4  Monaten,  die  von  Geburt  an  künstlich  gefüttert 
waren,  sich  noch  ohne  viele  Umstände  an  die  Ammenbrust  gewöhnen. 
Freilich  ist  die  Sache  damit  nicht  immer  abgethan,  denn  auch  die  Milch 
der  Amme  kann  aus  verschiedenen  Gründen  (S.  117)  dem  Kinde  nicht 
zusagen  und  dyspeptische  Symptome  verursachen,  so  dass  man  abermals 
zu  einem  Ammenwechsel  genöthigt  wird,  und  die  Fälle,  wo  ein  solches 
Kind  drei  oder  mehr  Ammen  nach  einander  bekommt,  bis  endlich  die 
passende  gefunden  ist,  gehören  nicht  zu  den  Seltenheiten. 


Dyspepsie.  125 

Die  leitenden  Grundsätze  für  die  diätetische  Behandlung  der  in- 
fantilen Dyspepsie  lassen  sich  nur  ganz  im  Allgemeinen  angeben,  weil 
Ihnen  öfters  Fälle  begegnen  werden,  welche  sich  diesen  Regeln  aus  un- 
erklärlichen Ursachen  nicht  anpassen  lassen  und  in  anderer  Weise  be- 
handelt werden  müssen.  So  kamen  mir  zuweilen  Dyspepsien  vor,  welche 
trotz  mehrfachen  Ammenwechsels  fortbestanden  und  erst  aufhörten,  so- 
bald die  Kinder  entwöhnt  wurden.  Andere,  welche  überhaupt  nur 
künstlich  aufgefüttert  wurden,  reagirten  gerade  gegen  die  Kuhmilch, 
die  ich  immer  als  das  beste  Surrogat  befrachte  (S.  73),  durch  dyspep- 
tische  Zufälle,  so  dass  man  sie  weglassen  und  durch  andere  Nährmittel 
(S.  76)  ersetzen  musste.  Indessen  ist  die  Befürchtung  vieler  Aerzte, 
dass  gute  Kuhmilch  unter  diesen  Umständen  nicht  vertragen  wird,  wenn 
auch  sehr  verbreitet,  doch  im  Allgemeinen  nicht  gerechtfertigt.  Ich 
rathe  Ihnen,  sich  hier  weniger  durch  theoretische  Bedenken,  als 
durch  die  Praxis  leiten  zu  lassen,  und  immer  erst  wiederholte  Experi- 
mente mit  der  Kuhmilch  zu  machen,  bevor  Sie  zu  Surrogaten  übergehen. 
Wie  häufig  wurden  mir  kleine  Kinder  mit  Dyspepsie  zugeführt,  die  aus 
Scheu  vor  der  Kuhmilch  nur  mit  Haferschleim  und  dünner  Mehlsuppe 
gefüttert  und  dabei  immer  mehr  atrophirt  waren!  Ich  kehrte  dreist 
zur  Milch  zurück,  und  oft  sah  ich  dann  die  Stühle  und  das  Allgemein- 
befinden sich  von  Tag  zu  Tag  bessern.  Die  Erfahrung  lehrte  mich 
aber,  dass  unter  diesen  Verhältnissen  oft  kalte  Milch  viel  besser 
als  warme  vertragen  wird:  man  lasse  sie  daher  nach  dem  Ab- 
kochen erkalten,  bei  acuter  Dyspepsie  sogar  in  Eis  stellen,  und  gebe 
sie  den  Kindern  in  dieser  Temperatur  zu  trinken.  Die  meisten  nehmen 
sie  willig,  viele  sogar  mit  Begierde,  und  der  Augenblick,  in  welchem 
sie  die  kalte  Milch  zurückweisen  und  sich  wieder  mit  Vorliebe  der  er- 
wärmten zuneigen,  war  mir  immer  ein  günstiges  Vorzeichen  der  begin- 
nenden Heilung.  So  lange  aber  dyspeptisches  Erbrechen  besteht,  wird 
man  gut  thun,  die  kalte  Milch  nur  löffelweise  dem  Kinde  zu  geben, 
weil  das  Trinken  aus  der  Flasche  leicht  Ueberladung  des  Magens  und 
Erbrechen  bedingt. 

Kind  von  lOMonaten,  seit  ß  Wochen  entwöhnt,  seit  1  '/2Wochen  an  Diarrhoe 
leidend,  gegen  welche  Salzsäure  mit  wechselndem  Erfolg  gebraucht  war.  Am  19.  De- 
cembor  plötzliche  Steigerung,  zahlreiche  dünnbreiige,  hellgelbe  Ausleerungen,  sel- 
tenes Erbrechen,  lebhafte  Unruhe,  geringer  Verfall  der  Gesichtszüge,  normaler, 
aber  beim  Druck  empfindlicher  Unterleib.  Statt  der  Milch  war  in  den  letzten  Tagen 
nur  Kalbsbrühe  gegeben  worden,  doch  weder  diese,  noch  kleine  Dosen  Opium,  noch 
Calomel  wirkten  günstig.  Vielmehr  erfolgten  innerhalb  24  Stunden  wohl  gegen 
20  Ausleerungen  und  häufiges  Erbrechen,  dabei  starke  Hitze  und  unstillbarer  Durst. 


1  "26  Krankheiten  des  Säuglingsalters. 

Milch  mit  Arrow  root  am  22.  gegeben,  hatte  wiederholtes  Erbrechen  und  noch  stärkere 
Diarrhoe  zur  Folge.  Von  nun  an  Hess  ich  von  Stunde  zu  Stunde  ein  paar  Kinder- 
löffel in  Bis  gekühlter  Milch  und  zur  Stillung  des  Durstes  öfters  kleine  Eis- 
stückchen und  eiskaltes  Wasser  mit  wenig  Zucker  versetzt  reichen.  Als  Medicament 
wurde  nur  Mandelemulsion,  ebenfalls  in  Eis  gekühlt,  theelöffelweise  verordnet. 
Am  folgenden  Tage  bereits  entschiedene  Besserung;  Ruhe  und  mehrstündiger 
Schlaf,  Puls  und  Temperatur  normal,  Durst  bedeutend  geringer;  Erbrechen  hatte  nur 
noch  einmal  nach  starkem  Schreien  stattgefunden  und  die  drei  erfolgten  Aus- 
leerungen waren  durchaus  normal.  Am  24.  völlige  Reconvalescenz,  wobei  das 
Kind  die  bisher  mit  Gier  genommene  kalte  Milch  verweigerte  und  sich  wieder  der 
gewohnten  lauen,  mit  Arrow  root  versetzten  Milch  geneigt  zeigte.  Eine  noch  fort- 
bestehende Anorexie  mit  dickem  weisslichem  Zungenbelag  wich  binnen  einer  Woche 
dem  Gebrauch  kleiner  Dosen  Tinct.  rhei  aquosa 

Kind  H.,  1  Jahr  alt,  seit  der  vor  14  Tagen  erfolgten  Entwöhnung  an  dyspep- 
tischer  Diarrhoe  leidend.  Am  12.  November  fand  ich  dasselbe  stark  collabirt, 
kühl,  mit  kaum  fühlbarem  Puls.  Milch  und  alle  anderen  Getränke  wurden  sofort 
ausgebrochen,  täglich  12  bis  15  dünne,  bräunliche,  stinkende  Ausleerungen.  Verord- 
nung: eiskalte  Milch  löffelweise  zugeben,  2  Kamillenbäder  täglich,  Magister.  Bis- 
muthi  0,05  2stündlich.  Am  14.  kein  Erbrechen  mehr,  kalte  Milch  gierig  genommen, 
wird  gut  vertragen.  Nur  noch  6  bis  7  faulig  riechende  Ausleerungen  täglich. 
Dagegen  Creosot  gtt.  4  auf  50,0  Wasser,  2  stündlich  einen  Theelöffel.  Heilung 
nach  4  Tagen. 

Diese  Beispiele,  die  mir  in  grosser  Anzahl  zur  Verfügung  stehen, 
enthalten  gewiss  eine  Aufforderung,  bei  acuter  Dyspepsie  der  Säuglinge 
immer  eiskalte  Milch  als  Nährmittel  zu  versuchen.  Doch  hat  die  Milch 
auch  in  dieser  Form  nicht  immer  einen  günstigen  Erfolg,  und  man 
ist  dann  genöthigt,  statt  derselben  andere  Getränke,  Eiweisswasser, 
Brühe,  Gerstenschleim,  Abkochungen  von  Salep,  Arrow  root  oder  Kin- 
dermehl zu  verabreichen.  Bei  unstillbarem  Erbrechen  liegt  auch  der 
Versuch  nahe,  die  Ernährung  per  rectum  vorzunehmen,  und  ich  habe 
dies  durch  Klystiere  von  Pepton  (etwa  ein  Theelöffel  voll  auf  eine  halbe 
Tasse  Fleischbrühe)  versucht,  indess  keinen  Erfolg  davon  gesehen,  wahr- 
scheinlich, weil  die  gleichzeitig  sehr  rege  peristaltische  Darmbewegung 
durch  die  Klystiere  noch  gesteigert  wurde,  welche  fast  unverändert  alsbald 
wieder  ausgestossen  wurden.  Ueber  die  innerliche  Anwendung  der  Pep- 
tone, die  von  Escherich  gerühmt  wird,  besitze  ich  keine  Erfahrung. 
Die  von  Epstein1)  u.  A.  bei  Dyspepsie  junger  Kinder  empfohlenen 
Magenausspülungen,  welche  (S.  119)  meistens  leicht  ausführbar  sind, 
halte  ich,    (auch  bei    älteren  Kindern,    zumal  wenn  der  Magen  deutlich 


')  „Ueber  Magenausspülungen  bei  Säuglingen."   Archiv  f.  Kinderheilk.   IV.  — 
Jahrb.  f.  Kinderheilk.   XXVII.  S,  113.  -  Lorey,  Ebendas.  XXVI.  S.44,  -Ehring, 

Ebendas.   XXVII.   S.  258. 


Dyspepsie.  127 

ausgedehnt  und  ein  Diätfehler  zu  constatiren  ist),  immer  des  Versuchs 
werth.  Dass  die  Heilung  oft  ohne  Magenausspülungen  gelingt,  ist 
sicher;  keinesfalls  aher  können  diese  schädlich  wirken,  und  dürften 
durch  rasche  Wegschaffung  gährender  Ingesta  den  günstigen  Ausgang  be- 
schleunigen. Doch  hüte  man  sich  vor  einer  Ueberschätzung  dieser 
Therapie.  In  manchen  Fällen  genügte  auch  uns  zwar  eine  einzige  Aus- 
spülung, um  hartnäckiges  Erbrechen  zu  sistiren;  häufiger  aber  führten 
auch  wiederholte  Ausspülungen  nicht  zum  erwünschten  Ziele,  woran  aller- 
dings auch  der  elende  Zustand  der  meisten  in  unserer  Säuglingsabthei- 
lung befindlichen  Kinder  die  Schuld  tragen  mochte. 

Was  die  medicaraentöse  Behandlung  betrifft,  so  empfehle  ich  in 
frischen  Fällen  von  Dyspepsie,  die  nicht  über  eine  Woche  alt  sind, 
mögen  sie  sich  nun  durch  Erbrechen,  Diarrhoe  oder  durch  beides  kund- 
geben, als  erstes  Mittel  Calomel  (je  nach  dem  Alter  der  Kinder  in 
der  Dosis  von  0,005  bis  0,01  3stündlich  mit  Pulv.  gummös.  0,5 
[F.  2]).  Die  Wirkung  dieses  Mittels  ist  wahrscheinlich  eine  antifermen- 
tative,  ohne  dass  sich  über  die  Art  derselben  etwas  bestimmtes  sagen 
liesse.  Die  Ansicht,  nach  welcher  sich  Calomel  durch  das  Chlornatrium 
des  Magen-  und  Darminhaits  in  Sublimat  umwandeln  soll,  ist  nur  in  so- 
weit richtig  ,  als  diese  Umwandelung  sehr  allmälig  und  überhaupt 
nur  dann  stattfindet,  wenn  grosse  Mengen  Calomel  lange  im  Darm 
verweilen.  Beides  trifft  aber  für  unseren  Fall  nicht  zu.  Halten  wir 
uns  daher  an  die  praktisch  festgestellte  therapeutische  Wirkung! 
Nachlass  des  Erbrechens,  Verbesserung  der  Stühle  (Abnahme  des  Foe- 
tors  und  breiigere  Beschaffenheit  derselben)  treten  häufig  schon  am 
zweiten  oder  dritten  Tage  des  Gebrauchs  hervor,  und  in  einer  Reihe  von 
Fällen  bedarf  es  dann  keines  anderen  Mittels.  Vielleicht  muss  die, 
wenn  auch  nur  geringe  abführende  Wirkung,  welche  selbst  so  kleine 
Calomeldosen  bei  Säuglingen  haben,  als  günstige  Nebenwirkung  auf- 
gefasst  werden,  weil  es  in  den  betreffenden  Fällen  doch  zunächst  darauf 
ankommt,  die  anomalen  Darmcontenta  so  schnell  als  möglich  aus  dem 
Organismus  zu  entfernen.  Hat  die  Affection  schon  eine  Woche  oder 
länger  bestanden,  so  darf  man  sich  vom  Calomel  nicht  mehr  so  günstige 
Erfolge  versprechen,  wie  in  frischen  Fällen,  doch  ist  das  Mittel  auch 
dann  noch  zu  versuchen.  Wenigstens  habe  ich  nie  eine  nachtheüige 
Wirkung  desselben  beobachtet'). 

Dem  Calomel  zunächst  steht  die  Salzsäure  (F.  3),  welche  Sie 
auch  in  nicht  mehr  ganz   frischen  Fällen  mit  Erfolg  anwenden  können. 

')  Vergl.  über  die  Wirkung  des  Calomel  auf  Gährungsprocesse  u.  s.  w.  Wassi- 
lieff,  Zeitsohr.  f.  physiol.  Chemie.   VI.  S.  112. 


128  Krankheiten  des  Säuglingsalters. 

Sie  wirkt,  wie  die  Versuche  von  Schottin1)  ergeben,  gährungswidrig. 
Er  zeigte  an  gährenden  in  einer  Brütmaschine  befindlichen  Flüssigkeiten, 
dass  sowohl  Milch-  und  Buttersäuregährung  durch  Zusatz  von  Schwefel- 
säure sofort  sistirt  wird  und  erst  wieder  beginnt,  nachdem  die  Säure 
durch  ein  Alkali  abgestumpft  ist.  „Die  Salzsäure  wirkt  entschieden 
noch  günstiger,  weil  sie  daneben  noch  die  Proteinsubstanzen  im  Magen 
zu  lösen  und  für  den  ausfallenden  Magensaft  zu  vicariren  vermag2)." 
In  frischen  Fällen  dürfen  Sie  keinen  Zusatz  von  Opium  machen,  dessen 
verstopfende  Wirkung  sich  durch  Gasauftreibung  der  Därme  zu  rächen 
pflegt.  Sind  aber  mehrere  Tage  verstrichen,  ohne  dass  nach  der  Entleerung 
der  schädlichen  Oontenta  noch  ein  Reizzustand  der  Schleimhaut  und  ver- 
mehrte Peristaltik  fortbesteht,  so  ist  der  Zusatz  von  Tinctura  the- 
baica  (etwa  3—4  gtt.  zu  der  Mixtur)  zu  empfehlen. 

Die  Erfolge,  welche  ich  mit  Calomel  und  Salzsäure  erzielte  und 
schon  früher3)  veröffentlichte,  haben  seitdem  durch  zahllose  Fälle  Be- 
stätigung erhalten.  Von  vielen  Aerzten  werden  aber  der  Säure  alkali- 
sche Mittel,  zumal  Natrum  bicar bonicum,  vorgezogen.  Wenn  dies 
nun  auch  die  Säure  der  gährenden  Magencontenta  momentan  zu  neu- 
tralisiren  vermag,  so  wird  es  doch  dem  Gährungsprocess  selbst  kaum 
etwas  anhaben;  ich  kann  daher  weder  diesem,  noch  anderen  alkalischen 
Mitteln,  z.  B.  Natron  benzoicum4),  das  Wort  reden.  Wo  Calomel  und 
Salzsäure  im  Stich  lassen,  empfehle  ich  Creosot,  zumal  in  Fällen,  wo 
das  Erbrechen  vorherrscht;  aber  auch  da,  wo  nach  dem  Vorübergehen 
stürmischer  Erscheinungen  noch  stinkende  dünne  Sedes  fortdauerten, 
gegen  welche  Salzsäure  erfolglos  blieb,  zeigte  dieses  Mittel  sich  wirksam, 
sobald  es  nur  in  ausreichender  Dosis  (je  nach  dem  Alter  1/4 — '/2  Tropfen 
2 stündlich)  gegeben  wurde  (F.  4).  Die  folgenden  Fälle  zeigen,  dass 
man  auch  stärkere  Gaben  nicht  zu  scheuen  braucht. 

Knabe  von  7  Monaten,  Päppellrind.  Seit  einigen  Tagen  Erbrechen  der  Milch, 
theils  flüssig,  theils  geronnen,  mit  säuerlichem  Geruch.   Dabei  häufige  dünne,  weiss- 


')  Köhler,  Handb.  der  physiol.  Therapeutik.   Göttingen,  1876.   S.  882. 

-)  Wenn  Moncorvo  (Sur  les  troubles  dyspeptiques  etc.  Paris,  1889)  behauptet, 
dass  der  ausgeheberte  Mageninhalt  solcher  Kinder  meistens  eine  ungenügende  Menge, 
oder  gar  keine  Salzsäure  enthalte,  so  ist  dem  entgegen  zu  halten,  dass  nach  den 
Untersuchungen  von  Leo  (Berl.  Hin.  Wochcnschr.  1888.  S.  981)  und  Heubner 
(Jahrb.  f.  Kinderheilk.  Bd.  32.  S.  27.  1891)  auch  bei  gesunden  Säuglingen  freie 
Salzsäure  im  Mageninhalte  sehr  häufig  nicht  nachzuweisen  ist,  weil  sie  von  der 
Milch  in  Boschlag  genommen  wird. 

3)  Beiträge  zur  Kinderheilk.   N.  F.   S:"293. 

4)  Eschorich,  Centralbl.  f.  Bacteriologie  u.  s.  w.    11.    1887.   No.  21. 


Dyspepsie.  129 

bierähnliche,  sauer  riechende  Stühle.  Salzsäure  allein  und  mit  Opiumtinctur  versetzt 
ohne  Wirkung.  Ich  versuchte  nun  Creosot  gtt.  8,  Aq.  comraun.  45,0,  Syrup.  simpl. 
15,0  2stündlich  1  Theelöffel.  Nach  2  Tagen  Aufhören  des  Vomitus,  aber  Fortdauer 
der  Diarrhoe,  die  später  durch  kleine  Dosen  Opium  gestillt  wurde. 

Mädchen  von  6  Wochen,  Päppelkind.  Seit  24  Stunden  Diarrhoe  und  Er- 
brechen nach  jedesmaligem  Trinken.  Das  Erbrochene  riecht  stark  sauer.  Creosot 
gtt.  4  auf  60.0  2stündl.  1  Theelöffel.  Nach  4  Tagen  nur  noch  1  bis  2  normale 
Stühle  täglich,  kein  Erbrechen  mehr. 

Ausser  mit  den  genannten  Mitteln  machte  ich  noch  Versuche  mit 
anderen ,  denen  antifermentative  Wirkungen  zugeschrieben  werden, 
Ohloralhydrat  1,0  und  mehr  auf  100,0)  Carbolsäure,  Aqua 
chlorica,  Resorcin  und  Naphthalin.  Von  allen  diesen  Mitteln  bin 
ich  zurückgekommen,  weil  sie  den  Erwartungen  durchaus  nicht  ent- 
sprachen. Dasselbe  gilt  von  dem  viel  empfohlenen  Pepsin,  wohl  des- 
halb, weil  wir  nicht  im  Stande  sind,  die  Indication  desselben  im  ein- 
zelnen Falle  genau  festzustellen.  Das  Mittel  kann  doch  nur  da  helfen, 
wo  die  dyspeptische  Gährung  durch  verminderte  Secretion  des  Magen- 
safts oder  Abnahme  seines  Pepsingehalts  erzeugt  wird.  Diese  Verände- 
rungen aber  lassen  sich  nur  durch  Ausheberung  und  chemische  Unter- 
suchung des  Mageninhalts,  und  auch  dann  nur  annähernd  beurtheilen, 
ein  Verfahren,  was  in  der  täglichen  Praxis  meistens  gar  nicht  durch- 
führbar ist.  Unter  diesen  Umständen  bleibt  also  die  Anwendung  des 
Pepsins  gegen  infantile  Dyspepsie  immer  ein  Experiment,  welches  man 
von  vorn  herein  oder  nach  der  fruchtlosen  Anwendung  anderer  Mittel 
anstellen  kann,  dessen  Erfolg  aber  als  ein  glücklicher  Zufallzu  betrachten 
ist.  Ich  verordnete  Pepsin  entweder  rein  (0,06  -0,1)?  oder  mit  Salzsäure 
versetzt  (F.  5)  in  der  Form  der  in  den  Apotheken  käuflichen  Pepsin- 
essenz. Das  Mittel  muss  immer  eine  halbe  Stunde  vor  oder  nach  dem 
Genüsse  der  Nahrung  genommen  werden. 

Richard  K.,  10  Wochen  alt,  Päppelkind,  schlecht  genährt,  am  7.  December 
vorgestellt.  Seit  einigen  Tagen  kein  Schlaf,  häufige  Coliken,  täglich  10  bis  12 
dünne,  grüne,  den  After  wundmachende  Stühle,  geringer  Meteorismus,  kein  Er- 
brechen, kein  Fieber.  Calomel  ohne  Erfolg  gebraucht.  Pepsin  (0,06  3— 4mal  täg- 
lich) bewirkt  nach  12  Dosen  Heilung.  Am  13.  April  von  neuem  wegen  Erbrechens 
nach  jedem  Nahrungsgenuss  in  die  Poliklinik  gebracht.  Dasselbe  besteht  schon  seit 
einigen  Wochen,  Soor  im  Munde.  Pepsin  0,06  4  mal  täglich.  Schon  am  16.  bedeuten- 
der Nachlass  des  Erbrechens,  am  23.  Heilung. 

Mädchen  von  15  Wochen,  am  6.  Mai  vorgestellt,  Päppelkind.  Seit  4Wochen 
Erbrechen,  besonders  häufig  nach  dem  Genuss  der  Milch,  und  Diarrhoe.  Grosse  Un- 
ruhe, massige  Atrophie,  viel  Durst,  Stühle  sehr  foetide.  Pepsin  0,06  4mal  täglich. 
Am  14.  Heilung.   Täglich  3  normale  Stühle. 

Knabe  von  6  Wochen,  Brustkind,  am  19.  Januar  vorgestellt.   Unmittelbar  nach 

Henocli.    Vorlesungen  über  Kinderkrankheiten.     7.  Aufl.  9 


1 30  Krankheiten  des  Säuglingsalters. 

jedem  Trinken  starkes  Erbrechen,  häufige  grüne  stinkende  Ausleerungen.  Calomel 
ohne  Wirkung.  Am  24.  Pepsin  1,0,  Aq.  dest.,  Syr.  simpl.  ana  15,0,  Acidi  hydro- 
chlor.  gtt.  10  2stündl.  1  Theelöffel.  Am  27.  Erbrechen  viel  seltenerund  erst  10  bis 
15  Minuten  nach  dem  Saugen.  Stühle  besser.  Pepsin  auf  1,5  gesteigert.  Am  31.  Heilung. 

Unter  gewissen  Umständen  hat  also  auch  Pepsin  Erfolge  aufzu- 
weisen, und  man  kann  bei  dar  Dyspepsie,  wie  Sie  sehen,  dahin  kommen, 
alle  von  der  Erfahrung  erprobten  Mittel  nacheinander  zu  versuchen. 
In  dem  einen  Fall  wird  dies,  in  dem  anderen  jenes  Medicament  sich 
wirksamer  zeigen,  ohne  dass  wir  im  Stande  sind,  die  Gründe  dieser  Ver- 
schiedenheiten aufzufinden.  Den  bereits  genannten  reihen  sich  noch 
mehrere  Mittel  an,  von  denen  bei  der  Schilderung  der  „Diarrhoe" 
weiter  die  Rede  sein  wird,  besonders  das  Bismuthum  subnitricum. 
Der  Zeitpunkt,  in  welchem  die  Beimischung  von  Schleimfetzen  in  den 
Stühlen  anzeigt,  dass  die  chemischen  Vorgänge  die  Darmschleimhaut 
in  einen  catarrhalischen  Zustand  zu  versetzen  beginnen,  scheint  mir  vor- 
zugsweise zur  Anwendung  dieses  Mittels  geeignet.  Kindern  im  ersten 
Jahre  kann  man  dreist  0,05  bis  0,2  Magist.  Bismuthi  5  mal  täglich 
geben,  und  bei  wochenlanger  Dauer  sah  ich  von  einem  Zusatz  von  Extr. 
Opii  aquos.  (0,002)  eine  gesteigerte  Wirkung.  Auch  später,  wenn  die 
Symptome  des  chronischen  Intestinalcatarrhs  immer  mehr  in  den  Vor- 
dergrund treten,  bildet  Wismuth  eins  unserer  zuverlässigsten  Mittel.  Das 
Argentum  nitricum  (0,05: 100)  leistet  in  manchen  Fällen  dyspeptischer 
Diarrhöe  ebenfalls  gute  Dienste,  ist  daher  bei  grosser  Hartnäckigkeit 
derselben  immer  des  Versuchs  werth.  Nach  erfolgter  Heilung  empfehle 
ich  als  Tonicum  für  die  Verdauung  das  Rheum,  welches  in  Form  der 
Tinetura  rhei  vinosa  (je  nach  dem  Alter  5  bis  15  gtt.  3  bis  4mal 
täglich)  Wochen  lang  fortgebraucht  werden  muss. 

V.  Die  Coryza  der  Säuglinge. 
Die  grosse  Empfindlichkeit  der  kindlichen  Nasenschleimhaut  des 
Neugeborenen  zeigt  sich  bald  nach  der  Geburt  und  in  den  ersten 
Lebenswochen  dadurch ,  dass  der  Contact  der  atmosphärischen  Luft 
häufiges  reflectorisches  Niesen  hervorruft.  Eine  Erkältung,  welche  das 
Kind  z.  B.  beim  unvorsichtigen  Waschen  oder  Baden  trifft,  erzeugt  daher 
leicht  Schnupfen  mit  schnüffelndem  Athem  und  serös-schleimiger  Ab- 
sonderung, welche  bei  nicht  sorgfältiger  Reinhaltung  an  den  Nasen- 
löchern zu  gelbbräunlichen  Borken  vertrocknet  und  den  Lufteintritt  be- 
einträchtigt. Nach  dem,  was  ich  früher  (S.  85)  mittheilte,  werden  Sie 
es  begreiflich  finden,  dass  in  allen  solchen  Fällen  ein  Verdacht  auf  Sy- 
philis hereditaria  sich  dem  Arzte  aufdrängt,  und  zwar  um  so  mehr, 


Coryza.  131 

als  Coryza  allen  anderen  Erscheinungen  der  Lues  vorausgehen  kann. 
Aus  diesem  Grunde  sind  wir  verpflichtet,  bei  jeder  Coryza,  die  sich  in 
die  Länge  zieht,  Kind  und  Eltern  in  dieser  Beziehung  zu  untersuchen, 
um  bei  einer  Bestätigung  des  Verdachts  sofort  die  specifische  Behand- 
lung einleiten  zu  können. 

Obwohl  nun  die  syphilitische  Coryza  dieselben  Gefahren  mit  sich 
führen  kann,  wie  jeder  gewöhnliche,  nicht  specifische  Schnupfen  der 
Säuglinge,  geschieht  dies  doch  nur  selten.  In  den  meisten  Fällen  bildet 
sie  nur  ein  Glied  in  der  Kette  der  anderen  Erscheinungen,  ohne  eine 
vorwiegende  Bedeutung  in  Anspruch  zu  nehmen.  Weit  häufiger  sehen 
wir  bei  der  einfachen,  durch  Erkältung  entstandenen  Coryza  Sym- 
ptome auftreten,  welche  in  mehrfacher  Hinsicht  verderblich  werden 
können.  Die  Gefahr,  von  welcher  das  Kind  bedroht  wird,  liegt  zunächst 
darin,  dass  der  Schnupfen  sich  in  diesem  Alter  mit  grosser  Schnellig- 
keit nach  unten  auf  die  Schleimhaut  des  Kehlkopfs,  der  Trachea  und 
Bronchien  ausbreiten  kann.  Heiserkeit  des  Geschreis,  Husten,  Fieber, 
Dyspnoe  entwickeln  sich  nicht  selten  binnen  wenigen  Tagen ,  und  die 
Untersuchung  ergiebt  dann  eine  mehr  oder  weniger  diffuse  Bronchitis 
und  Bronchopneumonie.  Andererseits  kann  die  catarrhalische  Wulstung 
der  Nasenschleimhaut,  welche  die  ohnehin  schon  enge  Nasenhöhle  des 
Kindes  erheblich  stenosirt,  mehr  oder  weniger  hochgradige  Dyspnoe 
zur  Folge  haben,  welche  jedem  mit  Coryza  combinirten  Tracheal-  und 
Bronchi alcatarrh  ein  beunruhigendes  Gepräge  giebt,  ohne  dass  die  Aus- 
cultation  und  Percussion  die  Befürchtung  rechtfertigen.  Aber  auch  in 
Fällen  von  ganz  reiner  uncomplicirter  Coryza  kommt  es  bisweilen  zu 
plötzlichen  Anfällen  von  Dyspnoe,  welche  den  eilig  citirten,  mit  dem 
früheren  Zustande  des  Kindes  nicht  bekannten  Arzt  in  Verlegenheit 
setzen.  Bouchut  beschreibt  asphyktische  Symptome,  welche  dadurch 
entstehen  sollen,  dass  das  Kind  in  der  Unmöglichkeit,  durch  die  ver- 
stopfte Nase  Luft  zu  holen,  nunmehr  durch  den  Mund  mit  einer  solchen 
Gewalt  athmet,  dass  die  Zunge  durch  Aspiration  plötzlich  nach  hinten 
geschnellt  und  mit  der  unteren  Fläche  ihrer  Spitze  gegen  den  harten 
Gaumen  gepresst  wird,  wodurch  der  Eintritt  der  Luft  in  den  Rachen- 
raum verhindert  werden  muss.  Diese  Aspiration  der  Zunge  durch  ge- 
waltsames Einathmen1),  welche  besonders  da  zu  fürchten  sein  soll,  wo 
das  Zungenbändchen  sehr  lang  und  schlaff  ist,  kam  mir  selbst  nur 
zweimal  vor,    zuerst    in  einem  heftigen  Anfall    von  Spasmus  glottidis, 


')  Kussmaul  und  Honsell,  Henle's  und  Pf euffer's  Zeitschrift.    3.  Reihe. 
XXIII.  S.  230.    1865. 

9* 


132  Krankheitendes  Säuglingsalters. 

wobei  ich  nur  mühsam  mit  dem  Zeigefinger  über  die  fest  gegen  den 
Gaumen  gepresste,  nach  oben  umgeschlagene  Zunge  bis  zur  Wurzel  ge- 
langen und  diese  mit  Gewalt  nach  vorn  ziehen  konnte,  dann  bei  einem 
10  Monate  alten  Kinde  mit  Coryza.  Wir  beseitigten  hier  die  drohenden 
Stickanfälle  dadurch,  dass  wir  einen  Catgutfaden  durch  die  Zungenspitze 
führten  und  damit  die  Zunge  nach  vorn  über  den  Unterkiefer  zogen. 
Jedenfalls  kann  die  Dyspnoe  in  sehr  acuten  Fällen  von  Coryza  einen 
hohen  Grad  erreichen,  der  sogar  zu  Verwechselungen  mit  Croup  Anlass 
giebt1). 

Im  März  1861  wurde  ich  zu  einem  7  Wochen  alten  Kinde  gerufen,  bei  welchem 
seit  etwa  anderthalb  Stunden  heftige  Stickanfälle  eingetreten  waren.  Nach  der 
Aussage  der  erschreckten  Eltern  war  das  Kind  noch  vor  einigen  Stunden  vollkommen 
wohl  geweser  und  bei  starkem  Ostwind  ausgetragen  worden,  hatte  aber  fast  unmittel- 
bar nach  der  Rückkehr  ohne  jede  Veranlassung,  namentlich  ohne  zu  saugen,  die  An- 
fälle bekommen.  Da  der  Sturm  bei  meiner  Ankunft  vorüber  war,  dachte  ich  an  An- 
fälle von  Glottiskrampf  und  Hess,  um  dieselben  kennen  zu  lernen,  das  Kind  an  die 
Brust  legen.  Sofort  erfolgte  ein  neuer  gewaltiger  Anfall,  fast  ebenso  intensiv  wie 
beim  Croup.  Mit  dem  Ausdruck  höchster  Angst  in  dem  cyanotischen  Gesicht,  offenem 
Munde  und  gewaltsamer  Action  aller  inspiratorischen  Muskeln  schnappte  das  Kind 
nach  Lult,  wobei  jedesmal  ein  pfeifendes  Geräusch  gehört  wurde,  welches  deutlich 
aus  der  Nase  stammte.  Rachenhöhle  vollkommen  frei.  Nach  einigen  Minuten  all- 
mäligerNachlass,  bald  auchSchlaf,  während  dessen  In-  und  Esspiration  von  Schnüffeln 
begleitet  waren.  Der  untere  Theil  der  Nase  etwas  angeschwollen.  Ich  liess  das  Kind 
in  den  nächsten  12  Stunden  nur  mittelst  des  Löffels  ernähren,  fleissig  warme  Oel- 
einreibungen  in  den  Nasenrücken  machen  und  gab  2 stündlich  Calomel  0,015.  Am 
nächsten  Tage  hatte  sich  ein  schleimig- eitriger  Ausfluss  aus  der  Nase  ein- 
gestellt, welcher  nach  einigen  Tagen  wieder  verschwand. 

In  Fällen  dieser  Art,  die  immerhin  zu  den  seltenen  gehören,  ist 
besonders  die  jähe  Entwickelung  der  catarrhalischen  Schleimhautwulstuug 
bemerkenswert}),  analog  derjenigen,  welche  auch  bei  Erwachsenen  im 
Verlauf  eines  starken  Schnupfens,  besonders  in  liegender  Stellung  wäh- 
rend der  Nacht,  so  häufig  eintritt  und  das  Athemholen  durch  die  Nase 
beeinträchtigt.  Auch  hier  erlischt  mit  der  gesteigerten  Wulstung  die 
Secretion  und  in  der  Regel  bringt  erst  das  Aufrichten  in  eine  sitzende 
Stellung  Erleichterung,  wie  es  wohl  jeder  an  sich  selbst  erfahren  hat. 
Auch  bei  dem  erwähnten  Kinde  wurde  die  Dyspnoe  am  besten  durch 
Herumtragen  des  kleinen  Patienten  mit  aufgerichtetem  Oberkörper  ge- 
lindert. Meiner  Ansicht  nach  sind  diese  Fälle  von  acuter  Coryza  dem 
sogenannten  Pseudocroup,  und  gewissen  sehr  acut  auftretenden  An- 

')  In  einem  von  Hassing  (Jahrb.  f.Kinderheilk.  XXIII.  S.  466)  mitgetheilten 
Falle  von  Coryza  syphilitica  musste  die  Tracheotomie  gemacht  werden. 


Coryza.  133 

fällen  von  Bronchialcatarrh,  auf  welche  ich  später  zurückkommen 
werde,  analog.  Nach  neueren  Erfahrungen  wäre  es  auch  denkbar,  dass 
die  catarrhalische  Reizung  der  Nasenschleimhaut  reflectorisch  eine  spas- 
tische Oontractur  der  Bronchialmuskeln  auslöst,  welche  zu  so  heftigen 
Symptomen  Anlass  geben  kann.  —  Eine  zweite  Gefahr  liegt  in  der  Be- 
hinderung des  Saugens.  Das  Kind,  welches  während  dieses  Actes  auf 
die  Nasenathmung  angewiesen  ist,  vermag  dies  nicht  mehr  und  muss  die 
Warze  oder  den  Saugpfropfen  häufig  loslassen,  um  durch  den  Mund  in- 
spiriren  zu  können,  wodurch  mit  der  Zeit  die  Ernährung  ernstlich  be- 
einträchtigt wird.  Aus  demselben  Grunde  sieht  man  bei  dieser  Coryza 
gerade  während  des  Saugens  heftige  dyspnoetische  Anfälle  entstehen. 

Die  Coryza  befällt  fast  immer  beide  Nasenhöhlen  zu  gleicher  Zeit ; 
nur  selten  findet  man  sie  auf  eine  Seite  beschränkt. 

So  beobachtete  ich  im  Juni  1874  ein  acht  Wochen  altes  Kind,  welches  früher 
vollkommen  gesund,  zumal  der  Lues  in  keiner  Weise  verdächtig  war,  aber  seit  etwa 
14 Tagen  an  einem  gelblichen  serösen  Ausfiuss  aus  der  rechten  Nasenhöhle  litt,  wäh- 
rend die  linke  vollkommen  intact  war.  Seitlicher  Druck  auf  die  rechte  Nasenhälfte 
förderte  den  Ausfiuss.  Dabei  bestand  schnüffelnder  Athem  und  Dyspnoe  während  des 
Saugens,  so  dass  das  Kind  die  Warze  oft  fahren  lassen  musste.  Auspinselung  der 
rechten  Nasenhöhle  mit  einer  Solut.  argenti  nitrici  führte  binnen  14  Tagen  Hei- 
lung herbei. 

Die  angeführten  Beispiele  -enthalten  zugleich  alles,  was  ich  Ihnen 
über  die  Behandlung  der  Coryza  zu  sagen  habe.  Vor  allem  erheischt 
die  Ernährung  des  Kindes  Ihre  Sorgfalt,  Wird  das  Saugen  durch  Dyspnoe 
verhindert,  so  muss  man  die  der  Mamma  künstlich  entzogene  Milch  oder 
Kuhmilch  mittelst  eines  Löffels  einflössen,  womit  ich  selbst  noch  immer 
ausgekommen  bin.  In  einem  Fall  von  Kussmaul  musste  das  6  Monate 
alte  Kind  wegen  der  oben  erwähnten  Aspiration  der  Zunge  eine  volle 
Woche  mit  der  Schlundsonde  ernährt  werden.  Zum  inneren  Gebrauch 
empfehle  ich  zunächst  Calomel  zu  0,01—0,015  zweistündlich,  auch  da, 
wo  kein  Verdacht  auf  Syphilis  vorliegt.  In  den  leichteren  Fällen 
haben  Sie  nichts  weiter  zu  thun,  als  das  Lumen  der  Nasenlöcher  durch 
Einpinseln  von  Oel  und  Entfernung  der  Borken  frei  zu  halten.  Bei  mehr 
chronischem  Verlauf  sind  Auspinselungen  der  Nase  mit  einer  Lösung  von 
Lapis  infernalis  (1  :  50)  in  den  meisten  Fällen  hülfreich. 

Von  der  diphtherischen  Coryza,  welche  während  des  Säuglings- 
alters keineswegs  selten  vorkommt,  wird  später  die  Rede  sein.  Ich 
bemerke  hier  nur,  dass  mit  Rücksicht  auf  diese  eine  tägliche  Unter- 
suchung des  Pharynx    bei    jeder  Coryza  eines  jungen  Kindes  unerläss- 


1  34  Krankheiten  des  Säuglingsalters. 

lieh  ist,  wenn  man  sich    nicht  bedenklichen  Ueberraschungen   aussetzen 
will. 

VI.    Der  Retropharyngealabscess. 

Dass  diese  Krankheit  vielen  Aerzten  noch  so  gut  wie  unbekannt 
ist,  liegt  zunächst  in  ihrem  immerhin  seltenen  Vorkommen.  Ich  selbst 
verfüge  nur  über  etwa  70  Fälle.  Der  erste  Fall,  welcher  sich  dem 
Arzte  darbietet,  wird  daher  leicht  verkannt,  sichert  aber  gegen  spätere 
Irrthümer;  das  Bild  der  Krankheit  ist  ihm  unvergesslich  eingeprägt,  und 
die  Erinnerung  an  das  einmal  Erlebte  erleichtert  die  Diagnose. 

Es  handelt  sich  hier  um  einen  ziemlich  schleichend  sich  entwickeln- 
den Abscess  in  dem  zwischen  Halswirbelsäule  und  Pharynx  befindlichen 
Bindegewebe,  mit  allmäliger  Bildung  einer  Geschwulst,  welche,  mehr 
oder  weniger  in  die  Pharynxhöhle  hereinragend,  Störungen  der  Deglu- 
tilion  und  bald  auch  der  Respiration  zur  Folge  hat. 

Den  ersten  Fall  dieser  Krankheit  beobachtete  ich  im  Jahre  18501) 
und  verdanke  dessen  Diagnose  nur  dem  Umstände,  dass  ich  zufällig- 
einige  Tage  vorher  zwei  von  Fleming  im  Dublin  Journal,  Febr.  1850, 
veröffentlichte  Fälle  dieser  Art  gelesen  hatte.  Fast  alle  meine  Fälle 
betrafen  Kinder,  welche  das  erste  Lebensjahr  noch  nicht  oder  nur  um 
ein  Geringes  überschritten  hatten;  die  meisten  waren  sogar  noch  jünger, 
das  jüngste  Kind  erst  4  Monate  alt.  Nur  zweimal  betraf  die  Affection 
Kinder  von  resp.  "2  und  31,',  Jahren,  welche  zufällig  an  einem  und  dem- 
selben Tage  in  die  Poliklinik  kamen  Die  Krankheit  ist  in  ihren  An- 
fängen dunkel;  Weinerlichkeit,  Unruhe,  häufige  Verweigerung  des  Sau- 
gens sind  die  ersten  Symptome,  aus  denen  sich  keine  Diagnose  fest- 
stellen lässt.  Zwar  ist  zu  vermuthen,  dass  von  Anfang  an  Schmerzen 
beim  Schlucken  vorhanden  sein  müssen,  aber  die  Dysphagie  ist  ein 
Symptom,  welches  bei  so  kleinen  Kindern,  die  noch  nicht  klagen  können, 
im  Anfange  nicht  zu  ermitteln  ist.  Nur  die  schmerzhafte  Verziehung 
der  Gesichtszüge  während  des  Trinkens  kann  Verdacht  erwecken,  fehlt 
aber  nicht  selten  auch  nach  völliger  Entwickelung  des  Tumors,  ebenso 
wie  die  Regurgitation  der  genossenen  Flüssigkeiten.  Das  erste  wirklich 
verdächtige  Zeichen  bleibt  für  mich  immer  ein  schnarchender  Ton  beim 
Athmen,  besonders  während  des  Schlafes,  und  gerade  dies  Symptom  lässt 
den  Ungeübten  das  Leiden  oft  als  Schnupfen  auffassen,  der  zuweilen, 
keineswegs  aber  immer,  dasselbe  begleitet.     Die  Inspection  des  Pharynx 


')  Casper's  Wochenschr.   22.   Juni  1850.   —    Andere  Fälle  s.  in  Romberg 
und  Henoch,  Klinische  Wahrnehmungen  u.  s.  w.    Berlin,  1851.    S.  120. 


Retropharyngealabscess.  135 

ergiebt  in  der  Regel    nichts,    höchstens    eine    durch  Schleim    verdeckte 
Wulstung    und    Röthe    der  Rachenschleimhaut,    und    man  beruhigt  sich 
dann  bei  der  Annahme    einer   catarrhalischen  Schwellung    der  Choanen. 
In  der  Regel  vergehen  l'/2  bis  2  Wochen    und  mehr,    ehe  der  Abscess 
durch  seine  Volumszunahme  die  Athmung  ernstlich  beeinträchtigt.  Zunächst 
wird  der  Schlaf  gestört.     Das  Kind    athmet    mit  offenem  Munde,  wacht 
häufig  auf  und  „schnappt"  nach  Luft.   Allmälig  aber  beginnt  eine  neue 
Reihe  von  Erscheinungen,  welche    geeignet  ist,    den    mit    der  Krankheit 
nicht  vertrauten  Arzt    unter    der  Maske    eines  Larynxcatarrhs  oder  gar 
eines  Croup  zu  täuschen.     Die  Respiration    wird  mühsam,  die  inspira- 
torischen Hülfsmuskeln  arbeiten  energisch,  und  jede  In-  und  Exspiration 
ist  von  einem  schnarchenden  Geräusch  begleitet.   Beim  Versuch  zu  trinken 
entstehen  Anfälle  von  Suffocation,    oft    wird    die  Flüssigkeit    aus  Nase 
und  Mund  regurgitirt.     Das    ängstliche  Gesicht    kann    in    den  höchsten 
Graden  der  Krankheit  cyanotischen  Anflug  zeigen.   Bedeutungsvoll  schien 
mir  früher  der  normale  Klang  der  Stimme  und  Mangel  des  Hustens,  weil 
ich  darin  einen  wesentlichen  Unterschied  vom  Croup   zu  finden  glaubte. 
Spätere  Erfahrungen  belehrten  mich  aber,  dass  dies  keineswegs  constant 
ist,  dass  vielmehr  Fälle  vorkommen,  in  welchen  durch  einen  begleitenden 
Catarrh  des  Larynx  Heiserkeit  und  Husten  entstehen.     Um  so  dringen- 
der   wird    daher    die  Pflicht    der    örtlichen    Untersuchung.     In  vielen 
Fällen  von  Retropharyngealabscess  sieht  man  schon  äusserlich  auf  einer 
oder  beiden  Seiten  der  oberen  Halsgegend  eine  diffuse  Schwellung,  und 
fühlt    auch    mehrere    angeschwollene  Lymphdrüsen,    welche    durch  ihre 
oberflächliche  Lage    sofort    den  Eindruck    machen,  als    wären  sie  durch 
einen  Druck  von  innen  nach  aussen  gedrängt  worden.    Die  Venae  jugu- 
lares    externae    sind    häufig    stark    turgescirend.     Alle  diese  Symptome 
haben  indess    noch    nichts  Charakteristisches;    die  sichere  Diagnose 
beruht  einzig  und  allein  auf  der  Localuntersuchung  des  Pha- 
rynx mittelst    des    über  die  Zunge    in    den  Rachen    geführten  Fingers. 
Bei    Kindern,    welche    bereits    Zähne    haben ,    ist    diese    Untersuchung 
schwieriger,    weil  sie  oft    in    den  eingeführten  Finger  beissen,    und   ich 
pflege  dann    den  letzteren  durch    einen    Blechring    zu    schützen.     Auch 
müssen  Sie  darauf  gefasst  sein,  bei  hochgradiger  Dyspnoe  durch  die  locale 
Untersuchung  nicht  nur  asphy kusche  Erscheinungen,  sondern,  wie  Fle- 
ming beobachtete,   sogar  Convulsionen  zu  erregen.    Dennoch  ist  es  mir 
noch  jedesmal   ohne   grosse   Mühe  gelungen,   den  Abscess  als  eine  im 
Rachen  von  der  Wirbelsäule    her    prominirende  Geschwulst    deutlich  zu 
fühlen,  entweder  im  oberen  Theil  so,  dass  ich  gleich  hinter  dem  Velum 
auf  die  Geschwulst  stiess,  oder  was  unerwünschter  ist,  tiefer  unten,  im 


]  36  Krankheiten  des  Säuglingsalters. 

Niveau  der  Epiglottis  oder  noch  tiefer.  Die  Geschwulst  ist  meistens 
halbkugelig  rund,  seltener  oval,  deutlich  fluctuirend,  Taubenei-  bis  Wall- 
nussgross,  und  sitzt  entweder  in  der  Medianlinie  oder  mehr  seitlich.  Hat 
man  sie  einmal  gefühlt,  so  ist  man  der  Diagnose  sicher,  denn  andere 
lluctuirende  Geschwülste  mit  den  geschilderten  Symptomen  und  einem 
acuten  Verlauf  kommen  in  der  betreffenden  Gegend  bei  so  jungen  Kin- 
dern nur  ausnahmsweise  vor1).  Mit  der  Diagnose  ist  aber  auch  die 
Therapie  gegeben.  Ich  empfehle  Ihnen ,  dringend,  sobald  Sie  Fluctua- 
tion  deutlich  constatirt  haben,  mit  der  Incision  der  Geschwulst  keinen 
Augenblick  zu  zögern.  Denn  wenn  auch  die  dyspnoetischen  Erschei- 
nungen, welche  durch  die  Behinderung  des  Lufteintritts  in  den  Larynx 
entstehen,  noch  nicht  einen  momentan  bedrohlichen  Grad  erreicht  haben 
sollten,  sind  Sie  doch  nicht  sicher,  dass  der  Tumor  sich  unerwartet 
spontan  öffnet,  und  sein  Inhalt  theilweise  durch  Aspiration  in  den  La- 
rynx gelangt.  Ich  selbst  erlebte  es,  dass  ein  College,  welcher  den  be- 
treffenden Fall  behufs  einer  klinischen  Vorstellung  bis  zum  nächsten 
Tage  „conserviren"  wollte,  diese  Verzögerung  mit  dem  plötzlichen  Er- 
stickungstode des  Kindes  während  der  Nacht  bezahlen  musste.  Solche 
Fälle,  oder  der  von  Noll  mitgetheilte,  wo  der  Abscess  7  Tage,  nach- 
dem man  ihn  entdeckt ,  noch  nicht  eröffnet  war  und  schliesslich  durch 
Ruptur  in  den  Oesophagus  und  Eitersenkung  letal  endete,  müssen  als 
warnende  Beispiele  aufgestellt  werden. 

Es  giebt  nur  ein  Heilmittel,  die  rasche  Incision.  Ich  habe  sie  in 
allen  mir  bisher  vorgekommenen  Fällen  mit  einem  geraden,  oder  bei 
tiefer  Lage  des  Abscesses  mit  einem  gekrümmten  Bistouri  (Tenotom) 
vorgenommen,  welches  bis  nahe  zur  Spitze  mit  Papier  oder  Heftpflaster 
umwickelt  wurde.  Mit  dem  Zeigefinger  der  linken  Hand,  den  man  bei 
mit  Zähnen  versehenen  Kindern  durch  einen  Blechring  vor  Bissen 
schützen  mag,  drückt  man  die  Zunge  des  Kindes,  dessen  Kopf  von  dem 
Assistenten  oder  der  Wärterin  festgehalten  wird  und  sich  in  aufrechter 
Stellung  befinden  muss,  dergestalt  nieder,  dass  die  Spitze  des  Fingers 
die  zu  eröffnende  Geschwulst  berührt  und  deutlich  fühlt.  Man  benutzt 
nun  den  Finger  als  Leitungssonde,  führt  das  Messer  vorsichtig  längs 
desselben  bis  an  seine  Spitze,  also  bis  an  den  Tumor,  sticht  dreist  in 
denselben  hinein,  wobei  sich  die  Rachenhöhle  sofort  mit  gelbem  Eiter 
füllt,    auch    ein  Theil  desselben   aus    den  Nasenlöchern  stürzt,    und  er- 


')  Vergl.  z.  B.  den  Fall  eines  Lipoms  hinter  dem  Pharynx  (Taylor,  Lancet. 
1876.  II.  p.  685)  oder  den  eines  Abscesses  zwischen  Zunge  und  Kehldeckel 
(Pauly,  Klin.  Wochenschr.    No.  "22.    1877). 


Retropharyngealabscess.  137 

weitert  beim  Herausziehendes  Messers  die  kleine  Wunde.  Um  das  Aus- 
werfen des  Eiters  zu  erleichtern,  bringe  man  den  Kopf  des  Kindes  sofort 
in  eine  nach  vom  geneigte  Lage.  Mit  der  gelungenen  Ineision  ist  in 
den  meisten  Fällen  alles  zu  Ende;  ein  schnellerer  überraschenderer 
Wechsel  lässt  sich  kaum  denken,  als  der  Uebergang  von  der  hoch- 
gradigsten Dyspnoe,  welche  den  baldigen  Tod  in  Aussicht  zu  stellen 
schien,  zur  vollständigen  Euphorie.  Fast  immer  sah  ich  die  Athem- 
noth  wie  durch  einen  Zauberschlag  verschwinden ,  die  äussere  An- 
schwellung am  Halse  rasch  einsinken,  die  Turgescenz  der  Jugular- 
venen  abnehmen,  und  schon  nach  wenigen  Minuten  blickt  das  anscheinend 
verlorene  Kind  behaglich  um  sich  und  nimmt  gern  die  lange  ver- 
weigerte Brust. 

Indess  ist  die  Sache  doch  nicht  constant  so  rasch  und  ohne 
Zwischenfälle  abgethan.  In  mehreren  Fällen  boten  sich  mir  grössere 
Schwierigkeiten  dar,  welche  vorzugsweise  in  der  tiefen  Lage  des  Ab- 
scesses  ihren  Grund  hatten.  Ich  konnte  ihn  dann  nur  mühsam  mit  der 
Spitze  des  Zeigefingers  noch  erreichen  und  das  gekrümrate  Bistouri  so 
tief  hinabsenken.  Besonders  bei  sehr  jungen  Kindern  mit  sehr  enger 
Mund-  und  Bachenhöhle  fand  ich  dies  öfters  recht  schwierig,  indem  bei 
den  wiederholten  Versuchen  der  Operation  durch  den  übei  den  Larynx 
hinweggeführten  Finger  starke  Suffocationsanfälle  bedingt  wurden1).  Dann 
stockt  der  Athem,  die  Kinder  werden  bläulich,  verdrehen  die  Augen,  der 
Puls  wird  unregelmässig,  klein  —  und  es  bleibt  nichts  übrig,  als  den 
Finger  schnell  herauszuziehen  und  die  Respiration  wieder  herzustellen. 
Dennoch  stand  ich  niemals  ab,  den  Versuch  zu  erneuern  und  war  auch 
stets  so  glücklich,  das  Ziel  zu  erreichen,  ausser  in  einem  Fall,  wo  der 
Abscess  so  tief  hinter  dem  untersten  Theil  des  Pharynx  sass,  dass  ich 
von  vornherein  am  Erfolg  verzweifelte.  Nur  für  die  Operation  dieser 
sehr  tief  liegenden  Retropharyngeal-  und  Retrooesophagealabscesse  em- 
pfiehlt sich  daher  ein  cachirtes  Pharyngotom.  Die  leichtere  Ein- 
führung, die  geringere  Besorgniss  vor  Verletzung  anderer  Mund-  und 
Rachentheile,  die  Möglichkeit,  das  Instrument  in  eine  grössere  Tiefe  zu 
führen,  sichern  für  die  bezeichnete  Art  von  Abscessen  dem  Pharyngo- 
tom den  Vorrang.  Wiederholt  beobachtete  ich,  dass  die  einmalige 
Incision  des  Abscesses  nicht  genügte.  Derselbe  hatte  sich  vielmehr, 
wahrscheinlich  in  Folge  einer  zu  kleinen  Oeffnung,  schon  am  nächsten 
Tage  wieder  gefüllt,  die  Krankheitssymptome  waren  von  neuem  ein- 
getreten,   und  es  musste  nun  eine    zweite  Operation  vorgenommen  wer- 

')  Einen  solchen  Fall  theilte  ich  bereits  in  meinen  „Beiträgen  zur  Kinderheil- 
kunde" (N.  F.  Berlin,  1868.  S.  269)  mit. 


138  Krankheiten  des  Säuglingsalters. 

den,  welche  fast  immer  zur  Heilung  ausreichte.  Nur  in  einem  Fall  war 
ich  gezwungen,  den  Abscess  dreimal  zu  öffnen,  bemerke  aber,  dass  ich 
mich  beim  zweiten  Mal  statt  des  Bistouris  meines  Fingernagels  be- 
dient hatte,  eine  hie  und  da  empfohlene  Methode,  welcher  ich  nicht  das 
Wort  reden  kann.  Nach  der  Incision  rathe  ich,  laue  Wassereinsprit- 
zungen in  die  Nasen-  und  Rachenhöhle  zu  machen,  um  Blut  und  Eiter 
auszuspülen.  Die  Gefahr  einer  Aspiration  dieser  Flüssigkeiten  während 
der  Operation  ist  zwar  nicht  ganz  auszuschliessen1),  aber  in  keinem 
meiner  Fälle  vorgekommen;  ebensowenig  habe  ich  jemals  durch  Hinein- 
gelangen von  Milch  in  die  Incisionswunde  üble  Folgen  beobachtet. 
Ich  stimme  vollkommen  mit  Bokai  jun.  überein2),  welcher  sich  ent- 
schieden gegen  die  in  neuester  Zeit  empfohlene  Incision  des  Abscesses 
von  aussen  erklärt.  Weder  er  noch  sein  Vater,  noch  ich  selbst,  haben 
jemals  septische  Symptome  nach  der  Eröffnung  von  der  Rachenhöhle 
her  gesehen,  obwohl  gerade  hier  von  einer  Asepsis  bei  der  Operation 
kaum  die  Rede  sein  kann.  Ueberdies  ist  die  schichtweise  Incision  von 
aussen  immer  eine  ernste  Operation,  die  nicht  jedem  Arzte,  zumal  im 
Augenblick  der  Gefahr,  überlassen  werden  kann.  Indicirt  ist  sie  nur  bei 
drohendem  Durchbruch  des  Abscesses  nach  aussen. 

Wird  die  Operation  nicht  rechtzeitig  vorgenommen,  so  kann  es  zur 
spontanen  Ruptur  während  des  Schlafes  mit  Aspiration  von  Eiter  in  die 
Luftwege  und  zu  tödtlicher  Suffocation,  oder  auch,  wie  ich  es  einmal 
erlebte,  zur  raschen  Entwickelung  einer  letalen  Pneumonie  kommen. 
Andererseits  kann  sich  der  Eiter  hinter  dem  Pharynx  oder  Oesophagus 
bis  in's  Mediastinum  herabsenken,  und  der  Tod  erfolgt  dann  schliess- 
lich an  Erschöpfung  durch  die  ausgedehnte  Suppuration.  Bisweilen  ver- 
breitet sich  die  Eiterung  seitlich  zwischen  den  Muskeln  hindurch  ,  bis 
unter  die  äusseren  Theile  des  Halses: 

Ein  mageres  schwächliches  Kind  von  10  Monaten  wurde  am  2.  April  in  meine 
Poliklinik  gebracht.  Seit  etwa  14  Tagen  sollte  es  nicht  gehörig  schlucken  können; 
dabei  bestand  schnarchender,  zum  Theil  rasselnder  Athem  copiöse  Schleimabsonde- 
rung  im  Rachen  und  diffuse  Schwellung  beider  Submaxillargegenden,  in  welchen 
man  ein  paar  bis  zur  Wallnussgrösse  geschwollene  Lymphdrüsen  fühlte.  Venen  am 
Schläfenbein  ungewöhnlich  turgescirend.  Der  eingeführte  Finger  stösst  im  Niveau 
der  Epiglottis  auf  einen  lluctuirenden,  wallnussgrossen,  von  hinten  in  den  Pharynx- 
raum  hereinragenden  Tumor,  den  ich  sofort  incidirte.  Reichlicher  Eitererguss.  In 
den  nächsten  Tagen  entschiedene  Besserung  aller  Symptome,   aber  der  Eiterausfluss 


')  Ein  paar  Fälle  dieser  Art,  welche  durch  „Schluckpneumonie"  tödlich  wur- 
den, s,  bei  Temoin,  Revue  mens.   Avril  1887.   p.  172. 
-)  Pädiatr.  Arbeiten.   Festsch.   Berlin  1890. 


Retropharyngealabscess.  139 

aus  der  Wunde  fortdauernd,  die  äussere  Anschwellung  wenig  vermindert,  Drüsen- 
tumoren unverändert.  Am  9.  konnte  ich  beiderseits  an  den  Seitentheilen  der 
oberen  Halspartie  eine  grosse  fluctuirende  Anschwellung  constatiren,  von 
denen  die  linke  sofort,  die  rechte  am  11.  geöffnet  wurde,  nachdem  das  Kind  in  die 
Charite  aufgenommen  war.  Beide  Incisionen  entleerten  enorme  Eitermengen,  aber  die 
Wunden  schlössen  sich  nicht,  die  Eiterung  dauerte  innen  und  aussen  fort,  Abmage- 
rung und  Collaps  machten  täglich  Fortschritte.  Tod  am  19.  Die  Section  ergab 
hinter  dem  Pharynx  bis  zur  Speiseröhre  herab  einen  grossen  Eiterherd,  welcher  sich 
nach  beiden  Seiten  bis  in  die  Submaxillargegenden  hinein  erstreckte  und  hier  nach 
aussen  geöffnet  worden  war.  Ausserdem  beschränkte  Bronchopneumonie,  Hyperplasie 
der  Mesenterialdrüsen,  kleine  Tuberkel  in  der  Leber.  Wirbelsäule  normal '). 

Bei  einem  4 monatlichen  Kinde  wurde  der  auch  nach  aussen  prominirende  Ab- 
scess  hinter  dem  rechten  Sternooleidomastoideus  incidirt,  wobei  2Esslöffel  Eiter  aus* 
flössen.  Trotzdem  ging  das  Kind  am  folgenden  Tage  durch  Larynx-  und  Lungenoedem 
unter  Orthopnoe  und  Cyanose  zu  Grunde. 

Den  Durchbruch  des  Abscesses  in  den  Pharynx  hatte  ich  nur 
einmal  zu  beobachten  Gelegenheit: 

Mageies  blasses  Kind  von  15  Monaten,  am  10.  Januar  in  meiner  Poliklinik 
vorgestellt.  Seit  etwa  8  Tagen  völlige  Aphonie,  vorher  schon  längere  Zeit  Husten 
und  Heiserkeit.  Athem  schnarchend,  besonders  im  Schlaf,  Röthe  und  Schleiman- 
häufung im  Pharynx,  ein  Tumor  weder  innen  noch  aussen  nachweisbar.  Catarrh  der 
Bronchien,  dyspnoetische  Athmung,  Absetzen  beim  Saugen,  keine  Dysphagie,  massiges 
Fieber.  Tod  am  14.  unter Athembeschwerden.  Section:  bei  der  Trennung  des  Kehl 
kopfs  vom  Zungenbein  stürzte  eine  grosse  Menge  gelben  Eiters  hervor,  als  dessen 
Quelle  ein  mindestens  erbsengrosses  Loch  in  der  hinteren  Pharynxwand  erschien. 
Dasselbe  halte  ganz  das  Ansehen  eines  runden  Magengeschwürs  und  befand  sich  ge- 
rade am  Uebergange  des  Pharynx  in  den  Oesophagus  Aus  diesem  Loch  quoll  noch 
fortwährend  Eiter  hervor.  Nach  dem  Abpräpariren  des  Schlundes  ergab  sich  zwischen 
diesem  und  der  Wirbelsäule  ein  ausgedehnter  Eiterherd,  der  sich  vom  Epistropheus 
bis  an  den  6  Cervicalwirbel  erstreckte.  In  dieser  ganzen  Strecke  bestanden  nur  noch 
nekrotische  Reste  von  Bindegewebe.  Die  Wirbelsäule  zeigte  keine  krankhafte  Ver- 
änderung. Auf  und  unter  den  Stimmbändern  sassen  kleine  gefranzte  Massen,  welche 
sich  als  Tuberkel  auswiesen.  Dabei  käsige  Entartung  der  Bronchialdrüsen  'und  Tu- 
berculose  der  Lungen. 

Dieser  Fall  zeigt,  dass,  wenn  der  Retropharyngealabscess  sich  in 
den  Pharynx  öffnet,  die  Diagnose  unmöglich  werden  kann,  weil  dann 
der  Eiter  durch  die  Rupturstelle  grösstenteils  in  den  Schlund  abfliesst, 
verschluckt  wird,  und  daher  weder  äusserlich  noch  im  Pharynx  eine 
Geschwulst  zu  Stande  zu  kommen  braucht. 


')  In  solchen  Fällen  kann  es  auch  durch  den  Druck  des  Eiters  auf  die  Gegend 
des  Foramen  stylomastoideum  zu  einer  Paralyse  des  N.  facialis  kommen 
(Bokai). 


140  Krankheiten  des  Säuglingsalters. 

Seltener  als  die  retropharyngealen  sind  nach  meiner  Erfahrung  die- 
jenigen Abscesse,  welche  sich  an  einer  Seitenwand  des  Pharynx,  zwi- 
schen diesem  und  den  Weichtheilen  des  Halses  bilden,  und  daher  einen 
iluctuirenden  Tumor  an  der  rechten  oder  linken  Seitenwand  hinter  und 
unter  der  Tonsille  bilden.  In  zwei  Fällen  erfolgte  Ruptur  des  Abscesses 
in  den  äusseren  Gehörgang,  die  gewiss  zu  den  seltensten  Ereig- 
nissen gehört. 

Am  10.  April  1874  consultirte  mich  ein  befreundeter  College  wegen  eines  Hals- 
leidens, an  welchem  sein  15  Monate  altes  Kind  seit  mehreren  Tagen  erkrankt  war. 
Die  Hauptsymptome  waren  Verlust  der  Laune,  Dysphagie,  Schreien  beim  Versuch  zu 
schlucken,  massiges  Fieber,  schnarchender  Athem  im  Schlaf.  Die  linke  Mandel  etwas 
geschwollen  und  stark  geröthet;  dicht  hinter  und  unter  derselben  sah  und  fühlte 
man  an  der  Seitenwand  des  Pharynx  einen  rothen  iluctuirenden  Tumor  vom  Umfang 
einer  halben  Wallnuss.  Auch  äusserlich  unter  dem  Proc.  mastoideus  zeigte  sich  eine 
diffuse  Anschwellung.  Respirationsbeschwerden  nicht  bemerkbar.  Als  ich  am  12.  be- 
hufs der  lncision  des  Abscesses  die  Untersuchung  wiederholte  und  dabei  einen  stär- 
keren Druck  auf  die  Geschwulst  ausübte,  stürzte  plötzlich  ein  Strom  gelben,  mit 
Blutstreifen  vermischten  Eiters  aus  dem  linken  Ohr,  worauf  der  Tumor  sofort  ver- 
schwunden war  und  jeder  operative  Eingriff  aufgegeben  wurde.  Am  13.  dauerte  der 
Eiterabfiuss  aus  dem  Ohr  in  massigem  Grade  fort,  besonders  beim  Druck  unterhalb 
des  Proc.  mastoideus.  Das  Kind  war  vollkommen  wohl,  schlief  ohne  Schnarchen,  die 
Mandel  fast  normal,  vom  Tumor  keine  Spur  mehr  wahrnehmbar.  Störungen  des  Ge- 
hörs sind  nicht  zurückgeblieben. 

Da  die  Kinderfrau  angab,  sie  habe  schon  Tags  zuvor  etwas  Eiter- 
ausfluss  aus  dem  Ohr  bemerkt,  so  ist  wohl  als  sicher  anzunehmen,  dass 
der  an  der  Seitenwand  des  Pharynx  befindliche  Abscess  sich  durch  das 
lockere  Bindegewebe  allmälig  einen  Weg  bis  zum  Meatus  auditorius  ge- 
bahnt und  diesen  siebförmig  durchbohrt  hatte.  Durch  die  Compression 
des  Tumors  wurde  die  Ruptur  dann  plötzlich  eine  vollständige.  Ganz 
analog  verlief  der  zweite  (Mai  1881)  in  der  Poliklinik  beobachtete  Fall. 
Einen  ähnlichen  beschreibt  auch  Bokai1),  nur  war  hier  der  Abscess 
bereits  von  innen  geöffnet  worden,  hatte  sich  dann  wieder  gefüllt,  und 
entleerte  sich  beim  Druck  nunmehr  zugleich  aus  dem  linken  Ohr,  worauf 
Heilung  erfolgte. 

Selten  öffnen  sich -phlegmonöse  Abscesse  des  Halsbindegewebes  in 
den  Pharynx,  was  ich  bei  einem  5jährigen  Knaben  beobachtete,  der  am  1  1.  April 
1881  mit  einer  enormen,  vom  rechten  Kieferwinkel  bis  zur  Scapula  und  vorn  bis  zur 
zweiten  Rippe  sich  erstreckenden  harten  Infiltration  aufgenommen  wurde.  Scharlach 
oder  Diphtherie  waren  auszuschliessen.   Pharynx  geröthet,  die  rechte  Wand  desselben 


')  Jahrb.  f.  Kinderheilk.  X.   1876.   S.  151. 


Retropharyngealabscess.  141 

einwärts  gedrängt,  Uvula  nach  links  verschoben.  Dysphagie,  starke  Speichelsecretion. 
Temp.  Ab.  40,1,  Am  12.  spontane  Ruptur  des  Abscesses  in  den  Pharynx,  Aus- 
würgen von  stinkendem  Eiter,  Blut-  und  Gewebsfetzen.  Temp.  normal.  Den  13. 
wegen  Fluctuation  Einschnitt  am  Halse  und  Entleerung  stinkenden  Eiters.  Drainage. 
Am  25.  Heilung.  —  In  zwei  anderen  Fällen  sah  ich  eine  im  Gefolge  des  Schar- 
lach entwickelte  Phlegmone  submaxillaris,  noch  bevor  eine  Incision  gemacht 
wurde,  in  den  Pharynx  durchbrechen,  wovon  bei  der  Scarlatina  noch  die  Rede  sein 
wird1)  — 

Mit  wenigen  Ausnahmen  gehörten  alle  von  mir  beobachtete  Fälle 
zu  den  idiopathischen  Abscessen,  d.  h.  zu  denen,  welche  bei  ge- 
sunden Kindern,  unabhängig  von  einer  anderen  Krankheit,  zu  Stande 
kommen.  Einzelne  waren  wohl  etwas  atrophisch,  boten  aber  an  keinem 
anderen  Körpertheil  Abscesse  dar.  Von  einem  Leiden  der  Halswirbel- 
säule war  ebenso  wenig  die  Rede,  wie  von  einer  AllgemeinkraDkheit, 
unter  deren  Einfluss  der  Abscess  sich  hätte  entwickeln  können.  Ueber 
die  Aetiologie  aller  dieser  Fälle  sind  wir  noch  nicht  im  Klaren;  die  An- 
nahme Bokai's  und  Anderer,  dass  die  Entzündung  und  Eiterung  des 
retropharyngealen  Bindegewebes  ursprünglich  von  den  vor  der  Wirbel- 
säule liegenden  Lymphdrüsen  ausgehe,  hat  vieles  für  sich,  und  es  würde 
dann  irgend  eine  Affection  im  Gebiete  der  zu  diesen  Drüsen  führenden 
Lymphgefässe  (Nase,  Rachen  u.  s.  w.)  den  Ausgangspunkt  bilden.  Mir 
selbst  kam  ein  Fall  bei  einem  3jährigen  Kinde  vor,  welches  deut- 
liche Narben  scrophulöser  Drüsenabscesse  in  beiden  Submaxillargegenden 
zeigte,  doch  halte  ich  diese  nicht  für  ausreichend,  um  mit  absoluter  Sicher- 
heit den  Abscess  von  Adenitis  retropharyngealis  herzuleiten. 

Den  Ausgang  der  Abscessbildung  von  Spondylitis  der  Hals- 
wirbel beobachtete  ich  nur  zweimal.  Bei  einem  1  '/Jährigen  Kinde, 
welches  seit  Anfang  December  erschwerte  und  schmerzhafte  Bewegung 
und  auffallend  steife  Haltung  des  Kopfes  zeigte,  fand  ich  am  5.  April  1875 
diese  Erscheinungen  bedeutend  gesteigert,  ausserdem  aber  Beschwerden 
beim  Schlucken,  erschwerten  und  schnarchenden  Athem  während  des 
Schlafes  und  einen  wallnussgrossen  tief  liegenden  Abscess  an  der  hinteren 
Pharynxwand.  Derselbe  wurde  noch  an  demselben  Tage  ineidirt  und 
eine  beträchtliche  Menge  Eiter  entleert.  Die  Diagnose  der  Wirbelcaries 
wurde  später  durch  das  Erscheinen  von  Congestionsabscessen  am  Rücken 
und  Halse,  durch  Lähmung  der  Arme  und  Parese  der  unteren  Extremi- 
täten bestätigt.  Ganz  ähnlich  verlief  ein  zweiter  in  der  Poliklinik  be- 
obachteter Fall. 


')  Aehnliche  Fälle  beschreiben  Bokai  und  Lewandowsky  (Klinische Wochen- 
schrift.   1882.  No.  8). 


142  Krankheiten  des  Säuglingsalters. 

VII.    Die  Dentition  und  ihre  Erscheinungen. 

Das  Hervorbrechen  der  ersten  Zähne  bezeichnet  noch  keineswegs 
den  Zeitpunkt,  in  welchem  die  ausschliessliche  Ernährung  mit  Flüssig- 
keiten einer  consistenteren  Nahrung  Platz  machen  darf.  In  der  Regel 
brechen  die  ersten  Zähne  zwischen  dem  7.  und  9.  Lebensmonat  hervor, 
und  doch  ist  es  allgemein  üblich,  die  Mutter-  oder  Ammenbrust  minde- 
stens bis  zum  Ende  des  9.  Monats,  meistens  noch  etwas  länger  fortzu- 
geben, selbst  wenn  die  Kinder  bereits  Schneidezähne  besitzen.  Dabei  kam 
die  Säugende  freilich  durch  das  Beissen  des  Kindes  in  die  Brustwarze 
beeinträchtigt  werden,  und  dass  dadurch  zufällig  auch  für  das  Kind  un- 
angenehme Folgen  entstehen  können,  lehrt  der  von  mir  beobachtete  Fall 
eines  1jährigen  gesunden  Kindes,  welches,  durch  den  plötzlichen  Auf- 
schrei der  gebissenen  Mutter  erschreckt,  zusammen  zuckte  und  sofort  in 
Convulsionen  verfiel. 

Jeder  Arzt  weiss  aus  Erfahrung,  dass  die  verschiedensten  Beschwer- 
den der  Säuglinge,  sogar  derer,  welche  das  erste  Semester  des  Lebens 
noch  nicht  überschritten  haben,  von  den  Angehörigen  auf  die  »Zähne« 
bezogen  werden.  Aberglaube  und  Indolenz  reichen  sich  hier  die  Hand, 
zumal  in  der  Armenpraxis,  um  allerlei  Unheil,  das  oft  nur  schwer  wie- 
der gut  zu  machen  ist,  zu  stiften.  Jede  Diarrhoe,  jeder  Krampfanfall, 
die  bei  solchen  Kindern  auftreten,  werden  von  den  »Zähnen«  abhängig 
gemacht,  und  demzufolge  vernachlässigt  oder  gar  als  heilsam  angesehen, 
und  ärztliche  Hilfe  wird  oft  erst  zu  einer  Zeit  nachgesucht ,  wo  sie  zu 
spät  kommt.  Dieser  alten,  im  Publicum  trotz  aller  Belehrung  noch 
immer  in  vollster  Blüthe  stehenden  Tradition  setzt  nun  ein  grosser  Theil 
der  jetzigen  Aerzte  die  entschiedenste  Negation  entgegen.  Die  Zahnung, 
so  lautet  ihre  Ansicht,  sei  ein  physiologischer  Vorgang,  der  keine  krank- 
haften Erscheinungen  machen  könne.  Alles,  was  man  früher  als  solche 
betrachtete,  sei  Täuschung  durch  zufällige,  neben  der  Dentition  einher- 
gehende Krankheiten,  welche  mit  dieser  nicht  das  Geringste  zu  thun 
hätten.  Es  fragt  sich  aber  doch,  ob  diese  Ansicht,  als  deren  entschiedenster 
Vertreter  Kassowitz  erscheint1),  durchweg  berechtigt  ist.  In  vollster 
Anerkennung  des  Verdienstes,  welches  sie  sich  in  Bezug  auf  die  Be- 
schränkung der  »Zahnkrankheiten«  erworben  hat,  kann  ich  doch  einige 
Bedenken  nicht  unterdrücken.  Wir  wissen,  dass  der  Zahndurchbruch 
dadurch  zu  Stande  kommt,   dass   die  wachsende  Zahnwurzel  die  bereits 


')  Vorlesungen  über  Kinderkrankheiten  im  Alter  der  Zahnung.     Leipzig  und 
Wien  1892. 


Dentition.  143 

fertige  Krone  allraälig  vorschiebt  und  nach  der  Durchbrechung  des  über- 
liegenden, durch  den  zunehmenden  Druck  immer  mehr  verdünnten  Zahn- 
fleisches aus  der  Alveole  heraustreibt.  Ist  es  nun  so  ganz  undenkbar, 
dass  dieser  langsam  vor  sich  gehende  Process  einen  Reiz  oder  Druck 
auf  die  Dentalzweige  des  Trigeminus  ausübt  und  reflectorische  Er- 
scheinungen zur  Folge  haben  kann,  welche  nicht  bloss  im  Gebiete  der 
motorischen,  sondern  auch  in  dem  der  Gefässnerven  auftreten? 
Ich  glaube  doch  diese  Frage  bejahen  zu  dürfen,  und  beziehe  mich  spe- 
ciell  auf  einzelne  von  Tordeus1)  und  auch  von  mir  beobachtete  Fälle, 
in  denen  partielles  Oedem,  Röthung  oder  cyanotische  Färbung  der 
Hände,  Füsse,  Ohren  u.  s.  w.  anfallsweise  auftrat,  und  mit  dem  Durch- 
bruch  einer  Zahngruppe  verschwand.  Auch  halte  ich  es  für  zu 
weit  gehend,  jede  Möglichkeit  einer  durch  Zahnreiz  bedingten  Krampf- 
form zu  leugnen,  und  werde  Ihnen  später  Fälle  von  partiellen  Kräm- 
pfen der  Hals-  und  Nackenmuskeln  mittheilen,  die  mit  dem  Durch  brucheiner 
Zahngruppe  zusammenhingen.  Die  unbestreitbare  Thatsache,  dass  hart- 
näckiges Erbrechen,  Diarrhoe,  spastischer  Husten,  Eczem  des  Gesichts, 
welche  Tage  oder  Wochenlang  der  Behandlung  Trotz  boten,  mit  einem 
Mal  verschwinden,  sobald  ein  oder  ein  paar  Zähne  aus  der  Alveole  her- 
vorgetreten sind,  lässt  sich  auch  nur  durch  den  von  den  Dentalästen 
des  Quintus  ausgehenden  Reflex  auf  die  Peristaltik,  den  Vagus  oder  die 
Gefässnerven  erklären  Man  sollte  sich  davor  hüten,  die  Ansichten 
unserer  ärztlichen  Vorfahren  mit  jener  Ueberhebung,  welche  bei  einem 
Theil  der  jüngeren  Schule  Mode  geworden  ist,  ganz  über  Bord  zu  werfen, 
und  ohne  ausreichende  praktische  Erfahrung  Principien  aufzustellen, 
die  immer  erst  das  Resultat  eines  langen  ärztlichen  Lebens  und  sehr 
zahlreicher  eigner  Beobachtungen  sein  dürfen.  Thatsache  ist,  dass  ein 
grosser  Theil  der  zahnenden  Kinder  während  des  Durchbruchs  einer  Gruppe 
verstimmt  ist,  viel  schreit  (wahrscheinlich  in  Folge  von  Schmerzen),  un- 
ruhig schläft,  in  der  Gewichtszunahme  zurückbleibt2) ,  welkere  Haut, 
blasses  Colorit,  durch  harnsaure  Salze  milchig  getrübten  Urin,  und  sogar 
leichte  Fieberbewegungen  darbietet. 

Obwohl  das  Erscheinen  der  ersten  Zähne  im  Durchschnitt  zwischen 
dem  6.  und  9.  Lebensmonate  stattfindet,  fehlt  es  doch  nicht  an  Bei- 
spielen einer  viel  früher  vor  sich  gehenden  Zahnung,  und  ich  selbst 
sah  mitunter  einen  oder  zwei  Schneidezähne  schon  am  Ende  des  zweiten 


')  Journal  de  med.  de  Bruxelles,  5.  Sept.  1890. 

')  Dehio,  Jahrb.  f.  Kinderheilk.    XX.    1883.    S.  64.  —  Staege,  Ebendas. 
S.  425. 


144  Krankheiteades  Säuglingsalters. 

oder  dritten  Monats  hervorbrechen.  Häufiger  erleidet  der  Process  eine 
Verspätung,  und  selbst  bei  Kindern,  welche  vollständig  gesund  sind> 
insbesondere  keine  Spur  von  Rachitis  darbieten,  sieht  man  bisweilen  den 
ersten  Zahn  erst  im  10.  oder  11.  Monat  erscheinen.  Auch  wird  Ihnen 
bereits  eine  Anomalie  bekannt  geworden  sein,  welche  bei  gewissen  his- 
torischen Persönlichkeiten  als  Vorbote  eines  energischen,  gewaltthätigen 
Charakters  betrachtet  wurde,  ich  meine  die  mit  auf  die  Welt  ge- 
brachten Zähne.  Nach  dem,  was  ich  selbst  beobachtete,  kann  man 
zwei  Formen  derselben  unterscheiden.  Bei  der  ersten  sieht  man  einen 
oder  zwei  spitze,  mehr  oder  minder  hakenförmige  Zähne,  welche  nur  in 
einer  Duplicatur  des  Zahnfleisches  eingebettet,  von  Anfang  an  lose 
und  leicht  beweglich  sind.  In  der  Regel  hat  man  es  mit  den  beiden 
mittleren  Incisoren  des  Unterkiefers  zu  thun,  die  bei  einem  5  Wochen 
alten  Kinde  fast  von  normaler  Form,  nur  mit  sägeartig  geriffelter 
Schneide  erschienen.  Solche  Zähne  habe  ich  stets  mit  einer  Pincette 
ohne  Mühe  entfernt,  weil  sie  gewöhnlich  die  Brustwarzen  der  Säugenden 
und  die  untere  Fläche  der  Zunge  verletzen,  an  welcher  sich  eine  oder 
zwei  den  Zähnen  entsprechende  Ulcerationen  bilden  können.  Nur  in 
einem  Fall,  wo  diese  Geschwüre  unter  Bepinselung  mit  Solut.  Zinci  sul- 
phur.  (2  pCt.)  heilten,  wurden  die  Zähne  allmälig  fester,  und  ich  Hess 
sie  daher  sitzen,  weiss  aber  nicht,  was  schliesslich  daraus  geworden  ist. 
Bei  der  zweiten  Form  fand  ich  wirkliche  in  der  Alveole  festsitzende 
Zähne,  welche  sich  indess  von  den  normalen,  später  hervortretenden 
durch  rauhe  Oberfläche  und  gelbliche  Farbe,  also  durch  Defect  des 
Schmelzes  unterscheiden.  Diese  Zähne  erfordern  behufs  ihrer  Ent- 
fernung eine  grössere  Gewalt,  und  ich  rathe  Ihnen,  so  lange  sie  nicht 
lose  geworden  sind,  sie  lieber  unangetastet  zu  lassen.  Sobald  dies  aber 
geschieht ,  halte  ich  es  für  geboten  ,  sie  auszuziehen  ,  weil  ich  dann 
immer  einen  krankhaften  Process  in  der  Alveole  beobachtet  habe, 
der  erst  nach  der  Entfernung  des  Zahnes  heilen  kann.  Die  folgenden 
Fälle  mögen  Ihnen  als  Beispiele  dienen: 

Mädchen  von  3  Monaten,  am  2.  April  in  die  Poliklinik  gebracht.  Im  linken 
Oberkiefer  hatte  schon  bei  der  Geburt  ein  Zahn  gesessen,  welcher  am  5.  Tage  ex- 
trahirt  worden  war.  Bald  darauf  Anschwellung  der  linken  Wange.  Die  Unter- 
suchung ergab  bedeutende  Verdickung  des  linken  Oberkiefers,  fistulöse  Oeffnungen 
am  Alveolarrande,  aus  welchen  Eiter  aussickerte,  Eiterausfiuss  aus  der  linken  Nasen- 
höhle und  aus  einer  unter  dem  Augenhöhlenrande  befindlichen  Fistel.  Der  Eiter  war 
in  hohem  Grade  übelriechend.  Fluctuirender  Abscess  in  der  Gegend  des  linken  Joch- 
bogens.  Am  20.  Ausstossung  mehrerer  nekrotischer  Knochenstückchen  aus  dem  Al- 
veolarrande, später  künstliche  Entfernung  eines  grösseren  Sequesters.  Weiterer  Ver- 
lauf unbekannt. 


Dentition.  145 

Mädchen  von  5  Monaten.  Nach  der  gewaltsamen  Extraction  eines  im  linken 
Oberkiefer  mit  auf  die  Welt  gebrachten  Zahns  hatte  sich  eine  schmerzhafte 
Anschwellung  der  linken  Wange  gebildet.  Bei  der  Untersuchung  fand  sich  der 
Oberkiefer  verdickt,  empfindlich,  fistulöse  Oeffnungen  am  linken  Alveolarrande  und 
Eiterausfluss  aus  der  linken  Nasenhöhle.  Aus  der  Behandlung  fortgeblieben. 

Knabe  von  2  Monaten,  am  4.  Januar  vorgestellt.  Die  ganze  linke  Hälfte 
des  Unterkiefers  stark  geschwollen,  gegen  Druck  sehr  empfindlich,  das  Zahnfleisch 
dunkelroth  und  gewulstet.  Druck  unter  dem  Kiefer  bewirkte  Eitererguss  in  die 
Mundhöhle,  die  übrigens  auch  spontan  erfolgte.  In  der  Gegend  des  ersten  Back- 
zahns zeigte  sich  im  Zahnfleisch  eine  kleine  Oeffnung  als  Quelle  des  Eiters,  und  die 
in  dieselbe  eingeführte  Sonde  stiess  auf  einen  harten  Widerstand.  Die  Anamnese 
ergab,  dass  der  erste  linke  Schneidezahn  schon  im  Alter  von  6  Wochen 
hervorgetreten  war,  und  zwar  gleichzeitig  mit  der  Anschwellung  und  Eiterung.  Bei 
der  zweiten  Vorstellung  des  Kindes  am  15.  war  auch  der  erste  Backzahn  aus  der 
erwähnten  Oeffnung  völlig  zu  Tage  getreten.  Beide  Zähne  sassen  ziemlich  lose  im 
Kiefer  und  sollten  extrahirt  werden.  Leider  wurde  das  Kind  der  ferneren  Beobach- 
tung entzogen. 

Kind  von  13  Tagen.  Am  4.  Lebenstage  ohne  Ursache  erkrankt.  Der  untere 
Alveolarrand  geschwollen,  roth,  mit  Eiter  bedeckt,  welcher  beim  Druck  wie  aus 
einem  Schwämme  quillt.  In  den  letzten  Tagen  sind  die  beiden  mittleren  unteren 
Schneidezähne  hervorgetrieben  und  extrahirt  worden,  mit  Hinterlassung  zweier 
eiternder  Lücken.  Die  Zähne  bestanden  nur  aus  einer  nach  unten  zugespitzten  Krone, 
ohne  Wurzeln. 

Die  beiden  letzten  Fälle,  in  welchen  es  sich  nicht  sowohl  um  an- 
geborene Zähne,  als  um  eine  sehr  frühzeitige  Dentition  handelt,  scheinen 
mir  auf  den  ganzen  Vorgang  Licht  zu  werfen.  Sie  machen  es  wahr- 
scheinlich, dass  eine  Periostitis  des  Alveolarrandes,  sei  es  im  Ober- 
oder Unterkiefer,  durch  Schwellung  und  Exsudation  innerhalb  der  Alveole  die 
Zahnkrone  nach  aussen  drängt.  Ich  halte  demnach  die  Periostitis  für  das 
Primäre,  nicht,  wie  ich  früher  annahm,  für  ein  Product  der  gewaltsamen 
Extraction  des  Zahns,  und  glaube  auch  die  beiden  ersten  Fälle  in  glei- 
cher Weise  auffassen  zu  müssen.  Wodurch  das  vor  oder  bald  nach  der 
Geburt  entstandene  Knochenleiden  veranlasst  wurde,  muss  ich  dahin  ge- 
stellt sein  lassen;  jedenfalls  konnte  Syphilis  hereditaria  in  allen  vier 
Fällen  mit  Sicherheit  ausgeschlossen  werden.  Die  Extraction  der  be- 
treffenden Zähne  dürfte  also  unter  diesen  Umständen  nicht  nur  unbe- 
denklich, sondern  sogar  nothwendig  sein,  um  die  Alveole  von  dem  rei- 
zenden Fremdkörper  zu  befreien.  Samelsohn1),  welcher  einen  Fall 
von  Periostitis  der  Augenhöhle  bei  einem  14  Tage  alten  Kinde  beob- 
achtete, sucht  die  Ursache  der  Erkrankung,  die  mit  einer  enormen 
Protrusion    des    Bulbus  einherging,    in    dem    vorzeitig    zum  Durchbruch 


')  Centralzeitung  f.  Kinderheilk.  I.    1878.  S.  190. 

Hen  och,   Vorlesungen   über  Kinderkrankheiten.     7.  Aufl.  10 


146  Krankheiten  des  Säuglingsalters. 

drängenden  ersten  Backzahn,  nach  dessen  Extraction  der  ganze  Process 
glücklich  verlief.  Der  Zahn  zeigte  eine  gut  entwickelte  Krone  und  den 
Beginn  der  Wurzelbildung.  Ich  glaube  aber ,  dass  nicht  der  „vorzeitig 
zum  Durchbruch  drängende  Zahn"  als  Ursache  des  Processes  anzusehen 
war,  sondern  dass  die  Periostitis  des  Oberkiefers  den  Zahn  vorzeitig 
herausdrängte.  In  ähnlicher  Weise  sehen  wir  in  3  von  Klementowsky') 
mitgetheilten  Fällen  schon  bei  Kindern  in  den  ersten  Tagen  und  Mona- 
ten des  Lebens  durch  nekrotisirende  Entzündung  des  Zahnfleisches  und 
Periosts  Blosslegung  der  Alveole,  Hervortreten  und  Ausfallen  der  Zähne 
bedingt  werden. 

Auch  der  zu  normaler  Zeit  vor  sich  gehende  Dentitionsprocess 
kann  von  verschiedenen  localen  Krankheitserscheinungen  begleitet  wer- 
den, welche  als  Producte  der  Zahnreizung  betrachtet  werden  müssen. 
Häufig  beobachtet  man  Röthung  der  Mundschleimhaut,  besonders  des 
Zahnfleisches,  welches  hie  und  da  mit  kleinen  Häutchen  abgestossenen 
Epitheliums  bedeckt  ist,  und  stark  vermehrte  Speichelsecretion.  Jede 
Berührung  des  Zahnfleisches  ist  dann  empfindlich,  ruft  auch  wohl  kleine 
Blutungen  hervor.  In  anderen  Fällen  beschränken  sich  die  entzündlichen 
Erscheinungen  auf  die  unmittelbare  Umgebung  der  durchbrechenden 
Zähne,  welche  dunkel  geröthet  und  zum  Theil  oberflächlich  ulcerirt  er- 
scheint, oder  der  Sitz  kleiner,  öfters  reeidivirender  Abscesse  wird.  Auch 
kommt  es  bisweilen  zu  multipler  Entwickelung  gelblich  grauer  Plaques 
auf  der  Zunge  und  anderen  Theilen  der  Schleimhaut  (Stomatitis  aph- 
thosa). Unter  den  vollständig  entwickelten  Zähnen  sind  es  besonders 
die  beiden  mittleren  Incisoren  des  Unterkiefers,  welche  durch  ihre 
schneidige  Schärfe  die  untere  Fläche  der  Zunge  beim  Saugen,  oder  auch 
bei  starkem  Husten  verletzen  und  kleine  Ulcerationen  derselben  er- 
zeugen. Ja  bei  einem  8  Monate  alten,  ganz  gesunden,  insbesondere 
nicht  hustenden  Kinde  fand  ich  durch  die  schneidige  Schärfe  der  bei- 
den mittleren  Incisoren  das  Frenulum  linguae  bis  auf  einen  kleinen  Rest 
durch  ein  gelblich  graues,  leicht  blutendes  Geschwür  zerstört,  welches, 
ganz  ähnlich  dem  beim  Keuchhusten  vorkommenden,  durch  das  fort- 
währende Hinübergleiten  der  unteren  Zungenfläche  über  die  Zähne  beim 
Saugen  entstanden  war.  Alle  diese  localen  Symptome  aber  sind  doch 
im  Verhältniss  zu  der  grossen  Majorität  der  Fälle,  in  denen  die  Denti- 
tion ohne  jede  Störung  im  Munde  vor  sich  geht,  selten,  gerade  so 
wie  Störungen  entfernter  Organe,  die  ebenfalls  in  den  meisten 
Fällen  vermisst  werden,  doch  unter  gewissen  Umständen,  zumal  bei  ner- 


')  Centralzeitung  f.  Kinderheilk.  II.   1879.  S.  186. 


Dentition.  147 

vösen,  zu  Reflexactionen  besonders  disponirton  Kindern  auftreten  können. 
Mag  man  nun  diese  Ansicht  theilen  oder  nicht,  so  ist  man  jetzt  wohl 
darüber  einig,  dass  jeder  Versuch,  den  Durchbruch  des  Zahns  zu  er- 
leichtern und  dadurch  die  von  der  „erschwerten"  Zahnung  abhängigen 
Erscheinungen  zu  beseitigen,  nutzlos  ist.  Das  englische  Verfahren,  das 
Zahnfleisch  bis  auf  den  durchbrechenden  Zahn  mit  dem  Bistouri  zu  sca- 
rificiren,  habe  ich  früher  oft  genug  ausgeführt,  um  mich  von  seiner 
Erfolglosigkeit  zu  überzeugen.  Ich  sah  dabei  weder  den  Zahn  früher 
zum  Vorschein  kommen,  noch  etwa  stattfindende  spastische  Zufälle,  zu- 
mal Glottiskrampf,  irgendwie  beeinflusst  werden.  Ja,  diese  früher  so 
vielfach  gerühmte  Methode  kann  durch  die  sich  bildende  Narbe  den 
Widerstand,  welcher  sich  dem  Durchbruch  des  Zahns  entgegenstellt,  eher 
noch  erhöhen.  Der  einzige  Nutzen,  den  man  von  der  kleinen  Operation 
erwarten  darf,  ist  bei  starker  Hyperämie  des  Zahnfleisches  die  Blutent- 
leerung, welche  indess  unter  solchen  Umständen  leicht  excessiv  werden 
kann.  Aus  allen  diesen  Gründen  habe  ich  seit  vielen  Jahren  die  Scari- 
fication  vollständig  aufgegeben. 

Der  Durchbruch  der  20  Milchzähne,  die  ein  Kind  haben  muss, 
erfolgt  in  gewissen  Abschnitten,  welche  durch  eine  Pause  von  einander 
getrennt  werden.  Wie  ich  schon  bemerkte,  brechen  zwischen  dem  6. 
und  9.  Monat,  häufig  später,  selten  früher,  die  beiden  mittleren  unteren 
Schneidezähne  zuerst  hervor,  auf  welche  dann  nach  mehreren  (6 — 8) 
Wochen  die  beiden  mittleren  oberen  Incisoren  folgen.  Zunächst  kommen 
dann  die  beiden  seitlichen  oberen  und  nach  einigen  Wochen  die  seit- 
lichen unteren  Incisoren,  deren  Durchbruch  unter  normalen  Verhältnissen 
bis  zum  Ende  des  ersten  Jahres  beendet  zu  sein  pflegt.  Abweichungen 
von  dieser  Ordnung,  wobei  z.  B.  die  oberen  Incisoren  den  Reigen  er- 
öffnen, und  dann  erst  die  unteren  erscheinen,  kommen  nicht  ganz  selten 
vor.  Die  Gruppe  der  4  vorderen  Backzähne  pflegt  zwischen  dem 
15.  bis  18.  Monat  zu  erscheinen,  viel  seltener  entwickeln  sich  diese, 
wenigstens  zum  Theil,  vor  der  vollendeten  Eruption  der  seitlichen  In- 
cisoren. Zwischen  dem  18.  und  20.  Monat  erfolgt  in  der  Regel  der 
Durchbruch  der  die  Lücke  zwischen  den  Back-  und  Schneidezähnen  aus- 
füllenden 4  Eck-  oder  Augenzähne,  und  den  Beschluss  machen  nach 
der  längsten  (bisweilen  mehrere  Monate  betragenden)  Pause  die  4  hin- 
teren Backzähne,  welche  zwischen  dem  20.  und  26.  Monat  hervor- 
brechen. Damit  ist  der  Process  der  ersten  Dentition  beendet.  Dies 
alles  gilt  aber  nur  für  gesunde  Kinder.  Durch  eine  schlechte  Consti- 
tution, zumal  Rachitis,  wird  die  Zahnung  sehr  häufig  retardirt,  sodass 
die  ersten  Incisoren  erst  am  Schluss  des  ersten  Jahres,  oder  noch  später 

10* 


148  Krankheiten  des  Säuglingsalters. 

zum  Vorschein  kommen,  und  durch  längere  Pausen  zwischen  den  ein- 
zelnen Gruppen  der  ganze  Vorgang  bis  weit  ins  3.  Lebensjahr  hinge- 
zogen werden  kann.  Eine  der  seltensten  Anomalien  zeigte  ein  5jähriges, 
nicht  rachitisches  Kind,  bei  welchem  die  beiden  äusseren  oberen  Inci- 
soren  erst  im  4.  und  5  Lebensjahre  zum  Vorschein  gekommen  waren. 
Auf  alle  möglichen  Abnormitäten  der  ersten  Dentition  kann  ich  hier 
nicht  eingehen.  Erwähnt  sei  nur  noch  die  bisweilen  vorkommende 
Doppelbildung,  die  z.  B.  in  einem  meiner  Fälle  den  rechten  Eckzahn 
betraf.  Statt  eines  einzigen,  waren  zwei  Eckzähne,  ein  fast  normaler 
vorderer  und  ein  etwas  schief  nach  hinten  stehender  vorhanden,  welcher 
zugleich  kleiner  und  spitzer  erschien.  —  Im  Alter  von  4'/2  bis  6  Jahren 
beginnt  in  der  Regel  die  zweite  Dentition  mit  dem  Erscheinen  der 
ersten  bleibenden  Backzähne,  meistens  der  oberen,  worauf  erst  das 
Ausfallen  der  Milchzähne  zu  beginnen  pflegt.  Schmerzhafte  Empfindun- 
gen und  Speichelfluss  können  diesen  Vorgang  begleiten ').  — 


')  Troitzky,  Revue  mens.  Juli— Sept.    1890. 


Krankheiten  des  Nervensystems.  149 


Dritter  Abschnitt. 

Krankheiten  des  Nervensystems. 


I.  Die  Convulsionen. 
Die  Neuropathologie    verdankt    einen    grossen  und   wichtigen  Theil 
ihres  Materials  dem  Kindesalter.     Die  Disposition  des  kindlichen  Nerven- 
systems zu  Erkrankungen  kommt   indess    nicht  allen  Theilen   desselben 
in  gleicher  Weise  zu.     Während    von    den  Centralorganen    vorzugsweise 
das  Gehirn  zahlreichen  Erkrankungen  unterliegt,  wird  das  Rückenmark, 
abgesehen  von  den  angeborenen  Affectionen  desselben  (Spina  bifida)  und 
der  myelitischen  Kinderlähmung,  weit  seltener  afficirt.     Von  den  „Neu- 
rosen" treten  diejenigen  der  Sensibilität  (Neuralgien   und  Anaesthesien) 
ganz  in  den  Hintergrund  gegen  die  Störungen   der  Bewegungssphäre,  zu- 
mal die  Convulsionen,  welche  eins  der  häufigsten  Leiden  des  Kindes- 
alters von  der  Geburt  an  bis  etwa  zum  Ablauf  des  3.  Lebensjahrs  bil- 
den.    Der    Versuch    Soltmann's,    die    ausserordentliche    Tendenz    des 
kindlichen  Organismus  zu  krampfhaften  Zuständen  dadurch  zu  erklären, 
dass  seine  Experimente  in  der  ersten  Lebenszeit  junger  Thiere   bis  zum 
10.  Tage  das  Fehlen  der  Reflexhemmungscentra  im  Gehirn  und  Rücken- 
mark ergaben1),    kann    doch    für  die  grosse  Neigung    zu  Krämpfen,  die 
noch  bei  älteren  Kindern  im  zweiten  und  dritten  Jahre  stattfindet,  keine 
Geltung  haben.     Freilich  ist  zuzugeben,  dass  die  Disposition  zu  reflecto- 
rischen  Krämpfen  gerade  bei  ganz  jungen  Kindern  am  stärksten  hervor- 
tritt, die  bei  jedem  plötzlichen  Geräusch,  bei  unvermutheter  Berührung 
zusammenzucken,    bei    heftigem  Schreien    plötzlich  durch  Glottiskrampf 
apnoetisch  werden.     Und    wie    häufig    bewirkt    hier    eine  einfache  Indi- 
gestion durch  den  vom  Magen    und  Darmkanal    ausgehenden    Reflexreiz 
allgemeine  Convulsionen,  welche  unter  gleichen  Umständen  bei  Erwachse- 
nen kaum  jemals  beobachtet  werden! 

Das  Bild  der  Convulsionen  (Eclampsia  infantilis)  weicht  von 
dem  des  epileptischen  Insults  in  keiner  Weise  ab.  Gewöhnlich  beginnt 
der  Anfall  mit  Verdrehen    der  Augen    nach    oben   oder  nach  der  Seite, 


')    Vergl.  dagegen  die  Versuche  von  Tarchan  off,  (Centralbl.  f.  Kinderheilk. 
II.  1879.  S.   1  83).  Lemoine,  Marcacci  und  Paneth  (Biolog.  Centralbl.  2    1886) 


150  Krankheiten  des  Nervensystems. 

auch  mit  unheimlicher  Starrheit  des  Blickes,  wobei  schon  das  Bewusst- 
sein  schwindet.  Zuckungen  der  Gesichtsmuskeln,  bisweilen  nur  einseitig 
mit  Verziehung  des  Mundwinkels,  schliessen  sich  an,  die  Kiefer  sind 
durch  Trismus  geschlossen  oder  werden  durch  Krampf  der  Pterygoidei 
unter  Zähneknirschen  seitlich  an  einander  verschoben.  Auch  Kaubewe- 
gungen werden  bisweilen  beobachtet.  Tetanische  Starre  der  Extremitäten, 
die  von  kurzen,  wie  durch  elektrische  Strömungen  erregten  Zuckungen 
mehr  oder  weniger  häufig  unterbrochen  wird,  fehlt  selten.  Die  Finger 
sind  meistens  stark  flectirt,  lassen  sich  nur  schwer  strecken,  die  Füsse 
in  Dorsalflexion  oder  in  der  Form  des  Pes  equinus,  je  nachdem  Strecker 
oder  Beuger  vorzugsweise  von  der  krampfhaften  Starre  ergriffen  sind. 
Auch  die  Rumpfmuskeln  nehmen  Theil;  Retroversion  oder  Hin-  und 
Herschleudern  des  Kopfes,  Contraction  der  Athemmuskeln  mit  beängsti- 
genden Pausen  der  Respiration,  abwechselnd  mit  sehr  schnellen  ober- 
flächlichen Athembewegungen,  Härte  der  Bauchmusculatur,  unwillkür- 
liche Austreibung  von  Urin  und  Faeces  sind,  wenn  nicht  constante,  doch 
häufige  Begleiter.  Schon  nach  wenigen  Secunden  bekommt  das  ent- 
stellte Antlitz  um  Nase  und  Mund  herum  einen  bläulichen  (cyanotischen) 
Schimmer  und  durch  die  gewaltsame  Action  der  Zunge,  Kau-  und  Wan- 
genmusculatur  wird  der  Mundspeichel  in  Form  eines  seifenartigen 
Schaums  aus  der  Lippenfuge  getrieben,  der  bei  alteren,  mit  Zähnen  ver- 
sehenen Kindern  durch  Zerbeissen  der  Zunge  nicht  selten  mit  etwas  Blut 
vermischt  ist.  Diese  Erscheinungen,  welche  die  Eltern  in  Schrecken 
versetzen,  dauern  in  der  Regel  nur  wenige  Minuten,  die  Zuckungen  nehmen 
dann  an  Intensität  und  Häufigkeit  allmälig  ab,  die  starren  Glieder  lösen 
sich,  das  Gesicht  wird  ruhiger  und  wieder  besser  gefärbt,  und  nur 
schwache,  das  betäubt  daliegende  Kind  von  Zeit  zu  Zeit  durchfahrende 
Zuckungen  erinnern  schliesslich  noch  an  den  abgelaufenen  Sturm,  wie 
die  fernen  Blitze  und  leisen  Donner  eines  abziehenden  Gewitters.  Oft 
aber  ist  diese  Ruhe  nur  eine  temporäre  und  täuschende.  Noch  ehe  das 
Kind  aus  der  Betäubung  erwacht  ist,  beginnt  der  Anfall  mit  neuer 
Wuth,  und  so  können  sich  die  Krämpfe  drei-  bis  viermal  wiederholen, 
wobei  in  den  Intervallen  der  soporöse  Zustand,  völlige  Bewusst-  und 
Empfindungslosigkeit  fortbestehen.  Die  Fortdauer  der  Reflexsensibilität 
kann  hier  leicht  täuschen,  denn  die  Berührung  der  Conjunctiva  löst  oft 
eine  Contraction  des  Orbicularmuskels,  das  Anspritzen  kalten  Wassers 
eine  Reflexzuckung  aus;  in  vielen  Fällen  aber  fehlt  diese  Erscheinung, 
und  ich  konnte  dann  die  Fingerspitze  auf  die  Conjunctiva  bulbi  legen, 
ohne  die  geringste  Wirkung  auf  den  Augenschliessmuskel  zu  beobachten. 
Man  darf  diesen  Mangel  der  Reflexsonsibilität  nicht  sofort  als  ein  tödt- 


Convulsionen.  151 

Hohes  Zeichen  betrachten,  wie  es  von  mancher  Seite  geschieht,  da  ich 
eine  Anzahl  solcher  Kinder,  welche  diese  Erscheinung  darboten,  genesen 
sah.  Weit  bedeutsamer  ist  die  Dauer  des  Paroxysmus.  Die  nur  von 
kurzen  soporösen  Pausen  unterbrochenen  Anfälle  können  sich  Stunden 
lang  hinziehen,  und  Sie  begreifen,  dass  unter  diesen  Umständen  die 
Hemmung  der  Respiration,  die  venöse  Stauung  im  Gehirn,  schliesslich 
auch  die  völlige  Erschöpfung  der  Kräfte  dem  Leben  Gefahr  drohen 
können.  Aber  selbst  dann  ist  der  letale  Ausgang  durchaus  nicht  immer 
zu  befürchten,  und  jeder  Arzt  wird  sich  solcher  Fälle  erinnern,  die  trotz 
vielstündiger,  Tage  und  selbst  Wochen  lang  sich  immer  wiederholender 
Convulsionen  mit  vollständiger  Genesung  endeten. 

Leichtere,  auf  wenige  Minuten  beschränkte  Anfälle  sind  häufig  schon 
vorüber,  wenn  der  eilig  hinzugerufene  Arzt  erscheint.  Er  findet  das 
Kind  in  der  Regel  noch  in  einem  soporösen  Zustande,  der  unmerklich 
in  Schlaf  übergeht,  welcher  mehrere  Stunden,  ja  die  ganze  Nacht  dauern 
kann,  und  aus  welchem  das  Kind  in  vielen  Fällen  scheinbar  gesund, 
als  ob  nichts  vorgefallen  wäre,  erwacht.  Dennoch  sei  man  immer  auf 
der  Hut.  Ein  Eclampsieanfall  bleibt  selten  solitär;  früher  oder  später 
muss  man  auf  eine  Wiederholung  gefasst  sein,  und  die  Fälle,  in  wel- 
chen täglich  oder  alle  paar  Tage  die  schreckliche  Scene  sich  wieder- 
holt, gehören  nicht  zu  den  Seltenheiten.  In  vielen  anderen  Fällen  aber 
vergehen  Wochen  und  Monate,  bevor  ein  neuer  Anfall  sich  einstellt. 

Wenn  Sie  ein  solches  Kind  noch  mitten  im  convulsivischen  Anfall 
finden,  so  bleibt  Ihnen  keine  Zeit,  sich  ausführlich  nach  der  Entstehung 
des  Uebels  bei  der  erschreckten  Umgebung  zu  erkundigen.  Man  ver- 
langt von  Ihnen  vor  allem  rasche  Beseitigung  der  Krämpfe.  Die  eau- 
sale  Indication  muss  hier  zunächst  der  vitalen  Platz  machen,  und  ich 
kenne  kein  Mittel,  welches  die  letztere  sicherer  erfüllt,  als  Einath- 
mung  von  Chloroform.  Halten  Sie  sich  nicht  mit  anderen  Dingen, 
wie  Chloralhydrat,  abführende  Klystiere,  kalte  Umschläge,  Ansetzen  von 
Blutegeln  an  den  Kopf  u.  s.  w.  auf,  sondern  überall,  wo  es  darauf  an- 
kommt, einen  das  mittlere  Maass,  also  etwa  5  Minuten  überschreitenden 
Anfall  zu  unterdrücken,  wenden  Sie  sofort  Chloroform  an.  Ein  Thee- 
löffel  davon  auf  ein  Schnupftuch  gegossen  und  in  der  Art  vor  die  Nase 
des  Kindes  gehalten,  dass  noch  eine  Luftschicht  dazwischen  bleibt,  ist 
oft  schon  genügend.  Schon  nach  wenigen  Athemzügen  beruhigt  sich  die 
krampfhafte  Erregung,  und  man  kann  die  Inhalationen  dreist  bis  zum 
völligen  Nachlassen  der  Convulsionen  fortsetzen.  Selbstverständlich 
muss  man  während  dieser  Zeit  Puls  und  Athem  genau  beobachten,  um 
nöthigenfalls  das  Verfahren  sofort  unterbrechen  zu  können.     Doch  habo 


152  Krankheiten  des  Nervensystems. 

ich  selbst  noch  niemals  eine  unangenehme  Wirkung  erlebt,  obwohl  ich 
die  Inhalationen  in  vielen  Fällen  von  Eclampsie,  selbst  bei  ganz  kleinen, 
wenige  Monate  alten  Kindern  in  Gebrauch  zog.  Bei  einem  Kinde,  wel- 
ches über  40  Anfälle  im  Laufe  eines  Tages  hatte,  liess  ich  jedesmal, 
sobald  ein  neuer  Anfall  sich  ankündete,  Chloroform  einathmen;  stets 
reichten  ein  paar  Athemzüge  hin,  um  die  Zuckungen  rasch  zu  beseitigen, 
und  am  nächsten  Tage,  nach  einer  gut  durchschlafenen  Nacht,  war  das 
Kind,  abgesehen  von  einer  grossen  Ermattung,  vollkommen  wohl.  Ich 
wagte  es  sogar,  die  Angehörigen  selbst  mit  der  Anwendung  des  Chloro- 
forms bekannt  zu  machen,  liess  diese  selbstständig  damit  vorgehen,  so- 
bald neue  Anfälle  eintraten,  und  habe  dies  Vertrauen  bis  jetzt  nicht  zu 
bereuen  gehabt.  In  der  That  ist  es  unmöglich,  wenn  der  Arzt  nicht 
den  ganzen  Tag  bei  dem  Kinde  sitzen  kann,  in  jedem  Augenblick  sach- 
verständige Hülfe  bei  der  Hand  zu  haben,  und  es  bleibt  daher  nur 
übrig,  den  Versuch  mit  den  Angehörigen,  noch  besser  mit  einer  guten 
Wärterin  zu  wagen.  Cyanotische  Färbung  des  Gesichts  in  Folge  der 
Convulsioneu  war  mir  nie  eine  Contraindication  gegen  das  Chloroform; 
sie  verschwand  immer,  sobald  das  Mittel  zu  wirken  begann.  Ebenso 
wenig  hielt  mich  eine  Bronchopneumonie,  in  deren  Verlaufe  Convulsionen 
eintraten,  ab,  das  Chloroform  anzuwenden.  Die  Krämpfe  hörten  bald 
auf,  während  die  Lungenaffection  ihren  weiteren  Verlauf  nahm.  Chloro 
form  ist  aber  kein  absolut  sicheres  Mittel  gegen  den  eclamptischen 
Anfall.  Abgesehen  davon,  dass  es  überhaupt  nur  palliativ  wirkt  und 
die  Wiederholung  der  Convulsionen  nicht  zu  hindern  vermag,  fand  ich 
es  auch  in  einzelnen  heftigen  Fällen  so  gut  wie  unwirksam;  die  durch 
die  Inhalationen  erzeugten  Pausen  dauerten  kaum  ein  paar  Minuten  und 
der  Anfall  endete  schliesslich  durch  Erschöpfung  letal.  Man  hat  sich 
sogar  vor  der  Anwendung  des  Mittels  zu  hüten,  wenn  man  das  Kind 
bereits  collabirt,  mit  einem  sehr  kleinen  rapiden  Pulse  und  kühl  wer- 
denden Extremitäten  vorfindet.  Solche  Fälle  bilden  aber  immer  eine 
kleine  Minorität  und  können  der  warmen  Empfehlung  der  Inhalationen 
keinen  Eintrag  thun'). 

Sobald  der  Eclampsieanfall,  entweder  spontan  oder  unter  Beihülfe 
von  Chloroforminhalationen  sein  Ende  erreicht  hat,  tritt  die  Frage  nach 
der  Ursache  der  Krankheit  an  Sie  heran,  denn  nur  durch  die  Erfüllung 


')  Die  von  Parry,  Blaud,  Trousseau  u.  A.  empfohlene  Compression  der 
Carotiden,  welche  ich  selbst  wiederholt  versuchte  (Beiträge  zur  Kinderheilk.  N.  V. 
Berlin  1878.  S.  97),  ergab  mir  viel  zu  unsichere  Resultate,  um  noch  ernstlich  in 
Betracht  zu  kommen. 


Convulsionen.  153 

der  causalen  Indication  sind  Sie  im  Stande,  die  Wiederkehr  der  Anfälle 
zu  verhüten.  Es  kann  hier  nicht  meine  Aufgabe  sein,  auf  die  Patho- 
genese des  epileptiformen  Anfalls  überhaupt  einzugehen;  nur  daran 
möchte  ich  erinnern,  dass  auf  experimentellem  Wege  eine  dreifache  Ent- 
stehungsweise der  Anfälle  sicher  nachgewiesen  ist,  Anämie  des  Gehirns 
durch  Contraction  der  kleinsten  Hirnarterien  (Kussmaul  und  Tenner), 
halbseitige  Durchschneidung  des  Rückenmarks  oder  des  Ischiadicus  mit 
darauf  folgender  Reizung  der  betreffenden  Gesichtshälfte  (Brown- 
Sequard),  und  Schläge  auf  den  Kopf,  welche  kleine  Blutextravasate 
in  der  Medulla  oblongata  zur  Folge  hatten  (Westphal).  Für  die  Pa- 
thogenese der  infantilen  Convulsionen  lässt  sich  meiner  Ansicht  nach 
die  erste  und  dritte  Versuchsreihe  verwerthen.  Es  fehlt  einerseits  nicht 
an  Beispielen,  wo  ein  heftiger  Fall  oder  Schlag  auf  den  Kopf  epilepti- 
forme  Anfälle,  sogar  mit  habitueller  Wiederholung,  bei  Kindern  zur  Folge 
hatte,  und  ich  selbst  habe  solche  Fälle  beobachtet.  Andererseits  kann 
Anämie  des  Gehirns  in  Folge  von  Herzschwäche  bei  erschöpfenden 
Krankheiten  (Inanitionskrämpfe),  oder  spastische  Contraction  der  kleinen 
Hirnarterien  mit  Ischämie  da  angenommen  werden,  wo  es  sich  um  eine 
Reflcxreizung  oder  um  einen  Fieberanfall  handelt,  der  mit  Convulsionen 
auftritt.  Mit  diesen  Deutungen  scheint  mir  indess  die  Pathogenese  der 
Eclampsic  keineswegs  erschöpft  zu  sein,  abgesehen  von  toxischen  Ein- 
flüssen verschiedenster  Art,  erinnere  ich  daran,  dass  während  des  Anfalls 
häufig  vermehrte  Spannung,  Prominenz  und  lebhafte  Pulsation  der 
grossen  Fontanelle  beobachtet  werden,  Erscheinungen,  welche  eher  auf 
vermehrte  Blutfülle,  als  auf  Anämie  des  Gehirns  hindeuten. 

Wenden  wir  uns  nun  zu  der  durch  ärztliche  Erfahrung  festgestellten 
Aetiologie  der  Eclampsie,  so  drängt  sich  in  jedem  Fall  die  zunächst 
für  die  Prognose  entscheidende  Frage  auf,  ob  die  Convulsionen  von  einer 
materiellen  Erkrankung  des  Gehirns  ausgehen  oder  nicht,  eine 
Frage,  welche  Sie,  zumal  wenn  Ihnen  das  Kind  noch  unbekannt  ist, 
nicht  sofort  entscheiden  können.  Man  hat  die  Halbseitigkeit  der 
Convulsionen  zu  Gunsten  eines  cerebralen  Ursprungs  geltend  gemacht, 
und  ich  gebe  zu,  dass  dies  im  Allgemeinen  richtig  ist,  wenn  bei  Wieder- 
holung der  Anfälle  immer  nur  eine  und  dieselbe  Hälfte  des  Kör- 
pers ergriffen  wird,  die  andere  frei  bleibt.  Man  darf  dabei  aber  nicht 
übersehen,  dass  zuweilen  auch  doppelseitige  Convulsionen  bei  nur  ein- 
seitiger Affection  des  Gehirns  vorkommen  z.  B.  bei  Tuberkeln,  und  dass 
andererseits  auch  halbseitige  Krämpfe  in  Fällen  beobachtet  wurden,  in 
denen  kein  wirkliches  Cerebralleiden  vorlag.  Wiederholt  sah  ich  die 
ersten  Anfälle  sich  auf  eine  Seite  des  Gesichts  oder  eine  Körperhälfte 


154  Krankheiten  des  Nervensystems. 

beschränken,  oder  den  Paroxysmus  nur  aus  einer  Eotation  des  Kopfes 
mit  Verdrehen  der  Augen  und  Zuckungen  eines  Arms  bestehen,  und 
die  Krämpfe  erst  später  auch  auf  der  anderen  Körperhälfte  auftreten. 
Bei  einem  8jährigen  Kinde,  welches  an  Darminvagination  zu  Grunde 
ging,  befielen  die  am  Todestage  auftretenden  Convulsionen  ausschliess- 
lich die  rechte  Gesichts-  und  Körperhälfte.  Trotzdem  bleibt  die  Halb- 
seitigkeit der  Krämpfe  immer  ein  bedeutsames  Symptom,  welches  uns 
auffordert,  den  Zustand  des  Kindes  während  der  krampffreien  Zeit 
gründlich  auf  eine  Gehirnaffection  zu  prüfen  und  eine  genaue  Anamnese 
anzustellen.  Manche  Gehirnkrankheiten,  z.  B.  Tuberkel  und  Geschwülste, 
können  sehr  lange,  selbst  viele  Monate,  sich  nur  durch  periodische 
Eclampsieanfälle  verrathen,  welche  dann  leicht  für  »idiopathische«  ge- 
halten werden,  bis  plötzlich  Hemiplegie  oder  Sopor  den  Irrthum  auf- 
klären. Die  Entscheidung  ist  oft  schwer,  und  ich  mache  Sie  besonders 
darauf  aufmerksam,  dass  auch  bei  Reflexkrämpfen,  zumal  kleiner  Kin- 
der, in  den  Intervallen  häufig  Erscheinungen  sich  zeigen,  welche  be- 
denklich erscheinen  können,  blasses  Aussehen,  Apathie,  Aufhören  des 
Lächelns,  häufiges  Zusammenschrecken,  verstärkte  Pulsation  der  Fon- 
tanelle, leichte  Fieberbewegungen.  Der  vorsichtige  Arzt  wird  hier  immer 
gut  thun,  mit  dem  Urtheil  zurückzuhalten,  bis  die  weitere  Beobachtung, 
das  Ausbleiben  ernsterer  Oerebralsymptome,  Beruhigung  gewährt.  In 
einzelnen  Fällen,  bei  sehr  gehäuften  'convulsivischen  Paroxysmen  (ich 
habe  im  Laufe  mehrerer  Wochen  hunderte  beobachtet)  sah  ich  die  psy- 
chische Entwickelung  bedeutend  zurückbleiben,  auch  bei  Kindern,  die 
vor  der  Eclampsie  geistig  normal  zu  sein  schienen.  In  einem  dieser 
Fälle  trat  sogar  völliger  Blödsinn  ein.  Der  Mangel  an  Sectionsbefunden 
legt  mir  aber  Zurückhaltung  im  Urtheil  über  die  Natur  solcher  Fälle 
auf,  da  die  Möglichkeit,  dass  hier  schon  vorher  eine  Anomalie  des 
Centralorgans  bestand,  nicht  ausgeschlossen  werden  kann. 

Bei  allen  Convulsionen,  welche  sich  mehr  oder  minder  häufig 
wiederholen,  empfehle  ich  Ihnen,  zunächst  das  Knochensystem  des 
Kindes  zu  untersuchen.  Meiner  Erfahrung  nach  wird  die  Tendenz  zu 
Convulsionen  durch  keine  andere  Ursache  in  so  hohem  Grade  befördert, 
wie  durch  Rachitis.  Durch  zahllose  Fälle  belehrt,  pflege  ich  bei 
jedem  Kinde,  welches  wegen  Eclampsie  in  meine  Behandlung  kommt, 
alsbald  die  Epiphysen  der  Rippen,  der  Vorderarmknochen  und  den 
Schädel  zu  untersuchen.  Bei  den  meisten  Kindern  zwischen  dem  6  Le- 
bensmonat und  der  Mitte  des  3.  Lebensjahrs  fand  ich  dann  mehr  oder 
weniger  entwickelte  Zeichen    von  Rachitis.     Sehr    oft    sind    gleichzeitig 


Convulsionen.  155 

Anfälle  von  Stiramritzenkrampf  vorhanden,  welche  entweder  die 
Krämpfe  eröffnen,  oder  mit  diesen  abwechseln;  seltener  fehlte  der  Glottis- 
krampf ganz  und  die  Eclampsie  bestand  für  sich  allein.  Worin  die  Dis- 
position der  rachitischen  Kinder  zu  Krämpfen  begründet  ist,  bleibt  dahin- 
gestellt; eine  mangelhafte  Ernährung  der  Nervencentra  dafür  verantwort- 
lich zu  machen,  wäre  voreilig,  da  Eclampsie  ebenso  gut  bei  wohlge- 
nährten Rachitischen,  wie  bei  Atrophischen  vorkommt.  Auch  eine  von 
den  blutreichen  Schädelknochen  auf  die  Rindensubstanz  übergreifende 
Hyperämie  ist  anatomisch  nicht  sicher  constatirt.  Jedenfalls  muss  man 
gerade  bei  solchen  Kindern  auf  Wiederholungen  der  Anfälle  gefasst 
sein,  für  welche  fast  niemals  bestimmte  Gelegenheitsursachen  aufzufinden 
sind. 

Meiner  Ansicht  nach  spielt  die  Rachitis  hier  eine  weit  einfiuss- 
reichere  Rolle,  als  die  Dentition,  die  man  so  gern  für  die  in  dem 
betreffenden  Lebensalter  vorkommenden  Krämpfe  verantwortlich  macht. 
Mit  demselben  Recht  könnte  man  die  Rachitis  selbst  von  der  Zahnung 
herleiten,  was  doch  keinem  Vernünftigen  einfallen  wird.  Nur  selten 
beobachten  wir  Convulsionen  bei  zahnenden  Kindern,  die 
nicht  rachitisch  sind,  es  müssten  denn  ganz  bestimmte  Re- 
flexanlässe nachweisbar  sein.  Zu  diesen  kann  freilich,  wie  ich 
früher  (S.  143)  bemerkte,  auch  ein  Zahndurchbruch  gehören,  aber  diese 
Fälle  sind  jedenfalls  sehr  selten  und  schwer  zu  beweisen,  und  die 
Neigung  vieler  Mütter,  die  Convulsionen  ihrer  Kinder  als  »Zahnkrämpfe" 
zu  bezeichnen,  darf  Sie  nie  von  der  genauen  Erforschung  anderer,  viel 
häufiger  einwirkender  Anlässe  ablenken.  Unter  diesen  nehmen  Reiz- 
zustände der  Verdauungsorgane  unstreitig  die  erste  Stelle  ein. 
Schon  bei  Dyspepsie  der  Säuglinge  sehen  wir,  meistens  wohl  durch  Re- 
flex, convulsivische  Anfälle  zu  Stande  kommen;  ungeschickte  künstliche 
Ernährung,  zumal  Ueberfütterung,  kann  die  Quelle  der  heftigsten 
eclamptischen  Zufälle  werden.  Auch  die  Fälle  von  Säuglingen,  bei  denen 
bald  nach  einem  heftigen  Gemüthsaffect  oder  nach  Alkoholmissbrauch 
der  Mutter  oder  Amme  Eclampsie  eintritt,  gehören  hierher,  weil  dabei 
nur  an  eine  den  kindlichen  Digestionsorganen  nachtheilige  Veränderung 
der  Milch  gedacht  werden  kann.  Selbst  im  späteren  Kindesalter,  bis 
gegen  die  zweite  Dentition  hin,  kÖDnen  durch  Ueberladung  des  Magens 
und  Darmkanals  mit  qualitativ  und  quantitativ  schädlichen  Stoffen  con- 
vulsivische Anfälle  hervorgebracht  werden.  Aus  der  grossen  Reihe  der 
von  mir  beobachteten  Fälle  dieser  Art  mögen  die  folgenden  als  Beispiele 
dienen: 


1 56  Krankheiten  des  Nervensystems. 

Kind  von  3'/2  Jahren.  Mittags  reichlicher  Genuss  von  Gurkensalat  und 
Pflaumen.  Abends  Eclampsieanfälle,  die  mit  soporösen  Pausen  etwa  2  Stunden 
dauerten.  Kalte  Fomentationen  des  Kopfes,  Klystiere ,  nach  Aufhören  des  Sopor  ein 
Brechmittel.   Heilung. 

Kind  von  2  Jahren,  gesund,  erkrankt  am  3.  October  mit  Frost,  in  der  Nacht 
starke  Hitze.  Am  4.  um  9  und  12  Uhr  Eclampsieanfall.  Nach  demselben  vollstän- 
dige Anorexie,  gelb  belegte  Zunge,  Uebelkeit.  Brechmittel,  später  Infus.  Sennae 
Heilung. 

Kind  von  2  Jahren,  genoss  am  17.  März  reichlich  Sauerkohl,  worauf  bedeu- 
tender Meteorismus  und  ungewöhnliche  Schläfrigkeit  folgten.  Beides  bestand  am  18. 
Morgens  fort;  plötzlich  Uebelkeit,  Erbrechen  und  um  1 1  Uhr  heftige  Eclampsieanfälle, 
die  mit  kurzen  Unterbrechungen  bis  2  Uhr  dauerten.  Durch  zwei  Klystiere  wurden 
ein  paar  harte  Scybala  entleert.  Um  2','.,  Uhr  fand  ich  das  Kind  noch  völlig  be- 
wusstlos,  die  Augen  fest  geschlossen,  schwer  zu  öffnen,  die  Kiefer  aufeinander  ge- 
presst,  Respiration  röchelnd,  unregelmässig,  von  Zeit  zu  Zeit  noch  leichte  Zuckungen 
der  Extremitäten,  Puls  120.  sehr  voll.  Ther.  Sinapismus  im  Nacken,  kalte  Fomen- 
tationen des  Kopfes,  4  Blutegel  hinter  den  Ohren,  Calomel  0,00  2stündlich.  6  Uhr: 
starke  Nachblutung,  Bewusstsein  zurückgekehrt,  das  Kind  hat  Urin  gelassen  und  zn 
essen  verlangt,  seit  einer  halben  Stunde  ruhiger  Schlaf.  Keine  Oeffnung.  Infus. 
Sennae  comp.  50,0.  Am  19.  nach  starken  Ausleerungen  völliges  Wohlbefinden; 
Krämpfe  kehren  nicht  wieder. 

Knabe  von  6  Jahren,  am  30.  Oct.  aufgenommen.  Nach  einer  vorausgegan- 
genen Diarrhoe  Krampfanfälle,  welche  sich  seit  24  Stunden  oft  wiederholen  mit 
soporösen  Intervallen.  Bewusstlosigkeit  vollständig,  Papillen  weit  und  träge.  P.  124, 
klein  und  unregelmässig  Zungo  stark  belegt.  T.  37,0.  Wassereingiessungen  in  den 
Darm,  Eisbeutel  auf  den  Kopf.  31.  Bewusstsein  und  Sprache  kehren  wieder,  keine 
Convulsionen  mehr.  Noch  wiederholtes  Erbrechen  und  Entleerungen  foetider  Stuhle. 
Abführmittel.   Vom  2.  November  an  völlig  gesund. 

Hier  dauerte  nach  dem  Aufhören  der  Convulsionen  der  Sopor  noch 
über  24  Stunden  fort,  und  gerade  solche  Fälle  können  durch  den  Ver- 
dacht, dass  es  sich  um  Meningitis  handele,  nicht  nur  dem  Anfänger 
in  der  Praxis  äusserst  beunruhigend  erscheinen,  sondern  auch  dem  Er- 
fahrenen Bedenken  erregen.  So  erging  es  mir  selbst  und  einem  Collegen, 
mit  welchem  ich  den  folgenden  Fall  behandelte: 

Knabe  R.,  5'/2  Jahre  alt,  in  Folge  diätetischer  Fehler  schon  wiederholt  von 
Kopfschmerz  und  Erbrechen  befallen,  sonst  völlig  gesund,  bekommt  im  Decbr.  1884 
nach  einer  Uelerladung  des  Magens  alsbald  heftiges  Erbrechen,  Fieber  und  am  näch- 
sten Tage  drei  starke  epileptif orme  Anfälle,  denen  tieferSopor  folgte.  Derselbe 
dauert  ununterbrochen  beinahe  drei  Tage,  mit  Fieber,  aber  regelmässigem  Pulse 
und  ohne  Wiederholung  der  Convulsionen.  Trotz  mancher  Bedenken  lag  doch  der 
Verdacht  einer  Meningitis  so  nahe,  dass  wir  mit  blutigen  Schröpfköpfen  im  Nacken, 
Eiskappe,  Einreibungen  von  grauer  Salbe,  Calomel,  Infus.  Sennae  comp,  mit  Syr. 
spin.  cerv.  vorzugehen  nicht  säumten.  Die  in's  Bett  entleerten  Stühle  waren 
immer  äusserst  stinkend  und  enthielten  zahlreiche  Scybala.   Nach  drei  Tagen  erwacht 


Couvulsionen.  157 

der  Knabe,  sieht  sich  intelligent  um,  erkennt  seine  Umgebung,  ist  aber  völlig  apha- 
sisch,  ohne  Paralyse  irgend  eines  Körpertheils.  Kein  Fieber  mehr.  Erst  nach 
einigen  Tagen  spricht  er  mit  Mühe,  als  ob  ihm  das  Gedächtniss  fehlte,  einzelne 
Worte.  Dabei  immer  noch  belegte  ZuDge  und  wenig  Appetit  (Acid.  muriat.).  Nach 
etwa  10  Tagen  völlige  Heilung. 

Schneller  und  günstiger  war  der  Verlauf  in  dem  folgenden  Fall, 
der  zugleich  veranschaulicht,  dass  unter  solchen  Umständen  die  Convul- 
sionen  ganz  fehlen,  und  statt  derselben  nur  Somnolenz,  Aphasie  u.  s.  w. 
auftreten  können: 

Im  October  1882  wurde  ich  wegen  eines  6jährigen  Knaben  consultirt,  wel- 
cher Tags  zuvor  reichliche  Mengen  von  rohem  Obst,  Kuchen  u.  s.  w.  zu  sich 
genommen  und  in  der  darauf  folgenden  Nacht  von  profuser  Diarrhoe  befallen 
worden  war.  Die  reichlichen  Ausleerungen  halbverdauter  Massen  erfolgten  un- 
willkürlich im  Halbschlaf.  Gegen  Morgen  Fieber,  Umnebelung  des  Bewusst- 
seins,  Aphasie,  starrer  Blick;  Mittags  Zunahme  dieser  Erscheinungen  in  dem 
Grade,  dass  der  Verdacht  eines  Hirnleidens  rege  wurde.  Nach  Calomel  noch  mehrere 
grüne,  schleimige  Stühle.  Abends  Wiederkehr  der  Perccption  und  der  Sprache.  Am 
nächsten  Tage  nach  ruhigem  Schlaf  völlige  Genesung  bis  auf  einen  gastrischen 
Zungenbelag. 

In  sehr  seltenen  Fällen  kann  auch  das  Bewusstsein  ganz  frei 
bleiben  und  nur  die  Sprache  in  der  Form  von  Aphasie  beeinträchtigt 
werden : 

Am  12.  Juli  1882  wurde  ein  3jähriger  Knabe  in  die  Poliklinik  gebracht, 
welcher  nach  Aussage  der  erschreckten  Mutter  bis  vor  einer  Stunde  vollkommen  ge- 
sund war,  seitdem  aber  kein  Wort  mehr  sprechen  konnte.  In  der  That  war 
es  unmöglich,  das  Kind  zum  Sprechen  zu  bringen;  nur  beim  Kneifen  brachte  es  das 
Wort  ,,Au"  schwach  heraus.  Der  Blick  war  ungewöhnlich  starr,  sonst  nichts  krank- 
haftes aufzufinden.  Nach  einer  halben  Stunde  erfolgte  plötzlich  starkes  Erbrechen, 
wobei  mehrere  fast  ganz  erhaltene  Kirschen  entleert  wurden,  und  unmittelbar  darauf 
stellte  sich  die  Sprache  völlig  wieder  her '). 

Fälle,  wie  diese  rein  aphasischen,  dürften  wohl  nur  durch  einen 
Reflex  vom  Magen  aus  zu  erklären  sein,  während  für  die  complicir- 
teren  (Convulsionen,  Sopor  u.  s.  w.)  auch  die  von  Senator2)  angeregte 
„Selbstinfection"  des  Organismus  durch  im  Darmkanal  gebildete  giftige 
Producte  (Ptomaine)  in  Betracht  gezogen  werden  kann3). 


')  Einen  analogen  Fall    beobachtete    Siegmund    (Berl.    klin.  Wochenschr. 
1883.   S.  335). 

2)  Klin.  Wochenschr.    1868.  No.  24.  —  Zeitschr.  f.  klin.  Med.   VII.   H.  3. 

3)  Die  Ansicht,   dass   es  sich  dabei  um  Aceton  handele,  scheint  nach  den 
Untersuchungen  von  Baginsky  (Archiv  f.  Kinderheilk.   IX.    l.)nicht  richtig  zu  sein. 


158  Krankheiten  des  Nervensystems. 

Sie  ersehen  aus  den  mitgeth eilten  Fällen  zugleich  die  Art  der  Be- 
handlung. Emetica  und  Purgantia,  Calomel,  Ol.  ricini,  Infus. 
Sennae  comp.  u.  a.  (Formel  6  und  7)  bilden  hier  den  Heilapparat,  wel- 
cher die  Materia  peccans  aus  dem  Magen-  und  Darmkanal  schnell  ent- 
fernt1). Bei  stärkerer  Auftreibung  und  Spannung  des  Unterleibs  thun 
Sie  gut,  schon  während  der  Dauer  der  cerebralen  Symptome  ein  Kly- 
stier  von  Milch  und  Honig  (2  :  1)  oder  auch  Eingiessungen  von  kühlem 
Wasser  zu  geben,  um  den  Darm  schnell  zu  entleeren.  Blutentleerungen 
sind  im  Allgemeinen  nicht  zu  empfehlen  Wenn  ich  sie  in  einzelnen 
der  erwähnten  Fälle  anwendete,  so  geschah  dies  entweder  aus  Besorg- 
niss,  dass  es  sich  doch  um  Meningitis  handeln  könne,  oder  bei  unzwei- 
felhafter Diagnose  mit  Rücksicht  auf  die  enorm  lange  Dauer  der 
Convulsionen  (z.  B.  von  11  bis  2  Uhr  im  3.  Fall),  wobei  eine  bedeu- 
tende venöse  Stauung  im  Gehirn  und  in  den  Meningen  vorausgesetzt 
werden  musste.  Um  die  schlimmen  Folgen  derselben  möglichst  zu  ver- 
hüten, Hess  ich  einige  Blutegel  appliciren,  und  empfehle  dies  Ver- 
fahren für  analoge  Fälle,  die  keineswegs  selten  sind. 

Bei  einem  1  '/^jährigen  Kinde,  welches  reichlich  Kohlrüben  gegessen  hatte, 
traten  Abends  Convulsionen  ein,  welche  mit  kurzen  Unterbrechungen  bis  zum 
Morgen  anhielten,  worauf  spontan  starkes  Erbrechen  und  Diarrhoe  folgten.  Bei 
einem  4jährigen  Knaben  dauerten  die  durch  soporöse  Intervalle  verbundenen  Anfälle 
24  Stunden  und  erregten  ernstliche  Besorgnisse. 

Ein  paar  Blutegel  am  Kopf,  kalte  Fomentationen  oder  eine  Eisblase 
auf  demselben  sind  als  prophylaktische  Mittel  unter  diesen  Umständen 
zu  empfehlen,  doch  immer  nur  bei  robusten  Kindern  und  ohne  Nach- 
blutung. Im  Allgemeinen  kommt  man  mit  der  Application  eines  Eis- 
beutels aus. 

Die  alte  Tradition,  dass  auch  Helminthen  (Spulwürmer,  Oxyuren 
und  Taenia)  häufige  Anlässe  der  Convulsionen  bilden,  spukt  noch  immer 
in  den  Köpfen  der  Mütter  und  selbst  vieler.  Aerzte.  Ich  will  die  Mög- 
lichkeit dieser  Beziehung  um  so  weniger  in  Abrede  stellen,  als  es 
auch  an  einzelnen  Beobachtungen  dieser  Art  aus  jüngster  Zeit  nicht 
fehlt,  aber  meine  persönliche  Erfahrung  lässt  mich  hier  völlig  im  Stich. 
Ich  habe  niemals    einen  Fall    von  Eclampsie    beobachtet,    den    ich  mit 


')  Zu  der  von  Corby  (Hirsch  und  Virchow's  Jahresb.  f.  1878.  II.  S.  626) 
ompfohlenen  Einführung  einer  Magenpumpe,  um  Gas  und  Flüssigkeiten  zu  ent- 
leeren und  allenfalls  ein  Brechmittel  zu  injiciren,  fand  ich  mich  bis  jetzt  noch  nicht 
veranlasst,  würde  aber  bei  nachweisbar  starker  Ausdehnung  des  Magens  nicht  an- 
stehen, dies  Verfahren  anzuwenden. 


Convulsionen.  150 

Sicherheit  auf  den  Reiz  von  Würmern  zurückführen  konnte,  gebe  aber 
gern  zu,  dass  der  Gebrauch  anthelminthischer  Mittel  für  solche  Kinder 
zu  empfehlen  ist,  bei  denen  schon  früher  das  Vorhandensein  von  Wür- 
mern irgend  einer  Art  nachgewiesen  wurde.  Ebenso  wenig  war  es  mir 
vergönnt,  als  Reflexanlass  der  Eclampsie  Fremdkörper  im  Ohr,  in  der 
Haut,  in  der  Nasenhöhle,  oder  Anomalien  der  Genitalien  (Cryp- 
torchie)  nachzuweisen,  wovon  Andere  berichten,  werde  Ihnen  aber  später 
einen  Fall  mittheilen,  in  welchem  der  Reiz  kleiner  Concremente  in  den 
uropoütischen  Organen  den  Convulsionen  zu  Grunde  lag.  Es  wird 
daher  in  dunkelen  Fällen  immer  gut  sein,  an  alle  diese  Möglichkeiten 
zu  denken '). 

Besonders  hat  man  darauf  zu  achten,  ob  ein  fieberhafter  Zu- 
stand den  Anfällen  vorausgeht  und  auch  nach  denselben  fortdauert. 
Auch  in  den  Fällen  dyspeptischer  Convulsionen,  von  welchen  eben  die 
Rede  war,  kann  Fieber  vorhanden  sein;  niemals  aber  dürfen  Sie  unter 
diesen  Umständen  die  Untersuchung  anderer  Organe  verabsäumen,  deren 
acute  Erkrankungen  im  Kindesalter  nicht  selten  mit  Fieber  und  heftigen 
Convulsionen  beginnen.  In  erster  Reihe  -nenne  ich  hier  die  fibrinöse 
Pneumonie,  nächstdem  die  Pleuritis  und  Enteritis,  und  werde  bei 
der  Betrachtung  dieser  Krankheiten  Ihnen  Beispiele  eines  solchen  Be- 
ginns mittheilen.  Hier  sei  nur  bemerkt,  dass  die  Diagnose  einer  auf 
diese  Weise  beginnenden  Pneumonie  zunächst  schwer,  oft  unmöglich  ist, 
weil  die  physikalische  Untersuchung  der  Brust  in  diesem  frühen  Sta- 
dium noch  keine  wesentlichen  Abnormitäten  ergiebt,  so  dass  man  ein 
paar  Tage  in  Ungewissheit  darüber  bleiben  kann,  ob  man  es  nicht  mit 
einer  acut  entzündlichen  Krankheit  des  Gehirns  zu  thun  hat.  Sobald 
aber  die  Symptome  der  respiratorischen  Krankheit  in  den  Vordergrund 
treten,  pflegen  sich  die  cerebralen  zurückzuziehen,  und  man  erkennt 
dann,  dass  letztere  eben  nur  die  Einleitung  der  Pneumonie  bildeten. 
Auf  welche  Weise  die  Convulsionen  in  solchen  Fällen  zu  Stande  kom- 
men, ist  nicht  klar.  Man  könnte  ebensogut  einen  von  den  Lungen,  der 
Pleura,  dem  Darm  ausgehenden  Reflexreiz,  wie  das  heftige  Fieber 
beschuldigen,  welches  bei  reizbaren  Kindern  schon  allein  hinreicht,  um 
Convulsionen   zu  erzeugen.     Bei    zwei    Kindern    von    6    und    8    Jahren, 


')  Demme  (Jahrb.  des  Berner  Kinderspitals.  1879)  beobachtete  einen  7jäh- 
rigen  Knaben,  dessen  Anfälle  nach  der  Entfernung  eines  Mastdarmpolypen  ver- 
schwanden. Der  am  Tage  vor  der  Operation  gemachte  Versuch,  den  Polypen  mit  der 
Spitze  des  Zeigefingers  zu  extrahiren,  bewirkte  einen  3  Minuten  dauernden  epilep- 
tischen Anfall. 


160  Krankheiten  des  Nervensystems. 

welche  unter  starkem  Fieber  von  einfacher  Angina  tonsillaris  be- 
fallen wurden,  sah  ich  am  ersten  Tage  wiederholte  Eclampsieanfälle 
auftreten,  welche  die  Umgebung  und  mich  selbst  beunruhigten,  aber 
schon  am  folgenden  Tage  mit  dem  Fieber  zugleich  auf  Nimmerwieder- 
kehr verschwanden,  ja  in  dem  einen  dieser  Fälle  sollte  dies,  wie  die 
Eltern  angaben,  schon  ein  paar  Mal  vorgekommen  sein ').  Wenn  also 
schon  leichte  Localaffectionen,  sobald  sie  von  intensivem  Fieber  einge- 
leitet werden,  in  ihrem  Beginn  Eclampsie  mit  sich  bringen  können,  so 
liegt  es  nahe,  nur  das  Fieber  dafür  verantwortlich  zu  machen.  Bedenkt 
man,  dass  der  Fieberfrost  selbst  eine  convulsivische  Erscheinung  ist, 
so  wird  man  in  der  Steigerung  desselben  zu  wirklichen  Krampfan  fällen 
bei  sehr  reizbaren  Naturen  nichts  Auffälliges  finden.  Ob  die  Convul- 
sionen,  welche  zuweilen  im  Initialstadium  der  Pneumonie  und  anderer 
acuter  Infectionskrankheiten  (Masern,  Pocken,  Scharlach)  vor- 
kommen, in  dieselbe  Categorie  gehören,  oder  von  der  Wirkung  des  im 
Blute  circulirenden  Infectionsstoffes  auf  das  Gehirn  abhängen,  ähnlich 
wie  es  bei  Urämie  und  manchen  acuten  Vergiftungen  der  Fall  ist, 
lässt  sich  noch  nicht  entscheiden.  Unter  diesen  Verhältnissen  können 
die  Krämpfe  nur  eine  symptomatische  Berücksichtigung  finden  durch 
eine  auf  den  Kopf  applicirte  Eiskappe,  kühle  Bäder  von  25—22°  R., 
ausleerende  Klystiere  und  Chloroformeinathmungen.  Man  muss  eben  ab- 
warten, was  aus  dem  convulsivischen  Initialstadium  sich  entwickeln  wird, 
und  danach  die  weitere  Behandlung  einrichten. 

Zu  den  acuten  Krankheiten,  welche  mit  heftigen  Convulsionen  auf- 
treten können,  gehört  gerade  bei  Kindern  auch  das  Wechselfieber. 
In  der  Regel  ist  es  nur  der  erste  Anfall,  welcher  auf  diese  Weise  ein- 
setzt und  dann  leicht  als  Eclampsie  imponirt,  bis  die  weiteren  gewöhn- 
lichen Intermittensanfälle  den  Irrthum  aufklären.  Seltener  zeigt  schon 
der  erste  oder  zweite  Anfall  dieser  lntermittensform  einen  perniciösen 
Charakter,  wie  in  dem  folgenden  von  mir  beobachteten  Falle2): 

Ein  9jähriges  gesundes  Mädchen  klagte  am  Freitag  vor  Pfingsten  1871  um 
lOUhr  Morgens  zuerst  über  Doppeltsehen,  bald  darauf  über  kalte  Händo,  wozu 
sich  bald  psychische  Störungen  gesellten.  Das  Kind  erkannte  die  Umgebung  nicht 
mehr,  verwechselte  die  Personen  und  verfiel  gegen  1  Uhr  in  einen  convulsivischen 
Anfall,  der  nach  der  Beschreibung  vollkommen  epileptiform  war.  Derselbe  dauerte 
abwechselnd  mit  Coma  etwa  eine  Stunde,    dann  trat  Schlaf  ein ,  nach  welchem  das 


1)  Faure  (de  l'expectation  et  du  regime  dans  les  maladies  aegues  des  onfants. 
Paris  1866.  p.  12)  berichtet  einen  gleichen  Fall  aus  der  Klinik  von  Barthez. 

2)  Borl.  Win.  Wochenschr.    1873.   No.  26. 


Convulsionen.  161 

Kind,  abgesehen  von  leichten  Kopfschmerzen,  gesund  erschien.  Da  es  nie  zuvor  einen 
solchen  Anfall  überstanden  hatte,  Epilepsie  in  der  ganzen  Familie  nicht  vorkam,  und 
auch  eine  Indigestion  entschieden  in  Abrede  gestellt  wurde,  so  dachte  ich  um  so 
mehr  an  Intermittens,  als  die  Familie  am  Kanal  wohnte,  wo  Malariakrankheiten  nicht 
zu  den  Seltenheiten  gehören.  Der  nächste  Tag  verlief  durchaus  normal,  am  Sonntag 
Nachmittag  4  Uhr  aber,  also  nach  dem  Tertiantypus,  erneuerte  sich  der  Anfall.  Ich 
war  selbst  zugegen,  als  das  Kind  anfing,  irre  zu  reden;  es  erkannte  plötzlich  seine 
Umgebung  nicht  mehr  und  verwechselte  die  Personen,  die  Hände  waren  kühl,  in  den 
freien  Intervallen,  die  sich  bemerkbar  machten,  wurde  über  Schwindel  und  Doppelt- 
sehen geklagt.  "Nach  einer  Stunde  erfolgte  ein  heftiger  epileptiformer  Anfall,  der 
noch  um  6  Uhr  ungeschwächt  fortdauerte ;  ich  fand  jetzt  das  Kind  cyanotisch,  den 
Puls  klein  und  sehr  frequent,  und  da  ich  Bedenken  trug,  unter  diesen  Umständen 
Chloroform  anzuwenden,  machte  ich  zunächst  eine  Injection  von  Morph,  acet.  0,01, 
liess  aber  bald  darauf,  ermuthigt  durch  die  Theilnahme  eines  bewährten  Collegen, 
auch  noch  Chloroform  einathmen.  Schon  die  ersten  Athemzüge  genügten,  um  die 
Convulsionen  zu  sistiren.  Das  Kind  wurde  ruhig,  die  Cyanose  schwand,  und  es  trat 
ein  lOstündiger  ruhiger  Schlaf  ein,  aus  welchem  das  Kind  gesund  erwachte. 

Da  ich  nunmehr  überzeugt  war,  eine  Intermittens  perniciosa  vor  mir  zu  haben, 
verordnete  ich,  um  den  dritten  Anfall  womöglich  zu  verhüten,  sofort  Chinin,  sulphur. 
0,3  alle  3  Stunden  (1,5  am  ersten  Tage),  am  zweiten  Tage  2  stündlich  0,18,  am 
darauf  folgenden  0,12,  so  dass  in  der  ersten  Woche  nach  dem  Anfall  etwa  6,0  Chinin 
verbraucht  waren.  Das  Resultat  war,  dass  kein  Anfall  wieder  eintrat;  nur  am  Dienstag 
Mittag  bekam  das  Kind  Kopfschmerzen,  Schwindel,  und  fing  an  zu  zittern,  doch 
dauerte  dieser  Zustand  nur  etwa  20  Minuten.  Seit  dieser  Zeit  habe  ich  die  jetzt  er- 
wachsene Kranke  häufig  genug  gesehen,  um  ihre  vollständige  Gesundheit  verbürgen 
zu  können.  — 

Ausser  den  bisher  geschilderten  Ursachen  können  auch  psychische 
Anlässe  bei  Kindern  mit  reizbarem  Nervensystem  einen  Krampfanfall 
erzeugen,  besonders  plötzlicher  Schreck.  So  manchen  Fall,  in  welchem 
nach  einem  Sturz  auf  den  Kopf  Convulsionen  eintraten,  möchte  ich  mehr 
auf  den  Schreck,  als  auf  das  Trauma  selbst  zurückführen.  Unter  diesen 
Umständen  bleibt  es  nicht  immer  bei  einem  Anfall,  vielmehr  kann 
sich  derselbe  mehrfach  wiederholen. 

So  wurde  am  5.  Januar  1878  ein  schon  erwähntes  1  jähriges  Kind  in  die 
Poliklinik  gebracht,  welches  vollkommen  gesund  gewesen,  und  in  dessen  Familie  von 
Epilepsie  nichts  bekannt  war.  Vor  5  Monaten  biss  das  Kind  während  des  Saugens 
mit  seinen  früh  entwickelten  zwei  Schneidezähnen  die  Mutter  in  die  Mamma  und  ver- 
fiel, als  letztere  heftig  aufschrie,  nach  einem  Zusammenfahren  des  ganzen  Körpers 
sofort  in  starke  Convulsionen,  welche  sich  seitdem  noch  4  Mal  ohne  Ursache  und 
ohne  dass  eine  rachitische  Anlage  bemerkbar  war,  wiederholt  hatten. 

Solche  Fälle  werden  freilich  immer  die  Befürchtung  anregen,  dass 
die  Krankheit  habituell  werden  und  sich  zu  Epilepsie  ausbilden  könne. 
Die  Erfahrung  lehrt  in  der  That,  dass  diese  sehr  häufig  schon  im  frühen 

Ueno  cli,  Vorlesungen  über  Kinderkrankheiten.     7.  Aufl.  11 


162  Krankheiten  des  Nervensystems. 

Kindesalter  beginnt.  Wer  wollte  also  mit  Sicherheit  vorher  bestimmen, 
ob  convulsivische  Anfälle,  zumal  solche,  bei  denen  sich  keine  Ursache 
nachweisen  lässt,  nur  eine  transitorische  Bedeutung  haben  öder  den  Be- 
ginn habitueller  Epilepsie  anzeigen!  Eine  Continuität  der  Anfälle  findet 
hier  nicht  immer  statt,  vielmehr  können  die  im  frühen  Kindesalter  ein- 
getretenen Convulsionen  Jahre  lange  Pausen  machen  und  sich  erst  im 
reiferen  Alter  wieder  einstellen.  So  beobachtete  ich  einen  12jährigen 
Knaben,  welcher  im  zweiten  und  dritten  Jahre  an  epileptiformcn  An- 
fällen gelitten  hatte,  bis  zum  11.  Jahre  verschont  geblieben  und 
dann  wiederum  von  Epilepsie  befallen  worden  war.  Als  Aura  des  An- 
falls erschien  hier  Benommenheit  des  Sensoriums,  in  welchem  Zustande 
er  noch  bis  auf  die  Strasse  herunterstieg,  dann  aber  niederstürzte  und 
in  Convulsionen  verfiel.  Die  diagnostischen  Kriterien  für  eingewurzelte 
Epilepsie,  Verminderung  der  psychischen  Energie,  Verlust  des  Gedächt- 
nisses, Alteration  des  Charakters  sind,  abgesehen  von  den  mit  epilepti- 
schen Anfällen  einhergehenden  angeborenen  Atrophien  des  Gehirns,  im 
Anfange  des  Leidens  bei  Kindern  nicht  zu  erwarten,  können  daher  zur 
Unterscheidung  einer  transitorischen  Eclampsie  von  beginnender  Epilepsie 
nicht  verwerthet  werden.  Unter  den  Fällen  von  wirklicher  Epilepsie, 
welche  ich  im  Kindesalter  sich  entwickeln  sah,  scheinen  mir  die  fol- 
genden der  Erwähnung  werth: 

Bei  einem  10jährigen  Knaben,  welcher  nach  einer  im  zweiten  Jahre  über- 
standenen  „Gehirnentzündung"  Hallucinationen,  besonders  die  häufig  wieder- 
kehrende Erscheinung  eines  Schafes  zurückbehalten  hatte,  waren  mit  dem  Ende  des 
3.  Jahres  die  epileptischen  Anfälle  mit  dem  Gefühl  von  Schwindel  als  Aura  auf- 
getreten. 

In  zwei  anderen  Fällen  waren  die  Anfälle  resp.  4  Wochen  und  2  Monate  nach 
einer  Kopfverletzung  fStoss  gegen  einen  Baum  und  Quetschung  durch  ein  Wagen- 
rad) eingetreten;  beide  Kinder  klagten  über  häufige  Kopfschmerzen,  waren  geistig 
etwas  zurückgeblieben,  und  im  zweiten  Falle  ging  Uebelkeit  als  Aura  den  Anfällen 
voraus. 

Bei  einem  3jährigen  Kinde  hatten  sich  seit  einem  Jahre  epileptische  Anfälle 
nach  einem  Fall  eingestellt,  wobei  unglücklicher  Weise  eine  Stricknadel  unter  dem 
Kinn  eingedrungen  war  und  den  Boden  der  Mundhöhle  durchbohrt  hatte. 

Ein  3jähriges  Kind  bekam  den  ersten  Anfall  wenige  Stunden  nach  dem  Anblick 
der  Leiche  eines  geliebten  Bruders. 

Ein  13jähriges  blühendes  Mädchen  hatte  im  ersten  Lebensjahre  einen  Krampf- 
anfall überstanden,  der  sich  im  dritten  und  zwölften  Jahre  wiederholte.  Erst  zu 
5  Jahren  lernte  sie  sprechen.  Seit  dem  7.  Jahre  bestehen  Anfälle  eines  eigenthüm- 
lichen  Krampfes  im  Halse,  nämlich  das  Gefühl  einer  Strangulation  des  Larynx,  stoss- 


Epilepsie.  163 

weise,  rasch  aufeinander  folgende  Exspirationen  mit  starrem  Blick  und  leichter  Be- 
nommenheit des  Kopfes.  Jeder  Anfall  endet  mit  heftigen  Palpitationen  des  Herzens 
nach  einer  Dauer  von  wenigen  Secunden.  Mitunter  treten  10  bis  12  solcher  Anfälle 
an  einem  Tage  auf,  während  sonst  auch  einige  Wochen  ohne  Anfall  vergehen  können. 
Intelligenz  und  Gedächtniss  schwach;  häufig  tritt  unmotivirtes  Lachen  ein.  Oft 
Schmerz  im  Nacken.  Keine  Molimina  menstrualia  bemerkbar.  Nach  starkem  Nasen- 
bluten sollen  die  beschriebenen  Anfälle  einige  Zeit  cessirt  haben.  Oertliche  Blut- 
entleerungen im  Nacken  und  Purgantia  blieben  ohne  Erfolg,  vielmehr  traten  statt 
jener  Anfälle  bald  vollständige  epileptische  Paroxysmen  auf,  denen  Erbrechen 
und  die  Halskrämpfe  als  Aura  vorausgingen.  Man  hatte  also  die  letzteren  ,  welche 
etwa  6  Jahre  bestanden  hatten,  nur  als  Abortivanfälle,  als  eine  Aura  in  der  Sphäre 
des  Vagus  zu  deuten. 

Ein  12 jähriges  Mädchen  litt  seit  5  Jahren  an  Epilepsie.  Aura  jedes  Anfalls 
war  Ohrensausen,  besonders  auf  dem  rechten  Ohr,  welches  sie  aus  dem  Schlaf 
weckte.  Die  Anfälle  traten  nur  bei  Nacht  auf. 

Bei  einem  seit  mehreren  Jahren  epileptischen  Knaben  von  14  Jahren  bestand 
als  Aura  der  Anfälle  Nictitation  beider  Augenlider  und  Nickbewegung  des 
Kopfes.  Vor  dem  Eintritt  der  Epilepsie  hatte  diese  Aura  als  selbstständige  Krank- 
heit in  Anfällen  bestanden,  die  mitunter  stundenlang  dauerten. 

Ein  3jähriges  Kind,  dessen  Bruder  blödsinnig  ist,  litt  seit  einigen  Monaten  an 
epileptischen  Anfällen,  deren  Aura  darin  bestand,  dass  das  Kind  mitten  im  Spiel 
plötzlich  mit  starrem  Blick,  anscheinend  blind,  gerade  auf  einen  Punkt  hin  lief  und 
dann  bewusstlos  unter  Zuckungen  in  den  Augenmuskeln  und  Armen  zusammenbrach. 

Ein  1]  jähriges  Mädchen,  in  dessen  Familie  Manie  und  Epilepsie  erblich  sind, 
hatte  vor  9  Monaten  nach  einem  heftigen  Schreck  angefangen,  Nachts  aus  dem  Schlaf 
zu  phantasiren  und  laut  zu  singen.  Später  gesellten  sich  dazu  schmerzhafte  Zuckungen 
der  Beine,  allmälig  auch  der  Arme,  des  Gesichts  und  der  Augen.  Schliesslich  kam 
es  zu  vollständigen  epileptischen  Anfällen,  bei  Tage  und  bei  Nacht,  aber  bisher  noch 
nie  im  Freien.  Geistige  Anstrengung,  kleine  Strafen  bewirkten  leicht  einen  Anfall. 
Nachts  litt  sie  oft  an  Hoisshunger  und  verschlang  dann  gierig  die  Speisen,  ohne 
rechtes  Bewusstsein  davon  zu  haben. , 

Bei  einem  12jährigen  gesunden  Mädchen  ohne  erbliche  Anlage  hatten  seit  etwa 
6  Monaten  5  epileptische  Anfälle  stattgefunden,  und  zwar  nur  bei  geschlossenen 
Augen,  z.  B.  beim  Waschen  oder  beim  Einschlafen.  Es  erfolgten  dann  zuerst 
Zuckungen  beider  Arme,  seltener  der  Beine,  und  diese  Aura  konnten  wir  auch  in 
der  Klinik  hervorrufen,  sobald  wir  Pat.  die  Augen  schliessen  Hessen.  Mit  dem  Oeffnen 
derselben  verschwand  auch  die  Aura,  die  immer  mit  Tremor  der  Augenlider  begann. 
War  hier  der  Ausfall  des  Lichtreizes  für  das  Gehirn  bedeutsam?  "Weiterer  Verlauf 
nicht  bekannt. 

Ich  halte  es  für  überflüssig,  auf  die  Epilepsie,  welche  von  derjenigen 
der  Erwachsenen  in  keiner  Weise  abweicht,  hier  näher  einzugehen.  Die 
mitgetheilten  Fälle,  die  nur  zum  Theil  erblicher  Natur  sind,  zeigen 
Ihnen  besonders  die  verschiedenen  Arten  von  „Aura",  welche  bisweilen 

11* 


164  Krankheiten  des  Nervensystems. 

Jahre  lang  als  eine  scheinbar  selbstständige  Affection  bestand  und 
erst  später  durch  die  Entwickelung  vollständiger  Anfälle  ihre  eigentliche 
Natur  bekundete. 

Als  trophiscke  (oder  vasomotorische)  Aura  beobachtete  ich  zweimal  eine  Stun- 
den lang  dem  Anfall  vorausgehende  Wärme  und  Röthe  des  Gesichts,  der  Ohren  und 
Lippen.  In  einem  Fall  trat  diese  Erscheinung  nur  einseitig,  bald  rechts,  bald  links 
auf,  verbunden  mit  dünnem  Schweiss  und  Erweiterung  der  betreffendenPupille(Uals- 
sympathicus),  und  zwar  sowohl  unmittelbar  vor  dem  Anfall,  wie  auch  selbstständig, 
ohne  dass  es  zu  diesem  kam. 

Man  hat  daher  in  allen  Fällen,  wo  derartige  Nervensymptome, 
seien  es  nun  Zuckungen  einzelner  Glieder,  des  Kopfes,  der  Augen,  oder 
Hallucinationen,  psychische  oder  trophische  Anomalien,  bei  sonst  ge- 
sunden Kindern  auftreten,  daran  zu  denken,  dass  es  sich  um  Vorboten 
von  Epilepsie  handeln  kann.  Bisweilen  beobachtete  ich  auch  Delirien, 
nicht  bloss  nach  den  Anfällen,  sondern  auch  in  den  Intervallen,  seltener 
„somnambule"  Erscheinungen,  wie  Aufstehen  aus  dem  Bett,  Nieder- 
kauern unter  dem  Tisch,  Klettern  auf  hohe  Möbel,  alles  im  Halbschlaf 
mit  erloschenem  oder  nur  theilweise  erhaltenem  Bewusstsein,  unaufhalt- 
samen Trieb  im  Zimmer  herumzuspringen,  zu  klettern,  laut  zu  singen. 
Mitunter  erreichten  die  Delirien  einen  so  hohen  Grad,  dass  sie  als  „Ex- 
stase"  bezeichnet  werden  konnten,  z.  B.  bei  einem  11jährigen  Mädchen, 
welches  in  den  Intervallen  ganz  stupide  erschien  und  fortwährend  das 
Wort  „Was"  wiederholte.  Nicht  selten  werden  auch  ohnmachtähn- 
liche Anfälle  beobachtet,  plötzliches  oder  durch  ängstliche  Unruhe  an- 
gekündigtes Niedersinken,  mit  gänzlichem  oder  theilweisem  Schwinden 
des  Bewusstseins,  stierem  Blick,  schlaffen  oder  etwas  rigiden  Extremi- 
täten. Die  Unterscheidung  aller  dieser  Zustände  von  „hysterischen" 
Affecten,  von  welchen  bald  die  Rede  sein  wird,  ist  oft  schwer,  im  An- 
fange meistens  unmöglich;  erst  der  weitere  Verlauf  entscheidet1).  — 

Schliesslich  noch  einige  therapeutische  Bemerkungen,  da  die 
früheren  (S.  158)  sich  nur  auf  Fälle  bezogen,  in  denen  eine  bestimmte 
causale  Indication  vorlag.  Leider  giebt  es  viele  Convulsionen,  deren 
nächste  Ursache  nicht  aufzufinden  ist,  und  dazu  gehören  besonders  die, 
welche  bei  rachitischen  Kindern  mit  oder  ohne  Glottiskrampf  so  häufig 


')  üeber  den  Einfluss  der  Trunksucht  der  Eltern  oder  des  übermässigen  Ge- 
nusses von  Alkohol  seitens  der  Kinder  auf  die  Entstehung  von  Epilepsie  und  psy- 
chischem Zurückbleiben  bei  letzteren  vergl.  Demme,  22.  Jahresbericht  des  Jenner- 
schen  Kinderspitals.  Bern,  1885,  und  Klin.  Mittheil,  aus  dem  Gebiete  der  Kinder- 
heilk.   Bern  1890.   S.  21. 


Epilepsie.  165 

vorkommen.  Wo  die  convulsivischen  Zufälle  nur  selten  und  in  leichter 
Form  eintreten,  bin  ich  immer  dafür,  ohne  Rücksicht  auf  dieselben  die 
Behandlung  der  Rachitis  mit  Eisen,  Leberthran,  lauen  Bädern  mit  Salz 
oder  Malzabkochung  einzuleiten.  Wenn  die  Convulsionen  sich  aber  so 
häufig  und  intensiv  wiederholen,  dass  sie  wenigstens  für  den  Augenblick 
das  Hauptleiden  bilden  und  zunächst  eine  therapeutische  Berücksichtigung 
erheischen,  da  muss  ich  Ihnen  offen  bekennen,  dass  unsere  Kunst  sich 
keiner  grossen  Erfolge  zu  rühmen  hat.  Ein  sicheres  Mittel,  die  Wie- 
derkehr der  Anfälle  zu  verhüten,  kenne  ich  nicht,  und  deshalb  werden 
Sie  mir  wohl  erlassen,  den  seit  Jahrhunderten  empfohlenen  Wust  un- 
wirksamer Medicamente  hier  von  neuem  aufzutischen.  Viele  Aerzte 
schwören  noch  heut  auf  die  Zinkpräparate,  (Flores  Zinci,  Zincum 
sulphur.  und  valerianicum).  Nach  meinen  Erfahrungen  kann  ich  aber 
diesen  Mitteln  keinen  Vorzug  vor  vielen  anderen  obsolet  gewordenen 
einräumen,  und  habe  sie  in  der  That,  ebenso  wie  Asa  foetida  und  Moschus 
längst  aufgegeben.  Von  grösserer  Bedeutung  scheinen  mir  Brömkali 
und  Chloralhydrat  zu  sein.  Ich  bin  weit  davon  entfernt,  diesen  eine 
specifische  Wirkung  zuzutrauen,  und  es  fehlt  mir  auch  leider  nicht  an 
Beispielen,  in  welchen  sie  wenig  oder  gar  nichts  leisteten.  Andererseits 
kann  man  ihnen  eine  das  erregte  Nervensystem  beruhigende  Wirkung 
nicht  absprechen,  und  sie  sind  daher  immer  eines  Versuches  werth.  Ich 
verordne  Kai.  bromatum  je  nach  dem  Alter  der  Kinder  zu  0,3  bis  1,0 
3  mal  täglich  (F.  8);  Chloralhydrat  innerlich  zu  1,0  bis  2,0  auf  100,0 
oder  in  Klystierform  0,2  bis  0,5  pr.  dosi  (F.  9).  Bei  diesen  Dosen 
pflegt  auch  im  kindlichen  Alter  keine  schlafmachende  Wirkung  einzu- 
treten, die  übrigens  unter  solchen  Umständen  nicht  zu  fürchten  wäre, 
weil  die  zur  Eclampsie  neigenden  Kinder  eher  schlaflos  oder  wenigstens 
unruhig  und  schreckhaft  zu  sein  pflegen-.  Bei  sehr  grosser  Unruhe, 
Schlaflosigkeit  und  sich  rasch  hinter  einander  wiederholenden  Krämpfen 
kann  es  daher  nöthig  werden,  Ohloral  in  voller  Dosis  (1,0)  oder  selbst 
Morphium  (0,005 — 0,01)  zu  verordnen. 

II.  Der  Stimmritzenkrampf. 
Unter  den  krampfhaften  Alfectionen  des  Kindesalters,  welche  ein 
beschränktes  Nervengebiet  betreffen,  aber  die  Tendenz  zeigen,  in  jedem 
Augenblick  aus  einer  partiellen  eine  allgemeine  zu  werden,  steht  der 
„Stimmritzenkrämpf"  oben  an.  Er  kommt  im  Allgemeinen  häufiger  bei 
Knaben  als  bei  Mädchen  vor,  und  befällt  fast  ausschliesslich  das  Alter 
zwischen  dem  6.  und  24.  Lebensmonate.  Jenseits  desselben  habe  ich 
den  Glottiskrampf    fast    nie    beobachtet,    wohl    aber  bisweilen  vor  dem 


166  Krankheiten  des  Nervensystems. 

6.  Lebensmonate,  bei  Kindern  von  5  bis  6  Wochen,  oder  schon  in  den 
ersten  Lebenstagen.  Im  Volke  wird  die  Krankheit  gewöhnlich  mit  dem 
Namen  „innere  Krämpfe"  oder  „Wegbleiben"  bezeichnet. 

In  der  That  können  Sie  schon  bei  einem  gesunden  Kinde,  welches 
mitten  im  heftigsten  Schreien  und  Toben  plötzlich  „wegbleibt",  d.  h. 
mit  zurückgebogenern  Kopf,  dunkelrothem,  etwas  cyanotischem  Gesicht, 
stockendem  Athem  und  starr  gestreckten  Extremitäten  daliegt,  viele 
Züge  der  Affection  wahrnehmen.  Das  Uebermaass  des  Schreiens,  ver- 
bunden mit  der  leidenschaftlichen  Erregung,  scheint  hier  einen  Krampf 
gewisser  Athemmuskeln  zu  erzeugen,  der  in  der  Regel  nach  wenigen 
Secunden  vorübergeht,  und  sein  Analogon  in  anderen  durch  üeber- 
anstrengung  der  betreffenden  Muskeln  bedingten  Krämpfen  findet 
(Schreibe-,  Schuster-,  Melkerkrämpfe  u.  s.  w.).  Im  krankhaften  Zu- 
stande ist  ein  solcher  Anlass  zur  Erzeugung  des  Krampfes  zwar  nicht 
nothwendig,  denn  oft  genug  sehen  wir  die  Anfälle  inmitten  völliger  Ruhe, 
ja  gerade  beim  Erwachen  aus  dem  Schlaf  eintreten;  immerhin  aber 
wirkt  auch  hier  jede  respiratorische  Anstrengung,  zumal  Schreien, 
ebenso  begünstigend  ein,  wie  psychische  Einflüsse,  Aerger  und  Schreck. 
Um  den  Anfall  klinisch  zu  demonstriren,  pflege  ich  das  Kind  durch  einen 
Druck  auf  den  Larynx  zum  Schreien  zu  bringen,  und  der  Erfolg  bleibt 
nur  selten  aus. 

Die  einfachste  Form  besteht  in  einem  momentanen  Wegbleiben  des 
Athems,  einer  nur  wenige  Secunden  dauernden  Apnoe,  auf  welche  ein 
paar  giemende  oder  pfeifende  Inspirationen  folgen.  Zwischen 
diesen  und  dem  höchsten  Grade  liegen  zahlreiche  Abstufungen,  welche 
sich  nicht  alle  beschreiben  lassen.  Gemeinsam  ist  ihnen  das  plötzliche 
Stocken  der  Respiration;  das  Kind  wirft  sich  gewaltsam  hinten  über, 
sein  Antlitz  ist  bleich,  um  Mund  und  Nasenflügel  etwas  bläulich  gefärbt, 
die  Arme  und  Beine  sind  oft  extendirt,  die  Finger  in  die  Hohihand  ein- 
geschlagen, die  Zehen  flectirt  oder  extendirt.  Die  Wiederkehr  der  Respi- 
ration verräth  sich  durch  mühsame,  erst  schwach,  dann  lauter  pfeifende 
Athemzüge,  womit  der  Anfall  nach  einer  Dauer  von  wenigen  Secunden 
sein  Ende  erreicht.  Der  Eintritt  des  „Giemens"  bezeichnet  also  schon 
den  Nachlass  des  Paroxysmus,  insofern  es  der  durch  die  noch  verengte 
Glottis  streichenden  Luft  seinen  Ursprung  verdankt;  so  lange  der  Krampf 
auf  seiner  Höhe  verharrt,  findet  überhaupt  gar  keine  Athmung  statt, 
und  es  kann  also  auch  kein  „Giemen"  entstehen.  Daher  sind  diejenigen 
Anfälle  am  meisten  zu  fürchten,  bei  denen  die  Apnoe  sich  über  die  ge- 
wöhnliche Zeit  hinauszieht  und  kein  pfeifender  Ton  gehört  wird.  Hier 
.kann  der  völlige  Stillstand  der  Respiration  fast  blitzartig  durch  Asphyxie 


Convulsionen.  167 

tödtlich  werden,  und  dieser  Umstand  muss  in  prognostischer  Hinsicht 
von  vorne  herein  ins  Auge  gefasst  werden.  Denn  Wochen  lang  kann 
ein  Kind  an  leichten,  schnell  vorübergehenden  Anfällen  leiden,  welche 
kaum  Bedenken  erregen,  bis  plötzlich  ein  Anfall  eintritt,  welcher  augen- 
blicklichen Tod  zur  Folge  hat.  Seien  Sie  also  in  Ihrer  Praxis  auf  der 
Hut,  und  machen  Sie  in  jedem,  scheinbar  noch  so  leichten  Falle  von 
Stimmritzenkrampf  die  Angehörigen  mit  der  Möglichkeit  eines  schlim- 
men Ausgangs  bekannt. 

Auch  die  weitere  Ausdehnung  der  convulsivischen  Erregung  darf 
nicht  übersehen  werden.  Der  Name  „Stimmritzenkrampf"  hat  sich  ein- 
mal eingebürgert,  ist  aber  streng  genommen  keineswegs  richtig.  Denn 
mag  auch  in  den  leichteren  Graden  der  ganze  Anfall  in  einer  mehr 
oder  minder  flüchtigen  Contractur  der  Musculi  arytaenoidei  bestehen, 
also  nur  in  der  Sphäre  des  N.  recurrens  sich  abspielen,  so  sieht  man 
doch  häufig  die  spastische  Erregung  zunächst  auf  andere  Gebiete  des 
respiratorischen  Systems  (Brustmuskeln,  Zwerchfell)  übergreifen,  wodurch 
Unregelmässigkeiten  des  Athmungsrhythmus,  z.  B.  rasch  aufeinander 
folgende  Inspirationen  ohne  merkliche  Exspiration,  oder  vollständige 
Apnoe  bedingt  werden.  Weiterhin  nehmen  oft  genug  die  Augennerven 
Theil  (Aufwärtsrollen  der  Bulbi),  und  die  im  Anfall  so  häufig  beobach- 
teten Contractionen  der  Finger-  und  Zehenmuskeln,  oder  gar  der 
Flexoren  des  Vorderarms  (Carpopedalcontractionen)  geben  Zeugniss  von 
der  über  immer  weitere  Bahnen  sich  ausbreitenden  Erregung.  Selbst 
trismusartige  Contractionen  der  Masseteren  und  Temporalmuskeln  konnte 
ich  während  der  Anfälle  ein  paar  Mal  beobachten,  und  es  fehlt  dann 
nur  noch  das  Erlöschen  der  Sensibilität  und  des  Bewusstseins,  um  den 
Anfall  zu  einem  eclamptischen  zu  stempeln.  So  weit  sich  bei  der  Kürze 
der  Paroxysmen  und  dem  zarten  Alter  ein  Urtheil  über  diese  Dinge 
fällen  lässt,  glaube  ich  in  der  That,  bei  schweren  Anfällen  des  Glottis- 
krampfes eine  schnell  vorübergehende  Pause  des  Bewusstseins  annehmen 
zu  müssen.  Jedenfalls  kommen  Fälle  vor,  in  denen  die  Kinder  10  bis 
15  Minuten  nach  dem  Anfall  wie  betäubt  daliegen.  Daher  kann  es 
auch  nicht  auffallend  erscheinen,  dass  diese  Anfälle  sehr  häufig  mit 
eclamptischen  Paroxysmen  alterniren,  oder  dass  nicht  selten  der 
Glottiskrampf  die  Scene  eröffnet  und  rasch  in  allgemeine  Convulsionen 
übergeht.  Zuweilen  beobachtete  ich  auch  eine  Fortdauer  der  erwähnten 
Finger-  und  Zehencontracturen  während  der  Intervalle  der  Anfälle.  Die 
Combination  des  Spasmus  glottidis  mit  Eclampsie  ist  so  häufig,  dass  ich 
schon  in  einer  früheren  Arbeit  unter  61  Fällen  46  als  solche  bezeichnen 
konnte,    in    welchen    beide  Affectionen    gleichzeitig  bestanden,    während 


168  Krankheiten  des  Nervensystems. 

nur  15  den  Stimmritzenkrampf  allein  darboten.  Seit  jener  Zeit  hat  sich 
die  Zahl  meiner  Beobachtungen  enorm  vermehrt,  aber  das  angegebene 
Verhältniss  blieb  stets  dasselbe,  und  ich  pflege  daher  die  Eltern  immer 
darauf  vorzubereiten,  dass  plötzlich  allgemeine  Convulsionen  ausbrechen 
können. 

Wenn  ich  trotz  alledem  den  Namen  „Stimmritzenkrampf'  für  das 
ganze  Krankheitsbild  beizubehalten  rathe,  so  geschieht  dies  deshalb,  weil 
eben  dieser  Spasmus  hier  im  Vordergrunde  steht  und  von  ihm  allein 
die  Gefahr  ausgeht.  In  jüngster  Zeit  will  man  den  Glottiskrampf  nur 
als  Theilerscheinung  der  sogenannten  Tetanie  auffassen  und  stützt  sich 
dabei  vorzugsweise  darauf,  dass  die  Muskeln  und  Nerven,  z.  B.  der 
Facialis,  gegen  mechanische  Reize  (Klopfen)  wie  gegen  die  Electricität 
ungewöhnlich  lebhaft  reagiren,  dass  ferner  ein  Druck  auf  das  untere 
Dritttheil  des  Sulcus  bicipitalis  internus  des  Oberarms  Contracturen  im 
Gebiete  des  N.  radialis  und  medianus  auslöst  (Trousseau'sches  Phä- 
nomen)1). Dass  diese  Erscheinungen  häufig  vorhanden  sind,  bestreite  ich 
nicht,  wenn  auch  die  Beobachtung  derselben  nicht  immer  leicht  ist,  und 
nur  in  ruhigem  Zustande  der  Kinder  gelingt.  Ich  sehe  aber  in  diesen 
Dingen  eben  nur  Symptome  einer  erhöhten  Nervenerregbarkeit,  die  zum 
Theil  auch  bei  sonst  gesunden  oder  an  anderen  Krankheiten  leidenden 
Kindern  auftreten  können.  Keinesfalls  finde  ich  darin  einen  Grund  für 
die  Confundirung  der  Krankheit  mit  der  dunkeln  „Tetanie"  der  Er- 
wachsenen. 

Noch  weniger  kann  ich  mich  damit  einverstanden  erklären,  dass 
man  die  Beziehungen  des  Glottiskrampfes  zur  Rachitis  in  Abrede 
stellen  will.  Diese  schon  für  die  Eclampsie  (S.  154)  hervorgehobene 
Beziehung  besteht  auch  für  den  Glottiskrampf  in  so  entschiedener  Weise, 
dass  ich  in  jedem  Falle  zuerst  die  Kopfknochen,  Rippen-  und  Extremi- 
tätenepiphysen  untersuche.  Nur  selten  vermisse  ich  rachitische  Ver- 
änderungen derselben.  Schon  bei  kleinen  Kindern  von  3 — 4  Monaten, 
die  an  Spasmus  glottidis  litten,  fand  ich  oft  die  Schädelnähte  klaffend, 
ihre  Umgebung  weich  und  eindrückbar,  die  Epiphysen  der  Rippen  deut- 
lich geschwollen.  Nach  meinen  Erfahrungen  kann  ich  behaupten,  dass 
mindestens  zwei  Dritttheile  aller  an  Glottiskrampf  leidenden  Kin- 
der rachitisch  sind,  und  muss  daher  in  diesem  Zusammentreffen  mehr 
als  eine  Zufälligkeit  sehen.     Daraus    erklärt   sich   auch  die  Familien- 


')  Escherich,  Wiener  Min.  Wochenschr.  1890.  No.  40.  —  Ganghofnor, 
Zeitschr.  f.  Heilk.  Bd.  12.  1891.  —  Loos,  Wiener  kl  in.  Wochenschr.  1891.  No.  49. 
und  „die  Tetanie  der  Kinder."   Leipzig  1892. 


Spasmus  glottidis.  169 

anläge  zum  Glottiskrampf,  die  zuweilen  beobachtet  wird.  Nur  aus- 
nahmsweise beschränkte  sich  die  Rachitis  auf  die  Schädelknochen,  deren 
Ossificatiou  dann  beträchtlich  zurückgeblieben  war,  z.  B.  bei  einem 
7  Monate  alten,  früher  syphilitischen  elenden  Knaben  in  der  Weise,  dass 
der  voluminöse  Kopf,  die  klaffenden  Nähte  und  Fontanellen,  combinirt 
mit  den  häufigen  Anfällen  von  Glottiskrampf  und  Eclampsie  an  chro- 
nischen Hydrocephalus  denken  Hessen,  eine  Befürchtung,  welche  sich 
durch  die  vollständige  Heilung  des  Patienten  als  grundlos  erwies.  Als 
Elsässer  sein  Buch  über  den  „weichen  Hinterkopf"  schrieb,  worauf 
ich  bei  der  Rachitis  näher  eingehen  werde,  Hess  er  sich  durch  die  Weich- 
heit und  partielle  Usur  der  Schädelknochen,  besonders  des  Hinterhaupt- 
und  der  Scheitelbeine  bestimmen,  den  Spasmus  glottidis  (von  ihm  „Te- 
tanus apnoicus"  genannt),  von  dieser  Craniotabes  abhängig  zu  machen. 
Beim  Liegen  der  Kinder  sollte  das  Gehirn  durch  die  erweichten  Knochen 
nicht  genügend  gegen  Druck  geschützt  sein.  Ich  kann  versichern,  dass 
ich  Hunderte  von  Fällen  auf  „Craniotabes"  untersucht,  diese  aber  nur 
selten  in  der  von  Elsässer  beschriebenen  Form  gefunden  habe.  Jeden- 
falls haben  wir  sie  als  eine  rachitische  Erscheinung  aufzufassen,  und  nur 
von  diesem  Standpunkte  aus  ist  ihr  Zusammenhang  mit  Spasmus  glot- 
tidis zu  beurtheilen.  Es  ist  unglaublich,  wie  enorm  die  Frequenz  der 
Anfälle,  welche  im  Allgemeinen  grossen  Schwankungen  unterliegt,  bei 
rachitischen  Kindern  werden  kann.  Im  Laufe  eines  Tages  erfolgten  nicht 
selten  20,  30  und  mehr  Anfälle;  jeder  Schreck,  jeder  Versuch  zu  trin- 
ken, jedes  Geschrei  ruft  sie  hervor,  und  gerade  bei  so  hochgradiger 
Reizbarkeit  hat  man  jeden  Augenblick  das  Hinzutreten  allgemeiner  Con- 
vulsionen  zu  fürchten.  Zieht  sich  dieser  Zustand  mit  abwechselnder 
Besserung  und  Verschlimmerung,  aber  doch  ohne  längere  vollständige 
Pausen,  Wochen  und  Monate  lang  hin,  so  kann  völlige  Erschöpfung  ein- 
treten, welcher  das  Kind  schliesslich  erliegt. 

Ein  1  jähriger  Knabe,  sehr  anämisch  und  rachitisch,  litt,  als  ich  ihn  im 
Decbr.  1869  zuerst  sah,  schon  seit  zwei  Monaten  an  Anfällen  von  Spasmus  glotti- 
dis, welche  später  mit  Eclampsie  alternirten.  In  den  letzten  Wochen  war  die  letztere 
stark  in  den  Vordergrund  getreten,  so  dass  mitunter  15  bis  16  Anfälle  von  Convul- 
sionen  innerhalb  24  Stunden  erfolgten.  Das  Kind  collabirte  sichtlich.  Die  verschie- 
densten Mittel,  auch  Kreuzschnitte  ins  Zahnfleisch,  die  ich  dem  behandelnden  Arzte 
noch  concedirte,  blieben  ohne  allen  Erfolg;  nur  ausnahmsweise  kamen  Pausen  von 
12  bis  18  Stunden  vor.  Von  Mitte  December  bis  Ende  März  wurden  über 
600  Eclampsieanfälle,  alternirend  mit  Spasmus  glottidis,  beobachtet.  Auch  der 
constante  Strom  blieb  wirkungslos,  und  das  Kind  ging  Anfangs  Mai  im  Collaps  zu 
Grunde,  nachdem  der  erste  Schneidezahn  durchgebrochen  war. 


1 70  Krankheiten  der  Nervensystems. 

In  anderen  Fällen,  aber  relativ  selten,  wird  der  Tod  plötzlich 
durch  Apnoe'  herbeigeführt,  mitten  in  völligem  Wohlbefinden,  ähnlich  wie 
bei  Individuen,  in  deren  Glottis  ein  fremder  Körper  eingedrungen  ist. 
Auch  hier  hat  man  die  schon  (S.  131)  erwähnte  Aspiration  und  Auf- 
wärtsrollung  der  Zunge  gegen  den  harten  Gaumen  beschuldigt,  und  ich 
will  nicht  in  Abrede  stellen,  dass  die  gewaltsamen  Inspirationen,  welche 
zumal  beim  Nachlassen  des  Krampfes  eintreten,  diesen  Vorgang  möglich 
machen. 

Ein  rachitisches,  an  Spasmus  glottidis  leidendes  1  jähriges  Kind,  welches  sich 
in  meiner  Klinik  befand,  wurde  von  mir  wegen  eines  Bronchialcatarrhs  an  der 
Rückenfläche  auscultirt  und  dabei  von  der  Wärterin  stark  nach  vorn  übergebogen. 
Plötzlich  trat  ein  so  heftiger  Anfall  von  Apnoe  ein,  dass  das  Kind  sofort  stark  cyano- 
tisch  wurde.  Kalte  Wasseranspritzungen  bewirkten  den  Eintritt  der  Respiration,  aber 
trotz  der  pfeifenden  mühsamen  Athemzüge  drohte  der  Zustand  jeden  Augenblick- 
letal  zu  enden.  Ich  führte  schnell  meinen  Finger  in  den  Mund  des  Kindes  und  fand 
die  mit  der  umgerollten  Spitze  hart  an  den  Gaumen  gedrückte  Zunge  so  stark  nach 
hinten  gezogen,  dass  ich  mir  gewaltsam  Bahn  brechen  musste,  um  über  die  Zungen- 
wurzel zu  kommen.  Ich  zog  diese  nun  rasch  nach  vorn,  und  sofort  stellte  sich  die 
Respiration  in  normaler  Weise  wieder  her. 

Solche  Fälle  gaben  Anlass,  die  Aspiration  der  Zunge  überhaupt 
als  die  Ursache  der  Apnoe  beim  Glottiskrampf  zu  betrachten,  eine  ganz 
unberechtigte  Ansicht,  denn  in  den  meisten  Fällen  fand  ich  bei  der 
Untersuchung  der  Mundhöhle  die  Zunge  in  völlig  normaler  Lage.  Die 
Aspiration  derselben  ist  daher  gewiss  nur  eine  zufällige  und  seltene 
Complication,  welche  indess  nicht  übersehen  werden  darf,  weil  sie,  wie 
der  eben  erwähnte  Fall  lehrt,  in  therapeutischer  Hinsicht  eine  Rolle 
spielen  kann. 

In  einer  dritten  Reihe  von  Fällen  endlich  wird  der  Tod  durch  einen 
heftigen,  in  die  Länge  gezogeneu  Eclampsieanfall  oder  durch  dessen 
Folgen  herbeigeführt.  Die  Sectionen,  welche  ich  in  mehreren  Fällen 
dieser  Art  zu  machen  Gelegenheit  hatte,  ergaben  constant  starke  venöse 
Hyperämie  der  Pia,  meistens  auch  der  Gebirnsubstanz,  Oedem  der  Pia, 
auch  serösen  Erguss  in  den  Ventrikeln.  Ich  betrachte  aber  diese  Be- 
funde nur  als  Folgen  der  venösen  Stauung,  die  während  der  eclampti- 
schen  Anfälle  zu  Stande  kommt,  denn  am  stärksten  ausgeprägt  fand  ich 
sie  immer  da,  wo  zum  Spasmus  glottidis  und  der  Eclampsie  noch  ein  drittes 
stauungsbeförderndes  Moment  hinzukam,  nämlich  der  Keuchhusten. 
Ich  beobachtete  diese  Complication  nicht  ganz  selten,  und  zwar  gesellte 
sie  sich  entweder  den  bereits  längere  Zeit  bestehenden  Krampfanfällen 
hinzu,    oder    der  Keuchhusten    eröffnete    die  Scene,    und  erst  in  seinem 


Spasmus  glottidis,  171 

Abnahmestadium  entwickelte  sich  Glottiskrampf.  Die  Complication  ist 
natürlich  eine  zufällige,  da  der  Keuchhusten  nur  durch  eine  speci- 
fische  Infection  entstehen  kann,  aber  die  Verbindung  beider  Krankheiten 
mit  einander  begünstigt  in  hohem  Grade  das  Auftreten  allgemeiner 
Convulsionen  und  begründet  meiner  Erfahrung  nach  eine  ungünstige 
Prognose. 

Auf  die  Unklarheit  der  Beziehungen  zwischen  Eachitis  und  Spasmus 
glottidis  brauche  ich  nach  dem,  was  früher  darüber  gesagt  wurde  (S.  168), 
nicht  zurückzukommen.  Die  Thatsache  steht  fest,  ihre  Deutung  fehlt, 
und  alle  Versuche  dazu  sind  gezwungen  und  anfechtbar ').  Schlecht  ge- 
nährte, schwächliche  Kinder,  besonders  also  die  der  Armen,  werden 
zwar  vorzugsweise  heimgesucht,  doch  bleiben  auch  gut  entwickelte, 
scheinbar  blühende  keineswegs  verschont.  Bei  einmal  gegebener  Dis- 
position kommt  der  Krampf  spontan  oder  durch  reflectorische  Hei- 
zungen zum  Ausbruch.  Der  Durchbruch  der  Zähne  (S.  143)  wird 
sicher  sehr  überschätzt,  doch  gehe  ich  nicht  so  weit,  ihn  gänzlich 
abzuleugnen.  Auch  Anomalien  der  Verdauung,  Diarrhoe,  und  beson- 
ders Verstopfung  sind  zuweilen  von  Einfluss. 

E.  R.,  11  Monate  alt,  Mitte  März  entwöhnt.  Wenige  Tage  darauf  dysp op- 
tische Diarrhoe  und  zugleich  Anfälle  von  Spasmus  glottidis  mit  fast 
continuirlichen,  auch  in  den  Intervallen  fortdauernden  Contractionen  der  Finger  und 
Zehen.  Heftiges  Schreien,  Verlust  der  Laune.  Auch  im  Schlaf  häufige  Anfälle. 
Nach  lauen  Bädern  und  kleinen  Calomeldosen  tritt  Verstopfung  ein,  so  dass  Kly- 
stiere  nöthig  werden.  Am  28.  stark  belegte  Zunge,  Anorexie,  abermals  stinkende 
Durchfälle,  mit  welchen  die  bereits  sehr  verminderten  Anfälle  des  Gloltiskrampfes 
von  neuem  heftig  auftreten.  Nach  Acid.  muriat.  schnelle  Besserung.  Ernährung  mit 
Nestle'schem  Mehl,  welches  gut  vertragen  und  von  nun  an  dauernd  gereicht  wird. 
Nach  4Wochen  Heilung  bis  auf  leichte  rachitische  Knochenveränderungen. 

Unter  den  Reflexanlässen  muss  auch  der  Einfluss  der  Kälte  und 
des  Catarrhs  der  oberen  Luftwege  als  hervorragend  bezeichnet  werden, 
wofür  schon  das  Ueberwiegen  der  Krankheit  in  der  kühlen  Jahres- 
zeit spricht.  Von  jeher  habe  ich  in  den  Monaten  Januar  bis  incl. 
April  die  weitaus  grösste  Zahl  der  Fälle  beobachtet,  und  ich  warne  da- 


')  In  wie  weit  die  Versuche  von  Krause,  Semon  und  Horsley,  welche 
durch  Reizung  des  Gyrus  praecentralis  bei  Affen  partiellen  oder  totalen  Glottisver- 
schluss,  sogar  doppelseitig  bei  nur  einseitiger  Reizung,  bewirkten,  für  den  Spasmus 
glottidis  verwerthbar  sind,  lasse  ich  dahingestellt.  Jedenfalls  bleibt  die  Annahme 
von  Kassowitz  (Beitr.  zur  Kinderheilk.  N.F.  I.  S.  165),  dass  es  sich  hier  um  die 
Reizung  gewisser  Rindencentra  durch  die  hyperämischen  Schädelknochen  handele, 
vorläufig  eine  Hypothese. 


172  Krankheiten  der  Nervensystems. 

her  die  Mütter  dringend  davor,  die  zum  Stimmritzenkrampf  disponirten 
Kinder  der  kalten  Luft  auszusetzen.  Ein  Recidiv  der  schon  verschwun- 
denen Krankheit  kann  sofort  die  Folge  sein,  besonders,  wenn  sich 
Catarrh  des  Larynx  und  der  Trachea  entwickelt.  In  diesen  Fällen 
bekommt  das  „Giemen"  der  Inspiration  einen  rauhen  heiseren 
Klang,  welcher  sich  aus  der  catarrhalischen  Affection  der  Stimmritze 
erklärt. 

Alle  diese,  und  vielleicht  noch  andere  minder  klar  vorliegende  An- 
lässe können  auch  bei  Kindern,  welche  keine  rachitischen  Ver- 
änderungen darbieten,  Glottiskrampf  erzeugen,  aber  so  weit  meine 
Erfahrung  reicht,  sind  diese  Fälle  unendlich  seltener,  als  die  mit  Rachitis 
complicirten.  Die  in  dem  betreffenden  Alter  an  und  für  sich  schon  be- 
stehende erhöhte  Reflexerregbarkeit  scheint  durch  Rachitis  gesteigert  zu 
werden.  Alles,  was  man  sonst  über  die  Aetiologie  des  Glottiskrampfes 
geschrieben,  ist  hypothetisch  oder  geradezu  falsch,  namentlich  die  An- 
sicht, dass  die  Krankheit  von  einer  Vergrösserung  der  Uvula  und  be- 
sonders der  Thymusdrüse  herrühre  (Asthma  thymicum).  Weder  bei  der 
Section,  noch  durch  Percussion  während  des  Lebens  konnte  ich  jemals 
eine  solche  nachweisen,  und  durch  Friedleben's  Untersuchungen  ist 
es  wohl  unzweifelhaft  geworden,  dass  man  öfters  normale  Thymusdrüsen 
für  hypertrophische  gehalten  hat.  Andererseits  sind  Fälle  von  starker 
Vergrösserung  der  Thymus  bekannt,  in  denen  während  des  Lebens  nie- 
mals Glottiskrampf  stattgefunden  hatte  ')•  In  der  That  können  unter 
solchen  Verhältnissen  durch  Compression  der  Trachea,  des  Vagus,  selbst 
des  Herzens,  stenotische  und  asthmatische  Symptome  auftreten,  schwer- 
lich aber  wirkliche  Anfälle  von  Glottiskrampf  mit  absolut  freien  In- 
tervallen. — 

Die  Aussichten  für  die  Behandlung  des  Spasmus  glottidis  sind 
nicht  gerade  günstig.  Sie  kennen  nun  die  Gefahren,  auf  welche  Sie  von 
vorn  herein  die  Angehörigen  vorzubereiten  haben.  Andererseits  können 
Sie  diese  damit  beruhigen,  dass  die  Majorität  der  Fälle,  wenn  auch 
erst  nach  Monate  langer,  durch  wiederholte  Recidive  bedingter  Dauer, 
schliesslich  mit  Genesung  endet.     Dieses  Resultat  wird,  wie  ich  glaube, 


')  Demme,  26.  Bericht  d.  Jenner'schen  Kinderspitals.  1889.  —  Scheele, 
Zeitschr.  t.  klin.  Med.  Bd.  17.  Supplement.  —  Jacobi,  Contributions  to  the  ana- 
tomy  etc.  of  the  thymus  gland.  Philadelphia,  1888.  —  Pott,  Jahrb.  f.  Kinderheil- 
kunde. Bd.  34.  118.  —  Die  hie  und  da  mitgetheilten,  durch  wirkliche  Hypertrophie 
der  Thymus  „bedingten"  Todesfälle  sind  meiner  Ansicht  nach  weit  eher  durch  Com- 
pression der  Trachea,  des  Vagus,  selbst  des  Herzens,  als  durch  Glottiskrampf  zu 
erklären. 


Spasmus  glottidis.  173 

vorzugsweise  durch  eine  Verbesserung  des  gestörten  Allgemeinbefin- 
dens, also  der  rachitischen  Anlage,  erzielt,  und  ich  pflege  daher  auf 
dies  Moment  mein  Augenmerk  zu  richten,  wenn  nicht  die  allzu  häufige 
Wiederkehr  der  Anfälle  zunächst  ein  Einschreiten  erfordert.  In  Bezug 
auf  das  letztere  kann  ich  nur  wiederholen,  was  ich  Ihnen  bereits 
S.  1G5  bei  der  Eclampsie  mittheilte.  Weder  Bromkali,  noch  Chlo- 
ralhydrat  gaben  mir  zuverlässige  Resultate.  Ist  auch  der  Erfolg  im 
Beginn  der  Cur  bisweilen  überraschend,  so  fehlt  ihm  doch  die  Nachhal- 
tigkeit, und  man  müss  trotz  des  Fortgebrauchs  der  Mittel  immer  auf 
Recidive  gefasst  sein.  Vom  Zink  sah  ich  auch  hier  keine  Wirkung  und 
halte  die  gerühmten  Erfolge  desselben  für  Täuschungen.  In  einigen 
Fällen  schien  mir  Moschus  beruhigend  und  die  Frequenz  der  Anfälle 
mildernd  zu  wirken,  in  anderen  blieb  er  absolut  wirkungslos.  Ich  gab 
in  der  Regel  Tinct.  Moschi  10  gtt.  ein-  bis  zweistündlich.  Wo  es  aber 
darauf  ankommt,  der  enormen  Häufigkeit  der  Anfälle  und  der  daraus  her- 
vorgehenden Erschöpfung  des  Kindes  ein  möglichst  rasches  Ziel  zu 
setzen,  wende  ich  unbedenklich  Morphium  an  (F.  10).  Sobald  Ruhe 
und  Schläfrigkeit  eintritt,  setze  man  das  Mittel  aus,  um  nicht  toxische 
Erscheinungen  zu  bekommen;  aber  bei  gehöriger  Ueberwachung  sah  ich 
diese  niemals  eintreten  und  hatte  wiederholt  die  Freude,  durch  dies 
Mittel  Kinder,  welche  man  fast  verloren  gab,  dauernd  zu  beruhigen  und 
der  drohenden  Todesgefahr  zu  entreissen.  Von  der  vielfach  behaupteten 
raschen  Wirkung  des  Phosphors  konnte  ich  mich  nicht  überzeugen, 
weil  Besserungen  und  selbst  temporäre  Pausen  des  Krampfes  auch  ohne 
jede  Therapie  vorkommen.  Was  die  Behandlung  des  einzelnen  An- 
falls betrifft,  so  wird  man  nur  ausnahmsweise  dazu  Gelegenheit  haben, 
weil,  bevor  der  Arzt  hinzukommt,  der  Anfall  entweder  vorüber  oder  das 
Kind  erstickt  ist.  Aus  diesem  Grunde  ist  auch  die  Empfehlung  der 
Tracheotomie  für  den  Nothfall  illusorisch.  Wohl  aber  sollte  man  die 
Angehörigen  darüber  belehren,  wie  sie  sich  im  Anfalle  zu  benehmen 
haben.  Anspritzung  von  kaltem  Wasser  auf  Gesicht  und  Brust  können 
die  gefahrdrohende  Apnoe  sofort  unterbrechen  und  sind  immer  zu  ver- 
suchen, ebenso  wie  das  schon  S.  170  empfohlene  Hervorziehen  der 
Zunge.  Schwieriger  ist  schon  die  künstliche  Respiration,  welche  ebenso, 
wie  die  Faradisirung  des  Phrenicus,  nur  von  Sachverständigen  ausführ- 
bar ist. 

Die  therapeutische  Berücksichtigung  der  Reflexreize  steht,  wo  nicht 
die  symptomatische  Cur  eine  augenblickliche  Notwendigkeit  ist,  in 
erster  Reihe;  Schutz  vor  kalter  Luft,  Behandlung  eines  etwa  vorhan- 
denen Catarrhs,  Purgantia  bei  Verstopfung,  antidyspeptischc  Mittel,  wo 


]74  Krankheiten  des  Nervensystems. 

es  sich  um  Dyspepsie  handelt.  Scarification  des  Zahnfleisches  ist,  wie 
ich  schon  oben  bemerkte,  absolut  wirkungslos.  Vor  allem  aber  em- 
pfehle ich  Ihnen  die  Behandlung  der  zu  Grunde  liegenden  Disposition 
durch  antirachitische  Mittel,  reine  warme  Luft,  Malz-  und  Salzbäder, 
Eisen  und  Leberthran,  wovon  bei  der  Rachitis  ausführlicher  die  Rede 
sein  wird. 

III.  Die  idiopathischen  Oontracturen. 

Sie    werden    sich    erinnern,    dass    während    der    Anfälle    des 
Glottiskrampfes  häufig  spastische  Oontracturen  der  Finger  und  Zehen 
beobachtet  werden,  welche  zuweilen  noch  in  den  Intervallen  fortdauern. 
Solche  Oontracturen,  die  ich  ebenso  wenig,   wie  den  Stimmritzenkrampf 
mit  der  Tetanie  der  Erwachsenen  identificire  (S.  168),  können  nun  auch 
unabhängig  von  diesem  auftreten    und    sich    auf  weitere  Gebiete  des 
Muskelsystems  ausdehnen.    Die  Verhältnisse,  unter  denen  sie  vorkommen, 
sind  im  Allgemeinen    dieselben,    wie    bei    den    eclamptischen  Anfällen: 
nicht  selten  alterniren  sie  mit  diesen  und  mit  Spasmus  glottidis,  wo- 
bei sie  entweder  nur  flüchtig  sind,  oder  viele  Stunden,  selbst  Tage  lang 
anhalten  können.     Am  häufigsten  finden    wir  Finger    und  Zehen    in  die 
Vola   und  Planta    flectirt,    seltener    extendirt,    zuweilen    aber   auch   die 
Hand-,  Fuss-  oder  Ellenbogengelenke  mitbetheiligt,  so  dass  der.  Vorder- 
arm gegen    den  Humerus,    die  Hand    gegen    den  Vorderarm,    der  Fuss 
nach  oben  oder  gegen  die  Planta  flectirt  erscheint.    Dass  die  Contractur 
schmerzhaft   ist,    scheint    das  Schreien  der  Kinder  zu  bekunden,  zumal 
wenn  man  versucht,  die  contrahirten  starren  Muskeln    zu  strecken.     In 
den  Fällen,  wo  diese  viele  Stunden,  Tage  oder  gar  Wochen  lang  anhielt, 
beobachtete  ich  nicht    selten  Oedem    oder    cyanotische  Färbung  der 
Hand-  und  Fussrücken,  welche  von  dem  Druck  der  starren  Muskeln  auf 
die  intermusculären  Venen  abzuleiten  sind.     Wirkliche  Ecchymosen,  wie 
Bouchut  beschreibt,  kamen  mir  nur  in  einem  Falle  vor.     Im  Anfang 
traten  die  Oontracturen  meistens  paroxysmenweise  auf,  wurden  aber  im 
weiteren  Verlauf   oft    mehr    oder    minder    anhaltend.     Im   Schlafe    trat 
meistens  Erschlaffung  ein;  nur  selten  sah  ich,  wie  Bouchut,   die  Oon- 
tracturen während  desselben  fortdauern.     Der  Umstand,  dass  diese  fast 
immer  doppelseitig  sind,    kann,    wie   bei  den  Convulsionen   (S.  153), 
für  ihre  nervöse  harmlose  Natur    geltend   gemacht    werden;    ein  halb- 
seitiges Auftreten    dagegen    muss   den  Verdacht    einer   Erkrankung   der 
gegenüberliegenden  Gehirnhälfte  erwecken;    besonders  als  Symptom  der 
Hirntuberkel  kamen    mir  halbseitige  Oontracturen  vor,    welche  dann 
oft  mit  Paralyse  und  Tremor  verbunden  waren. 


Contracturen.  175 

In  einzelnen  Fällen  sah  ich  Contracturen  der  Finger  und  Zehen 
während  des  Durchbruchs  der  seitlichen  oberen  Schneidezähne  eine 
Woche  lang  fast  anhaltend  fortdauern,  nach  dem  Durchbruch  aber  so- 
fort verschwinden.  Ob  dies  mehr  als  Zufall  war,  kann  ich  nicht  ent- 
scheiden. Sicherer  ist  die  Abhängigkeit  von  dyspeptischen  Zustän- 
den, gerade  wie  bei  der  Eclampsie  (S.  155),  Meteorismus,  lehmigen 
harten  Fäces,  dyspeptischer  Diarrhoe.  Starre  Flexion  der  oberen  und 
besonders  der  unteren  Extremitäten  sah  ich  bei  einem  4  Monate  alten 
an  Erbrechen  und  Diarrhoe  leidenden  Kinde,  dessen  Section  Enteritis 
follicularis  und  hämorrhagische  Gastritis  nachwies.  Die  Literatur  ist 
nicht  arm  an  solchen  Fällen1).  Weit  seltener  bilden  die  üropoeti- 
schen  Organe  die  Reflexstätte 2) : 

Kind  von  5  Monaten,  an  der  Brust  genährt,  mager,  soll  von  Geburt  an  vor  jeder 
Urinausleerang  stark  geschrieen  haben.  Am  10.  Oct.  1861  zuerst  untersucht.  Vor 
14  Tagen  Eclampsieanfall,  der  sich  nach  einer  Woche  wiederholte.  Schon  seit 
dem  ersten  Anfall  blieben  die  Zehen  beider  Füsse  in  anhaltender  Plantar- 
flexion, nach  dem  zweiten  wurden  die  Finger  und  Kniegelenke  von  ähnlichen 
Contracturen  befallen.  Starrheit  der  betreffenden  Flexoren,  Streckversuche  sehr 
schwierig.  Auch  Hals-  und  Nackenmuskeln  zeigen  Rigidität  mit  erschwerter 
Bewegung  des  Kopfes.  Seit  drei  Wochen  zeigen  sich  auf  den  mit  stark  pigmentirtem 
Urin  getränkten  Windeln  runde,  stocknadelkopfgrosse  Bröckel,  die  als  harnsaure Con- 
cretionen  erkannt  werden.  An  verschiedenen  Körperstellen  Purpurallecke  auf 
der  Haut,  welche  unmittelbar  nach  denConvulsionen  aufgetreten  sein  sollen.  Am  17. 
nach  lauen  Malzbädern  und  Abgang  von  noch  3  ähnlichen  Steinchen  bedeutender 
Nachlass  der  Contracturen,  aber  wiederholto  Zuckungen  in  den  oberen  und  unteren 
Extremitäten.  Oedem  der  unteren  Augenlider,  des  linken  Beins  und  Fusses ,  neue 
Purpuraflecke  von  Groschengrösse  auf  Kopf  und  Thorax.  Erst  am  21.  Novbr.  sah 
ich  das  Kind  wieder  und  fand  von  den  früheren  Zufällen  keine  Spur  mehr.  Dieselben 
waren  auch  nach  2'/,  Jahren,  wo  das  Kind  mir  wieder  vorgestellt  wurde,  nicht 
wiedergekehrt.  Die  Behandlung  hatte  nur  in  Malzbädern  und  kleinen  Dosen  Eisen 
bestanden. 

Hier  finden  Sie  also  in  Folge  der  anhaltenden  Contracturen  die 
kleinen  Ecchymosen  und  partiellen  Oedeme,  welche  ich  vorher  erwähnte. 
Convulsionen  eröffneten  die  Scene,  worauf  alsbald  sich  auch  Contracturen 
bemerkbar  machten.  Sie  sehen  also,  dass  beide  Erscheinungen  die  gleiche 
Bedeutung  hatten,  und  in  der  That  wird  die  Differenz  vorzugsweise  durch 


')  Koppe,  Zur  Lehre  von  der  Arthrogryposis  des  Säuglingsalters.  Archiv  f. 
Kinderheilk.  Bd.  II.  140.  Dahin  gehören  auchFälle  von  Riegel  bei  einem  Erwach- 
senen (Centralbl.  1874.  No.  12),  in  welchem  durch  eine  erfolgreich  durchgeführte 
Bandwurmcur  Heilung  erzielt  wurde,  von  Müller  und  Paliard  (Dtsch.  med. 
Wochenschr.    1889.  S.  136,   137),  und  Baginsky  (Archiv  f.  Kinderheilk.   Vü.). 

2)  Siehe  meine  Beiträge  zur  Kinderheilk.   N.  F.   Berlin,  1878.   S.  357. 


1  76  Krankheiten  des  Nervensystems. 

die  Fortdauer  des  Bewusstseins  in  dem  einen,  und  durch  das  Schwinden 
desselben  im  anderen  Falle  begründet.  Denken  wir  uns  die  Pause  des 
Bewusstseins  bedingt  durch  die  spastische  Theilnahme  der  kleinen  Hirn- 
arterien, deren  Folge  arterielle  Anämie  des  Gehirns  sein  muss,  so  hätte 
man  eben  nur  diesen  Factor  auszuschalten,  und  der  Unterschied  zwischen 
Eclampsieanfällen  und  unseren  Oontracturen  wäre  so  gut  wie  aufgehoben, 
da  die  tonische  Form  der  letzteren  auch  in  den  convulsivischen  An- 
fällen nicht  selten  vorkommt.  Die  mitunter  sehr  lange  Dauer  der  Oon- 
tracturen begründet  nur  eine  scheinbare  Verschiedenheit,  da,  wie  wir 
sahen,  auch  eclamptische  Anfälle,  durch  kurze  Pausen  eines  soporösen 
Zustandes  von  einander  getrennt,  sich  Tage  lang  hinziehen  können.  Aus 
diesen  Gründen  betrachte  ich  die  Oontracturen  in  ihrem  Wesen  als 
identisch  mit  den  Convulsionen,  als  eine  Art  von  Abortivform  der- 
selben, und  kann  in  Betreff  ihrer  Aetiologie  und  Behandlung  nur  auf 
das  bei  der  Eclampsie  Gesagte  verweisen.  Damit  stimmt  auch  die  That- 
sache  überein,  dass  die  Oontracturen,  ebenso  wie  die  letztere,  besonders 
häufig,  bei  rachitischen  Kindern  beobachtet  werden,  wodurch  eine 
Familienanlage  bedingt  werden  kann.  Drei  Geschwister,  welche  alle 
im  zweiten  Lebensjahre  an  Oontracturen  litten,  waren  sämmtlich  rachi- 
tisch. Wie  die  Eclampsie,  treten  auch  die  Oontracturen  bisweilen  mit 
einem  intermittirenden  Typus  auf. 

Bei  einem  3  jährigen  Mädchen  traten  14  Tage  lang  allabendlich  gegen  7  Uhr 
starre  Oontracturen  aller  vier  Extremitäten  ein,  wobei  die  Arme  im  Ellenbogengelenk 
stark  flectirt,  die  Beine  gegen  den  Unterleib  angezogen  und  die  Füsse  in  der  Form 
des  Pes  varus  erschienen.  Die  von  dunkler  Röthe  des  Gesichts  und  lebhaftem  Ge- 
schrei begleiteten  Anfälle  dauerten  2  Stunden,  worauf  das  Kind  einschlief  und  bis 
zum  folgenden  Abend  vollkommen  wohl  war.  Chinin  beseitigte  die  Anfälle  in  kurzer 
Zeit.  In  einem  anderen  Fall  (G  jähriger  Knabe),  trat  seit  mehreren  Tagen  täglich 
um  3  Uhr  Nachmittags  eine  allmälig  sich  steigernde,  schliesslich  ganz  starre  Con- 
tractur  des  rechten  Stern  ocl  ei  dorn  astoideus  mit  Caput  obstipum  auf,  welche  bis 
zum  Abend  dauerte  und  dann  verschwand,  um  erst  am  nächsten  Nachmittag  wieder- 
zukehren.   Auch  hier  brachte  der  Gebrauch  des  Chinins  schnelle  Heilung1).  — 

Bei  dieser  Gelegenheit  gestatten  Sie  mir,  noch  einige  Worte  über 
eine  seltene  convulsivische  Erscheinung  im  kindlichen  Alter,  den  Tre- 
mor, hinzuzufügen.  Während  dieser  bei  Erwachsenen  theils  als  selbst- 
ständiges Leiden  (Tremor  senilis,  potatorum,  mercurialis  u.  s.  w ),  theils 
als  Begleiter  wichtiger  Centralkrankheiten    (Paralysis    agitans,   Sclerose 


')  Analoge  Fälle  von  Caput  obstipum  intermittens   werden  von  Folliet  und 
Simon  (Revue  mens.  Fevr.  1883)  mitgetheilt. 


Contracturen.  177 

des  Rückenmarks)  häufig  beobachtet  wird,  fand  ich  ihn  im  Kindesalter 
nur  beim  Typhus  und  bei  anderen  schweren  Infectionskrankheiten,  be- 
sonders aber  in  gelähmten  oder  contrahirten  Gliedern  bei  Tuberculose 
des  Gehirns,  bei  Meningitis  basilaris  und  anderen  Gehirnkrankheiten'). 
Nur  einmal  hatte  ich  Gelegenheit,  allgemeinen  Tremor  ohne  schwere 
Begleiterscheinungen  und  mit  günstigem  Ausgange  zu  beobachten: 

Am  5.  Februar  wurde  ein  früher  gesundes,  wohlgenährtes  Kind  von  15  Mo- 
naten in  die  Poliklinik  gebracht,  welches  vor  4  Wochen  an  Lungenentzündung  ge- 
litten haben  sollte.  Erst  seit  etwa  14  Tagen  bestand  anhaltendes  Zittern 
der  Hände,  Füsse  und  des  Kopfes,  der  gewöhnlich  etwas  retrahirt  war,  aber 
leicht  nach  vorn  und  seitlich  bewegt  werden  konnte.  Das  Kind  schrie  häufig  und 
anhaltend,  als  ob  es  Schmerz  empfände,  und  auch  das  Geschrei  bestand,  analog  dem 
Zittern  der  Extremitäten,  nicht  aus  continuirlichen,  sondern  aus  meckernden 
Tönen.  Seit  dem  Beginn  dieses  Zustandes  hatte  das  Kind  das  Stehen  verlernt,  war 
aber  im  Stande,  mit  den  zitternden  Händchen  Spielzeug  zu  fassen  und  zu  halten. 
Dabei  vollständige  Euphorie  und  normale  Function  aller  Organe.  Nach  der  Auf- 
nahme in  die  Kinderstation  bestand  der  Zustand  zunächst  unverändert  fort.  Am  18. 
zeigte  sich  Abnahme  des  Zitterns  und  schon  am  20.  völlige  Heilung.  Die  Behand- 
lung bestand  in  der  Darreichung  von  Chloralh^drat  (1,0  :  120). 

Die  Ursache  des  Zitterns  in  diesem  Falle  blieb  bei  dem  sonst  un- 
getrübten Gesundheitszustande  des  Kindes  dunkel.  Die  Annahme  eines 
von  der  Dentition  ausgehenden  refiectorischen  Ursprungs  wäre  gewagt, 
da  während  der  Dauer  unserer  Beobachtung  kein  Zahndurchbruch  vor- 
kam. Es  wäre  zwar  denkbar,  dass  das  Emporwachsen  des  Zahns  eine 
Zeitlang  die  Alveolarnerven  reizt,  und  dann  Reflexerscheinungen  her- 
vorruft, das  weitere  Vorschieben  aber,  noch  ehe  der  Zahn  zu  Tage  ge- 
treten ist,  die  Nerven  wieder  von  dem  Drucke  befreit.  Doch  entbehrt 
diese  Annahme,  wie  ich  gern  zugebe,  jeder  thatsächlichen  Begründung. 

IV.  Der  Nickkrampf,  Spasmus  nutans, 

Meine  ersten  Beobachtungen  dieser  Form  wurden  schon  im  Jahre 
1851 2)  publicirt. 

Dieselbon  betrafen  Kinder  von  resp.  6  ffnd  8  Monaten,  mit  anhaltenden  wiegen- 


')  Einen  interessanten  Fall  von  allgemeinem  Tremor  bei  einem  4  Monate  alten 
Kinde,  welcher  bis  zum  Schlüsse  des  11.  Monats  dauerte  und  mit  Zurückbleiben  der 
geistigen  Entwickelung  verbunden  war,  theilt  Demme  mit  (19.  Jahresber.    S.  36). 

2)  Romberg  und  Henoch,  Klinische  Wahrnehmungen  und  Beobachtungen. 
Berlin,  1851.  S.  57. 

Henoch.,  Vorlesungen  über  Kinderkrankheiten.     1.  Aurt.  12 


178  Krankheiten  des  Nervensystems. 

den  Bewegungen  des  Kopfes  nach  vorn  und  hinten,  welche  den  Kindern  das  Ansehen 
der  bekannten  chinesischen  Pagoden  gaben.  In  dem  einen  Fall  war  bisweilen  auch 
Aufwärtsrollen  der  Augen  damit  verbunden.  Während  des  Schlafes  hörten  die 
Bewegungen  auf,  im  wachen  Zustande  nur  auf  kurze  Zeit,  wenn  man  die  Aufmerk- 
samkeit des  Kindes  auf  irgend  eine  Weise  fixirte.  Gewaltsame  Hemmung  durch  Fest- 
halten des  Kopfes  erregte  lebhafte  Unruhe  und  Weinen.  Der  Mund  war  heiss,  die 
Speichelsecretion  profus.  In  beiden  Fällen  blieb  die  Behandlung  erfolglos;  erst  nach 
3monatlicher,  resp.  mehrwöchentlicher  Dauer  brachte  der  Durchbruch  von  Zähnen 
(im  ersten  Fall  des  ersten  Schneidezahns)  sofortige  Heilung. 

Ungefähr  um  dieselbe  Zeit  wurden  von  Faber  und  Ebert1)  ähn- 
liche Fälle  beschrieben,  und  bei  der  einmal  angeregten  Aufmerksamkeit 
der  Aerzte  ergab  es  sich  bald,  dass  die  Affection  keineswegs  selten  ist. 
Von  den  seit  jener  Zeit  von  mir  beobachteten,  sehr  zahlreichen  Fällen 
dieser  Art  theile  ich  Ihnen  folgende  mit. 

Kind  von  9  Monaten.  Im  wachen  Zustande  seit  mehreren  Wochen  fast  an- 
haltende Nickbewegungen  des  Kopfes  mit  leichter  Rotation  nach  rechts,  vollständige 
Pause  im  Schlaf.  Mit  den  Nickbewegungen  combinirt  sich  anhaltender  Nystagmus 
des  rechten  Auges,  wobei  die  Schwingung  nach  innen  die  stärkere  ist.  Nach  einigen 
Wochen  Nachlass  der  Kopfbewegungen  in  Folge  eines  Zahndurchbruchs,  während  Ny- 
stagmus fortdauert. 

1  jähriges  Kind.  Dieselben  Erscheinungen  wie  im  vorigen  Fall,  nur  besteht 
statt  des  Nystagmus  Strabismus  convergens  des  rechten  Auges.  Nach  einer  Pause, 
welche  dem  Durchbruche  zweier  Zähne  folgte,  Wiedereintritt  der  Affection,  nachdem 
das  Kind  einen  Brechdurchfall  und  Bronchialcatarrh  durchgemacht  hatte.  Heilung 
nach  14  Tagen  spontan. 

Kind  von  6  Monaten.  Sonst  gesund.  Seit  3  bis  4  Wochen  besteht  der  Krampf, 
anfangs  intermittirend,  jetzt  fast  anhaltend,  nur  im  Schlaf  vollständige  Pause.  Die 
Bewegungen  finden  nach  vorn  statt,  nickend,  mit  einer  leichten  Rotation  des  Kopfes 
von  rechts  nach  links  verbunden.  Augenmuskeln  nicht  betbeiligt.  Beide  mittleren 
Schneidezähne  der  unteren  Zahnreihe  schimmern  durch  das  Zahnfleisch.  Weiterer 
Verlauf  unbekannt. 

Kind  von  10  Monaten,  gesund,  mit  zwei  Zähnen.  Seit  3  Monaten  bestehen 
anhaltend  rotirende  Kopfbewegungen  von  einer  Seite  zur  anderen,  verbunden  mit 
leichtem  Wiegen  nach  vorn,  Pause  im  Schlaf.  Fesselt  man  die  Aufmerksamkeit  des 
Kindes  durch  einen  vorgehaltenen  Gegenstand,  oder  hält  man  den  Kopf  gewaltsam 
fest,  so  hören  zwar  die  Kopfbewegungan  auf,  es  tritt  aber  dann  sofort  Nystagmus 
beider  Augen  auf.   Verlauf  unbekannt. 

Ijähriger  Knabe,  mit  7  Zähnen.  Seit  etwa  14  Tagen  häufige  schwache  ro- 
tatorische Bewegungen  des  Kopfes  von  rechts  nach  links  mit  leichtem  Nicken  ver- 
bunden. Dabei  fast  anhaltend  Nystagmus  des  linken  Auges.  Sonst  gesund.  Nach 
einigen  Wochen  spontane  Heilung. 

')  Annalen  der  Charite.   I.    1850. 


Spasmus  nutans.  179 

Mädchen  von  10  Monaten,  gesund.  Seit  14  Tagen  Spasmus  nutans  mit 
leichter  Rotation  des  Kopfes  nach  rechts.  Bewegungen  fast  anhaltend,  nur  im  Schlaf 
Pause.  Sobald  man  den  Kopf  fesselt,  hören  die  Bewegungen  auf,  und  es  tritt  leich- 
ter Nystagmus  des  rechten  Auges  ein,  der  sonst  nicht  stattfindet.  Zwei  Schneide- 
zähne im  Unterkiefer,  die  oberen  im  Durchbruch  begriffen.   Verlauf  unbekannt. 

Kind  von  9  Monaten,  rachitisch,  früher  schon  mit  Eclampsie  und  Glottis- 
krampf behaftet,  jetzt  gesund,  mit  normaler  Zahnentwickelung  (2  Schneidezähne). 
Die  Nickbewegungen  beschränkten  sich  hier  nicht  auf  den  Kopf,  sondern  betrafen 
den  ganzen  Oberkörper,  traten  in  Anfällen  mehrmals  täglich  auf  und  waren  so 
heftig,  dass  der  Kopf  bisweilen  fast  bis  zu  den  Knieen  niedergebeugt  wurde.  Krampf- 
hafte Bewegungen  der  Augen  begleiteten  zuweilen  den  Anfall.  Nach  14  Tagen  Ab- 
nahme der  Intensität  und  Frequenz  der  Anfälle.   Weiterer  Verlauf  nicht  bekannt. 

Alle  diese  Fälle  zeigen,  dass  die  den  Spasmus  nutans  charakteri- 
sirenden  Zwangsbewegungen  sich  fast  niemals  auf  den  eigentlichen  Kopf- 
nicker (Sternocleidomastoideus)  beschränken,  sondern  neben  diesem  auch 
noch  die  Rotatoren  des  Kopfes  in  Anspruch  nehmen.  Nickbewegung 
und  mehr  oder  weniger  deutliche  Rotation,  meistens  constant  nach  einer 
und  derselben  Seite,  sind  fast  immer  miteinander  verbunden,  ja  in  den 
meisten  Fällen  fand  ich  die  rotirende  Bewegung  bei  weitem  präva- 
lirend,  die  nickende  nur  angedeutet.  Dazu  kamen  bei  fast  allen 
Kindern  krampfhafte  Bewegungen  der  Augenmuskeln,  meistens  Ny- 
stagmus, selten  Strabismus  oder  Rollbewegungen,  gewöhnlich  auf 
beiden  Augen,  seltener  auf  das  Auge  derjenigen  Seite  beschränkt,  nach 
welcher  der  Kopf  rotirt  wurde.  Die  Bewegungen  sind  meistens  fast  per- 
manent, seltener  treten  sie  anfallsweisc  auf,  pausiren  aber  immer  während 
des  Schlafes.  Durch  Festhalten  des  Kopfes  oder  Erregung  der  Auf- 
merksamkeit kann  man  in  der  Regel  die  Nick-  und  Drehbewegungen 
momentan  hemmen,  wobei  aber  der  Nystagmus  stärker  wird,  oder  wenn 
er  nicht  vorhanden  war,  erst  auftritt.  Nur  in  dem  letzten  meiner  Fälle 
nahmen  auch  die  Rumpfmuskeln  Antheil,  wodurch  der  ganze  Oberkörper 
nach  Art  einer  Pagode  sich  rhythmisch  vornüber  bewegte. 

Dass  bei  einem  kleinen  Theil  dieser  Kinder  der  Refiexreiz  von  der 
Dentition  ausging,  wird  durch  das  Verschwinden  der  spastischen  Er- 
scheinungen nach  erfolgtem  Zahndurchbruche  wahrscheinlich  gemacht. 
Auch  das  Alter  der  kleinen  Patienten  (alle  befanden  sich  zwischen  6 
und  15  Monaten)  lässt  sich  dafür  anführen.  Das  älteste  Kind,  welches 
ich  am  Spasmus  nutans  behandelte,  stand  in  der  Mitte  des  dritten  Jahres, 
hatte  aber  noch  keine  hinteren  Backzähne.  Einmal  beobachtete  ich  den 
Krampf  gleichzeitig  bei  Zwillingen  im  Alter  von  15  Monaten.  Für  einen 
anderen  Theil  meiner  Fälle,  welcher  sich  der  weiteren  Beobachtung  ent- 
zog, kann  ich  freilich  die  Dentition  nicht  als  zweifellos  hinstellen  und 

12* 


180  Krankheiten  des  Nervensystems. 

muss  annehmen,  dass  auch  andere  Reflexreize  den  Spasmus  nutans  ebenso 
gut  erregen  können,  wie  die  Zahnung.  Die  Ansicht  von  Kassowitz, 
dass  Eachitis  die  Ursache  sei,  bestreite  ich;  ich  habe  den  Krampf  auch 
bei  Kindern  beobachtet,  die  keine  Spur  dieser  Krankheit  darboten.  Bei 
der  enormen  Häufigkeit  der  Rachitis  in  Polikliniken  ist  es  selbstver- 
ständlich, dass  auch  bei  Kindern  mit  Spasmus  nutans  oft  Symptome  der- 
selben gefunden  werden.  —  Interessant  ist  die  häufige  Combination  mit 
Nystagmus,  welche  auch  von  anderen  Beobachtern  erwähnt  wird  und 
darauf  hindeutet,  dass  die  Wurzelherde  des  Accessorius  Willisii  und  der 
obersten  Spinalnerven,  welche  die  betreffenden  Hals-  und  Nackenmuskeln 
versorgen,  in  naher  Beziehung  zu  denen  der  Augennerven  (Oculomotorius) 
stehen.  Auch  einige  Fälle,  welche  ältere  Individuen  betreffen,  bestätigen 
dies  Zusammentreffen. 

Am  26.  März  1879  erschien  in  der  Klinik  ein  12jähriger  Knabe,  welcher  seit 
seinem  2.  Lebensjahre  in  Folge  von  Cerebrospinalmeningitis  taubstumm  war.  Seine 
Intelligenz  war  intact,  ein  Talent  zum  Zeichnen  sogar  in  eminentem  Grade  entwickelt. 
Bei  diesem  Knaben  bestanden  fast  anhaltende,  nach  links  rotirende,  mit  einem  leichten 
Nicken  verbundene  Kopfbewegungen,  verbunden  mit  permanentem  Nystagmus, 
welcher  bedeutend  zunahm,  sobald  man  den  Kopf  festzuhalten  suchte.  Die  Gesund- 
heit war  übrigens  ungestört,  und  ich  bin,  zumal  da  der  Knabe  nicht  wiederkam,  nicht 
im  Stande,  eine  Vermuthung  über  die  Ursache  jener  Erscheinungen,  die  mit  denen 
des  Spasmus  nutans  äusserlich  übereinstimmten,  auszusprechen.  —  Aehnlich  verhielt 
sich  ein  9jähriger  Knabe,  bei  welchem  überdies  noch  Sprachstörungen  bestanden, 
ohne  dass  eine  Ursache  dieser  Zustände  aufzufinden  war.  —  Endlich  beobachtete  ich 
bei  einem  10jährigen,  sonst  gesunden  Knaben  sehr  häufige,  alle  paar  Minuten  erfol- 
gende Rotationsbewegungen  des  Kopfes  mit  Schiefstellung  desselben  nach  rechts, 
welche  stets  mit  Verdrehen  der  Bulbi  nach  oben  verbunden  waren  und  vor  l1/,  Jahren 
in  Folge  eines  Schrecks  entstanden  sein  sollten.  Beharrliche  Anwendung  der  Electri- 
cität  und  Aufenthalt  in  der  Klinik  wirkte  hier  günstig,  wenn  auch  nicht  vollständig 
heilend. 

Von  der  refiectorischen  Form  des  Spasmus  nutans  muss  man  also 
eine  zweite,  bedenklichere  unterscheiden,  die  einen  centralen  Ursprung 
zu  haben  scheint.  Besonders  einige  von  englischen  Autoren  (Newnham, 
Willshire)  herrührende  Schilderungen  beziehen  sich  auf  Fälle,  in 
welchen  Störungen  der  Intelligenz  und  epileptische  Zufälle  sich  mit 
Nickbewegungen,  nicht  nur  des  Kopfes,  sondei'n  auch  des  ganzen  Ober- 
körpers verbanden.  Letztere  traten  entweder  in  Anfällen  auf,  wobei 
die  wiegenden  Körperbewegungen  wohl  50— 100  mal  in  der  Minute  er- 
folgten, oder  waren  mehr  permanent,  dann  aber  minder  intensiv.  Der 
Ausgang  war  durchweg  tödtlich,  doch  fehlen  meines  Wissens  sichere 
Sectionsresullate.     Ich  selbst  beobachtete  nur  einen  Fall  ähnlicher  Art, 


Spasmus  nutans.  181 

in  welchem  die  krankhaften  Bewegungen  einige  Tage  nach  einem  Fall 
auf  den  Hinterkopf  eingetreten  sein  sollten,  und  der  Tod  plötzlich  er- 
folgte; die  Section  wurde  leider  verweigert1).  Auch  die  nicht  selten 
vorkommenden  Fälle  von  schwach-  oder  blödsinnigen  Kindern,  die 
ein  häufiges  Vornüberfallen  des  Oberkörpers  mit  Ausspreitzung 
der  Arme  und  leichtem  Verdrehen  der  Augen  zeigen,  möchte  ich  hierher 
rechnen.  Sie  ersehen  daraus,  dass  nicht  alle  Fälle  von  Spasmus  nutans 
auf  gleiche  Weise  zu  beurtheilen  sind,  und  ich  werde  noch  Gelegenheit 
haben,  Ihnen  Beispiele  anzuführen,  in  denen  diese  Form  als  ein  Glied 
in  der  Kette  jener  spastischen  Erscheinungen  vorkam,  die  man  unter 
dem  Namen  „Chorea  magna"  zusammenzufassen  pflegt.  — 

Aus  den  oben  mitgetheilten  Fällen  ergiebt  sich,  dass  die  Behand- 
lung der  reflectorischen  Form  exspectativ  sein  kann.  Wollen  Sie 
die  gegen  Convulsionen  überhaupt  empfohlenen  Mittel  (S.  165)  versuchen, 
so  mögen  Sie  es  thun,  dabei  aber  wohl  bedenken,  dass  dieselben  keinen 
Erfolg  versprechen,  bevor  nicht  die  Quelle  der  Reflexreizung,  welche  in 
der  Regel  verborgen  bleibt,  versiegt  ist'-). 

Beiläufig  sei  erwähnt,  dass  ich  mehr  oder  weniger  anhaltende 
Wiegebewegungen  des  Oberkörpers  bei  kleinen  Kindern  wiederholt 
als  Ausdruck  onanistischer  Reizung  beobachtet  habe.  Diese  Bewe- 
gungen sind  also  willkürliche  und  haben  mit  Spasmus  nutans  nichts  zu 
schaffen.  —  Die  sonst  noch  bei  Kindern  vorkommenden  partiellen 
Krämpfe,  seien  es  solche  der  Nacken-,  der  Extremitäten-  oder  der 
Gesichtsmuskeln,  letztere  besonders  reflectorisch  in  Begleitung  von  Augen- 
krankheiten auftretend,  stimmen  mit  denen  der  Erwachsenen  überein. 
Auch  hier  möchte  ich  den  Einfluss  der  Dentition  nicht  ganz  von  der 
Hand  weisen.  So  beobachtete  ich  bei  einem  Kinde  zweimal  hinterein- 
ander und  zwar  jedesmal  während  des  Durchbruchs  einer  Zahngruppe, 
Conjunctivitis  palpebralis  mit  heftigem  Schliesskrampf  beider  Augenlider 
(die  Augen  wurden  nur  in  der  Dunkelheit  geöffnet),  welche  zwei  bis 
drei  Wochen  dauerte;  bei  zwei  anderen  krampfhafte  Flexion  der  einen 
unteren  Extremität  im  Kniegelenke,  welche  stundenlang  dauerte,  und  dann 
spurlos  verschwand,  ohne  dass  im  Knie-  oder  Hüftgelenk  etwas  Krankhaftes 


')  Vergl.  Hochhalt,  Jahrb.  f.  Kinderheilk.  XIII.  S.  99. 

2)  Caille.  (Transact.  of  the  americ.pediatr. society  I.  237)  empfiehlt  Abschluss 
des  Lichtes  durch  Verbinden  der  Augen,  weil  er  den  Nystagmus  als  das  Pri- 
märe betrachtet.  —  lladden  ,  Lancet,  Juni  1890  suchte  die  Ursache  in  dem  Ver- 
folgen der  Gegenstände  mit  dem  Blick  und  der  Kopfhaltung,  deren  Harmonie  erst 
nach  dem  4.  Lebensmonate  sich  herstellen  soll  (?). 


1 82  Krankheiten  des  Nervensystems. 

nachzuweisen  war.  Ueber  eine  sehr  seltene  Krampfform  seien  mir  noch 
einige  Worte  gestattet,  weil  sie  mir  in  dieser  Weise  bei  Erwachsenen 
noch  nicht  vorgekommen  ist;  ich  meine  Lachkrämpfe,  welche  ich  in 
3  Fällen,  in  denen  der  Reflexreiz  vom  Darmkanal  ausging,  zu  beob- 
achten Gelegenheit  hatte.  Die  beiden  ersten,  schon  früher1)  beschriebe- 
nen, betrafen  merkwürdiger  Weise  die  Kinder  zweier  Schwestern. 

Kind  von  4  Wochen,  an  der  Brust,  seit  8  Tagen  massige  Diarrhoe,  vor 
einigen  Tagen  plötzliche  Zackungen  der  Gesichts-  und  Rumpfmuskeln,  wobei  das 
Kind  zum  Schiecken  der  Mutter  hell  auflachte.  Dauer  der  Anfällo  etwa  5  Mi- 
nuten, Wiederholung  3 — 4mal  täglich.  In  den  Intervallen  oft  gewaltsames  Drängen 
mit  dunkler  Röthe  des  Gesichts  und  Stöhnen,  doch  ohne  Schreien.  Infus,  ipecac. 
(0,12)  100  mit  Tinct.  theb.  gtt.  II.  beseitigte  binnen  7  Tagen  diese  Erscheinungen. 

Kind  von  18  Tagen,  Säugling,  Obstruction,  lebhafte  Unruhe,  Schreien, 
Anziehen  der  Beine,  Aufwärtsrollen  der  Bulbi,  Zusammenkneifen  der  Hände  mit 
hellem  Auflachen.  Meteorismus  des  Unterleibs.  Nach  lauen  Bädern,  Oeleinrei- 
bungen  und  Ol.  ricini  reichliche  Stühle.  Schwinden  aller  Zufälle.  Recidiv  nach 
einem  halben  Jahre.   Heilung  durch  dieselbe  Behandlung. 

Dazu  kommt  noch  ein  dritter  Fall: 

Kind  von  3  Monaten,  Diarrhoe  seit  einer  Woche,  zugleich  fast  allnächtlich 
Zücken  in  den  Augen  und  Händen,  häufig  auch  bei  Tage  lautes  Auflachen,  da-  . 
zwischen  bisweilen  giemende  Inspiration.    Na<h  Stillung  der  Diarrhoe  hören  die 
Lachlaute  auf,  während  die  Zuckungen  noch  mitunter  wiederkehrten.   Schliesslich 
Heilung. 

V.  Der  Veitstanz,  Chorea  minor. 

Die  Chorea  ist  wohl  die  häufigste  aller  Neurosen,  welche  das  kind- 
liche Alter  vom  Beginn  der  zweiten  Dentition,  also  etwa  vom 
6.  Jahre  an,  bis  gegen  die  Pubertät  hin  heimsuchen.  Ungleich  seltener 
kommt  sie  vor  dieser  Zeit  vor,  doch  habe  ich  selbst  mehrere  Fälle  bei 
4-  und  5jährigen  Kindern,  zwei  sogar  bei  3jährigen  Mädchen  beob- 
achtet. Erwachsene  werden  nur  selten  befallen,  vorzugsweise  Schwan- 
gere, worauf  ich  hier  nicht  näher  eingehe.  Die  Zahl  der  erkrankten 
Mädchen  überwiegt  bedeutend  die  der  Knaben. 

Die  Erscheinungen  der  Chorea  sind  so  eigenthümlich,  dass  der, 
welcher  sie  einmal  gesehen  hat,  sie  kaum  mit  einer  anderen  convulsi- 
vischen  Affection  verwechseln  wird.  In  völlig  ausgebildeten  Fällen  finden 
wir  den  ganzen  Körper  des  Kindes  in  anhaltender  Unruhe  und  Bewegung, 
welche    an    die    zappelnde    Action    eines    „Hampelmanns"   erinnert  und 


')  Beitr.  zur  Kinderheilk.   N.  F.    1868.  S.  85. 


Chorea.  183 

nicht  ohne  Komik  ist.  Am  intensivsten  sind  in  der  Regel  die  Ex- 
tremitäten ergriffen.  Arme  und  Hände  können  kaum  einen  Augenblick 
ruhig  gehalten  werden,  zeigen  vielmehr  fortwährende  zappelnde  Bewe- 
gungen und  wunderliche  Verdrehungen,  während  die  Schultern  sich  bald 
heben,  bald  senken,  der  Kopf  seitlich  herabgezogen,  mehr  oder  weniger 
rotirt  wird.  Auch  die  Gesichtsmuskeln  nehmen  Theil,  die  Augen  schliessen 
und  öffnen  sich  abwechselnd,  die  Stirn  wird  gerunzelt  und  schnell  wieder 
geglättet,  die  Mundwinkel  nach  der  einen  oder  anderen  Seite  hin  ver- 
zogen, die  Lippen  bisweilen  rüsselartig  gerundet.  Dabei  können  die 
unteren  Extremitäten  den  Körper  noch  stützen  und  tragen;  oft  aber  ist 
auch  hier  das  Zappeln  und  Schlenkern  so  stark,  dass  das  Gehen  mehr 
oder  weniger  erschwert  wird,  und  die  Kinder  vielfach  straucheln  und 
fallen.  In  schweren  Fällen  ist  nicht  nur  Gehen  und  Stehen,  sondern 
auch  Sitzen  nicht  mehr  möglich.  Lässt  man  die  Zunge  herausstrecken, 
so  geschieht  dies  mit  einem  Ruck;  ebenso  rasch  schnellt  sie  wieder  in 
den  Mund  zurück,  zeigt  aber,  wenn  die  Kinder  im  Stande  sind,  sie 
einige  Secunden  lang  herauszustrecken,  wurmförmige  Bewegungen.  Durch 
die  Theilnahme  der  Zungenmusculatur  wird  die  Sprache  stammelnd  und 
undeutlich,  oft  bis  zu  vollständiger  Aphasie.  Trotz  aller  Anstrengung, 
wobei  die  Muskelbewegungen  im  Gesicht  und  auch  am  übrigen  Körper 
sich  bedeutend  steigern,  sind  die  Kinder  dann  nicht  im  Stande,  ein  Wort 
herauszubringen,  und  gerade  diese  Erscheinung  pflegt  die  Eltern  am 
meisten  zu  ängstigen.  Die  vielfach  kund  gegebene  Befürchtung,  dass 
das  Kind  stumm  bleiben  könnte,  ist  indess  nie  gerechtfertigt;  Sie  dürfen 
mit  Zuversicht  die  völlige  Wiederherstellung  der  Sprache  in  Aussicht 
stellen.  Die  Reflexe,  besonders  die  Patellarreflexe,  fand  ich  öfters 
gesteigert,  bei  einem  8-  und  einem  11jährigen  Mädchen  in  dem  Grade, 
dass  schon  leises  Klopfen  auf  die  Sehne  förmliche  Zuckungen  im  Qua- 
driceps  auslöste. 

Dies  für  eine  grosse  Zahl  von  Fällen  passende  Krankheitsbild  zeigt 
nun  vielfache  Abweichungen,  sowohl  in  Bezug  auf  den  Grad,  wie  auf 
die  Verbreitung  der  krampfhaften  Bewegungen.  Sehr  häufig  erreichen 
diese  nicht  die  geschilderte  Intensität,  bleiben  vielmehr  im  ganzen  Ver- 
lauf der  Krankheit  verhältnissmässig  schwach  und  werden  nur  störender, 
sobald  die  Patienten  aus  dem  ruhigen  Zustande  in  den  der  Bewegung 
übergehen.  Auch  nehmen  nicht  immer  alle  Theile  gleichmässig  Antheil, 
ganze  Muskelgebiete  können  vielmehr  verschont  bleiben.  Zwischen 
diesem  geringen  Grade  der  Krankheit  und  ihrer  stärksten  Entwickelung 
findet  man  nun  eine  Reihe  von  Stufen,  in  denen  eine  sich  immer  ver- 
stärkende Intensität  und  Dauer  der  spastischen  Bewegungen    bemerkbar 


184  Krankheiten  des  Nervensystems. 

ist,  bis  endlich  in  den  höchsten  Graden  die  Energie  und  Permanenz  der- 
selben eine  so  bedeutende  wird,  dass  fast  alle  Muskeln  vom  Gesicht  bis 
zu  den  Füssen  herab  ununterbrochen  eine  Reihenfolge  der  grotesl<esten 
Bewegungen  ausführen,  welche  dem  Körper  kaum  einen  Augenblick  Ruhe 
lassen,  ihn  nach  den  verschiedensten  Richtungen  hin  schleudern,  gegen 
die  Kanten  der  Bettstelle  werfen  und  an  vielen  Stellen  Contusionen  ver- 
ursachen können.  Ich  sah  solche  Kinder  mit  blauen  Flecken  bedeckt, 
schliesslich  sogar  aus  dem  Bette  geschleudert  werden,  und  musste  das 
letztere  oft  mit  Kissen  auspolstern,  um  ernste  Verletzungen  zu  verhüten. 
In  einem  Falle  bildete  sich  ein  grosser  Abscess  über  dem  linken  Schul- 
terblatt, welcher  incidirt  werden  musste.  Audi  das  Essen,  Trinken  und 
Schlucken  kann  erschwert  sein,  wobei  ein  Theil  des  Genossenen  wieder 
ausgestossen  wird.  Bisswunden  an  den  Lippen  sah  ich  nur  ausnahms- 
weise In  heftigen  Fällen  bleibt  auch  die  Gruppe  der  Augenmuskeln 
nicht  verschont,  so  dass  die  Bulbi  in  rollende  Bewegung  geralhen;  da- 
gegen konnte  ich  die  von  einigen  Autoren ')  erwähnte  abwechselnde  Er- 
weiterung und  Verengerung  der  Pupillen,  welche  unabhängig  vom  Ein- 
flüsse des  Lichtes  auftreten  und  mit  Abschwächung  des  Sehvermögens 
während  der  Dilatation  verbunden  sein  soll,  nicht  sicher  beobachten. 
Wohl  aber  werden  bisweilen  die  respiratorischen  und  Kaumuskeln  in 
Form  von  Aufseufzen,  Schluchzen,  Zähneknirschen  in  Mitleidenschaft  ge- 
zogen, und  Urin  und  Fäces  unwillkürlich  ausgestossen. 

In  vielen  Fällen  finden  Sie  die  Bewegungen  auf  der  einen  Hälfte 
des  Körpers  stärker  als  auf  der  anderen,  oder  die  Krankheit  tritt  über- 
haupt nur  halbseitig  auf,  während  die  andere  Seite  völlig  verschont 
bleibt  (Hemichorea).  Diese  Beschränkung  zeigt  sich  entweder  nur  im 
Beginn  oder  bleibt  dauernd  bis  ans  Ende  der  Krankheit.  Nur  die  Muskel- 
bündel der  Zunge  zeigen  auch  bei  Hemichorea  auf  beiden  Seiten  deut- 
liche Bewegungen,  was  aus  der  vielfachen  Kreuzung  derselben  zu  erklären 
ist.  Die  Befürchtungen,  welche  sich  an  die  Halbseitigkeit  der  Convul- 
sionen  und  Contracturen  (S.  153)  knüpften,  gelten  nach  meiner  Erfahrung 
nicht  für  Hemichorea,  welcher  ich  im  Allgemeinen  keine  ernstere  Be- 
deutung beilege,  als  der  doppelseitigen. 

Die  Ohoreabewegungen  sind,  selbst  in  den  heftigsten  Fällen,  fast 
niemals  vollkommen  gleichmässig,  vielmehr  wechselt  ihre  Intensität  von 
Tag  zu  Tag,  von  Stunde  zu  Stunde.  Oft  glaubt  man  schon  an  ent- 
schiedene Besserung,    und    plötzlich    nimmt    die  Krankheit  wieder  eine 


')  Cadet  de  Gassicourt,  Tratte  clinique  des  maladies  de  Penfance.     T.  II. 
p.  215.   Paris,  1882. 


Chorea.  185 

schlimme  Wendung.  Steigernd  wirkt  unter  allen  Umständen  jede 
intendirte  Bewegung;  der  Versuch  zu  schreiben,  kleine  Gegenstände 
zu  fassen,  die  Arme  über  den  Kopf  zu  heben  u.  s.  w.  bewirkt  eine 
erhebliche  Zunahme,  ja  selbst  das  Fixiren  des  Blickes  auf  einen  Gegen- 
stand kann,  wie  ich  in  einem  durch  Theilnahme  der  Augenmuskeln  aus- 
gezeichneten Falle  beobachtete,  dieselbe  Wirkung  haben.  Daher  sind 
solche  Kinder  zu  allen  Beschäftigungen,  welche  die  Finger  in  Anspruch 
nehmen,  Schreiben,  Nähen,  Clavierspielen  u.  s.  w.  meistens  ganz  unfähig. 
Die  beim  Schreibversuch  herumgeschleuderte  Feder  beschmutzt  das  Pa- 
pier mit  Tintenflecken.  In  intensiven  Fällen  bewirkt  schon  jeder  Ver- 
such zu  sprechen,  sich  aufzurichten,  die  gewaltigste  Steigerung,  und  selbst 
passive  Bewegungen,  der  Versuch  die  Kinder  aus  der  Horizontallage  auf- 
zurichten u.  s.  w.  ruft  die  heftigsten  Zuckungen  hervor.  Viele  sind  nicht 
im  Stande,  allein  zu  essen,  müssen  gefüttert  werden,  weil  sie  den  Löffel 
nicht  festhalten,  oder  nur  auf  einem  Umwege  bis  an  den  Mund  bringen 
können  und  dabei  den  Inhalt  verschütten.  Jede  mimische  Erregung, 
z.  B.  Lachen,  ruft  wenigstens  in  den  höheren  Graden  der  Krankheit  so- 
fort lebhaftes  Grimassenspiel,  oft  auch  Steigerung  alier  Bewegungen 
hervor.  Steigernd  wirkt  oft  auch  die  Verlegenheit,  das  Bewusstsein  be- 
obachtet zu  werden,  während  Einzelne  gerade  unter  diesen  Umständen 
die  Muskelunruhe  mehr  als  sonst  beherrschen.  Fast  immer  bewirkt 
aber  der  ruhige  Schlaf  eine  vollständige  Pause;  selbst  die 
heftigsten  Bewegungen  hören  dann  auf,  und  erst  beim  Erwachen  beginnt 
die  Action  von  neuem.  Nur  selten  beobachtete  ich  eine  wenn  auch  nur 
geringo  Fortdauer  im  Schlaf;  die  Kinder  warfen  sich  unruhig  hin  und 
her,  zeigten  auch  wohl  leichte  zappelnde  Bewegungen,  doch  können 
solche  Ausnahmefälle,  deren  Bedingungen  mir  nicht  klar  sind,  der  allge- 
meinen Regel  keinen  Eintrag  thun.  Vor  allem  muss  der  Schlaf  ruhig 
und  tief  sein;  ist  er  dies  nicht,  vielmehr  gestört,  so  können  allerdings 
die  Bewegungen  während  desselben  fortdauern,  und  es  ergiebt  sich  daraus 
die  therapeutische  Indication,  dem  Kinde  ruhige  Nächte  zu  verschaffen, 
um  die  Bewegungen  wenigstens  für  eine  Reihe  von  Stunden  zu  sistiren. 
Anfälle  von  Angst,  Beklemmung  mit  unregelmässiger  Herzaction,  die  bei 
einem  1 1  jährigen  Mädchen  im  ersten  Schlaf  eintraten,  ohne  dass  eine 
Abnormität  am  Herzen  nachweisbar  war,  steigerten  während  ihrer  halb- 
stündigen Dauer  die  Choreabewegungen,  verzögerten  aber  nicht  die  Hei- 
lung. Merkwürdig  war  immer  der  Mangel  der  Ermüdung  trotz  der  den 
ganzen  Tag  andauernden  heftigen  Bewegungen.  Man  denke  sich  diese 
nur  willkürlich  mit  solcher  Ausdauer  und  Intensität  ausgeführt,  und  man 
wird  zugeben,  dass  dies  entweder  gar  nicht  möglich  sei  oder  die  Kräfte 


186  Krankheiten  des  Nervensystems. 

gänzlich  erschöpfen  müsse.  In  einigen  intensiven  Fällen ,  wo  es  uns 
gelang,  Teraperaturmessungen  vorzunehmen  (der  Thermometer  ist  dabei 
immer  in  Gefahr,  zerbrochen  zu  werden),  konnten  wir  keine  Steigerung 
der  Wärme  trotz  der  andauernden  heftigen  Muskelbewegungen  con- 
statiren. 

Dies  sind  die  Hauptzüge,  welche  das  Krankheitsbild  der  Chorea 
zusammensetzen.  Alles  andere,  was  sonst  noch  beschrieben  ist,  halte 
ich  weder  für  charakteristisch,  noch  überhaupt  für  sicher.  Dahin  gehört 
z.  B.  die  Empfindlichkeit  der  Proc.  spinosi  einiger  Halswirbel,  besonders 
der  obersten,  gegen  Druck,  ferner  die  Möglichkeit,  durch  Compression 
gewisser  Nervenpartien,  des  Plexus  brachialis  oder  des  N.  cruralis,  die 
krampfhaften  Bewegungen  zu  steigern.  Die  meisten  Kinder  befinden  sich, 
abgesehen  von  diesen,  vollkommen  wohl;  ihre  Functionen  sind  in  bester 
Ordnung,  und  wenn  auch  ein  Thcil  der  Kranken  bleich  und  schwächlich 
aussieht,  so  ist  dies  doch  keineswegs  constant.  Sensible  Störungen 
treten  fast  niemals  hervor;  zwei  Fälle,  in  denen  ich  bei  11  und  12 jäh- 
rigen Mädchen  neben  Hemichorea  Anästhesie  resp.  Analgesie  der 
betreffenden  Körperhälfte  und  Veränderung  des  psychischen  Seins  beob- 
achtete, trugen  ein  so  hysterisches  Gepräge,  dass  ich  sie  nicht  zur 
gewöhnlichen  Chorea,  sondern  zu  der  von  Trousseau  als  »Chorec 
hysterique«  beschriebenen  Form  rechnen  möchte,  welche  nur  einen  Theil 
der  Erscheinung  mit  der  Chorea  gemein  hat1).  Ueber  Schwäche  eines 
oder  des  anderen  Arms  wird  bisweilen  geklagt,  doch  sah  ich  nie  voll- 
ständige Paralyse;  immer  konnten  die  von  mir  gewünschten  Bewegungen 
wenigstens  bis  zu  einem  gewissen  Grade  ausgeführt  werden;  nur  selten 
zeigte  sich  Parese,  besonders  eines  Arms,  in  einem  Falle  so  erheblich, 
dass  das  Kind  Tage  lang  die  andere  Hand  zur  Hülfe  nehmen  musste, 
um  die  paretische  Extremität  zu  heben.  Bei  einem  anderen  Kinde  konnte 
der  rechte  Arm  Wochen  lang  nur  mühsam  bis  zur  Horizontale  erhoben 
werden,  und  der  Druck  der  rechten  Hand  war  schwach,  obwohl  gerade 
die  rechte  Körperhälfte  geringere  Choreabewegungen  zeigte,  als  die  linke. 
Solche  Paresen,  deren  Ursache  noch  unbekannt  und  deren  Prognose 
günstig  ist,  kommen,  wie  gesagt,  nur  selten  vor2),   und  wenn  manche 

l)  Den  ersten  meiner  Fälle  s.  Klin.  Wochenschr  ,  1883,  S.  802.  Auch  Oppen- 
heim und  Thomsen  (Archiv  f.  Psychiatrie.  XV.  H.  3)  sahen  bei  einem  Knaben 
nach  einer  heftigen  Gemüthsbewegung  Chorea  mit  vollständiger  llemianästhesie  auf- 
treten. 

-)  Olli ve,  Des  paralysies  chez  les  choreiques.  These.  1884.  —  Bouchaud, 
Revue  mens.  Janv.  1889.  —  Cadet,  Ibid.  Oct.  1889. 


Chorea.  187 

Mütter  den  Krankheitszustand  als  »Lähmung«  bezeichnen,  so  geschieht 
dies  nur  deshalb,  weil  ihnen  besonders  die  durch  die  Choreabewegung 
bedingte  Unfähigkeit,  Hand  und  Arm  in  normaler  Weise  zu  gebrauchen, 
imponirt.  Dagegen  fand  ich  öfter  das  psychische  Wesen  verändert; 
die  Kinder  werden  reizbar,  weinerlich,  heftig,  schnell  wechselnd  in  ihrer 
Stimmung,  aber  nur  selten  kommt  es  zu  einer  wirklichen  psychischen 
Störung,  welche  sich  vorzugsweise  durch  exstaüsche  Delirien  kennzeichnet. 
Ich  erinnere  mich  eines  ausgesprochenen  Falles  dieser  Art  bei  einem 
10  jährigen  Mädchen,  welches  seit  vielen  Wochen  an  Chorea  mittlerer 
Intensität  leidend,  Anfälle  von  Exstase  darbot,  in  denen  sie  sich  als 
eine  »Prinzessin«  geberdete,  von  ihrer  Umgebung  Dienstleistungen  aller 
Art  verlangte  und  darauf  bezügliche  Reden  hielt.  Mit  der  Chorea  ver- 
schwand zugleich  der  abnorme  geistige  Zustand.  Bei  einem  8  jährigen 
Mädchen,  welches  im  Verlauf  eines  acuten  Gelenkrheumatismus  Chorea 
bekam,  gesellten  sich  Delirien,  Unbcsinnlichkeit,  Schreien  und  Toben 
hinzu,  doch  kommen  diese  Symptome  bekanntlich  auch  ohne  Chorea  bis- 
weilen beim  Rheumatismus  vor.  Verlust  des  Gedächtnisses,  Stumpfsinn, 
partielle  Anästhesie,  von  denen  einzelne  Autoren  sprechen,  habe  ich  selbst 
nicht  beobachtet. 

Der  Verlauf  ist  fast  immer  langwierig,  auf  viele  Wochen,  oft  auf 
mehrere  Monate  ausgedehnt.  In  der  Regel  wird  die  erste  Entwickelung 
als  eine  sehr  allmälige,  kaum  merkliche  bezeichnet.  Unstete  Bewegun- 
gen der  einen  Hand,  Verziehung  der  Gesichtsmuskeln  eröffnen  die  Scene, 
und  nicht  selten  werden  Schulkinder  von  unerfahrenen  Lehrern  deshalb 
und  wegen  der  vielen  »Tintenklekse«  gezüchtigt.  Mit  Blutstriemen  auf 
den  Händen,  die  von  Schlägen  mit  einem  Kantel  herrührten,  kam  ein 
armes  Mädchen  dieser  Art  in  meine  Klinik.  Allmälig  steigert  sich  nun 
die  Intensität  und  Ausdehnung  der  Bewegungen,  bis  sie  etwa  nach  4  bis 

5  Wochen  ihre  Höhe  erreichen  und  dann  langsam  wieder  abnehmen,  so 
dass  einige  Monate  bis  zur  völligen  Heilung  verstreichen.  In  seltenen 
Fällen  dauerte  die  Krankheit,  mochte  sie  nun  primär  oder  als  Recidiv 
auftreten,  mit  abwechselnder  Besserung  und  Verschlimmerung  9  Monate 
und  länger,  ohne  Complicationen  darzubieten.  Im  Allgemeinen  neigen 
die  Fälle  mit  langsamer  Entwickelung  und  von  mittlerer  Intensität  zu 
einem  mehr  chronischen  Verlauf,  während  ich  solche,  die  stürmisch  auf- 
traten und  die  höchsten  Grade  der- Krankheit  darboten,  mitunter  binnen 

6  Wochen  glücklich  enden  sah.  Fälle  von  »jahrelanger«  Dauer  erregen 
immer  den  Verdacht,  dass  es  sich  um  etwas  anderes  handelt,  als  um 
die  gewöhnliche  Chorea  minor. 


188  Krankheiten  des  Nervensystems. 

Von  zwei  Fällen  dieser  Art  betraf  der  eine  (Dec.  1880)  einen  7jährigen  Knaben, 
welcher  schon  vom  Beginn  des  2.  Lebensjahrs  an  erkrankt  sein  sollte,  während 
der  andere  (Nov  1881),  einen  8jährigen  Knaben  betreffend,  bereits  4  Jahre  dauerte 
und  nach  einem  Typhus  entstanden  sein  sollte.  Schon  die  Entstehung  der  Krankheit 
in  einem  sehr  frühen  Alter  war  hier  abweichend,  dann  aber  besonders  der  Um- 
stand, dass  gerade  die  Intention  der  Bewegung,  welche  bei  der  gewöhnlichen  Chorea 
die  Muskelunruhe  verstärkt,  in  beiden  Fällen  die  Bewegung  fesselte.  Dasselbe  ge- 
schah in  den  Fällen  von  hysterischer  Chorea,  deren  ich  S.  186  gedachte. 

Ein  tödtlieher  Ausgang  erfolgte  nur  sehr  selten  nach  äusserst 
stürmischem  Verlauf,  meistens  in  einem,  unter  den  heftigsten,  mit 
Delirien  verbundenen  krampfhaften  Bewegungen  sich  ausbildenden  Coma. 
Unter  allen  Choreakranken,  welche  ich  beobachtete,  sah  ich  diesen  Aus- 
gang doch  nur  in  vier  Fällen,  von  denen  zwei  mit  Herzklappenfehlern 
complicirt  waren,  eintreten. 

Ein  lOjähriges  anämisches  Mädchen  litt  seit  10  Wochen  an  einer  immer  inten- 
siver sich  gestaltenden  Chorea.  Zunahme  besonders  seit  4  Wochen.  Stürmische  an- 
haltende Bewegungen,  welche  zum  steten  Aufenthalt  im  Bette  nöthigten.  Im  Schlaf 
völlige  Pause.  Seit  etwa  3  Wochen  Benommenheit  des  Sensoriums,  grosse  Apathie, 
Unmöglichkeit  aufrecht  zu  sitzen ,  wobei  Kopf  und  Oberkörper  hin-  und  her- 
schwanken,  Abnahme  des  Gesichts-  und  Gehörsinns,  paralytische  Dysphagie,  so 
dass  die  Ernährung  mittelst  der  Schlundsonde  nöthig  war.  Choreabewegungen  in 
den  letzten  Tagen  nur  noch  massig  fortdauernd.  Puls  äusserst  klein,  50  bis  60  in 
der  Minute;  am  Herzen  nichts  Abnormes  wahrzunehmen.  Stuhlverstopfung,  enorme 
Abmagerung.  Alle  Mittel  erfolglos.  Tod  im  Collaps  nach  einer  Woche.  Section  nicht 
gestattet. 

Das  letztere  war  leider  auch  bei  einem  zweiten  Kinde  der  Fall, 
während  in  zwei  Fällen  Endocarditis  der  Klappen  theils  frischen,  theils 
alten  Datums,  einmal  auch  Pericarditis  gefunden  wurde.  An  den  Central- 
organen  des  Nervensystems  ist  bis  jetzt  nichts  Charakteristisches 
constatirt  worden.  Die  in  neuester  Zeit  beschriebenen  microscopischen 
Veränderungen  der  grossen  Ganglienzellen,  des  Rückenmarks  und  der 
peripheren  Nerven  bedürfen  noch  der  Bestätigung '). 

Fälle  von  Unheilbarkeit  der  Chorea  sind  mir,  wohlverstanden  im 
Kindesalter,  ausser  den  eben  genannten  tödtlichen  und  den  S.  187  er- 
wähnten, welche  nicht  als  Beispiele  der  gewöhnlichen  Chorea  betrachtet 
werden  können,    nicht  vorgekommen.     Die  Verwechselung    mit  anderen 

')  Ein  von  Nauwerck  (Ueber  Chorea.  Jena.  1886)  beschriebener  Fall,  in 
welchem  microscopische  Entzündungsherde  (in  Form  von  perivasculären  Anhäu- 
fungen kleiner  Kundzellen)  im  verlängerten  Mark  und  im  weissen  Marklager  des 
Grosshirns,  ferner  kleine  Blutungen  und  partielle  Degeneration  der  Nervenfasern  im 
Kückenmarke  gefunden  wurden,  steht  vereinzelt. 


Chorea.  189 

Zuständen,  auf  welche  ich  bald  kommen  werde,  hat  meiner  Ansicht  nach 
zur  Annahme  ungeheilt  gebliebener  Fälle  viel  beigetragen.  Insbesondere 
glaube  ich  alle  Fälle,  die  von  Geburt  an  oder  seit  den  ersten  Lebens- 
jahren bestehen  sollen,  oder  solche,  in  denen  die  Chorea  höchstens 
kurze  Pausen  von  wenigen  Monaten  macht,  dann  von  neuem  auftritt, 
Jahrelang  in  wechselnder  Intensität  fortbesteht,  sich  mit  Hemiparesen 
oder  partiellen  Contracturen,  auch  wohl  mit  geistiger  Schwäche  ver- 
bindet, hier  ausschliessen  zu  müssen.  Wohl  aber  zeichnet  sich  die  Krank- 
heit durch  eine  ungewöhnliche  Neigung  zu  Recidiven  aus,  und  ich  rathe 
Ihnen  daher,  in  jedem  Falle  die  Eltern  darauf  vorzubereiten,  dass  früher 
oder  später  Rückfälle  eintreten  können,  welche  ebenso  heftig  und  ebenso 
lange  dauern  können,  wie  der  erste  Anfall,  in  der  Regel  aber  milder 
und  rascher  verlaufen.  Das  Intervall,  welches  zwischen  dem  ersten 
Anfall  der  Chorea  und  dem  Recidiv  liegt,  variirte  in  meinen  Fällen 
zwischen  drei  Monaten  und  zwei  Jahren.  Mehrfache  Recidive  kamen 
wiederholt  vor: 

Mädchen  von  9  Jahren,  Chorea  im  Sommer  1844,  Recidive  im  Februar  und 
November  1846,  im  November  1847  und  1848,  im  September  1849,  endlich  im  De- 
cember  1850;  also  im  Ganzen  6  Recidive  binnen  6  Jahren.  Im  Januar  1848  acuter 
Gelenkrheumatismus,  worauf  im  November  beim  5.  Recidiv  Insufficienz  der  Mitral- 
klappe constatirt  wurde. 

Mädchen  von  13  Jahren,  am  10.  Februar  1874  vorgestellt.  Vor  4  Jahren  zum 
ersten  Mal  Chorea.  Nach  einem  Jahre  heftiges  Recidiv.  Anfangs  Februar  1  874  der 
dritte  Anfall. 

Mädchen  von  13  Jahren,  am  13.  Mai  1874  vorgestellt.  Erster  Anfall  vor 
3  Jahren,  seitdem  jährlich  ein  Recidiv.   Dauer  immer  3  bis  5  Monate. 

Mädchen  von  10  Jahren,  am  31.  Mai  1S75  vorgestellt.  Vor  2  Jahren  Chorea. 
Erstes  Recidiv  vom  November  1874  bis  Februar  1875.  Zweites  Recidiv  seit  einigen 
Tagen. 

Mädchen  von  10  Jahren.  Seit  dem  vollendeten  6.  Jahre  nach  einem  heftigen 
Schreck  Chorea,  welche  etwa  3  Monate  anhält,  einige  Monate  aufhört  und  dann  wieder 
eintritt.  Fat.  soll  daher  seit  4  Jahren  fast  ebenso  lange  an  Chorea  gelitten  haben,  als 
davon  befreit  gewesen  sein. 

Vorläufig  sei  bemerkt,  dass  die  Beziehung  der  Chorea  zum  Rheu- 
matismus, von  welcher  bald  die  Rede  sein  wird,  für  die  Entstehung  der 
Recidive  nicht  immer  in  Betracht  kommt.  Nur  der  erste  der  eben 
mitgetheüten  Fälle  könnte  an  einen  solchen  Einfluss  denken  lassen, 
während  in  den  vier  anderen  von  einer  rheumatischen  Erkrankung  nie 
die  Rede  war.  Wodurch  die  Neigung  zu  Rückfällen,  die  ja  auch  anderen 
Nervenkrankheiten,    zumal  convulsivischen,    zukommt,  bedingt  wird,   ist 


190  Krankheiten  des  Nervensystems. 

unbekannt  und  wird  es  auch  bleiben,  solange  wir  überhaupt  noch  keine 
klare  Einsicht  in  das  Wesen  und  den  Sitz  der  Krankheit  gewonnen 
haben. 

Diese  Einsicht  ist  uns  bis  jetzt  versagt,   obwohl   es  an  Hypothesen 
und  auch  an  experimentellen  Deutungen  nicht  fehlt.    Schon  beim  ersten 
Anblick    der   Ohoreabewegungen   wird  Ihnen    der  Unterschied   derselben 
von  anderen  convulsivischen  Krankheiten,  z.  B.  Eclampsie  oder  Tetanus, 
in  die  Augen  fallen.     Während    letztere    entweder    starre    Contracturen 
oder  ruckweise  erfolgende,    wie    durch    elektrische  Entladung    bewirkte 
Zuckungen  darbieten,  beobachten  Sie  bei  Chorea  nur  solche  Bewegungen, 
welche  auch  im  normalen  Zustande   ausgeführt   werden,    Flexion    und 
Extension,    Adduction    und  Abduction,    Pronation    und   Supination;    nur 
finden  alle  diese  Bewegungen  unwillkürlich   und   mit  grosser  Hast  statt. 
Es  sind  also,  wie  Romberg  hervorhob,  immer  combinirte  oder  coor- 
dinirte  Muskelactionen,  welche  an  Intensität  zunehmen,   sobald  die  Pa- 
tienten irgend  eine  Muskelgruppe  zu  einem  bestimmten  Zweck  in  Action 
setzen  wollen,  und  gerade  diese  Unfähigkeit,    eine  Reihe  von  Mitbe- 
wegungen   zu  verhindern,    bildet   den  Hauptzug    in  dem  Bilde    der 
Chorea.     Dass   aber  das   »Coordinationscentrum«   wirklich    der  Sitz  der 
Krankheit  ist,  lässt  sich  bis  jetzt  nicht  beweisen,  ja  man  ist  nicht  ein- 
mal darüber  einig,    ob  die  Chorea   vom  Gehirn  oder   vom  Rückenmarke 
ausgeht.     Frühere  Versuche    lehren    allerdings,    dass    decapitirte  Thiere 
noch  combinirte  Bewegungen  ausführen  können '),   und   auch  die  Experi- 
mente von  Chauveau,  Legros  und  Onimus2)  lassen  sich  für  den  Sitz 
der  Krankheit  im  Rückenmarke,    und   zwar  in  den  Nervenzellen  der 
Hinterhörner  oder  in  den  Fasern,  welche  diese  Zellen  mit  den  motorischen 
verbinden,  geltend  machen;  andererseits  spricht  die  Theilnahme  der  Ge- 
sichtsmuskeln und  die  Combination  mit  psychischen  Zuständen  (Delirien, 
Exstase  u.  s.  w.),  die  Form  der  Hemichorea,  und  der  unverkennbare  Ein- 
fluss  [isychischer  Ursachen  für  eine  Affection  des  Gehirns.     Ich  vertrete 
schon  seit  Jahren  die  Ansicht,  dass  die  Chorea,  wie  die  Epilepsie,  über- 
haupt keine  Krankheitseinheit,    sondern  nur  eine  Erscheinungs- 
form ist,    dass  man  daher  am  besten  thäte,    den  Namen  »Chorea«  auf 
die  bestimmte,  mit  wenigen  Ausnahmen  dem  Kindesalter  eigenthümliche 
Neurose  zu  beschränken,  sonst  aber  nur  von  »choreaartigen  Bewegungen« 
zu  sprechen,    die  unter  diesen   oder  jenen  Umständen  auftreten  können. 
Zu  diesen  gehören  unzweifelhaft  auch  Erkrankungen  der  Centralorgane, 


')  Romberg,  Lohrb.  d.  Nervenkrankh.   I.  S.  509. 

-)  Journal  de  l'anatomie  et  de  physiologie.   No.  1.    1870. 


Chorea.  191 

und  zwar  besonders  des  Gehirns.  In  einigen  Fällen  von  Tuberculose 
desselben  beobachtete  ich  in  Verbindung  mit  Hemiplegie  oder  mit  par- 
tieller Lähmung  eines  Arms  fast  anhaltende  automatische  Bewegungen 
desselben,  welche  denen  der  Chorea  sehr  ähnlich  waren.  In  diese  Cate- 
gorie  gehören  die  »postparalytische«  Hemichorea  in  hemiplegischen  und 
anästhetischen  Gliedern,  und  die  mit  den  Choreabewegungen  verwandte 
»Athetose«.    Als  Beispiel  der  letzteren  diene  der  folgende  Fall. 

Mädchen  von  8  Jahren  Vor  1  '/.,  Jahren  Fall  auf  den  linken  Arm  (?)  mit 
schnell  vorübergehender  Betäubung.  Vier  Wochen  darauf  Beginn  der  Krankheit,  die 
seitdem  fast  ununterbrochen  fortdauert.  Die  Finger  der  linken  Hand,  vielwenigor  die 
Zehen  des  linken  Fusses,  werden  abwechselnd  gestreckt,  gebeugt,  gespreizt,  die 
Daumen  eingeschlagen  und  abducirt,  das  Handgelenk  flectirt  und  ulnarwärts  adducirt. 
Extension  der  Hand  nur  momentan  möglich.  Jeder  Versuch,  die  athetotischen  Bewe- 
gungen zu  hemmen,  wirkt  steigernd,  und  es  treten  dann  auch  Contractionen  der 
Armmuskeln  ein,  wobei  der  linke  Oberarm  nach  aussen  rotirt  und  die  Schulter  nach 
oben  gezogen  wird.  Auch  im  linken  Facialis  bisweilen  Zuckungen.  Im  tiefen  Schlaf 
völlige  Pause  der  Bewegungen.  Motilität,  Kraft  und  elektrische  Erregbarkeit  intact. 
Der  galvanische  Strom  wirkt  langsam  mildernd.   Ungeheilt  entlassen. 

Oft  sind  auch  bei  Erwachsenen,  viel  seltener  bei  Kindern,  Fälle  von 
chronischer,  auf  viele  Jahre  ausgedehnter  Chorea  beobachtet  worden, 
bei  deren  Section  man  verschiedenartige  Alterationen  des  Gehirns  oder 
des  Rückenmarks  antraf,  z.  B.  Sclerose  im  Halstheil  des  letzteren  bei 
einem  an  angeborener  Chorea  leidenden  14jährigen  Mädchen  [Eisen- 
lohr1)].  Alle  diese  Fälle  müssen  von  unserer  Chorea  minor  abgetrennt 
werden. 

In  der  unendlich  grösseren  Zahl  der  Fälle  von  Kinderchorea  ist 
wohl  eine  materielle  Erkrankung  der  Centralorgane  auszuschliessen, 
was  schon  aus  dem  fast  immer  glücklichen  Ausgange  der  Krankheit 
hervorgeht.  Vorläufig  bleibt  nur  übrig,  die  Chorea  als  „Neurose«  aufzu- 
fassen, die  wahrscheinlich  von  einem  Erregungszustande  des  Coordinations- 
centrums  ausgeht.  Die  Ursache  bleibt  uns  freilich  sehr  häufig  ver- 
borgen. Ein  paar  Fälle,  in  denen  der  Vater,  die  Tante,  an  Chorea 
wiederholt  gelitten  haben  sollten,  erschienen  mir  nicht  beweiskräftig. 
Ein  Theil  der  Kinder  ist  sonst  gesund,  auch  die  Blutmischung  anscheinend 
normal.  In  vielen  Fällen  besteht  aber  Anämie  mit  Blässe  der  Haut 
und  Schleimhäute,  Venengeräuschen  am  Halse  und  allgemeiner  Schwäche. 
Schreck  oder  Furcht,  also  psychische  Eindrücke,  gaben  wiederholt 
Anlass  zur  Entwickelung  der  Chorea: 


')  Centralbl.  f.  Nervenheilk.    1880. 


192  Krankheiten  des  Nervensystems. 

Ein  12jähriges  Mädchen  wurde  durch  das  Anspringen  eines  Hundes  so  erschreckt, 
dass  sie  ein  paar  Tage  beinahe  sprachlos  war.  Gleich  darauf  trat  Chorea  ein.  Bei 
einem  11jährigen  Mädchen  nach  einem  Schreck,  den  ein  in  die  Wohnung  tretender 
fremder  Mann  ihr  verursachte.  Ein  12 jähriges  Mädchen  bekam  Chorea  nach  dem 
ersten  Seebade,  welches  sie  nur  mit  Widerstreben  und  grosser  Furcht  genommen 
hatte.  Ein  lOjähriges  Mädchen,  welches,  im  Closet  sitzend,  durch  einen  die  Thür 
aufreissenden  Knaben  heftig  erschreckt  worden  war,  zeigte  schon  am  nächsten  Morgen 
die  ersten  Choreabewegungen.  Ein  anderes  Mädchen,  an  Wirbelcaries  leidend,  war 
durch  das  Aufhängen  in  der  Schwebe  behufs  Anlegung  des  Sayre'schen  Gipscorsets 
in  hohem  Grade  geängstigt  worden,  und  bekam  noch  an  demselben  Abend  Chorea. 
Bei  einem  5jährigen  Mädchen  zeigten  sich  die  ersten  Bewegungen  am  Tage  nach 
dem  Sedanfeste,  wobei  es  durch  den  starken  Kanonendonner  heftig  erschreckt  worden 
war,  während  ein  4j ähriges  Kind  wenige  Tage  nach  dem  Verlust  eines  Geldstückes 
die  ersten  Zuckungen  zeigte.  Nach  einem  Schlag,  einem  Fall  sah  ich  wiederholt  die 
Krankheit  auftreten,  und  schreibe  dem  Schreck  hier  eine  grössere  Bedeutung  zu, 
als  dem  nicht  erheblichen  Trauma.  Geistige  Ueberanstrengung  in  der  Schule 
konnte  ich  niemals  mit  Sicherheit  als  Ursache  constatiren,  weit  eher  Furcht  vor 
dem  Lehrer  oder  eine  von  demselben  erhaltene  Züchtigung. 

Als  eine  häufige  Ursache  muss  auch  der  Rheumatismus  in  seinen 
verschiedenen  Formen  bezeichnet  werden.  Die  von  Bouteille,  See, 
Hughes,  Bright  u.  A.  veröffentlichten  Beobachtungen  dieser  Art  er- 
regten bei  uns  Anfangs  nicht  die  verdiente  Aufmerksamkeit,  und  erst 
allmälig  lernte  man  ihre  Richtigkeit  würdigen.  Schon  in  den  Jahren  1846, 
1851  und  18681)  veröffentlichte  ich  selbst  Fälle  von  rheumatischer  Chorea, 
und  hatte  seitdem  vielfache  Gelegenheit,  mich  von  ihrer  Häufigkeit 
zu  überzeugen2).  Am  häufigsten  ist  es  der  acute  Gelenkrheumatis- 
mus, in  dessen  Abnahme-  oder  Reconvalescenzstadium  sich  Chorea  ent- 
wickelt, und  ich  rathe  Ihnen,  bei  solchen  Kindern  sich  immer  darauf 
gefasst  zu  machen.  Nur  selten  beobachtete  ich  Chorea  schon  im  Acme- 
stadium  der  Polyarthritis,  wobei  durch  die  anhaltenden  Bewegungen  der 
afficirten  Gelenke  die  heftigsten  Schmerzen  entstehen;  die  Kinder  schreien 
und  toben  und  können  in  einen  Zustand  gewaltiger  psj^chischer  Erregung 
verfallen.  Zuweilen  sieht  man  auch  ein  Alterniren  beider  Affectionen, 
z.  B.   in  einem  Falle   von  Roger,    wo  6  Anfälle   von  acutem  Rheuma- 


')  Romberg  und  Henoch,  Klinische  Ergebnisse.  S.  20.  —  Dieselben, 
Klioische  Wahrnehmungen  und  Beobachtungen.  S.  60.  —  Henoch,  Beiträge  zur 
Kinderheilk.   N.  F.  S.  105. 

2)  P.  Meyer  (Klin.  Wochonschr.  1890.  No.  28)  fand  unter  121  in  meiner 
Poliklinik  beobachteten  Fällen  nur  1 1  (also  etwa  7  pCt  ),  welche  sicher  durch  Rheu- 
matismus bedingt  waren,  während  von  75  auf  meiner  Abtheilung'  in  den  letzten  Jahren 
vorgekommenen  Fällen  18  zweifellos  in  diese  Kategorie  gehörten.  Ungleich  grösser 
stellt  sich  das  Verhiiltniss  in  der  grundlegenden  Arbeit  von  Roger  (Arch.  gen.  1866. 
Deo.  n.  ff.). 


Chorea.  193 

tismus  und  5  Anfälle  von  Chorea  gezählt  wurden.  Aber  auch  anscheinend 
leichte  rheumatische  Zustände  können  Chorea  in  ihrem  Gefolge  haben, 
wandernde  Schmerzen  mit  leichten  Anschwellungen  einzelner  Gelenke, 
welche  nur  ein  paar  Tage  bestehen,  kaum  von  Fieber  begleitet  sind, 
oder  auch  nur  Schmerzen  im  Rücken,  in  den  Waden,  in  verschiedenen 
Gelenken  ohne  jede  Anschwellung  und  ohne  Fieber.  Wiederholt  beob- 
achtete ich,  dass  das  Wiederauftauchen  solcher  Affectionen  im  Verlaufe 
der  Chorea  die  schon  in  der  Abnahme  begriffenen  Bewegungen  von  neuem 
steigerte.  Es  kommen  sogar  Fälle  vor,  in  denen  ein  ganz  beschränktes 
rheumatisches  Leiden,  z.  B.  Caput  obstipum,  Chorea  zur  Folge  hat.  Bei 
einem  14  jährigen  Knaben  mit  He mi Chorea  dextra  waren  auch  die  vor- 
ausgehenden Schmerzen  und  Anschwellungen  lediglich  auf  die  Hand-  und 
Fussgelenke  der  rechten  Körperhälfte  beschränkt  gewesen,  was  aber 
keineswegs  constant  ist.  Seltener  eröffnet  e  Chorea  die  Scene  und  der 
Rheumatismus  machte  sich  erst  später  bemerkbar,  z.  B.  in  einem  der  bei 
Gelegenheit  der  Recidive  (S.  189)  mitgetheilten  Fälle,  wo  erst  nach  dem 
vierten  Choreaanfall  acuter  Gelenkrheumatismus  mit  Endocarditis  eintrat. 
Dasselbe  beobachtete  ich  in  folgenden  Fällen. 

Bei  einem  12jährigen Mädchen,  welches  inmitten  völliger  Gesundheit  von  Chorea 
befallen  worden,  traten  während  ihres  fast  3  Monate  währenden  Verlaufs  wieder- 
holt schmerzhafte  Anschwellungen  der  Fass-  und  Handgelenke  und  vage  Glieder- 
schmerzen auf. 

Ein  I2jähriges  Mädchen,  aufgenommen  in  die  Klinik  am  18.  December  1872 
mit  Chorea,  wurde  Anfangs  Februar  geheilt  entlassen.  Von  Rheumatismus  wurde  nie 
eine  Spur  bemerkt,  auch  das  Herz  vollkommen  normal  gefunden.  Im  November  1875 
wurde  sie  von  acutem  Gelenkrheumatismus  befallen,  worauf  im  December  ein  heftiges 
Recidiv  der  Chorea  eintrat.  Bei  der  Untersuchung  in  der  Poliklinik  wurde  nunmehr 
lnsufficienz  der  Mitralklappe  constatirt. 

Bei  einem  10jährigen,  mit  Chorea  im  October  1875  aufgenommenen  Knaben, 
der  nie  zuvor  an  Rheumatismus  gelitten  hatte ,  traten  im  Beginn  der  dritten  Woche 
seines  Spitalaufenthalts  schmerzhafte  Anschwellungen  beider  Fussgelenke,  begleitet 
von  Fieber  (39,5)  auf,  zu  denen  sich  bald  auch  ein  systolisches  Geräusch  an  der 
Mitralis  gesellte. 

Ein  lOjähriges  Mädchen  bekam  Chorea  zum  ersten  Mal  um  Weihnachten  1883 
ohne  erkennbare  Ursache.  Zweiter  Anfall  December  1889,  gleich  darauf  acuter  Ge- 
lenkrheumatismus. Im  Februar  1890  Recidiv  des  letzteren,  und  nach  demselben  wie- 
derum Chorea.  Aufnahme  in  der  Klinik.  Untersuchung  ergiebt  systolische  Geräusche 
an  beiden  Orificien  der  linken  Herzhälfte.  Hypertrophie  und  Dilatation,  Cyanose, 
Fieber  bis  39,6.  Schon  nach  wenigen  Tagen  Tod.  Section  bestätigt  die  Diagnose, 
alte  und  frische  verrucöse  Endocarditis  mitralis  et  aortica.  Pericarditis  sero- 
fibrinosa. 

Henocb,   Vorlesungen  über  Kinderkrankheiten.  13 


194  Krankheiten  des  Nervensystems. 

Die  Zahl  dieser  Fälle  könnte  ich  aus  meinen  Journalen  leicht  ver- 
mehren, und  besonders  auch  solche  mittheilen,  welche  mit  Chorea  be- 
haftet in  die  Klinik  eintraten,  am  Herzen  nichts  Abnormes  darboten, 
aber  während  ihres  Aufenthaltes  im  Krankenhause  von  rheumatischen 
Affectionen,  bisweilen  sogar  fieberlosen,  befallen  wurden,  in  deren  Gefolge 
dann  mit  einem  Mal  ein  systolisches  Geräusch  an  der  Mitralklappe  auf- 
trat. Hie  und  da  blieben  auch  die  rheumatischen  Processe  gänzlich  aus, 
und  das  Herzgeräusch  kam  trotzdem,  scheinbar  ohne  Ursache,  zu  Stande1). 
Ich  habe  es  mir  daher  zur  Pflicht  gemacht,  in  jedem  Falle  von  Chorea 
das  Herz  wiederholt  genau  zu  untersuchen,  und  fand  oft  genug  Klappen- 
fehler und  ihre  Folgen,  welche  sich  noch  durch  kein  subjectives  Symptom, 
nicht  einmal  durch  Palpitationen  verriethen.  Aus  der  grossen  Zahl  dieser 
Fälle  schliesse  ich  nun,  dass  Chorea  die  erste  und  zunächst  einzige 
Aeusserung  des  Rheumatismus  sein  kann,  dessen  bekanntere  Manifesta- 
tionen, Gelenkaffection  und  Endocarditis,  erst  im  weiteren  Verlaufe  sich 
bemerkbar  machen,  dass  ferner  Chorea  und  Endocarditis  gleichzeitig  oder 
successiv  als  rheumatische  Affectionen  auftreten  können,  wenn  auch  die 
Gelenkaffection  nur  unbedeutend,  fieberlos  erscheint,  oder  sogar  ganz 
ausfällt. 

Ich  kann  daher  der  Ansicht,  dass  in  solchen  Fällen  die  Endocarditis 
und  ihre  Folgen  die  Ursache  der  Chorea  seien,  nicht  beitreten,  leite 
vielmehr  beide  von  einer  gemeinsamen  Quelle,  dem  Rheumatismus  her, 
der  in  unbekannter  Weise  auf  das  Gehirn,  wahrscheinlich  das  Coordi- 
nationscentrum,  reizend  einwirkt2).  Wenn  man  behauptet,  die  Chorea  sei 
die  Folge  embolischer  Vorgänge,  die  von  den  erkrankten  Herzklappen 
ausgehend,  sich  in  den  grossen  Hirnganglien  abspielen,  so  wird  diese 
Ansicht  schon  durch  die  nicht  seltenen  Fälle  von  Chorea  widerlegt,  die 
im  Gefolge  von  Rheumatismus  auftreten,  ohne  dass  die  Untersuchung 
irgend  eine  Abnormität  am  Herzen  nachweisen  kann.  Selbst  bei  Kindern, 
welche  schon  wiederholte  Anfälle  von  acutem  Gelenkrheumatismus  mit 
nachfolgender  Chorea  überstanden  hatten,  fand  ich  das  Herz  bisweilen 
ganz  normal.  Soll  man  da  immer  annehmen,  dass  es  sich  um  eine  Endo- 
carditis ohne  physikalische  Symptome  gehandelt  habe?  Die  Möglichkeit, 
dass  es  sich  so  verhält,  muss  ich  zwar  zugeben,  glaube  aber,  dass  embo- 
lische Processe  im  Corpus  striatum  und  Umgegend   noch   andere  Folgen 

')  An  die  Erzeugung  dauernder  Geräusche  durch  choreatische  Zuckungen  der 
Papillarmuskeln  glaube  ich  nicht.  Auch  „anämische"  Geräusche  im  Herzen  sind 
bei  Kindern  problematisch  (S.  16). 

2)  Die  aetiologische  Bedeutung  von  Baoterien  (z.  B.  Pianese,  Revue  mens. 
Mars  1892  p.  146)  ist  bisjetzt  kaum  mehr  als  Vermuthung. 


Chorea.  195 

haben  und  schwerlich  so  rasch  in  vollständige  Heilung  übergehen  würden, 
wie  man  es  in  fast  allen  solchen  Ohoreafällen  beobachtet.  Dies  wird 
wohl  jeder  Arzt,  der  viele  Kinder  zu  behandeln  hat,  zugeben.  Dass  Fälle 
von  Chorea  vorkommen,  in  denen  ein  abnormes  Geräusch  am  Herzen, 
auch  wohl  schon  Hypertrophie  nachweisbar  ist,  aber  bei  der  Anamnese 
jede  rheumatische  Affecüon  in  Abrede  gestellt  wird,  ist  eine  Thatsache, 
die  ich  selbst  oft  genug  beobachtet  habe.  Die  Erklärung  dafür  ist  nach 
dem,  was  ich  eben  erörtert  habe,  nicht  schwer,  ganz  abgesehen  davon, 
dass  die  Aussagen  der  Angehörigen,  zumal  in  den  niederen  Ständen,  oft 
unzuverlässig  sind '). 

Viel  seltener  als  nach  Rheumatismus,  kommt  Chorea  als  Folgeübel 
acuter  Infectionskrankheiten  vor.  So  sah  ich  sie  bei  zwei  Mädchen 
einige  Wochen  nach  den  Masern,  bei  drei  Kindern  zwei  bis  acht  Wochen 
nach  Diphtherie,  bei  zwei  Kindern  gleich  nach  dem  Scharlachfieber 
auftreten.  Ein  7  jähriges  Mädchen,  welches  schon  einmal  Chorea  über- 
standen hatte,  bekam  im  Blüthestadium  des  Scharlach  ein  Recidiv. 
Von  besonderem  Interesse  ist  der  folgende  Fall: 

Am  2.  Februar  1876  wurde  ich  bei  einem  3jährigen  Knaben  consultirt,  welcher 
schon  in  der  ersten  Woche  des  Scharlach  an  schmerzhaften  Anschwellungen  der 
Fuss  ,  Knie-  und  vieler  Fingergelenke  gelitten  hatte.  Wenige  Tage  darauf  ent- 
wickelte sich  intensive  Chorea,  welche,  als  ich  das  Kind  sah,  bereits  anderthalb 
Wochen  dauerte.  Die  Untersuchung  ergab  ein  lautes  systolisches  Geräusch  an  der 
Herzspitze,  sehr  stürmische  Herzaction,  lebhaftes,  Abends  exacerbirendes  Fieber. 
Am  Ende  der  3.  Woche  hämorrhagische  Nephritis  mit  tödtlichem  Ausgange  durch 
Lungenödem.  Früher  hatte  der  Knabe  nie  an  Chorea  gelitten,  auch  ein  ganz  nor- 
males Herz  gehabt. 

Dieser  Fall  könnte  denen  zur  Stütze  dienen,  welche  die  Endocarditis 
an  und  für  sich  als  Ursache  der  Chorea  ansehen,  und  mir  selbst  erregte  er 
Bedenken,  weil  es  sich  hier  gar  nicht  um  Polyarthritis  rheumatica,  son- 
dern um  Synovitis  scarlatinosa  handelte.  Ob  hier  der  Scharlachprocess 
an  und  für  sich,  oder  in  der  That  embolische  Vorgänge  die  Chorea 
verschuldeten,  muss  bei  dem  Mangel  der  Section  dahin  gestellt  bleiben2). 
Man  würde  dann  die  »choreatischen  Bewegungen«  (s.  S.  190)  als  den 
Ausdruck  centraler  Processe,  nicht  als  eigentliche  Chorea  minor  zu  be- 
trachten haben. 


')  Vergl.  Fiedler,  Jahresber.  der  Gesellsch.  f.  Natur-  und  Heilk.  in  Dresden. 
1891. 

2)  Vergl.   Litten,    Beiträge  zur  Aetiologie  der  Chorea.     Charit6  -  Annalen. 
Jahrg.  XI.  S.  14. 

13* 


196  Krankheiten  des  Nervensystems. 

Eine  durch  Reflexreiz  hervorgerufene  Chorea,  welche  man  der 
Chorea  gravidarum  an  die  Seite  stellen  könnte,  ist  mir  im  kindliehen 
Alter  noch  nicht  vorgekommen.  Wurm  oder  Genitalreiz1)  werden  häufiger 
angenommen,  als  thatsächlich  begründet;  mir  wenigstens  ist  es  noch  nie- 
mals gelungen,  durch  Anthelminthica,  auch  wenn  sie  Würmer  abtrieben, 
oder  durch  Operation  einer  Phimose  Chorea  zu  heilen. 

Wie  wirken  nun  intercurrente  Krankheiten  auf  die  Chorea 
ein?  Diese  Frage  ist  in  verschiedener  Weise  beantwortet  worden,  und 
die  folgenden  Fälle  beweisen,  dass  sich  in  der  That  nichts  sicheres  dar- 
über sagen  lässt. 

Knabe  von  9  Jahren,  am  27.  Jan.  aufgenommen  mit  Chorea,  deren  Dauer  un- 
bekannt ist.  Herz  normal,  aber  Puls  unregelmässig  und  aussetzend.  Am  6.  Fe- 
bruar durch  eine  Indigestion  starltes  Fieber  bis  zu  41,0  mit  Colik.  Brechmittel. 
Am  folgenden  Tage  37,8,  aber  Chorea  sehr  intensiv.  In  den  nächsten  Tagen  Ent- 
wickelung  einer  acuten  linksseitigen  Pleuritis;  schon  am  10.  Februar  bedeutender 
Nachlass  der  Choreabewegungen;  Puls  immer  langsam  und  nnregelmässig.  Den 
2.  März  Chorea  beinahe  ganz  verschwunden.  —  Vom  17.  Mai  an  Recidiv.  Puls 
immer  68,  etwas  unregelmässig.  Pleuritisches  Exsudat  fast  resorbirt.  Heilung  nach 
vierzehn  Tagen. 

Knabe  von  13  Jahren  (10.  Februar).  Seit  8  Tagen  Chorea  dextra  ohne  Ur- 
sache. Kein  Rheumatismus,  Herz  normal,  überhaupt  völlig  gesund.  Trotz  der  An- 
wendung der  bewährtesten  Mittel  Fortdauer  bis  Ende  Mai.  wo  eine  Abnahme  bemerk- 
bar wird.  Am  1.  Juni  durch  einen  Fall  Lux  ati  o  h  um  er  i  im  Ellenbogengelenk.  Un- 
mittelbar nach  der  sehr  schmerzhaften  Einrenkung  ist  die  Chorea  völlig  und  für 
immer  verschwunden.  —  Im  folgenden  Herbst  acuter  Rheumatismus  mit  Endocarditis, 
aber  ohne  Recidiv  der  Chorea. 

Knabe  von  7  Jahren,  in  der  Klinik  an  Chorea  behandelt.  Systolisches  Geräusch 
an  der  Mitralklappe.  Eine  Angina  tonsillaris,  mit  40,0  Temp.  verlaufend,  bleibt 
ohne  jeden  Einfluss. 

Mädchen  von  10  Jahren,  in  der  Klinik  an  Chorea  behandelt,  ausserdem  tuber- 
culös.  Weder  eine  intercurrente  Angina  diphtheritica  (39,4  bis  40°  Temp.), 
noch  die  darauffolgenden  Masern  beeinflussen  in  irgend  einer  Weise  den  Verlauf  der 
Chorea.  Dasselbe  beobachtete  ich  bei  5  Kindern,  welches  während  der  Chorea  von 
Scharlach  befallen  wurden;  die  Chorea  blieb  dabei  entweder  unverändert,  oder 
steigerte  sich  noch,  besonders  während  der  hochfebrilen  Nächte. 

Fieberhafte  Krankheiten  kürzen  also  keineswegs,  wie  Einige  be- 
haupten, den  Verlauf  der  Krankheit  constant  ab.  Auffallend  bleibt  das 
schnelle  Verschwinden   in  Folge  der  Luxation,    doch  muss  hier  bedacht 


')  Leonard  (Arch.  of  pediatr.    1890.  No.  76):  Eiterretention  hinter  dem  Prä- 
putium der  Clitoris.    Heilung  durch  Incision). 


Chorea.  197 

werden,  dass  die  Chorea  nach  einer  4  monatlichen  Dauer  überhaupt  schon 
in  der  Abnahme  war  und   wahrscheinlich  auch  spontan    um   diese  Zeit 
erloschen  sein  würde.     Diese  Naturheilung  der  Krankheit  nach  einer 
im  Durchschnitt  etwa  dreimonatlichen  Dauer  trübt  auch  die  Beurtheilung 
der    angewendeten   Therapie,    und    fordert    zur    strengsten  Kritik    der 
empfohlenen  zahlreichen  Mittel  auf.    Zu  einer  gewissen  Zeit  scheinen  diese 
alle  zu  helfen,  weil  die  Krankheit  eben  spontan  zu  Ende  geht,  und  Sie 
werden  es  deshalb  gerechtfertigt  finden,  wenn  ich  hier  auf  Mittel,  denen 
ich  absolut  keinen  Werth  beilegen  kann,  nicht  näher  eingehe.   Leider  muss 
ich  die  Frage,  ob  es  ein  den  Verlauf  der  Chorea  sicher  abkürzendes 
Mittel  giebt,  entschieden  verneinen.     Allerdings  steht  für  mich  der  Ar- 
senik,  den  ich  nach  Romberg's  Empfehlung  seit  dem  Beginn  meiner 
Praxis   anwende,    noch  immer  in  erster  Reihe,    aber  auch  dies  Mittel 
zeigt  keine   constanten  Wirkungen;    öfters   sah  ich  trotz  seines  beharr- 
lichen Gebrauchs   die  Krankheit  Monate  lang  fortbestehen,    während  in 
der  Majorität  der  Fälle  eine  mildernde  Wirkung  bald  bemerkbar  wurde, 
und  viele  mit  diesem  Mittel  behandelte  Fälle  auch  in  verhältnissmässig 
kurzer  Zeit    (5   bis  6  Wochen)    günstig    verliefen.     Arsenik  passt  nach 
meinen  Erfahrungen  für  alle  Fälle  von  Chorea,  also  auch  für  die  rheu- 
matische,   wenn  nicht  eine   Contraindication   durch  Magen-   oder  Darm- 
leiden vorliegt.     Gerade   bei  Anämischen  schien  er  mir  besonders   em- 
pfehlenswerth.     Ich  lasse   die  Solut.  arsen.  Fowleri  zu  2  bis  3  Tropfen 
(F.   11)   3  mal  täglich  etwa  eine  Stunde   nach  dem  Frühstück,    Mittag- 
und  Abendbrod  nehmen,  und  sah  bei  dieser  Anwendungsweise  nur  ganz 
ausnahmsweise  Uebelkeit  oder  Diarrhoe  entstehen,  welche  Aussetzen  des 
Mittels   geboten.     Die  meisten  Kinder   vertrugen  Arsenik    viele  Wochen 
lang  vortrefflich,  und  ich  halte  daher  alle  ausgesprochenen  Befürchtungen 
und  Mahnungen  für  Märchen,  die  von  Unerfahrenen  ersonnen  sind.    Auch 
habe  ich   bis  jetzt  weder  Zoster  nach  Arsenikgebrauch  noch  bräunliche 
Pigmentirung    der  Haut')   beobachtet.     Ueber  die  hypodermatische  An- 
wendung des  Arseniks    fehlt    mir  die  Erfahrung2),    doch  würde  ich  in 


>)  Bokai,  Jahr.  f.  Kinderheilk.  XXI.  S.  411.  —  Guaita,  Ibidem.  XXIII. 
S.  216.  —  Marshall,  Lancet.  14.  Juni  1890.  —  0.  Wyss  (Correspondenzbl.  für 
Schweizer  Aerzte.  XX.  1890)  fand  in  2  Fällen  bräunliches  Pigment  in  den  Papillen 
und  den  Lymphbahnen  der  Cutis. 

2)  Garin,  Archiv  f.  Kinderheilk.  I.  S.  335.  Injection  von  4  — 5  Tropfen  Sol. 
Fowl.  jeden  3.  oder  4.  Tag,  oder  selbst  täglich.  Frische  Fälle  sollen  nach  etwa 
18  Injectionen  geheilt  worden  sein.  —  Frühwald,  Jahrb.  f.  Kinderheilk.  XXIV. 
S.  42  empfiehlt  Sol.  Fowl.,  Aq.  dest.  ana,  täglich  1  Theilstrich  zu  injiciren  und  täg- 
lich um  1  Theilstrich  zu  steigen  bis  zu  8— 10'fheilstrichen,  dann  wieder  in  derselben 
Weise  herabzugehen. 


198  Krankheiten  des  Nervensystems. 

Fällen,  wo  der  Magen  das  Mittel  nicht  verträgt,  von  derselben  Gebrauch 
machen.  Ein  Zusatz  von  Opium  (etwa  1,0  Tinct.  theb.  auf  die  oben 
empfohlene  Mischung)  schien  mir  in  einigen  sehr  heftigen  Fällen  die 
Wirkung  zu  steigern.  Wo  die  Fowler'sche  Solution  versagte,  sah  ich 
öfters  vom  Gebrauch  des  Acid.  arsenicosum  (0,0005  bis  0,002  pro 
die  in  Pillenform,  F.   1 1  a.)  unerwartet  schnelle  Wirkung. 

Sollten  wegen  Schlaflosigkeit  auch  bei  Nacht  anhaltende  heftige 
Bewegungen  stattfinden,  so  empfehle  ich  Abends  0,5  bis  1,5  Chloral- 
hydrat  zu  reichen.  Mehreren  an  heftiger  Chorea  leidenden  Kindern 
gaben  wir  diese  Dosis  sogar  ein  paar  Mal  täglich,  worauf  bald  Schlaf 
und  Abnahme  der  gewaltigen  Bewegungen  erfolgte,  zuweilen  aber  als 
Chloralwirkung  ein  dem  Scharlach  ähnliches  fieberhaftes  Erythem  oder 
auch  ein  fieberloses  Erythema  gyratum  über  einen  grossen  Theil  des 
Körpers  ausbrach.  Das  Chloral  passt  indess  immer  nur  für  diese  Ver- 
hältnisse zur  Einleitung  der  Cur,  und  muss,  nachdem  grössere  Ruhe  und 
Schlaf  erzielt  ist,  dem  Arsenik  Platz  machen. 

Von  den  vielen  sonst  noch  empfohlenen  Mitteln  haben  Sie  meiner 
Erfahrung  nach  keine  günstige  Wirkung  zu  erwarten,  auch  nicht  von 
grossen  Dosen  des  Bromkali  oder  vom  Strychnin,  welches  ich  nach 
Trousseau's  Vorgang  sowohl  innerlich,  wie  hypodermatisch  (0,002  bis 
0,003  täglich)  versuchte.  War  auch  die  Wirkung  des  letzteren  in  einem 
Fall  überraschend,  so  überzeugte  ich  mich  doch  bald,  dass  dies  nur 
scheinbar  und  zufällig  war.  Ebensowenig  kann  ich  Zerstäubungen 
von  Aether  längs  der  Wirbelsäule,  Schwefelbäder  (Kali  sulphurat. 
50,0  bis  100,0  auf  ein  Bad),  oder  den  constanten  Strom,  von  denen 
Andere  Rühmens  machen,  als  besonders  wirksam  empfehlen1). 

Geistige  Anstrengungen  sind  während  der  Dauer  der  Chorea  mög- 
lichst zu  vermeiden;  der  Schulbesuch  muss  deshalb  und  aus  Rücksicht 
auf  die  Mitschüler  eingestellt  werden,  da  diese  nur  zu  sehr  geneigt  sind, 


')  Einige  neuere  Mittel,  salicylsaures  Natron,  Hyoscyamin,  fand  ich  mich  nicht 
veranlasst,  anzuwenden,  weil  die  Erfahrungen  über  dieselben  zu  widersprechend 
lauten.  Ein  Versuch  mit  dem  Eserin  (Physostigmin),  den  wir  bei  einem  12jährigen 
Mädchen  machten,  hatte  trotz  der  kleinen  Dosis  (ein  halbes  Milligr.  subcutan) 
schon  nach  15  Minuten  die  beunruhigendsten  Vergiftungssymptome  (Collaps,  Er- 
brechen, profuse  Schweisse,  unfühlbaren  Puls)  zur  Folge,  die  auf  Reizmittel  nur 
langsam  wichen.  Aehnliches,  nur  in  etwas  geringerem  Grade,  ereignete  sich  in  einem 
zweiten  Veisuch  bei  einem  jüngeren  Knaben.—  Antipyrin  wird  von  Leg  roux  und 
Dupre  (Revue  mens.  Mars,  1888  u.  1891,  sowie  von  Moncorvo  (Do  l'antipyrine  etc. 
Paris.  1888)  sehr  gerühmt,  und  zwar  in  Dosen  bis  zu  8,0  pro  die.  In  mehreren  hef- 
tigen Fällen  bin  ich  auch  bis  zu  6,0  pro  die  gestiegen,  zwar  ohne  Schaden,  aber  auch 
ohne  jede  Wirkung  auf  die  Chorea. 


Chorea.  199 

an  den  Choreakranken  ihren  Spott  zu  üben.  Uebertragung  der  Krank- 
heit auf  andere  Kinder  habe  ich  nie  beobachten  können,  während  die 
Möglichkeit  derselben  durch  Nachahmungstrieb,  zumal  in  Schulen  und 
Instituten,  von  Anderen  behauptet  wird.  In  heftigen  Fällen  haben  Sie 
die  Kinder  im  Bette  zu  halten  und  dasselbe  mit  Kissen  auszupolstern, 
um  Contusionen  zu  verhüten.  Die  Schnelligkeit  der  Erfolge  in  der 
Klinik  im  Vergleich  mit  der  Privatpraxis  beruhte  vielleicht  auf  dem 
längeren  ununterbrochenen  Aufenthalt  im  Bette.  Nahrhafte  Diät,  reine 
Luft,  kalte  Abreibungen  in  den  Morgenstunden,  insofern  sie  den 
Kindern  nicht  zuwider  sind,  sonst  lieber  laue  Bäder,  passende  Gym- 
nastik, zur  Nachcur  endlich  die  Eisenpräparate  (F.  12)  sind  zu 
empfehlen.  — 

Eine  Krankheitsform,  welche  öfters  mit  Chorea  verwechselt  und  als 
solche  bezeichnet  wird,  aber,  abgesehen  von  dem  weit  selteneren  Vor- 
kommen, sich  durch  ihre  Erscheinungen  von  dieser  wesentlich  unter- 
scheidet, ist  die  bereits  in  einer  früheren  Arbeit  unter  dem  Namen  »Chorea 
electrica«1)  von  mir  beschriebene  Affection.  Hier  bemerken  Sie  nie- 
mals die  hastigen,  coordinirten,  durch  intendirte  Muskelaction  gesteigerten 
Bewegungen,  welche  das  Wesen  der  Chorea  begründen;  vielmehr  treten 
nur  von  Zeit  zu  Zeit  blitzartige  Zuckungen,  besonders  in  den  Muskeln 
des  Nackens  und  der  Schultern  (Sternocleidomastoidei,  Levatores  anguli 
scapulae,  Pectorales,  Cucullaris),  aber  auch  in  anderen  Theilen  auf, 
welche  mit  den  durch  einen  massigen  Inductionsstrom  erregten  die  grösste 
Aehnlichkeit  haben,  in  der  Regel  auch  nur  schwach  und  so  schnell  vor- 
übergehend sind,  dass  bisweilen  eine  aufmerksame  Beobachtung  dazu 
gehört,  um  sie  überhaupt  zu  sehen.  Zu  den  in  der  eben  erwähnten 
Arbeit  mitgetheilten  Fällen  sind  seitdem  noch  viele  hinzugekommen,  welche 
mit  jenen  durchaus  übereinstimmen.  Im  Ganzen  verfüge  ich  über  mindestens 
30  solcher  Fälle,  die  sowohl  bei  Knaben  wie  bei  Mädchen,  sämmtlich 
im  Alter  zwischen  9  und  15  Jahren,  vorkamen.  Bei  entblösstem  Körper 
kann  man  das  rasche  Zucken  der  einzelnen  Muskeln  besonders  deutlich 
sehen  und  fühlen,  und  die  herausgestreckte  Zunge  zeigt  bisweilen  ähnliche 
wurmförmige  Bewegungen  wie  in  der  gewöhnlichen  Chorea.  Jede  Zuckung 
dauert  nur  einen  Augenblick,  die  Intervalle  aber  sind  sehr  verschieden; 
mitunter  vergehen  nur  einige  Secunden  bis  zum  Eintritt  der  nächsten,  in 


')  Beiträge  zur  Kinderheilk.  N.  F.  S.  113.  —  Hennig,  Lehrb.  d.  Krankli.  d. 
Kindes.  3.  Aufl.  1864.  S.  343.  —  Trousseau  (Clinique  etc.  II.)  scheint  mit 
seinem  „Tic  non  douloureux"  analoge  Fälle  bezeichnet  zu  haben. 


200  Krankheiten  der  Nervensystems. 

anderen  Fällen  mehrere  Minuten,  besonders  wenn  die  Aufmerksamkeit 
der  Patienten  anderweitig  in  Anspruch  genommen  wird.  Dabei  ist  die 
Sprache  ungestört,  ebenso  Schreiben,  Nähen  u.  s.  w.  ungehindert,  wenn 
diese  Actionen  nicht  gerade  durch  eine  Zuckung  des  Arms  unterbrochen 
werden.  Die  eine  Hälfte  des  Körpers  ist  mitunter  stärker  befallen  als 
die  andere;  bei  einem  15jährigen  Mädchen  beschränkten  sich  die  Zuck- 
ungen nur  auf  die  rechte  Körper-  und  Gesichtshälfte,  und  wiederholten 
sich  hier  so  häufig,  dass  sie  das  Schreiben  und  Arbeiten  mit  der  rechten 
Hand  beeinträchtigten.  Dabei  blieb  die  Motilität  vollkommen  normal, 
und  auch  andere  krankhafte  Erscheinungen  fehlten,  abgesehen  von  einer 
zuweilen  beobachteten  Unregelmässigkeit  der  Herzaction.  Nur  in  einem 
Falle  dauerten  die  Zuckungen,  obwohl  schwächer  und  seltener,  auch 
während  des  Schlafes  fort,  in  allen  übrigen  trat  völlige  Pause,  wie  bei 
Chorea,  ein.  Bei  einem  11jährigen  Knaben  verbanden  sich  die  Zuckun- 
gen des  Kopfes,  wobei  das  Gesicht  nach  oben  und  links  geworfen  wurde, 
zuweilen  mit  Nictitatio  beider  Augen  und  Zucken  des  linken  Ohrs,  wobei 
sich  herausstellte,  dass  dieser  Knabe  schon  vor  einem  Jahr  ein  paar 
Wochen  an  doppelseitigem  Krampf  der  Augenschliessmuskeln  gelitten 
hatte.  Mitunter  wurde  auch  der  Musculus  frontooccipitalis  von  blitzartigen 
Zuckungen  befallen.  Bei  einem  10  jährigen  Knaben,  dessen  ganzer  Körper 
durch  blitzartige  Zuckungen  erschüttert  wurde,  während  der  Kopf  fast 
verschont  blieb,  erfolgte  zugleich  mit  jedem  convulsivischen  Ruck  eine 
krampfhafte,  von  schlürfendem  Geräusch  begleitete  Inspiration,  welche 
auf  Theiinahme  des  Zwerchfells,  vielleicht  auch  der  Glottis,  hindeutete, 
während  ein  12  jähriges  Mädchen  während  der  Zuckungen  sehr. häufig 
einen  oder  ein  paar  unarticulirte  Töne  ausstiess  (Stimmkrampf).  Die 
psychische  Energie  war  nie  beeinträchtigt,  eben  so  wenig  die  Sprache, 
welche  höchstens  im  Moment  der  Erschütterung  unterbrochen  wurde. 

Die  Anamnese  ergab,  dass  in  einem  Fall  epileptische  Krämpfe  bis 
vor  zwei  Jahren  stattgefunden  hatten,  nach  deren  Verschwinden  die  er- 
wähnten Zuckungen  eintraten.  In  zwei  anderen  Fällen  waren  reissende 
Gliederschmerzen  und  acuter  Gelenkrheumatismus,  bei  einem  14  jährigen 
Mädchen  heftige  Schreikrämpfe  vorausgegangen.  Ein  1 1  jähriges  Mädchen 
sollte  die  Affection  nach  einem  Fall  auf  den  Kopf,  während  sie  auf 
Stelzen  ging,  bekommen  haben.  Schreck,  z.  B.  durch  gewaltsames  Zu- 
schlagen einer  Thür,  durch  den  Anblick  eines  Erhängten,  wurde  drei  Mal 
als  Ursache  angegeben.  Oft  aber  konnte  ich  gar  keine  anamnestischen 
Momente  von  Bedeutung  auffinden  und  war  dann  zuerst  versucht,  das 
Ganze    als   Folge    einer   schlechten    Angewöhnung    zu    betrachten.     Ich 


Chorea.  20 1 

glaube  daher,  dass  auch  diese  Zuckungen,  wie  Chorea  und  Epilepsie,  nur 
die  Form  darstellen,  in  welcher  sich  verschiedenartige  directe  oder  re- 
flectorische  Reizzustände  der  Nervencentra  äussern  können.  So  kann  es 
kommen,  dass  in  einzelnen  Fällen  überraschende  Combinationen  krampf- 
hafter Erscheinungen,  am  häufigsten  mit  Blepharospasmus  (anhaltenden 
Blinzelbewegungen)  auftreten. 

Am  6.  März  1879  erschien  in  meiner  Poliklinik  ein  lOjähriger  Knabe,  welcher 
seit  dem  Ende  seines  3.  Lebensjahres,  also  7  Jahre  lang,  an  folgenden  Erscheinungen 
litt.  Die  linke  Körperhälfte,  besonders  der  Arm,  bot  fast  anhaltende  choreaartige 
Bewegungen  dar,  aber  neben  denselben  zuckte  der  Arm  auch  von  Zeit  zu  Zeit 
ruckweise  zusammen,  ganz  wie  im  epileptiformen  Anfall.  Früher  war  auch  die 
linke  Gosichtshälfte  befallen  gewesen,  was  jetzt  nicht  mehr  der  Fall  war.  Auch  die 
untere  Extremität  war  ruhiger  geworden.  Im  Schlaf  vollständige  Pause.  Mit  den 
Fingern  der  linken  Hand  kann  er  nichts  greifen  i  wohl  aber  alles  festhalten.  Intelli- 
genz und  sonstiger  Gesundheitszustand  durchaus  normal.  Elektricität  soll  früher 
günstig  gewirkt  haben.  Aus  der  Cur  weggeblieben. 

Wir  finden  hier  eine  Combination  wirklicher  Choreabewegungen  mit 
klonischen  Zuckungen,  deren  Pathogenese  völlig  dunkel  ist.1)  An  dem 
Namen  »Chorea  electrica«  hänge  ich  übrigens  durchaus  nicht,  da  er  nur 
die  Erscheinungsweise  bezeichnen  sollte.  Ich  habe  also  nichts  dagegen, 
wenn  man,  wie  Einige  vorschlugen,  die  Bezeichnung  »Paramyoclonus« 
wählen  öder  die  Affection  in  die  Gruppe  der  »Maladie  des  tics«  ein- 
reihen will,  zu  welcher  der  letzt  erwähnte  mit  dem  Ausstossen  unarti- 
culirter  Töne  verbundene  Fall  den  Uebergang  bildet.  Für  die  Deutung 
des  Wesens  der  Krankheit  wird  damit  leider  nichts  gewonnen.  Die 
Therapie  lässt  viel  zu  wünschen  übrig.  Nur  einmal  sah  ich  vom 
Bromkali  entschiedene  Wirkung,  auch  bei  einem  Recidiv,  welches  in 
Folge  einer  fieberhaften  Gastrose  sich  einstellte.  In  allen  übrigen  Fällen 
hatte  ich  weder  von  diesem,  noch  von  irgend  einem  anderen  Mittel  Er- 
folg zu  verzeichnen.  Arsenik,  Atropin,  Strychnininjectionen,  Extr. 
Calabar  —  alles  blieb  wirkungslos.  Am  meisten  würde  ich  noch  zur 
beharrlichen  Anwendung  des  galvanischen  Stroms  rathen,  da 
dieser  in  einzelnen  Fällen  unzweifelhaft  günstig  wirkte,  viermal  sogar 
Heilung  herbeiführte,  deren  Bestand  ich  freilich  nicht  garantiren 
kann.2)  — 

Schliesslich  sei  noch  erwähnt,  dass  bei  manchen  Kindern,  zumal  bei 


1)  Leroux  (Revue  mens.  etc.  Aoüt  1891)  will  drei  Fälle  als  Ausläufer  der 
gewöhnlichen  Chorea  beobachtet  haben,  die  sämmtlich  geheilt  wurden. 

-)  Auch  Cadet  de  Gassicourt  (1.  c.  p.  256)  rühmt  die  Wirkung  der  Elek- 
tricität. und  zwar  des  inducirten  Stroms,    während  Bergeron  von  dem  Gebrauche 


202  Krankheiten  des  Nervensystems. 

Knaben  zwischen  7  und  12  Jahren,  mehr  oder  minder  starke  zuckende 
Bewegungen  der  Gesichtsmuskeln,  besonders  Zusammenkneifen  der  Augen- 
lider beobachtet  werden,  zu  denen  sich  auch  unstäte  Bewegungen  der 
Finger  und  Hände  gesellen  können.  Der  Verdacht  von  Chorea  drängt 
sich  hier  den  Eltern  und  dem  Arzte  auf,  doch  habe  ich  den  Uebergang 
in  diese  Krankheit  noch  nie  beobachtet,  wenn  auch  die  verdächtigen 
Grimassen  u.  s.  w.  viele  Monate  in  wechselnder  Intensität  bestanden. 
Meistens  sind  die  betreffenden  Kinder  stark  »nervös«  veranlagt,  mehr 
oder  weniger  anämisch.  Das  Ganze  sieht  mehr  wie  eine  Angewohnheit 
aus,  der  man  mit  einiger  Strenge  und  Selbstbeherrschung  schliesslich 
Herr  wird.  Ueber  den  Zusammenhang  dieses  Zustandes  mit  Affectionen 
der  Nasenhöhle  und  über  den  günstigen  Einfluss  der  Localbehandlung 
(Jacobi1)  fehlt  mir  eigene  Erfahrung. 

VI.    Die  hysterischen  Affectionen  der  Kinder. 

Aus  der  Pathologie  der  Erwachsenen  ist  Ihnen  bekannt,  dass  die 
nervösen  Erscheinungen,  welche  wir  unter  dem  Namen  »Hysterie«  zu- 
sammen zu  fassen  pflegen,  diese  Bezeichnung,  die  ihre  Abhängigkeit  vom 
Genitalsysteme  des  Weibes  in  sich  schliesst,  sehr  oft  nicht  verdienen. 
Sie  wissen,  dass  bei  vielen  Frauen  dieser  Art  die  sorgfältigste  Unter- 
suchung der  Geschlechtsorgane  keine  Abnormität  erkennen  lässt,  dass 
sogar  ganz  ähnliche  Symptome,  wenn  auch  viel  seltener,  beim  männlichen 
Geschlecht  beobachtet  werden.  Sie  werden  nun  sehen,  dass  auch  das 
kindliche  Alter  keineswegs  von  ihnen  verschont  bleibt2).  Ich  weiss 
in  der  That  nicht,  mit  welchem  passenderen  Namen  ich  die  zum  Theil 
wunderbaren  Erscheinungen,  um  die  es  sich  hier  handelt,  bezeichnen 
soll,  und  zu  meiner  Entschuldigung  kann  ich  mich  darauf  berufen,  dass 


des  Tartar.  stibiat.  (0,05  auf  einmal  gegeben),  d.  h.  also  von  einem  Brechmittel, 
gute  Wirkung  gesehen  haben  will.  —  Berland,  These.  Paris,  1880.  —  Tordeus, 
Journal  med.  de  Bruxelles.  1880.  —  Remak  (Berl.  klin.  Wochenschr.  1881.  No. 
21—23)  heilte  einen  von  mir  beobachteten  Fall  durch  eine  9  Monate  lang  fortgesetzte 
galvanische  Behandlung;  einen  zweiten,  der  schon  ein  paar  Jahre  bestand,  M.  Meier 
nach  33  galvanischen  Sitzungen. 

')  Pädiatr.  Arbeiten.  Festschr.   Berlin  1890. 

2)  Vergl.  Smidt,  Ueber  das  Vorkommen  von  Hysterie  bei  Kindern.  Jahrb.  f. 
Kinderheilk.  XV.  1880.  1.  —  Peugniez,  De  Physterie  caez  les  enfants.  These. 
Paris,  1885,  eine  aus  der  Charcot'schen  Schule  hervorgegangene,  an  Gasuistik  sehr 
reiche  Arbeit.  —  Riesenfeld,  Ueber  Hysterie  bei  Kindern.  Dissert.  Kiel,  1887.— 
Duvoisin,  Jahrb.  f.  Kinderheilk.  XXIX.  287.  —  Jolly,  Berliner  klin.  Wochen- 
schrift.   1892.   No.  34. 


Hysterie.  203 

wir  auch  über  das  Wesen  der  Hysterie  Erwachsener  so  gut  wie  nichts 
wissen,  und  dass  man  sich  begnügen  muss,  einen  Complex  der  verschie- 
densten nervösen  Symptome,  motorischer,  sensibler,  psychischer,  ja  selbst 
trophischer,  die  sich  in  stets  wechselnden  Verschlingungen  combiniren 
und  mit  einander  alterniren  können,  als  den  Ausdruck  derselben  zu  be- 
trachten. Der  Ausgangspunkt  und  der  innere  Zusammenhang  der  Er- 
scheinungen bleibt  uns  dabei  unbekannt,  und  die  beliebte  Annahme  einer 
erhöhten  Reflexerregbarkeit,  einer  »nervösen«  Disposition,  einer  »Neura- 
sthenie«, ist  nicht  geeignet,  die  Lücke  zu  verdecken. 

Ganz  dasselbe  finden  wir  nun  auch  bei  Kindern,  bei  Knaben  so 
gut  wie  bei  Mädchen,  wenn  auch  die  letzteren  im  Allgemeinen  häufiger 
befallen  werden.  Ich  weiss  recht  gut,  dass  die  folgende  Schilderung 
aus  dem  Grunde  angefochten  werden  kann,  weil  sie  eine  Reihe  krank- 
hafter Zustände,  welche  gewöhnlich  als  von  einander  verschiedene  Affec- 
tionen  abgehandelt  werden,  in  einem  Rahmen  zusammenfasst,  wie  Chorea 
magna,  Catalepsie,  Stimmkrämpfe  und  manches  Andere.  Ich  gebe  auch  zu, 
dass  ich  dabei  im  Unrecht  sein  kann,  aber  zu  meiner  Rechtfertigung 
lässt  sich,  wie  ich  glaube,  der  Umstand  geltend  machen,  dass  in  der 
Praxis  Uebergänge  der  einen  Form  in  die  andere  und  Combinationen 
derselben  nicht  selten  vorkommen,  so  dass  man  leicht  in  Verlegenheit 
geräth,  mit  welchem  Namen  man  den  vorliegenden  Fall  bezeichnen  soll. 
Der  praktische  Arzt,  welcher  selbst  viel  gesehen  hat,  wird  diese  Auf- 
fassung verstehen  und  würdigen,  und  darauf  gebe  ich  mehr,  als  auf  den 
Widerspruch  des  Theoretikers.  Bei  der  grossen  Mannigfaltigkeit  und 
dem  vielfachen  Wechsel  der  Erscheinungen  in  einem  und  demselben  Falle, 
halte  ich  es  für  unmöglich,  ein  allgemeines  umfassendes  Bild  der  »hyste- 
rischen« Zustände  im  Kindesalter  zu  entwerfen.  Ich  will  daher  versuchen, 
Ihnen  in  kurzen  Zügen  gewisse  Categorien  vorzuführen,  und  dadurch  die 
Verschiedenheit  der  Formen  zu  veranschaulichen. 

Die  erste  Reihe  umfasst  die  Fälle,  in  denen  psychische  Sym- 
ptome1) prävaliren,  vollständige  oder  unvollständige  Pausen  des  Be- 
wusstseins,  Anfälle  von  Schlafsucht,  die  ganz  plötzlich  hereinbrechen  und 
stundenlang  dauern  können,  Hallucinationen,  Delirien,  Pavor  nocturnus 
oder  diurnus.    Auch  die  unter  dem  Namen  »Catalepsie«  beschriebenen 


')  Von  den  eigentlichen  Psychosen  der  Kinder  ist  hier  nicht  die  Rede.  Eigene 
Erfahrungen  über  dieselben  stehen  mir  nicht  in  ausreichender  Menge  zu  Gebote.  Die 
von  mir  beobachteten  Fälle  (meist  Zustände  der  Exaltation,  seltener  der  Depression) 
waren  fast  alle  Nachkrankheiten  acuter,  besonders  infectiöser  Krankheiten,  des 
Typhus,  der  Masern,  des  Scharlach,  und  nahmen  nach  kürzerer  oder  längerer  Dauer, 
mit  einer  einzigen  Ausnahme,  einen  günstigen  Verlauf, 


204  Krankheiten  des  Nervensystems. 

Erscheinungen  gehören  in  diese  Categorie.  Das  Bewusstsein  ist  plötzlich 
verloren  oder  wenigstens  erheblich  abgeschwächt,  die  Kinder  bleiben  mit 
stierem  Blick  oder  mit  nach  oben  gerollten  Augäpfeln  sitzen  oder  stehen, 
sinken  auch  zuweilen  um,  wenn  man  sie  nicht  stützt;  seltener  waren  sie 
im  Stande,  in  halbbewusstem  Zustande,  wie  im  Traum,  noch  herumzu- 
gehen, wobei  sie  bisweilen  unverständliche  Worte  vor  sich  hin  murmelten. 
Eine  kleine  Patientin  dieser  Art  ging,  auf  der  Strasse  befallen,  direct  in 
ein  Kellerfenster  hinein.  In  anderen  Fällen  sind  die  Augen  geschlossen, 
der  Gesichtsausdruck  unverändert,  die  Farbe  bleich,  aber  die  normale 
Beschaffenheit  des  Pulses  und  Herzschlags,  die  unveränderte  Temperatur 
unterscheiden  den  Zustand  von  der  Ohnmacht.  Nach  wenigen  Secunden, 
höchstens  einigen  Minuten,  ist  alles  vorüber,  das  Wohlbefinden  wieder- 
hergestellt. Manche  wissen  gar  nichts  davon,  dass  sie  einen  solchen 
Anfall  gehabt  haben,  andere  erinnern  sich  noch  des  Beginns  desselben 
oder  hatten  ihr  Bewusstsein  nur  zum  Theil  verloren,  ohne  indess  sprechen 
zu  können,  so  dass  sie  wie  im  Halbschlummer  alles,  was  in  ihrer  Um- 
gebung geschah,  sahen  und  hörten.  Nach  dem  Anfall  fahren  sie  meistens 
in  der  unterbrochenen  Beschäftigung  fort,  als  ob  nichts  vorgefallen  sei. 
Nur  ausnahmsweise  fand  ich  im  Anfall  jene  Steigerung  des  Muskel- 
tonus, welche  als  »wachsartige  Biegsamkeit  der  Glieder«  bekannt  ist, 
wobei  letztere  in  jeder  ihnen  gegebenen  Stellung  verharren.  Die  Anfälle 
treten  fast  immer  sehr  unregelmässig  auf,  mitunter  5  bis  6  mal  und  noch 
mehr  an  einem  Tage,  zu  anderen  Zeiten  nur  alle  paar  Tage  oder  Wochen, 
ohne  dass  sich  bestimmte  Ursachen  nachweisen  lassen.  Das  Peinliche 
für  den  Arzt  liegt  hier  vorzugsweise  darin,  dass  er  nie  ganz  sicher  vor 
der  Ausartung  dieser  Zufälle  in  epileptische  sein  kann,  obwohl  dies 
in  der  Regel  nicht  geschieht.  Wenn  man  auch  in  der  Klinik  und 
Poliklinik  nicht  immer  im  Stande  ist,  den  schliesslichen  Ausgang  zu  be- 
urtheilen,  und  deshalb  auch  mir  viele  derartige  Fälle  entgangen  sind,  so 
hatte  ich  doch  in  der  Privatpraxis  öfter  Gelegenheit,  mich  von  dem  end- 
lichen günstigen  Ausgange  zu  überzeugen,  worüber  freilich  viele  Monate 
mit  wechselnder  Besserung  und  Verschlimmerung  hingingen.  Ich  pflege 
daher  immer  eine  gute  Prognose  zu  stellen,  wenn  nicht  etwa  hereditäre 
Anlage  zur  Epilepsie  besteht,  oder  wirkliche  epileptische  Anfälle  bereits 
stattgefunden  haben. 

Dies  war  z.  B.  bei  einem  10jährigen  Mädchen  der  Fall,  welches  vor  6  Jahren 
mehrere  epileptische  Paroxysmen  überstanden  hatte.  Erst  vor  3  Monaten  war  wiederum 
ein  solcher  eingetreten,  und  seitdem  erfolgten  alle  2  bis  3  Wochen  Anfälle,  welche 
sich  durch  Kribbeln  in  den  Händen  und  Füssen  ankündigten  und  nur  in  einer  psy- 
chischen Alteration,  Umhergehen  in  einem  bewusstlosen  Zustande,  Delirien  und  Hallu- 


Hysterie.  205 

cinationen  bestanden.  Obwohl  hier  durchaus  keine  Convnlsionen  bemerkbar  waren, 
ist  doch  die  epileptische  Natur  dieses  Zustandes,  der  jeden  Augenblick  wirklichen 
Paroxysmen  Platz  inachen  kann,  sehr  wahrscheinlich '). 

Selbst  das  Hinzutreten  convulsivischer  Erscheinungen  darf  nicht 
gleich  beunruhigen.  In  einigen  Fällen,  wo  am  Tage  wiederholt  die  eben 
beschriebenen  Anfälle,  Pausen  des  Bewusstseins  mit  unverständlichem 
Sprechen,  starrem,  in's  Leere  gerichteten  Blick  eintraten,  wurden  in  der 
Nacht  Delirien  mit  leichten  Zuckungen  verschiedener  Körpertheile  beob- 
achtet, wobei  manche  Kinder  aufrecht  im  Bette  sassen,  ohne  das  Bewusst- 
sein  ihres  Zustandes  zu  haben.  Dass  aber  auch  bei  Tage  eine  solche 
Complication  vorkommt,  lehren  einige  der  folgenden  Fälle: 

Mädchen  von  12  Jahren,  aufgenommen  am  1.  November  1881,  abgesehen 
von  einer  im  6.  Jahre  überstandenen  Pneumonie  immer  gesund.  Seit  dem  August 
Anfälle  von  Palpitationen  und  Stiche  in  der  Herzgegend.  Fast  unmittelbar  nach 
einem  heftigen  Schreck  durch  einen  Knaben,  der  sie  schlagen  wollte,  machten  diese 
Symptome  tobsüchtigen  Anfällen  Platz:  Schreien  und  Toben  mit  geballten  Fäusten, 
Stampfen  mit  den  Füssen,  wildes  Umherschauen.  Jeder  Schreck,  selbst  die  Stimme 
des  Knaben  und  seiner  Angehörigen,  rief  die  Anfälle  hervor.  Intervalle  ganz  frei. 
Etwa  14  Tage  vor  der  Aufnahme  in  die  Klinik  verschwanden  diese  Anfälle  plötzlich, 
und  es  trat  nun  eine  dritte  Phase  der  Krankheit  ein,  charakterisirt  durch  Anfälle  von 
äusserster  Apathie  und  eine  Art  von  Traumleben:  Umhergehen  ohne  Bewusst- 
sein,  wobei  sie  nichts  sah  und  hörte,  Starren  in  die  Ferne,  kraftloses  Umsinken,  von 
Zeit  zu  Zeit  heftige  Lach-  und  Weinkrämpfe,  Nictitation  der  Augenlider, 
Zittern  des  rechten  Arms.  Anfälle  mehrmals  täglich,  Intervalle  frei.  Schlaf  und 
Allgemeinbefinden  ungestört.  Ruhe  im  Bett  (ein  paar  Wochen  lang),  täglich  laue 
Bäder  von  halbstündiger  Dauer.  Abnahme  und  schliessliche  Heilung,  welche  im  März 
1882  noch  fortbestand.   Menses  noch  nicht  eingetreten. 

Ein  9j  ähriger  Knabe  aus  vollkommen  gesunder  Familie  wurde  im  August 
18C5  während  des  Gebrauchs  von  Soolbädern  plötzlich  von  Schwindel  befallen.  Ende 
Januar  1866  erfolgte  der  erste  der  gleich  zu  beschreibenden  Anfälle,  welche  sich  im 
April  und  August  wiederholton.  Plötzlich,  ohne  Ursachen  und  ohne  Vorboten,  klagte 
Pat.  über  Schwindel,  welcher  mitunter  so  heftig  war,  dass  er  niederfiel;  der  Blick 
wurde  stier,  der  Kopf  heiss,  es  traten  Delirien  ein,  weiche  durch  stets  gleichartige 
Hallucinationon  herbeigeführt  zu  werden  schienen.  Von  allen  Seiten  her  sah  er 
grosse  „Schränke"  und  bewaffnete  Männer  auf  sich  eindringen,  und  zeigte  dabei  in 
den  Händen  leichte  Zuckungen.  Ein  solcher  Anfall  dauerte  zwei  bis  drei  Tage, 
freilich  nicht  permanent,  sondern  unterbrochen  von  Intervallen  eines  ruhigeren  Zu- 
standes, in  welchen  aber  das  Bewusstsein  nie  vollkommen  klar  war.  Das  Aufhören 
des  Anfalls  erfolgte  plötzlich,  und  der  Knabe  gab  dann  sofort  an,  dass  nun  alles 
vorüber  sei.  Mit  Ausnahmo  von  Kopfschmerzen  befand  er  sich  in  den  freien  Zeiten 
vollkommen   wohl,  alle  Organe  functionirten  auf  normale  Weise.    Ich  Hess  ein  paar 


1)  Vergl.  einon  ähnlichen  zweifelhaften  Fall,  den  ich  in  den  „Charite-Annalen", 
IX.,  S.  616  mitgetheilt  habe. 


206  Krankheiten  des  Nervensystems. 

Monate  lang  Bromkali  nehmen.  In  der  Nacht  vom  23.  zum  24.  December,  also  nach 
einer  Pause  von  4  Monaten,  trat  wiederum  ein  Anfall  ein,  welcher  die  am  26.  aus- 
brechenden Masern  einleitete.  Seitdem  ist  kein  Anfall  wieder  beobachtet  worden,  auch 
die  Kopfschmerzen  sind  längst  verschwunden,  und  aus  dem  Knaben  ist  jetzt  ein  ge- 
sunder Offizier  geworden. 

13jähriger  Knabe,  Keconvalescent  von  Perityphlitis.  October  1883  auf- 
genommen. Vor  3  Wochen  wiederholte  allgemeine  Zuckungen  mit  halbem  Bewusst- 
sein.  Seitdem  nur  leichtere,  partielle  Zuckungen,  Verdrehen  der  Augen,  Kopf- 
schmerzen, plötzliche  Anfälle  eines  somnambulen  Zustandes  mit  Hallucinationen, 
in  die  Hände  klatschen.  Sonst  gesund.  Allmälige  Besserung.  Nach  zwei  Monaten 
gesund  entlassen. 

8jähriges  Mädchen  (aufgenommen  den  27.  Novbr.  1879),  seit  einem  Jahre 
Anfälle  von  Globus  hyster.,  die  mit  einer  vom  Nabel  nach  dem  Halse  aufsteigenden 
Aura  begannen.  Verdrehen  der  Augen,  halbbewusstloses  Umsinken,  Hallucinationen 
verschiedener  Art,  mehrmals  täglich  eintretend.  Dabei  grosse  Unruhe,  hastige  Sprache, 
Farben  Wechsel  und  ein  erotischer  Zug,  welcher  sich  durch  eine  gewisse  Coquettorie 
und  durch  die  an  den  Unterarzt  wiederholt  gerichtete  Bitte,  sie  zu  küssen  und  den 
Unterleib  stark  zu  drücken,  kundgab. 

12jähriges  Mädchen,  schon  zweimal  Chorea  überstanden,  seit  3  Monaten 
täglich  ein  paar  Mal,  aber  auch  in  3 — ßtägigen  Intervallen,  besonders  nach  jedem 
Gemüthsaffec t  Schmerzanfälle  in  der  Stirn,  worauf  bald  religiöse  Phantasien 
und  Hallucinationen  folgen.  Sie  spricht  dabei  von  Gott,  sieht  einen  Engel  herab- 
schweben, nennt  ihre  Mutter  Eva,  singt  religiöse  Verse,  dazwischen  auch  wohl  ein 
weltliches  Lied,  erkennt  die  Angehörigen  nicht,  zeigt  einen  starren,  ins  Leere  ge- 
richteten Blick.  Von  diesen,  etwa  15 — 20 Minuten  andauernden  Anfällen  bleibt  keine 
Erinnerung.  Intervalle  frei.  Nach  einigen  Wochen  verschwanden  diese  Anfälle;  dafür 
traten,  eingeleitet  und  begleitet  von  Schmerzen  auf  dem  Scheitel,  Zuckungen  des 
Gesichts  und  der  oberen  Extremitäten  ein,  mit  Erhaltung  des  Bewusstseins.  aber  mit 
aufgehobener  Sprache.  Die  Drohung,  das  Kind  auf's  Land  zur  Grossmutter  zu  bringen, 
wirkte  schnell.  Die  Anfälle  verminderten  sich  und  blieben  nach  wenigen  Tagen 
gänzlich  aus. 

9jähriges  Mädchen,  den  8.  Juli  1881  aufgenommen.  Immer  sehr  schreck- 
haft gewesen.  Vor  9  Wochen  vom  Lehrer  durch  Schläge  auf  die  Hände  bestraft,  die 
anschwollen  und  schmerzten.  Bald  darauf  „Nervenfieber"  (?).  Seitdem  ist  das  Sen- 
sorium  immer  noch  etwas  benommen,  Antworten  langsam  und  unklar,  bisweilen  auch 
cataleptische  Anfälle  mit  Starre  und  Aphasie.  Grosse  Schwäche  und  Blässe.  Organe 
und  Functionen  normal.  Sprache  schwerfällig.  Vor  dem  Sprechen  öffnet  sie  erst  den 
Mund  weit,  spricht  mühsam  und  undeutlich.  Gedächtniss  gut.  Motilität  schwach, 
kann  weder  stehen  noch  gehen.  Haut  an  vielen  Stellen  hyperästhetisch.  Enuresis 
nocturna,  zuweilen  auch  diurna.  Anwendung  des  Inductionsstroms  auf  die  Wir- 
belsäule. Den  1  1.  kann  sie  schon  mit  leichter  Unterstützung  gehen.  Den  12.  bis- 
weilen Delirien,  besonders  will  sie  Schlangen  zum  Fenster  hereinkriechen  sehen. 
Kalte  Begiessungen.  Den  17.  alles  normal.  Den  30.  gesund  entlassen.  — 

In  der  zweiten  Gategorie  prävaliren  statt  der  psychischen  diecon- 
vulsivischcn  Erscheinungen.     Mitunter  beschränkten  sich  diese  auf 


Hysterie.  207 

eine  bestimmte  Nervensphäre,  traten  z.  B.  bei  einem  8  jährigen  anämi. 
sehen  Mädchen  in  der  Form  heftiger  Anfälle  von  Singultus  auf,  welche 
eine  bis  zwei  Wochen  dauerten  und  nur  während  des  Schlafes  pausirten: 
häufiger  trafen  sie  die  stimmerzeugenden  Organe,  oder  zogen  alle 
Muskeln  des  Körpers  mehr  oder  weniger  in  ihr  Bereich,  mitunter  in  Form, 
blitzartiger  Zuckungen,  welche  den  Oberkörper  vom  Bett  emporschnellen. 
In  der  Erhaltung  oder  wenigstens  in  der  nicht  vollständigen  Aufhebung 
des  Bewusstseins  und  der  Sinnesfunctionen,  sowie  in  der  häufigen 
Combination  mit  Wein-  und  Schreikrämpfen,  liegt  für  mich  vorzugs- 
weise das  Wesen  dieser  allgemeinen  Anfälle,  welche  man  zum  Unter- 
schiede von  den  wirklich  epileptischen  mit  dem  Namen  »Hystero- 
Epilepsie«  bezeichnet  hat.  Eins  dieser  Kinder,  dem  während  der  Con- 
vulsionen  mit  Strafe  gedroht  wurde,  bat  um  Schonung,  erzählte  auch 
dabei,  dass  es  über  einen  Holzklotz  gefallen  sei.  Charakteristisch  ist 
auch  hier  wieder  der  nicht  seltene  Umschlag  des  Schreikrampfes  in  mehr 
oder  weniger  vollständige  Aphasie. 

Anna  H.,  9jährig,  am  31.  December  1878  vorgestellt,  aus  gesunder  Familie, 
hatte  nur  im  4.  Lebensjahre  drei  Krampfanfälle  (?)  überstanden.  Seit  etwa  3 Wochen 
stösst  sie  in  unregelmässigen  Intervallen,  etwa  alle  5—15  Minuten,  plötzlich  einen 
Ton  aus,  welcher  mit  dem  Brüllen  eines  wilden  Thieres  zu  vergleichen  ist.  Wäh- 
rend des  Schlafes  vollständige  Pause.  Versucht  sie  zu  husten,  so  tritt  statt  dessen 
sofort  der  brüllende  Ton  ein.  Sonst  vollkommen  gesund.  Arsenik,  Chloral,  Bromkali 
ohne  Erfolg.  Heilung  durch  Application  des  galvanischen  Stroms  nach  wenigen 
Sitzungen.  —  Auch  bei  einem  8jährigen  Knaben,  welcher  seit  einigen  Wochen 
an  so  heftigen  Anfällen  von  Schreikrämpfen  litt,  dass  man  das  Schreien  aus  der 
zwei  Treppen  hochgelegenen  Wohnung  auf  der  Strasse  hören  konnte,  bewirkte  die 
Anwendung  der  Elektricität  schnelle  Heilung. 

Ein  I2jähriges  anämisches  Mädchen  klagte  über  anhaltende  Trockenheit  im 
Halse,  so  dass  sie  immer  trinken  musste.  Urin  normal.  Wurde  der  Durst  nicht  sofort 
befriedigt,  so  erfolgten  alsbald  Wein  und  Schreikrämpfe,  welche  einige  Minuten 
anhielten.  Bei  einem  1 2jährigen  gesunden  Mädchen  beobachtete  ich  Anfälle  von 
heftiger  Dyspnoe  mit  lautem  Schreien,  welche  nach  einigen  Minuten  in  schla- 
gende Bewegungen  der  Arme  und  Beine  übergingen.  In  anderen  Fällen  (Mädchen 
von  10,  12  und  13  Jahren)  bestanden  heftige  spastische  Hnstenanfälle  mit  inspi- 
ratorischem Pfeifen,  stundenlang  dauernd,  durch  mehrere  Zimmer  hörbar,  ohne  andere 
begleitende  Symptome,  als  höchstens  Druck  in  der  Magen-  und  Larynxgegend. 

Während  nun  in  diesen  und  ähnlichen  Fällen  nur  Stimmkrämpfe 
bestanden,  erschienen  diese  bei  anderen  Kindern  entweder  als  Vorläufer 
oder  als  Begleiter  der  „Chorea  electrica"  (S.  199),  näherten  sich  also 
der  unter  dem  Namen  „Maladie  des  tics"  beschriebenen  Krankheit.  In 
anderen  Fällen  verbinden  sich  die  Stimmkrämpfe  mit  Convulsionen 
oder  mit  paralytischen  Symptomen,  und  die  folgenden  Beobachtungen 


208  Krankheiten  des  Nervensystems. 

lehren,  dass  auch  im  Kindesalter  jener  plötzliche  Umschlag  der  ner- 
vösen Erscheinungen  von  einem  Extrem  ins  andere  vorkommen  kann, 
den  wir  bei  hysterischen  Frauen  so  häufig  beobachten. 

9j ähr  iges  Mädchen.  Seit  etwa  5  Monaten,  sowohl  bei  Tage  wie  bei  Nacht, 
täglich  mehrere  Anfälle.  Beginn  mit  lautem  Stöhnen  oder  Grunzen,  dann  Ro- 
tation des  Kopfes  nach  rechts  oder  links,  so  dass  sie  über  ihre  Schulter  sieht,  und 
dabei  ängstlich  klagt,  es  stehe  Jemand  hinter  ihr.  Bewusstsein  umnebelt.  Beim 
starken  Anfassen  kommt  sie  sofort  wieder  zu  sich.  Sonst  völlig  gesund.  Verlauf  un- 
bekannt. 

Knabe  von  10  Jahren,  am  15.  März  1879  in  meiner  Sprechstunde  vorgestellt. 
Seit  dem  dritten  Jahre  ohne  erkennbare  Ursache  kurzes,  aber  gewaltsames  Zu- 
sammenzucken des  ganzen  Oberkörpers  mit  Vorwärtsschleudern  und  Schütteln  des 
Kopfes.  Diese  Anfälle,  welche  mitunter  alle  paar  Minuten ,  oft  auch  in  längeren 
Intervallen  auftreten,  verbinden  sich  jedesmal  mit  einem  gurrenden  oder  glucksenden 
Ton  (Stimmkrampf).  Verlegenheit  steigert  die  Frequenz  und  Intensität  dieser  An- 
fälle, während  Bewegung  im  Freien,  Spielen,  sie  fast  ganz  aufhebt.  Im  Schlaf 
völlige  Pause.  Seit  7  Jahren  waren  diese  Krämpfe  nie  völlig  ausgeblieben,  nur  mit- 
unter milder  und  seltener  geworden.  Sonst  alles  normal.  Familie  ohne  neurotische 
Disposition.  Die  auf  meinen  Rath  von  M.  Meyer  über  ein  Jahr  lang  beharrlich  fort- 
gesetzte Anwendung  des  galvanischen  Stroms  bewirkte  schliesslich  eine  ungeahnte 
Besserung.  Die  Anfälle  waren  bis  auf  geringe  Spuren,  und  besonders  die  Stimm- 
krämpfe gänzlich  verschwunden.  Doch  bestand  noch  immer  eine  grosse  Neigung  zu 
Recidiven  '). 

Marie  S.,  1  1  jährig,  litt  seit  Neujahr  1  878  an  dyspeptischen  Beschwerden.  Ende 
Fobruar  1879  traten  Anfälle  von  Ructus  auf,  welche  sich  3  Wochen  lang  sehr  häufig 
wiederholten,  mitunter  sogar  den  ganzen  Tag  fortdauerten,  Mitte  März  aber  plötzlich 
aufhörten.  An  ihre  Stelle  trat  nun  der  Zustand,  wegen  dessen  ich  consultirt  wurde. 
Das  zarte,  blasse,  abgemagerte  Kind  lag  in  einer  Sophaecke  mit  weinerlichem,  schmerz- 
lichem Gesichtsausdruck,  und  stiess  bei  jeder  Exspiration  einen  halb  wimmern- 
den, halb  quäkenden  Ton  aus,  ohne  eine  Thräne  zu  vergiessen.  Nur  sehr  selten 
verschwand  dieser  Stimmkrampf,  denn  als  solchen  fasste  ich  den  Zustand  auf,  nach- 
dem einige  Ructus  vorausgegangen  waren,  und  während  dieser  kurzen  Pause  nahmen 
auch  die  Gesichtszüge  sofort  einen  ruhigen,  heiteren  Ausdruck  an,  woraus  auf  eine 
Combination  des  Stimmkrampfes  mit  einem  ähnlichen  Zustande  der  mimischen  Mus- 
keln zu  schliessen  war.  Die  Anwendung  des  galvanischen  Stroms  blieb  hier  ebenso 
wirkungslos  wie  Chloral  und  der  wegen  der  Dyspepsie  verordnete  Emser  Brunnen. 
Am  26. März  verschwand  die  letztere  plötzlich,  die  Zunge  wurde  rein,  der  Appetit 
vortrefflich,  während  der  übrige  Zustand  unverändert  blieb.  Durch  Einathmungen 
von  Chloroform  Hess  sich  zwar  schnell  ein  völliges  Pausiren  des  Stimmkrampfes  er- 
zielen, auch  schon  bei  schwacher  Narcose;  aber  nach  8— 10  Minuten  trat  er  in  alter 
Weise  von  neuem  ein.  Nur  im  Schlaf  pausirte  der  Krampf  immer  vollständig,  und 
die  geplagten  Eltern  konnten  sich  dann  von  den  depriinirendenEindrücken  des  ganzen 
Tages  erholen.     Anfangs  April  veränderte  der  Ton  plötzlich  seinen  Charakter;  er 

')  M.  Meyer,  Die  Elektricität  in  ihrer  Anwendung  auf  pract.  Medicin.  4.  Aufl. 
1883.  S.  386. 


Hysterie.  209 

wurde  mehr  zu  einem  dumpfen  Stöhnen,  und  gleichzeitig  verlor  das  Gesicht  seinen 
weinerlichen  Ausdruck,  die  Züge  wurden  natürlich  und  vermochten  seit  langer  Zeit 
wieder  zu  lächeln.  Dagegen  war  die  Sprache  schwer,  und  nur  mit  Mühe  Hessen 
sich  einige  Worte  aus  dem  Kinde  herauslocken.  Die  Application  eines  kalten  Schwam- 
mes  imNacken,  welche  wir  mehrmals  täglich  15— 20Minuten  lang  vornehmen  Hessen, 
hatte  gar  keinen  Erfolg,  vielmehr  dauerte  der  etwas  veränderte  Stimmkrampf  fast  un- 
unterbrochen (abgesehen  von  der  Nacht)  foit,  und  dazu  gesellte  sich  nun  paraly- 
tische Schwäche  der  gesammten  Musculatur,  welche  es  dem  Kinde  unmög- 
lich machte,  den  Kopf  frei  zu  halten  und  auch  nur  einen  Schritt  allein  zu  gehen. 
Bei  jedem  Versuch  dazu  schlotterten  die  Beine  wie  bei  Ataktischen.  Auffallend 
war  dabei  die  Beharrlichkeit,  mit  welcher  das  Kind  den  ganzen  Tag,  auf  dem  Sopba 
liegend, Papierpuppen  mit  der  Scheere  ausschnitt.  Strychnininjectionen  in  den  Nacken 
(0,002  täglich)  und  Eisenwässer  blieben  ohne  rechte  Wirkung.  Zwar  vermochte  sie 
bald  etwas  besser  zu  gehen,  sonst  aber  blieb  der  Zustand  unverändert,  die  Sprache 
war  fast  gänzlich  aufgehoben,  und  jeder  Versuch,  zu  sprechen,  brachte,  wie  bei 
heftig  Stotternden,  Facialiskrämpfe  hervor.  Auch  ein  intercurrenter  fieberhafter 
Catarrh  blieb  ohne  Einfluss,  der  Husten  nahm  aber  bald  einen  metallischen,  krampf- 
haften Ton  an.  Am  18.  April  war  das  Kind  plötzlich  wieder  im  Stande,  wenn  auch 
nur  flüsternd,  zu  sprechen,  ohne  Unterstützung  etwas  zu  gehen  und  den  Kopf 
aufrecht  zu  tragen.  Der  Stimmkrampf  wurde  nun  täglich  schwächer  und  war  bis 
zum  1.  Mai  gänzlich  verschwunden,  die  Sprache  laut  und  deutlich,  das  Gehen  viel 
besser  und  das  Aussehen  sehr  günstig  verändert.  Nur  der  spastische  Husten  be- 
stand in  der  Weise  fort,  dass  alle  paar  Minuten  eine  keuchende  Inspiration  eintrat, 
auf  welche  ein  einziger  krächzender  oder  mehr  pfeifender  Hustenstoss  folgte.  Nur 
während  des  Schlafes  hörte  auch  dieser  Husten  gänzlich  auf.  Unter  dem  Fortgebrauch 
der  Strychnininjectionen  (0,002  pro  die)  besserte  sich  bis  zum  29.  auch  der  Husten, 
und  abgesehen  von  den  hin  und  wieder  noch  eintretondenRuetus  konnte  die  Genesung 
eine  vollständige  genannt  werden.  Ein  nach  einigen  Monaten  eintretendes  schwäche- 
res Recidiv  hatte  denselben  günstigen  Ausgang. 

Knabe  M.,  9jährig,  litt  im  Winter  und  Frühling  1883  viol  an  Migraine,  mit- 
unter Tage  lang.  Blass,  sonst  gesund.  Im  Mai  1884  schlief  er  Vormittags  ein  und 
war  trotz  aller  Bemühungen  nicht  zu  erwecken.  Dagegen  wurde  er  beim  Vor- 
halten von  Salmiakgeist  sofort  wach.  Nach  einigen  Tagen  wiederholten  sich  die  An- 
fälle öfters,  immerwährend  des  Einschlafens.  Unter  stetem  schweinsartigem 
Grunzen  zog  sich  der  ganze  Körper  wie  im  Emprosthotonus  zusammen  und 
schob  sich  convulsivisch  unaufhaltsam  im  Bette  abwärts,  so  dats  man  ihn  immer 
wieder  nach  oben  bringen  musste.  Vorhalten  von  Salmiakgeist  unterbrach  den  An- 
fall sofort;  derselbe  trat  aber  gleich  von  neuem  ein  und  dauerte  1 — 2 Stunden.  Auch 
spontanes  Niesen  oder  Husten  unterbrach  momentan  den  Anfall.  Laue  Bäder  mit 
kalten  Begiessungen  und  eine  Kaltwassercur  in  Elgersburg  bewirkten  dauernde 
Heilung,  nachdem  die  Anfälle  mit  abnehmender  Frequenz  und  Intensität  sich  mehrere 
Wochen  lang  wiederholt  hatten. 

Nicht  nur  die  vocalen,  sondern  auch  andere  respiratorische  Muskeln 
können  den  Sitz  des  Krampfes  bilden,  der  dann  in  Form  asthmatischer 
Anfälle  mit  schnellen,  oberflächlichen  oder  tiefen,  die  inspiratorischen 
Hülfsmuskeln  betheiligenden  Athemzügen  auftritt.    Solche  Anfälle  treten 

Henoch,    Vorlesungen   über   Kinderkrankheiten.     7.  Aufl.  y± 


210  Krankheiten  des  Nervensystems. 

auch  während  der  Nacht  ein,  und  können  sich  mit  Palpitationen  und 
Hyperästhesie  der  Praecordialgegend  verbinden,  so  dass  sie  den  Eindruck 
einer  Herzkrankheit  machen.  Auch  hier  kommt  der  üebergang  in  psy- 
chische Alteration  (Delirien,  Hallucinationen),  in  Zuckungen  der  Gesichts-, 
Augen-,  und  Extremitätenmuskeln  vor,  mit  Intervallen,  die  vollkommen 
frei  sind  von  allen  krankhaften  Störungen,  insbesondere  bei  der  physi- 
kalischen Untersuchung  keine  Abnormität  der  betreffenden  Organe  er- 
kennen lassen. 

10  jähriges  Mädchen,  von  einem  ., nervösen"  Vater  abstammend.  Erster 
Anfall  am  31.  Decbr.  1883;  von  da  bis  30.  Januar  1884  4  Anfälle,  und  zwar  immer 
am  Sonntag.  Die  Anfälle  bestehen  in  einer  Zusammenziehung  des  Pharynx  mit 
Athemnoth,  rascher  oberflächlicher  Respiration  und  Unmöglichkeit  zu  sprechen.  Nur 
unarticulirte  Laute  werden  ausgestossen.  Sinne  und  Bewusstsein  normal,  aber 
Schmerz  im  Hinterhaupt  oder  in  der  Schläfe,  der  auch  in  den  Intervallen  öfters  auf- 
tritt. Dauer  1  —  2  Stunden.  Nach  dem  Anfall  bisweilen  Uebelkeit  und  Erbrechen. 
Alle  Organe  bei  der  Untersuchung  normal.  Allmälige  Abnahme,  nach  einigen  Monaten 
völlige  Heilung. 

12jähriges,  noch  nicht  menstruirtes,  normal  entwickeltes  Mädchen,  völlig 
gesund.  Seit  einigen  Wochen  Klagen  über  Kopfschmerzen.  Am  Morgen  des  8.  Febr. 
1882,  nach  einer  guten  Nacht,  plötzlich  wiederholte  Anfälle  von  Zuckungen  der 
oberen  Extremitäten  mit  Erhaltung  des  Bewusstseins.  Nachmittags  gesellten  sich 
dazu  heftiges  Schreien  und  Toben,  Aufspringen  im  Bett,  Delirien,  in  denen  sie 
stets  einen  waldigen  Berg  ersteigen  wollte,  Nichterkennen  der  Umgebung.  Nach 
8  Uhr  plötzliche  Pause  und  ruhige  Nacht.  Am  nächsten  Morgen  noch  ein  paar 
kleinere  Anfälle  derselben  Art.  Dann  ein  ungetrübtes  Intervall  von  10  Tagen,  worauf 
plötzlich  während  einer  Spazierfahrt  ohne  jeden  Grund  inspiratorische  Krämpfe 
(mühsames  rasches  Athmen  mit  rauher,  fast  croupaler  Inspiration  und  mit  verzerrten 
Zügen)  eintraten,  welche  in  der  Nacht  cessirten,  in  den  nächsten  Tagen  sich  mehr- 
fach wiederholten,  dann  aber  von  Parese  der  unteren  Extremitäten  (Unmöglichkeit 
zu  gehen)  abgelöst  wurden.  Am  4.  März  plötzlich  kann  sie  laufen  und  bleibt  von  nun 
an  vollkommen  gesund.  — 

Am  überraschendsten,  und  daher  leicht  als  Simulation  betrachtet, 
erscheinen  die  Fälle  der  dritten  Reihe,  in  welchen  die  Krämpfe  anfalls- 
weise als  coordinirte  Bewegungen  (Springen,  Klettern,  Laufen  u.  s.  w.;, 
entweder  in  unregelmässigen  Intervallen,  oder  nach  einem  bestimmten 
Typus  auftreten.  In  der  Regel  machen  sich  während  dieser  Anfälle 
auch  psychische  Alterationen,  grosse  Aufregung,  Schreien,  Hallucina- 
tionen, Delirien  bemerkbar,  während  in  den  Intervallen  meistens  ver- 
ändertes geistiges  Wesen,  grosse  Reizbarkeit,  ungewöhnliche  Heiterkeit 
oder  häufiger  Hang  zum  Weinen  beobachtet  werden.  Doch  können  die 
Erscheinungen  des  Intervalls  auch  fehlen,  und  das  Kind  befindet  sich 
dann  ausserhalb   der  Anfälle  absolut  wohl.     Man  pflegt   diesen  Zustand 


Hysterie.  2  1 1 

mit  dem  Namen  Chorea  magna  (grosser  Veitstanz)  zu  bezeichnen,  und 
er  verdient  dies  in  der  That  mehr  als  die  Chorea  minor,  weil  dieser 
Name  zuerst  einer  am  Ende  des  14.  Jahrhunderts  in  Schwaben  herrschen- 
den, durch  exstatische  Symptome  und  Tanzwuth  charakterisirten  Epidemie 
beigelegt  wurde,  gegen  welche  Pilgerfahrten  zu  einer  dem  heiligen  Veit 
geweihten  Capelle  in  der  Nähe  von  Ulm  als  Heilmittel  empfohlen  wurden. 
Sydenham  übertrug  dann  den  Namen  »Veitstanz«  auf  unsere  gewöhn- 
liche Chorea. 

Den  ausgeprägtesten  Fall  von  »Chorea  magna«,  der  mir  vorgekom- 
men, beschrieb  ich  schon  vor  vielen  Jahren1).  Das  Ungewöhnliche  des- 
selben lag  schon  in  seiner  langen  Dauer,  welche  vom  Auftreten  der 
ersten  Anfälle  bis  zur  vollständigen  Heilung  fünf  Jahre  betrug.  Eine 
solche  Hartnäckigkeit  der  Krankheit,  mit  so  wechselnden  Erscheinungen, 
habe  ich  seitdem  nie  wieder  beobachtet.  Die  verschiedensten  Aeusse- 
rungen  veränderter  Nerventhätigkeit  waren  hier  in  einem  Krankheitsbilde 
verschmolzen,  psychische  Verstimmung,  Hallucinationen  und  Delirien, 
Spring-  und  Laufkrämpfe,  Opisthotonus,  Choreabewegungen,  partielle 
Hyperaesthesie  der  Kopfhaut,  und  eine  Art  von  Hellsehen,  welches  die 
Patientin  in  den  Stand  setzte,  die  Zahl  und  den  Wechsel  der  Zwangs- 
bewegungen genau  vorauszubestimmen,  was  ich  unter  solchen  Ver- 
hältnissen wiederholt  beobachtet  habe.  Anders  verhielt  es  sich  mit  den 
Springkrämpfen  eines  8  jährigen  Mädchens,  welche  durch  einen  Druck 
aufs  Knie  sistirt  wurden,  nachdem  man  ihr  gesagt,  dass  dies  der  Fall 
sein  würde  (die  heut  so  viel  besprochene  »Suggestion«). 

Durch  Dauerhaftigkeit  und  Mannigfaltigkeit  derErscheinungen  zeichnet 
sich  auch  der  folgende  Fall  aus. 

Knabe  von  9'/4  Jahren.  Vor  einem  Jahre  Intermittens,  später  Krampf  des 
Muse,  orbio.  palpebr.  Am  28.  August  1882  fiel  er  auf  dem  Schulwege  plötzlich  zu 
Boden  und  musste  nach  Hause  getragen  werden.  Wiederholung  dos  Aufalls  am  4., 
15.,  19.  und  22.  September.  Er  knickte  dabei  zusammen,  sass  oder  lag  zusammen- 
gekauert da  mit  intactem  Bewusstsein,  konnte  aber  wegen  heftiger  Schmerzen  keine 
Bewegung  des  Kopfes  und  der  Extremitäten  vornehmen.  Contracturen  nicht  vor- 
handen. Dauer  etwa  20  Minuten,  dann  springt  er  auf  und  spielt  weiter,  als  ob  nichts 
passirt  wäre.  In  den  Intervallen  gesund,  kann  aber  nicht  still  sitzen,  rückt  auf 
dem  Stuhl  hin  und  her,  macht  choreaartige  Bewegungen  und  zeigt  Hyper- 
ästhesie der  rechten  Rückenseite,  wo  sich  Anfangs  October  eine  Herpesgruppe 
von  der  Grösse  eines  Zweimarkstücks  entwickelte.  Im  October  nahmen  die  Anfälle 
an  Frequenz  zu,  traten  täglich  ohne  Anlass  zu  verschiedenen  Tageszeiten   ein  und 


')  S.  Romberg  undHenoch:  Klinische  Wahrnehmungen  und  Beobachtungen. 
Berlin,  1851.  S.  77  und  die  erste  und  zweite  Auflage  dieses  Buches,  welche  auf 
S.  199  die  ausführliche  Krankengeschichte  onthält. 

H* 


212  Krankheiten  des  Nervensystems. 

änderten  ihren  Charakter.  Nach  einem  kurzen  Vorstadium,  wobei  der  Knabe  still 
wurde  und  starr  blickte,  knickte  er  zusammen  wie  vorher,  konnte  aber  auch  nach  dem 
Anfall  nicht  ordentlich  gehen,  musste  sich  vielmehr  auf  Tisch,  Stühle  u.  s.w. 
stützen  und  die  Beine  nachschleppen.  Dauer  V2— 1  Stunde,  bisweilen  mit  Aphasie 
und  krampfhaften  heiseren  Hustenstössen  verbunden.  Die  Parese  der  Beine 
schwindet  gewöhnlich  schnell  nach  einigen  schrillen,  dem  Spasmus  glottidis  ähn- 
lichen Inspirationen,  und  in  den  Intervallen  ist  die  Beweglichkeit  in  jeder  Beziehung 
normal.  Im  November  machten  alle  diese  Zustände  einem  somnambulen  Zustande 
Platz,  vielfaches  Schlafen  bei  Tage  mit  heftigen,  den  Schwimmbewegungen  ähn- 
lichen Muskelactionen,  Umherwerfen  aller  ihm  zugänglichen  Gegenstände,  die  er 
nachher  wieder  in  sein  Bett  packt,  ohne  etwas  davon  zu  wissen  u.  s.  w.  In  den 
Intervallen  völliges  Wohlbefinden,  guto  Laune  und  stundenlange  Spaziergänge.  Im 
December  alle  krankhaften  Erscheinungen  verschwunden,  scheinbare  Hei- 
lung bis  zum  8.  Januar  1883,  wo  er  plötzlich  nach  dem  Stuhlgang  im  Closet  bleich 
und  sprachlos  niederfiel  und  bis  zum  nächsten  Mittag  nicht  gehen  konnte.  Als 
Ursache  wurde  Schreck  durch  Verschlucken  einer  Stecknadel  beschuldigt.  Weitere 
Folgen  blieben  aus;  der  Knabe  befand  sich  wohl,  brachte  einige  Monate  im  Harz  zu, 
klagte  aber  vom  September  an  über  häufige  Anfälle  von  Kopfschmerzen  mit  leichten 
Zuckungen  und  verlor  seine  gute  Laune.  Erst  im  Januar  1884  gesellten  sich  wieder 
ernstere  Symptome  hinzu,  ohnmachtähnliche  Zustände  und  Zusammenknicken  fast 
nach  jedem  Stuhlgange,  selbst  nach  dem  Urinlassen,  und  mit  schmerzhaften,  von  den 
Knien  bis  zu  den  Füssen  herabziehenden  Empfindungen,  krampfhafte  Steifigkeit  der 
Finger  beim  Versuch,  Gegenstände  zu  fassen,  und  unruhiger  Schlaf  bei  sonst  unge- 
störtem Wohlbefinden.  Auch  diese  Zufälle  verschwanden  nach  kurzer  Zeit,  und  seit 
dieser  Zeit  ist,  soviel  ich  erfahren  konnte,  der  Knabe  gesund  geblieben.  Im  Ganzen 
waren  hier  also  unter  wechselnden,  sich  in  allen  Sphären  des  Nervensystems  abspie- 
lenden Erscheinungen  und  mit  theilweise  langen  Intervallen  fast  völliger  Euphorie 
wohl  1 '/,  Jahre  vergangen. 

Dass  in  allen  solchen  Fällen  an  Simulation  gedacht  wurde,  ist 
begreiflich;  aber  die  sorgfältig  fortgesetzte  Beobachtung  entkräftete  den 
Verdacht  vollständig.  Auch  ist  es  absolut  unmöglich,  dass  die  Kräfte 
der  Kinder  zu  dieser  Art  von  Simulation  ausgereicht  hätten.  Gerade  in 
der  enormen  Leistungsfähigkeit  der  Muskeln,  welche  die  normale 
um  vieles  übertrifft,  finde  ich  einen  wesentlichen  Charakterzug  dieser 
wunderbaren  Affectionen ,  den  ich  auch  in  anderen  Fällen  mit  Erstaunen 
wiederfand. 

Bei  einem  8jährigen,  bis  vor  3  Monaten  völlig  gesunden  Knaben  begann 
das  Leiden  mit  einer  etwa  6  Wochen  anhaltenden  nervösen  Unruhe,  die  allmälig  in 
Anfälle  von  Chorea  magna  überging.  Diese  traten  anfangs  nur  in  der  Nacht,  später 
auch  bei  Tage  auf.  Nach  einer  Aura,  die  in  einem  drückenden  Schmerz  über  dem 
rechten  Auge  bestand,  begann  der  Knabe  unaufhaltsam  zu  laufen,  zu  springen, 
zu  stampfen,  wobei  er  von  Zoit  zu  Zeit  durchdringendes  Geschrei  ausstiess.  Das 
Bewusstsein  war  während  des  Anfalls  getrübt,  aber  nicht  erloschen.  Derselbe 
endete  nach  einigen  Minuten  mit  einem  heftigen  Zittern  und  Schütteln  des  ganzen 
Körpers,   worauf  der  Knabe  wie   aus  einem  schweren  Traum  erwachte.     Unwillkür- 


Hysterie.  213 

licher  Urinabgang  war  nicht  selten  damit  verbunden.   Ursache  und  weiterer  Verlauf 
unbekannt. 

Ein  1 3j  ährige  s  anämisches  Mädchen,  welches  ich  noch  mit  Romberg  zu- 
sammen behandelte,  bot  während  des  Vormittags  durchaus  keine  krankhaften  Erschei- 
nungen dar.  Zwischen  3  und  6  Uhr  aber  traten  täglich  Anfälle  auf,  in  welchen  bei 
gänzlich  verändertem  psychischen  Wesen  Spasmus  nutans  (S.  \Sl)  die  Hauptrolle 
spielte.  Wohl  40—50  Mal  in  der  Minute  erfolgten  Nick-  und  Wiegebewegungen  des 
Kopfes  und  gesammten  Oberkörpers,  und  zwar  so  anhaltend,  mit  kurzen  Pausen 
stundenlang  hintereinander,  dass  man  die  Möglichkeit  solcher  Muskelleistung  kaum 
begreifen  konnte.  Gegen  6  Uhr  Ende  des  Anfalls.  Dauer  der  Krankheit  mindestens 
4  Wochen,  worauf  noch  allerlei  andere  hysterische  Symptome,  enorme  Schwäche, 
Globus,  Empfindlichkeit  der  Kopfhaut  u.  s.  w.  zurückblieben.  Mit  der  Entwickelung 
der  Menses  trat  schliesslich  völlige  Heilung  ein.  Als  gesunde  Frau  und  Mutter  sah 
ich  die  Patientin  später  wieder. 

Ein  9j  ähriges  Mädchen,  bis  auf  wiederholte  Anginen  gesund,  wurde  mir 
am  22.  Novbr.  1878  vorgeführt.  Schon  vor  einem  Jahre  sollte  sie  4  „Anfälle"  mit 
Verziehen  des  Mundes,  aber  mit  Erhaltung  des  Bewusstseins  überstanden  haben. 
Anfangs  October,  eine  halbe  Stunde  nach  einer  Aetzung  der  Mandeln  mit  Höllenstein, 
bekam  sie  einen  „Anfall",  wobei  sie  mit  äusserst  schneller,  dyspnoetischer  und  von 
stenotischem  Geräusch  begleiteter  Respiration  wiederholt  senkrecht  in  die  Höhe 
sprang.  Dauer  nur  ein  paar  Secunden.  Solcher  Anfälle  sollten  seitdem  wohl 
Tausend  eingetreten  sein,  aber  nur  bei  Tage.  Bromkali  und  Chinin  waren  erfolglos 
geblieben. 

Emil  S. ,  lOj  ährig,  mit  über  100  Exostosen  fast  an  allen  Knochen  behaftet, 
welche  sich  seit  dem  9.  Lebensmonat  entwickelt  hatten,  litt  schon  seit  einigen  Jahren 
bisweilen  an  Anfällen  von  Migraine  mit  Erbrechen.  Er  war  heftig  und  reizbar,  dabei 
fleissig  und  ehrgeizig  in  der  Schule.  Am  4.  Mai  1869  Morgens  bis  Mittag  Anfall 
von  Kopfschmerz.  Um  2  Uhr  plötzlich  wieder  Steigerung  desselben,  Röthe  des  Ge- 
sichts, Zuckungen  des  ganzen  Körpers,  beissende  Bewegungen  der  Kiefer,  Rollen  der 
Augen,  leichte  Trübung  des  Sensoriums  ('Verwechselung  der  Personen).  Alle  Be- 
wegungen auffallend  hastig  und  gewaltsam.  Dauer  des  Anfalls  l'/2  Stunden,  worauf 
vollständige  Ruhe  und  Appetit  eintrat.  Von  5— 7'/2  Uhr  Abends  ein  zweiter  noch 
heftigerer  Anfall.  Grosse  Empfindlichkeit  der  oberen  Nackengegend  gegen  Druck. 
Nacht  ruhig,  Schlaf  ohne  Zucken.  Am  folgenden  Tage  zwischen  6  Uhr  früh  und 
3  Uhr  Nachmittags  4  ähnliche  Anfälle,  wobei  Patient  mit  grosser  Gewalt  sich  aus 
seinem  Bett  in  das  neben  ihm  stehende  sprungweise  hinüberwälzte.  Dann  vollstän- 
dige Pause  und  Euphorie  bis  zum  nächsten  Morgen,  an  welchem  früh  7  Uhr  ein  ganz 
leichter  und  rasch  vorübergehender  Anfall  eintritt.  Seitdem  ist  das  Uebel  nicht 
wiedergekehrt,  und  der  Knabe,  wovon  ich  mich  wiederholt  überzeugte,  zu  einem  ge- 
sunden Mann  herangewachsen. 

Bei  einem  12jährigen  gesunden  Knaben  (November  1870)  begann  das 
Leiden  mit  enormer  Hyperästhesie  der  ganz  en  vorderen  Brust  wand.  Die 
Region,  welche  durch  die  Schlüsselbeine  und  den  unteren  Thoraxrand,  seitlich  durch 
die  Axillarlinien  begrenzt  wird,  war  so  empfindlich,  dass  schon  leise  Berührungen 
kaum  ertragen  wurden.  Nach  ungefähr  4  Wochen  verschwand  diese  Hyperästhesie 
plötzlich  und  machte  gewaltigen  Anfällen    eines  spastischen  Hustens   Platz,  in 


214  Krankheiten  des  Nervensystems. 

welchen,  ähnlich  wie  bei  Tnssis  convulsiva,  die  lang  gezogenen  Inspirationen  von 
pfeifendorn  Geräusch  (Spasmus  glottidis)  begleitet  waren.  Während  dieser  mit 
Erstickungsangst  verbundenen  Anfälle,  welche  in  unregelmässigen  Intervallen  täglich 
ein  paar  Mal  eintraten  und  von  mir  selbst  wiederholt  beobachtet  wurden,  sprang  der 
Knabe  so  gewaltsam  in  dio  Höhe,  dass  er  nur  mit  Mühe  bewältigt  werden  konnte. 
Von  allen  Mitteln  wirkten  nur  Morphiuminjectionen  lindernd.  In  den  Intervallen 
Euphorie,  abgesehen  von  ungewöhnlicher  Reizbarkeit  des  Charakters.  Nach  6  Wochen 
plötzliches  Verschwinden  aller  krankhaften  Erscheinungen,  welche  später  noch 
einmal  ein  kurzes  Recidiv  machten,  um  dann  nicht  mehr  wiederzukehren.  Curge- 
brauch  in  Bad  Landeck. 

Dieser  Fall  zeichnet  sich  dadurch  aus,  dass  er  den  Beginn  der 
Krankheit  mit  einer  Sensibilitätsneurose  veranschaulicht,  welche  ich 
in  dieser  Form  nur  zweimal  beobachtet  habe.  Besonders  der  Umstand, 
dass  die  Hyperaesthesie  doppelseitig  war  und  sich  nicht  auf  das  Gebiet 
eines  oder  mehrerer  bestimmter  Nerven  beschränkte,  vielmehr  die  ganze 
Vorder-  und  einen  Theil  der  Seitenpartie  des  Thorax  einnahm,  ist  be- 
merkenswerth. 

Zu  dieser  Reihe  müssen  wir  auch  die  S.  186  erwähnten  seltenen 
Fälle  rechnen,  in  denen  sich  rhythmische,  choreatische  Bewegungen 
mit  halbseitiger  Anaesthesic  combiniren,  welche  überraschend  schnell 
wieder  verschwinden  oder  auf  der  anderen  Körperhälfte  auftreten  kann 
(Transfert).  Ich  will  nicht  in  Abrede  stellen,  dass  partielle  Anaesthesien 
oder  Analgesien,  so  wie  Beschränkungen  des  Gesichtsfeldes  (Hemianopsie 
u.  s.  w.),  bei  den  verschiedensten  hysterischen  Affectionen  der  Kinder 
häufiger  vorkommen  mögen,  als  ich  bisher  annahm,  weil  ich  viele  Fälle 
auf  diesen  Punkt  entweder  nicht  untersucht  habe,  oder  weil  diese  Unter- 
suchung bei  Kindern  oft  schwierig  und  trügerisch  ist ').  Nur  in  einzelnen 
Fällen  konnte  ich  mich  von  einer  halbseitigen  Anaesthesie  deutlich  über- 
zeugen, z.  B.  bei  zwei  11-  und  12  jährigen  Mädchen,  denen  man  den 
linken  Nasenknorpel  und  die  Haut  der  linken  Körperhälfte  mit  einer 
Nadel  durchstossen  konnte,  ohne  dass  sie  es  fühlten.  Bei  einem  10  jäh- 
rigen Mädchen  beobachtete  ich  an  beiden  unteren  Extremitäten  mit 
Ausschluss  der  Fusssohlen  Anaesthesie,  welche  etwa  5  Ctm.  oberhalb  der 
Patellae  scharf  abschnitt  und  mit  Abschwächung  des  Muskelgefühls  und 
verzögerter  Empfiadung  thermischer  Reize  verbunden  war.  — 

')  Vergl.  die  Mittbeilung  von  Barlow  (Brit.  med.Journ.  Dec.  3.  1881  ,,Ueber 
hysterische  Analgesie  bei  Kindern".  B.  empfiehlt  zur  Untersuchung  besonders  den 
galvanischen  Strom.  Die  S.  202  erwähnte  These  von  Peugniez  enthält  eine 
Reihe  von  Fällen,  in  welchen  bei  Kindern  von  10—15  Jahren  Anästhesien  der 
Haut  und  der  Sinnesorgane  ganz  in  derselben  Weise,  wie  boi  Erwachsenen,  beob- 
achtet wurden. 


Hysterie.  215 

Die  vierte  Oategorie  umfasst  die  nach  meiner  Erfahrung  seltensten 
Fälle,  in  welchen  neuralgische  oder  trophische  Störungen  die 
Hauptrolle  spielen. 

Gotthelf  K.,  G'/o  Jahre  alt,  am  2.  Mai  1878  untersucht.  Blühender  gesunder 
Knabe,  vor  4  Wochen  Masern  mit  normalem  Verlauf.  Vor  14  Tagen  soll  ihm  beim 
Balgen  ein  anderer  Knabe  auf  den  Leib  gefallen  sein.  Eine  Woche  darauf  begannen 
Schmerzanfälle  im  Unterleibe,  die  sich  immer  mehr  steigerten.  Ihr  Sitz  war 
der  ganze  Leib,  auch  die  seitlichen  Theile,  die  Intensität  enorm,  so  dass  der  Knabe 
laut  schrie  und  sich  gewaltsam  im  Bett  herumwälzte.  Allmälig  wurde  das  Toben, 
Schreien  und  Wälzen  so  prävalirend,  dass  die  Schmerzen  dagegen  zurücktraten. 
Die  Frequenz  der  Anfälle  nahm  täglich  zu,  nur  kurze  Pausen  einer  vollständigen 
Euphorie  unterbrachen  dieselben.  Temp.  38 — 38,5.  Puls  etwas  frequenter,  belegte 
Zunge,  Foetor  oris.  Urin  reichlich,  dunkel,  normal.  Stuhl  regelmässig,  Anorexie. 
Im  Unterleibe  nichts  Abnormes,  dagegen  enorme  Hyperästhesie  der  Haut  des 
Abdomens  und  der  ganzen  Vorderfläche  des  Thorax,  so  dass  das  Aufheben 
einer  Hautfalte  schon  heftige  Schmerzen  hervorrief.  Therapie.  Laue  Kleiebäder. 
Acid.  muriaticum,  Abends  Morphium.  Am  nächsten  Tage  (3.  Mai)  Abnahme  der  An- 
fälle an  Frequenz  und  Intensität.  Seit  24  Stunden  beinahe  kein  Urin  gelassen,  ausser 
beim  Stuhlgang.  Hyperästhesie  unverändert,  besteht  nun  auch  im  Gesicht  im  Ge- 
biet des  I.  Astes  beider  N.  trigemini.  Vom  4.  an  rasche  Abnahme  der  Hyperästhesie 
und  der  Schmerzanfälle,  reichliche  Urin-  undFäcesentleerungen,  reine  Zunge.  Appetit, 
kein  Fieber.   Am  8.  vollständige  Heilung. 

Bei  einem  12jährigen,  seit  kurzem  menstruirten  Mädchen  (23.  April  1879), 
bestanden  seit  14  Tagen  heftige  Anfälle  von  Cardialgie,  welche  täglich  eintraten, 
Stunden  lang  dauerten  und  mit  einem  ununterbrochenen,  das  ganze  Haus  in  Auf- 
regung versetzenden  Schreien  und  Toben  verbunden  waren.  Alles  sonst  normal, 
nur  weinerliche  Stimmung  und  enorme  nervöse  Reizbarkeit.  Morphium  wirkte  auch 
hier  schnell  beruhigend. 

Mädchen  von  11  Jahren,  ungewöhnlich  früh  entwickelt,  doch  noch  nicht 
menstruirt,  geboren  von  einer  an  Phthisis  verstorbenen  Mutter.  Im  September  1878 
wurde  ich  wegen  häufiger  Anfälle  von  Kopfschmerzen,  zu  denen  sich  in  den  Abend- 
stunden oft  Vomituritionen  gesellten,  consultirt.  Im  Februar  1879  sah  ich  sie  wieder. 
Seit  10  Tagen  trat  regelmässig  einen  Abend  um  den  anderen  gegen  8'/2  Uhr  unter 
allgemeiner  Unruhe  starkes  Würgen  mit  Blutbrechen  ein,  wodurch  etwa  ein 
halber  Tassenkopf  schwärzlich  rothen  Blutes  mit  vielem  Schleim  vermischt  entleert 
wurde.  Der  Anfall  dauerte  etwa  eine  halbe  Stunde  und  trat  nie  bei  Tage  ein. 
Empfindungen  in  der  Gegend  der  rechten  Mamma  veranlassten,  dass  ich  mit  dem 
behandelnden  Arzt  wiederholt  die  Lunge  untersuchte,  aber  nie  wurde  etwas  ver- 
dächtiges dabei  gefunden.  In  den  letzten  4  Tagen  war  das  Blutbrechen  allabend- 
lich um  dieselbe  Zeit  gegen  8'/2Uhr  aufgetreten.  Der  Stuhlgang  enthielt  niemals 
Blut,  auch  wurde  das  Essen  vertragen,  ohne  je  Magenschmerzen  zu  erregen.  Weder 
Chinin  in  grossen  Dosen  (1,0),  noch  die  gegen  ein  Magenleiden  gerichteten  Mittel, 
Eisblase,  Opium,  Milchdiät,  Liquor  ferri  sesquichlor.,  Ergotin  hatten  den  geringsten 
Erfolg. 

Das  eigenthümliche  Wesen  des  Mädchens,  die  vorzeitig  entwickelte  Jungfräulich- 
keit, der  Hang,  das  Bett  nicht  zu  verlassen,  und  der  Umstand,  dass  der  Vater  selbst 


216  Krankheiten  des  Nervensystems. 

gestand,  das  Mädchen  sei  von  Kindheit  auf  enorm  verwöhnt  worden  ,  erweckten  bei 
mir  den  Verdacht,  dass  es  sich  hier  entweder  nur  um  Simulation  oder  um 
Hysterie  handele.  Für  erstere  lag  kein  Grund  vor  und  die  Untersuchung  der 
Zähne,  der  Rachenhöhle,  Zunge  u.  s.  w.,  ergab  nichts,  was  als  eine  Quelle  des  aus- 
gebrochenen Blutes  hätte  angesehen  werden  können.  Auch  hatte  der  behandelnde 
Arzt  den  abendlichen  Anfall  persönlich  überwacht  und  die  Ueberzeugung  gewonnen, 
dass  keine  Simulation  vorlag.  So  blieb  nur  übrig,  an  Hysterie  zu  denken,  und  ich 
wurde  in  dieser  Annahme  noch  dadurch  bestärkt,  dass  am  12.  um  2  Uhr  Nachmittags 
nach  einem  Gemüthsaffect  das  Blutbrechen  zum  ersten  Mal  auch  bei  Tage  ein- 
trat. Wir  Hessen  daher  das  Kind  das  Bett  verlassen,  täglich  ausfahren,  und  riethen, 
alle  Arzneien  wegzulassen  und  sich  um  die  Sache  überhaupt  nicht  zu  bekümmern. 
Mitte  Mai  traf  ich  Vater  und  Tochter  auf  einem  Spaziergang,  und  crsterer  theilte 
mir  mit,  dass  seit  meinem  letzten  Besuch  der  Anfall  nicht  mehr  eingetreten  sei  und 
das  Mädchen  sich  vollkommen  wohl  befinde.  Während  des  ganzen  Sommers  dauerte 
diese  Euphorie  auf  dem  Lande  fort;  nur  höchst  selten,  und  immer  nur  nach  Ge- 
müthsaffecten  zeigten  sich  Spuren  von  Blutbrechen.  Nach  der  Rückkehr  in  die  llei- 
math  trat  im  October  derselbe  Symptomencomplex  in  den  Abendstunden  wieder  auf, 
aber  nicht  so  regelmässig  als  früher.  Die  von  dem  behandelnden  Arzt  verordneten 
Ergotininjectionen  wirkten  offenbar  psychisch,  denn  schon  die  Androhung,  die- 
selben zu  wiederholen,  halten  später,  wenn  sich  Spuren  des  Blutbrechens  wieder 
zeigten,  z.  B.  im  August  1880,  die  Folge,  dass  sofort  völlige  Euphorie  eintrat. 

Ich  habe  nur  dies  eine  Mal  Blutbrechen  als  Begleiter  hysterischer 
Affectionen  gesehen;  in  einem  zweiten  Fall  wurde  mir  nur  davon  be- 
richtet. Wohl  aber  sind  bei  Erwachsenen  solche  Fälle  beobachtet  worden'). 
Da  ich  unter  ähnlichen  Verhältnissen  bei  einer  Hysterischen  Bluthusten 
ohne  nachweisbare  Lungenerkrankung  beobachtet  habe,  halte  ich  auch 
das  Auftreten  von  Hämatemesis  für  möglich.  Die  Deutung  des  Vorgangs 
ist  freilich  schwer  und  kann  zunächst  nur  eine  hypothetische  bleiben. 
Wenn  ich  an  die  plötzliche  Röthe  des  Gesichts  bei  gewissen  Gemüths- 
affecten  und  an  den  Fall  eines  epileptischen  Kindes  denke,  dessen  Anfälle 
jedesmal  mit  einer  allgemeinen  starken  Röthe  der  gesammten  Haut  als 
Aura  begannen,  so  glaube  ich  annehmen  zu  dürfen,  dass  in  Folge  eines 
die  gefässerweiternden  Nerven  der  Lunge  oder  des  Magens  betreffenden 
Reizes,  Hyperämien  uud  Blutungen  in  diesen  Theilen  zu  Stande  kommen 
können.  Das  typische  Erscheinen  des  Blutbrechens  in  uuserem  Fall 
ist  nicht  überraschend,  da  in  einigen  zuvor  mitgetheilten  Fällen  auch  die 
convulsivischen  Erscheinungen  in  exquisit  typischer  Weise  auftraten. 
Dahin  gehört  auch  der  Fall  eines  9jährigen  Knaben,   der  seine  »hyste- 


')  Vergl.  Rathery,  Contribution  ä  l'etude  des  hemorrhagies  survenant  dans 
le  cours  de  l'Hysterie.  Union  med.  1880.  No.  32,  35.  —  Lancereaux,  Hemorrhagies 
neuropathiques.   Ibid.   No.  56. 


Hysterie.  217 

rischen«  Convulsionen  regelmässig  um  12  Uhr  Mittags  und  5  Uhr  Nach- 
mittags bekam,  wobei  jeder  Verdacht  auf  Simulation  ausgeschlossen  war. 
Die  mitgetheilten  Beobachtungen  genügen,  um  Ihnen  ein  allgemeines 
Bild  dieser  merkwürdigen  Zustände  in  ihren  verschiedenen  Formen  zu 
bieten.  Alle  Modificationen  sind  freilich  damit  nicht  erschöpft,  und  ich 
könnte  Ihnen  noch  mannigfache  Abweichungen  und  Combinationen  schil- 
dern, Fälle  von  Aphonie,  Aphasie,  Globus,  Singultus,  Dysphagie.  Ebenso 
weist  die  Literatur  Beobachtungen  von  Gelenkneuralgien,  Ovarialschmerz 
von  partiellen  Hyper-  und  Anaesthesien  auf,  die  sich  von  den  bei  Er- 
wachsenen gemachten  nicht  unterscheiden  ').  Bei  einem  10  jährigen  Knaben 
sah  ich  z.  B.  allgemeine  Zuckungen  und  Opisthotonus  jedesmal  bei  Be- 
rührung des  Leibes,  zumal  der  hypogastrischen  Gegend,  aber  auch  spontan 
eintreten.  Das  Wunderbare,  Unbegreifliche  regt  natürlich  immer  wieder 
den  Verdacht  der  Simulation  an,  und  in  der  That  kann  man  auch  im 
kindlichen  Alter  nicht  vorsichtig  genug  in  dieser  Beziehung  sein 2).  Mir 
selbst  kamen  nicht  selten  solche  Fälle  vor,  unter  anderen  der  eines 
12  jährigen  Mädchens  (25.  Februar  1879),  welches  seit  zwei  Jahren  an 
cataleptischen  Anfällen  litt  und  in  der  letzten  Zeit  wohl  4  —  5  mal  täglich 
von  diesen  heimgesucht  wurde,  von  dem  Augenblick  an  aber,  wo  sie  in  die 
Kinderstation  aufgenommen  wurde,  bis  zu  ihrer  Entlassung,  also  minde- 
stens 2  Wochen  lang,  nicht  einen  einzigen  Anfall  hatte.  Aber  abge- 
sehen davon,  dass  Fälle  dieser  Art  meiner  Ansicht  nach  nicht  ohne 
Weiteres  als  böswillige  Simulation,  sondern  als  Ausdruck  der  »hysteri- 
schen« Nervenverstimmung  aufzufassen  sind,  kann  ich  versichern,  dass 
in  allen  oben  mitgetheilten  Beobachtungen  der  Verdacht  der  Simulation 
absolut  auszuschliessen  war.  Ebenso  verhält  es  sich  mit  vielen  analogen 
Fällen  anderer  Autoren,  und  ich  kann  daher  dem  Ausspruche  Roger's 
»pour  les  praticiens  experts  en  pathologie  infantile,  toute  neurose  dite 
par  imitation  est  une  neurose  par  Simulation«  nicht  durchweg  bei- 
stimmen. Das  vollständige  Fausiren  der  Anfälle  des  eben  erwähnten 
Kindes  während  seines  Aufenthaltes  im  Krankenhause  kann  um  so 
weniger  als  Beweis  für  Simulation  gelten,  als  es  thatsächlich  feststeht, 
dass  radicale  Veränderungen   der  umgebenden  Verhältnisse  nicht  selten 


')  Einen  merkwürdigen  Fall  von  scybalösern  Kotherbrechen  im  Anfall 
beschreibt  Ro  senstein.  Berl.  Win.  Wochenschr.  1882.  S.  522.  —  Sehr  interessant 
sind  auch  die  in  „Pädiatr.  Arbeiten".  Festschr.  Berlin  1890  publicirten  Beobach- 
tungen von  Soltmann,  nach  denen  neuropathisch  afficirte  Kinder  (hysterische,  chorea- 
tische,  epileptische  u.  s.  w.),  wenn  man  sie  auffordeit,  mit  der  linken  Hand  zu 
schreiben,  dies  von  rechts  nach  links  thun,  also  „Spiegelschrift"  zeigen. 

2)  S.  Abelin,  Centralzeitung  f.  Kinderheilk.    1878.   S.  257. 


218  Krankheiten  des  Nervensystems. 

eine  temporäre    oder  selbst  dauernde  Besserung  dieser   »nervösen«   Zu- 
stände herbeiführen. 

Zuweilen  tritt  die  Aehnlichkeit  mit  Hysterie  der  Erwachsenen 
noch  frappanter  auf,  z.  B.  in  folgendem  Falle: 

Am  5.  Novbr.  1876  erschien  in  der  Poliklinik  ein  11  jähriges  Mädchen,  welches 
vom  seinem  1.  Jahre  an  in  Folge  doppelseitiger  Keratitis  und  Atrophia  bulbi  völlig 
blind  war.  Bis  vor  2'/2  Jahren  gesund,  wurde  sie  in  die  Schule  geschickt,  wo  sie 
mit  äusserstem  Fleiss  lernte  und  sich  ungewöhnlich  anstrengte.  Bald  darauf  bekam 
sie  Anfälle  von  Kopfschmerzen  mit  Erbrechen,  so  dass  sie  die  Schule  verlassen 
musste.  Mit  um  so  grösserem  Eifer  trieb  sie  nun  Musik,  zu  welcher  sie  entschiedenes 
Talent  hatte,  und  spielte  täglich  über  drei  Stunden  Klavier,  natürlich  nur  nach  dem 
Gehör.  Seit  einigen  Monaten  klagte  sie  über  blitzartig  eintretende  Stiche  in  der 
Stirn,  Schwindel  bis  zum  Umfallen,  abwechselnd  mit  heftigen  Colikschmerzen  um 
den  Nabel,  und  mit  Anfällen  einer  raschen  dyspnoetischen  Respiration.  Alle  diese 
Zufälle  traten  täglich  zu  wiederholten  Malen  ein,  und  zwar  sofort,  wenn  man  mit 
dem  Kinde  davon  sprach.  Dabei  war  ihr  psychisches  Wesen  durchaus  nicht  dem 
Alter  entsprechend,  vielmehr  frühreif,  ungemein  geschwätzig  und  ausführlich  in  der 
Schilderung  ihrer  Krankheit.  Auffallend  und  komisch  war  besonders  der  Umstand, 
dass  sie  der  Mutter  stets  die  letzten  Worte  ihrer  Reden  genau  nachsprach.  Dabei 
schlief  sie  l2Stunden  hintereinander,  ohne  dass  eine  Spur  jener  nervösen  Symptome 
sie  belästigte.  Uebrigens  völlige  Euphorie,  und  von  einer  Pubertätsentwickelung  noch 
nichts  zu  bemerken.   Weiterer  Verlauf  unbekannt. 

Hysterische  Paralyse  der  unteren  Extremitäten  hatte  ich  bei 
Kindern,  besonders  bei  jungen  Mädchen  von  11  —  14  Jahren  ein  paar  Mal 
zu  beobachten  Gelegenheit,  und  zwar  noch  stärker  entwickelt,  wie  in  den 
S.  209  und  S.  210  mitgetheillen  Fällen.  Mitunter  waren  heftige,  Wochen- 
lang anhaltende  Schreikrämpfe  oder  andere  hysterische  Zufälle  voraus- 
gegangen, nach  deren  Verschwinden  die  Lähmung  in  derselben  Weise  wie 
bei  Erwachsenen  eingetreten  war.  Im  Liegen  und  Sitzen  konnten  die 
Beine  fast  ebenso  gut  wie  im  Normalzustande  bewegt  werden,  die 
Function  der  Sphincteren  war  intact,  und  auch  die  Sensibilität  mit  Aus- 
nahme einzelner  Fälle,  so  wie  die  Patellarrefloxe  und  die  electrische 
Erregbarkeit,  ungestört.  Aber  die  Kinder  behaupteten  hartnäckig,  nicht 
stehen  und  gehen  zu  können,  und  beim  Versuch  dazu  versagte  die  Kraft; 
die  Patienten  sanken  zu  Boden,  wenn  man  sie  nicht  stützte.  Der  Ver- 
dacht einer  Medullarkrankheit  konnte  bald  zurückgewiesen  werden,  und 
in  der  That  schwanden  die  Lähmungen  nach  einigen  Wochen  von  selbst 
oder  in  Folge  psychischer  Eindrücke,  machten  aber  bisweilen  anderen 
nervösen  Symptomen  Platz ').    In  einem  Falle  verbanden  sich  mit  anderen 


')  Vergl.  Riegel  (Zeitschr.  f.  klin.  Med.   VI.    H.  5),  welcher  5  Fälle  solcher 
Paralysen  mit  Contracturen  u.  s.  w.  mittheilt. 


Hysterie.  219 

nervösen  Symptomen  Anfälle  von  Paralyse  der  Nackenmuskeln,  so  dass 
der  Kopf  auf  die  Brust  sank  und  nur  mit  grosser  Mühe  nach  einiger  Zeit 
activ  aufgerichtet  werden  konnte,  wobei  jedesmal  Aufwärtsrollen  der 
Bulbi  stattfand.  Gerade  bei  diesen  hysterischen  Paralysen  hat  man 
vorzugsweise  an  Simulation  zu  denken,  welche  ich  in  einzelnen 
Fällen  durch  Anwendung  des  elektrischen  Pinsels,  ja  schon  durch  die 
Androhung  des  Glüheisens  schnell  entlarvte.  — 

Nicht  minder  dunkel,  als  die  Pathogenese  aller  dieser  äusserlich 
verschiedenen,  ihrem  Wesen  nach  aber  identischen  Zustände,  sind  ihre 
aetiologischen  Verhältnisse.  Ganz  bestimmte  Ursachen  habe  ich 
fast  in  keinem  Falle  auffinden  können.  Psychische  Anlässe,  zumal 
Schreck,   sind  nicht  abzuleugnen,    besonders  als  Ursache  von  E-ecidiven. 

Ein  9jähriges  Mädchen,  deren  Krankheit  am  Tage  nach  einer  in  der  Schule  er- 
littenen öffentlichen  Züchtigung  eingetreten  war,  bekam  einen  heftigen  hysterischen 
Krampfanfall,  der  Wochenlang  ausgeblieben  war,  plötzlich  während  meines  Vortrags 
über  ihre  Krankheit,  dem  sie  beiwohnte. 

Bei  einem  11jährigen  Knaben  entwickelten  sich  fast  unmittelbar  nach  einer  in 
der  Schule  öffentlich  erhaltenen  Züchtigung  Ilallucinationcn,  Delirien,  Anfälle  von 
ZuckuDgen  mit  Erhaltung  des  Eewusstseins  und  Aphasie,  paralytische  Schwäche  der 
Nackenmuskeln,  alles  mit  vollkommen  freien  Intervallen,  aber  Monate  langer  Dauer. 

Ein  11  jähriges  Mädchen  bekam  hysterische  Anfälle  (Angst,  Zittern,  Schluchzen, 
Weinkrämpfe  u.  s.  w.),  ein  paar  Tage,  nachdem  sie  Abends  auf  der  Strasse  von  einem 
Manne  gewaltsam  festgehalten  worden  war,  wobei  ihr  Mantel  zerrissen  wurde. 

Im  Allgemeinen  disponirt  das  weibliche  Geschlecht  und  die  Zeit 
der  Pubertätsentwickelung,  und  man  hat  daher  alle  diese  Affectionen, 
zumal  Chorea  magna,  mit  dieser  in  Beziehung  gebracht.  Da  aber  auch 
Knaben  und  jüngere  Kinder  zwischen  7  und  11  Jahren  keineswegs  von 
den  beschriebenen  Zufällen  verschont  bleiben,  so  müssen  ausser  jenen 
Entwickelungsformen  noch  andere  aetiologische  Momente  wirksam  sein 
können.  Es  liegt  nahe,  diese  zunächst  in  Heizungen  des  Genitalsystems 
zu  suchen,  und  so  hört  man  denn  Onanie  vielfach  als  eine  Hauptursache 
der  nervösen  Störungen  bezeichnen1).  Ich  will  nun  keineswegs  in  Abrede 
stellen,  dass  bei  stark  ausgebildeter  »nervöser  Prädisposition«  dieses  Laster, 
beharrlich  betrieben,  aetiologisch  bedeutsam  werden  kann,  aber  bei  seiner, 
grossen  Verbreitung  müsste  man  doch  die  Fälle,  um  welche  es  sich  hier 
handelt,  weit  häufiger  beobachten,   als  es  thatsächlich  geschieht.     Dass 


')  Jacobi,  On  masturbation  and  hysteria  in  young  children.  American  Journ. 
of  obstetrics  etc.  VIII  ,  4.;  IX.,  3.  1876.  —  Hirschsprung,  Jahrb.  f.  Kinderheilk. 
XX1I1.   460. 


220  Krankheiten  des  Nervensystems. 

man  diese  Ursache  in  der  Praxis  scharf  ins  Auge  fasst,  ist  jedenfalls 
gerechtfertigt.  Sie  werden  es  kaum  glauben,  dass  manche  Kinder  schon 
im  zweiten  Lebensjahre,  ja  noch  früher  onaniren,  entweder  durch  wirk- 
lich Manipulation  oder  durch  Aneinanderreihen  der  Oberschenkel,  wobei 
deutliche  Erectionen  des  kleinen  Penis  zu  Stande  kommen,  oft  auch 
durch  das  schon  erwähnte  rhythmische  Wiegen  des  Oberkörpers  in  sitzen- 
der Stellung  (S.  181).  In  diesem  Alter  ist  das  Uebel  durch  scharfe 
Ueberwachung  noch  am  leichtesten  zu  beseitigen,  schwerer  bei  älteren 
Kindern,  welche  oft  jeden  unbewachten  Augenblick  benutzen,  dem  Laster 
zu  fröhnen.  Ich  erinnere  mich  unter  anderen  eines  8  jährigen  Mädchens, 
welches  sich,  wenn  es  die  Hände  zu  brauchen  Anstand  nahm,  durch  das 
Reiben  der  Genitalien  an  der  Kante  des  Stuhls,  auf  welchem  sie  sass, 
in  gewaltige  Aufregung  versetzte,  von  welcher  die  glühenden  Wangen, 
die  glänzenden  Augen,  die  rasche  Athmung  Zeugniss  gaben.  Nicht  immer 
ist  aber  die  Diagnose  so  leicht,  und  es  bedarf  dann  sorgfältiger  Beob- 
achtung, zumal  vor  dem  Einschlafen,  um  die  Kinder  in  flagrante  zu 
überraschen.  Ein  paar  Flecke  in  der  Wäsche  sind  keineswegs  genügende 
Indicien  für  eine  sichere  Diagnose.  Ich  habe  mich  nun  in  allen  Fällen 
von  hysterischen  Affectionen  und  Chorea  magna  bemüht,  gerade  über 
diesen  Punkt  ins  Klare  zu  kommen,  aber  in  keinem  einzigen  Falle 
die  absolute  Gewissheit  erhalten,  dass  die  Ursache  in  Masturbation  zu 
suchen  sei.  Immer  musste  man  sich  mit  der  Möglichkeit  oder  Wahr- 
scheinlichkeit behelfen,  die  ja  in  der  Aetiologie  überhaupt  schon  eine 
viel  zu  grosse  Rolle  spielen.  Trotzdem  werden  Sie  gut  thun,  an  Onanie 
zu  denken  und,  wo  diese  in  der  That  nachweisbar  ist,  sie  möglichst 
zu  unterdrücken  suchen,  denn  mag  sie  auch  für  sich  allein  nicht  gerade 
die  Veranlassung  zur  Krankheit  bilden,  so  wird  sie  doch  immer  durch 
Ueberreizung  des  Nervensystems  den  Boden  für  die  Entwickelung  der- 
selben vorbereiten  und  die  Heilung  verzögern  können.  Wie  bedenklich 
eine  solche  Ueberreizung  werden  kann,  lehrt  z.  B.  der  folgende  Fall: 

Carl  A. ,  7  Jahre  alt,  aufgenommen  in  die  Kinderstation  am  8.  Januar  1873, 
onanirt  seit  seinem  5  Jahre,  angeregt  durch  das  lange  fortgesetzte  Zusammenschlagen 
mit  einer  Verwandten,  welche  ihr  Spiel  mit  ihm  getrieben  hatte.  Allmälig  zunehmende 
Erschlaffung,  Enuresis  nocturna,  schlaflose  Nächte,  und  seit  14  Tagen  Unfähigkeit 
zu  gehen.  Ohne  sich  festzuhalten,  kann  er  weder  sitzen,  noch  stehen,  noch  gehen. 
Auch  gestützt  goräth  er  alsbald  ins  Schwanken,  klagt  über  Schwindel  und  zeigt  beim 
Gohversuch  deutliche  Ataxie,  ähnlich  wie  bei  Tabes  dorsalis.  Beim  Schliessen  der 
Augen  bedeutende  Zunahme  dieser  Erscheinungen.  Im  Bett  alle  Bewegungen  der 
Beine  frei,  wenn  auch  weniger  energisch,  als  im  Normalzustande.  Sensibilität  intact, 
die  von  den  Fusssohlen  ausgelösten  Reflexbewegungen  aber  minder  kräftig  und  lang- 
samer erfolgend.   Urin  und  Stuhl  nur  mit  Mühe  zurückzuhalten,  mitunter  unwillkür- 


Hysterie.  221 

lieh  erfolgend.  Anämie  und  massige  Abmagerung.  Therapie:  täglich  ein  lau- 
warmes Bad  von  10  Minuten  Dauer  mit  kalter  Brause  über  Kopf  und  Kücken, 
strengste  Beaufsichtigung  des  Patienten  und  Verhütung  jedes  onanistischen  Ver- 
suchs. Schon  am  23.  bedeutende  Besserung  des  Gehens,  Auf  hören  der  Enuresis.  Am 
31.  kaum  noch  ein  geringes  Schwanken  beim  Gehen  bemerkbar.  Mitte  Februar  völlige 
Genesung. 

Der  überaus  schnelle  günstige  Verlauf  dieses  Falles,  welcher  anfangs 
das  bei  einem  Kinde  mir  sonst  nie  vorgekommene  Bild  einer  vorgeschrit- 
tenen Tabes  darbot,  beweist,  dass  keine  Degeneration,  sondern  nur  eine 
functionelle  Störung  vorlag,  dass  also  durch  fortgesetzte  Reizung  der 
Genitalnerven  bei  Kindern  Paresen  der  unteren  Extremitäten  mit  atak- 
tischen Erscheinungen,  Abnahme  des  Muskelsinas  und  verminderter 
Energie  der  Sphincteren,  zu  Stande  kommen  können,  ähnlich  den  hyste- 
rischen Lähmungen  der  Frauen,  welche  durch  krankhafte  Zustände  der 
Sexualorgane,  oder  auch  ohne  solche  durch  allgemeine  das  Nervensystem 
deprimirende  Einflüsse  bedingt  werden,  und  unter  günstigen  Umständen 
ebenso  glücklich  verlaufen.  In  dieselbe  Categorie  gehören  auch  die  Pa- 
resen und  Ataxien  der  unteren  Extremitäten,  welche  hie  und  da  bei 
Kindern  mit  hochgradiger  Phimose  und  davon  herrührender  Genital- 
reizung beobachtet  und  durch  die  Operation  geheilt  wurden  '). 

Die  meisten  Kinder,  welche  die  eine  oder  die  andere  Form  unserer 
»hysterischen  Zustände«  darboten,  waren  von  zarter  Constitution,  mager, 
mehr  oder  weniger  anämisch;  nur  die  Minorität  zeigte  normale  Ernährungs- 
verhältnisse. Fast  immer  Hess  sich  in  der  Erziehung  eine  wunde  Stelle 
nachweisen,  welche  der  späteren  Neurose  einen  günstigen  Boden  bereitete. 
Kinder,  die  mit  ungewöhnlicher  Sorgfalt  und  Verzärtelung  erzogen  werden, 
um  welche  sich  der  ganze  Hausstand  »dreht«,  die  umgeben  sind  von 
äusserst  nachsichtigen,  allen  ihren  Launen  nachgebenden  Persönlichkeiten, 
deren  leiseste  Klagen  mit  übertriebener  Aengstlichkeit  aufgefasst  und 
behandelt  werden,  sind  vorzugsweise  jenen  wunderlichen  Krankheiten 
ausgesetzt.  Unter  diesen  Umständen  kommt  es  bisweilen  auch  zu  einer 
Art  von  Hypochondrie,  die  ich  besonders  bei  einem  8  jährigen  sehr 
verzogenen,  zarten  Knaben  beobachtete.  Mit  peinlicher  Angst  achtete 
er  auf  sein  Befinden,  untersuchte  seine  Zunge,  jeden  Fleck,  der  sich  am 
Körper  zeigte  u.  s.  w.  Bei  einer  solchen,  oft  schon  durch  Heredität, 
oder  wenigstens  durch  eine  neuropathische  Belastung  der  Familie 
geschaffenen  Anlage ,  kann  durch  alle  auf  das  Nervensystem  stark  wirken- 


')  Oesterr.  Jahrb    f.  Pädiatrik.   VII.    1876.    1.  Heft.   Annal.   S.  128.  —  Arch. 
f.  Kinderheük.   VIII.   S.  460.  —  Revue  mens.   Juli  188S.  p.  304. 


222  Krankheiten  des  Nervensystems. 

den  Reize,  Gemüthsaffecte  jeder  Art,  selbst  freudige  (z.  B.  bei  einem 
10jährigen  Mädchen  eine  besonders  gute  Oensur  in  der  Schule),  über- 
grosse geistige  Anstrengung,  Ehrgeiz  beim  Lernen,  schlechte  Behandlung 
seitens  der  Eltern,  endlich  durch  Nachahmungstrieb  die  Krankheit 
zur  vollen  Entwickelung  gebracht  werden.  Alle  Fälle  von  Chorea  magna 
und  minor,  von  Krämpfen  und  psychischen  Alterationen,  welche  in  einer 
gewissen  Verbreitung  (in  Schulen)  beobachtet  worden  sind,  gehören  in 
diese  Kategorie. 

Aus  den  von  mir  mitgetheilten  Fällen  werden  Sie  bereits  ersehen 
haben,  dass  eine  medicamentöse  Behandlung  wenig  Erfolg  verspricht. 
Ich  kenne  kein  Mittel,  welches  mir  wirkliche  Dienste  geleistet  hätte, 
mit  Ausnahme  des  Chloralhydrats  (1,5—1,0  pro  dosi),  und  des  Morphiums 
(auch  als  subcutane  Injection  zu  0,005  bis  0,01  pro  dosi),  von  denen 
ich  palliativen  Nutzen  zur  Beseitigung  heftiger  spastischer  Erscheinungen 
beobachtete.  Auch  die  bei  Schrei-  und  anderen  Stimmkrämpfen  von  mir 
versuchten  Chloroformeinathmungen  wirkten  immer  nur  vorübergehend. 
In  vielen  Fällen,  z.  B.  bei  Lauf-  und  Springkrämpfen,  sind  aber  auch 
diese  Mittel  während  der  Paroxysmen  schwer  oder  gar  nicht  anwendbar, 
oder  versagen  die  Wirkung.  Man  muss  dann  den  Anfall  ruhig  ablaufen 
lassen  und  nur  dafür  Sorge  tragen,  dass  die  Kranken  sich  durch  die 
Art  und  Intensität  ihrer  Bewegungen  keine  Verletzung  zuziehen.  Mit- 
unter kann  man  durch  einen  plötzlichen  heftigen  Eindruck,  z.  B.  durch 
AfFusion  des  Gesichts  mit  kaltem  Wasser,  durch  laute  und  rauhe  An- 
sprache, den  Anfall  unterbrechen.  Doch  gelingt  dies  keineswegs  immer. 
Ebenso  wenig  sind  wir  im  Stande,  den  Verlauf  der  Krankheit  im  Ganzen 
durch  Medicamente  abzukürzen.  Selbst  wenn  der  Typus  der  Anfälle  auf 
das  deutlichste  ausgesprochen  war,  sah  ich  weder  von  Chinin  noch  von 
Arsenik  irgend  einen  Erfolg.  Bei  der  Häufigkeit  einer  anämischen  Grund- 
lage thut  man  immer  noch  am  besten,  die  Kinder  mit  kleinen  Dosen 
Eisen  zu  behandeln  oder  auch  Arsenik,  wie  bei  Chorea,  zu  geben, 
weil  diese  Mittel,  in  kleinen  Dosen  längere  Zeit  fortgesetzt,  einen  günsti- 
gen Einlluss  auf  anämische  Constitutionen  ausüben.  Lauwarme  beruhigende 
Bäder  mit  Seife  oder  Bolus  alba  (50,0  bis  100,0  auf  ein  Bad)  möglichst 
lang  (l :,  Stunde  lang)  fortgesetzt,  gute  Nahrung,  Genuss  der  frischen 
Luft  sind  zu  empfehlen,  aber  leider  nicht  immer  zu  beschaffen.  Bei 
Stimmkrämpfen  ist  der  galvanische  Strom  zu  versuchen;  er  bringt 
mitunter  schnelle  Heilung,  während  er  in  anderen  Fällen  nichts  leistet 
oder  gar  verschlimmert.  Nicht  selten  wirken  alle  Manipulationen  dieser 
Art,  Elektrisiren,  Einführung  einer  Schlundsonde,  subcutane  Injection, 
ja  schon  die  laryngoscopische  Untersuchung,    und   besonders  die  Andro- 


Hysterie.  223 

hung,  diese  Maassnahmen  zu  wiederholen,  wunderbar  schnell,  offenbar  nur 
psychisch.  Dahin  gehört  auch  die  jetzt  beliebte  Hypnose  und  »Sug- 
gestion«,über  die  ichkeine  ausreichenden  Erfahrungen  besitze.  Man  hüte  sich 
aber,  an  eine  rasche  Besserung  übermässige  Hoffnungen  zu  knüpfen, 
welche  durch  plötzliche  Wiederzunahme  der  Symptome  bald  Lügen  ge- 
straft werden.  Glücklicher  Weise  kann  man  die  Angehörigen  von  vorn- 
herein über  den  Ausgang  beruhigen,  und  zwar  möchte  ich  behaupten, 
dass,  je  wunderbarer  und  unbegreiflicher  die  Symptome  sich 
gestalten,  je  mehr  sich  ein  Wechsel  derselben  vollzieht,  um 
so  sicherer  der  glückliche  Ausgang  zu  prognosticiren  ist. 
Daher  können  Sie  Fälle  von  Chorea  magna,  von  Stimmkrämpfen  und 
hysterischen  Paralysen  immer  am  günstigsten  beurtheilen,  während  die 
kataleptische  Form  (unsere  erste  Categorie)  mit  Rücksicht  auf  die  Mög- 
lichkeit einer  epileptischen  Umwandelung  immer  Bedenken  aufkommen 
lässt  (S.  203).  Jedenfalls  rathe  ich,  die  Angehörigen  auf  ganz  uner- 
wartete Umschläge  der  Erscheinungen  vorzubereiten;  wo  heut  Paralyse 
besteht,  kann  diese  in  wenigen  Tagen  einer  convulsi  vischen  Affection, 
einer  Sensibilitätsneurose,  einer  psychischen  Alteration  Platz  machen, 
und  dies  geschieht  bisweilen  schon  inmitten  eines  Anfalls. 

Nach  der  Heilung  werden  Sie  gut  thun,  die  tonisirende  Behandlung 
noch  weiter  fortzusetzen,  und  wo  es  die  Verhältnisse  erlauben,  entweder 
eisenhaltige  Bäder  oder  laue  indifferente  Thermalbäder  in  frischer  Berg- 
und  Waldluft  gebrauchen  zu  lassen.  Unter  den  letzteren  empfehle  ich 
besonders  die  Thermen  von  Schlangenbad  im  Taunus,  Landeck  in  Schle- 
sien, Johannisbad  in  Böhmen;  unter  den  ersteren,  die  bei  vorwaltender 
Anämie  am  Platze  sind,  Schwalbach,  Pyrmont,  Driburg,  Flinsberg,  in 
der  Schweiz  die  hochgelegenen  Quellen  von  Tarasp  und  St.  Moritz. 

Ich  zweifle  nicht,  dass  durch  eine  Bade-  und  Luftcur  dieser  Art  die 
Wiederkehr  der  in  Rede  stehenden  Affectionen  verhütet,  ihr  Verlauf  im 
Ganzen  daher  abgekürzt  werden  kann.  Unter  günstigen  Lebensverhält- 
nissen wird,  glaube  ich,  ein  auf  eine  Reihe  von  Jahren  ausgedehnter 
Verlauf,  wie  ihn  z.  B.  unser  Fall  S.  211  aufweist,  kaum  vorkommen. 
Bei  grosser  Hartnäckigkeit  des  Uebels  bleibt  indess  nichts  weiter  übrig, 
als  das  Kind  aus  der  gewohnten  Umgebung  des  Elternhauses  in  eine 
ihm  völlig  ungewohnte,  sei  es  in  eine  Krankenanstalt  oder  in  eine 
fremde  Familie,  zu  versetzen.  Mit  dem  Wechsel  des  Aufenthalts  ist  es 
nicht  abgethan,  wenn  nicht  auch  die  Gesellschaft  der  Mutter  oder  der 
gewohnten  Pflegerin  dem  Kinde  entzogen  wird.  Der  Schulbesuch  ist 
selbstverständlich  während  der  Dauer  der  Krankheit  zu  untersagen ,  und 
auch  nach  der  Heilung  ist  jede  geistige  Ueberanstrengung  zu  vermeiden. 


224  Krankheiten  des  Nervensystems. 

Bei  Mädchen  in  der  Entwickclungsperiode  erfordern  die  eintretenden 
Menses  besonders  Ruhe  und  Pflege.  Unser  Fall  S.  211  lehrt,  dass  mit 
der  vollständigen  Ausbildung  der  Pubertät  auch  ungewöhnlich  chronische 
Zustände  dieser  Art  ein  glückliches  Ende  erreichen  können. 

VII.     Nächtliches  Aufschrecken,  Pavor  nocturnus. 

Mit  diesem  Namen  bezeichnet  man  einen  Zustand,  welcher  durch 
den  Schrecken,  den  er  den  Eltern  einflösst,  oft  genug  die  Nachtruhe  des 
Arztes  stört.  Mitten  im  tiefen  Schlaf,  besonders  häufig  in  den  ersten 
Standen  nach  dem  Einschlafen,  fahren  die  Kinder  plötzlich  empor, 
schreien  heftig  und  anhaltend,  greifen  mit  den  Händen  in  die  Luft,  oder 
sitzen  mit  stierem  Blick  und  ängstlichem  Gesichtsausdruck  im  Bett,  un- 
verständliche oder  schwer  deutbare  Worte  vor  sich  hinsprechend.  Viele 
zittern  an  allen  Gliedern,  werfen  sich  entsetzt  in  die  Arme  der  erschreckten 
Mutter  oder  Wärterin,  umklammern  diese,  ohne  sie  deutlich  zu  erkennen, 
rufen  auch  wohl  nach  Licht,  und  nur  mit  Mühe  gelingt  es,  sie  zu  be- 
ruhigen. Nach  kurzer  Pause  wiederholt  sich  die  Scene,  nicht  selten 
mehrere  Male  hintereinander,  so  dass  eine  halbe  Stunde  und  mehr  ver- 
gehen kann,  bis  völlige  Ruhe  eintritt  und  das  erschöpfte  Kind  wieder 
einschläft.  In  der  Regel  verläuft  nun  der  übrige  Theil  der  Nacht  im 
ruhigen  Schlaf,  und  beim  Erwachen  weiss  das  Kind  nichts  von  den 
Vorfällen  der  Nacht,  erinnert  sich  auch  nicht  des  Arztes,  der  vor  seinem 
Bette  gesessen.  Solche  Anfälle  wiederholen  sich  in  unregelmässigen  Inter- 
vallen, bald  allnächtlich,  bald  nur  ein  paar  Mal  in  der  Woche  oder  noch 
seltener.  Zwei  Anfälle  in  einer  und  derselben  Nacht  gehören  zu  den  Aus- 
nahmen. Am  Tage  bieten  die  Kinder  durchaus  keine  Erscheinungen  dar, 
welche  sich  zu  den  nächtlichen  Paroxysmen  in  Beziehung  bringen  lassen; 
nur  zweimal  hatte  ich  Gelegenheit,  solche  Anfälle  auch  am  Tage  zu  be- 
obachten, wenn  die  betreffenden  Kranken  auf  dem  Sopha  eingeschlafen 
waren.  Die  Dauer  dieses  die  Umgebung  der  Kinder  in  Unruhe  ver- 
setzenden Zustandes  ist  unbestimmt;  während  mitunter  das  Ganze  mit 
wenigen  Anfällen  abgethan  ist,  wiederholen  sich  diese  bei  anderen  Kindern 
viele  Wochen,  ja  Monate  lang,  verschwinden  aber  schliesslich,  ohne  üble 
Folgen  zu  hinterlassen.  Bei  einem  7  jährigen  anämischen  Mädchen,  welches 
sonst  ganz  gesund  war,  bestanden  die  Anfälle  schon  zwei  Jahre  lang, 
mit  Unterbrechungen  von  höchstens  acht  Tagen,  hatten  aber  seit  dem 
Schulbesuch  an  Frequenz  noch  zugenommen. 

Wenn  ich  diese  Affection  hier  unmittelbar  auf  die  »hysterischen« 
Zustände  folgen  lasse,  so  geschieht  dies  keineswegs  aus  dem  Grunde, 
weil  ich  eine  nahe  Verwandtschaft   beider  annehme.     Sah  ich  auch  den 


Pavor  uocturnus.  225 

Pavor  noeturnus  in  einzelnen  Fällen  bei  Kindern  auftreten,  die  durch 
eine  zu  »hysterischer«  Verstimmung  disponirende  Erziehung  verzärtelt 
und  überreizt  waren,  und  gleichzeitig  an  Kopfschmerzen,  Palpitationen, 
ohnmachtähnlichen  Zufällen  u.  s.  w.  litten,  so  war  dies  doch  eben  so 
selten,  wie  das  Auftreten  des  Pavor  im  Gefolge  von  wirklicher  Epilepsie, 
was  ich  bei  einem  10  jährigen  Mädchen  beobachtete.  Nachdem  hier  vor 
3  Jahren  mehrere  epileptische  Anfälle  mit  8-  bis  lOtägigem  Intervall 
stattgefunden  hatten,  pausirten  diese  bis  zum  Januar  1882,  wo  plötz- 
lich wieder  mehrere  Anfälle  erfolgten,  welche  sich  im  Februar  mit  Hal- 
lucinationen  und  Schreien  combinirten,  im  März  spontan  verschwanden 
und  Anfällen  des  Pavor  noeturnus,  welche  mitunter  zweimal  in  einer 
Nacht  eintraten,  Platz  machten.  Als  Vorläufer  und  Begleiter  wirklicher 
Psychosen  ist  mir  der  Pavor  noch  nicht  begegnet,  was  vielleicht  von 
der  geringen  Zahl  kindlicher  Geisteskranken  abhängt,  die  mir  selbst 
vorgekommen  sind. 

Im  Allgemeinen  trifft  man  den  Pavor  fast  ausschliesslich  bei  jungen 
Kindern  bis  gegen  die  zweite  Dentition  hin,  während  die  »hysterischen« 
Zustände  erst  nach  dieser  Periode  vorzukommen  pflegen.  Auch  ist  von 
der  Veränderung  des  psychischen  Wesens,  welche  bei  den  letzteren  fast 
nie  fehlt,  hier  nichts  wahrzunehmen.  Das  ganze  Leiden  beschränkt  sich 
vielmehr  auf  die  beschriebenen  nächtlichen  Anfälle,  und  mir  kam  es  stets 
so  vor,  als  ob  ein  schwerer  ängstlicher  Traum  die  Kinder  aus  dem  Schlafe 
schreckte  und  in  den  halbwachen  Zustand  noch  hinüberspielce.  Dass 
Traumbilder,  Hallucinationen,  hier  eine  Rolle  spielen,  geht  schon  daraus 
hervor,  dass  die  Kinder  diese  oft  bestimmt  bezeichnen;  ich  hörte  sie 
sagen,  man  möge  die  Kette  wegnehmen,  Thiere  vertreiben,  sie  würden 
überfahren  u.  s.  w.  Andere  wollen  aus  dem  Bette  springen,  in  ein  be- 
nachbartes Zimmer  fliehen,  um  dem  Schrecken  zu  entgehen.  Ein  4  jähri- 
ger Knabe,  welcher  durch  eine  Biene  heftig  erschreckt  worden  war, 
bekam  schon  in  der  darauf  folgenden  Nacht  einen  Anfall  von  Pavor,  in 
welchem  er  fortwährend  von  einem  »Fisch«  phantasirte,  der  ihn  bedrohte. 
Dies  wiederholte  sich  ein  paar  Nächte  hintereinander  und  schliesslich 
wollte  das  Kind  das  Schlafzimmer  gar  nicht  mehr  betreten.  Je  reger 
die  Phantisie  des  Kindes,  je  mehr  sie  durch  die  beliebten  Schauerge- 
schichten der  Kinderfrauen  oder  durch  Erschrecken  von  Seiten  anderer 
Kinder,  Einsperren  in  dunkle  Räume  u.  s.  w.  gereizt  wird,  um  so  leichter 
tritt  der  Pavor  ein  und  darin  liegt  gewiss  eine  Warnung,  die  von  der 
Umgebung  der  Kinder  beherzigt  werden  sollte. 

Unter  den  seltenen  Fällen  von  Pavor  diurnus,  die  ich  gesehen,  betraf  einer 
den  7jährigen  Sohn  eines  Schauspielers,  ein  nervöses,  anämisches,  verzärteltes  Kind. 

Henoch,  Vorlesungen  über  Kinderkrankheiten.     7.  Aufl.  15 


226  Krankheiten  des  Nervensystems. 

Seit  einigen  Monaten  bestanden  wohl  10—20  Anfälle  täglich,  aber  niemals  in  der 
Nacht,  in  denen  das  Kind  sich  Augen  und  Ohren  zuhielt,  anhaltend  schrie  „ich 
fürchte  mich"  und  die  Mutter  umklammerte.  Dauer  nur  wenige  Secunden.  Sonst  ge- 
sund, insbesondere  keine  anderen  hysterischen  Symptome.  Bei  einem  6jährigen 
„nervösen"  Kinde,  welches  seit  7  Monaten  mit  etwa  Htägigen  Intervallen  an  Pavor 
noct.  litt,  traten  zuweilen  auch  bei  Tage  Anfälle  mit  Hallucinationen  auf.  Beide 
Fälle  konnten  leider  nicht  verfolgt  werden. 

Die  Ansicht,  dass  Störungen  der  Verdauung  meistens  zu  Grunde 
liegen  sollen,  kann  ich  nicht  theilen.  Mit  voller  Sicherheit  konnte  ich 
nur  selten  dyspeptische  Affectionen  nachweisen,  deren  Beseitigung  auch 
den  Pavor  rasch  zum  Verschwinden  brachte,  z.  B.  bei  einem  8jährigen 
Knaben,  der  während  eines  Magencatarrhs  5  Nächte  hintereinander 
Anfälle  von  Pavor  hatte.  Dagegen  boten  die  meisten  Fälle  durch- 
aus keine  Störung  der  Digestionsorgane  dar,  und  ebenso  wenig  konnte 
ich  in  den  Respirations-  oder  Circulationsorganen  krankhafte  Zustände 
constatiren  '),  insbesondere  fehlten  in  meinen  Fällen  die  „adenoiden  Wuche- 
rungen" des  Nasenrachenraums,  welche  hie  und  da  als  Ursache  be- 
schuldigt wurden.  Eine  Familiendisposition  ist  in  manchen  Fällen 
unleugbar;  Kinder  nervöser  Eltern  werden  mit  Vorliebe  befallen.  Da 
es  aber  meistens  unmöglich  war,  die  Ursachen  nachzuweisen,  so  be- 
schränkte ich  mich  darauf,  jede  Erregung  der  kindlichen  Phantasie  durch 
abendliche  Erzählungen  zu  untersagen,  und  vor  dem  Schlafengehen  eine 
Dosis  Kali  bromatum  (0,5  bis  1,0)  zu  verordnen,  welches  eine  beruhi- 
gende Wirkung  auszuüben  schien.  Morphium  und  Chloral  habe  ich  noch 
nicht  versucht,  würde  mich  aber  nicht  bedenken,  diese  Mittel  in  inten- 
siven Fällen  anzuwenden. 

VIII.  Peripherische  Lähmungen. 
Unter  den  Nerven,  welche  am  häufigsten  von  einer  peripherischen 
Paralyse  betroffen  werden,  nimmt  bei  Kindern,  wie  bei  Erwachsenen, 
der  Gesichtsnerv  eine  hervorragende  Stelle  ein.  Die  Paralyse  des  Ner- 
vus facialis  kann  schon  im  frühesten  Kindesalter,  gleich  nach  der 
Geburt,  auftreten,  so  dass  beim  Schreien  der  Mund  nach  der  gesunden 
Seite  hin  verzogen  wird,  oft  auch  das  Auge  der  gelähmten  Seite  nicht 
ganz  geschlossen  werden  kann.  Es  kommt  darauf  an,  ob  der  lähmende 
Anlass  die  Labial-  und  Palpebralzweige  des  Facialis  gleichzeitig  traf  oder 
letztere  verschonte.  Dieser  Anlass  ist  der  Druck  der  Geburtszange 
während  der  Entbindung,  welcher  in  solchen  Fällen  mitunter  eine  kleine 


')  Silbermann,  Jahrb.  f.  Kinderheilk.  XX.   S.  2G6. 


Paralyse  des  Facialis.  227 

Ecchyrnose  in  der  Parotisgcgend  hinterlässt.  Bei  den  Hebammen  und 
den  Eltern  des  Neugeborenen  erregt  das  Verziehen  des  Mundes  in  der 
Regel  grossen  Schrecken,  da  es  als  Zeichen  von  »Schlagfluss«  betrachtet  wird. 
Sie  können  aber  die  Besorgten  mit  der  Versicherung  beruhigen, 
dass  die  Lähmung  wahrscheinlich  binnen  wenigen  Wochen  verschwinden 
wird,  sobald  das  vorhandene  Blutextravasat  resorbirt  ist  oder  der  Nerv 
sich  von  den  Folgen  der  Compression  erholt  haben  wird.  Ich  sage 
„wahrscheinlich",  denn  mit  absoluter  Sicherheit  dürfen  Sie  den  glück- 
lichen Ausgang  nicht  verbürgen.  In  einzelnen  Fällen  ist  nämlich  der 
Druck  so  intensiv  und  nachhaltig  gewesen,  dass  degenerative  Processe 
im  Facialis  entstehen,  welche  sich  nicht  immer  ausgleichen,  sondern  eine 
permanente  Paralyse  bedingen.  Ich  selbst  beobachtete  dies  zweimal  bei 
einem  12V2-und  einem  13jährigen  Mädchen,  und  Parrot  und  Troisier') 
lieferten  dafür  den  anatomischen  Beweis. 

Weit  seltener  kommt  eine  angeborene  Lähmung  des  Facialis  vor, 
welche  mit  dem  Zangendrucke  nichts  zu  thun  hat.  Ich  sah  sie  nur  ein- 
mal bei  einem  10jährigen  Knaben,  welcher  ohne  Kunsthilfe  geboren 
worden  und  gleich  nach  der  Geburt  Paralyse  des  linken  Gesichtsnerven 
dargeboten  hatte.  Sämmtliche  Zweige,  auch  die  linke  Hälfte  des  Gau- 
mensegels, waren  gelähmt,  und  das  Gehör  auf  dem  linken  Ohr  aufge- 
hoben, ohne  dass  jemals  eine  Erkrankung  des  letzteren  stattgefunden 
hatte.  Eine  längere  galvanische  Behandlung  blieb  erfolglos.  Aehnliche 
congenitaie  Fälle  werden  in  der  Literatur  hie  und  da  berichtet ,  doch 
sind  ihre  anatomischen  Ursachen  nicht  genügend  aufgeklärt-). 

Die  im  späteren  Kindesalter  vorkommenden  halbseitigen  Gesichts- 
lähmungen entsprechen  durchaus  denen  der  Erwachsenen.  Zur  Wahr- 
nehmung der  Erscheinungen  thut  man  immer  gut,  die  Gesichtszüge  durch 
einen  Affect  in  Bewegung  zu  versetzen.  Während  der  Ruhe  sehen  Sie 
im  Gesicht  des  Kindes  keine  auffallende  Veränderung;  erst  beim  Weinen, 
Schreien,  Lachen  tritt  die  Asymetrie  der  beiden  Hälften  deutlich  her- 
vor. Schwierigkeiten  macht  beim  Kinde  oft  die  Inspection  des  Gau- 
mensegels, bei  welcher  man  sich  dann  mit  einem  raschen  Blick  be- 
gnügen muss.  Auch  die  Ursachen  stimmen  mit  denen  der  Facial- 
lähmung  Erwachsener  überein.  Der  rheumatische  Anlass  wird  auch 
hier  häufiger  angenommen  ,    als  bewiesen  ,    doch  gehören  die  Fälle ,    in 


')  Note  sur  Panatomie  pathologique  de  la  paralysie  faciale  des  nouveau-nes. 
Arch.  de  Tocologie.   Aout,  1876. 

')  Stephan,  Revue  de  med.  Paris,  1887.  p.  548.    —  Bernhardt,  Neurolog. 
Centrbl.  1890.  No.  14. 

15* 


228  Krankheiten  des  Nervensystems. 

denen  die  Einwirkung  kalter  Zugluft,  besonders  bei  schwitzender  Haut, 
sich  evident  als  Ursache  nachweisen  lässt,  nicht  zu  den  Seltenheiten. 
Bisweilen  sah  ich  Narben  von  Abscessen  oder  Drüsenanschwel- 
lungen hinter  und  unter  dem  Ohr,  in  der  Gegend  des  Foramen  stylo- 
mastoideum,  durch  ihren  Druck  auf  den  austretenden  Stamm  des  Facialis 
Lähmung  erzeugen. 

Kind  von  2  Jahren,  mit  vollständiger  Paralyse  aller  Gesichtszweige  des 
linken  Facialis.  In  der  Umgebung  des  Foramen  stylomastoid.  ein  tief  dringender 
sinuöser,  von  den  Lymphdrüsen  ausgegangener  Abscess.  Nach  Oeffnung  desselben 
bleibt  eine  erhebliche  Schwellung  und  Infiltration  des  Bindegewebes  zurück.  Vom 
25.  Febr.  an  Bepinselung  mit  Jodtinctur;  am  7.  März  bedeutende  Verkleinerung 
der  Geschwulst,  Lähmung  unverändert.  Fortsetzung  des  Pinseins  und  auch  innerlich 
Jod  (0,05)  mit  lodkali  (1,2),  Aq.  dest.  90,  Syr.  simpl.  30,  4  Mal  täglich  ein  Kinder- 
löffel.  Anfangs  April  vollständige  Heilung. 

Solche  Fälle  beobachtete  ich  schon  bei  sehr  zarten  Kindern,  z.  B.  bei  zwei 
Kindern  von  resp.  5  und  11  Monaten.  Bei  diesem  waren  vor,  hinter  und  unter  dem 
rechten  Ohre  Drüsentumoren  mit  diffuser  Schwellung  des  Bindegewebes  nachweisbar, 
während  im  ersten  Falle  nur  bei  sorgfältiger  Untersuchung  eine  tiefliegende  Härte 
unter  dem  Process.  mastoideus  gefühlt  werden  konnte.  Bei  einem  4jährigen  Kinde 
entstand  Lähmung  der  Labial-  und  Nasaläste  des  linken  Facialis  durch  den  Druck 
eines  in  der  Reconvalescenz  des  Ileotyphus  sich  entwickelnden  grossen  Abscesses 
vor  dem  Ohre.  Die  Lähmung  verschwand  fast  plötzlich,  als  der  Abscess  den  äusse- 
ren Gehörgang  durchbrach  und  sich  durch  diesen  enileerte.  Bei  einem  4  wöchentlichen 
Säugling  war  die  Lähmung  sämmtlicher  Gesichtszweige  des  linken  Facialis  durch 
gangränöse  Zerstörung  des  Nerven  am  Foramen  stylomastoideum  (in  Folge  von 
Noma  des  Ohrs)  bedingt  worden. 

Als  häufigste  Ursache  der  Facialparalyse  im  Kindesalter  müssen 
wir  aber  Caries  des  Felsenbeins  betrachten,  welche  den  Nerven- 
stamm im  Canalis  Fallopii  zei  stört.  Die  zahlreichen  Fälle  dieser  Art, 
welche  ich  beobachtete,  stimmen  alle  darin  überein,  dass  stets  sämmt- 
liche  Gesichtszweige  des  Nerven  gelähmt  waren,  während  die  halb- 
seitige Paralyse  des  Gaumensegels  nicht  immer  vorhanden  war.  Die 
Uvula  stand  vielmehr  oft  vollkommen  gerade,  und  die  Gaumenbewe- 
gung war  auf  beiden  Seiten  gleichmässig,  denn  nicht  nur  der  Schief- 
stand der  Uvula,  sondern  auch  der  Stillstand  der  einen  Hälfte  des  Velum 
beim  Athmen  und  Phoniren,  wodurch  eine  Verziehung  des  Segels  nach 
der  anderen  Seite  hin  stattfindet,  ist  hier  zu  beachten.  Wo  dies  Sym- 
ptom fehlt,  kann  man  schliessen,  dass  die  Destruction  des  Fallopischen 
Canals  nur  diesseits  des  Abganges  des  Nerv,  petrosus  superfic.  major 
stattgefunden  hat.  Taubheit  auf  dem  befallenen  Ohr  ist  bei  kleinen 
Kindern  schwer  oder  garnicht  nachweisbar;  um  so  deutlicher  spricht  die 
stets  vorhandene,    zuweilen  mit  Blutung  verbundene  Otorrhoe,  mit  wel- 


Paralyse  des  Facialis.  229 

eher  nicht  sehen  kleine  und  grössere  Knoehensequester,  auch  wohl  die 
sauber  präparirten  Gehörknöchelchen  aus  dem  Meatus  auditorius  ent- 
leert werden.  Empfindliche  Anschwellung  des  Schläfenheins  hinter  dem 
Ohr ,  Röthung  und  fistulöse  Oeffnungen  können  den  in  der  Tiefe  zer- 
störenden Process  verkünden.  Diese  Ursache  der  Lähmung  kann  schon 
in  sehr  frühem  Alter  vorkommen.  Ich  sah  sie  bereits  im  dritten  und 
fünften  Monate  beginnen  ,  und  entweder  unter  dem  Allgemeinbilde  tu- 
berculöser  Atrophie  bald  tödten,  oder  Jahre  lang  dauern,  bis  schliess- 
lich durch  Complicationen,  besonders  Tuberculose  des  Gehirns  oder 
anderer  Organe,  Meningitis  oder  Sinusthrombose,  der  Tod  herbeigeführt 
wurde.  Je  länger  die  Paralyse  besteht,  um  so  atrophischer  werden 
die  Gesichtsmuskeln,  welche  ich  bei  einem  Kinde  zu  dünnen  bräunlich- 
gelben Streifen  verschrumpft  fand.  Die  Sectionen  ergaben  eine  ausge- 
dehnte cariöse  oder  cariös- gangränöse  Zerstörung  des  Felsenbeins,  die 
bisweilen  bis  an  die  Dura  reichte.  Aber  selbst  da,  wo  dicht  unter 
dieser  eine  cariöse  Höhle  sich  befand,  war  die  Membran  selbst  gewöhnlich 
intact,  höchstens  etwas  dunkler  gefärbt,  so  dass  an  einen  Dnrchbruch  in 
die  Schädelhöhle  noch  nicht  zu  denken  war.  Dagegen  fand  ich  wieder- 
holt Pachymeningitis  und  partielle  purulente  Arachnitis.  Aus  dem  Meatus 
auditor.  externus  Hess  sich  zuweilen  ein  langer  Sequester  extrahiren, 
worauf  man  nach  Entfernung  des  äusseren  Ohrs  in  eine  umfängliche,  den 
grössten  Theil  des  Felsenbeins  einnehmende  Höhle  hineinblickte;  in  ein- 
zelnen Fällen  konnte  man  auch  schon  während  des  Lebens  entweder 
aus  dem  Meatus  oder  aus  einer  in  der  Pars  mästoidea  befindlichen  Fistel- 
öffnung nekrotische  Knochenstücke  herausziehen.  Die  hinter  der  Ohr- 
muschel befindlichen  Abscesse  und  Fisteln  communicirten  mit  dem  Innern 
des  cariösen  Knochens.  Bei  einem  3jährigen  äusserst  cachektischen  und 
anämischen  Knaben  war  das  äussere  Ohr  durch  einen  halbmondförmigen 
gangränösen  Spalt  fast  gänzlich  vom  Kopfe  getrennt,  und  wir  konnten 
einen  Sequester  von  2  Ctm.  Länge  und  1  Ctm.  Breite  aus  der  Tiefe 
entfernen. 

Fast  alle  Kinder,  welche  diese  Paralyse  darboten,  waren  gleichzeitig 
tuberculös  und  gingen  früher  oder  später  zu  Grunde.  In  einem  Falle 
fanden  sich  auf  der  Dura  der  betreffenden  mittleren  Schädelgrube  viele 
hirse-  bis  hanfkorngrosse  Knötchen.  Seltener  kam  die  Caries  durch  eine 
einfache  vernachlässigte  Otitis  media  zu  Stande,  besonders  als  Nach- 
krankheit des  Scharlachfiebers,  und  ich  empfehle  Ihnen,  bei  allen 
von  Scarlatina  genesenden  Kindern  etwa  zurückbleibende  Otorrhöen  sorg- 
fältig zu  überwachen.  Einige  Fälle  lehrten  mich,  dass  der  vom  Mittel- 
ohr auf  den  Knochen    übergreifende  Destructionsprocess  überraschend 


230  Krankheiten  des  Nervensystems. 

schnell  verlaufen,  ja  schon  wenige  Wochen  nach  dem  Ablauf  des 
Scharlachfiebers  zu  Oaries  des  Felsenbeins  mit  Facialparalyse  führen 
kann.  — 

Die  bei  Kindern  seltener  vorkommenden  peripherischen  Lähmungen 
anderer  Cerebralnerven  bieten  hier  eben  so  wenig  etwas  Charakteristi- 
sches dar,  wie  die  durch  locale  Anlässe  bedingten  Paralysen  der  Spinalner- 
ven. Unter  diesen  soll  nur  eine,  welche  bei  der  Geburt  entsteht, 
wegen  dieser  Ursache  hier  in  Betracht  gezogen  werden.  Nicht  bloss  auf 
den  Nerv,  facialis,  sondern  auch  auf  den  Plexus  brachialis  kann  der 
Druck  der  Zange  so  stark  einwirken,  dass  dadurch  Lähmungen  einzelner 
oder  mehrerer  Muskelgruppen  des  betreffenden  Arms  zu  Stande  kommen. 
Roger')  beschreibt  einen  Fall,  in  welchem  gleich  nach  der  Geburt  der 
Facialis  und  der  eine  Arm  gleichzeitig  gelähmt  waren,  der  Eindruck 
der  Zange  über  der  Clavicula  noch  deutlich  sichtbar  war,  und  nach  dem 
bald  erfolgten  Tode  sowohl  in  der  Umgebung  des  Foramen  stylomastoi- 
deura,  wie  des  Plexus  brachialis,  Blutergüsse  gefunden  wurden.  In  eioem 
meiner  Fälle,  welcher  durch  Atrophie  letal  endete,  wurden  von  Herrn 
Dr.  Oppenheim  degenerative  Vorgänge  im  Plexus  brachialis  mikros- 
kopisch nachgewiesen.  Dieselbe  Wirkung,  wie  der  Zangendruck,  können 
auch  andere  geburtshülfliche  Handgriffe  hervorbringen,  erschwerte  Extrac- 
tionen,  starke  Zerrungen  des  Arms,  wobei  bisweilen  gleichzeitig  Luxa- 
tion oder  Fractur  des  Humerus  beobachtet  wurde.  Auch  Hämatom  des 
Sternocleidomastoideus  (S.  35)  kann  unter  diesen  Verhältnissen  gleich- 
zeitig vorhanden  sein.  Diese  »oongenitale«  oder  eigentlich  »artifi- 
cielle"  Paralyse  der  oberen  Extremität  kann,  wie  die  des  Facialis,  ent- 
weder vorübergehen,  oder  wenn  durch  den  lähmenden  Anlass  degenera- 
tive Vorgänge  der  Armnerven  eingeleitet  wurden,  viele  Jahre,  ja  das 
ganze  Leben  hindurch  bestehen,  auch  mit  Störungen  der  Sensibilität  ver- 
bunden sein.  So  bestand  bei  einem  5jährigen  Kinde  gleichzeitig 
Anaesthesie  an  der  Ulnarseite  des  Vorderarms.  Je  nach  dem  Sitze 
der  Lähmung  in  den  verschiedenen  Muskeln  nimmt  der  Arm  durch 
die  Contraction  der  Antagonisten  verschiedene  Stellungen  an;  am 
häufigsten  hängt  er  schlaff  dicht  am  Rumpf  herab  und  wird 
durch  das  Ueberwiegen  der  Muse,  pectorales,  subscapularis  und  latissi- 
mus  dorsi  über  den  gelähmten  Infraspinatus  unter  starker  Pronations- 
stellung der  Hand  nach  innen  gerollt.  Deltoideus,  Biceps,  Brachialis 
anticus  und  Supinator  longus  sind  in  der  Regel  gleichzeitig  gelähmt, 
seltener  auch  andere    Muskeln  (Serratus,    Subscapularis    u.  s.  w.).     Die 


')  Journ.  f.  Kinderln-ankh.    1864.   S.  405. 


Paralyse  des  Facialis.  231 

faradische  Erregbarkeit  der  gelähmten  Muskeln  schwindet  rasch,  es  tritt 
Entartungsreaction,  bald  auch  Atrophie  der  betreffenden  Extremität  ein, 
an  welcher,  wie  ich  wiederholt  beobachtete,  auch  die  Knochen  Theil 
nehmen,  so  dass  die  Scapula,  die  Knochen  des  Arms  und  der  Hand 
schliesslich  verkürzt  sind  und  die  ganze  Extremität  verkümmert  erscheint. 
Häufig  ist  die  Temperatur  der  Extremität  herabgesetzt  und  die  Hautfarbe 
cyanotisch.  Selbst  Verkleinerung  der  Radialarterie  wird  erwähnt1).  Die 
Behandlung  hat  nur  in  der  ersten  Zeit  der  Krankheit  noch  auf  Er- 
folg zu  rechnen.  Die  beharrliche  Anwendung  der  Elektricität  kann  nur 
so  lange  noch  hülfreich  werden,  als  die  Nerven  nicht  fettig  degenerirt 
und  die  Muskeln  noch  reactionsfähig  sind.  Später  hat  man  weder 
von  diesem  noch  von  irgend  einem  anderen  Mittel  etwas  zu  erwarten. 
Durch  übermässige  Dehnung  des  Plexus  brachialis  können  auch 
im  späteren  Kindesalter,  wie  bei  Erwachsenen,  Paralysen  oder  wenigstens 
Paresen  der  oberen  Extremität  entstehen,  welche  mitunter  Wochen  und 
Monate  lang  dauern.  Ich  beobachtete  z.  B.  Parese  des  linken  Arms  bei 
einem  kleinen  Mädchen,  weiches  beim  Anziehen  des  Mäntelchens  eine 
heftige  Zerrung  des  Arms  nach  hinten  und  aussen  erlitten  hatte.  Die 
Bewegung  der  Extremität,  besonders  nach  oben  und  aussen,  war  äusserst 
beschränkt,  und  es  dauerte  mehrere  Wochen,  bis  nach  beharrlicher  An- 
wendung von  reizenden  Frictionen  und  schliesslich  der  Elektricität,  die 
Function  des  Deltoideus  vollständig  retablirt  war.  Solche  Fälle  können, 
wenn  die  Ursache  nicht  klar  vorliegt,  zu  lebhafter  Beunruhigung  Anlass 
geben,  indem  nicht  nur  die  Eltern,  sondern  auch  der  gewissenhafte  Arzt 
den  Verdacht  eines  cerebralen  Ursprungs  der  Lähmung  nicht  los  werden 
können,  bis  die  Besserung  entschieden  hervortritt.  Dasselbe  gilt  von  den 
Paresen  und  Paralysen  einer  oberen  oder  unteren  Extremität,  welche  bis- 
weilen bei  Kindern  nach  heftigen  eclamptischen  Anfällen  einige 
Tage  lang  zurückbleiben.  Hier  ist  es  nicht  möglich,  von  vorn  herein 
zu  bestimmen,  ob  es  sich  nur  um  eine  vorübergehende  Motilitätsstörung 
oder  um  ein  Cerebralleiden  handelt,  da,  wie  wir  bald  sehen  werden, 
ernste  Gehirnkrankheiten,  zumal  Tuberkel,  sich  nicht  selten  durch  plötz- 
lich auftretende  Convulsionen  und  zurückbleibende  Paralysen  ankündigen, 
welche  nach  einiger  Zeit  wieder  schwinden,  unerwartet  wiederkehren, 
oder  durch  den  Ausbruch  von  Meningitis  tuberculosa  ihre  wahre  Natur 
documentiren.  Ich  rathe  Ihnen  daher,  in  der  Diagnose  aller  partiellen 
Lähmungen,  deren  peripherischer  Anlass  nicht  über  jedem  Zweifel  er- 
haben ist,  immer  zurückhaltend  zu  sein   und  die  Möglichkeit  eines  cen- 


')  d'Astras,  Revue  mens.  Oct.  1892. 


232  Krankheiten  des  Nervensystems. 

tralen  Leidens  auch  dann  nicht  ausser  Acht  zu  lassen,  wenn  noch  kein 
weiteres  Symptom  eines  solchen  vorhanden  sein  sollte.  Von  den  durch 
Neuritis  bedingten  Lähmungen,  welche  bei  Kindern  fast  ausschliesslich 
in  Folge  infectiöser  Krankheiten  auftreten,  wird  bei  der  Diphtherie 
und  beim  Typhus  noch  die  Rede  sein.  Eine  neuritische  Paralyse  des 
linken  Oberarms  nach  Influenza  hatte  ich  nur  in  einem  Falle  zu  be- 
obachten Gelegenheit.   — 

Nicht  unerwähnt  darf  es  bleiben,  dass  man  bei  allen  peripherischen 
Lähmungen  der  oberen  Extremität,  zumal  den  oben  geschilderten,  durch 
ein  Trauma  bedingten,  an  Luxation  oder  Subluxation  des  Schulter- 
oder Vorderarmgelenks,  und  an  Fracturen  der  Knochen  zu  denken 
und  daraufhin  genau  zu  untersuchen  hat.  Ich  würde  dies  nicht  erwäh- 
nen, wenn  ich  nicht  in  der  Poliklinik  öfters  erlebt  hätte,  dass  diese 
Laesionen  von  unaufmerksamen  Aerzten  als  Paresen  gedeutet  worden 
waren. 

IX.  Die  spinale  Kinderlähmung. 
Diese  Krankheit,  welche  früher,  bevor  man  ihre  anatomischen  Ver- 
hältnisse kannte,  unter  dem  Namen  „essentielle  Paralyse"  beschrieben 
wurde,  verdient  wegen  ihrer  Frequenz  und  der  schweren  Folgen,  welche 
sie  für  das  ganze  Leben  der  Kinder  haben  kann,  Ihr  besonderes  Inter- 
esse. Fast  alle  Fälle,  welche  Sie  zu  sehen  bekommen,  betreffen  Kinder 
von  l'/o  bis  zu  4  Jahren,  nur  einmal  betraf  sie  einen  10  jährigen  Knaben, 
der  erst  vor  einem  Jahre  erkrankt  sein  sollte.  Die  Eltern  geben  an, 
dass  das  Kind  seit  einigen  Wochen,  Monaten  oder  Jahren  einen  Arm, 
ein  Bein  oder  auch  mehrere  Glieder  nicht  mehr  bewegen  könne.  Bei 
der  Untersuchung  finden  Sie  in  einem  Theil  der  Fälle  die  betreffende 
Extremität  in  der  That  bewegungslos;  das  Kind  macht  nicht  den  ge- 
ringsten Versuch,  mit  der  Hand  etwas  zu  fassen  oder  auf  dem  Fusse 
zu  stehen.  Das  ganze  Glied  ist  schlaff,  wie  das  einer  Puppe,  so 
dass  Sie  es  ohne  Widerstand  hin-  und  herschleudern  können.  Dagegen 
ist  die  Sensibilität  fast  immer  vollständig  intact.  In  anderen  Fällen 
zeigt  die  Paralyse  bereits  eine  Abnahme;  gewisse  Bewegungen  des 
Gliedes  können  ausgeführt  werden,  andere  sind  absolut  unmöglich.  So 
wird  z.  B.  der  Vorderarm  im  Ellenbogengelenk  ziemlich  gut  fleotirt  und 
extendirt,  während  die  Bewegungen  des  Oberarms  nach  aussen  und  oben, 
die  Pronation  und  Supination  der  Hand  gar  nicht  oder  nur  in  sehr 
beschränktem    Maasse    möglich    sind').     Dabei    befindet    sich    das   Kind 


')  Näheros  übor  die  Legalisation  der  Paralyse  in  gewissen  Muskelgruppen  und 


Paralysis  infantitis.  233 

gewöhnlich  vollkommen  wohl,  alle  Functionen  sind  in  bester  Ordnung, 
das  Aussehen  meistens  vortrefflich.  Ueber  Störungen  des  Blasen-  und 
Mastdarraschliessmuskels  wird  nur  ausnahmsweise  geklagt.  Die  Ent- 
stehung des  Leidens  wird  von  den  Angehörigen  fast  durchweg  in  ähn- 
licher Weise  geschildert,  wie  in  den  folgenden  Fällen,  die  ich  als  Bei- 
spiele anführe: 

Am  20.  Juli  1874  wurde  ein  4jähriges  Mädchen  in  meine  Sprechstunde  ge- 
bracht. Von  jeher  gesund,  erkrankte  sie  im  Septr.  1872,  also  vor  etwa  10  Monaten, 
plötzlich  mit  heftigem  Fieber ,  wobei  die  Temperatur  bis  auf  41°  heraufging, 
klagte  dabei  über  Kopfschmerz  und  war  schläfrig;  sonst  keine  localen  Sym- 
ptome. Nach  zwei  Tagen  Aufhören  des  Fiebers;  beim  Versuch  aufzustehen  bemerkte 
man  Lähmung  beider  unteren  Extremitäten  und  des  rechten  Arms.  Nach 
Ablauf  von  3 — 4  Tagen  stellte  sich  die  Kraft  in  den  Beinen  wieder  her;  das 
Kind  kann  nun  gehen,  aber  der  Arm  bleibt  gelähmt  und  zeigt  bei  der  Unter- 
suchung die  charakteristischen  Erscheinungen,  von  denen  gleich  die  Rede  sein  wird. 

Kind  von  1 1/2  Jahren,  in  der  Poliklinik  vorgestellt  am  15.  Oct.  1881.  Vor 
3  Wochen  mehrtägiges  Fieber.  Darauf  Paralyse  aller  vier  Extremitäten. 
Bei  der  Vorstellung  sind  die  Bewegungen  der  Arme  schon  wieder  beinahe  normal, 
die  Paraplegie  aber  noch  unverändert.  Eine  Woche  später  wird  auch  das  linke  Bein 
schon  leidlich  bewegt,  während  das  rechte  völlig  paralysirt  ist.  Sensibilität  durch- 
aus normal. 

Dies  ist  der  gewöhnliche  Verlauf.  Inmitten  völliger  Gesundheit 
werden  die  Kinder  von  Fieber,  bisweilen  mit  sehr  hoher  Temperatur, 
befallen,  klagen  dabei,  wenn  sie  alt  genug  sind,  über  Kopfschmerzen 
und  sind  etwas  somnolent;  seltener  liegen  sie  in  einem  wirklich  soporösen, 
halb  bewussten  Zustande,  aus  welchem  sie  nur  schwer  aufzurütteln  sind, 
oder  zeigen  gar  Zuckungen  und  Contracturen.  Noch  seltener  eröffnen 
convulsivische  Anfälle  die  Scene,  die  sich  in  einem  meiner  Fälle  wohl  7 
bis  8  Mal  in  einer  Nacht  wiederholten.  Nach  einigen  Tagen,  selten 
schon  nach  wenigen  Stunden  oder  erst  nach  einer  Woche,  geht  dieser 
Zustand  vorüber,  und  die  Eltern  sehen  nun  zu  ihrem  Schrecken,  dass 
einzelne  oder  mehrere  Glieder  nicht  mehr  bewegt  werden  können.  In 
anderen  Fällen  soll  das  fieberhafte  Vorstadium  gefehlt,  die  Lähmung 
ohne  alle  Vorläufer  plötzlich,  am  Morgen  nach  einer  gut  durchschlafenen 
Nacht  eingetreten  sein.  Auch  Erbrechen  wurde  bisweilen  als  einziges  Pro- 
drom angegeben.  Ohne  diese  Art  des  Eintritts  leugnen  zu  wollen,  glaube  ich 
doch,  dass  die  Angehörigen,  zumal  in  den  niederen  Ständen,  voraus- 
gehende leichtere  Störungen  nicht  selten  übersehen.    Was  nun  die  Para- 


deren Beziehung  zu  entsprechenden  Herden  im  Rückenmarke  s.  bei  E.  Remak,  Arch. 
f   Psychiatrie  u.  Nervenkrankh.   IX.   Heft  3. 


234  Krankheiten  des  Nervensystems. 

lyse  betrifft,  so  sind  entweder  beide  Beine  und  ein  Arm,  oder  eine  obere 
und  eine  untere  Extremität  auf  verschiedenen  Seiten,  selten  Arm  und 
Bein  derselben  Seite  in  hcmiplektischer  Form,  noch  seltener  beide  Arme, 
häufiger  beide  unteren,  oder  gar  alle  vier  Extremitäten  befallen.  Oft 
beschränkt  sich  auch  die  Lähmung  von  vornherein  auf  ein  einzelnes 
Glied.  Das  Charakteristische  liegt  darin,  dass  die  Lähmung  fast  immer 
gleich  im  Beginn  auf  ihrer  Acme  steht;  was  sie  bringen  kann, 
bringt  sie  entweder  sofort,  ähnlich  wie  die  apoplektische  Lähmung  der 
Erwachsenen,  oder  wenigstens  in  den  ersten  24—48  Stunden,  und  zeigt 
von  da  ab  entschiedene  Tendenz  zur  Besserung.  Nur  ausnahmsweise 
wurde  mir  berichtet,  dass  die  Paralyse  in  den  ersten  Wochen  nach 
ihrer  Entstehung  noch  zugenommen,  oder  von  einer  unteren  Extremität 
erst  nach  einigen  Tagen  auf  die  andere  übergegangen  sei,  was  schon  von 
Duchenne  beobachtet  wurde.  Die  Wiederherstellung  der  Motilität  geht 
häufig,  wie  in  den  eben  mitgetheilten  Fällen,  rasch  von  Statten;  schon 
nach  einigen  Tagen  oder  nach  einer  Woche  ist  ein  oder  das  andere  Glied 
wieder  funetionsfähig,  oder  es  können  einzelne  Muskelgruppen  eines 
Gliedes  wieder  bewegt  werden,  während  andere  gelähmt  bleiben.  An 
der  oberen  Extremität  sind  besonders  die  Schulter-  und  Oberarmmuskeln 
befallen,  seltener  die  des  Vorderarms,  so  dass  Hand  und  Finger  meistens 
beweglich  sind,  während  an  den  unteren  Extremitäten  vorzugsweise  die 
vom  N.  peroneus  versorgten  Unterschenkelmuskeln,  am  Oberschenkel  der 
Muse,  quadrieeps  gelähmt  erscheinen.  Nach  einigen  Wochen  ist  die 
Lähmung  oft  nur  noch  auf  einzelne  Muskelgruppen  eines  Arms  oder  eines 
Beins  beschränkt,  in  welchen  sie  dann  aber  eine  traurige  Beharrlichkeit 
zu  zeigen  pflegt.  Nach  vielen  Monaten,  nach  Jahren,  ist  der  Zustand 
dann  noch  immer  unverändert  und  bleibt  es  nicht  selten  für  das  ganze 
Leben;  doch  können  die  paralytischen  Erscheinungen  Monate  lang  be- 
stehen und  erst  dann  auf  überraschende  Weise  sich  bessern: 

Kind  von  2  Jahren,  vorgestellt  in  der  Poliklinik  am  17.  März  18»2.  Vor 
7  Monaten  einige  Tage  lang  Fieber  und  allgemeines  Unwohlsein.  Darauf  Paralyse 
der  Nackenmuskeln  und  aller  vier  Extremitäten.  Nach  einigen  Wochen  kann  der  Kopf 
wieder  gehalten  werden,  aber  die  Lähmung  der  oberen  und  unteren  Extremitäten  be- 
steht 3  Monate  lang  fast  unverändert  fort,  so  dass  das  Kind  nichts  greifon  und  das 
Bett  nicht  verlassen  kann.  Erst  nach  dieser  Zeit  schwindet  unter  elektrischer  Be- 
handlung die  Paralyse  des  rechten  Arms  und  linken  Beins,  schliesslich  auch  die  der 
rechten  unteren  Extremität  und  des  linken  Vorderarms,  so  dass  bei  der  Vorstellung 
in  der  Klinik  nur  noch  Lähmung  und  Atrophie  des  linken  Oberarms,  zumal  des  Del- 
toideus,  zu  constatiren  ist. 

Sobald  die  Paralyse  einige  Wochen   oder   gar  Monate  bestanden 


Paralysis  infantilis.  235 

hat,  gesellt  sich  zu  ihr  eine  Reihe  von  Erscheinungen,  welche  als 
charakteristische  gelten  müssen  und  die  Diagnose  ausser  Zweifel  setzen. 
Diese  Erscheinungen  sind:  rasch  zunehmende  Atrophie  der  gelähmten 
Extremitäten,  Abnahme  der  Temperatur  und  der  elektro-muscu- 
lären  Erregbarkeit.  Das  gelähmte  Glied  nimmt  in  Folge  der  Muskel- 
atrophie an  Umfang  mehr  und  mehr  ab;  ganz  besonders  schwindet  die 
Partie  des  Deltoideus  und  der  Schultermuskeln,  so  dass  man  zwischen 
Acromion  und  Oberarmkopf  leicht  eingehen  kann  und  die  Schulter,  von 
hinten  gesehen,  im  Vergleich  mit  der  gesunden,  stark  abgeflacht  er- 
scheint. Aber  auch  die  Extremität  im  Ganzen  wird  atrophisch,  alle 
Muskeln  sind  welk  und  dünn  und  die  Gelenkbänder  auffallend  schlaff, 
wodurch  das  betreffende  Glied  etwas  länger,  als  das  gesunde,  erscheinen 
kann.  Es  sind  sogar  Subluxationen,  oder  wirkliche  Luxationen,  z.  B. 
des  Caput  femoris  auf  den  absteigenden  Schambeinast  beobachtet  worden1). 
Bei  sehr  fettleibigen  Kindern  kann  die  Atrophie  der  Muskeln  durch  das 
überliegende  Fett  geringer  erscheinen,  als  sie  thatsächlich  ist.  Schon 
die  aufgelegte  Hand  nimmt  die  kühlere  Temperatur  der  gelähmten 
Extremität,  verglichen  mit  der  gesunden,  deutlich  wahr,  und  durch 
zweckmässig  construirte  Thermometer  war  man  im  Stande,  diese  Ab- 
nahme, die  bis  1°  C.  betragen  kann,  zu  messen.  Zuweilen  erschien  die 
Haut  nicht  bloss  kühler,  sondern  auch  cyanotisch  gefärbt.  Sehr  charak- 
teristisch ist  das  Verhalten  der  Muskeln  gegen  den  elektrischen  Strom. 
Ueber  die  im  Eintrittsstadium  der  Krankheit  von  Einigen  (Benedikt) 
beobachtete  gesteigerte  faradische  und  galvanische  Reaction  besitze  ich 
keine  Erfahrungen.  Ist  aber  erst  Lähmung  vorhanden,  so  erlischt  die 
Reaction  fast  ebenso  schnell,  wie  bei  peripherischen  Lähmungen,  be- 
sonders früh  gegen  den  faradischen  Strom,  während  der  galvanische 
noch  wirkt  oder  gar  eine  erhöhte  Reaction  auslösen  kann  (Entartungs- 
reaction).  Bisweilen  schon  am  5.  Tage  nach  dem  Eintritt  der  Paralyse, 
häufiger  erst  nach  einer  Woche,  ziehen  sich  die  Muskeln  theilweise  nur 
schwach ,  theilweise  gar  nicht  mehr  auf  den  faradischen  Reiz  zusammen, 
immer  ein  schlimmes  Zeichen,  da  die  Muskeln,  welche  schon  einige 
Wochen  nach  dem  Beginn  der  Krankheit  keine  Reaction  mehr  zeigen, 
meistens  für  das  ganze  Leben  funetionsunfähig  bleiben.  Je  weiter  die 
Muskelentartung  fortschreitet,  um  so  schwächer  wird  auch  die  Reaction 
gegen  den  galvanischen  Strom,  bis  sie  schliesslich  vollständig  erlischt2). 


»)  Kare wski,  Deutsche  med.  Wochenschr.   1889.  S.  108. 
2)  Seligmüller,   Gerhardt's  Handb.   d.   Kinderkrankheiten.    V.  Abth.    1. 
2.  Hälfte.  S.  68. 


236  Krankheiten  des  Nervensystems. 

Der  Plantarreflex  (beim  Kitzeln  der  Fusssohle)  ist  in  der  Regel  nicht 
vorhanden ,  ebensowenig  der  Patellarreflex  (Kniephänomen),  doch  hat  man 
dabei  zu  beachten,  dass  der  letztere  auch  bei  gesunden  Kindern  wegen 
ihres  Widerstrebens ,  besonders  wegen  der  Spannung  der  Beine  schwerer 
zu  beobachten  ist,  oft  nur  beim  Beklopfen  eines  beschränkten  Theils  der 
Sehne  eintritt,  vielleicht  überhaupt  häufiger  vermisst  wird,  als  bei  Er- 
wachsenen '). 

Neben  der  Atrophie  der  Muskeln  wird  auch  ein  Zurückbleiben  des 
Knochenwachsthums  beobachtet,  wodurch  die  Extremität  gegen  die 
gesunde  verkürzt  erscheinen  kann.  Diese  Hemmung  der  Knochenentwicke- 
lung hält  nicht  immer  gleichen  Schritt  mit  dem  Grade  und  der  Ausdeh- 
nung der  Paralyse  und  der  Muskelatrophie;  letztere  können  vielmehr 
sehr  ausgesprochen  sein  und  das  Glied  doch  kaum  verkürzt  erscheinen, 
während  in  anderen  Fällen,  wo  Lähmung  und  Atrophie  nur  beschränkt 
auftreten,  das  Knochenwachsthum  erheblich  gehemmt  sein  kann. 

Am  17.  Nov.  1890  stellte  ich  meinen  Zuhörern  einen  6jährigen  Knaben  vor, 
der  vor  4  Jahren  eine  infantile  Lähmung  der  linken  unteren  Extremität  bekommeu 
hatte.  Obwohl  sich  die  Motilität  in  erfreulicher  Weise  wiederhergestellt  hatte,  der 
Knabe  auch  ganz  leidlich  gehen  konnte,  war  doch  das  linke  Bein  erheblich  atrophirt 
und  verkürzt,  der  Fuss  bedeutend  kürzer  und  schmaler,  als  der  rechte.  Diese  That- 
sache  macht  Charcot  für  den  directen  Einfluss  der  centralen  Erkrankung  auf  die 
Nutrition  des  Knochensystems  geltend. 

Wird  die  Lähmung  innerhalb  10 — 12  Monaten,  von  ihrem  Beginn 
an  gerechnet,  nicht  geheilt,  so  ist  überhaupt  nur  wenig  Hoffnung  mehr 
vorhanden,  dass  dies  überhaupt  noch  geschehen  wird.  Um  diese  Zeit 
pflegt  sich  dann  eine  neue  Reihe  von  Erscheinungen  zu  entwickeln.  Da 
nämlich  die  Lähmung  und  Atrophie  nicht  alle  Muskeln  einer  Extremität 
gleichmässig,  sondern  fast  immer  nur  einzelne  Muskeln  und  Muskel- 
gruppen betrifft,  so  müssen  die  Antagonisten  derselben,  welche  ihre 
Contractilität  nicht  eingebüsst  haben,    durch  ihr  Ueberge wicht  Defor- 


')  Eulenburg,  (Deutsche  Zeitschr.  f.  prakt.  Med.  1878.  No.  31  und  Neurol. 
Centralbl.  No.  8.  1882)  fand  unter  124  Kindern  zwischen  1—5  Jahren  das  Knie- 
phänomen in  5,G5pCt.  beiderseitig,  in  2,42  pCt.  einseitig  fehlend.  S.  auch  Haase, 
Beitr.  zur  Statistik  der  Reflexe  bei  Kindern.  Diss.  Greifswald,  1882.  Bloch  (Arch. 
f.  Psychiatrie  u.  Nervonkrankh.  XII.  1882)  und  Faragö  (Arch.  f.  Kinderheilk  VIII. 
S.  385).  Pelizaeus  (Archiv  f.  Psychiatrie.  XIV.  H.  2)  sah  unter  2403 Kindern  nur 
eins,  bei  dem  es  niemals  gelang,  den  Patellarreflex  zu  erzielen,  während  Zeising 
(Ueber  das  Kniephänomen  u.  s.  w.  Diss.  Halle,  1887)  denselben  bei  gesunden  Kin- 
dern nur  in  1,4  pCt.  der  Fälle  vermisste,  wohl  aber  öfters  undeutlich  oder  stark  ab- 
geschwächt fand  (im  Ganzen  etwa  in  11  pCt.) 


Paralysis  infantilis.  237 

mitäten  herbeiführen,  die  sich  bei  der  grossen  Mehrzahl  als  Pes  cquinus 
darstellen,  aber  auch  in  der  Form  des  Pes  varus,  der  Klumphand  und 
anderer  abnormer  Stellungen  der  oberen  oder  unteren  Extremität  auf- 
treten können.  Die  Erklärung  der  Deformitäten  durch  die  Antagonisten 
war  bis  auf  die  neueste  Zeit  die  allgemein  angenommene,  und  hat  auch 
heute  noch  zahlreiche  Anhänger.  Hüter  und  Volkmann  suchten  an 
ihre  Stelle  eine  mechanische  zu  setzen,  nach  welcher  die  Deformitäten 
lediglich  durch  die  Stellung  der  Glieder  und  durch  ihre  eigene  Schwer- 
kraft zu  Stande  kommen  sollen,  während  Andere  (Hitzig)  die  Binde- 
gewebsschrumpfung  der  in  ihrer  Nutrition  beeinträchtigten  Muskeln  zur 
Erklärung  mit  heranziehen.  Jedenfalls  ist  mit  dem  Eintritt  der  Deformi- 
täten die  Krankheit  als  eine  abgeschlossene  zu  betrachten;  es  handelt 
sich  dann  nur  noch  um  eine  Verkrüppelung,  mit  welcher  die  Be- 
troffenen das  ganze  Leben  hindurch  bis  ins  höchste  Alter  sich  fort- 
schleppen müssen. 

Die  anatomischen  Untersuchungen,  zu  denen  Cornil,  Laborde 
und  Charcot  in  der  Pariser  Salpetriere  1863  und  1864  die  erste  An- 
regung gaben,  beweisen,  dass  die  früheren  Ansichten  über  das  Wesen 
der  Krankheit,  als  einer  „essentiellen"  oder  peripherischen  Nerven-  oder 
Muskelailection  unrichtig  waren.  Sie  haben  vielmehr  die  Vermuthung 
Heine's,  welcher  das  Rückenmark  als  den  eigentlichen  Ausgangspunkt 
bezeichnete,  durchaus  bestätigt.  Fast  alle  anatomischen  Beobachtungen 
rühren  freilich  aus  den  späteren  Stadien  der  Krankheit,  meistens  sogar 
von  Erwachsenen  und  alten  Leuten  her,  welche  ihre  Kinderlähmung  bis 
ins  höhere  Alter  verschleppt  hatten.  Aber  aus  allen  Beobachtungen 
geht  doch  unzweifelhaft  hervor,  dass  es  sich  hier  um  einen  entzünd- 
lichen Process  in  der  grauen  Substanz  der  Vorderhörner  des 
Rückenmarks  handelt,  der  sich  bis  in  die  vorderen  Seitenstränge 
hinein  erstrecken  kann.  Ausnahmsweise  wurden  auch  geringe  Verände- 
rungen in  den  Hinterhörnern  gefunden.  Je  nach  dem  Sitze  der  Lähmung 
findet  man  entweder  im  oberen  oder  unteren  Theil  der  Medulla  be- 
schränkte myelitische  Herde,  besonders  in  der  Hals-  und  Lenden- 
anschwellung.  In  relativ  noch  frischen  Fällen,  wie  sie  von  Roger  und 
Daniaschino ')  boschrieben  wurden  (die  Lähmung  hatte  hier  nur  2  und 
resp.  5  Monate  bestanden),  hatten  diese  Herde  eine  Höhe  von  etwa  1 
bis  l'/2  Ctm.,  und  die  grösste  Breite  von  1—2  Mm.  in  ihrer  Mitte,  zeigten 
weichere  Consistenz,  röthere  Farbe  und  ergaben  unter  dem  Microscop 
eine  Vermehrung  des  Capillargefässnetzes,    Verdickung  der  Gefässwände 


»)  Gaz.  med.   1871. 


238  Krankheiten  des  Nervensystems. 

mit  profuser  Kernbildung  in  denselben  und  sehr  zahlreiche  Körnchenzellen. 
Die  multipolaren  Ganglienzellen  der  Vorderhörner  und  die  austre- 
tenden motorischen  Wurzelfasern  waren  atrophisch,  und  eine  geringe 
Sclerose  der  weissen  Vorder-  und  Seitenstränge  nachweisbar.  Ganz  ähn- 
lich verhielt  sich  der  Fall  von  Roth1),  welcher  11  Monate  gedauert 
hatte;  nur  griff  der  Herd  rechterseits  nicht  nur  in  den  Vorderseitenstrang, 
sondern  auch  in  das  Hinterhorn  über.  Besonders  wichtig  ist  ein  von 
Archambault  und  Damaschino  mitgetheilter  Fall2),  weil  derselbe 
schon  am  26.  Tage  nach  dem  Beginn  zur  Section  kam: 

Paralyse  des  linken  Beins.  Sensibilität  normal,  alle  Reflexe  erloschen.  Pa- 
rese des  rechten  Arms;  Nackenlähmung;  faradische  Reaction  ganz  erloschen.  Tod 
an  Masern  und  Bronchopneumonie.  Section:  in  den  grauen  Vorderhörnen  der  Cer- 
vical-  und  Lumbaipartie  mehrere  sehr  kleine  ErweichuDgsherde,  Gefässe  mit  Blut 
überfüllt,  vielfache  Körnchenzellen,  Ganglienzellen  sehr  atrophisch.  In  den  vorderen 
Nervenwurzeln  und  in  ihren  Ursprüngen  aus  den  grauen  Vorderhörnern  und  weissen 
Vordersträngen  fehlt  die  Myelinscheide  und  der  Axencylinder.  Die  Nervenröhren  sind 
theils  leer,  theils  enthalten  sie  durch  Osmiumsäure  sich  schwarz  färbendes  Myelin, 
ganz  wie  in  durchschnittenen  Nerven. 

Je  älter  das  Leiden  ist,  um  so  mehr  tritt  die  Erscheinung,  auf 
welche  Charcot  ein  besonderes  Gewicht  legt,  nämlich  die  Atrophie 
der  multipolaren  Ganglienzellen,  in  den  Vordergrund,  verbunden 
mit  Sclerose  der  grauen  Vorderhörner  und  Atrophie  der  austretenden 
motorischen  Wurzelfasern:  in  veralteten  Fällen,  besonders  wenn  die  Sec- 
tion erst  im  höheren  Alter  gemacht  wird,  kann  es  zu  diffuser  Atro- 
phie der  Vorderhörner  und  der  weissen  Substanz  der  Vorderseitenstränge, 
mit  Schwund  der  grossen  Ganglienzellen  und  reichlicher  Entwicklung 
von  Corpora  amylacea  (Charcot,  Leyden3),  ja  selbst  zu  einer  Ent- 
wicklungshemmung und  Verkümmerung  der  der  gelähmten  Seite  gegen- 
überliegenden motorischen  Partie  der  Gehirnrinde  kommen4). 

Was  den  Muskelschwund  betrifft,  welcher  in  dieser  Krankheit 
eine  so  bedeutende  Rolle  spielt,  so  scheint  schon  frühzeitig  ein  Theil 
der  Primitivbündel  einfach  zu  atrophiren,  ohne  eine  fettige  Degeneration 
einzugehen  (Damaschino,  Volkmann  und  Steudener).  Die  Fettan- 
häufung  in   den  Sarcolemmaschläuchen  tritt  erst  in  einer  späteren  Zeit 


')  Virchow's  Archiv.   1873.    Bd.  58.    S.  263.   S.  a.  F.  Schultze,  Neurol. 
Central«.   I.  No.  19. 

2)  Revue  mens,  des  maladies  d'enfance.   Fevr.  1883. 

3)  Klinik  der  Rückenmarkskrankh.   Berlin,  1875. 

4)  Rumpf,   Arch.  f.  Psychiatrie.   Heft  2.    —   Sander,    Oeuvres   cornpl.  de 
Charcot.  T.  IV.  Paris,  1887.  p.  38. 


Paralysis  infantilis.  239 

an  der  Stelle  der  schwindenden  Primitivbündel  und  gleichzeitig  auch  in 
den  Interstitiell  derselben  auf,  bisweilen  in  solcher  Menge,  dass  die 
Atrophie  der  Muskeln  dadurch  maskirt  wird,  und  das  Volumen  derselben 
normal  oder  sogar  vermehrt  erscheint,  Die  Fettbildung  ist  indess 
keineswegs  constant;  sie  kann  in  einzelnen  Muskeln  vorhanden  sein,  in 
anderen  fast  ganz  fehlen,  wobei  dann  das  interstitielle  Bindegewebe  mehr 
oder  weniger  hypertrophirt  erscheint.  Nach  diesen  Verschiedenheiten 
richtet  sich  auch  das  macroscopische  Verhalten  der  Muskeln,  die  ent- 
weder dünn,  blassröthlich,  gelblich,  oder  voluminös,  dann  aber  fast  ganz 
in  Fett  umgewandelt  erscheinen.  Bei  allgemeiner  Abmagerung  schwindet 
auch  das  Fett,  und  die  Atrophie  der  Muskeln  tritt  dann  um  so  deut- 
licher hervor.  Auch  die  Nervenwurzeln  und  Nervenstämme  der  ge- 
lähmten Theile  wurden  nicht  selten  atrophisch  gefunden,  erschienen  dann 
verdünnt  und  grau,  während  in  anderen  Fällen  die  Verdickung  ihrer 
Scheide  und  die  Zunahme  des  interstitiellen  Bindegewebes  und  Fettes  die 
Atrophie  verdeckt1). 

Nach  den  geschilderten  Befunden  unterliegt  es  also  keinem  Zweifel, 
dass  die  spinale  Kinderlähmung  einem  herdweise  auftretenden  myelitischen 
Processe,  welcher  vorzugsweise  die  graue  Substanz  der  Vorderhörner,  zu- 
mal der  Hals-  und  Lendenanschwellung,  befällt,  ihre  Entstehung  ver- 
dankt2). Mit  der  Zeit  kann,  wie  bereits  bemerkt  wurde,  auch  ein  Ueber- 
greifen  des  Processes  auf  die  Vorderseitenstränge,  und  zwar  in  diffuser 
Form  nach  oben  und  unten  stattfinden.  In  einzelnen  Fällen  wurde  auch 
eine  Theilnahme  der  grauen  Substanz  des  Hinterhorns  beobachtet,  woraus 
sich  wohl  die  Thatsache  erklärt,  dass  bisweilen  auch  Störungen  der 
Sensibilität  (Anästhesie,  Schmerzen)  beobachtet  wurden.  Mir 
selbst  kam  ein  Fall  dieser  Art  vor,  in  welchem  der  grösste  Theil  des 
gelähmten  Beins  gleichzeitig  unempfindlich  war,  während  bei  einem  anderen 
2jährigen  Kinde  die  Krankheit  vor  3  Wochen  mit  einem  4  tägigen  Fieber 
und  lebhaften  Schmerzen  im  linken  Arm  begonnen  hatte,  welcher  dann 
am  5.  Tage  total  gelähmt,  aber  nicht  anaesthetisch  war.  Diese  sen- 
siblen Störungen,  besonders  in  der  ersten  Zeit  der  Krankheit,  wurden 
schon  früher  erwähnt,  aber  wohl  deshalb  weniger  beachtet,  weil  sie,  zu- 
mal  bei  kleinen  Kindern,    die   nicht  sprechen   können,    sehr  schwer  zu 


')  Vergl.  über  die  Muskel-  und  Nervenveränderungen  Eisenlohr,  Deutsches 
Archiv  f.  klin.  Med.  XXVI.  p.  543. 

2)  Kussmaul  schlug  deshalb  vor,  die  Krankheit  Poliomyelitis  acuta  anterior 
zu  nennen. 


240  Krankheiton  des  Nervensystems. 

constatiren  sind').  Eine  Theilnahme  der  Sphincteren  der  Blase  und 
des  Mastdarms  wurde  nur  ausnahmsweise  beobachtet.  Die  Nacken- 
muskeln aber  sah  ich  wiederholt  befallen,  so  bei  einem  3jährigen  Kinde, 
welches  nach  einem  2  tägigen  febrilen  Initialstadium  plötzlich  Paralyse 
der  rechten  Oberextremität  und  der  rechtsseitigen  Nackenmuskeln  darbot, 
so  dass  der  Kopf  nicht  mehr  aufrecht  gehalten  werden  konnte,  hin  und 
her  schwankte,  und  im  Liegen  nur  nach  links  bewegt  werden  konnte. 
Diese  Lähmung  verlor  sich  schon  nach  einer  Woche,  während  die  des 
Arms  fortbestand  und  sich  bald  mit  Atrophie  des  Deltoideus  und  der 
Schultermuskeln,  und  mit  Temperaturabnahme  verband. 

Alle  Autoren  negiren  die  Theiinahme  des  Gehirns.  Leyden2)  be- 
merkt ausdrücklich,  dass  der  Facialis,  Hypoglossus  und  die  Augennerven 
niemals  betheiligt  gefunden  wurden;  nur  in  einem  Falle  will  er  einen 
kleinen  sclerotischen  Herd  in  der  Medulla  oblongata  gefunden  haben,  der 
während  des  Lebens  keine  Symptome  bedingt  hatte.  Um  so  wichtiger 
erscheint  mir  die  folgende  Beobachtung: 

Bertha  M.,  2\2  Jahre  alt,  am  1.  Mai  1876  in  meine  Poliklinik  gebracht.  Vor 
drei  Wochen  plötzlich  Fieber  mit  Erbrechen  und  anhaltender  Somnolenz.  Dauer 
desselben  zwei  Tage.  Schon  am  zweiten  Tage  Schwäche  der  rechten  Hand  bemerk- 
bar, am  Tage  darauf  Lähmung  des  ganzen  rechten  Arms.  Somnolenz  hält  noch  drei 
Tage  an,  dann  Wohlbefinden,  aber  Paralyse  des  rechten  Arms  und  eines  Theils  des 
linken  Facialis.  Letztere  war  am  Tage  der  Untersuchung  noch  nicht  völlig  be- 
seitigt. Das  linke  Auge  biieb  beim  Schreien  und  Weinen  noch  halb  geöffnet  und  der 
Mund  wurde  etwas  nach  rechts  verzogen.  Der  rechte  Arm  schlaff  herabhängend, 
Oberarm  gänzlich  immobil,  Vorderarm  im  Ellenbogengelenk  beweglich,  an  der  Hand 
nur  die  Adduction  des  Daumens  möglich.  Die  linksseitigen  Gesichtsmuskeln  reagirten 
gegen  den  faradischen  Strom  normal,  während  an  der  rechten  oberen  Extremität 
nur  der  Flexor  und  Adductor  pollici^  und  einzelne  Finger  sich  contrahirten,  alle 
übrigen  Muskeln  nur  sehr  schwache  oder  gar  keine  Reaction  zeigten.  Galvanischer 
Strom  wegen  Mangels  eines  Apparats  nicht  versucht.  Sensibilität,  Volumen  und 
Temperatur  normal.  Vom  Mai  bis  Ende  October  wurde  fast  täglich  der  faradische 
Strom  auf  die  Armmusculatur  applicirt  und  schliesslich  bedeutende  Besserung  er- 
zielt. Die  Flexion  des  Ellenbogen-  und  Handgelenks,  die  Bewegung  des  Daumens, 
des  4.  und  5.  Fingers  fast  normal,  dagegen  die  Erhebung  des  Arms  nach  aussen  und 
hinten  unmöglich.  Deltoideus  und  Schultermuskulatur  stark  atrophisch,  und  die 
ganze  rechte  Extremität  kühler  als  die  linke,  der  2.  und  3.  Finger  in  starrer  Flexion, 
spontan  nicht  zu  strecken.  Der  Facialis  war  ohne  elektrische  Behandlung  schon 
Mitte  Mai  wieder  vollständig  funetionsfähig  geworden.  Erst  am  28.  April  1879  sah 
ich  das  Kind  wieder,  welches  noch  beinahe  ein  Jahr  lang  elektrisirt  worden  war  und 
erhebliche  Fortschritte  gemacht  hatte,   so  dass  nunmehr  auch   der  Arm  nach   hinten 


')  Laurent,  Syraptümes  premonitoires  de  la  paralysie  spinale  aigui.i.    These 
de  Paris.   1887. 

-)  1.  o.  II.  p.  555. 


Paralysis  infantilis.  241 

und  aussen   bewegt  werden  konnte.     Die   Atrophie  war  noch  unverändert  und  die 
rechte  Hand  auffallend  kleiner  als  die  linke. 

Die  Charaktere  der  spinalen  Kinderlähmung  sind  hier  deutlich  aus- 
gesprochen, und  die  Theilnahme  des  Facialis  bildete  daher  eine 
bisher  kaum  beschriebene  Ausnahme1).  Ich  muss  annehmen,  dass  sich 
von  vornherein  gleichzeitig  mit  dem  myelitischen  Herde,  der  wohl  im 
rechten  Vorderhorn  der  Cervicalanschwellung  zu  suchen  ist,  ein  be- 
schränkter encephalitischer  Herd  im  Wurzelgebiete  des  linken 
Facialis  entwickelt  hat.  Letzterer  bildete  sich  nach  wenigen  Wochen 
zurück,  während  der  myelitische  Process  weiter  fortbestand  und  zur 
theilweisen  Atrophie  der  grossen  Ganglienzellen  führte.  Erwägt  man, 
dass  andere  Medullaraffectionen,  z.  B.  die  multiple  Sclerose,  sich  durch- 
aus nicht  selten  mit  analogen  Veränderungen  des  Gehirns  combiniren, 
so  ist  in  der  That  nicht  abzusehen,  warum  bei  der  infantilen  Spinal- 
lähmung nicht  dasselbe  vorkommen  sollte,  und  das  Auftreten  von  Sopor 
und  Convulsionen  in  manchen  Fällen  des  fieberhaften  Initialstadiums 
spricht  in  der  That  dafür,  dass  die  Theilnahme  des  Gehirns  öfter  statt- 
finden mag,  als  man  anzunehmen  pflegt. 

Ein  zweiter  ähnlicher  Fall  kam  mir  am  21.  Nov.  1890  in  der  Poliklinik  bei 
einem  einjährigen  Kinde  vor.  Vor  5  Tagen  gesund  ins  Bett  gelegt.  Nacht  unruhig, 
Fieber.  Am  nächsten  Morgen  allgemeine  Lähmung  der  Extremitäten  und  der  Nacken- 
muskeln, Mund  nach  links  verzogen  (beim  Schreien).  In  den  nächsten  Tagen  rasche 
Wiederherstellung  der  Motilität  der  unteren  Extremitäten,  die  gut  bewegt  werden. 
Aber  völlige  schlaffe  Paralyse  des  linken  Oberarms  und  des  rechten  Facialis 
bleibt  zurück  (auch  das  Auge  kann  nicht  gut  geschlossen  werden).  Der  rechte  Ober- 
arm (besonders  der  Deltoideus)  ebenfalls  noch  schwer  beweglich.  Patellar-  und 
Cremasterreflex  erloschen.   Sensibilität  normal. 

Von  nicht  geringem  Interesse  in  dieser  Beziehung  sind  die  von 
Meli  in  auf  dem  internat.  med.  Congresse2)  zu  Berlin  gemachten  Mit- 
theilungen über  eine  epidemische  Häufung  von  (44)  Fällen  infantiler 
Paralyse,  die  zum  Theil  mit  Lähmungen  cerebraler  Nerven  (Facialis, 
Abducens,  Oculomotorius,  Hypoglossus)  einhergingen,  zum  Theil  tödtlich 
endeten,  und  dann  bei  der  Section  in  den  Wurzelkernen  dieser  Nerven 
degenerative  Processe  darboten.  Eine  Bestätigung  meiner  eben  ausge- 
sprochenen Ansicht,    dass   ein  Uebergreifen    des  meistens  nur  die  graue 


')   Einen  an  den  meinigen  erinnernden  Fall  theilt  Seligmüller  (Jahrb.   f. 
Kinderheilk.  XII.   1878.  S.  348)  mit. 

2)  Verhandl.  d.  10.  intern,  med.  Oongr.   Bd.  II.  Abth.  6.  S.  37. 

Henoeh,  Vorlegungen  über  Kinderkrankheiten.     7.  Aufl.  [Q 


242  Krankheiten  des  Nervensystems. 

Medullarsubstanz   befallenden  Processes   auf  die  Wurzelherde   cerebraler 
Nerven  stattfinden  kann.  — 

Die  Erscheinungen    der  spinalen  Kinderlähmung    sind  so   prägnant 
und  charakteristisch,    dass   eine  Verwechselung    mit    anderen    centralen 
Paralysen   so  gut  wie   ausgeschlossen  ist.     Das  febrile  Initialstadium, 
die  plötzlich  eintretende  Paralyse,    die    fast    nie  progressiv,    sondern 
immer  regressiv  ist,    und    von   einer  Anfangs    grösseren  Ausdehnung 
rasch  auf  ein  beschränkteres  Gebiet  zurückgeht,  die  fast  constante  Inte- 
grität der  sensiblen  Sphäre  und  der  Sphincteren,  die  schnell  verschwin- 
dende Reaction  der  Muskeln  gegen  den  faradischen  Strom,    die  früh- 
zeitige Atrophie  und  Temperaturabnahme,  schliesslich  die  Deformi- 
tät —  das  Alles  findet  man  in  diesem  Verein  bei  keiner  anderen  Krankheit 
wieder.    Dennoch  drängt  sich  die  Frage  auf,  ob  in  der  That  alle  Fälle, 
welche  die  klinischen  Charaktere  der  spinalen  Kinderlähmung  dar- 
bieten,   durch  jene  disseminirten  myelitischen  Herde,   wie  sie  zuvor  ge- 
schildert wurden,  bedingt  sind,  denn  es  lässt  sich  nicht  in  Abrede  stellen, 
dass  peripherische  Lähmungen  einzelner  Glieder,  eines  Arms,  einer 
unteren  Extremität,    sich   klinisch   ganz  ähnlich  verhalten  können,    wie 
die  uns  beschäftigende  centrale  Affection.     Durch   traumatische  Ein- 
wirkungen, Zerrung  oder  Compression  der  Nervenstämme  (S.  230),  Luxa- 
tion   des    Schultergelenks,    können    Paralysen    entstehen,    welche    nach 
kurzer  Zeit  mit  Atrophie  der  Musculatur  und  Abnahme  der  Reaction  gegen 
die  faradische  Elektricität  einhergehen,  ganz  so  wie  peripherische  Läh- 
mungen des  Facialis.    Schon  Duchenne  machte  auf  die  angeborene  Lu- 
xatio  hümeri  als  eine  in  der  Erscheinung  ähnliche  Affection  aufmerksam. 
Eins  aber   fehlt  allen  diesen  Paralysen,    nämlich   das  febrile  und  bis- 
weilen mit  cerebralen  Symptomen  verlaufende  Initialstadium,  welches,  bei 
der  spinalen  Kinderlähmung  doch  nur  selten  ganz  vermisst  wird.   Schon 
vor  vielen  Jahren  beschrieb  Kennedy  Lähmungen,  die  bei  vollkommen 
gesunden  Kindern  urplötzlich  ohne  alle  Vorboten  entstehen,  mitunter 
so,  dass  die  Kinder  gesund  zu  Bette  gehen  und  am  Morgen  mit  Lähmung 
einer  unteren  oder  oberen  Extremität  erwachen,    die  zwar  in  der  Regel 
nach  kürzerer  oder  längerer  Zeit  wieder  schwindet  (temporäre  Para- 
lyse),   aber  auch  denselben  Verlauf  nehmen  kann,    wie  unsere  spinale 
Kinderlähmung.     Man  suchte  in  solchen  Fällen  nach  localen  Anlässen, 
beschuldigte    den  Druck    des  Kopfes    auf  die   Armnerven  während    des 
Schlafes,    Erkältung,    Reflexreiz  von  der  Dentition   aus,    aber  meistens 
ohne  rechte  Begründung.     Besonders    die    von    den  englischen  Autoren 
angeklagte  Zahnung    konnte    ich    in  keinem   einzigen  Fall    als  Ursache 
solcher  Lähmungen  constatiren.    Die  Kennedy'schen  Paralysen  scheinen 


Paralysis  infantilis.  243 

mir  daher  verschiedenen  Ursprungs  zu  sein,  und  nur  theilweise  der  spi- 
nalen Kinderlähmung  anzugehören.  Ein  Zweifel  in  der  Diagnose  kann 
überhaupt  nur  'da  aufkommen,  wo  es  sich  um  eine  mit  Atrophie  der 
Muskeln  und  Unempfindlichkeit  derselben  gegen  den  elektrischen  Strom 
verbundene  Lähmung  eines  einzelnen  Gliedes  handelt,  denn  in  Fällen 
von  ausgedehnter  Paralyse  ist  an  ihrem  spinalen  Ursprung  nicht  zu  zweifeln. 
Eine  Verwechselung  mit  der  bald  zu  beschreibenden  „cerebralen  Kinder- 
lähmung" ist  durch  die  bei  dieser  fast  nie  fehlende  Theilnahme  von 
Oerebralnerven ,  durch  intellectuelle  Störungen  und  das  elektrische  Ver- 
halten so  gut  wie  ausgeschlossen. 

Nicht  unerwähnt  will  ich  lassen,  dass  hie  und  da  einfache  Atrophien 
einer  Extremität  mit  etwas  kühlerer  Temperatur  vorkommen,  welche  auf 
den  ersten  Blick  an  spinale  Kinderlähmung  denken  lassen,  bei  denen 
aber  die  Muskelkraft  kaum  oder  gar  nicht  beeinträchtigt  ist,  und  die 
Elektricität  in  normaler  Weise  einwirkt,  also  Lähmung  gar  nicht  vor- 
handen ist.  Solche  Atrophien  können  auf  einem  Fehler  der  ersten  Bil- 
dung beruhen,  z.  B.  bei  einem  7jährigen,  stets  gesunden  aber  links- 
händigen Mädchen,  dessen  rechte  Hand,  linker  Ober-  und  Unterschenkel 
von  jeher  in  massigem  Grade  atrophisch  waren,  ohne  dass  die  Kraft 
gelitten  hatte,  ohne  dass  überhaupt  jemals  krankhafte  Erscheinungen 
von  Seiten  des  Nervensystems  stattgefunden  hatten.  In  solchen  Fällen 
zeigen  alle  Gewebe,  Knochen,  Muskeln,  Fett  in  der  betreffenden  Ex- 
tremität eine  schwächere  Entwickelung,  als  in  dem  entsprechenden  nor- 
malen Gliede.  In  einem  anderen  Falle,  welcher  ein  7  Monate  altes 
Kind  betraf,  war  die  Atrophie  des  linken  Unterschenkels  und  Fusses  die 
Folge  einer  spiraligen  Umschlingung  desselben  durch  die  Nabelschnur. 
Auch  hier  hatten  die  Motilität  und  die  elektromusculäre  Contractilität 
in  keiner  Weise  gelitten.  In  einzelnen  Fällen  wurde  eine  solche  Atrophie 
erst  zufällig  in  der  Klinik  entdeckt. 

Von  den  Ursachen  der  spinalen  Kinderlähmung  wissen  wir  so  gut 
wie  nichts.  Nur  in  einem  kleinen  Theil  der  Fälle  gelang  es,  eine  neu- 
ropathische  Belastung  der  Familie  nachzuweisen.  Auch  epidemisches 
Auftreten  der  Krankheit  wurde  beobachtet  (Cordier,  Mellin1)  und  die 
Krankheit  demgemäss  als  eine  infectiöse  betrachtet,  wofür  jedoch  der 
bacteriologische  Beweis  fehlt.  Mir  selbst  sind  Fälle  dieser  Art  noch 
nicht  begegnet,  und  mein  erster  Eindruck,  dass  die  interessante,  von 
Mellin  beobachtete  Epidemie  wegen  der  ganz  ungewöhnlichen  Häufung 
der  Fälle    und    der  enorm  häufigen  Verbreitung  der  Paralyse   auf  cere- 


1)  C.  o.  Congressverhandl. 

16" 


244  Krankheiten  des  Nervensystems. 

brale  Nerven  der  wahren  spinalen  Kinderlähmung  nicht  beizuordnen  sei, 
ist  durch  die  scheinbare  Identität  der  anatomischen  Befunde  nicht  er- 
schüttert worden.  —  Die  Krankheit  tritt  in  der  Regel  ganz  plötzlich, 
inmitten  ungetrübter  Gesundheit  auf,  und  es  gelingt  trotz  der  genauesten 
Nachforschung  fast  nie,  ein  Gelegenheitsmoment  nachzuweisen.  In  einem 
meiner  Fälle  wurde  ein  Sturz  ins  Wasser  als  Ursache  angegeben.  Bis- 
weilen beobachtete  man  ähnliche  Symptome  nach  lnfectionskrank- 
heiten  (Scharlach,  Masern,  Pocken,  Typhus,  Pneumonie),  meistens  mit 
Ausgang  in  Genesung,  doch  kann  auch  Atrophie  im  weiteren  Verlaufe 
sich  hinzugesellen.  Es  muss  aber  vorläufig  dahingestellt  bleiben,  ob  die 
anatomischen  Verhältnisse  dieser  Fälle  denen  der  spinalen  Kinderlähmung 
in  der  That  entsprechen.  Dass  die  letztere  mit  allen  ihren  Symptomen, 
obwohl  viel  seltener,  auch  bei  Erwachsenen  vorkommt,  sei  hier  beiläufig 
erwähnt. 

In  der  Regel  wird  der  Arzt  erst  dann  citirt,  wenn  die  Krankheit 
schon  Wochenlang  bestanden  hat.  Wird  man  schon  im  acuten  Initial- 
stadium hinzugerufen,  so  weiss  man  natürlich  nie,  ob  sich  aus  diesem 
eine  spinale  Lähmung  entwickeln  wird,  weil  die  Symptome  nur  die  eines 
mehr  oder  weniger  hohen  Fiebers  mit  oder  ohne  Oerebralerscheinungen 
sind.  Sind  diese  vorhanden,  so  mag  man  eine  Eiskappe  auf  den  Kopf 
appliciren,  in  sehr  intensiven  Fällen  einige  Blutegel  hinter  den  Ohren 
oder  an  den  Schläfen  appliciren,  und  innerlich  Purgantia,  Calomel  (0,03 
bis  0,05  3  stündlich)  oder  Infus.  Sennae  comp.  u.  s.  w.  verordnen.  Ist 
aber  die  Paralyse  einmal  ausgebildet,  so  lehrt  die  Erfahrung,  dass  nur 
eine  möglichst  frühzeitige  und  consequent  fortgeführte  elektrische  Cur 
die  Rückbildung  derselben  fördern  und  Atrophie  verhüten  kann.  Wenn 
Einige  behaupten,  dass  die  Elektricität  überhaupt  nicht  viel  leiste,  oder 
dass,  wenn  sie  nach  Jahresfrist  noch  keinen  Erfolg  gehabt  habe,  dann 
überhaupt  jede  Hoffnung  aufzugeben  sei,  so  stehen  dieser  Ansicht  die 
grossen  Erfolge  Duchenne's  und  anderer  gegenüber,  welche  auch  nach 
dieser  Zeit  durch  beharrliche  Fortsetzung  der  Cur  noch  Resultate  erzielt 
haben,  und  der  oben  (S.  240)  mitgetheilte  Fall  giebt  einen  neuen  Beweis 
dafür.  Man  kann  daher  nur  den  Rath  geben,  consequent  zu  sein. 
Aber  gerade  an  dieser  Consequenz  fehlt  es  vielen  Eltern  und  wohl  auch 
vielen  Aerzten.  Schon  eine  bis  zwei  Wochen  nach  dem  Beginn  der 
Krankheit  kann  man  die  elektrische  Behandlung  beginnen.  Mit  Recht 
empfiehlt  man  für  diese  frühe  Zeit  den  galvanischen  Strom,  weil  der 
faradische  zu  reizend  und  schmerzhaft  für  die  Kinder  ist,  überdies  die 
Reaction  gegen  diesen  schon  sehr  vermindert  oder  erloschen  sein  kann, 
während  der  erstere  noch  deutlich  einwirkt.    Nach  Duchenne's  reichen 


Paralysis  infantilis.  245 

Erfahrungen,  die  sich  allerdings  nur  auf  den  faradischen  Strom  beziehen, 
soll  die  Behandlung  im  Anfang  sehr  vorsichtig  sein,  mit  schwachen 
Strömen  beginnen,  nur  3  mal  wöchentlich  stattfinden  und  jedesmal  nicht 
länger  als  5  bis  höchstens  10  Minuten  dauern.  Im  späteren  Stadium 
passt  der  faradische  Strom  ebenso  gut,  vielleicht  noch  besser  als  der 
constante,  weil  es  dann  darauf  ankommt,  durch  einen  kräftigen  Reiz 
die  noch  nicht  entarteten  Muskelfasern  anzuregen  und  ihre  Nutrition  zu 
fördern.  Ich  wiederhole,  dass  die  Behandlung  in  widerstrebenden  Fällen 
Jahre  lang  mit  eingeschobenen  Pausen  fortgesetzt  werden  muss,  bevor 
man  sie  als  hoffnungslos  aufgiebt.  Dabei  ist  Massage  und  Gymnastik 
zu  empfehlen,  welche,  in  passender  Weise  angewendet,  durch  stete 
Uebung  der  noch  nisht  völlig  entarteten  Muskeln  die  Function  derselben 
gleichzeitig  mit  ihrer  Ernährung  zu  kräftigen  vermag.  In  den  späteren 
Stadien  kommt  noch  die  Orthopädie  und  Chirurgie  als  wichtiges 
Hülfsmittei  in  der  Form  von  Apparaten  und  Operationen  (Tenotomie, 
Arthrodese)  in  Betracht,  welche  einerseits  die  Deformitäten  zu  verhüten, 
die  atrophischen  Muskeln  zu  stützen,  andererseits  die  Contracturen  der 
Antagonisten  und  die  durch  Schlottergelenke  verursachten  Bewegungs- 
störungen zu  ermässigen  trachten.  Gerade  die  veralteten  Fälle  von 
Kinderlähmung  liefern  ein  ansehnliches  Material  in  die  orthopädischen 
Institute,  und  Heine7 s  berühmtes  Werk1),  welches  so  viel  für  die 
richtige  Anschauung  der  spinalen  Kinderlähmung  leistete,  ist  ja  selbst 
die  Frucht  orthopädischer  Beobachtungen.  Die  Anfertigung  der  Apparate 
muss,  ebenso  wie  die  Gymnastik,  dem  vorliegenden  einzelnen  Falle 
angepasst  werden,  und  meistens  wird  hier  die  Erfahrung  eines  bewährten 
Orthopäden  und  eines  geschickten  Mechanikers  dem  behandelnden  Arzte 
mit  Rath  und  That  an  die  Hand  gehen  müssen.  In  den  niederen  Ständen 
erlebte  ich  es  ein  paar  Mal,  dass  intelligente  Väter  aus  eigener  Initiative 
Apparate  construirten,  welche  trotz  ihrer  Einfachheit  und  Billigkeit  doch 
den  Anforderungen  ziemlich  entsprachen. 

Ist  auch  die  Wiederkehr  der  Reaction  gegen  den  elektrischen  Strom 
stets  ein  günstiges  Zeichen,  so  lehrt  doch  die  Erfahrung,  dass  mitunter 
diese  Reaction  (gegen  beide  Stromesarten)  noch  fehlt,  wenn  schon  die 
ersten  Spuren  willkürlicher  Bewegung  sich  bemerkbar  machen,  und 
man  muss  dann  mit  der  Anwendung  der  Elektricität  um  so  beharrlicher 
fortfahren.  Andere  Mittel  kann  ich  Ihnen  nicht  empfehlen.  Von  der 
Anwendung  des  Jodkali  sah  ich  weder  im  Anfange  noch  später  Erfolg, 
ebensowenig  von  den  hie  und  da  empfohlenen  Injectionen  von  Strychnin 


')  Spinale  Kinderlähmung.   Monographie.   2.  Aufl.   Stuttgart,  1860. 


246  Krankheiten  des  Nervensystems. 

(0,002—0,003  täglich).  Wenn  die  Verhältnisse  günstig  sind,  lasse  man 
solche  Kinder  die  gute  Jahreszeit  in  frischer  Luft  zubringen,  und  Sool- 
oder  Eisenbäder  nehmen,  welche  durch  starken  Kohlensäuregehalt  reizend 
auf  die  Motilität  einwirken,  wenn  überhaupt  noch  normale  Musculatur 
vorhanden  ist.  Aber  weder  Rehme  und  Nauheim,  noch  Schwalbach, 
Pyrmont  oder  Driburg,  noch  endlich  die  gerühmten  Akratothermen 
(Gastein,  Wiidbad,  Ragaz  u.  a.)  werden,  abgesehen  von  der  günstigen 
Allgemein  Wirkung,  irgend  etwas  leisten,  wenn  der  Fall  veraltet,  die 
Ganglienzellen  atrophisch  geworden  und  die  Musculatur  verschrumpft 
und  verfettet  ist.  Unter  diesen  Umständen  hilft  überhaupt  nichts  mehr, 
und  die  Kranken  müssen  sich  mit  ihren  deformirten  Gliedern  als  Krüppel 
durch  das  Leben  schleppen.  Dass  aber  der  vernarbte  myelitische  Herd 
zu  neuen  spinalen  Affectionen  im  Jünglingsalter  oder  noch  später 
disponirt,  wird  durch  eine  Reihe  von  Beobachtungen  wahrscheinlich  ge- 
macht ')•   — 

Die  „spinale  Kinderlähmung"  ist  die  einzige  Krankheit  des  Rücken- 
marks, welche  das  Kindesalter  mit  besonderer  Vorliebe  und  charakte- 
ristischen Erscheinungen  befällt.  Unter  den  übrigen  spinalen  Erkrankungen 
spielt  nur  noch  die  in  Folge  von  Spondylitis  auftretende  Paraplegie 
wegen  ihrer  Frequenz  im  Kindesalter  eine  Rolle,  unterscheidet  sich  aber 
in  keiner  Weise  von  der  gleichen  Erkrankung  Erwachsener.  Ich  habe 
daher  keine  Veranlassung,  mich  weiter  mit  derselben  zu  beschäftigen. 
Dass  bei  Kindern  auch  noch  andere  Krankheiten  des  Rückenmarks, 
entzündliche  Processe,  Hämorrhagien ,  Tuberkel,  selbst  Tumoren  ver- 
schiedener Art  vorkommen  und  Lähmungen  veranlassen  können,  ist 
sicher,  wenn  dies  auch  weit  seltener  als  bei  Erwachsenen  geschieht. 
Etwas  Eigenthümliches ,  Charakteristisches  aber  bieten  diese  Zustände 
bei  Kindern  nicht  dar;  ihre  Erscheinungen  sind  dieselben,  und  ihre  spe- 
cielle  Diagnose  ist  in  den  meisten  Fällen  ebenso  schwierig,  ja  unmöglich, 
wie  im  späteren  Alter.  Besonders  sind  es  zwei  Krankheiten,  welche  in 
neuester  Zeit  auch  in  Bezug  auf  das  Kindesalter  Interesse  erregten,  die 
multiple  Sclerose  und  die  „spastische  Spinalparalyse".  Die 
erstere  ist  bei  Kindern  wiederholt  durch  die  Section  constatirt  worden, 
und  wir  verdanken  besonders  Friedreich  die  Kenntniss  einer  Sclerose 
der  Hinterstränge  in  ihrer  ganzen  Längsausdehnung,  bisweilen  auch  mit 
Betheiligung  der  Seiten-  und  Vorderstränge,  die  sich  auf  hereditärer 
Basis,  vorzugsweise  um  die  Pubertätszeit,  entwickelt,  sich  klinisch  durch 

')  Sattler,  Contribution  ä  l'etude  clinique  de  quelques  accidents  spinaux  etc. 
These.  Paris,  1888. 


Paralysis  infantilis.  247 

ataktische  Bewegungsstörung,  zunächst  der  unteren  Extremitäten,  später 
auch  durch  Störungen  der  Sprache,  Augenmuskellähmungen,  Nystagmus, 
Fehlen  der  Reflexe  kennzeichnet,  und  einen  enorm  langsamen,  über 
30  Jahre  ausgedehnten  Verlauf  nehmen  kann.  Die  spastische  Spinal- 
paralyse ist  bekanntlich  auch  bei  Erwachsenen  immer  noch  nicht  viel 
mehr,  als  ein  Symptomencomplex,  welchem  keine  ganz  bestimmte  ana- 
tomische Alteration  entspricht,  meistens  aber  eine  sclerosirende  Degene- 
ration der  Vorderseitenstränge  zu  Grunde  liegt.  Solche  Fälle,  die  sich 
durch  chronische,  selbst  von  Geburt  an  bestehende  Parese  beider  unteren 
Extremitäten,  selten  der  oberen,  besonders  aber  durch  Contractur  ein- 
zelner Muskelgruppen  charakterisiren,  sind  mir  durchaus  nicht  selten  bei 
Kindern  vorgekommen.  Zumal  beim  Versuch  zu  stehen  oder  zu  gehen, 
erregt  das  Aufsetzen  der  Fusssohlen  auf  den  Boden  häufig  Zittern,  be- 
sonders aber  starre  Contractur  der  Wadenmuskeln  mit  Pesequinusstellung 
der  Füsse.  Das  Kind  kann  also  nur,  wenn  es  gestützt  oder  geführt 
wird,  mit  steifen  Beinen  auf  den  etwas  einwärts  gekehrten  Fussspitzen 
mühselig  gehen.  Meistens  besteht  auch  eine  starke  Contractur  der  Ad- 
ductoren  der  Oberschenkel,  so  dass  diese  kreuzweise  übereinander- 
geschlagen  und  jede  Bewegung  unmöglich  gemacht  wird.  Diese  Con- 
tractur besteht  auch  im  ruhenden  Zustande  fort  und  verhindert  sowohl 
das  active  wie  passive  Auseinanderspreitzen  der  Oberschenkel.  Der 
Patellarsehnenreflex  ist  immer  gesteigert,  die  elektromuskuläre  Contracti- 
lität,  die  Sensibilität,  und  die  Kraft  der  Sphincteren  nicht  vermindert, 
auch  keine  Atrophie  bemerkbar1).  Leider  entgingen  alle  meine  Fälle 
der  weiteren  Beobachtung  und  blieben  anatomisch  unvollständig.  Ebenso 
wenig  sind  die  von  Seeligmüller2),  Förster3),  Maydl4),  und  * 
d'Heilly5)  mitgetheilten  Fälle  dieser  Art  geeignet,  Licht  über  das 
dunkle  Gebiet  zu  verbreiten.    Die  von  diesen  Autoren  und  auch  von  mir 


')  Seeligmüller  (Gerhardt's  Handb.  der  Kinderkrankh.  V.  Abtheilung  1. 
2.  Hälfte.  S.  167)  beobachtete  zwar  5  mit  Atrophie  der  Muskeln  und  Symptomen 
der  Bulbärparalyse  verbundene  Fälle  („amyotrophische  Spinalparalyse"),  doch  fehlt 
in  allen  die  anatomische  Bestätigung  der  Diagnose. 

2)  Deutsche  med.  Wochenschr.  1876.  No.  16  u.  17.  —  Jahrb.  f.  Kinderheilk. 
XII.   1878. 

3)  Jahrb.  f.  Kinderheilk.  XV.  S.  261. 

4)  Rupprecht,  Ueber  angeborene  Gliederstarre  und  spastische  Contractur. 
Volkmann's  Sammlung  klin. Vorträge.  198.  —  Maydl,  Einige  Fälle  von  spastischer 
cerebrospinaler  Paralyse  bei  Kindern.   Wien,  1882. 

5)  d'Heilly,  Revue  mens,  des  maladies  de  l'enfance.  Dec.  1884.  —  Naef, 
Die  spast.  Spinalparalyse  im  Kindesalter.  Zürich,  1895.  —  Feer,  Ueber  angeb.  spast. 
Gliederstarre.  Basel  1890. 


248  Krankheiten  des  Nervensystems. 

selbst  öfters,  aber  keineswegs  immer  beobachtete  Complication  mit  ge- 
ringer psychischer  Entwicklung,  selbst  mit  Idiotismus,  stotternder  oder 
stossweise  erfolgender  Sprache,  krampfhaften  Verzerrungen  des  Gesichts 
und  Nystagmus,  lässt  indess  darauf  schliessen,  dass  auch  das  Gehirn 
theilnehmen  oder  gar  der  Ausgangspunkt  einer  solchen  Symptomenreihe 
sein  kann.  In  einem  dieser  Fälle,  welcher  ein  erst  7  Monate  altes  Kind 
betraf,  hatte  die  Mutter  im  5.  Schwangerschaftsmonate  durch  den  Tod 
ihres  ersten  Kindes  eine  heftige  lange  anhaltende  Gemüthsbewegung  er- 
litten. In  allen  anderen  Fällen  blieb  die  Aetiologie  dunkel.  Ganz  ähn- 
liche Erscheinungen  können  übrigens  auch  durch  Alterationen  der  cere- 
bralen Eindensubstanz  bedingt  werden,  von  denen  aus  secundäre  De- 
generation der  Faserzüge  bis  ins  Rückenmark  herab  Platz  greifen  und 
microscopisch  nachgewiesen  werden  kann.  Auch  sah  ich  in  einigen 
Fällen  von  tuberculöser  Garies  der  Wirbelsäule  die  davon  abhängige 
Parese  oder  vollständige  Paralyse  der  unteren  Extremitäten  mit  Rigidität 
der  betreffenden  Muskeln,  besonders  auch  der  Adductores  femoris  auf- 
treten', welche  der  „spastischen  Spinalparalyse"  nichts  nachgab. 

Eine  erfolgreiche  Cur  der  letzteren  giebt  es  nicht.  Allenfalls  ge- 
lingt es  in  einem  Theil  der  Fälle  durch  Tenotomie  und  Orthopädie  mehr 
oder  weniger  erhebliche  Besserung  des  Gehens  zu  erzielen. 

X.  Die  Pseudohypertrophie  der  Muskeln. 
Diese  zuerst  von  Duchenne1)  erwähnte,  aber  erst  von  Griesinger2) 
anatomisch  genau  beschriebene  Krankheit  beginnt  constant  in  den  Kinder- 
Jahren,  kann  sich  aber  bis  in  das  jugendliche  oder  erwachsene  Alter 
hinziehen.  Im  völlig  entwickelten  Zustande  ist  das  Bild  sehr 
charakteristisch.  Während  die  Muskeln  der  Waden,  der  Nates  und  Ober- 
schenkel, besonders  die  ersteren,  ungewöhnliches  Volumen,  oft  auch 
auffallende  Derbheit  darbieten,  sind  die  Rücken-,  Brust-,  Arm-  und 
Schultermuskeln  atrophisch,  schlaff,  aber  nicht  durchweg,  denn  bei 
näherer  Untersuchung  findet  man  auch  im  Deltoideus,  Biceps  und  Triceps 
brachii  hie  und  da  knollige  Verdickungen.  Auch  die  Recti  abdominis, 
die  Lenden-  und  Rückenmuskeln,  der  Biceps,  sind  zuweilen  verdickt, 
wenn  auch  nicht  in  dem  Grade  wie  die  der  unteren  Extremitäten.  In 
einzelnen  Fällen,  z.  B.  in  einem  von  Bergeron  beobachteten,  waten 
sogar  sämmtliche  Muskeln,  mit  Ausnahme  der  Pectorales  und  Sterno- 
mastoidei,    hypertrophisch    und    gaben   dem  Kinde  ein  atlethisches  An- 


^  Electrisation  localisee.   2.  edit.  p.  353.  —  Arch.  g6n.  Janv.-Mai  1868. 
2)  Arch.  d.  Heilkunde.    1865.   VI.   S.  I. 


Pseudohypertrophie  der  Muskeln.  249 

sehen.  Sehr  eigentümlich  ist  dabei  der  Gang  der  Kranken.  Sie  gehen 
breitbeinig,  watschelnd,  und  der  in  Pesequinusstellung  befindliche  Fuss 
berührt  nur  mit  der  Spitze  den  Boden.  Durch  die  verminderte  Kraft 
der  Wirbelstrecker  geräth  Patient  dabei  in  Gefahr,  nach  vorn  zu  fallen, 
und  begegnet  derselben  durch  gewaltsames  Biegen  des  Oberkörpers  nach 
hinten,  wobei  die  Lordose  der  Lumbalwirbel  viel  stärker  als  im  Normal- 
zustande, geradezu  sattelförmig  hervortritt.  Lassen  Sie  den  Kranken 
sich  auf  den  Boden  niederlegen  und  wieder  aufstehen,  so  bemerken  Sie, 
dass  er  bei  diesem  Act,  wie  man  zu  sagen  pflegt,  „an  sich  selbst  her- 
aufklettert". Er  bringt  sich  nämlich  zuerst  in  eine  Stellung,  welche 
ihm  gestattet,  die  Hände  als  Hebel  zum  Aufrichten  zu  gebrauchen,  und 
bewerkstelligt  dies  schliesslich  dadurch,  dass  er  die  Hände  erst  fast  auf 
den  Boden,  dann  auf  die  Oberschenkel  stützt  und  damit  den  Oberkörper 
in  die  Höhe  richtet.  Im  letzten  Stadium,  wo  die  Schwäche  der  oberen 
Extremitäten  den  höchsten  Grad  erreicht,  ist  daher  dies  Aufrichten  nicht 
mehr  möglich.  Ich  hatte  bis  jetzt  nur  in  13  Fällen  Gelegenheit,  die 
Krankheit  genau  zu  beobachten,  aber  in  keinem  einzigen  fehlte  diese 
eigenthümliche  Art  des  Aufstehens.  Ueberhaupt  sind  alle  Bewegungen 
plump,  ungeschickt,  schwerfällig,  und  werden,  je  mehr  die  Krankheit 
fortschreitet,  um  so  kraftloser.  Die  elektromusculäre  Erregbarkeit  ist 
zunächst  erhalten,  nimmt  aber,  je  weiter  die  Krankheit  fortschreitet, 
mehr  und  mehr  ab.  Dabei  kann  das  Fettgewebe,  zumal  an  den  unteren 
Extremitäten ,  noch  gut  erhalten  sein ,  schwindet  aber  beim  schliesslichen 
Eintritt  eines  marastischen  Zustandes.  Die  atrophischen  Muskeln  der 
oberen  Körpertheile  zeigen  bisweilen  fibrilläre  Zuckungen,  ähnlich  wie 
bei  der  progressiven  Muskelatrophie  der  Erwachsenen.  Die  Haut  der 
unteren  Extremitäten  ist  nicht  selten  in  Folge  von  venöser  Stauung 
marmorirt  und  kühler,  zu  vermehrter  Schweisssecretion  geneigt.  Viele 
dieser  Kranken  sind  geistig  schwach,  haben  eine  schwerfällige  Sprache. 
In  einzelnen  Fällen  werden  auch  Volumszunahme  der  Zunge  und  fibrilläre 
Zuckungen  ihrer  Muskelbündel  beobachtet. 

Die  Entwickelung  der  Krankheit  lässt  sich,  wie  schon  bemerkt 
wurde,  immer  auf  die  mittleren  Kinderjahre  zurückführen;  von  einzelnen 
wurde  sogar  ausdrücklich  angegeben,  dass  sie  schon  in  früher  Kindheit 
durch  die  Schwerfälligkeit  ihrer  Bewegungen  aufgefallen  wären.  Die 
meisten  Patienten  bekommt  man  freilich  erst  in  einem  späteren  Stadium, 
wenn  sie  7 — 10  Jahre  alt  geworden  sind,  manche  auch  noch  später 
zu  sehen.  Die  Diagnose  wird  erst  sicher,  wenn  sich  die  Volumszunahme 
der  Wadenmusculatur  ausgebildet  hat;  in  dem  früheren  Stadium,  wo 
diese  noch  fehlt,    und  nur  die  motorische  Schwäche  der  unteren  Extre- 


250  Krankheiten  des  Nervensystems. 

mitäten ,  der  eigenthümliche  Gang  und  das  oben  erwähnte  charakteristische 
Aufrichten  aus  der  liegenden  Stellung  bemerkbar  sind,  kann  man  die 
Entwickelung  der  Krankheit  nur  vermuthen,  doch  ist  schon  in  diesem 
ersten  Stadium  die  Diagnose  durch  Untersuchung  eines  Muskelstückchens 
wiederholt  festgestellt  worden l).  Das  Befinden  kann  sonst  ungestört 
bleiben.  Die  Beobachtung  von  Demme,  welcher  bei  einem  10jährigen 
Knaben  einen  langsamen  Puls  (44—60  Schi.)  und  einen  nicht  unbedeu- 
tenden, aber  inconstanten  Zuckergehalt  des  Harns  fand,  steht  bis  jetzt 
vereinzelt2).  Bleibt  das  Wohlbefinden  ungestört,  so  kann  sich  die  Krank- 
heit 10—20  Jahre  hinziehen,  wobei  sie  öfters  einen  Stillstand,  wohl  nie- 
mals aber  einen  wirklichen  Heilungsvorgang  zeigt.  Unterliegen  die  Kranken 
nicht  einer  zufälligen  Oomplication ,  so  macht  in  der  Regel  zunehmende 
Atrophie  und  Schwäche  der  Respirationsmuskeln  oder  ein  marastischer 
Zustand  dem  Leben  ein  Ende. 

Der  anatomische  Vorgang  in  den  Muskeln  ist  dem,  welchen 
wir  von  der  spinalen  Kinderlähmung  und  der  progressiven  Muskelatrophie 
her  kennen,  sehr  ähnlich.  Es  handelt  sich  hier  wesentlich  um  Volums- 
verminderung und  Schwinden  der  Muskelfibrillen,  welche  in  den  scheinbar 
hypertrophischen  Partien  (Waden  und  Oberschenkel)  durch  interstitielle 
Fettbildung  und  durch  Bindegewebe  ersetzt  werden  (Atrophia  musculorum 
adiposa).  Partiell  können  diese  Compensationen  auch  in  den  atrophischen 
Muskeln  der  oberen  Körpertheile  (Deltoideus  u.  s.  w.)  in  der  Form  der 
erwähnten  Knoten  auftreten;  nur  sparsam  finden  sich  dazwischen  auch 
hypertrophische  Primitivbündel.  Wodurch  aber  diese  Atrophie  bedingt 
wird,  ob  durch  den  Druck  einer  primären  Bindegewebsbildung  zwischen 
den  Muskelbündeln,  was  Charcot  und  Duchenne  für  wahrscheinlich 
halten  (Paralyse  myosclerosique),  oder  auf  andere  Weise,  lässt  sich  bis 
jetzt  nicht  bestimmen.  Auch  die  hie  und  da  beschriebenen  Veränderungen 
der  Medulla  (Befund  einer  reichlichen  feinkörnigen  Substanz  und  vieler 
Corpora  amylacea,  besonders  in  den  Seitensträngen,  ausgedehnter  Schwund 
der  grossen  Ganglienzellen  in  den  grauen  Vorderhörnern)  sind  keineswegs 
als  constant  oder  wesentlich  zu  betrachten,  und  ebensowenig  boten  die 
anatomischen  Untersuchungen  der  peripherischen  Nerven  und  des  Sym- 
pathicus  etwas  Beständiges  dar,  wenn  auch  hie  und  da  neuritische  Ver- 
änderungen beschrieben  werden.  Nur  die  Störungen  der  Motilität  be- 
stimmten mich  daher,  diese  Affection  den  Nervenkrankheiten  anzu- 
schliessen,    welche    vom  rein    anatomischen  Standpunkte  mehr  als  pri- 

')  Bourdel,  Revue  mens,  des  malad,  de  l'enfance.   Fevr.  1885.  p.  54. 
2)  15.  Jahresber.  d.  Berner  Kinderspitals.    1877. 


Pseudohypertrophie  der  Muskeln.  251 

mär  es  Muskelleiden  zu  betrachten  ist').  Ich  schliesse  mich  der 
Ansicht  derjenigen  Autoren  an  (Seidel,  Erb2),  welche  diese  Krankheit 
für  nahezu  identisch  mit  der  infantilen,  juvenilen  oder  hereditären 
Muskelatrophie  erklären,  die  von  der  progressiven  Form  der  Erwachsenen 
darin  abweicht,  dass  sie  nicht,  wie  bei  diesen,  zuerst  in  den  Muse, 
interossei  der  Hand  und  in  den  Daumenmuskeln,  sondern  in  den  Muskeln 
des  Rückens  und  der  unteren  Extremitäten,  zuweilen  aber  auch  in  den 
Gesichtsmuskeln  beginnt3).  Erb  hält  die  Verschiedenheiten  der  eben  er- 
wähnten kindlichen  Affectionen,  die  alle  darin  übereinstimmen,  dass 
Entartungsreaction  (und  fibrilläre  Zuckungen?)  fehlen,  für  untergeordnet, 
und  fasst  sie  daher  alle  unter  der  Bezeichnung  „Dystrophia  muscularis 
progressiva"  zusammen. 

Der  fortschreitenden  Atrophie  der  Muskelfibrillen,  welche  schliess- 
lich viele  Sarcolemmaschläuche  ganz  leer  erscheinen  lässt,  entspricht  die 
allmälige  Verminderung  der  elektrischen  Oontractilität,  die  ebenso  gut 
in  den  geschwundenen  wie  in  den  verdickten  Muskeln  bemerkbar  ist. 
Dagegen  bleibt  die  Sensibilität  der  Haut  intact,  ja  von  Steidel  und 
Wagner  wurde  sogar  ein  längeres  Haften  der  Tasteindrücke  als  im 
Normalzustande  constatirt.  Der  Patellarreflex  vermindert  sich  erst  mit 
dem  zunehmenden  Schwinden  der  Muskelsubstanz,  kann  also  im  Beginn 
der  Krankheit  und  namentlich,  so  lange  der  Quadriceps  femoris  noch 
wenig  verändert  ist,  erhalten  sein.  Späterhin  fand  ich  ihn  völlig  er- 
loschen. 

Bemerkenswerth  ist,  dass  mit  wenigen  Ausnahmen,  z.  B.  den  von 
Lutz4)  beschriebenen  beiden  Mädchen  zwischen  20 — 30  Jahren,  alle 
Fälle  bei  Knaben  vorkamen,  mitunter  bei  mehreren  Kindern  einer 
und  derselben  Familie.  Abgesehen  von  dieser  unerklärbaren  (hereditären?) 
Disposition  sind  alle  sonst  angeführten  Ursachen,  schlechte  Lebensverhält- 
nisse, scrophulöse  und  rachitische  Cachexie,  unsicher.  Leider  kann  ich 
Ihnen  auch  über  den  Erfolg  der  Therapie  nur  ungünstiges  mittheilen. 
Innere  Medication  hilft  hier  ebenso  wenig,  wie  die  von  Griesinger 
empfohlene  Compression  der  Waden    durch  Bindeneinwickelung,    welche 

')  Vergl.  Krieger,  Deutsches  Arch.  f.  klin.  Med.  XXII.   Heft.  2. 

2)  Erb,  Deutsches  Arch.  f.  klin.  Med.  XXXIV.  H.  5  u.  6.  Buss,  Klin. 
Wochenschr.   1887.   No.  4.  —  Erb,  Volkmann's  klin.  Vortr.  N.  F.  2.  1890. 

3)  0.  Heubner,  Ein  paradoxer  Fall  von  infantiler  progressiver  Muskelatrophie. 
Leipzig  1887.  —  Auch  die  von  Hoffmann  und  Ganghofner  (Prager  med. Wochen- 
schrift. 1891.  No.  49,  50)  beschriebene  progressive  neurale  Muskelatrophie  scheint 
in  diese  Kategorie  zu  gehören. 

4)  Hirsch- Virchow,  Jahresbericht  1886.   II.   S.  261;    1867.   II.   S.  293. 


252  Krankheiten  des  Nervensystems. 

höchstens  die  compensatorische Fettbildung  beeinträchtigen,  auf  die  Muskel- 
atrophie aber  kaum  günstig  einwirken  kann.  Immerhin  bleibt  die 
Elektricität,  zunächst  die  galvanische,  eines  Versuchs  werth.  In  einem 
Falle,  welcher  alle  Symptome  der  beginnenden  Krankheit  darbot,  in 
welchem  aber  keine  Excision  und  Untersuchung  eines  Muskelstückchens 
stattfand,  sah  ich  durch  dieses  Mittel  nach  5  —  6  Wochen  alle  Symptome 
schwinden,  weiss  aber  nicht,  was  aus  dem  Kinde  schliesslich  geworden 
ist.     Auch  Duchenne  berichtet  von  zwei  Heilungen. 

XI.  Die  Haemorrhagie  des  Gehirns. 

Wenn  bei  einem  Erwachsenen  inmitten  einer  scheinbar  ungestörten 
Gesundheit  plötzlich  halbseitige  Lähmung  eintritt,  wobei  das  Bewusst- 
sein  mehr  oder  weniger  getrübt,  selten  intact  ist,  so  denkt  man  immer 
zunächst  an  einen  Bluterguss  im  Gehirn  oder  an  einen  embolischen 
Process.  Anders  liegt  die  Sache  bei  Kindern,  weil  hier  die  beiden  ge- 
nannten Vorgänge,  besonders  der  erstere,  verhältnissmässig  selten  vor- 
kommen. Bei  ihnen  sind  plötzlich  oder  nach  vorausgegangenen  Convul- 
sionen  rasch  auftretende  Hemiplegien  viel  häufiger  die  Folgen  eines 
acuten  encephalitischen  Processes  oder  eines  schon  längere  Zeit  beste- 
henden Gehirnleidens,  besonders  der  Tuberculose. 

Die  Seltenheit  der  Gehirnblutung  im  Kindesalter  ist  vorzugsweise 
darauf  zurückzuführen,  dass  die  häufigsten  Ursachen  derselben  im  spä- 
teren Alter,  nämlich  Sclerose  und  aneurysmatische  Erweiterung  der 
kleinen  Hirnarterien  hier  so  gut  wie  gar  nicht  vorkommen.  Die  erfah- 
rensten Kinderärzte,  denen  ein  sehr  grosses  Material  zu  Gebote  stand, 
Guersant,  Becquerel,  Billard,  Rilliet  und  Barthez,  bekennen 
sämmtlich,  nur  vereinzelte  Fälle  von  reiner  Gehirnblutung  beobachtet 
zu  haben,  wohlverstanden  solche,  welche  klinisch  erkennbar  waren, 
denn  kleine  capilläre  Apoplexien  habe  ich  selbst  oft  genug  im  Gefolge 
von  Gehirntuberkeln,  von  Meningitis  tuberculosa,  von  Thrombose  der 
Sinus  und  in  anderen  Krankheiten  angetroffen,  ohne  dass  entsprechende 
Symptome  während  des  Lebens  vorhanden  waren.  Ich  selbst  habe  bis 
jetzt  grössere  Blutherde  im  Kindergehirn  nur  in  einer  Anzahl  von  Fällen 
gesehen,  in  denen  Fracturen  der  Schädelknochen  stattgefunden  hatten 
und  auf  welche  ich  bei  der  Schilderung  der  Meningitis  zurückkommen 
werde.  Da  ich  nur  die  Autopsie  für  entscheidend  halte,  kann  ich  einige 
früher1)  von  mir  erwähnte  Fälle,  weil  sie  nicht  bis  zu  Ende  beobachtet 
wurden,  nicht  als  vollgültige  betrachten.     Dasselbe  gilt  von  den  folgen- 


')  Beiträge  zur  Kinderheilk.   N.  F.   S.  62. 


Apoplektische  Zustände.  253 

den,  wenn  auch  die  Diagnose  der  Apoplexia  sanguinea  sehr  wahrschein- 
lich ist. 

Knabe  von  7  Jahren,  fiel  während  der  Mahlzeit  unter  Portbestand  des  Be- 
wusstseins  plötzlich  vom  Stuhl  und  war  sofort  auf  der  rechten  Körperhälfte 
gelähmt.  Später  progressive  Abnahme  der  Paralyse,  welche  ich  10  Monate  lang 
verfolgen  konnte.  Die  untere  Extremität  besserte  sich  rascher  und  entschiedener  als 
die  obere,  an  welcher  die  starre  Contraction  der  Fingerflexoren  der  Hand  eine  klauen- 
förmige  Gestalt  verlieh  und  sie  fast  leistungsuniahig  machte.  Eintauchen  der  Hand 
in  warmes  Wasser  beseitigte  die  Contractur,  und  die  Extensoren  agirten  dann  ziem- 
lich frei.  Anfangs  war  auch  Aphasie  vorhanden,  die  sich  nach  10  Monaton  so  weit 
verlor,  dass  der  Knabe  ein  paar  Worte  sprechen  konnte.  Die  herausgestreckte  Zunge 
zeigte  deutlich  eine  Neigung  nach  der  gelähmten  Seite.  Sensibilität  und  Intelligenz 
völlig  normal,  ebenso  die  Circulationsorgane,  soweit  es  sich  durch  die  Untersuchung 
feststellen  Hess.   Ausgang  unbekannt. 

Aehnlich  verlief  der  Fall  eines  1  V,jährigen  Kindes,  welches  ganz  gesund 
an  einem  heissen  Sommertage  plötzlich,  als  es  in  seinem  Wägelchen  sass,  bewusstlos 
wurde  und  sofort  Hemiplegie  der  rechten  Körper-  und  Gesichtshälfte  darbot.  Im 
Laufe  der  Zeit,  nach  etwa  l'/2  Jahren,  hatte  sich  durch  elektrische  Behandlung  die 
Motilität  des  Beins  fast  ganz  hergestellt,  während  der  Arm  noch  partielle  Paresen 
darbot.  Der  Facialis  war  bald  nach  dem  Anfall  wieder  normal  geworden.  Reizungs- 
erscheinungen in  den  gelähmten  Theilen  fanden  niemals  statt,  und  das  Allgemein- 
befinden blieb  stets  ein  durchaus  günstiges. 

Während  in  diesen  Fällen  die  Ursache  der  Krankheit  unbekannt 
blieb,  sah  ich  bei  einem  3jährigen  Kinde,  welches  an  sehr  intensivem 
Keuchhusten  litt,  unmittelbar  nach  einem  besonders  heftigen  Anfall 
Convulsionen  und  Sopor  auftreten,  welche  9  Stunden  anhielten  und  He- 
miplegie der  linken  Seite  hinterliessen.  Diese  dauerte  noch  mehrere 
Wochen  fort,  Arm  und  Bein  waren  schlaff,  ganz  unbeweglich,  der  Fa- 
cialis intact.  Auch  von  anderen  Autoren l)  werden  ähnliche  Beobach- 
tungen mit  günstigem  Ausgange  mitgetheilt,  und  mit  Rücksicht  auf  die 
beim  Keuchhusten  so  häufig  erfolgenden  Blutungen  in  dem  Binde- 
gewebe der  Augenlider,  der  Conjunctiva,  aus  der  Nase,  selbst  aus  den 
Ohren,  kann  man  fast  mit  Sicherheit  annehmen,  dass  es  sich  hier  um 
Gehirnblutung  handelte. 

Eine  durch  traumatischen  Einfluss  entstandene  Hämorrhagie  glaube 
ich  in  dem  folgenden  Fall  annehmen  zu  müssen. 

Knabe  von  4  Jahren.  Am  7.  Aug.  Sturz  von  einer  etwa  12Fuss  hohen  Brücke 


»)  Pinlayson,  Jahrb.  f.  Kinderheilk.  X.  400.  —  Oesterr.  Zeitschr.  1876.  II. 
S.  138.   —  Casin  (Gaz.   des  hop.   37.    1881)  fand   unter  ähnlichen  Verhältnissen 
180  Grm.  flüssigen  Blutes  zwischen  Knochen  und  Dura  über  der  linken  Fossa  occi 
pitalis.  (Cephalhaematoma  intern  um). 


254  Krankheiten  des  Nervensystems. 

auf  die  Schienen  der  Eisenbahn.  Bewusstlosigkeit  und  Blutung  aus  Mund  und  Nase; 
zu  Hause  gebracht  wiederholtes  mit  Blut  vermischtes  Erbrechen.  Am  8.  Aufnahme 
in  die  Klinik  bei  freiem  Sensorium.  Ecchymose  hinter  dem  rechten  Ohr.  Ptosis  in- 
completa  rechts,  starke  Erweiterung  und  Trägheit  der  rechten  Pupille  und  Pa- 
rese des  rechten  Arms.  P.  etwas  unregelmässig,  80—92.  T.  36,7.  Vom  5.  Tage 
an  fortschreitende  Besserung.  Ptosis  und  Parese  des  Arms  schwinden  nach  8  Tagen. 
Differenz  der  Pupillen  noch  am  24.  bemerkbar.  Beim  Verlassen  des  Bettes  an  diesem 
Tage  auch  Nachschleppen  des  rechten  Beins.  Am  31.  gänzlich  geheilt  entlassen. 
Therapie:  Eiskappe  auf  den  Kopf,  wiederholte  Gaben  von  Ricinusöl. 

Auch  bei  Purpura  haemorrhagica  sah  man  in  einzelnen  Fällen 
Apoplexie  bei  Kindern  zu  Stande  kommen.  Mauthner  theilt  einen 
solchen  Fall  mit  Section  mit;  ich  selbst  verfüge  nur  über  eine  Beob- 
achtung, welcher  indess  die  Bestätigung  durch  die  Section  fehlt: 

Kind  von  7  Jahren,  vor  4  Jahren  Scharlach  mit  nachfolgender  Wassersucht. 
Seit  einem  Jahre  Morbus  maculosus  mit  wiederholten  Blutungen  aus  Mund,  Nase, 
Ohren,  Augen,  Darm  und  Nieren.  Dabei  grosse  Schwäche,  Appetitverlust,  Milz  nicht 
vergrössert.  Nach  9 tägiger  Behandlung  plötzlich  heftige  Convulsionen  und  So- 
por,  bald  darauf  Hemiplegia  sinistra  mit  Lähmung  des  Facialis.  Abends 
Tod.  Section  verweigert. 

Ob  hier  das  Extravasat,  an  dem  wohl  nicht  zu  zweifeln  ist,  in  der 
Hirnsubstanz  selbst,  wie  in  dem  Falle  Mauthner's,  oder  zwischen  den 
Hirnhäuten  stattfand,  muss  dahingestellt  bleiben.  Dass  letzteres  der 
Fall  sein  kann,  lehrt  unter  anderen  eine  englische  Beobachtung1),  in 
welcher  bei  einem  an  Purpura  leidenden  und  im  Sopor  gestorbenen 
Knaben  ein  Bluterguss  zwischen  Dura  und  Arachnoidea  gefunden  wurde. 

Auch  in  folgendem  Falle,  in  welchem  nur  Aphasie  bestand,  scheint 
mir  die  Annahme  einer  beschränkten  Gehirnblutung  gerechtfertigt. 

Am  29.  Mai  1878  wurde  ich  in  der  Nähe  Berlins  bei  einem  3jäbrigen  Knaben 
consultirt,  welcher  seit  10  Wochen,  eine  dreiwöchentliche  Pause  abgerechnet,  an 
Febris  intermittens  gelitten  hatte.  Vor  14  Tagen,  gerade  einen  Tag  nachdem  der 
Knabe  durch  einen  Fall  auf  den  Kopf  eine  Gehirnerschütterung  erlitten,  hatte  der 
letzte  Anfall  stattgefunden.  Um  eine  beabsichtigte  Uebersiedelung  auf's  Land  nicht 
zu  verschieben,  musste  der  Knabe  während  des  Hitzestadiums  die  Eisenbabn- 
fahrt  antreten  und  wurde  im  Waggon  von  eclamptischen  Convulsionen  befallen, 
welche  fast  ohne  Unterbrechung  7  Stunden  dauerten.  Beim  Erwachen  aus  dem  so- 
porösen  Zustande  zeigte  sich  sofort  eine  starke  Beeinträchtigung  der  Sprache, 
we  che  nach  24  Stunden  in  vollständige  Aphasie  überging.  Anfangs  bestand  noch 
Kopfschmerz  und  erhöhte  Temperatur  des  Kopfes,  die  sich  indess  nach  Eisfomenten 
un  d  Calomelgebrauch  bald  verloren.  Mit  Ausnahme  der  Aphasie  vollkommene 
Euphorie;  paralytische  Symptome  nirgends  bemerkbar.  Gerade  am  Tage  meines  Be- 
suchs hatte  der  Knabe  zum  ersten  Mal  das  Wort  „auf"  ausgesprochen,  doch  konnte 
er  auf  meine  Fragen,    obwohl  Sinne  und  Intelligenz  durchaus  intact  waren,    keine 


')  Journ.  f.  Kinderkrankh.   IV.  S.  318. 


Apoplektische  Zustände.  255 

Antwort  geben,  sondern  nur  durch  Zeichen  andeuten,  was  er  meinte.  Die  beruhi- 
gende Versicherung  einer  baldigen  Heilung ,  welche  ich  den  Eltern  gab,  bestätigte 
sich  rasch;  schon  nach  wenigen  Tagen  stellte  sich  das  Sprachvermögen  allmälig 
wieder  her,  und  nach  1 4  Tagen  war  die  Genesung  eine  vollständige. 

Bedenkt  man  das  Zusammentreffen  verschiedener,  eine  vermehrte 
Blutfülle  des  Gehirns  begünstigender  Umstände  in  diesem  Falle,  die 
vorausgegangene  Gehirnerschütterung,  die  aufregende  Fahrt  auf  der 
Eisenbahn  während  des  Hitzestadiums  der  Intermittens,  so  liegt  es  nahe, 
eine  in  Folge  starker  Hyperämie  entstandene  Blutung  anzunehmen, 
deren  Sitz  mit  Wahrscheinlichkeit  in  der  Gegend  der  linken  Stirnwin- 
dungen zu  suchen  ist.  Der  Mangel  anderer  Paralysen  lässt  sich  gegen 
diese  Annahme  nicht  geltend  machen,  da  es  nicht  an  Beispielen  fehlt, 
in  denen  kleine,  durch  die  Section  bestätigte  Blutextravasate  im  Gehirn 
sich  nur  durch  ganz  partielle  Lähmungen,  z.  B.  des  Facialis,  kundge- 
geben hatten. 

Dass  die  präsumirte  Hirnblutung  in  diesem,  wie  in  anderen  eben 
mitgetheilten  Fällen,  sich  zunächst  durch  heftige  Convulsionen  kund- 
gab, kann  um  so  weniger  überraschen,  als  diese  überhaupt  bei  jungen 
Kindern  häufiger  als  bei  Erwachsenen  Hämorrhagien  des  Gehirns  be- 
gleiten. Die  oben  erwähnten  kleinen  Blutextravasate,  die  sich  in  Form 
dicht  beisammen  stehender  rother  Flecke  oder  auch  bis  erbsengrosser 
Herde  im  Gewebe  der  Pia  und  in  der  Hirnrinde,  seltener  in  anderen 
Theilen  des  Oentralorgans  vorfinden,  haben  während  des  Lebens  oft  kein 
anderes  Zeichen  als  Convulsionen,  welche  indess  zur  Stellung  einer 
sicheren  Diagnose  nicht  ausreichen.  Es  gilt  dies  sowohl  von  den  ca- 
pillären  Blutungen  des  Gehirns  und  der  Pia,  welche  bei  asphyktischen 
Neugeborenen  und  noch  in  den  ersten  Wochen  des  Lebens  beobachtet 
werden,  wie  von  denen,  die  man  in  capülärer  oder  fleckiger  Form  bei 
älteren  Kindern  im  Gefolge  von  schweren  Allgemeinkrankheiten  (Typhus, 
Diphtherie,  Scharlach,  Influenza'),  oder  von  Hirnaffectionen  (besonders 
Tuberkulose  des  Gehirns  und  Meningitis  tuberculosa)  findet.  Alle  diese 
Hämorrhagien  sind  kaum  diagnosticirbar,  weil  ihre  Symptome  sich  von 
denen  der  Grundkrankheit  nicht  loslösen  lassen ,  häufig  auch  ganz  fehlen. 
Wiederholt  fand  ich  namentlich  bei  Meningitis  tuberculosa  Extravasate 
in  der  Pia,  mehrmals  auch  in  der  Substanz  des  Gehirns,  z.  B.  in  den 
Commissuren  des  dritten  Ventrikels,  ohne  irgend  eine  entsprechende  Ver- 
änderung der  gewöhnlichen  Symptome2).    Ich  halte  es  daher  für  nutzlos, 


')  Kohts,  Therapeut.  Monatshefte.    Deo.  1890. 

2)  Parrot  fand  unter  34  Fällen  solcher  Haemorrhagien  bei  Neugeborenen  29 


256  Krankheiten  des  Nervensystems. 

bei  diesen  klinisch  kaum  verwerthbaren  Befunden  länger  zu  verweilen. 
Die  älteren  französischen  Pädiatriker  (Legendre,  Rilliet  und  Barthez 
u.  A.)  sprechen  viel  von  „Blutungen  im  Sacke  der  Arachnoidea"  die  mit 
noeningitischen  Symptomen  auftreten  sollten.  Wir  wissen  jetzt,  dass  die 
meisten  dieser  Fälle  nicht  reine  Blutungen  darstellen,  sondern  als  Folgen 
von  Pachymeningitis,  d.h.  einer  mit  Blutextravasaten  einhergehenden 
Entzündung  der  inneren  Fläche  der  Dura  zu  betrachten  sind ,  auf  welche 
ich  bei  der  Schilderung  des  chronischen  Hydrocephalus  zurückkommen 
werde.  Man  kann  jedoch  auch  das  Vorkommen  wirklicher  Blutungen 
zwischen  Dura  und  Arachnoidea,  und  im  Maschengewebe  der  Pia  nicht 
in  Abrede  stellen,  deren  Ursachen  fast  immer  traumatischer  Natur 
sind,  gewaltsame  Contusionen  des  Schädels  durch  Fall  oder  Schläge,  bei 
Neugeborenen  Impressionen  und  Fissuren  der  Schädelknochen  während 
oder  gleich  nach  der  Geburt.  Diese  Hämorrhagien  können,  wenn  sie 
eine  gewisse  Ausdehnung  und  Mächtigkeit  erreichen,  ernste  Symptome, 
starre  Contracturen,  Convulsionen,  Paralysen  und  Störungen  der  Intelli- 
genz zur  Folge  haben.  Dahin  glaube  ich  auch  den  folgenden  Fall  rechnen 
zu  dürfen. 

Kind  von  4  Tagen,  aufgenommen  am  10.  Mai  1891.  Dauer  der  Geburt  über 
10  Stunden;  dieselbe  erfolgt  in  der  2.  Schädellage,  wobei  das  rechte  Sohädelbein  das 
Promontorium  passiren  muss.  Schon  am  Tage  darauf  Zuckungen  des  linken  Arms, 
Beins  und  der  linken  Gesichtshälfte,  welche  durch  Druck  auf  die  mittlere  Partie  der 
rechtsseitigen  Sutura  coronalis  willkürlich  hervorgerufen  werden  konnten.  Nach  der 
Aufnahme  Fortdauer  der  Zuckungen,  deren  Dauer  von  wenigen  Secunden  bis  10  Mi- 
nuten schwankte.  In  den  Intervallen  Schlaf;  kein  Fieber.  Vom  Abend  des  17.  keine 
Zuckung  mehr.   Am  20.  geheilt  entlassen. 

Hier  hatte  vermuthlich  ein  fortgesetzter  Druck  auf  das  rechte 
Scheitelbein  während  der  Geburt  eine  später  ausgeglichene  Impression 
desselben  und  ein  Blutextravasat  zwischen  Dura  und  Gehirnoberfläche 
herbeigeführt,  welches  die  linksseitigen  Zuckungen  zur  Folge  hatte.  Der 
Sitz  des  Extravasats  über  den  motorischen  Rindencentren,  in  der  Um- 
gebung der  Rolando'schen  Furche,  wurde  hier  klinisch,  wie  durch  ein 
Experiment,  durch  den  Druck  auf  die  entsprechende  Region  der  rechten 
Coronalnaht  nachgewiesen.  Die  Heilung  ging  durch  Resorption  des 
Blutes  rasch  vor  sich.  — 

Häufiger  als  durch  Blutextra vasäte,  kommen  apoplektische  Symptome 
bei  Kindern  auf  embolischem  Wege  zu  Stande.     Ich  selbst  habe  nur 

(also  85pCt.)  ohne  alle  Symptome,  nur  3  mal  fanden  Convulsionen,  2  mal  Coma  und 
Contracturen  statt. 


Gehirntuberkel.  257 

4  Fälle  dieser  Art  sieher  beobachtet,  d.  h.  durch  die  Autopsie  bestätigt, 
doch  hat  die  Literatur  eine  ganze  Anzahl  von  Fällen  aufzuweisen,  in 
welchen  unter  den  bekannten  Symptomen  Gerinnsel  aus  dem  linken 
Herzen  oder  den  Lungenvenen  durch  den  Blutstrom  in  die  Carotis  und 
ihre  Aeste,  zumal  in  die  Arteria  fossae  Sylvii  hineingetrieben  wurden; 
und  mehr  oder  weniger  ausgedehnte  Erweichungsherde  in  der  von  dieser 
versorgten  Gehirnpartie  zur  Folge  hatten.  Da  in  solchen  Fällen  in  Folge 
von  Ischämie  der  betreffenden  Hirntheile  zunächst  Lähmung  entsteht, 
«o  begegnen  wir  hier  denselben  diagnostischen  Schwierigkeiten,  wie  im 
späteren  Alter.  Die  Entscheidung,  ob  es  sich  um  Embolie  oder  Hämor- 
rhagie  handelt,  ist  nur  dann  möglich,  wenn  wir  im  Stande  sind,  durch 
die  Untersuchung  des  Herzens  (Endocarditis,  Klappenfehler)  einen  Anhalt 
für  die  Diagnose  zu  gewinnen.  Findet  man  am  Herzen  kein  abnormes 
Geräusch,  so  ist  freilich  damit  die  Möglichkeit  einer  Embolie  keineswegs 
ausgeschlossen,  da  der  Thrombus,  welcher  den  Ausgangspunkt  des  Em- 
bolus bildet,  nicht  immer  an  den  Herzklappen  haftet,  sondern  auch 
zwischen  den  Trabekeln  des  linken  Ventrikels,  im  linken  Vorhof,  selbst 
in  den  Lungenvenen  seinen  Sitz  haben  und  aus  diesen  in  das  linke 
Herz  und  die  Aorta  hineingelangen  kann. 

Ein  solcher  Fall  wurde  im  August  1877  in  meiner  Klinik  beobachtet.  Er  betraf 
einen  an  chronischer  Pneumonie  und  käsiger  Entartung  der  Bronchialdrüsen  leiden- 
den 2'/2jährigen  Knaben,  bei  welchem  sich  plötzlich  eine  mit  Contractur  verbundene 
Hemiplegia  dextra  einstellte.  Nach  dem  Tode  fanden  wir  Embolie  der  linken  Arteria 
fossae  Sylvii  mit  ausgedehnter  Erweichung  der  betreffenden  Hemisphäre  des  Gehirns, 
und  als  Quelle  des  Embolus  nicht  das  Herz,  welches  ganz  normal  war,  sondern  einen 
mit  Thromben  angefüllten  Hauptast  der  rechten  Vena  pulmonalis. 

In  einem  anderen  Fall,  auf  welchen  ich  später  zurückkommen  werde ,  kam  es 
während  des  Collapsstadiurns  der  Diphtherie  zu  linksseitiger  Hemiplegie,  als  deren 
Grund  die  Section  Thrombusbildung  im  linken  Vorhof  und  eine  von  diesem  ausge- 
gangene Embolie  der  einen  Arteria  fossae  Sylvii  ergab. 

Solche  Thromben  kommen  nicht  selten  erst  während  der  Agone 
durch  die  Abnahme  der  Triebkraft  des  Herzens  zu  Stande.  Bei  einem 
9jährigen  tuberculösen  Mädchen  fand  ich  neben  speckhäutigen  Gerinnseln 
in  beiden  Herzhöhlen  einen  Hauptast  der  Art.  pulmonalis  dextra,  beide 
Art.  vertebrales  und  die  rechte  Art.  fossae  Sylvii  durch  Embolie  ver- 
stopft, ohne  weitere  Veränderungen  der  Gehirnsubstanz. 

XII.    Die  Tuberculose  des  Gehirns. 
Unter  den  chronischen  Hirnaffectionen,    welche  das  Kindesalter  be- 
treffen, nimmt  die  Tuberculose  an  Häufigkeit  entschieden  die  erste  Stelle 

Henoch,  Vorlosungen  über  Kinderkrankheiten.     7.  Aufl.  17 


258  Krankheiten  der  Nervensystems. 

ein.  Schon  bei  Kindern  von  sehr  zartem  Alter  kommt  sie  vor,  und  die 
Angabe  von  Rilliet  und  Barthez,  Hirntuberkel  nie  vor  dem  dritten 
Lebensjahre  beobachtet  zu  haben,  erklärt  sich  wohl  daraus,  dass  die 
Autoren  in  ihrem  Krankenhause  nur  über  zwei  Jahre  alte  Kinder  zu 
sehen  bekamen.  Unter  16  Fällen  meiner  Beobachtung  befinden  sich 
aber  14  im  Alter  zwischen  neun  Monaten  und  zwei  Jahren,  und 
sogar  bei  einem  11  Wochen  alten  Kinde  fand  ich  neben  miliarer  Tuber- 
culose  vieler  Organe  einen  Solitärtuberkel  vom  Umfang  einer  halben 
Haselnuss  im  rechten  Schläfenlappen.  Demrne  fand  schon  bei  dem  erst 
23  Tage  alten  Kinde  einer  tuberculösen  Mutter  einen  haselnussgrossen 
Tuberkel  im  kleinen  Gehirn1). 

Die  Diagnose  wird  hier  durch  einen  eigenthümlichen  Oomplex  von 
Symptomen  und  Verhältnissen  unterstützt.  Zunächst  sind  die  betreffenden 
Kinder  fast  niemals  völlig  gesund,  tragen  vielmehr  meistens  die  Spuren 
der  Scrophulose  oder  Tuberculose  an  sich;  eczematöse  Ausschläge,  Augen- 
entzündungen, Otorrhoe,  Anschwellungen  der  Lymphdrüsen,  osteomyeliti- 
sche Processe  an  den  Finger-  und  Zehenphalangen  oder  an  anderen 
Knochen;  besonders  Caries  des  Felsenbeins  habe  ich  wiederholt  im  Verein 
mit  Hirntuberkeln  angetroffen.  Freilich  sind  diese  Zustände  nicht  immer 
in  dem  Augenblick,  wo  die  Cerebralsymptome  sich  einstellen,  noch  vor- 
handen; man  erfährt  aber,  dass  die  Kinder  früher  an  denselben  gelitten 
haben,  dass  man  ihre  Spuren  noch  nachweisen  kann,  dass  Geschwister 
an  „Lungen-  oder  Drüsen krankheiten"  zu  Grunde  gegangen  sind.  Man 
begreift  also,  dass  die  Diagnose  im  Krankenhause,  wo  man  die  Kinder 
oft  ohne  jede  Anamnese  in  Behandlung  bekommt,  grössere  Schwierig- 
keiten darbieten  wird,  als  in  der  Poliklinik  oder  Privatpraxis.  Nur 
selten  wird  man  bei  der  sorgfältigen  Ausforschung  der  Angehörigen  die 
Antwort  bekommen,  dass  das  Kind  stets  vollkommen  frei  von  allen 
„scrophulösen"  Erscheinungen  gewesen  sei. 

Auf  einer  solchen  Basis  kommt  es  nun  in  einer  Reihe  von  Fällen 
plötzlich  zu  einem  epileptiformen  Anfall,  der  sich  in  unbestimmten 
Intervallen  wiederholen  kann.  Bei  Kindern,  die  im  Alter  der  ersten 
Dentition  stehen  und  noch  dazu  rachitisch  sind,  ist  es  kaum  möglich, 
diese  Krämpfe  von  den  weit  unschuldigeren,  welche  wir  früher  (S.  149) 
besprochen,  zu  unterscheiden,  und  man  achte  deshalb  sorgfältig  auf 
das  Befinden  in  den  Intervallen,  die  viele  Monate  dauern  können. 
Jedes  cerebrale  Symptom  während  derselben  wird  für  die  Diagnose  be- 
deutsam.    Schon   kleine  Kinder,    besonders   aber  ältere,    klagen    häufig 


')  17.  Jahresber.  d.  Berner  Kiuderspitals. 


Gehirntuberkel.  259 

über  Kopfschmerz,  welcher  in  Anfällen,  ähnlich  der  Migräne,  auftritt, 
sich  nicht  selten  mit  Erbrechen  verbindet  und  die  Kinder  zwingt,  ent- 
weder still  zu  liegen,  oder  den  Kopf  mit  der  Hand  zu  stützen.  Bei 
anderen  macht  sich  Strabismus,  meistens  auf  einem  Auge,  bemerkbar 
der  in  der  Armenpraxis  oft  gar  nicht  beachtet  oder  auf  eine  schlechte 
Angewöhnung  geschoben  wird.  Plötzlich  tritt  nach  einem  convulsivischen 
Anfall,  mitunter  auch  ohne  einen  solchen,  Paralyse  eines  Gliedes, 
oder  Hemiplegie  mit  oder  ohne  Theilnahme  des  Facialis  und  der 
Augennerven  ein.  "Wie  bei  allen  centralen  Paralysen  des  Facialis  pflegen 
auch  hier  nur  einzelne  Aeste,  besonders  die  der  Lippen,  gelähmt  zu 
sein,  während  die  Lähmung  des  N.  oculomotorius  sich  durch  Ptosis, 
Strabismus  divergens  und  Erweiterung  der  Pupille,  die  des  Abducens 
durch  Schielen  nach  innen  und  Unmöglichkeit,  den  Augapfel  nach  aussen  zu 
stellen,  kund  giebt.  Auch  diese  Lähmungen  können  nach  einigen  Tagen 
oder  Wochen  vorübergehen,  und  der  Unkundige  ist  dann  geneigt,  sie  nur 
als  Residuen  eines  epileptiformen  Anfalls  zu  betrachten,  bis  die  Scene  sich 
wiederholt  und  dann  leicht  einen  rasch  tödtlichen  Verlauf  nimmt. 

Martha  M.')  2  Jahre  alt,  rachitisch  und  scrophulös;  wiederholte  Krampf- 
anfälle, kann  den  Kopf  nicht  aufrecht  halten,  verdriessliche  Stimmung.  Am  29.  Juni 
1864  wiederum  Krampfanfall,  ausschliesslich  auf  der  linken  Körperhälfte,  welche 
unmittelbar  darauf  gelähmt  ist.  Cerebralnerven  und  Sensibilität  normal.  Ich 
diagnosticirte  Tuberculose  der  rechten  Hemisphäre  und  Hyperämie  der  Umgebung. 
Calomel  0,03  2  stündlich  und  4  Blotegel  am  Kopf  applicirt.  Schon  am  1,  Juli  bedeu- 
tende Besserung,  am  8.  Lähmung  ganz  verschwunden.  Am  26.  wiederum  heftige 
Convulsionen  der  linken  Seite,  3  Stunden  andauernd,  mit  darauf  folgendem  Sopor,  aber 
ohne  Paralyse.  Am  10.  October  Wiederholung  des  Anfalls  mit  östündiger  Dauer, 
ein  kurzer  Anfall  im  folgenden  Februar  und  ein  sehr  heftiger  am  30.  März  mit 
tödtlichem  Ausgang  im  Sopor. 

Section:  Starke  Hyperämie  der  Pia,  besonders  links,  stellenweise  kleine 
Ecchymosen.  Etwas  Serum  in  den  Ventrikeln.  Im  hinteren  Lappen  der  rechten 
Hemisphäre  mitten  im  Mark  ein  erbsengrosser  graugelber  Tuberkel,  von  einer  dünnen 
Bindegewebskapsel  umgeben.  Keine  Meningitis  tuberculosa.  Miliartuberculose  der 
Pleura  und  käsige  Schwellung  der  Bronchialdrüsen. 

Ich  mache  Sie  besonders  auf  die  schon  früher  (S.  153)  erwähnte 
Halbseitigkeit  der  Convulsionen  aufmerksam,  welche  um  so  mehr 
berechtigte,  ein  ernstes  Leiden  in  der  gegenüberliegenden  Hemisphäre 
anzunehmen,  als  Paralyse  auf  derselben  Seite  zurückblieb,  welche  der 
Sitz  der  Convulsionen  war.  Dieser  Fall  bietet  zugleich  ein  Beispiel  des 
sogenannten  Solitärtuberkels    dar,    denn    nirgends    sonst   im  Gehirn 


l)  Beiträge  zur  Kinderheilk.  N.  F.  S.  64. 

17* 


260  Krankheiten  des  Nervensystems. 

fand  sich  ein  ähnliches  Gebilde  vor.  Sie  dürfen  aber  daraus  nicht  etwa 
schliessen,  dass  nur  bei  Solitärtuberkeln  oder  bei  der  auf  eine  Hirn- 
hälfte beschränkten  Tuberculose  halbseitige  Convulsionen  und  Hemi- 
plegien vorkommen,  was  man  allerdings  erwarten  sollte.  Der  folgende 
Fall  zeigt  vielmehr,  dass  auch  die  tuberculose  Erkrankung  beider 
Hemisphären  mit  Hemiplegie  einhergehen  kann. 

Otto  A.,  2'/2  Jahre  alt,  am  24.  Oot.  in  meine  Klinik  aufgenommen.  Vor  einem 
Jahre  ein  convulsivischer  Anfall.  Vor  4  Tagen  plötzlich  Hemiplegia  sinistra 
mit  Theilnahme  des  linken  Facialis.  In  den  nächsten  Tagen  Entwickelang  einer 
tubercalösen  Meningitis.   Tod  am  30. 

Section:  Vielfache  Adhäsionen  zwischen  Dura  und  Pia  mater.  In  der  Rinden- 
substanz beider  Hemisphären  vielfache  hasel-  bis  wallnussgrosse  Tuberkel 
(6  in  der  rechten,  4  in  der  linken  Hemisphäre)  und  ein  ebenso  grosser  im  hinteren 
Theil  der  linken  Hälfte  des  Cerebellum.  Meningitis  tuberculosa. 

Sie  sehen,  dass  hier  nur  die  Tuberkel  der  rechten  Hemisphäre 
Lähmung  der  gegenüberliegenden  Körperhälfte  zur  Folge  hatten,  die  der 
linken  aber,  obwohl  die  anatomische  Untersuchung  scheinbar  genau  das- 
selbe ergab,  wie  rechterseits ,  keinen  Einfluss  auf  die  Motilität  ausübten. 
Wir  berühren  hier  einen  wichtigen  Punkt  in  der  Pathologie  der  Hirn- 
tuberkel, nämlich  ihre  Latenz.  Wie  in  dem  eben  erwähnten  Falle  die 
Tuberkel  der  linken  Hemisphäre  sich  durch  kein  Symptom  während 
des  Lebens  verriethen,  so  kann  auch  eine  noch  ausgedehntere  Gehirn- 
tuberculose  während  des  Lebens  völlig  latent  bleiben,  und  erst  bei  der 
Section  zufällig  gefunden  werden.  Ja  ich  möchte  nach  meinen  Erfahrun- 
gen behaupten,  dass  multiple  Tuberkel  weit  mehr  zu  dieser  Latenz 
neigen,  als  solitäre.  Als  Beispiele  mögen  folgende,  von  mir  beob- 
achtete Fälle  dienen: 

Knabe  von  4  Jahren  mit  Phthisis  pulmonum.  Cerebralsymptome  nie  beob- 
achtet. Tod  an  einer  schnell  verlaufenen  Meningitis  basilaris.  Section:  Ausser 
der  letzteren  ein  taubeneigrosser  Tuberkel  auf  der  Convexität  des  rechten  Vorder- 
lappens, ein  ebenso  grosser  an  der  Vorderfläche  des  rechten  Corpus  striatum,  endlich 
eine  pomeranzengrosse,  weiche,  innen  zerklüftete  und  leicht  adhärente  Tuberkelmasso 
zwischen  dem  kleinen  Gehirn  und  dem  Tentorium  cerebelli  '). 

Kind  von  14  Monaten.  Caries  des  rechten  Felsenbeins  mit  Paralyse  des 
rechten  Facialis  und  vielfachen  Drüsenschwellungen.  Cerebralsymptome  niemals 
beobachtet.  Phthisis.  Tod  durch  Ruptur  einer  kleinen  Spitzencaverne  und  Pneumo- 
thorax. Die  Section  ergab  an  der  Oberfläche  des  rechten  Stirnlappens  eine  vielfach 
zerklüftete  und  erweichte  wallnussgrosse  Tuberkelmasse,  eine  noch  umfangreichere 
auf  der  Oberfläche  des  Hinterlappens,  eine  dritte  ebenso  voluminöse  in  der  Peripherie 


')  Beiträge.   N.  F.  G7. 


Gehirntuberkel.  261 

des  letzteren  nahe  der  Basis.  Auch  auf  der  Oberfläche  der  linken  Hemisphäre  mul- 
tiple umfangreiche  Tuberkel,  in  ihrem  Innern  vielfache  mit  Detritus  und  erbsengrossen 
kalkigen  Concretionen  gefüllte  Höhlen.  Der  linke  Lappen  des  Cerebellum  fast  ganz 
in  eine  weiche  käsige  Masse  verwandelt '). 

Kind  von  2  Jahren,  aufgenommen  am  17.  April  mit  Caries  an  der  rechten 
oberen  und  unteren  Extremität.  Anämie  und  Abmagerung,  sonst  keine  auffallenden 
Erscheinungen.  Vom  29.  an  Entwickelung  einer  Meningitis  tuberculosa.  Tod  am 
5.  Mai.  Section:  Im  Vermis  cerebelli,  hineinragend  in  beide  Hemisphären  des- 
selben, ein  wallnussgrosser  tuberculöser  Herd,  in  seiner  Umgebung  zahlreiche  frische 
Tuberkel.  In  beiden  Hinterlappen  des  Gehirns  je  ein  mandel-  bis  haselnussgrosser 
Knoten2). 

ljähriges  Kind,  aufgenommen  am  28.  Septbr.  Früher  immer  gesund. 
Vor  10  Tagen  erkrankt  mit  wiederholten  Convulsionen,  denen  rasch  linksseitige 
Hemiparese  folgte.  Bei  der  Aufnahme  alle  Symptome  der  Meningitis  tuberculosa  im 
letzten  Stadium  (Sopor,  erweiterte,  nicht  mehr  reagirende  Pupillen,  160  sehr  kleine 
Pulse  u.  s.  w.).  Dabei  häufige  Zuckungen  der  linken  Gesichtshälfte,  Hemiparese  und 
Steifigkeit  der  linksseitigen  Extremitäten.  Unterleib  gespannt,  aufgetrieben.  Tod 
am  8.  Oct.  uuter  starker  Temperatursteigerung  (41,2).  Section.  Pia  auf  der  Con- 
vexität  links  an  einer  zehnmarkstückgrossen  Stelle  dicht  vor  der  Centralfurche  käsig 
infiltrirt.  Der  Käseknoten  erstreckt  sich  einige  Millimeter  in  die  graue  Substanz  der 
Hirnrinde  hinein.  Im  ganzen  übrigen  Gehirn  kein  Tuberkel.  Ausgedehnte  Meningitis 
tub.  der  Basis  und  Convexität  mit  acutem  Hydrocephalus.  Ausserdem  käsige  Degene- 
ration der  Bronchialdrüsen,  Miliartuberculose  der  linken  Lunge,  der  Leber  und  Milz 
und  chronische  adhäsive  Peritonitis  tuberculosa3). 

ljähriges  rachitisches  Kind,  aufgenommen  am  10.  Juni  mit  allen  Symptomen 
der  Meningitis  tuberculosa.  Soll  immer  gesund  gewesen  sein  Beginn  vor  8  Tagen 
mit  wiederholten  Convulsioneu.  Keine  Paralyse,  aber  fast  anhaltende,  choreaartige 
Bewegungen  des  rechten  Arms  und  Beins  (Beugen  und  Strecken,  Proniren  und  Su- 
piniren,  Hin-  und  Herwerfen).  Tod  am  26.  Section:  Tuberculose  der  Lungen  und 
Pleura,  Leber,  Milz,  Nieren,  des  Bauchfells,  Knochenmarks,  käsige  Degeneration  der 
BronchiaLlrüsen,  käsige  Herde  in  der  linken  Lunge,  Miliartuberkel  der  Dura  mater 
basalis,  Meningitis  tuberculosa  und  haselnussgrosser  Tuberkel  im  mittleren  Theil  des 
linken  Thalamus  opticus. 

2j ähriges  Kind  mit  multipler  Spina  ventosa  beider  Hände  und  Füsse.  Am 
1 1 .  Nov.  Auskratzung  des  linken  Fussrückens.  Bis  dahin  niemals  Cerebralsymptome. 
Schon  am  12.  Fieber  bis  39,3.     In  der  folgenden  Nacht  epileptiforme  Krämpfe  bes. 


')  Journ.  f.  Kinderkrankh.   VIII.   1847.  S.  166. 

2)  Charite-Annalen.  Jahrg.  IV.  S.  498. 

3)  Die  auffallende  Thatsacbe,  dass  hier  die  paralytischen  und  convulsivischen 
Erscheinungen  auf  derselben  Seite  stattfanden,  auf  welcher  der  Rindentuberkel 
seinen  Sitz  hatte,  bedarf  zu  ihrer  Erklärung  wohl  nicht  der  Annahme  einer  unvoll- 
ständigen Kreuzung  der  Pyramidenfasern.  Meiner  Ansicht  nach  hatte  der  Solitärtu- 
berkel,  der  ganz  latent  bestand,  mit  jenen  Symptomen  überhaupt  nichts  zu  thun; 
diese  können  vielmehr  im  Verlaufe  jeder  tuberculösen  Meningitis  auftreten,  auch 
wenn  gar  keine  Tuberkel  in  der  Gehirnsubstanz  vorhanden  sind. 


262  Krankheiten  des  Nervensystems. 

rechtsseitig.  Somnolenz.  Den  14.  T.  40,6.  P.  170,  minimal.  Tod  am  15.  Section: 
Tuberkel  im  kleinen  Gehirn,  in  der  rechten  Grosshirnhälfte  und  im  Falx,  massiger 
Erguss  in  den  Ventrikeln,  Tuberculose  der  Bronchialdrüsen,  Nieren  und  Milz. 

In  diesen  und  anderen  ähnlichen  Fällen  bestand  immer  gleichzeitig 
weit  vorgeschrittene  Tuberculose  und  Verkäsung  anderer  Organe, 
und  gerade  unter  diesen  Verhältnissen  kommt  die  Latenz  der  Hirntuberkel 
am  häufigsten  vor.  Ich  unterschreibe  daher  noch  heute  den  Satz,  den 
ich  schon  18G8 ')  aufstellte,  dass  bei  Kindern,  welche'  an  ausgedehnter 
tuberculöser  Entartung  der  Lymphdrüsen,  der  Lungen,  der  Unterleibs- 
organe oder  der  Knochen  leiden,  und  unter  den  Erscheinungen  einer  nor- 
mal, häufiger  aber  anomal  verlaufenden  Meningitis  tuberculosa  zu  Grunde 
gehen,  auch  Tuberculose  des  grossen  oder  kleinen  Gehirns  mit  Wahr- 
scheinlichkeit angenommen  werden  kann ,  sollte  sich  diese  auch  niemals 
durch  ein  bestimmtes  Symptom  kundgegeben  haben.  Die  Wahrscheinlich- 
keit ist  um  so  grösser,  wenn  unter  den  cariösen  Knochen  sich  das 
Felsenbein  befindet.  — 

Das  Auftreten  der  Hirntuberculose  mit  wiederholten  epileptiformen 
Anfällen  und  sich  anschliessender  Hemiplegie  ist  nur  eine  von 
den  Formen,  unter  welchen  sich  die  Krankheit  offenbart.  In  einer  an- 
deren Reihe  von  Fällen  entwickelt  sich  allmälig  halbseitige  Parese, 
die  sich  mehr  und  mehr  steigert,  oft  mit  Tremor  oder  Contractur 
einer  oder  beider  Extremitäten  verbunden;  oder  die  Krankheit  beginnt 
mit  Strabismus,  partiellen  Contracturen,  sei  es  der  Extremitäten 
oder  der  Nackenmuskeln,  Anfällen  von  Kopfschmerz  mit  Erbrechen; 
momentanen  Pausen  des  Bewusstseins  ohne  begleitende  paralytische 
Erscheinungen,  Aphasie,  Hallucinationen  des  Gehörs.  In  einem  Falle 
(Tuberkel  im  rechten  Schläfenlappen)  hatten  während  des  Lebens  fast 
anhaltende  Krämpfe  im  Gebiete  des  linken  N.  facialis  und  zwar  in  den 
Labial-  und  Palpebralästen  stattgefunden.  Erst  nach  vielen  Monaten 
oder  selbst  Jahren,  in  welchen  der  Zustand  viele  Schwankungen  zeigt, 
bilden  heftige  Convulsionen  oder  Meningitis  tuberculosa  den  tödtlichen 
Schluss.  Die  folgenden  in  meiner  Klinik  beobachteten,  aus  vielen  an- 
deren ausgewählten  Fälle 2)  werden  Ihnen  diese  Form  besser  veranschau- 
lichen, als  eine  detaillirte  Beschreibung. 

Carl  Seh.,  3  Jahre  alt,  aufgenommen  am  15.  Januar,  mager  und  blass.  Be- 
ginn der  Krankheit  vor  7  Monaten  mit  Tremor  der  rechten  Hand,  2  Monate  später 
Parese  der  ganzen  rechten  Körperhälfte  und  des  Facialis  dexter.  Seit  etwa  2  Monaten 


')  Beiträge.  N.  F.  69. 

2)  Charite-Annalen.  Jahrg.  IV.  492  ff. 


Gehirntuberkel.  263 

fast  anhaltende  Contractur  des  rechten  Arms  im  Ellenbogengelenk.  Bei  der  Auf- 
nahme starre  Contracturen  aller  vier  Extremitäten ,  rechtsseitige  Lähmung  und  Tre- 
mor der  linken  Hand.  Entwickelung  einer  Meningitis  tuberculosa.  Tod  am  21. 
Section:  Nussgrosser  tuberculöser  Herd  am  hinteren  Umfang  der  rechten  Hemi- 
sphäre des  Cerebellum.  An  der  Convexität  des  linken  Stirnlappens  ein  l'/2  Ctm.  im 
Durchmesser  haltender  käsiger  Herd,  welcher  den  ganzen  Gyrus  bis  in  die  Marksub- 
stanz hinein  durchsetzt.  Hydrocephalus  internus.  Am  hinteren  Theil  des  linken  Cor- 
pus striatum  dicht  unter  dem  Ependym  drei  erbsengrosse  Tuberkel.  Beide  Sehhügel 
in  ihrem  oberen  Theil  in  eine  höckerige  käsige  Masse  umgewandelt. 

Wilhelm  J.,  2  Jahre  alt,  seit  6  Monaten  hustend  und  abmagernd,  rachitisch, 
aufgenommen  am  3.  April.  Anhaltendes  Zittern,  öfter  auch  stärkeres  Zucken  des 
rechten  Arms  und  der  rechten  Gesichtshälfte,  wobei  der  Mund  nach  oben 
und  rechts  verzogen  wird.  Paralyse  nicht  bemerkbar.  Sensibilität  anscheinend  nor- 
mal. In  den  Lungen  Verdichtungssymptome.  Nach  einigen  Tagen  Zunahme  des 
Tremor,  an  dem  auch  der  Kopf  und  die  rechte  Unterextremität  Theil  nehmen. 
Auch  die  Brust-  und  Bauchmuskeln,  sowie  der  Cremaster  der  rechten  Seite 
zeigen  deutlich  in  kurzen  Intervallen  sich  wiederholende  Zuckungen.  Leichte  Parese 
des  rechten  Arms.  Am  6.  April  anhaltende  Contractur  des  rechten  Daumens,  am 
7.  Nystagmus  des  rechten  Auges.  Tod  unter  hohem  Fieber  und  Collaps.  — 
Section:  Oedem  der  Pia,  besonders  auf  der  Convexität  der  linken  Hemisphäre,  wo 
vielfache  miliare  Tuberkel  eingebettet  sind.  Dicht  vor  der  Rolando'schen  Furche  in 
der  Mitte  ein  gelber  haselnussgrosser  Tuberkel  der  Rindensubstanz  mit  massig  er- 
weichter Umgebung.   Phthisis  pulmonum  u.  s.  w. 

Die  Dauer  der  Krankheit,  so  weit  wir  sie  überhaupt  zu  beurtheilen 
vermögen,  ist  sehr  verschieden;  in  einem  Theil  der  Fälle  vergehen,  von 
dem  ersten  Auftreten  der  Symptome  an  gerechnet,  bis  zum  tödtlichen 
Ende  viele  Monate  und  selbst  Jahre,  während  in  änderen  erst  verhältniss- 
mässig  kurze  Zeit  vor  dem  Tode  die  ersten  Symptome  beobachtet  werden, 
so  dass  man  hier  eine  Latenz  der  Krankheit  bis  zu  ihrem  letzten  Stadium 
annehmen  muss.  Häufig  sah  ich  die  erste  Manifestation  der  Hirntuberkel, 
z.  B.  convulsivische  Anfälle  mit  oder  ohne  Hemiplegie,  fast  unmittelbar 
in  die  Symptome  der  Meningitis  tuberculosa  übergehen,  welche  dann 
den  letalen  Schluss  bildete  und  sich  in  der  Regel  durch  einen  unge- 
wöhnlich stürmischen  Verlauf  auszeichnete.  Andere  gehen  in  einem 
abnorm  langen  und  heftigen  Anfall  von  Gonvulsionen  oder  durch  den 
Fortschritt  der  gleichzeitigen  Tuberculose  anderer  Organe  ohne  Meningitis 
zu  Grunde.  — 

Die  mitgetheilten  Krankengeschichten  geben  bereits  ein  Bild  der 
anatomisch-pathologischen  Verhältnisse.  Am  häufigsten  erscheinen 
die  Hirntuberkel  in  der  Form  erbsen-  bis  haselnussgrosser,  grau-gelber, 
käsiger  Knoten  von  rundlicher  oder  höckeriger  Form,  welche  vorzugs- 
weise die  graue  Substanz,  die  Rindenschicht,  die  grossen  Hirnganglien, 
den  Pons  Varoli   und  das  kleine  Gehirn  zu  ihrem  Sitz  wählen,  aber  auch 


264  Krankheiten  des  Nervensystems. 

die  weisse  Marksubstanz,  Vierhügel,  Hirnschenkel  u.  s.  w.  keineswegs 
verschonen.  Die  Tuberkel  der  Rindensubstanz,  welche  unmittelbar  unter 
der  Arachnoidea  und  Pia  liegen,  lassen  sich  kaum  von  denen  unter- 
scheiden, die  in  den  Hirnhäuten  selbst  ihren  Ausgangspunkt  haben  und 
sich  von  hier  aus  in  die  Rindensubstänz  einsenken,  was  in  klinischer 
Beziehung  auf  dasselbe  herauskommt.  In  beiden  Fällen  findet  man  die 
über  den  Rindentuberkeln  liegende  Arachnoidea  und  Dura  oft  miteinander 
verwachsen,  so  dass  beim  Abziehen  der  Dura  ein  Stück  des  Tuberkels 
an  dieser  hängen  bleibt.  Mitunter  ist  das  Volumen  der  Knoten  weit 
beträchtlicher;  ich  selbst  habe  wallnussgrosse  und  noch  grössere  beob- 
achtet, welche  dann  auf  dem  Durchschnitt  in  der  Regel  nicht  mehr 
homogen  käsig  erschienen,  sondern  Klüfte  und  Höhlungen  enthielten,  die 
mit  einer  molkigen  Flüssigkeit  gefüllt  waren.  Bei  einem  Kinde  fand 
ich  an  der  äusseren  Fläche  des  rechten  Thalamus  sogar  eine  hühnerei- 
grosse,  innen  zerklüftete  Tuberkelmasse,  in  anderen  Fällen  eine  diffuse 
käsige  Entartung  der  Rindenschicht,  oder  käsige  (Jmwandelung  einer 
ganzen  Hemisphäre  des  kleinen  Gehirns.  Verkalkungen  von  Hirn- 
tuberkeln gehören  nicht  zu  den  häufigen  Erscheinungen,  ich  selbst  beob- 
achtete sie  nur  in  zwei  Fällen,  deren  einer  bereits  (S.  260)  erwähnt 
wurde.  Im  zweiten  Fall  enthielt  ein  Tuberkelknoten  des  kleinen  Gehirns 
harte  verkalkte  Partien. 

An  den  umfangreicheren  Tuberkeln  lässt  sich  bei  genauer  Unter- 
suchung in  der  Regel  erkennen,  dass  sie  aus  der  Confiuenz  benachbarter 
kleinerer  Knoten  hervorgegangen  sind.  Ihr  Inneres  ist,  abgesehen  von 
den  erwähnten  Klüften,  theils  derb  und  homogen,  theils  körnig  und 
bröckelig.  Die  äusserste  Schicht  bildet  oft  eine  schmale,  grauweiss 
durchscheinende  Zone,  in  welcher  man  zahlreiche  miliare  Knötchen 
nachweisen  kann,  durch  deren  Confiuenz,  zum  Theil  auch  wohl  durch 
verkäsende  chronische  Encephalitis,  die  grösseren  Knoten  zu  Stande 
kommen.  Kleinere  Tuberkel  sind  nicht  selten  durch  eine  dünne  Binde- 
gewebshülle abgekapselt,  während  die  grösseren  sich  gewöhnlich  mehr 
diffus  verhalten,  und  in  einer  stark  vascularisirten,  durchfeuchteten,  er- 
weichten Hirnsubstanz  eingebettet  sind.  Die  Zahl  der  Hirntuberkel  ist 
sehr  verschieden;  am  seltensten  findet  man  nur  einen  (Solitärtuberkel), 
meistens  mehrere  in  verschiedenen  Hirntheilen  zerstreute,  mitunter  sogar 
viele  (ein  Dutzend  und  mehr),  wofür  ich  oben  Beispiele  mittheilte.  In 
den  meisten  Fällen  findet  man  auch  die  Erscheinungen  der  letalen  Me- 
ningitis tuberculosa  und  Serumanhäufung  in  den  Ventrikeln,  von  denen 
später  die  Rede  sein  wird,  nicht  selten  auch  kleine  Ecchymosen  in  der 
Pia  oder  Hirnsubstanz.     Wiederholt    beobachtete    ich,    dass    in  der  un^- 


Gehirntuberkel.  265 

mittelbaren  Umgebung  käsiger  Knoten,  zumal  an  der  Convexität,  die 
Anhäufung  miliarer  Tuberkel  in  der  Pia  am  prägnantesten  war.  Mehr 
oder  minder  fortgeschrittene  Tuberculose  und  Verkäsung  anderer  Organe 
begleitet  meistens,  keineswegs  aber  constant.  In  dem  schon  (S.  260) 
erwähnten  Falle,  wo  fast  ein  Dutzend  grosser  Tuberkel  im  Gehirn  ge- 
funden wurde,  waren  nur  in  der  rechten  Lunge  einzelne  miliare  Knötchen 
nachweisbar,  alle  anderen  Organe  aber,  selbst  die  Bronchialdrüsen,  durch- 
aus intact. 

Die  Frage,  ob  wir  im  Stande  sind,  aus  den  Symptomen  den  Sitz 
der  Tuberkel  in  diesem  oder  jenem  Hirntheile  zu  diagnosticiren,  gehört, 
streng  genommen,  nicht  hierher,  da  die  Verhältnisse  hier  ebenso  liegen 
wie  bei  Erwachsenen.  Ich  verweise  Sie  daher  auf  eine  in  dem  VI.  Jahr- 
gange der  Charite-Annalen  von  mir  veröffentlichte  Arbeit,  aus  welcher 
hervorgeht,  dass  trotz  der  in  neuester  Zeit  gewonnenen  experimentellen 
und  klinischen  Erfahrungen  die  Localdiagnose  der  Tuberkel  noch  auf 
schwachen  Füssen  steht,  wofür  schon  ihre  Latenz  (S.  260)  den  Beweis 
liefert.  Allerdings  stehen  mir  drei  Fälle  zu  Gebot,  in  welchen  ein  Solitär- 
tuberkel  des  einen  Frontallappens  Reizungs-  und  Lähmungserscheinungen 
auf  der  gegenüberliegenden  Körperhälfte  zur  Folge  hatte,  und  man  kann 
daraus  mit  Sicherheit  schliessen,  dass  diese  Symptome  durch  die  aus- 
schliessliche Erkrankung  der  erwähnten  Windungen  bedingt  werden 
können.  Ich  sage  absichtlich  „können",  denn  eine  Notwendigkeit 
liegt  nicht  vor.  Genau  dieselben  Störungen,  Hemiplegie  und  Contracturen, 
sah  ich  oft  genug  in  Fällen,  deren  Section  jene  Rindenpartien  ganz  intact 
ergab,  während  andere  Theile  des  Gehirns  oder  das  Cerebellum  Sitz 
der  Tuberkel  waren.  Wenn  schon  die  Multiplicität  der  letzteren  in 
vielen  Fällen  alle  Bemühungen,  zu  einer  Localdiagnose  zu  gelangen,  zu 
Schanden  machen  muss,  so  bieten  doch  sogar  die  Solitärtuberkel  oft 
Erscheinungen  dar,  welche  mit  den  Resultaten  der  Hirnexperimente  im 
Widerspruch  stehen.  Ich  rathe  Ihnen  daher,  in  der  Localdiagnose  die 
grösste  Reserve  zu  beobachten  und  besonders  die  „psychomotorischen 
Rindencentra",  welche  jetzt  eine  so  grosse  Rolle  spielen,  nicht  zu  über- 
schätzen, wenn  Sie  sich  nicht  argen  Täuschungen  am  Sectionstische  aus- 
setzen wollen.  Es  wäre  eine  vergebliche  Mühe,  wollte  ich  hier  auf  einige 
Fälle  von  Solitärtuberkeln  näher  eingehen,  welche  dazu  benutzt  worden 
sind,  Schlüsse  auf  die  Functionen  dieses  oder  jenes  Hirntheils  zu  ziehen, 
da  wir  hier  vielfach  auf  bedenkliche  Widersprüche  stossen  würden '). 
Ich  will  mich  hier  nur  auf  den  S.  261    mitgetheilten  Fall  von  Solitär- 


1)  Vergl.  einen  Fall  von  Ewald,  Berl.  klin.  Wochenschr.   1891.  No.  10. 


266  Krankheiten  des  Nervensystems. 

tuberkel  des  linken  Thalamus  beziehen,  der  mit  choreatischen  Bewe- 
gungen der  rechten  Körperhälfte  verlief.  Ganz  abgesehen  davon,  dass 
diese  erst  während  der  terminalen  Meningitis  eintraten,  und  nach  meiner 
Erfahrung  auf  diese  zurückzuführen  sind,  habe  ich  auch  Fälle  von  Tuber- 
culose  der  Sehhügel  beobachtet,  in  denen  jene  Bewegungen  absolut 
fehlten.     Einer  derselben  mag  hier  eine  Stelle  finden: 

Hedwig  F.,  4jährig,  aufgenommen  am  24.  April.  Gesund  bis  Mitte  Februar. 
Nach  einem  Fall  auf  die  Stirn  kränkelnd.  Nach  14Tagen  Strabismus  int.  sinister, 
häufiges  Erbrechen,  Schwindel.  Später  Retroversio  capitis  und  Contrac- 
turen  im  Hüft-  und  Kniegelenk,  die  sich  in  der  Chloroformnarcose  lösen,  mitunter 
auch  spontan  schwinden.  Kopfschmerzen,  Somnolenz.  Im  Mai  kurze  epilepti- 
forme  Anfälle.  1.  Juni.  Geringe  Ptosis  links,  zunehmende  Amblyopie  mit 
Nystagmus.  14.  Juni.  Auf  beiden  Augen  wird  Neuroretinitis  constatirt.  Am 
5.  August  beginnt  Meningitis  tuberculosa.  Tod  am  9.  unter  hoher,  agonaler  Tem- 
peratur (40,0  bis  41,2). 

Section:  Meningitis  tub.  basil.,  Hydrocephalus  acutus.  Der  linke  Thalamus 
opticus  geröthet  und  höckerig,  der  rechte  glatt.  Beide  Thalami  enthalten  mehrere 
von  einer  graurothen  durchscheinenden  Zone  umgebene  käsige  Knoten,  deren  einer 
im  linken  Thalamus  haselnussgross  ist  und  bis  an  die  Oberfläche  reicht.  Im  Wurm 
des  kleinen  Gehirns  ein  innen  erweichter  Käseknoten  von  der  Grösse  einer  kleinen 
Wallnuss,  auch  in  beiden  Hälften  des  Cerebellum  ein  haselnussgrosser  Tuberkel. 
Medulla  normal. 

Dagegen  beobachtete  ich  choreatische  Bewegungen  in  einem  Fall, 
in  welchem  die  Centralganglien  des  Gehirns  ganz  intact,  und  nur  der 
Pedunculus  cerebelli  ad  p.  Sitz  des  Tuberkels  war. 

2jähriges  Kind;  aufgenommen  am  6.  August,  wohlgenährt.  Vor  8  Monaten 
Scharlach.  Bald  darauf  choreatische  Bewegungen  der  linken  Seite.  Leichter 
Strabismus  convergens  links,  Tremor  der  Zunge  beim  Ausstrecken,  Contractur  des 
linken  Arms  im  Ellenbogen-,  des  linken  Beins  im  Kniegelenk.  Athetose-Bewe- 
gungen  der  Finger  und  des  Fusses  linkerseits.  Im  Schlaf  hören  sie  auf,  finden  aber 
im  Wachen  ununterbrochen  statt.  Beide  linksseitige  Extremitäten  paralvtisch;  Cer- 
vicaldrüsen  geschwollen,  theilweise  vereitert.  Auch  im  linken  Orbicularis  palpebr. 
finden  im  Wachen  andauernd  zuckende  Bewegungen  statt.  Vom  29.  Sept.  an  Fieber, 
Erbrechen,  zunehmender  Sopor.   Am  30.  Tod  bei  40,5  Tcmp. 

Section:  Haselnussgrosser  Solitärtuberkel  im  rechten  Pedunculus  cerebelli 
ad  pontem. 

Mehr  als  andere  Hirntheile  schien  mir  die  Partie  des  Pons  und 
der  Corpora  quadrigemina  durch  die  gleichzeitige  oder  successive 
Affection  mehrerer  Nerven,  deren  Wurzelgebiet  sich  bis  in  diese  Region 
verfolgen  lässt,  eine  Localdiagnose  zu  gestatten.  Gleichzeitige  Lähmung 
eines  oder  beider  Oculomotorii,  der  Optici,  des  Facialis  oder  Abducens, 


Gehirntuberkel.  267 

und  ataktischer  Gang,  welche  entweder  das  Hauptkrankheitsbild  dar- 
stellen oder  der  Hemiplegie  vorausgehen,  werfen  ein  schweres  Gewicht 
zu  Gunsten  dieser  Localdiagnose  in  die  Wagschale,  und  ich  verweise  Sie 
in  dieser  Beziehung  auf  einige  von  mir  und  Anderen  mitgetheilte  Beob- 
achtungen über  Tuberculose  der  Vierhügel  resp.  des  Pons1).  Ich  füge 
hier  noch  einen  Fall  von  Tuberculose  des  Pedunculus  cerebri  hinzu, 
in  welchem,  ebenso  wie  bei  Tumoren  des  Pons,  durch  basalen  Druck  auf 
den  benachbarten  Oculomotorius  Lähmung  dieses  Nerven  neben  ge- 
kreuzter Lähmung  der  Extremitäten  zu  Stande  kam. 

Max  Seh.,  3jährig,  aufgenommen  am  2G.März,  von  gesunden  Eltern  stammend, 
scrophulös,  seit  längerer  Zeit  kränkelnd.  Seit  6  Wochen  Tremor  der  linken 
Hand,  der  sich  allmälig  auf  den  ganzen  Arm  ausdehnte  und  mit  Contractur  des- 
selben im  Ellenbogengelenke  verband.  Seit  6 Wochen  auch  Tremor  des  linken  Beins. 
Derselbe  verstärkt  sich  beim  Versuch  zu  greifen,  hört  aber  im  Schlafe  auf.  Finger 
flectirt.  Keine  Paralyse.  Dabei  Ptosis  des  rechten  Augenlids,  bedeutende  Er- 
weiterung der  rechten  Papille  und  Strabismus  divergens,  so  dass  der  rechte  Bulbus 
nach  aussen  gerichtet  und  nicht  über  die  Mittellinie  hinaus  nach  innen  gebracht 
werden  kann.  N.  facialis  intact.  Nachdem  er  in  der  Klinik  Scharlach  glücklich 
durchgemacht,  wird  der  Knabe  Mitte  April  immer  apathischer,  theilnahmslos,  be- 
kommt vom  25.  an  auch  Ptosis,  Mydriasis  und  Strabismus  divergens  auf  dem  linken 
Auge,  und  geht  am  8.  Mai  an  Masern  und  Bronchopneumonie  zu  Grunde. 

Section:  Im  rechten  Grosshirnschenkel  ein  kirschgrosser  derber  Tuberkel, 
der  in  den  dritten  Ventrikel  hereinragt.  An  der  Basis  ist  der  rechte  Oculomotorius 
durch  den  Druck  des  Tuberkels  abgeplattet,  verdünnt  und  grau  entfärbt.  In  der 
linken  Lungenspitze  eine  wallnussgrosse  Höhle,  in  welcher  sich  ein  dicker  halb- 
gelöster  käsiger  Pfropf  befindet.  Bronchopneumonie,  Laryngitis.  Sonst  nirgends 
Tuberkel. 

Einer  nicht  seltenen  Folgekrankheit  der  Hirntuberkel,  nämlich  des 
Hydrocephalus  chronicus,  will  ich  noch  mit  einigen  Worten  ge- 
denken. Man  nimmt  an,  dass  besonders  Tuberkelknoten,  welche  im 
Mittelwurme  des  kleinen  Gehirns  oder  zwischen  diesem  und  dem  Tento- 
rium  cerebelli  lagern,  durch  Druck  auf  die  Vena  magna  Galeni  und 
ihre  Hauptäste  Stauung  und  Ausschwitzung  in  den  Ventrikeln  herbei- 
führen, die  sich  schon  während  des  Lebens  durch  Volumszunahme 
des  Kopfes  und  Auseinanderdrängung  der  bereits  geschlossenen 
Nähte  und  Fontanellen  kund  geben  kann.  Ich  habe  dies  wiederholt  be- 
obachtet, z.  B.  bei  einem  3  jährigen  Kinde,  welches  nicht  zur  Section 
kam,  und  bei  einem  4  jährigen  Knaben,  dessen  Suturen  und  Fontanellen  seit 
9  Monaten  wieder  auseinandergewichen  und  fluetuirend  geworden  waren. 


')  Beitr.  z.  Kinderheilk.  N.  F.  S.  72.  —  Charit6-Annalen.  IV.  —  Nothnagel, 
Zeitschr.  f.  klin.  Med.  Bd.  14.  — 


268  Krankheiten  der  Nervensystems. 

Die  Section  ergab  einen  enormen  Hydrocephalus  ventricularis ,  massigen 
Erguss  zwischen  Dura  und  Arachnoidea  und  tuberculöse  Entartung  des 
linken  Lobus  des  kleinen  Gehirns.     Ganz  ähnlich  ist  der  folgende  Fall: 

Clara  G.,  3  Jahre  alt,  früher  gesund.  Seit  einem  halben  Jahre  allmälig 
zunehmende  Vergrösserung  des  Kopfes,  zu  welcher  eine  langsam  sich  steigernde 
rechtsseitige  Hemiplegie  hinzutrat.  Letztere  jetzt  nicht  mehr  so  stark,  als 
früher,  so  dass  namentlich  der  rechte  Arm  ziemlich  brauchbar  ist.  Seit  7  Wochen 
besteht  Tussis  convulsiva.  Aufnahme  in  die  Klinik  am  4.  Januar  1879.  Kopf 
hydrocephalisch,  Umfang  54  Ctm.,  Fontanelle  weit  offen  und  in  die  Nähte  ein- 
greifend, prall  und  elastisch.  Augen  etwas  vorgewölbt.  Somnolenz.  Starke  Keuch- 
hustenanfälle, diffuser  Bronchialcatarrh,  remittirendes  Fieber,  welches  bis  zu  dem  am 
15.  erfolgten  Tode  an  Intensität  zunahm.  Temp.  zuletzt  40,6,  Puls  160  und  etwas 
unregelmässig.  Section:  Sehr  bedeutender  Hydrocephalus  ventriculorum  chronicus 
mit  Compression  der  Hirnsubstanz,  Abflachung  der  Windungen  und  starker  Ausdeh- 
nung des  Schädels.  Der  Abstand  zwischen  beiden  Tubera  parietalia  beträgt  l5Ctm  , 
die  Nähte  enorm  breit,  sehr  stark  gezackt,  an  einzelnen  Stellen  auseinandergedrängt, 
fibrös.  Die  linke  Hemisphäre  des  kleinen  Gehirns  fast  ganz  in  eine  homogene  gelb- 
weisse  Käsemasse  umgewandelt,  welche  von  einem  schmalen  Saume  normaler  Hirn- 
substanz umgeben  ist. 

Ohne  Zweifel  bestand  die  Tuberkelmasse  schon  seit  längerer  Zeit 
latent,  bevor  sie  Hemiparese  und  durch  den  wachsenden  Druck  auf  die 
Venen  Stauung  bedingte.  Die  Mittellage  des  Knotens  in  der  Richtung 
der  Vena  magna  ist  demnach  nicht  unbedingt  nothwendig,  denn  auch 
jede  rechts  oder  links  von  derselben  liegende  Geschwulst  kann  durch 
den  vermehrten  Seitendruck  Stauung  im  Gebiete  der  benachbarten  Venen 
herbeiführen,  die  sich  ja  durch  den  Augenspiegel  bei  den  verschiedensten 
Hirntumoren  nachweisen  lässt.  Dennoch  wäre  zu  bedenken,  ob  die 
mechanische  Auffassung  des  chronischen  Hydrocephalus  als  Folge  der 
Venencompression  für  alle  solche  Fälle  die  allein  berechtigte  ist,  oder  ob 
nicht  auch  ein  von  der  überkleidenden  Pia  ausgehender  und  durch  die 
Tela  chorioidea  auf  das  Ependyma  ventriculorum  übertragener  Reiz- 
zustand als  Ursache  der  serösen  Ausschwitzung  mit  in  Anschlag  zu 
bringen  ist. 

Von  einer  wirksamen  Behandlung  der  Hirntuberkel  kann  selbst- 
verständlich nicht  die  Rede  sein.  Durch  kein  Mittel  ist  man  im  Stande, 
die  käsigen  Knoten  aus  dem  Gehirn  wegzuschaffen.  Wohl  aber  muss  die 
Möglichkeit  der  Naturheilung,  zumal  eines  Solitärtubcrkels,  durch 
Abkapselung  oder  Verkalkung  zugegeben  werden,  und  Sie  mögen  daher, 
wenn  auch  nur  mit  schwacher  Aussicht  auf  Erfolg,  immer  den  Versuch 
machen,  diesen  Vorgang  durch  eine  tonisirende  Therapie  (Jodeisen,  Leber- 
thran,    Lipanin,    Salzbäder,    frische  Luft,  nahrhafte  Kost)  möglichst  zu 


Gehirntuberkel.  269 

fördern.  Eine  temporäre  Besserung  (Verschwinden  der  Paralyse,  langes 
Aussetzen  der  Convulsionen  u.  s.  w.)  darf,  wie  viele  der  mitgetheilten 
Fälle  zeigen,  noch  nicht  zur  Annahme  einer  gelungenen  Heilung  ver- 
leiten, welcher  auch  die  meistens  begleitende  Tuberculose  anderer  Organe 
störend  in  den  Weg  tritt.  Ganz  hoffnungslos  wird  aber  der  Fall,  sobald 
sich  die  ersten  sicheren  Zeichen  der  Meningitis  tuberculosa  entwickeln. 
Epileptiforme  Anfälle  mit  oder  ohne  fieberhafte  Erscheinungen,  die  sich 
plötzlich  im  Verlaufe  der  Krankheit  einstellen  und  Sopor,  auch  wohl 
partielle  Lähmungen  hinterlassen,  sind  zwar  immer  verdächtig,  weil  die 
tuberculose  Meningitis  gerade  unter  diesen  Umständen  nicht  selten  mit 
diesen  Anzeichen  beginnt,  doch  bedenke  man,  dass  diese  auch  durch 
plötzliche  Hyperämie  oder  beschränkte  Encephalitis  in  unmittelbarer 
Umgebung  von  Tuberkeln  entstehen  können,  und  verfehle  daher  nicht, 
einige  Blutegel  an  den  Kopf,  Eisumschläge  und  Purgirmittel  (F.  7)  zu 
verordnen.  Unter  dieser  Behandlung  erfolgt  dann  bisweilen  eine  Rück- 
bildung der  drohenden  Symptome,  bis  nach  einiger  Zeit  ein  neuer  Anfall 
oder  Meningitis  tuberculosa  dem  Leben  ein  Ende  machen. 

XIII.  Geschwülste  des  Gehirns. 
Ueber  die  im  Gehirn  der  Kinder  vorkommenden  Geschwülste  habe 
ich  Ihnen  nur  wenig  mitzutheilen,  da  sie  in  allen  Beziehungen  denen 
der  späteren  Lebensalter  gleichen.  Am  häufigsten  werden  die  verschie- 
denen Formen  des  Sarcoms  beobachtet,  welche  entweder  in  der  Sub- 
stanz des  Gehirns,  zumal  im  Pons  Varoli  und  dessen  Umgebung, 
oder  von  den  Schädelknochen  aus  sich  entwickeln  und  allmälig  in  das 
Gehirn  hinein  wuchern.  Mir  selbst  steht  eine  Reihe  von  Fällen  dieser 
Art  mit  Section  zu  Gebot,  während  andere  wegen  des  Mangels  der 
Leichenöffnung  unvollständig  blieben. 

Alice  G  ,  6Jahre  alt,  in  die  Klinik  aufgenommen  am  16.  Juli1).  Seit  einigen 
Monaten  heftige  Kopfschmerzen,  besonders  in  der  linken  Stirngegend,  seit 
6  Wochen  doppelseitige  Amaurose,  welche  binnen  wenigen  Tagen  zu  Stande 
kam.  Die  Untersuchung  ergab:  Ptosis  incompleta  links,  vol'ständige  Immobilität 
des  linken  Auges  mit  weiter  reactionsloser  Pupille.  Rechtes  Auge  gut  beweglich, 
Pupille  ebenfalls  erweitert.  Neuroretinitis  auf  beiden  Augen.  Zuweilen  Schmerz  in 
der  linken  Nasenhöhle,  graue  eiterige  Secretion  aus  derselben.  Euphorie  bis  zum 
24.,  wo  das  Kind  von  schwerem  Scharlach  befallen  wurde.  Tod  am  2.  August. 
Section:  Ein  Myxosarcom  von  der  Grösse  einer  halben  Faust,  von  den  Knochen  der 
mittleren  Schädelgrube  ausgehend,  füllte  diese  vollständig  aus,  war  nach  Durch- 
brechung der  Lamina  cribrosa  in  den  obersten  Theil  der  linken  Nasenhöhle  herein- 


')  Charite'-Annalen.  Jahrg.  I.  S.  561. 


270  Krankheiten  des  Nervensystems. 

gewuchert,  und  umfasste  das  Chiasma  opticum  und  sämmtliche  linksseitige  Augon- 
nerven.   Gehirn  und  Meningen  normal,  nur  wenig  nach  oben  gedrängt. 

Die  Section  erklärt  die  Amaurose  beider  Augen,  die  Paralyse  sämrut- 
licher  Muskeln  des  linken,  und  die  eiterige  Secretion  aus  der  linken 
Nasenhöhle.  Bemerkenswerth  ist  das  Fehlen  aller  paralytischen  Sym- 
ptome an  den  Extremitäten  trotz  der  Compression  der  Gehirnsubstanz 
von  der  Basis  her. 

Anton  H.,  Ujährig,  am  26.  Juni  in  die  Klinik  gebracht1),  früher  gesund, 
nur  hin  und  wieder  Kopfschmerz.  Vor  6  Jahren  Aufregung  und  Erkältung  bei 
einer  Feuersbrunst.  Eine  Woche  später  unvollkommene  Ptosis  rechts  und  schwan- 
kender Gang,  Zunahme  der  Kopfschmerzen.  Bei  der  Untersuchung  ergab  sich 
Ptosis  rechterseits,  massige  Erweiterung  beider  Pupillen,  stupider  Gesichtsausdruck, 
grosse  Unruhe,  häufige  rotatorische  Bewegung  des  Kopfes,  besonders  von  rechts  nach 
links.  Obere  Extremitäten  gebrauchsfähig,  wenn  auch  schwächer.  Gehen  ohne  Stütze 
unmöglich;  unter  beiden  Achseln  gehalten,  vermag  er  sich  mühsam  in  ataktischer 
Weise  fortzuschleppen.  Im  Liegen  werden  die  unteren  Extremitäten  gut  bewegt.  Am 
rechten  Bein  stellenweise  Verminderung  der  Sensibilität.  Sprache  lallend,  kaum 
verständlich,  Schlucken  erschwert,  Sehvermögen  intact,  Sensorium  frei.  P.  54 — 84. 
Nach  einigen  Tagen  Sprache  noch  undeutlicher,  Kopfbewegungen  stärker,  Sensorium 
benommen.  Am  4.  Juli  plötzlich  Bewusstlosigkeit  und  Asphyxie.  Künstliche  Respi- 
ration und  Faradisation  hatton,  obwohl  2  Stunden  lang  beharrlich  fortgesetzt,  immer 
nur  vorübergehenden  Erfolg  (Hebung  des  Pulses  und  Verminderung  der  Cyanose). 
Tod  am  Nachmittag.  Section:  Dura  stark  gespannt,  Gehirn  abgeplattet.  In  der 
Region  des  Pons  Varoli  eine  grosse  unförmliche  Geschwulst  vom  Umfang  eines 
Hodens,  die  Brücke  und  das  linke  Crus  cerebelli  ad  p.  umfassend,  röthlich  grau, 
weich;  in  ihrem  Innern  eine  kirschkerngrosse,  mit  schwammiger  schwefelgelber  Masse 
gefüllte  Höhle.  Hydrocephalus  chronicus  der  Ventrikel.  Der  Tumor  erweist  sich  unter 
dem  Microscop  als  grosszelliges  Sarcom,  dessen  Ausläufer  bis  in  die  Grosshirnschenkei 
verfolgt  werden  konnten. 

Anna  D.,  11  Jahre  alt,  am  4.  Mai  in  die  Klinik  aufgenommen,  immer  gesund 
bis  auf  eine  vor  4  Jahren  überstandene  Pneumonie.  Seit  längerer  Zeit(?)  zunehmende 
Unsicherheit  des  Ganges,  seit  April  d.  J.  Schielen  auf  dem  rechten  Auge,  Schwindel, 
Uebelkeit,  zuweilen  Erbrechen.  Bei  der  Untersuchung  erschien  der  Gang  in  hohem 
Grade  unsicher,  schwankend,  besonders  bei  geschlossenen  Augen.  Motilität  und 
Sensibilität  aller  vier  Extremitäten  fast  intact.  Lähmung  des  linken  Abducens 
mit  Strabismus  intornus  und  Unmöglichkeit,  das  Auge  nach  aussen  zu  bringen.  Pu- 
pillen normal.  Sensorium  frei,  aber  grosse  Apathie  und  Stumpfheit.  Sprache  na- 
sal, undeutlich;  Flüssigkeit  beim  Trinken  bisweilen  aus  der  Nase  wieder  ausge- 
stossen;  Velum  schlaff,  beim  Athmen  und  Phoniren  nur  wenig  bewegt.  In  den 
nächsten  Tagen  Vomitus,  sehr  erschwerter  Stuhlgang,  Retentio  urinae  (durch  Ein- 
führung des  Catheters  gehoben),  Sprache  undeutlicher,  Schlucken  täglich  schwerer. 
Am  8.  auch  der  rechte  Abducens  gelähmt.   Intelligenz  stets  abnehmend,  Somno- 

')  1.  c.  S.  562  und  Scheibe;  Inaug.-Dissert.  über  Hirngeschwülste  im  Kindes- 
alter.  Berlin,  1873. 


Gehirntuberkel.  271 

lenz.  P.  gewöhnlich  80—100,  bisweilen  auf  64  und  darunter  sinkend  und  unregel- 
mässig.  Vom  24.  an  völlige  Theilnahmslosigkeit ;  wegen  Unfähigkeit  zu  schlucken 
ernährende  Klystiere;  Verfall  der  Kräfte.  Tod  den  29.  an  Oedema  pulmonum.  Mit 
Rücksicht  auf  den  vorigen  Fall  hatte  ich  auch  hier  die  Diagnose  auf  einen  Tumor 
des  Pons  Varoli  gestellt.  —  Section:  Pons  um  das  Doppelte,  Medulla  obl.  besonders 
rechts  ebenfalls,  aber  nur  in  geringem  Grade  vergrössert.  Pons  weich,  stellenweise 
fluctuirend.  Auf  dem  Durchschnitte  mehrere  bohnen-  bis  kirschgrosse  Tumoren  von 
markiger  Beschaffenheit  und  grauröthlicher  Farbe,  diffus  in  die  Umgebung  über- 
gehend. Die  Untersuchung  ergab  die  sarcomatöse  Natur  derselben.  Sonst  nirgends 
Abnormitäten. 

Die  beiden  letzten  Fälle  dürfen  wegen  der  Uebereinstimmung  einer 
Reihe  von  Symptomen  (doppelseitige  Abducenslähmung,  Paralyse  der 
Gaumenmusculatur  mit  erschwertem  Schlucken  und  undeutlicher  Sprache, 
Ataxie  der  unteren  Extremitäten)  eine  Bedeutung  für  die  Diagnose  der 
Ponserkrankungen  in  Anspruch  nehmen.  Wenn  auch  die  meisten  Fälle 
von  Gehirntumoren  eine  allmälige,  selbst  recht  langsame  Entwickelung 
der  Symptome  zeigen,  so  kommt  doch,  wie  ich  schon  früher  be- 
merkte, auch  eine  plötzliche  Manifestation  in  Form  von  epileptiformen 
Anfällen,  von  Hemiplegie,  von  Lähmung  eines  oder  mehrerer  Hirnnerven 
nicht  ganz  selten  vor.  Der  Tumor  bestand  bis  zu  diesem  Augenblick  latent, 
und  erregt  erst  dann  plötzlich  gefährliche  Symptome,  wenn  er  durch 
den  wachsenden  Druck  die  umgebende  Gehirnsubstanz  über  das  gewohnte 
Maass  hinaus  comprimirt,  oder  vom  Knochen  ausgehend,  auf  die  Me- 
ningen und  das  Gehirn  übergreift. 

Kind  von  3  Jahren,  gesund.  Plötzlich  rechtsseitige  Hemiparese,  auch 
des  Facialis,  zu  welcher  sich  partielle  Lähmungen  des  linken  Abducens,  Oculomo- 
torius  und  Trigeminus  hinzugesellten.  Die  Section  ergab  ein  Sarcom  des  linken  Fel- 
senbeins, welches  haselnuss-  bis  taubeneigross  cystenförmig  neben  der  Sella  turcica 
sich  hervorwölbte,  die  Arachnoidea  und  die  linke  Hälfte  des  Pons  fast  in  ihrer  gan- 
zen Dicke  mitergriffen  hatte. 

Von  besonderem  Interesse  wegen  eines  am  Schädel  hörbaren 
Geräusches  ist  der  folgende  Fall1). 

Carl  S.,  ßjährig,  früher  gesund,  kam  am  19.  December  in  die  Poliklinik.  Seit 
Pfingsten  wiederholte  Anfälle  von  Erbrechen,  zumal  nach  einem  Stoss  gegen  die 
Stirn  Ende  October.  Von  da  an  heftige  Kopfschmerzen.  Am  20.  Nov.  wurde  zu- 
erst von  den  Eltern  ein  lautes  piependes  Geräusch  am  Kopfe  wahrgenommen. 
Schwäche  zunehmend.  Die  Untersuchung  ergab  vollständige  Paralyse  dos  rechten 
Facialis  (auch  der  Gaumenäste),  schwerfällige  nasale  Sprache,  erschwertes  Schlucken, 
Parese  des  rechten  Abducens  mit  Strabismus  convergens,  beiderseitige  Stauungspa- 


')  P.  Meyer,  Charite-Annalen.   Bd.  14. 


272  Krankheiten  des  Nervensystems. 

pille.  Sonst  niohts  Abnormes.  Man  hört  über  dem  ganzen  Schädel,  besonders  stark 
in  der  linken  Schläfengegend  ein  lautes  ., piependes"  systolisches  Geräusch,  welches 
vom  Knaben  selbst  wahrgenommen  wird.  Am  2.  Januar  verschwand  es, 
während  Apathie  und  Kopfschmerzen  zunahmen,  Urin  und  Stuhl  unwillkürlich 
abgingen;  am  8.  Januar  leichte  doppelseitige  Convulsionen.  Geräusch  wieder  über 
der  rechten  Schläfe  schwach  hörbar,  verschwand  aber  bald  gänzlich.  Unter  den 
Zeichen  zunehmenden  Uirndruckes  und  völliger  Amaurose  allmäliger  Verfall.  Tod 
im  April. 

Section:  Alle  Schädelnähte  klaffend,  mit  membranösem  Verschluss.  Knochen 
und  Dura  stellenweise  verwachsen.  Starker  Hydrocephalus  ventricularis.  Bin  Glio- 
sarcom  von  der  Grösse  eines  kleinen  Apfels,  sehr  gefässreich,  nimmt  vom  Boden 
des  4.  Ventrikels  (Rautengrube)  seinen  Ausgang. 

Das  während  des  Lebens  hörbare,  zuletzt  aber  verschwundene  systo- 
lische Geräusch  im  Schädel  wurde  weder  durch  ein  Aneurysma,  noch 
durch  Compression  einer  grösseren  Hirnarterie  erklärt.  Es  bleibt  nur 
übrig,  seinen  Sitz  in  dem  äusserst  gefässreichen  Gliom  selbst  zu  suchen 
und  sein  Verschwinden  von  dem  Sinken  der  Herzenergie  abzuleiten. 

Auch  das  Vorkommen  gummöser  Tumoren  im  Gehirn  von  Kin- 
dern wird  hie  und  da  erwähnt,  und  in  der  That  lässt  sich  kein  Grund 
absehen,  warum  gerade  diese  syphilitische  Manifestation  das  Kindesalter 
verschonen  sollte.  Nur  möchte  ich  Sie  darauf  aufmerksam  machen,  dass 
die  Unterscheidung  dieser  Geschwülste  von  Tuberkeln,  selbst  die  micro- 
scopische,  oft  sehr  schwer  ist,  dass  daher  mancher  Gehirntuberkel  als 
Gumma  passirt  sein  mag  und  umgekehrt.  Selbst  die  Tuberkelbacillen 
können  nicht  als  ganz  sichere  Kriterien  für  solche  Fälle  betrachtet 
werden,  da  sie  in  alten  käsigen  Herden  zu  Grunde  gehen,  andererseits 
aber  auch  in  syphilitischen  Producten  ähnliche  Bacillen  gefunden  worden 
sind.  In  solchen  Fällen  entscheidet  daher  die  käsige  Beschaffenheit 
anderer  Organe,  zumal  der  Lungen  und  Bronchialdrüsen,  zu  Gunsten 
der  Tuberkel.  Wenn  nicht  gleichzeitig  sichere  Zeichen  von  Lues  vor- 
handen sind,  und  die  völlige  Abwesenheit  von  Tuberkeln  in  anderen 
Organen  durch  eine  sorgfältige  Section  constatirt  ist,  würde  ich  mich 
gerade  bei  Kindern  hüten,  Gummata  im  Gehirn  anatomisch  zu  diagnosti- 
ciren,  weil  eben  in  diesem  Alter  die  Tuberculose  so  enorm  überwiegt. 
Mir  selbst  ist  bisher  nur  ein,  wie  ich  glaube,  sicherer  Fall  begegnet, 
welcher  schon  oben  (S.   101)  mitgetheilt  wurde. 

Andere  Geschwulstformen,  Medullarsarcome,  Echinococcen,  Cysti- 
cerken  (letztere  habe  ich  wiederholt  bei  Sectionen  gesehen,  ohne  dass 
im  Leben  irgend  ein  Oerebralsymptom  beobachtet  worden  war),  bieten 
ebenso  wenig  etwas  für  das  Kindesalter  Charakteristisches  dar,  wie  die 
encephalitischen  Herderkrankungen,    die  mit  Erweichung  oder 


Cerobrale  KinderLähmung.  273 

Abscessbildung  enden.  Die  Verhältnisse  liegen  hier  genau  so  wie  bei 
Erwachsenen.  Abscesse  des  Gehirns  werden  bei  Kindern  nicht  ganz 
selten  beobachtet,  besonders  nach  traumatischen  Einflüssen.  Ausser- 
dem kommt  hier  noch  die  grössere  Frequenz  der  Otitis  media  und  der 
Caries  des  Felsenbeins  in  Betracht,  deren  Tendenz,  Abscesse  im 
Gehirn  zu  erzeugen,  festgestellt  ist.  Meine  persönlichen  Erfahrungen 
beziehen  sich  zwar  nur  auf  die  schon  erwähnte  Combination  von  Gehirn- 
tuberkeln mit  dem  erwähnten  Knochenleiden,  doch  mache  ich  darauf 
aufmerksam,  dass  mancher  Abscess  dieser  Art  eigentlich  nur  erweichte 
Tuberkelmasse  gewesen  sein  mag.  Bei  einem  12  jährigen  scrophulösen 
Mädchen  beobachtete  ich  einen  colossalen  Hirnabscess,  welcher  fast  den 
ganzen  Vorderlappen  der  rechten  Hemisphäre  einnahm,  in  Verbindung 
mit  Caries  der  Lamina  cribrosa  des  Siebbeins.  In  diesem  Fall  hatten 
viele  Wochen  lang  gewaltige  neuralgische  Schmerzanfälle  in  der  Begion 
des  Nerv,  supraorbitalis  dexter  bestanden,  deren  Linderung  nur  durch 
Morphiuminjectionen  möglich  war,  während  die  Intervalle  fast  ganz  frei 
von  krankhaften  Erscheinungen  waren,  und  nur  der  Druck  auf  den 
Orbitalrand,  besonders  nach  der  Nasenseite  hin,  Schmerz  erregte.  Ganz 
plötzlich  traten  heftige  epileptische  Krämpfe,  Sopor  und  Hemiplegie 
auf,  welche  nach  wenigen  Tagen  mit  dem  Tode  endeten ').  Sie  ersehen 
daraus,  dass  die  Krankheiten  der  Nasenhöhle  (chronische  Bhinitis)  bei 
Kindern,  zumal  scrophulösen,  mit  nicht  geringerer  Sorgfalt  behandelt 
werden  sollten,  als  diejenigen  des  Ohrs,  deren  gefährliche  Ausgänge 
längst  gewürdigt  sind. 

XIV.  Die  cerebrale  Kinderlähmung. 
Wie  die  spinale  kann  auch  die  cerebrale  Paralyse  sich  bis  in  ein 
höheres  Lebensalter  hinziehen  und  erst  in  diesem  zur  Beobachtung  des 
Arztes  gelangen.  Weit  häufiger  aber  geschieht  dies  noch  im  Kindesalter, 
und  zwar  schon  in  den  ersten  Lebensjahren.  Die  betreffenden  Kinder 
bieten  das  Bild  einer  mehr  oder  weniger  vollständigen  Hemiplegie, 
mit  oder  ohne  Theilnahme  des  Facialis  und  anderer  Hirnnerven  dar. 
Die  obere  Extremität  ist  in  ihren  Bewegungen  meistens  erheblicher  be- 
einträchtigt, als  die  untere,  welche  oft  noch  zum  Gehen  benutzt,  aber 
nachgeschleppt  wird.  Die  Lähmung  ist  entweder  angeboren,  macht 
sich  also  schon  gleich  nach  der  Geburt  bemerklich,  oder  entsteht  in  der 
ersten  Lebenszeit,  etwa  im  Alter  von  3  —  12  Monaten  oder  noch  später, 
nach    Angabe     der    Eltern    meistens    nach    einer    ,, Gehirnentzündung", 


')  Eulenburg,  Berl.  klin.  Wochenschr.    1882.   No.  15. 

H  e  ii  o  c  h  ,  Vorlesungen  über  Kinderkrankheiten,  18 


274  Krankheiten   des  Nervensystems. 

d.  h.  nach  einem  Tage  oder  Wochen  langen  fieberhaften  soporösen 
Vorstadium  und  mehr  oder  minder  heftigen  Convulsionen,  die,  wie 
wir  oben  (S.  233)  sahen,  der  spinalen  Kinderlähmung  nur  ausnahms- 
weise vorausgehen.  Mit  der  Zeit  aber  bilden  sich  auch  bei  der  in  Rede 
stehenden  cerebralen  Form  allmälig  Contracturen  und  Atrophie  der 
gelähmten  Theile  aus,  welche  schliesslich  nicht  nur  kühler,  magerer  und 
welker  als  die  gesunden,  sondern  auch  kürzer  und  verkümmert  erscheinen. 
Den  Unterschied  von  der  spinalen  Kinderlähmung  bildet  nächst  der  halb- 
seitigen Erscheinungsform  der  lange  Fortbestand  der  Reflexe  und 
der  elektrischen  Contractilität  in  den  gelähmten  Muskeln,  welche  erst 
erlischt,  wenn  die  Atrophie  derselben  bis  zum  äussersten  Grade  fortge- 
schritten, d.  h.  kein  normales  Muskelgewebe  mehr  vorhanden  ist.  Fast 
immer  kommt  aber  die  Atrophie  hier  nur  sehr  langsam,  erst  nach 
mehrjähriger  Dauer  zu  Stande,  und  erreicht  selten  die  hohen  Grade, 
welche  die  spinale  Paralyse  so  häufig  darbietet.  Dennoch  habe  ich  in 
vielen  Fällen  Verkürzung  der  betreffenden  Extremität,  verminderte  Di- 
mensionen der  Hand  und  der  Finger  beobachtet1).  Sensible  Störungen 
kommen  auch  hier  selten  vor.  Bei  einem  7  jährigen  Knaben,  welcher 
die  Krankheit  im  Alter  von  18  Monaten  bekommen  hatte,  sollte  Anfangs 
Anaesthesie  des  gelähmten  Arms  vorhanden  gewesen  sein ,  welche  später 
verschwand.  Auch  hier,  wie  in  der  spinalen  Form,  kommt  es  bisweilen 
zum  Herabsinken  des  Humeruskopfes  aus  der  Gelenkgrube,  so  dass  man 
zwischen  dieser  und  dem  Gelenkkopfe  mitdemFinger  eingehen  kann.  Oefters 
zeigte  die  gelähmte  obere  Extremität  choreaartige,  atheto tische  Bewe- 
gungen der  Finger,  zumal  bei  intendirten  Muskelactionen.  Auch  Stö- 
rungen der  Sprache  und  der  Intelligenz,  welche  alle  Zwischenstufen 
vom  leichten  Stumpfsinn  bis  zum  völligen  Idiotismus  darbieten  können, 
sind  nicht  selten,  und  oft  gesellen  sich  epileptiforme  Anfälle  hinzu, 
welche  das  Bild  der  Krankheit  vervollständigen.  Wie  bereits  erwähnt, 
können  zwar  solche  Kinder,  die  ihren  Angehörigen  zur  Last  fallen,  ein  Alter 
von  20  und  mehr  Jahren  erreichen,  die  meisten  aber  sterben  früher,  in 
einem  convulsivischen  Anfall,  im  Sopor  oder  durch  zufällige  Oompli- 
cationen. 

Die  Unheilbarkeit  dieses  Zustandes  ist  in  seinen  anatomischen 
Verhältnissen    begründet.     Es  handelt    sich    hier    am   häufigsten  um 

1)  Vergl,  Seeligmüller,  Jahrb.  f.  Kinderheilk.  N.  F.  XII.  S.  35G.  — 
Förster,  Ibid.  XV.  S.  268.  —  Osler,  The  cerebral  paralysies  of  children.  London. 
1889.  —  Giboteau,  Note  sur  le  deyeloppement  des  fonetions  cerebrales  et  sur  les 
paralysies  d'origine  cerebrale  chez  les  enfants.  Paris,  1889.  —  Freud  u.  Rie,  Klin. 
Studie  über  die  halbseit.  Cerebrallähmung  der  Kinder.  Wien  1891. 


Cerebrale  Kinderlähmung.  '275 

Atrophie  oder  um  vollständigen  Mangel  einzelner  Hirnpartien,  entweder 
einzelner  Windungen  einer  Hemisphäre  oder  eines  halben  oder  ganzen 
Lappens,  der  grossen  Hirnganglien  u.  s.  w.,  welcher  durch  Anhäufung 
von  Serum,  oft  auch  gleichzeitig  durch  Verdickung  der  Schädelknochen 
ersetzt  wird.  Einen  der  exquisitesten  Fälle  dieser  Art  beschrieb  ich 
schon  in  meiner  Inauguraldissertation'), 

Mädchen  von  19  Jahren,  gesund  geboren,  im  Alter  von  3  Monaten  Convul- 
sionen,  nach  welchen  rechtsseitige  Hemiplegie  zurückbleibt.  Später  Atrophie  der  be- 
treffenden beiden  Extremitäten  bis  zur  Verkümmerung.  Sensibilität  normal.  Cerebral- 
nerven frei  von  Lähmung.  Flexionsstellung  der  Finger.  Intelligenz  fast  auf  dem 
Stande  des  Idiotismus  bei  einsilbiger,  doch  ungehinderter  Sprache.  Tod  an  Phthisis. 
Section:  Linke  Schädelhöhle  i/i  Zoll  schmaler  als  die  rechte,  linkes  Stirnbein  ver- 
dickt. Der  mittlere  obere  Theil  der  linken  Hemisphäre  fehlt  ganz  und  ist  durch  eine 
mit  Serum  gefüllte  Cyste  ersetzt,  welche  bis  an  den  Seitenventrikel  reicht.  Dieser 
ist  stark  erweitert  und  mit  Serum  angefüllt.  Corpus  striatum  und  Thalamus  opticus 
bis  auf  die  Hälfte  des  normalen  Volumens  geschrumpft.  Die  Atrophie  setzt  sich 
zum  Theil  in  gekreuzter  Richtung  dergestalt  fort,  dass  der  Tractus  opticus,  die  Emi- 
nentia  mammillaris,  das  Crus  cerebri,  der  Pons  links  und  die  Pyramide  der  rechten 
Seite  erheblich  dünner  erscheinen ,  namentlich  von  der  Pyramide  kaum  der  vierte 
Theil  übrig  ist. 

In  solchen  Fällen  findet  man  eine  durch  secundäre  (regressive) 
Degeneration  bedingte  Atrophie  der  Pyramidenfaserzüge,  die,  von  der 
atrophischen  Hirnpartie  ausgehend,  sich  in  gekreuzter  Richtung  bis  in 
die  gegenüberliegende  Hälfte  des  Rückenmarks  verfolgen  lässt.  Ueber 
die  Entstehung  des  Leidens  hat  man  lange  Zeit  gestritten.  Jetzt  dürfen 
wir  wohl  annehmen,  dass  es  sich,  wenn  auch  nicht  immer  um  eine 
„Polioencephalitis"  (Strümpell),  doch  um  einen  encephalitischen 
Process  handelt,  der  mit  mehr  oder  weniger  Bluterguss  verbunden,  die 
befallene  Gehirnpartie  zertrümmert.  Dieser  Process  kann  entweder  schon 
während  des  Foetuslebens  beginnen,  oder  erst  später,  meistens  im  ersten 
bis  dritten  Lebensjahre  sich  entwickeln.  Mit  der  Zeit  kommt  es  dann 
zu  einer  reactiven  Entzündung  der  nächsten  Umgebung  und  zu  cysten- 
artiger  Abkapselung  der  zertrümmerten  Gehirnmasse,  welche  allmälig 
verfettet,  resorbirt  wird,  und  an  deren  Stelle  schliesslich  eine  mit  mehr 
oder  weniger  klarem  Serum  gefüllte  Cyste  zurückbleibt2).  In  vielen 
Fällen  findet  man  zwar  mehr  oder  weniger  von  dieser  Form  abweichende 
Veränderungen,  deren  Entwickelung  indess  auf  dieselbe  Weise  gedeutet 
werden  muss. 


')  Henoch,  De  atrophia  cerebri.  Berolini,  1842. 
-)  Kund  rat,  Die  Porencephalie.  Eine  anatomische  Studie.   Graz,  1882. 

18* 


276  Krankheiten  des  Nervensystems. 

Elisabeth  R.,  12  Jahre  alt,  in  die  Klinik  aufgenommen  am  8.  Januar  1879, 
leidet  seit  ihrer  frühen  Kindheit  an  unregelmässig  sich  wiederholenden  epilepti- 
formen  Krämpfen,  mitunter  3 — 5mal  an  einem  Tage,  dann  wieder  Wochen  lang 
pausirend.  Dabei  besteht,  so  lange  sie  denken  kann,  rechtsseitige  Lähmung, 
besonders  des  Arms.  Die  Aufnahme  erfolgte  wegen  Phthisis  pulmonalis.  Die  in 
der  Klinik  beobachteten  Anfälle  waren  entschieden  epileptischer  Art  und  betrafen 
vorzugsweise  die  rechtsseitigen  (gelähmten)  Extremitäten,  den  Kopf,  die 
Augen  und  den  rechten  Facialis.  Der  gelähmte  rechte  Arm  war  nur  in  sehr  be- 
schränkter Weise  brauchbar,  massig  atrophirt  und  im  Ellenbogengelenke  leicht  flec- 
tirt.  Nach  dem  am  25.  erfolgten  Tode  ergab  die  Section  starkes  Oedem  der.  Pia 
mater  an  der  Convexität  beider  Hemisphären,  alle  Gyri  linkerseits  sehr  klein  und 
schmal,  Sulci  sehr  tief.  In  den  Furchen  zwischen  der  zweiten  und  dritten  Stirnwin- 
dung, sowie  in  der  Centralfurche  ist  die  Pia  verdickt  und  nur  sehr  schwer  abzulösen. 
Die  betreffenden  äusserst  schmalen  Gyri  zeigen  eine  Depression  und  rostbraune 
Farbe,  welche  offenbar  von  früheren  Hämorrhagien  herrührt,  Rechterseits  alles  nor- 
mal. Die  erwähnte  grubenförmige  Depression  ist  von  seröser  Flüssigkeit,  welche 
von  der  Arachnoidea  überspannt  wird,  ausgefüllt. 

Hier  scheint  sich  ein  ursprünglicher  Bildungsfehler  (Kleinheit  säramt- 
licher  Gyri  der  linken  Convexität)  mit  einer  hämorrhagischen  Meningo- 
Encephalitis  an  der  bezeichneten  Stelle  combinirt  zu  haben.  Durch  den 
Druck  des  Exsudats  entstand  Atrophie  und  Depression  der  Frontal- 
windungen, welche  allmälig  durch  Serum  ersetzt  wurde.  Sowohl  in 
diesem  wie  auch  in  dem  nächst  folgenden  Falle  sehen  wir  durch  die 
Affection  der  vorderen  Rindenpartie  Lähmungs-  und  Reizuugserscheinungen 
auf  der  gegenüberliegenden  Körperhälfte  entstehen,  während  im  dritten 
Falle  bei  gleichen  Symptomen  Schläfen-  und  Parietallappen  weit  mehr 
betheiligt  erscheinen,  als  die  vordere  Partie. 

Margarethe  G.,  öjährig,  in  die  Klinik  aufgenommen  am  11.  Juli  1875,  ge- 
sund bis  zum  Alter  von  1 '/,  Jahren.  Um  diese  Zeit  heftige  Erschütterung  durch 
Achsenbruch  bei  einer  Spazierfahrt.  Einige  Tage  darauf  nach  einem  lauen  Bade 
plötzlich  linksseitige  Hemiplegie.  Mit  der  Zeit  Besserung  bei  guter  geistiger 
Entwickelung.  Erst  seit  dem  Frühjahr  1875  Störung  der  Sprache,  indem  Worte, 
die  vorher  schon  geläufig  gesprochen  wurden,  nicht  mehr  herauszubringen  waren; 
dabei  Veränderung  des  Charakters,  Zerstörungssucht,  grosse  Heftigkeit.  Gang  un- 
sicher und  schwankend.  Die  Hemiplegie  bestand  jetzt  nur  noch  in  einer  geringeren 
Energie  der  linksseitigen  Extremitäten,  welche  atrophisch  sind.  Tod  am  24.  Sep- 
tember durch  Diphtherie.  —  Section:  Pia  mater  rechts  entsprechend  der  oberen 
Frontalwindung  beträchtlich  verdickt,  weisslich  und  undurchsichtig,  adhärirt  an 
dieser  Stelle  äusserst  fest  an  der  Hirnsubstanz,  welche  atrophisch  und  sehr  derb  er- 
scheint. Die  ganze  rechte  obere  Frontalwindung  stark  atrophirt;  etwas  we- 
niger, aber  immer  noch  merkbar  atrophisch  ist  auch  der  übrige  Theil  des  Stirn- 
lappens. Die  verkleinerte  Windung  ist  zugleich  eigenthümlich  durchscheinend  und 
intensiv  hellroth,  bis  auf  das  hintere  Drittel,  welches  stark  uneben  und  weisslich  ge- 
färbt erscheint.   Sonst  alles  normal. 


Cerebrale  Kinderlähmung.  277 

Georg  St.,  5  Jahre  alt,  aufgenommen  am  23.  Juli  1877.  Vor  3  Jahren  „Ge- 
hirnentzündung", nach  welchor  sich  allmälig  Aphasie,  Stumpfsinn  und  rechtsseitige 
Hemiplegie  einstellten.  In  den  beiden  folgenden  Jahren  wiederholte  epileptische  An- 
fälle, bisweilen  3— 4  mal  in  einem  Tage.  Kind  kräftig,  gutgenährt.  Stupider  Ge- 
sichtsausdruck, Strabismus  divergens  rechts.  Sensorium  benommen.  Pat.  antwortet 
nur  mit  unarticulirten  Lauten,  ohne  die  Frage  verstanden  zu  haben.  Sprache  aufge- 
hoben, Gehör  und  Sehvermögen  intact.  Hemiplegia  dextra  mit  starrer  Contractur 
derFlexoren,  die  nur  schwer  zu  überwinden  ist.  Faradische  Erregbarkeit  der  Flexoron 
erhalten,  die  der  Extensoren  abgeschwächt.  Analgesie  der  gelähmten  Theile  (gegen 
Nadelstiche).  Gang  unsicher,  taumelnd;  das  rechte  Bein  wird  nachgeschleppt,  tritt 
nur  mit  der  Spitze  auf.  Rechter  Arm  welk,  magerer,  Umfang  1,5  Ctm.  geringer,  als 
der  des  linken.  Stuhl  und  Urin  werden  ins  Bett  entleert.  Kein  Fieber.  Am  5.  Aug. 
Scharlach,  am  13.  doppelseitige  Bronchopneumonie,  am  20.  Tod. 

Section.  Partielle  Synostose  der  Sutura  coron.  und  sagitt.,  innere  Fläche  der 
Schädelknochen  zeigt  hie  und  da  eine  sehr  dünne,  weisse  Verdickung,  namentlich  am 
Stirnbein.  Dura  besonders  links  sehr  schlaff,  breite  Falten  bildend,  beiderseits  viel- 
fach mit  der  Pia  verwachsen.  Pia  rechterseits  stark  geröthet,  sehr  gefässreich,  hie 
und  da  verdickt.  Die  linke  Hemisphäre  auffallend  verkleinert,  Pia  überall  fibrös 
verdickt.  Besonders  atrophisch  erscheint  der  Schläfenlappen,  über  welchem  die 
Pia  und  die  unmittelbar  unter  ihr  liegende  Rindensubstanz  ödematös  infiltrirt  und 
grauröthlich  durchscheinend  ist,  fast  wie  ein  mit  Wasser  gefüllter  Schlauch.  Pia  der 
Basis,  besonders  in  der  Foss.  Sylvii  verdickt.  Gefässe  intact;  Ventrikel,  zumal  der 
linke,  durch  Serum  stark  ausgedehnt,  ihre  Wandung  stark  verdickt,  mit  warziger 
Oberfläche.  Bei  genauerer  Untersuchung  zeigt  sich,  dass  die  Atropnie  sich  vom 
Schläfenlappen  nach  hinten  auf  einen  beträchtlichen Theil  des  Parietallappens 
und  nach  vorn  auf  die  untersten  Theile  beider  Central  Windungen  erstreckt.  Beim 
Einschnitt  in  diese  Theile  zeigt  sich  auch  ein  beträchtlicher  Schwund  der  betreffen- 
den weissen  Substanz.  Die  Uirnsubstanz  ist  hier  röthlich  grau,  zäh,  stark  vascu- 
larisirt,  von  blassen  härtlichen  Herden  durchsetzt  (Sclerose).  Rechte  Hemisphäre 
bis  auf  die  Atrophie  einer  Stelle  dos  Parietallappens  intact.  — 

Viel  seltener,  als  die  bisher  beschriebenen  Fälle  kommen  solche 
mit  doppelseitiger  Atrophie  der  Gehirnsubstanz  vor,  wodurch  krank- 
hafte Erscheinungen   auf  beiden  Seiten   des  Körpers   entstehen  können. 

Ein  6jähriger  Knabe  '),  aufgenommen  am  20.  Juli  1874,  hatte  im  6.  Lebens- 
monate Masern  überstanden.  Bald  darauf  „Krämpfe",  welche  sich  acht  Tage 
hintereinander  häufig  wiederholten,  dann  immer  seltener  wurden  und  zuletzt  nur 
noch  sehr  selten  auftraten.  Gleich  nach  dem  ersten  Krampfanfall  soll  sich  das  jetzige 
Leiden  entwickelt  haben.  Eine  wirkliche  Paralyse  war  nirgends  bemerkbar,  wohl 
aber  eine  weit  verbreitete  Rigidität  der  Muskeln.  In  liegender  Stellung  erschienen 
beide  unteren  Extremitäten  starr,  mit  geringer  Beugung  im  Kniegelenk,  jede  Flexion 
oder  Extension  wegen  der  Spannung  der  Beuge-  und  Streckmuskeln  nur  schwer  zu 
bewirken.  Die  oberen  Extremitäten,  besonders  die  rechte,  im  Ellenbogengelenk  flec- 
tirt,  Extension  sehr  schwer,  vom  Kranken  allein  nicht  ausführbar.   Sobald  der  Knabe 


')  Charite-Annalen.  Jahrg.  I.  S.  567. 


278  Krankheiten  des  Nervensystems. 

auf  die  Füsse  gestellt  und  zum  Gehen  aufgefordert  wurde,  trat  augenblicklich  eine 
starre  Contraction  der  Wadenmuskeln  ein  mit  Pes  equinusstellung  des  Fnsses  und 
gleichzeitiger  starker  Dorsalflexion  der  Zehen,  so  dass  Stehen  und  Gehen  absolut 
unmöglich  war.  Auch  in  den  Hand-  und  Fingergelenken  geringe  Contractur;  beim 
Greifen  von  Gegenständen  unzweckmässige  choreaartige  Bewegungen  bemerkbar. 
Sprache  stotternd,  mühsam,  schwerverständlich,  die  geistige  Energie  sehr  abge- 
schwächt, sonst  alles  normal.  Tod  durch  Diphtherie  am  12.  —  Section:  Verkür- 
zung des  rechten  Arms  um  2V2  Ctm.  von  der  Achsel  bis  zum  Proc.  styloid.  radii, 
mit  Atrophie  der  Musculatur.  Das  Schädeldach  zeigt  leichte  Asymmetrie,  indem 
das  rechte  Scheitelbein  stärker  gewölbt  und  grösser  als  das  linke,  und  der  schräge 
Durchmesser  (von  vorn  links  nach  hinten  rechts)  grösser  als  der  entsprechende  der 
anderen  Seite  ist.  Dura  normal.  Pia  auf  den  Frontallappen  zu  beiden  Seiten  der 
Incisura  magna  verdickt,  trübe,  und  durch  eine  klare  Flüssigkeit  blasenartig  abge- 
hoben, nach  deren  Entleerung  die  betreffende  Hirnpartie  eingesunken  erscheint.  Die 
erste  und  zum  Theil  auch  die  zweite  Frontalwindung  beiderseits  atrophisch,  Gyri 
kaum  V3  so  breit,  als  die  normalen,  sehr  weich,  auf  dem  Durchschnitt  gleichmässig 
grauröthlich.  Auch  der  anstossende  Theil  des  Markes  ebenso  beschaffen  und  atrophisch. 
Die  dritte  Frontalwindung  nur  in  geringem  Maasse  betheiligt,  Insula  normal.  Corpus 
callosum,  Fornix  und  Septum  pellucid.  erheblich  atrophirt.  Seitenventrikel  stark  er- 
weitert, mit  Serum  angefüllt,  besonders  die  Vorderhörner,  welche  einen  grösseren 
Raum  einnehmen,  als  Seitenkammern  und  Hinterhörner  zusammen.  Ependyma  aller 
Ventrikel  stark  verdickt,  derb,  fein  höckerig.   Sonst  keine  Abnormität. 

Mancher  Fall  von  „spastischer  Spinalparalyse",  welcher  nicht  zur 
Section  kam,  mag  auf  solchen  doppelseitigen  Defecten  der  Gehirnsubstanz 
beruhen,  besonders  solche,  die  mit  geschwächter  oder  ganz  zerstörter 
Intelligenz  einhergehen  (S.  248). 

Die  microscopische  Untersuchung  der  atrophischen  Gyri  in  diesen 
Fällen  ergiebt  einen  sclerotischen  Process,  d.  h.  Zertrümmerung  und 
schliesslich  Schwund  der  eigentlichen  Nervenelemente,  an  deren  Stelle 
eine  interstitielle  Wucherung  der  Neuroglia,  Fettkörnchenzellen  und  mehr 
oder  minder  zahlreiche  Corpora  amylacea  treten.  Oft  giebt  eine  durch 
Haematoidinkrystaile  bedingte  röthliche  Pigmentirung  noch  Kunde  von 
stattgehabten  hämorrhagischen  Vorgängen.  Die  sclerotischen  Atrophien 
stellen  dann  die  letzten  Ausläufer  foetaler  oder  in  frühester  Kindheit 
entwickelter  encephalitisch- hämorrhagischer  Processe  dar,  zu  welchen 
noch  eine  exsudative  Entzündung  der  bekleidenden  Pia  als  comprimi- 
rendes  Element  hinzutreten  kann.  Dass  unter  solchen  Verhältnissen  die 
Prognose  absolut  schlecht,  die  Therapie  machtlos  sein  muss,  lehren 
die  mitgetheilten  und  viele  andere  Fälle.  "Will  man  durchaus  etwas 
thun,  um  den  Ansprüchen  der  Eltern  gerecht  zu  werden,  so  bleibt  nur 
die  Anwendung  der  Elektricität  übrig,  welche  hier  vielleicht  noch  besser 
als  in  der  spinalen  Kinderlähmung  die  Muskelatrophie  aufzuhalten  ver- 
mag.    Auch  Frictionen  der  Glieder,   anregende  Bäder,   Gymnastik,    sind 


Hydrocephalus  chronicus.  279 

hier  wie  dort  am  Platz.  Die  Muthlosigkeit  des  Arztes  tritt  aber  wegen 
der  gleichzeitigen  Beeinträchtigung  der  Intelligenz,  die  bis  zum  Idiotis- 
mus steigen  kann,  hier  früher  ein,  und  das  unglückliehe  Kind  bleibt 
schliesslich  als  eine  Last  der  Familie  seinem  Schicksal  überlassen.  — 
Dass  sclerotische  Herde  (Sclerose  en  plaques)  ausser  in  der  Cortical- 
schicht  auch  in  anderen  Hirnpartien  bei  Kindern  auftreten  können,  ist 
Thatsache'),  wenn  sie  auch  selten  vorkommt,  und  von  mir  selbst  nur 
in  einem  Fall  auf  dem  Leichentische  beobachtet  worden  ist.  Der  grösste 
Theil  der  von  den  Autoren  mitgetheilten  Fälle  schwebt  in  der  Luft, 
weil  die  Sectionsbefunde  fehlen.  In  den  beschriebenen  Symptomen  finde 
ich  nichts  Charakteristisches,  wenigstens  nichts,  was  nicht  auch  bei  an- 
deren chronischen  Hirnkrankheiten  der  Kinder  (Tuberkeln,  Geschwülsten, 
chronischer  Meningitis,  Porencephalie)  beobachtet  worden  wäre.  Die  von 
Moncorvo  angenommene  Beziehung  zur  Syphilis  entbehrt  noch  des 
sicheren  Beweises. 

XV.    Der  chronische  Wasserkopf,  Hydrocephalus  chronicus. 

Das  Hauptsymptom  dieser  Krankheit  ist  die  mehr  oder  weniger 
rasche  Volumszunahme  des  Kopfes,  welche  durch  den  wachsenden  Druck 
einer  die  Gehirnventrikel,  seltener  den  Kaum  zwischen  Dura  und  Arach- 
noidea  füllenden  Flüssigkeit  bedingt  wird.  Geringe  Grade,  in  welchen 
die  Vergrösserung  des  Kopfes  fehlt,  sind  unserer  Diagnose  nicht  zu- 
gänglich. Mehr  als  100  Grm  Serum  können  sich  in  den  erweiterten  Ge- 
hirnhöhlen von  Kindern  finden,  die  an  verschiedenen  cachektischen,  be- 
sonders tuberculösen  Krankheiten  gestorben  sind,  ohne  dass  während  des 
Lebens  irgend  ein  Zeichen  den  Befund  vermuthen  Hess.  Von  diesen 
Fällen  ist  hier  nicht  die  Rede. 

Andererseits  darf  ein  ungewöhnlich  grosses  Volumen  des  Kopfes 
für  sich  allein  nicht  sofort  zu  Annahme  von  Hydrocephalus  verleiten. 
Oft  genug  wurden  mir  Kinder  vorgestellt,  welche  von  Aerzten  zum 
Schrecken  der  Eltern  für  hydrocephalisch  erklärt  worden  waren,  weil 
ihr  Kopf  sehr  voluminös,  die  Fontanellen  und  Nähte  noch  nicht  ge- 
schlossen waren,  und  doch  konnte  ich  den  Eltern  bald  die  beruhigende 
Versicherung  geben,    dass  ihre  Besorgnisse  unbegründet  seien,  dass  kein 


')  ten  Cate  Hoedemaker,  Deutsches  Archiv  f.  klin.  Med.  XXIII.  p.  443.  — 
Förster,  1.  c.  p.  272.  —  Pierre  Marie,  Revue  de  med.  1883.  No.  7.  —  Mon- 
corvo, Contributions  ä  l'e'tude  de  la  sclerose  multiloculaire  chez  les  enfants.  Paris, 
1884.  —  Richardiere,  Sclerose  encephalique  primitive  de  l'enfance.  Paris,  1885. — 
Käst,  Archiv  f.  Psychiatrie.  XVIII.  H.  2.  —  Unger,  Ueber  multiple  inselförmige 
Sclerose  etc.   Leipzig  u.  Wien,  1887. 


280  Krankheiten  des  Nervensystems. 

Hydrocephalus,  sondern  nur  ein  rachitischer  Schädelbau  vorlag,  welcher 
die  Aerzte  irre  geleitet  hatte.  Ich  gebe  zu,  dass  die  Diagnose  mitunter 
schwer  ist,  wenn  man  eben  nur  die  Grösse  und  die  gehemmte  Ossification 
des  Schädels  in  Betracht  zieht,  aber  die  sorgfältige  Beobachtung  der 
Intelligenz,  der  Bewegungen,  des  Blickes  wird  bald  die  Entscheidung 
bringen.  Nur  da,  wo  eine  Combination  von  Rachitis  mit  Hydrocephalus 
stattfindet,  wird  man  eine  Zeit  lang  in  der  Diagnose  schwankend  sein 
können. 

Die  meisten  Kinder  mit  Hydrocephalus  chronicus  kommen  schon  im 
ersten  Halbjahre  des  Lebens  zur  ärztlichen  Behandlung,  weil  die  stete 
Zunahme  des  Kopfumfanges,  mit  welcher  das  Wachsthum  des  übrigen 
Körpers  nicht  gleichen  Schritt  hält,  die  Aufmerksamkeit  der  Angehörigen 
erweckt.  Die  Volumszunahme  ist  Anfangs  nicht  sehr  erheblich,  so  dass 
man  versucht  sein  kann,  sie  überhaupt  in  Abrede  zu  stellen,  und  eine 
Täuschung  der  Mutter  durch  die  im  früheren  Kindesalter  stets  vorhandene 
Präpönderanz  des  Kopfumfanges  anzunehmen;  bald  aber  entscheidet  die 
Messung,  welche  mit  einem  Centimetermaass  in  der  Art  vorgenommen 
wird,  dass  man  1)  die  Circumferenz  des  Kopfes  (Glabella  und  Tuber 
occipitale  als  Mittelpunkte  angenommen'),  2)  den  Querdurchmesser  (von 
einem  Proc.  mastoid.  über  den  Scheitel  hinweg  zum  anderen),  und  3) 
den  Längsdurchmesser  (von  der  Nasenwurzel  über  den  Scheitel  zum 
Tuber  occipitale)  bestimmt.  Man  kann  dann  von  Zeit  zu  Zeit  eine  Zu- 
nahme der  Maasse  um  1  Ctm.  und  mehr  nachweisen.  Die  meisten 
hydrocephalischen  Schädel  zeichnen  sich  durch  starke  Prominenz  des 
Stirnbeins  und  seitliches  Herausdrängen  der  Scheitelbeine  aus,  welches 
besonders  deutlich  wird,  wenn  man  den  Schädel  von  oben  betrachtet; 
nur  ausnahmsweise  kam  mir  die  dolichocephalische  Form,  d.  h.  Ver- 
längerung des  Längsdurchmessers  und  seitliche  Abflachung  des  Schädels 
in  Verbindung  mit  Hydrocephalie  vor.  Oft  sieht  man  die  subcutanen 
Venen  des  Kopfes  zu  blauen  Strängen  erweitert.  Die  Betastung  des 
Schädels  ergiebt  in  der  Regel  eine  mangelhafte  Ossification;  alle 
Fontanellen,  besonders  die  grosse,  sind  weit  geöffnet,  die  Suturen  klaffend, 
so  dass  man  die  fibröse  zwischen  den  Knochen  ausgespannte  Membran 
durch  den  Druck  des  Gehirn wassers  vorgewölbt,  elastisch,  mehr  oder 
weniger  deutlich  fluctuirend  fühlt.     Mitunter,    aber  nur  in  hochgradigen 


')  Bei  Neugeborenen  beträgt  der  Kopfunifang  im  Durchschnitt  39—40  Ctm., 
von  6—12  Monaton  etwa  40—45  Ctm.  und  nimmt  nun  allmälig  bis  50  Ctm.  zu, 
welche  er  etwa  im  12.  Jahr  erreicht  (Steffen).  Bei  Hydrocephalus  chron.  aber 
kann  der  Kopfumfang  schon  im  3.  bis  5.  Lebensjahre  55—70  Ctm.  betragen. 


Hydrocephalus  chronicus.  281 

congenitalen  oder  sehr  früh  entstandenen  Fällen,  wo  die  Knochenbildung 
noch  äusserst  mangelhaft  war,  konnte  ich  inmitten  der  fluctuirenden 
Membran,  welche  die  Schädelknochen  mit  einander  verband,  zerstreute 
Knochenkerne  fühlen;  einmal  war  die  Membran  dicht  über  der  Schuppe 
des  Hinterhauptbeins  sogar  zu  einem  wallnussgrossen  runden  Divertikel 
herausgestülpt,  welches,  wie  die  Probepunction  ergab,  mit  Flüssigkeit 
gefüllt  war  (Meningocele).  Die  Annahme,  dass  hier  gleichzeitig  Hydro- 
cephalus externus,  d.  h.  Wasseransammelung  unter  der  Dura  bestand, 
wurde  durch  die  Section  bestätigt. 

Nur  selten  (5  mal)  kam  mir  eine  vollständige  Ossification  oder 
gar  ungewöhnliche  Verdickung  des  äusserst  voluminösen  Schädels  vor, 
die  sich  zweimal  vorzugsweise  in  der  Gegend  der  Schläfenbeine  kund- 
gab und  dem  Schädel  ein  auffallend  in  die  Breite  gezogenes  Aussehen 
verlieh. 

In  Folge  der  bedeutenden  Volumszunahme  wird  der  Kopf  allmälig 
so  schwer,  dass  die  Kinder  ihn  nicht  aufrecht  tragen  können.  Ohne 
Stütze  folgt  er  dem  Gesetz  der  Schwere,  schwankt  hin  und  her.  Der 
mächtige  Schädelumfang  contrastirt  mit  der  Kleinheit  des  Gesichts, 
welches  durch  zunehmende  Abmagerung  noch  kleiner  und  fast  dreieckig 
sich  gestaltet.  Auffallend  ist  dabei  der  eigenthümlich  starre  Blick,  oder 
die  schon  von  den  alten  Aerzten  hervorgehobene  Stellung  der  Bulb; 
nach  unten,  wobei  die  Iris  zur  Hälfte  vom  unteren  Augenlide  bedeckt 
und  ein  grosser  Theil  des  oberen  Scleraabschnittes  anhaltend  sichtbar 
sein  kann.  Dass  diese  (übrigens  nicht  ganz  constante)  Augenstellung 
durch  Abwärtsdrängung  der  Orbitalplatte  des  Stirnbeins  entstehen  soll, 
wie  vielfach  angenommen  wird,  ist  unwahrscheinlich,  weil  in  diesem 
Falle  zunächst  eine  Raumbeschränkung  der  Augenhöhle  und  dadurch 
Exophthalmus  entstehen  muss.  In  der  That  findet  man  einen  gewissen 
Grad  des  letzteren  nicht  selten,  und  überzeugt  sich  dann  durch  Palpation, 
dass  die  knöcherne  Decke  der  Orbita  pergamentartig  verdünnt  ist,  wie 
sie  denn  auch  bei  der  Section  in  einem  äusserst  stumpfen  Winkel  zur 
Frontalplatte  des-Stirnbeins  erscheint.  Dies  ist  indess  keineswegs  con- 
stant,  denn  ich  fand  bei  zwei  Kindern,  deren  Augensteilung  gewiss  eine 
Herabdrückung  der  Orbitalplatte  annehmen  Hess,  diese  bei  der  Section 
in  ganz  normaler  Lage.  Die  Drehung  des  Bulbus  nach  unten  scheint 
vielmehr  durch  partielle  Paralyse  des  Ocuiomotorius,  nämlich  derjenigen 
Zweige  bedingt  zu  werden,  welche  den  Rectus  superior  versorgen,  wobei  der 
Inferior  das  Uebergewicht  erhält.  Denn  häufig  kommen  auch  Lähmungen 
anderer  Zweige  desselben  Nerven  vor,  welche  statt  des  Schielens  nach 
unten  Strabismus  divergens  oder  andere  abnorme  Augenstellungen,  auch 


282  Krankheiten  des  Nervensystems. 

mehr  oder  weniger  entwickelte  Ptosis  zu  Stande  bringen.  Nur  selten 
weicht  der  Blick  und  die  Stellung  der  Bulbi  von  der  normalen  in  keiner 
Weise  ab.  Der  Augenspiegel  ergiebt  meistens,  keineswegs  immer,  Druck- 
atrophie der  Papilla  N.  optici,  und  Venenectasie  der  Retina  durch  die 
in  Folge  der  Compression  entstehende  Erschwerung  des  Blutrückflusses 
im  Sinus  cavernosus.  In  den  meisten  Fällen  bleibt  die  Entwickelung 
der  Intelligenz  weit  hinter  der  normalen  zurück.  Die  Kinder  sind  im 
hohen  Grade  apathisch ,  scheinen  weder  deutlich  zu  sehen  noch  zu  hören, 
kennen  ihre  Umgebung  nicht  und  bieten  oft  das  Bild  des  vollständigen 
Idiotismus  dar,  wobei  Speichel  aus  dem  halbgeöffneten  Munde  rinnt  und 
die  Haut  der  Unterlippe  und  des  Kinns  macerirt.  Dies  ist  indess  keines- 
wegs immer  der  Fall;  man  ist  mitunter  erstaunt  über  den  Grad  von 
Intelligenz  und  Sinnesenergie,  welcher  selbst  in  sehr  entwickelten  Fällen 
von  Hydrocephalus  noch  erhalten  sein  kann. 

Ein  l'/,jähriges  Kind  mit  sehr  hochgradigem  Wasserkopf  erkannte  seine  Um- 
gebung, rief  „Papa"  und  ,,Mama"  und  folgte  mit  den  Augen  allen  vorgehaltenen 
Gegenständen.  Noch  einige  Wochen  vor  dem  Tode,  der  unter  heftigen  Convulsionen 
erfolgte,  war  das  Sehvermögen  erhalten,  das  Kind  sprach  wie  zuvor  und  kannte  seine 
Mutter,  welche  es  anlächelte. 

Ein  3jähriger  Knabe  mit  colossalem  (75  0tm.  Umfang)  aber  bis  auf  eine  kleine 
Stelle  verknöchertem  Schädel,  konnte  zwar  sitzen  und  den  Kopf  aufrecht  halten, 
aber  weder  stehen  noch  gehen;  dabei  war  er  ziemlich  intelligent,  sprach  sogar  fran- 
zösisch und  deutsch. 

Solche  Fälle  enthalten  eine  Warnung,  bei  der  Diagnose  des  chro- 
nischen Hydrocephalus  nicht  zu  grossen  Werth  auf  ein  gänzliches  Zu- 
rückbleiben der  Intelligenz  zu  legen. 

Die  Motilität  der  oberen  Extremitäten  ist  in  der  Regel  nicht 
wesentlich  beeinträchtigt,  allenfalls  bemerkt  man,  dass  die  Kinder  beim 
Versuch,  einen  Gegenstand  zu  fassen,  unangemessene  oder  choreaartige 
Bewegungen  machen.  Dagegen  ist  oft  Paraplegie  vorhanden;  beide 
Beine  sind  gelähmt  oder  wenigstens  unfähig  den  Körper  zu  tragen.  Von 
Stehen,  Gehen  ist  keine  Rede,  oft  nicht  einmal  von  einem  ungestützten 
Sitzen,  und  viele  Kinder  kreuzen,  wenn  man  sie  auf  die  Füsse  stellen 
will,  in  Folge  spastischer  Rigidität  der  Muse,  adduetores  femoris  die 
Beine,  ohne  einen  Schritt  zu  versuchen.  Auch  von  dieser  Regel  giebt 
es  aber  Ausnahmen,  in  welchen  die  Beweglichkeit  der  unteren  Extremi- 
täten fast  vollständig  erhalten  ist.  Convulsivische  Zufälle  verschie- 
dener Art,  Spasmus  glottidis,  Verdrehen  der  Augen,  Nystagmus,  Zu- 
sammenzucken des  Körpers  mit  der  Neigung  vornüber  zu  fallen,  endlich 
allgemeine  epileptiforme  Anfälle   oder  Contracturen   gesellen  sich  häufig 


Hydrocephalus  chronicus.  283 

hinzu.  Dabei  können  alle  animalischen  Functionen,  Athmung,  Oirculation 
und  Verdauung,  sich  Jahre  lang  durchaus  normal  verhalten,  wobei  aber 
doch  die  Ernährung  beträchtlich  leidet,  und  die  Kinder  schliesslich  in 
einen  atrophischen  Zustand  verfallen,  mit  welchem  das  Volumen  des 
Kopfes  um  so  auffallender  contrastirt.  Bei  einem  6  Monate  alten  Kinde 
entstand  durch  das  anhaltende  Liegen  des  schweren  Kopfes  auf  der 
rechten  Seite  ein  umfangreicher  Decubitus  des  rechten  Scheitelbeins  und 
Ohrs.  Wenn  nun  auch  viele  Kinder  schon  während  der  ersten  Lebens- 
jahre durch  Atrophie  oder  in  einem  convulsivischen  Anfall  zu  Grunde 
gehen,  so  müssen  Sie  doch  die  Prognose  der  Krankheitsdauer  vorsichtig 
stellen.  Anscheinend  verzweifelte  Fälle  erreichen  nicht  selten  ein  Alter 
von  5—6  Jahren  und  darüber,  und  es  fehlt  nicht  an  Beispielen,  in 
denen  die  Krankheit  sich  bis  in  die  Jünglingsjahre  und  noch  länger 
hinzog.  Nur  ausnahmsweise  wurde  schliesslich  Durchbruch  des  Wassers 
in  den  Raum  zwischen  Dura  und  Arachnoidea,  oder  selbst  durch  die 
Schädeldecke  nach  aussen  beobachtet.  Ich  selbst  habe  diesen  Ausgang 
niemals  gesehen. 

Die  Section  ergiebt  zunächst  eine  durch  den  Druck  des  aus- 
gedehnten Gehirns  bewirkte,  mehr  oder  minder  starke  Verdünnung  der 
Schädelknochen,  welche  oft  schon  bei  Lebzeiten  durch  Palpation  erkenn- 
bar ist.  Bei  einem  9  Monate  alten  Kinde,  dessen  Intelligenz  nicht  we- 
sentlich zurückgeblieben  war  und  welches  nirgends  eine  Spur  von  Paralyse 
zeigte,  fand  ich  die  Verdünnung  und  das  Schwinden  der  Diploe  bis  zur 
Transparenz  fortgeschritten,  so  dass  man  nach  dem  Abziehen  der 
Kopfhaut  durch  die  Knochen  hindurch  deutlich  die  Farbe  und  Blutgefässe 
der  Dura  sehen  konnte.  Fontanellen  und  Nähte  erscheinen  weit  klaffend, 
die  Diastase  der  letzteren  durch  fingerbreite  fibröse  Membranen,  welche 
eingesprengte  Knochenkerne  enthalten,  geschlossen.  Das  grosse  Gehirn 
besteht  aus  zwei  mehr  oder  minder  schlaffen  schwappenden  Säcken,  den 
enorm  erweiterten,  mit  heller  Flüssigkeit  gefüllten  Seitenventrikeln, 
welche  von  der  verdichteten,  mitunter  nur  wenige  Centimeter  dicken 
Gehirnmasse  schalenartig  umgeben  sind.  Die  Menge  der  Flüssigkeit  be- 
trägt im  Durchschnitt  250 — 500  Gr.,  kann  aber  bis  auf  1200  Gr.  und 
mehr  steigen.  Eiweiss  ist  in  derselben  meistens  nur  in  äusserst  geringer 
Menge  oder  gar  nicht  enthalten.  An  der  umgebenden  Schale,  zu  welcher 
die  Masse  der  Hemisphären  comprimirt  ist,  sieht  man  noch  die  Grenzen 
der  grauen  und  weissen  Substanz.  Sowohl  die  Gyri,  wie  die  grossen 
Hirnganglien  sind  durch  den  Druck  abgeflacht.  Auch  der  3.  und  4.  Ven- 
trikel sind  häufig  erweitert  und  mit  Flüssigkeit  gefüllt,  selbst  den  Ventr. 
septi  pellucidi  sah  ich  wiederholt  an  der  hydropischen  Dilatation  Theii 


*284  Krankheiten  des  Nervensystems. 

nehmen.  Fast  immer  findet  man  die  Centralgebilde  (Corpus  callosum, 
Fornix  u.  s.  w.)  ungewöhnlich  fest,  sobald  nur  das  Gehirn  möglichst 
frisch  untersucht  wird.  Das  Ependyma  ventriculorum  zeigt  meistens  eine 
fein  granulirte  Oberfläche,  erscheint  wie  bestäubt  mit  äusserst  kleinen, 
grau  durchscheinenden  Körnchen,  welche  sich  microscopisch  als  Hyper- 
plasie des  Ependyma  ausweisen.  Nur  selten  finden  sich  Fetzen  fibri- 
nösen Exsudats,  welche  das  Foramen  Monroi  verlegen  und  dadurch  die 
Communication  der  Höhlen  untereinander  verhindern  können,  oder  ent- 
zündliche Verdickungen  der  Plexus  chorioidei.  Die  Grade  der  beschrie- 
benen Veränderungen  sind  sehr  verschieden;  insbesondere  bietet  die  Er- 
weiterung der  Ventrikel  und  die  Dicke  der  comprimirten  Hemisphären- 
masse grosse  Differenzen  dar.  Als  Beispiel  einer  selten  hochgradigen 
Entwickelung  mag  der  folgende  Fall  dienen: 

Anna  L\,  3  Monate  alt,  aufgenommen  mit  Hydrocephalus  chronicus.  Ernäh- 
rung leidlich.  Circumferenz  des  Kopfes  45,  Längsdurchmesser  25,  Qaerdurchmesser 
27  Ctm.  Bulbi  abwärts  gerichtet.  Nervöse  Störungen  nicht  bemerkbar,  das  Kind 
nimmt  in  normaler  Weise  die  Flasche,  schreit  viel  und  kräftig,  und  weicht  in  seinem 
ganzen  Verhalten  von  dem  eines  gesunden  Kindes  nicht  ab.  Nach  einigen  Wochen 
Collaps  und  Bronchopneumonie.  —  Section:  Nach  Entfernung  des  sehr  dünnen 
dolichocephalischen  Schädeldachs  und  Einschneiden  der  Dura  mater  blickt  man 
in  eine  mit  Wasser  vollständig  gefüllte  Schädelhöhle,  in  deren  unterstem 
Grunde  ein  länglicher  Klumpen  als  Rest  dos  Gehirns  sichtbar  ist.  Bei 
näherer  Untersuchung  eigiebt  sich,  dass  die  Hemisphären  des  grossen  Gehirns  fast 
gänzlich  verschwunden  sind.  Unter  der  normal  erhaltenen  Dura  mater  zeigen  sich 
nur  stellenweise  papierdünne  Platten,  Leisten  und  Streifen  mit  einem  an  die  Pia  er- 
innernden Ueberzuge,  die  einzigen  Reste  der  verschwundenen  Hemisphären,  deren 
Raum  eine  den  ganzen  Schädel  füllende  klare  wässerige  Flüssigkeit  einnimmt.  Der 
auf  dem  Schädelgrunde  befindliche  unförmliche  Klumpen  besteht  aus  dem  Rest  der 
grossen  Hirnganglien,  an  welche  sich  das  Cerebellum  und  das  Rückenmark  in  nor- 
maler Weise  anschliessen.  Diese  Theile,  wie  die  Hirnnerven  und  Gefässe,  sind  völlig 
intact. 

Obwohl  bei  diesem  Kinde  die  Oompression  der  Hemisphärenmasse 
fast  bis  zum  völligen  Schwunde  derselben  gediehen  war,  sehen  wir  doch 
alle  Functionen  in  normaler  Weise  vor  sich  gehen,  und  das  ganze  Ver- 
halten von  dem  eines  gesunden  Kindes  gleichen  Alters  in  keiner  Weise 
abweichen.  Dasselbe  Sectionsresultat  ergab  ein  zweiter  Fall,  bei  wel- 
chem ebenso  wenig  eine  Beeinträchtigung  der  Motilität  beobachtet  wor- 
den war.  Von  einem  »psycho-motorischen  Centrum«  war  hier 
gewiss  keine  Rede  mehr;  die  Fälle  sprechen  daher  für  die  Ansicht,  dass 
die  Actionen  der  Neugeborenen  als  unwillkürliche  (reflectorische,  auto- 
matische) aufgefasst  werden  müssen.  — 


Hydrocephalus  chronicus.  285 

Ueber  die  Pathogenese  sind  wir  nicht  durchweg  im  Klaren.  Dass 
der  Hydrocephalus  in  einer  Reihe  von  Fällen  angeboren  ist,  also  schon 
im  Fötusleben  sich  entwickelt,  steht  fest;  er  kann  unter  diesen  Um- 
ständen ein  ernstes  Geburtshinderniss  abgeben,  welches  auf  operativem 
Wege  beseitigt  werden  muss.  In  diesen  Fällen  findet  man  bisweilen 
gleichzeitig  verschiedene  Hemmungsbildüngen,  Defecte  des  Balkens,  des 
Fornix,  Spina  bifida,  Klumpfiisse  u.  s.  w.  Weit  häufiger  aber  kommen 
Kinder  scheiobar  gesund  zur  Welt,  und  erst  einige  Monate  nach  der  Ge- 
burt fällt  die  ungewöhnliche  Volumszunahme  des  Schädels  den  Ange- 
hörigen auf.  Was  geht  nun  hier  vor?  Die  körnige,  hyperplastische 
Beschaffenheit  des  Ependyma,  welches  sich  bisweilen  sogar  in  derben 
Streifen  von  der  Ventrikelwand  abziehen  lässt,  spricht  für  einen  schlei- 
chend verlaufenden  entzündlichen  Zustand  des  Ependyma,  welcher  ent- 
weder schon  im  Fötusleben  oder  erst  einige  Zeit  nach  der  Geburt  be- 
ginnt, und  zwar  so  unmerklich,  dass  die  Ausdehnung  des  Kopfes  durch 
den  stets  zunehmenden  Druck  der  Ventrikelflüssigkeit  das  erste  Zeichen 
der  Krankheit  bildet1).  Die  Annahme  einer  chronischen  Entzündung  des 
Ependyma  passt  aber  nicht  für  alle  Fälle,  weil  auch  die  granulirte  Be- 
schaffenheit desselben  und  damit  jeder  Anhalt  für  einen  irritativen  Vor- 
gang innerhalb  der  Ventrikel  fehlen  kann.  Ebenso  werden  compri- 
mirende  Anlässe  (Tumoren),  von  welchen  oben  (S.  267,)  die  Rede  war, 
nur  in  dem  kleinsten  Theil  der  Fälle,  am  seltensten  in  den  congenitalen 
oder  sehr  frühzeitig  entstehenden  angetroffen.  Es  bleibt  dann  nur  übrig, 
sich  mit  der  unbefriedigenden  Annahme  eines  »Bildungsfehlers«,  einer 
excessiven  »Secretion  von  Oerebrospinalflüssigkeit«  zu  behelfen.  Die 
Anhänger  der  entzündlichen  Theorie  pflegen  sich  auf  die  immerhin  nicht 
häufigen  Fälle  von  Hydrocephalus  zu  stützen,  welche  sich  bei  älteren 
Kindern,  etwa  vom  4.  Lebensmonat  an,  nach  vorausgegangenen  menin- 
gitischen Erscheinungen  entwickeln  können.  Wie  Andere,  habe  auch 
ich  solche  Fälle  beobachtet,  die  aber  nur  dann  Beweiskraft  haben,  wenn 
durch  die  Section  der  Sitz  des  Wassers  in  den  Ventrikeln  und  die  Ver- 
änderung des  Ependyma  nachgewiesen  ist.  Geschieht  dies  nicht,  so 
bleibt  man  im  Zweifel,  ob  es  sich  in  der  That  um  Hydrops  ventricu- 
lorum  oder  um  eine  Anhäufung  von  Flüssigkeit  zwischen  den  Hirnhäuten 
(Hydrocephalus  meningealis,  s.  externus)  handelt. 


')  Eine  Beziehung  zur  Syphilis  hereditaria,  welche  hie  und  da  angenommen 
wird,  kann  ich  nicht  finden;  wenigstens  sah  ich  in  vereinzelten  Fällen  von  Hydro- 
cephalus chronicus,  in  denen  Lues  constatirt  werden  konnte,  von  der  specifischen  Be- 
handlung nicht  den  geringsten  Erfolg  (Sandoz,  Revue  mens.  Januar,  1887.  p.  42; 
d'Artros,  ibid.  Nov.  Dec.  1891;  Heller,  Deutsche  med.  Wochenschr.   1892.  No.26). 


286  Krankheiten  der  Nervensystems. 

Französische  Autoren  (Legendre,  Rilliet-ßarthez  u.  A.)  betrach- 
ten diese  meningeale  Form,  wie  ich  schon  (S.  256)  bemerkte,  als  das 
zweite  Stadium  einer  Hämorrhagie  im  »Sacke  der  Arachnoidea«.  Nach 
unserer  jetzigen  Auffassung  handelt  es  sich  hier  aber  gar  nicht  um  eine 
primäre  Hämorrhagie,  sondern  um  einenmit  Blutextravasaten  einherge- 
henden entzündlichen  Process  auf  der  inneren  Fläche  der  Dura 
(Pachymeningitis),  welcher  in  verschiedener  Intensität  und  Ausdehnung, 
wenn  auch  minder  häufig  wie  bei  alten  Leuten,  doch  auch  bei  Kindern 
nicht  selten  vorkommt.  Mehr  oder  weniger  dicke  fibrinöse,  blutig  ge- 
färbte Auflagerungen  auf  der  inneren  Fläche  der  Dura  und  auf  der 
Arachnoidea,  sowohl  an  der  Oonvexität,  wie  an  der  Basis,  mit  grösserer 
oder  geringerer  Ansammelung  röthlichen  Serums  zwischen  Dura  und 
Arachnoidea  habe  ich  unter  verschiedenen  Verhältnissen  gefunden,  ohne 
dass  während  des  Lebens  ein  bestimmter  Symptomencomplex  vorhanden 
gewesen  war.  Es  waren  eben  nur  die  bekannten  meningitischen  Sym- 
ptome, Somnolenz,  Strabismus,  Pupillenerweiterung,  Nackenstarre,  Auf- 
schreien, Krämpfe  beobachtet  worden,  und  dass  auch  diese,  selbst  in 
hochgradigen  Fällen,  fehlen  können,  ist  durch  die  Erfahrung  bewiesen '). 
An  dieser  Stelle  haben  wir  es  nur  mit  den  hydrocephalischen  Er- 
scheinungen zu  thun,  welche  durch  die  zunehmende  Menge  seröser 
Flüssigkeit  im  intermeningealen  Räume  und  deren  Druck  auf  die  Schädel- 
kapsel bedingt  werden  können. 

Otto  R.,  10  Monate  alt,  äusserst  atrophisch  und  anämisch,  aufgenommen  den 
5.  September  1883  mit  beträchtlichem  Hydrocephalus  chronicus  (sehr  grossem  Kopf, 
weit  offener  Fontanelle  und  klaffenden  Suturen,  zurückgebliebener  Intelligenz)  und 
Rachitis.   Tod  am  15.  September. 

Section.  Schädeldach  auffallend  gross,  namentlich  die  beiden  Scheitelbeine, 
welche  der  Grösse  eines  2 — 3jährigen  Kindes  entsprechen.  Beim  Durchsägen  fliessen 
etwa  300,0  klarer  gelbröthlicher  Flüssigkeit  aus  dem  Schädelraum  ab,  ohne  dass 
das  Gehirn  selbst  im  Mindesten  verletzt  wurde.  Bei  Abnahme  des  Schädeldachs  zeigt 
sich  zwischen  Dura  und  Pia  eine  dritte  Haut,  welche  mit  Ausnahme  der  hinteren 
Schädelgruben  das  ganze  Gehirn  umgiebt,  und  sich  als  eine  durchscheinende  farblose, 
nur  wenig  vascularisirte  Membran  von  der  Innenfläche  der  Dura  abheben  lässt.  Pia 
überall  dünn  und  zart,  hie  und  da  mit  der  Pseudomembran  vorwachsen.  Gefässe 
blutleer.  Das  Gehirn  füllt  den  Schädelraum  nicht  aus,  erscheint  vielmehr  nach  Ab- 
laufen des  Exsudats  an  der  Oonvexität  um  mehrere  Centimeter  vom  Knochen  ab- 
liegend. Ventrikel  mittelweit,  leer.  Gehirn  sehr  anämisch ,  sonst  unverändert.  Alle 
anderen  Organe  normal,  bis  auf  rachitische  Knochenveränderungen  und  Perisplenitis 
adhäsiva. 


')  Moses,  Jahrb.  f.  Kinderheilk.    1873.   VI.   Rilliet  et  Barthez,  1.  c.  u.  A. 


Hydrocephalus  chronicus.  287 

In  diesem  Falle  wurde  der  pachymeningitische  Ursprung  des 
Hydrocephalus  durch  die  Section  (Pseudomembran,  blutig  gefärbtes 
Serum)  sicher  nachgewiesen.  Auch  bei  einem  6  Monate  alten  Mädchen 
mit  stark  hydrocephalischem  Schädel,  unentwickelter  Intelligenz  und 
Contracturen  der  Augen-  und  Extremitätenmuskeln,  ergab  die  Section 
»Pachymeningitis  pseudomembranacea  haemorrhagica«  mit  fibröser  Ver- 
dickung der  Arachnoidea  und  Pia.  In  einem  dritten  Falle  wurde  der 
meningeale  Hydrocephalus  durch  die  Punction  sicher  gestellt,  durch 
welche  schon  nach  Durchbohrung  der  überspannenden  Hautdecke  und 
Dura  ein    röthliches    eiweissreiches    Serum    entleert    wurde. 

Anatomisch  nicht  constatirt ,  aber  sehr  wahrscheinlich,  war  die  Affection  in 
zwei  Fällen,  bei  einem  4jährigen  Knaben  mit  ganz  verknöchertem,  65  Ctm.  Um- 
fang bietendem  Schädel,  ziemlich  guter  Sprache  und  Sinnesenergie,  der  weder  sitzen 
noch  gehen  konnte,  und  eine  starre  Contractur  der  Adductores  femoris  mit  gekreuzter 
Stellung  der  Beine  darbot.  Die  Krankheit  sollte  sich  nach  einem  Fall  im  7.  Lebens- 
monat unter  meningitischen  Erscheinungen  (Convulsionen,  Sopor  u. s.w.)  allmälig 
entwickelt  haben. 

Bei  einem  6jährigen  Kinde,  welches,  gesund  geboren,  im  Alter  von  2  Mo- 
naten von  meningitischen  Symptomen  (Krämpfe,  Sopor  u.  s.  w.)  befallen  wurde 
und  bald  darauf  eine  rapide  Zunahme  des  Kopfes  zeigte.  Dieser  war  nunmehr  gut 
verknöchert,  aber  auffallend  umfangreich,  die  Intelligenz  und  Sprache  leidlich,  der 
Blick  normal,  Gehen  und  Stehen  aber  ohne  fremde  Hülfe  nicht  möglich. 


Auch  den  folgenden  Fall,  welcher  vollständig  geheilt  wurde, 
glaube  ich  zu  der  pachymeningitischen  Form  des  Hydrocephalus  rechnen 
zu  dürfen1). 

Paul  W.,  3  Jahre  und  2  Monate  alt,  am  14.  Februar  1861  zuerst  vorgestellt, 
früher  gesund.  Seit  8  Wochen  Klagen  über  Kopf-  und  Nackenschmerzen,  Neigung 
zu  Retroversio  capitis,  abendliches  unregelmässiges  Fieber,  Blässe  und  Abmagerung. 
Die  Untersuchung  ergab:  Unmöglichkeit  den  Kopf  aufrecht  zu  halten,  Retroversion 
desselben,  Nackenschmerz  bei  Druck  und  Bewegung,  Stirnschmerzon.  Gehen  und 
Stehen  unmöglich,  aber  keine  Paralyse.  Anorexie  und  Obstruction.  Nachmittags 
massiges  Fieber,  Puls  96 — 100,  regelmässig.  Antiphlogose  (Blutegel  und  Einreibun- 
gen von  Unguent.  mercur.  in  Hinterhaupt  und  Nacken)  bewirkte  bis  zum  19.  eine 
bessere  Kopfhaltung;  aber  schon  am  20.  neue  Steigerung  mit  Erbrechen,  heftigem 
Stirn-  und  Nackenschmerz  und  starker  Retroversion  des  Kopfes  (Calomel  0,03  3  mal 
täglich).  Die  Schmerzen  exacerbirten  besonders  zwischen  11—3  Uhr  Nachmittags, 
gleichzeitig  mit  dem  Fieber  (Vesicator  von  Thalergrösse  am  Hinterhaupt).  Geringe 
Besserung  durch  Chinin,  während  Erbrechen,  Zähneknirschen  im  Schlaf  und  ein  ge- 
wisser Grad  von  Incontinentia  urinae  neu  hinzutraten.  Erst  am  22. März  waren  Fieber 
und  Schmerzanfälle  gänzlich  verschwunden,   und  der  Kopf  konnte  besser  nach  vorn 


')  Beitr.  zur  Kinderheilk.   N.  F.  S.  28. 


288  Krankheiten  des  Nervensystems. 

bewegt  werden,  erschien  aber  nun  stark  vergrössert,  und  die  Untersuchung  ergab 
eine  Diastase  der  Scheitelbeine.  Diese  Erscheinungen  nahmen  täglich  zu,  so 
dass  am  26.  das  Kind  genöthigt  war,  statt  seiner  Mütze  diejenige  des  Vaters 
zu  tragen.  Sutura  sagittalis  klaffend  und  leicht  eindrückbar,  wobei  die 
Mutter  bemerkte,  dass  dieselbe,  wie  die  anderen  Nähte,  schon  im  2.  Lebensjahre  fest 
geschlossen  war.  Schwache  Pulsation  an  der  ehemaligen  Fontanelle.  Intelligenz  ganz 
normal,  der  rechte  Arm  schwächer  als  der  linke,  welcher  fast  ausschliesslich  ge- 
braucht wurde.  Puls  regelmässig.  (Calomel  0,015  2mal  täglich  und  Ung.  mercur. 
0,6  täglich  in  die  Kopfhaut  einzureiben.)  Nach  21  Tagen  (16.  April)  Durchmesser 
des  Kopfes  unverändert,  derselbe  wird  aber  gut  aufrecht  getragen  und  nicht  mehr 
retrovertirt.  Der  rechte  Arm  wieder  gut  beweglich.  Allgemeinbefinden  ungestört. 
(Behandlung  auf  dieselbe  Weise  noch  4  Wochen  fortgesetzt,  dann  Ol.  jeeoris  2mal 
täglich  1  Kinderlöffel.)  Mitte  Mai  fing  das  Kind  an  zu  laufen,  und  am  1 1 .  Juni  war 
bis  auf  die  Volumszunahme  des  Kopfes  jede  Spur  der  Krankheit  verschwunden.  Die 
Suturen  zeigten  bereits  wieder  beginnende  Verknöcherung.  Im  Mai  1863,  also 
2'/4  Jahr  nach  dem  Beginn  der  Krankheit,  sab  ich  das  Kind  vollkommen  gesund 
wieder;  die  Schädelnähte  waren  sämmtlich  wieder  ossificirt. 

Hier  war  noch  im  3.  Lebensjahre,  bei  schon  vollendeter  Ossifikation 
der  Nähte  und  Fontanellen,  der  verstärkte  intracranielle  Druek  im  Stande, 
diese  wieder  auseinander  zu  drängen.  Dieselbe  Erscheinung,  nur 
beschränkt  auf  die  Sutura  coronalis,  beobachtete  ich  bei  einem  7jähri- 
gen  Knaben,  dessen  Hydrocephalus  sich  mit  erheblicher  Zunahme  des 
Kopfumfangs  nach  einem  Fall  vor  Jahren  entwickelt  hatte.  Schon 
Goelis,  Rilliet  und  ßarthez  u.  A.,  sprechen  von  diesem  jedenfalls 
seltenen  Ereigniss,  welches  dadurch,  dass  es  das  Gehirn  von  einem 
Theil  des  Druckes  entlastet,  den  Eintritt  schwerster  Cerebralsymptome 
verhüten  kann.  Immerhin  zeigt  unser  Fall,  dass  selbst  bei  massen- 
hafter Flüssigkeitsanhäufung  noch  Resorption  und  schliesslich  Heilung 
möglich  ist,  wenn  eben  der  Ursprung  der  Krankheit  ein  »meningitischer« 
war.  Hätte  hier  ein  Hydrocephalus  internus  vorgelegen,  so  wäre  es 
mir  unverständlich,  wie  der  leere  Raum,  welcher  nach  der  Resorption 
einer  so  beträchtlichen  Flüssigkeitsmenge  entstehen  musste,  ausgefüllt 
werden  konnte.  Die  zu  einer  dichten  Schale  comprimirte  Hirnsubstanz 
würde  sich  schwerlich  wieder  zu  dem  früheren  Volumen  ausgedehnt  ha- 
ben, während  nach  der  Resorption  der  unter  der  Dura  befindlichen 
Flüssigkeit  die  Wiederausdehnung  des  nur  von  aussen  comprimirten  Ge- 
hirns viel  leichter  stattfand.  Die  Verknöcherung  der  ligamentösen 
Nahtsubstanz  erfolgte  dann  allmälig,  theils  von  den  Rändern  her,  theils 
durch  Schaltknochen.  Aehnlich  verhielt  sich  eine  9  jährige  Russin  mit 
vortrefflicher  Intelligenz,  deren  Kopf  nach  einer  im  zweiten  Jahr  über- 
standenen  Meningitis  sich  stark  vergrössert  hatte,  schliesslich  aber  voll- 
kommen ossiffieirte. 


Hydrocephalus  chronicus.  289 

Leider  ist    die   Unterscheidung    des    meningealen    Hydrocephalus 
von  dem  ventriculären    nur    dann  mit  einiger  Sicherheit  möglich,    wenn 
die  Anamnese  genügende  Auskunft  über    die  Entwicklung    des  Leidens 
giebt.     Alles  andere  kann  trügen,  besonders   die  geringere  Beeinträchti- 
gung der  Sinne  und  der  Intelligenz,  die  auch  bei  sehr  beträchtlichem  ven- 
triculäen  Erguss  bisweilen    unser  Erstaunen    erregt.     Am    meisten    ver- 
lasse ich  mich  noch    auf  das  Resultat  der  Punction.     Schon  nach  dem 
Durchstechen  einer  sehr  dünnen  Schicht  ergiebt  diesse  sofort  Flüssigkeit, 
die  wenigstens  längere  Zeit  hindurch  Eiweissgehalt  und  röthliche  Färbung 
darbietet.     Aber  bevor  man    zur    Punction  schreitet,    wird    man    doch 
immer    versuchen,    die    Resorption    der    Flüssigkeit    anzubahnen,    durch 
Mercurialien  in  kleinen  Dosen,  Einreibungen  des  Unguent.  einer,  in  Kopf 
und  Nacken  (1,0  pro  die),  Aufpinselungen  von  Jodtinctur  oder  Jodoform- 
collodium  (1:15).     Auch    Jodkali  (F.   13),  lange  Zeit  fortgebraucht,  ist 
hier  am  Platz.     Dagegen  halte  ich    den  Hydrocephalus  chronicus  ven- 
tricularis  für  unheilbar.     Die   Erfolge,    welche    Goelis    mit    seinen 
Mercurialeinreibungen  erzielt  haben  will,  erscheinen  mir  nach  dem,  was 
ich  selbst  erfahren,  äusserst  zweifelhaft  und  auf  Täuschungen  beruhend. 
Man  lese  nur  seinen  4.   Fall1),  welcher  nach  einer  30tägigen  Cur  völlig 
geheilt  worden  sein    soll,    aber  sicherlich  gar  kein  Hydrocephalus,  son- 
dern   eine    diphtherische  Lähmung   war.     Mir  wenigstens  hat  weder  die 
Goelis'sche  Methode,    noch  ein    anderes    Mittel    oder  Verfahren  irgend 
etwas  geleistet.     Die  Compression  des  Kopfes  durch  immer  straffer  an- 
gezogene Pllasterstreifen  widerrathe  ich  als  gefährlich,  und  die  Punction 
habe  ich  immer  vergeblich  unternommen.    Wo  die  letztere  geholfen  ha- 
ben soll,  und  dies  sind  leider  nur  Ausnahmsfälle,  da  kann  aus  den  oben 
erörterten  Gründen  wohl    nur    Hydrocephalus    externus  bestanden  ha- 
ben2).    Wer  Neigung  zum  Operiren  hat,    der  möge  diese    immerhin  be- 
friedigen, da  die  Gefahr  der  Meningitis  bei  guter  Antisepsis  dabei  nicht 
allzugross  ist,  aber  man  wird  gut  thun,  von  vornherein  auf  einen  radi- 
calen  Erfolg  zu  verzichten.   In  5  Fällen,  in  denen  wir  die  Punction  vor- 
nahmen, blieb  diese  absolut  unwirksam. 

Gustav  P.,    3   Monate  alt,  in  die  Klinik  aufgenommen  am  13.  Juli.    Einige 


')  Prakt.  Abhandl.  über  die  vorzüglicheren  Krankheiten  des  kindlichen  Alters. 
II.  S.  214. 

2)  Rehn,  Ueber  einfache  chron.  Hydrocephalie  im  ersten  Kindesalter.  Ver- 
handlungen d.  Congresses  f.  innere  Med.  IV.  —  Dass  die  von  Quincke  (Berl.  klin. 
Wochenschr.  1891.  No.  38)  empfohlene  Lumbalpunction  Nachahmerfinden  wird, 
bezweifle  ich. 

Henoch.  Vorlesungen  über  Kinderkrankheiten.     7.  Aufl.  je) 


290  Kranlthoiten  des  Nervensystems. 

Wochen  nach  der  Geburt  Zunahme  des  Kopfes,  Zuckungen  der  Augenmuskeln.  Jetzt 
deutlicher  Hydrocephalus.  Kopfumfang  4072Ctm.,  Längsdurchmesser  24Ctm.,  Quer- 
durchmesser  23  Ctm.  Am  18.  Punction  des  rechten  Seitenventrikels  mit  der  Pravaz- 
schen  Spritze  und  Entleerung  von  30,0  einer  schwach  albuminhaltigen  Flüssigkeit. 
Gleich  darauf  Druckverband  mit  Heftpflasterstreifen.  Bis  zum  21.  keine  Folgesym- 
ptome. An  diesem  Tage  die  zweite  Punction;  Einführung  einer  Probe-Canüle  von 
mittlerem  Caliber,  2'/2  Ctm-  von  der  Mittellinie  entfernt  am  seitlichen  Winkel  der 
grossen  Fontanelle  bis  in  den  linken  Seitenventrikel,  und  Aspiration  mit  dem  Dieu- 
lafoy'schen  Apparat.  Entleerung  von  120,0  Flüssigkeit.  In  der  darauf  folgenden 
Nacht  Convulsionen.  Den  22.  Tod.  —  Section:  Hydrocephalus  chronicus  inter- 
nus, auch  zwischen  Dura  und  Pia  Flüssigkeit.  Vom  Stichkanal  nichts  mehr  wahrzu- 
nehmen.   Keine  Meningitis.  — 

Einjähriges  Kind,  aufgenommen  am  21.  Juni  mit  (congenitalem)  Hydro- 
cephalus chronicus  und  Rachitis,  Kopfumfang  59,  Durchmesser  21  Ctm.  Auf  den 
Wunsch  der  Eltern  werden  in  der  Sutura  coron.,  etwa  3  Finger  breit  nach  rechts  oder 
links  von  der  Mittellinie  mit  der  Dieulafoy'schen  Spritze  6  Punctionen  gemacht. 

1.  Punction  am  23.  Juni.  Entleerung  von  100,0  klarer  Flüssigkeit,  die  (nach 
der  Untersuchung  von  Prof.  Salkowsky)  neutral  reagirt,  beim  Kochen  klar  bleibt, 
sich  aber  in  heissem  Zustande  mit  Essigsäure  und  Kochsalz  versetzt  trübt  und  Spuren 
von  Albumen  zeigt,  und  keine  Zuckerreaction  giebt.  Abends  3  Stunden  lang  Con- 
vulsionen. Temp.  bis  39,7.  Fieber,  Contracturen ,  Tremor  dauert  9  Tage.  Dann 
Wohlbefinden. 

2.  Punction  den  6.  Juli.  200,0  entleert.   Fontanelle  sinkt  bedeutend  ein. 

3.  Punction  den  12.  Juli.  200,0  entleert.  Durch  den  Troicart  werden  50,0 
der  Flüssigkeit  mit  1,0  Tinct.  Jodi  versetzt,  injicirt.  Euphorie  bis  auf  leichte  Starre 
der  Glieder. 

Drei  folgende  Punctionen  am  19.  Juli,  1.  und  9.  August;  immer  Entleerung 
von  250,0  bis  300,0.  Einspritzung  von  Jodtinctur  wie  oben.  Keine  cerebralen  Sym- 
ptome. Kopfumfang  unverändert.  Vom  15.  an  Bronchopneumonie  und  Diarrhoe.  Den 
29.  Tod.   Section  verweigert.  — 

Man  ersieht  hieraus,  welche  Eingriffe  das  Gehirn  und  seine  Ven- 
trikel vertragen  können.  In  einem  Falle  (4jähriger  Knabe)  waren  in 
Paris  sogar  22  Punctionen  gemacht  worden,  ohne  Erfolg  zu  erzielen.  Ich 
halte  die  Operation  daher  für  eine  chirurgische  Spielerei;  nur  wo  man 
Ursache  hat,  einen  pachymeningitischen  Ursprung  zu  vermuthen,  sollte 
man  sie  versuchen,  sonst  nur  dann,  wenn  die  Eltern  mit  Entschiedenheit 
darauf  dringen. 

Am  Schlüsse  dieses  Capitels  mögen  noch  einige  Worte  über  den 
acuten  Hydrocephalus  Platz  finden,  welcher  früher  eine  grosse  Rolle 
in  der  Pädiatrik  spielte.     Die   weitaus   grösste  Zahl   aller  unter  diesem 


lJ  Einen  ähnlichen   erfolglosen  Fall  mit  22  Punctionen  berichtet  Thomson, 
Arch.  of  pediatr.  Ort.  1892. 


Hyperämie  des  Gehirns.  291 

Namen  beschriebenen  Fälle  gehört  der  Meningitis  tuberculosa,  nur 
ein  kleiner  Theil  einer  die  Basis  cerebri  befallenden  einfachen  Menin- 
gitis an,  welche  sich  durch  die  Plexus  chorioidei  auf  die  Ventrikel  fort- 
setzt. Zieht  man  diese  Fälle  ab,  so  bleiben  nur  wenige,  in  denen  man 
von  einer  acuten  Ausschwitzung  in  den  Ventrikeln  oder  zwischen  den 
Meningen  im  klinischen  Sinne  reden  kann.  Allerdings  findet  man  bei 
den  Sectionen  vieler  Kinder  seröse  Ergüsse  mit  massiger  Erweiterung 
der  Höhlen,  die,  wenn  man  nach  den  Symptomen  urtheilen  darf,  erst 
seit  kurzer  Zeit,  binnen  wenigen  Tagen  oder  noch  rascher  zu  Stande 
gekommen  sind,  vorzugsweise  bei  Kindern  mit  acuter  Miliartuberculose, 
Morbus  Brightii  und  Scharlachswassersucht.  Sicher  zu  diagnosticiren 
sind  aber  solche  Fälle  nicht,  weil  ganz  dieselben  Symptome  auch  ohne 
Wasserbildung  in  den  Ventrikeln  durch  ein  unter  denselben  Verhält- 
nissen häufig  vorkommendes  Oedem  der  Pia  oder  des  Gehirns  selbst 
bedingt  werden  können.  Sopor,  Convulsionen ,  letaler  Ausgang 
in  wenigen  Stunden  oder  Tagen,  dies  alles  ist  noch  nicht  dazu  ange- 
tban,  ein  eigenes  Krankheitsbild  zu  begründen,  wie  es  z.  B.  Goelismit 
seinem  »Wasserschlag«  (Hydrocephalus  acutissimus)  versucht  hat.  Ge- 
stehen wir  lieber,  dass  hier  unserem  Wissen,  wenigstens  bis  jetzt,  eine 
Grenze  gezogen  ist,  dass  wir  acute  seröse  Ausschwitzungen  im  Central- 
organ,  sei  es  in  den  Ventrikeln,  zwischen  den  Häuten,  in  der  Pia  oder 
in  der  Substanz,  zwar  aus  den  Verhältnissen,  in  welchen  die  Kranken 
zu  Grunde  gehen,  vermuthen,  niemals  aber  mit  Sicherheit  klinisch  diag- 
nosticiren können. 

XVI.    Hyperämie  des  Gehirns.     Thrombose  der  Sinus. 

Die  Sectionen  lehren,  dass  der  Blutgehalt  des  kindlichen  Gehirns 
ein  sehr  wechselnder  ist,  dass  zwischen  einer  geringen  Füllung  der  Pia- 
gefässe,  einer  blassen  anämischen  Farbe  der  grauen  Substanz,  bis  zur 
feinsten  Injection  des  Gefässnetzes  und  zahlreichen  Blutpunkten  der 
Hirndurchschnitte  vielfache  Nuancen  liegen.  Der  Versuch,  die  ver- 
schiedenen Füllungszustände  des  Gefässsystems  mit  bestimmten  Sym- 
ptomen in  Beziehung  zu  bringen,  ist  aber  ein  vergeblicher.  Man  kann 
nur  darüber  lächeln,  wenn  einige  Autoren  so  weit  gehen,  die  Hyperämie 
der  Pia  von  derjenigen  des  Gehirns  klinisch  unterscheiden  zu  wollen. 
Auch  daran  hat  man  zu  denken,  dass  Hyperämien  eben  so  gut  die 
Folgen,  wie  die  Ursachen  tödtlicher  Oerebralerscheinungen,  z.  B.  sehr 
heftiger,  in  die  Länge  gezogener  eclamptischer  Convulsionen  sein  können, 
indem  die  begleitenden  Ilespirationshindernisse  Stauung  in  den  Cere- 
bralvenen   herbeiführen,   welche    mit  Oedem   der  Pia    oder  des  Gehirns, 

19* 


292  Krankheiten  des  Nervensystems. 

und    mit    serösem    Transsudat    zwischen    Dura     und    Arachnoidea    ab- 
schliessen  kann. 

Hyperämie  des  Gehirns  und  seiner  Häute  kann,  wie  jede  andere, 
entweder  durch  einen  verstärkten  Andrang  von  den  Arterien  her,  oder 
durch  eine  Stauuog  des  venösen  Blutes  zu  Stande  kommen.  Die  erste 
Art  dürfen  wir  erwarten  bei  Hypertrophie  des  linken  Herzventrikels 
und  als  Vorstadium  entzündlicher  Processe  (Meningitis).  Auch  locale 
Keizungsherde  (Tuberkel  oder  Geschwülste)  scheinen  durch  Erregung  von 
Hyperämie  in  ihrer  unmittelbaren  Umgebung  von  Zeit  zu  Zeit  drohende 
Symptome  (Fieber,  Erbrechen,  Somnolenz,  Convulsionen)  erzeugen  zu 
können,  welche  sich  spontan  oder  unter  antiphlogistischer  Behandlung 
wieder  zurückbilden,  schliesslich  aber  auch  zu  entzündlich-hämorrhagischer 
Erweichung  oder  zu  abkapselnder  Bindegewebs  Wucherung  führen  können. 
So  weit  stehen  wir  auf  dem  festen  Boden  der  pathologischen  Anatomie. 
Nun  treffen  wir  aber  in  der  Praxis  nicht  selten  auf  Fälle,  die  man  unter 
Berücksichtigung  aller  Verhältnisse  kaum  anders  als  durch  ar- 
terielle Gehirnhyperämie  erklären  kann,  wenn  auch  ihre  Entstehungsweise 
nicht  immer  klar  vorliegt  und  der  anatomische  Nachweis  durch  die  Ge- 
nesung vereitelt  wird.  Unter  den  Anlässen,  welche  hier  in  Betracht 
kommen,  ist  wohl  der  traumatische,  insbesondere  ein  Fall  oder 
Schlag  auf  den  Kopf,  der  häufigste.  Ich  meine  hier  nicht  die  un- 
mittelbar nach  dem  Fall  eintretende  Betäubung,  das  Erbrechen  u.  s.  w., 
Symptome,  welche  man  gewöhnlich  als  »Commotio  cerebri«  beschreibt, 
deren  Pathogenese  aber  noch  unbekannt  ist.  In  den  Fällen,  welche  ich 
im  Sinn  habe  '),  befinden  sich  die  Kinder  vielmehr  gleich  nach  dem  Trauma 
vollkommen  wohl,  und  erst  nach  einigen  Stunden  oder  Tagen  treten 
Kopfschmerz,  Apathie,  Somnolenz,  Gähnen,  Farbenwechsel,  nächtliche  Un- 
ruhe, Anorexie,  wiederholtes  Erbrechen  und  Fieber  ein,  wobei  der  Puls 
auf  140 — 160  in  der  Minute  steigt  und  sogar  unregelmässig  werden 
kann.  Eins  dieser  Kinder  litt  dabei  an  nächtlichen  Angstanfällen,  so 
dass  es  aus  dem  Bette  stieg  und  nach  Licht  rief,  wahrscheinlich  in 
Folge  ängstlicher  Träume,  welche  sich  noch  einige  Wochen  nach  der 
Genesung  wiederholten.  Der  rasche  Eintritt  dieser  Symptome  nach  der 
traumatischen  Einwirkung  auf  den  Schädel,  vor  allem  aber  der  schnelle 
Erfolg  der  antiphlogistischen  Behandlung  unterstützen  hier  die 
Diagnose.  Schon  die  Application  einiger  Blutegel  hinter  den  Ohren, 
deren  Stiche  ich,  um  zu  grossen  Blutverlust  zu  vermeiden,  nicht  nach- 
bluten liess,    genügte,   um  die    Symptome    erheblich    zu    mildern.    Die 


')  Beitr.  zur  Kinderheilk.  N.  F.  S.  2. 


Hyperämie  des  Gehirns.  293 

blutscheue  Therapie,  welche  in  unserer  Zeit  Platz  gegriffen  hat,  ist 
hier  nicht  am  Platz.  Man  kann  durch  die  Emissaria  Santorini  Blut 
direct  aus  der  Schädelhöhle  entziehen  und  darf  damit  nicht  zögern,  weil 
die  Vernachlässigung  der  Prodromalsymptome  Meningitis  zur  Folge  haben 
kann.  Gleichzeitig  applicire  man  eine  Eiskappe  auf  den  Kopf  und  gebe 
innerlich  Calomel  oder  Inf.  Sennae  comp,  und  Syrup.  spin.  cerv.  (F.  7), 
um  reichliche  Ausleerungen  zu  erzielen.  Unter  dieser  Behandlung  er- 
folgte schon  nach  36—48  Stunden  völlige  Genesung. 

In  anderen  Fällen  eröffnen  Erscheinungen  von  »Commotio  cerebri" 
die  Scene,   denen  sich  dann  hyperämische  Symptome  anschliessen. 

Knabe  von  9  Jahren,  bleibt  nach  einem  Sturz  auf's  Hinterhaupt  von  einem 
Wagen  herab  24  Stunden  bewusstlos.  Keine  Wunde  bemerkbar.  Augen  starr  nach 
rechts  gerichtet,  Pupillen  reactionslos.  Kein  Fieber,  Temp.  36,8°-  Puls  klein,  100, 
unregelmässig,  wiederholtes  Erbrechen.  Nach  24  Stunden  noch  Kopfschmerz, 
öfters  Erbrechen  und  unregelmässiger  Puls,  sonst  Euphorie.  Diese  Symptome  dauern 
eine  volle  Woche  und  machen  dann  einem  ungetrübten  Wohlbefinden  Platz.  The- 
rapie: 4  Blutegel  hinter  dem  Ohr,  Eiskappe,  Calomel. 

Knabe  von  6  Jahren,  nach  einem  Fall  von  hoher  Treppe  am  29.  April  Be- 
wusstlosigkeit  und  Erbrechen,  welche  die  Nacht  hindurch  fortdauern.  Am  nächsten 
Morgen  Rückkehr  des  Bewusstseins,  aber  Apathie  und  Sehen  von  Doppelbildern. 
Oedem,  Ecchymosen  und  Hautabschürfungen  in  der  rechten  Gesichtshälfte,  auf  dem 
rechten  Scheitelbein  ein  ansehnliches  Cephalhämatom.  Puls  84,  etwas  unrogel- 
mässig,  selten  Vomitus,  sonst  Euphorie.  Oonsequente  Application  einer  Eiskappe, 
wiederholte  Abführmittel.  Bis  zum  12.  Mai  Heilung,  nur  noch  leichte  Verdickung  an 
der  Stelle  des  Cephalhämatoms. 

In  diesem  Falle  glaubte  ich  wegen  der  starken  Blutung  aus  den 
Gefässen  des  Pericranium  von  einer  Blutentziehung  absehen  zu  dürfen. 
Diese  muss  überhaupt  unterbleiben,  so  lange  die  eigentlichen  Sym- 
ptome der  Commotio  cerebri  (Bewusstlosigkeit,  grosse  Blässe,  kleiner 
Puls,  Kühle  der  Haut)  fortdauern. 

Erwägt  man,  dass  Symptome  von  Hirnhyperämie  nach  einem  Fall 
auf  den  Kopf  nur  bei  einer  relativ  geringen  Zahl  von  Kindern  ein- 
treten, während  die  meisten  ganz  frei  bleiben  oder  mit  einer  vorüber- 
gehenden Betäubung  davon  kommen,  so  sollte  man  annehmen,  dass 
neben  der  Intensität  der  Commotion  noch  eine  individuelle  Disposition 
zur  Erweiterung  der  kleinen  Gefässe  eine  Eolle  spielt.  In  der  That 
handelt  es  sich  iu  einem  Theil  meiner  Fälle  um  Kinder,  welche  kurz 
vorher  Keuchhusten  oder  eine  chronische  Pneumonie  überstanden  hatten, 
oder  aus  tuberculöser  Familie  stammten.  Auch  die  Beschaffenheit  des 
Schädels  muss  mit  in  Anschlag  gebracht  werden;  kleine  Kinder  mit 
noch  häutigen  Fontanellen   und  Nähten  entgehen  im  Allgemeinen  den 


294  Krankheiten  des  Nervensystems. 

schlimmen  Polgen  einer  Oommotion  eher,   als  ältere,  deren  Schädelkno- 
chen in  ihrer  ganzen  Ausdehnung  bereits  verknöchert  sind. 

In  einer  Reihe  von  Fällen  sieht  man  Symptome  von  Hyperämie  des 
Gehirns  auch  ganz  unabhängig  von  traumatischen  Einflüssen  auftreten,  be- 
sonders im  Alter  der  ersten  Dentition;  Fieber,  Somnolenz,  abwechselnd 
mit  grosser  Unruhe,  Verlust  der  Laune,  Apathie,  häufiges  Zusammen- 
zucken, Unfähigkeit  den  Kopf  aufrecht  zu  tragen,  erhöhte  Tempera- 
tur desselben,  gespannte  und  lebhaft  pulsirende  Fontanelle,  auch  wohl 
Erbrechen.  Ich  führe  dies  nur  als  Thatsache  an,  ohne  die  Abhängig- 
keit dieser  Symptome  von  der  Dentition  beweisen  zu  können,  erinnere 
aber  daran,  dass  gleichzeitig  oft  Hyperämie  der  Mundschleimhaut,  ver- 
mehrte Speichelsecretion,  Erytheme  und  Papeln  der  Gesichtshaut  und 
Catarrhe  der  Conjunctiva  beobachtet  werden.  Abführmittel,  (kleine  Dosen 
Calomel)  und  kalte  Fomentationen  des  Kopfes  genügen  hier  meistens, 
um  die  Erscheinungen  binnen  wenigen  Tagen  zu  beseitigen.  Doch  kommt 
man  nicht  immer  so  leicht  zum  Ziel.  Jeder  Arzt  hat  Fälle  erlebt,  in 
welchen  die  Symptome  sich  allmälig  verschlimmerten,  und  durch  den 
Hinzutritt  von  Zuckungen,  Eetroversion  des  Kopfes  und  Sopor  einen  me- 
ningitischen Charakter  annahmen. 

Endlich  müssen  noch  übermässige  Geistesanstrengungen  der 
Kinder  als  Quelle  von  Gehirnhyperämie  bezeichnet  werden,  welche  in 
einer  Ueberreizung  des  in  der  Entwickelung  begriffenen  Organs  ihre  Er- 
klärung findet.  Wenn  auch  unter  diesen  Verhältnissen  die  früher  be- 
trachteten hysterischen  Symptome  und  neuralgische  Kopfschmerzen 
häufiger  aufzutreten  pflegen,  so  fehlt  es  doch  nicht  an  Beispielen,  wo 
nach  ungewöhnlicher  Geistesanstrengung  hyperämische  Symptome  sich 
geltend  machten.  Schon  früher ')  beschrieb  ich  den  Fall  eines  9jährigen 
Knaben,  der  nach  einem  solchen  Anlass  heftige  Kopfschmerzen,  Licht- 
scheu, Schwindel,  Anorexie,  Uebelkeit,  Aufseufzen,  Verstopfung,  Nacken- 
schmerzen, intermittirenden  Puls  und  Schwanken  beim  Gehen  darbot. 
Während  Brechmittel  und  Chinin  ganz  wirkungslos  blieben,  erfolgte 
nach  der  Application  von  5  Blutegeln,  einer  Eiskappe  auf  den  Kopf  und 
wiederholter  Abführmittel  schnelle  Besserung. 

Die  zweite  Form  der  Hirnhyperämie  wird  durch  mechanische 
Stauung  im  venösen  System  des  Centralorgans  bedingt.  Herzfehler  mit 
Erweiterung  des  rechten  Ventrikels,  Compression  der  grossen  Venen- 
stämme durch  angeschwollene  Drüsen  innerhalb  des  Thorax  oder  am 
Halse,  Thrombose  der  Sinus  Durae  matris,  heftige  und  frequente  Keuch- 


')  Beitr.  N.  F.  S.  8. 


Hyperämie  des  Gehirns.  295 

hustenanfälle  und  hochgradige  Herzschwäche  durch  erschöpfende  Krank- 
heiten kommen  hier  vorzugsweise  in  Betracht.  In  den  Fällen  der  letzten 
Art  wird  während  des  Lebens  gewöhnlich  Anämie  des  Gehirns  als 
Grund  der  Krankheitserscheinungen  angenommen.  In  der  That  ist  der 
geschwächte  Herzmuskel  nicht  im  Stande,  so  viel  arterielles  Blut  wie 
im  normalen  Zustande  in  die  kleinen  Hirnarterien  zu  treiben,  aber  die 
daraus  resultirende  Verlangsamung  der  Circulation  bewirkt  eine  venöse 
Stauung,  welche  schliesslich  zu  Oedem  der  Pia  und  zu  seröser  Trans- 
sudaten in  den  Ventrikeln  führen  kann.  Das  von  Marshall  Hall  unter 
dem  Namen  „Hydrocephaloid"  entworfene  Krankheitsbild  setzt  sich 
daher  aus  den  Erscheinungen  arterieller  Anämie  und  venöser  Hyperämie 
des  Gehirns  zusammen,  und  charakterisirt  sich  durch  zunehmende  Apathie 
und  Somnolenz,  halbgeschlossene  Augen,  Abflachung  oder  Einsenkung 
der  grossen  Fontanelle,  Trübung  der  Cornea  durch  Schleimflocken  und 
Gewebsvertrocknung,  grosse  Schwäche  des  Pulses  und  Sinken  der  Tem- 
peratur, besonders  an  den  extremen  Körpertheilen.  Besonders  geben 
starke  Diarrhöen,  noch  mehr  acut  auftretende  Brechdurchfälle  zur  Ent- 
wickelung  dieses  Symptomencomplexes  Anlass: 

Kind  von  G  Monaten.  Diarrhoe  seit  beinahe  3  Monaten,  aufgenommen  am 
3.  October  im  äussersten  Collaps,  somnolent,  wachsbleich,  mit  eingesunkenen  starren, 
zeitweise  emporrolleiiden  Augen,  fadenförmigem  Puls;  in  den  nächsten  Tagen  trotz 
der  stimulirenden  Behandlung  Sinken  der  Temperatur  auf  36,0,  fast  unfühlbarer 
Puls,  Trübung  beider  Hornhäuto ,  Sopor.  Tod  am  5.  October.  —  Section: 
Schwellung  der  Peyer'schen  Plaques,  Catarrh  und  Verdickung  der  Dickdarmschleim- 
haut, besonders  im  Colon  descendons  und  Rectum  mit  zahlreichen  follicnlären  Ge- 
schwüren. Fettleber  und  Fettdegeneration  der  Nierenepithelien.  Herz  und  Lungen 
normal.  Alle  venösen  Gefässe  der  Pia  enorm  überfüllt,  Pia  ödematös.  Ge- 
hirndurchschnitt mit  zahlreichen  Blutpunkten.   Alle  Sinus  vollkommen  frei. 

Die  Behandlung  solcher  Fälle,  die  enorm  häufig  sind,  muss  also 
dahin  streben,  das  Sinken  der  Herzenergie  und  damit  die  venöse  Stauung 
im  Gehirn  aufzuhalten,  die  Circulation  möglichst  schnell  wieder  in  Gang 
zu  bringen.  Wiederholte  Gaben  von  Wein  (ein  Löffel  Ungarwein,  Port- 
wein oder  Sherry  1 — 2  stündlich),  warme  durch  Zusatz  von  Senfmehl 
geschärfte  Bäder  (28°  R.),  während  derselben  Fomentationen  oder  Be- 
spülung des  Kopfes  mit  kühlem  Wasser  finden  hier  ihre  Anwendung. 
Selbstverständlich  hat  man  die  etwa  noch  fortbestehende  Quelle  des 
Collapses,  also  meistens  die  Diarrhoe,  durch  entsprechende  Mittel  zu 
behandeln.  In  vielen  Fällen  hat  diese  aber  bereits  aufgehört,  wenn  die 
Cerebralsymptome  sich  bemerkbar  machen,  und  man  kann  dann  sofort 
durch  stimulirende  Mittel  die  Energie  des  Herzens    zu  heben  versuchen. 


296  Krankheiten  des  Nervensystems. 

Unter  diesen  Mitteln  steht  nach  meinen  Erfahrungen  der  Oampher  in 
erster  Reihe  (je  nach  dem  Alter  zu  0,05 — 0,2  2  stündlich  in  Pulver  oder 
Emulsion,  oder  in  Form  subcutaner  Injectionen,  F.  14).  Gelingt  es 
diesem  oder  dem  Weine  nicht,  die  Herzkraft  über  Bord  zu  halten,  so 
verspreche  ich  mir  von  anderen  Mitteln  z.  B.  Coffein,  Moschus,  Ammo- 
niumpräparaten, keinen  Erfolg  mehr.  Milch  und  starke  Bouillon ,  Eigelb 
in  Wein  geschlagen,  müssen  in  kurzen  Pausen  dem  Kinde  eingeflösst 
werden.  Immerhin  bleibt  die  Prognose  in  hohem  Grade  bedenklich,  und 
eine  grosse  Zahl  dieser  Kinder  geht  ungeachtet  aller  Bemühungen  im 
Sopor,  oft  auch  unter  Oonvulsionen  zu  Grunde. 

Die  Verlangsamung  des  venösen  Blutstroms  führt  unter  diesen  Um- 
ständen nicht  selten  zur  völligen  Stagnation  und  Gerinnung  des  Blutes 
in  den  grossen  Sinus  der  Dura  mater,  zur  „marantischen"  Thrombose. 
Man  findet  am  häufigsten  den  Sinus  longitudinalis,  seltener  auch  andere 
Blutleiter  mit  mehr  oder  weniger  entfärbten  derben  Thromben  gefüllt, 
welche  sich  in  die  einmündenden  Venen  mehr  oder  weniger  weit  ver- 
folgen lassen,  und  die  venöse  Stauung  im  Gehirn  und  der  Pia,  sowie 
die  Gefahr  capillärer  Hämorrhagien  und  oedematöser  Infiltration  der  Pia 
und  der  angrenzenden  Hirnsubstanz  erheblich  steigern.  Dieselbe  Wirkung 
hat  natürlich  auch  jede  andere  Sinusthrombose,  sei  es,  dass  sie  in  einer 
Compression  des  Sinus  selbst  oder  der  Jugularvenen,  oder  in  einer  von 
den  benachbarten  Schädelknochen  sich  fortsetzenden  Entzündung 
begründet  ist.  Vor  allem  sind  der  Sinus  petrosus  und  transversus  dem 
Einflüsse  des  cariösen  Felsenbeins,  in  dessen  Nähe  sie  liegen,  ausgesetzt, 
und  ihre  Thromben  können  sich  weit  in  die  Jugularvene  hereinerstrecken. 
Bemerkenswerth  ist,  dass  dabei  die  freie  Fläche  der  Dura  selbst  dem 
Anschein  nach  ganz  normal  bleiben  kann.  Es  bleibt  also  nur  die  An- 
nahme übrig,  dass  die  Sinusthrombose  durch  die  Hereinwucherung  oder 
Einschwemmung  kleiner  Thromben  von  den  Knochenvenen  her  entsteht. 

Mädchen  von  9  Jahren.  Seit  dem  1.  Lebensjahre  rechts  Otitis  media,  Per- 
foration des  Trommelfells,  durch  welches  man  eine  rothe  pulsirende,  mit  Eiter  be- 
deckte Fläche  erblickt.  Heftige  anhaltende  Kopfschmerzen,  kein  Fieber,  Ausspülung 
des  Ohrs  in  der  Chloroformnarcose.  In  der  Nacht  vom  4.  zum  5.  Februar  plötzlich 
grosse  Unruhe,  Delirien,  Geschrei.  Den  5.  Sopor.  P.  1 16,  regelmässig,  T.  38,5.  Am 
nächsten  Tage  derselbe  Zustand  fortdauernd,  Zuckungen  der  rechten  Extremitäten. 
P.  132,  klein,  tiefes  Coma.  T.  38,0.  R.  60.  Copiöser  Schweiss.  Tod.  -  Section: 
Starkes  Oedem  des  Gehirns.  Pia  normal.  Sinus  transversus  und  Sinus 
petrosus  inf.  dexter  thrombosirt.  Das  rechte  Felsenbein  cariös.  Die  Caries 
dringt  bis  dicht  unter  die  Dura  mater,  an  welcher  Stelle  sich  ein  erbsengrosser  Ab- 
scess   befindet.     Dura  selbst   völlig  intact.     Nephritis  parenchymatosa.     Im 


Meningitis  tubercnlosa.  297 

Ileum   eine   etwa  3/4  Meter  lange    Strecke   dunkelroth    mit   diphtheritischem  Belag. 
Leber  fettig. 

In  ähnlicher  Weise  deutet  man  auch  die  Sinusthrombosen,  welche 
bisweilen  in  Folge  stark  eiternder  eezematöser  Kopfausschläge  beobachtet 
wurden  (Fortleitung  der  Thrombose  durch  die  Emissaria  Santorini). 

Man  hat  sich  viele  Mühe  gegeben,  die  Diagnose  der  Sinusthrom- 
bosen zu  sichern.  Gerhardt  und  Huguenin  legen  für  die  Thrombose 
des  Sinus  transversus  oder  des  Anfangsstücks  der  Jugularis  interna  be- 
sonderen Werth  darauf,  dass  die  äussere  Jugularvene,  weil  sie  ihren 
Inhalt  nun  leichter  in  die  blutleere  Jugularis  interna  ergiessen  kann,  auf 
dieser  Seite  weniger  gefüllt  erscheint,  als  auf  der  gesunden.  Bei  Throm- 
bose des  Sinus  cavernosus  soll  Stauung  in  der  Vena  ophthalmica,  und 
dadurch  venöse  Hyperämie  des  Augenhintergrundes,  leichter  Exophthalmus 
und  Oedem  des  oberen  Augenlids  oder  der  ganzen  Gesichtshälfte  zu 
Stande  kommen.  Obwohl  ich  auf  die  angegebenen  Zeichen  aufmerksam 
war,  konnte  ich  mich  doch  von  ihrer  Sicherheit  nicht  überzeugen,  schon 
aus  dem  Grunde,  weil,  was  Gerhardt  selbst  zugiebt,  die  Halsvenen 
überhaupt  nicht  immer  jenen  Grad  von  Turgescenz  besitzen,  der  zur 
Wahrnehmung  der  Differenz  nöthig  ist.  Trotzdem  ist  die  genaue  Unter- 
suchung der  Hals-  und  Augenvenen,  und  die  sorgfältige  Beachtung  eines 
halbseitigen  Gesichtsoedems  in  allen  Fällen,  welche  der  Sinusthrombose 
verdächtig  sind,  gewiss  zu  empfehlen.  Die  Thrombose  der  Sinus  ist 
auch  noch  aus  dem  Grunde  von  Bedeutung,  weil  von  ihr  aus  eine  Throm- 
bose der  Arteria  pulmonalis  mit  ihren  Folgen  (hämorrhagischer  In- 
farct)  durch  Embolie  zu  Stande  kommen  kann.  Die  Diagnose  dieser 
Embolie  ist  aber  bei  einem  Kinde  unter  den  betreffenden  Verhältnissen, 
d.h.  beim  Vorhandensein  verschiedenartiger Cerebralstörungen,  so  schwierig, 
dass  man  sie  nur  auf  dem  Sectionstisch  stellen,  während  des  Lebens 
aber  höchstens  eine  Vermuthung  aussprechen  kann.  Von  einer  wirksamen 
Therapie  kann  unter  solchen  Umständen  wohl  keine  Rede  sein,  da 
selbst  im  Fall  einer  sicher  gestellten  Diagnose  niemand  daran  denken 
könnte,  die  Thrombose  zu  beseitigen. 

XVII.  Die  tuberculöse  Meningitis. 
Die  Krankheit  ist  eine  der  häufigsten  und  hoffnungslosesten,  welche 
das  Kindesalter  treffen  können.  Mit  ihrer  Diagnose  fällen  Sie  zugleich 
das  Todesurtheil,  und  wenn  der  Arzt  in  zweifelhaften  Fällen  sich  be- 
müht, zu  einer  festen  Diagnose  zu  gelangen,  so  denkt  er  dabei  nicht 
sowohl  an  therapeutische  Erfolge,    als  vielmehr  an  die  Gewissheit    des 


298  Krankheiten  des  Nervensystems. 

traurigen  Ausgangs,  auf  welchen  er  die  Angehörigen  des  Kindes  vor- 
zubereiten hat.  Vergleicht  man  die  in  älteren  Schriften  über  den 
„Hydrocephalus  acutus"  raitgetheilten,  verhältnissmässig  zahlreichen 
Erfolge  ihrer  Autoren  mit  den  unserigen,  so  erkennt  man  bald,  dass 
man  früher  unter  jenem  Collectivnamen  eine  Reihe  ganz  verschiedener 
Krankheitszustände  (einfache  Hyperämien  des  Gehirns,  Meningitis,  Typhus) 
beschrieben  und  behandelt  hat.  Heute  aber,  wo  unsere  Diagnose  eine 
bestimmtere  geworden ,  und  wir  den  Begriff  des  acuten  Hydrocephalus 
fast  ganz  auf  die  Meningitis  tuberculosa  beschränken,  können  wir  nur 
mit  Lächeln  auf  therapeutische  Empfehlungen  zurückblicken,  welche  zu 
ihrer  Zeit  in  hohen  Ehren  standen.  Die  Unheilbarkeit  der  Krankheit 
ist  schon  in  dem  Zusatz  „tuberculosa"  ausgesprochen.  Die  Meningitis, 
welche  auf  diesem  Boden  wurzelt,  tödtet  eben  durch  ihre  Combination 
mit  den  Tuberkeln  der  Pia  und  vieler  anderer  Organe.  Sie  ist  keine 
locale,  sondern  vielmehr  eine  über  viele  wichtige  Theile  ausgebreitete 
Krankheit,  mit  einem  Wort  eine  terminale  Form  der  Tuberculose. 

Die  Schilderung  der  Krankheit  ist  wegen  der  vielfachen  Abweichungen 
ihres  Verlaufs  schwierig,  und  ich  darf  kaum  hoffen,  Ihnen  ein  alle 
Möglichkeiten  des  Verlaufes  umfassendes  Bild  vorführen  zu  können.  Am 
zweckmässigsten  ist  es  wohl  zunächst  die  häufigste  „klassische"  Form  der 
Krankheit,  wie  man  sie  nennen  möchte,  zu  schildern,  und  die  Varietäten 
später  anzuschliessen. 

In  vielen  Fällen  geht  dem  Ausbruche  der  Krankheit  ein  Prodromal- 
stadium voraus,  welches  Wochen-  selbst  Monatelang  dauern  kann.  Die 
Kinder  werden  mager  und  welk,  ohne  dass  die  Mütter,  welche  es  be- 
sonders beim  Waschen  der  Kleinen  bemerken,  eine  Erklärung  dafür 
finden.  Das  Allgemeinbefinden  kann  dabei  ungetrübt  sein,  während 
nicht  selten  ungleicher  Appetit,  Mattigkeit,  wechselnde  Laune,  unregel- 
mässige Fieberbewegungen ,  Kopfschmerzen,  Erbrechen,  also  unbestimmte 
Symptome  vorkommen,  welche  der  Arzt  trotz  sorgfältiger  Untersuchung 
nicht  sicher  zu  deuten  vermag.  Diese  Prodrome  bekunden  die  langsam 
vor  sich  gehende  Entwickelung  von  Tuborkeln  in  verschiedenen  Organen, 
und  die  Anamnese  hat  daher  immer  eine  erbliche  Anlage  zu  Tuber- 
culose ins  Auge  zu  fassen,  deren  Nachweis  als  ein  lichter  Punkt  in  dem 
Dunkel  der  Erscheinungen  gelten  wird.  Man  darf  aber  nicht  vergessen, 
dass  eine  Familienanlage  zu  Tuberculose  keineswegs  nothwendig  ist, 
dass  vielmehr  in  Folge  von  langwierigen  Catarrhen,  Keuchhusten,  Masern, 
Typhus  oder  wiederholten  Diarrhöen  Hyperplasien  und  Verkäsungen 
der  Bronchial-  resp.  Mesentcrialdrüsen  bestehen  können,  welche  schliess- 
lich   den  Infectionsherd    für    Miliartuberculose    bilden.     Ebenso    können 


Meningitis  tuberculosa.  299 

käsige  Processe  in  peripherischen  Lymphdrüsen  oder  in  den  Knochen 
(Spondylitis,  Osteomyelitis)  einflussreich  werden.  Wir  müssen  diese 
Thatsachen  als  die  Resultate  unzähliger  sicherer  Erfahrungen  vom  ärzt- 
lichen Standpunkt  aus  festhalten.  Dass  ausserdem  die  Invasion  der 
Tuberkelbacillen  vom  Darm  und  von  den  Lungen  her  erfolgen  und 
schliesslich  zu  Meningealtuberculose  führen  kann,  ist  nicht  zu  bezweifeln; 
auch  die  Haut  (Eczem)  und  die  Nase,  deren  Lymphräume  durch  das 
Siebbein  hindurch  mit  denen  der  Meningen  communiciren,  verdienen  hier 
beachtet  zu  werden ').  Uebrigens  sind  die  oben  erwähnten  Prodromal- 
symptome  durchaus  nicht  constant;  trotz  genauer  Nachforschung  er- 
hielt ich  von  den  Müttern  oft  genug  die  Antwort,  ihre  Kinder  seien 
bis  zum  wirklichen  Ausbruch  der  Krankheit  völlig  gesund  gewesen,  und 
das  blühende  wohlgenährte  Aussehen  sprach  für  die  Richtigkeit  dieser 
Aussage. 

Der  Ausbruch  der  Krankheit  erfolgt  fast  plötzlich  mit  Klagen  über 
Kopfschmerzen,  zumal  in  der  Stirn,  und  mit  Erbrechen,  welches 
sich  in  den  ersten  Tagen  gewöhnlich  mehrfach  wiederholt,  bisweilen  nach 
jedem  Genuss  von  Getränk  und  Nahrungsmitteln.  Man  hat  diesem 
Erbrechen  bestimmte  Charaktere  zugeschrieben,  welche  ich  nicht  be- 
stätigen kann;  ich  sah  dasselbe  sowohl  in  aufrechter  wie  in  horizontaler 
Stellung,  bald  sturzweise,  bald  mit  Vomituritionen  erfolgen,  und  kann 
daher  in  der  Art  des  cerebralen  Erbrechens  keinen  wesentlichen  Unter- 
schied von  dem  rein  gastrischen  erkennen.  Grade  um  diese  Diagnose 
handelt  es  sich  aber  zunächst.  Die  Erscheinungen  der  ersten  halben 
oder  ganzen  Woche  sind  in  sehr  vielen  Fällen  denen  einer  leichten 
Febris  gastrica  oder  eines  beginnenden  Typhus  so  ähnlich,  dass  selbst 
erfahrene  Aerzte,  welche  schon  viele  solche  Kinder  sterben  sahen,  vor 
Täuschungen  nicht  sicher  sind.  Allgemeine  Apathie,  Verlust  der  Spiel- 
laune, Klagen  über  den  Kopf,  Neigung  ihn  stets  anzulehnen,  überhaupt 
zu  liegen,  mehr  oder  weniger  belegte  Zunge,  Appetitverlust  mit  Er- 
brechen und  Verstopfung,  unregelmässige  Fieberbewegungen  —  alle  diese 
Symptome  sind  zweideutiger  Art.  In  einem  Falle  beobachtete  ich  sogar 
auf  dem  Unterleibe  eine  sparsame,  aber  unzweifelhafte  Roseolaeruption. 
Selbst  die  eigenthümliche  Erscheinung,  dass  die  Kinder  mit  auffallender 
Beharrlichkeit  an  den  Lippen  zupfen ,  in  die  Nase  bohren  oder  die  Augen 


')  Vergl.  den  Fall  von  Demme  (Klin.  Wochenschr.  1886.  No.  15),  in  welchem 
eine  tuberculöse  Ozaena  mit  bacillenhaltigem  Ausfluss  der  Meningitis  lange  voraus- 
ging, ohne  hereditäre  Anlage,  und  ohne  dass  irgendwo  ein  käsiger  Herd  gefunden 
wurde. 


300  Krankheiten  des  Nervensystems. 

reiben,  kommt  im  Beginn  der  Meningitis  ebenso  gut  vor ,  wie  bei  gastri- 
schen Zuständen  und  bei  Typhus.  So  lange  Sie  daber  Ihrer  Sacbe  nicht 
ganz  sicher  sind ,  müssen  Sie  sich  hüten ,  die  Eltern  mit  der  Versicherung 
zu  beruhigen,  dass  alles  nur  von  einem  „verdorbenen  Magen"  herrübre, 
wozu  der  Ungeübte  sich  leicht  verleiten  lässt.  Man  halte  vielmehr  die 
Möglichkeit  der  Cerebralkrankheit  offen,  denn  die  Eltern  verzeihen  dem 
Arzte  die  falsche  Prognose  niemals,  auch  wenn  er  sich  später  hinter 
der  Ausrede  verschanzt,  die  „Gastrose"  sei  schliesslich  in  Meningitis 
übergegangen! 

Die  Ungewissheit  dauert  indess,  wenigstens  für  den  erfahrenen  Arzt, 
meistens  nur  einige  Tage.  Spätestens  am  Ende  der  ersten  Woche  pfle- 
gen deutlichere  Anzeichen  des  drohenden  Sturms  aufzutreten,  auf  welche 
Sie  Ihre  Aufmerksamkeit  um  diese  Zeit  zu  richten  haben.  Dahin  rechne 
ich  besonders  ein  öfter  wiederkehrendes  tiefes  Aufseufzen,  welches 
mich  fast  nie  getäuscht  bat,  und  die  charakteristische  Veränderung  des 
Pulses,  beides  wohl  durch  Reizung  der  Vagusursprünge  an  der  Basis 
cerebri  bedingt.  Dei  Puls  wird  langsam  und  unregelmässig,  auch 
wohl  ungleich  in  der  Stärke  der  einzelnen  Schläge.  Diese  Erschei- 
nung ist  für  mich  unter  den  geschilderten  Verhältnissen  fast  ent- 
scheidend, selbst  wenn  sie  nur  vorübergehend  bemerkbar  sein  sollte. 
Kaum  in  einer  anderen  Krankheit  der  Kinder  bietet  der  Puls  eine  so 
wechselnde  Beschaffenheit  dar,  wie  in  dieser.  Im  Laufe  eines  Tages 
ändert  sich  die  Ziffer  häufig  und  erheblich;  geringe  Bewegungen  genügen, 
eine  Zunahme  um  20  und  mehr  Schläge  zu  erzeugen,  während  die 
schwankende  Temperatur,  auf  welche  ich  gleich  zurückkommen  werde, 
ohne  Einfluss  auf  den  Puls  bleibt.  Die  Frequenz  schwankt  vielfach  zwi- 
schen 96  und  120,  geht  aber  oft  auf  80,  72  und  tiefer  herab. 

So  wichtig  aber  auch  dies  Symptom  ist,  muss  man  doch  immer 
daran  denken,  dass  es  auch  bei  unschuldigen  gastrischen  Affectionen 
durch  reflectorische  Vagusreizung  zu  Stande  kommen  kann. 

Bei  einem  9j  ährigen  Knaben,  welchen  ich  an  einer  Anfangs  fieberhaften 
Indigestion  behandelte,  sank  der  Puls  am  Tage  nach  dem  Gebrauch  eines  Brech- 
mittels auch  im  wachen  Zustande  und  in  sitzender  Stellung  von  120  auf  80,  in  den 
nächsten  Tagen  sogar  auf  52  bis  48  Schläge,  und  zeigte  dabei  erhebliche  Inter- 
missionen.  Fortdauernder  Stirnschmerz,  Schläfrigkeit,  Indolenz  beunruhigten  mich 
lebhaft,  doch  erfolgte  beim  Gebrauch  einer  Sol.  natr.  bicarbon.  mit  Tinct.  rhei  aq. 
nach  einer  Woche  völlige  Heilung  der  Gastrose,  womit  auch  der  Puls  seine  normale 
Frequenz  und  Regelmässigkeit  wieder  annahm. 

5j ähriges  Mädchen,  Magencatarrh  im  Gefolge  von  Masern,  Diarrhoe.  Puls 
76—84,  nach  wenigen  Schlägen  immer  aussetzend,  besonders  in  liegender  Stellung, 


Meningitis  tubcrculosa.  301 

oft  wechselnd.   Verlust  der  Laune,  kein  Fieber.   Dauer  etwa  eine  Woche,  dann  Eupho- 
rie, P.  96—100,  regelmässig. 

7jähriges  Mädchen,  24stündiges  Fieber  bis  39,6,  dabei  wiederholt  Vomitus 
und  Diarrhoe,  Herpes  an  der  Oberlippe.  Der  Puls  wurde  hier  nach  der  Entfieberung 
bei  einer  Frequenz  von  88—96  so  unregelmässig,  dass  er  nach  jedem  dritten  oder 
vierten  Schlag  aussetzte,  eine  Erscheinung,  welche  mit  abnehmender  Intensität  9  Tage 
dauerte  und  dann  plötzlich  verschwand. 

Auch  in  der  Reconvalescenz  von  acuten  Krankheiten,  besonders 
Pneumonie,  Typhus,  Diphtherie,  habe  ich  Unregelmässigkeit  des  Pulses, 
zumal  in  sitzender  oder  aufrechter  Stellung  häufig  beobachtet,  wie  ich 
glaube,  in  Folge  gewisser  parenchymatöser  Veränderungen,  welche  bei 
diesen  Krankheiten  im  Myocardium  vor  sich  gehen. 

Unerklärt  blieb  die  Verlangsamung  und  stete  Unregelmässigkeit  des  Pulses  (60 
bis  82  in  der  Minute)  bei  einem  3jährigen  Knaber,  der  eine  Reihe  dunkler  nervöser 
Symptome  darbot,  Apathie,  Kau-  und  Blinzelbewegungen,  Unvermögen  oder  Verweige- 
rung des  Sprechens  und  Laufens,  cataleptische  Gliederstarre  und  verminderte  Sensi- 
bilität gegen  Nadelstiche.  Pupillen  und  Reflexe  normal.  Behandlung  mit  lauen 
Bädern  und  kalten  Allusionen.  Allmälige  Besserung;  besonders  wenn  das  Kind  un- 
beobachtet war,  spielte  es  und  ging  auch  ganz  leidlich.  Nach  7  Monaten  gesund  ent- 
lassen, P.  96 — 116,  fast  immer  regelmässig.  Am  Herzen  Hess  sich  hier  niemals  etwas 
Abnormes  nachweisen,  und  auch  die  anfangs  gehegte  Befürchtung  einer  sich  ent- 
wickelnden tuberculösen  Meningitis  hat  sich  durch  den  Verlauf  als  falsch  erwiesen. 

Mitunter  fehlt  auch  bei  Meningitis  die  Verlangsamung  und  man 
beobachtet  nur  Unregelmässigkeit  des  Pulses,  wofür  ich  schon  früher') 
einige  Beispiele  mittheilte.  Die  von  Rilliet  und  Barthez  hervorge- 
hobene starke  Spannung  des  langsamen  Pulses  (Pulsus  tardus)  halte  ich 
nicht  gerade  für  charakteristisch,  habe  sie  aber  wiederholt,  und  zwar 
auf  der  noch  offenen  grossen  Fontanelle  ebenso  wie  an  der  Radialis,  beob- 
achtet. Die  Verlangsamung  und  Unregelmässigkeit  des  Pulses  pflegt 
sich  mehrere  Tage,  höchstens  bis  zur  Mitte  der  zweiten  Woche  hinzu- 
ziehen und  dann  einer  zunehmenden  Frequenz  mit  regelmässigem  Rhyth- 
mus Platz  zu  machen. 

Während  dieser  Zeit  steigert  sich  allmälig  die  Intensität  der  früher 
beschriebenen  Symptome.  Der  Kopfschmerz  ist  nur  selten  so  heftig, 
dass  die  Kinder  wimmern  und  die  Hände  gegen  die  Stirn  pressen;  viele 
klagen  fast  gar  nicht  über  den  Kopf,  vielmehr  über  Schmerz  in  den 
Ohren,  am  Halse,  im  Unterleibe,  im  Knie,  oder  an  anderen  Theilen, 
ohne  dass  die  Untersuchung  etwas  Abnormes  ergiebt.  Ist  Kopfschmerz 
vorhanden,  so  wird  er  durch  Husten  in  der  Regel  gesteigert.    Zuweilen 


')  Beiträge  zur  Kinderheilk.   N.  F.  S.  51. 


302  Krankheiten  des  Nervensystems. 

scheint  auch  Schwindel  vorzukommen,  indem  die  Kinder  selbst  im 
Sitzen  und  Liegen  zu  fallen  glauben  und  die  Umstehenden  bitten,  sie 
fest  zu  halten.  Apathie  und  Somnolenz  nehmen  langsam  zu,  zuweilen 
durch  Unruhe,  lautes  Aufschreien,  auch  wohl  durch  leichte  Delirien 
unterbrochen.  Ein  5  jähriges  Kind  kratzte  und  biss  um  sich,  sprang  aus 
dem  Bett,  schlug  nach  dem  dargebotenen  Trinkbecher.  Im  Allgemeinen 
aber  kann  man  die  Kinder  noch  aus  ihrer  Somnolenz  leicht  erwecken,  und 
findet  dann  das  Sensorium  klar,  so  dass  sie  auf  Fragen  antworten  und 
auf  Verlangen  die  Zunge  zeigen.  Erlöschen  der  kindlichen  Wider- 
spenstigkeit, Gleichgültigkeit  gegen  den  sonst  mit  Geschrei  empfangenen 
Arzt  und  seine  Manipulationen,  Enuresis,  sind  immer  böse  Zeichen, 
können  sogar  in  zweifelhaften  Fällen  diagnostische  Bedeutung  gewinnen. 
Bemerkenswerth  ist  auch  in  dieser  Zeit  der  Einfluss  auf  gewisse  secre- 
torische  und  trophische  Vorgänge.  Stark  eiternde  Eczeme  auf  dem 
Kopf  oder  an  anderen  Theilen  trocknen  nicht  selten  ein,  die  reichliche 
Secretion  der  Nasenschleimhaut  versiegt,  früher  bestandene  Diarrhöen 
hören  auf,  und  ein  paar  Mal  sah  ich  bedeutende,  seit  längerer  Zeit  be- 
stehende Anschwellungen  der  Cervicaldrüsen  unter  dem  Einflüsse  der 
Meningitis  im  Laufe  weniger  Tage  zurückgehen. 

Etwa  von  der  Mitte  der  zweiten  Woche  an,  auch  wohl  schon  etwas 
früher,  machen  sich  bei  vielen,  keineswegs  aber  bei  allen  Kranken  Rei- 
zungssymptome einzelner  Cerebral  nerven,  welche  von  der  entzünd- 
lichen Irritation  an  der  Basis  direct  getroffen  werden,  bemerkbar,  am 
häufigsten  Strabismus  convergens  und  Knirschen  mit  den  Zähnen.  Ob 
die  um  dieselbe  Zeit  beginnenden  Kaubewegungen,  die  etwas  Charak- 
teristisches für  die  Krankheit  haben,  durch  Reizung  der  Portio  minor 
des  Trigeminus  zu  deuten  sind ,  scheint  mir  zweifelhaft,  weil  man  in 
diesem  Fall  eher  Trismus  erwarten  sollte,  der  in  der  That  bisweilen 
vorkommt.  Mir  scheinen  die  Wangen  und  besonders  die  Lippen  bei 
diesen  Bewegungen  viel  mehr  betheiligt  zu  sein,  als  die  Kaumuskeln. 
Leichte  Retroversion  des  Kopfes  wird  bisweilen  schon  jetzt  beob- 
achtet. Die  Farbe  des  Gesichts  wechselt  durch  das  Aufflammen  einer 
flüchtigen  Röthe.  Ganz  allmälig  steigert  sich  der  somnolente  Zustand 
zum  Sopor;  immer  schwerer  lässt  sich  das  Kind  erwecken,  bis  es 
schliesslich  in  völliger  Bewusstlosigkoit  ohne  jede  Reaction  auf  Anrufen 
daliegt,  mit  halbgeschlossenen  Augen,  das  eine  Bein  in  der  Regel  lang 
gestreckt,  das  andere  im  Knie  llectirt,  die  Hände  an  den  bisweilen  im 
Zustande  der  Erection  befindlichen  Genitalien,  von  Zeit  zu  Zeit  tief  auf- 
seufzend oder  auch  ein  durchdringendes  Geschrei  ausstossend  (der  be- 
rüchtigte, aber  keineswegs  constante  »cri  hydrencephalique«).    Um  diese 


Meningitis  taberculosa.  303 

Zeit  erweitern  sich  die  Pupillen,  oft  eine  mehr  als  die  andere,  reagiren 
träge  oder  gar  nicht  mehr  auf  den  Lichtreiz;  auf  der  Conjunctiva 
bulbi  zeigen  sich  bündeiförmige  gegen  die  Cornea  hinziehende  Gefäss- 
injectionen  und  Schleimfetzen,  allmälig  auch  Trübungen  der  Hornhaut, 
besonders  des  unteren  Segments,  welches  von  den  halbgeschlossenen  Li- 
dern nicht  bedeckt  und  wegen  des  fehlenden  Lidschlags  anhaltend 
der  Luft  ausgesetzt  ist.  Wie  die  Reflexsensibilität  der  Conjunctiva, 
erlischt  auch  die  der  Haut,  so  dass  z.  B.  leises  Streichen  über  die  innere 
Partie  des  Oberschenkels  keine  Zusammenziehung  des  Cremaster  mehr 
zur  Folge  hat.  Automatische  Bewegungen  der  Hände  nach  dem  Kopf, 
pendelnde  Schwingungen  einer  oberen  oder  unteren  Extremität,  starre 
Contractur  der  Nacken-  und  Kaumuskeln,  welche  das  Einflössen  von 
Getränk  erschweren,  treten  hinzu.  Bei  genauerer  Untersuchung  findet 
man  auch  nicht  selten  Rigidität  oder  Lähmung  der  einen  oder  ande- 
ren Körperhälfte;  wo  letztere  vorhanden  ist,  fällt  das  aufgehobene  Glied 
wie  das  einer  Leiche  ohne  Resistenz  nieder  und  liegt  bewegungslos, 
während  das  der  anderen  Seite  oft,  wie  bei  Chorea,  hin-  und  herge- 
worfen wird.  Die  bis  jetzt  meistens  vorhandene,  den  Abführmitteln  schwer 
nachgebende  Stuhlverstopfung  macht  in  diesem  letzten  Stadium  der  Krank- 
heit oft  unwillkürlichen  dünnen  Ausleerungen  Platz.  Der  Unterleib  sinkt 
in  der  Nabelgegend  immer  mehr  ein,  so  dass  er  schliesslich  ein  mul- 
denförmiges Ansehen  mit  vorspringendem  Rippenrande  und  Darmbein- 
kamm bekommt,  und  die  Wirbelsäule,  sowie  multiple  in  den  Ausbuch- 
tungen des  Colons  festliegende  harte  Scybala  in  Form  runder  beweglicher 
Knoten  leicht  durchfühlen  lässt.  Harnverhaltung  wird  bisweilen  in  dem 
Grade  beobachtet,  dass  der  Katheter  eingeführt  werden  muss.  Die  Puls- 
frequenz nimmt  etwa  von  der  Mitte  der  zweiten  Woche  an  dauernd  zu, 
und  der  regelmässige  Rhythmus  stellt  sich  wieder  her;  die  Frequenz 
steigt  allmälig  bis  180,  200  Schläge  und  darüber,  die  immer  kleiner 
und  schwerer  fühlbar  werden,  während  die  Respiration,  welche  schon 
früher  durch  das  erwähnte  seufzende  Inspirium  ihre  Theilnahme  bekundet 
hatte,  in  den  letzten  24—48  Stunden  oder  schon  früher  das  Cheyne- 
Stokes'sche  Phänomen,  entweder  in  seiner  bekannten  klassischen,  oder 
in  einer  etwas  abweichenden  Form  darbieten  kann.  So  sah  ich  nach 
einer  Respirationspause  von  7+  Minute  Dauer  zuerst  eine  tiefseufzende 
Inspiration  eintreten,  auf  welche  2 — 3  oberflächliche  Athemzüge  und 
dann  wieder  eine  Pause  folgten.  Daher  kann  die  Zahl  der  Athemzüge 
in  der  Minute  nur  7—5  betragen,  und  diese  Seltenheit  der  Respiration 
im  Verein  mit  äusserster  Schwäche  des  Herzens  (180 — 200  kaum  fühl- 
bare Pulse)  erklärt  die  um  diese  Zeit    oft  eintretende  cyanotische  Ver- 


304-  Krankheiten  des  Nervensystems. 

färbung  der  Gesichtshaut,  der  sichtbaren  Schleimhäute,  der  Finger-  und 
Zehenspitzen.     In    vielen    Fällen    erscheint    das  Gesicht  in    den  letzten 
Tagen  dunkelroth,  und  ein  profuser  Schweiss  bedeckt  Stirn  und  Wangen 
in  hellen    Tropfen;    dagegen    konnte    ich  die    von  einigen    Autoren  er- 
wähnten Hautausschläge  (Erytheme  und  Papeln)  nur  selten   beobachten, 
z.  B.  bei  einem  2jährigen  Kinde,  welches  in  den  letzten  Tagen  ein  über 
den    ganzen    Körper  verbreitetes    Erythema  annulare    darbot.     Die  Pu- 
pillen werden  bisweilen  so  starr  und  weit,  dass  nur  ein  schmaler  Saum 
der  Iris    sichtbar    bleibt.     Der  Augenspiegel    zeigt    starke    Füllung  der 
Retinalvenen    und    eine    etwas    prominirende ,    verschwommene    Pupille. 
Dazu  gesellen  sich  in  den  letzten  24—48  Stunden  sehr  häufig  epilepti- 
forme    Convulsionen,     welche    entweder    in     heftigen     Paroxysmen 
das    gesammte  Muskelsystem    des  Körpers    befallen,    oder    nur  einseitig 
auftreten,  mitunter    sich  auf   die    Gesichtsmuskeln    oder    auf   schwache 
Zuckungen    der    Glieder    beschränken.     In  manchen    Fällen    kommt  es 
auch  nur  zu  starren  Oontracturen  der  Extremitäten,  der  Nacken- und 
Rückenmuskeln,  oder  zu  Tremor,  welcher  bei  den  im  Coma  noch  statt- 
findenden Bewegungen  der  Hände  am  deutlichsten  hervortritt.    Sie  wer- 
den immer  gut  thun,  die  Eltern  auf  den  Eintritt  terminaler  Convulsionen 
vorzubereiten,  auch  wenn    während    des  ganzen  Verlaufs    der  Krankheit 
keine  spastischen  Erscheinungen  beobachtet    wurden.     Nur  selten  ver- 
misste  ich  diese  gänzlich.     Immer  aber    ist,    gleichviel    ob    mit    oder 
ohne  Convulsionen,  die  Agonie    eine    ungewöhnlich  lange,  auf  mehrere 
Tage  ausgedehnte    und    für    die  Eltern  um    so    schmerzlicher,    als  bis- 
weilen mitten  in  diesem    letzten    hoffnungslosen  Stadium    überraschende 
und  unerklärliche    Zeichen   scheinbarer    Besserung    aufleuchten.     Das 
bewusstlose  soporöse    Kind    zeigt  plötzlich    wieder    erwachende    Sinnes- 
thätigkeit,    wendet  den  Kopf   nach  der  rufenden  Mutter,  öffnet  die  Au- 
gen, nimmt  wieder  Nahrung  zu  sich,    vermag  sogar  sich   wieder    aufzu- 
richten, nach  vorgehaltenem  Spielzeug    zu   greifen.     Ich  habe  mich  von 
der  Richtigkeit  dieser  alten  Beobachtung  selbst  ein  paar  Mal  überzeugt, 
und  warne  Sie  vor    der  Ueberschätzung  dieser  lichten  Momente.     Nach 
wenigen  Stunden  verfällt  das  Kind  wieder  in  den  früheren  Zustand,  und 
geht    unter    Convulsionen    oder    im  tiefen    Sopor    zu    Grunde,    in    der 
Regel  14  Tage  bis  3  Wochen    nach    dem    Auftreten    des    ersten  Er- 
brechens. 

Es  bleibt  noch  übrig,    die  Fieberverhältnisse    einer  kurzer  Er- 
örterung zu  unterziehen.     Meine  eigenen  Untersuchungen ')  bestätigen  die 


')  Charite-Annalen.  Jahrg.  IV.  S.  505. 


Meningitis  tuberculosa. 


305 


Thatsache,  dass  die  Meningitis  tuberculosa  keine  charakteristische 
Fiebercurve  besitzt,  dass  vielmehr  während  des  ganzen  Verlaufs 
sehr  erhebliche  Schwankungen  vorkommen,  wobei  fast  immer  die 
abendliche  Temperatur  die  der  Morgenstunden  mehr  oder  weniger  über- 
steigt, selten  derselben  gleich,  nur  ausnahmsweise  etwas  niedriger  er- 
scheint. Die  Temperatur  hält  sich  dabei  immer  auf  einem  mittleren 
Stande,  überschreitet  selten  39,0,  und  erreicht  diese  Höhe  in  vielen 
Fällen  kaum  an  einzelnen  Tagen.  Ja,  ich  habe  Fälle  beobachtet,  in 
welchen  die  Temperatur  während  der  ganzen  Krankheit  oder  wenigstens 
mehrere  Tage  lang,  die  normale  gar  nicht  oder  nur  sehr  wenig  über- 
schritt. Dagegen  erhebt  sich  die  Wärme,  wenn  auch  nicht  constant, 
doch  in  der  Majorität  der  Fälle  am  vorletzten  oder  letzten  Tage  der 
Krankheit  rapide  zu  bedeutender  Höhe,  bis  auf  40  und 
selbst  42,0,  dauert  in  dieser  Höhe  fast  immer  bis  zum  Tode  an 
und  fällt  nur  selten  kurz  vor  demselben  auf  38 — 39°-  Postmortale 
Messungen  (man  fand  eine  halbe  Stunde  nach  dem  Tode  im  Anus  41,7) 
habe  ich  bis  jetzt  nicht  angestellt l).  Diese  plötzliche  präagonale  und 
agonale  Temperatursteigerung  kann  wohl  kaum  als  gewöhnliche  Fieber- 
exacerbation    aulgefasst    werden,    weil    das  Fieber  während    des  ganzen 


')  Ich  gebe  einige  Curven  als  Beispiele : 

Louise  S.,    1  Jahr  alt,  aufgenommen  am  29.  Septbr.  1878. 


M. 

A. 

29.  Septbi 

•.      38,0 

38,5 

30.       „ 

37,6 

38,5 

1.  Octbr. 

37,6 

38,2 

2-      „ 

38,0 

38,0 

3.      „ 

37,6 

37,6 

I.,  4  Jahre  alt,  aufgenommen  ai 

M. 

A. 

6.  April 

38,5 

7.     „ 

37,5 

38,0 

8.     „ 

37,2 

36,8 

9.     „ 

38,4 

38,5 

10.     „ 

36,8 

37,5 

11.     „ 

38,0 

38,1 

M. 

A. 

4.  Octbr. 

38,1 

39,0 

5.      „ 

38,1 

38,9 

6.      „ 

38,8 

39 

7.      „ 

40 

41 

8.      „ 

41,2 

Tod. 

il  1878. 

M. 

A. 

12.  April 

38,2 

38,6 

13.     „ 

38,5   11 

Ubr   39,2 

4 

,,     39,8 

6 

„     40,3 

9 

„     41,8  Tod 

Bei  einem  2jährigen,  am  16.  Juli  1881  aufgenommenen  Kinde  war  nur  am  16. 
und  17.  Abends  eine  Temperatur  von  38,2  zu  constatiren.  Von  da  ab  bis  zum  27. 
Temperatur  immer  normal  oder  gar  subnormal.  Am  Abend  des  27.  plötzlich  Tempe- 
ratur 40,2  (bei  180  P.)  und  am  28.  (dem  Todestage)  42,0. 

Diese  Beispiele  mögen  genügen;  sehr  viele  meiner  Fälle  bieten  analoge  Ver- 
hältnisse dar. 


Henoch,  Vorlesungen  über  Kinderkrankheiten.     7.  Aufl. 


20 


306  Krankheiten  des  Nervensystems. 

Verlaufs  nur  eine  untergeordnete  Rolle  spielt,  und  man  daher  nicht  an- 
nehmen kann,  dass  es  sich  gerade  zuletzt,  wo  die  Symptome  des  Col- 
lapses,  der  Herzlähmung  (bis  200  kleine  Pulse)  auftreten,  plötzlich  zu 
einem  so  hohen  Grade  steigern  sollte.  Ebenso  wenig  dürften  die 
terminalen  Krämpfe  oder  zufällige  Oomplicationen  mit  Entzündungen  der 
Respirationsorgane  dafür  verantwortlich  zu  machen  sein,  wofür  ich  in 
meiner  Arbeit  (1.  c.  S.  510)  genügende  Beweise  beigebracht  zu  haben 
glaube.  Ein  paar  Mal  beobachtete  ich  schon  einige  Tage  vor  dem  Tode 
heftige  Convulsionen  bei  einer  Temperatur  von  38,2,  während  diese  am 
letzten  Tage  bei  40,0  und  darüber  ganz  fehlten,  und  gerade  in  einigen 
Fällen,  wo  die  Section  frische  Pneumonie  nachwies,  sah  ich  die  ter- 
minale Temperaturerhebung  fehlen,  während  sonst  acute  Affectionen  des 
Respirationsapparats  nicht  gefunden  wurden  und  dennoch  die  agonale 
Steigerung  der  Körperwärme  stattfand.  Ich  kann  diese  Erscheinung, 
welche  nicht  allein  bei  Meningitis  tuberculosa,  sondern  auch  bei  anderen 
Cerebralkrankheiten  zuweilen  vorkommt,  nur  durch  die  Annahme  einer 
Paralyse  des  moderir enden  Wärmecentrums  erklären,  welches  an 
der  Grenze  des  Gehirns  und  Rückenmarks  seinen  Sitz  haben  soll.  Wird 
dasselbe  gelähmt,  so  muss  eben  die  Körperwärme,  die  nun  nicht  mehr 
gehemmt  wird,  eine  über  das  gewohnte  Maass  hinausgehende  Höhe  er- 
reichen. Die  weiteren  Ausführungen  dieses  Gegenstandes  finden  Sie  in 
meiner  oben  citirten  Arbeit,  wo  ich  auch  die  meiner  Ansicht  zur  Stütze 
dienenden  experimentellen  Ergebnisse  zusammengestellt  habe.  Seltener 
kommt  es  schliesslich  zu  einer  abnorm  niedrigen  Temperatur  von 
36 — 28,001),  welche  dann  durch  Lähmung  des  Wärme  erzeugenden 
Centrums  zu  erklären  wäre.  — 

Dass  ich  bei  der  Schilderung  des  Krankheitsverlaufs  die  übliche 
Eintheilung  desselben  in  gewisse  Stadien  nicht  berücksichtigt  habe,  ge- 
schah aus  dem  Grunde,  weil  ich  alle  diese  Versuche,  mögen  sie  auf 
anatomischen  oder  klinischen  Principien  beruhen,  für  misslungen  halte. 
Allenfalls  liesse  sich  ein  Stadium  der  Reizung  und  eins  der  Lähmung 
unterscheiden.  Aber  auch  diese  Eintheilung  hat  keineswegs  eine  voll- 
gültige Berechtigung,  denn  oft  genug  treten  sogenannte  Reizphänomene, 
z.B.  Convulsionen,  erst  im  letzten  Stadium  auf.  Erwägt  man  nun  noch 
die  zahlreichen  Varietäten,    auf  welche  ich   gleich  kommen  werde,    so 


')  Gnändinger,  Jahrb.  f.  Kinderheilk.  XV.  1880.  S.  459.  —  Turin,  Jahrb. 
f.  Kinderheilk.  XVI.  1880.  p.  24.  —  Loeb,  Deutsches  Ärch.  f.  klin.  Med.  1883. 
S.  443.  —  Balaban,  Ueber  den  Gang  der  Temperatur  bei  Meningitis  tub.  u.  s.  w. 
Heidelberg,  1884.  —  Bokai,  Jahrb.  f.  Kinderheilk.  XXI.  S.  440. 


.    Meningitis  tuberculosa.  307 

erscheint  jede  Einteilung   in  Stadien  illusorisch  und  wird  am   besten 
ganz  aufgegeben. 

Die  Abweichungen  vom  normalen  Verlauf  sind  in  der  That  hier 
so  zahlreich,  dass  die  Sicherheit  der  Diagnose,  falls  man  eben  nur  nach 
der  Schablone  urtheilen  wollte ,  ernstlich  gefährdet  werden  kann.    Selbst 
Aerzte,    welche   die  Meningitis   gründlich  zu  kennen  glauben,    begegnen 
immer  wieder  neuen  Verlaufsweisen  und  ungewöhnlichen  Erscheinungen, 
welche  verwirrend  wirken    und    sich  anatomisch   nicht  erklären  lassen. 
Bisweilen    fand    ich   10 — 12  Tage    lang  ein  dem  Kindertyphus   ganz 
ähnliches  Krankheitsbild.     Andere  stiessen  Tag  und  Nacht  fast  ununter- 
brochen ein  gellendes,   die  Eltern  in  Verzweiflung  bringendes  Geschrei 
aus,  und  verfielen  dann  plötzlich  in  Sopor.     Das  mit  Recht  ge fürchtete 
initiale  Erbrechen    kann    vollständig  fehlen,    während  es    in  anderen 
Fällen  mit  grösster  Heftigkeit  9—10  Tage  und  länger  fortdauert,    und 
zwar  mit  so  unbedeutenden  anderweitigen  Hirnsymptomen,  dass  sie  dem 
Arzte,  welcher  das  Kind  ein-  oder  höchstens  zweimal  täglich  sieht,  völlig 
entgehen.     Ich  sah  ein  solches  Kind,  so  oft  ich  zu  ihm  kam,  aufrecht 
im  Bette  sitzen,  anscheinend  an  Allem  theilnehmend  und  eifrig  mit  dem 
Betrachten   von  Bilderbüchern  beschäftigt.     Das  Auge  war  klar,    keine 
Neigung  zur  Somnolenz  vorhanden,    nur  das  hartnäckige  Erbrechen  be- 
unruhigte.    Aber    die  ungleiche    und  unregelmässige  Beschaffenheit  des 
Pulses  stützte  die  Diagnose,  welche  sich  auch  bald  bestätigte.     Bei  so 
hartnäckigem  Erbrechen    klagen  die  Kinder  oft  über  Schmerzen    in  der 
Magengegend,  welche  den  Arzt  noch  mehr  in  die  Irre  führen  und  in  der 
Annahme    einer  Dyspepsie  bestärken,    bis  nach  einiger  Zeit  plötzlich 
Somnolenz,  Strabismus,  Ptosis  und  Convulsionen  den  Irrthum  in  unlieb- 
samer Weise  aufklären.    Auch  hartnäckige  Stuhlverstopfung,  welche 
man  in  der  Regel  zu  bekämpfen  hat,    ist  kein  zuverlässiges  Symptom. 
Wiederholt  kamen  mir  Fälle  vor,  welche  mit  Erbrechen  und  Diarrhoe 
begannen  und   daher   für  Cholera  infantilis    gehalten  wurden,    bis  nach 
24—36  Stunden  Obstructio  alvi  eintrat,    während    das  Erbrechen  ver- 
schwand   oder    fortdauerte.     Mitunter    sah  ich  auch    eine  schon  länger 
bestehende,    durch  folliculäre  oder  tuberculöse  Darmgeschwüre  bedingte 
Diarrhoe  trotz  der  Entwickelung    der  Meningitis  fortdauern.     Statt  der 
gewöhnlichen  Muldenform  beobachtete  ich  zuweilen  eine  mehr  oder  weniger 
starke  meteoristische  Auftreibung  des  Unterleibs,  welcher  meistens  eine 
complicirende  Peritonitis  chronica  tuberculosa  zu  Grunde  lag.    Auch  die 
für  den  Puls    geltende  Regel    (massige  Beschleunigung   in  den  ersten 
Tagen,    darauf  Verlangsamung    und  Unregelmässigkeit,    schliesslich  zu- 
nehmende Frequenz  und  Regelmässigkeit  der  Schläge)    hat  nur  für  die 

20* 


308  Krankheiten  des  Nervensystems. 

Majorität  der  Fälle  Gültigkeit.  Schon  oben  (S.  300)  machte  ich  Sie 
auf  die  wechselnde  Beschaffenheit  des  Pulses  aufmerksam  und  füge  noch 
hinzu,  dass  ich  in  mehreren  Fällen  gerade  im  letzten  Stadium,  wo  be- 
reits epileptiforme  Oonvulsionen  eingetreten  waren,  doch  nur  eine  Fre- 
quenz von  70  bis  96  Schlägen  constatirte.  Bei  einem  2  jährigen  Kinde 
bildete  eine  starke  Verminderung  der  Urinsecretion  ein  paar  Wochen 
lang  das  einzige  prodromale  Symptom.  Das  Kind  liess  nur  alle 
24  Stunden  einmal  normalen  Urin,  ohne  dass  die  Blase  ausgedehnt  war. 
Aber  zunehmende  Apathie  und  Somnolenz  bestimmten  mich  zur  Diagnose 
der  Meningitis,  die  durch  den  weiteren  Verlauf  und  die  Section  bestätigt 
wurde. 

Nach  Legendre,  Rilliet  und  Barthez  soll  das  Krankheitsbild 
eine  wesentliche  Modification  erleiden,  je  nachdem  die  Meningitis  ein 
scheinbar  gesundes  oder  ein  bereits  mit  vorgeschrittener  Phthisis  behaf- 
tetes Kind  befällt.  Nur  im  ersten  Falle  soll  der  oben  geschilderte 
„klassische"  Verlauf  vorkommen,  im  zweiten  aber  die  Krankheit  weit 
stürmischer,  mit  viel  rascherer  Succession  der  Symptome,  ähnlich  der 
Meningitis  simplex  auftreten.  In  der  That  hatte  ich  wiederholt 
Gelegenheit,  diese  Angabe  zu  bestätigen,  glaube  aber  trotzdem  nicht  an 
die  Gültigkeit  derselben  für  alle  Fälle. 

Anna  H.,  3  Jahre  alt,  am  2.  October  vorgestellt;  seit  August  Diarrhoe. 
Schwäche  und  Anämie,  zunehmende  Atrophie,  Husten,  in  der  linken  Fossa  supra- 
spinata  Dämpfung  mit  klingendem  Rasseln  und  Bronchophonie,  Fieber,  Eczem  an 
vielen  Theilen  des  Körpers.  Am  24.  Novbr.  plötzlich  epileptische  Oonvul- 
sionen, Abends  Erbrechen,  Aufhören  der  Diarrhoe,  frequenter  unregelmässiger  Puls. 
Das  Eczem  verschwand  rapide.  Schon  in  den  nächsten  Tagen  Somnolenz,  So- 
por,  wiederholte  Oonvulsionen.  Tod  am  28.,  also  schon  am  5.  Tage  nach  dem 
Eintritt  der  ersten  Cerebralsymptome.  Section:  Meningitis  basilaris  tuberculosa, 
Hydrocephalus  internus,  enorme  Tuberculose  beider  Lungen,  Caverne  im  linken  Ober- 
lappen, folliculäre  Enteritis  u.  s.  w. 

Am  häufigsten  sah  ich  diesen  stürmischen,  durch  epileptiforme  Oon- 
vulsionen eingeleiteten  Verlauf  in  Fällen,  welche  mit  Tuberculose 
der  Gehirnsubstanz  selbst  complicirt  waren,  ja  wiederholt  konnte 
ich  daraus  diese  Complication  vermuthen,  wenn  mir  auch  der  frühere 
Zustand  des  Kindes  nicht  bekannt  war.  Mehrere  Fälle  der  Art  finden 
Sie  in  meiner  Arbeit  über  Gehirntuberculose1)  zusammengestellt.  Aus- 
nahmen von  dieser  Regel  sind  aber,  wie  ich  schon  bemerkte,  nicht 
selten,    indem  einerseits  bei  bedeutender  Tuberculose  des  Gehirns  oder 

')  Charite-Annalen.  IV.  S.  489. 


Meningitis  tubercalosa.  309 

vorgeschrittener  Phthisis  die  Krankheit  ihren  gewöhnlichen  Gang  nimmt, 
andererseits  auch  da,  wo  eigentliche  phthisische  Destructionen  noch  fehlen, 
ungewöhnlich  stürmisch  verlaufen  kann1).  Ganz  besonders  kommt  dieser, 
der  purulenten  Meningitis  ähnliche  Verlauf  bei  kleinen  Kindern  im 
1.  oder  2.  Lebensjahre  vor,  z.  B.  in  dem  folgenden  Fall,  in  welchem 
der  ganze  Process  sich  innerhalb  6  Tagen  abspielte: 

Carl  M.,  9  Monate  alt,  aufgenommen  am  18.  März,  gesund,  erkrankt  vor  zwei 
Tagen  mit  Vorweigern  der  Brost,  Erbrechen  und  Fieber.  Somnolenz  und  völlige 
Apathie.  Temp.  38,4  bis  38,8;  Puls  132,  regelmässig.  Am  19.  und  20.  Zunahme 
der  Somnolenz,  Puls  156,  Augen  oft  starr,  nach  oben  gedreht,  fast  anhaltendos  con- 
vulsivisches  Zittern  der  oberen  Extremitäten.  In  den  Lungen  nur  Catarrh  nachweis- 
bar. Am  21.  Puls  200,  Temp.  41,2.  Starre  Extension  und  Tremor  der  Arme, 
froquonte  Respiration  und  Stöhnen.  Tod  am  22.  bei  41,2  Temperatur  und  unfühl- 
barem Pulse. 

Section:  Pia  nahe  am  Snlcus  longitudinalis  graugolb,  trübe,  mit  sehr  dicht 
stehenden  miliaren  Knötchen  besetzt,  noch  stärker  an  der  Basis,  besonders  in  den 
Sylvischen  Gruben.  Ventrikel  durch  reichliches  klares  Serum  ausgedehnt.  Gehirn 
leicht  ödematös.  Miliartuberculose  beider  Lungen,  der  Leber  und  Milz.  Bronchial-, 
Tracheal-  und  Mesenterialdrüsen  verkäst.  — 

Wir  sind  nicht  im  Stande,  die  Abweichungen  des  Krankheitsver- 
laufs durch  die  pathologische  Anatomie  genügend  zu  erklären.  Da 
die  Sectionsresultate  scheinbar  dieselben  bleiben,  mag  die  Krankheit  normal 
oder  anomal  verlaufen,  so  müssen  die  Differenzen  in  sehr  feinen  Structur- 
veränderungen  bestehen,  welche  bald  diesen,  bald  jenen  Hirntheil  betreffen, 
bis  jetzt  aber  nicht  mit  Sicherheit  constatirt  sind.  Dafür  sprechen  z.  B. 
die  Beobachtungen  von  Ren  du2),  welcher  in  einer  Reihe  von  Fällen  die 
Arteria  fossae  Sylvii  in  Folge  der  umgebenden  Entzündung  und  Tuber- 
culosc  thrombosirt,  und  in  ihrem  Stromgebiete  (Corpus  striatum  u.  s.  w.) 
kleine  Erweichungsherde  fand,  mit  welchen  er  die  im  Leben  beobachteten 
Paralysen  in  Verbindung  bringt.  Ich  selbst  fand  in  mehreren  Fällen, 
welche  sich  durch  einen  ungewöhnlich  stürmischen,  an  die  einfache 
Meningitis  erinnernden  Verlauf  auszeichneten,  die  entzündlichen  Producte 
an  der  Convexität  der  Hemisphäre  stärker  angehäuft,  als  an  der  sonst 
bevorzugten  Basis ,  die  sogar  bei  einem  dieser  Kinder  fast  ganz  verschont 
blieb,  und  schon  hieraus  geht  hervor,  dass  man  die  Bezeichnungen 
Meningitis  tuberculosa  und  basilaris  nicht  als  gleichbedeutend  nehmen 
darf.    Aber  darin  allein  kann  die  Abweichung  des  Verlaufs  nicht  liegen, 


')  S.  meine  Beiträge  zur  Kinderheilk.   N.  F.   S.  44. 

2)  Recherchos  clin.  et  anat.  sur  les  paralysies  liees  ä  la  meningite  tuberculeuse. 
Paris,  1874. 


310  Krankheiten  des  Nervensystems. 

weil  ich  auch  in  gewöhnlichen,    langsamer  ablaufenden  Fällen   die  Con- 
vexität  oft  genug  in  derselben  Weise  befallen  fand. 

Tn  der  grossen  Mehrzahl  bildet  allerdings  die  Affection  der  Basis 
cerebri  das  Charakteristische  der  Krankheit.  Hier  sieht  man,  in  dem 
Räume  zwischen  Chiasma  opticum  und  Medulla  oblongata,  eine  trübe, 
grünlich  graue,  sulzige,  mitunter  auch  partiell  eiterige  Infiltration  der 
Pia,  welche  die  abtretenden  Cerebralnerven  umgiebt  und  directe  Reizungs- 
und Lähmungserscheinungen  derselben  zur  Folge  haben  kann.  In  die 
Umgebung,  besonders  in  die  Fossae  Sylvii  hinein,  zieht  sich  ein  trübes 
ödematöses  Infiltrat,  und  hier  findet  man  auch  vorzugsweise  mehr  oder 
minder  zahlreiche  graue  oder  graugelbe,  stecknadelkopfgrosse  oder 
kleinere  Miliartuberkel  eingebettet,  welche  sich  am  deutlichsten  zeigen, 
wenn  man  die  Pia  sorgfältig  aus  den  Furchen  herauszieht.  Je  nachdem 
diese  Tuberkel  frischer  oder  älter  sind,  erscheinen  sie  platt  und  weich, 
oder  härter  und  prominenter.  Aehnliche,  oft  recht  zahlreiche  Miliar- 
tuberkel der  Pia  trifft  man  auch  in  den  Plexus  chorioidei  der  Ventrikel, 
auf  der  Convexität  und  der  inneren  Fläche  der  Hemisphäre,  wobei  die 
Pia  durch  seröse  Infiltration  oft  stark  getrübt  erscheint,  und  längs  der 
grösseren  Venen  Streifen  einer  graugelblichen,  puriformen  oder  käsigen 
Masse  bemerkbar  sind.  Nur  selten  traf  ich  kleine  miliare  Knötchen 
auch  auf  der  Innenfläche  der  Dura.  Alle  diese  Knötchen  enthalten 
Tuberkelbacillen.  Das  Gefässsystem  der  Pia  ist  in  der  Regel  mehr  oder 
weniger  injicirt,  und  beim  Herausziehen  derselben  aus  den  Furchen  bleiben 
leicht  kleine  Partikel  stark  adhärenter  und  erweichter  Rindensubstanz  an 
derselben  hängen.  Hie  und  da  findet  man  wohl  auch  streifenartige  Ad- 
häsionen zwischen  Arachnoidea  und  Dura,  oder  Anhäufung  von  Serum 
zwischen  beiden  Häuten,  und  blutige  Suffusionen  der  Pia.  Die  Gehirn- 
substanz selbst  ist  meistens  anämisch,  selten  hyperämisch ;  die  Ventrikel 
sind  durch  Anhäufung  seröser  Flüssigkeit  bedeutend  ausgedehnt,  ihre 
Wandungen,  wie  die  Centralgebilde  des  Gehirns  (Corpus  callosum,  Fornix, 
Septum)  häufig,  aber  keineswegs  immer,  stark  erweicht  oder  in  eine 
rahmartige,  im  Ventrikelwasser  flottirende  Masse  zerfliessend.  In  ein- 
zelnen Fällen  fand  ich  kleine  Ecchymosen,  besonders  in  der  Umgebung 
des  dritten  Ventrikels.  Diese  Befunde  sind  jedoch  insofern  nicht  con- 
stant,  als  die  seröse  Anhäufung  in  den  Ventrikeln  und  die  Erweiterung 
derselben  auch  fehlen  kann,  die  tuberculöse  Meningitis  also  nicht  not- 
wendig mit  einem  „acuten  Hydrocephalus"  verbunden  zu  sein  braucht. 
In  diesem  Falle  fehlt  auch  die  rahmartige  Erweichung  der  Ventrikel- 
umgebung, welche  überhaupt  nur  als  cadaveröse  Erscheinung  in  Folge 
der  Maceration  durch  das  angesammelte  Serum  zu  betrachten  ist. 


Meningitis  tuberculosa.  311 

Bisweilen  findet  man  zwar  entzündliche  Erscheinungen  in  der  Pia 
der  Basis  und  auch  wohl  der  Oonvexität,  diffuse  Trübung  und  Verdickung, 
Oedem  oder  sulziges  Exsudat  mit  oder  ohne  Hydrocephalus  der  Ventrikel, 
—  aber  nirgends  miliare  Knötchen  der  Pia,  während  diese  in  anderen 
Organen  Milz,  Leber,  Lungen  sehr  verbreitet  sein  können.  Rilliet 
und  Barthez,  welche  11  Fälle  dieser  Art  beobachteten,  rechnen  sie 
ebenfalls  zur  tuberculösen  Meningitis,  weil  die  Gegenwart  von  Miliar- 
tuberkeln in  anderen  Organen  und  die  Eigenthümlichkeit  der  entzünd- 
lichen Producte  sie  als  solche  charakterisiren  sollen.  Wenn  diese  An- 
nahme berechtigt  ist,  so  würde  daraus  hervorgehen,  dass  die  Meningitis 
auch  ohne  den  Reiz  der  Tuberkelbacillen  selbst,  etwa  durch  ein  von 
diesen  producirtes  Toxin,  zu  Stande  kommen  kann.  Umgekehrt  fehlt  es 
nicht  an  Fällen  von  acuter  Tuberculose,  in  welchen  trotz  zahlreicher 
Miliartuberkel  der  Pia  doch  keine  entzündlichen  Erscheinungen  an 
dieser  wahrzunehmen  sind. 

Beschränkung  der  Tuberkel  auf  die  Pia  mit  Ausschluss  aller  an- 
deren Organe  habe  ich  selbst  nur  einmal  gesehen,  und  wenn  auch 
solche  Beobachtungen  von  anderen  Autoren,  z.  B.  von  Bouchut,  mit- 
getheilt  werden,  so  drängt  sich  uns  dabei  immer  der  Verdacht  einer 
nicht  ganz  erschöpfenden  Autopsie  auf.  Ich  will  hier  nur  daran  erinnern, 
dass  wir  wiederholt  Tuberkel  im  Knochenmarke  fanden,  welche  von 
älteren  Beobachtern  ohne  Zweifel  übersehen  worden  sind.  Nur  aus- 
nahmsweise beschränkte  sich  die  Tuberculose  auf  ein  oder  das 
andere  Organ.  So  fand  ich  bei  einem  2 '/4  jährigen  Kinde  mit  zahlreichen 
Hirntuberkeln  und  Meningitis  tuberculosa  nur  noch  vereinzelte  miliare 
Knötchen  in  der  rechten  Lunge,  bei  einem  2  jährigen  Kinde  mit  tuber- 
culöser  Meningitis  der  Basis  und  Oonvexität  nur  einzelne  käsige  Herde 
in  den  Mesenterialdrüsen,  bei  einem  9  Monate  alten  Kinde  nur  einen 
haselnussgrossen  käsigen  Herd  in  einer  Bronchialdrüse,  bei  einem 
11  jährigen  Knaben  nur  eine  haselnussgrosse,  indurirte  und  kleine  Kreide- 
stückchen enthaltende  Bronchialdrüse,  alle  anderen  Organe  aber  völlig 
normal.  Ungleich  häufiger  trifft  man  in  einer  ganzen  Reihe  anderer 
Körpertheile  gleichzeitig  tuberculose  Veränderungen,  am  constantesten 
mehr  oder  minder  ausgedehnte  käsige  Degeneration  der  Bronchialdrüsen, 
ferner  Tuberculose  und  käsige  Processe  in  den  Mesenterial-  und  anderen 
Lymphdrüsen,  im  Gehirn,  in  den  Lungen,  der  Pleura,  dem  Peritoneum, 
der  Milz,  Leber,  den  Nieren,  in  den  Wirbeln  oder  anderen  Knochen, 
selbst  in  den  Hoden  und  in  den  Genitalien  kleiner  Mädchen.  Eine  Zeit- 
lang erregte  die  Theilnahme  der  Chorioidea  lebhaftes  Interesse,  weil 
man,  als  die  Thatsache  durch  Cohnheim  und  v.  Graefe  bekannt  wurde, 


312  Krankheiten  des  Nervensystems. 

ein  absolut  sicheres  Kriterium  für  die  Diagnose  der  Meningitis  und  der 
acuten  Miliartuberculose  überhaupt  gefunden  zu  haben  glaubte.  Die 
ophthalmoscopische  Untersuchung  wurde  demnach  als  der  wichtigste 
klinische  Act  in  dieser  Krankheit  hingestellt,  und  der  Befund  einzelner 
oder  mehrerer  grauweisser  Körnchen  und  Fleckchen  im  Augenhintergrunde 
in  allen  diagnostisch  zweifelhaften  Fällen  als  ausschlaggebend  betrachtet. 
Das  letztere  hat  nun  allerdings  seine  Richtigkeit,  und  ich  selbst  konnte 
mich  öfters  von  der  Wichtigkeit  dieser  Exploration  überzeugen,  welche 
schon  längere  Zeit  vor  dem  Auftreten  ernster  Cerebralsymptome,  noch 
in  jenem  Vorstadium  unbestimmten  Kränkeins,  Chorioideältuberkel  nach- 
wies und  damit  den  ganzen  Ernst  der  Lage  verkündete.  Leider  ist  aber 
die  Ohorioidea,  wie  sich  später  herausstellte,  durchaus  nicht  constant 
betheiligt '),  wovon  ich  mich  auch  bei  den  Sectionen  überzeugte,  und  wir 
dürfen  deshalb  einen  negativen  Befund  im  Auge  keineswegs  als  Beweis 
gegen  Meningitis  auffassen,  während  der  positive  Befund  allerdings  volle 
diagnostische  Bedeutung  beanspruchen  darf.  Auch  die  Pia  des  Rücken- 
markes zeigt  bisweilen  Tuberkeleruptionen  und  entzündliche  Producte. 
Bei  einem  8  jährigen  Knaben  fanden  wir  die  Arachnoidea  spinalis  auf  der 
hinteren  Seite  bis  zur  Lendenanschwellung  herab  stark  verdickt,  mit 
Eiter  infiltrirt,  macroscopisch  aber  frei  von  Tuberkeln.  Wahrscheinlich 
würde  die  Frequenz  dieser  Complication  steigen,  wenn  man  sich  die  Mühe 
nehmen  wollte,  bei  jeder  Secüon  die  Rückgratshöhle  zu  öffnen2).  Die 
Annahme  aber,  dass  das  Auftreten  heftiger  Gonvulsionen,  Contracturen 
oder  Hyperästhesien  nur  von  der  Theilnahme  der  Rückenmarkshäute  ab- 
hänge, ist  nicht  begründet,  denn  gerade  in  einem  Fall,  welcher  sich 
durch  das  Vorwiegen  convulsivischer  Symptome  auszeichnete,  erschien 
das  Rückenmark  bei  der  Autopsie  völlig  normal.  —  Kothansammelungen 
im  Dickdarm  fanden  sich  bisweilen  in  beträchtlichem  Maasse;  bei  einem 
4  jährigen  Kinde  war  das  ganze  Coecum  vor  und  hinter  der  Valvula 
Bauh.  von  einem  4  Otm.  langen  Kothpfropf  ausgefüllt.  — 

In  Betreff  der  Aetiologie  habe  ich  nur  wenig  hinzuzufügen.     Ich 


')  Heinz el,  (Jahrb.  f.  Kinderheilk.  VII.  1875.  S.  355)  fand  unter  31  Fällen 
von  Meningitis  tub.  basil.  niemals  Chorioideältuberkel,  weder  im  Leben  noch  nach 
dem  Tode,  wohl  aber  15mal  Neuroretinitis  und  St auungspapille,  letztere 
wahrscheinlich  durch  den  Druck  von  den  hydrocephalischen  Ventrikeln  her  bedingt.  — 
Moncy  (Lancct.  XIX.  1883.  Vol.  II.)  fand  in  42  Fällen  von  Meningitis  tnb.  nur 
12 mal  Tuberkel  der  Chorioidea  bei  der  Section. 

')  F.  Schultze  hat  in  3  Fällen  von  Meningitis  tub.  basil ,  welche  allerdings 
Erwachsene  betreffen,  diese  spinalen  Veränderungen  microscopisch  genau  unter 
sucht  (Berl.  klin.  Wochenschr.    1876.   No.  1  u.  2). 


Meningitis  tuberculosa.  313 

habe  die  Krankheit  schon  in  sehr  früher  Lebensperiode,  z.B.  bei  einem 
erst  11  Wochen  alten  Kinde  und  oft  genug  bei  Kindern  von  8—9  Mo- 
naten beobachtet  und  durch  die  Section  bestätigt.  Mit  dem  Alter  der 
zweiten  Zahnung  nimmt  die  Disposition  entschieden  ab.  Sind  auch  Kinder 
mit  hereditärer  Disposition  zu  Tuberculose,  oder  solche,  die  an  scro- 
phulösen  Affectionen,  Phthisis,  chronischen  Knochenvereiterungen  leiden, 
der  Krankheit  am  meisten  unterworfen,  so  werden  Sie  doch  nicht  selten 
blühende,  scheinbar  gesunde  Kinder  zum  Opfer  fallen  sehen.  Erst  die 
Entdeckung  der  Tuberkelbacillen  eröffnete  uns  die  Einsicht  in  das 
Zustandekommen  dieser  Fälle  durch  directe  Infection,  deren  sicherer 
Nachweis  allerdings  nur  selten  möglich  ist.  Im  Allgemeinen  sind  alle 
Wege,  auf  denen  die  Bacillen  in  den  Organismus  gelangen  können,  auch 
für  die  Entstehung  der  Meningitis  tuberculosa  bedeutsam  (Respirations- 
und Digestionsschleimhaut,  äussere  Haut).  Dabei  bleibt  aber  immer 
die  durch  unzählige  Beobachtungen  erhärtete  Thatsache  bestehen,  dass 
die  bacilläre  Infection  der  Pia  bei  scheinbar  ganz  blühenden  Kindern 
von  sehr  beschränkten  käsig -tuberculösen  Herden  in  den  Lymph-, 
Mesenterial-  oder  Bronchialdrüsen  ausgehen  kann,  die  viele  Monate, 
selbst  Jahre  lang  bestanden  haben,  ohne  sich  durch  irgend  ein  Symptom 
zu  verrathen. 

Die  Annahme  einer  traumatischen  Ursache,  besonders  eines  Falls 
auf  den  Kopf,  zu  welcher  die  Eltern  stets  geneigt  sind,  ist  unter  diesen 
Verhältnissen  meistens  eine  Täuschung,  und  beruht  nur  auf  einem  zu- 
fälligen Zusammentreffen.  Doch  lässt  sich  nicht  in  Abrede  stellen,  dass 
gerade  bei  Kindern  mit  tuberculöser  Disposition  eine  Commotion  des  Ge- 
hirns leichter,  als  bei  anderen,  hyperämische  Zustände  mit  ihren  Folgen 
nach  sich  ziehen  kann  (S.  293). 

Ueber  die  Erfolge  der  Therapie  kann  ich  leider  nur  Ungünstiges 
mittheilen.  Alle  Aerzte,  die  es  mit  der  Diagnose  Ernst  nehmen,  werden 
mir  darin  beistimmen,  dass  sie  jeden  Fall  von  Meningitis  tuberculosa 
von  vorn  herein  verloren  geben  und  sich  in  dieser  Prognose  nicht  täu- 
schen. Vereinzelte  in  der  Literatur  mitgetheilte  Heilungen  sind  deshalb 
mit  der  grössten  Reserve  zu  beurtheilen.  Freilich  lässt  sich  die  Mög- 
lichkeit einer  Heilung  nicht  in  Abrede  stellen.  Bedenkt  man,  dass 
bei  tuberculösen  Individuen  noch  nicht  jede  Pleuritis  oder  Peritonitis  letal 
verläuft,  dass  ferner  die  Gefahr  der  Krankheit  nicht  direct  von  den 
miliaren  Tuberkeln  der  Pia  ausgeht,  die  ja  ganz  latent  bestehen  können, 
so  wird  man  die  enorme  Letalität  nur  von  der  gleichzeitigen  Tuberculose 
vieler  anderen  Organe,  und  von  den  localen  Veränderungen  ableiten 
dürfen,  welche  das  Gehirn  sowohl  durch  die  Theilnahme   der  unter  der 


314  Krankheiten  des  Nervensystems. 

Pia  liegenden  grauen  Substanz,  wie  durch  den  wachsenden  Druck  von 
den  erweiterten  Ventrikeln  her  erleidet.  Ist  es  einmal  so  weit  gekommen, 
so  kann  an  eine  Wiederherstellung  nicht  mehr  gedacht  werden.  Dagegen 
halte  ich  es  nicht  für  ganz  unmöglich,  im  Beginn  von  Fällen,  in  denen 
die  Miliartuberculose  nicht  allgemein,  sondern  nur  beschränkt  auftritt, 
bei  rechtzeitiger  Therapie  noch  Heilung  herbeizuführen,  da  es  hier  zu- 
nächst darauf  ankommt,  die  beginnende  Entzündung  der  Pia  zurückzu- 
bilden  und  eine  stärkere  bis  in  die  graue  Hirnschicht  dringende  Exsuda- 
tion zu  verhüten.  Dass  dieser  Versuch  fast  niemals  gelingt,  ist  eine 
Thatsache,  aber  ich  glaube,  dass  es  sich  doch  immer  verlohnt,  ihn  zu 
machen,  wenn  nicht  etwa  vorgeschrittene  Phthisis  oder  die  Zeichen  von 
Tuberculose  des  Gehirns  selbst  denselben  von  vorn  herein  als  einen  ver- 
geblichen erscheinen  lassen. 

Ich  habe  früher1)  einige  Fälle  mitgetheilt,  welche  die  Erscheinungen 
der  ersten  Periode  der  Meningitis  tuberculosa  darboten,  und  durch  eine 
energische  Antiphlogose  geheilt  wurden.  Einer  dieser  Fälle,  ein  l3/4  jäh- 
riges Kind  betreffend,  endete  durch  einen  zweiten  Anfall  von  Meningitis  drei 
Jahre  nach  der  ersten  Erkrankung  tödtlich,  nachdem  ein  Bruder  an  der- 
selben Krankheit  zu  Grunde  gegangen  war,  und  gerade  dieser  Umstand 
schien  mir  für  die  Richtigkeit  der  Diagnose  zu  sprechen.  Auch  Rilliet 
und  Barthez  berichten  zwei  Fälle,  in  denen  ein  paar  Jahre  nach  der 
Heilung  des  ersten  Anfalls  der  Tod  durch  ein  Becidiv  herbeigeführt 
wurde,  und  bei  der  Section  die  alte  und  frische  Tuberkeleruption  in  der 
Pia  deutlich  unterschieden  werden  konnte.  Ebenso  beschreibt  Politzer2) 
den  Fall  eines  Kindes,  welches  drei  Jahre  zuvor  Basilarmeningitis  über- 
standen hatte,  abgesehen  von  anhaltender  Magerkeit  völlig  genesen  war, 
und  bei  der  Section  neben  frischer  Basilarmeningitis  ein  obsoletes  schwie- 
liges Exsudat  am  Pons  darbot.  Obwohl  also  auf  Grund  solcher  Aus- 
nahmefälle selbst  nach  gelungener  Heilung  immer  eia  letales  Recidiv 
früher  oder  später  zu  fürchten  ist,  sollte  diese  Befürchtung  den  Arzt 
doch  nicht  zu  einer  rein  passiven  Haltung  veranlassen.  Ich  rathe  daher 
im  Beginn  je  nach  dem  Alter  3 — 4  Blutegel  hinter  den  Ohren  zu 
appliciren,  eine  Eiskappe  auf  den  Kopf  zu  legen,  und  Calomel  0,05 
2  stündlich  zu  geben ,  bei  nicht  reichlichen  Ausleerungen  daneben  noch 
Inf.  Sennae  comp,  mit  Syrup.  Spinae  cervinae.  Dabei  lasse  man  Unguent. 
einer  (1,0)  ein  paar  Mal  täglich  in  Hals  und  Nacken  einreiben.  Wenn 
ich  auch  von  dieser  Therapie  seit  etwa  18  Jahren  keinen  Erfolg  gesehen 


')  Beitr.  zur  Kinderheük.  Berlin,  1861.  S.  13  u.  N.  F.  1868.  S.  55. 
2)  Jahrb.  f.  Kinderheük.    1863.  VI.  S.  40. 


Meningitis  tuberculosa.  315 

habe,  so  halte  ich  mich  doch  zum  Versuch  verpflichtet,  und  schaden 
wird  sie  gewiss  nicht  in  einer  Krankheit,  welche,  sich  selbst  überlassen, 
sicher  zum  Tode  führt.  Der  Versuch  dieser  Behandlung  ist  freilich  nur 
in  den  ersten  Tagen  der  Krankheit  zu  machen,  später  ist  er  zu  wider- 
rathen.  Von  den  früher  empfohlenen  schmerzhaften  Einreibungen  des 
Unguent.  tartar.  stibiati  in  den  Kopf  bin  ich  ebenso  zurückgekommen, 
wie  von  Blasenpflastern  im  Nacken,  und  das  von  mir  in  unzähligen 
Fällen  beharrlich  angewendete  Jodkali  hatte  eben  so  wenig  einen  Erfolg 
aufzuweisen,  wie  die  Bepinselungen  der  Kopf-  und  Nackenhaut  mit  Jodo- 
formcollodium.  Vor  der  Behandlung  mit  Tuberculin-Injectionen  habe  ich 
auf  Grund  einer  bedenklichen  Erfahrung  schon  zu  einer  Zeit  gewarnt, 
als  diese  Methode  in  hohen  Ehren  stand.     • 

XVIII.     Die  purulente  Meningitis. 

Die  Frequenz  dieser  Entzündung,  mag  sie  nun  die  Häute  des  Ge- 
hirns allein  oder  zugleich  die  des  Rückenmarkes  befallen,  tritt  gegen 
die  tuberculöse  Form  erheblich  zurück.  Nur  die  Aerzte,  welche  Ge- 
legenheit hatten,  die  epidemische  Meningitis  cerebro-spinalis  zu  be- 
obachten, gebieten  über  ein  umfassendes  Krankenmaterial;  unter  den 
gewöhnlichen  Verhältnissen  wird  die  Zahl  der  Beobachtungen  immer  nur 
eine  beschränkte  bleiben. 

Anatomisch  charakterisirt  sich  die  Krankheit  durch  das  Fehlen 
aller  tuberculösen  Bildungen  sowohl  im  Gehirn  und  seinen  Häuten,  wie 
in  den  übrigen  Organen,  was  natürlich  nicht  ausschliesst,  dass  auch  ein 
tuberculöses  Individuum  zufällig,  z.  B.  in  Folge  einer  Schädelfractur, 
von  purulenter  Meningitis  befallen  werden  kann.  Abgesehen  von  diesen 
und  einigen  anderen,  z.  B.  durch  Pyämie  bedingten  Fällen,  nimmt  jede 
Meningitis  bei  Tuberculösen  die  anatomischen  und  klinischen  Charaktere 
an,  welche  Sie  eben  kennen  gelernt  haben,  und  selbst  das  Fehlen  der 
Miliartuberkel  in  der  Pia  soll  dieser  Regel  keinen  Abbruch  thun  (S.  311). 
Die  Meningitis  purulenta  befällt  die  Convexität  der  Hemisphären  weit 
häufiger  und  intensiver,  als  die  tuberculöse,  erstreckt  sich  aber  auch 
nicht  selten  auf  die  Basis,  und  über  die  Medulla  oblongata  mehr  oder 
weniger  tief  in  den  Wirbelkanal  hinein  (Meningitis  cerebro-spinalis). 
Von  der  Basis  her  kann  die  serös-eiterige  Infiltration  auch  das  retro- 
bulbäre Gewebe  ergreifen  und  Exophthalmus  veranlassen.  Neben  be- 
deutender Hyperämie  der  Pia,  kleineren  und  grösseren  Ecchymosen  und 
partiellen  Verwachsungen  der  Dura  und  Pia,  finden  Sie  das  Gewebe  der 
letzteren  mit  gelbem  oder  gelblichgrauem  Eiter  infiltrirt,  welcher  theils 
dem  Laufe  der  grösseren  Blutgefässe  folgt,    theils  schichtenartig  ausge- 


316  Krankheiten  des  Nervensystems. 

breitet  ist,  auch  in  verschiedener  Menge  frei  zwischen  Pia  und  Dura 
enthalten  sein  kann.  Die  graue  Corticalschicht  des  Gehirns  ist  vielfach 
mit  der  Pia  verwachsen,  durch  seröse  Imbibiiion  peripherisch  erweicht, 
partiell  hyperämisch  und  von  capillären  Hämorrhagien  durchsetzt.  Die 
Ventrikel  sind  in  der  Regel  leer,  keineswegs  aber  constant;  bisweilen 
fand  ich  sie  durch  trübes,  von  purulenten  Streifen  durchzogenes  Serum 
ausgedehnt,  wobei  das  aufgelockerte  Ependyma  keine  wesentlichen  Ver- 
änderungen darbot.  Bei  einem  2  Monate  alten  Kinde  waren  sowohl  die 
Seiten-  wie  der  4.  Ventrikel  mit  dünnem  gelbem  Eiter  gefüllt  und  stark 
dilatirt.  Nimmt  das  Rückenmark  Theil,  so  findet  man  eiterige  Infiltra- 
tion der  Pia  und  des  lockeren  Maschengewebes  der  Arachnoidea,  am 
stärksten  und  ausgedehntesten  an  der  hinteren  Fläche  des  Rückenmarkes. 
Auch  die  innere  Seite  der  Dura,  sowohl  des  Schädels  wie  des  Spinal- 
kanals, zeigt  in  vielen  Fällen  Injection  und  blutig  eiterigen  Beschlag 
(Pachymeningitis).  Alle  diese  Erscheinungen  kommen  den  epidemischen 
infectiösen1),  wie  den  sporadischen  Fällen  gleichmässig  zu. 

Mir  selbst  bot  sich  bisher  keine  Gelegenheit  dar,  die  epidemische 
Form  in  grösserer  Ausdehnung  zu  beobachten,  wenn  auch  zu  manchen 
Zeiten  in  Berlin  die  Fälle  so  schnell  aufeinander  folgten,  dass  ich  sie, 
zusammengehalten  mit  den  gleichzeitigen  Beobachtungen  anderer  Colle- 
gen,  immerhin  als  Beispiele  einer  Miniaturepidemie  betrachten  konnte. 
Zwei  rasch  hintereinander  im  Sommer  1885  auf  meine  Abtheilung  ge- 
kommene Fälle,  von  denen  der  eine  tödtlich  endete,  betrafen  sogar 
Geschwister.  Im  Allgemeinen  kamen  sporadische  Fälle  ebenso 
häufig  vor.  So  weit  meine  Erfahrung  reicht,  ist  das  Kriterium  eines 
stürmischen  Verlaufs,  welches  man  früher  für  diese  Meningitis  im 
Gegensatz  zur  tuberculösen  geltend  machte,  durchaus  kein  sicheres,  da 
es,  wie  wir  sehen  werden,  nicht  an  Fällen  fehlt,  welche  ebenso  lange, 
ja  noch  weit  länger  dauern,  als  die  tuberculösen,  und  auch  die  klini- 
schen Erscheinungen  können  in  Bezug  auf  Intensität  und  Oombination 
so  verschieden  sein,  dass  es  unmöglich  ist,  ein  allgemein  gültiges  Krank- 
heitsbild zu  entwerfen. 

Als  Cardinalsymptome  der  Krankheit,  welche  sich  wie  ein  rother 
Faden  durch  den  Wechsel  der  Erscheinungen  hindurchziehen,  sind  fol- 
gende hervorzuheben:    Kopfschmerz    bei  älteren  Kindern,    die  überhaupt 


')  Ueber  den  Befund  speeifischer  Baoterien  im  Eiter  der  Meningitis  sind 
die  Angaben  der  Autoren  verschieden.  Manche  sprechen  von  Micrococcen,  andere 
(A.  Fränkel)  von  einer  dem  Pneumoniecoccus  identischen  Form.  Die  in  einem 
meiner  Fälle  im  pathologischen  Institut  mit  dem  Eiter  angestellten  Culturversuche 
fielen  durchaus  negativ  aus  (s.Weichselbaum,  Fortschr.d.Med.  1887.  No.18u.19). 


Puraletito  Meningitis.  317 

schon  klagen  können;  Erbrechen,  Starrheit  der  Nacken-  oder  seitlichen 
Halsmuskeln,  Contracturen  der  Extremitäten,  Oonvulsionen,  Delirien, 
Sopor,  mehr  oder  minder  hohes  Fieber.  Aber  aus  dieser  Reihe  können 
einzelne  oder  mehrere  fehlen,  oder  nur  so  schwach  angedeutet  sein,  dass 
sie  leicht  übersehen  werden.  Wechselnd  ist  auch  ihre  Succession.  In 
einer  Reihe  von  Fällen  treten  von  vornherein  stürmische  Hirnsymptome, 
Delirien,  Sopor,  Erbrechen,  Convulsionen  und  Genickstarre  auf,  und 
machen  sofort  die  Diagnose  unzweifelhaft. 

Ein  5j ähriges  Mädchen  wurde  inmitten  völliger  Gesundheit  ohne  nachweis- 
bare Ursache  plötzlich  von  heftigen  Kopfschmerzen  und  Erbrechen  befallen. 
Schon  nach  3  Stunden  allgemeine  epileptiforme  Krämpfe  und  tiefer  Sopor,  die 
Krämpfe  setzten  etwa  12  Stunden  aus,  während  der  Sopor  fortdauerte;  dabei  hohes 
Fieber.  Dann  Wiederbeginn  der  Convulsionen,  die  bis  zum  Tode,  48  Stunden  nach 
dem  Anfange  der  Krankheit  fortdauern.  Section:  Die  ganze  convexe  Fläche  des 
Gehirns  mit  einem  gelben  in  die  Pia  infiltrirten  purulenten  Exsudat  überzogen, 
welches  auf  den  Vorderlappen  eine  zusammenhängende  Schicht  bildet,  weiter  hin  dem 
Laufe  der  Gefässe  folgt  und  tief  in  alle  Sulci  eindringt.  Auch  an  der  Basis  eiterige 
Infiltration  in  der  Umgebung  der  Nn.  optici  und  oculomotorii.  Ventrikel  leer.  Die 
übrigen  Organe  gesund. 

Bei  einem  1  '/2  jährigen  Knaben  traten  am  frühen  Morgen  plötzlich  Er- 
brechen und  allgemeine  Convulsionen  auf,  welche  bis  5  Uhr  Nachmittags  dauer- 
ten, dann  5  volle  Tage,  welche  mit  hohem  Fieber  und  Sopor  verliefen,  pausirten 
und  am  Tage  vor  dem  Tode  (dem  sechsten  der  Krankheit)  wieder  ausbrachen. 

Je  jünger  die  Kinder,  um  so  häufiger  ist  dieser  Beginn  mit  Con- 
vulsionen, die  sich  Schlag  auf  Schlag  wiederholen,  rasch  mit  Sopor  ver- 
binden und  schon  nach  wenigen  Tagen  mit  dem  Tode  enden.  In  anderen 
Fällen  aber  bildet  schon  in  diesem  zarten  Alter  eine  enorm  hohe 
Temperatur  die  Haupterscheinung  und  lässt,  bis  schliesslich  unver- 
kennbare Cerebralsymptome  auftreten,  an  Typhus  denken. 

Agnes  W.,  das  8  Monate  alte  gesunde  Kind  eines  Collegen,  erkrankte  am 
8.  März  mit  starkem  Erbrochen.  Das  Kind  war  blass,  nahm  ungern  die  Brust  und 
war  gegen  seine  sonstige  Gewohnheit  sehr  still,  zeigte  aber  am  folgenden  Tage  noch 
nichts  wesentlich  Krankhaftes;  es  lachte  und  sprang  auf  dem  Arm  des  Vaters  fast 
so  lustig  wie  früher.  Am  10.  und  11.  fiel  wiederum  die  Apathie  des  Kindes  und 
erhöhte  Wärme  auf,  und  die  Messung  ergab  am  Abend  40,8,  so  dass  man  den  Aus- 
bruch von  Scharlach  erwartete.  In  den  vier  folgenden  Tagen  bis  zum  15.  bildete 
nun  das  hohe  Fieber  die  einzige  erhebliche  Krankheitserscheinung.  Die  Messun- 
gen ergaben: 


M. 

A. 

am  12. 

März 

40,0 

41,0 

„  13. 

3) 

40,4 

41,8 

„   14. 

)) 

40;6 

40,2 

„  15. 

)) 

40,1 

38,8 

318  Krankheiten  des  Nervensystems. 

Das  Sinken  der  Temperatur  in  den  beiden  letzten  Tagen  wurde  durch  zwei 
kalte  Einwickelungen,  zwei  Dosen  Chinin  (0,2  und  0,4)  und  schliesslich  durch  ein 
Bad  von  30°  C.  erzielt.  Die  Diagnose  schwankte  zwischen  Typhus  und  Meningitis. 
Erst  am  16.,  also  8Tage  nach  dem  Eintritt  des  Erbrechens,  zeigte  sich  eine  massige 
Starre  der  Nackenmuskeln  mit  Wendung  des  Kopfes  nach  links  und  leichter 
Contraction  des  rechten  Arms  im  Ellenbogengelenk.  Weder  durch  anhaltende 
Eisfomentationen  des  Kopfes,  noch  durch  zweimal  täglich  wiederholte  kalte  Bäder  und 
Klystiere  von  Chininlösung  (0,5)  gelang  es  die  hohe  Temperatur  herabzusetzen; 
diese  schwankte  stets  zwischen  40,0—41,4,  und  ging  erst  in  den  beiden  letzten 
Tagen  temporär  auf  38,5  herab.  Puls  zwischen  130  bis  160,  immer  regelmässig. 
Als  nun  am  18.  das  Genick  wieder  leichter  beweglich  und  die  Milz  bei  der  Palpa- 
tion stark  vergrössert  erschien,  das  Kind  auch  trotz  des  andauernden  hohen  Fiebers 
auf  Anrufen  reagirte  und  nach  der  vorgehaltenen  Uhr  griff,  wurden  wir  in  der  An- 
nahme einer  Meningitis  wieder  schwankend,  bis  am  19.  mit  erneutem  Erbrechen  auch 
die  Genickstarre  und  die  Contractur  des  rechten  Arms  wieder  eintraten  und  damit  die 
Diagnose  sicher  wurde.  Aber  erst  am  21.  Abends  kam  es  zu  Zuckungen  des  gan- 
zen Körpers  mit  dunkelrothem  Gesicht  und  starkem  Schweissausbrucb.  In  der  Nacht 
häufiges  Aufschreien  und  wiederholtes  Erbrechen.  Am  folgenden  Tage  3  Uhr  Nach- 
mittags ein  halbstündiger  epileptiformer  Anfall,  später  lebhafte  Kau-  und 
Saugbewegungen,  Strabismus  convergens,  Injection  der  Augen.  Die  Convulsionen 
wiederholten  sich  am  23.  von  3 — 6  Uhr  Nachmittags  und  traten  10  Uhr  Abends  von 
neuem  ein,  um  bis  zum  24.  3  Uhr  Nachmittags,  wo  der  Tod  erfolgte,  fortzudauern. 
Puls  schliesslich  200,  fadenförmig.  Section.  Sehr  intensive  Meningitis  cerebrospi- 
nalis. Etwa  1  Esslöffel  freien  Eiters  auf  der  Hirnoberfläche,  eiteriges  Exsudat  von 
1  Ctm.  Dicke  zwischen  den  Maschen  der  Pia,  encephalitische  Erweichung  von  1  Ctm. 
in  die  graue  Hirnsubstanz  hineinreichend.  Ventrikel  leer.  Milz  um  das  Dreifacho 
vergrössert.  Alle  anderen  Organe  normal. 

In  diesem  Falle  sehen  wir  Convulsionen  erst  am  13.  Tage  der 
Krankheit  auftreten,  nachdem  vorher  sehr  hohes  Fieber,  massige  Genick- 
starre, Contractur  des  rechten  Oberarms  und  palpabler  Milztumor  be- 
standen hatten.  Nicht  immer  verläuft  aber  die  Krankheit  mit  so  hohen 
Temperaturen,  wie  es  hier  der  Fall  war.  Vielmehr  kann  der  Verlauf 
dem  der  tuberculösen  Meningitis,  wenigstens  eine  Zeitlang  so  ähnlich 
sein,   das  die  Diagnose  schwankend  wird. 

Bei  einem  9  Monate  alten  rachitischen  Kinde  fand  14  Tage  lang  Erbrechen 
nach  jeder  Mahlzeit  statt,  ehe  Geni  ckstarre  sich  bemerkbar  machte.  Dabei  Fieber, 
Puls  152,  regelmässig,  fast  anhaltendes  Geschrei,  Contracturen  der  Finger,  während 
der  5  letzten  Tage  anhaltender  Sopor  und  fast  ununterbrochene  epileptiforme  Con- 
vulsionen. Dabei  von  Neuem  Erbrechen,  Einsinken  der  Fontanelle,  Erweiterung 
und  Starre  der  Pupillen;  Puls  klein  und  unzählbar  schnell,  Athmen  unregelmässig. 
Tod  nach  3  wöchentlichem  Verlauf.  Die  Section  ergab  Meningitis  purulenta  der 
Convexität  und  Basis,  welche  sich  auf  die  Pia  des  Cervicalmarks  fortsetzte.  Ventrikel 
dilatirt,  mit  trübem  Serum  und  Eiter  angefüllt.  Sonst  alle  Organe  normal.  Nir- 
gends Tuberkel. 


Purulente  Meningitis.  319 

Auch  der  folgende  Fall  imponirte  als  tuberculöse  Meningitis  trotz 
des  Beginns  mit  einem  Krampfanfall,  der  auf  Complication  mit  Gehirn- 
tuberkel bezogen  wurde: 

Max  Th.,  7  Monate  alt,  rachitisch,  aufgenommen  am  11.  Juni.  Nach  längerem 
Husten  yor  zwei  Wochen  plötzlich  ein  epileptiformer  Anfall,  seitdem  eine  bald 
mehr  bald  weniger  markirte  Retroversion  des  Kopfes.  Kopf  und  Wirbelsäule 
bilden  einen  spitzen  Winkel,  ersterer  kann  nicht  nach  vorn  gebeugt  werden.  Dabei 
grosse  Apathie,  linksseitiger  Strabismus  convergens,  rechte  Pupille  etwas  erweitert, 
gut  reagirend.  Doppelseitige  Otorrhoe,  besonders  rechts.  Catarrh  der  grossen  Bron- 
chien. Diese  Symptome  bestanden  fast  drei  Wochen  lang  unverändert  fort; 
Apathie  und  Somnolenz  täglich  zunehmend,  enorme  Macies.  In  den  letzten  Tagen 
Sopor,  pericorneale  Gefässinjection,  Schleimfetzen  im  Conjunctivalsack,  Temp.  immer 
nur  38—38,5.  Tod  am  29.  in  Sopor  ohne  Krämpfe. 

Section:  In  keinem  Organ  Tuberkel.  Massige  Meningitis  purulenta  basi- 
laris,  starke  Erweiterung  der  Seiten-  und  des  4.  Ventrikels,  welche  mit  dünnem  gel- 
bem Eiter  gefüllt  sind.  Ependyma  aufgelockert.  Gehirn  anämisch,  um  die  Ventrikel 
herum  eine  hyperämische  Zone.  Auf  beiden  Ohren  Otitis  media  purulenta,  mit 
jauchiger  Infiltration  der  umgebenden  Knochensubstanz. 

Hier  mag  die  basale  Meningitis  von  der  Otitis  media  ihren  Aus- 
gang genommen  und  sich  längs  der  Plexus  chorioidei  in  die  Ventrikel 
verbreitet  haben.  Die  Dauer  der  Krankheit  betrug  im  Ganzen  fünf 
Wochen.  Oonvulsionen  fanden  nur  einmal,  im  Beginn  der  Krankheit 
statt.  Sie  können  aber  auch  während  des  ganzen  Verlaufs  voll- 
ständig fehlen,  und  an  ihre  Stelle  treten  dann  Oontracturen, 
entweder  nur  der  Nacken-  und  Rückenmuskelu ,  oder  auch  der 
Extremitäten,  meistens  der  unteren,  welche  der  Extension  einen  mehr 
oder  weniger  starren  Widerstand  entgegensetzen.  Bei  einem  19  jährigen 
Knaben  bestand  dabei  eine  sehr  schmerzhafte  Anschwellung  des  linken 
Hand-  und  rechten  Kniegelenks,  welche  unter  dem  Gebrauche  von 
Mercurialeinreibungen  sich  langsam  zurückbildete. 

Ernst  P.,  7  Jahre  alt,  aufgenommen  mit  Catarrh  der  grossen  Bronchien  und 
typhösen  Symptomen.  Coma,  trockene,  rothe,  bald  braun  werdende  Zunge,  schwärz- 
liche Lippen;  Milz-  und  Leberumfang  normal.  Temp.  39—39,5,  später  38,8.  Vom 
6.  Tage  nach  der  Aufnahme  an  Nackenstarre  und  starre  Flexion  der  unte- 
ron  Extremitäten,  Erweiterung  der  linken  Pupille,  häufiges  lautes  Aufschreien, 
später  Flexion  aller  Finger  und  Supinat ionsstellung  der  Hände.  Temp. 
von  36,6—38,2  schwankend.  Am  12.  Tage  Besserung,  Zunge  feuchter,  Tremor  der 
Beine,  Sensorium  und  Appetit  zurückkehrend.  In  den  beiden  folgenden  Tagen  wieder 
Verschlimmerung.  Temp.  normal.  Vom  16.  Tage  an  Sensorium  ganz  klar, 
Temp.  38,5—39.  Am  22.  Tage  verschwinden  alle  spastischen  Erscheinungen. 
Euphorie.  Fieberlosigkeit.  Puls  während  der  ganzen  Krankheit  zwischen  104-132 
schwankend,  nur  einmal  Puls  46  bei  36,8  Temp. 


320  Krankheiten  des  Nervensystems. 

Otto  K.,  7  Jahre  alt,  aufgenommen  mit  gastrischen  Symptomen,  Kopf-  und 
Leibschmerzen  und  äusserst  gespannten  Bauchdecken.  Vom  3.  bis  7.  Tage  heftige 
Delirien,  Somnolenz,  völlige  Apathie,  Temp.  normal.  Vom  7.  Tage  entschiedene 
Besserung,  Sensorium  klarer  bis  zum  11.,  wo  wieder  Verschlimmerung  ein- 
trat und  über  heftigen  Nackenschmerz  geklagt  wird.  Massige  Genickstarre  und 
Contractur  der  Adductoren  der  Oberschenkel.  Temp.  36,5  mit  60—64  Pulsen 
bis  zum  12.  Abends.  Bei  fortdauernder  Steigerung  aller  Symptome,  beträchtlicher 
Hyperaesthesie  der  unteren  Extremitäten,  wiederholtem  Erbrechen,  starken  Rücken- 
und  Kreuzschmerzen,  steigert  sich  gleichzeitig  die  Temperatur  auf  39,7—40,4  mit 
110—142  Pulsen,  bis  am  14.  alle  Erscheinungen  abnehmen  und  gleichzeitig  Temp. 
und  Puls  allmälig  zum  Normalstand  zurückkehren. 

Die  Behandlung  bestand  in  beiden  Fällen  in  der  wiederholten  Application 
von  Blutegeln  am  Kopf  und  blutigen  Schröpfköpfen  längs  der  Wirbelsäule ,  lauen 
Bädern  (im  ersten  Fall  mit  kalter  Bespülung  des  Kopfos  und  Rückens),  Einreibungen 
mit  grauer  Salbe;  innerlich  Calomel  und  Abführmittel. 

Gottfried  Sp.,  7jährig,  seit  3  Tagen  krank.  Aufgenommen  am  23.  Mai  mit 
heftigen  Kopfschmerzen,  darauf  Schmerzen  im  Halse  und  linken  Knie,  Somno- 
lenz, leichten  Delirien,  hochgradiger  Genickstarre  und  Steifigkeit  der  Wirbel- 
säule, die  beim  Aufrichten  zunimmt.  Pupillen  normal.  Temp.  38,2.  Puls  100,  der 
bald  auf  84  zurückgeht  und  unregelmässig  wird.  Leichte  Flexion  scontractur 
der  unteren  Extremitäten,  keine  Hyperästhesie.  Therapie:  12  blutige  Schröpfköpfe, 
Ung.  einer.  1,0  3 mal  täglich  einzureiben;  Calomel  0,03  dreistündlich.  Am  24.  noch- 
mals 8  blutige  Schröpfköpfe.  Den  25.  Herpes  labialis.  Temp.  38,4—39,5.  Somno- 
lenz mit  freien  Intervallen  abwechselnd.  Den  26.  Besserung  der  Contracturen,  Puls 
120,  regelmässiger.  Temp.  38,5.  Das  von  Kernig1)  beschriebene  Symptom  deutlich 
zu  beobachten,  und  in  abnehmender  Stärke  bis  in  die  Reconvalescenz  zu  verfolgon, 
am  6.  Juni  ganz  verschwunden.  Vom  3.  Juni  an  fieberlos,  massige  Genickstarre  ver- 
schwindet erst  am  9.   In  der  letzten  Zeit  Jodkali.  Geheilt  entlassen. 

In  diesem  und  in  mehreren  anderen  Fällen  war  das  von  Kernig 
angegebene  Symptom  zu  beobachten,  welches  darin  besteht,  dass,  wenn 
selbst  in  ruhiger  Rückenlage  keine  Rigidität  der  unteren  Extremitäten 
vorhanden  ist,  diese  doch  sofort  eintritt,  wenn  man  die  Patienten  im  Bett 
aufrichtet,  überhaupt  sobald  man,  auch  in  der  Seitenlage,  die  Ober- 
schenkel in  einen  rechten  oder  gar  spitzen  Winkel  zum  Rumpfe  bringt. 
Es  erfolgt  dann  eine  Flexionscontractur  in  den  Kniegelenken,  welche 
der  Extension  starren  Widerstand  entgegensetzt,  aber  verschwindet,  so- 
bald Patient  in  die  horizontale  Lage  zurückgebracht  wird.  Für  patho- 
gnomonisch  kann  ich  dies  Symptom  aber  nicht  erklären,  da  es  gerade 
in  einem  schweren,  durch  die  Section  bestätigten  Falle  fehlte  (wenig- 
stens so  lange  er  sich  in  klinischer  Beobachtung  befunden  hatte),  über- 
dies auch  bei  anderen  Cerebralaffectionen  vorkommen  kann.  Sehr  deut- 
lich war  es    z.  B.    in  einem  Falle   von  Meningitis  tuberculosa,  der  mit 

')  Berl.  Hin.  Wochenschr.   1884.  No.  52.  —  Bull,  Ebend.    1885.  No.  47. 


Purulente  Meningitis.  3'21 

eiteriger  Arachnitis  spinalis  complicirt  war.  Ich  stimme  mit  Bull  darin 
überein,  dass  man  schon  bei  gesunden  Menschen  eine  Andeutung  dieses 
Phänomens  wahrnehmen  kann,  besonders  wenn  man  den  Oberschenkel 
in  einen  spitzen  Winkel  zum  Rumpfe  bringt1). 

Aus  den  mitgetheilten  Fällen  ersieht  man,  wie  verschieden  der 
Verlauf  der  Meningitis  sein  kann.  Dazu  kommt  noch  eine  protrahirte 
Form,  welche  durch  lange  Dauer  und  wechselnde  Intensität  der 
Erscheinungen  den  Arzt,  zumal  den  unerfahrenen,  irre  führen  kann.  Ge- 
wöhnlich ist  der  Verlauf  der  folgende.  Die  bis  dahin  gesunden  Kinder 
erkranken  plötzlich  mit  mehr  oder  minder  intensivem  Fieber,  dessen 
Exacerbationen  in  den  Mittags-  oder  Abendstunden  zwischen  39,5  und 
40,2  schwanken.  Von  Anfang  an  besteht  heftiger  Kopfschmerz,  meist  in 
der  Stirn,  den  selbst  kleine  Kinder  oft  durch  Greifen  nach  dem  Kopfe, 
Stöhnen  und  Wimmern  zu  erkennen  geben.  Erbrechen  findet  oft, 
aber  nicht  immer  statt.  Constant  ist  Genickstarre,  mit  Retroversion 
oder  seitlicher  Schiefstellung  des  Kopfes  (Caput  obstipum  spasticum), 
die  bei  einem  Knaben  so  stark  und  anhaltend  war,  dass  das  rechte  Ohr, 
auf  welchem  er  stets  lag,  von  Decubitus  ergriffen  wurde.  Jede  passive 
Kopfbewegung  ruft  Schmerzäusserungen  hervor.  Seltener  zeigt  sich  auch 
in  den  Extremitäten,  zumal  den  unteren,  Rigidität  der  Muskeln  mit 
erschwerter  activer  und  passiver  Bewegung.  Hyperaesthesie  dieser  Par- 
tien war  fast  nie  deutlich  zu  constatiren,  fehlte  auch  in  einem  Theil  der 
früher  geschilderten  Fälle.  Der  Patellarreflex  war  in  mehreren  Fällen, 
die  genau  darauf  untersucht  werden  konnten,  wohl  erhalten.  —  Nach 
ungefähr  1 1/2  bis  2  Wochen  lässt  das  Fieber  nach,  kann  sogar  temporär 
ganz  verschwinden,  und  die  nun  beginnende  Euphorie  scheint  zu  den  besten 
Hoffnungen  zu  berechtigen.  Nur  die  Nackenstarre,  die,  wenn  auch 
im  gemässigten  Grade  fortbesteht,  zeigt,  dass  die  Heilung  noch  nicht 
vollendet  ist.  In  der  That  beginnt  nach  einem  Intervall  von  einem  bis 
zu  mehreren  Tagen  das  Fieber  von  neuem,   das  Allgemeinbefinden  wird 


')  Durch  Herrn  Collegen  Dr.  Sachs  in  Brieg  wurde  ich  brieflich  auf  folgende 
Bemerkung  von  Landois  hingewiesen:  „Die  vom  Tuber  ischii  entspringenden  langen 
Beuger  des  Unterschenkels  sind  zu  kurz,  um  bei  spitzwinkliger  Beugung  im  Hüft- 
gelenke volle  Streckung  im  Kniegelenk  zu  gestatten".  Ausführlicher  spricht  sich 
Henke  (Handatlas  u.  s.  w.  Berlin,  18S8.  I.  S.  175)  über  diesen  Gegenstand  aus. 
Die  drei  Muskeln,  auf  die  es  hier  ankommt,  Semitendinosus,  Semimembranosus  und 
Biceps  sind  stark  gefiedert  und  enthalten  sehr  viele  kurze  Fasern ,  sind  daher  einer 
solchen  Dehnung,  wie  sie  bei  activer  gleichzeitiger  Beugung  der  Hüfte  und  Streckung 
des  Knies  eintreten  müsste,  durchaus  nicht  fähig.  Auch  in  der  Leiche  ist  dies  nicht 
möglich.  —  Vielleicht  ist  der  Widerstand  der  Muskeln  bei  der  Meningitis  in  Folge 
einor  Steigerung  des  Tonus  noch  stärker,  als  im  gesunden  Zustande. 

Henoch,  Vorlesungen  über  Kinderkrankheiten.    7.  ÄnQ.  21 


322  Krankheiten  des  Nervensystems. 

wieder  schlechter,  Kopfschmerz  und  Nackencontractur  treten  deutlicher 
hervor,  ohne  dass  sich  eine  Ursache  dieser  Steigerung  auffinden  lässt. 
Solche  Remissionen  und  Exacerbationen  können  sich  nun  mehrfach  wieder- 
holen; die  Kinder  werden  dabei  immer  magerer  und  schwächer,  und 
schon  glaubt  der  Arzt  an  Tuberculose  des  Gehirns  oder  der  Halswirbel, 
bis  nach  einem  Verlauf  von  7,  10  und  mehr  Wochen  endlich  Genesung 
erfolgt.  Einen  tödtlichen  Ausgang  habe  ich  wenigstens  nicht  beob- 
achtet, wohl  aber  dann,  wenn  die  Krankheit  ohne  die  charakteristischen 
Remissionen,  mit  fast  gleichbleibender  Intensität  der  Symptome  sich  eine 
Reihe  von  Wochen  hingezogen  hatte '). 

DieGenesung  ist  leider  nicht  immer  eine  vollständige.  Taubheit 
oder  Amaurose,  bei  jungen  Kindern  auch  Taubstummheit,  können 
für  immer  zurückbleiben.  Man  bezieht  diese  Sinnesstörungen  auf  neu- 
ritische  Veränderungen,  welche  von  der  Fortleitung  der  Entzündung  auf 
den  Opticus  und  Acusticus  abhängen  sollen.  Neuere  Beobachtungen 
machen  es  wahrscheinlich,  dass  die  Fortpflanzung  auch  durch  die  in  das 
Felsenbein  eindringenden  Stränge  der  Dura  zur  Spongiosa  des  Knochens, 
und  von  hier  auf  die  Bogengänge  des  Labyrinths  stattfinden  kann,  in 
welcher  es  dann  zu  einer  hämorrhagischen  Entzündung  kommt2).  Kinder, 
welche  in  sehr  zartem  Alter  vor  der  Entwickelung  der  Sprache  in  Folge 
von  Meningitis  taub  werden,  bleiben  stumm,  weil  zum  Erlernen  der 
Sprache  das  Gehör  unentbehrlich  ist.  In  einzelnen  Fällen  trat  Amau- 
rose oder  Taubheit  schon  während  der  Krankheit  als  eine  nach 
wenigen  Tagen  vorübergehende  Erscheinung  auf.  —  Bei  einem 
8jährigen  Mädchen  bestand  noch  2  Monate  nach  der  Heilung  die  Con- 
tractur  der  rechtsseitigen  Nackenmuskeln  (Caput  obstipum)  unver- 
ändert fort.  — 

Unter  den  Ursachen  der  Meningitis  spielen  nächst  dem  epidemi- 
schen Einfluss,  auf  welchen  ich  bald  zurückkommen  werde,  Ver- 
letzungen und  Krankheiten  der  Schädelknochen  eine  Haupt- 
rolle. Schon  nach  einer  starken  Commotion  des  Gehirns  durch  Schlag 
oder  Fall  können,  wie  oben  bemerkt  (S.  292),  Symptome  von  Hyperämie 
des  Gehirns  auftreten  und  sich  bis  zu  meningitischen  steigern.  Viel  ge- 
fährlicher sind  Fissuren  und  Fracturen  der  Schädelknochen,  welche 
neben  Meningitis  noch  mehr  oder  minder  starke  Blutungen  innerhalb  der 
Schädelhöhle  zur  Folge  haben. 

Max  E.,  öjährig,  am  1.  Juli  aufgenommen,  war  vor  3  Tagen  aus  dem  Fenster 

■)  S.  meine  Arbeit  über  diese  Form  in  den  Charite-Annalen.   XI.    Berlin,  1886. 
2)  Lucae,  Virchow's  Archiv.   Bd.  88.    1882.  S.  556. 


Purulente  Meningitis.  323 

einer  hohen  Parterrewohnung  mit  dem  Kopf  auf  die  Strasse  gefallen.  Sensorium 
benommen,  rechte  Pupille  enger  als  die  linke,  Harnblase  bis  zum  Nabel  ausge- 
dehnt. Der  Kopf  ist  nach  rechts  gewendet  und  Drehung  nach  links  wird  ängstlich 
vermieden  und  abgewehrt.  T.  39,8.  Puls  120,  regelmässig,  R.  30.  Entleerung  der 
Blase  durch  den  Catheter,  Blutegel  und  Eisblase  auf  den  Kopf,  Purgantia.  Am 
folgenden  Tage  lebhafte  Delirien,  heftige  Schmerzen  beim  Schlucken  trotz 
der  Benommenheit,  bei  normalem  Pharynx.  Vom  3.  Juli  an  völlige  Somnolenz,  doch 
Geschrei  beim  Aufrichten.  Massige  Genickstarre,  leichte  Zuckungen  der  Arme, 
zunehmende  Pulsfrequenz  bis  zur  Unzählbarkeit.  Am  4.  Abend  Tod  im  Sopor. 
Temp.  den  2.  Juli     39,6.      39,8. 

„       „    3.     „       40,1.     40,5. 

„  „  4.  „  41,5.  40,3. 
Section.  Starke  Hyperämie  und  auf  der  Convexität  ausgedehnte  purulente  In- 
filtration der  Pia,  besonders  links.  Fossae  Sylvii  verklebt;  in  der  Pia,  besonders  links, 
an  diesen  Stellen  grössere  eiterige  Plaques.  In  den  Knochen  der  linken  Schädelbasis 
drei  Sprünge,  welche  das  Stirnbein,  den  grossen  und  kleinen  Keilbeinflügel  und  das 
Schläfenbein  durchziehen.  Zwischen  Dura  und  Knochen,  diesen  Fracturen  ent- 
sprechend, Blutextravasate. 

Bemerkenswert}!  ist  hier  das  Fehlen  erheblicher  Motilitätsstörungen, 
die  sich  auf  leichte  Zuckungen  der  Arme  und  geringe  Contractur  der 
Nackenmuskeln  beschränkten.  Die  Schmerzen  beim  Schlucken  glaube 
ich  auf  die  Action  der  Muse,  pterygopharyngeus  und  stylopharyngeus, 
welche  einen  Zug  auf  die  zerbrochene  Schädelbasis  ausübten,  zurück- 
führen zu  dürfen.  Auch  in  diesem  Falle  finden  wir  die  anhaltend  hohe 
bis  41,5  steigende  Temperatur. 

Auch  in  Folge  chronischer  Krankheiten  der  Schädelknochen 
kann  Meningitis  entstehen,  doch  ist  mir  selbst  trotz  der  vielen  Fälle 
von  Caries  des  Felsenbeins,  welche  ich  beobachtete,  purulente  Menin- 
gitis nur  selten  bei  der  Section  vorgekommen,  häufiger  die  (S.  296)  er- 
wähnte Thrombose  des  angrenzenden  Sinus,  mit  eiterigem  Zerfall  und 
pyämischen  Erscheinungen,  oder  die  unter  dem  Namen  Pachymenin- 
gitis  bekannte  hämorrhagische  Entzündung  der  inneren  Durafläche,  von 
welcher  oben  (S.  256,  286)  die  Rede  war.  In  diese  Categorie  ge- 
hören auch  die  Fälle  von  Meningitis,  welche  sich  nach  einem  die  Gehirn- 
oder Rückenmarkshäute  direct  treffenden  Trauma,  z.  B.  einem  opera- 
tiven Eingriff,  entwickeln,  was  mir  selbst  nach  der  Punction  einer 
grossen  Hydromeningocele  am  Hinterhaupte,  und  nach  der  Incision  einer 
Spina  bifida  lumbalis  begegnete. 

Dieser  Fall  betraf  ein  2  Monate  altes  Kind  mit  einem  Defect  des  Kreuzbeins 
und  der  3  unteren  Lumbalwirbel.  Die  Geschwulst  zeigte  bereits  Gangrän  der  be- 
deckenden Haut,  bei  deren  Excision  der  Sack  geöffnet  wurde  und  zwei  Esslöffel  Se- 
rum entleerte.    Es  wurde  eine  Naht  und  ein  Jodoformverband  angelegt.    Nach  zwei 

21* 


324  Krankheiten  des  Nervensystems. 

Tagen  erfolgte  unter  Zuckungen  der  unteren  Extremitäten  und  einigen  allgemeinen 
Krampfanfällen  der  Tod,  und  die  Section  ergab  eitrig-fibrinöse  Infiltration  der  ganzen 
Pia  mater  spinalis  bis  zur  Basis  des  Gehirns  herauf.  Die  Temperatur  war  hier  wäh- 
rend der  Krankheit  auf  34,3  gesunken,  wieder  ein  Beweis  dafür,  dass  in  der  ersten 
Lebenszeit  selbst  heftige  Entzündungen  mit  subnormalerTemperatur  verlaufen  können 
(S.  17).  Auch  bei  einem  6  Monate  alten  Kinde  sah  ich  eine  purulente  Meningitis  der 
Convexität  und  Basis,  welche  durch  die  Section  constatirt  wurde,  durchweg  mit  einer 
Temperatur  von  37,8—37,9  verlaufen.   Erst  am  Todestage  erreichte  sie  39,t. 

Secundär  entwickelt  sich  Meningitis  bisweilen  im  Verlaufe  verschie- 
dener acuter  Krankheiten,  Pneumonie,  acuter  Exantheme,  Nephri- 
tis, Pyämie  und  Septicämie,  zumal  bei  Neugeborenen.  In  der  Regel 
sind  hier  die  Symptome  mit  denen  der  Grundkrankheit  so  complicirt, 
dass  eine  bestimmte  Diagnose  schwierig  oder  unmöglich  ist.  Jedenfalls 
gehört  die  Complication  von  Scharlach  oder  Pneumonie  mit  Meningitis 
zu  den  Seltenheiten,  und  die  cerebralen  Symptome,  welche  bei  diesen 
und  anderen  infectiösen  Krankheiten  auftreten',  sind,  wie  wir  später 
sehen  werden,  entweder  nur  als  Folgen  der  beträchtlichen  Wärme- 
erhöhung, oder  der  Virulenz  der  Krankheit  zu  betrachten.  Auch 
durch  Otitis  media,  oder  selbst  externa,  sollen  cerebrale  Symptome, 
Kopfschmerz,  Erbrechen,  selbst  Convulsionen  entstehen  können,  welche 
zur  falschen  Diagnose  von  Meningitis  verleiten,  bis  plötzlich  starker 
Eiterausfluss  aus  dem  Ohr  erfolgt,  und  damit  die  gefährlichen  Symptome 
verschwinden.  Man  wird  daher  in  verdächtigen  Fällen  diese  Möglichkeit 
im  Auge  zu  behalten,  den  äusseren  Gehörgang  und  das  Trommelfell  genau 
zu  untersuchen  haben.  Ein  Druck  auf  den  Tragus  leicht  dann  oft  schon 
hin,  das  Kind  zum  Schreien  zu  bringen.  Nach  meinen  Erfahrungen  sind 
aber  die  Fälle,  in  welchen  eine  Otitis  in  der  That  Meningitis  vortäuscht, 
immer  sehr  problematisch,  vielmehr  handelt  es  sich  dann  meistens  um 
eine  vom  Mittelohr  und  Felsenbein  ausgehende  wirkliche  Meningitis. 
Trotzdem  will  ich  die  Möglichkeit,  dass  es  sich  auch  um  sogenannte  „con- 
sensuclle"  Cerebral  Symptome  handeln  könne,  nicht  bestreiten,  wie  denn 
ähnliche  Erscheinungen  auch  durch  Rhinitis  veranlasst  werden  können. 
Zweimal,  bei  einem  3  jährigen  Knaben  und  einem  4  jährigen  Mädchen,  be- 
obachtete ich  nach  einem  Fall  auf  die  Nase  neben  localen  Erscheinungen 
(Anschwellung,  Empfindlichkeit  der  äusseren  Nase,  erschwertem  Athem- 
holen)  heftige  Stirnschmerzen,  lebhaftes  Fieber  und  Unruhe,  nächtliche 
Delirien,  welche  mit  der  Ruptur  des  Abscesses  und  Ausfluss  von  Blut 
und  Eiter  aus  der  Nase  ihr  Ende  erreichten. 

In  einem  Theil  von  Fällen  ist  man  nun  nicht  im  Stande,  eine  der 
genannten    Ursachen    nachzuweisen.     Die    Meningitis    entsteht   vielmehr 


Purulente  Meningitis.  325 

scheinbar  spontan,  inmitten  völliger  Gesundheit,  und  diese  Fälle  sind 
es,  bei  denen  sich  der  Gedanke  an  einen  infectiösen  Ursprung  auf- 
drängt. Der  Beweis  für  eine  solche  Annahme  ist  freilich  nur  dann 
möglich,  wenn  gleichzeitig  in  derselben  Familie,  oder  wenigstens  in  der 
Nachbarschaft,  eine  oder  mehrere  analoge  Erkrankungen  stattgefunden 
haben  oder  gleichzeitig  bestehen.  Solche  Fälle  sind  mir  besonders  im 
Sommer  1879  und  1885  wiederholt  vorgekommen;  zumal  die  letzteren 
kamen  fast  alle  aus  einer  und  derselben  Stadtgegend  in  die  Klinik.  Dass 
wir  über  das  Wesen  des  Infectionsstoffes  trotz  der  bacteriologischen 
Forschungen  noch  im  Unklaren  sind,  wurde  bereits  oben  (S.  316)  er- 
wähnt. In  klinischer  Beziehung  will  ich  noch  bemerken,  dass  ich  gerade 
in  dieser  Form  einen  protrahirten,  von  grossen  Remissionen  unterbrochenen 
Verlauf  beobachtet  habe.  Nach  dem  Verschwinden  der  eigentlichen  Cere- 
bralsymptome  kann  noch  Tage  und  Wochen  lang  ein  bis  39,5  ansteigendes 
Fieber  mit  starken  matinalen  Nachlässen  oder  vollständigen  Intermissionen 
zurückbleiben,  ähnlich  wie  beim  Abdominaltyphus.  In  einem  Falle  sah 
ich  nach  scheinbar  völliger  Heilung  den  Tod  durch  Inanition  und  zu- 
nehmenden Collaps  erfolgen,  gegen  welchen  alle  Reizmittel  und  Tonica 
unwirksam  blieben.  — 

Bei  der  Behandlung  richte  man  sich  nach  dem  Stadium  der 
Krankheit  und  dem  Kräftezustande  des  Patienten.  Im  Beginn  der 
Krankheit  ist  die  Antiphlogose  im  vollen  Umfang  indicirt,  während  im 
weiteren  Verlauf  von  derselben  abzusehen  ist  und  eher  Reizmittel  am 
Platze  sind.  Allerdings  ist  der  Zeitpunkt  dieses  Uebergangs  schwer  zu 
bestimmen,  und  der  ^praktische  Takt"  des  Arztes  wird  hier  mehr  zur 
Geltung  kommen,  als  theoretische  Dogmen. 

Bei  kleinen,  schlecht  genährten,  anämischen  oder  durch  Krankheit 
herabgekommenen  Kindern  werden  überhaupt  nur  trockene  Schröpfköpfe 
in  Anwendung  kommen,  höchstens  je  nach  dem  Alter  2—3  Blutegel, 
deren  Stiche  man  niemals  nachbluten  lässt,  während  ältere  kräftige 
Kinder  6—10  Blutegel  oder  eine  gleiche  Zahl  blutiger  Schröpf- 
köpfe im  Nacken  oder  auch  am  Rücken  erfordern.  Unter  diesen  Ver- 
hältnissen habe  ich  die  Blutcntleerung  sogar  wiederholt,  wenn  Exa- 
cerbationen eintraten  und  die  Kräfte  es  erlaubten.  Ich  warne  Sie  vor 
der  jetzt  so  verbreiteten  Energielosigkeit,  welche  lieber  die  Hände  in 
den  Schooss  legt,  als  einen  Blutegel  ansetzt.  Gleichzeitig  applicire  man 
dauernd,  so  lange  keine  Collapssymptome  vorhanden  sind,  eine  Eiskappe 
auf  den  Kopf,  lasse  Ung.  einer,  mercur.  (3  stündlich  0,5 — 1,0)  in  Nacken, 
Rücken,    Arme   und   Schenkel    einreiben,    und    gebe    innerlich   Calomel 


326  Krankheiten  des  Nervensystems. 

0,015—0,03  2  stündlich.  Die  beliebten  Antipyretica,  Chinin,  salicyl- 
saures  Natron,  Antipyrin,  kalte  Bäder,  kalte  Einwickelungen,  leisten  hier 
nichts,  setzen  kaum  die  hohe  Temperatur  herab.  Bei  lebhafter  Unruhe 
oder  heftigen  Convulsionen  kann  man  Morphiuminjectionen  (zu  0,002  bis 
0,005),  Chloralhydrat  (F.  9),  laue  Bäder  (25—26°)  mit  kalter  Bespülung 
des  Kopfes  versuchen.  Nach  dem  Ablauf  der  acuten  Periode  empfehle 
ich  Jodkalium  (F.  13).  Während  des  fortgesetzten  Gebrauchs  dieses 
Mittels  sah  ich  wiederholt  die  Kinder  aus  dem  soporösen  Zustande  all- 
mälig  erwachen,  die  Oontracturen  verschwinden  und  schliesslich  Gene- 
sung zu  Stande  kommen.  Dagegen  widerstanden  die  zurückgebliebenen 
Sinnesstörungen  (Taubheit,  Verlust  der  Sprache,  Amaurose)  fast  immer 
jeder  Behandlungsweise. 

Diese  Behandlung  gilt  für  jede  Form  der  Meningitis,  also  auch  für 
die  infectiöse.  Ein  specifisches  Mittel  besitzen  wir  hier  ebenso  wenig, 
wie  gegen  die  meisten  anderen  Infectionskrankheiten ,  die  Behandlung 
kann  daher  nur  eine  symptomatische  sein.  Nur  sei  man  hier  mit  Rück- 
sicht auf  den  Infectionszustand  mit  der  Antiphlogose  noch  vorsichtiger, 
als  in  den  Fällen,  wo  ein  Trauma  oder  andere  Ursachen  der  Krankheit 
vorliegen. 

XIX.    Neuralgien. 

Weit  seltener  als  bei  Erwachsenen  werden  Ihnen  im  Kindesalter 
Störungen  der  Sensibilität  begegnen.  Anästhesien,  Hyperästhesien, 
Neuralgien  gehören  hier  immer  zu  den  Ausnahmefällen,  stimmen  aber 
mit  den  im  späteren  Lebensalter  auftretenden  so  überein,  dass  ich  auf 
ein  näheres  Eingehen  verzichten  kann.  Anästhesien  zumal  sind  selbst 
bei  älteren  Kindern  schwer  zu  beurtheilen,  weil  die  Furcht  vor  der 
Nadeluntersuchung,  auch  bei  verbundenen  Augen,  die  Resultate  der  Ex- 
ploration in  hohem  Grade  trüben  kann.  Bei  wichtigen  chronischen 
Krankheiten  der  Centralorgane  (Tumoren,  Tuberkeln,  Sclerosen)  war  es 
mir  daher  nie  möglich,  zu  so  sicheren  Abgrenzungen  anästhetischer  Ge- 
biete zu  gelangen,  wie  bei  Erwachsenen.  Unter  den  Neuralgien  verdient 
im  Kindesalter  nur  die  Golica  flatulenta,  von  welcher  schon  früher 
(S.  116)  die  Rede  war,  und  die  Hemicranie  (Migräne)  eine  besondere 
Erwähnung. 

Die  Migräne  kommt  bei  Kindern  häufig  und  mit  nahezu  denselben 
Symptomen  vor,  wie  bei  Erwachsenen.  Auf  Grund  langer  Erfahrung 
möchte  ich  behaupten,  dass  seit  etwa  30  Jahren  die  Frequenz  dieser 
Fälle  sich  erheblich  gesteigert  hat,    und    die  Ursache   dieser  Zunahme 


Migräne.  327 

sehe  ich  in  den  übermässigen  Anforderungen,  welche  die  jetzige 
Pädagogik  an  das  kindliche  Gehirn  stellt.  Die  stets  wachsende  Aus- 
dehnung unserer  Stadt,  welche  den  Genuss  der  frischen  Luft  immer  mehr 
erschwert,  die  geistige  Anstrengung  in  den  überfüllten  Schulräumen,  die 
karg  zugemessenen  Mussestunden,  welche  noch  durch  häusliche  Arbeiten 
und  Musikunterricht  verkümmert  werden,  —  dies  alles  in  Verbindung 
mit  einer  oft  ererbten  oder  durch  unzweckmässige  Erziehung  erwor- 
benen Nervosität  erscheint  mir  als  die  Ursache  der  Kopfschmerzen,  welche 
wir  bei  Kindern  beiderlei  Geschlechts  etwa  vom  7.  Jahre  an  so  häufig 
beobachten. 

Jedenfalls  spielt  dabei  die  erbliche  Anlage  eine  grosse  Rolle. 
Sehr  oft  bekam  ich  Kinder  wegen  Migräne  in  Behandlung,  bei  welchen  sich 
die  Heredität,  sei  es  von  väterlicher  oder  mütterlicher  Seite  her,  be- 
stimmt nachweisen  liess.  Das  jüngste  dieser  Kinder  stand  sogar  erst  im 
Alter  von  2'/2  Jahren,  und  litt  alle  5  bis  6  Wochen  an  Schmerzanfällen 
über  dem  linken  Auge,  welche  nach  etwa  halbstündiger  Dauer  auf- 
hörten, nachdem  Erbrechen,  seltener  Stuhlgang  erfolgt  war.  Unter 
diesen  Umständen  können  auch  mehrere  Kinder  derselben  Familie  mit 
diesem  Leiden  behaftet  sein. 

Zwei  Geschwister  von  10  und  8  Jahren  litten  schon  seit  einigen  Jahren  an 
ausgebildeten  Anfällen  von  Migräne,  Stirnschmerz  mit  Uebelkeit  und  Erbrechen, 
Photophobie,  Aufsuchen  dankler  stiller  Räume.  In  dem  einen  Fall  während  der 
Schmerzen  exstatischo  Aufregung  und  grosse  Empfindlichkeit  der  Haare  beim  Kämmen, 
die  auch  in  den  Intervallen  nicht  ganz  verschwand.  Anfälle  alle  paar  Monate  ein- 
tretend, Dauer  2—4  Tage.  Vater  stark  an  Migräne  leidend. 

Anämie,  welche  schon  bei  kleinen  Kindern  häufig  ist,  besonders 
aber  nach  dem  Alter  der  zweiten  Dentition  sich  entwickelt,  begünstigt 
die  Migräne,  die  dann  oft  mit  Schwindel  verbunden  auftritt.  Auch  bei 
den  hysterischen  Zuständen,  welche  ich  früher  (S.  202)  schilderte, 
wird  oft  über  nervösen  Kopfschmerz  geklagt.  In  einzelnen  Fällen  blieben 
auch  nach  dem  Verschwinden  solcher  Zustände  (Anfälle  von  Hallucina- 
tionen,  Zuckungen  u.  s.  w.)  noch  längere  Zeit  Kopfschmerzen  mit  dem 
Charakter  der  Migräne  zurück.  Dagegen  kommt  das  weibliche  Ge- 
nitalsystem, dessen  Affectionen  im  späteren  Alter  so  häufig  zu  Kopf- 
schmerzen Anlass  geben,  bei  Kindern  kaum  in  Betracht,  und  deshalb 
scheint  mir  der  folgende  Fall,  allerdings  der  einzige,  den  ich  beobachtet 
habe,  bemerkenswerth: 

Ein  7jähriges  Mädchen   litt   seit  8  Monaten   an  Anfällen  von   Migräne. 


328  Krankheiten  des  Nervensystems. 

Heftige  Schmerzen  in  Stirn  und  Schläfe,  Uebelkeit,  enorme  Abspannung,  Lichtscheu. 
Dauer  ein  paar  Stunden.  Wiederkehr  unregelmässig.  Dabei  unruhiger  Schlaf  mit 
häufigem  Zusammenzucken  des  Körpers.  Ebenso  lange  besteht  Fluor  albus,  In- 
troitus  vaginae  stark  geröthet,  Hymen  normal.  Ther.  Fomentationen  mit  Bleiwasser, 
Injection  von  Zinc.  sulphur.  (0,5  auf  200,0)  in  dieVagina.  Innerlich  Chinin,  später 
Bromkali.  Nach  verschiedenen  Schwankungen  schwanden  alle  krankhaften  Erschei- 
nungen, bis  nach  Jahresfrist  Fluor  albus  und  mit  ihm  die  Migräneanfälle  wieder 
auftraten.  Weiterer  Verlauf  unbekannt. 

In  solchen  Fällen  muss  man  auch  daran  denken,  dass  sowohl  Fluor 
als  Kopfschmerzen  von  einer  Quelle,  d.  h.  von  Onanie  herrühren 
können,  doch  wird  man  darüber  nur  selten  ein  sicheres  Urtheil  gewinnen. 
Auch  eine  Beziehung  der  Migräne  zu  Helminthiasis  wird  häufiger  an- 
genommen, als  sie  in  der  That  besteht.  Jedenfalls  wird  man  gut  thun, 
auf  diesen  Punkt  seine  Aufmerksamkeit  zu  richten,  da  ich  in  ein- 
zelnen Fällen  nach  dem  wiederholten  Abgange  von  Spulwürmern  die 
Kopfschmerzen  auf  längere  Zeit  verschwinden  sah.  Die  Untersuchung 
des  Sehvermögens  (auf  Asthenopie  und  Hypermetropie),  so  wie  der 
Nasenhöhle  (chronische  Schwellung  der  Muscheln  u.  s.  w.)  sollte  in 
hartnäckigen  Fällen  nicht  versäumt  werden,  weil  neuere  Erfahrungen  für 
die  Möglichkeit  eines  Zusammenhangs  dieser  Zustände  mit  der  Migräne 
sprechen.1). 

Im  Allgemeinen  fand  ich  den  Sitz  der  Migräne  bei  Kindern  nicht  so 
oft  halbseitig,  wie  bei  Erwachsenen,  häufiger  in  der  Mitte  der  Stirn. 
Die  Dauer  der  Anfälle  schwankte  zwischen  wenigen  Stunden  und  zwei 
Tagen ,  wobei  die  zwischenliegenden  Nächte  oft  durch  Unruhe,  Hitzegefühl 
und  Sprechen  aus  dem  Schlafe  gestört  waren.  Erbrechen,  Scheu  vor 
hellem  Licht  und  Geräusch  waren  häufig,  seltener  allgemeines  Zittern 
und  rasche  Respirationsbewegungen,  wie  in  den  beschriebenen  hysteri- 
schen Anfällen.  Die  Intervalle  waren  ganz  unregelmässig,  betrugen  mit- 
unter nur  wenige  Tage,  in  anderen  Fällen  mehrere  Wochen.  Unter  den 
Gelegenheitsanlässen  war  keiner  häufiger,  als  die  Atmosphäre  und  die 
geistige  Anstrengung  der  Schule,  so  dass  viele  Kinder  aus  derselben 
nach  Hause  geschickt  werden  mussten.  Auch  Gemüthsaffecte  jeder  Art, 
Furcht  vor  Strafe,  Scheltreden,  sah  ich  sofort  den  Anfall  hervorrufen. 
Aus  den  gewohnten  Verhältnissen  herausgenommen,  auf  dem  Lande, 
in  Badeorten,    blieben  sie  meistens    vor  den  Anfällen    ganz  verschont, 


')  Blache,  Revue  mens.  Avril  1883.  —  Sommerbrodt,  Berl.  klin.  Wochen- 
schrift 1885.   No.  10. 


Migräne.  329 

welche  nach  der  Rückkehr  in  die  Heimath  sich  bald  wieder  einzustellen 
pflegten. 

Selbst  bei  der  sorg  fälligsten  Untersuchung  und  Beobachtung  bleibt 
der  gewissenhafte  Arzt  nicht  selten  im  Zweifel,  ob  er  es  mit  Migräne 
oder  mit  einem  durch  eine  Gehirnkrankheit  (Tuberkel,  Tumor)  be- 
dingten Kopfschmerz  zu  thun  hat.  Dass  diese  Affectionen  sich  längere 
Zeit  nur  durch  Kopfschmerzen  kund  geben  können,  welche  alle  Charaktere 
der  Migräne  an  sich  tragen,  erwähnte  ich  bereits  früher  (S.  259),  und 
die  Diagnose  kann  daher  nur  durch  eine  längere  Zeit  fortgesetzte  Be- 
obachtung der  Intervalle  und  durch  die  genaue  Erforschung  der  oben 
geschilderten  ätiologischen  Verhältnisse  festgestellt  werden. 

Nach  der  Natur  dieser  letzteren  wird  sich  auch  die  Behandlung 
■zu  richten  haben.  Während  wir  gegen  die  erbliche  Anlage  machtlos 
sind,  müssen  wir  um  so  entschiedener  gegen  den  Einfluss  geistiger 
Ueberanstrengung  ankämpfen.  Ich  verkenne  nicht  die  Schwierigkeiten, 
welche  sich  uns  hier  entgegenstellen.  Nur  unter  sehr  günstigen  Ver- 
hältnissen können  wir  die  Kinder  gänzlich  aus  der  Schule  nehmen  und 
durch  Privatlehrer  unterrichten  lassen,  um  dadurch  mehr  Zeit  für  körper- 
liche Uebungen  und  für  den  Genuss  frischer  Luft  zu  gewinnen.  Wieder- 
holt sah  ich  gute  Erfolge,  wenn  ich  die  Kinder  aus  den  Stadtgymnasien 
herausnehmen  und  in  Gymnasien  oder  Pensionaten  auf  dem  Lande,  im 
Gebirge,  weiter  ausbilden  liess.  Aber  die  Majorität  der  kleinen  Patienten 
klebt  leider  an  der  Scholle,  und  die  Behandlung  ist  dann  um  so  schwie- 
riger, als  nicht  bloss  die  Lehrer,  sondern  auch  viele  ehrgeizige  Väter 
den  ärztlichen  Rathschlägen  ihr  Veto  entgegensetzen.  Es  bleibt  dann 
nur  übrig,  die  häuslichen  Arbeiten  einzuschränken,  für  regelmässige 
Mussestunden  zu  sorgen  und  die  Ferien  möglichst  zu  verlängern.  Die 
in  neuester  Zeit  erlassenen  Ministerialrescripte,  welche  eine  Beschränkung 
der  kindlichen  Geistesarbeit  erstreben,  sind  daher  mit  Dank  anzuerkennen; 
von  der  Befolgung  derselben  Seitens  des  Lehrpersonals  dürfen  wir  weit 
mehr  erwarten,  als  von  der  ärztlichen  Therapie.  Die  zur  Kräftigung  des 
Nervensystems  viel  empfohlenen,  fast  traditionellen  kalten  Abreibungen 
nach  dem  Aufstehen  aus  dem  Bette  leisteten  mir  hier  wenig  oder  gar 
nichts,  mehr  noch  kalte  'Bäder  und  Schwimmübungen.  Bei  Anä- 
mischen sind  Eisen  und  Arsenik  zu  empfehlen.  Specifische  Mittel 
kenne  ich  nicht.  Chinin  (3  mal  täglich  0,05—0,1),  Antipyrin  (1,0 
2  mal  täglich),  Kali  bromatüm  (0,5—1,0  2  mal  täglich),  welche  ich 
in  zahlreichen  Fällen  versuchte,  gaben  sehr  wechselnde,  höchstens 
temporär  mildernde  Resultate.  Aufenthalt  an  der  See,  im  Berg- 
wälde,    geistige  Ruhe    wirken    besser    als    alle  Medicamente,    wenn 


330  Krankheiten  des  Nervensystems. 

auch  meistens  nicht  radical.  Die  in  unserer  Zeit  eingeführten  Perien- 
colonien  sind  daher  für  die  ärmeren  Volksklassen  auch  in  dieser  Be- 
ziehung eine  unschätzbare  Wohlthat.  Immer  hat  man  auch  daran  zu 
denken,  dass  Simulation  im  Spiel  sein  kann  und  die  Schmerzen  er- 
heblich übertrieben  werden,  um  aus  der  Schule  herauszukommen.  Bei 
Verdacht  oder  Gewissheit  der  Onanie  wirkt  meiner  Erfahrung  nach 
eine  ernste  Vorstellung  der  Gefahren,  welche  man  absichtlich  übertreiben 
mag,  auf  herangewachsene  Kinder  weit  mehr  als  Strafe. 


Rhinitis.  331 


Vierter  Abschnitt. 

Krankheiten  der  Respirationsorgane. 


I.     Die  Entzündung  der  Nasenschleimhaut.     Rhinitis1). 

Die  Schleimhaut  der  Nasenhöhle,  des  Kehlkopfes  und  der  Luftröhre 
ist  besonders  bei  Kindern  der  niederen  Volksklassen,  welche  sich  ohne 
Aufsicht  den  Unbilden  des  Wetters  auszusetzen  pflegen,  sehr  häufig  ca- 
tarrhalischen  Affectionen  unterworfen.  In  ihrer  Erscheinung  sind  sie 
denen  der  Erwachsenen  ganz  ähnlich:  Anschwellung  und  Verstopfung 
der  Nase,  später  vermehrte  Secretion  purulenten  Schleims,  Niesen,  ca- 
tarrhalische  Theilnahme  der  Conjunctiva,  Heiserkeit,  rauher  oder  bellen- 
der hohler  Husten  mit  oder  ohne  Fieberbewegungen.  Nächst  den  atmo- 
sphärischen Einflüssen  sind  es  besonders  die  Masern,  zu  deren  con- 
stanten  Prodromen  jener  Oatarrh  gehört,  und  zur  Zeit  einer  Masernepi- 
demie können  Sie  in  der  That  aus  dem  Auftreten  desselben  bei  einem 
bis  dahin  verschont  gebliebenen  Kinde  mit  Wahrscheinlichkeit  auf  den 
bevorstehenden  Ausbruch  des  Exanthems  schliessen.  Jeder  Catarrh  des 
obersten  Theils  der  Respirationsschleimhaut  ist  aber  bei  kleinen  Kindern 
viel  ernster  zu  nehmen,  als  im  späteren  Lebensalter,  weil  die  Erfahrung 
lehrt,  dass  selbst  ein  leichter  Schnupfen  in  kurzer  Zeit  zu  stenotischen  Er- 
scheinungen im  Larynxeingange  Anlass  geben,  oder  sich  rapide  bis  in 
die  tieferen  Bronchialverzweigungen  ausbreiten  kann.  Säuglinge  mit 
Schnupfen  oder  leichtem  Larynx-  und  Trachealcatarrh  sollen  deshalb 
nicht  in's  Freie  gebracht,  sondern  vor  rauher  Luft  sorfältig  geschützt 
werden. 

Intensivere  Entzündungserscheinungen  auf  der  Nasenschleimhaut,  als 
bei  den  Masern,  sehen  wir  häufig  im  Verlaufe  des  Scharlachfiebers 
und  der  Diphtherie  auftreten,  meistens  secundär  sich  zu  einer  be- 
reits bestehenden  »diphtheritischen«  Affection  des  Pharynx  hinzu- 
gesellend. Aus  der  mehr  oder  minder  geschwollenen,  auch  wohl  gerö- 
theten  Nase  fliesst  dann  ein  jauchig-eiteriges  Secret  über  die  Oberlippe, 
welche  gleich  den  Nasenlöchern  durch    den  Contact    geröthet    und    ex- 


i)  Vergl.  die  Schilderung  der  Coryza  neonatorum  und  syphilitica  S.  130 
und  S.  85. 


332  Krankheiten  der  Respirationsorgane. 

coriirt  wird.  Die  Umgebung  der  Nase  bis  zu  den  Augenlidern  herauf 
ist  in  schweren  Fällen  oedematös  geschwollen,  die  Conjunctiva  injicirt, 
das  Auge  durch  Obstruction  des  Ductus  naso-lacrimalis  stark  thränend. 
Es  gelingt  aber  nur  selten,  die  »diphtheritischen«  Auflagerungen  der 
Nasenschleimhaut  zu  sehen,  weil  diese  fast  immer  vermöge  ihres  hohenSitzes 
sich  selbst  beim  Auseinanderbiegen  der  Nasenflügel  dem  Blick  entziehen. 
Seltener  reichen  die  Auflagerungen  so  weit  abwärts,  dass  sie  dem  Blicke  zu- 
gänglich sind,  worauf  ich  später  zurückkommen  werde.  Noch  schwieriger, 
meistens  sogar  unmöglich,  ist  in  diesem  Alter  die  Untersuchung  des  Nasen- 
rachenraums mittelst  des  Spiegels.  Die  Anschwellung  der  Schleimhaut 
kann  so  bedeutend  sein,  dass  das  Athemholen  beeinträchtigt,  und  ein 
schnarchender  Ton,  besonders  während  des  Schlafes,  erzeugt  wird.  Im 
Allgemeinen  ist  die  Rhinitis,  sowohl  bei  Scharlach  wie  bei  Diphtherie, 
ein  böses  Zeichen,  doch  kommt  sie  auch  in  leichteren  Graden  beider 
Krankheiten  vor,  ohne  eine  schlimme  Wirkung  auszuüben.  Dass  die 
Diphtherie  auch  mit  einer  Affection  der  Nasenhöhlen  beginnen  kann, 
werden  wir  später  sehen.  Die  Frage,  ob  es  überhaupt  eine  einfache 
Rhinitis  pseudomembranosa  giebt,  oder  ob  diese  stets  als  eine  diph- 
therische zu  betrachten  sei,  wird  jetzt  vielfach  discutirt.  Derselben 
Frage  werden  wir  beim  Croup  begegnen  und  ich  behalte  mir  vor,  dort 
näher  darauf  einzugehen.  Die  bacteriologische  Untersuchung,  d.  h.  der 
Nachweis  von  Diphtheriebacillen  in  den  Pseudomembranen,  hat  gewiss  einen 
grossen  Werth;  ob  sie  aber  das  allein  und  unbedingt  entscheidende 
Moment  abgiebt,  möchte  ich  nicht  annehmen.  Thatsächlich  sind  Fälle 
von  Rhinitis  pseudomembranosa  beobachtet  worden,  in  denen  die  Bacillen 
fehlten1),  die  also  als  einfache  idiopathische  zu  betrachten  waren.  Ich 
selbst  habe  nur  einen  Fall  gesehen,  welcher  die  Tochter  unseres  un- 
vergesslichen  Traube  betraf,  und  durch  die  sorgfältigste  Beobachtung  des 
Vaters  von  Interesse  war. 

Das  8jährige,  sonst  gesunde  Mädchen  erkrankte  unter  den  Erscheinungen  eines 
von  massigem  Fieber  begleiteten  Schnupfens.  Auffallendes  Schnarchen  im 
Schlaf  und  häufige  Klagen  über  ein  das  Athmen  erschwerendes  Hinderniss  in  der 
Gegend  der  Nasenwurzel  deuteten  auf  eine  erheblichero  Stenose  des  Nasenkanals, 
als  sie  sonst  bei  einfacher  Coryza  vorzukommen  pflegt.  Die  von  Traube  selbst 
vorgenommene  Spiegelexploration  ergab  im  Pharynx  und  an  der  Epiglottis  nur 
catarrhalische  Röthe.  Nach  Ablauf  einiger  Tage  schnaubte  das  Kind  mit  grosser 
Anstrengung  eine  zähe  weisse  Masse  von  der  Länge  eines  Fingergliedes 
aus,  welche  bei  der  Behandlung  mit  Essigsäure  aufquoll.  Nach  einigen  Tagen  er- 
folgte abermals  die  Ausstossung    einer  bedeutend  kleineren  Masse,    worauf  alle  Be- 


')  Stark,  Beil.  klin.  Wochenschr.   1892.   No.  42. 


Pseudocroup.  333 

sohwerden  sofort  nachliessen.     Die  Behandlung  war  fast  exspectativ  gewesen  (Bett- 
ruhe und  ein  paar  Dosen  Calomel). 

Ob  es  sich  in  diesem  Fall  um  eine  auf  die  Nasenhöhle  beschränkt 
gebliebene  Diphtherie  oder,  wie  ich  glaube,  um  eine  einfache  pseudo- 
membranöse Rhinitis  handelte,  ist  unsicher.  Die  Beobachtung  lag  noch 
vor  der  bacteriologischen  Periode l). 

Eine  chronische  Rhinitis  findet  sich  sehr  häufig  bei  scrophulö- 
sen  Kindern  in  Verbindung  mit  anderen  Symptomen  dieser  Cachexie, 
Kopfausschlägen,  Augenentzündungen,  Otorrhoe,  Eczemen  im  Gesicht 
und  Hyperplasien  der  Cervicaldrüsen.  Anschwellung  der  äusseren 
Nase,  schnüffelnder  und  schnarchender  Athem,  Aussickern  eines  serös- 
purulenten  Secrets  aus  den  excoriirten  Nasenlöchern ,  Röthung  und 
Schwellung  der  Oberlippe  gehören  hier  zu  den  häufigsten  Erscheinungen. 
Nicht  selten  giebt  diese  Rhinitis  zu  wiederholten  Anfällen  von  Erysi- 
pelas  Anlass,  welches  aus  den  Nasenlöchern  herauskriechend  sich  in 
fiügelförmiger  Gestalt  über  eine  oder  beide  Wangen  verbreitet  (S.  43). 
Aber  auch  ohne  scrophulöse  Anlage  kann  chronische  Rhinitis  nach 
Masern,  Scharlach,  selbst  nach  einem  heftig  auftretenden  Schnupfen 
zurückbleiben.  Abgesehen  von  der  Anwendung  antiscrophulöser  Mittel, 
auf  welche  ich  später  zurückkommen  werde,  Hess  ich  in  solchen  Fällen 
die  Nase  täglich  mit  einer  Lösung  von  Argent.  nitricum  (1:50)  aus- 
pinseln, und  sah  davon  meistens  gute  Erfolge.  Auch  Einpinseiungen 
von  Jodoform  in  Pulver-  oder  Salbenform  erwiesen  sich  nützlich. 

Beiläufig  sei  auch  der  Rhinitis  gedacht,  welche  durch  Fremdkör- 
per (Bohnen,  Erbsen  u.  s.  w.)  in  der  Nase  erzeugt  werden  kann,  und 
die,  zunächst  wenigstens,  einseitig  zu  sein  pflegt.  — 

Bei  sehr  vielen  Kindern  besteht  eine  grosse  Neigung  zu  catarrh- 
alischen  Affectionen  des  Kehlkopfes,  welche  besonders  schnell 
sich  entwickeln,  wenn  sie  von  Schnupfen  befallen  werden.  Unter 
diesen  Umständen  muss  man  beim  Eintritt  auch  der  leichtesten 
Coryza  auf  die  gleich  zu  beschreibenden  Anfälle  gefasst  sein,  die 
wegen  ihrer  Aehnlichkeit  mit  Croup  als 

II.     Der  Pseudocroup 
bezeichnet  werden.     Wenn  Sie  erfahren,  ein  Kind  habe  schon  4—5  Mal 
die  »Bräune«  überstanden,    so  können    Sie    immer   sicher  sein,   dass  es 
sich  um  diese  Affection,  nicht  um  wirklichen  Croup  handelt.    Wenn  auch 


l)  Bischofswerder  (Arch.  f.  Kinderheilk.    X.    S.  127).    —    Stamm,  ibid. 
XIV.  S.  157. 


334  Krankheiten  der  Respirationsorgane. 

meistens  ohne  Gefahr,  gehört  doch  der  Pseudocroup  zu  den  beun- 
ruhigenden und  für  den  Arzt  unbequemsten  Krankheiten,  weil  er  be- 
sonders die  nächtliche  Ruhe  desselben  zu  stören  pflegt. 

Die  Krankheit  beginnt  immer  plötzlich,  meistens  nach  einer  kurz 
zuvor  entstandenen  leichten  Coryza  (Schnüffeln,  Niesen),  fast  immer 
in  der  Nacht,  oft  schon  bald  nach  dem  ersten  Einschlafen.  Mit  einem 
hohlen  oder  rauhen,  dem  croupösen  ganz  ähnlichen  und  die  Angehörigen 
erschreckenden  Hustenanfall  fahren  die  Kinder  aus  dem  Schlaf  empor. 
Nicht  bloss  der  Husten,  sondern  fast  noch  mehr  die  ihn  unterbrechenden 
tiefen  Inspirationen  sind  von  einem  croupalen  sägeartigen  Geräusch  be- 
gleitet, und  dasselbe  hört  man  auch  zwischen  dem  Weinen  und  Schreien, 
welches  sich  bei  kleinen  Kindern  in  diesem  Zustande  einzustellen  pflegt. 
Das  Geschrei  selbst  kann  dabei  normal ,  aber  auch  etwas  heiser 
klingen.  Während  des  Anfalls  sitzen  die  Kinder  mit  ängstlichem  Aus- 
druck und  gerötheten  Wangen  aufrecht  im  Bett,  athmen  mühsam  und 
geräuschvoll,  sind  äusserst  unruhig,  greifen  auch  wohl  öfter  nach  dem 
Halse.  Die  Haut  ist  heiss,  oft  mit  Schweiss  bedeckt,  der  Puls  be- 
schleunigt. Ein  solcher  Anfall  dauert  in  der  Regel  nur  einige  Minuten, 
aber  auch  nach  demselben  bleibt  der  Athem  etwas  geräuschvoll  und 
frequenter,  als  im  Normalzustande.  Der  hinzugerufene  Arzt  findet  das 
Kind  gewöhnlich  wieder  in  einem  verhältnissmässig  ruhigen  Zustande, 
oder  gar  schlafend,  die  respiratorischen  Hülfsmuskeln  beim  Athmen  wenig 
oder  gar  nicht  betheiligt,  höchstens  die  Nasenflügel  sich  leise  hebend 
und  senkend ,  und  kann  schon  hieraus  den  beruhigenden  Schluss 
ziehen,  dass  das  Athmungshinderniss  kein  ernstliches  und  der  ächte 
Croup  für  den  Augenblick  wenigstens  nicht  vorhanden  ist.  Wer  aber 
einige  Zeit  am  Bette  des  Kindes  wartet,  kann  leicht  die  Wiederholung 
des  Anfalls  erleben;  wenigstens  pflegen  die  aus  dem  Schlaf  erwachenden 
Kinder  wieder  mit  croupalem  Klang  zu  husten  und  beim  Weinen  oder 
Schluchzen  langgezogene  rauhe  Inspirationen  hören  zu  lassen.  Auch  Druck 
auf  Larynx  und  Trachea  pflegt  sofort  einen  Hustenstoss  herbeizuführen. 
Am  nächsten  Tage  befinden  sich  viele  Kinder  in  der  Regel  wieder  ganz 
wohl;  nur  ein  hin  und  wieder  eintretender  rauher  oder  bellender  Husten 
erinnert  noch  an  den  nächtlichen  Sturm.  Bei  anderen  aber  wiederholt 
sich  dieselbe  Scene  in  der  folgenden  Nacht,  und  ich  pflege  daher  die 
Eltern  immer  auf  diese  Möglichkeit  vorzubereiten.  Damit  ist  aber  in 
den  meisten  Fällen  die  Sache    zu   Ende1),    und   es  bleibt  nur   noch  ein 

')  Fälle,  wie  ein  von  Monti  beobachteter,  in  welchem  12  Nächte  hinterein- 
ander ein  Anfall  eintrat,  gehören  zu  den  Ausnahmen.  (Ueber  Croup  und  Diphtheritis 
Wien  u.  Leipzig,  1884.  S.  18.) 


Pseudocroup.  335 

gewöhnlicher  loser  Husten  zurück,  der  sich  8 — 14  Tage  lang  hinziehen 
kann.  Wie  Sie  sehen,  ist  Gefahr  bei  diesem  Verlaufe  nicht  zu  besorgen; 
das  Lästige  des  Zustandes  liegt  nur  darin,  dass  er  sich  so  häufig 
wiederholt.  Es  giebt  Kinder,  welche  im  Laufe  eines  Jahrs  mehr- 
fach befallen  werden  und  trotz  der  Gewohnheit  bleibt  der  Croupton 
des  Anfalls  immer  so  schreckensvoll  für  die  Eltern,  dass  nur  wenige 
so  besonnen  sind,  die  Nachtruhe  ihres  Arztes  nicht  immer  wieder  zu 
stören. 

Die  Untersuchung  der  Rachenhöhle  ergiebt  beim  Pseudocroup  höch- 
stens eine  leichte  catarrhalische  Röthe  und  Schwellung.  Mittelst  des 
Kehlkopfspiegels  konnte  man  im  Larynx  eine  Schwellung  der  unteren 
und  inneren  Partie  der  Stimmbänder  (subchordales  entzündliches  Oedem) 
nachweisen,  die  sich  rasch  nach  oben  verbreitet,  aber  auch  in  wenigen 
Stunden  zurückbilden  kann ').  Es  scheint  sich  hier  um  einen  von  der 
Nasenhöhle  aus  in  den  Larynx  absteigenden  Catarrh  zu  handeln,  bei 
welchem,  wie  bei  jedem  Schnupfen,  besonders  während  des  Schlafes  eine 
vermehrte  Schwellung  stattfindet,  und  das  jähe  Erwachen  mit  Athemnoth, 
Angstgefühl  und  rauhem  Husten  zur  Folge  hat.  Durch  warmes  Getränk 
(Zuckerwasser,  Milch)  pflegt  die  Trockenheit  des  Hustens  und  Athems 
vermindert  zu  werden,  und  mit  dem  Eintritt  einer  reichlicheren  catarrha- 
lischen  Secretion  verschwindet  der  beunruhigende  Charakter.  Der  Arzt 
thut  daher  gewiss  gut,  in  solchen  Fällen  nicht  sofort  eine  zu  grosse 
Energie  zu  entwickeln,  sondern  mehr  exspeetativ  zu  verfahren.  Ich 
lasse  fleissig  warmes  Wasser  oder  Milch  trinken,  hydropathische  Um- 
schläge, auch  wohl  warme  Cataplasmen  um  den  Hals  appliciren,  unter 
allen  Umständen  aber  die  Kinder  ein  paar  Tage  im  Bett  halten,  bis  der 
nachfolgende  lose  Catarrh  sich  entwickelt  hat.  Empfehlenswerth  ist 
auch  die  anhaltende  Application  einer  Speckscheibe  auf  die  vordere  Hals- 
partie, wodurch  leichtes  Erythem  oder  kleine  Pusteln  erzeugt  zu  werden 
pflegen.  In  der  grossen  Majorität  der  Fälle  kam  ich  mit  dieser  Therapie 
aus,  und  halte  daher  die  Gewohnheit,  in  jedem  solcher  Fälle  gleich  ein 
Brechmittel  zu  verordnen,  für  verwerflich.  In  Familien,  wo  der  Pseu- 
docroup so  zu  sagen  endemisch  ist,  ein  Fall,  der  nicht  selten  vor- 
kommt, pflegen  die  Mütter  Brechmittel  vorräthig  zu  halten,  um  sie  noch 
vor  Ankunft  des  Arztes  anwenden  zu  können.  Ich  muss  mich  entschie- 
den gegen  diesen  Missbrauch  erklären,  welcher  die  Kinder  unnützer  Weise 
schwächt.     Die  Wiederholung    der  Anfälle    zu   verhüten,    giebt    es  kein 


')  Rauchfuss  und  Delhio,  Jahrb.  f.  Kinderheillr.   XX. 


336  Krankheiten  der  Respirationsorgane. 

Mittel1)-  Abhärtung  hilft  gar  nichts,  weit  mehr  sorgfältiges  Behüten 
vor  Erkältung.  Viele  leiden  schon  seit  ihrem  9.  oder  10.  Lebensmonat 
an  diesen  Anfällen  von  „Bräune",  welche  mit  den  Jahren  seltener  und 
milder  werden,  und  gegen  das  6.  oder  7.  Lebensjahr  von  selbst  zu  ver- 
schwinden pflegen.  Solche  Kinder  müssen,  besonders  wenn  sie  Schnupfen 
bekommen,  vor  rauher  Luft  sorgfältig  geschützt  und  im  Zimmer  ge- 
halten werden,  was  freilich  den  Pseudocroup  auch  nicht  immer  verhütet. 

Ganz  ähnliche  Zufälle  eröffnen  bisweilen  die  Scene  bei  der  Entwicke- 
lung  der  Masern  und  des  Keuchhustens.  Beide  Krankheiten,  beson- 
ders die  Masern,  können  mit  Pseudocroup  beginnen,  welcher  dann  in 
den  gewöhnlichen  Catarrh  übergeht. 

Nach  dieser  Schilderung  könnten  Sie  den  Pseudocroup  constant  für 
eine  leichte  ungefährliche  Affection  halten.  Wenn  nun  auch  die  grosse 
Majorität  der  Fälle  auf  diese  Weise  verläuft,  so  dürfen  Sie  sich  doch  nie 
in  Sicherheit  wiegen  lassen  und  nicht  versäumen,  das  Kind  noch  in  den 
nächsten  Tagen  nach  dem  ersten  nächtlichen  Anfall  zu  beobachten. 
Obwohl  nur  selten,  sah  ich  doch  hin  und  wieder  einen  durch  Auswurf 
von  Pseudomembranen  oder  durch  die  Section  constatirten  Croup  36  bis 
48  Stunden  nach  einem  Anfall  von  Pseudocroup  sich  entwickeln,  und 
diese  Möglichkeit  legt  Ihnen  in  jedem  Falle  des  letzteren  die  Pflicht 
auf,  die  Kinder  bis  zum  Eintritt  des  losen  Catarrhs,  d.  h.  so  lange  der 
Husten  noch  einen  leicht  croupalen  Beiklang  hat,  oder  so  lange  bei 
forcirten  Inspirationen  ein  rauhes  Geräusch  hörbar  ist,  consequent  im 
Zimmer  zu  halten. 

III.  Die  Atelektase  der  Lunge. 
Für  alle  respiratorischen  Krankheiten  der  Kinder  ist  die  vorwiegende 
Tendenz  der  kindlichen  Lunge  zum  „Collaps"  von  einschneidender  Be- 
deutung. Diese  unter  dem  Namen  „Atelektase"  bekannte  Eigenschaft 
besteht  darin,  dass  die  Lungenalveolen  die  Neigung  haben,  luftleer  zu 
werden  und  derartig  zusammenzufallen,  dass  ihre  Wandungen  sich  berühren. 
Bei  den  Sectionen  der  meisten  an  Krankheiten  der  Respirationsorgane 
gestorbenen  Kinder,  aber  auch  nach  vielen  anderen  mit  Erschöpfung  ein- 
hergehenden Zuständen,  und  zwar  um  so  häufiger,  je  jünger  die  Kinder 
waren,  finden  Sie  an  der  Aussenfläche  der  Lungen,  besonders  an  den 
vorderen  Rändern,  am  unteren  und  inneren  Rande  des  Unterlappens,  und 
an  der  über  dem  Pericardium  lagernden  Lingula,    scharf  umschriebene 


')  üeber  das  von  Monti  empfohlene  Jodkali  (1— 2proo.  Lösung)  besitze  ich 
keine  Erfahrung. 


Atelektase.  337 

blaurothe  oder  stahlblaue,  etwas  unter  dem  Niveau  deprimirte  Partien 
von  verschiedener  Grösse,  bald  nur  peripherisch,  vereinzelt  und  klein, 
bald  ausgedehnter  und  zu  langen  Streifen,  oder  thalergrossen  und  noch 
umfangreicheren  Herden  zusammengeflossen.  Auf  dem  Durchschnitt  er- 
scheinen sie  derb,  nicht  knisternd,  lassen  keine  Luftbläschen,  sondern 
nur  etwas  blutige  Flüssigkeit  austreten,  und  sinken  im  Wasser  zu  Boden. 
Die  Schnittfläche  ist  glatt  und  lässt  deutlich  die  bindegewebigen  Septa 
der  Lobuli  in  Form  weisser  Streifen  erkennen.  Lange  Zeit  hielt  man 
diese  Lungenpartien  für  pneumonische  Herde,  mit  welchen  sie  doch  nichts 
weiter  als  die  „Verdichtung"  des  Parenchyms  gemein  haben.  Erst  durch 
das  einfache  von  Legendre  und  Bailly  angegebene  Verfahren,  durch 
einen  Tubus  Luft  in  den  zuführenden  Bronchus  einzublasen,  erkannte 
man  die  Natur  der  in  Rede  stehenden  Veränderung.  Denn  während 
das  Lufteinblasen  auf  pneumonische  Verdichtungen  ohne  Einfluss  bleibt, 
blähen  sich  die  collabirten  atelektatischen  Partien  auf  und  nehmen  eine 
hellrothe  Farbe  an. 

Als  Ursachen  der  Atelektase  kann  man  mit  Bestimmtheit  zwei 
Momente  bezeichnen,  in  erster  Reihe  die  Herabsetzung  der  Inspirations- 
kraft, welche  die  Luft  nicht  bis  in  die  Alveolen  zu  treiben  vermag,  und 
zweitens  die  Anfüllung  der  Bronchien  mit  Schleim,  welcher  den  Durch- 
tritt der  Luft  erschwert.  Sobald  diese  nicht  mehr  in  die  Alveolen  hin- 
eingelangen kann,  wird  die  in  den  letzteren  noch  enthaltene  Luft  durch 
das  circulirende  Blut  absorbirt,  worauf  die  Alveolen  collabiren1).  Am 
häufigsten  und  ausgedehntesten  werden  Sie  also  die  Atelektase  da  finden, 
wo  beide  vorher  genannte  Momente  vereint  wirken,  also  in  allen  erschöp- 
fenden und  mit  Bronchialcatarrh  einhergehenden  Krankheiten.  Aus 
diesem  Grunde  trifft  man  Atelektase  unter  ähnlichen  Verhältnissen 
auch  bei  Erwachsenen,  z.  B.  im  Typhus,  im  Allgemeinen  aber  seltener 
und  minder  ausgedehnt  als  bei  kleinen  Kindern,  deren  inspiratorische 
Energie  schon  im  normalen  Zustande  verhältnissmässig  gering  ist.  Be- 
sonders rachitische  Kinder  mit  verengtem  Thorax  sind  der  Atelektase 
ausgesetzt,  weil  hier  zu  den  bereits  erwähnten  Ursachen  (Schwäche  der 
Inspiration  und  Bronchialcatarrh)  noch  eine  dritte,  nämlich  die  Raum- 
beengung des  Thorax,  welche  mechanisch  die  volle  Ausdehnung  der 
Lunge  erschwert,  hinzukommt.  Aber  auch  bei  den  Stenosen  des  Larynx, 
der  Luftröhre,  der  grossen  und  kleinen  Bronchien,  sei  es  durch  entzünd- 
liche und  narbige  Processe,  durch  hineingelangte  fremde  Körper,  oder 
durch  Compression  der  Luftwege,   entwickeln  sich  multiple  Atelektasen 


')  Lichtheim,  Arch.  f.  exper.  Path.  X.  S.  54. 

Henoch,  Vorlesungen  über  Kinderkrankheiten.     7.  Aufl.  22 


338  Krankheiten  der  Respirationsorgane. 

der  Lunge  in  Folge  erschwerter  Luftzufuhr  zu  den  Alveolen  und  der  im 
weiteren  Verlaufe  der  Krankheit  immer  mehr  sinkenden  inspiratorischen 
Energie. 

So  oft  man  nun  auch  Lungenatelektase  in  den  Leichen  der  Kinder 
findet,  ebenso  selten  ist  man  im  Stande,  sie  im  Leben  zu  diagnosti- 
ciren.  Diese  Schwierigkeit  ist  um  so  mehr  zu  bedauern,  als  das  Hin- 
zutreten der  Atelektase  zu  den  Krankheiten,  in  deren  Gefolge  sie  auftritt, 
keineswegs  gleichgültig  ist.  Wenn  auch  die  Annahme,  nach  welcher  in 
den  atelektatischen  Partien  in  Folge  des  mangelnden  Luftdrucks  auf  die 
Gefässe  leicht  Hyperämie  des  Gewebes  mit  ihren  Folgen,  und  schliess- 
lich Bronchopneumonie  sich  entwickeln  soll,  nicht  bewiesen  ist,  vielmehr 
durch  einige  experimentelle  Thatsachen  zweifelhaft  gemacht  wird  '),  so 
wird  man  doch  immer  die  durch  multiple  Atelektasen  erhöhte  Insuffi- 
cienz  der  Lunge  als  ein  die  Prognose  wesentlich  trübendes  Moment  be- 
trachten müssen.  Die  Schwierigkeit  der  Diagnose  liegt  darin,  dass  die 
im  Parenchym  zerstreuten  Atelektasen  durchaus  keine  physikalischen 
Symptome  hervorrufen,  vielmehr  durch  lufthaltige  Partien  und  bronchi- 
tische  Geräusche  maskirt  werden,  und  dass  selbst  ausgedehnte,  z.  ß, 
einen  grossen  Theil  des  Unterlappens  befallende  Atelektasen  eben  nur 
Verdichtungserscheinungen  (matten  Schall,  Bronchialathmen  u.  s.  w.) 
bedingen,  welche  sich  in  keiner  Weise  von  denen  der  pneumonischen 
Verdichtung  unterscheiden.  Nur  der  Mangel  des  Fiebers  würde  ent- 
scheidend für  Atelektase  sein,  wenn  man  nicht  wüsste,  dass  bei  kleinen 
sehr  herabgekommenen  Kindern  auch  Pneumonien  ohne  Temperatur- 
erhöhung vorkommen,  und  dass  andererseits  Atelektasen  auch  häufig 
im  Gefolge  fieberhafter  Krankheiten  (Bronchitis,  Croup,  Typhus) 
sich  ausbilden.  Aus  diesen  Gründen  kann,  wie  ich  glaube,  von  einer 
sicheren  Diagnose  der  Atelektase  nur  selten  die  Rede  sein,  mehr  von 
einer  Wahrscheiniichkeitsdiagnose,  deren  Motive  aus  der  anatomischen 
Erfahrung,  d.  h.  aus  dem  häufigen  Befunde  der  Affection  bei  gewissen 
Krankheiten  und  bei  Erschöpfungszuständen  der  Kinder,  entnommen 
werden. 

Anders  verhält  es  sich  mit  der  angeborenen  Atelektase,  welche 
durch  die  Arbeit  von  Jörg-)  früher  bekannt  war,  als  die,  mit  welcher 
wir  uns  eben  beschäftigten.  Es  handelt  sich  hier  um  das  Verharren 
eines  grösseren  oder  kleineren  Theils  der  Lungen  im  fötalen  Zustande. 


')  Traube,   Beitr.   zur  exporiment.  Pathologie  u.  Physiologie.  Heft  1.   1846. 
Experiment  63. 

2)  Die  Fötuslunge  im  geborenen  Kinde  u.  s.  w.   Grimma,  1835. 


Atelektase.  339 

Die  betreffenden  Theile  haben  überhaupt  noch  nicht  geathmet,  und  sind 
daher  wie  in  der  Fötuslunge  dicht,  stahlblau,  schwerer  als  Wasser, 
also  in  demselben  Zustande,  welchen  wir  bereits  als  einen  durch 
Schwäche  der  Inspiration  oder  durch  Abschneidung  der  Luftzufuhr  zu 
den  Alveolen  erworbenen  kennen  lernten.  Aus  diesem  Grunde  pflegte 
man  auch  diese  Form  der  Atelektase  als  eine  Rückkehr  des  Lungen- 
gewebes zum  „fötalen  Zustande"  zu  bezeichnen.  Im  Allgemeinen  gelten 
für  die  angeborene  Atelektase  ganz  ähnliche  Ursachen  wie  für  die  erste 
Form,  besonders  eine  stockende  oder  sehr  schwache  Athmung,  wie  sie 
asphyktischen  oder  zu  früh  geborenen  lebensschwachen  Kindern  zukommt. 
Daher  haben  die  Geburtshelfer  am  häufigsten  Gelegenheit,  diese  Affection 
zu  beobachten,  welche  den  Aerzten,  selbst  in  Kinderhospitälern,  nur 
selten  vorkommt.  In  der  Regel  ist  die  angeborene  Atelektase  weit  aus- 
gedehnter als  die  später  entstandene,  und  giebt  dann  nicht  nur  zu  phy- 
sikalischen Verdichtungssymptomen,  sondern  durch  die  Störung  im 
kleinen  Kreislaufe  zu  Stauungen  in  der  Lungenarterie  und  im  gesammten 
Venensystem  mit  cyanotischer  Verfärbung  Anlass.  Selbst  die  Schlies- 
sung der  fötalen  Circulationswege,  zumal  des  Foramen  ovale,  kann 
durch  diese  Stauung  des  Venenblutes  beeinträchtigt  werden.  Neugeborene 
dieser  Art  können  in  Folge  der  Atelektase  und  der  ihr  zu  Grunde 
liegenden  Lebensschwäche  bald  sterben,  während  es  in  Fällen,  wo  die 
Verdichtung  nicht  beide  Lungen  in  grosser  Ausdehnung  betrifft  und 
die  Verhältnisse  sonst  günstig  liegen  (ausreichende  Pflege,  Wahl  einer 
guten  Amme),  gelingt,  unter  Hebung  des  allgemeinen  Kräftezustandes 
die  atelektatischen  Lungenpartien  allmälig  der  Luft  zugänglich  zu 
machen. 

So  wurde  mir  im  Mai  1880  ein  3  Wochen  altes,  zu  früh  geborenes,  äusserst 
schwach  zur  Welt  gekommenes  Kind  vorgestellt,  welches  in  der  ersten  Woche  cyano- 
tisch  gewesen  und  mehrere  heftige  dyspnoetische  Anfälle  überstanden  hatte.  Die 
rechte  Rückenüäche  war  fast  von  oben  bis  unten  in  dem  Raum  zwischen  Wirbelsäule 
und  Scapula  gedämpft,  das  normale  Athemgeräusch  daselbst  fehlte,  und  dafür  waren 
Rasselgeräusche  hörbar,  während  links  alles  normal  erschien.  Fieber  war  nie  vor- 
handen gewesen.  Bei  guter  Ernährung  durch  eine  passende  Amme,  Wein,  und  dem 
Gebrauch  von  Kamillenbädern  hatte  sich  das  Kind  gut  entwickelt;  der  Percussions- 
schall  war  zur  Zeit  meiner  Untersuchung  nur  noch  wenig  von  dem  der  anderen  Seite 
verschieden,  das  vesiculäre  Athmen  noch  schwach,  aber  deutlich  hörbar.  Im  October 
konnte  nur  noch  ein  leichter  Bronchialcatarrh  bei  dem  gut  genährten  Kinde  nachge- 
wiesen werden. 

Ich  glaube,  diesen  Fall  als  congenitale  Atelektase  eines  grossen 
Theils  des  rechten  Unterlappens  auffassen  zu  müssen,  da  die  Erschei- 
nungen von  der  Geburt  an  bestanden,    niemals  Fieber    vorhanden  war, 

22* 


340  Krankheiten  der  Respirationsorgane. 

und  gute  Nahrung  und  Pflege  hinreichten,  um  die  drohenden  Erschei- 
nungen allmälig  zu  bannen.  Dagegen  sehen  wir  in  dem  folgenden  unter 
der  Einwirkung  ungünstiger  Lebensverhältnisse  den  tödtlichen  Ausgang 
eintreten: 

Kind  von  6  Wochen,  von  einer  unbekannten  Mutter  bei  strengster  Winter- 
kälte auf  einem  Hausflur  ausgesetzt,  am  8.  Januar  in  die  Klinik  aufgenommen. 
Sehr  kleines  und  mageres  Kind,  oyanotische  Färbung  der  Lippen  und  Augenlider, 
Turgescenz  der  Kopf-  und  Gesichtsvenen,  Athembewegung  äusserst  schwach  und 
oberflächlich,  statt  des  Geschreis  nur  klägliches  Wimmern.  Percussionsschall  überall 
etwas  dumpfer  als  im  Normalzustande,  aber  nirgends  entschieden  matt.  Athem- 
geräusch  sehr  schwach  hörbar,  ohne  Rasseln.  Herztöne  normal.  Saugen  aus  der 
Flasche  wegen  Schwäche  unmöglich,  so  dass  das  Kind  mit  dem  Löffel  gefüttert  wer- 
den muss.  Soor  im  Munde  und  Rachen.  Temperatur  subnormal  36,2.  Trotz  guter 
Milch,  Wein  und  bester  Pflege  nur  geringe  Besserung;  mit  zunehmender  Kraft  der 
Inspiration  schwindet  die  Cyanose,  kehrt  aber  immer  zurück,  wenn  die  Athembewe- 
gungen  wieder  erlahmen.  Tod  am  16.  Februar  im  Collaps. 

Section.  Herz  normal;  alle  Fötalwege  geschlossen.  Soor  des  Oesophagus. 
Harnsaurer  Niereninfarct.  Sonst  alles  normal  bis  auf  die  Lungen.  Beide  untere 
Lappen  grösstentheils  atelektatisch,  doch  so,  dass  immer  noch  lufthaltige 
Partien  zwischen  den  verdichteten  sichtbar  waren.  Auch  in  den  anderen  Lappen  zer- 
streute atelektatische  Herde.   Bronchien  normal. 


IV.     Die  entzündlichen  Affectionen  des  Kehlkopfes    und  der 

Luftröhre. 

Der  acute  Catarrh  der  obersten  Respirationswege  entwickelt  sich 
entweder  aus  einem  pseudoeroupösen  Anfall  oder  allmälig  mit  zu- 
nehmender Heiserkeit  und  rauhem  oder  bellendem  Husten.  Bei  manchen 
Kindern  nimmt  jeder  Husten,  auch  wenn  er  Wochenlang  dauert,  einen 
hohlen  metallischen  Klang  an,  wobei  aber  andere  Zeichen  einer  Larynx- 
affection,  insbesondere  Veränderungen  der  Stimme  fehlen  können.  Diese 
Eigenthümlichkeit  muss  bei  der  Beurtheilung  des  einzelnen  Falls  mit  in 
Anschlag  gebracht  werden,  weil  sie  zu  unbegründeter  Beunruhigung  An- 
lass  geben  kann,  üeberhaupt  ist  der  hohle  metallische  Hustenklang 
weniger  zu  fürchten,  als  der  rauhe,  heisere,  welcher  in  Verbindung 
mit  mehr  oder  weniger  belegter  Stimme  immer  besorgnisserregend  ist. 
Uebt  man  unter  diesen  Umständen  einen  massigen  Druck  mit  dem  Finger 
auf  Trachea  oder  Larynx  aus,  so  verziehen  die  Kinder  nicht  nur  schmerz- 
haft das  Gesicht,  sondern  husten  auch  gewöhnlich  mit  jenem  rauhen 
heiseren  Klange,  den  wir  als  croupösen  zu  bezeichnen  pflegen.  Die 
Inspiration  wird  besonders  während  dos  Weinens  und  Schreiens,  also  bei 


Laryngitis.  341 

verstärktem  Athembedürfniss,  von  einem  mehr  oder  weniger  lauten 
Stridor  begleitet,  wobei  die  Respiration  noch  vollkommen  ruhig,  ohne 
Spur  von  Dyspnoe  sein  kann.  In  den  ersten  Tagen  nach  einem  über- 
standenen  Pseudocroup  wurde  ich  öfters  schnell  wieder  gerufen,  weil 
plötzlich  von  neuem  heftige  laryngeale  Symptome  aufgetreten  seien,  und 
fand  dann  fast  immer,  dass  üble  Laune  des  Kindes,  Schreien  und  Toben 
daran  Schuld  waren.  Sobald  die  Agitation  aufhörte,  beruhigten  sich  auch 
schnell  die  drohenden  Erscheinungen,  und  es  ist  daher  rathsam,  die  Eltern 
auf  den  Eintritt  und  das  Ungefährliche  dieser  Exacerbationen  vorzubereiten, 
welche  nur  insofern  bedeutsam  sind,  als  sie  uns  den  Fortbestand  eines, 
wenn  auch  in  der  Rückbildung  begriffenen  catarrhalischen  Zustandes  im 
Kehlkopfe  anzeigen.  Zu  diesen  localen  Symptomen  gesellt  sich  oft 
Appetitmangel,  schleimiger  Zungenbelag,  auch  wohl  massiges  Fieber  mit 
abendlicher  Exacerbation.  Immer  erfordern  solche  Fälle  die  volle  Auf- 
merksamkeit des  Arztes,  weil  man  nie  voraussagen  kann,  ob  nicht  schon 
in  den  nächsten  Stunden  das  Krankheitsbild  sich  drohender  gestal- 
ten wird. 

Unter  diesen  Umständen  kommt  nun  das  Brechmittel  (F.  6),  vor 
dessen  Missbrauch  bei  Pseudocroup  ich  Sie  oben  warnte,  zu  seinem 
Recht.  Nachdem  es  seine  Schuldigkeit  gethaa,  mögen  Sie  eine  Mixtura 
solvens  (F.  15)  und  hydropathische  Umschläge  um  den  Hals  verordnen. 
Das  Kind  muss  im  Bette  bleiben,  bis  der  Husten  jede  Spur  von  crou- 
pösemBeiklang  verloren  hat,  die  Inspirationen  absolut  geräuschlos  geworden 
sind.  Bei  dieser  Behandlung  pflegt  der  Catarrh  sich  binnen  wenigen 
Tagen  zu  lösen;  der  Husten  wird  locker,  rasselnd,  die  Heiserkeit 
schwindet,  und  nach  8—14  Tagen  ist  in  der  Regel  Alles  vorüber.  Den- 
noch sei  man  immer  auf  die  Möglichkeit  einer  Steigerung  gefasst,  welche 
trotz  aufmerksamster  Pflege  eintreten  kann,  meistens  aber  die  Folge 
einer  Vernachlässigung  ist,  und  daher  vorzugsweise  in  der  Armenpraxis 
beobachtet  wird.  Dann  können  die  bis  dahin  nur  dem  Eingeweihten 
bedenklich  erscheinenden  Symptome  binnen  wenigen  Stunden  eine  das 
Leben  gefährdende  Höhe  erreichen,  entweder  durch  eine  rasch  zuneh- 
mende catarrhalische  Schwellung,  oder  durch  fibrinöse  Aus- 
schwitzung auf  der  entzündeten  Schleimhaut,  oder  endlich  durch 
serös-purulente  Infiltration  der  Ligamenta  aryepiglottica  und  ihrer 
Umgebung.  Alle  diese  anatomischen  Abnormitäten  bringen  nahezu  das 
gleiche  klinische  Bild,  das  der  acuten  Larynxstenose,  hervor. 

Zu  den  bisher  geschilderten  Symptomen,  Heiserkeit,  rauhem  Husten, 
Empfindlichkeit  des  Larynx  und  der  Trachea  gegen  Druck,  geräusch- 
voller In-  und  Exspiration,    tritt  nun   plötzlich  Dyspnoe,    Action   der 


342  Krankheiten  der  Respirationsorgane. 

Nasenflügel,  Mitbewegung  des  Kopfes  beim  Athmen,  zunehmende  Ein- 
ziehung des  Jugulum,  des  Epigastrium,  endlich  der  ganzen  unteren  Thorax- 
partie während  der  Inspiration.  Dabei  ist  die  Frequenz  der  Athem- 
bewegungen  kaum  erhöht,  überschreitet  selbst  in  schweren  Fällen 
nur  selten  die  Zahl  von  24  bis  30  in  der  Minute.  Die  einzelnen  In- 
und  Exspirationen,  welche  von  einem  unheimlichen  sägeartigen  Geräusch 
begleitet  werden,  sind  aber  ungewöhnlich  verlängert').  Bei  alle- 
dem kann  die  allgemeine  Euphorie  des  Kindes  ziemlich  ungestört 
bleiben.  Ein  4  jähriges  Mädchen  erkrankte  am  30.  März  mit  Pseudocroup. 
Trotz  eines  Brechmittels  steigerten  sich  die  Symptome,  und  als  sie  am 
1.  April  in  die  Poliklinik  kam,  war  hochgradigste  Dyspnoe,  Crouphusten 
und  sägeartiges  Geräusch  beim  Athmen  vollkommen  ausgebildet,  wobei 
aber  das  Kind  immer  noch  im  Zimmer  umherging  und  spielte. 
Der  Auswurf  dichotomisch  verzweigter  Pseudomembranen  und  die  Section 
bestätigten  bald,  dass  es  sich  hier  um  wirklichen  Croup  handelte.  Der 
rauhe  Beiklang,  welcher  die  Inspiration,  oft  auch  die  Exspiration  be- 
gleitet, lässt  sich  am  besten  mit  dem  Doppelgeräusch  einer  holzschnei- 
denden Säge  vergleichen.  Seine  Intensität  ist  nicht  zu  allen  Zeiten  die- 
selbe, minder  stark  oder  wohl  auf  kurze  Zeit  ganz  schwindend  nach  dem 
Erbrechen,  am  stärksten  während  des  Schlafes,  wo  er  schon  dem  in's 
Zimmer  tretenden  Arzt  unheiikündend  entgegentönt. 

Im  weiteren  Verlaufe  nehmen,  wenn  die  Behandlung  erfolglos  bleibt, 
die  Symptome  der  Stenose  von  Stunde  zu  Stunde  zu.  Als  wollte  es  das 
Hinderniss  des  Athmens  entfernen,  greift  das  Kind  oft  nach  dem  Halse, 
biegt  den  Kopf  gewaltsam  nach  hinten.  Die  bisher  noch  gute  Gesichts- 
farbe wird  bleich  und  cyanotisch,  die  Augen  sind  ängstlich,  hülfeflehend 
auf  die  Umstehenden  gerichtet,  auf  Stirn  und  Wangen  stehen  oft  helle 
Schweisstropfen,  wobei  aber  die  Haut  nicht  mehr  warm,  vielmehr  an 
der  Nasenspitze  und  den  Wangen  meistens  kühler  erscheint.  Mit  der 
Dyspnoe  nimmt  auch  die  Heiserkeit  der  Stimme  rasch  zu  und  steigert 
sich  bis  zu  völliger  Aphonie,  wobei  auch  der  bisher  rauh  klingende 
Husten  immer  tonloser  wird  und  schliesslich  fast  erlischt,  wenigstens 
mehr  sieht-,  als  hörbar  ist.  Das  Fieber  spielt  im  Verlaufe  dieser 
Krankheit  keine  erhebliche  Rolle.  Wenn  es  auch  selten  ganz  fehlt,  so 
schwankt  doch  die  Temperatur  meistens  zwischen  38,5  und  40,0  mit 
Remission  in  den  Morgenstunden,  während  die  Pulsfrequenz  durch  die 
stete  Unruhe  des  Kindes  auf  144  und  mehr  erhöht  wird. 


')   Ueber  die  Deutung    dieser  Erscheinung   vergl.   Cohnheim,   Vorlesungen 
über  allgemeine  Pathologie.   II.   Berlin,  1880.   S.  168. 


Laryngitis.  343 

Der  geschilderte  Symptomencomplex  gestattet,  wie  ich  schon  be- 
merkte, nur  die  Diagnose  einer  acuten  Larynxstenose.  Wodurch  diese 
bedingt  wird,  lässt  sich  nicht  sofort  entscheiden.  Vor  Allem  müssen 
Sie  die  Rachenhöhle  genau  untersuchen,  um  sich  von  der  Gegenwart 
oder  Abwesenheit  diphtheri tischer  Auflagerungen  auf  der  Schleim- 
haut zu  überzeugen.  Finden  Sie  diese,  so  ist  die  diphtherische  Natur 
der  Stenose  so  gut  wie  sicher;  finden  Sie  aber  keine  Auflagerungen,  so 
dürfen  Sie  doch  nicht  gleich  einen  diphtherischen  Group  in  Abrede  stellen, 
weil,  wie  wir  später  sehen  werden,  die  Auflagerungen  in  der  Rachenhöhle 
sich  während  des  Lebens  unseren  Blicken  entziehen  oder  schon  abge- 
stossen  sein  können.  Wo  es  gelingt,  den  Kehlkopfspiegel  mit  Erfolg 
anzuwenden,  da  werden  wir  allerdings  eine  klarere  Einsicht  in  das  Wesen 
der  Krankheit  gewinnen,  aber  bei  den  Schwierigkeiten  dieser  Unter- 
suchung im  Kindesalter  (S.  9)  dürfen  Sie  von  ihr  nur  selten  Erfolg 
erwarten.  Kann  man  mit  Sicherheit  den  diphtherischen  Process  aus- 
schliessen,  so  handelt  es  sich  entweder  um  eine  einfache  oder  eine 
pseudomembranöse  (fibrinöse)  Laryngitis,  denn  es  ist  sicher,  dass 
die  hochgradigste  Dyspnoe,  überhaupt  alle  Symptome  des  Croup,  durch 
eine  acute,  nur  mit  starker  Anschwellung  der  Kehlkopfschleimhaut, 
ohne  irgend  eine  fibrinöse  Exsudation  einhergehende  Laryngitis  erzeugt 
werden  können.  Solche  Fälle  sind  natürlich  durch  antiphlogistische  Be- 
handlung eher  zu  besiegen,  als  die  pseudomembranöse  Form. 

Marie  F.,  öjährig,  gesund,  bekam  in  der  Nacht  zum  7.  December  (zur  Zeit 
einer  Masernepidemie)  einen  heftigen  Anfall  von  Pseudocroup.  Am  folgenden  Tage 
Euphorie  bis  ein  Uhr  Mittags,  wo  plötzlich  ein  so  drohender  Symptomoncomplex  auf- 
trat, dass  ich  schleunigst  gerufen  wurde.  Sägeartiges  Geräusch  beim  Athmen,  cya- 
notisches,  mit  Schweiss  bedecktes  Gesicht,  zurückgebogener  Kopf,  gewaltsame  Action 
aller  inspiratorischen  Hülfsmuskeln,  Emporrollen  der  Bulbi  zwischen  den  halb- 
geöffneten Lidern,  kurzer,  rauher,  von  einem  pfeifenden  Geräusch  begleiteter  Husten, 
welcher  durch  Druck  auf  den  Larynx  sofort  geweckt  wurde,  Heiserkeit  der  Stimme. 
Im  Rachen  nichts  Abnormes;  Trinken  ohne  Beschwerde  möglieb.  Das  vesiculäre 
Athmen,  durch  den  lauten,  aus  dem  Larvnx  herabtönenden  Stridor  völlig  verdeckt, 
nur  an  der  Lungenwurzel  Khonchus  sonorus  wahrnehmbar.  Puls  120.  Haut  heiss 
und  schwitzend.  Ich  verordnete  6  Blutegel  oberhalb  des  Manubrium  sterni  ohne 
Nachblutung,  innerlich  Tartar.  stibiat.  (0,12  auf  Aq.  dest.  100,0  2stündlich 
1  Kinderlöffel).  Da  bis  5  Uhr  Nachmittags  noch  kein  Erbrechen  erfolgt,  gab  ich 
ein  Brechmittel  aus  Pulv.  rad.  ipecac.  und  Tart.  emet.  in  voller  Dosis,  worauf 
wiederholtes  Erbrechen  eintrat.  Um  8  Uhr  fand  ich  das  Kind  etwas  ruhiger  auf  dem 
Schoosse  der  Mutter  sitzend,  den  Stridor  vermindert,  die  Stimme  reiner,  die  Haut 
reichlich  schwitzend.  Ich  liess  die  Lösung  des  Brechweinsteins  weiter  nehmen  und 
ein  Vesicator  auf  den  Kehlkopf  appliciren.  Nach  einer  ruhigen  Nacht  fand  ich  am 
9.  den  Stridor  beim  Athmen  beinahe  ganz  verschwunden,  die  Respiration  ruhig,  den 
Husten  vermindert.    Nach  jedem  Löffel  der  Arznei  war  Erbrechen,  aber  kein  Stuhl- 


344  Krankheiten  der  Respirationsorgane. 

gang  erfolgt;  das  Vesicator  hatte  eine  grosse  Blase  gezogen,  welche  geöffnet  und 
mit  Unguent.  cinereum  verbunden  wurde.  Gegen  2  Uhr  Nachmittags  erfolgte 
bei  der  Application  eines  Klystiers,  gegen  welche  sich  das  Kind  heftig  sträubte,  eine 
neue  Exacerbation  der  Larynxsymptome,  die  sich  indess  in  der  Ruhe  bald  wieder 
verlor.  Von  nun  an  rasche  Besserung,  Uebergang  in  einen  losen  Husten,  welchen 
etwa  bis  zum  15.  unter  dem  Gebrauch  einer  Mixtura  solvens  verschwand 

Sie  haben  hier  ein  Beispiel  für  die  schon  erwähnte  Entwicklung 
der  Laryngitis  aus  einem  Pseudocroup,  und  zugleich  für  die  Wirksam- 
keit einer  energischen  Antiphlogose,  welche  ich  in  so  heftigen 
Fällen  dringend  empfehle.  Lassen  Sie  unverzüglich  2 — 6  Blutegel  je 
nach  dem  Alter  auf  die  vordere  Halspartie  appliciren,  am  besten  dicht 
über  dem  Manubrium  sterni,  um  einerseits  die  Gegend  des  Larynx  für 
anderweitige  äussere  Mittel  frei  zu  halten,  andererseits  um  im  Falle 
starker  Blutung  eine  feste  Unterlage  behufs  Compression  der  Blutegel- 
stiche zu  gewinnen.  Das  früher  beliebte  Nachbluten  ist  zu  verwerfen, 
die  Blutung  vielmehr  nach  dem  Abfallen  der  Blutegel  sofort  zu  stillen. 
Die  Anwendung  kalter  Compressen  oder  eines  Eisbeutels  auf  den  Kehl- 
kopf halte  ich  nicht  für  ausreichend.  Wiederholt  war  ich  Zeuge,  dass 
schon  während  der  Blutentleerung  die  Athembeschwerden  erheblich 
nachliessen.  Die  nach  reichlicher  Blutung  vielleicht  zurückbleibende 
Schwäche  und  temporäre  Anämie  darf  Sie  nicht  zurückschrecken,  denn 
Sie  werden  weit  eher  mit  diesenFolgezuständen  fertig,  als  mit  der  drohenden 
entzündlichen  Stenose.  Nach  der  Blutentleerung  gebe  ich  ein  Brech- 
mittel oder  Tartarus  emeticus  in  dosi  refr.  (F.  16),  welcher,  wie  auch 
die  eben  mitgetheilte  Krankengeschichte  lehrt,  keineswegs  immer  Er- 
brechen oder  Durchfälle  bewirkt.  Bei  sorgfältiger  Beobachtung,  wenn 
der  Brechweinstein,  sobald  Diarrhoe  oder  zu  starkes  Erbrechen  eintritt, 
sofort  ausgesetzt  wird,  habe  ich  niemals  üble  Folgen  gesehen,  während 
in  der  Armenpraxis,  wo  man  das  Mittel  oft  unvorsichtigen  Händen  an- 
vertrauen muss,  allerdings  bedenkliche  Coliapserscheinungen  eintreten 
können.  Hier  ist  es  also  vorzuziehen,  statt  des  fortgesetzten  Gebrauchs 
des  Tartar.  stibiatus  lieber  ein  volles  Emeticum  zu  geben,  dessen  Wir- 
kung sich  leichter  beschränken  lässt.  Einreibungen  der  grauen  Queck- 
silbersalbe (1,0  2-3  täglich)  in  die  Seitentheile  des  Halses,  schliess- 
lich ein  Vesicans  auf  den  Kehlkopf,  dessen  Wundfläche  ich  mit  Unguent. 
einer,  verbinden  lasse,  vervollständigen  den  für  die  höheren  Grade  des 
acuten  Larynxcatarrhs  zu  empfehlenden  Heilapparat.  Das  auffallend 
schnelle  Verschwinden  der  drohenden  Symptome  in  Fällen,  wie  der 
oben  mitgetheilte  und  der  folgende,  beweist,  dass  es  sich  in  der 
Thal  nur  um  entzündliche  Wulstung  der  Schleimhaut  gehandelt  haben  kann: 


Laryngitis.  345 

Paul  B.,  2  Jahre  alt,  am  17.  Ootbr.  Abends  mit  hochgradiger  Dyspnoe  auf- 
genommen. Gesicht  cyanotisch,  Augen  hervorstehend,  ängstlich;  Inspiration  lang- 
gezogen und  sägeartig,  Action  aller  respiratorischen  Hülfsmuskeln,  Crouphusten,  be- 
sonders stark  in  der  Nacht.  Tonsillen  geschwollen,  ohne  Auflagerungen,  starke 
Heiserkeit  der  Stimme.  Epiglottis  dem  Gefühl  nach  normal.  Puls  1G0,  Temp.  39,2. 
Dauer  der  Symptome  seit  zwei  Tagen.  Brechmittel.  Schon  am  folgenden  Tage 
waren  Cyanose  und  Athembeschwerden  beinahe  verschwunden,  Patient  sass  spielend 
im  Bett,  Husten  und  Inspiration  noch  croupal.  Temp.  38,8.  Tartar.  stibiat.  (0,1 
auf  120,0),  Ung.  einer.  3,0  pro  die  einzureiben.  Am  nächsten  Tage  fieberfrei.  Wegen 
der  noch  bestehenden  Heiserkeit  und  des  rauhen  Geräusches  bei  forcirter  Inspiration 
Vesicans  auf  den  Larynx.   Entlassung  am  24.  October. 

Denkt  man  an  die  lästige  Verengerung  der  Nasenhöhle,  welche  bei 
jedem  starken  Schnupfen  plötzlich  durch  verstärkte  Schwellung  der  Mu- 
cosa,  insbesondere  während  der  Nacht,  zu  Stande  kommen  kann,  so  wird 
man  es  begreiflich  finden,  wie  in  gleicher  Weise,  nur  mit  viel  drohen- 
deren Symptomen,  bei  Catarrh  des  Larynx  und  der  Trachea  sehr  schnell 
eine  Anschwellung  der  Schleimhaut  entstehen  kann,  welche  sich  unter 
zweckmässiger  Behandlung  fast  ebenso  schnell  wieder  zurückbildet.  Sie 
kann  aber  auch  trotz  aller  Bemühungen  tödtlich  werden,  wenn  eine 
serös-purulente  Infiltration  der  Stimmbänder,  der  Epiglottis  und  ihrer 
Falten  (das  sogenannte  Oedema  glottidis,  besser  Laryngitis  sub- 
mueosa)  sich  hinzugesellt  und  Erstickungsgefahr  herbeiführt.  Nicht 
allein  die  Fälle  von  acutem  Larynxcatarrh,  Croup  oder  Geschwüren  des 
Kehlkopfes  sind  von  dieser  Gefahr  bedroht,  sondern  auch  bei  intensiver 
Pharyngitis,  bei  Mandelabscessen  und  tief  dringenden  Phlegmonen  des 
Bindegewebes  am  Halse  kam  dieser  Ausgang  erfolgen.  In  England  wurde 
auch  die  Verbrühung  des  Schlundes  und  des  Larynxeinganges  mit  kochen- 
dem Wasser,  welches  die  Kinder  durch  Saugen  an  der  Ausgussröhre  des 
Theekessels  aspiriren,  als  Ursache  der  submueösen  Laryngitis  beob- 
achtet, wovon  ich  selbst  noch  kein  Beispiel  gesehen  habe.  Jedenfalls 
erreichen  mit  dem  Eintritt  des  »Glottisoedems«  die  stenotischen  Erschei- 
nungen einen  so  hohen  Grad,  dass  Erstickung  in  jedem  Augenblick  zu 
besorgen  ist.  Bisweilen  kann  man  auch  mit  dem  tief  eingeführten 
Finger  die  stark  geschwollene  Epiglottis  fühlen,  sogar  hinter  der  Zunge 
aufragend  sehen.  Zur  Rettung  des  Lebens  bleibt  dann  die  schleunige 
Ausführung  der  Tracheotomie  das  einzige  Mittel. 

Die  Gefahr  der  acuten  Laryngitis  bei  Kindern  liegt  aber  vor  allem 
in  der  Tendenz  zu  fibrinöser  Exsudation  auf  der  entzündeten  Schleim- 
haut. Während  in  der  bisher  betrachteten  Form  die  Autopsie  nur  eine 
mehr  oder  weniger  dunkle  Röthe  und  Wulstung  der  Schleimhaut,  ober- 
flächliche Erosionen  derselben  und  eine  serös-purulente  Infiltration  der  ge- 


346  Krankheiten  der  Respirationsorgane. 

schwollenen  Epiglottis  und  ihrer  Nachbarschaft ,  zumal  der  Ligam. 
aryepiglottica  und  der  Stimmbänder,  ergiebt,  finden  wir  dann  auf  der 
Schleimhaut  des  Kehlkopfes  und  der  Luftröhre  inselförmig  auf- 
sitzende Fetzen,  oder  grössere  zusammenhängende  Pseudomembranen  von 
grau-  oder  gelblich  weisser  Farbe,  entweder  von  llorartiger  Zartheit  oder 
bis  zu  V"  und  darüber  dick,  und  dann  aus  mehreren  übereinander  ge- 
lagerten Schichten  bestehend,  deren  äusserste,  d  h.  der  Schleimhaut 
zunächst  anliegende,  als  die  jüngste,  am  wenigsten  consistent  zu  sein 
pflegt.  Diese  Membran,  welche  microscopisch  aus  einem  äusserst 
feinen  Fibrinnetz  und  zahlreichen  jungen  Zellen  (Epithelien,  Eiter- 
körperchen)  besteht,  reicht  oft  weit  in  die  Trachea  herein,  bis  an  die 
Bifurcation,  oder  noch  über  dieselbe  hinaus  bis  in  die  grossen  und 
mittleren  Bronchien,  und  stellt  dann  cylindrische  Abgüsse  dieser  Köhren 
dar,  welche  man,  da  sie  nicht  adhärent  sind,  sondern  locker  aufliegen, 
leicht  aus  den  letzteren  herausziehen  kann.  Nach  der  Entfernung  der 
Pseudomembran  findet  man  die  Schleimhaut  mehr  oder  weniger  ge- 
röthet  und  gewulstet,  selten  blass  und  ohne  Spur  von  Vascularisa- 
tion.  Bronchitis  und  Bronchopneumonie  sind  fast  stete  Begleiter,  ebenso 
Emphysem  der  oberen,  und  vielfache  Atelektase  zumal  der  unteren 
Lappen. 

Indem  ich  hier  den  Croup  als  die  höchste  Entwickelung  der  acuten 
Laryngitis  ansehe,  befinde  ich  mich  im  Widerspruch  mit  der  Ansicht 
der  meisten  neueren  Autoren,  welche  den  Croup  unter  allen  Um- 
ständen als  einen  diphtherischen  betrachten,  jede  andere  Entstehung 
desselben  leugnen.  Ich  gebe  zu,  dass  seit  der  epi-  und  endemischen 
Verbreitung  der  Diphtherie  der  Croup  viel  häufiger  geworden  ist,  sehe 
aber  darin  keinen  Grund,  jede  andere  Entstehungsweise  desselben  in 
Abrede  zu  stellen.  Wir  wissen  aus  Experimenten,  dass  man  bei  Kanin- 
chen und  Hunden  durch  verschiedene  auf  die  Trachealschleimhaut  ap- 
plicirte  Caustica,  so  wie  durch  Einathmen  heisser  Wasserdämpfe  mittelst 
einer  in  die  geöffnete  Luftröhre  eingebrachten  Canüle,  exquisiten  Tracheal- 
croup  erzeugen  kann.  Ein.specifiscb.es  Virus  ist  daher  zur  Production 
von  Pseudomembranen  durchaus  nicht  erforderlich,  und  der  diphtherische 
Infectionsstoff  ist,  wenn  auch  in  unserer  Zeit  der  häufigste,  so  doch 
keineswegs  die  einzige  Ursache  der  fibrinösen  Laryngitis.  Weigert  und 
Cohnheim  nehmen  an,  dass  nachdem  das  beim  Catarrh  zunächst 
noch  intacte  Epithel  ertödtet  und  durch  Secret  weggeschwemmt  ist,  das 
von  der  entzündeten  Schleimhaut  abgesonderte  fibrinöse  Exsudat  gerinne 
und  damit  die  Croupmembran  bilde.  Dann  wäre  es  begreiflich,  dass 
jeder  intensive  Larynxcatarrh  sich  zum  Croup   steigern   kann,   und  in 


Laryngitis.  347 

der  That  sehen  wir  bei  den  Masern,  einer  Krankheit,  bei  welcher  von 
Anfang  an  immer  Oatarrh  des  Larynx  und  der  Trachea  vorhanden  ist, 
bisweilen  schon  frühzeitig  diese  Steigerung  eintreten.  Ich  habe  mehrere 
Fälle  dieser  Art  beobachtet,  von  denen  der  folgende  hier  eine  Stelle 
finden  mag. 

Knabe  von  3  Jahren,  aufgenommen  am  29.  Mai  mit  ausbrechenden  Ma- 
sern. Exanthem  im  Gesicht  entwickelt;  Puls  150,  Temp.  Mg.  39,5,  Ab.  40,5; 
starker  Catarrh  des  Larynx;  rauher,  fast  aphonischer  Husten,  Stimme  heiser.  Bei 
der  sorgfältigsten  Untersuchung  Hess  sich  nichts  weiter  nachweisen,  als  eine  fleckige 
Röthe  des  Gaumens  und  einfache  Angina.  Therapie:  Blutegel  über  dem  Manubr. 
sterni,  Tartar.  stibiat.  Am  folgenden  Tage  bedeutende  Besserung.  Puls  116,  Temp. 
38,4,  Resp.  32.  Nur  die  Heiserkeit  war  noch  unverändert,  und  beim  Husten  noch 
ein  laryngealer  Klang  hörbar.  So  vergingen  4  fieberfreie  Tage,  während  welcher 
die  erwähnten  Larynxsymptome  fortbestanden.  Plötzlich  am  Abend  des  5.  Juni 
Temp.  wieder  38,5,  am  nächsten  Morgen  39,5.  Seit  der  Nacht  um  12  Uhr  vollständig 
entwickelter  Croup,  so  dass  Mittags  während  der  Klinik  die  Tracheotomie  ge- 
macht werden  musste.  Aus  der  geöffneten  Luftröhre  konnten  wir  einen  langen,  bis 
in  die  Bifurcation  herabreichenden  Exsudat cy linder  herausziehen.  Auch  später 
wurden  noch  Fetzen  ausgehustet.  Am  10.  Tage  Entfernung  der  Canüle.  Vollständige 
Heilung. 

Schon  früher  theilte  ich  Fälle  mit,  welche  die  Existenz  eines  pri- 
mären, entzündlichen,  von  Diphtherie  unabhängigen  Croup  beweisen 
sollten,  wo  bei  der  Section  Larynx-  und  Trachealcroup  ohne  die  ge- 
ringste Veränderung  der  Rachenhöhle  gefunden  wurde.  Seit  jener 
Zeit  habe  ich  wiederholt  solche  Fälle  beobachtet,  ganz  abgesehen  von 
den  zahlreicheren,  die  wegen  des  Mangels  der  Section  nicht  als  vollgültig 
betrachtet  werden  können,  weil  die  Möglichkeit  vorliegt,  dass  die  Diph- 
therie an  Stellen  ihren  Sitz  hatte,  welche  sich  unseren  Blicken  entzogen. 
Dagegen  wird  man  wohl  die  folgenden  Fälle  als  hierher  gehörend  aner- 
kennen müssen. 

Max  R.,  1 1/2  Jahr  alt,  aufgenommen  am  4.  April  mit  Rachitis  und  leichtem 
Bronchialcatarrh.  In  den  nächsten  Tagen  weitere  Verbreitung  des  letzteren,  hinten 
und  vorn  beiderseits  Rhonchus  mucosus.  In  der  Nacht  vom  9.  bis  10.  plötzlich  crou- 
pale  Respiration  und  heiserer  rauher  Husten.  Am  1 1 .  Vormittags  vollständiger  Croup. 
Im  Pharynx  keine  Spur  von  Diphtherie  sichtbar.  Ueber  den  Lungen  hört  man  das 
von  oben  fortgeleitete  croupöse  Geräusch,  daneben  noch  scharfes  Athmen  und  hinten 
Rhonchus  sibilans.  Temp.  39,0,  Puls  144,  Resp.  42.  Trotz  starker  Brechmittel  stei- 
gern sich  die  Erscheinungen  bis  zum  folgenden  Tage.  Temp.  dauernd  40,4—40,9, 
Resp.  48,  grosse  Mattigkeit  und  Somnolenz.  Tod  am  12.  Section:  Pharynx  frei. 
Croup  des  Larynx  und  der  Trachea,  Oedema  glottidis.  Bronchopneumouia 
duplex;  Rachitis. 


348  Krankheiten  der  Respirationsorgane. 

Solche  Fälle,  welche  mit  Bronchialcatarrh  beginnen  und  plötz- 
lich in  Tracheo  -  Laryngitis  fibrinosa  übergehen ,  werden  unter  dem 
Namen  »des  aufsteigenden  Croup«  beschrieben.  Ich  habe  diese  Art 
der  Entwickelung  vorzugsweise  bei  kleinen  Kindern  in  den  ersten  Jahren, 
ein  paar  Mal  im  Verlaufe  des  Keuchhustens  und  des  mit  ihm  verbundenen 
diffusen  Bronchialcatarrhs  beobachtet.  Die  Tracheotomie  bleibt  unter 
diesen  Umständen  wegen  ausgedehnter  Bronchitis  und  multipler  Broncho- 
pneumonie fast  immer  erfolglos. 

Ernst  G.,  4  Jahre  alt,  aufgenommen  am  21.  März,  soll  vor  8  Tagen  mit  einem 
Pseudocroupanfall  erkrankt  und  seitdem  noch  nichtganzgesund  gewesen  sein.  Gestern 
Mittag  plötzlich  Dyspnoe,  die  sich  rasch  steigert.  Bei  der  Aufnahme  bereits  Cyanose 
und  collabirtes  Aussehen,  alle  Symptome  des  Croup  ausgeprägt,  im  Pharynx  nur 
Röthe  und  geringe  Schwellung.  Sofort  Tracheotomie  und  Kalkwasserinhalationen, 
worauf  nach  einigen  Stunden  Pseudomembranen  ausgehustet  wurden.  Unter  diesen 
befand  sich  ein  Cylinder,  welcher  einen  vollständigen  Abguss  der  Trachea  und  des 
Anfangstheils  beider  Bronchien  darstellte.  Darauf  Abnahme  der  Dyspnoe,  aber  Stei- 
gerung des  Collapses  und  Fortbestand  der  Cyanose.  Abends  Puls  168,  Resp.  54. 
Tod  in  der  Nacht.  Section:  Pharynx  frei.  Croup  des  Larynx  und  der 
Trachea  bis  in  die  grossen  Bronchien.  Bronchopneumonia  duplex.  Endo- 
carditis  chronica  fibrosa  aortica,  Hypertrophia  ventriculi  sinistri. 

Elise  W.,  3l/4  Jahr  alt,  aufgenommen  am  6.  November  mit  Lues  hereditaria 
recidiva.  Heilung  durch  Sublimatinjectionen  bis  zum  1.  üecember.  Am  6.  Heiser- 
keit, rauher  Husten,  Röthe  des  Pharynx,  kein  Fieber.  Trotz  Blutegeln,  Brechmittel 
und  Mercurialeinreibungen  steigern  sich  die  Erscheinungen  so  rapide,  dass  am  7.  die 
Tracheotomie  ausgeführt  werden  muss.  Nach  derselben  Inhalationen  von  Kalk- 
wasserdämpfen. In  den  nächsten  Tagen  unter  remittirenden  Fieberbewegungen 
(Abends  bis  39,6)  und  Steigerung  der  Respirationsfrequenz  bis  auf  60,  schliesslich 
72  in  der  Minute,  Entwickelung  einer  doppelseitigen  Bronchopneumonie  mit  starken 
Rasselgeräuschen,  wechselnder  Dämpfung  des  Percussionsschalls.  Tod  am  18  ,  also 
11  Tage  nach  der  Tracheotomie.  Section:  Pharynx  vollständig  normal. 
Croup  des  Larynx  und  des  obersten  Theils  der  Trachea,  in  Heilung  begriffen. 
Ausgebreitete  Bronchitis  und  Bronchopneumonie. 

Anna  S.,  2jährig,  am  28.  Februar  mit  Laryngitis  aufgenommen.  Dauer  2  bis 
3  Tage.  Pharynx  ganz  normal.  Wegen  nachweisbarer  diffuser  Bronchitis  keine 
Tracheotomie.  Tod  am  2.  März.  Section:  Diffuse  Bronchitis,  Bronchopneumonie. 
Pharynx  nur  leicht  geröthet,  völlig  glatt  und  rein.  Croup  des  Larynx  und 
der  Trachea  bis  zur  Theilung  der  letzteren. 

Ella  S. ,  6  Monate  alt,  seit  einigen  Monaten  an  Trachealeatarrh  leidend, 
aufgenommen  am  15.  März  mit  beginnendem  Croup.  Steigerung  der  Symptome, 
Tracheotomie  am  19.  Fieber  (40°)  und  Dyspnoe  nach  derselben  fortdauernd.  Tod 
am  folgenden  Tage.  Section:  Pharynx  ganz  normal.  Croup  des  Kehlkopfes. 
Bronchitis  und  multiple  bronchopneumonische  Herde.  Käsige  Degeneration  der 
Bronchialdrüsen  und  eines  Theils  des  linken  Oberlappens. 

Dass  es  also    einen  Larynx-    und  Trachealcroup   ohne  Betheiligung 


Laryngitis.  349 

des  Rachens  giebt,  steht  fest.  Nur  über  die  Deutung  können  Zweifel 
aufkommen.  Fast  alle  neueren  Autoren  betrachten  nämlich  auch  solche 
Fälle  stets  als  diphtherische,  leugnen  also  absolut  das  Vorkommen  einer 
rein  entzündlichen  Laryngitis  pseudomembranacea.  Ich  will  nun  die 
Möglichkeit,  dass  Diphtherie  primär  im  Larynx  und  in  der  Trachea  auf- 
treten kann,  keineswegs  in  Abrede  stellen,  weil  ich  ihren  Beginn  an  den 
Lippen  und  an  der  Vulva  selbst  beobachtet  habe;  immerhin  liegt  die 
Sache  dort  etwas  anders,  weil  die  infectiösen  Keime  um  in  den  Kehl- 
kopf zu  gelangen,  dochzunächst  den  Pharynx  passiren müssen  und  es  schwer 
zu  begreifen  ist ,  dass  dieser  dabei  ganz  intact  bleiben  sollte. 
Wichtiger  ist  der  bacteriologische  Befund,  da  man  in  den  Pseudomem- 
branen des  Larynx,  auch  wenn  der  Riehen  ganz  intact  war,  Diphtherie- 
bacillen  nachgewiesen,  in  Reinculturen  gezüchtet  und  sogar  mit  Erfolg 
verimpft  hat ').  Auch  in  meiner  Klinik  sind  mehrere  Fälle  dieser  Art 
beobachtet  worden;  ich  selbst  habe  die  Culturen  gesehen,  und  dieselben 
äusserlich  mit  den  Diphtheriebacillen  vollkommen  identisch  gefunden 
Ob  aber  in  solchen  Fällen  Tage  oder  Wochen  zuvor  nicht  doch  eine 
Rachendiphtherie  bestanden  hat,  scheint  mir  keineswegs  sicher.  Und 
kann  man  die  Möglichkeit,  dass  ein  ursprünglich  rein  entzündlicher 
Croup  in  einem  mit  diphtherischen  Kindern  belegten  Saal  Diphtherie- 
bacillen aufnehmen  kann,  absolut  leugnen?  Jedenfalls  muss  ich  aber 
für  die  klinischenThatsachen  mindestens  dasselbe,  wenn  nicht  ein  höheres 
Recht  in  Anspruch  nehmen,  wie  für  die  bacteriologischen,  die  doch  noch 
keineswegs  über  jedem  Zweifel  erhaben  sind.  Und  der  klinische  Ver- 
lauf ist  eben  beim  reinen  Croup  entschieden  ein  anderer,  als  beim 
diphtherischen.  Die  rasche  Entwickelung  aus  einem  Laryngealca- 
tarrh,  der  Mangel  aller  infectiösen  Symptome,  der  starken  submaxillaren 
Drüsenschwellungen,  der  paralytischen  Nachkrankheiten,  die  besseren  Re- 
sultate der  Tracheotomie,  unterscheiden  ihn  wesentlich.  So  lange  nicht 
der  Nachweis  geliefert  wird,  dass  Pseudomembranen  einzig  und  allein 
durch  den  diphtherischen  lnfectionsstoff  zu  Stande  kommen  können,  werde 
ich  daher  bei  dem  Glauben  an  eine  idiopathische  Laryngitis  pseudomem- 
branosa  beharren2)  und  mich  auch  durch  solche  Fälle  nicht  irre  machen 
lassen,  in  denen  ein  einfacher  Croup  zu  diphtherischen  Erkrankungen  in 
der  Umgebung  des  Kranken  Anlass  gegeben  haben  soll3),  weil  hier  an- 
dere Infectionsquellen  nie  mit  Sicherheit  auszuschliessen  sind. 

Die  klinischen  Erscheinungen  des  Croup    stellen  den   höchsten 

')  S.  z.  B.  E.  Fränkel,  Deutsche  med.  Wochenschr.   1892.  No.  24. 

2)  S.  auch  Gläser,  Zeitschr.  f.  ldin.  Med.   Bd.  21.  H.  3  u.  4. 

3)  Z.  B.  Demme's  24.  med.  Bericht.   1887.   S.  14. 


350  Krankheiten  der  Respirationsorgane. 

Grad  der  acuten  Larynxstenose  dar,  welche  von  Stunde  zu  Stunde  an 
Intensität  zunimmt,  und  in  letalen  Fällen  eine  Dauer  von  24  bis  96 
Stunden  zu  haben  pflegt.  Mögen  auch  während  dieser  Zeit  kurze  Re- 
missionen, gewöhnlich  in  Folge  eines  künstlich  erregten  Erbrechens  ein- 
treten, so  sind  sie  doch  fast  immer  trügerisch;  der  Sturm  beginnt  bald 
von  neuem,  und  eine  stete  Progression  zum  Schlimmeren  ist  unverkenn- 
bar. In  vielen  Fällen  wird  der  stetig  fortschreitende  Verlauf  von  Zeit 
zu  Zeit  noch  durch  Anfälle  äusserster  Erstickungsnoth  unter- 
brochen; das  keuchende  Kind  wirft  sich  gewaltsam  hinten  über,  der 
Athem  stockt,  das  Gesicht  ist  cyanotisch,  die  kleinen  Hände  balleu  sich 
convulsivisch  und  der  Tod  scheint  nahe,  aber  nach  einigen  Secunden 
dringt  die  Luft  mühsam  mit  pfeifendem  Ton  wieder  in  den  Larynx  ein 
und  das  frühere  Bild  stellt  sich  wieder  her,  bis  ein  neuer  ähnlicher  An- 
fall erfolgt.  Vielleicht  handelt  es  sich  hier  um  Anfälle  von  Spasmus 
glottidis,  welche  reflectorisch  von  der  entzündeten  Schleimhaut  her  aus- 
gelöst werden.  In  diesem  Stadium  ist  das  sägeartige  Geräusch  beim 
Athmen  oft  schon  vor  der  Thür  des  Krankenzimmers  hörbar,  während 
der  Crouphusten  mit  der  zunehmenden  Aphonie  immer  seltener  und 
klangloser  wird.  Die  Unruhe  der  Kinder  steigert  sich  enorm;  sie  ver- 
langen aus  dem  Bett  auf  den  Arm,  dann  wieder  zurück  ins  Bett,  ihr 
ängstliches  Auge  sucht  flehend  Hülfe  bei  der  Umgebung,  und  nur  kurze 
Schlummerperioden,  in  welchen  das  Larynxgeräusch  seinen  höchsten 
Grad  erreicht,  unterbrechen  den  qualvollen  Zustand.  Die  Untersuchung 
der  Lungen  ergiebt  wegen  des  von  oben  her  Alles  übertönenden  Säge- 
geräusches meistens  kein  Resultat,  höchstens  trockene  oder  feuchte 
Rhonchi  an  verschiedenen  Stellen,  selten  Dämpfungen  des  Percussions- 
schalls,  welche  eine  Theilnahme  des  Lungengewebes  verrathen.  Wo  dies 
der  Fall  ist,  da  nimmt  auch  die  Zahl  der  Athembewegungen,  die 
beim  nicht  eomplicirten  Croup,  wie  wir  oben  sahen,  die  normale  bleibt 
oder  kaum  gesteigert  ist,  erheblich  zu,  steigt  auf  50  bis  70  und  mehr 
in  der  Minute,  und  schon  diese  Erscheinung  genügt,  um  eine  compli- 
cirende  diffuse  Bronchitis  und  Bronchopneumonie  zu  diagnosticiren,  sollte 
auch  die  locale  Untersuchung  ohne  Resultat  bleiben.  In  Folge  der 
Asphyxie  kann  auch  etwas  Ei  weiss  im  Urin  gefunden  werden,  welches 
nach  dem  Aufhören  der  Orthopnoeanfälle  oder  nach  der  Tracheotomie 
schwindet  und  mit  der  Zunahme  der  Athemnoth  wiederkehrt.  Dieser 
Befund,  ein  Product  der  mechanischen  Venenstauung  in  den  Nieren,  darf 
also  nicht  ohne  Weiteres  für  die  Annahme  einer  Diphtherie  geltend  ge- 
macht werden. 

Während  dieses  stürmischen  Verlaufs   kommt  es  nicht  selten  unter 


Laryngitis  351 

grossen  Qualen  zum  Aushusten  oder  Auswürgen  pseudomembra- 
nöser Fetzen  und  Röhren,  welche  als  das  einzig  zuverlässige 
diagnostische  Criterium  des  wahren  Croup  zu  befrachten  sind, 
denn  alle  anderen  Symptome  können,  wie  ich  schon  sagte,  auch  durch 
die  höchsten  Grade  der  einfachen  Laryngitis,  zumal  durch  „Glottis- 
oedem"  hervorgebracht  werden.  Man  erkennt  die  Natur  dieser  Auswurf- 
stoffe am  besten,  wenn  man  sie  im  Wasser  flottiren  lässt.  Man  sieht 
dann  kleine  oder  grössere  weisse,  an  den  Rändern  ausgezackte 
Fetzen,  oder  vollständige  Cylinder,  welche  oft  in  dichotomische  Ver- 
ästelung oder  in  mehrfache  dendritische  Verzweigungen  auslaufen,  und 
dadurch  bekunden,  dass  sie  nicht  bloss  einen  Abguss  der  Trachea, 
sondern  auch  der  grossen  und  mittleren  Bronchien  darstellen.  Der  Aus- 
wurf dieser  Fetzen  oder  Cylinder  kommt  etwa  in  der  Hälfte  aller  Fälle 
vor.  Nicht  selten  werden  sie  von  den  besorgten  Müttern  aus  der  Mund- 
höhle des  der  Erstickung  nahen  Kindes  mit  den  Fingern  herausgezogen. 
Unmittelbar  nach  dem  Auswurf,  zumal  grösserer  röhriger  Stücke,  macht 
sich  immer  eine  Erleichterung  bemerkbar.  Man  traue  indess  diesen  Re- 
missionen nicht,  denn  meistens  enden  gerade  solche  Fälle  mit  dem  Tode. 
Namentlich  beweist  der  Auswurf  dendritischer  Exsudate,  dass  der  Pro- 
cess  tief  in  die  Bronchien  herabreicht,  und  kleine  dichotomisch  ver- 
zweigte Cylinder  lassen  keinen  Zweifel  an  dem  Bestehen  eines  die  mitt- 
leren und  kleineren  Zweige  betreffenden  Bronchialcroups,  haben  also 
unter  allen  Umständen  eine  prognostisch  ungünstige  Bedeutung;  denn 
je  tiefer  der  Croup  in  die  Luftröhrenäste  herabsteigt,  um  so  sicherer 
ist  sein  letaler  Verlauf.  Ausserdem  hat  man  die  schnelle  Wieder- 
erzeugung der  ausgeworfenen  Exsudate  zu  bedenken,  welche  schon 
binnen  wenigen  Stunden  erfolgen  kann  und  die  Orthopnoe  sofort  wieder 
hervorruft: 

Anna  B.,  7jährig,  wurde  am  6.  November  plötzlich  heiser,  bekam  Schnupfen, 
etwas  Husten  und  leichtes  Fieber.  Am  folgenden  Tage  leichtes  stenotisches  Ge- 
räusch beim  Athmen.  Brechmittel  ohne  Wirkung.  Am  8.  vollständig  entwickelter 
Croup  mit  durchaus  normaler  Beschaffenheit  des  Pharynx.  Anwendung  von  Blutegeln 
und  Brochweinstein.  Am  9.  früh  Aushusten  eines  über  4  Ctm.  langen,  unten 
mit  zwei  kleinen  dichotomisch  verästelten  Fetzen  versehenen  Cylinders,  worauf  Er- 
leichterung eintritt.  Das  Stenosengoräusch  bedeutend  schwächer,  Husten  und  Stimme 
klanglos.  Resp.  28,  Puls  132.  Unguent.  einer  2,0  2 stündlich  einzureiben,  Vesicans 
auf  den  Larynx.  Trotzdem  bereits  von  Mittag  an  enorme  Steigerung  der  Croup 
Symptome,  Cyanoso,  Erstickungsnoth.  Schon  um  6  Uhr  Abends,  also  nach  kaum 
10  Stunden,  wiederum  Aushusten  eines  Cylinders  von  der  Länge  der  Trachea  mit 
darauf  folgender  grosser  Erleichterung.  Nacht  ruhiger,  auch  am  folgenden  Tage 
scheinbare  Besserung.    Resp.  24,  Puls  132.    Nachmittags  neue  Exacerbationen,  Tod 


352  Krankheiten  der  Respirationsorgane. 

in  der  Nacht.     Die  Tracheotomie  war  wegen  der  Länge  und  Beschaffenheit  der  aus- 
gehusteten Cylinder,  welche  einen  Bronchialcroup  anzeigten,  unterlassen  worden.  — . 

Die  Fieberverhältnisse  beim  Croup  haben  nichts  Charakteristi- 
sches. In  der  Regel  hält  sich  das  Fieber  auf  einem  mittleren  Grade 
mit  abendlichen  Exacerbationen  bis  39,5,  während  die  Morgentemperatur 
38—38,5  beträgt.  Doch  fehlt  es  nicht  an  Fällen  (z.  B.  der  oben  S.  347 
mitgetheilte)  mit  weit  höherer,  bis  40°  und  darüber  steigender  Tempe- 
ratur. Die  entzündliche  Theilnahme  des  Lungengewebes  schien  mir  in 
dieser  Beziehung  besonders  einflussreich  zu  sein.  Der  anfangs  kräftige 
Puls  wird  im  weiteren  Verlauf  immer  schwächer,  im  letzten  Stadium 
oft  unregelmässig  und  aussetzend,  besonders  während  der  Inspiration, 
wobei  die  Cyanose  den  höchsten  Grad  erreicht,  Gesicht,  Hände  und  Füsse 
sich  mit  kühlem  Schweiss  bedecken.  Schliesslich  verfällt  das  Kind  in 
Folge  der  gehemmten  Respiration  und  der  daraus  folgenden  Kohlensäure- 
vergiftung in  einen  somnolenten  Zustand  mit  halb  geschlossenen  Augen- 
lidern, die  Athembewegungen  werden  immer  oberflächlicher,  das  Stenosen- 
geräusch schwächer,  und  das  Kind  stirbt  im  Collaps,  bisweilen  unter 
convulsivischen  Zuckungen  der  Gesichts-  oder  anderer  Muskeln.  Die  von 
Bouchut  hervorgehobene  Anästhesie  erklärt  sich  wohl  durch  den  in  der 
letzten  Zeit  eintretenden  somnolenten  Zustand. 

Die  Annahme,  dass  Croup  ohne  Tracheotomie  unheilbar  sei,  ist 
keineswegs  richtig.  Wenn  auch  nicht  gerade  oft,  so  kommen  doch  hin 
und  wieder  Fälle  vor,  in  welchen  die  drohendsten  Croupsymptome  ohne 
operativen  Eingriff  unter  einer  zweckmässigen  Behandlung  sich  allmälig 
zurückbilden  und  schliesslich  heilen,  obwohl  der  Auswurf  pseudomembra- 
nöser Fetzen  jeden  Zweifel  an  der  croupösen  Natur  des  Leidens  beseitigt 
hatte.  Aber  selbst  nach  dem  Verschwinden  der  drohenden  Symptome 
stosse  man  nicht  gleich  in  die  Siegestrompete.  Durch  die  lange  Störung 
des  Respirationsprocesses  können  auch  nach  der  Heilung  noch  bedenk- 
liche Störungen  der  Gehirnthätigkeit  zurückbleiben,  sei  es,  dass  das 
Blut  die  zur  Ernährung  des  Gehirns  erforderliche  Beschaffenheit  nicht 
schnell  genug  wiedergewinnt,  sei  es,  dass  eine  venöse  Stauung  in  den 
Hirnvenen,  und  weiterhin  Oedem  der  Pia  oder  seröse  Transsudation  in 
den  Ventrikeln  die  Folge  war.  Man  kann  nicht  leugnen,  dass  die  kräftige 
Antiphlogose,  mit  welcher  man  dieser  gefährlichen  Krankheit,  beson- 
ders früher,  zu  Leibe  ging  (Blutegel,  wiederholte  Brechmittel,  Mercu- 
rialien)  in  Verbindung  mit  der  Anorexie  und  dem  dadurch  bedington 
Nahrungsmangel  das  ihrige  dazubeitragen  kann,  eine  solche  Schwäche 
und  Anämie  zu  erzeugen. 


Laryngitis.  353 

Ich  selbst  war  Zeuge,  wie  bei  einem  3jährigen  Knaben,  welcher  durch  eine 
sehr  energische  Behandlung  zwar  bedeutend  gebessert  worden,  aber  im  höchsten 
Grade  erschöpft  war,  unmittelbar  nach  der  Anwendung  eines  Brechmittels,  welches 
am  Abend  des  4.  Tages  wegen  eines  plötzlichen  Suffocationsanfalls  gegeben  wurde, 
tiefer  Schlaf  eintrat,  der  von  den  Eltern  mit  Freude  begrüsst  wurde.  Bei  meinem 
Besuch  fand  ich  das  kurz  zuvor  noch  sehr  unruhige  und  sägeartig  athmende  Kind 
regungslos  in  seinem  Bettchen;  der  Athem  war  fast  unhörbar,  ungewöhnlich  langsam. 
Aber  ein  Griff  an  den  Puls  liess  mich  erkennen,  dass  hier  kein  gesunder  Schlaf, 
vielmehr  Sopor  stattfand.  Der  Puls  war  fadenförmig,  kaum  fühlbar,  unregelmässig 
und  ungleich;  alle  extremen  Körpertheile  kühl,  die  Augenlider  halb  geschlossen. 
Selbst  starke  Geräusche  dicht  vor  den  Ohren  des  Kindes  waren  nicht  im  Stande, 
dasselbe  zum  Bewusstsein  zu  bringen,  und  es  bedurfte  der  von  7  bis  11  Uhr  Nachts 
unausgesetzten  Anwendung  stimulirender  Mittel,  um  diesen  gefahrdrohenden  Inani- 
tionszustand  des  Gehirns  zu  beseitigen.  Senfteige  im  Nacken,  Rücken  und  an  den 
Waden,  Fomentationen  der  Hände  und  Füsse  mit  Senfaufguss,  Ammon.  carbon.  0,15 
2stündlich,  Einflössen  von  Wein,  schliesslich  Eisüberschläge  über  den  Kopf,  die  ich 
nur  einige  Secunden  liegen  liess,  aber  oft,  .wiederholte,  hatten  schliesslich  einen  un- 
erwarteten Erfolg,  und  mit  der  Wiederkehr  der  Hirnthätigkeit  waren  merkwürdiger 
Weise  auch  alle  Croupsymptome  bis  auf  geringe  Heiserkeit  dauernd  verschwunden.  — 

Für  die  Behandlung  des  Croup  gelten  zunächst  dieselben  Regeln, 
welche  ich  bereits  oben  in  Betreff  des  acuten  Larynxcatarrhs  aufstellte. 
Wenn  örtliche  Blutentleerungen,  Brechmittel,  Tartar.  sübiatus  in  refr. 
dosi,  energische  Anwendung  der  Mercurialien  und  Application  eines  Vesi- 
cans  auf  die  Larynxgegend  nicht  schnell  Besserung  herbeiführen,  die 
Symptome  vielmehr  anhaltend  zunehmen,  und  der  Eintritt  von  Orthopnoe- 
anfällen  den  höchsten  Grad  der  Krankheit  bekundet,  so  hat  man  von 
pharmaceutischen  Mitteln  überhaupt  nichts  mehr  zu  erwarten.  Das  Ver- 
trauen, welches  man  dem  Brechmittel  in  dieser  Krankheit  früher  zu 
schenken  'pflegte,  ist  nicht  gerechtfertigt.  Auch  versagt  es  oft  seine 
Wirkung.  Bei  einem  mit  Maserncroup  behafteten  Kinde  wurde  an  einem 
Tage  früh  und  Abends  ein  volles  Brechmittel  (Ipecacuanh.  2,0,  Tartar. 
emet.  0,03,  Aq.  dest.  30,0,  Oxymel.  scillit.  15,0)  gegeben,  ohne  auch 
nur  ein  einziges  Mal  Erbrechen  zu  bewirken.  Das  früher  vielgerühmte 
Cuprum  sulphuricum  (zu  0,03  bis  0,1  alle  10  Minuten),  dem,  abge- 
sehen von  dem  nauseösen  Effect,  kein  „specifischer"  Einfluss  auf  den 
Croup  zukommt,  ist  jetzt  mit  Recht  so  gut  wie  aufgegeben.  Besonders 
muss  ich  die  Wiederholung  der  Emetica  bei  einem  ohnehin  schon  er- 
schöpften Kinde,  gerade  weil  die  häufige  Wiederkehr  der  Erstickungs- 
anfälle leicht  dazu  verführt,  entschieden  widerrathen,  weil  sie,  ohne 
zu  nützen,  die  Inanition  aufs  Aeusserste  steigern  und,  wie  in  dem 
oben  mitgetheilten  Falle,  Hirnanämie  zur  Folge  haben  kann.  Wohl 
aber  empfehle  ich  Ihnen,  croupkranke  Kinder  nicht  anhaltend  im  Bette 

He  noch,  Vorlesungen  über  Kinderkrankheiten.     7.  Aufl.  23 


354  Krankheiten  der  Respirationsorgane. 

liegen,  vielmehr  öfters  in  halbsitzender  Stellung  auf  dem  Arm  umher- 
tragen zu  lassen,  was  temporär  erleichternd  wirkt.  Dabei  flösse  man 
recht  oft  Brühe,  Milch  und  Wein  ein,  um  dem  Sinken  der  Kräfte  ent- 
gegen zu  arbeiten,  sei  aber  dabei  vorsichtig,  weil  die  croupkranken  Kinder 
sich  beim  Trinken  leicht  verschlucken  und  dann  sofort  heftige  Stick- 
anfalle  bekommen. 

Der  Eintritt  des  ersten  drohenden  Stickanfalls,  ja  schon  die 
andauernde  gewaltsame  Einziehung  der  unteren  Thoraxpartie 
beim  Inspiriren  ist  für  mich  das  Signal  zur  Tracheotomie.  Diese 
Einziehung,  welche  theils  in  Folge  der  energischen  Action  des  Zwerch- 
fells, theils  in  Folge  der  Luftverdünnung  in  den  Lungen  und  des  da- 
durch aufgehobenen  Gleichgewichts  zwischen  dem  intra-  und  extra- 
thoracischen  Druck  eintritt,  halte  ich  für  besonders  wichtig.  Längeres 
Warten  mit  der  Operation  steigert  nur  die  Erschöpfung,  die  Gefahr  der 
Kohlensäurevergiftung  und  der  sich  entwickelnden  Bronchopneumonie. 
Wir  operirten  daher  je  nach  den  Umständen  schon  am  2.  und  3.  Tage 
der  Krankheit,  worauf  ich  bei  der  Diphtherie  zurückkommen  werde.  Nach 
meiner  Erfahrung  sind  die  Aussichten  für  den  Erfolg  der  Tracheotomie 
beim  einfachen  primären  Croup  weit  günstiger,  als  beim  diphtheri- 
schen, weil  man  es  bei  jenem  nur  mit  einer  localen  fibrinösen  Entzün- 
dung, hier  aber  mit  einer  allgemeinen  Infectionskrankheit  zu  thun  hat. 
Von  37  entzündlichen  (nicht  diphtherischen)  in  der  Klinik  operirten 
Croupfällen  wurden  25  geheilt,  und  schon  in  dieser  Thatsache  liegt 
für  mich  der  Beweis  für  die  Existenz  eines  einfachen  entzünd- 
lichen Croup,  der  nichts  mit  Diphtherie  zu  thun  hat.  Weder  die 
Expectoration  von  Pseudomembranen,  noch  der  Nachweis  einer  Bron- 
chitis oder  Pneumonie  bedingt  für  mich  eine  Gegenanzeige,  seitdem 
ich  mehrere  trotz  dieser  Complication  operirte  Kinder  glücklich  durch- 
kommen sah.  Weil  aber  die  Operation  nur  den  Zweck  erfüllt,  der 
Luft  den  Eintritt  in  die  Lungen  zu  eröffnen,  so  wird  man  immer  wohl 
thun,  auch  nach  derselben  noch  die  Mercurialbehandlung  in  massigem 
Grade  fortzusetzen,  und  durch  Einathmung  warmer  Wasserdämpfe  die 
Abstossung  etwa  noch  auf  der  Schleimhaut  liegender  Pseudomembranen 
zu  befördern. 

In  unserer  Zeit  hat  die  zuerst  von  Bouchut  versuchte,  von  O'Dwyer 
weiter  ausgebildete  Intubation  des  Larynx  sich  zahlreiche  Anhänger 
erworben.  Ich  selbst  habe  dies  Verfahren,  auf  welches  ich  hier  nicht 
näher  eingehen  will,  bis  jetzt  nicht  geübt,  weil  die  Erfolge,  selbst 
nach  dem  Geständniss  seiner  eifrigsten  Verfechter,  die  der  Tracheotomie 


Laryngitis.  355 

wenig  oder  gar  nicht  übertreffen,  oft  sie  nicht  einmal  erreichen1),  die 
letztere  auch  nicht  selten  noch  vorgenommen  werden  musste,  wo  die 
Intubation  erfolglos  geblieben  war.  Im  Allgemeinen  sprechen  sich  die 
deutschen  Chirurgen  fast  einstimmig  gegen  diese  aus,  während  die 
Laryngologen  und  Pädiatriker  günstiger  darüber  urtheilen2).  Selbst  die 
eifrigsten  Verfechter  der  Intubation  geben  aber  zu,  dass  sie  sich  für  die 
Privatpraxis  nicht  eignet  und  den  Hospitälern  vorbehalten  bleiben  soll. 
Ob  das  neue  Verfahren  sich  erhalten,  insbesondere  so  populär  werden 
wird,  wie  die  Tracheotomie ,  scheint  mir  deshalb  trotz  des  von  vielen 
Seiten  kund  gegebenen  Enthusiasmus,  sehr  zweifelhaft. 

V.     Die  Bronchitis  und  Bronchopneumonie. 

Zu  den  häufigsten  Erkrankungen  des  Kindesalters,  und  zwar  nicht 
nur  in  der  Armenpraxis,  wo  Kälte  und  Feuchtigkeit  eine  ätiologisch  be- 
deutsame Rolle  spielen,  sondern  auch  unter  günstigen  Lebensverhältnissen, 
gehören  die  Oatarrhe,  welche  sich  von  der  Bifurcation  der  Trachea  aus 
über  die  Schleimhaut  der  'grossen  und  mittleren  Bronchien  verbreiten. 
Das  Alter  der  ersten  Dentition  wird  am  häufigsten  befallen,  und  diese 
selbst  von  vielen  Aerzten  als  Ursache  des  Catarrhs  betrachtet.  Dass 
dieser  Einfluss  überschätzt  wird,  bemerkte  ich  bereits  früher,  kann  aber 
nicht  in  Abrede  stellen,  dass  bei  manchen  Kindern  der  Durchbruch  jeder 
Zahngruppe  von  Catarrh  begleitet  wird.  Vielleicht  spielt  auch  die  vor- 
wiegende Frequenz  der  Rachitis  in  diesem  Alter  eine  Rolle;  denn 
gerade  rachitische  Kinder  zeigen  eine  grosse  Tendenz  zu  Bronchial- 
catarrhen,  und  sollten  aus  später  zu  erörternden  Gründen  mit  besonderer 
Sorgfalt  vor  ihnen  behütet  werden. 

Bei  sehr  jungen  Kindern,  schon  in  den  ersten  Monaten  des  Le- 
bens, begegnen  wir  häufig  einer  eigenthümlichen  Form  des  Tracheal-  und 
Bronchialcatarrhs.     Sie  leiden  nämlich    an  einem  häufigen  krächzenden 


1)  Brown  (Transact.  of  the  American  pediatric  section.  II.  1891.  p.  196)  hat 
unter  350  Fällen  100,  also  28pCt.  Heilungen;  Bokai  (Jahrb.  f.  Kinderheilk.  1893. 
XXXV.  1.)  unter  212  Fällen  des  diphtherischen  Croup  30  pCt.,  unter  67  Fällen  von 
Croup  ohne  Rachendiphtherie  47  pCt.  Heilungen. 

2)  Vergl. ,, Intubation  of  larynx."  Medical  record.  New-York,Juni  u.Juli  1887.  — 
Ranke,  Ganghofener,  Jahrb.  f.  Kinderheilk.  XXX.  S.  298,  328.  —  Ranke, 
Münchener  med.  Wochenschr.  1890.  No.  36,  37.  1891.  No.  40  u.  Pädiatr.  Arbeiten. 
Festschr.  Berlin  1890.  —  Widerhofer,  ibidem.  —  Escherisch,  Wiener  klin. 
Wochenschr.  1891.  No.  7  —  8.  —  Schwalbe,  Deutsche  med.  Wochenschr.  1891. 
No.  14.  —  Ar on so n,  Arbeiten  aus  dem  K.  Friedr.  Kinderkrankenhause.  Stuttgart  1891. 
—  Ranke,  Bokai',  Verhandl.  d.  9.  Versamml.  d.  Gesellsch.  f.  Kinderheilk.  Wies- 
baden 1892.  —  Beer,  Deutsche  Zeitschr.  f.  Chirurgie.   1892.  2.  Dec. 

23* 


356  Krankheiten  der  Respirationsorgane. 

Husten,  welcher  durch  Druck  auf  die  Bifurcationsstelle  der  Luftröhre 
geweckt  wird,  noch  öfter  an  einem  die  In-  und  Exspiration  fast  stetig 
begleitenden  Stertor,  der  von  den  Müttern  als  „Vollsein"  oder  „Rö- 
cheln auf  der  Brust"  bezeichnet  wird.  Das  Geräusch  ist  bisweilen 
so  stark,  dass  es  die  Eltern  beunruhigt,  und  es  kommt  auf  die  Menge 
des  Secrets  an,  ob  der  Stertor  rasselnd  oder  mehr  trocken,  dem  croupalen 
Geräusch  ähnlich  erscheint.  Nach  einem  Hustenstoss  wird  er  jedesmal 
schwächer,  verschwindet  auch  wohl  ganz,  kehrt  aber  bald  wieder.  Die 
physikalische  Untersuchung  ergiebt  grossblasiges  Rasseln  oder  Schnurren, 
besonders  zwischen  den  Schulterblättern,  unmittelbar  nach  dem  Husten 
gewöhnlich  nur  rauhes  Athmen,  welches  nach  einiger  Zeit  wieder  dem 
Rasseln  Platz  macht.  Dabei  können  sich  die  kleinen  Patienten  ganz 
wohl  befinden,  Fieber  ist  nie  vorhanden,  der  Appetit  gut.  Aetiologisch 
konnte  ich  mitunter  feststellen,  dass  eine  Erkältung  unmittelbar  oder 
bald  nach  der  Geburt,  ein  zu  kühles  Bad,  ein  kaltes  Zimmer,  Austragen 
bei  schlechtem  Wetter,  den  ersten  Grund  zu  dem  Oatarrh  legte,  welcher 
sich  immer  durch  grosse  Hartnäckigkeit  auszeichnete.  Viele  Wochen, 
ja  Monate  vergingen  bis  zur  Heilung,  und  jede  neue  Erkältung  ruft  eine 
Steigerung,  selbst  unter  Hinzutritt  von  Fieber,  hervor.  Mit  wenigen 
Ausnahmen  kamen  alle  Fälle  in  der  poliklinischen  Praxis  vor,  und  die 
geringere  Sorgfalt  der  Mütter  in  diesen  Verhältnissen  erklärt  wohl  die 
Hartnäckigkeit  des  Oatarrhs.  Zuweilen  trat  die  Affection  jedesmal  wäh- 
rend des  Durchbruchs  einer  Zahngruppe  auf,  dauerte  Wochen  lang 
und  verschwand,  sobald  die  betreffenden  Zähne  erschienen  waren.  Bei 
der  Behandlung  kommt  es  hauptsächlich  darauf  an,  die  Kinder  vor 
dem  Einfluss  der  Kälte  und  Feuchtigkeit  zu  schützen  und  gleichzeitig 
reine  Luft  einathmen  zu  lassen,  Bedingungen,  die  eben  nur  in  gut 
situirten  Familien  zu  erfüllen  sind.  Von  Arzneimitteln  sah  ich  kaum 
einen  Erfolg,  eher  noch  von  wiederholten  kleinen  Vesicantien  über  dem 
Manubrium  sterni,  welche  ich  indess  gleich  nach  der  Blasenbildung  zu- 
heilen liess.  Wer  innere  Mittel  nicht  entbehren  kann,  mag  kleine  Dosen 
Sulphur.  aurat.  (0,01   4 — 5  mal  täglich)  versuchen. 

Der  Tracheal-  und  Bronchialcatarrh  der  Kinder  bis  etwa  zum  fünften 
Lebensjahre  weicht  von  dem  der  Erwachsenen  nur  darin  ab,  dass  in 
jener  Periode  die  Tendenz  zu  einer  raschen  und  gefährlichen  Ver- 
breitung bis  in  die  kleineren  Bronchien  viel  grösser  ist,  weshalb 
jeder  Catarrh  eine  sorgfältigere  Pflege  erfordert.  Das  sonst  so  lobens- 
werthe  Streben  vieler  Mütter,  ihren  Kindern  möglichst  viel  frische  Luft 
zu  verschaffen,  verleitet  sie  oft,  auch  hustende  Kinder  bei  schlechtem 
Wetter  ins  Freie  zu  bringen,  und  kann  nicht  ernst  genug  zurückgewiesen 


Bronchopneumonie.  357 

werden.  In  der  Regel  bieten  dann  die  Kinder  Tage  oder  Wochen  lang 
nur  die  Erscheinungen  des  einfachen  Oatarrhs  dar,  bis  eine  neue  Erkäl- 
tung entweder  laryngitische  Zustände  oder  eine  Steigerung  zu  Bronchitis 
hervorruft.  Man  erfährt  dann  gewöhnlich,  der  Husten  sei  plötzlich 
stärker,  der  Athem  kürzer,  die  Exspiration  stöhnend,  die  Haut  heiss  ge- 
worden, und  kann  dann  schon  vor  der  localen  Untersuchung  die  Dia- 
gnose auf  Bronchitis  oder  Bronchopneumonie  stellen. 

So  verschieden  die  Grade  dieser  Krankheiten  und  so  mannigfach  die 
Uebergänge  des  einen  in  den  anderen  auch  sein  mögen,  immer  bildet 
der  Husten  eins  der  wichtigsten  Symptome.  Vielen  Kindern  scheint  er 
Schmerz  zu  machen,  was  sie  durch  Weinen  und  schmerzliches  Verziehen 
des  Gesichts  bekunden.  Der  Husten  ist  häufig,  kurz  und  trocken,  wird 
durch  Schreien  verstärkt  und  hervorgerufen.  Kinder,  welche  längere 
Zeit  schreien  können,  ohne  zu  husten,  leiden  sicher  nicht  an 
Bronchitis.  In  den  höheren  Graden  kommt  es  mitunter  zu  heftigen 
Anfällen  mit  dunkler  Gesichtsröthe ,  welche  an  Tussis  convulsiva  erinnern. 
Sputa  werden  von  Kindern  fast  nie  ausgeworfen,  vielmehr  selbst  bei 
reichlicher  Secretion  verschluckt.  Dabei  fesselt  die  Art  der  Respira- 
'  tion  die  Aufmerksamkeit.  Die  Zahl  der  Athemzüge  überschreitet  die 
normale  in  verschiedenen  Graden,  je  nachdem  die  Entzündung  mehr 
oder  minder  tief  in  die  Bronchialverzweigungen  herabsteigt.  Eine  Zahl 
von  40 — 50  Athemzügen  ist  für  junge  Kinder  immer  noch  massig,  und 
bekundet  den  Sitz  der  Krankheit  in  den  grossen  und  mittleren  Bronchien, 
während  die  Theilnahme  der  kleinen  und  feinsten  Aeste  sofort  60—80, 
ja  noch  mehr  Athemzüge  in  der  Minute  hervorruft.  Wenn  also  ein  an 
Oatarrh  leidendes  Kind,  wie  dies  häufig  geschieht,  während  des  Aus- 
cultirens  den  Athem  anhält  und  den  Arzt  warten  lässt,  so  ist  dies 
immer  ein  günstiges  Zeichen.  Je  schneller  die  Athmung,  um  so 
kürzer  und  oberflächlicher  wird  sie;  die  auxiliären  Inspirationsmuskeln 
(Nasenflügel,  Scaleni)  arbeiten  sichtbar,  bei  jedem  Athemzüge  bewegt 
sich  auch  der  Kopf,  und  sowohl  im  Jugulum,  wie  an  der  unteren  Thorax- 
partie zeigt  sich  eine  inspiratorische  Einziehung.  Dabei  wird  jede  Exspi- 
ration von  Stöhnen  begleitet  (vergl.  S.  9),  ein  werthvolles  Symptom 
für  die  Diagnose  ernster  respiratorischer  Erkrankungen.  Oft  hört  man 
schon  in  einiger  Entfernung  vom  Thorax  giemende  Geräusche  beim 
Athmen,  fast  immer  aber  bei  der  Auscultation  Pfeifen,  Schnurren,  oder 
feuchte,  gross-,  mittel-  und  kleinblasige  Rasselgeräusche,  welche  ent- 
weder auf  die  Rückenfläche,  zumal  ihre  untere  Partie  beschränkt,  oder 
auch  über  die  vordere  und  seitliche  Fläche  verbreitet  sind.  Auf  die 
Verbreitung   allein  kommt  es   dabei   weniger  an,    als  auf  die  Art  der 


358  Krankheiten  der  Respirationsorgane. 

Geräusche.  Man  kann,  z.  B.  fast  im  ganzen  Umfange  des  Thorax  Rhon- 
chus  sibilans  oder  Schnurren  hören,  ohne  dass  erhebliche  Athemnoth 
stattfindet,  weil  eben  nur  die  grossen  oder  mittleren  Bronchien  ergriffen 
sind,  während  ein  fein-  oder  selbst  mittel  blasiges  Rasseln,  welches  nicht 
nur  hinten,  sondern  auch  vorn  in  grösserer  Ausdehnung  gehört  wird, 
ernstliche  Bedenken  hervorruft.  Mitunter  wird  nur  die  In-  oder  die  Ex- 
spiration von  Rasselgeräuschen  begleitet,  während  in  anderen  Fällen 
beide  Actionen  diese  Erscheinungen  darbieten.  Der  Percussionsschall 
bleibt  zunächst  normal.  Mit  den  localen  Symptomen  verbindet  sich 
Fieber  von  verschiedener  Intensität,  wobei  die  Temperatur  zwischen 
38,0  und  39,5  schwankt,  in  den  Abendstunden  40,0  erreichen  kann. 
Auch  da,  wo  eine  thermometrische  Untersuchung  nicht  möglich  ist,  z.  B. 
in  der  poliklinischen  Praxis,  lassen  sich  die  Angaben  der  Mütter,  die 
gerade  das  „Brennen  der  Haut"  bei  ihren  Kindern  genau  zu  beobachten 
pflegen,  meistens  gut  verwerthen.  Auf  die  Pulsfrequenz,  welche  zwischen 
120  bis  180  schwankt,  lege  ich  keinen  besonderen  Werth,  mehr  auf 
die  Qualität  des  Pulses,  welche  bei  günstigem  Verlauf  der  Krankheit 
keine  Abnormität  darzubieten  pflegt.  Von  grösserer  Bedeutung  ist  das 
verschobene  Verhältniss  zwischen  Puls-  und  Respirations- 
frequenz, indem  nicht  mehr  3  bis  4  Pulsschläge  auf  einen  Athem- 
zug,  wie  im  Normalzustande  kommen,  sondern  die  Zahl  der  letzteren 
sich  unverhältnissmässig  steigert,  z.  B.  60 — 70  Respirationen  bei  144  Puls- 
schlägen (S.  9).  Die  übrigen  Functionen  können  in  den  leichteren  Graden 
intact  bleiben;  doch  beobachtete  ich  häufig  Diarrhoe,  besonders  zur  Zeit 
epidemisch  herrschender  Darmcatarrhe.  Bei  steigernder  Intensität  leidet 
natürlich  auch  der  Appetit;  Säuglinge  werden  durch  die  Dyspnoe  beim 
Saugen  gestört,  indem  sie  nach  wenigen  Zügen  die  Warze  wieder 
loslassen  müssen,  um  Luft  zu  schöpfen  Dieser  Umstand  erschien 
mir  als  ein  so  charakteristisches  Zeichen  für  die  höhere  Intensität 
der  Krankheit,  dass  ich  Ihnen  rathe,  das  Kind  in  Ihrer  Gegenwart  an 
die  Brust  legen  zu  lassen,  um  sich  von  der  Art  des  Saugens  zu  überzeugen. 

Aus  den  eben  geschilderten  Symptomen,  zumal  den  physikalischen, 
können  Sie  mit  Sicherheit  immer  nur  auf  acute,  mehr  oder  weniger  diffuse 
Bronchitis  schliessen.  Ob  dabei  noch  eine  Affection  des  Lungengewebes 
selbst,  d.  h.  Bronchopneumonie  stattfindet,  können  Sie  nicht  mit 
Bestimmtheit  diagnosticiren,  ebenso  wenig  aber  in  Abrede  stellen. 
Die  Erklärung  dafür  liegt  in  den  anatomischen  Verhältnissen,  deren 
Hauptzüge  folgende  sind. 

Die  Schleimhaut  der  Bronchien  erscheint  in  verschiedener  Ausdeh- 
nung,   oft  bis  in  die  kleinen  Verästelungen,    gleichmässig  oder  streifig 


Bronchopneumonie.  359 

geröthet,  aufgelockert,  verdickt,  mitunter  hie  und  da  erodirt;  das  Lumen, 
zumal  in  den  unteren  Lappen,  mit  einem  zähen,  gelblichweissen,  schlei- 
migen Secret  angefüllt,  nach  längerer  Dauer  der  Krankheit  in  verschie- 
dener Ausdehnung  auch  massig  erweitert.  In  einer  Reihe  von  Fällen 
kommt  es  zu  einer  mehr  oder  weniger  extensiven  Entzündung  der  feinsten 
Aeste  (Bronchitis  capillaris),  wobei  aus  der  Schnittfläche  der  be- 
treffenden Lungenlappen  an  vielen  Punkten,  welche  die  Durchschnitts- 
flächen feinster  Bronchialröhren  bezeichnen,  eiteriges  Secret  wie  aus 
einem  Schwamm  herausquillt.  Unter  diesen  Umständen  geht  die  Ent- 
zündung an  vielen  Stellen  auf  die  letzten  Endigungen  der  feinsten 
Bronchiolen  und  auf  die  Lungenalveolen  über,  welche  als  hirsekorngrosse 
weissgelbliche  Granulationen  tuberkelähnlich  unter  der  Pulmonalpleura 
sichtbar  werden  können,  und  beim  Einstich  einen  Tropfen  eiteriger  Flüs- 
sigkeit aussickern  lassen  (Bronchite  vesiculaire  der  Franzosen).  Weit 
häufiger  kommen  bronchopneumonische  Herde  zu  Stande,  welche 
zunächst,  entsprechend  dem  Gebiete  der  entzündeten  kleinen  Bronchien, 
eine  lobuläre  Form  annehmen.  Nach  der  Ausdehnung  der  Bronchitis 
richtet  sich  daher  auch  die  Zahl  dieser  Herde,  welche  am  häufigsten 
in  den  unteren  Lungenlappen  ihren  Sitz  haben,  und  in  Form  von  derb 
anzufühlenden,  erbsen-  bis  bohnen-  und  haselnussgrossen  Verdichtungen 
von  rothbrauner  oder  mehr  ins  Graue  spielender  Farbe  erscheinen. 
Anfangs  durch  Zwischenräume  lufthaltigen  und  hyperämischen  Paren- 
chyms  von  einander  getrennt,  rücken  sie  bei  grosser  Zahl  immer  mehr 
an  einander,  und  confluiren  schliesslich  zu  ausgedehnten  Verdichtungen. 
Diese  erstrecken  sich  mit  Vorliebe  in  keilförmiger  Gestalt  von  der  Basis 
beider  Unterlappen  aufwärts,  kommen  aber  auch  oft  genug  in  den  oberen 
Lappen  und  besonders  in  der  das  Pericardium  überlagernden  Lingula  des 
linken  Oberlappens  vor,  können  auch  schliesslich  einen  ganzen  Lappen, 
ja  den  grössten  Theil  einer  Lunge  befallen.  Die  Durchschnittsfläche 
dieser  Herde  oder  ausgedehnten  Verdichtungen,  welche  herausgeschnitten 
im  Wasser  untersinken,  lässt  beim  Druck  nur  eine  geringe  Meng 
Flüssigkeit  aussickern,  und  die  microscopische  Untersuchung  ergiebt 
dass  die  Alveolen  mit  einer  aus  verfetteten  Epithelien  und  zahlreichen 
grösseren  und  kleineren  iymphoiden  Zellen  bestehenden  Masse  angefüllt 
sind,  welche  ebenfalls  verfetten  und  dann  eine  graugelbliche  Färbung 
der  verdichteten  Partie  bedingen  können.  Nach  neueren  Untersuchungen 
ist  auch  fibrinöses  Exsudat,  wenn  auch  in  geringer  Menge,  fast  immer 
darin    nachweisbar').     Bacteriologisch    ist    nicht    nur    das    Vorkommen 

')  Cadet  de  Gassicourt,  Traite  clinique  des  maladies  de  l'enfance.  I.  Paris. 
1880.  S.  152. 


360  Krankheiten  der  Respirationsorgane. 

zahlreicher  Streptococcen,  sondern  auch  der  Fränkel'schen  Pneumonie- 
coccen  in  den  Alveolen  constatirt l).  Hyperämie  der  umspinnenden 
Capiliaren  und  Zellenwucherung  im  interstitiellen  Bindegewebe  fehlen 
niemals.  Emphysem  der  Lungenränder  oder  anderer  intact  gebliebener 
Partien,  und  Atelektasen  finden  sich  gewöhnlich,  oft  auch  mehr  oder 
minder  verbreitete  Pleuritis  und  Schwellung  der  Tracheal-  und  Bronchial- 
drüsen. 

Aus  diesen  Verhältnissen  ergiebt  sich,  dass  die  aus  einer  Bronchitis 
hervorgehende  „catarrhalische"  oder  Bronchopneumonie  physi- 
kalisch nur  dann  diagnosticirt  werden  kann,  wenn  die  beschriebenen 
Herde  so  zahlreich  oder  confluirend  sind,  dass  das  intermediäre  lufthal- 
tige Parenchym  nicht  mehr  im  Stande  ist,  die  Symptome  der  Verdich- 
tung zu  maskiren.  So  lange  die  Herde  noch  inselförmig  im  Parenchym 
verstreut  liegen,  werden  Sie  immer  nur  Erscheinungen  von  Bronchitis 
wahrnehmen,  also  ein  mehr  oder  weniger  verbreitetes  mittel-  und  klein- 
blasiges Rasseln,  welches  bei  Bronchitis  capillaris  fast  überall  hörbar 
ist,  wo  Sie  nur  das  Ohr  an  die  Brust  legen.  Erst  wenn  die  Verdich- 
tung sich  über  eine  grössere  Lungenpartie  verbreitet,  bekommen  Sie 
auch  eine  entsprechende  Dämpfung  des  Percussionsschalls,  kleinblasiges 
klingendes  Rasseln,  Bronchialathmen  und  Bronchophonie,  zunächst  ge- 
wöhnlich an  beiden  Seiten  der  Wirbelsäule  von  der  Lungenbasis  bis  ge- 
gen die  Spina  scapulae  herauf,  nicht  selten  aber  auch  in  der  Gegend 
der  Lungenspitzen,  und  vorzugsweise  in  der  Lingula  des  linken  Ober- 
lappens. Oft  konnte  ich  über  dem  Herzen  feines  klingendes  Rasseln 
früher  wahrnehmen,  als  an  anderen  Stellen  des  Thorax.  Bemerkcnswerth 
ist,  dass  klingendes  Rasseln  und  diffuse  Bronchophonie  in  diesen  Fällen 
auch  ohne  deutliche  Dämpfung  des  Percussionsschalls  bestehen  können; 
dieser  bleibt  vielmehr  normal  oder  bekommt  einen  tympanitischen  Klang, 
was  sich  daraus  erklären  lässt,  dass  an  der  Peripherie  der  Lunge  noch 
immer  lufthaltiges  Parenchym  in  hinreichender  Menge  vorhanden  ist, 
während  die  Auscultation  bereits  die  aus  grösserer  Tiefe  klingenden  Ver- 
dichtungsphänomene wahrnehmen  kann.  Man  muss  daher  möglichst 
leise  percutiren  (S.  16),  weil  bei  starkem  Anklopfen  eine  schon  vor- 
handene leichte  Dämpfung  durch  den  überwiegenden  Schall  der  lufthal- 
tigen Schichten  verdeckt  werden  kann.  Da  nun  aus  zahlreichen  Sectionen 
sich  ergiebt,  dass  bei  jeder  ausgebreiteten  Bronchitis  während  der  ersten 
Kinderjahre  auch  mehr  oder  minder  zahlreiche  bronchopneumonische  Herde 


2)  Neumann  und  Qneissner  (Jahrb.  f.  Kinderheilk.  XXX.   S.  233,  277).  — 
Thaon,  Revue  mens.  Fevr.  1886.   p.  93.  —  Mirinesou,  Ibid.  Fevr.  et  Mars  1891. 


Bronchopneumonie.  36 1 

vorhanden  sind,  so  darf  man  annehmen,  dass  selbst  der  Mangel  aller 
physikalischen  Verdichtungssymptome  das  Vorhandensein  der  in  lobu- 
lären Herden  auftretenden  Bronchopneumonie  in  solchen  Fällen  nicht 
ausschliesst,  während  da,  wo  diese  Symptome,  seien  es  auch  nur  die 
auscultatorischen,  wahrnehmbar  sind,  immer  ausgedehnte  conflui- 
rende  Verdichtungen  diagnosticirt  werden  können. 

In  manchen  Fällen  kann  man  aber  trotz  sehr  intensiver  dyspnoeti- 
scher  Erscheinungen  gar  keine  oder  nur  äusserst  spärliche  Rasselgeräusche 
wahrnehmen;  bei  normaler  Percussion  hört  man  vielmehr  im  ganzen 
Umfange  des  Thorax  nur  rauhes  verschärftes  Atherngeräusch  oder 
statt  desselben  Rhonchus  sibilans.  Diese  Erscheinungen  können  all- 
mälig  feuchten  Rasselgeräuschen,  die  eine  reichlichere  Secretion  bekun- 
den, Platz  machen,  aber  auch  bis  zum  Tode  fortdauern. 

Das  auffallendste  Beispiel  der  ersten  Art  bot  mir  ein  1 1  Monate  altes  Kind, 
welches  bei  72  dyspnoiitischen  Athemzügen,  160  sehr  kleinen  Pulsen  und  normaler 
Percussion,  überall  rauhes  Athmungsgeräusch  hören  Hess;  nur  rechts  hinten  an  der 
Basis  bestand  sparsames,  feinblasiges  Hasseln.  Dieser  Zustand  dauerte  trotz  einer 
durch  feuchte  Einwickelungen  des  Thorax  erzeugten  copiösen  Diaphorese  volle  drei 
Tage,  worauf  die  Resp.  auf  56,  der  Puls  auf  130  sank,  der  Husten  häufiger  und 
loser  wurde,  und  bald  darauf  auch  Stertor  und  verbreitetes  Schleimrasseln  sich  ein- 
stellten. Ein  schnell  tödtlicher  Fall  dieser  Art  betraf  ebenfalls  ein  11  Monate  altes 
Kind,  welches  ir.it  Husten  erkrankt  war,  zwei  Tage  darauf  alle  Erscheinungen  eines 
hochgradigen  acuten  Lungenleidens  darbot,  und  am  ganzen  Thorax  ein  ungewöhnlich 
scharfes  Athemgeräusch,  nur  hie  und  da  etwas  spärliches  Rasseln  hören  liess.  Nach 
dem  Tode  fand  ich  in  beiden  Lungen  mehrfache,  leicht  aufzublasende  atelektatische 
Herde,  und  die  in  dieselben  eintretenden  kleinen  Bronchien  mit  purulentem  Schleim 
angefüllt.  Sonst  waren  alle  Luftröhrenäste  völlig  frei  von  Secret,  aber  die 
Schleimhaut  von  der  Bifurcation  bis  in  die  kleinsten  Aesto  herab  stark  geröthet  und 
aufgelockert. 

Auch  ohne  schleimig-purulente  Secretion  kann  also  die  Bronchitis 
durch  starke  hyperämische  Wulstung  der  Schleimhaut  und  Verengerung 
des  Bronchiallumens  das  Leben  bedrohen '). 

Je  tiefer  die  Entzündung  in  die  feinen  Bronchialverästelungen  ein- 
dringt, je  mehr  lobuläre  bronchopneumonische  Herde  und  je  ausgedehn- 
tere Verdichtungen  sich  bilden,  um  so  mehr  muss  der  Athmungsprocess 
und  die  Oxydation  des  Blutes  beeinträchtigt  werden.  Alle  Anstrengungen 
der  Inspirationsmuskeln  reichen  nicht  aus,  um  die  Luft  durch  die  mit 
purulentem  Schleim  angefüllten  kleinen  Bionchien  bis  in  die  Alveolen 
zu  treiben,  woraus  sich  der  Befund  vielfacher  atelektatischer  Lungen- 


')  Vergl.  Rilliet  et  Barthez,  I.  c.   I.  p.  451. 


362  Krankheiten  der  Respirationsorgane. 

partien  in  solchen  Fällen  erklärt.  Mit  der  Insufficienz  der  Lunge  wächst 
die  Frequenz  der  Athembewegungen  (ich  konnte  bisweilen  über  100  in 
der  Minute  zählen),  die  aber  wegen  ihrer  Oberflächlichkeit  nicht  im 
Stande  sind,  die  mangelnde  Tiefe  zu  ersetzen.  Häufig  wird  die  Athmung 
auch  unregelmässig,  so  dass  z.  B.  10 — 15  Respirationen  äusserst  rasch 
auf  einander  folgen,  und  dann  immer  eine  kleine  Pause  eintritt,  welche 
an  das  Cheyne-Stokes'sche  Phänomen  erinnert1).  Die  venöse  Stau- 
ung, eine  natürliche  Folge  der  Lungenverdichtung  und  der  daraus  resul- 
tirenden  Ueberfüllung  des  rechten  Herzens,  bewirkt  bald  cyanotische 
Verfärbung  des  leichenblassen  Gesichts  und  der  sichtbaren  Schleimhäute, 
Anschwellung  peripherer  Venen,  zuweilen  auch  Oedem  der  Augenlider, 
der  Hand-  und  Fussrücken.  Die  stete  Abnahme  der  Herzenergie  ver- 
kündet sich  durch  die  Kleinheit  des  überaus  frequenten,  unter  dem 
Finger  schwindenden  Pulses,  durch  Sinken  der  Temperatur  an  den  ex- 
tremen Körpertheilen.  Um  diese  Zeit  erlahmt  auch  die  Kraft  zum 
Husten,  und  ich  sehe  es  immer  als  ein  ungünstiges  Symptom  an, 
wenn  die  bis  dahin  noch  immer  quälenden  Hustenanfälle  schwächer 
werden  oder  ganz  erlöschen,  während  die  Auscultation  weit  verbreitete 
klingende  Rasselgeräusche  hören  lässt.  Ist  es  einmal  so  weit  gekommen, 
so  pflegt  auch  die  Kohlensäure  Vergiftung,  eine  nothwendige  Folge  der 
Lungeninsufficienz,  nicht  lange  auszubleiben.  Somnolenz  mit  halb  ge- 
schlossenen Lidern  und  emporgerollten  Augäpfeln,  zuweilen  auch  par- 
tielle oder  allgemeine  Zuckungen  machen  dem  qualvollen  Zustande 
ein  Ende. 

Ich  komme  noch  einmal  darauf  zurück,  dass  während  des  ganzen 
Verlaufs  der  Bronchopneumonie  das  Fieber  einen  in  keiner  Weise  cha- 
rakteristischen remittirenden  Typus,  dessen  Exacerbationen  (bis  40°) 
in  die  Abendstunden  fallen,  und  vielfache  Schwankungen  darbietet, 
so  dass  ein  erhebliches  Sinken  der  Temperatur  an  einzelnen  Tagen  mit 
plötzlichen,  scheinbar  unerklärlichen  Steigungen  abwechselt.  Diese 
Schwankungen  hängen  davon  ab,  dass  der  entzündliche  Process  von  den 
Bronchiolen  aus  sich  auf  immer  neue,  noch  intact  gebliebene  Lobuli  aus- 
dehnt, während  er  sich  an  anderen  Stellen  schon  wieder  zurückbilden 
kann,  und  dass  alle  diese  successiven  Schübe  von  einem  verstärkten 
Fiebersturm    begleitet    werden.     Bei    kleinen,    zumal    geschwächten 


')  Damsch  (Deutsche  med.  Wocbenschr.  1891.  No.  1  8)  beschreibt  einen  Fall 
von  Emphysem  der  Haut,  zumal  des  Kopfes,  welches  bei  ausgedehnter  Broncho- 
pneumonie durch  die  Ruptur  von  Alveolen  in  den  intacten  Lungenpartien  in  Folge 
des  Luftdrucks  zu  Stande  gekommen  war. 


Bronchopneumonie.  363 

Kindern  ist  das  Fieber  oft  nur  von  ganz  untergeordneter  Bedeutung, 
oder  fehlt  Tage  lang  gänzlich,  obwohl  die  physikalischen  Zeichen  die 
Fortdauer  des  entzündlichen  Processes  bekunden;  bei  einem  mit  Lues 
hereditaria  behafteten  10  Tage  alten  Kinde  fand  ich  die  Temperatur 
sogar  meistens  subnormal  (Maximum  37,3),  bei  anderen  ging  sie 
schliesslich  auf  35,5  herab,  ein  Beweis  für  die  Thatsache,  dass  unter 
diesen  Verhältnissen  die  Neigung  zum  Oollaps  prävalirt  und  selbst  be- 
deutende Entzündungen  ohne  Fieber,  ja  mit  subnormaler  Temperatur 
verlaufen  können  (S.  17).  Dies  Verhältniss  ändert  sich  aber  schon 
gegen  die  Mitte  des  ersten  Lebensjahrs.  Bei  einem  5  Monate  alten 
Kinde  stieg  z.  B.  bei  einer  Pulsfrequenz  von  216  die  Temperatur  wieder- 
holt auf  40°  bis  40,4. 

So  schlimm  nun  auch  die  Aussichten  bei  ausgedehnter  Bronchitis 
und  Bronchopneumonie  sind,  sieht  man  doch  nicht  selten  noch  unter  an- 
scheinend recht  ungünstigen  Verhältnissen  Genesung  erfolgen.  Abnahme 
der  Frequenz  und  Tieferwerden  der  Athembewegungen  sind  die  ersten 
günstigen  Zeichen.  Immerhin  gehört  die  Krankheit  zu  denen,  welche 
auch  bei  günstigem  Ausgang  eine  längere  Dauer  zu  zeigen  pflegen 
insbesondere  niemals  mit  einer  eigentlichen  Krise  enden  Auch 
Fälle  mit  sehr  rapidem  tödtlichem  Verlauf  kommen  nur  ausnahms- 
weise vor,  und  selbst  dann  lässt  sich  fast  immer  nachweisen,  dass  ein 
Bronchialcatarrh  schon  längere  Zeit  der  plötzlichen  letalen  Steigerung 
zur  Oapillärbronchitis  und  catarrhalischen  Pneumonie  vorausging.  Im 
Durchschnitt  dauert  die  Krankheit  2  bis  4  Wochen,  häufig  viel  länger. 
Neigung  zu  einem  subacuten  oder  gar  chronischen  Verlauf  ist 
unverkennbar,  so  dass  sogar  ein  paar  Monate  vergehen  können,  bis  eine 
entschiedene  Wendung  zum  Guten  eintritt.  Man  sieht  dann  das  Fieber 
bedeutend  abnehmen,  oder  bis  auf  eine  kleine  Temperaturerhöhung  in 
den  Mittags-  oder  Abendstunden  gänzlich  schwinden,  die  Dämpfungen 
des  Percussionsschalls  sich  mehr  oder  weniger  zurückbilden  und  fast 
völlige  Euphorie  eintreten,  aber  der  Husten,  die  weit  verbreiteten,  hie 
und  da  klingenden  kleinblasigen  Rasselgeräusche  und  die  noch  immer 
frequente  Respiration  bekunden  das  Fortbestehen  der  Krankheit.  In  einem 
dieser  Fälle,  welcher  einen  7jährigen  Knaben  betraf  und  sich  Monate 
lang  hinzog,  waren  die  schleimig-eiterigen  Sputa,  welche  der  intelligente 
Knabe  aushustete,  zum  Schrecken  der  Eltern  nicht  selten  mit  Blutstreifen 
oder  Blutpunkten  vermischt.  Dennoch  erfolgte  auch  hier  noch  voll- 
ständige Genesung.  Häufig  ist  jedoch  der  Ausgang  bei  chronischem 
Verlauf  nach  vielfachen  Schwankungen  schliesslich  ein  letaler.  In 
mehreren    Fällen     beobachtete    ich    während    dieses    Verlaufs    absolut 


364  Krankheiten  der  Respirationsorgane. 

fieberfreie  Intervalle,  welche  Wochen  lang  dauerten,  und  in  denen 
sich  das  schon  aufgegebene  Kind  wieder  erholte,  eine  bessere  Farbe  be- 
kam, weniger  hustete  und  der  Genesung  entgegenzugehen  schien.  Aber 
das  Fortbestehen  der  abnormen  Respirationsfrequenz  (von  50  bis 
70  in  der  Minute),  welche  sich  mit  dem  scheinbar  befriedigenden  All- 
gemeinbefinden nicht  vereinbaren  Hess,  war  immer  ein  böses  Zeichen. 
Man  lasse  sich  also  durch  diese  besseren  Intervalle  nicht  dazu  verleiten, 
eine  gute  Prognose  zu  stellen;  die  fortbestehenden  feinen  klingenden 
Rasselgeräusche,  besonders  an  der  Rückenfläche,  und  die  zunehmende 
Magerkeit  der  Kinder  mahnen  zur  Vorsicht.  In  mehreren  dieser  chro- 
nisch sich  hinziehenden  und  schliesslich  nach  2 — 3  Monaten  mit  dem 
Tode  endenden  Fälle  fand  ich  bei  der  Section  neben  den  Erscheinungen 
der  chronischen  Bronchitis  und  Bronchopneumonie  Verfettung  der 
Herzmusculatur  mit  Erweiterung  der  rechten  Hälfte,  besonders 
da,  wo  Tussis  convulsiva  mit  der  Krankheit  complicirt  gewesen  war. 
Die  starken  Widerstände,  welche  die  Leistung  des  rechten  Ventrikels 
durch  die  anhaltende  Verdichtung  des  Lungengewebes  und  die  häufigen 
Keuchhustenanfälle  zu  überwinden  hatte,  müssen  als  Grund  dieser  De- 
generation angesehen  werden,  welche  mitunter  syncopale  Todesfälle 
herbeiführte. 

Bei  Bronchopneumonien  von  Wochen-  oder  gar  Monate  langer  Dauer 
findet  man  das  interstitielle,  die  Alveolen  umspinnende  und  die  einzel- 
nen Läppchen  von  einander  absetzende  Bindegewebe  oft  hyperplastisch, 
die  das  verdichtete  Parenchym  durchziehenden  Bronchien  vielfach  er- 
weitert. Auch  kleine  Lungenabscesse  können  dadurch  entstehen, 
dass  die  von  jungen  Zellen  und  Epithelien  stark  ausgedehnten  Alveolen 
zerreissen,  und  zu  grösseren  mit  puriformer  Flüssigkeit  angefüllten  Hohl- 
räumen confluiren.  Diese  Abscesse  lassen  sich  aber  wegen  ihrer  Klein- 
heit während  des  Lebens  nicht  diagnosticiren.  Bei  einem  am  23.  März 
in  die  Klinik  aufgenommenen  Knaben,  welcher  an  Bronchopneumonie  von 
unbestimmter  Dauer  litt,  stieg  die  Temperatur  bis  zum  ersten  April, 
dem  Todestage,  nur  zweimal  auf  38—39,9,  war  aber  sonst  immer  nor- 
mal oder  sogar  subnormal.  Die  Section  ergab  Bronchopneumonie  beider 
Unterlappen,  besonders  ausgedehnt  im  rechten,  welcher  fast  durchweg 
derb  und  luftleer  war.  In  beiden  Lappen  befanden  sich  mehrere  hasel- 
nussgrosse  mit  gelbem  Eiter  gefüllte  Abscesse,  die  also  ganz  ohne 
Fieber  bestanden  hatten.  Bronchopneumonien,  welche  durch  fremde, 
in  die  Bronchien  gelangte  Körper  bedingt  werden,  scheinen  vorzugsweise 
zur  Bildung  dieser  Abscesse  zu  neigen;  wenigstens  erlebte  ich  selbst 
zwei  Fälle,    in  denen,    nachdem   mehrere  Monate    lang  alle  Symptome 


Bronchopneumonie.  365 

einer  chronischen  Bronchopneumonie  bestanden  hatten  und  der  tödtliche 
Ausgang  unvermeidlich  schien,  plötzlich  unter  grosser  Dyspnoe,  in  dem 
einen  Falle  nach  vorausgegangener  Hämoptysis,  Fremdkörper  (eine  Glas- 
perle und  eine  aufgequollene  Bohne)  gleichzeitig  mit  dickem  Eiter  ex- 
pectorirt  wurden,  worauf  im  ersten  Falle  schnelle  Genesung  erfolgte. 
Unter  ungünstigen  Verhältnissen  nimmt  die  chronische  Bronchopneumonie 
oft  den  Ausgang  in  käsigen  Zerfall  des  Infiltrats,  worauf  ich  bei  der 
Betrachtung  der  Pneumonia  chronica  zurückkommen  werde.  — 

Unter  den  Ursachen  steht  in  erster  Reihe  der  Reiz  der  Kälte, 
des  scharfen  Ost-  und  Nordwindes,  welcher  die  Krankheit  gleichzeitig 
mit  Schnupfen,  Larynxcatarrhen,  Croup  und  Anginen  zu  manchen  Zeiten 
in  epidemischer  Verbreitung  hervorruft.  Ferner  kommen  gewisse  In- 
fectionskrankheiten,  in  deren  Gefolge  sich  dieKrankheit  häufig  entwickelt,  in 
Betracht.  Vor  allem  Masern,  Influenza  und  Keuchhusten,  demnächst 
Diphtherie,  zumal  wenn  sie  sich  bis  in  die  Luftröhre  ausbreitet.  Mag 
dabei  die  Tracheotomie  gemacht  worden  sein  oder  nicht,  immer  bildet 
die  Bronchopneumonie  hier  eine  der  bösesten  Complicationen,  an  welche 
man  sofort  denken  muss,  wenn  die  bis  dahin  normale  Frequenz  der 
Athembewegungen  plötzlich  bis  auf  50 — 60  in  der  Minute  in  die  Höhe 
geht.  Ich  glaube,  dass  es  sich  in  solchen  Fällen  nicht  nur  um  ein 
Fortkriechen  der  Entzündung  von  der  Trachea  nach  unten  handelt,  son- 
dern dass  auch  die  Aspiration  diphtherischer  Producte  aus  den  oberen 
Luftwegen  dabei  eine  Rolle  spielt.  Bei  den  Masern  kann  Broncho- 
pneumonie schon  im  Eruptions-  und  Blüthestadium  eintreten,  häufiger 
aber  und  schwerer  entwickelt  sie  sich  nach  dem  Verschwinden  des  Exan- 
thems und  dem  Abfall  des  Fiebers,  und  bildet  dann  immer  eine  be- 
denkliche Complication.  Dasselbe  gilt  vom  Keuchhusten,  welchen  sie 
in  jeder  Periode  seines  Verlaufs  begleiten  kann.  Seltener  tritt  sie  im 
Gefolge  des  Scharlachfiebers  und  der  Pocken  auf,  häufiger  beim 
Abdominal typhus,  welcher  fast  immer  mit  Bronchialcatarrh  einher- 
geht. Gerade  diese  in  Verbindung  mit  den  genannten  Infectionskrank- 
heiten  auftretenden  Fälle  sind  es,  welche  leicht  einen  sehr  protrahirten 
Verlauf  nehmen,  und  durch  zunehmende  Schwäche,  Abmagerung  und 
fortdauerndes  remittirendes  Fieber  den  Verdacht  einer  tuberculösen 
Erkrankung  der  Lunge  erregen.  Wochenlang  trotzen  die  Frequenz  der 
Athembewegungen,  der  quälende  Husten,  die  catarrhalischen  und  klingen- 
den Rasselgeräusche  jeder  Behandlung,  während  Dämpfung  des  Percus- 
sionsschalls  entweder  ganz  fehlen,  oder  an  den  ursprünglich  befallenen 
Stellen  verschwinden  und  an  anderen,  bis  dahin  verschont  gebliebenen 
Partien    des  Thorax   auftreten  kann,    ein  Wechsel,    der   ebenso  wie  die 


366  Krankheiten  der  Respirationsorgane. 

Schwankungen  des  Fiebers  (S.  362),  sich  aus  der  Zurückbildung  früherer 
Infiltrationen  und  dem  Befallenwerden  anderer  bisher  intacter  Partien 
erklärt.  So  schwankt  denn  die  Diagnose  und  mit  ihr  die  Prognose  je 
nach  dem  täglichen  Wechsel  des  Befindens,  bis  endlich  nach  einer  Dauer 
von  vielen  Wochen,  selbst  Monaten,  ganz  unerwartet  das  Fieber  aufhört 
und  alle  Symptome  sich  allmälig  zurückbilden,  oder  durch  VerkäsuDg 
und  Zerfall  der  Infiltrate  unter  phthisischen  Erscheinungen  der  Tod 
eintritt. 

Alice  N„  12jährig,  in  den  ersten  Tagen  des  December  an  einem  schweren 
Abdominaltyphus  erkrankt.  Von  Anfang  an  starker  Husten  und  Athemfrequenz. 
Am  24.  Tage  drohende  Collapssymptome  unter  profusen  Schweissen  (Kälte  der  Ex- 
tremitäten, Schwinden  des  Pulses),  nach  deren  Beseitigung  durch  mehrstündige  An- 
wendung stimulirender  Mittel  der  Typhus  gehoben  scheint,  aber  der  Husten  fort- 
dauert. Rechts  hinten  von  oben  bis  unterhalb  der  Spina  scapulae  matter  Percussions- 
schall,  Bronchialathmen  und  Bronchophonie,  feinblasiges  klingendes  Rasseln.  Links 
hinten  mucöses  Rasseln.  Fieber  in  den  Abendstunden  fortdauernd,  Puls  120—132, 
hektische  Wangenröthe,  Macies.  Unter  dem  Gebrauch  einfacher  Expectorantia  (Sal- 
miak, Sulphur.  aurat),  später  des  Leberthrans  und  einer  kräftigen  Diät,  allmäliges 
Schwinden  der  drohenden  Symptome.  Percussion  erst  am  19.  Januar  beinahe  normal; 
Mitte  Februar  völlige  Genesung,  welche  auch  ungestört  blieb. 

Pauline  S.,  6jährig,  an  einem  mittelschweren  Ileotyphus  mit  bronchopneu- 
monischer  Verdichtung  des  rechten  Unterlappens  leidend,  bekam  in  der  5.  Woche  der 
Krankheit  während  der  bereits  eingetretenen  Reconvalescenz  von  neuem  Fieber  (Abend- 
temperatur  39,5),  diffusen  Catarrh  in  beiden  Lungen,  und  wiederum  Dämpfung  und 
klingendes  Rasseln  an  der  ursprünglich  befallenen  Partie.  Dabei  enorme  Macies, 
elendes  Aussehen,  Anorexie,  braune  Zunge.  Dauer  dieses  Zustandes  3  Wochen,  dann 
allmälige  Rückbildung  unter  dem  Gebrauch  des  Chinins,  und  schliesslich  völlige 
Genesung. 

Mehrere  Fälle,  in  welchen  Bronchopneumonie  im  Gefolge  der  Ma- 
sern aufgetreten  war,  und  Monate  lang  unter  dem  Bilde  fortschreiten- 
der Phthisis  bestanden  hatte,  schliesslich  aber  heilte,  so  dass  die  nach 
langer  Zeit  mir  wieder  zugeführten  blühenden  Kinder  kaum  wieder  zu 
erkennen  waren,  theilte  ich  früher  mit').  Die  roborirende  Methode 
(kräftige  Diät,  Wein,  Leberthran,  Lipanin)  hat  unter  diesen  Umständen 
ihre  besten  Erfolge  aufzuweisen. 

Ausser  den  genannten  Infectionskrankheiten  haben  auch  andere 
schwere,  die  Kräfte  erschöpfende  Zustände  eine  aetiologische  Bedeu- 
tung. Langwierige  Darmcatarrhe,  Tuberculose,  Meningitis  basi- 
laris,  brandige  Affectionen,  zumal  Noma,  sind  hier  in  erster  Reihe 
zu  nennen.     In  meiner  klinischen  Abtheilung  stirbt  fast  kein  Kind,  bei 

')  Beiträge  zur  Kinderheilk.   N.  F.  S.  142. 


Bronchopneumonie.  367 

dessen  Section  nicht  mehr  oder  weniger  verbreitete  Bronchopneumonien 
gefunden  werden;  besonders  atrophische  und  schwache  rachitische 
Subjecte  sind  dieser  Krankheit  ausgesetzt,  und  es  ist  wohl  kaum  zu  be- 
zweifeln, dass  mit  der  Hospitalluft  eingeathmete  infectiöse  Keime  hier 
anzuklagen  sind,  die  man  in  der  That  in  Form  von  Streptococcen  und 
Pneumoniecoccen  nachweisen  konnte.  Der  Verlauf  und  der  Ausgang  der 
Krankheit  waren  dann  meistens  langwieriger  und  unheilvoller,  als  in  der 
Privat-,  und  selbst  in  der  poliklinischen  Praxis.  Die  allmälig  fortschrei- 
tende Ausbreitung  des  Processes  über  grosse  Partien  der  Lunge,  die  ab- 
wechselnden Besserungen  und  Verschlimmerungen,  die  stets  sich  erneuern- 
den Recidive  trotz  der  besten  Pflege,  alle  diese  Erfahrungen,  die  mit 
denen  anderer  Hospitalärzte  übereinstimmen,  sind  wohl  geeignet,  der 
Luft  der  Krankenzimmer  einen  ungünstigen  Einfluss  einzuräumen.  Man 
darf  dabei  freilich  nicht  übersehen,  dass  der  erbärmliche  Ernährungs- 
zustand der  meisten  Säuglinge,  welche  meiner  Abtheilung  zugehen,  zu 
den  Misserfolgen  der  Therapie  Vieles  beiträgt,  weil  die  Schwäche  der 
inspiratorischen  Muskeln  das  Zustandekommen  ausgedehnter  Atelektasen 
begünstigt  und  damit  die  Insufficienz  der  bronchopneumonischen  Lunge 
beträchtlich  steigert.  Auch  die  anhaltende  Rückenlage,  welche  unter 
diesen  Verhältnissen  kaum  zu  ändern  ist,  muss  durch  die  Begünstigung 
hypostatischer  Processe  in  den  hinteren  und  uteren  Lungenpartien  mit 
in  Anschlag  gebracht  werden.  Von  besonders  übler  prognostischer  Be- 
deutung ist,  nächst  einer  tuberculösen  Anlage,  die  rachitische 
Formveränderung  des  Thorax,  welche  den  Kaum  desselben  beschränkt. 
Scheinbar  geringfügige  Catarrhe,  noch  mehr  Bronchitis  und  Bronchopneu- 
monie, die  bei  gesunden  Kindern  günstig  verlaufen  wären,  können  unter 
diesen  Umständen  mit  dem  Tode  enden. 

Schliesslich  kommt  in  ätiologischer  Beziehung  noch  ein  die  Bron- 
chien und  die  Alveolen  direct  treffender  Reiz  in  Betracht,  nämlich  das 
Eindringen  von  Milch  oder  anderen  Nahrungsmitteln  in  die  Respirations- 
organe. Durch  Aspiration  aus  der  Saugflasche,  so  wie  durch  „Ver- 
schlucken« bei  cerebralen  mit  Sopor  einhergehenden  Krankheiten,  be- 
sonders aber  nach  der  Tracheotomie,  kommt  die  mit  dem  Namen 
»Schluckpneumonie«  bezeichnete  Form  zu  Stande,  welche  auch 
durch  Experimente  an  Thieren  (Durchschneidung  des  Vagus  oder  Re- 
currens) constatirt  ist.  — 

Bei  vielen  Kindern  besteht  eine  so  ausgesprochene  individuelle 
Disposition  zum  acuten  Catarrh  der  Bronchien,  dass  sie  schon 
nach  einer  leichten  Erkältung,  bei  jedem  Schnupfen,  von  demselben  be- 


368  Krankheiten  der  Respirationsorgane. 

fallen  werden.  Es  findet  hier  ein  ähnliches  Verhältniss  statt,  wie  beim 
Pseudocroup  (S.  335).  Solche  Kinder  bekommen  alljährlich  mindestens 
einen,  oft  viel  mehr  Anfälle,  die,  wie  schon  Rilliet  und  Barthez1) 
bemerkten,  »durch  ihre  kurze  Dauer,  ihre  häufige  Wiederkehr,  die  In- 
tensität der  Dyspnoe,  zugleich  aber  auch  durch  den  geringen  Fiebergrad 
sich  den  asthmatischen  Anfällen  Erwachsener  nähern«.  Mir  selbst 
sind  Fälle  dieser  Art  schon  bei  kleinen  Kindern  wiederholt  begegnet, 
noch  häufiger  in  der  zweiten  Periode  der  Kindheit,  wobei  ich  in  der 
Regel  erfuhr,  dass  die  Kinder  schon  Jahre  lang  an  diesen  Anfällen 
litten,  welche  man  als  „recidivirende  Bronchitis«  bezeichnen 
könnte.  Die  Ursache  dieser  Disposition  ist  uns  eben  so  wenig  bekannt, 
wie  die,  welche  den  Pseudocroup  hervorruft.  Mitunter  liess  sich  das 
Fortbestehen  eines  chronischen  Bronchialcatarrhs  nachweisen,  aus  wel- 
chem sich  die  acuten  Anfälle  herausbilden,  oft  ergab  aber  die  Unter- 
suchung in  den  Intervallen  überall  ein  ganz  normales  vesiculäres  Athem- 
geräusch. 

2jäbriger  Knabe,  vom  8.  Monat  bis  zum  Ende  des  2.  Jahrs  6  heftige  An- 
fälle, die  mit  Schnupfen  begannen  und  binnen  24  Stunden  ihren  höchsten  Grad 
erreichten.  Resp.  70  in  der  Minute,  stertorös,  Mitarbeit  aller  Hülfsmuskeln,  am 
ganzen  Thorax  lautes  Schleimrasseln  bei  normaler  Percussion,  leichenblasse  Farbe, 
Stickanfälle  in  der  Nacht.  Fieber  und  Husten  sehr  massig.  Ein  paar  Mal  Beginn 
des  Anfalls  mit  Pseudocroup.  Brechmittel  immer  von  ausgezeichneter  Wirkung. 
Uebergang  in  einen  gewöhnlichen  1 — 2  Wochen  dauernden  Catarrh. 

Kind  von  8  Monaten,  Beginn  des  Anfalls  mit  Schnupfen  und  Husten,  am 
nächsten  Morgen  rapide  Steigerung  der  Symptome,  Abends  Leichenblässe,  Orthopnoe, 
Resp.  60 — 70  mit  sägeartigem  Stertor.  Husten  unbedeutend,  kein  Fieber,  Puls 
klein,  aussetzend,  enorm  schnell.  Am  Thorax  überall  verschärftes  Athmen,  kein 
Rasseln,  Percussion  normal.  Brechmittel,  feuchtwarme  Einwicke'ung  des  Thorax. 
Heilung  binnen  4  Tagen.  Fast  alle  4  Wochen  ein  ähnlicher,  aber  nicht  immer  so 
heftiger  Anfall.  Beim  vierten  Entwickelung  einer  Bronchopneumonie  mit  drohenden 
Gerebralerscheinungen,  aber  schliesslich  Heilung. 

Knabe  von  4  Jahren.  Schon  vom  6.  Monat  an  Anfälle  von  Bronchitis,  alle 
paar  Monate  wiederkehrend,  mit  starker  Dyspnoe  und  Fieber.  Dauer  3—4  Tage. 
Resp.  im  beobachteten  Antall  80,  sehr  oberflächlich.  Percussion  normal,  überall 
rauhes  Athmen  und  Rh.  sibilans.    Heilung  durch  Tartar.  emet. 

Mädchen  von  6  Jahren.  Seit  2  Jahren  bronchitische  Anfälle  fast  allmonat- 
lich von  3— 4tägiger  Dauer.  In  den  Intervallen  einfacher  chronischer  Catarrh  der 
grossen  Bronchien.   Lungen  normal. 

Mädchen  von  5  Jahren,  sonst  gesund.  Vom  Ende  des  ersten  Lebens- 
jahrs an  bronchitische  Anfälle,  seit  einem  Jahre  etwa  alle  5  bis  6  Wochen  wieder- 
kehrend und  8  Tage  dauernd.     Beginn  mit  Fieber;  enorme  Dyspnoe,  R.  56,  P.  144. 

')  1.   p.  451. 


Bronchopneumonie.  369 

Dabei  auffallend  ruhiger  Gesichtsausdruck  und  Heiterkeit.  Husten  heftig,  Percussion 
normal,  überall  rauhes  sägeartiges  Athemgeräusch.  Mixt,  solvens  und  hydropathische 
Umschläge. 

Wie  im  ersten  Fall  habe  ich  wiederholt  den  Beginn  mit  Pseudo- 
croup beobachtet,  welcher  schnell  in  den  bronchitischen  Anfall  über- 
ging. Der  croupöse  Ton  beim  Athmen  macht  dann  bald  einem  mehr 
pfeifenden  oder  rasselnden  Platz,  und  die  Auscultation  ergiebt  entweder 
rauhes  unbestimmtes  Athmen,  oder  Rhonchus  sibilans  und  mucosus. 
Die  Dyspnoe  ist  enorm,  die  Athemfrequenz  60 — 80,  der  Puls  jagend, 
die  Farbe  bleich,  cyanotisch,  das  ganze  Bild  so  drohend,  dass  der  Un- 
erfahrene das  Kind  verloren  giebt.  Auch  kann  das  Fieber,  obwohl  im 
Allgemeinen  massig,  doch  höhere  Grade  erreichen.  Eine  wirkliche  Be 
fürchtung  ist  aber  nur  dann  gerechtfertigt,  wenn  die  physicalische  Unter- 
suchung mit  Sicherheit  ausgedehnte  bronchopneumonische  Verdichtungen 
erkennen  lassen  sollte.  Gerade  diesen  Befund  habe  ich  jedoch  in  solchen 
Fällen  immer  vermisst,  und  die  Beobachtung,  dass  trotz  der  drohendsten 
Symptome  der  Anfall  meistens  ungewöhnlich  rasch,  binnen  wenigen 
Tagen  sein  Ende  erreichte  und  in  einen  einfachen  losen  Oatarrh  über- 
ging, bestimmt  mich  zu  der  Annahme,  dass  es  sich  auch  hier,  wie  beim 
Pseudocroup,  um  eine  rapid  entstandene  catarrhalische  Wulstung  der 
Schleimhaut  handelt,  die  weit  in  die  mittleren  Bronchien  herabreichend, 
das  Caliber  derselben  stenosiri. 

Für  diese  Annahme  spricht  unter  anderen  auch  der  Fall  eines  1  '/4  jährigen 
Knaben,  bei  welchem  ein  solcher  Anfall  am  Tage  nach  einem  leichten  Pseudocroup 
sich  rapide  entwickelte,  unter  drohenden  Symptomen  anderthalb  Tage  anhielt,  dann 
schnell  abnahm  und  in  einen  leichten  Catarrh  überging.  Nach  14  Tagen  bekam  das 
Kind  abermals  Schnupfen,  und  sofort  begann  wieder  der  stertoröse  Athem,  die 
schnelle  Respiration,  das  Pfeifen  im  Thorax,  um  nach  zwei  Tagen  ebenso  rasch 
wieder  zu  verschwinden. 

Möglich  ist  es,  dass  eine  spastische  Oontraction  der  Bron- 
chialmusculatur,  wie  beim  Asthma  bronchiale  der  Erwachsenen, 
auch  hier  eine  Rolle  spielt.  Ich  habe  oft  Kinder  beobachtet,  welche 
niemals  ganz  frei  von  Bronchialcatarrh  waren,  vielmehr  immer  pfeifende 
Rhonchi  hie  und  da,  besonders  an  der  Rückenfläche,  hören  Hessen.  Von 
Zeit  zu  Zeit,  zumal  unter  dem  Einfluss  eines  Schnupfens,  entstand 
plötzlich  ein  asthmatischer  Anfall  bis  zu  leichter  Cyanose  des  Ge- 
sichts, aber  ohne  jede  Betheiligung  des  Larynx,  d.h.  ohne  Heiser- 
keit und  ohne  croupöse  Inspiration.  Sputa  fehlten  gänzlich.  Im  ganzen 
Umfange  des  Thorax  hörte  man  pfeifende  Geräusche  und  sehr  schwaches 

Henoch,   Vorlesungen  über  Kiuderkranklieiten.     7.  Aufl.  24 


370  Krankheiten  dor  Respirationsorgane. 

Athmen.  Bisweilen  traten  die  Asthmaanfälle  regelmässig  Abends  kurz 
nach  dem  Schlafengehen  ein.  Sie  dauerten,  meistens  afebril,  bisweilen 
kaum  eine  halbe  oder  ganze  Stunde,  und  verschwanden  dann  wie  mit 
einem  Zauberschlag,  um  dem  früheren  Oatarrh  Platz  zu  machen.  Gerade 
die  kurze  Dauer,  der  plötzliche  Eintritt  und  das  eben  so  schnelle  Ver- 
schwinden des  Anfalls  sprechen  für  einen  reflectorischen  Bronchialkrampf, 
dessen  Abhängigkeit  von  Reizzuständen  der  Nase  die  Specialisten  in 
neuester  Zeit  vielfach  beschäftigt  hat.  Ich  rathe  daher  in  jedem  Falle 
dieser  Art  zu  einer  genauen  Untersuchung  der  Nasenschleimhaut,  und 
habe  in  der  That  von  einer  Localbehandlung  der  in  der  Nase  ge- 
fundenen abnormen  Zustände  mitunter  Erfolg  gesehen.  Vor  einer 
Ueberschätzung  dieses  Zusammenhanges  glaube  ich  aber  warnen  zu 
müssen. 

Behandlung.  Der  einfache  Catarrh  heilt,  wie  im  späteren  Le- 
bensalter, von  selbst,  sobald  das  Kind  nur  im  Zimmer  gepflegt  wird, 
doch  vergehen  fast  immer  2 — 3  Wochen,  bevor  derselbe,  zumal  wenn  er 
anfangs  febril  auftrat,  vollständig  verschwunden  ist.  Unter  den  Medica- 
menten zählt  besonders  das  Infus,  rad.  ipecacuanhae  (F.  16),  bei 
heftigem  Hustenreiz  mit  Aq.  laurocerasi  (1,0  —  2,0)  verbunden,  viele 
Anhänger.  Ich  glaube  nicht,  dass  dies  Mittel  den  Verlauf  des  Catarrhs 
abkürzt,  will  aber  seine  hustenmildernde  Wirkung  nicht  in  Abrede 
stellen.  Am  besten  passt  es,  wenn  gleichzeitig  Diarrhoe  besteht.  Bei 
Verstopfung  und  Fieber  gebe  ich  Ipecacuanha  mit  Calomel  (F.  17), 
wovon  ich  in  einer  sehr  grossen  Zahl  febriler  Catarrhe  und  leichter 
Bronchopneumonien  gute  Wirkungen  gesehen  habe. 

Tritt  aber  die  Krankheit  intensiver,  mit  grosser  Dyspnoe  und  leb- 
haftem Fieber  auf,  so  fühlt  man  sich  zu  einer  energischeren  Therapie 
aufgefordert.  Die  früher  übliche  Antiphlogose  durch  Ansetzen  von  Blut- 
egeln an  den  Thorax  oder  an  die  Epiphysen  der  Vorderarmknochen  ist 
in  unserer  Zeit  fast  gänzlich  aufgegeben  worden,  weil  man  den  Blut- 
verlust als  zu  schwächend  und  gefährlich  betrachtet.  Für  die  grosse 
Mehrzahl  der  Fälle,  zumal  die  in  den  Krankenhäusern  und  in  der 
Armenpraxis  sich  uns  darbietenden  elenden  Kinder,  ist  diese  An- 
schauung gewiss  berechtigt.  Anders  liegt  die  Sache,  wenn  man  es  mit 
zuvor  gesunden  blutreichen  Kindern  zu  thun  hat.  Frühere  Erfahrungen1) 
hatten    mir    gezeigt,    dass    massige    örtliche  Blutentleerungen    durchaus 


')  Beitr.  zur  Kinderheilk.   N.  P.  S.  173. 


Bronchopneumonie.  371 

nicht  die  schlimmen  Folgen  (Anämie,  Collaps)  haben,  welche  man  ihnen 
jetzt  zur  Last  legt,  und  ich  kann  nicht  behaupten,  dass  meine  Erfolge 
bei  der  Bronchopneumonie  glücklichere  geworden  sind,  seitdem  ich 
Blutentleerungen  aus  meiner  Therapie  gänzlich  verbannt  habe.  Die  von 
mir  in  den  letzten  Jahren  mit  Vorsicht  wieder  angestellten  Versuche 
einer  antiphlogistischen  Behandlung  ergaben  dagegen  wiederholt  über- 
raschende Erfolge,  natürlich  nur  bei  kräftigen,  früher  gesunden  Kin- 
dern und  im  Anfange  der  Krankheit,  mochte  diese  nun  aus  einem  ge- 
wöhnlichen Catarrh  hervorgegangen  oder  im  Eruptionsstadium  der 
Masern  aufgetreten  sein.  Ich  wende  jetzt  aber  statt  der  Blutegel 
trockene  Schröpfköpfe  an  (4—8,  je  nach  dem  Alter),  weil  diese 
gleichzeitig  eine  revulsorische  Wirkung  haben  und  keine  Nachblutung 
befürchten  lassen.  Da  die  Blutentleerung  überhaupt  nur  bei  kräftigen 
Kindern  vorgenommen  wird,  so  ist  auch  das  Fettpolster  der  Haut  fast 
immer  für  die  Application  der  Schröpfköpfe  geeignet. 

Vor  Allem  empfehle  ich  Ihnen,  von  Anfang  an  hydropathische 
Einwickelungen  des  Thorax  vom  Halse  bis  etwa  zur  Nabelhöhe 
machen  zu  lassen.  Man  taucht  eine  Serviette  oder  Windel  in  zimmer- 
warmes Wasser  und  legt  sie,  gut  ausgerungen,  sanft,  ohne  einen  Druck 
auszuüben,  rund  um  den  Thorax,  so  dass  die  Arme  frei  bleiben,  über 
die  Compresse  zunächst  eine  Tafel  Watte,  und  umgiebt  das  ganze  mit 
einer  Hülle  von  Wachstaffet  oder  Gummipapier.  Bei  hoher  Fieber- 
temperatur lasse  ich  die  Einwickelungen  mindestens  halbstündlich  er- 
neuern, später  zwei  bis  3  Stunden  liegen,  und  fahre  damit  einige  Tage 
und  Nächte,  sogar  eine  volle  Woche  fort,  wobei  das  Anfangs  kühle 
Wasser  später  mit  einem  solchen  von  26 — 27°  R  vertauscht  wird.  Die 
Einwickelung  scheint  auf  dreifache  Weise  günstig  zu  wirken:  1)  durch 
die  unmittelbar  nach  der  kühlen  Application  erfolgenden  tiefen  Inspira- 
tionen, welche  die  Luft  energisch  in  die  Alveolen  treiben  und  Atelektase 
verhüten  können;  2)  durch  die  derivatorische  Hautreizung,  welche  sich 
schliesslich  durch  Röthe,  Papeln  und  Abschilferung  der  Epidermis  kund- 
giebt;  3)  endlich  durch  die  Wasser  Verdunstung,  welche  die  das  Kind 
umgebende  Atmosphäre  feucht  erhält  und  dadurch  unterstützt  werden 
kann,  dass  man  in  unmittelbarer  Nähe  des  Bettes  Wasserdämpfe  aus 
einem  Theekessel  oder  Sprayapparat  ausströmen  lässt.  Bisweilen  be- 
wirken die  Einwickelungen  auch  einen  günstig  wirkenden  Schweissaus- 
bruch,  der  aber  nicht  zu  copiös  werden  darf.  Bei  einem  11  Monate 
alten  Kinde  sah  ich  in  Folge  dieser  enormen  Transpiration  drohende 
Collapssymptome  (Todtenblässe,  Schwinden  des  Pulses,  leichte  Cyanose) 

24* 


372  Krankheiten  der  Respirationsorgane. 

entstehen,  welche  nach  der  Entfernung  der  Fomentationen  und  dem 
Aufhören  des  Schweisses  unter  Gebrauch  von  Wein  sich  bald  wieder 
verloren.  Während  des  ganzen  Verlaufs  der  Krankheit  ist  es  zweck- 
mässig, das  Kind  nicht  anhaltend  auf  dem  Rücken  liegen  zu  lassen, 
vielmehr  abwechselnd  auf  die  eine  oder  andere  Seite  zu  legen  und  auf 
dem  Arm  herumtragen  zu  lassen,  um  hypostatische  Processe  möglichst 
zu  verhüten. 

Unter  den  Arzneimitteln  wurden  früher  die  Emetica  am  meisten 
gerühmt,  und  ich  muss  dieser  Ansicht  beipflichten,  insofern  es  sich 
um  sonst  gesunde  Kinder  handelt.  Hier  ist  der  heftige  Beginn  der 
Krankheit  am  besten  mit  dem  Brechmittel  zu  bekämpfen,  und  wo  sorg- 
fältige Pflege  und  Beobachtung  möglich  ist,  empfehle  ich  den  Tartarus 
stibiatus  in  refr.  dosi  (F.  18),  Ich  lasse  von  der  Lösung  stündlich 
einen  Kinderlöffel  nehmen,  bis  einmal  Erbrechen  eintritt,  dann  aber  nur 
zweistündlich.  Sollte  sich  nach  jeder  Dosis  Erbrechen  oder  gar  Diarrhoe 
einstellen,  so  muss  man  das  Mittel  sofort  aussetzen.  Auch  rathe  ich, 
wenn  nach  den  drei  ersten  Löffeln  kein  Erbrechen  erfolgt  sein  sollte, 
die  Intervalle  auf  2  Stunden  zu  verlängern,  um  nicht  eine  cumulative 
Wirkung  zu  bekommen,  welche  dann  schwer  zu  beschränken  ist.  Un- 
passend ist  diese  Methode  aber  durchweg  bei  schwächlichen  Kindern, 
bei  vorhandener  Diarrhoe  und  im  vorgerückten  Stadium  der  Krankheit, 
zumal  in  der  Armen-  und  poliklinischen  Praxis,  wo  die  Mütter  sich 
allein  überlassen  sind  und  durch  unvorsichtigen,  zu  anhaltenden  Gebrauch 
des  Mittels  leicht  erschöpfende  Durchfälle  und  Coliaps  herbeiführen. 
Wo  es  unter  diesen  Umständen  darauf  ankommt,  die  mit  Schleim  über- 
füllten Bronchien  zu  entleeren  und  die  Athmung  freier  zu  machen,  da 
mögen  Sie  lieber  ein  volles  Emeticum  aus  lpecacuanha  versuchen  (F.  6), 
den  Brechweinstein  aber  gänzlich  vermeiden.  Bei  kräftigen  Säuglingen 
bediente  ich  mich  im  Anfang  oft  eines  Brechmittels  aus  Vinum  stibia- 
tum  und  Oxymel  scillit  (F.  19)  mit  gutem  Erfolg.  Jedenfalls  aber 
hüte  man  sich  vor  der  Anwendung  aller  Brechmittel,  wenn  bereits 
Erscheinungen  der  Kohlensäurevergiftung  und  der  Prostration  vorhanden 
sind.  Die  Mittel  versagen  dann  nicht  bloss  ihre  Wirkung,  sondern 
können  durch  Erregung  von  Durchfall  und  Depression  der  Herzthätigkeit 
die  Schwäche  in  bedenklichem  Grade  steigern.  Die  beiden  Haupt- 
wirkungen des  Brechmittels,  Auspressen  von  Schleim  aus  den  Bronchien 
und  Erzielung  ausgiebiger  Inspirationen,  werden  dann  durch  die  depo- 
tenzirende  Wirkung  desselben  illusorisch  gemacht. 

Wenn   zahlreiche  Rasselgeräusche    das  Vorhandensein    eines    reich- 


Bronchopneumonie.  373 

liehen  Secrets  in  den  Bronchien  anzeigen,  gleichzeitig  aber  der  sinkende 
Kräftezustand  die  Anwendung  voller  Brechmittel  verbietet,  gebe  man  ein 
starkes  Infus,  rad.  Ipecacuanhae  (0,3  bis  0,5  :  120),  ein  Decoct.  rad. 
Senegae  oder  Polygalae  amarae  (F.  20),  welchen  man,  um  den 
Hustenreiz  und  damit  die  Expectoration  zu  steigern,  Liq.  ammon. 
anisat.  (0,5  bis  2,0)  zusetzen  mag.  Senfteige  auf  Brustbein  und 
Rücken,  kleine  fliegende  Vesicantien  auf  den  Thorax  applicirt,  sind 
gleichzeitig  zu  empfehlen.  Milch,  Brühe,  Wein  (Sherry,  Tokayer,  Port- 
wein) müssen  abwechselnd  eingeflösst  werden,  um  die  Kräfte  zu  erhalten. 
Bleiben  diese  Mittel  unwirksam  und  nimmt  der  Kräfteverfall  zu,  so  ist 
eine  Verbindung  von  Oampher  und  Acid.  benzoie  (F.  21)  oft  noch 
von  Erfolg.  Unter  diesen  Umständen  haben  auch  warme  Bäder 
(28  bis  29°  R.)  mit  kalten  Affusionen,  ein  paar  Mal  täglich 
wiederholt,  oft  überraschende  Wirkung  und  sollten  deshalb  nie  versäumt 
werden. 

Schliesslich  noch  einige  Worte  über  die  Behandlung  der  reeidivi- 
renden  Bronchitis  (S.  368).  Während  der  Anfälle  ist  sie  von  der 
eben  angegebenen  in  keiner  Weise  verschieden,  und  die  Wirkung  der 
Brechmittel  pflegt  gerade  in  diesen  Fällen  am  prägnantesten  hervorzu- 
treten. Ein  Mittel,  welches  im  Stande  ist,  die  häufige  Wiederkehr 
der  Anfälle  zu  verhüten,  giebt  es  nicht;  nach  meiner  Erfahrung  ist  zu- 
nächst der  Gebrauch  von  Soolbädern  in  einem  klimatischen  Curorte, 
wie  Reichenhall  oder  Soden,  zu  empfehlen.  Diese  Cur  muss  ein 
paar  Mal  wiederholt  werden;  erst  dann  ist  als  Nachcur  der  Aufenthalt 
an  der  See,  zumal  an  der  Nordsee  (Norderney,  Ostende,  Blankenberghe, 
Scheveningen,  Helgoland,  Wyk,  Sylt)  anzurathen.  Von  vornherein  die 
Seeluft  zu  verordnen,  halte  ich  nicht  für  richtig,  weil  die  sehr  reizbare 
Schleimhaut  gegen  diese  nicht  selten  durch  einen  neuen  Anfall  reagirt. 
Statt  des  Seeklimas  kann  man  auch  den  Aufenthalt  auf  einer  mittleren 
Alpenhöhe  (Kreuth,  Aussee,  Engelberg,  Beatenberg,  Heiden  u.  s.  w.) 
empfehlen.  Von  dem  Einathmen  comprimirter  Luft,  welches  vielfach 
empfohlen  wird1),  sah  ich  in  den  wenigen  Fällen,  in  denen  ich  es  ver- 
suchte, keinen  Erfolg;  doch  sind  meine  Erfahrungen  in  dieser  Beziehung 
nicht  ausreichend,  um  ein  vollgültiges  Urtheil  abzugeben.  Bei  der 
S.  369  erwähnten  asthmatischen  Form  kann,  wie  ich  schon  bemerkte, 
die  locale  Behandlung  einer  zu  Grunde  liegenden  Affection  der  Nasen- 
höhle erfolgreich  werden. 


')  v.  Laszewski,  Zur  pneumatischen  Therapie  des  Kindesalters.  Dissertation. 
Halle,  1886. 


374  Krankheiten  der  Respirationsorgane. 

V.  Die  „fibrinöse"  Pneumonie. 
Wenn  auch  die  Bronchopneumonie  die  häufigste  entzündliche  Lungen- 
affection  des  Kindesalters  darstellt,  so  ist  doch  die  frühere  Ansicht  von 
der  Seltenheit  der  „fibrinösen"  Form  längst  überwunden.  Zwischen 
dem  dritten  und  zwölften  Jahre  ist  diese  sogar  recht  häufig,  und  auch 
in  den  beiden  ersten  Jahren  des  Lebens  kommt  sie  keineswegs  selten 
vor.  Der  folgenden  Schilderung  lege  ich  153  selbst  beobachtete  Fälle 
zu  Grunde,  von  denen  nur  bei  116  das  Alter  genau  bestimmt  werden 
konnte.     Von  diesen  fielen 

25  auf  das  Alter  zwischen  l/a  un^     3  Jahren, 
42    „      „        „  ,,  3     „       6       „ 

49    „       „        „  „  6     „     12       „ 

Ueberwiegend    häufig  war  die  Krankheit    in  den  Monaten  October   bis 

April. 

Die  Erscheinungen  stimmen  in  klinischer  und  anatomischer  Beziehung 
mit  der  Pneumonie  Erwachsener  vollständig  überein,  so  dass  ich  hier 
nur  auf  einige  durch  das  kindliche  Alter  bedingte  Eigenthümlichkeiten 
näher  einzugehen  brauche.  Sie  wissen,  dass  bei  der  fibrinösen  Pneumonie 
die  Alveolen  der  Lunge  mit  einem  dichten,  aus  geronnenem  Fibrin, 
Rundzellen  und  Blutkörperchen  bestehenden  Exsudat  gefüllt  sind,  während 
bei  der  Bronchopneumonie  ihr  Inhalt  aus  einem  Gemisch  von  theilweise 
verfetteten  Epithelien  und  jungen  Zellen  besteht,  dass  ferner  die  letztere 
anfangs  immer  in  lobulären,  der  entzündlichen  Bronchialverästelung  ent- 
sprechenden Herden  auftritt,  und  erst  nach  und  nach  durch  immer  neu 
hinzutretende  Herde  eine  diffuse  Verbreitung  erlangt,  während  die  fibri- 
nöse Form  von  vorn  herein  einen  grösseren  Theil  der  Lunge,  selbst 
einen  ganzen  Lappen  durchweg  befällt  und  mit  starrem  Exsudat  infil- 
trirt.  Den  anatomischen  Verschiedenheiten  entspricht  auch  das  klinische 
Bild.  Statt  des  von  Bronchialcatarrh  eingeleiteten,  allmälig  an  Intensität 
und  Ausdehnung  gewinnenden  Verlaufs  der  Bronchopneumonie,  finden 
wir  bei  der  fibrinösen  Form  rasche,  fast  plötzliche  Entwickelung 
unter  stürmischen  Fieberbewegungen,  in  der  Art,  wie  acute 
lnfectionskrankheiten  sich  einzuführen  pflegen.  Auch  die  Doppel- 
seitigkeit der  ersteren,  welche  eben  von  der  diffusen  Bronchitis  ab- 
hängt, unterscheidet  sie  von  der  meistens  einseitig  auftretenden  fibri- 
nösen Pneumonie.  Was  die  Localisirung  der  letzteren  in  den  oberen 
öder  unteren  Lappen  betrifft,  so  betrafen  unter  153  von  mir  beob- 
achteten Fällen: 


Pneumonie  375 

3  die  ganze  rechte  Lunge, 

4  beide  Unterlappen, 

4  den  linken  Oberlappen, 
32     „    rechten         „ 
60     „    linken  Unterlappen, 
50     „    rechten         „ 


153 
woraus  sich  auch  für  das  Kindesalter  die  Vorliebe  der  Krankheit  für  die 
Unterlappen  ergiebt. 

Die  oben  erwähnten  Unterschiede  können  indess  nur  im  Allgemeinen 
auf  Gültigkeit  Anspruch  machen.  Schon  in  anatomischer  Beziehung 
kommen  Mischformen  vor.  Im  Gegensatz  zu  Bartels  und  v.  Ziemssen 
hielt  Steffen1)  die  Möglichkeit  aufrecht,  dass  das  Product  der  lobulären 
Pneumonie  auch  „croupöser"  Natur  sein  könne;  Steiner,  sowie  Dama- 
schino2)  beschreiben  solche  Herde,  welche  zugleich  mit  den  broncho- 
pneumonischen  in  einer  und  derselben  Lunge  gefunden  wurden,  und  mir 
selbst  kamen  Fälle  vor,  in  denen  neben  Pleuropneumonie  eines  ganzen 
Lappens  Bronchitis  und  bronchopneumonische  Herde  in  der  anderen 
Lunge  bestanden.  Auch  Virchow  gab  bereits  früher  zu,  dass  neben 
der  Zellenwucherung  in  den  Alveolen  in  Folge  stärkerer  Reizung  auch 
fibrinöses  Exsudat  auftreten  könne,  was  nach  den  S.  359  erwähnten 
Untersuchungen  nicht  mehr  bestritten  werden  kann.  Erwägt  man  nun, 
dass  die  für  die  fibrinöse  Pneumonie  als  charakteristisch  betrachteten 
Fränkel-Weichselbaum'schenCoccen  auch  in  den  bronchopneumonischen 
Herden  gefunden  worden  sind,  so  würde  der  fundamentale  Unterschied 
zwischen  beiden  Formen  kaum  aufrechtzuhalten,  und  auch  die  Broncho- 
pneumonie den  infectiösen  Processen  einzureihen  sein,  wofür  sich  auch 
die  Häufigkeit  der  letzteren  in  Anstalten,  in  denen  viele  kleine  Kinder 
beisammen  liegen,  geltend  machen  lässt.  Auch  das  klinische  Bild  ist 
nicht  immer  so  prägnant,  wie  es  gewöhnlich  geschildert  wird.  Be- 
sonders in  der  Hospital-  und  klinischen  Praxis,  wo  die  Kinder  schon 
mit  völlig  ausgebildeter  Krankheit  in  Behandlung  kommen  und  der  Ent- 
wickelungsgang  unbeobachtet  blieb,  kann  man  in  Zweifel  darüber  sein, 
mit  welcher  Form  von  Pneumonie  man  es  eigentlich  zu  thun  hat. 
Stellen  Sie  sich  z.  B.  einen  Fall  vor,  in  welchem  sich  physikalisch  eine 
ausgedehnte  pneumonische  Verdichtung  des  rechten  Unterlappens,  da- 


')  Klinik  der  Kinderkrankh.  I.   S.  146. 

2)  Des  differentes  formes  de  la  pneumonie    aigue  chez  les  enfants.     Paris, 
1867.  p.  29. 


376  Krankheiten  der  Respirationsorgane. 

bei  aber  Catarrh  der  linken  Lunge  nachweisen  lässt,  so  müssen  Sie 
immer  daran  denken,  dass  bei  Bronchopneumonie  oft  nur  in  einer  Lunge 
ein  ausgedehntes,  zu  Verdichtungssymptomen  führendes  Confluiren  der 
Herdo  stattfindet,  während  diese  in  der  anderen  Lunge  inselförmig  von 
einander  getrennt  bleiben  können,  so  dass  hier  nur  catarrhalische  Ge- 
räusche wahrgenommen  werden.  Andererseits  ist  der  begleitende  Gatarrh 
für  die  Bronchopneumonie  nicht  durchaus  charakteristisch,  denn  gerade 
bei  Kindern  hatte  ich  öfters  Gelegenheit,  auch  fibrinöse  Pneumonien, 
welche  mit  Bronchialcatarrh  complicirt  waren,  zu  beobachten. 

Für  diese  zweifelhaften  Fälle  bleibt  freilich  der  Fiebercharakter 
immer  ein  werthvolles  Symptom.  Ich  unterschreibe  ohne  Bedenken  noch 
heut  die  Schlüsse,  welche  v.  Ziemssen1)  aus  seinen  Untersuchungen 
zog,  den  gesetzmässigen  Verlauf  des  Fiebers  bei  der  fibrinösen  Pneu- 
monie und  seine  Beziehung  zu  den  kritischen  Tagen,  während 
„gerade  der  protrahirte  Verlauf  mit  den  späteren  bedeutenden 
Schwankungen  in  der  Fieberhöhe,  mit  den  immer  wiederkehrenden 
Steigerungen  des  Fiebers,  denen  jedesmal  ein  Fortschritt  des  örtlichen 
Processes  entspricht,  mit  dem  langsamen,  durch  kleine  Exacerbationen 
verzögerten  Abfall  des  Fiebers,  mit  der  zögernden  Resolution  der  ge- 
setzten Verdichtung"  der  Bronchopneumonie  eigenthümlich  ist.  Das 
alles  hat  für  die  Majorität  der  Fälle  unzweifelhaft  seine  Richtigkeit, 
aber  keineswegs  für  alle.  Nicht  jede  fibrinöse  Pneumonie  endet  mit 
einer  Krise,  vielmehr  kann  auch  hier  ein  mehr  „schleppender"  Verlauf, 
ein  Uebergang  in  den  subacuten  Zustand  vorkommen;  andererseits  be- 
obachtete ich  zuweilen  Fälle2)  von  Pneumonien,  welche  das  vollständige  Bild 
der  Bronchopneumonie  darboten,  dennoch  aber  einen  unerwartet  schnellen 
und  günstigen  Verlauf  nahmen,  so  dass  binnen  5  bis  8  Tagen  alles  vor- 
über war.  Weitere  Beobachtungen  dieser  Art  haben  meino  schon  früher 
geltend  gemachte  Annahme  bestätigt,  dass  zwischen  den  wohl  charak- 
terisirten  Fällen  der  fibriuös-lobären  Form  einerseits  und  der  Broncho- 
pneumonie andererseits  eine  Zwischenform  liegt,  welche  sich  klinisch 
nicht  mit  völliger  Sicherheit  feststellen  lässt3).  Die  Bacteriologen  wer- 
den sie  wahrscheinlich  als  eine  »Mischinfection«  auffassen.  Ob  es 
möglich  ist,  die  beiden  Formen  der  Lungenentzündung  in  jedem  Falle 
während  des  Lebens  von  einander  zu  unterscheiden,  glaube  ich  daher 
nicht.   Die  Verhältnisse,  unter  denen  sich  die  Pneumonie  entwickelt,  sind 


')  Pleuritis  und  Pneumonie  im  Kindesalter.    1862.  S.  316. 

2)  S.  meine  „Beitr.  zur  Kinderheilk."  N.  F.   S.  161. 

3)  Vergl.  auch  Steiner,  Prager  Vierteljahrsschr.    1862.   III.   S.  12. 


Pneumonie.  377 

hier  nicht  entscheidend,  denn  sowohl  primäre,  d.  h.  idiopathisch  ent- 
standene Pneumonien,  wie  secundäre,  welche  im  Laufe  einer  anderen 
acuten  oder  chronischen  Krankheit  auftreten,  können  die  fibrinöse  Form 
darbieten.  So  fand  ich  selbst  bei  Kindern  mit  Tuberculose  der  Lunge 
und  Verkäsung  innerer  Drüsen  und  anderer  Organe  eine  fibrinöse 
Pneumonie,  ebenso  bei  acuten  Infectionskrankheiten,  z.  B.  bei  den 
Masern,  wenn  auch  hier  die  Frequenz  der  Bronchopneumonie  bedeutend 
prävalirt.  Am  meisten  überraschte  mich  der  Fall  eines  an  schwerem 
Ileotyphus  erkrankten  12jährigen  Mädchens,  dessen  hohe  Fieber- 
temperatur durch  kein  antipyretisches  Verfahren  herunterzubringen  war, 
vielmehr  bis  zuletzt  einen  continuirlichen  Typus  von  40°  und  darüber 
darbot.  Bei  der  Section  fanden  wir  die  ganze  linke  Lunge  fast  von  oben 
bis  unten  hepatisirt,  und  mitten  darin  an  der  unteren  Grenze  des  Ober- 
lappens zwei  inselförmige,  resp.  bohnen-  und  nussgrosse,  sequestrirte, 
mit  einer  Demarcationslinie  umgebene  Herde. 

Ich  bemerkte  bereits,  dass  auch  die  fibrinöse  Pneumonie  sich  bis- 
weilen aus  einem  Catarrh,  sei  es  nun  ein  acuter  oder  chronischer,  ent- 
wickeln könne,  in  welchem  Falle  während  der  ganzen  Dauer  catarrhali- 
sche  Geräusche  in  der  kranken  oder  auch  in  der  gesunden  Lunge  gehört 
werden.  In  der  grossen  Mehrzahl  der  Fälle  beginnt  aber  die  fibrinöse 
Form,  wie  bei  Erwachsenen,  ganz  plötzlich.  Selbst  den  das  heftige 
Fieber  einleitenden  Frostanfall  habe  ich  bei  Kindern,  welche  das 
4.  Lebensjahr  überschritten  hatten,  bisweilen  beobachtet,  häufiger  wieder- 
holtes Erbrechen.  Dieser  Beginn  und  die  stürmisch  bis  40°  und 
darüber  ansteigende  Temperatur  (in  einem  Falle  beobachtete  ich  schon 
am  ersten  Abend  41,2)  kann  um  so  eher  zu  Irrthümern  verleiten,  als 
die  respiratorischen  Symptome  in  diesem  Entwickelungsstadium  noch 
völlig  latent  bleiben  können,  und  an  ihrer  Stelle  häufig  Erscheinungen 
auftreten,  welche  auf  ein  Ergriffensein  des  Gehirns  hinweisen,  beson- 
ders Somnolenz,  Delirien,  starke  Gesichtsröthe,  glänzende  Augen.  Auch 
leichte  Halsschmerzen  mit  Hyperämie  des  Pharynx  und  des  Zahnfleisches 
sind  öfters  im  Anfange  vorhanden,  und  eine  leichte  Eöthe  der  Haut, 
welche  gewöhnlich  nur  partiell  auftritt,  wirkt  dann  um  so  verwirrender 
auf  den  Arzt.  Man  denkt  zunächst  an  den  bevorstehenden  Ausbruch 
des  Scharlachfiebers,  an  Typhus,  an  eine  sich  entwickelnde  Meningitis. 
Unter  diesen  Umständen  achte  man  besonders  auf  die  Art  des  Ath- 
mens.  Dem  aufmerksamen  Beobachter  fallen  schon  um  diese  Zeit  die 
kurze,  im  Verhältniss  zum  Pulse  sehr  beschleunigte  Respiration  und  die 
stöhnende  Exspiration  auf,  wenn  auch  Husten  und  wirkliche  Dyspnoe 
noch  vermisst  werden.     Besonders  der  Husten  kann  in  der  ersten  Zeit 


378  Krankheiton  der  Respirationsorgane. 

ganz  fehlen  und  selbst  im  weiteren  Verlauf  unbedeutend  sein,  vielleicht 
wegen  Nichtbetheiligung  der  Bronchien.  Die  Untersuchung  des  Thorax 
ergiebt  entweder  gar  keine  Abnormität,  höchstens,  wenn  man  sehr  auf- 
merksam auscultirt,  Abschwächung  des  vesiculären  Athmens  in  der  er- 
krankten Partie,  oder  bei  tiefem  Inspiriren  sparsames  Crepitiren.  z.  B. 
am  unteren  Theil  der  rechten  Rückeniläche,  während  der  Percussions- 
schall  yorn  oben  einen  tymanitischen  Beiklang  hat: 

Emil  A.,  öjährig,  am  10.  Juni  in  die  Poliklinik  gebracht,  sehr  kräftig.  Vor 
4  Tagen  plötzlich  starke  Hitze,  Klage  über  Schmerzen  in  allen  Gliedern,  Apathie, 
Appetitverlust,  dick  belegte  Zunge,  Puls  132,  Kesp.  44,  kurz.  Die  Untersuchung  er- 
giebt nur  rechts  hinten  und  unten  etwas  abgeschwächtes  Athmen,  vorn  oben  rechts 
Percussionsschall  höher  und  tympanitisch.  Der  von  mir  ausgesprochene  Verdacht 
einer  sich  entwickelnden  Pneumonie  bestätigte  sich  schon  in  den  folgenden  Tagen. 
Am  12.  Fieber  geringer.  Starker  Husten.  Vorn  oben  rechts  Percussion  wie  am  10., 
aber  hinten  von  der  Spina  scapulae  abwärts  und  in  der  Axillarfläche  intensive 
Dämpfung  und  bronchiales  Athmen.  Am  16.  nach  einem  kritischen  Fieber 
abfall  alle  Erscheinungen  in  voller  Rückbildung. 

Diese  Latenz  der  physikalischen  Erscheinungen,  welche  4 — 6  Tage 
dauern  kann,  führt  im  Verein  mit  den  prävalirenden  cerebralen  oder  gastri- 
schen Symptomen  leicht  zur  irrigen  Annahme  einer  Meningitis  oder  eines 
Typhus,  ja  selbst  einer  Intermittens,  wie  ich  es  zweimal  erlebt  habe'). 
Vielleicht  wandert  in  solchen  Fällen  die  Pneumonie  allmälig  aus  dem 
Centrum  der  Lunge  nach  der  Peripherie,  und  erst  dann,  wenn  sie 
diese  erreicht  hat,  treten  die  Verdichtungserscheinungen  deutlich  zu  Tage. 
Sobald  dies  geschieht,  pflegen  die  bis  dahin  im  Vordergrunde  stehenden 
gastrischen  oder  cerebralen  Symptome  sich  zurückzuziehen,  und  die 
Diagnose  wird  dann  mit  einem  Mal  klar,  bisweilen  erst  zu  einer  Zeit, 
wo  das  Fieber  bereits  im  Abnehmen  ist,  oder  sogar  schon  kritisch 
endet,  was  ich  wenigstens  in  zwei  Fällen  deutlich  beobachtet  habe. 
Die  Meinung  einiger  Autoren,  dass  besonders  die  Pneumonie  der  Ober- 
lappen zu  diesen  Täuschungen  verleiten  könne,  theile  ich  nicht:  auch 
die  der  Unterlappen  sah  ich  auf  diese  Weise  verlaufen.  Wo  Hirn- 
symptorae  die  Krankheit  einleiten  (Pneumonie  cerebrale),  zeigen  sich 
diese  nach  meiner  Erfahrung  am  häufigsten  in  typhöser  Form,  als 
Apathie,  Somnolenz,  Schwindel,  Delirien,  trockne  Zunge,  seltener  als 
epileptiforme  Convulsionen2). 

')  Einen  Fall  mit  durchweg  intermittirendem  Fieber  bis  zur  Krise  beschreibt 
v.  Szontagh  (Arch   f.  Kinderheilk.   XI.    137). 

2)  In  zwei  von  Aufrecht  mitgetheilten  Fällen  (Arch.  f.  Kinderheilk.  XI.)  kam 
es  zu  Hemiplegie,  welche  nach  14  Tagen  resp.  nach  wenigen  Stunden  verschwand. 


Pneumonie.  379 

Pauline  S.,  4jährig,  am  7.  Juni  vorgestellt.  Seit  vorgestern  continuirliches 
Fieber  und  Husten.  Am  6.  früh  wiederholte  Eclampsieanfälle.  Puls  152, 
Resp,  64.  Percussion  überall  normal,  rechts  vorn  sparsames  Rasseln.  Heftiger 
Kopfschmerz.  Erst  am  8.  (also  am  4.  Tage  der  Krankheit)  Dämpfung  rechts  hinten 
oben  mit  undeutlichem  Athmen,  weiterhin  Bronchialathmen.   Krise  am  7.  Tage. 

Auguste  H.,  4 jährig,  aufgenommen  am  11.  Mai,  seit  vorgestern  unwohl,  Kopf- 
schmerzen und  Appetitmangel.  Gestern  Nachmittag  plötzlich  allgemeine  Convul- 
sionen  von  solcher  Heftigkeit,  dass  das  Kind  aus  dem  Bett  geschleudert  wurde.  In 
der  Nacht  Delirien.  Grosse  Apathie,  halbgeschlossene  Augen,  etwas  erweiterte 
Pupillen.  Temp.  40,1,  Puls  152,  Resp.  42,  sehr  oberflächlich  und  etwas  dyspnoetisch. 
Husten  kaum  bemerkbar.  Erst  am  13.  bei  zunehmender  Freiheit  des  Sensorium  wird 
starke  Dämpfung  rechts  hinten  unten  mit  kleinblasigem  klingendem  Rasseln  con- 
statirt.  Am  15.  vollständige  Krise;  am  18.  Dämpfung  schon  erheblich  vermindert, 
mittelblasiges  Rasseln  und  Schnurren,  lockerer  Husten.  Am  23.  alles  normal. 

Helene    S. ,  Gjährig,   aufgenommen  am  4.  Februar  wegen   Fluor  albus.    Am 

23.  plötzlich  leichte  Angina  bei  39,0  T.,  Ab.  41,2  mit  150  P.  Gleichzeitig  ^rat  ein 
comatöser  Zustand  mit  heftigen  Zuckungen  der  Augen-,  Gesicbts-  und  Ex- 
tremitätenmuskeln ein.     Nach  20  Minuten  langer  Dauer  Nachlass.     Am  Morgen  des 

24.  Temp.  40,9.  Angina  fortbestehend.  R.  60,  oberflächlich  und  schnell,  Catarrh 
links,  rechts  in  der  Fossa  supraspinata  Dämpfung,  unbestimmtes  Athmen  und  klingen- 
des Rasseln,  weiterhin  Bronchialathmen,  continuirliches  hohes  Fieber,  wobei  aber  das 
Sensorium  völlig  klar  ist;  Convulsionen  nicht  wiederkehrend.  Krise  zwischen  dem 
6.  und  7.  Tage. 

Otto  S.,  7jährig,  in  der  Nacht  vom  16. — 17.  Januar  plötzlich  mit  starker 
Hitze  und  Vomitus  erkrankt.  Am  17.  andauernde  Somnolenz,  Apathie,  aus 
welcher  der  Knabe  jedoch  leicht  zu  erwecken  ist  und  dann  richtig  antwortet.  Temp. 
immer  40  und  darüber,  Mittags  sogar  41,5  erreichend.  Chinin  0,3  und  zwei  Bäder 
von  23°  ohne  Erfolg.  Am  19  ,  wo  ich  den  Knaben  zuerst  sah,  fortdauerndes  Fieber 
(41,8),  Apathie,  Gesichtsröthe  und  Injection  der  Conjunctiva,  borkige  Lippen,  trockne 
Zunge,  Resp.  40,  nicht  dyspnoetisen,  leise  stöhnend,  etwas  Husten.  Links  hinten, 
besonders  von  der  Spina  abwärts  und  seitlich  Dämpfung,  Bronchialathmen  und 
Bronchophonie.  Am  20.,  also  zwischen  dem  3.  und  4.  Tage,  Sinken  des  Fiebers  auf 
38,5  mit  allgemeiner  Besserung,  am  21.  Wiederansteigen  auf  40,0,  mit  stärkerer 
Dyspnoe,  Resp.  60.   Krise  am  7.  Tage. 

Ueber  die  Ursachen  der  initialen  Hirnerscheinungen  sind  die  An- 
sichten getheilt.  Dass  die  mehr  typhösen  Symptome  (Erbrechen, 
Schwinde],  Kopfschmerz,  Apathie,  Somnolenz,  Delirien,  unwillkürliche 
Ausleerungen,  trockne  braune  Zunge),  sowie  die  bisweilen  von  mir  beob- 
achtete leichte  Albuminurie,    von  der  rapiden  Steigerung  und  continuir- 


Ob  die  von  A.  ausgesprochene  Ansicht,  dass  es  sich  dabei  um  ein  Oedem  der  Ge- 
hirnsubstanz handelte,  berechtigt  ist,  lasse  ich  dahingestellt.  Ich  selbst  habe  eine 
solche  Lähmung  nie  beobachtet,  wohl  aber  bei  einem  6jährigen  Mädchen,  welches 
am  13.  Tage  einer  schweren  rechtsseitigen  Pneumonie  kritisirte,  völlige  Aphasie, 
wie  nach  dem  Ileotyphus,  welche  Tage  lang  fortbestand. 


380  Krankheiten  der  Respirationsorgane. 

liehen  Höhe  der  Temperatur  abzuleiten  sind,  und  dass  bei  einer  be- 
sonderen Disposition  auch  Convulsionen  auf  diese  Weise  entstehen  können, 
ist  möglich,  aber  ebenso  wenig  bewiesen,  wie  der  Einfluss  der  „Pneu- 
moniecoccen"  oder  ihrer  „Ptomaine".  Dasselbe  gilt  von  der  von  v.  Jaksch 
beschuldigten  Diaceturie  (Vorkommen  von  Acetessigsäure  im  Harn) '). 
Beziehungen  zu  einer  complicirenden  Otitis,  auf  welche  Steiner  auf- 
merksam macht,  konnte  ich  bisher  nie  constatiren,  und  Meningitis 
kann  wohl  nur  da  angenommen  werden,  wo  die  cerebralen  Symptome 
nicht  bloss  als  initiale  auftreten,  sondern  auch  im  weiteren  Verlaufe 
der  Krankheit  bis  zum  Tode  fortdauern,  Dass  Meningitis  cerebrospinalis 
sich  mit  Pneumonie  verbinden  kann,  ist  zweifellos  und  durch  die  gleich- 
zeitig Lunge  und  Gehirn  inficirenden  Pneumoniecoccen  erklärt  worden. 
Die  Erscheinungen  der  Meningitis  bleiben  dann  immer  die  prävalirenden, 
gegen  welche  die  pneumonischen  zurücktreten.  Immerhin  scheint  es 
mir,  als  ob  so  mancher  Fall  von  „geheilter  Meningitis"  nichts  weiter 
gewesen  ist,  als  eine  verkannte  Pneumonie  mit  cerebralen  Symptomen. 
An  die  allmälige  Entwickelung  der  Pneumonie  aus  dem  Centrum 
nach  der  Peripherie  hin,  welche  die  mehrtägige  Latenz  der  physikalischen 
Symptome  zu  bedingen  scheint,  schliesst  sich  die  unter  dem  Namen 
„Pneumonia  migrans"  beschriebene  Form,  welche  ich  auch  bei  Kin- 
dern nicht  selten  beobachtete.  Die  Hepatisation  wandert  hier,  wie  ein 
Erysipel,  von  dem  primär  ergriffenen  Lungentheil  aus  weiter,  und  kann 
auf  diese  Weise  nach  und  nach    einen    ganzen  Lungenflügel    befallen: 

Anna  S.,  7  Jahre  alt,  aufgenommen  am  8.  Februar  mit  Pneumonie  des  linken 
Unterlappens  und  sehr  hohem  Fieber  (40,5—40,9).  Am  folgenden  Tage  zeigten  sich 
Dämpfung  und  klingende  Rasselgeräusche  schon  an  der  linken  Seitenfläche,  und  be- 
standen hier  unverändert  bei  andauernd  hoher  Temperatur,  76 — 84R.,  144—150  P. 
und  ausgesprochener  gastrischer  Complication  (dick  belegte  Zunge,  Erbrechen,  Foetor 
oris,  Diarrhoe).  Am  13.  (dem  10.  Tage  der  Krankheit)  waren  die  Verdichtungssym- 
ptome hinten  bereits  in  voller  Rückbildung  (Temp.  38,8—39,4),  während  vorn 
Dämpfung,  Bronchialathmen  und  klingendes  Rasseln  bis  an  die  Clavicula  herauf- 
reichten. Krise  am  11.  Tag.  Am  19.  Februar  völlige  Wiederherstellung. 

Elise  B.,  öjährig,  aufgenommen  am  29.  December.  Vor  einigen  Tagen  er- 
krankt mit  Fieber,  Erbrechen,  Somnolenz,  kein  Husten.  Resp  36;  Puls  144;  Temp. 
Morgens  39,5,  Abends  40,4.  Macht  den  Eindruck  von  Typhus.  Am  3.  Januar  con- 
statirte  ich  Pneumonie  des  linken  Unterlappens.  Resp.  52,  Dyspnoe.  Bad  von  26 
Grad  R.,  Chinin,  sulphur.  Ab.  1,0  Den  4.  Wanderung  der  Pneumonie  nach  oben 
und  seitwärts;  den  5.  Verdichtung  des  linken  Oberlappens  auch  an  der  Vorderfläche 
nachweisbar.   Temp.  immer  39,5—40,0.   Den  7.  Entfieberung,  Temp.  37,3.  Allmälige 


')  Hellström,    Jahrb.  f.  Kinderheilk.   Bd.  29.   S.  74. 


Pneumonie.  381 

Resolution,   am    12.  noch  Dämpfung  und  unbestimmtes  Athmen  nachweisbar.    Sonst 
alles  normal.   Am  20.  geheilt  entlassen. 

Man  konnte  in  diesen  und  ähnlichen  Fällen  mittelst  der  physika- 
lischen Untersuchung  die  in  Schüben  vor  sich  gehende  Wanderung  der 
Pneumonie  vom  Unterlappen  nach  oben  und  weiter  über  die  Seitenfläche 
nach  vorn  bis  zur  Lungenspitze  verfolgen.  Dieser  Process  dauerte  4  bis 
10  Tage,  mitunter  noch  länger.  Im  ersten  Falle  stieg  am  12.  Abends 
die  schon  sinkende  Temperatur  plötzlich  wieder  auf  40,1,  offenbar  in 
Folge  des  letzten  pneumonischen  Nachschubs  in  der  Lungenspitze,  mit 
welchem  die  Krankheit  ihr  Ende  erreichte.  Bei  einem  6jährigen  Knaben 
sah  ich  die  bis  dahin  auf  den  hinteren  Theil  des  rechten  Lungenlappens 
beschränkte,  dann  aufsteigende  Pneumonie  erst  am  10.  Tage  die  Linea 
axillaris  überschreiten  und  die  vordere  Lungenpartie  befallen,  während 
neben  der  Wirbelsäule  die  Verdichtungssymptome  wieder  schwanden. 
Erst  am  13.  Tage  erfolgte  hier  die  Krise,  ebenso  bei  einem  6jährigen 
Mädchen,  dessen  Temperatur  während  dieser  ganzen  Zeit  nur  ausnahms- 
weise unter  39,6  gesunken,  oft  über  40,0  gestiegen  war.  In  solchen 
Fällen  kann  man,  zumal  bei  zögernder  Resolution  in  der  unteren  Partie, 
dazu  verleitet  werden,  eine  Oomplication  mit  pleuritischem  Exsudat  an- 
zunehmen, bis  die  Aufhellung  des  Percussionsschalles  am  untersten  Theil 
der  Rückenfläche  oder  die  eintretende  Krise  die  Diagnose  der  Wander- 
pneumonie  sicherstellt. 

Bei  dieser  Gelegenheit  erinnere  ich  daran,  dass  bei  Pneumonie  eines 
Oberlappens  bald  auch  Dämpfung  an  der  Basis  auftreten  kann,  welche 
nicht  etwa  durch  eine  sprungweise  Wanderung  der  Pneumonie,  sondern 
durch  ein  von  der  Spitze  herabgeflossenes  pleuritisches  Exsudat  bedingt 
wird  (Traube).  Die  Oomplication  mit  Pleuritis  kommt  bei  Kindern 
ebenso  gut  vor,  wie  bei  Erwachsenen,  und  verräth  sich  auch  hier  durch 
Klagen  über  Schmerz  beim  Husten,  beim  Liegen  auf  der  kranken  Seite, 
bei  der  Percussion  und  Palpation  der  Intercostalräume.  In  der  Regel 
erreicht  diese  Pleuritis  keinen  erheblichen  Grad,  wenn  auch  die  durch 
das  Exsudat  bedingte  Dämpfung  und  Abschwächung  des  Athemgeräusches 
am  unteren  Theil  der  Rückenfläche  sich  noch  weit  in  die  fieconvalescenz 
hineinzieht.  Seltener  sah  ich  aus  der  Pneumonie  ein  reichliches  puru- 
lentes  Exsudat  in  der  Pleurahöhle  sich  herausbilden,  welches  die 
Punction  oder  schliesslich  die  Radicaloperation  des  Empyems  erforderte. 
Bei  einem  11jährigen  Mädchen  war  diese  Pneumopleuritis  primär,  bei 
einem  9  jährigen  Knaben  im  Verlauf  einer  scarlatinösen  Nephritis J  ent- 
standen.    Auch  kommen  Fälle  vor,  in  denen  es  von  Anfang  an  schwer 


382  Krankheiten  der  Respirationsorgane. 

ist  zu  bestimmen,  ob  Pneumonie  oder  Pleuritis  vorliegt,  zumal  bei  klei- 
nen noch  nicht  sprechenden  Kindern,  weil  zwei  wichtige  Symptome,  der 
Pectoralfremitus  und  die  rostfarbigen  Sputa  hier  fehlen.  Der 
erstere  ist  fast  niemals  deutlich,  überhaupt  nur  im  Moment  des  starken 
Schreiens  nachweisbar;  erst  nach  zurückgelegtem  dritten  Lebensjahre 
gelingt  es,  die  Verstärkung  oder  Abschwächung  des  Stimmfremitus  so 
bestimmt  zu  erkennen,  dass  man  diagnostische  Schlüsse  daraus  ziehen 
kann.  Rostfarbige  Sputa  aber  sah  ich  fast  nur  bei  älteren  Kindern  von 
8 — 12  Jahren,  nur  einmal  blutgestreiften  Auswurf  bei  einem  4 '/, jähri- 
gen Knaben. 

Ebenso  wenig,  wie  die  Symptome,  zeigen  der  Verlauf  und  die  Aus- 
gänge der  Pneumonie  wesentliche  Unterschiede  von  der  der  Erwachsenen. 
Der  grösste  Theil  der  Fälle  endet  mit  einer  vollständigen  Krise  glück- 
lich (unter  153  Fällen  96mal),  seltener  (14mal)  allmälig  (Lysis); 
in  den  übrig  bleibenden  43  Fällen  fehlen  ganz  verlässliche  Angaben. 
Das  Eintreten  der  Krise  erfolgte  am  häufigsten  (67  mal)  zwischen  dem 
6.  und  8.  Tage;  die  übrigen  Fälle  vertheilten  sich  auf  den  9.  bis  11., 
seltener  den  5.,  am  seltensten  den  3.  oder  4.  Tag.  Ganz  ähnlich  war 
das  Verhältniss  in  den  früher  von  mir  zusammengestellten  39  Fällen1). 
Nur  einmal  erfolgte  die  Krise  erst  am  17.  Tage,  was  sich  daraus  er- 
klärt, dass  die  Pneumonie  hier  aus  zwei  durch  ein  24 stündiges,  beinahe 
fieberfreies  Intervall  getrennten  Schüben  im  linken  Unterlappen  bestand. 
—  Den  Abfall  der  Temperatur,  der  bisweilen  schon  am  Tage  vor  der 
Krise  begann,  begleiteten  häufig  Herpes  labialis,  oft  auch  copiöser 
Schweissausbruch,  womit  dann  Symptome  des  Collapses,  wenigstens 
grosser  Schwäche  zusammenfielen,  grosse  Unruhe,  kühle  Extremitäten, 
verfallenes  bleiches  Gesicht,  sehr  frequenter  kleiner  Puls,  so  dass  ich 
mitunter  zur  Anwendung  excitirender  Mittel  genöthigt  war.  Bei  einem 
3jährigen  Knaben,  der  während  der  Krise  aufgenommen  wurde,  fand  ich 
den  Puls  (124  Schi.)  so  klein,  das  Sensorium  so  benommen  und  die 
Temperatur  so  gesunken  (34,8),  dass  wir  mit  Aetherinjectionen  und 
grösseren  Dosen  von  Campher  und  Benzoe  vorgehen  mussten,  worauf  die 
Temperatur  binnen  24  Stunden  wieder  auf  37,6  stieg.  Ein  ähnliches 
Herabgehen  der  Temperatur  auf  35°  bis  34,7  habe  ich  während  der 
Krise  wiederholt  beobachtet.  Uebrigens  Hess  sich  der  Zeitpunkt  des 
Eintritts  der  Krise  fast  nie  mit  absoluter  Sicherheit  bestimmen,  weil  sie 


')  Beitr.  zur  Kinderheilk.  N.  F.  S.  169.  —  Von  342  Pneumoniefällen  bei  Kin- 
dern unter  12  Jahren  endeten  279  mit  Krise  (zwischen  dem  5.  und  8.  Tage),  und 
nur  63  lytisch  (Transaot.  of  the  amerioan  pediatric  society.  Vol.  III.  p.  35). 


Pneumonie.  383 

häufig  während  der  Nacht  erfolgte,  und  um  diese  Zeit  nur  ausnahms- 
weise thermometrische  Messungen  vorgenommen  wurden.  Es  blieb  daher 
oft  ungewiss,  ob  das  plötzliche  Sinken  der  Temperatur  am  Ende  eines 
geraden  oder  am  Anfang  eines  ungeraden  Tages  stattfand.  Wiederholt 
beobachtete  ich  auch,  dass  im  Verlaufe  der  Pneumonie  das  hohe  conti- 
nuirliche  Fieber  zwischen  dem  3.  und  5.  Tage  temporär  sank,  z.  B.  von 
40,0  auf  38,8,  nach  12 — 24  Stunden  wieder  seinen  hohen  Stand  erreichte, 
und  erst  nach  einigen  Tagen  kritisch  abfiel,  wobei  es  unentschieden 
blieb,  ob  die  Erscheinung  dieses  „dies  index"  und  die  darauf  folgende 
neue  Steigerung  auf  einem  neuen  pneumonischen  Schub  beruhte.  Durch 
die  physikalische  Untersuchung  Hess  sich  ein  solcher  wenigstens  nicht 
sicher  nachweisen. 

Nicht  immer  war  die  Krise  sofort  eine  vollständige,  wobei  die  Tem- 
peratur, welche  Abends  noch  40°  oder  darüber  betrug,  am  folgenden 
Morgen  auf  37 — 37,5  sank  und  nun  anhaltend  normal  oder  subnormal 
(36,5)  blieb;  vielmehr  beobachtete  ich  wiederholt,  dass  die  Krise  sich 
längere  Zeit,  etwa  24  Stunden  hinzog,  z    B.  in  folgender  Weise: 


Anna  B.. 

7  jährig,  aufgenommen 

am  8.  März 

mit  Pneumonie  des 

ipens. 

M. 

A. 

am    8.  März 

40,5 

40,5 

40,9 

,.  io.   „ 

40,3 

40,6 

„   IL     „ 

39,4 

39,6 

..   12-     „ 

39,3 

40,1 

»   13-     >, 

38,8 

39,4 

,,   14.     „ 

36,0 

36,1  Entfieberung 

Auch  kam  es  bisweilen  am  ersten  Tage  nach  der  Krise  noch  ein- 
mal zu  einer  plötzlichen,  ephemeren  Temperaturerhebung  (30 — 40), 
deren  Grund  sich  nicht  nachweisen  liess,  die  sich  auch  nicht  wieder- 
holte und  den  weiteren  günstigen  Ablauf  in  keiner  Weise  beeinilusste. 
So  erfolgte  bei  einem  Knaben  die  Krise  zwischen  dem  6.  und  7.  Tage, 
an  welchem  die  Temperatur  Morgens  36,5,  Mittags  37,3  betrug,  Abends 
aber  wieder  auf  40,2  stieg,  um  erst  vom  8.  Tage  an  ganz  fieberlos  zu 
bleiben.  Während  der  Reconvalescenz  fand  ich,  wie  andere  Beobachter, 
zumal  in  der  ersten  Zeit  und  beim  Aufrechtsitzen  häufig  einen  unregel- 
mässigen Puls.  Vielleicht  sind  die  parenchymatösen  Veränderungen 
des  Herzmuskels,  die  bei  intensiv  fieberhaften  Krankheiten  erfolgen  und 
sich  später  wieder  ausgleichen,  an  dieser  Erscheinung  schuld. 

Durch  fulminanten  Verlauf  zeichnete  sich  ein  tödtlicher  Fall  aus; 
derselbe  dauerte  kaum  9  Stunden  und  betraf  einen 


384  Krankheiten  der  Respirationsorgane. 

4jährigen  Knaben,  welcher  in  den  letzten  Tagen  des  Jahres  1873  in  der 
Klinik  an  einer  diphtherischen  Nephritis  mit  Erfolg  behandelt  worden  war.  Schon 
seit  14  Tagen  war  der  Knabe  reconvalescent  und  am  9.  Decbr.  Mittags  betrug  die 
Temp.  noch  36,9.  Abends  plötzliches  Krankheitsgefühl ;  T.  39,1,  P.  158.  Anhalten- 
der starker  Husten,  zunehmende  Dyspnoe;  nach  einigen  Stunden  rechts  unterhalb 
der  Spina  scapulae  matter  Percussionsschall,  unbestimmtes  Athmen,  klingendes 
Rasseln.  Morgens  3  Uhr  Tod  unter  enormer  Dyspnoe.  Die  Section  ergab  Hepati- 
sation des  ganzen  rechten  Unterlappens,  Catarrh  in  der  linken  Lunge, 
Nieren  normal,  Herz  etwas  vergrössert,  blass.  Leider  wurde  die  microscopische 
Untersuchung  des  letzteren  versäumt,  da  es  mir  aus  anderen  Beobachtungen  wahr- 
scheinlich ist,  dass  hier  eine  Degeneration  des  Herzmuskels  in  Folge  der  Diphtherie 
vorlag,  welche  den  rasch  letalen  Verlauf  der  Pneumonie  bedingt  hat. 

Einen  Fall,  welcher  nach  3tägiger  Dauer  mit  Krise  glücklich 
endete,  theilte  ich  schon  früher  mit1). 

Die  Pneumonie  begann  hier  am  8.  April  früh  5  Uhr  mit  starkem  Fieber,  nach- 
dem der  an  einem  Catarrh  leidende  10jährige  Knabe  Tags  zuvor  sich  dem  scharfen 
Ostwinde  ausgesetzt  hatte.  Am  Abend  des  9.  Hess  sich  die  Hepatisation  des  rechten 
Unterlappens  schon  deutlich  nachweisen;  am  10.  Abends  war  die  Temp.  noch  40,0, 
von  8  Uhr  an  aber  trat  ein  die  ganze  Nacht  hindurch  anhaltender  warmer  Schweiss 
ein;  Temp.  am  11.  fieberlos;  alle  Erscheinungen  so  rasch  verschwindend,  dass  am 
12.  nur  noch  eine  geringe  Dämpfung  nachweisbar  war. 

Aehnlich  verlief  der  folgende  Fall,  nur  erfolgte  die  Krise  hier  schon 
in  der  Nacht  vom  zweiten  zum  dritten  Tage: 

Max  S.,  HV4  Jahre  alt,  aufgenommen  am  27.  Juni  mit  fieberlosem  Catarrh. 
Am  30.  Morgens  plötzlich  hohes  Fieber  (40,5);  R.  40,  P.  138.  Husten  und  Schmerz 
links  beim  Athmen;  unterhalb  der  Scapula  unbestimmtes  Athmen.  Am  1.  daselbst 
Dämpfung,  Bronchialathmen  und  klingendes  Rasseln.  T.  40—40,4,  R.  48.  Abends 
grosse  Schwäche.  Sputum  exquisit  rostfarbig.  Am  folgenden  Tage  (Beginn  des 
dritten  Krankheitstages)  nach  reichlichem  Seh  weiss  und  gutem  Schlaf  Euphorie; 
T.  37,0  R.  25,  P.  80.  Am  4.  war  die  Dämpfung  bereits  verschwunden,  und  nur  noch 
rauhes  Athmen  mit  vereinzelten  Rasselgeräuschen  hörbar. 

In  der  Literatur  fehlt  es  nicht  an  einzelnen  Beispielen  eines  noch 
kürzeren,  selbst  eintägigen  Verlaufs  (Leube,  Weil),  welche  bei  Er- 
wachsenen beobachtet  wurden.  Diese  sogenannten  »Abortivpneumonien« 
scheinen  die  Franzosen2)  zur  Aufstellung  eines  schwankenden  Krankheits- 
bildes unter  dem  Namen  »Congestion  pulmonaire  aigue«  bestimmt  zu 
haben,  eine  Annahme,  welcher  vorläufig  die  anatomische  Grundlage  fehlt. 

')  Beiträge  zur  Kinderheilk.   N.  F.  S.  167. 

-)  Cadet  de  Gassicourt,  1.  c.  p.  1.  —  Revilliod,  Notes  clin.  surquelques 
maladies  des  enfants.  Paris,  1886.  p.  90.  —  Hamon,  Contribution  ä  l'etude  de  la 
congestion  pulmonaire  etc.   Paris,  1888. 


Pneumonie.  385 

Kurzer  Verlauf,  rascher  Wechsel  der  physikalischen  Zeichen  und 
schnelle  Resolution  sind  für  mich  noch  keine  ausreichenden  Kriterien; 
denn  wie  schnell,  binnen  wenigen  Tagen  nach  der  Krise,  auch  die 
physikalischen  Erscheinungen  einer  wirklichen  Pneumonie  sich  zu- 
rückbilden können,  zeigt  der  letzte  Fall.  Freilich  geschieht  dies  nicht 
immer,  aber  abgesehen  von  den  seltenen  Fällen  eines  chronischen 
Verlaufs  sah  ich  in  der  Mehrzahl  nach  einer,  spätestens  nach  V/,  bis 
2  Wochen  den  normalen  Percussionsschall  und  das  vesiculäre  Athmen 
wiederkehren,  wenn  nicht  etwa  ein  pleuritisches  Exsudat  die  Dämpfung 
am  untersten  Theil  der  Rückenfläche  noch  längere  Zeit  unterhielt.  Von 
dieser  Regel  wichen  aber  drei  Fälle  durch  die  merkwürdige  Erscheinung 
ab,  dass  die  physikalischen  Symptome  noch  vor  dem  Eintritt 
der  Krise  sich  zurückbildeten: 

Heinrich  S  ,  9jährig,  aufgenommen  am  11.  Mai,  gesund.  In  der  Nacht  vom 
7.  zum  8.  lebhafte  Klagen  über  Kopf-  und  Leibschmerzen,  Durst  und  Hitze ,  wieder- 
holtes Erbrechen.  Seitdem  Anorexie,  Durst,  Fieber,  nächtliche  Delirien,  leichter 
Husten.  T.  bei  der  Aufnahme  40,4.  Gesichtsausdruck  leidend ,  Wangen  geröthet, 
Augen  meist  geschlossen,  Somnolenz.  P.  120,  stark  gespannt.  R.  oberflächlich,  60. 
Empfindlichkeit  des  Unterleibs  gegen  Druck.  Percussion  hinten  links  von  oben  bis 
unten  gedämpft;  dabei  kleinblasiges  klingendes  Rasseln ,  sonst  nichts  Abnormes. 
T.  Abends  40,6.  Der  folgende  Tag  brachte  keine  Veränderung,  dagegen  fanden  wir 
am  13.  bei  fortwährend  hohem  Fieber  (40,6),  120P.  und  60 R.  die  Dämpfung 
fast  ganz  geschwunden  und  statt  des  klingenden  kleinblasigen  nur  noch  mu- 
cöses  Rasseln  hörbar.  Die  hohen  Temperaturen  (zwischen  40  und  40,5  schwan- 
kend) bestanden  noch  bis  zum  16.  früh,  wo  plötzlich  Euphorie  und  ein  kritischer 
Abfall  auf  36,5  constatirt  wurde.  Von  nun  an  rasche  Genesung.  Ganz  ähnlich  ver- 
liefen die  beiden  anderen  Fälle. 

Die  Angabe  von  Grisolle1),  dass  bei  26  an  Pneumonie  Erkrank- 
ten die  Symptome  der  Auscultation  sich  noch  während  der  Fieberhöhe 
auffallend  gebessert  hätten,  wurde  von  anderen  Autoren,  z.  B.  Fox, 
durch  das  Bedenken  zu  entkräften  versucht,  dass  Grisolle  das  Fieber 
nur  nach  dem  unzuverlässigen  Pulse,  nicht  nach  dem  Thermometer  be- 
urtheilt  habe.  Die  eben  mitgetheilten  Fälle,  sowie  die  Mittheilung  von 
Sidlo2),  dass  in  37,5  pOt.  der  Fälle  der  physikalisch  nachweisbare 
Localprocess  durchschnittlich  41  Stunden  vor  dem  Kriseneintritt  sistirte, 
sprechen  aber  für  die  Richtigkeit  von  Grisolle's  Behauptung. 

Recidive  der  Pneumonie  beobachtete  ich  nur  zweimal,  bei  einem 
4jährigen  Kinde,  dessen  linker  Unterlappen  unmittelbar  nach  dem  Ab- 


')  Traite  de  la  Pneumonie,   p.  307. 

2)  Deutsches  Archiv  f.  klin.  Med.  Bd,  XIV.  S.  348. 

Heu  och,    Vorlesungen  über  Kinderkrankheiten.     7.  Aufl.  25 


386  Krankheiten  der  Respirationsorgane. 

fall  des  Fiebers  von  neuem,  und  zwar  ausgedehnter  als  zuvor,  hepatisirt 
wurde,  und  bei  einem  3jährigen  Knaben,  der  im  Verlauf  von  14  Tagen 
successiv  an  Pneumonie  des  rechten,  dann  des  linken  Unterlappens  er- 
krankte.    Beide  Fälle  endeten  kritisch  mit  Genesung1).  — 

Die  fibrinöse  Pneumonie  gehört,    wenn  sie  nicht  gerade  unter  sehr 
ungünstigen  Verhältnissen  (Nephritis,   Typhus,  Tuberculose)  auftritt,  zu 
den  prognostisch  günstigsten    Krankheiten    der    Kinder.     Von  153 
Fällen  starben  mir  nur  8,   von  denen  einer  bei  der  Autopsie  Hepatisa- 
tion der  ganzen  rechten  Lunge,  ein  anderer  Pleuropneumonia  duplex  und 
Pericarditis  purulenta,  ein  dritter  diffuse  Peritonitis,  ein  vierter  vielfache 
Tuberculose  ergab.     Eiterige  Pericarditis  ist  besonders  bei  kleinen  Kin- 
dern öfter    als    eine  gefährliche    und  während    des    Lebens    leicht  ver- 
kannte Oomplication  beobachtet  worden.   Je  grösser  die  Ausdehnung  der 
Pneumonie,    um  so  grösser    ist    die   Gefahr    der    Athmungsinsufficienz, 
woraus  sich  auch  die  weit  günstigere  Prognose    der    meist  partiell  auf- 
tretenden fibrinösen  Form  im  Gegensatz  zu  der  diffusen  catarrhalischen 
erklärt.     Aus    diesem  Grunde    gewährt  es  immer  Beruhigung,   wenn  die 
Pneumonie  einseitig    auftritt,    und    die  Symptome    der  Hepatisation 
sich  auf   die  Rücken-    oder  Vorderfläche    beschränken,    nicht    die  ganze 
Dicke    eines  Lappens    betreffen.     Das    gleichzeitige  Bestehen    eines  Ca- 
tarrhs     oder     eines     reichlichen     pleuritischen     Exsudats     trübt     die 
Prognose,  während  die  fast  nie  fehlende   geringere  Pleuritis   nicht  be- 
unruhigen darf.     Auch  der  seltener  vorkommende  lytische  Fieberabfall, 
welcher  sich  Tage  lang  (einmal    bis    zum   12.  Tage)  hinzieht,  ist  nicht 
zu  fürchten,  wenn  dabei  auch  die  Möglichkeit  einer   längeren  Persistenz 
der  Verdichtung  und  des  Uebergangs    in  den  chronischen  Zustand  nicht 
ausgeschlossen  werden  kann.     Nur  zweimal    hatte   ich  Gelegenheit,  den 
Ausgang  in  Abscessbildung,  und  zwar  mit  schliesslicher  Heilung  zu 
beobachten. 

Im  April  1875  wurde  ich  bei  einem  7jährigen  früher  ganz  gesunden  Mädchen 
consultirt,  welches  an  doppelseitiger  fibrinöser  Pneumonie  litt.  Neben  Hepatisation 
des  ganzen  rechten  Unterlappens  bestand  auch  Dämpfung  und  Bronchialathmen  am 
untersten  Theil  der  linken  Rückenfläche.  Am  7.  Tage  erfolgte  die  Krise;  unter  co- 
piösen  Schweissen  und  Symptomen  des  drohenden  Collapses  sank  die  Temperatur  auf 
37,2,  aber  nur  auf  einige  Tage.  Während  die  'Verdichtungserscheinungen  links  unten 
schnell  verschwanden,  blieben  die  der  rechten  Lunge  unverändert,  und  das  wieder 
aufflammende  Fieber  nahm  bald  den  Charakter  der  Febris  hectica  mit  wechselnden 


')  Hellström  (1.  c.  S.  72),  Tordeus  (Un  cas  de  pneumonie  ä  rechute 
Bruxelles,  1888)  und  v.  Jaksch  (Pädiatr.  Arbeiten.  Festschr.  Berlin  1890)  beob- 
achteten ähnliche  Fälle. 


Pneumonie.  387 

Teniperaturhöhen  an;  dabei  fortdauernder  Husten  mit  schleimigen  spärlichen  Sputis, 
zunehmender  Verfall  der  Kräfte  und  enorme  Abmagerung,  welche  das  Aeusserste  be- 
fürchten Hess.  Dabei  konnte  man  nirgends  eine  Höhle  physikalisch  nachweisen, 
Dämpfung  und  Bronchialathmen  bestanden  hinten  rechts  von  der  Spina  scapulae  ab- 
wärts unverändert  fort,  während  vorn  oben  nur  verlängertes  Exspirium  hörbar  war. 
Am  26.  Mai,  also  etwa  5—6  Wochen  nach  dem  Beginn  der  Pneumonie,  erfolgte 
plötzlich  unter  suffocatorischen  Hustenanfällen  ein  enormer  Auswurf  reinen 
Eiters,  dessen  Menge  leider  nicht  bestimmt  werden  konnte,  und  von  nun  an  besserten 
sich  allmälig  alle  krankhaften  Erscheinungen,  so  dass  am  14.  Juli  das  Kind  voll- 
kommen gesund  aus  der  Cur  entlassen  werden  konnte.  Nur  unbestimmtes  Athmen 
und  eine  leichte  Dämpfung  an  der  Basis  der  rechten  Rückenfläche  gaben  noch  Kunde 
von  der  überstandenen  Krankheit.  Seit  dem  Beginn  der  Febris  hectica  hatte  das 
Kind  ein  Chinadecoct,  Wein  und  kräftige  Nahrung  bekommen;  nach  der  Ruptur  des 
Abscesses  in  die  Bronchien  brachte  es  den  grössten  Theil  des  Tages  im  Garten  zu. 
Wie  ich  später  erfuhr,  erfreute  sich  das  Kind  einer  ungetrübten  Gesundheit.  Aehn- 
lich  verlief  der  zweite  Fall.  — 

Die  ziemlich  exspeetative  Behandlung,  welche  jetzt  gegen  die 
Pneumonie  der  Erwachsenen  empfohlen  wird,  gilt  auch  für  das  Kindes- 
alter. Topische  Blutentleerungen  durch  Schröpfköpfe  habe  ich  seit 
vielen  Jahren  nicht  mehr  angewendet,  eher  trockene  Schröpfköpfe  bei 
grosser  Dyspnoe,  zumal  bei  Oomplication  mit  heftigen  pleuritischen 
Schmerzen  beim  Athmen  und  Husten.  Wenn  aber  die  Pneumonie  räum- 
lich beschränkt  ist,  die  pleuritische  Oomplication  fehlt  oder  wenigstens 
nicht  in  den  Vordergrund  tritt,  unterlasse  man  die  Blutentleerung  gänz- 
lich und  wende  lieber  kalte  Einwickelungen  des  Thorax  an  (Seite 
371),  welche,  so  lange  die  hohe  Temperatur  anhält,  halbstündlich,  später 
zwei-  bis  dreistündlich  erneuert  werden.  Ein  auf  den  Thorax  applicirter 
Eisbeutel  ist  weniger  zu  empfehlen,  weil  er  seiner  Schwere  wegen 
nicht  vertragen  wird.  Der  Anwendung  kühler  oder  kalter  Bäder, 
wie  sie  besonders  von  Jürgensen  empfohlen  wurde,  kann  ich  nicht 
das  Wort  reden,  weil  ich  eine  deprimirende  Wirkung  auf  das  Herz,  die 
gerade  bei  Pneumonie  zu  vermeiden  ist,  befürchte,  aber  besonders  des- 
halb, weil  ich  die  Bäder  nicht  für  nothwendig  erachte.  Der  Grund- 
satz „ne  quid  nimis"  gilt  hier  in  seinem  vollen  Umfange.  Die  unge- 
heure Mehrzahl  der  Fälle  verläuft  erfahrungsgemäss  ohne  jede  ein- 
greifende Behandlung;  es  ist  also  kein  Grund  vorhanden,  die  Kin- 
der der  Gefahr  eines  Oollapses  auszusetzen,  welche  ich  von  der  kalten 
Behandlung  des  Kindertyphus  her  kenne.  Dazu  kommt,  dass  ich  auf 
der  Höhe  der  Temperatur  von  kühlen  (20—22°  R.)  Bädern  ebenso 
wenig  einen  nachhaltigen  antifebrilen  Erfolg  beobachtet  habe,  wie  von 
grossen  Dosen  Chinin  (0,5  bis  1,0),  Antipyrin  (0,25  bis  0,5)  oder 
Antifebrin  (0,1  bis  0,2).    Drückt  man    auch    die  Temperatur  für  die 

25* 


388  Krankheiten  der  Respirationsorgane. 

nächsten  Stunden  herab,  so  ist  diese  Abnahme  doch  nur  vorübergehend, 
und  man  müsste,  um  die  Wirkung  zu  unterhalten,  das  Bad  oder  die 
Antipyretica  alle  paar  Stunden  wiederholen,  was  bei  Kindern  zu  wider- 
rathen  ist.  Curven,  wie  die  folgende,  könnte  ich  Ihnen  mehrfach  vor- 
legen : 


Temp.      M.                 A. 

Am  11. 

Mai                                40,6 

Bad  von  20°  R. 

„  12. 

„    9  Uhr  39,8 

12    „    40,3 

5    „    40,5  Chinin  0,5 

„   13. 

„              39,6             40,6  Chinin  0,5 

„   14. 

„               39,6             40,5  Chinin  1,0 

„   15- 

40,0             40,1 

Bad  von  22° 

„   16. 

,,   Krise. 

Ich  bin  daher  von  der  Anwendung  des  Chinins  und  der  anderen 
Antipyretica  mehr  und  mehr  zurückgekommen,  und  beschränke  mich  auf 
die  locale  Anwendung  der  Kälte  in  der  Form  kühler,  später  hydro- 
pathischer Einwickelungen  der  Brust  und  des  Unterleibs.  Wollen  oder 
müssen  Sie  durchaus  interne  Mittel  verordnen,  so  eignet  sich  dazu  ein 
Infus,  hb.  Digitalis  mit  Kali  nitricum  (F.  22),  welches  indess 
durch  eine  gastrische  Oomplication  (biliöses  Erbrechen,  dick  belegte 
Zunge,  Uebelkeit)  contraindicirt  wird.  Sie  mögen  dann  lieber  Acidum 
muriaticum  (F.  3)  oder  ein  Infus,  rad.  ipecacuanhae  (F.  16)  ver- 
ordnen. Den  Tartarus  stibiatus  in  der  früher  (S.  372)  angegebenen 
Weise  zog  ich  nur  selten,  bei  prävalirenden  gastrisch-biliösen  Erschei- 
nungen, (anhaltendem  Stirnschmerz,  Vomituritionen,  Foetor  oris)  in  Ge- 
brauch, dann  aber  mit  entschiedenem  Erfolg.  Dabei  lasse  man  eine 
nährende  Diät  (Milch,  Bouillon,  Wein)  beobachten.  Der  mit  der  Krise 
zuweilen  eintretende  Coilaps  wird  durch  grosse  Gaben  Wein,  Campher- 
und  Aetherinjectionen  am  erfolgreichsten  bekämpft,  doch  gehört  diese 
Eventualität  nicht  zu  den  häufig  vorkommenden.   — 

VI.  Die  chronische  Pneumonie. 
Die  acute  Pneumonie,  mag  sie  nun  mit  einer  Krise  oder  ly  tisch 
enden,  bildet  sich  nicht  immer  so  schnell  zurück,  wie  man  es  in  den 
meisten  Fällen  zu  sehen  gewohnt  ist.  Die  physikalischen  Symptome 
der  Lungenverdichtung  können  vielmehr  Wochen,  ja  Monate  lang  fort- 
bestehen und  erregen  dann  immer  die  Befürchtung,  däss  es  zu  weiteren, 


Chronische  Pneumonie.  389 

das  Leben  bedrohenden  Veränderungen  der  Lunge,  zu  käsiger  Entartung, 
nekrotischem  Zerfall  und  phthisischer  Höhlenbildung  kommen  kann. 
Dieser  Ausgang  ist  weit  häufiger  bei  der  Bronchopneumonie  als  bei 
der  fibrinösen  Form,  sobald  die  Umstände  (erbliche  Anlage,  schlechte 
Lebensverhältnisse)  einer  solchen  Umwandelung  des  Infiltrats  günstig 
sind.  Sie  werden  sich  aber  erinnern  (S.  365),  dass  selbst  ein  sehr 
schleppender  Verlauf  der  Bronchopneumonie  trotz  anscheinend  trostloser 
Symptome  (Macies,  Fieber,  Diarrhoe)  noch  zu  einem  unerwartet  guten 
Ende  führen  kann,  und  ich  glaube  aus  einigen  Beobachtungen  schliessen 
zu  dürfen,  dass  auch  die  fibrinöse  Pneumonie,  wenn  auch  viel  selte- 
ner, einen  ähnlichen  Verlauf  nehmen  kann: 

Max  K.,  6jährig,  am  17.  März  mit  Eczema  capitis  und  Bronchialcatarrh  in  die 
Klinik  aufgenommen.  Am  1 9.  plötzlich  Entwickelung  einer  fibrinösen  Pneumonie 
des  rechten  Unterlappens.  T.  40,6,  P.  160,  R.  44.  In  den  nächsten  Tagen  Temp. 
zwischen  39,8  und  41,0  schwankend.  Dämpfung,  klingendes  Rasseln  und  Bron- 
chialathmen  an  der  linken  Rückenfiäche  bis  über  die  Spina  scapulae  herauf,  mit  der 
Axillarlinie  abschneidend.  Dabei  Somnolenz,  Delirien,  Unruhe.  Blutige  Schröpfköpfe 
(wegen  pleuritischer  Schmerzen  applicirt),  kühle  Bäder,  Chinin  ohne  sichtlichen  Ein- 
fluss.  Am  25  ,  also  am  9  Tage  der  Krankheit,  Sinken  der  Temperatur  auf  37,8  bis 
38,2,  welches  4  Tage  (Lysis)  anhält,  unter  starken  Schweissen  und  mit  Ausbruch 
von  Herpes  labialis.  Vom  31.  (dem  14.  Tage)  an  völlige  Entfieberung, 
während  der  Husten  noch  fortdauert  und  die  physikalischen  Symptome  im  rechten 
Unterlappen  sich  langsam  bessern,  die  Dämpfung  sich  etwas  aufhellt  und  das  Athem- 
geräusch  unbestimmt  und  von  feinem  Rasseln  begleitet  bleibt.  Schon  nach  wenigen 
Tagen  aber  beginnt  eine  abendliche,  geringe  Fieberbewegung,  welche  mitunter  auch 
Morgens  bemerkbar  wird,  so  dass  die  Temperatur  14  Tage  lang  bis  zum  21.  April 
immer  zwischen  37,8  und  38,4  schwankt.  Bei  wenig  gesteigerter  Respirationszahl 
(26—30),  die  nur  selten  auf  40  steigt,  starkem  Husten,  grosser  Neigung  zum 
Schwitzen  verliert  sich  die  Dämpfung  erst  in  den  letzten  Tagen  des  April  voll- 
ständig, während  unbestimmtes  Athmen  und  Rasseln  noch  zurückbleiben,  und  um 
dieselbe  Zeit  wieder  ein  paar  Tage  lang  (vom  26. — 28.  April)  remittirendes 
Fieber  beobachtet  wird.  Dasselbe  geschieht  vom  4.-27.  Mai  (T.  immer  38,2  bis 
38,5).  Zunehmende  Blässe  und  Abmagerung  trotz  leidlichen  Appetits,  und  das  noch 
immer  hörbare,  mit  Rasseln  und  verlängerter  Exspiration  verbundene  unbestimmte 
Athmen  an  der  kranken  Stelle  sind  um  so  verdächtiger,  als  die  sparsamen  schleimigen 
Sputa  nunmehr  häufig  blutgestreift  erscheinen  und  allmälig  eine  purulente  Be- 
schaffenheit annehmen.  Microscopisch  konnten  aber  in  denselben  nur  Eiterkörperchen 
und  Epithelien,  niemals  andere  Gewebsbestandtheile  nachgewiesen  werden.  Erst 
vom  27.  Mai  an.  also  über  zwei  Monate  nach  Beginn  der  Pneumonie,  ist  alles 
zum  Normalzustande  zurückgekehrt,  und  das  Kind  konnte  als  geheilt  entlassen 
werden. 

In  diesem  Falle  kann  nicht  daran  gezweifelt  werden,  dass  es  sich 
ursprünglich  um  die  fibrinöse  Form  gehandelt  hat;  auch  ist  die  Ent- 
wickelung eines  Lungenabscesses  inmitten  des  verdichteten  Lappens  hier 


390  Krankheiten  der  Respirationsorgane. 

nicht  ganz  auszuschliessen.  Wenn  man  aber  nur  das  Residuum  der 
Krankheit  zu  sehen  bekommt,  also  die  erste  Entwickelung  nicht  selbst 
beobachtet  hat,  so  bleibt  es  freilich  unentschieden,  ob  die  fibrinöse  oder 
bronchopneumonische  Form  als  Ausgangspunkt  zu  betrachten  ist,  und 
zu  diesen  zweifelhaften  Fällen  gehören  zum  Theil  die  von  mir  früher1) 
als  Beispiele  „chronischer  Pneumonie"  mitgetheilten. 

Die  meisten  Kinder  standen  im  Alter  zwischen  l'/2  und  4  Jahren, 
doch  können  auch  ältere  ebenso  erkranken.  Blass,  mehr  oder  weniger 
abgemagert  und  welk,  mit  leidenden  Zügen,  bieten  sie  schön  im  Aeussern 
das  Bild  einer  ernsten  Krankheit  dar.  Vor  Wochen  oder  Monaten,  so 
lautet  gewöhnlich  die  Anamnese,  soll  eine  „Lungenentzündung",  ent- 
weder eine  primäre,  oder  eine  im  Gefolge  des  Keuchhustens,  der  Masern, 
des  Typhus  entstandene,  die  Scene  eröffnet  haben.  Seitdem  sei  hart- 
näckiger Husten,  Kurzathmigkeit,  stöhnende  Exspiration  und  massiges 
Fieber  zurückgeblieben.  Dazu  kommt  oft  Anorexie,  Zungenbelag,  auch 
Diarrhoe,  in  welchem  Falle  das  Bild  der  „Abzehrung"  noch  schneller 
in  die  Erscheinung  zu  treten  pflegt.  In  der  Regel  fand  ich  die  Sym- 
ptome der  Verdichtung  in  einem  Oberlappen,  seltener  in  einem  unteren, 
Dämpfung  des  Percussionsschalls,  schwaches  oder  unbestimmtes  Athem- 
geräusch,  Bronchialatnmen  und  Bronchophonie,  sparsames  oder  reich- 
licheres klingendes  Rasseln.  Das  begleitende  Fieber  zeigt  den  remitti- 
renden  Typus,  kann  aber  auch  unter  der  Maske  einer  Intermittens 
täuschen ;  ich  werde  mich  stets  des  Kindes  eines  Gutsbesitzers  erinnern, 
welches  mir  mit  der  Diagnose  eines  Wechselfiebers  überwiesen  wurde, 
aber  schon  beim  ersten  Anblick  durch  die  Abzehrung,  den  kurzen  Athem 
und  Husten  den  Eindruck  eines  Lungenkranken  machte.  Die  Unter- 
suchung gab  Verdichtung  des  linken  Oberlappens  in  Folge  einer  vor 
einigen  Monaten  bestandenen  Pneumonie,  und  ein  zweimal  wiederholter 
Winteraufenthalt  im  Süden  brachte  hier  vollständige  Heilung.  In  solchen 
Fällen  habe  ich  auch  wiederholt  blutige  Sputa  beobachtet,  meistens 
nur  punkt-  oder  streifenförmige  Blutbeimischungen  in  den  schleimig- 
eiterigen Sputis,  welche  die  Kinder  während  des  chronischen  Verlaufs 
der  Krankheit  auszuwerfen  lernen.  Bisweilen  ergab  die  Untersuchung 
auch  in  der  anderen  Lunge  catarrhalische  Geräusche,  und  zu  dem  chro- 
nischen Leiden  gesellt  sich  von  Zeit  zu  Zeit  ein  acuter  Catarrh,  welcher 
alle  Symptome  der  Lungenaffection  steigert.  Der  Verdacht  der  Lungen- 
phthisis  ist  unter  solchen  Umständen  immer  gerechtfertigt,  und  die  Un- 
tersuchung der  Sputa  auf  Tuberkelbacillen  geboten.    In  der  That  nimmt 


')  Beiträge  zur  Kinderheük,   N.  F.   S.  189. 


Chronische  Pneumonie.  391 

ein  Theil  dieser  Fälle  durch  Verkäsung  und  Zerfall  der  Entzündungs- 
producte  einen  letalen  Verlauf;  aber  die  Erfahrung  lehrt,  dass  anschei- 
nend verzweifelte  Fälle  dieser  Art  noch  geheilt  werden  können.  Aller- 
dings kann  darüber  eine  geraume  Zeit  vergehen;  nach  einem  vollen 
Jahr,  öfter  nach  6 — 9  Monaten,  konnte  ich  noch  Residuen  der  Verdich- 
tung nachweisen,  während  sich  die  anderen  respiratorischen  Symptome 
schon  gänzlich  verloren,  Wohlbefinden  und  Körperfülle  vollständig  wieder- 
hergestellt hatten. 

Dass  namentlich  bronchopneumonische  Verdichtungen  viele  Wochen 
und  sogar  Monate  lang  bestehen  können,  ohne  käsig  zu  degeneriren, 
davon  habe  ich  mich  wiederholt  bei  Sectionen  von  Kindern  überzeugt, 
welche  die  klinischen  Zeichen  der  Bronchopneumonie  während  einer  so 
langen  Zeit  dargeboten  hatten,  und  man  muss  daher  die  Möglichkeit 
einer  völligen  Resorption  des  verfetteten  Alveoleninhalts  auch  nach 
so  langer  Frist  zugeben.  Andererseits  kann  es  durch  Hyperplasie  des 
interstitiellen  Bindegewebes  zur  Induration  der  Lunge  kommen,  mit 
welcher  dann  der  Process  abschliesst ').  Das  wuchernde  interstitielle 
Bindegewebe  verschrumpft  allmälig  mit  Verhärtung  und  grauweisser 
oder  bläulicher  Farbe  des  Parenchyms.  Ein  grosser  Theil  einer  Lunge, 
besonders  der  Oberlappen,  kann  auf  diese  Weise  in  eine  feste,  beim 
Durchschneiden  knirschende  Masse  umgewandelt  werden,  welche  von 
weisslichen  Strängen  dichten  Bindegewebes  und  obliterirter  Bronchien 
durchzogen  ist.  Bei  diesem  Ausgange  bleiben  natürlich  die  Symptome 
der  Verdichtung  das  ganze  Leben  hindurch  bestehen,  wenn  sie  nicht 
durch  emphysematöse  Aufblähung  der  Nachbarpartien  maskirt  werden. 
Sie  finden  dann  meistens,  wenn  der  Oberlappen  Sitz  der  Schrumpfung 
ist,  die  betreffende  Subclaviculargegend  abgeflacht  oder  eingesunken,  und 
beim  Inspiriren  weniger  beweglich,  als  die  der  gesunden  Seite. 

Dabei  kommt  es  oft,  wie  bei  Erwachsenen,  zu  partiellen  Bron- 
chiectasien  in  der  geschrumpften  Lungenpartie,  und  die  von  mir 
beobachteten  Fälle  dieser  Art  boten  genau  dasselbe  Bild,  wie  man  es 
im  späteren  Lebensalter  zu  sehen  gewohnt  ist,  Dämpfung  des  Percussions- 
schalls,  reichliche,  grossblasige,  hie  und  da  klingende  Rasselgeräusche, 
Abflachung  der  betreffenden  Vorderfläche,  Hochstand  des  Zwerchfells  u. 
s.  w.,  besonders  auch  starken,  in  Anfällen  auftretenden  Husten,  welcher 


l)  Steffen  (Klinik  der  Kinderkrankh.  I.  S.  422)  beschreibt  diese  Vorgänge 
unter  dem  Namen  „interstitielle  Pneumonie"  und  meint,  dass  sie  sowohl  bei  der 
catarrhalischen,  wie  bei  der  ,, diffus  croupösen'-  Form  vorkommen  können,  wenn  dieso 
einen  protrahirten  Verlauf  nehmen. 


392  Krankheiten  der  Respirationsorgane. 

copiöse  eiterige,  in  der  Regel  fötide,  oft  mit  Blut  vermischte  oder 
rein  blutige  Sputa  herausförderte1). 

Ueber  die  Behandlung  der  chronischen  Pneumonie  habe  ich  wenig 
zu  sagen.  Die  Förderung  der  Resorption  des  Entzündungsproducts  und 
die  Behütung  der  kleinen  Patienten  vor  allen  Schädlichkeiten,  welche 
neue  Catarrhe  oder  Entzündungen  erregen,  und  den  eben  erwähnten 
Schrurapfungsprocess,  wenn  er  unvermeidlich  geworden  ist,  stören  könnten, 
ist  unsere  Hauptaufgabe.  Schutz  vor  Erkältung  und  eine  tonisirende 
Behandlung  durch  Leberthran,  Lipanin,  China  stehen  in  erster 
Reihe.  Während  Chinin  mir  auch  gegen  die  abendlichen  Fieberanfälle 
wenig  oder  nichts  leistete,  sah  ich  von  dem  Monate  lang  fortgesetzten 
Gebrauch  eines  Decoct.  cort.  Chinae  (F.  23)  oder  vom  Extr.  Chinae  fri- 
gide par.  (F.  24)  gute  Wirkung.  Vom  Leberthran  lasse  ich  höchstens 
2  Kinderlöffel  voll  täglich  nehmen,  um  nicht  Dyspepsie  zu  erzeugen,  vom 
Lipanin  2 — 3  Thee-  bis  Kinderlöffel.  Immer  bleibt  die  Integrität  der 
Digestionsorgane  Hauptbedingung  des  Erfolgs;  sobald  daher  irgend  welche 
dyspeptische  Symptome  sich  bemerkbar  machen,  sollte  man  lieber  alle 
Arzneimittel  aussetzen.  Bei  günstigen  Lebensverhältnissen  ist  der  Auf- 
enthalt in  windstiller,  reiner  und  milder  Luft  dringend  zu  empfehlen, 
und  mehrere  der  Privatpraxis  angehörige  Fälle,  welche  anfangs  eine  recht 
trübe  Prognose  stellen  Hessen,  wurden  durch  einen  wiederholten  Winter- 
aufenthalt in  Montreux,  Meran,  an  der  Riviera,  wiederhergestellt. 

Bei  ausgedehnter  Lungenschrumpfung  mit  Bronchiectasien  wendete 
ich  wiederholt  die  vielfach  empfohlenen  Einathmungen  von  Ol.  tere- 
binthinae  an,  sah  indess  von  diesen  keinen  Erfolg,  eher  Nachtheil, 
indem  sie  eine  neue,  selbst  mit  Fieber  einhergehende  catarrhalische 
Reizung  hervorbrachten.  Ebenso  wenig  konnte  ich  von  anderen  Inhala- 
tionen oder  vom  pneumatischen  Cabinet  nachhaltige  Erfolge  beob- 
achten. 

VII.  Die  Pleuritis. 
Wie    die   Pneumonie    bietet    auch    die    Pleuritis    der    Kinder    keine 
wesentlichen  Abweichungen  von  der  des  späteren  Lebensalters  dar.    Die 
Krankheit  ist  durchaus  nicht  selten.    Nicht  nur  latente  chronische  Pleu- 
ritis, als  deren  Residuen  mehr  oder  weniger  feste  und  ausgedehnte  Ad- 

'j  Ein  in  meiner  Klinik  beobachteter  Fall  dieser  Art  (mit  reichlicher  Hä- 
moptysis)  ist  von  H.  Braun  (Beitrag  zur  Casuistik  der  Bronchiectasien  im  Kindes- 
alter. Inaug.-Diss.  Berlin,  1887)  beschrieben  worden.  Die  Ursache  der  Blutungen 
war  eine  colossale  Neubildung  von  Gefässenin  den  erweiterten,  ihres  Epithels 
und  theilweise  auch  der  Schleimhaut  beraubten  Bronchien. 


Pleuritis.  393 

häsionen  der  Pleurablätter  zurückbleiben,  habe  ich  bei  Sectionen  von 
Kindern,  welche  noch  in  den  ersten  Lebensjahren  standen  und  keines- 
wegs tuberculös  waren,  überraschend  häufig  gefunden,  sondern  auch  die 
exsudative  Form  mit  deutlich  nachweisbaren  Symptomen,  oft  schon  bei 
Kindern  von  5 — 9  Monaten,  häufiger  erst  nach  vollendetem  ersten 
Lebensjahre. 

Die  acute  Pleuritis  mit  ihren  stechenden  Schmerzen,  dem  kurzen 
Husten,  dem  raschen  oberflächlichen  Athem,  dem  mehr  oder  minder 
hohen  Fieber,  ist  der  der  Erwachsenen  in  jeder  Beziehung  analog.  Aeltere 
Kinder  localisiren  die  Schmerzempfindungen  genau;  jüngere  verkennen 
den  Sitz  des  Schmerzes  und  klagen  nicht  selten  über  den  „Bauch", 
während  die  physikalische  Untersuchung  schon  alle  Zeichen  der  Pleuritis 
ergiebt.  Unter  diesen  Umständen  ist  die  Percussion  auch  insofern  ein 
diagnostisches  Hülfsmittel,  als  sie,  ebenso  wie  die  Palpation  der  Inter- 
costalräume,  in  der  Regel  den  Schmerz  weckt  und  die  Aufmerksamkeit 
des  Arztes  auf  den  eigentlichen  Sitz  desselben  hinlenkt.  Kleine  Kinder, 
welche  noch  nicht  über  Schmerzen  klagen  können,  schreien  zwar  beim 
Husten  und  verziehen  schmerzhaft  das  Gesicht,  aber  dies  Symptom  ist 
unsicher,  und  nur  die  physikalische  Untersuchung  kann  uns  in  diesem 
zarten  Alter  verlässliche  Kriterien  an  die  Hand  geben.  Uebrigens  kann 
auch  bei  älteren  Kindern  der  Schmerz  gänzlich  fehlen.  Ein  7jähriges 
Mädchen,  welches  an  einer  stark  fieberhaften  Pleuritis  exsudativa  (die 
ganze  linke  Brusthälfte  war  mit  Flüssigkeit  angefüllt)  erkrankt  war, 
hatte  nicht  ein  einziges  Mal  über  schmerzhafte  Empfindungen  geklagt. 
Solche  Fälle  sind  durchaus  nicht  selten. 

Wie  die  fibrinöse  Pneumonie  kann  auch  die  acute  Pleuritis,  beson- 
ders bei  kleinen  Kindern,  durch  cerebrale  Symptome  (Erbrechen, 
epileptiforme  Convulsionen)  eingeleitet  werden,  welche  die  Aufmerk- 
samkeit des  Arztes  von  dem  eigentlichen  Herde  der  Krankheit  ablen- 
ken, doch  ist  diese  Art  des  Beginns  lange  nicht  so  häufig  wie  bei  der 
Pneumonie  (S.  379). 

Otto  N.,  3V4  Jahre  alt.  Ende  October  Fall  auf  die  Stirn  mit  nachfolgender 
Ecchymose.  Am  30.  Octbr.  Abends  plötzlich  starkes  Fieber,  welches  die  Nacht  über 
anhielt  und  am  3  1 .  früh  10  Uhr  in  einen  epileptiformen  Anfall  überging.  Nach 
einer  halben  Stunde  Erwachen  aus  der  Somnolenz,  Kopfschmerz,  Unmöglichkeit  auf- 
recht zu  sitzen,  Anlegen  des  Kopfes.  Fieber  fortdauernd,  P.  160,  Somnolenz.  Um 
2  Uhr  ein  zweiter  Eclampsieanfall.  Um  6  Uhr  Euphorie,  Spielen.  In  der  Nacht 
anhaltendes  Fieber,  einmal  Erbrechen.  Bis  zum  15.  Novbr.  ziemlich  dasselbe  Bild, 
Vormittags  Remission,  Abends  Exacerbation  des  Fiebers  mit  umschriebener  Röthe 
der  linken  Wange,  bisweilen  leichter  Husten.  Erst  am  15.  entschloss  ich  mich  zu 
einer  Untersuchung  des  Thorax,  welche  ich  in  meiner  Unerfahrenheit  als  ganz  junger 


394  Krankheiten  der  Respirationsorgane. 

Arzt,  befangen  von  der  Idee  einer  Meningitis,  bisher  versäumt  hatte.  Ich  entdeckte 
nun  ein  bedeutendes  pleuritisches  Exsudat  in  der  rechten  Brusthälfte.  Percussion 
seitlich  und  hinten  in  beiden  unteren  Dritttheilen  matt,  Athemgeräusch  und 
Stimmfremitus  in  diesem  Umfange  gänzlich  fehlend,  die  Intercostalräume verstrichen, 
Athembewegungen  60,  rechts  kaum  bemerkbar,  P.  124.  Husten  unbedeutend,  meist 
nur  Abends,  Klagen  über  Schmerzen  im  „Bauch".  Leber  nach  unten  dislocirt; 
Lage  immer  auf  der  kranken  Seite.  Urin  reichlich,  klar.  Vom  15. — 27.  hektischer 
Fiebercharakter,  Abmagerung,  viel  Schweiss  in  der  Nacht.  Unter  tonisirender  Diät 
und  Behandlung  (Decoct.  Chinae)  allmälige  Besserung.  Am  22.  Uecbr.  Percussion 
seitlich  fast  normal,  hinten  noch  völlig  matt,  Athem  hörbarer,  Zunahmeder  Kräfte  und 
Körperfülle,  bessere  Farbe,  Fieber  abnehmend.  Vom  25.  December  an  keine  Nacht - 
schweisse  mehr.  Neben  der  China  noch  Ol.  jecoris  tägl.  2  Kinderlöffel.  10.  Januar 
völlige  Euphorie,  Lebergrenzen  normal,  hinten  unterhalb  der  Scapula  noch 
Dämpfung.  Am  14.  Februar  Entlassung  aus  der  Cur  ohne  wesentliche  Deformität 
des  Thorax. 

Dieser  Fall,  welcher  im  zweiten  Jahre  meiner  Praxis  vorkam,  hatte 
für  mich  die  Folge,  dass  ich  von  nun  an  in  keiner  fieberhaften  Krank- 
heit, auch  wenn  kein  Symptom  mich  dazu  aufforderte,  die  Unter- 
suchung des  Thorax  verabsäumte.  Ich  kann  dies  nicht  dringend  genug 
empfehlen,  weil  ich  nur  auf  diesem  Wege  dahin  kam,  in  einigen  an- 
deren ähnlich  verlaufenden  Fällen ')  den  begangenen  Irrthum  zu  ver- 
meiden. Am  wenigsten  dürfen  Sie  den  Angaben  der  Mütter  trauen, 
dass  die  Symptome  plötzlich  nach  einem  Fall  auf  den  Kopf  entstanden 
seien,  weil  kleine  Kinder  überhaupt  häufig  fallen,  und  diese  Angabe 
daher  eine  sehr  gewöhnliche  ist. 

Knabe  von  4  Jahren.  Vor  14  Tagen  Fall  auf  den  Kopf.  Seit  einigen  Tagen 
Somnolenz,  starkes  Fieber  mit  abendlichen  Exacerbationen.  Puls  regelmässig,  fre- 
quent.  Oft  spontanes  Erbrechen,  Obstruction,  Unmöglichkeit  den  Kopf  aufrecht  zu 
halten.  Thoraxorgane  normal.  Nach  5  Tagen  Nachlass  der  verdächtigen  Cerebral- 
symptome,  leichter  Husten.  Links  hinten  und  unten  pleuritisches  Exsudat.  Resorp- 
tion nach  2  Wochen. 

Otto  R.,  9jährig,  am  17.  März  in  die  Poliklinik  gebracht.  Gestern  Nach- 
mittag Fall  auf  den  Kopf.  Seitdem  Kopfschmerz,  Erbrechen,  besonders  bei  Ver- 
änderung der  Lage,  Apathie,  Aufschreien  im  Schlaf.  Pupillen  normal.  Fieber  P.  156, 
regelmässig.  Unterhalb  der  linken  Scapula  bis  zur  Linea  axillaris  schwache  Däm- 
pfung mit  vesiculärem  Athmen.  Lebhafte  Klagen  über  Schmerz  an  dieser  Stelle,  be- 
sonders beim  Husten  und  tiefen  Inspirationen.  Percussion  empfindlich.  Digitalis  mit 
Nitrum,  5  blutige  Schröpfköpfe.  Am  18.  Schmerz  bedeutend  vermindert.  Am  24. 
Dämpfung  noch  fortbestehend,  deutliches  Reibungsgeräusch.  Am  21.  April 
alles  normal. 

Die  initialen    Hirnsymptome    treten  hier  unter  der    Form  von 


')  Beitr.  zur  Kinderhoilk.   N.  F.  S.  199. 


Pleuritis.  395 

Kopfschmerz,  Erbrechen  und  Obstruction,  Somnolenz  und  Delirien,  bei 
kleinen  Kindern  auch  als  epileptiforme  Convulsionen  auf,  ähnlich  wie  bei 
fibrinöser  Pneumonie,  die  ja  in  solchen  Fällen  als  Complication  oder 
Primäraffection  nicht  mit  Sicherheit  ausgeschlossen  werden  kann.  Auch 
hier  sehen  wir  mit  dem  Nachlasse  des  Fiebers  und  dem  deutlicheren 
Hervortreten  der  exsudativen  Symptome  das  Gehirn  frei  werden. 
Häufiger  beginnt  die  Krankheit  mit  gastrischen  Erscheinungen,  welche 
tagelang  den  Arzt  irre  führen  können,  Uebelkeit,  Anorexie,  dick  be- 
legter Zunge,  abendlicher  Temperatursteigerung,  Klagen  über  Schmerz  im 
Leibe,  wozu  sich  bei  zwei  Kindern  (von  denen  das  eine  an  linksseitiger 
Pleuritis  litt)  Icterus  gesellte.  Ein  3 jähriger  Knabe,  welcher  vor  einer 
Woche  erkrankt  war,  klagte  nur  über  Schmerzen  in  der  linken  Regio 
inguinalis,  während  die  linke  Thoraxhälfte  vollständig  mit  Exsudat  an- 
gefüllt war.  In  allen  diesen  Fällen  bestehen  aber  doch  gewisse  krank- 
hafte Erscheinungen,  welche  die  Eltern  des  Kindes  beunruhigen  und  ärzt- 
liche Hilfe  nachsuchen  lassen.  Um  so  schwieriger  sind  diejenigen  zu 
beurtheilen,  welche  sich  subacut  oder  ganz  allmälig  entwickeln,  und 
ohne  jedes  auffallende  Symptom  einer  ernsten  respiratorischen  Erkran- 
kung verlaufen.  Fälle  von  latenter  Pleuritis  kommen  nach  meiner 
Erfahrung  im  Kindesalter  häufiger  vor,  als  bei  Erwachsenen,  wahr- 
scheinlich aus  dem  Grunde,  weil  die  letzteren  sich  selbst  krank  fühlen 
und  untersuchen  lassen ,  während  die  scheinbar  geringfügigen  Er- 
scheinungen der  ersteren  von  minder  sorgsamen  Eltern  häufig  übersehen 
werden. 

Elise  B.,  7  Jahre  alt,  überstand  im  Herbst  die  Masern,  welche  regelmässig 
verliefen.  Mitte  Januar  fing  das  bis  dahin  ganz  gesunde  Kind  an,  allabendlich 
zu  fiebern,  die  Nächte  vergingen  unter  starker  Hitze,  Durst,  Unruhe,  wobei  der 
Athem  kurz  war,  während  das  Befinden  bei  Tage  ziemlich  ungestört  blieb.  Allmälig 
ging  auch  der  Appetit  verloren  und  die  Farbe  wurde  bleich.  Erst  am  5.  Febr. 
wurde  ich  hinzugerufen.  Links  von  der  5.  Rippe  abwärts,  besonders  seitlich  und 
hinten  ganz  matter  Percussionsschall,  Fehlen  des  Athemgeräusches  und  des  Stimm- 
fremitus,  weiter  oben  pueriles  Athmen.  Respirationsbe wegungon  normal, 
kein  Husten,  kein  Schmerz,  doch  erinnerte  sich  das  Kind  auf  mein  Befragen, 
im  Januar  öfter  leichte  Stiche  in  der  linken  Seite  empfunden  zu  haben.  Verordnung: 
Ruhe  im  Bett,  warme Gataplasmen  auf  die  linke  Seite,  Inf.hb.  digital,  mit  Kali  acet. 
wegen  sparsamer  Urinsecretion.  Am  10.  reichliche  Diurese,  kein  Fieber  mehr,  Per- 
cussion  heller.   Bis  zum  1.  März  alles  normal,  Euphorie. 

In  diesem  und  in  ähnlichen  Fällen  lag  die  Schuld  an  der  Ver- 
nachlässigung bei  den  Eltern.  Zumal  bei  kleinen  Kindern  werden  die 
unschuldigen  »Zähne"  auch  hier  verantwortlich  gemacht,  bis  nach  Wo- 
chen zunehmende  Abmagerung,  Kurzathmigkeit   und  Husten  endlich  Un- 


396  Krankheiten  der  Respirationsorgane. 

ruhe  erregen  und  der  Arzt  befragt  wird.  Leider  muss  ich  aber  hinzu- 
fügen, dass  trotz  aller  warnenden  Beispiele,  von  denen  ich  selbst  mehrere 
mitgetheilt  habe'),  auch  die  Aerzte  nicht  immer  freizusprechen  sind. 
Nicht  Unwissenheit  ist  es,  welche  man  hier  anzuklagen  hat,  nur  Be- 
quemlichkeit, Scheu  vor  genauer  Untersuchung  und  die  Idee,  dass  bei 
dem  Mangel  oder  der  Geringfügigkeit  respiratorischer  Symptome  kein 
ernstliches  Leiden  in  dieser  Sphäre  bestehen  könne.  Die  »Latenz« 
der  Pleuritis  hat  ihren  Grund  nicht  in  dem  Wesen  der  Krank- 
heit, sondern  in  der  Nachlässigkeit  des  Arztes.  Besonders  häufig 
kamen  mir  solche  Fälle  aus  der  Armenpraxis  oder  aus  Polikliniken  zu, 
wo  die  grosse  Frequenz  der  Patienten  leicht  zu  summarischen  Verord- 
nungen ohne  genaue  Exploration  verleitet.  Aber  auch  die  Privatärzte 
machen  sich  dieser  Unterlassungssünden  schuldig. 

Am  6.  Novbr.  wurde  z.  B.  ein  3jähriger  blasser  Knabe  in  die  Poliklinik  ge- 
bracht, welcher  vor  8  Tagen  mit  Fieber  erkrankt  war,  und  von  seinem  mir  als  sehr 
gewissenhaft  bekannten  Arzt  an  die  Klinik  gewiesen  wurde,  „weil  er  aus  der  Krank- 
heit nicht  klug  würde".  Derselbe  bekannte  mir  selbst,  den  Thorax  nicht  ein 
einziges  Mal  untersucht  zu  haben,  weil  keinSymptom  ihn  dazu  aufforderte.  Aller- 
dings fand  gar  kein  Schmerz  und  nur  ganz  unbedeutender  Husten  statt,  aber  die  Re- 
spiration war  etwas  beschleunigt,  und  zweimal  täglich,  früh  von  9 — 10  und  Abends 
zwischen  5 — 6  Uhr  fanden  Fieberanfälle  statt.  Die  Untersuchung  ergab  ein  die 
ganze  linke  Pleurahöhle  füllendes  Exsudat  mit  Verschiebung  des  Herzens  nach 
rechts,  von  welchem  noch  am  27.  Febr.  ein  Rest  an  der  Basis  der  Rückonfläche 
nachweisbar  war.  —  Noch  weit  mehr  Tadel  verdiente  der  Arzt  eines  Kindes,  welcher 
die  Hervorwölbung  der  mit  pleuritischem  Exsudat  gefüllten  Brusthälfte  ganz  falsch 
gedeutet  und  erklärt  hatte,  das  Kind  müsse  einer  orthopädischen  Behandlung 
unterworfen  werden.  — 

So  viel  über  das  Bild  der  Krankheit  im  Allgemeinen.  Die  physikali- 
schen Symptome  stimmen  mit  denen  der  Erwachsenen  überein,  nur 
mache  ich  auf  die  Häufigkeit  des  Bronchialathmens  bei  Kindern  auf- 
merksam, welches,  wie  die  Autopsie  lehrt,  ohne  jede  pneumonische 
Complication  vorkommt,  also  lediglich  durch  das  die  Lunge  compri- 
mirende  Exsudat  bedingt  wird.  Wer  sich  für  Erklärungen  interessirt, 
möge  diese  bei  Rilliet-Barthez2;,  und  Ziemssen3)  nachlesen.  Ich 
halte  mich  nur  an  die  Thatsache,  dass  besonders  in  frischen  Fällen 
Bronchialathmen  sehr  häufig  über  den  gedämpften  Thoraxpartien  gehört 
wird,  und  erst  allmälig    mit    der  Zunahme   des  Exsudats  der  Abschwä- 

')  Journ.  f.  Kinderkrankh.  XIII.  S.  1.  1849.  —  Beitr  zur  Kinderheilk.  N.  F. 
S.  197. 

2)  I.  c.  I.  p.  555. 

3)  I.  c.  p.  71. 


Pleuritis.  397 

chung  und  schliesslich  dem  gänzlichen  Fehlen  des  Athemgeräusches 
Platz  macht.  Bei  kleinen  Kindern  müssen  daher  der  Mangel  der  Sputa 
und  die  Schwierigkeit,  den  Stimmfremitus  als  diagnostisches  Mittel 
zu  benutzen,  immer  Zweifel  erregen,  ob  man  Pleuritis  oder  Pneumonie 
als  Hauptkrankheit  vor  sich  hat,  während  man  bei  älteren  Individuen 
durch  die  eben  genannten  Kriterien  eher  im  Stande  ist,  die  Diagnose 
zu  stellen.  Ist  nun  in  einem  solchen  frischen  Falle  von  Pleuritis  gleich- 
zeitig Bronchialcatarrh  vorhanden,  so  können  die  mucösen  Rassel- 
geräusche desselben  durch  die  Compression  des  Lungengewebes  einen 
klingenden  Charakter  annehmen,  und  zumal  bei  heruntergekommenen 
fiebernden  Kindern  den  Verdacht  tuberculöser  Verdichtung  oder  Cavernen- 
bildung  erregen,  welcher  sich  später  als  ungerechtfertigt  herausstellt. 
Dass  bei  eiteriger  Pleuritis  der  Kinder  besonders  der  erste  und  zweite 
Intercostalraum  vorn  neben  dem  Sternum,  wo  sie  am  breitesten  und 
nachgiebigsten  sind,  oft  abnorm  vorgewölbt  erscheinen,  wird  von  Rivet') 
durch  Experimente  (Injection  von  Wasser  in  den  Thorax)  gestützt.  Die 
Thatsache,  dass  die  bezeichnete  Region  häufig  die  Durchbruchsstelle  des 
Empyems  wird,  stimmt  mit  dieser  Beobachtung  überein. 

Die  meisten  Kinder  mit  pleuritischem  Exsudat  liegen,  wie  die  Er- 
wachsenen, auf  der  kranken  Seite.  Man  sieht  dies  schon  bei  kleinen 
Kindern  im  ersten  Lebensjahr,  und  daraus  erklärt  sich  die  Vorliebe  pleu- 
ritischer  Säuglinge  für  diejenige  Mamma  der  Mutter,  welche  ihnen  beim 
Saugen  die  Lage  auf  der  kranken  Seite  gestattet.  Ich  beobachtete,  dass 
Kinder  mit  einem  Exsudat  in  der  rechten  Pleurahöhle  nur  an  der 
linken  Mamma  saugen  wollten  und  umgekehrt,  weil  sie  andernfalls 
heftige,  das  Saugen  unterbrechende  Dyspnoe  bekamen.  In  einem  Falle 
dieser  Art  hatte  die  Mutter  diese  Vorliebe  des  Säuglings  für  ihre  linke 
Mamma  fälschlich  auf  einen  Fehler  der  rechten  bezogen. 

Unter  den  Complicationen  der  Pleuritis  schien  mir  Pericar- 
ditis,  besonders  bei  sehr  jungen  Kindern,  häufiger  als  bei  Erwachsenen 
vorzukommen.  Bei  einem  5  Monate  alten  Kinde  fand  sich  neben  doppel- 
seitiger fibrinös-purulenter  Pleuritis  ein  bedeutendes  ebenso  beschaffenes 
Exsudat  im  Pericardium,  bei  einem  8  Monate  alten  Kinde  neben  Broncho- 
pneumonie, besonders  der  rechten  Lunge,  ein  starkes  purulentes  Exsudat 
im  linken  Pleurasack  und  im  Pericardium,  dessen  Visceralblatt,  zumal 
auf  der  Vorderfläche  des  Herzens,  mit  zottigen  Fibrin  beschlagen  bedeckt 
war.     Für  den   Uebergang  der  Entzündung  von   der  linken  Pleura  her 


')  De  la  voussure  sous-claviculaire  dans  les  epanchements  plouraux  chez  l'en- 
fant.    These.    Paris  1880. 


398  Krankheiten  der  Respirationsorgane. 

auf  das  Pericardium  sprach  hier  die  starke  Verwachsung  der  linken 
Lunge  mit  der  Aussenfläche  des  Herzbeutels,  doch  mögen  die  eiterigen 
Entzündungen  seröser  Häute  (Pericarditis,  Peritonitis)  und  die  Abscesse, 
welche  die  Pleuritis,  zumal  kleiner  Kinder  nicht  selten  compliciren, 
auch  durch  bacterielle  Invasionen  veranlasst  werden1).  In  dem  folgen- 
den Falle  bestand  ein  altes  abgesacktes  Exsudat  in  der  rechten  Pleura- 
höhle, complicirt  mit  chronischer  Peri-  und  Endocarditis. 

Eleonore  P.,  3  Jahre  alt,  am  18.  Septbr.  in  die  Klinik  aufgenommen,  dürftig 
genährt,  blass.  Anamnese  ganz  unbekannt.  Der  rechte  Thorax  bei  der  Peroussion 
fast  im  ganzen  Umfange  matt,  mit  Ausnahme  der  obersten  Partie  der  Vorderfläche, 
welche  einen  etwas  helleren  Schall  giebt.  Sternum  und  linke  Brusthälfte  normal. 
Rechts  hinten  und  seitlich  das  Athemgeräusch  ganz  fohlend,  vorn  oben  unbestimmt, 
mit  bronchialer  Exspiration.  Rechte  Brusthälfte  1  Ctm.  enger  als  die  linke,  beim 
Athmen  kaum  gehoben.  Links  hinten  etwas  Schmerzen.  Herzdämpfung  nach  rechts 
etwas  vergrössert,  Spitzenstoss  im  5.  Intercostalraum  und  in  der  Mammillarlinie, 
lautes  systolisches  Blasen  an  der  Spitze.  Kein  Fieber.  Diagnose:  Insufficienz  der 
Mitralis,  Erweiterung  des  rechten  Ventrikels,  alte  rechtsseitige  Pleuritis  flbrinosa 
mit  Schrumpfung  der  Thoraxhöhle.  —  Das  Kind  wurde  im  Laufe  der  nächsten  Mo- 
nateinFolge  wiederholterDarmcatarrheimmor  elender;  auch  der  Bronchialcatarrh  stei- 
gerte sichvon  Zeit  zu  Zeit  unter  leichten  Fieberbewegungen.  Vom  25.  Januar  an  wurden 
etwas  schleimige  mit  hellrothem  Blut  vermischte  Sputa  expectorirt,  und  gleichzeitig 
hörte  man  rechts  oben,  neben  dem  Sternum,  wie  auch  oberhalb  derClavicula,  wo  der 
Percussionsschall  etwas  heller  war,  sehr  deutliches  klingendes  Rasseln,  lautes  Bron- 
chialathmen  und  Bronchophonie.  In  den  letzten  Tagen  des  Januar  enwickelto  sich 
Ileotyphus,  welcher  am  7.  Februar  den  Tod  herbeiführte. 

Section:  Zwischen  Pericardium  und  linker  Lunge  starke  Verwachsung. 
Ersteres  verdickt,  beide  Blätter  fest  mit  einander  verwachsen,  Mitralklappe 
verdickt,  starr  und  insufficient,  beide  Ventrikel  hypertrophisch,  der  rechte  auch 
dilatirt.  Alter  schwieliger  Herd  unter  dem  Endocardium,  1  Ctm.  unterhalb  des 
Orific.  aortae.  Linke  Lunge  meist  durchgängig,  blutreich,  braunroth.  Rechte 
Lunge  sehr  reducirt,  ganz  nach  vorn  und  oben  gedrängt  und  hier  mit  dem  Pericardium 
verwachsen.  An  ihrem  seitlichen  und  hinteren  Umfang  ein  colossaler  Sack  mit 
äusserst  dicker  und  derber  Wandung,  welcher  auf  seiner  inneren  Seite  der  Lunge, 
nach  aussen  überall  dem  Thorax  so  fest  adhärirt,  dass  seine  Ablösung  nur  mittelst 
des  Messers  möglich  ist.  In  seinem  Inneren  befindet  sich  ein  reichliches,  rahmiges, 
graurothes  Exsudat.  Die  linke  Lunge  ganz  dicht  carnificirt.  Catarrh  der  grossen 
Bronchien.    Typhus  abdominalis. 

Die  Retraction  der  ganzen  rechten  Lunge  nach  vorn  und  oben, 
welche  durch  alte  Adhäsionen  derselben  mit  dem  Pericardium  bedingt 
zu  sein  schien,  war  in  diesem  Falle  die  Ursache  eines  zeitweiligen  dia- 
gnostischen Irrthums,  auf  welchen  ich  schon  oben  (S.  397)  aufmerksam 
machte.     Ich  glaubte    nämlich    das  vom  25.  Januar  an  vorn  und  oben 


')  Hagenbach,  Jahrb.  f.   Kinderheilk.    Bd.  31,  S.  302. 


Pleuritis.  399 

hörbare  Bronchialathmen  und  klingende  Rasseln,  in  Verbindung  mit  dem 
blutigen  Auswurf,  auf  eine  Höhlenbildung  im  Oberlappen  beziehen  zu 
müssen,  während  die  Section  ergab,  dass  diese  Phänomene  nur  durch 
Catarrh  des  rechten  Hauptbronchus  und  die  unmittelbar  auf  diesem 
ruhende  derbe  carnificirte  Lunge  bedingt  wurden. 

Nur  in  einem  Falle  sah  ich  purulente  Pleuritis  durch  Ruptur 
eines  tuberculösen  Eiterherdes  des  12.  Dorsalwirbels  in  den  rechten 
Pleurasack  zu  Stande  kommen,  häufiger  in  Folge  von  Oaries  der 
Rippen,  wofür  der  folgende  Fall  ein  Beispiel  bietet1). 

Margarethe  M.,  öjäbrig,  am  15.  April  aufgenommen.  Schon  von  Geburt  an 
vielfache  Abscesse  des  Bindegewebes,  Anämie  und  Atrophie.  Bei  der  Aufnahme 
colossaler  ulceröser  Defect  der  Kopfschwarte,  apfelgrosser  Abscess  dicht  über  dem 
Kreuzbein,  multiple  ürüsenschwellungen  am  Halse  und  in  den  Inguinalgegenden. 
Incision  des  Abscesses,  Heilung  bis  zum  3.  Mai.  Der  Defect  am  Kopfe  vernarbt 
allmälig;  das  Kind  ist  neberlos,  aber  sehr  bleich  und  hinfällig.  Bis  zum  6.  Juni 
neue  Abscesse  am  Halse,  welche  geöffnet  wurden.  Am  7.  Juni  dicht  neben  der 
rechten  Mamma  eine  rundliche,  etwa  3  Ctm.  im  Durchmesser  betragende,  nicht 
geröthete,  aber  fluctuirende  Geschwulst,  welche  allmälig  bis  zur  Apfelgrösse  wuchs 
und  am  20.  unter  Spray  geöffnet  wurde.  Von  nun  an  Fieber  (Abends  38,5—39,4), 
welches  indess  Tage  lang  aussetzt.  Neben  dem  rechteu  Schulterblatt  bildet 
sich  ein  neuer  umfangreicher  Abscess;  Oeffnung  am  11.  Juli,  die  eingeführte  Sonde 
stösst  auf  eine  cariöse  Rippe.  Um  dieselbe  Zeit  ergab  die  Untersuchung,  so  weit 
sie  bei  der  Anschwellung  und  Schmerzhaftiglceit  der  betreffenden  Gegend  ausführ- 
bar war,  am  rechten  Thorax  vorn  wie  hinten  eine  nach  der  Basis  zunehmende  Däm- 
pfung, reichliche  zum  Theil  klingende  Rasselgeräusche  und  unbestimmtes  Athmen. 
Am  10.  bemerkte  man  zuerst,  dass  bei  starken  Exspirationen,  besonders  beim 
Schreien,  aus  der  Abscesswunde  auf  der  Brust  ein  mit  Luft  blasen  stark  ver- 
mischter Eiter  blasenartig  hervorquoll.  Diese  Erscheinung  dauerte  bis  zum  Tode  am 
18.  August  fort. 

Section:  Die  5.,  6.  und  7.  Rippe  der  rechten  Seite  cariös;  zwischen  ihnen, 
also  innerhalb  der  Intercostalräume,  gelangt  man  durch  einige  erbsengrosse  Oeff- 
nungen  der  Costalpleura  in  einen  Hohlraum  Herzbeutel  mit  dem  Herzen  voll- 
ständig verwachsen,  ebenso  die  rechtsseitige  Lunge  mit  dem  Pericardium. 
Die  rechte  Lunge  sehr  derb  anzufühlen,  in  ihrem  ganzen  Umfang  an  der  Brustwand 
adbärent;  Pleura  costalis  und  pulmonalis  bilden  dicke  schwielige  Schwarten.  Nur  in 
der  nächsten  Umgebung  der  Abscesswunde  am  Thorax  besteht  zwischen  den  beiden 
Pleurablättern  der  schon  erwähnte  Hohlraum,  der  mit  etwa  8  Esslöffeln  purulenten 
pleuritischen  Exsudats  gefüllt  ist.  Die  an  den  Hohlraum  grenzende  Pulmonalpleura 
defect,  so  dass  man  mit  der  Sonde  direct  in  kleine  Bronchien  gelangen  konnte.  Fast 
die  ganze  Lunge  carnificirt. 

Hier  bildete  die  ausgedehnte  Rippencaries*  den  Ausgangspunkt  so- 
wohl   der    Abscesse    neben    Mamma    und    Schulterblatt,  wie    auch  der 


')  Charite-Annalen.    Jahrg.  I.    S.  586. 


400  Krankheiten  der  Respirationsorgane. 

chronischen  Pleuritis.  Neben  den  Adhäsionen  und  Schwarten  bildete 
diese  den  mit  Eiter  gefüllten  Hohlraum  ,  welcher  nach  aussen  mit  dem 
Abscesse  der  Thoraxwand  communicirte,  und  schliesslich  auch  nach  innen 
die  Lungenpleura  nekrotisirte.  So  konnte  Luft  aus  der  Lunge  in  den 
Hohlraum  und  mit  dem  Abscesseiter  nach  aussen  gelangen.  Die  rings 
umgebenden  festen  Adhäsionen  verhinderten  das  Zustandekommen  eines 
Pneumothorax.  Auch  hier  ging  die  Entzündung  von  der  Pleura  auf  das 
Pericardium  über,  und  bedingte  totale  Synechie  des  letzteren  und  Ver- 
wachsung mit  der  rechten  Lunge1). 

Unter  den  ätiologischen  Momenten  spielen  auch  bei  Kindern  Tuber- 
culose  und  Pneumonie  eine  wichtige  Rolle.  Die  in  unserer  Zeit 
vielfach  aufgestellte  Ansicht,  dass  die  Pleuritis  mit  serösem  Exsudat 
fast  immer  eine  tuberculöse  sei,  ist  jedoch  falsch.  Wenigstens  für 
das  Kindesalter  kann  ich  dies  mit  voller  Sicherheit  behaupten.  Was  die 
Pneumonie  betrifft,  so  kommt  hier  die  fibrinöse  Form  häufiger  in  Be- 
tracht als  die  catarrhalische.  Bei  der  so  häufigen  Combination  beider 
Krankheiten  erscheint  zwar  die  Pleuritis  in  der  Regel  als  die  unter- 
geordnete, welche  höchstens  durch  Schmerz  und  durch  geringes  Exsudat 
an  der  Basis  ihre  Existenz  bekundet  (S.  381);  doch  kommen  auch  Fälle 
vor,  in  denen  die  Pneumonie,  welche  Anfangs  im  Vordergrunde  steht, 
das  Feld  räumt,  während  die  Pleuritis  sich  weiter  entwickelt  und  zu 
mehr  oder  minder  beträchtlichen  Exsudaten  führt  (Pneumopleuritis). 
Für  die  Schnelligkeit  der  Eiterbildung  unter  diesen  Umständen  spricht 
der  Fall  eines  5jährigen  Knaben,  bei  welchem  schon  am  6.  Tage  nach 
der  Erkrankung  über  1000  Ccm.  eiterigen  Exsudats  mittelst  der  Punction 
aus  der  rechten  Pleurahöhle  entleert  wurden.  Bei  Bronchopneumonie 
finden  wir,  dem  Sitze  derselben  entsprechend,  auch  die  Pleuritis  nicht 
selten  doppelseitig,  beide  Lungen  mit  eiterig-fibrinösen  Auflagerungen 
bedeckt,  seltener  eiteriges  Exsudat  in  den  Pleurahöhlen.  Putride 
Pleuritis  beobachtete  ich  bei  Kindern  (abgesehen  von  einzelnen  erst  nach 
der  Operation  putrid  gewordenen  Fällen)  nur  selten. 

Ernst  ß.,  öjährig,  Empyem  links,  Fieber  sehr  unbedeutend  (Ab.  37,9),  starker 
Foetor  ex  ore,  bes.  beim  Husten.  Am  20.  Juni  Operation  mit  Resection  der 
7.  Rippe.  Entleerung  von  300,0  dicken  foetiden,  reichlich  Fäulnissbacterien  ent- 
haltenden Eiters,  Ausspülung  mit  Borsäurelösung  (2  pCt.).   Den  22.  Mundgeruch  und 


')  Man  verwechsele  mit  diesen  Fällen  nicht  andere,  in  denen  eiterige  Pleuritis 
die  Primärkrankheit  bildet,  und  erst  secundär  Caries  der  Rippen  entsteht,  die 
dann  an  der  Thoraxwand  zu  Abscessen  und  Communication  mit  der  Pleurahöhle 
führen  kann.  Vergl.  z.  B.  einen  von  Jacubasch  beschriebenen  Fall  von  Pleuritis 
diaphragmatica  aus  meiner  Klinik  in  Berl.  klin.  Wochenschr.   1883.  No.  41. 


Pleuritis.  401 

Fieber  verschwunden,  Euphorie.    Am  8.  August  Wunde  geschlossen.     Den  23.  Alles 
normal,  am  31.  geheilt  entlassen. 

Anna  0.,  1 1  jährig-,   im  Mai  an  Pleuropneumonie  der  linken  Seite  in   der 
Klinik  behandelt;  entlassen  am  26.  Mai.   Wiederaufnahme  am  4.  Juni.  Vor  5  Tagen 
Schüttelfrost,   seitdem  andauernd  Hitze,   Husten,  Schmerz  in  der  linken  Seite,  in 
welcher  ein  beträchtliches  Exsudat  nachweisbar  ist.    T.  39,5,  R.  44,  P.  124.    Die 
linke  Thoraxhälfte  wird  beim  Athmen  kaum  gehoben,  Intercostalräume  verstrichen, 
percussorische  Dämpfung  fast  im  ganzen  Umfange,  Bronchialathmen,   kein  Stimm- 
fremitus,   Sternum  gedämpft,   Herztöne  am  deutlichsten  neben  dem  rechten  Sternal- 
rande  hörbar.     Urin  sparsam,  sonst  normal.    Blutige  Schröpfköpfe,  hydropathische 
Einwickelong  des  Thorax,  Digitalis  leisteten  so  gut  wie  nichts.   Wegen  zunehmender 
Dyspnoe  wurde  am  10.  die  Punction  mit  dem  Potain'schen  Apparat  vorgenommen 
und  dabei  380,0  Grm.   eines  grünlich-gelben,   putrid  riechenden  Eiters  entleert, 
welcher  zahlreiche  Fäulnissbacterien  enthielt.   Zwar  erfolgte  nun  eine  partielle  Wieder- 
ausdehnung der  Lunge,  zumal  ihrer  oberen  Partie,  und  die  Respiration  sank  auf  32, 
aber  das  Fieber  dauerte  unvermindert  fort,   und  es  wurde  deshalb   am  13.  die  Ra- 
dicaloperation  des  Empyems  gemacht,  nach  der  Entleerung  von  500,0  stinkenden 
Eiters  eine  silberne  Canüle  eingelegt,  und  die  Brusthöhle  mit  Carbolwasser  ausge- 
spült.  Das  Fieber  verschwand  nun  sofort  (37 n  bis  37,5  °),    und   der   ausfliessende 
Pleurainhalt  war  schon  nach  zwei  Tagen  geruchlos;   dagegen  nahm  der  Husten 
beträchtlich  zu,  und  das  reichlich-graugelbliche,   zähe,   süsslich  riechende  Sputum 
enthielt  deutliche  elastische  Fasern.    Wegen  der  schwarzen  Färbung  des  Harns 
wurde  vom    15.  an  statt  des  Carbolwassers  eine  Lösung  von  Salicylsäure  (3  :  1000) 
zur  Ausspülung  benutzt,  und  die  Thoraxwunde  streng  antiseptisch  behandelt.   Wäh- 
rend der  nächsten  Wochen  wurden  noch  ein  paar  Mal  Fieberbewegungen  beobachtet, 
für  welche  kein  Grund  ersichtlich  war,  z.  B.  am  9.  Juli  noch  40,5,  aber  seit  diesem 
Anfall  blieb  das  Kind  bis  zu   seiner   Entlassung,    welche    erst    am    1.  Mai    1879, 
etwa  ein  Jahr  nach  seiner  Aufnahme  erfolgte,  völlig  fieberfrei.    Die  Wunde  im  Tho- 
rax, welche  immer  spärlicher  secernirte,  schloss  sich  im  August,  Ernährung  und 
Wohlbefinden  stellten  sich  mehr  und  mehr  wieder  ein,  und  die  Athemfrequenz  betrug 
bald  nur  noch  20  in  der  Minute   bei  108  P.    Während  an  der  Vorderfläche  und  im 
oberen  Theil  der  Seiten-  und  Rückenfläche  die  physikalischen  Symptome    normal 
wurden,   blieben  die  untere  Partie  der  Axillarfläche  und  der  Rücken  von  der  Spina 
scapulae  abwärts  noch  stark  gedämpft  und  boten  bronchiales  Athmen,  klingendes 
Rasseln  und  Reiben  dar.      Auch  bestand  Husten    in  wechselnder  Intensität    fort, 
und  der  Auswurf,  der  bald  mehr,  bald  weniger  reichlich  erfolgte,  enthielt  von  Zeit  zu 
Zeit  Blut,  welches  jedesmal  Veranlassung  wurde,  das  Kind  für  einige  Tage  in's  Bett 
zu  legen.   Elastische  Fasern  wurden  indess  nicht  mehr  gefunden,  und  am  1.  Mai  1879 
konnte  Patientin  in  blühendem  Zustande,  ohne  Husten,  aber  noch  mit  Dämpfung  und 
Bronchialathmen  im   Bereich  des  linken  Unterlappens   entlassen  werden.    Die  Be- 
handlung in  den  letzten  Monaten  bestand  in  Inhalationen  einer  (lpCt.)  Carbollösung, 
Ol.  jeeoris,  und  Plumb.  acet.  beim  Eintritt  der  Hämoptysis. 

In  diesem  Falle,  wahrscheinlich  auch  im  ersten,  handelte  es  sich  wohl  um 
eine  circumscripte  Necroseander  Peripherie  der  pneumonisch  infiltrirten 
Lungenpartie,  aus  welcher  dann  Fäulnisserreger  in  das  Pleuraexsudat 
hineingelangten.     Der  Umstand,   dass  sich  weder  bei  der  Untersuchung, 

Heu  och,  Vorlesungen  über  Kinderkrankheiten.     7.  AuÜ.  26 


402  Krankheiten  der  Respirationsorgane. 

noch  bei  der  Punction  Pneumothorax  nachweisen  liess,  spricht  gegen 
eine  weite  Communication  der  Pleurahöhle  mit  dem  Brandherde, 
während  die  Annahme  feiner  Oeffnungen  in  der  betreffenden  Lungen- 
pleura,  die  bald  wieder  verklebten,  eher  statthaft  ist1).  Nach  der 
Heilung  der  putriden  Pleuritis  durch  Punction  und  Incision  bestand  der 
necrotische  Herd  in  der  Lunge  noch  viele  Monate  lang  fort  und  gab 
sich  durch  wiederholte  Fieberschübe,  purulente,  mit  Blut  und  elastischem 
Gewebe  vermischte  Sputa  zu  erkennen.  Schliesslich  erfolgte  Heilung, 
und  es  blieben  nur  noch  physikalische  Erscheinungen  zurück,  welche 
sich  auf  eine  dicke  pleuritische  Schwarte  im  unteren  Theil  des  linken 
Thorax  beziehen  Hessen.  Wie  ich  später  erfuhr,  soll  das  Kind  nach 
einem  Jahr  an  einer  entzündlichen  Brustaffection  zu  Grunde  gegangen 
sein.  Dagegen  sah  ich  in  der  Privatpraxis  bei  einem  9jährigen  Knaben, 
welcher  nach  Pneumonie  des  rechten  Oberlappens  ein  copiöses  rechts- 
seitiges Pleuraexsudat  bekommen  hatte,  anhaltend  stark  fieberte  und 
plötzlich  anfing,  putrid  riechende,  purulente  Sputa  auszuwerfen, 
nach  der  sofort  vollzogenen  Incision  des  Thorax  und  antiseptischer  Be- 
handlung des  Pleuraraums  vollständige  und  dauernde  Heilung  eintreten. 
Der  charakteristische  Auswurf  bewies,  dass  die  putride  Beschaffenheit 
des  Exsudats  durch  das  Hineingelangen  septischer  Keime  vermittelst  einer 
im  oberen  Lungenlappen  bestehenden  Communicationsöffnung  zu  Stande 
gekommen  war. 

Wiederholt  beobachtete  ich  Pleuritis  mit  Kindern  mit  acutem  Ge- 
lenkrheumatismus, meistens  verbunden  mit  Peri-  oder  Endocarditis, 
ferner  im  Gefolge  des  Scharlachfiebers,  besonders  der  Nephritis  scarla- 
tinosa,  und  der  Masern.  Einer  dieser  Fälle,  in  welchem  die  Diagnose 
erst  vier  AVochen  nach  Ablauf  der  Masern  gestellt  wurde,  zeichnete  sich 
durch  völligen  Mangel  des  Fiebers  aus  (Temp.  nie  über  37,5),  obwohl 
durch  zwei  Punctionen  435  Ccm.  grünlich  gelben  Eiters  entleert  wur- 
den. Nur  einmal  bei  einem  5jährigen  Mädchen,  sah  ich  eiteriges  Pleura- 
exsudat im  Verlaufe  des  Keuchhustens  in  Folge  complicirender  Broncho- 
pneumonie zu  Stande  kommen.  — 

Ueber  die  Ausgänge  der  Krankheit,  Resorption,  Eiterung,  Durch- 
bruch des  Empyems  nach  aussen  oder  innen,  sowie  über  die  nachfol- 
gende Deformität  des  Thorax  habe  ich  nichts  hinzuzufügen.  Es  war  ein 
Irrthum,  wenn  man  früher  glaubte,  die  Missbildung  des  Thorax  käme  bei 
Kindern  seltener  zu  Stande,  als  im  späteren  Lebensalter;  vielmehr  sieht 


')  Vergl.  A.  Fraenkel,  Ueber  putride  Pleuritis.  Charite-Annalen.   IV.   1879. 
S.  256. 


Pleuritis.  403 

man  nach  verschleppten  eiterigen  Exsudaten,  welche  schliesslich  nach 
aussen  aufbrachen  und  Jahre  lang  eiternde  Fisteln  bildeten,  so  wie  bei 
dicker  Schwartenbildung  zwischen  Lunge  und  Brustwand  bedeutende 
Schrumpfungen  der  betreffenden  Brusthälfte  sich  entwickeln.  Bei  einem 
14jährigen  Knaben,  welcher  in  seinem  5.  Lebensjahre  an  Pleuritis  ge- 
litten hatte,  konnte  ich  die  ganze  rechte  Pleurahöhle  mit  meiner  Faust 
ausfüllen. 

Schliesslich  noch  einige  Worte  über  die  Behandlung.  Im  Anfange 
der  Krankheit,  wenn  heftige  Schmerzen  vorhanden  sind,  halte  ich 
,  die  Application  einer  dem  Alter  entsprechenden  Zahl  blutiger,  bei  nicht 
sehr  kräftigen  Kindern  trockener  Schröpfköpfe  für  zweckmässig.  Dem- 
nächst sind  hydropathische  Einwickelungen,  wie  ich  sie  für  die  Pneumonie 
empfahl,  auch  hier  consequent  anzuwenden,  während  innerlich  Inf.  hb. 
digitalis  (F.  22)  gereicht  wird.  Auch  Oalomel  mit  hb.  digital  (F.  25) 
leistete,  besonders  bei  vorhandener  Stuhlverstopfung,  gute  Dienste.  Mit 
der  Zunahme  des  Exsudats  tritt  die  diuretische  Behandlung  in  den  Vor- 
dergrund, Infus,  digitalis  mit  Kali  aceticum,  Biliner  oder  Wildunger 
Wasser  (3—4  Weingläser  täglich)  zum  Getränk.  In  schleichend  ver- 
laufenden Fällen  empfehle  ich  Deco  ct.  cort.  Chinae  (F.  23) 
mit  Kali  aceticum  (3,0),  Leberthran,  Lipanin,  Molken,  Land-  und 
Bergluft,  während  des  Winters  Aufenthalt  im  Süden,  besonders  an  der 
Riviera. 

Der  regere  Stoffwechsel  der  Kinder  fördert  die  Resorption  seröser 
pleuritischer  Exsudate  im  Allgemeinen  mehr,  als  es  bei  Erwachsenen 
der  Fall  ist.  Ich  verfüge  über  eine  ansehnliche  Zahl  von  Fällen,  welche 
ohne  chirurgische  Hülfe  unter  diuretischer  und  tonisirender  Behandlung 
nach  einigen  Wochen  oder  Monaten  vortrefflich  heilten,  und  man  sollte 
deshalb  nicht  zu  rasch  mit  der  Operation  vorgehen.  Für  mich  giebt  es 
nur  zwei  Indicationen,  welche  die  operative  Entleerung  des  Exsudats 
dringend  erfordern. 

1)  Stürmische  Zunahme  desselben  mit  rascher  Verdrängung  des 
Mediastinum  und  beträchtlicher  Steigerung  der  Dyspnoe,  so  dass  die 
Kinder  nicht  mehr  anhaltend  horizontal  liegen  können,  sondern  häufig 
eine  sitzende  Stellung  einnehmen  müssen.  Unter  diesen  Umständen,  mag 
nun  das  Exsudat  ein-  oder  doppelseitig,  mit  Bronchitis  oder  Pneu- 
monie complicirt  sein  oder  nicht,  ist  die  frühzeitige  Punction 
indicirt,  um  die  Lunge  von  dem  Drucke  des  Exsudats  zu  entlasten.  In 
der  Regel  häuft  sich  zwar  die  Flüssigkeit  bald  wieder  an;  man  kann 
aber  dann  im  Nothfall  die  Operation  wiederholen  oder,  wenn  die  Er- 
scheinungen massig  sind,  die  Resorption  in  Ruhe  abwarten. 

26* 


404  Krankheiten  der  Respirationsorgane. 

Mädchen  von  7  Jahren.  Am  6.  Juli  zuerst  untersucht.  Seit  etwa  l'/2  Wochen 
Pleuritis  acuta  der  linken  Seite,  die  von  Anfang  an  ohne  Schmerz  verlaufen  war. 
Der  linke  Thorax  mit  Flüssigkeit  gefüllt,  Sternum  matt  schallend,  Herz  nach  rechts, 
linke  Lunge  nach  hinten  und  oben  gedrängt.  Vorn  Bronchialathmen,  seitlich  und 
hinten  unten  gar  kein  Athmen  hörbar.  Fieber  remittirend,  Morg.  38,7,  Ab.  39,7  und 
darüber.  Anfangs  der  3.  Krankheitswoche  Zunahme  der  Dyspnoe,  häufiges  Aufsetzen, 
um  Athem  zu  schöpfen,  Puls  klein.  Am  11.  Punction  unter  Antisepsis  und  Aspi- 
ration mit  Saugspritze,  welche  4  Mal  gefüllt  wurde  und  klares  grünliches  Serum  ent- 
leerte. In  den  nächsten  Tagen  bis  zum  17.  immer  noch  Temperatur  von  38  -39,2, 
während  das  Exsudat  wieder  bedeutend  zunahm.  Dann  aber  rasche  Resorption, 
Euphorie,  Schwinden  des  Fiebers.  Vom  22.  an  fieberlos.  Heilung.  Die  mangelnde 
Diurese  war  durch  ein  Infus,  hb.  digital,  und  Wildunger  Wasser  stark  vermehrt 
worden. 

In  diesem  Falle  genügte  die  einmalige  Punctum  und  Aspiration 
zur  Heilung,  und  ich  habe  dies  bei  Pleuritis  serosa  wiederholt  gesehen. 
Bemerkenswerth  ist  dabei,  dass  das  seröse  Exsudat  sich  nach  der  Punction 
zwar  rasch  wieder  anhäufte,  die  dyspnoetischen  Erscheinungen  aber  nicht 
mehr  den  früheren  Grad  erreichten,  und  die  Resorption  nach  wenigen 
Tagen  rasch  in  Gang  kam,  als  ob  die  Druckentlastung  der  Pleura  durch 
die  Punction  ihre  Resorptionsfähigkeit  wieder  hergestellt  hätte. 

2)  Die  purulente  Natur  des  Exsudats  (Empyem).  Die  Kriterien, 
welche  man  früher  als  entscheidend  für  die  Diagnose  betrachtete,  z.  B. 
das  „Oedema  laterale"  des  Thorax  sind  fast  alle  werthlos;  zumal  das 
letztere  fehlt  sehr  häufig  und  macht  sich  erst  dann  bemerkbar,  wenn 
der  Eiter  sich  bereits  einen  Weg  nach  aussen  zu  bahnen  anfängt  und 
eine  partielle,  oft  von  blauen  Venensträngen  umgebene  Hervorwölbung 
am  Thorax  bildet  (Empyema  necessitatis).  Wo  dieser  Durchbruch  nicht 
stattfindet,  hat  man  zwar  Gewicht  auf  den  Character  des  Fiebers  zu 
legen,  dessen  Wochen  lange  Fortdauer  mit  hohen  Mittags-  und  Abend- 
temperaturen, mit  Abmagerung  und  Kräfteverfall,  für  die  purulente 
Beschaffenheit  des  Exsudats  spricht.  Aber  auch  dies  Zeichen  ist  nicht 
constant;  vielmehr  kann,  wie  z.  B.  der  eben  (S.  404)  mitgetheilte  Fall 
lehrt,  das  Fieber  mindestens  2'/2  Wochen  lang  mit  hoher  Mittags-  oder 
Abendtemperatur  bestehen,  und  das  Exsudat  dabei  noch  vollkommen 
serös  sein;  andererseits  kann  das  Fieber  bei  purulentem  Exsudat 
vollständig  fehlen,  wie  in  dem  S.  402  erwähnten  Falle  von  Empyem 
nach  Masern.  Ich  verfüge  über  eine  ganze  Reihe  von  Empyemfällen  bei 
Kindern  zwischen  4  und  9  Jahren,  welche  absolut  fieberlos  verliefen; 
in  einzelnen  schwankte  die  Temperatur  sogar  immer  zwischen  36,5  und 
37,1.  Das  einzige  sichere  Mittel,  um  die  Beschaffenheit  des  Exsudats 
zu  erkennen,  bleibt  daher  die  Probepunction,  die  unter  antiseptischen 


Pleuritis.  405 

Kautelen  zu  jeder  Zeit  ohne  Gefahr  auszuführen  ist,    entweder   mit  der 
Pravaz'schen   Spritze,    oder   mit  dem  Dieulafoy'schen   Apparat    oder 
dem  Fraentzel'schen  Troicart.     Dabei  kann  es  nun  vorkommen,   dass 
die  zuerst  aspirirte    Flüssigkeit  fast  klar,    serös    aussieht,    indem    die 
Spritze  nur  in  den  oberen  Theil  des  Exsudats  gelangt  ist,  aus  welchem 
sich  die  Eiterkörperchen  grösstentheils  in  die  Tiefe  gesenkt  haben.    Ver- 
änderte Lage,  tiefere  Punction,  endlich  die  Incision  ergeben  dann  wirk- 
lichen Eiter.     Bei  einem  5  jährigen  Knaben   gab  die  Probepunction  mit 
der  Pravazspritze  ein  wasserklares  albuminreiches   Serum,    während  die 
Punction    mit  dem   Heberapparat    einige  Tage    darauf  750,0  Eiter   und 
zwar  mit  dauerndem-  Erfolg  entleerte.     Sobald   die  aspirirte  Flüssigkeit 
purulent  erscheint,  hat  man  das  exspectative  Verfahren  aufzugeben  und 
die  künstliche  Entleerung  vorzunehmen.    Weiteres  Abwarten  würde  einen 
Durchbruch   des  Eiters   durch  die  Brustwand   oder  die  Lunge  zur  Folge 
haben  können,  das  Kind  durch  andauerndes  hektisches  Fieber  erschöpfen, 
oder  im  günstigsten  Falle  zur  Eindickung  des  Eiters  und  zu  käsigen  Re- 
siduen   im  Thoraxraum   führen,    welche   später   der  Ausgangspunkt  von 
Miliartuberculose   werden   können.     Ueber    die   Methode    der  Entleerung 
wird  noch  immer  gestritten.    An  Beispielen  einer  völligen  Heilung  nach 
ein-  oder  mehrmaliger  einfacher  Punction  fehlt  es  nicht.    So  wie 
in   dem    oben    mitgetheilten  Falle    von  seröser   Pleuritis    die    einmalige 
Punction  zur  Heilung  ausreichte,    sah  ich  auch  in  4  Fällen  von  puru- 
lent em  Exsudat  (wovon  zwei  nach  Scharlach)  von  dieser  einfachen  Me- 
thode denselben  glücklichen  Erfolg,  zweimal  ohne  Ausspülung  des  Thorax. 
Die  entleerte  Menge    des  allerdings    mehr    oder  weniger  dünnen  Eiters 
betrug  in  diesen  Fällen  600  —  1500  Ccm.    Man  sollte  daher  diesen  Ver- 
such bei  Kindern  immer  zuerst  machen,  sei  es  mit  dem  Potain'schen 
oder  Dieulafoy'schen  Apparat,    oder    mit   einer  einfachen   Hebervor- 
richtung.   Gewöhnlich  nimmt  zwar  einige  Tage  nach  der  Entleerung  das 
Exsudat  wieder  zu,  bleibt  aber  dann  stationär  und  geht  allmälig  zurück. 
Dennoch  wird  man  nur   in  den  wenigsten  Fällen   von  Empyem   damit 
auskommen,   und  nach  1  —  2  maliger  Wiederholung  sich  schliesslich  zur 
Radicaloperation,  d.  h.  zur  Eröffnung  des  Thorax  durch  den  Schnitt 
mit  oder  ohne  Resection  eines  Rippenstücks  genöthigt  sehen     Wie  schon 
bemerkt,  sah  ich  nur  in  4  Fällen  von  einer  oder  zwei  Punctionen  dauern- 
den Erfolg;    in  allen  anderen  Fällen  musste  incidirt  werden,   und  wer 
nur  einmal  die  Massen  von  eitergetränkten  Fibringerinnseln  sah,  welche 
bei  der  Operation  aus  der  Thoraxhöhle  entleert  werden,  begreift  sofort, 
dass  die  Punction  allein  fast  nie  zum  Ziele   führt.     Deshalb  halte  ich 
auch  die  von  Bülau  empfohlene  Aspirations-Drainage,  obwohl  sie  auch 


406  Krankheiten  der  Respirationsorgane. 

bei  Kindern  gute  Erfolge  aufzuweisen  hat,  wegen  des  Zurückbleibens 
massiger  Fibrincoagula  im  Thoraxraume  für  bedenklich.  Bei  der  Radical- 
operation  sucht  man  den  Schnitt  so  zu  führen,  dass  der  Eiter  möglichst 
freien  Abfluss  hat,  sei  es  durch  Anlegung  der  Wunde  an  der  Basis  der 
Rücken-  und  Axillarfläche ,  sei  es  nach  der  alten,  von  König1)  wieder 
empfohlenen  Weise  in  der  Axillarfläche  zwischen  4.  und  6.  Rippe,  mit 
Resection  eines  Stücks  derselben,  am  besten  der  4.  Rippe.  Durch  Ein- 
führung eines  Drainrohrs  oder  einer  breiten  silbernen  Canüle  wird  der 
Abfluss  unterstützt.  Auch  eine  Gegenöffnung  an  der  Vorderfläche  kann 
von  Nutzen  sein,  besonders  wo  es  sich  um  die  Entfernung  massenhafter 
Gerinnsel  handelt.  Durch  antiseptischen  Verband,  der  so  selten  als 
möglich  gewechselt  wird,  sucht  man  das  Eindringen  infectiöser  Elemente 
in  die  Thoraxhöhle  zu  verhüten;  dagegen  sind  die  eine  Zeit  lang  be- 
liebten Ausspülungen  der  letzteren  mit  Carbolsäurelösung  durch  Beob- 
achtungen von  Carbolintoxication  in  Misscredit  gekommen,  und  werden 
durch  Injectionen  von  Thymol  (1  :  1000),  Bor-  (2  pOt.)  und  Salicylsäure 
ersetzt.  Auch  diese  aber  werden  so  selten  als  möglich  vorgenommen, 
wenn  nicht  ein  foetider  Geruch  des  Secrets  dazu  auffordert.  Jedenfalls 
ist  der  Erfolg  der  Operation  gerade  bei  Kindern  durch  zahlreiche  Fälle 
bewiesen,  und  ich  halte  es  daher  für  überflüssig,  hier  meine  eigenen 
Erfahrungen,  die  selbst  in  anscheinend  verzweifelten  Fällen  für  die 
Operation  sprechen,  ausführlich  mitzutheilen.  Liegt  Tuberculose  der 
Pleuritis  zu  Grunde,  so  rathe  ich  nur  im  Nothfall  (bei  drohender  Dys- 
pnoe) zu  operiren,  da  hier  an  dauernden  Erfolg  nicht  zu  denken  ist. 
Dagegen  erfordert  die  putride  Pleuritis  (S.  400),  sobald  sie  durch  die 
Probepunction  nachgewiesen  ist,  unverzüglich  die  Radicaloperation  des 
Empyems  und  antiseptische  Ausspülungen  der  Pleurahöhle. 

IX.  Die  Tuberculose  der  Lunge. 
Ich  verhehle  mir  nicht,  dass  die  Krankheit,  um  die  es  sich  handelt, 
streng  genommen  nicht  an  diesen  Platz  gehört.  Denn  wir  haben  es  hier 
im  wahren  Sinne  des  Wortes  mit  einer  Infectionskrankheit  zu  thun, 
deren  klinische  Charaktere  als  Allgemeinleiden  gerade  in  den  ersten 
Lebensjahren  sich  noch  viel  prägnanter  geltend  machen,  als  im  späteren 
Alter.  Wenn  ich  trotzdem  die  Schilderung  derselben  in  den  Rahmen 
der  respiratorischen  Krankheiten  einfüge,  so  thue  ich  dies  aus  Rücksicht 
auf  den  praktischen  Zweck,  den  ich  stets  im  Auge  behalte,  und  der 
mir  verbietet,  Dinge,  die  klinisch  mehr  oder  weniger  zusammen  gehören,  nur 


')  König,  Beil.  klin.  Wochenschr.    1891.  No.  10. 


Tuberculose.  407 

einem    wissenschaftlichen  Eintheilungsprincip    zu  Liebe   auseinander   zu- 
reissen. 

Die  Erscheinungen  der  Lungentuberculose  bei  Kindern,  welche  das 
5.  bis  6.  Jahr  überschritten  haben,  stimmen  mit  denen  des  späteren 
Lebensalters  im  Allgemeinen  überein.  Wir  werden  uns  daher  haupt- 
sächlich mit  dem  Auftreten  der  Krankheit  in  den  ersten  Lebensjahren 
beschäftigen,  wo  man,  zumal  in  der  Armen-  und  Hospitalpraxis  nur  zu 
häufig  Gelegenheit  hat,  sie  zu  beobachten.  Je  jünger  die  Kinder  sind, 
um  so  weniger  pflegt  das  Krankheitsbild  dem  der  Phthisis  älterer  Indi- 
viduen zu  entsprechen,  vielmehr  tritt  das  Localleiden  mehr  oder 
weniger  zurück  vor  der  allgemeinen  Ernährungsstörung,  die  sich 
unter  dem  S.  66  geschilderten  Bilde  der  Atrophie  darstellt.  Sehr 
häufig  fand  ich  in  den  Leichen  kleiner  atrophischer  Kinder  eine  Menge 
von  Tuberkeln  und  käsigen  Infiltraten  der  Lungen,  die  während  des 
Lebens  gänzlich  oder  nahezu  latent  geblieben  waren;  aber  auch  um- 
fangreiche, den  grössten  Theil  eines  Lungenlappens  einnehmende  Cavernen 
fanden  sich  bei  einzelnen  erst  wenige  Monate  alten  Kindern,  welche  im 
Leben  nur  fortschreitende  Abmagerung  und  Entkräftung,  kaum  etwas 
Husten  dargeboten  hatten,  so  dass  nur  die  Untersuchung  des  Thorax  die 
vorgeschrittene  Destruction  verrieth.  Die  Ursache  dieser  Prävalenz  der 
allgemeinen  Ernährungsstörung  vor  den  localen  Symptomen  liegt  haupt- 
sächlich darin,  dass  in  dem  ersten  Kindesalter  die  Tuberculose  eine 
weit  grössere  Ausbreitung  zu  zeigen  pflegt,  als  späterhin.  Käsige 
Herde  und  Miliartuberkel  finden  sich  fast  immer  gleichzeitig  in  einer 
ganzen  Reihe  von  Organen,  in  den  Lymphdrüsen,  den  Lungen,  der  Milz, 
den  serösen  Häuten,  der  Leber,  den  Nieren,  den  Knochen;  selbst  in  der 
Thymus,  in  der  Rachen- und  Mundschleimhaut  und  inden  Genitalien  kommen 
sie  vor.  Es  giebt  Fälle,  in  denen  fast  kein  Organ  ganz  frei  von  tuberculösen 
Einlagerungen  gefunden  wird.  Alle  diese  Veränderungen  können  eben 
mehr  oder  weniger  latent  verlaufen.  Das  Hauptsymptom  bleibt  die  stetig 
zunehmende  Atrophie,  welche  sich  in  vielen  Fällen  mit  Otorrhoe,  ecze- 
matösen  Ausschlägen  am  Kopf  und  anderen  Körpertheilen,  Anschwellung 
der  Cervical-,  Occipital-  und  Inguinaldrüsen ,  oft  auch  mit  multiplen 
Abscessen  im  subcutanen  Bindegewebe  combinirt.  Insbesondere  hat  man 
auf  die  Schwellungen  der  Lymphdrüsen,  die  als  runde,  linsen-  bis 
erbsengrosse,  multiple,  bewegliche  Knoten  längs  des  Halses,  am  Hinter- 
haupte, in  den  Axillar-  und  Inguinalgegenden  zu  fühlen  sind,  Werth  ge- 
legt, den  ich  auch  nicht  bestreiten  will '),  aber  man  darf  nicht  vergessen, 


')  Minirescu  (Revue  mens.   Mars  1891   p.  99)  fand  in  diesen  Drüsen  unter 


408  Krankheiten  der  Respirationsorgane. 

dass  diese  kleinen  Drüsenknoten  aaeh  bei  nicht  tuberculösen  Kindern, 
besonders  am  Halse  und  in  den  Inguinalfalten  durchaus  nicht  selten 
vorkommen. 

Eine  sichere  Diagnose  lässt  sich  also  unter  diesen  Umständen  nur 
durch  genaue  Untersuchung  des  Thorax  begründen,  die  deshalb  auch 
dann  nicht  versäumt  werden  darf,  wenn  gar  kein  Husten  vorhanden  ist. 
Diese  Untersuchung  bietet  freilich  hier  viel  grössere  Schwierigkeiten  dar, 
als  bei  erwachsenen  Personen  oder  älteren  Kindern.  Mitunter  ergiebt 
sie,  abgesehen  von  einem  rauhen  Athemgeräusch  oder  catarrhalischem 
Rasseln,  nichts  Abnormes;  alle  Zeichen  einer  Parenchymverdichtung 
können  fehlen,  und  man  wäre  also  nur  berechtigt,  einen  chronischen 
Bronchialcatarrh  zu  diagnosticiren,  wenn  nicht  die  Atrophie,  eine  erb- 
liche Familienanlage,  oder  Drüsenhyperplasien  diesen  Catarrh  als  einen 
tuberculösen  verdächtig  machten.  In  vielen  Fällen  kommt  es  aber  zu 
ausgedehnteren  bronchopneumonischen  Herden,  welche  unter  dem  Ein- 
flüsse ungünstiger  Verhältnisse,  d.  h.  der  in  die  Lunge  eingedrungenen 
Tuberkelbacillen ,  verkäsen,  und  dann  die  gewöhnlichen  Erscheinungen 
der  Verdichtung  (Dämpfung  des  Percussionsschalls,  unbestimmtes  oder 
schwaches  Athmen,  verlängerte  rauhe  Exspiration,  Bronchialathmen, 
Bronchophonie,  klingendes  Rasseln)  darbieten.  Während  nun  im  spä- 
teren Lebensalter  die  Entwickelung  phthisischer  Processe  in  den  Lungen 
meistens  von  oben  nach  unten  stattfindet,  und  demgemäss  die  Beschrän- 
kung der  physikalischen  Symptome  auf  die  Oberlappen  und  deren  Spitzen 
uns  werth volle  Kriterien  für  die  Diagnose  der  ersten  Stadien  an  die 
Hand  giebt,  finden  wir  bei  kleinen  Kindern  meistens  eine  ungeregelte 
Verbreitung  der  Tuberkel  und  käsigen  Herde  durch  das  ganze  Paren- 
chym,  wobei  dann  die  Untersuchung  der  Fossa  supraspinata  und  sub- 
clavicularis  nur  wenig  ergiebt,  und  dafür  die  unteren  Lappen  Verdich- 
tungssymptome darbieten.  Unregelmässige  Fieberbewegungen,  die  um 
so  schwächer  werden,  je  mehr  die  Kinder  collabiren,  dyspeptische 
Symptome,  Anorexie  und  besonders  Diarrhoe,  sind  häufige  Begleiter 
und  können  den  Arzt  um  so  leichter  irre  führen.  Da  nämlich,  wie 
schon  bemerkt  wurde,  ausgedehnte  Tuberculose  der  Lungen,  selbst  Ca- 
vernen,  ohne  Husten  und  ohne  in  die  Augen  fallende  Dyspnoe  bestehen 
können,  so  lenkt  die  Diarrhoe  um  so  eher  die  Aufmerksamkeit  von 
den  Respirationsorganen  ab,  und  man  ist  erstaunt,  bei  der  Section  die 
Hauptveränderungen  in  den  Lungen  anzutreffen,    während  man  sie   im 


IG  Fällen    15  Mal  tuberculose  Veränderungen,  auch  Bacillen,   und   konnte  Meer- 
schweinchen durch  Impfung  mit  der  Pulpa  tuberculös  machen. 


Tuberculose.  409 

Darmkanal  erwartet  hatte.  Einige  Beispiele  aus  der  frühesten  Kindheit 
werden  Ihnen  besonders  die  enorme  Verbreitung  der  Tuberculose  ver- 
anschaulichen. 

Otto  F.,  4  Monate  alt,  künstlich  ernährt.  Seit  der  6.  Lebenswoche  multiple 
Abscesse  am  ganzen  Körper.  Seit  9  Wochen  zunehmende  Atrophie  und  Welkheit, 
wenig  Appetit,  Husten  und  kurzer  Athern.  Percussion  oben  vorn  und  hinten  auf 
beiden  Seiten  minder  sonor,  als  an  anderen  Partien ,  rechts  oben  unbestimmtes 
Athmen  und  Bronchophonie.  Hinten  beiderseits  Rasseln.  P.  150,  T.  nicht  erhöht. 
Im  Beginn  der  Krankheit  soll  Fieber  vorhanden  gewesen  sein.  Vater  an  Phthisis 
gestorben.  Tod  nach  8  Tagen.  Section:  Enorme  Abmagerung.  Cervical-  und  In- 
guinaldrüsen  hyperplastisch,  zum  Theil  käsig.  Theilweise  Synechie  des  Perioardiums 
mit  dem  Herzen  und  dem  Mediastinum;  Miliartuberkel  auf  dem  visceralen  Blatt 
des  ersteren.  Linke  Lunge  frei  beweglich;  zahlreiche  erbsengrosse  graue  Knoten 
enthaltend.  Rechte  Lunge  überall  fest  adhärent,  im  Oberlappen  eine  taubeneigrosse 
Höhle,  die  mit  noch  einer  grösseren,  nach  hinten  verlaufenden  communicirt.  Im 
ganzen  Parenchym  zerstreut  grosse  und  kleine  Tuberkelknoten.  Im  Unterlappen  ein 
grösserer  käsiger  Herd.  Schwellung  und  Verkäsung  der  Tracheal-  und  Bronchial- 
drüsen, deren  eine  eine  Caverne  enthält.  Miliartuberculose  der  Leber  und  ihres 
serösen  Ueberzugs.  Milz  überall  fest  mit  den  Nachbartheilen  verwachsen,  sehr  gross, 
aussen  und  innen  tuberculös.  Unter  der  Nierenkapsel  sparsame  kleine  Knötchen. 
Mesenterialdrüsen  zum  Theil  käsig.  Im  Ileum  einige  flache  Geschwüre  mit  kleinen 
grauen  Knötchen  in  den  Rändern. 

Helene  D.,  8  Monate  alt.  Seit  6  Monaten  zunehmende  Atrophie,  Diarrhoe  , 
und  Husten.  Seit  8  Tagen  Fieber,  besonders  in  den  Morgenstunden.  P.  144,  R.  68. 
Stöhnende  Exspiration,  Dyspnoe.  Percussionsschall  rechts  oben  vorn  und  hinten 
höher,  Athem  überall  sehr  rauh,  hie  und  da  Schleimrasseln.  Allmälig  zunehmende 
Dämpfung  an  den  bezeichneten  Stellen,  Bronchialathmen  und  Bronchophonie,  Oedem 
des  Gesichts  und  der  Füsse,  Collaps.  Tod  nach  3  Wochen.  Section:  Der  rechte 
Oberlappen  fest  mit  der  Brustwand  verwachsen,  fast  durchweg  käsig  entartet,  ent- 
hält zwei  grössere  miteinander  communicirende  Höhlen,  deren  eine  fast  bis  an  die 
Pleura  dringt.  Der  mittlere  und  untere  Lappen,  sowie  die  linke  Lunge  vielfach  mit 
Miliartuberkeln  durchsetzt.  Bronchialdrüsen  käsig,  eine  derselben  central  erweicht. 
Enorme  Miliartuberculose  der  Milz  und  des  Peritoneum.   Leber  fettig  entartet. 

Besonders  macht  sich  die  Latenz  ausgedehnterTuberculose  bei  kleinen 
Kindern  bemerkbar,  welche  schliesslich  an  Meningitis  tuherculosa  zu 
Grunde  gehen.  Ohne  erhebliche  Prodromalsymptome,  inmitten  schein- 
barer Gesundheit,  höchstens  durch  eine  leicht  übersehene  Welkheit  der 
Haut  und  Muskeln  und  durch  massige  Abmagerung  eingeleitet,  entwickelt 
sich  plötzlich  die  Meningitis,  und  der  Anfänger  ist  überrascht,  bei  der 
Section  Miliartuberkel  und  käsige  Herde  in  einer  Reihe  von  Organen  an- 
zutreffen, die  während  des  Lebens  gar  keine  krankhaften  Erscheinungen 
dargeboten  hatten. 

In  einer  Reihe  von  Fällen  sehen  wir  die  Tuberculose  mit  dyspep- 


410  Krankheiten  der  Respirationsorgane. 

tischen  Symptomen  beginnen.  Die  Kinder  verlieren  den  Appetit,  haben 
stets  eine  mehr  oder  minder  belegte  Zunge,  leiden  an  Diarrhoe,  magern 
ab  und  klagen  über  vage  Schmerzen  in  der  Brust  oder  im  Unterleibe, 
lange  bevor  der  Husten  Aufmerksamkeit  erregt.  Dabei  sind  sie  übel- 
launig, bekommen  gegen  Abend  vermehrte  Wärme,  Durst  und  trockene 
Lippen,  und  schlafen  unruhig,  während  in  den  Morgen-  und  Vormittags- 
stunden Remission  eintritt,  und  nur  eine  geringe  Temperaturerhöhung 
mit  ungewöhnlich  schnellem  Pulse  das  verborgene  Leiden  andeutet.  In 
solchen  Fällen  geht  es  leicht  ebenso,  wie  bei  der  schleichenden  Pleuritis 
(S.  395),  indem  die  unklaren  Symptome,  das  allmälige  „Abfallen"  der 
Kinder  (nach  dem  Ausdruck  der  Mütter)  auf  einen  in  die  Länge  gezo- 
genen dyspeptischen  Zustand  oder  gar  auf  Helminthiasis  bezogen  werden. 
Nicht  dringend  genug  kann  unter  diesen  Umständen  die  genaue  Unter- 
suchung der  Brust  empfohlen  werden.  Der  Verdacht  einer  sich  ent- 
wickelnden Tuberculose  gewinnt  an  Bestand,  wenn  erbliche  Anlage 
nashweisbar  ist,  Husten  sich  einstellt,  oder  wenn  käsige,  scrophulöse 
Processe  gleichzeitig  constatirt  werden  können,  z.  B.  Knochen-  und  Ge- 
lenkvereiterungen, Spondylitis,  Drüsenschwellungen,  Abscesse  am  Halse 
oder  an  anderen  Körpertheilen ,  chronische  Entzündungen  der  Augen, 
Kopfausschläge,  Otorrhoe.  Allerdings  treten  nach  einigen  Monaten  auch 
die  localen  Lungensymptome,  Husten,  Frequenz  des  Athems  u.  s.  w., 
so  entschieden  hervor,  dass  die  Untersuchung  sich  von  selbst  aufdrängt; 
aber  die  bisherige  Unterlassung  derselben  hat  vielleicht  den  Arzt  zu 
einer  günstigen  Prognose  verleitet,  welche  ihm  von  den  bekümmerten 
Eltern  schwer  vergeben  wird.  Wenn  auch  die  frühzeitige  Exploration 
in  der  Regel  keine  entscheidenden  Resultate  ergiebt,  so  lässt  sie  doch 
oft  schon  einen  chronischen  Catarrh  wahrnehmen,  welcher  unter  den  ob- 
waltenden Verhältnissen  hinreicht,  um  die  Familie  auf  die  drohende  Ge- 
fahr vorzubereiten.  Im  Alter  vom  3.  Jahr  aufwärts  kommt  es  auch 
immer,  früher  oder  später,  zur  Entwickelung  eines  remittirenden, 
hektischen  Fiebers,  welches  bei  kleinen  Kindern  ganz  fehlen  kann 
wie  z.  B.  in  folgenden  Fällen: 

Paul  K.,  l'/2  Jahr  alt,  vom  5.  bis  30.  Mai  in  der  Klinik  behandelt.  Enorme 
Welkheit  und  Abmagerung,  massiger  Hasten,  R.  50—  60.  Dämpfung  beiderseits 
hinten  unten  mit  klingenden  Rasselgeräuschen  und  unbestimmtem  Athmen;  Diar- 
rhoe. Während  der  ganzen  Zeit  der  Beobachtung  erhebt  sich  die  Temperatur  nur 
einmal  (am  10.  Mai  Abends)  auf  37,8,  sonst  bleibt  sie  stets  unter  dieser  Ziffer,  ist 
sogar  meist  subnormal.  Die  Sectio  n  ergiebt  in  beiden  Lungen  vielfache  käsige 
Herde,  einige  mandel-  bis  pflaumengrosse  Cavernen,  Verkäsung  der  Bronchial-  und 
Mesenterialdrüsen,  einzelne  tuberculose  Darmgeschwüre. 


Tuberculose.  411 

Marie  M.,  7  Monate  alt,  in  der  Klinik  vom  16.  Jan.  bis  16.  Febr.  behandelt. 
Stets  zunehmende  Welkheit  und  Macies,  anhaltender  Husten,  Dyspnoe.  Auf  der 
rechten  Seite  rauhes  unbestimmtes  Athmen  und  zahlreiche,  nicht  klingende,  gross- 
und  mittelblasige  Rasselgeräusche.  Dämpfung  nirgends  nachweisbar.  Diarrhoe. 
Während  der  ganzen  Zeit  steigt  die  Temperatur  nur  selten  über  38",  ist  vielmehr 
meist  normal  oder  subnormal.  Erst  am  14.  Febr.  tritt  Fieber  auf  (38,4,  Ab.  40,1), 
am  15.  constatirt  man  39,3  und  am  Todestage  nur  37,8  bei  72  R.,  fleckiger  Cyanose 
und  Kühle  der  Extremitäten.  Die  Section  ergiebt  eine  völlig  gesunde  linke  Lunge, 
während  die  rechte  fast  ganz  von  grossen  und  kleinen  Käseherden  durchsetzt  ist,  und 
ihre  Spitze  eine  grosse  zerklüftete  Caverne  enthält.  Bronchialdrüsen  und  Milz  theil- 
weise  käsig. 

Diese  Fieberlosigkeit  kommt  bei  älteren  Kindern  kaum  vor.  Auch 
ohne  Anwendung  des  Thermometers  kann  man  die  Exacerbation  des 
Fiebers  an  der  erhöhten  Wärme  des  Kopfes  und  der  Hände,  dem  Durst 
und  dem  vermehrten  Krankheitsgefühl  sofort  erkennen.  Die  Temperatur 
steigt  dann  auf  39°,  und  oft  leitet  ein  leichter  Schweissausbruch ,  der 
aber  fast  nie  so  copiös  und  regelmässig  wird,  wie  im  hektischen  Fieber 
älterer  Patienten,  in  die  Remission  über.  Wiederholt  beobachtete  ich 
ganz  unregelmässige  Fiebercurven,  wobei  die  Morgentemperatur 
oft  höher  war,  als  die  abendliche.  Bei  einem  2jährigen  Mädchen, 
dessen  Section  Miliartuberkel  und  ausgedehnte  käsige  Processe  in  beiden 
Unterlappen  ergab,  wurde  z.  B.  die  folgende  Curve  gefunden: 


M. 

A. 

22.  August 

37,8 

39,5 

*23.        „ 

40,4 

37,6 

*24.        „ 

38,8 

37,9 

25.        „ 

37,8 

38,3 

26.       „ 

37,9 

38,4 

*27.        „ 

39,6 

38,4 

28.        „ 

37,0 

40,7 

*29.        „ 

39,8 

39,5 

30.       „ 

38,4 

40,0 

*31. 

39,5 

38,5  u 

s.  w. 
Die  mit  *  bezeichneten  Tage  weisen  eine  höhere  Morgentemperatur  auf. 

Auch  der  Mangel  der  Sputa,  welche  durch  den  Befund  elastischer 
Fasern  und  besonders  der  Tuberkelbacillen  ein  werthvolles  diagnostisches 
Kriterium  bei  Erwachsenen  darbieten,  erschwert  bei  Kindern  bis  zu  einem 
gewissen  Alter  die  Diagnose.  Mit  einiger  Mühe  gelingt  es  freilich,  nach 
einem  Hustenstoss  einen  Theil  der  Sputa,  ehe  sie  verschluckt  werden, 
aus  dem  Munde  oder  Rachen  zu  entnehmen.  Nur  selten  werden  Sputa 
wirklich    ausgeworfen,    und  dann   in  der  Regel   durch  Würgen  oder  mit 


412  Krankheiten  der  Respirationsorgane. 

Hülfe  der  Mütter,  welche  die  in  den  Mund  beförderten  Auswurfsstoffe 
mit  den  Fingern  herausziehen.  Unter  anderen  beobachtete  ich  dies  schon 
bei  einem  erst  7  Monate  alten  Knaben  mit  ausgedehnter  käsiger  Ent- 
artung und  Cavernenbildung  im  linken  Oberlappen,  welcher  Monate  lang 
sehr  reichliche  graugelbe  fötide  Sputa  auswarf.  Hämoptysis  (abge- 
sehen von  der  beim  Keuchhusten,  bei  Lungenbrand  und  bisweilen  als 
Folge  der  Tracheotomie  auftretenden)  gehört  bei  Kindern  vor  dem  Alter 
der  zweiten  Zahnung  zu  den  recht  seltenen  Erscheinungen,  wenn  ich 
auch  die  Angabe  von  Rilliet  und  Barthez,  dass  sie  bis  zum  6.  Lebens- 
jahre niemals  Blutspeien  beobachtet  hätten,  nicht  bestätigen  kann. 
Mir  ist  vielmehr  mehr  als  ein  Dutzend  phthisischer  Kinder  bis  zu  5  Jahren 
vorgekommen,  welche  bei  heftigen  Hustenanfällen  kleine  Mengen,  zu- 
weilen aber  auch  einen  Theelöffel  voll  reinen  oder  mit  Schleim  und  Eiter 
vermischten  Blutes  auswarfen.  Nur  dreimal  beobachtete  ich  in  diesem 
Alter  sehr  reichliche  Hämoptysis,  welche  in  zwei  Fällen  durch  die 
Section  aufgeklärt  wurde '). 

Am  29.  Decbr.  wurde  ein  10  Monate  altes  blasses,  atrophisches  Mädchen  in 
der  Klinik  aufgenommen.  Dasselbe  sollte  vor  einigen  Monaten  Masern  und  Lungen- 
entzündung überstanden  haben  und  seitdem  abgemagert  sein,  aber  nur  selten  gehustet 
haben.  In  den  letzten  Wochen  soll  zweimal,  wie  die  Angehörigen  sagten,,  Blut- 
brechen stattgefunden  haben,  das  eine  Mal  in  geringem  Maasse,  das  zweite  Mal 
massenhaft,  einen  Speinapf  füllend.  Der  Stuhlgang  zeigte  noch  sine  tbeerartig 
schwarze  Färbung.  Unter  dem  linken  Schlüsselbein  bestand  schwache  Dämpfung; 
hier  und  an  anderen  Stellen  des  Thorax  hörte  man  zahlreiche  Rasselgeräusche.  Sehr 
bedeutende  Anämie  und  massige  Rachitis.  In  der  Nacht  vom  5.  zum  6.  Januar  ein 
neuer  Blutsturz  aus  Mund  und  Käse,  in  welchem  der  Tod  erfolgt. 

Section:  Linke  Lunge  mit  der  Costalpleura  fest  veiwachsen  In  der  Mitte  des 
stark  verdichteten,  theilweise  käsigen  Oberlappens  eine  etwa  wallnussgrosse  Höhle, 
die  mit  einem  Bronchus  communicirt,  und  ausser  einem  blutigen  käsigen  Brei  einen 
haselnussgrossen  rundlichen  Tumor  (von  1 '/.,  Ctm.  im  Durchmesser)  enthält.  Der- 
selbe erweist  sich  als  ein  dünnwandiges,  mit  parietalen  Thromben  gefülltes  Aneu- 
rysma, welches  mit  einem  Zweige  der  Art.  pulm.  in  Verbindung  steht. 

Im  zweiten  Falle,  welcher  einen  4  jährigen  Knaben  mit  tuberculöser 
Verdichtung  der  linken  Lunge  betraf,  fanden  wir  nach  dem  an  stürmi- 
scher Hämoptoe  plötzlich  erfolgten  Tode  ebenfalls  ein  geborstenes  An- 
eurysma eines  Lungenarterienastes  inmitten  einer  kleinen  Caverne. 
Ein   paar  ganz  ähnliche   Fälle    finden    sich    in  der    pädiatrischen  Lite- 


')  Vergl.  die  Dissertation  meines  Zuhörers  Dr.  Hoffnung:     (Jeher  Hämoptoe 
bei  Kindern.   Berlin,  I  885. 


Tubereujose.  413 

ratur')  Dagegen  ist  mir  selbst  niemals  ein  Fall  vorgekommen,  in 
welchem  die  Compression  oder  Perforation  eines  Astes  der  Arteria  oder 
Vena  pulmonalis  durch  käsige  Bronchialdrüsen,  bei  gleichzeitiger  Er- 
öffnung eines  Bronchus,  Anlass  zu  einer  massenhaften  Hämoptysis  ge- 
geben hätte,  ein  Vorgang,  der  von  anderen  Autoren  hie  und  da  beob- 
achtet worden  ist.2) 

Bei  dieser  Gelegenheit  will  ich  gleich  auf  die  vorwiegende  Disposi- 
tion der  Tracheal- und  Bronchialdrüsen,  besonders  der  letzteren,  zu 
Hyperplasie  und  Verkäsung  näher  eingehen.  Wenn  irgendwo  im  Körper 
eines  Kindes  Tuberkel  oder  käsige  Processc  vorkommen,  so  kann  man 
fast  mit  Sicherheit  darauf  rechnen,  auch  die  genannten  Drüsen  in 
gleicher  Weise  ergriffen  zu  finden.  Unter  den  vielen  Sectionen  tuber- 
culöser  Kinder  erinnere  ich  mich  in  der  That  nur  einzelner  Ausnahmen 
von  dieser  Regel,  welche  beweist,  dass  die  Neigung  dieser  Drüsen  zur 
Verkäsung  bei  Kindern  noch  grösser  ist,  als  die  der  Lungen  selbst. 
Während  Louis  unter  123  tuberculösen  Erwachsenen  die  Lunge  nur 
einmal  verschont  sah,  fanden  Rilliet  und  Barthez  unter  312  tuber- 
culösen Kindern  die  Lungen  47  mal  vollkommen  frei.  Ich  glaube  die 
enorme  Frequenz  dieser  Drüsenaffection  von  zwei  Umständen  herleiten 
zu  müssen,  einmal  von  der  vielen  Kindern  eigenthümlichen  Disposition 
zu  Drüsenhyperplasien  überhaupt,  welche  man  als  „scrophulöse"  Diathese 
zu  bezeichnen  pflegt,  zweitens  aber  von  der  grossen  Häufigkeit  der 
Bronchialcatarrhe  und  des  Keuchhustens  Die  Reizung  der  Schleimhaut 
wird  hier  durch  die  Lymphgefässe  auf  die  benachbarten  Bronchialdrüsen 
in  gleicher  Weise  übertragen,  wie  bei  Darmeatarrhen,  Ileotyphus  u.  s.  w. 
auf  die  Mesenterialdrüsen.  Die  Drüsenaffection  bildet  bei  Kindern  nicht 
selten  das  prävaliiende  Leiden,  während  die  Lungen  selbst  nur  spar- 
same Tuberkel  und  Infiltrationen  enthalten  können.  Man  findet  die  Bi- 
furcation  der  Trachea  und  der  grossen  Bronchien  von  isolirten  oder  con- 
glomerirten,  bisweilen  hühnereigrosse  Packete  bildenden  Drüsen  um- 
geben, welche  zum  Theil  einfach  hyperplastisch,  blutreich,  grauroth, 
meistens  aber  theilweise  oder  durchweg  tuberculisirt,  oder  in  eine  ho- 
mogene weiss-gelbc  Masse  umgewandelt  sind.  Auch  auf  Durchschnitten 
der  Lunge    findet    man    an    den  Bifurcationen    der    mittleren  Bronchien 


')  Wyss,  Gerhardt's  Handb.  d.  Kinderkrankh.  III.  2.  S.  807.  —  Rasmussen, 
Ilirsch-Virchow's  Bericht  1869.  II.  101.  —  West,  Lectures  on  diseases  etc. 
VII.  ed.  p.  530. 

2)  Jeanselme,  Revue  mens.   Fevr.  1892. 


414  Krankheiten  der  Respirationsorgane. 

häufig  kleine  käsige  Drüsen.  Einzelne  Drüsen  zeigen  auf  dem  Durch- 
schnitt eine  central  oder  mehr  peripherisch  gelegene,  mit  erweichtem 
Detritus  gefüllte  Höhle  (Drüsencaverne),  welche  nach  ihrer  Verwachsung 
mit  der  Pleura  pulmonalis  oder  mit  den  Bronchien  in  eine  naheliegende 
Lungencaverne,  oder  auch  in  einen  grossen  Bronchus  und  zugleich  in 
einen  benachbarten  Ast  der  Lungenarterie  durchbrechen,  und  dann  tödt- 
liche  Suffocation  durch  das  Hineingelangen  käsiger  Pfropfe  in  die  ober- 
sten Luftwege  oder  tödtliche  Hämoptysis  zur  Folge  haben  kann').  Selbst 
die  Ruptur  einer  solchen  Drüsencaverne  in  den  Herzbeutel  mit  letaler 
Pericarditis  ist  in  einzelnen  Fällen  beobachtet  worden.  Grosse  Drüsen- 
packete  an  der  Lungenwurzel  können  auch  die  nahe  liegenden  grossen 
Gelasse,  besonders  die  Arteria  und  Vena  pulmonalis  und  ihre  Aeste, 
die  Vena  cava  superior  und  Jugularis  communis,  den  Vagus  und  seine 
Zweige  (Recurrens)  mehr  oder  weniger  comprimiren;  zumal  den  letzteren 
findet  man  bisweilen  von  den  Drüsen  dergestalt  umlagert  und  abgeplattet, 
dass  es  kaum  möglich  ist,  seine  Bahn  durch  das  Packet  deutlich  zu 
verfolgen.  Verwachsungen  einzelner  Drüsen  mit  dem  Oesophagus,  mit 
der  Lungenarterie  oder  einem  Aste  derselben,  selbst  mit  der  Aorta, 
sind  ebenfalls  beobachtet  worden,  wobei  diese  Theile  nicht  nur  dislocirt, 
sondern  durch  den  Druck  allmälig  verdünnt,  tuberculisirt,  schliesslich 
perforirt  werden  können. 

Ist  man  im  Stande,  diese  Affection  der  Bronchialdrüsen  während 
des  Lebens  durch  bestimmte  Symptome  zu  diagnosticiren?  Nach 
meiner  Erfahrung  muss  ich  diese  Frage  für  die  grosse  Majorität  der 
Fälle  verneinen.  Allerdings  wird  man  sich  kaum  einmal  täuschen, 
wenn  man  bei  einem  tuberculösen  Kinde  die  Verkäsung  der  Bronchial- 
drüsen vor  der  Section  diagnosticirt,  aber  nur  deshalb,  weil  sie  eben  fast 
niemals  fehlt.  Die  Krankheitsbilder,  welche  die  Autoren  von  der 
Drüsenschwellung  entwerfen,  erinnern  an  den  Studirtisch.  Man  sagt  sich, 
die  comprimirende  Beziehung  der  Drüsen  zu  ihren  Nachbartheilen  könne 
leicht  Drucksymptome  zur  Folge  haben,  und  in  der  That  kommen  Fälle 
vor,  in  welchen  durch  Oompression  der  Venenstämme  Oedem  des  Ge- 
sichts und  Erweiterung  einer  oder  beider  Jugularvenen  am  Halse,  durch 
Druck  auf  die  Lungenvenen  Hämoptoe  und  hämorhagische  Lungeninfarcte 
zu  Stande  kommen.  Ich  selbst  beobachtete  bei  einem  l1 /Jährigen 
Mädchen  Oompression    des    rechten  Bronchus  durch    ein  hühnereigrosses 

')  Frühwald,  Jahrb.  f.  Kinderheilk.  XXIII.  S.  423.  —  Petersen,  Deutsche 
med.  Wochensohr.  10.  1885.  Heilung  eines  solchen  Falles  durch  Traoheotomie.  — 
Loeb,  Jahrb.  f.  Kinderheilk.   XXIV.    1886.   S.  353.  — 


Tuberculose.  415 

Conglomerat  tuberculöser  Drüsen,  wodurch  der  Lufteintritt  in  die  rechte 
Lunge  erheblich  beschränkt  und  das  Athemgeräusch  auf  dieser  Seite 
nur  äusserst  schwach  hörbar  war.  Auch  die  Compression  des  Vagus  und 
Recurrens  durch  geschwollene  Tracheal-  und  Bronchialdrüsen  kann,  wie 
ich  wiederholt  beobachtet1),  gewisse  nervöse  Symptome,  Veränderung 
der  Stimme  (Heiserkeit),  Anfälle  von  spastischem  Husten  mit  keuch- 
hustenartigen Inspirationen,  auch  wohl  asthmatische  Anfälle  mit  pfeifen- 
dem Athem  und  cyanotischer  Verfärbung  des  Gesichts  zur  Folge  haben. 
Nach  meinen  Erfahrungen  muss  ich  jedoch  solche  Fälle  für  selten  er- 
klären. Oft  genug  fanden  wir  bei  Sectionen  voluminöse  Packete  käsiger 
Bronchialdrüsen,  welche  sich  im  Leben  durch  kein  einziges  Symptom  ver- 
rathen  hatten,  vielmehr  hatten  die  Kinder  nur  das  bekannte  Bild  der 
Meningitis  tuberculosa  oder  Phthisis  dargeboten.  Selbst  die  vielfach 
geltend  gemachte  starke  Füllung  der  Jugularvenen  und  das  Oedem  des 
Gesichts  können  als  Folgen  einer  durch  ausgedehnte  Verdichtung  der 
Lungen  bedingten  Stauung  im  rechten  Herzen  auftreten,  ohne  dass  eine 
Compression  der  grossen  Venenstämme  innerhalb  des  Thorax  stattzufin- 
den braucht.  Ich  halte  demnach  die  Diagnose  der  Drüsenschwellungen 
während  des  Lebens  für  sehr  problematisch,  und  möchte  am  wenigsten 
Werth  auf  die  von  Manchen  behauptete  Dämpfung  des  Percussionsschalls 
im  Interscapularraume  legen.  Ich  wenigstens  habe  noch  nie  einen  Drü- 
sentumor von  so  bedeutendem  Umfang  beobachtet,  dass  er  eine  ent- 
schiedene Dämpfung  in  dieser  Region  oder  im  oberen  Theile  des  Ster- 
num  und  links  von  demselben2)  hätte  erzeugen  können.  Rilliet  und 
Barthez  machen  auch  darauf  aufmerksam,  dass  grosse  Drüsenpackete 
im  hinteren  Mediastinum  als  gute  Schallleiter  die  in  der  Lunge  statt- 
findenden Geräusche  für  das  Ohr  des  am  Rücken  Auscultirenden  verstär- 
ken, und  dass  man  in  Folge  dessen  zwischen  den  Schulterblättern  lautes 
Bronchialathmen  und  klingendes  Rasseln  hören  könne,  ohne  dass  die 
Lunge  selbst  verdichtet  oder  von  Höhlen  durchzogen  ist  Mir  selbst  ist 
ein  solcher  durch  Drüsenpackete  veranlasster  Irrthum  bisher  noch  nicht 
vorgekommen.  Jedenfalls  würde  die  Percussion  bald  darüber  aufklären, 
denn  wo  jene  Geräusche  durch  Verdichtung  der  Lunge  selbst  oder  durch 
Cavernen  erzeugt  werden,  da  wird  auch  eine  deutliche  Dämpfung  des 
Schalls  an  der  Rückenfläche  kaum  fehlen.  Für  noch  unzuverlässiger 
halte  ich  die  Mittheilungen,  welche  über  angebliche  Fälle  von  Rückbil- 
dung der  geschwollenen  Drüsen  auf  Grund  percussorischer  Unterzuchung 


')  Romberg  und  Henooh,  Klinische  Ergebnisse.  Berlin,  1846.  S.  165, 
'-)  Biedert  u.  Litting,  Pädiatr.  Arbeiten.  Festschr.  Berlin  1890. 


416  Krankheiten  der  Respirationsorgane. 

gemacht  werden.  Ich  kann  daher  der  Hyperplasie  und  Verkäsung  der 
Bronchialdrüsen  ein  ganz  bestimmtes,  selbstständiges  Krankheitsbild  nicht 
zuerkennen.  In  den  meisten  Fällen  kann  sie  nur  vermuthet  werden 
und  bietet  lediglich  anatomisches  Interesse  dar;  nur  ausnahmsweise  kann 
man  aus  deutlichen  Drucksymptomen  von  Seiten  der  Venen  oder  des 
Nerv,  vagus  mit  einiger  Wahrscheinlichkeit  die  Diagnose  stellen.  — 

Die  Tuberculose  der  Kinder  bis  zum  Beginn  der  zweiten  Dentition 
zeichnet  sich  im  Allgemeinen  durch  einen  mehr  stürmischen  Verlauf  vor 
der  der  späteren  Lebensjahre  aus.  Fälle  mit  sehr  chronischem,  Jahre  lang 
ausgedehntem  Verlauf  sind  selten,  meist  handelt  es  sich  um  eine  Reihe 
von  Monaten,  höchstens  um  ein-  bis  zwei  Jahre,  bis  der  tödtliche  Aus- 
gang eintritt,  woran  wohl  die  grosse  Ausbreitung  der  Tuberculose  über 
viele  Organe  Schuld  ist.  Auch  kommt  es  hier  weit  häufiger,  als  bei 
Erwachsenen,  schliesslich  zur  Entwickelung  von  Meningitis  tubercu- 
losa,  von  Bronchopneumonie  oder  Pleuritis,  welche  dem  Leben 
früher  ein  Ziel  setzen  ,  als  es  sonst  der  Fall  gewesen  sein  würde.  Die 
Pleura  betheiligt  sich  nämlich  an  der  Tuberculose  fast  ebenso  häufig, 
wie  die  Pia  mater,  entweder  in  Form  vielfacher  miliarer,  über  Costal- 
und  Lungenpleura  zerstreuter  Knötchen,  oder  auch  grösserer  käsiger 
Plaques  auf  der  freien  Fläche  oder  im  subserösen  Bindegewebe.  Im 
letzteren  Falle  sieht  man  hie  und  da  durch  Schmelzung  der  Plaques 
kleine  extrapleurale  Cavernen  zu  Stande  kommen,  welche  entweder  in 
die  Pleurahöhle  durchbrechen,  oder  nach  vorgängiger  Verwachsung  der 
Pleura  mit  der  Lunge  sich  in  Cavernen  der  letzteren  oder  in  die  Bron- 
chien entleeren  können.  Mehr  oder  minder  ausgedehnte  Verwachsungen 
beider  Pleurablätter  kommen  dabei  sehr  häufig  vor,  während  es  in  an- 
deren Fällen  zur  Entwickelung  einer  subacuten  oder  mehr  chronisch  ver- 
laufenden Pleuritis  mit  reichlichem,  serösem  oder  purulentem,  oft  hä- 
morrhagisch gefärbtem  Exsudat  kommt.  Dasselbe  gilt  vom  Pericardium, 
dessen  partielle  oder  totale  Synechie  ich  häufig  bei  tuberculösen  Kindern 
antraf,  worauf  ich  an  einer  späteren  Stelle  ausführlicher  zurückkommen 
werde.  — 

Der  tödtliche  Verlauf  der  Krankheit  wird  in  vielen  Fällen  durch 
die  rasche  Entwickelung  von  acuter  Miliartuberculose  beschleunigt, 
deren  Erscheinungen  hier  ziemlich  dieselben  sind ,  wie  bei  älteren  Indi- 
viduen Die  acute  Eruption  miliarer  Tuberkel  in  einer  mehr  oder  min- 
der grossen  Zahl  von  Organen  und  Geweben  kann  nicht  nur  während 
des  Verlaufs  einer  bis  dahin  chronischen  Lungentuberculose  auftreten 
und  ihren  tödtlichen  Schluss  bilden,  sondern  auch  Kinder  treffen,  welche 
mit  starken  Drüsenschwellungen,   z.  B.   am  Halse,  oder  mit  chronischer 


Tuberculose.  417 

Osteomyelitis  behaftet  sind,  aber  auch  solche,  welche  scheinbar  voll- 
kommen gesund  und  nicht  einmal  einer  tuberculösen  Anlage  ver- 
dächtig sind.  In  beiden  Fällen  bilden  stürmische  Fieberbewegungen,  mit 
unregelmässigen,  bald  früh,  bald  Mittags,  bald  Abends  auftretenden  Ex- 
acerbationen, sehr  frequente  oberflächliche  Respiration,  scharfes  Athem- 
geräusch,  welches  sich  schliesslich  mit  weit  verbreitetem  feinblasigem 
Rasseln  zu  verbinden  pflegt,  die  Hauptsymptome,  zu  denen  im  weiteren 
Verlaufe  noch  Anschwellung  der  Milz,  Roseola  und  cerebrale  Erscheinungen 
hinzutreten  können.  Das  Fieber  erreicht  indess  nicht  immer  sehr  hohe 
Grade.  So  fand  ich  bei  einem  2jährigen  bis  dahin  ganz  gesunden  Kinde 
zwei  Wochen  lang  immer  eine  Temperatur  von  38,2  bis  39.0,  während 
die  Respirationsfrequenz  durchweg  60  bis  80  betrug,  ohne  dass  die 
Untersuchung  der  Lungen  eine  Abnormität  nachzuweisen  vermochte. 
Erst  im  Anfange  der  dritten  Woche  mit  dem  plötzlichen  Eintritt  von 
Convulsionen,  Hemiparese  und  Sopor  stieg  die  Temperatur  auf  40,0,  und 
zwei  Tage  darauf  erfolgte  der  Tod.  Durch  Cerebralsymptome  kann  die 
Diagnose  leicht  irregeführt,  und  entweder  auf  Ueotyphus  oder  auf 
Meningitis  tuberculosa  gestellt  werden,  ersteres  besonders,  wenn  Milz- 
tumor und  Roseola  nachweisbar  sind. 

Wilhelm  K.,  3  Jahre  alt,  am  15.  März  mit  Spuren  einer  Scharlachdesquamation 
in  meine  Poliklinik  gebracht,  bot  die  Erscheinungen  einer  Pleuropneumonie  des 
rechten  Unterlappens  dar.  In  den  nächsten  Tagen  trat  die  Pleuritis  mehr  in  den 
Vordergrund,  wurde  indess  bis  30.  April  fast  ganz  beseitigt,  so  dass  nur  seitlich 
noch  ein  matter  Schall  und  hinten  eine  sehr  geringe  Dämpfung  bestand,  überall  aber 
vesiculäres  Athmen  gehört  wurde.  Am  6.  August,  also  nach  3  Monaten,  wurde 
das  bis  dahin  gesunde  Kind  von  neuem  der  Klinik  zugeführt.  Seit  5  Tagen  Kopf- 
schmerz, Erbrechen  und  Verstopfung,  P.  92,  T.  etwas  erhöht.  Dio  physika- 
lischen Symptome  unverändert.  Trotz  wiederholter  Gaben  von  Calomel,  Syr.  spinae 
ccrvinae  und  Klystieren  fortdauernde  Verstopfung.  Am  8.  häufig  wiederholtes  Er- 
brechen. Pulsfrequenz  132.  Am  15.  Milz  nicht  vergrössert.  Am  Thorax  nichts  neues 
wahrnehmbar.  Pupille  träge  reagirend;  Somnolenz,  aus  welcher  der  Knabe  nicht 
zu  erwecken  ist.  Leib  etwas  eingesunken.  Gestern  Nachmittag  ein  3 stündiger  epi- 
leptiformer  Anfall.  In  den  nächsten  Tagen  zunehmender  Sopor,  häufige  Schw6isse, 
linke  Pupille  weiter  als  die  rechte,  R.  48,  ungleich,  P.  128.  Am  21.  permanente 
Krämpfe  und  Contractaren.  Tod  in  der  folgenden  Nacht. 

Die  Art  der  Symptome  und  ihre  Succession  während  des  dreiwöchentlichen  Ver- 
laufs sind  hier  so  charakteristisch,  dass  mir  die  Diagnose  der  Meningitis  tuber- 
culosa unzweifelhaft  schien.  Und  was  ergab  die  Section? 

Pia  mater  hyperämisch,  sonst  ganz  normal,  keine  Spur  von  Entzündung  und 
Tuberkeln  in  derselben;  in  den  dilatirten  Ventrikeln  viel  Serum,  Centraltheilc 
macerirt  (Leichenphänomen),  Bronchialdrüsen  vergrössert  und  käsig;  rechte  Lunge 
völlig  adhärent,  Pleura  costalis  stark  verdickt,  mit  steinpflasterartig  gruppirten 
intrapleuralen  grauen  Knoten  durchsetzt,  am  vorderen  unteren  Rande  käsig  entartet, 

Henoch,  Vorlesungen  über  Kinderkrankheiten.     7.  Ann".  27 


418  Krankheiten  der  Respirationsorgano. 

hinten  braun  carnificirt.  Linke  Lunge  mit  zahllosen  Miliartuberkeln  durchsetzt.  Leber 
verfettet.  Milz  voll  von  Miliartuberkeln.  Im  Darm  einige  kleine  tuberculöse  Ge- 
schwüre. 

Max  K.,  1V2  Jahr  alt,  am  31.  März  in  der  Klinik  aufgenommen.  Sopor, 
trockene  borkige  Lippen,  beide  Pupillen  verengt,  R.  unregelmässig,  von  Pausen  unter- 
brochen. Percussion  normal,  überall  am  Thorax  rauhes  Athmen  mit  grossblasigem 
Rasseln.  Unterleib  aufgetrieben,  scheint  empfindlich  gegen  Druck.  Stuhlverstopfung, 
P.  sehr  klein,  144.  T.  39,7,  gegen  Abend  38,5.  An  den  beiden  folgenden  Tagen 
derselbe  Zustand;  am  3.  April,  dem  Todestage,  T.  plötzlich  bis  40,8  steigend,  mit 
76  R.  und  unfühlbarem  Pulse,  Cyanose,  Trismus,  Steifigkeit  des  Nackens  und  aller 
Extremitäten.  Abends  8  Uhr  Tod. 

Section:  Pia  venös  hyperämisch  und  ödematös,  nirgends  Exsudat  oder  Tu- 
berkel. Gehirn  sehr  blutreich,  Ventrikel  (besonders  der  4.)  mit  einer  mittleren  Menge 
klaren  Serums  gefüllt.  Sehr  reichliche  Miliartuberculose  der  Pleura  und  beider 
Lungen,  der  Milz  und  Leber.  Bronchial-  und  Mesenterialdrüsen  geschwollen  und 
käsig  entartet,  ebenso  die  Darmfollikel. 

In  beiden  Fällen  finden  wir  weder  Tuberkel  noch  Exsudat  in  der 
Pia,  und  dennoch  im  Leben  charakteristische  Erscheinungen  von  Menin- 
gitis tuberculosa,  im  zweiten  auch  die  präagonale  Temperatursteigerung, 
von  welcher  S.  305  die  Rede  war.  Anatomisch  Hess  sich  nur  Hyper- 
ämie, im  zweiten  Fall  auch  Oedem  der  Pia  und  Serumanhäufung  in  den 
Ventrikeln,  also  Hydrocephalus  acutus  (S.  291)  nachweisen,  von  welchem 
man  die  cerebralen  Symptome  herleiten  kann.  Ganz  ähnlich  verhielt 
sich  der  Fall  eines  9  Monate  alten  Kindes,  welches  in  den  letzten  Tagen 
tetanusartige  Muskelstarre  dargeboten  hatte,  so  dass  man  es  am  Kopf 
und  an  den  Füssen  aufheben  und  fast  horizontal  gestreckt  halten  konnte. 
Die  Section  ergab  neben  Miliartuberculose  der  Pleura,  Lungen,  Milz, 
Leber  und  Verkäsung  der  Bronchialdrüsen,  nur  Oedem  der  Pia  und 
starken  Hydrocephalus  internus.  Derselbe  Befund  bot  sich  mir  noch  in 
zwei  anderen  Fällen  von  Miliartuberculose  dar,  welche  in  typhöser 
Form  aufgetreten  war;  besonders  bei  einem  3jährigen  Kinde  entsprach 
die  Temperaturcurve  so  vollkommen  der  des  lleotyphus,  dass  ich  diese 
Diagnose  bis  zur  Section  festhielt,  welche  statt  des  erwarteten  Typhus 
ausgebreitete  acute  Miliartuberculose  ergab.  In  beiden  Fällen  war  die 
Schädelhöhle  von  Tuberkeln  völlig  verschont,  und  nur  Hyperämie  der 
Pia  mit  seröser  Füllung  der  Ventrikel  vorhanden. 

Ausnahmsweise  beobachtete  ich  im  Gefolge  der  acuten  Miliartuber- 
culose eine  hämorrhagische  Diathese1). 

Otto  K.,  4jährig,  aufgenommen  am  8.  Decbr.   Anamnese  dunkel.   Erkrankt  am 
26.  Novbr.  mit  heftigem  Fieber  und  Blutungen  aus  Mund  und  Nase,  welche 


')  Jacubasch,  Jahrb.  f.  Kinderheilk.   XV.   S.   167. 


Tuberculose.  419 

seitdem  mit  kurzen  Unterbrechungen  fortdauern.  Früher  soll  nie  eine  hämorrhagische 
Diathese  bemerkt  worden  sein.  Mageres,  blasses,  sehr  collabirtes  Kind,  Sclera  und 
Haut  leicht  icterisch.  Hautvenen  auffallend  injicirt,  leichte  kleienförmige  Epidermis- 
abschuppung.  Scrotum  oedematös.  T.  38,7.  R.  40,  oberflächlich',  costo-abdominal. 
Die  Untersuchung  ergiebt  nur  grossblasiges  Rasseln  an  der  Rückenfläche.  P.  156, 
klein.  Unterleib  meteoristisch ,  Leber  um  5  Ctm.  den  Rippenrand  überragend,  Milz 
nicht  zu  constatiren.  Stühle  dünn,  pechschwarz,  unwillkürlich  entleert.  Urin  mit 
dem  Catheter  (200  Grm.)  entzogen,  braunroth,  sauer,  enthält  etwas  Albumen,  keine 
Cylinder,  keine  intacten  Blutkörperchen  (Hämoglobinurie).  Tod  am  10.  Decbr.  im 
Collaps.  Nach  einigen  Campherinjectionen  hatten  die  Stichkanäle  lange  und  stark 
geblutet. 

Section:  Pericardium  mit  einzelnen  submiliären  Knötchen  besetzt,  Herz- 
muskel leicht  fettig  entartet,  dicht  unterhalb  der  Aortenmündung  einzelne  sub- 
miliäre  Tuberkel.  Dieselben  finden  sich  massenhaft  in  beiden  Lungen ,  auf  der 
Pleura,  in  der  um  das  Dreifache  vergrösserten  Milz,  in  den  Nieren,  auf  dem  Ueber- 
zug  und  im  Parenchym  der  Leber,  welche  stark  vergrössert  und  fettig  entartet  ist. 
Bronchialdrüsen  theilweise  wallnussgross  und  käsig  degenerirt.  Ductus  thoracicus 
ohne  Tuberkel. 

Ich  muss  es  dahingestellt  sein  lassen,  ob  die  in  diesem  Falle  beob- 
achteten Blutungen  aus  Mund  und  Nase,  sowie  die  Hömoglobinurie  in 
der  That  auf  Rechnung  der  acuten  Miliartuberculose  zu  setzen  sind. 
Fernere  Beobachtungen  werden  darüber  entscheiden.  Mir  selbst  ist, 
ausser  diesem,  bis  jetzt  kein  Fall  dieser  Art  vorgekommen,  und  Jacu- 
basch  konnte  auch  bei  der  Durchsicht  der  Literatur  keinen  zweiten 
finden.  Zwar  beobachtete  ich  bei  einem  Knaben,  der  an  allgemeiner 
Miliartuberculose  und  Meningitis  tuberculosa  zu  Grunde  ging,  während  der 
letzten  Woche  zahlreiche  Purpuraflecke ,  besonders  an  den  unteren 
Extremitäten,  Blutungen  aus  Schleimhäuten  aber  fehlten  vollständig. 

Zuweilen  tritt  die  acute  Miliartuberculose  in  Schüben  mit  mehr 
oder  weniger  starken  Fieberstürmen  auf,  zwischen  denen  vollkommen 
fieberfreie  Intervalle  liegen.  Für  diese  seltenere  Form  liefert  der  folgende 
Fall  ein  charakteristisches  Beispiel: 

Herrmann  K.,  6  Jahre  alt,  am  2.  Februar  in  der  Klinik  aufgenommen,  äusserst 
verwahrlost,  mit  Eczema  chronicum  behaftet.  Etwas  Husten  ohne  abnorme  physika- 
lische Symptome.  Erholung  nach  Malzbädern.  Vom  13.— 28.  Diarrhoe,  welche  durch 
Magistr.  Bism.  und  Argent.  nitr.  beseitigt  wird.  Euphorie.  Plötzlich  am  G.  März 
Anorexie  und  Fieber  (T.  40,9,  P.  134,  R.  44,  sehr  oberflächlich).  In  den  Lungen 
überall  nur  scharfes  Athmen,  Percussion  normal.  Das  Fieber  dauerte  ununterbrochen 
4  Tage,  während  welcher  Zeit  zweimal  Morgens  ein  Schüttelfrost  stattfand.  T. 
nur  am  8.  früh  37,0,  sonst  immer  40—4 1 ,2.  R.  stieg  auf  64,  ohne  andere  abnorme 
Symptome.  Vom  11.  März  bis  zum  8.  Mai,  also  beinahe  2  Monate,  fieberfreies 
Intervall  (nur  an  4  Tagen  erreichte  die  Abendtemperatur  38—38,5,  sonst  war  sie 
immer  normal  oder  gar  subnormal).  Untersuchung  ohne  Resultat,  allgemeine  Euphorie 

27* 


420  Krankheiton  der  Respirationsorgane. 

und  Kräftezunahme.  Plötzlich  am  8.  Mai  neuer  Fiebersturm,  40,8,  zwei  Tage 
dauernd  (nie  unter  40,0)  mit  144—160  P.  und  60  R.  Von  nun  an  traten  in  beiden 
Lungen  catarrhalische  Geräusche  auf,  und  die  Frequenz  der  Resp.  betrug  anhal- 
tend 40—50.  Vom  10.  bis  zum  13.  sank  dio  T.  wieder  allmälig  und  blieb  ganz 
normal  bis  zum  25.,  während  der  Catarrh  und  die  schnelle  Athmung  fortdauerten, 
und  der  Unterleib  meteoristisch  wurde.  Vom  25.  an  wiederum  ein  5  Tage  anhaltender 
Fiebersturm  (39,4—40,0).  Nach  eiuigen  fieberfreien  Tagen  begann  nun  am  1.  Juni 
eine  Continua  remittens,  welche  bis  zum  Todestage  (6.  Juli)  ununterbrochen  fort- 
dauerte (M.  38,2,  A.  39,2—39,9),  mit  stets  raschen  P.  und  R.,  zunehmender  Macies 
und  Schwäche,  fortdauerndem  Bronchialcatarrh  und  stets  wiederkehrender  Diarrhoe. 
Schliesslich  Collaps,  Oedem  der  Hände  und  Füsse,  rechts  hinten  unten  leichte 
Dämpfung,  Bronchialathmen  und  klingendes  Rasseln,  hochgradige  Dyspnoe.  Tod 
am  5.  Juli. 

Die  Section  ergab  ausgedehnte  pleuritische  Adhäsionen,  enorme  Miliartuber- 
culose  der  Pleura,  beider  Lungou,  des  ganzen  Peritoneum,  der  Milz,  Leber  und  beider 
Nieren.  Käsige  Verdichtung  an  der  Basis  des  rechten  Unterlappens,  Verkäsung  der 
Bronchial-  und  Mesonterialdrüsen. 

Dieser  Fall  lehrt,  dass  anscheinend  unerklärliche,  Tage  lang  an- 
haltende, mit  sehr  hoher  Temperatur  einhergehende  Fieberanfälle,  auch 
wenn  sie  durch  vollständige  Apyrexien  von  Wochen  langer  Dauer 
getrennt  sind,  und  die  Untersuchung  der  Lungen  nur  scharfes  Athmen 
oder  catarrhalische  Geräusche  ergiebt,  den  Verdacht  einer  sich  ent- 
wickelnden Miliartuberculose  erregen  müssen.  Man  hat  hier  wohl 
eine  in  Schüben  erfolgende  Invasion  von  Tuberkelbacillen ,  wahr- 
scheinlich von  den  käsigen  Bronchial-  und  Mesenterialdrüsen  her,  anzu- 
nehmen. — 

Ueber  die  Behandlung  der  Tuberculose  in  den  ersten  Lebens- 
jahren habe  ich  leider  wenig  zu  sagen.  Einen  wirklichen  Heilerfolg 
habe  ich  in  keinem  einzigen  Falle  zu  verzeichnen,  in  welchem  es  sich 
um  wirkliche  Tuberculose  oder  gar  um  vorgeschrittene  Lungenphthisis 
handelte,  während  die  früher  erörterten  Fälle  von  »chronischer  Pneu- 
monie« ausheilen  können.  Ich  verweise  Sie  auf  die  gegen  die  letztere 
empfohlene  Therapie  (S.  392),  welche  wenigstens  allen  Indicationen 
entspricht.  .Von  der  Behandlung  mit  Injectionen  des  Koch'schen 
Tuberculins  sah  ich  keinen  Erfolg.  Meine  an  mindestens  20  Fällen 
in  der  Klinik  gemachten  Erfahrungen  ergaben  keine  einzige  Hei- 
lung ,  nicht  einmal  anhaltende  Besserung ,  wiederholt  aber  Ver- 
schlimmerung, dauernde  Hektik  und  entzündliche  Processe  im  Lungen- 
parenchym1). 

In  prophylaktischer  Beziehung  habe  ich  Sie  auf  die  Gefährlieh- 


')  S.  Berl   klin.  Wochenschr.   1890.  No.  6. 


Tuborculose.  421 

keit  der  Milch  von  tuberculösen  Ammen  oder  von  perlsüchtigen  Kühen 
(wenn  die  Milch  nicht  gekocht  wird)  um  so  mehr  aufmerksam  zu  ma- 
chen, als  die  Identität  von  Perlsucht  und  Tuberculose  durch  Koch's 
Untersuchungen  sicher  gestellt  ist.  An  Fällen  von  Ansteckung,  sowie 
von  künstlischer  Erzeugung  der  Tuberculose  durch  Impfung  mit  der 
Milch  perlsüchtiger  Kühe  fehlt  es  in  der  That  nicht  in  der  Litera- 
tur (Bollinger,  May,  Demme  u.  A.  ').  Dass  die  Milch  auch  dann 
infectiös  ist,  wenn  die  Milchdrüsen  selbst  keine  Perlknoten  enthalten, 
wird  jetzt  vielfach  behauptet.  Abelin2)  will  eine  kleine  Epidemie  von 
Miliartuberculose  im  Stockholmer  Kinderhause  in  Folge  von  Ansteckung 
beobachtet  haben.  Seitdem  man  den  Tuberkelbacillus  kennt,  ist  in  der 
That  die  Contagiosität  der  Krankheit  begreiflich  geworden,  und  mehrere 
in  der  pädiatrischen  Literatur  mitgetheilte  Fälle  von  Ansteckung  der 
Kinder  durch  tuberculose  Ammen  oder  Wärterinnen,  durch  das  Aus- 
saugen der  Beschneidungswunde  Seitens  tuberculöser  Operateure  u.  s.  w. 
verdienen  Beachtung.  Mir  selbst  ist  freilich  bis  jetzt  kein  sicherer 
Fall  dieser  Art  vorgekommen. 

X.  Der  Lungenbrand. 
Lungenbrand  ist  bei  Kindern  wegen  des  häufigen  Mangels  der 
Sputa  schwerer  zu  diagnosticiren,  als  bei  Erwachsenen.  Dazu  kommt 
noch,  dass  auch  der  gangränöse  Geruch  des  Athems  bei  Kindern  weniger 
zu  verwerthen  ist,  weil  hier  nicht  selten  gleichzeitig  brandige  Processe 
in  der  Mund-  und  Rachenhöhle  bestehen ,  welche  dies  Symptom  ebenso 
gut  erzeugen,  wie  der  Lungenbrand.  Dieser  scheint  übrigens  im  Kindes- 
alter häufiger,  als  bei  Erwachsenen,  vorzukommen.  Zuweilen  bildet 
er  den  Ausgang  einer  fibrinösen  Pneumonie,  wenn  diese  mit  Bildung 
von  „Sequestern"  endet,  und  diese  durch  Fäulnisserreger,  welche  von 
aussen  mit  dem  Luftstrom  in  die  Lunge  gelangen,  septisch  inficirt  wer- 
den. Auf  diese  Weise  müssen  die  S.  401  mitgetheilten  Fälle  aufgefasst 
werden.  Häufiger  entsteht  Lungengangrän  auf  embolischem  Wege,  in- 
dem septische  Stoffe,  die  in  yerschiedenen  Theilen  des  Organismus  sich 
gebildet  haben,  durch  den  Kreislauf  in  die  Lungen  gelangen  und  hier 
putride  lobuläre   Herde    erzeugen.     So  beobachtete    ich  Brandherde  der 


')  Jahresber.  d.  Jenner'schen  Kinderspitals  pro  1879,  S.  27;  1882,  S.  48; 
1886,  S.  21.  —  Stein  Experim.  Beitr.  zur  Infectiosität  der  Milz  perls.  Kühe.  Berlin, 
1884.  —  Hirschberger,  Münch.  Wochenschr.  No.  43.  1889.  —  Ernst,  Deutsche 
med.  Wochenschr.  1890.  S.  118u.  1891.  S.  57.  —  Absolut  negative  Resultate  er- 
gaben die  Fütterungsversuche  von  Imbach,  Jahrb.  f.  Kinderheilk.    XXIV.    S.  292. 

2)  Archiv  f.  Kinderheilk.   IV.   1. 


422  Krankheiten  der  Respirationsorgane. 

Lunge  im  Gefolge  von  cariöser  Verjauchung  beider  Felsenbeine,  von 
brandigen  Processen  der  Haut,  an  denen  die  elenden  Kinder  der 
Armen,  besonders  nach  infectiösen  Krankheiten  (Masern,  Scharlach, 
Typhus)  nicht  selten  leiden,  endlich  bei  Gangrän  der  Vulva  und  der 
Wange.  Einen  gangränösen  Herd  fand  ich  in  der  Lunge  eines  2'/2jährigen 
Kindes,  welches  viele  Wochen  lang  an  einem  ausgebreiteten  Ecthyma 
gangränosum  gelitten  hatte: 

Brust  und  Rücken  waren  derartig  von  tiefdringenden  brandigen,  mit  schwarzen 
necrotischen  Fetzen  bedeckten  Ulcerationen  durchlöchert,  dass  an  eine  physikalische 
Untersuchung  des  Thorax  nicht  zu  denken  war.  Nach  dem  im  Collaps  (T.  35,6)  er- 
folgten Tode  ergab  die  Section  folgende  Veränderungen  im  Respirationsapparat: 
Pleuritis  sero-fibrinosa  chronica,  Bronchopneumonia  multiplex,  besonders  linkerseits, 
mehrfache  embolische  ich  oröse  Abscesse  und  hämorrhagische  Infarcte  in  beiden 
Lungen,  umschriebenen  Brandherd  im  linken  Unterlappen,  partielle  Thrombosen 
im  Gebiet  der  Lungenarterien.  Wegen  der  Unmöglichkeit,  den  Thorax  zu  untersuchen, 
und  der  Prävalenz  der  Haut-  und  allgemeinen  Symptome,  waren  alle  diese  Affectionen 
während  des  Lebens  latent  geblieben. 

Auch  durch  directe  Aspiration  septischer  Stoffe  kommt  Lungen- 
brand zu  Stande,  z.  B.  bei  Pneumonie  unter  den  oben  erwähnten 
Umständen ,  in  tuberculösen  Cavernen  oder  Abscessen  der 
Lunge,  bei  Noma  und  Diphtherie  des  Pharynx.  Sowohl  bei  scarla- 
tinöser  Rachennecrose,  wie  bei  wahrer  Diphtherie,  beobachtete  ich  wie- 
derholt putride  Bronchitis,  ein  paar  Mal  auch  inmitten  broncho- 
pneumonischer  Verdichtungen  taubeneigrosse  brandige  Höhlen.  Auch 
in  diesen  Fällen  wurde  die  Krankheit  erst  bei  der  Section  entdeckt, 
weil  der  brandige  Geruch  des  Athems  während  des  Lebens  auf  die  Ne- 
crose  der  Rachentheile  bezogen  wurde.  Dagegen  konnte  ich  bisweilen, 
z.  B.  bei  einem  4jährigen  phthisischen  Knaben,  dessen  Section  mehrere 
grössere  und  kleinere  brandige  Höhlen  in  der  verdichteten  linken 
Lunge  und  putride  Pleuritis  ergab,  durch  den  aashaften  Geruch  beim 
Husten  und  Exspiriren  die  Diagnose  während  des  Lebens  stellen.  Jeden- 
falls spielt  hochgradige  allgemeine  Schwäche,  wie  sie  sich  in  er- 
schöpfenden Krankheitszuständen  geltend  macht,  durch  die  Verlang- 
samung der  Blutcirculation  und  die  Tendenz  zur  Thrombose  eine  wichtige 
Rolle  in  der  Aetiologie  des  Lungenbrandes.  Bei  einem  elenden  2jähri- 
gen  Knaben,  welcher  an  allgemeinem  Eczem  auf  meiner  Klinik  behandelt 
wurde,  bildete  sich  Bronchopneumonie,  die  Anfangs  keine  Besorgnisse  cin- 
flösste,  nach  etwa  14  Tagen  aber  plötzlich  mit  Verfall  der  Kräfte, 
Leichenblässe  der  Haut  und  einem  so  fötiden  Geruch  des  Athems  ab- 
schloss,  dass  das  Zimmer  förmlich   verpestet  wurde.     Die  Section  ergab 


Lungenbrand.  423 


im  rechten  Unterlappen  eine  von  verdichtetem  Parenchym  umgebene, 
fast  hühnereigrosse  gangränöse  Partie.  In  diese  Categorie  gehören  auch 
die  Fälle  von  Lungenbrand,  welche  im  Gefolge  schwerer  Abdominal- 
typhen  auftreten,  wovon  ich  später  zwei  Beispiele  mittheilen  werde. 
Dabei  darf  man  nicht  vergessen,  dass  gerade  unter  diesen  Verhältnissen 
das  Eindringen  von  Nahrungsstoffen  in  die  Luftwege  den  septischen 
Zerfall  der  Entzündungsherde  befördern  kann. 

Unerklärt    blieb    die    Entstehung     des    Lungenbrandes    in    folgen- 
dem Fall: 

Albert  St.,  1 1  jährig,  aufgenommen  am  23.  Juni.  Früher  gesund.  Vor  zehn 
Tagen  plötzlich  mit  Frost  und  nachfolgender  Hitze  erkrankt;  später  häufige  dünne 
Stühle  und  Delirien.  Bei  der  Aufnahme  liegt  der  übrigens  kräftige  und  lebhaft  colo- 
rirte  Knabe  in  tiefer  Somnolenz,  delirirt  vielfach,  ist  nur  schwer  auf  Augenblicke  zu 
erwecken.  Untersuchung  der  Brust  ergiebt  von  der  rechten  Spina  scapulae  abwärts 
Dämpfung  und  spärliches  klingendes  Rasseln.  Weder  Milztumor  noch  Roseola.  T. 
39,5,  P.  120,  R.  40.  Abends  steigt  die  Temp  auf  40,2,  der  Puls  auf  148.  In  der 
folgenden  Nacht  lebhafte  Delirien  und  3  Anfälle  von  Schüttelfrost  mit  Cyanose, 
die,  wie  sich  später  ergab,  auch  schon  vor  der  Aufnahme  wiederholt  eingetreten 
waren.  Am  24.  allgemeiner  Collaps,  Cyanose  der  extremen  Körpertheile,  Erbrechen. 
T.  40,0,  P.  160,  R.  52.  In  der  darauf  folgenden  Nacht  enorme  Dyspnoe.  Tod  gegen 
Morgen. 

Section:  Zwerchfell  rechts  kuppeiförmig  in  den  Bauchraum  vorgewölbt.  Aus 
der  rechten  Pleurahöhle  entleert  sich  beim  Oeffnen  übelriechendes  Gas.  Die 
Höhle  bildet  einen  leeren  Sack,  an  dessen  medianer  Fläche  die  stark  collabirte 
schmutzig  grau-grüne  Lunge  anliegt.  Costalpleura  mit  übelriechender  Jauche  be- 
deckt. Im  Pleurasack  etwa  200  Ccm.  grünlich-grauer  Jauche.  Im  rechten  Unterlappen 
eine  schon  äusserlich  als  Brandherd  erkennbare,  4  Ctm.  lange  und  4'/2  Ctm.  breite 
Stelle,  welche  eine  längliche  Perforation  durch  die  papierdünne  Ploura  enthält.  Der 
Unterlappen  ist  schwach  hepatisirt  und  enthält  an  der  Basis  noch  einzelne  kirsch- 
kerngrosse  Brandherde  unter  der  dünnen  fluctuirenden  Pleura.  An  der  Spitze  des 
linken  Oberlappens  ebenfalls  ein  nussgrosser  Brandherd  ,  der  Rest  des  Parenchyms 
blutreich  und  lufthaltig.  Milz  ziemlich  stark  geschwollen  (9  Ctm.  lang,  4,5  breit, 
3,0  dick),  bläulich-roth,  weich.  Im  Darm  reichlicher  Epithelbelag,  Peyer'sche  Haufen 
hie  und  da  etwas  geschwollen,  Mesenterialdrüsen  unbedeutend  vergrösscrt.  Alle  an- 
deren Organe  normal. 

Obwohl  Milztumor  und  Roseola  fehlten,  schien  doch  das  Krank- 
heitsbild die  Diagnose  eines  Ileotyphus  mit  Bronchopneumonie  des 
rechten  Unterlappens  zu  rechtfertigen.  Die  geringen  Veränderungen  der 
Peyer'schen  und  Mesenterialdrüsen,  welche  bei  der  Section  gefunden  wur- 
den, lassen  sich  nun  zwar  nicht  gegen  diese  Diagnose  geltend  machen,  da, 
wie  wir  später  sehen  werden,  gerade  beim  Typhus  der  Kinder  Fälle 
dieser  Art  vorkommen,  und  die  Milz  dabei  stark  geschwollen  gefunden 
wurde.     Dennoch  bleibt  die  Entstehung  des  Lungenbrandes  hier  unklar, 


424  Krankheiten  der  Respirationsorgane. 

weil  die  multiple  Form  der  Gangrän  und  die  wiederholten  Schüttel- 
fröste auf  eine  septicämische  Quelle  hinwiesen,  deren  Ursache  bei 
der  Section  nicht  gefunden  wurde.  Der  tödtliche  Ausgang  erfolgte 
durch  Ruptur  eines  oberflächlichen  Brandherdes  der  Lunge  mit  nach- 
folgendem putridem  Pyopneumothorax.  Auch  in  diesem  Falle  fehlte  der 
verdächtige  Geruch  des  Athems  vollständig. 

XI.     Der  Keuchhusten. 

Auch  der  Keuchhusten  (Tussis  convulsiva,  Pertussis),  mit 
dem  ich  die  Schilderung  der  respiratorischen  Krankheiten  abschliesse, 
gehört  streng  genommen  nicht  an  diese  Stelle,  sondern  zu  den  infec- 
tiösen  Processen.  Vom  klinischen  Standpunkt  aus  halte  ich  es  je- 
doch für  zweckmässig,  den  Keuchhusten,  wie  die  fibrinöse  Pneumonie 
und  die  Tuberculose,  den  Affectionen  des  Respirationsapparats  anzu- 
schliessen,  weil  seine  Symptome  vorzugsweise  in  dieser  Sphäre  spielen,  und 
auch  seine  bedenklichsten  Complicationen  derselben  angehören. 

Es  giebt  gewisse  Zeichen,  welche  den  Arzt,  noch  bevor  er  das  er- 
krankte Kind  husten  hört,  zur  Diagnose  der  Tussis  convulsiva  bestimmen 
können,  zunächst  die  Aussage  der  Eltern,  dass  ihr  Kind  an  einem  an- 
fallsweise, besonders  häufig  in  der  Nacht  auftretenden  Husten  leide, 
der  mit  giemenden  oder  pfeifenden  Inspirationen  und  mit  dunkler 
Gesichtsröthe  verbunden  sei,  und  mit  Würgen  oder  Erbrechen  von 
Schleim  ende.  Die  Vermüthung,  dass  es  sich  um  Keuchhusten  handele, 
wird  bestärkt,  wenn  Sie  das  Gesicht  des  Kindes,  zumal  die  unteren 
Augenlider,  gedunsen  und  die  Venen  der  letzteren  etwas  erweitert 
finden. 

Man  unterscheidet  im  Verlaufe  der  Krankheit  drei  Stadien,  welche 
allmälig  in  einander  übergehen.  Das  erste  (Stadium  catarrhale) 
unterscheidet  sich  in  der  Regel  durch  nichts  von  einem  gewöhnlichen 
Tracheal-  und  Bronchialcatarrh,  und  erregt  daher  nur  dann  den  Ver- 
dacht ,  Vorläufer  des  Keuchhustens  zu  sein,  wenn  dieser  epidemisch 
herrscht,  oder  Kinder  derselben  Familie  schon  daran  leiden.  Seltener 
zeigt  der  Husten  schon  in  dieser  Zeit  einen  eigenthümlichen  Cha- 
rakter, nämlich  ein  mehr  paroxysmenweises  Auftreten  mit  Neigung  zum 
Würgen  am  Schluss.  Das  catarrhalische  Stadium  ist  dann  äusserst 
kurz,  auf  ein  paar  Tage  beschränkt,  und  vorzugsweise  schienen  mir  kleine 
Kinder  im  ersten  Lebensalter  diese  Eigenthümlichkeit  darzubieten. 
Im  Allgemeinen  aber  beträgt  die  Dauer  des  einleitenden  Stadiums 
10 — 12  Tage;  während  dieser  Zeit  nimmt  der  Anfangs  rein  catarrh- 
alische   Husten    allmälig     den    paroxystischen    Charakter    an.      Wenn 


Keuchhusten.  425 

manche  Autoren  eine  5— G  wöchentliche  Dauer  des  ersten  Stadiums  be- 
obachtet haben  wollen,  so  will  ich  dies  gewiss  nicht  bestreiten,  glaube 
aber  doch,  dass  es  sich  in  diesen  Fällen  eher  um  einen  gewöhnlichen 
Catarrh  handelte,  während  dessen  die  Kinder  mit  dem  Keuchhusten  inficirt 
wurden.  Bei  Kindern,  welche  zu  Pseudocroup  neigen  (S.  336),  sah  ich 
auch  das  erste  Stadium  bisweilen  mit  einem  solchen  Anfall  beginnen, 
aus  welchem  dann  zunächst  ein  Catarrh  und  schliesslich  Tussis  convulsiva 
hervorging.  Das  zweite  Stadium  (St.  convulsivum)  stellt  den  Höhe- 
punkt der  Krankheit  dar.  Mehr  oder  minder  oft,  am  stärksten  und 
häufigsten  in  der  Nacht,  erfolgen  jetzt  die  charakteristischen  Anfälle, 
welche  durch  die  unterbrechenden  giemenden  Inspirationen  der  Krank- 
heit den  Namen  gegeben  haben. 

Häufig,  aber  keineswegs  constant,  beginnt  der  Anfall  mit  einer  Art 
von  Aura,  d.  h.  mit  Prodromen,  welche  dem  Kinde  und  seiner  Umgebung 
das  Herannahen  desselben  verkünden.  Das  Kind  wird  plötzlich  unruhig, 
angstvoll,  hört  auf  zu  essen  oder  zu  spielen,  richtet  sich  schnell  aus  der 
Rückenlage  auf,  klammert  sich  an  die  Mutter  oder  an  irgend  einen 
festen  Gegenstand  an,  als  könne  es  dadurch  besser  dem  hereinbrechenden 
Anfalle  Trotz  bieten.  Schon  bei  einem  3  Wochen  alten  Säugling  beob- 
achtete ich  vor  jedem  Anfall  ängstliches  Schlagen  mit  den  Armen,  mit- 
unter auch  kurze  pfeifende  Inspirationen,  bei  einem  14  Wochen  alten 
Knaben  rasche  Entleerung  von  Urin  und  Fäces,  bei  älteren  Kindern 
auch  prodromales  Erbrechen.  Sie  liefen  plötzlich  mit  grosser 
Hast  in  die  Ecke  des  Zimmers  und  entleerten  ihren  Mageninhalt,  worauf 
der  Anfall  ausbrach.  Bei  einem  2jährigen  Kinde  begann  er  mit  Unruhe 
und  zahllosem,  rasch  aufeinander  folgendem  Niesen,  welches  auch  am 
Schlüsse  wiederkehrte,  während  ein  9jähriges  Mädchen  als  Aura  sehr 
beschleunigtes  und  dyspnoetisches  Athmen  mit  stöhnender  Exspiration 
zeigte,  welches  über  eine  Stunde  anhielt  und  dann  in  den  Anfall  über- 
ging. Unmittelbar  nach  demselben  und  in  den  Intervallen  war  die  Re- 
spiratioa  vollkommen  ruhig,  nur  hie  und  da  leichtes  Rasseln  zu  hören. 
Der  Anfall  selbst  besteht  in  rasch  aufeinander  folgenden  Hustenstössen, 
welche  von  Zeit  zu  Zeit  von  einer  giemenden  Inspiration  unterbrochen 
werden.  Während  der  Dauer  desselben  nimmt  das  Kind  eine  vornüber- 
gebeugte Stellung  ein.  Je  rascher  die  Stösse  auf  einander  folgen,  d. 
h.  je  seltener  inspirirt  wird,  um  so  mehr  tritt  das  Bild  der  Suffocation 
(Stickhusten)  hervor,  dunkle,  etwas  cyanotische  Röthe  des  Gesichts 
und  Halses,  strotzende  Fülle  der  Hautvenen,  Cyanose  der  sichtbaren 
Schleimhäute,  besonders  der  Zunge.  Thränen  der  Augen,  Ausfluss  von 
Schleim  und  Blut  aus  der  Nase,  Ecchymosen  unter  der  Conjunctiva  und 


426  Krankheiten  der  Respirationsorgane. 

im  subcutanen  Bindegewebe  des  Gesichts  sind  häufige  Begleiter  und 
Folgen.  Die  Action  der  bei  der  Respiration  betheiligten  Muskeln  ist  er- 
heblich verstärkt,  zumal  die  der  Bauchmuskeln  und  der  gewölbten  harten 
Sternocleidomastoidei.  Nur  während  der  giemenden  Inspirationen  erfolgt 
ein  momentaner  Nachlass  der  erwähnten  Erscheinungen,  welchem  mit  der 
neu  beginnenden  Reihe  von  Hustenstössen  sofort  wieder  eine  Steigerung 
folgt.  So  wiederholt  sich  die  Aufeinanderfolge  suffocatorischer  Husten- 
stösse  und  jäher  Inspirationen  3— 6 mal,  auch  noch  häufiger,  und  nach 
einer  Dauer  von  2 — 3  Minuten  endet  der  Anfall,  entweder  ohne  oder 
häufiger  mit  Auswürgen  von  reinem  oder  blutig  tingirtem  Bronchial- 
schleim mit  Speiseresten,  wobei  die  Mütter  mit  den  in  die  Mundhöhle 
eingeführten  Fingern  zu  Hülfe  kommen.  Fast  immer  beobachtet  man 
nach  ganz  kurzer  Pause  einen  zweiten  schwächeren  Anfall,  welchem 
selbst  noch  ein  dritter  folgen  kann,  so  dass  der  ganze  Paroxysmus 
eigentlich  aus  2  oder  3  schnell  auf  einander  folgenden  Anfällen  besteht. 
Nun  erst  tritt  vollständige  Ruhe  ein.  Während  manche,  besonders  kleine 
Kinder  in  höchster  Erschöpfung  daliegen,  fahren  ältere  fast  unmittelbar 
in  ihren  Beschäftigungen  fort,  als  ob  nichts  vorgefallen  wäre.  Merk- 
würdig ist  besonders  der  geringe  Einfluss  der  häufigen  nächtlichen  An- 
fälle. Die  Kinder  fahren  in  die  Höhe,  machen  ihren  Anfall  durch  und 
schlafen  dann  sofort  wieder  ein,  ohne  durch  die  häufige  Unterbrechung 
des  Schlafes  wesentlich  beeinträchtigt  zu  werden.  Nimmt  man  während 
des  Anfalls  eine  Untersuchung  des  Thorax  vor,  so  kann  man  selbst 
während  der  giemenden  Inspirationen  kein  Vesiculärathmen  hören,  weil 
diese  alles  andere  verdecken,  und  die  Luft  nicht  in  normaler  Weise  in 
die  Bronchien  eindringen  kann. 

Die  Zahl  der  innerhalb  24  Stunden  erfolgenden  Anfälle  ist  sehr 
verschieden.  Während  manche  Kinder  im  ganzen  Verlaufe  der  Krankheit 
es  höchstens  auf  10  —  12  Anfälle  täglich  bringen,  steigt  die  Zahl  bei 
anderen  auf  30—60,  wobei  freilich  meistens  alle  Phasen  oder  Reprisen, 
die,  wie  eben  erwähnt  wurde,  einen  vollständigen  Anfall  bilden,  ge- 
zählt zu  werden  pflegen.  Sie  begreifen,  dass  mit  der  Zahl  auch  die 
Gefahr  der  Krankheit  wachsen  muss,  theils  durch  die  immer  mehr  sich 
geltend  machende  Erschöpfung,  theils  durch  die  sich  stets  wiederholen- 
den Stauungen  im  Venensystem,  welche  jeden  Anfall  begleiten  und  von 
ernster  Bedeutung  werden  können.  Mit  Recht  gab  daher  schon  Trousseau 
den  Rath,  die  Zahl  der  Anfälle  durch  Striche  auf  einer  Tafel  zu  no- 
tiren,  um  einen  Maasstab  für  die  Zu-  und  Abnahme,  und  damit  für  die 
Gefahr  der  Krankheit   zu    gewinnen.     Wenn    auch   die  Anfälle  meistens 


Keuchhusten.  427 

spontan  eintreten,  so  werden  sie  doch  durch  Gemüthsaffecte  (Weinen, 
Schreien),  durch  den  Uebergang  aus  der  liegenden  in  die  aufrechte 
Stellung,  zuweilen  auch  durch  Anfüllung  des  Magens  leicht  hervorgerufen. 
Durch  Druck  auf  den  Larynx,  oder  durch  die  Untersuchung  des  Rachens 
gelingt  es  mir  gewöhnlich,  behufs  der  klinischen  Demonstration  einen 
Anfall  zu  erzeugen.  Bemerkenswerth  ist,  dass,  wenn  eine  Anzahl  solcher 
Kinder  in  einem  Raum,  z.  B.  in  einem  poliklinischen  Local,  sich  bei- 
sammen finden,  der  Anfall  des  einen  leicht  auch  bei  den  anderen  An- 
klang findet,  und  ein  allgemeines  Husten  erfolgt. 

Die  zwischen  den  Anfällen  liegenden  Intervalle  sind  bei  einfachem 
Keuchhusten  völlig  frei  von  krankhaften  Erscheinungen.  Husten  findet 
gar  nicht  statt,  die  Respiration  ist  ruhig,  und  die  Untersuchung  ergiebt 
normales  Athemgeräusch,  höchstens  sparsame  catarrhalische  Rhonchi. 
Man  merkt  eben  die  Krankheit  nur  an  der  schon  erwähnten  leichten 
oedematösen  Schwellung  der  Augenlider  und  an  der  Erweiterung  der 
kleinen  Venen  im  Umkreise  der  Augen,  welche  sich  nach  längerer  Dauer 
in  Folge  der  immer  wiederkehrenden  Stauungen  einzustellen  pflegt.  Aus 
derselben  Quelle  stammen  die  bisweilen  erschöpfenden  Nasenblutungen, 
die  blutigen  Sputa  (Bronchialblutung)  und  die  Ecchymosen  unter  der 
Conjunctiva,  welche  zwar  meistens  nur  fleckweise  auftreten,  aber  auch 
eine  bedeutende  Ausdehnung  erreichen  können,  so  dass  ich  die  Cornea 
rings  von  einem  die  ganze  Sclera  überdeckenden  Bluterguss  umgeben, 
die  Conjunctiva  paipebr.  blutig  suffundirt  und  beide  Augenlider  schwarz- 
blau gefärbt  sah.  Der  Druck  der  während  der  Anfälle  eintretenden 
venösen  Stauung  kann  sich  aber  noch  auf  andere  Weise  äussern.  Erectile 
Tumoren  schwellen  an.  Bei  bestehender  Stomatitis  kann  Blutung  aus  dem 
hyperämischen  Zahnfleisch  eintreten.  Bei  einem  mit  Eczem  des  Ohrs 
behafteten  Kinde  sah  ich  in  jedem  starken  Anfall  Blutung  aus  der 
kranken  Hautpartie  erfolgen.  Auch  Blutung  aus  dem  äusseren  Ohr  kam 
bisweilen  vor,  und  erklärt  sich  aus  einer  Ruptur  des  Trommelfells, 
welche,  zumal  bei  schon  vorhandener  Otitis,  durch  den  Stoss  der 
während  des  Hustens  stark  comprimirten  und  durch  die  Tuba  in  die 
Trommelhöhle  getriebenen  Luft  bedingt  wird.  Diese  Rupturen  heilen 
aber  fast  immer  ohne  Residuen,  und  Fälle  von  Eiterung  der  Trommel- 
höhle in  Folge  dieses  Vorgangs  gehören  zu  den  Ausnahmen.  Barrier 
beobachtete  eine  Blutung  zwischen  Dura  und  Arachnoidea  in  Folge  des 
Anfalls,  und  ich  selbst  theilte  Ihnen  bereits  (S.  253)  eiuen  Fall  von 
Hemiplegie  mit,  die  während  eines  Keuchhustenanfalles  entstanden  war 
und    ohne  Zweifel    auf   eine    Hämorrhagie    im   Gehirn    bezogen    werden 


428  Krankheiten  der  Respirationsorgane. 

musste ').  Als  Folge  der  gewaltsamen  exspiratorischen  Stösse  werden 
auch  Hernien  und  Prolapsus  ani  beobachtet,  und  Cadet2)  beschreibt 
einen  Fall  von  Ruptur  des  Rectus  abdominis  mit  Bildung  eines  grossen 
Tumors  (Hämatom)  unter  den  Bauchdecken,  welcher  sich  allmälig  wieder 
zurückbildete. 

Bei  sehr  vielen  Kindern,  welche  längere  Zeit  am  Keuchhusten  ge- 
litten haben,  beobachtet  man  eine  weisslichgraue  Erosion  oder  tiefere 
Ulceration  des  Zungenbändchens,  welche  eine  partielle  oder  totale 
Zerstörung  desselben  herbeiführen  kann.  Der  Umstand,  dass  dies  Ge- 
schwür mit  sehr  seltenen  Ausnahmen  nur  bei  Kindern  vorkommt,  welche 
bereits  Schneidezähne  besitzen,  beweist  schon,  dass  die  immer  wieder- 
holte Friction,  welche  das  Bändchen  während  der  Anfälle  durch  das 
Herausschnellen  der  Zunge  über  die  unteren  mittleren  Schneidezähne 
erleidet,  die  Ursache  der  Ulceration  ist.  Aus  demselben  Grunde  habe 
ich  diese  ein  paar  Mal  auch  an  der  unteren  Fläche  der  Zungenspitze, 
oder  neben  dem  Frenulum  und  sogar  auf  dem  Rücken  der  Zunge  be- 
obachtet, wo  dann  die  Verletzung  auf  die  unteren  seitlichen  oder  auf 
die  oberen  Incisoren  zu  beziehen  war.  Das  Geschwür  ist  indess  auch 
bei  Kindern,  die  bereits  Zähne  haben,  durchaus  nicht  immer  vorhanden; 
es  kommt  eben  auf  die  Zahl  und  Intensität  der  Anfälle,  und  wohl 
auch  darauf  an,  ob  das  Bändchen  lang  und  schlaff,  oder  kurz  und 
straff  ist,  in  welchem  Falle  das  Herausschnellen  der  Zunge  während 
des  Anfalls  und  daher  die  Reibung  an  den  Zähnen  nicht  in  dem  Maasse 
stattfindet,  um  das  Epithel  des  Frenulum  abzustreifen.  Seitdem  ich 
meine  Aufmerksamkeit  mehr  auf  diesen  Punkt  richte,  kommen  mir  auch 
bisweilen  Fälle  von  ganz  analoger  Ulceration  des  Zungenbändchens  bei 
Kindern  vor,  welche  entweder  gar  nicht  husten  oder  nur  an  einem  ge- 
wöhnlichen Bronchialcatarrh  leiden,  aber  ungewöhnlich  schneidige  Zähne 
haben. 

Die  Dauer  des  Acmestadiums  beträgt  im  Durchschnitt  4  Wochen, 
wobei  in  der  letzten  Zeit  die  nächtlichen  Anfälle  schon  an  Intensität 
und  Frequenz  erheblich  verlieren.  Nach  und  nach  erlischt  der  krampf- 
hafte und  suffocatorische  Charakter  des  Paroxysmus,  die  giemenden 
Inspirationen  werden  kürzer  und  schwächer,  das  terminale  Würgen  hört 
auf,  und  so  erfolgt  fast  unmerklich  der  Uebergang  in  das  dritte  Stadium, 

')  S.  einen  ähnlichen  Fall  von  Hemiplegie  und  Aphasie  im  Jahrb.  für  Kinder- 
heilk.  1876.  X.  S.  400.  —  Ueber  Erblindung  nach  Portussis,  die  mir  selbst  noch 
nie  vorkam,  s.  Alexandor,  Deutsche  med.  Wochenschr.  1888.  No.  11,  u.  Jacoby, 
New- York.  med.  Monatsschr.  III.  No.  2. 

2)  1.  o.  II.  p.  306. 


Keuchhusten.  429 

welches  man  wieder  als  ein  catarrhalisches  bezeichnen  könnte.  Man  hat 
es  hier  nur  mit  einem  losen  Husten  zu  thun,  der  noch  durch  gewisse 
Züge,  besonders  durch  die  Tendenz  zum  Auftreten  in  Paroxysmen  und 
durch  ungewöhnliche  Gesichtsröthe,  an  Pertussis  erinnert.  Nach  etwa 
2  bis  3  Wochen  schwindet  auch  dieser  Husten,  und  das  Kind  tritt  nun 
in  volle  Reconvalescenz.  Die  ganze  Krankheit  hat  daher  eine  mittlere 
Dauer  von  8  bis  10  Wochen,  und  der  Volksglaube,  dass  der  Keuchhusten 
nicht  unter  18  Wochen  heile,  ist  ein  unbegründeter.  Allerdings  sprach 
ich  nur  von  einer  Durchschnittsdaucr,  denn  jedem  Arzte  werden  Fälle 
bekannt  sein,  welche  sich  3  bis  4  Monate  hinzogen.  Die  Krankheit 
bildet  aber  dann  nur  selten  ein  Oontinuum,  sondern  nimmt  inmitten  des 
dritten  Stadiums  wieder  einen  neuen  Aufschwung,  und  dauert  dann 
natürlich  länger.  In  manchen  Fällen  bleibt  auch  nach  dem  völligen  Ab- 
laufe der  Pertussis  ein  chronischer  Catarrh  der  grossen  Bronchien 
zurück,  und  jede  durch  zufällige  Erkältung  oder  durch  andere  Einflüsse 
(z.  B.  Masern)  herbeigeführte  Steigerung  desselben  bedingt  auch  wieder 
den  Eintritt  von  Hustenanfällen,  deren  Charakter  immer  noch  an  Keuch- 
husten erinnert.  Wie  Rilliet  und  Barthez,  sah  auch  ich  nach  einem 
halben,  ja  selbst  ganzen  Jahr  seit  dem  Beginn  der  Krankheit  plötzlich 
wieder  solche  Anfälle  eintreten.  Bei  einem  Kinde  dauerte  der  Keuch- 
husten vom  Juli  1881  bis  in  den  Januar  1882,  worauf  eine  dreiwöchent- 
liche vollständige  Pause  eintrat.  Dann  begann  der  Husten  von  neuem 
und  erreichte  im  Februar  eine  solche  Intensität,  dass  während  der  nächt- 
lichen Anfälle  mitunter  ein  Theelöffel  voll  Blut  entleert  wurde.  Von 
einer  neuen  Infection  ist  wohl  in  solchen  Fällen  abzusehen;  weit  eher 
kann  man  an  eine  Reproduction  des  Infectionsstoffes,  der  noch  nicht 
vollständig  zerstört  oder  eliminirt  worden  ist,  denken.  Eine  wirkliche 
zweite  Infection  und  Erkrankung  am  Keuchhusten,  welche  gewichtige 
Autoritäten  (Roger,  West,  Trousseau)  beobachtet  haben  wollen,  habe 
ich  selbst  noch  nicht  gesehen,  und  halte  alle  Fälle,  welche  mir  von  den 
Angehörigen  als  solche  mitgetheilt  wurden,  für  zweifelhaft.  So  mancher 
einfache,  aber  langwierige  Tracheal-  und  Bronchialcatarrh  wird  von  den 
Eltern  für  Keuchhusten  gehalten,  zumal  wenn  der  Husten,  wie  dies 
manchen  Kindern  eigenthümlich  ist,  einen  rauhen  oder  leicht  pfeifenden 
Beiklang  hat.  — 

Der  bisher  geschilderte  normale  Verlauf  zeigt  nun  nicht  selten 
wesentliche  Abweichungen,  welche  sowohl  den  Anfall  selbst,  wie  das 
Intervall  betreffen,  und  der  an  und  für  sich  nicht  gefährlichen  Krank- 
heit eine  ernste,  das  Leben  bedrohende  Schwere  verleihen  können. 

Betrachten  wir  zunächst  die  Varietäten  des  ersteren,    so  muss  ich 


430  Krankheiten  der  Respirationsorgane. 

Sie  auf  die  ungünstige  Bedeutung  der  Anfälle  aufmerksam  machen, 
welche  sich  durch  längere  Apnoe  auszeichnen,  in  denen  also  nur  gehustet, 
selten  oder  gar  nicht  inspirirt,  daher  auch  kein  giemendcr  Ton  gehört 
wird.  Sie  beobachten  dies  besonders  bei  kleinen  Kindern  im  ersten 
Lebensjahr,  die  keineswegs  vom  Keuchhusten  verschont  bleiben;  sogar 
Kinder,  die  in  den  ersten  Lebenswochen  oder  Monaten  standen,  sah  ich 
von  älteren  Geschwistern  inficirt  werden.  Die  Oyanose  erreicht  in  diesen 
apnoötischen  Anfällen  einen  hohen  Grad,  die  Suffocation  ist  drohend  und 
kann  in  der  That  letal  werden,  besonders  wenn  noch  diffuser  Catarrh 
oder  gar  Bronchopneumonie  die  Krankheit  complicirt.  Unter  diesen  Um- 
ständen kommt  es  bisweilen  schon  während  des  Anfalls  oder  gleich 
nach  demselben  zu  partiellen  Krämpfen  (Verdrehen  der  Augen,  Contrac- 
turen  der  Finger,  Zehen,  Arme  u  s.  w.),  auch  zu  allgemeinen,  selbst 
tödtlichen  Convulsionen,  sei  es  in  Folge  der  andauernden  venösen 
Stauung  im  Gehirn,  oder  der  Anhäufung  von  Kohlensäure  im  Blute,  die 
bei  dem  Mangel  ausgiebiger  Inspirationen  eintreten  muss.  Dabei  soll 
nicht  unerwähnt  bleiben,  dass  das  Giemen  im  Anfall  auch  bei  älteren 
Kindern  fehlen  kann,  ohne  dass  dadurch  eine  üble  Prognose  begründet 
wird,  so  lange  nämlich  die  Anfälle  kurz  sind  und  die  Cyanose,  wie  die 
suffocatorischen  Erscheinungen,  den  gewöhnlichen  Grad  nicht  über- 
schreiten oder  sogar  schwächer  auftreten.  Solche  Fälle  kommen  nicht 
ganz  selten  vor  und  können  sogar  Zweifel  erregen,  ob  wirklich  Keuch- 
husten vorliegt.  Es  fehlt  eben  dem  Anfall  ein  charakteristischer  Zug, 
oder  derselbe  ist  nur  leicht  angedeutet,  während  alle  anderen  Charak- 
tere vorhanden  sind,  und  dabei  gleichzeitig  ein  analoges  Leiden  der  Ge- 
schwister stattfindet  („Coqueluchette"  der  Franzosen). 

Durch  die  häufige  Wiederholung  der  eben  erwähnten  schweren,  die 
Kohlensäureausscheidung  stark  beeinträchtigenden  Anfälle  können  nun 
auch  Cerebralsymptome  herbeigeführt  werden,  welche  in  den  Inter- 
vallen fortdauern  und  unter  der  Maske  einer  Meningitis  den  Tod  her- 
beiführen: 

Wilhelm  H.,  1  Jahr  alt,  aufgenommen  am  14.  Februar  mit  Tussis  convul- 
siva. Anfälle  von  grosser  Intensität  mit  langer  Apnoe  und  epileptiformen 
Krämpfen,  welche  Anfangs  nur  im  Paroxysmus,  vom  23.  an  aber  auch  im  Intervall 
auftraten.  Am  3.  März  wird  zuerst  Strabismus  convorgens  auf  beiden  Augen  und 
starrer  Blick,  am  7.  wiederholte  Kaubewegung  beobachtet.  Vom  18.  an  Somnolenz, 
starre  Retroversion  des  Kopfes  durch  Contractur  der  Nackenmuskeln,  am  19.  auch 
Contractur  beider  Armo  im  Ellenbogengelenk,  sowie  der  Beugemuskeln  der  Unter- 
schenkel bei  stets  zunehmendem  Sopor,  in  welchem  am  23.  der  Tod  erfolgt.  Vom 
9.  März  an  bestand  remittirendes  Fieber  (Mg.  38,4—38,8,  Ab.  39,2— 39,7),  als  dessen 
Quelle  eine  doppelseitige  Bronchopneumonie  der  Unterlappen  constatirt  wurde. 


Keuohhusten.  431 

Rechterseits  bildeten  sich  die  Erscheinungen  allmälig  ganz  zariiclt.  Mit  dem  Eintritt 
des  Sopors  wurden  die  Keuchhustenanfälle  schwächer,  aber  nicht  seltener,  während 
die  Cyanose  erheblich  zunahm,  die  R.  nicht  unter  50—60  sank,  schwach  und  un- 
regelmässig wurde,  die  Temperatur  der  extremen  Theile  abnahm,  und  Decubitus  am 
Hinterhaupt  und  Kreuzbein  sich  entwickelte. 

Sie  finden  hier  Strabismus,  Starrheit  des  Blickes,  Kaubewegungen,  Con- 
tracturen  und  Sopor  —  ein  Complex  von  Symptomen,  der  bei  seiner  dreiwöchent- 
lichen Dauer  mich  zur  Diagnose  einer  tuberculösen  Meningitis  bestimmte,  und  doch 
ergab  die  Section  nur  starke  Hyperämie  der  Gehirnsubstanz  und  der  Pia,  stellen- 
weise Oedem  der  letzteren.  Im  linken  Unterlappen  bestand  Bronchopneumonie, 
in  der  rechten  Lunge  nur  ein  diffuser  Catarrh.  Sonst  erschienen  alle  Organe  völlig 
gesund.  Wir  sehen  hier  also  eine  Stauungshyperämie  im  Gehirn  und  in  der  Pia,  im 
Verein  mit  der  in  Folge  der  enormen  Hustenanfälle  und  der  Bronchopneumonie  sich 
entwickelnden  Kohlensäureintoxication  das  täuschende  Bild  der  Basilarmenin- 
gitis  hervorbringen.  Die  fortdauernde  Respirationsfrequenz  von  50—60  und  die 
stets  zunehmende  Cyanose  sprechen  zu  Gunsten  dieser  Ansicht.  — 

Fast  noch  grössere  Gefahren  als  der  Anfall  selbst  birgt  das  Inter- 
vall. Unter  allen  Complicationen  des  Keuchhustens  steht  an  Häufig- 
keit obenan  der  diffuse  Bronchialcatarrh  und  die  daraus  hervorgehende 
Bronchopneumonie  (S.  365).  Wenn  ein  am  Keuchhusten  leidendes 
Kind  in  den  Intervallen  der  Anfälle  nicht  vollkommen  gesund  erscheint, 
vielmehr  schnell  und  oberflächlich  athmet,  eine  stöhnende  Exspiration 
zeigt  und  dabei  fiebert,  so  können  Sie  sofort  auf  diese  Complication 
schliessen,  und  die  Untersuchung  des  Thorax  wird  diese  Vermuthung  be- 
stätigen. Obwohl  die  Bronchopneumonie  eine  Menge  keuchhustenkranker 
Kinder  hinrafft,  darf  man  doch  nie  die  Hoffnung  aufgeben.  Kleine  Kinder 
und  sehr  böse  Fälle  mit  ausgedehnten  doppelseitigen  Verdichtungen  sah 
ich  nach  Wochen  laugen  Schwankungen,  nachdem  sie  wiederholt  aufge- 
geben waren,  vollständig  genesen.  Selbst  die  Complication  mit  Masern 
ist  unter  diesen  Umständen  nicht  absolut  letal,  wenn  auch  sehr  erschwe- 
rend. Weit  seltener  beobachtete  ich  fibrinöse  Pneumonie  und  Pleu- 
ritis, während  Emphysem  der  Spitzen  und  Ränder  in  Verbindung  mit 
ausgedehnteren  bronchopneumonischen  Verdichtungen  fast  nie  vermisst 
wurde.  Die  hie  und  da  beschriebene  Ruptur  einzelner  ausgedehnter  Lungen- 
alveolen  mit  nachfolgendem  interlobulärem  Emphysem,  welches  sich  von 
hier  aus  über  den  Lungenhilus  nach  dem  Halse  und  über  einen  grossen 
Thcil  des  Rumpfes  ausbreiten  kann,  oder  gar  Pneumothorax  habe  ich 
selbst  nie  beobachtet1).  Wohl  aber  sah  ich  bei  einem  an  Phthisis 
leidenden  Kinde  während  des  Pertussisanfalls  ein  tuberculöses  Geschwür 


')  Roger  (Recherches  cliniques  sur  les  maladies  de  l'enfance.  IL  Paris,  1783. 
p.  554)  erzielte  in  einem  solchen  Falle  durch  Punction  des  Thorax  Heilung. 


432  Krankheiton  der  Respirationsorgane. 

des  rechten  Hauptbronchus  einreissen ,  worauf  sich  sofort  starkes 
Emphysem  im  subcutanen  Bindegewebe  des  Halses  und  der  Brust  aus- 
breitete. 

Die  den  Keuchhusten  complicirende  Bronchopneumonie  hat,  wie  ich 
schon  (S.  365)  erwähnte,  die  Tendenz,  chronisch  zu  werden  und  Mo- 
nate lang  zu  dauern,  wobei  die  Hustenanfälle  in  unverminderter  Stärke 
fortbestehen  können.  Gerade  in  diesen  Fällen  fand  ich  nach  dem  Tode 
öfters  Erweiterung  und  partielle  fettige  Degeneration  des  rechten  Her- 
zens, Veränderungen,  die  sich  aus  der  anhaltenden  venösen  Stauung  und 
aus  den  Widerständen  im  Lungenparenchym,  welche  das  Herz  zu  über- 
winden hat,  erklären  lassen.  Oedem  der  Hand-  und  Fussrücken,  und 
unerwartete  plötzliche  Todesfälle  durch  Collaps  oder  Syncope  kamen 
mir  unter  diesen  Umständen  wiederholt  vor.  Durch  die  Herzschwäche 
erklärt  sich  wahrscheinlich  auch  die  enorme  Pulsfrequenz,  welche 
mir  im  Laufe  mancher  den  Keuchhusten  complicirenden  Bronchopneu- 
monie bei  verhältnissmässig  niedriger  Temperatur  auffiel.  Sie  darf  zwar, 
wie  der  folgende  Fall  lehrt,  nicht  gleich  als  letales  Symptom  aufgefasst 
werden,  lässt  aber  immer  durchblicken,  wie  leicht  bei  dieser  Sachlage 
plötzliche  Erschöpfung  der  Herzaction  eintreten  kann. 

Margarothe  H.,  V/2  Jahr  alt,  aufgenommen  am  13.  Juli  mit  Rachitis 
und  einem  seit  etwa  4  Wochen  bestehenden  Keuchhusten.  Seit  5  Tagen  hronchitische 
Symptome  mit  starker  Dyspnoe.  Hinten  beiderseits  geringe  Dämpfung  mit  un- 
bestimmtem Athmen  und  kleinblasigen  Rasselgeiäuschen.  Hustenanfälle  nur  selten, 
auch  in  der  Nacht.  Vom  18.  an  wurde  die  Respiration  ruhiger,  die  Dämpfung  schwand, 
und  man  hörte  hinten  nur  noch  Schnurren  und  Pfeifen,  während  die  Keuchhusten- 
anfälle, von  Erbrochen  begleitet,  wieder  stärker  hervortraten.  Vom  21.  an  fortschrei- 
tende Erholung,  Appetit,  keine  Dyspnoe  mehr.  Am  24.  Entlassung.  Keuchhusten 
noch  fortbestehend.  Während  dieses  Verlaufs  beobachteten  wir  die  folgenden  Vor- 
hältnisse dos  Pulses,  der  Athmung  und  Temperatur: 


P. 

R. 

T. 

13.  Juli  200 

60 

38,6 

14.  , 

180 

60 

38,0-37,5 

15.  , 

164 

50 

38,5 

16.  , 

168 

64 

37,0-38,0 

17.  , 

144 

56 

37,5-37,2 

18.  , 

136 

52 

38,0 

19.  , 

112 

40 

37,2 

20.  , 

116 

40 

37,0 

21.  , 

120 

44 

37,3 

22.  , 

108 

30 

37,5 

Als    Nachkrankheiten    bleiben    oft    chronische    Bronchial- 
catarrhe,    seltener  Emphysem,    Bronchiectasie  oder  Lungenphthisis 


Keuchhusten.  433 

zurück,  welche  aus  einer  in  Verkäsung  übergehenden  chronischen  Broncho- 
pneumonie sich  entwickelt.  In  Folge  der  Hyperplasie  und  Verkäsung 
der  Bronchialdrüsen,  die  in  langwierigen  Fällen  von  Keuchhusten  von 
dem  begleitenden  Catarrh  der  Schleimhaut  her  angeregt  wird,  kommt  es 
auch  bisweilen,  wenn  der  Keuchhusten  selbst  schon  längst  vergessen  ist, 
zu  acuter  Miliartuberculose  oder  tuberculöser  Meningitis.  Endlich  sei 
noch  erwähnt,  dass  ich  in  mehreren  Fällen  eine  der  rachitischen  ähnliche 
Verbildung  des  Thorax,  nämlich  eine  stark  entwickelte  Hühner- 
brust, zu  Stande  kommen  sah,  und  zwar  bei  zuvor  ganz  normal  gebauten, 
keinesfalls  rachitischen  Kindern.  Die  mangelhaften  Inspirationen  und  die 
daraus  resultirende  unvollständige  Ausdehnung  der  Lunge  während  der 
Anfälle,  zumal  Complication  mit  chronischer  Bronchopneumonie,  welche 
diese  Miss  Verhältnisse  längere  Zeit  unterhält,  erklären,  wie  ich  meine, 
durch  den  überwiegenden  äusseren  Atmosphärendruck  das  Zustandekommen 
dieser  Formveränderung.  — 

Von  den  aetiologischen  Verhältnissen  der  Pertussis  wissen  wir 
so  gut  wie  nichts.  Sicher  ist,  dass  die  Krankheit  schon  in  der  frühe- 
sten Kindheit  vorkommt;  ich  selbst  habe  sie,  wie  schon  erwähnt  wurde, 
bei  Kindern  von  3  resp.  6  Wochen,  welche  von  älteren  Geschwistern  in- 
ficirt  waren,  beobachtet.  Ihre  grösste  Frequenz  fällt  in  das  2.  und  3. 
Lebensjahr,  doch  werden  häufig  auch  ältere  Kinder,  selten  Erwachsene 
befallen.  Im  Frühjahr  1878  beobachtete  ich  Keuchhusten  bei  einem 
jungen  Menschen  von  16  Jahren,  der  beim  Confirmandenunterricht  inficirt 
sein  wollte,  und  später  nicht  nur  seine  beiden  Schwestern  von  12  und 
14  Jahren,  sondern  auch  die  35jährige  Mutter  ansteckte.  Bei  der  letz- 
teren trat  die  Krankheit  nur  in  der  Form  eines  in  heftigen  Paroxysmen 
mit  leichter  Cyanose  auftretenden  catarrhalischen  Hustens  auf,  wäh- 
rend bei  den  jüngeren  Patienten  deutliches  Giemen,  zum  Theil  auch 
Hämoptysis  und  terminales  Erbrechen  beobachtet  wurde.  Ueberhaupt 
kommen  Ansteckungen  der  Mutter  durch  ihre  Kinder  öfters  vor ; 
doch  pflegt  die  Krankheit  bei  ersterer  in  abgeschwächter  Form  zu 
verlaufen. 

Es  unterliegt  keinem  Zweifel,  dass  der  Keuchhusten  contagiösist 
und  von  einem  Individuum  leicht  auf  das  andere  übertragen  wird,  so 
dass  gewöhnlich  mehrere  Kinder  einer  Familie  gleichzeitig  an  dem- 
selben leiden.  Man  behauptet  sogar,  dass  ein  Beisammensein  von  we- 
nigen Minuten  schon  zur  Ansteckung  ausreichen  kann.  Um  so  auffallen- 
der ist  es,  dass  ich  in  meiner  Klinik,  wo  die  an  Pertussis  leidenden  Kin- 
der nicht  einmal  isolirt  liegen,  nur  ausnahmsweise  einen  Fall  von 
Uebertragung  beobachten  konnte,  ganz  im  Gegensatze  zu  Roger.    Ueber 

Uenoch,  Vorlesungen  über  Kinderkrankheiten.     7.  Aufl.  28 


434  Krankheiten  der  Respirationsorgane. 

die  Dauer  des  Incubationsstadiums  besitze  ich  keine  sicheren  Erfahrungen, 
sah  aber  wiederholt,  dass  wenn  ein  Kind  die  Krankheit  aus  der  Schule 
in  die  Familie  einschleppte,  mindestens  10 — 12  Tage  vergingen,  ehe  der 
Husten  bei  den  Geschwistern  sich  meldete.  Die  Annahme,  dass  das 
Oontagium  mit  der  eingeathmeten  Luft  auf  die  Respirationsschleimhaut 
gelangt  und  von  hier  aus  seine  Wirkung  entfaltet,  liegt  nahe,  und  es 
konnte  nicht  fehlen,  dass  Bacterien  als  Ursache  beschrieben  wurden1). 
So  wahrscheinlich  auch  diese  Annahme  ist,  können  doch  die  bisher  be- 
schriebenen Befunde  noch  keinen  Anspruch  auf  Beweiskraft  machen. 
Mit  der  Auffassung  des  Keuchhustens  als  einer  Infectionskrankheit  hängt 
es  auch  zusammen,  dass  man  ihm  ein  fieberhaftes  Vorstadium, 
analog  dem  Prodromalfieber  der  acuten  Exantheme,  zuerkennen  wollte. 
Ich  kann  dies  nicht  absolut  widerlegen,  erinnere  aber  daran,  dass  das 
erste  Stadium,  wie  jeder  Catarrh,  mit  grösserer  Intensität  auftreten  und 
dann  von  Fieber  begleitet  sein  kann.  Auch  Trousseau2)  spricht  von 
einem  heftigen  febrilen  Catarrhalstadium,  und  ich  selbst  habe  dies  wie- 
derholt beobachtet. 

Die  Einwirkung,  welche  der  Infectionsstoff  von  der  Respirations- 
schleimhaut her  ausübt,  beschränkt  sich  nicht  auf  die  Erzeugung  eines 
gewöhnlichen  Catarrhs  der  Trachea  und  der  Bifurcationsstelle,  wie 
Manche  behauptet  haben.  Dass  ein  solcher  vorhanden  ist  oder  wenig- 
stens vorhanden  sein  kann,  bestreite  ich  gewiss  nicht,  und  einige  laryngo- 
scopische  Untersuchungen  haben  ihn  in  der  That  wenigstens  auf  der 
Larynx-  und  Trachealschleimhaut  nachgewiesen 3).  Aber  jeder,  der  einen 
Keuchhustenanfall  nur  einmal  gehört  hat,  muss  sich  sagen,  dass  hier 
ausser  dem  Catarrh  noch  etwas  Anderes,  und  zwar  ein  nervöses  Ele- 
ment, in  Betracht  kommt,  was  eben  dem  Anfall  sein  charakteristisches 
Gepräge  giebt,  und  sich  einerseits  durch  die  krankhaften  exspiratorischen 
Stösse,  andererseits  durch  die  Apnoe  und  den  giemenden  Ton  des 
Spasmus    glottidis    bekundet.     Ich  erinnere    ferner    an  die  (S.  425)  als 


')  Letzerich,  Jahrb.  f.  Kinderkrankh.  1870.  III.  S.  534;  1873.  S.  436.  — 
Tschamer,  ibid.  1876.  X.  S.  174.  —  Burger,  Berl.  klin.  Wochenschr.  1883.  1. 
—  Deichler,  Deutsche  Medicinal-Zeitung.  1886.  No.  74  u.  Verh.  der  Bremer 
Naturf.-Vers.  1890.  —  Afanasjeff  und  Semtschenko,  Jahrb.  f.  Kinderkrankh. 
XXVIII.   S.  213.  —  Ritter,  Berl.  klin.  Wochenschr.    1892.  No.  50. 

2)  Clinique.  I.  497. 

3)  Rehn  (Wiener  med.  Wochenschr.  1866.  52.  u.  53),  Meyer-Hüni  (Zeit- 
schrift f.  klin.  Med.  I.  Heft  3)  und  Herff  (Deutsches  Arch.  f.  klin.  Med.  Bd.  XXXIX. 
No.  3  u.  4)  beschreiben  diesen  Catarrh,  während  Rossbach  (Berl.  klin.  Wochenschr. 
18.   1880)  ihn  nicht  constatiren  konnte. 


Keuchhusten.  435 

Aura  des  Anfalls  beschriebenen  Erscheinungen  und  an  das  fast  constante 
Erbrechen.  Ich  gebe  zu,  dass  Würgen  und  Erbrechen  von  Schleim  am 
Schlüsse  der  heftigen  Anfälle  einfach  als  mechanischer  Act ,  als  Folge 
der  heftigen  Contractionen  der  Bauchmuskeln  während  der  Hustenanfälle 
betrachtet  werden  kann,  denn  man  beobachtet  es,  zumal  wenn  der 
Magen  stark  gefüllt  ist,  nicht  selten  auch  bei  anderen  heftigen  Husten- 
paroxysmen,  welche  mit  Tussis  convulsiva  nichts  zu  schaffen  haben. 
Man  bedenke  aber,  dass  manche  Kinder  schon  bei  ganz  leichten  An- 
fällen der  Pertussis  brechen,  dass  ferner  Fälle  vorkommen,  in  welchen 
Erbrechen  das  hervorstechendste  Symptom  des  Anfalls  bildet  und  durch 
seine  Constanz  sogar  Besorgnisse  erregen  kann.  Mir  begegneten  Kinder, 
die  nach  einem  kurzen,  nicht  einmal  von  Giemen  begleiteten  Anfall  sofort 
den  ganzen  Mageninhalt  entleerten,  während  andere  sogar  in  den  Inter- 
vallen der  Paroxysmen  alles  Genossene  wieder  ausbrachen,  und  allmälig 
in  einen  bedenklichen  Schwächezustand  verfielen,  ohne  dass  in  den 
Verdauungsorganen  selbst  ein  Grund  dafür  aufzufinden  war.  Ein  solches 
Erbrechen  kann  doch  nur  als  ein  nervöses  aufgefasst  werden.  Ob  hier 
eine,  durch  den  Vagus  vermittelte,  erhöhte  reflectorische  Reizbarkeit  der 
Medulla  oblongata  die  Schuld  trägt,  und  auf  welche  Weise  das  spe- 
cifische  Oontagium  einen  solchen  Einfluss  auf  das  Centralnervensystem 
ausübt,  ist  eine  bis  jetzt  ungelöste  Frage.  So  viel  steht  fest,  dass 
die  pathologische  Anatomie  uns  darüber  keine  Aufklärung  giebt,  und 
dass  alle  Veränderungen,  welche  man  bei  den  Sectionen  findet,  be- 
sonders auch  die  vielerwähnten  Hyperplasien  der  Bronchialdrüsen,  nur 
als  Folgen  oder  Complicationen  der  Krankheit  betrachtet  werden 
müssen. 

Der  Keuchhusten  tritt  häufig  in  mehr  oder  weniger  ausgebreiteten 
Epidemien  auf,  welche  sich  im  Allgemeinen  nicht  an  bestimmte  Jahres- 
zeiten binden.  Eine  schon  von  West  hervorgehobene  Beziehung  zu 
den  Masern  lässt  sich  nicht  verkennen.  Nicht  bloss  die  Combination 
oder  Succession  beider  Epidemien  wird  öfters  beobachtet,  sondern  auch  das 
einzelne  Individuum,  welches  an  einer  dieser  Krankheiten  leidet,  scheint 
eine  besondere  Disposition  zu  der  anderen  zu  besitzen.  Die  Combination 
beider  Infectionskrankheiten  in  einem  und  demselben  Individuum  ist 
immer  eine  bedenkliche,  weil  in  diesen  Fällen  fast  immer  eine  aus- 
gedehnte und  besonders  hartnäckige,  zum  chronischen  Verlaufe  neigende 
Bronchopneumonie  entsteht.  Noch  schlimmer  •  ist  es,  wenn  ein  be- 
reits an  Pertussis  und  Bronchopneumonie  leidendes  Kind  von  den  Masern 
befallen  wird.  Ich  sah  dann  schon  vor  dem  Ausbruche  des  Exanthems 
Cyanose  sich  bemerkbar  machen,  der  hervorbrechende  Masernausschlag 

28* 


436  Krankheiten  der  Respirationsorgane. 

wurde  sofort  bläulich,  und  schon  nach  wenigen  Tagen  erfolgte  unter  den 
Erscheinungen  der  Kohlensäurevergiftung  det  Tod.  Absolut  hoffnungs- 
los ist  indess,  wie  ich  schon  erwähnte,  diese  Complication  nicht,  und 
auch  bei  der  in  der  Klinik  bisweilen  beobachteten  Verbindung  des  Keuch- 
hustens mit  Diphtherie  darf  man  nicht  den  Muth  verlieren.  Bei 
einem  11jährigen  Mädchen,  wo  bereits  absolute  Stimmlosigkeit  den 
Uebergang  auf  den  Larynx  verkündete,  erfolgte  trotzdem  vollständige 
Genesung.  Ich  erwähne  dabei,  dass  hier  statt  des  giemenden  Tons  der 
Inspirationen  während  des  Pertussisanfalls  ein  rauhes  croupales  Geräusch 
gehört  wurde,  offenbar  in  Folge  der  Schwellung  und  Rauhigkeit  der 
Larynxschleimhaut.  Kommt  es  in  solchen  Fällen  zur  Tracheotomie,  so 
hat  man  den  hemmenden  Einfluss  der  Keuchhustenanfälle  auf  die  Ver- 
narbung der  Tracheal wunde  zu  fürchten'). 

Der  Keuchhusten,  an  und  für  sich  eine  prognostisch  günstige 
Krankheit,  kann  also  einerseits  durch  das  zarte  Alter  der  befallenen 
Kinder,  andererseits  durch  gewisse  Complicationen  (Bronchitis,  Broncho- 
pneumonie, Oonvulsionen)  das  Leben  ernstlich  bedrohen,  und  selbst  nach 
vollständiger  Heilung  können  in  den  Lungen  oder  Bronchialdrüsen  käsige 
Residuen  zurückbleiben,  welche  später  den  Ausgangspunkt  von  Miliar- 
tuberculose  bilden.  — 

Mit  der  Behandlung  werden  Sie  leider  keine  Ehre  einlegen.  Schon 
die  enorme  Zahl  der  seit  alten  Zeiten  gegen  die  Krankheit  empfohlenen 
Mittel  beweist  ihre  Unzulänglichkeit.  Ein  Mittel,  weiches  den  Verlauf 
abzukürzen,  besonders  das  Stadium  der  Acme  zu  coupiren  vermag,  be- 
sitzen wir  bis  jetzt  nicht,  während  im  dritten  Stadium,  wenn  die 
Naturheilung  beginnt,  anscheinend  jedes  Mittel  hülf reich  ist.  Ein 
zweiter  beachtenswerther  Umstand  ist  der,  dass  wie  jede  andere  Infec- 
tionskrankheit  auch  der  Keuchhusten  in  abgeschwächter,  selbst  in  ab- 
ortiver Form  auftreten  kann,  die  in  viel  kürzerer  Zeit,  als  es  sonst 
geschieht,  abläuft  und  ohne  jedeBehandlung  heilt.  Wie  ich  selbst, 
wird  jeder  Arzt  solche  Fälle  erlebt  haben,  wenn  ich  auch  einen  von 
Trousseau  erwähnten,  in  welchem  die  Krankheit  nur  drei  Tage  ge- 
dauert haben  soll,  für  zweifelhaft  halte.  Aus  diesen  Gründen  kann  man 
in  der  Beurtheilung  therapeutischer  Erfolge  bei  dieser  Krankheit  nicht 
kritisch  genug  verfahren.  Sie  werden  mir  daher  erlassen,  hier  alle  Medi- 
camente aufzuführen,  welche  ich  im  Laufe  der  Jahre  aus  eigener  Initia- 
tive   oder    im  Vertrauen    auf   fremde  Empfehlungen  versuchte    und  un- 


')  In  einem  Falle  brach   die  Wunde  nach   zwei  Monaten  wieder  auf  (Roger, 
1.  c.  p.  614).  ^ 


Keuchhusten.  437 

wirksam  fand.  Dies  gilt  sowohl  von  dem  immer  wieder  gerühmten 
Chinin  und  Antipyrin '),  wie  vom  Resorcin,  Bromoform  u.  s  w.  Ich 
bin  dahin  gekommen,  mich  nur  auf  ein  einziges,  das  Morphium,  zu 
verlassen,  welches  besser  als  die  vielgebrauchte  Belladonna,  wenigstens 
die  heftigen  Anfälle,  zumal  die  nächtlichen,  zu  mildern  und  ihre  Fre- 
quenz herabzusetzen  vermag,  freilich  ohne  den  Verlauf  der  Krankheit  im 
Grossen  und  Ganzen  zu  beeinflussen  (F.  10).  Versäumen  Sie  aber  bei 
dieser  Verordnung  nie,  besonders  in  der  Armenpraxis,  den  Müttern  ein- 
zuschärfen, dass  sie,  sobald  sich  ungewöhnliche  Schläfrigkeit  einstellt, 
das  Mittel  sofort  aussetzen  müssen.  Auf  diese  Weise  passirte  es  mir 
nur  einmal,  dass  das  Kind  18  Stundenlang  ununterbrochen  schlief,  ohne 
durch  Hustenanfälle  gestört  zu  werden,  die  sich  aber  nach  dem  Ver- 
schwinden der  Narcose  sofort  wieder  einstellten.  Ausserdem  erlebte  ich 
bei  einem  sechs  Monate  alten  Kinde  durch  einen  noch  unaufgeklärten 
Zufall  eine  mit  Collaps,  Verengerung  der  Pupillen  und  Sopor  einherge- 
hende Vergiftung,  welche  durch  kalte  Begiessungen  und  Analeptica 
glücklich  beseitigt  wurde.  Bei  sorgfältiger  Handhabung  der  Arznei 
habe  ich  indess  niemals  einen  Unfall  zu  beklagen  gehabt,  auch  wenn 
Wochen  lang  täglich  1  —  3  Theelöffel  von  der  Mixtur  gegeben  wurden. 
Ich  ziehe  das  Morphium  allen  anderen  Narcoticis,  besonders  dem  ge- 
fährlichen Atropin,  bei  weitem  vor. 

Um  die  präsumirten  Infectionserreger  direct  zu  vernichten,  ver- 
suchte man  zunächst  Inhalationen  verdunsteter  Carbolsäure,  die  viel- 
fach gerühmt  wurden,  und  den  früher  üblichen  Aufenthalt  der  Kinder  in 
Gasanstalten,  den  ich  wegen  der  Gefahr  der  Erkältung  stets  für  bedenk- 
lich hielt,  verdrängten. 

Meine  eigenen  Erfahrungen  über  dies  Verfahren  sind  indess  keines- 
wegs ermuthigend,  weil  sie  sehr  ungleich  ausfielen,  bald  auffallend 
günstige,  bald  zweifelhafte,  bald  gar  keine  Erfolge  aufzuweisen  hatten. 
Nachtheile  habe  ich  wenigstens  nie  beobachtet.  Man  lässt  entweder 
eine  1 — 3  proc.  Oarbolsäurelösung  mittelst  eines  Zerstäubungsapparats 
mehrmals  täglich  einathmen,  oder  die  Luft  des  Zimmers  mit  der  verdunsten- 
den Lösung  schwängern,  einen  mit  derselben  getränkten  Schwamm  über 
dem  Kopfende  des  Bettes  aufhängen,  auch  bei  Tage  mehrere  Mal  einen 
solchen  Schwamm  vor  die  Nase  des  Kindes  halten  und  die  Ausdünstung 
desselben  einige  Minuten  einathmen.  Von  anderen  Inhalationen,  Chloro- 
form, Benzin,  Natron  salicylicum,  Ol.  terebinthinae,  Tannin,  Chinin  u.  s.  w., 


')  v.  Genser,   Beitr.  zur  Kindeiheilk.    Wien   1890.  I.    —    Ungar,  deutsche 
med.  Wochenschr.   1891.  No.  1& 


438  Krankheiten  der  Respirationsorgane. 

bin  ich  ganz  zurückgekommen,  weil  ich  mich  von  ihrer  Wirksamkeit 
nicht  überzeugen  konnte.  Gegen  die  vielfach  empfohlenen  Pinselungen 
des  Pharynx  und  Larynx  mit  parasiticiden  (!)  Substanzen1)  lässt  sich 
von  vornherein  einwenden,  dass  wir  den  eigentlichen  Sitz  der  präsu- 
mirten  Bacterien  gar  nicht  kennen,  also  nicht  wissen  können,  ob  wir  sie 
mit  dem  Pinsel  erreichen.  Dasselbe  gilt  von  den  Einspritzungen  von 
Salicylsäure  (1:1000)  oder  Sublimat  (1:10000)  in  die  Nase  und  von 
den  Insufflationen  von  Argent.  nitricum,  Chinin  oder  Benzoe  in  dieselbe2). 
Die  neueste  Phase  der  Localtherapie  bildeten  Einpinselungen  einer  5  bis 
15proc.  Lösung  von  Cocainum  muriaticum  in  den  Rachen  und  Kehl- 
kopf3) behufs  Abstumpfung  der  Sensibilität  dieser  Theile,  womit  man 
eine  schnelle  Abnahme  der  Frequenz  und  Intensität  der  Anfälle 
erzielt  zu  haben  glaubte.  Moncorvo4)  empfiehlt  sogar,  beide  Methoden 
(Resorcinbehandlung  nach  vorgängiger  Einpinselung  von  Cocain)  mit  ein- 
ander zu  verbinden.  Meine  eigenen  Versuche  mit  dem  Cocain  sind 
leider  nicht  befriedigend  ausgefallen.  Mehrere  in  der  Station  behandelte 
Fälle,  in  denen  3  Mal  täglich  gepinselt  wurde,  wurden  anfangs,  aber  nie 
dauernd,  günstig  beeinflusst;  andere  in  der  Poliklinik  und  Praxis  behan- 
delte (mit  nur  einmaliger  Pinselung  täglich)  widerstanden  durchweg. 
Ich  glaube  daher  nicht,  dass  dies  zeitraubende  und  oft  schwierige  Ver- 
fahren in  der  That  die  ihm  gespendeten  Lobpreisungen  verdient. 

Jedenfalls  werden  Sie,  wie  ich  glaube,  auf  eine  rasche  Coupirung  des 
Keuchhustens  zu  verzichten,  und  den  Eltern  von  vorn  herein  zu  eröffnen 
haben,  dass  es  sich  höchstens  um  Linderung  der  Anfälle  handeln 
könne.  Bei  gutem  Wetter  ist  der  Genuss  frischer  Luft  so  viel  als 
möglich  zu  gestatten,  dagegen  bei  rauher,  windiger  Witterung,  sowie  beim 
Vorhandensein  eines  Bronchialcatarrhs ,  entschieden  zu  verbieten. 
Oft  genug  wird  die  Verabsäumung  dieser  Vorsicht  durch  Bronchopneu- 
monie gerächt.  Ich  hebe  dies  besonders  hervor,  weil  der  Glaube,  dass 
Kinder  mit  Keuchhusten  so  viel  als  möglich  im  Freien  sein  müssen, 
nicht  nur  im  Publicum,  sondern  auch  unter  den  Aerzten  viele  Anhänger 


')  Moncorvo,  De  la  nature  de  la  coqueluche  et  de  son  traitement  par  la 
resorcine.  Rio  de  Janeiro  et  Paris.   1883  et  1885. 

2)  Goldschmidt,  Deutsche  med.  Zeitung.  1885.  No.  61.  —  Michael, 
Deutsche  med.  Wochenschrift.  No.  5.  1886.  —  Beltz,  Arch.  f.  Kinderheilk.  Bd. 
V.    1889,  S.  347. 

3)  Barbillion,  Revue  mens.  Aoüt  1885.  —  Prior,  Berl.  klin.  Wochenschr. 
1885.  No.  45,  46. 

4)  De  l'emploi  du  Chlorhydrate  de  Cocaine  dans  le  traitement  de  la  coqueluche. 
Rio.  1885. 


Keuchhusten.  439 

hat.    Fällt  der  Keuchhusten    in  den  Sommer,  so  werden  Sie   häufig  be- 
fragt werden,  ob  ein  Ortswechsel  dem   kranken  Kinde  förderlich  sein 
könne.     Obwohl  ein  Theil  der  Aerzte  dieser  Ansicht  huldigt  und   sogar 
bestimmte  Localitäten,    z.  B.    den  Aufenthalt    an    der  Nordsee,  als  be- 
sonders günstig  bezeichnet,  kann    ich  doch  nach  den  Resultaten  meiner 
eigenen  Erfahrung    dieser    Ansicht    nicht    beitreten.     So  oft    ich    auch 
keuchhustenkranke  Kinder  mit  ihren  Eltern    in  Badeorte,    sei  es  an  die 
See  oder  ins  Gebirge  schickte,  sah  ich  doch  davon  fast  niemals  Nutzen. 
Die  Kranken  husteten  ruhig  weiter,    und  das  einzige  aber   unerfreuliche 
Resultat    war    in    solchen  Fällen    die    Ansteckung    gesunder    Kinder, 
welche  dort    mit    den    erkrankten    in  Berührung  kamen,   oder  die  Aus- 
weisung der  kaum  angelangten  Familie  aus  dem  gewählten  Hotel.    Nur 
ausnahmsweise,  z.  B.  bei  meinem  eigenen  Kinde,  sah  ich  eine  sich  ent- 
wickelnde Tussis  convulsiva    mit    bereits   charakteristischen   Anfällen  in 
Reichenhall    binnen    14  Tagen    fast    gänzlich    verschwinden,  halte  aber 
solche  ganz  vereinzelt  stehende  Fälle  mit  Rücksicht  auf  das  oben  (S.  436) 
erwähnte  „abortive"  Auftreten  der  Pertussis  für  durchaus  ungeeignet, 
die  günstige  Wirkung  des  Ortswechsels    oder    einer  bestimmten  Localität 
zu    beweisen.      Für    die    Therapie    der    Complicationen    (Eclampsie, 
Bronchopneumonie)    gelten    die    für    diese   Krankheiten    gegebenen  Vor- 
schriften.    Schutz  vor  dem  Keuchhusten  könnte  nur  eine  absolute  Ab- 
sperrung der  Kinder  gewähren,  welche  in  der  Praxis  kaum  durchführbar 
ist,  besonders  wenn  man  nach  Roger  die  Isolirung  auf  eine  Dauer  von 
zwei  bis  drei  Monaten  ausdehnen  wollte. 


440  Krankheiten  der  Circulationsorgane. 


Fünfter  Abschnitt. 

Krankheiten  der  Circulationsorgane. 


Pathologische  Veränderungen  des  Herzens  kommen  bei  Kindern  nicht 
viel  seltener  als  bei  Erwachsenen  vor.  Auch  bedingt  das  Lebensalter 
weder  anatomische,  noch  klinische  Differenzen  von  wesentlicher  Bedeu- 
tung, und  ich  kann  mich  daher  auf  eine  verhältnissmässig  kurze  Be- 
sprechung dieser  Krankheiten  beschränken '). 

Erkrankungen  der  grossen  Gefässe  gehören  bei  den  Kindern 
zu  den  Seltenheiten.  Wenn  unter  Anderen  Hodgson  bei  einem  15  Mo- 
nate alten  Kinde  Ossifikation  der  Temporalarterie,  Andral  bei  einem 
5jährigen  Mädchen  kalkige  Platten  in  der  Aorta  beobachtete,  so  sind 
dies  eben  Ausnahmsfälle,  welche  ich  ebenso  wenig  beobachten  konnte, 
wie  ein  Beispiel  von  Aneurysma  der  Aorta  im  Kindesalter2).  Auch  die 
Stenosen  der  Aorta,  welche  meistens  in  der  Gegend  des  Ductus  Botalli 
oder  im  Anfangstheile  der  Aorta  descendens  ihren  Sitz  haben,  wurden 
häufiger  im  Jünglingsalter  oder  noch  später,  als  bei  Kindern  diagnosticirt, 
obwohl  ein  Theil  derselben  mit  der  Involution  des  Botalli'schen  Gan- 
ges, welche  sich  auf  die  Aorta  fortsetzt,  im  Zusammenhang  zu  stehen 
scheint.  Bei  dieser  Gelegenheit  sei  erwähnt,  dass  die  Schliessung  dieses 
Ganges,  welcher  beim  Neugeborenen  etwa  die  Dicke  eines  Astes  der 
Lungenarterie  hat,  in  Folge  einer  obliterirenden  Endarteritis  durch  Neu- 
bildung von  Bindegewebe,  Wulstung  der  Wände  und  Verengerung  des 
Lumens  erfolgt.  Am  9.  Tage  nach  der  Geburt  schon  merklich,  pflegt 
der  Process  am  14.  Tage  zu  einer  in  der  Mitte  des  Ganges  befindlichen 
Strictur  gediehen  zu  sein,  schreitet  dann  nach  beiden  Seiten  hin  weiter 
fort,  und  ist  gewöhnlich  bis  zum  Ende  der  dritten  Lebenswoche  voll- 
endet, während  die  Obliteration  des  Foramen  ovale  in  80  pOt.  der  Fälle 


')  Eine  ausführliche  Schilderung  der  kindlichen  Herzaffectionen  enthält  der 
3.  Band  der  „Klinik  der  Kinderkrankheiten"  von  A.  Steffen.   Berlin,  1889. 

2)  Unter  98  in  der  Literatur  niitgetheilten  Fällen  von  Aneurysma  der  Aorta 
thoracica  war  nur  einer,  unter  59  Fällen  von  Aneurysma  der  Bauchaorta  kein 
einziger  unter  20  Jahren.  —  Jacobi,  Transaot.  of  the  amer.  pediatr.  soc.  Vol. 
I.  227. 


Cyanose.  441 

erst  im  3.  Monate  nach  der  Geburt  beendet  zu  sein  pflegt1).  Alle  Ein- 
flüsse, welche  eine  mangelhafte  Füllung  des  linken  Ventrikels  in  der 
ersten  Lebenszeit  bedingen,  ausgedehnte  Atelektase  des  Lungengewebes, 
fötale  Pneumonie,  Stenose  der  Arteria  pulmonalis,  können  den  Schliessungs- 
process  des  Ductus  Botalli  verzögern,  weil  unter  diesen  Umständen  das 
Blut  aus  der  Lungenarterie  durch  den  Gang  hindurch  in  die  mangelhaft 
gefüllte  Aorta  einströmt.  Die  verzögerte  Obliteration  des  Ductus  kann 
daher  in  solchen  Fällen  die  üblen  Folgen  der  sonst  unvermeidlichen 
Stauung  im  rechten  Herzen  und  im  gesammten  Venensysteme  Monate 
lang  compensiren,  und  dasselbe  gilt  auch  von  dem  Offenbleiben  des  Fo- 
ramen ovale,  welches,  abgesehen  von  den  eben  genannten  Ursachen, 
noch  durch  locale  Anomalien  desselben  oder  seiner  Klappe  bedingt  wer- 
den kann. 

I.   Die  angeborene  Oyanose. 

Das  Offenbleiben  der  fötalen  Wege,  des  Ductus  Botalli  und  des 
Foramen  ovale,  wurde  früher  als  die  Hauptursache  der  angeborenen 
Cyanose  betrachtet.  Da  man  den  Grund  derselben  in  der  Vermischung 
des  arteriellen  mit  dem  venösen  Blute  suchte,  so  glaubte  man  in  dem 
Offenbleiben  jener  Wege,  oder  in  der  anomalen  Communication  beider 
Vorhöfe  oder  Ventrikel  durch  eine  in  der  Scheidewand  befindliche  Lücke 
die  Bedingung  des  anomalen  Colorits  zu  finden.  Wir  wissen  aber  jetzt, 
dass  Cyanose  auch  da  vorkommt,  wo  eine  Vermischung  der  beiden  Blut- 
arten nicht  stattfindet,  und  dass  andererseits  die  erwähnten  anomalen 
Communicationen  bei  Kindern  und  selbst  bei  Erwachsenen  gefunden 
werden,  welche  im  Leben  keine  Spur  von  Cyanose  dargeboten  hatten. 
Bekannt  ist  der  Fall  von  Zehetmayer,  in  welchem  die  Ventrikel- 
scheidewand ganz  fehlte  und  dennoch  keine  Cyanose  bestand,  sowie  die 
Beobachtung  von  Breschet,  in  welcher  die  Art.  subclavia  sinistra  aus 
der  Arteria  pulmonalis  entsprang  und  der  betreffende  Arm  trotzdem  nor- 
mal gefärbt  war. 

Bleiben  wir  einen  Augenblick  bei  der  Cyanose  stehen!  Von  Geburt 
an,  oder  wenigstens  sehr  bald  nach  derselben,  macht  sich  ein  bläulich 
violettes  Colorit  der  Wangen,  Nasenspitze,  Hände  und  Füsse,  besonders 
der  Nägel  und  der  sichtbaren  Schleimhäute  (Zunge,  Mundschleimhaut, 
Naseneingang,  Conjunctiva  palpebr.)  bemerkbar,  welches  beim  Schreien, 
Weinen,  Saugen,  bei  stärkeren  Bewegungen  und  nach  der  Einwirkung 
der  kalten  Luft  zunimmt,    in  den  Intervallen  aber  so  unbedeutend  sein 


';  Theremin,  Revue  ineDS.  Fevr.  1887. 


442  Krankheiten  der  Circulationsorgane. 

kann,  dass  Nichtärzte  es  kaum  bemerken.  Nach  längerer  Dauer,  bis- 
weilen schon  in  den  ersten  Lebensmonaten,  entwickelt  sich  eine  kolbige 
(trommelschlägelartige)  Anschwellung  der  Nagelglieder  an  den  Fingern 
und  Zehen,  öfters  auch  eine  klauenförmige  Verbildung  der  Nägel.  Ein 
paar  Mal  fiel  mir  auch  die  schwammige  scorbutähnliche  Beschaffenheit 
des  dunkelvioletten  Zahnfleisches  auf,  welches  spontan  und  bei  Berüh- 
rung leicht  blutete,  und  am  Rande  von  den  Zähnen  abgelöst  war.  Bei 
einem  1 '/.,  jährigen  Mädchen  war  diese  Erscheinung  sogar  so  prävalirend, 
dass  die  Mutter  deshalb  in  der  Klinik  Hülfe  suchte,  die  Cyanose  aber 
ganz  übersehen  hatte.  Die  Temperatur  der  extremen  Körpertheile  ist  ge- 
sunken, mitunter  bis  auf  32  oder  28°  C,  während  die  Messung  im  Rec- 
tum normale  Verhältnisse  ergiebt.  Dazu  kommt  häufig  allgemeine 
Schwäche,  Trägheit  der  Bewegungen,  Neigung  zum  Schlaf,  Zurückbleiben 
des  Wachsthums  und  der  Intelligenz,  endlich  der  ganze  Complex  der  be- 
kannten, den  verschiedenartigen  Herzkrankheiten  eigenen  Symptome, 
Oedem  der  Hände  und  Füsse,  Nasenbluten,  Erstickungsanfälle,  besonders 
nach  starken  Bewegungen,  Ohnmächten,  Anschwellung  der  Leber  und 
Milz  u.  s.  w.  Die  physikalische  Untersuchung  ergiebt  dabei  oft  eine 
deutlich  nachweisbare  Volumszunahme  des  Herzens,  zumal  des  rechten, 
systolische  oder  diastolische  Geräusche,  pulsatorisches  Schwirren,  —  in 
manchen  Fällen  aber  gar  keine  Abnormität.  Andere  Bildungsfehler 
können  gleichzeitig  bestehen,  unter  denen  ich  Obliteration  des  Meatus 
auditorius,  Missbildung  des  äusseren  Ohrs,  excentrische  Lage  beider  Pu- 
pillen als  von  mir  beobachtete  Seltenheiten  hervorhebe.  Häufiger  sind 
Hasenscharten,  Gaumenspalten,  überzählige  oder  defecte  Finger  und 
Zehen,  Syndactylie. 

Aus  den  bei  der  Cyanose  gefundenen  physikalischen  Symptomen 
können  wir  nun  freilich  mit  Sicherheit  auf  einen  angeborenen  Herz- 
fehler schliessen,  aber  die  specielle  Diagnose  der  Missbildung  bleibt 
in  den  meisten  Fällen  eine  Unmöglichkeit.  Auf  eine  Wiederholung 
fremder  Arbeiten,  welche  grösstentheils  auch  nur  compilatorischer  und 
kritischer  Natur  sind,  will  ich  mich  hier  nicht  einlassen,  und  verweise 
lieber  auf  die  vorzügliche  Arbeit  von  Rauchfuss1),  welcher  über  ein 
ungewöhnlich  reiches  eigenes  Material  verfügt  und  fast  Alles  zusammen- 
gestellt hat,  was  über  diese  Dinge  bekannt  ist.  Der  Verfasser  selbst 
muss  aber  wiederholt  bekennen,  dass  alle  Bemühungen,  für  die  einzelnen 
Missbildungen  bestimmte  diagnostische  Kriterien  aufzufinden,  doch  höch- 
stens zu    einer  „Wahrscheinlichkeitsdiagnose"  führen.     Es    handelt  sich 


')  Gerhardt,  Handb.  f.  Kinderkrankh.   IV.    1878. 


Cyanose.  443 

hier  entweder  um  Lücken,  durch  welche  beide  Vorhöfe  oder  beide  Kam- 
mern mit  einander  communiciren,  oder  um  grössere  Defecte,  welche  in 
ihrer  höchsten  Entwickelung  einen  vollständigen  Mangel  des  Septum  be- 
gründen, oder  um  Stenosen  und  Atresien  des  Conus  der  Lungenarterie, 
dieser  selbst,  der  Aorta,  der  Vorhofsmündungen,  endlich  um  Transposi- 
tionen der  grossen  Gefässe,  wobei  die  Arteria  pulmonalis  aus  dem  lin- 
ken, die  Aorta  aus  dem  rechten  Ventrikel  ihren  Ursprung  nimmt.  Die 
unüberwindlichen  Schwierigkeiten,  welche  sich  der  Diagnose  dieser  Ano- 
malien entgegenstellen,  werden  noch  dadurch  gesteigert,  dass  in  den 
meisten  Fällen  eine  Combination  zweier  oder  gar  mehrerer  Bildungsfehler 
stattfindet,  und  dass  dabei  das  von  den  Aerzten  vorzugsweise  ins  Auge 
gefasste  Symptom,  die  Cyanosis  congenita,  vollständig  fehlen 
kann.  Nicht  jeder  angeborene  Herzfehler  verläuft  mit  dieser  augen- 
fälligen Erscheinung.  Mir  selbst  kamen  öfters  solche  Kinder  in  den 
ersten  Lebensmonaten,  ja  in  den  ersten  Jahren  vor,  welche  entweder 
nur  an  dyspnoetischen  Zufällen  litten,  oder  auch  gar  keine  cardialen 
Symptome  darboten,  sondern  nur  wegen  einer  Lungen-  oder  Darmaffection 
behandelt  werden  sollten,  bei  denen  aber  weder  Cyanose,  noch  son- 
stige Veränderungen  am  Herzen  nachzuweisen  waren.  Hier  nur  ein 
Beispiel: 

Kind  von  30  Tagen,  mit  Lues  heredit.  aufgenommen.  Vom  19.  bis  21.  März 
1873  fieberlose  Pneumonie  des  rechten  Oberlappens  (Temp.  36,1 — 37,2;  Resp.  5G 
bis  70).  Keine  Cyanose,  keine  Anomalie  am  Herzen  hörbar.  Die  Section 
ergab  ausser  Pneumonie,  Knochensyphilis  und  interstitieller  Hepatitis  eine  bedeu- 
tende Missbildung  des  Herzens.  Beide  Ventrikel  communicirten  durch  eine 
mächtige  Lücke;  das  Septum  fehlte  fast  ganz,  und  das  der  Atrien  war  sehr  dünn. 
Die  Valvula  tricuspidalis  fehlte,  und  die  Mitralis  inserirte  sich  mit  einem  Zipfel  in 
der  rechten  Herzhälfte.   Arterien  normal '). 

Bleiben  die  Kinder  einige  Jahre  am  Leben,  so  treten  freilich  in  der 
Regel  mehr  oder  weniger  ausgesprochene  Symptome,  und  meistens  auch 
Cyanose  auf,  entweder  unter  dem  Einflüsse  zufälliger  Erkrankungen  der 
Respirationsorgane,  oder  einer  Endocarditis,  die  sich  von  den  anomalen 
Lücken  oder  den  congenital  erkrankten  Klappen  und  Ostien  aus  ebenso 
häufig  entwickelt,  wie  es  bei  Erwachsenen  mit  alten  Klappenfehlern  der 
Fall  ist  (Endocarditis  recurrens).     Unter  diesen  Umständen  werden 


')  Zu  den  seltensten  Fällen  gehört  wohl  ein  von  Barth  beobachteter  (France 
med.  Juni  1880),  in  welchem  durch  die  Auscultation  des  Fötus  (intensives  Blasen 
statt  des  ersten  Herztons)  eine  angeborene  Endocarditis  schon  vor  der  Geburt 
erkannt  wurde. 


444  Krankheiten  der  Circulationsorgane. 

die  bis  dahin  latenten  Bildungsfehler  manifest,  und  man  erkennt  nun 
durch  die  Untersuchung,  welche  bis  dahin  oft  noch  gar  nicht  vorgenom- 
men wurde,  dass  es  sich  um  eine  längst  bestehende  Anomalie  handeln 
müsse.  Am  prägnantesten  pflegen  die  Stenosen  und  Atresien  der 
Lungenarterie  oder  ihres  Conus  sich  zu  gestalten,  welche  die  häu- 
figste Ursache  der  angeborenen  Cyanose  bilden.  In  vielen  Fällen  lässt 
es  sich  nicht  feststellen,  ob  die  Schrumpfung  und  partielle  Atresie 
dieser  Arterie  Folge  einer  fötalen  Endo-  und  Myocarditis,  oder  einer 
ursprünglichen  Hemmungsbildung  sind,  zu  welcher  sich  erst  später  ein 
entzündlicher  Process  gesellt  hat.  Immer  müssen  aber  in  Folge  dieser 
Stenosen,  obwohl  sie  fast  immer  mit  Defecten  in  der  Scheidewand  oder 
mit  Offenbleiben  des  Ductus  Botalli  verbunden  sind,  Erweiterung  der 
rechten  Herzhöhlen  und  erhebliche  Stauung  im  gesammten  Körpervenen. 
System  entstehen,  deren  Ausdruck  eben  Cyanose  ist.  Dabei  überschreitet 
die  Herzdämpfung  den  rechten  Sternalrand,  der  Herzstoss  wird  in  weiterem 
Umfange  sieht-  und  fühlbar,  oft  von  fühlbarem  Schwirren  begleitet,  und 
ein  systolisches  Aftergeräusch  ist  über  dem  Herzen,  am  lautesten  über 
dem  Ostium  der  Lungenarterie  bis  gegen  die  Clavicula  hin,  mitunter 
am  ganzen  Thorax  und  am  Rücken  hörbar.  Durch  das  gleichzeitige 
Bestehen  anderer  Missbildungen  des  Herzens  können  aber,  Abwei- 
chungen der  Symptome  bedingt  werden,  welche  die  Diagnose  er- 
schweren, und  es  fehlt  auch  nicht  an  Fällen,  in  welchen  die  Herztöne 
ganz  rein,  ohne  Beimischung  eines  Geräusches  gehört  wurden.  Noch 
schwieriger  gestaltet  sich  die  Localdiagnose  anderweitiger  Missbildungen 
des  Herzens,  und  Sie  werden  mir  daher  erlassen,  hier  auf  Einzelheiten 
näher  einzugehen ,  welche  sich  nur  ausnahmsweise  als  stichhaltig 
erweisen,  und  überdies  für  den  praklischen  Arzt  so  gut  wie  bedeutungs- 
los sind. 

Ueber  den  Verlauf  der  angeborenen  Herzfehler  lässt  sich  nie  etwas 
Bestimmtes  voraussagen.  Je  stärker  die  Hindernisse  für  den  venösen 
Kreislauf  sind,  je  weniger  sie  durch  andere  compensirende  Fehler  (Lücken 
in  der  Scheidewand,  Offenbleiben  des  Ductus  Botalli)  ausgeglichen 
werden,  um  so  kürzer  wird  auch  die  Lebensdauer  des  betreffenden 
Kindes  sein.  Kinder  mit  bedeutender  Stenose  der  Lungenarterie  gehen 
früh  zu  Grunde,  auch  wenn  das  Foramen  ovale  noch  offen  blieb  und 
keine  Cyanose  stattfand,  während  minder  starke  Stenosen,  zumal  wenn 
die  fötalen  Circulationswege  nicht  geschlossen  oder  noch  Lücken  in  der 
Scheidewand  vorhanden  sind,  bis  in  die  Jünglingsjahre  hinein  und  länger 
ertragen  werden.  Aehnlich  verhält  es  sich  mit  den  Stenosen  der 
Aorta,  welche  fast  alle  erst  in    einer  vorgerückten  Periode    des  Lebens 


Cyanose.  445 

beobachtet  und  zum  Theil  diagnosticirt  wurden.  Fieberhafte  Krank- 
heiten, z.  B.  acute  Exantheme,  sah  ich  wiederholt  bei  solchen  Kindern, 
ohne  Nachtheile  verlaufen.  Der  letale  Ausgang  erfolgt  schliesslich,  wie 
bei  allen  Herzkrankheiten,  entweder  plötzlich  syncopal,  oder  unter  dem 
Einfiuss  einer  an  sich  nicht  lebensgefährlichen  Krankheit  der  Respirations- 
organe, eines  diffusen  Catarrhs,  einer  Pneumonie,  seltener  unter  den  Er- 
scheinungen allmälig  zunehmender  venöser  Stauung  und  Wassersucht. 
Mehr  oder  weniger  hochgradige  Anämie  begleitet  häufig  diese  Zustände. 
Auch  käsige  Pneumonie,  die  mit  ähnlichen  Processen  in  anderen  Or- 
ganen und  mit  Miliartuberculose  verbunden  sein  kann,  kommt  als  Todes- 
ursache bisweilen  vor,  und  die  von  Rokitansky  behauptete  Immunität 
der  Cyanotischen  gegen  Lungentuberculose  entspricht  keineswegs  den 
wirklichen  Thatsachen '). 

Wie  bereits  erwähnt  wurde,  entdeckt  man  bei  der  Untersuchung 
mancher  Kinder,  welche  dem  Arzte  wegen  einer  ganz  anderen  Affection 
vorgestellt  werden,  zufällig  Klappenfehler  und  deren  Folgen,  die  ent- 
weder gar  keine  subjectiven  Symptome,  oder  höchstens  ein  kaum  be- 
achtetes Herzklopfen  oder  Kurzathmigkeit  beim  Laufen  und  Treppen- 
steigen verursachen2).  Auch  die  genaueste  Anamnese  vermag  über  die 
Entstehung  dieser  Affection  keine  Auskunft  zu  geben,  vielmehr  sollen  die 
Kinder  immer  gesund  gewesen  sein,  weder  an  Rheumatismus,  noch  an 
Scharlach,  noch  an  einer  entzündlichen  Brustaffection  gelitten  haben.  Es 
bleibt  also  in  solchen  Fällen  trotz  des  Mangels  der  Cyanose  nichts  weiter 
übrig,  als  die  Annahme  eines  angeborenen  Fehlers.  Ich  will  bei  dieser 
Gelegenheit  daran  erinnern,  dass  bei  kleinen  Kindern,  schon  bei  Neu- 
geborenen, an  den  Herzklappen,  besonders  am  freien  Rande  der  Mitralis, 
kleine  sphärisch  prominirende  Blutextravasate  vorkommen ,  welche 
Luschka  schon  vor  längerer  Zeit3)  beschrieb.  Später  hat  besonders 
Parrot4)  sich  mit  diesen  Klappenhämatomen  beschäftigt,  welche  er 
bei  Neugeborenen  häufig  an  den  venösen  Ostien  beider  Herzhälften  in 
der  Form  sehr  kleiner,  aber  auch  bis  kirschkerngrosser,  schwarzer  oder 


')  Rauchfuss,  1.  c.  S.  92. 

2)  Dahin  gehört  auch  der  Fall  eines  8jährigen  Knaben,  bei  welchem  erst  durch 
die  Untersuchung  während  eines  leichten  Gelenkrheumatismus  eine  Rechtslagerung 
des  Herzens  entdeckt  wurde.  Die  Herzdämpfung  und  der  Herzstoss  waren  nur  rechts 
vom  Sternum  wahrnehmbar,  die  rechte  Brustwarze  wurde  systolisch  gehoben,  und 
der  erste  Ton  war  von  einem  blasenden  Geräusch  begleitet.  Die  Baucheingeweide 
befanden  sich  dabei  in  ihrer  normalen  Lage. 

3)  Virchow's  Archiv.  XI.   Heft  2. 

4)  Ärch.  de  physiol.  No.  4  u.  5.  1874. 


446  Krankheiten  der  Circulationsorgane. 

violetter,  kugeliger  oder  konischer  Prominenzen  antraf.  Diese  Häma- 
tome, welche  er  auf  eine  Ruptur  intrayalvulärer  Blutgefässe  zurückführt, 
liegen  unter  der  oberflächlichsten  Schicht  des  Endocardium,  scheinen  sehr 
bald  nach  der  Geburt,  vielleicht  schon  vor  derselben  zu  entstehen,  und 
bilden  sich  meistens  in  den  ersten  Lebensmonaten  zurück,  indem  ihre 
Hülle  mehr  und  mehr  sich  zusammenzieht,  während  Epithel  und  Binde- 
gewebe der  Umgebung  proiiferiren.  Auch  scheinen  aus  den  Hämatomen 
kleine,  breit  oder  gestielt  aufsitzende,  von  Epithel  überzogene  harte 
Knötchen  hervorgehen  zu  können,  welche  nicht  selten  an  denselben 
Standorten  vorkommen  und  schon  früher  von  Cruveilhier  u.  A.  er- 
wähnt wurden1).  Es  ist  wohl  möglich,  dass  aus  der  Rückbildung  sol- 
cher Hämatome  auch  Schrumpfung  der  Klappenränder  und  damit  Stenose 
des  Ostium  oder  Insufficienz  der  Klappe  hervorgehen  kann,  deren  Ur- 
sprung, wenn  man  sie  bei  älteren  Kindern  entdeckt,  nicht  mehr  nach- 
weisbar ist.  Der  Klappenfehler  wäre  dann  kein  eigentlich  congenitaler, 
sondern  in  den  ersten  Monaten  des  Lebens  entstanden. 

Die  Behandlung  der  angeborenen  oder  in  der  ersten  Kindheit  ent- 
standenen Herzfehler  kann  sich  nur  auf  die  Anordnung  einer  möglichst 
ruhigen  Lebensweise  beschränken,  und  auch  diese  Vorschrift  stösst  bei 
älteren  Kindern,  die  man  dadurch  von  ihren  Spielgenossen  trennen  würde, 
auf  grosse,  selbst  unüberwindliche  Schwierigkeiten.  Auch  sonst  weicht 
die  Behandlung  von  derjenigen  der  organischen  Herzkrankheiten  über- 
haupt in  keiner  Weise  ab. 

II.    Die  Entzündungen  der  Herzhäute  und  des  Herzmuskels. 

In  vielen  Fällen  lässt  sich  als  Ursache  der  organischen  Krankheit 
des  Herzens  ein  acuter  Gelenkrheumatismus  nachweisen.  Die 
Zeit,  in  welcher  man  diese  Krankheit  im  kindlichen  Lebensalter  für  eine 
Seltenheit  hielt,  ist  längst  vorüber.  Da  ich  später  noch  darauf  zurück- 
kommen werde,  so  bemerke  ich  nur,  dass  ihr  Auftreten  bei  Kindern  im 
Allgemeinen  zwar  minder  häufig  und  in  milderer  Form,  als  bei  Er- 
wachsenen beobachtet  wird,  dafür  aber  die  Complication  mit  Endo-  oder 
Pericarditis  häufiger  ist.  Selbst  bei  ganz  leichten,  wenig  fieberhaften 
Anfällen  des  Rheumatismus,  die  mitunter  nur  wie  eine  Hyperaesthesie 
der  Glieder  oder  Gelenke  erscheinen,  ohne  dass  die  letzteren  ange- 
schwollen sind,  versäumen  Sie  niemals  die  Untersuchung  des  Herzens ; 
zu  Ihrer  Ueberraschung  werden  Sie  dann    nicht    selten  peri-  oder  endo- 


!)  Eine  andere  der  Entwickelungsgeschichte  entnommene  Deutung  dieser  „Knöt- 
chen" siehe  bei  Pott,  Jahrb.  f.  Kinderheilk.    1878.  XIII.  S.  29. 


Peri-Endocarditis.  447 

carditische  Geräusche  hören,  auf  welche  Sie  bei  der  scheinbaren  Gering- 
fügigkeit der  Affection  nicht  gefasst  waren.  Daher  ergiebt  in  den  Fällen 
von  ausgebildeten  Klappenfehlern  die  Anamnese  so  häufig,  dass  einer 
oder  mehrere  Anfälle  von  acutem  Rheumatismus,  zumal  der  Gelenke, 
vor  Monaten  oder  Jahren  stattgefunden  haben.  Die  vollständige  Ueber- 
einstimmung,  welche  diese  Krankheiten  des  Klappenapparats  und  ihre 
Folgen  mit  denen  der  Erwachsenen  darbieten,  erspart  mir  ein  näheres 
Eingehen  auf  ihre  physikalischen  Zeichen.  In  Betreff  der  subjectiven 
Symptome  will  ich  nur  hervorheben,  dass,  wenn  auch  bei  Erwachsenen 
Fälle  von  langer  Compensation  und  dadurch  bedingter  Latenz  des 
Klappenfehlers  nicht  zu  den  Seltenheiten  gehören,  diese  mir  doch 
bei  Kindern  noch  häufiger  vorzukommen  schien.  Nicht  einmal  starke 
Bewegungen  beim  Spielen  und  Treppensteigen  riefen  wahrnehmbare  Be- 
schwerden hervor,  und  in  vielen  Fällen  wurde  die  Krankheit  erst 
durch  die  Mütter  entdeckt,  welche  beim  Auskleiden  und  Waschen  der 
Kinder  die  stürmische  Herzthätigkeit  bemerkten.  Erst  mit  dem  Beginn 
der  Oompensationsstörung  treten  dann  die  bekannten  cardialen  Sym- 
ptome auf,  welche  früher  oder  später  ihren  letalen  Verlauf  nehmen. 
Auch  in  anatomischer  Beziehung  findet  kein  Unterschied  vom  erwachsenen 
Alter  statt;  hier  wie  dort  finden  wir  Erweiterung  und  Hypertrophie 
der  Ventrikel,  rothbraune  Lungeninduration,  hämorrhagische  Infarcte, 
Stauungsniere  und  Stauungsleber,  Vergrösserung  und  Induration  der  Milz, 
Oedem  und  hydropische  Ergüsse  in  den  Höhlen  und  in  den  Lungen - 
alveolen. 

Wenn  nun  auch  der  in  Folge  von  Rheumatismus  sich  bildende 
Klappenfehler  oft  erst  nach  einer  Reihe  von  Monaten  oder  Jahren  in  die 
Erscheinung  tritt,  kommen  doch  auch  Beispiele  eines  weit  stürmischeren 
Verlaufes  vor: 

Anna  M. ,  7  Jahre  alt,  früher  stets  gesund.  Mitte  December  acuter  Gelenk- 
rheumatismus, besonders  an  den  unteren  Extremitäten,  der  nur  wenige  Tage  dauerte. 
Zwischen  Weihnachten  und  Neujahr,  als  sie  sich  schon  wieder  vollständig  wohl  fühlte, 
plötzlich  neue  Erkrankung  mit  Herzklopfen,  verminderter  Urinsecretion  und  Husten, 
oft  auch  Schmerzen  in  der  Herzgegend.  Aufnahme  in  der  Klinik  am  12.  Febr.,  also 
etwa  2  Monate  nach  dem  Beginn  der  Krankheit.  Die  Untersuchung  ergab:  allge- 
meine Anämie,  Catarrh  in  beiden  Unterlappen,  besonders  im  linken;  Husten  und 
Dyspnoe.  Herzdämpfung  reicht  bis  zum  rechten  Sternalrand,  nach  oben  bis  zur 
3.  Rippe,  nach  links  bis  zur  Mammillarlinie.  Herzstoss  hebend  und  diffus,  undeut- 
licher Spitzenstoss  nach  aussen  von  der  Mammillarlinie  im  5.  Intercostalraum.  Der 
erste  Herzton  verdeckt  durch  lautes  systolisches  Blasen,  beide  Arterientöne  rein,  un- 
gewöhnlich laut.  Puls  klein,  120—144,  kein  Fieber,  Urinmenge  sehr  sparsam, 
starke  Albuminurie.   Am  21.  plötzliche  Temperatursteigerung  auf  40,0,   die  schnell 


448  Krankheiten  der  Circulationsorgane. 

wieder  sinkt  und  bis  zum  24.  37,8  nicht  übersteigt.  Am  Morgen  des  22.  deutlicher 
Pulsus  bigeminus,  am  linken  Sternalrande  pericarditisches  Reiben.  Zuneh- 
mender Collaps  (T.  36,7),  leichte  Cyanose,  enorme  Athemfrequenz  (84).  Tod  in  der 
Nacht  zum  25. 

Section:  Herz  um  das  Dreifache  vergrössert,  beide  Ventrikel  stark  dilatirt 
und  verdickt.  Aortenklappen  und  Mitralis  am  freien  Rande  verdickt,  etwas  retrahirt 
und  mit  grauröthlichen  Verrucositäton  besetzt.  Frische  partielle  Synechie  der  beiden 
Pericardialblätter  an  der  Vorderfläche  des  Septum  ventriculorum.  Diffuser  Bronchial- 
catarrh,  Oedem  und  braunrothe  Induration  der  Lungen. 

Bei  einem  7jährigen  Mädchen,  welches  im  October  einen  mit  Endocar- 
ditis  verbundenen  leichten  acuten  Rheumatismus  überstanden  hatte,  fand  ich  schon 
im  März  nicht  blos  die  Zeichen  einer  Mitralinsufficienz,  sondern  auch  eine  sehr  be- 
trächtliche Hypertrophie  und  Dilatation  beider  Ventrikel. 

Ein  7  jähriger  Knabe  bot  schon  12  Wochen  nach  dem  Beginn  des  Rheu- 
matismus eine  enorme  Hypertrophia  excentrica  mit  Veränderungen  der  Aorten- 
klappen und  der  Mitralis,  und  in  deren  Folge  eine  starke  Hervorwölbung  der  Prae- 
cordialregion  dar. 

Bei  einem  lOjährigen  Knaben,  welcher  im  Mai  an  acutem  Gelenkrheumatismus 
mit  Peri-Endocarditis  erkrankt  war,  und  seitdem  wiederholte  Recidive  erlitten  hatte, 
fanden  wir  am  19.  December  bereits  Cyanose  und  alle  Erscheinungen  eines  weit 
vorgeschrittenen  Herzleidens.  Die  Section  ergab  Insuffizienz  der  Mitralis ,  Hyper- 
trophie beider  Ventrikel,  vollständige  Synechie  des  Herzbeutels,  braune  Induration 
der  Lungen  u.  s.  w. 

Ein  lOjähriges  Mädchen,  im  September  an  acutem  Gelenkrheumatismus  er- 
krankt (mit  leichten  Choreasymptomen),  zeigte  schon  Mitte  November  die  Er- 
scheinungen einer  Insufficienz  der  Aortenklappen  und  Hypertrophie  des  linken 
Ventrikels. 

Sie  finden  hier  also  einige  Monate  nach  dem  ersten  Auftreten  des 
acuten  Gelenkrheumatismus  die  in  Folge  der  Klappenfehler  ent- 
standene excentrische  Hypertrophie  eines  oder  beider  Ventrikel  ent- 
wickelt. Der  Verlauf  war  im  ersten  Falle  so  stürmisch,  dass  von  einer 
Compensation  überhaupt  nicht  die  Rede  war,  und  wurde  durch  den 
complicirenden  diffusen  Catarrh  und  die  sich  schliesslich  hinzugesellende 
frische  Peri-  und  Endocarditis  noch  beschleunigt.  Diese  „Endocar- 
ditis  recurrens"  fanden  wir  bei  vielen  alten  Klappenfehlern,  welche 
zur  Section  kamen,  mochten  diese  nun  angeboren  oder,  wie  in  dem  obi- 
gen Fall,  erst  später  erworben  sein.  Dieser  Vorgang,  der  in  der  Regel 
erst  bei  der  Section  erkannt  wird,  ist  mitunter  auch  klinisch  nach- 
weisbar. 

Im  September  1873  behandelte  ich  ein  öjähriges,  bis  dahin  gesundes  Mädchen 
an  acutem  Gelenkrheumatismus  mit  Endocarditis,  nach  dessen  Heilung  ein  systo- 
lisches Geräusch  an  der  Mitralklappe  fortbestand,  ohne  die  Euphorie  des  Kindes 
zu  stören,  wovon  ich  mich  nach  Jahresfrist,  im  Novbr.  1873,  überzeugte.    Erst  im 


Pori-Endocarditis.  449 

Januar  1876,  also  etwa  3  Jahre  nach  dem  Beginn  der  Krankheit,  entwickelte  sich  in 
dem  bereits  stark  dilatirten  und  hypertrophischen  Herzen  eine  frische  Endocarditis, 
welche  sich  durch  Fieber,  verstärktes  Geräusch  und  enorme  Dyspnoe  kundgab  und 
mit  dem  Tode  endete. 

Andererseits  lehrt  die  Erfahrung,  dass  Endocarditis  im  Kindes- 
alter besser  überwunden  wird,  und  ihre  Folgen  sich  leichter  voll- 
ständig zurückbilden,  als  bei  Erwachsenen.  Während  meiner  ganzen 
Praxis  sah  ich  nur  bei  einem  erwachsenen  Kranken,  welchen  ich  an 
Endocarditis  rheumatica  behandelt  hatte,  das  viele  Monate  fortdauernde, 
ein  musicalisches  Timbre  darbietende  Blasegeräusch  endlich  ganz  ver- 
schwinden und,  wovon  ich  mich  jetzt  noch  überzeuge,  vollständige  Hei- 
lung eintreten.  Bei  Kindern  kommt  dies  häufiger  vor,  obwohl  auch 
hier  in  der  überwiegenden  Zahl  der  Fälle  ein  dauernder  Klappenfehler 
zurückbleibt: 

Clara  F.,  3  Jahre  alt,  im  October  von  rheumatischen  Schmerzen  und  An- 
schwellung der  Hand-  und  Fingergelenke  befallen,  dabei  lebhaftes  Fieber,  rascher 
Athem,  am  Ende  der  ersten  Woche  lautes  systolisches  Blasen  an  der  Herzspitze  ohne 
Veränderung  der  Percussion.  Catarrh  der  Bronchien.  Nach  14  Tagen  Schwinden 
aller  Symptome  mit  Ausnahme  des  Geräusches,  welches  erst  im  folgenden  Frühjahr 
allmäiig  schwächer  wird  und  im  November  spurlos  verschwunden  ist. 

Paul  H. ,  Gjährig.  Anfang  Februar  Klagen  über  Schmerzen  im  Ober- 
bauch, besonders  beim  Bücken.  Dyspepsie  und  massiges  Fieber.  Am  16.  laues  Bad, 
in  welchem  das  Kind  starken  Frost  bekam.  Nach  l'/2  Tagen  heftiges  Fieber,  Schmerz 
und  leichte  Anschwellung  des  rechten  Hand-  und  Fussgelenks,  Flexion  im  rechten 
Kniegelenk  und  Adduction  des  Oberschenkels;  beides  nur  unter  lebhaften  Schmerzen 
zu  überwinden.  In  den  nächsten  Tagen  wird  das  Handgelenk  frei,  dafür  aber 
Schmerzen  im  linken  Oberschenkel  mit  erschwerter  Beweglichkeit.  Fieber  massig 
fortdauernd,  Bronchialcatarrh,  Herz  frei.  Nach  einer  temporären  Besserung  aller 
Symptome  neue  Steigerung,  am  29.  heftiges  Fieber,  lautes  diastolisches  Geräusch 
über  dem  Herzen,  besonders  in  der  Mammillargegend,  nach  oben  verschwindend. 
Vesicans,  Calomel  mit  Digitalis.  Allmälige  Besserung,  bis  zum  22.  März  alles  normal 
bis  auf  Anämie  und  das  fortbestehende  diastolische  Geräusch.  Ein  Jahr  später  war 
auch  dies  vollständig  verschwunden. 

In  diesem  Falle  trat  Endocarditis  erst  mit  der  Exacerbation  des 
Fiebers  und  der  übrigen  Symptome  des  Rheumatismus  am  29.  Februar 
auf,  während  die  ersten  neun  Tage  ohne  Herzaffection  verliefen  und  man 
schon  an  den  Eintritt  der  Reconvalescenz  dachte.  Denselben  Ver- 
lauf zeigte 

Ein  5j  ähriger  Knabe,  welcher  bereits  seit  einer  Woche  an  acutem  Gelenk- 
rheumatismus litt.  In  der  Mitte  der  zweiten  Woche  trat  eine  dreitägige  Pause  des 
Fiebers  und  der  Schmerzen  ein,  dann  aber  plötzlich  neue  Steigerung  und  mit  dieser 

Henoch,    Vorlesungen  über  Kinderkrankheiten.     7.  Auli.  29 


450  Krankheiten  der  Cireulationsorgane. 

auch  Pericarditis,  Schmerz  in  der  Herzgegend  und  lautes  Reibegeräusch  längs 
des  Sternum,  welches  beiden  Tönen  nachschleppte.  Durch  örtliche  Blutentleerungen, 
Einreibungen  mit  grauer  Salbe,  Calomel  und  Digitalis  war  nach  8  Tagen  ein  bedeu- 
tender Nachlass  aller  krankhaften  Erscheinungen  erzielt,  das  Fieber  ganz  ver- 
schwunden, das  Reibegeräusch  nicht  mehr  wahrzunehmen,  dafür  aber  lautes  systo- 
lisches Blasen  hörbar,  welches  nach  einigen  Monaten,  als  ich  das  Kind  wieder 
untersuchte,  noch  fortbestand. 

Während  nun  bei  diesen  Kindern  die  Herzaffection  erst  nachträglich 
zu  einer  neuen  Exacerbation  des  Rheumatismus  sich  hinzugesellte, 
kommen  andererseits  Fälle  vor,  in  welchen  Endocarditis  als  das  erste 
Zeichen  des  Rheumatismus  auftritt,  und  die  Gelenkaffection  sich  erst 
später  bemerkbar  macht: 

Paul  F.,  5jährig,  fühlte  sich  seit  etwa  12  Tagen  kränkelnd,  fieberte  unregel- 
mässig, verlor  den  Appetit  und  athmete  ungewöhnlich  schnell.  Erst  vor  5  Tagen 
war  es  dem  behandelnden  Arzt  gelungen,  ein  systolisches  Geräusch  an  der  Mitralis 
zu  entdecken,  so  dass  die  Diagnose  auf  Endocarditis  gestellt  wurde.  Am  13.  Mai 
hinzugerufen,  konnte  ich  dieselbe  bestätigen.  Der  Knabe  klagte  aber  an  diesem  Tage 
zuerst  über  Gliederschmerzen,  und  Abends  erfolgte  plötzlich  der  Ausbruch  oines 
multiplen  Rheumatismus  in  den  Fuss-,  Knie-  und  Armgelenken  mit  starken 
Schmerzen,  Steifheit,  Anschwellung  und  Schlaflosigkeit.  T.  39—40.  In  den  nächsten 
Tagen  keine  Veränderung.  Digitalis  ohne  Einfluss.  Vom  26.  bis  27.  Mai  Befallen- 
werden neuer  Gelenke,  verstärkte  Dyspnoe;  Sternum  und  Umgebung  bei  derPercassion 
matt,  Herztöne  und  Geräusch  schwächer,  so  dass  eine  Complication  mit  Pericardial- 
exsndat  anzunehmen  war.  Tod  am  3.  Juni  durch  starke  Zunahme  desselben,  wobei 
der  Puls  ganz  klein ,  die  Hautfarbe  cyanotisch  wurde  und  die  Dämpfungsfigur  sich 
rasch  ausbreitete.  Section  nicht  gestattet. 

Hier  sehen  Sie  also  die  Endocarditis  nicht,  wie  es  gewöhnlich  ist, 
dem  Ausbruche  des  acuten  Gelenkrheumatismus  nachfolgen,  sondern  min- 
destens 5  Tage  lang  vorausgehen,  denn  ich  nehme  an,  dass  das  unbe- 
stimmte fieberhafte  Kranksein,  an  welchem  der  Kranke  seit  12  Tagen 
litt,  schon  von  der  Endocarditis  abhing,  wenn  diese  sich  auch  noch  nicht 
physikalisch  nachweisen  liess.  So  lange  nämlich  die  Endocarditis  nicht 
den  Klappenapparat  oder  die  Ostien  befällt,  können  alle  abnormen  Ge- 
räusche fehlen;  ja  einzelne  Fälle  von  Endocarditis  maligna  Erwachsener, 
z.  B.  im  Puerperium,  beweisen,  dass  selbst  ulceröse  Defecte  der  Klappen 
ohne  Aftergeräusche  bestehen  können.  Ich  werde  mich  stets  der  Frau 
eines  Collegen  erinnern,  welche  mindestens  zwei  Wochen  lang  keine 
andere  Erscheinung  darbot,  als  allgemeines  Krankheitsgefühl  und  remit- 
tirendes  Fieber  mit  sehr  schnellem  Pulse,  nirgends  aber  eine  Organer- 
krankung, so  sorgfältig  auch  nach  derselben  geforscht  wurde.  Erst 
nach  14  Tagen  entdeckte  ich   ein  mehr  und  mehr  zunehmendes  systoli- 


Peri-Endocarditis.  451 

sches  Blasen  am  Herzen  und  stellte  die  Diagnose  auf  Endocarditis, 
welche  durch  die  Section  bestätigt  wurde.  Fälle  dieser  Art,  welche 
eine  Zeit  lang  nicht  erkannt  und  für  Typhus  gehalten  werden, 
kommen  auch  bei  Kindern  vor.  Bei  einem  3jährigen  Knaben,  der 
einige  Monate  zuvor  an  einem  leichten  Rheumatismus  gelitten  hatte,  sah 
ich  Endocarditis  sich  3—4  Tage  lang  nur  durch  hohes  Fieber 
(39,5—40,5)  verrathen.  Erst  dann  traten  endocardiale  und  bald  auch 
Reibungsgeräuscho  auf.  Ganz  ähnlich  verhielt  sich  der  Knabe  Paul  F. 
Die  in  beiden  Fällen  beobachtete  Complication  mit  Pericarditis 
rheumatica,  welche  keineswegs  selten  ist,  kann  durch  das  Da- 
zwischentreten ihrer  auscultatorischen  Symptome  die  Beurtheilung 
erschweren: 

Emil  P.,  11  Jahre  alt,  bei  welchem  ich  am  19.  Decbr.  consultirt  wurde,  war 
vor  etwa  einer  Woche  mit  fieberhafter  Angina  erkrankt.  Einige  Tage  darauf  schmerz- 
hafte Anschwellung  und  Unbeweglichkeit  beider  Knöchel-  und  Kniegelenke.,  gegen 
welche  Acid.  salicyl.  0,3  3stündl.  mit  Erfolg  gebraucht  wurde.  Seit  vorgestern 
plötzlich  heftige  Schmerzen  in  der  linken  Brust  und  verstärktes  Fieber.  Puls  132, 
regelmässig.  Man  hört  lautes  systolisches  Blasen  an  der  Herzspitze,  welches 
nach  oben  schwächer  wird,  und  gleichzeitig  über  der  unteren  Partie  des  Brustbeins 
ein  beide  Herztöne  begleitendes  Reibungsgeräusch,  welches  sich  über  das  Epi- 
gastrium  und  bis  zur  Mamma  hin  verbreitet.  Percussion  nicht  verändert.  Vesicans 
zwischen  Brustwarze  und  Sternum,  Digitalis.  Nach  weiteren  8  Tagen  war  das  Fieber 
und  das  pericarditische  Reiben  vollständig  verschwunden,  das  endocardiale  Geräusch 
aber  bestand  unverändert  fort;  auch  klagte  der  Knabe  noch  über  Stiche  und  Beklem- 
mung, und  musste  während  des  Sprechens  oft  abbrechen,  um  Athem  zu  schöpfen. 
Jodkali.  Am  3.  Januar  Euphorie  bis  auf  rheumatische  Schmerzen  in  der  linken 
Schulter.  Das  Geräusch  an  der  Mitralis  bestand  noch  nacn  zwei  Jahren  fort. 

Carl  S.,  8  Jahre  alt,  Ende  Decbr.  an  einem  leichten  Gelenkrheumatismus  mit 
massigem  Fieber  erkrankt,  bekam  einige  Tage  darauf  Endocarditis  (lebhaftes  Fieber, 
rascher  Athem,  Schmerzen  in  der  linken  Brust  und  laute  blasende  Geräusche,  welche 
beide  Herztöne  begleiten).  Eisblase  und  Digitalis.  Nach  einigen  Tagen  waren  über- 
haupt keine  Töne  mehr,  sondern  nur  zwei  Aftergeräusche  hörbar.  Vesicans.  Zwei 
Tage  später  waren  die  letzteren  weniger  laut,  die  beiden  Töne  daneben  wieder  wahr- 
nehmbar, gleichzeitig  aber  auch  pericarditisches  Schaben  am  mittleren  Theil 
und  am  rechten  Rande  des  Sternum.  Nun  dehnte  sich  auch  die  Herzdämpfung  all- 
mälig  über  das  Sternum  aus  und  überschritt  am  13.  Januar  den  rechten  Rand  des- 
selben um  l'/2  Ctm.,  während  die  Dyspnoe  durch  die  Ent Wickelung  einer  Pleuro- 
pneumonie des  linken  Unterlappens  bedeutend  gesteigert  wurde.  P.  150,  ziemlich 
voll,  R.  50—60.  Trockene  Schröpf  köpfe ,  Digitalis,  hydropathische  Umschläge,  bei 
stärkeren  Schmerzen  Eisblase  auf's  Herz.  Obwohl  die  Pneumonie  als  Pneumonia  mi- 
grans am  17.  auch  noch  den  linken  Oberlappen  befallen  hatte,  erfolgte  dennoch  zu 
unserer  Ueberraschung  ein  allmäliger  Nachlass  aller  drohenden  Symptome.  Das  peri- 
carditische Reiben  war  schon  am  15.  verschwunden,  die  verbreiterte  Herzdämpfung 
(Pericardialexsudat)  ging  auf  ihre  normalen  Grenzen  zurück  und  schon  am  27.  konnte 

20* 


452  Krankheiten  der  Circulationsorgano. 

der  Knabe  das  Bett  verlassen.  Auffallend  blieb  indess,  dass  der  Spitzenstoss  auch  in 
der  rechten  Seitenlage  immer  noch  2 — 4Ctm.  ausserhalb  der  linken  Mammillarlinie 
fühlbar  war  (Adhäsion).  Nach  mehreren  Jahren  fand  ich  bei  der  Untersuchung  alle 
Symptome  einer  unheilbaren  Klappenaffection. 

In  beiden  Fällen  gesellte  sich  zu  der  bereits  vorhandenen  rheuma- 
tischen Endocarditis  nach  wenigen  Tagen  noch  Pericarditis,  deren  Pro- 
duete  sich,  wenn  man  nach  den  physikalischen  Erscheinungen  urtheilt, 
der  Rückbildung  zwar  günstiger  zeigen,  als  die  endocarditischen,  aber 
doch  Synechie  und  Adhäsion  des  Pericardiums  an  der  Pleura  zurücklassen 
können.  In  der  Regel  findet  man  beim  Hinzutreten  der  Pericarditis  das 
Reibegeräusch  zuerst  an  der  Basis  des  Herzens,  während  das  systolische 
Blasen  vorzugsweise  an  der  Spitze  wahrnehmbar  ist. 

Ueber  die  Beziehung  der  Chorea  zu  den  rheumatischen  Herzaffec- 
tionen,  habe  ich  mich  schon  früher  (S.  194)  ausgesprochen  und  dabei 
den  Standpunkt  festgehalten,  dass  sowohl  Chorea,  wie  Endocarditis,  aus 
einer  und  derselben  Quelle,  nämlich  dem  Rheumatismus,  herzuleiten, 
nicht  aber  die  erstere  als  von  der  Herzaffection  allein  abhängig  zu  be- 
trachten sei.  Ich  berufe  mich  dabei  noch  auf  die  Thatsache,  dass  das 
rheumatische  Grundübel  sehr  geringfügig  sein  kann,  zumal  bei  Kindern,  die 
nur  an  vagen  Muskel-  oder  Celenkschmerzen  leiden,  ganz  übersehen 
werden  kann,  und  dass  erst  die  nachfolgende  Endocarditis  und  Chorea 
zur  Kenntniss  des  Arztes  gelangen,  welcher  dann'geneigt  ist,  die  erstere 
allein  für  die  Neurose  verantwortlich  zu  machen.   — 

Seltener,  als  der  Rheumatismus,  geben  andere  Infectionskrank- 
heiten  (Typhus,  besonders  aber  Scharlach)  Anlass  zur  Entwickelung 
von  Endocarditis,  welche  einen  dauernden  Klappenfehler  hinterlassen 
kann.  Darf  man  auch  nicht  jedes  vorübergehende  systolische  Blasen 
bei  Scharlach  als  Zeichen  von  Endocarditis  betrachten,  so  muss  doch 
Endocarditis  angenommen  werden,  wenn  das  Geräusch  längere  Zeit  in 
gleicher  Weise  auch  bei  sinkendem  Fieber  fortbesteht.  Man  beobachtet 
diese  Complication,  auf  welche  ich  beim  Scharlach  zurückkommen 
werde,  sowohl  im  Laufe  der  Primärkrankheit  wie  der  nachfolgenden 
Nephritis : 

Willi  K.,  öjährig,  aufgenommen  am  1.  Februar  mit  Scarlatina  simples.  Das 
Fieber,  welches  ohne  nachweisbaren  Grund  noch  während  der  Desquamation  fort- 
dauerte (T.  M.  38,5,  A.  39,4)  ging  bei  völliger  Euphorie  am  Ende  der  zweiten 
Woche  auf  38,5  Abends  herunter.  Am  12.  Februar  wurde  zum  ersten  Mal  ein 
kurzes  systolisches  Geräusch  am  Herzen  gehört,  welches  mit  jedem  Tage  deut- 
licher hervortrat,  besonders  laut  in  der  Gegend  der  Herzspitze,  wobei  der  2.  Ton  in 
der  Pulmonalarterie   etwas    verstärkt  war.     Spitzenstoss    und  Dämpfung  normal. 


Peri-Endocarditis.  453 

P.  136,  etwas  unregelmässig.  In  den  nächsten  Tagen  hörte  man  ausser  dem 
systolischen  Geräusch,  links  vom  Sternum  in  der  Höhe  der  3.  Rippe,  auf  der  Höhe 
der  Inspiration,  oft  auch  isochronisch  mit  der  Systole,  noch  ein  kurzes  Knarren,  dessen 
Entstehung  mir  um  so  weniger  k'ar  wurde,  als  dasselbe  während  der  nächsten  Tage 
bald  hörbar  war,  bald  verschwand.  Da  aber  während  dieser  Zeit  die  Temperatur 
Abends  wieder  39,8  erreichte,  so  Hess  ich  5  blutige  Schröpfköpfe  aut  die  Herzgegend 
setzen  und  gab  innerlich  Calomel  und  Digitalis.  Vom  17.  an  nur  noch  Abends  ge- 
ringeTemperaturerhebung,  Puls  normal,  das  systolische  Geräusch  schwächer  werdend. 
Nachdem  das  Kind  noch  Nephritis  mit  Oedem  und  Ascites  durchgemacht  hatte ,  war 
am  22.  April  das  Geräusch  an  der  Herzspitze  kaum  noch  hörbar,  am  25.  ganz  ver- 
schwunden. 

Dass  es  sich  hier  wirklich  um  Endocarditis  scarlatinosa  (und  wohl 
auch  um  leichte  Pericarditis)  handelte,  wird  durch  das  fortbestehende 
Fieber,  den  schnellen,  irregulären  Puls  und  das  systolische  Geräusch 
bewiesen,  welches  erst  nach  2  Monaten  vollständig  verschwunden  war. 
Gerade  auf  dieses  lange  Bestehen  und  die  allmälige  Abnahme  des 
Geräusches  lege  ich  besonderen  Werth,  welchen  vorübergehende  Ge- 
räusche, wie  ich  schon  bemerkte,  nicht  beanspruchen  können.  Deshalb 
sind  auch  beim  acuten  Rheumatismus  nur  diejenigen  systolischen  Ge- 
räusche als  endocarditische  zu  deuten,  welche  das  heftige  Fieber  über- 
dauern, und  nicht  gleich  nach  dem  Ablaufe  desselben  schwinden.  Be- 
kanntlich kann  jedes  starke  Fieber  den  ersten  Herzton  unrein  und 
etwas  blasend  machen.  So  begleitete  auch  in  einem  Falle  von  Syno- 
vitis  scarlatinosa  mit  Ausgang  in  Eiterung  des  Claviculo-Acromialge- 
lenks,  welche  durch  die  Section  constatirt  wurde,  ein  systolisches  Blasen 
nur  den  hochfieberhaften  Eintritt  des  Leidens,  war  aber  schon  am  näch- 
sten Tage  nicht  mehr  hörbar,  und  in  der  Leiche  erschien  der  Klappen- 
apparat auch  vollkommen  normal.  Dagegen  weiss  ich  keine  genügende 
Erklärung  für  zwei  Fälle  von  Nephritis  scarlatinosa,  in  denen,  ohne 
dass  Fieber  vorhanden  war,  24—36  Stunden  lang  ein  systolisches  Mitral- 
geräusch,  in  dem  einen  Falle  mit  Unregelmässigkeit  der  Herzaction  ver- 
bunden, bestand  und  dann  spurlos  verschwand. 

Ganz  besonders  achte  man  auf  das  Herz,  wenn  zum  Scharlach  S  y- 
novitis  als  Complication  hinzutritt,  weil  hier  die  Theilnahme  des  Her- 
zens, zumal  des  Endocards,  vorzugsweise  zu  fürchten  ist. 

Richard  Seh.,  6jährig,  am  14.  Februar  mit  Scharlach  aufgenommen.  Com- 
plication mit  leichtem  Bronchialcatarrh,  Herz  vollkommen  frei.  Am  19.  Beginn  der 
Desquamation,  doch  Fortbestand  des  Fiebers  (Ab.  39,2)  in  Folge  doppelseitiger 
Adenitis  cervicalis  und  rechtsseitiger  Oiitis.  Am  22.  (T.  Mg.  39,9,  P.  108)  hörte 
man  über  dem  Herzen,  besonders  stark  in  der  Höhe  des  4.  Rippenknorpels  am  linken 
Sternalrand   ein    systolisches   Geräusch;  Dämpfung  normal,    Spitzenstoss    im 


454  Krankheiten  der  Circulationsorgane. 

5.  Interoostalraum  enorm  stark.  Am  folgenden  Tage  Schmerzen  in  den  Hand- 
und  Fussgelenken,  doch  ohne  Anschwellung  (Temp.  Ab.  bis  40,2,  P.  100—124), 
in  den  nächston  Tagen  auch  in  den  Knie-,  Hüft-,  Ellenbogen-  und  Schultergelenken. 
Vom  26.  an  Abnahme  aller  Symptome,  auch  des  Geräusches,  am  1.  März  nur  noch 
der  sogenannte  Galopprhythmus  wahrnehmbar.  Bis  zum  25.  April,  an  welchem  Tage 
das  Kind  entlassen  wurde,  nichts  Abnormes. 

Bei  einem  an  Scarlatina  erkrankten  Knaben  beobachtete  ich  mit  dem  Eintritt 
von  Synovitis  der  Hand-,  Finger-  und  Fussgelcnke  in  der  zweiten  Krankheitswoche 
neu  aufflammendes  Fieber  (bis  39,8),  und  4  Tage  darauf  ein  lautes  systolisches 
Geräusch  an  der  Herzspitze,  welches  noch  bei  der  Entlassung  des  Knaben  fort- 
bestand. — 

Für  die  Entstehung  der  Pericarditis,  deren  Frequenz  bei  Kin- 
dern fast  grösser  als  bei  Erwachsenen  zu  sein  scheint,  können  ausser  den 
schon  erwähnten  Ursachen  (Rheumatismus,  Scharlach)  auch  krankhafte 
Zustände  benachbarter  Theile  bedeutsam  werden,  vorzugsweise  Pleu- 
ritis der  linken,  weniger  der  rechten  Seite,  Pneumonie,  Caries  der 
Rippen1).  Dabei  kommt  es  oft  zu  einem  serös-fibrinösen  oder  puru- 
lenten  Exsudat  im  Herzbeutel,  bei  chronischem  Verlauf  zu  mehr  oder 
minder  ausgedehnten  Verwachsungen  des  Herzens  mit  dem  Pericardium, 
die  auch  nach  der  Resorption  flüssiger  Exsudate  zurückbleiben  können. 
Eiterige  Pericarditis  beobachtete  ich  in  Verbindung  mit  eiteriger  Pleu- 
ritis besonders  bei  ganz  jungen  Kindern,  wobei  die  Diagnose  einerseits 
durch  die  geringe  Menge  des  Eiters,  andererseits  durch  die  ausgedehnte, 
von  dem  pleuritischen  Exsudat  abhängende  Dämpfung  erschwert  wurde 
(S.  397). 

Richard  L.,  8  Monate  alt,  am  10.  März  in  die  Klinik  aufgenommen,  Rachitis, 
sehr  frequente  stöhnende  Respiration,  Husten  mit  schmerzverzogenem  Gesicht.  Links 
im  ganzen  Umfang  des  Thorax  absolute  Dämpfung  und  bronchiales  Athmen.  Ver- 
drängung des  Herzens  nicht  nachweisbar,  Herztöne  rein.  T.  37, G,  P.  140,  R.  60. 
In  den  nächsten  Tagen  verschwand  vorn  das  Bronchialathmen ;  man  hörte  jetzt  gar 
kein  Athmen  mehr,  und  die  Dämpfung  überschritt  den  linken  Sternalrand  um  1  Ctm., 
wobei  ich  aber  nicht  im  Stande  war,  eine  Verdrängung  des  Herzens  nach  rechts  deut- 
lich nachzuweisen.  Eine  zweimalige  Probepunction  und  Aspiration  mittelst  der 
Pravaz'schen  Spritze  lieferte  kein  Resultat.  Dabei  war  die  Temperatur  fast  immer 
subnormal  (36,0—37,2),  R.  54— 60,  P.  sehr  wechselnd  (108— 156),  äusserst  klein. 
Zunehmender  Collaps  verhinderte  jedes  operative  Eingreifen.  Tod  am  21.  Die 
Section  ergab  ein  die  ganze  linke  Pleurahöhle  ausfüllendes  purulentes  Exsudat, 
Compression  der  linken  Lunge,  Pericarditis  flbrinopurulenta  (Herzbeutel  nicht 
wesentlich  ausgedehnt,  ein  paar  Esslöffel  reinen  Eiters  enthaltend;  beide  Flächen 
mit  frischen  fibrinösen  Auflagerungen  bedeckt). 


')  Vergl.  die  S.  398  u.  399  mitgeteilten  Fälle. 


Peri-Endocarditis.  455 

Unter  diesen  Verhältnissen,  also  bei  Entzündung  der  Pleura,  der 
Lungen  und  Bronchien  kann  auch  Endocarditis  auftreten.  Bei  einem 
3jährigen  Mädchen,  dessen  früher  schon  gedacht  wurde,  fand  ich  neben 
einem  alten  abgekapselten  pleuritischen  Exsudat  der  rechten  Seite  be- 
deutende Synechie  des  Herzbeutels,  Verdickung  und  Insufficienz  der  Mi- 
tralklappe mit  Stenose  des  Ostium  venosum,  welche  schon  bei  Lebzeiten 
diagnosticirt  worden  war.  Bei  zwei  anderen  Kindern  von  2  bis  4  Jahren 
gesellte  sich  zu  einer  ausgedehnten  Pneumonie  der  linken  Lunge  ein 
endocardiales  systolisches  Geräusch,  welches  in  einem  Falle  bis  zum 
Tode  dauerte,  in  dem  anderen  nach  der  Heilung  der  Lungenaffection 
fortbestand. 

Eine  der  häufigsten  Ursachen  von  Pericarditis  im  kindlichen  Alter 
ist  aber  die  Tuberculose.  Die  Entwickelung  miliarer  oder  submiliärer 
Knötchen  im  Pericardium,  zumal  auf  dem  visceralen  Blatt,  gehört  zwar 
nach  dem,  was  ich  selbst  gesehen,  auch  bei  allgemeiner  Tuberculose 
nicht  zu  den  häufigen  Erscheinungen,  aber  auch  ohne  diese  localen 
Producte  kommt  es  hier  mitunter  zu  Pericarditis  mit  serös-fibrinösem 
oder  hämorrhagischem  Exsudat. 

Helene  W.,  21  Monate  alt,  aufgenommen  am  26.  Mai,  anämisch,  schlecht  ge- 
nährt. Am  linken  Sternalrand  unten  eine  teigige  ödematöse  Schwellung  mit  erweiter- 
ten Venen.  R.  frequent,  oberflächlich;  viel  Elasten.  In  beiden  Lungen  zahlreiche 
Rasselgeräusche.  Herz  anscheinend  normal,  Abdomen  aufgetrieben.  T.  39,7.  Hydro- 
pathische Einwickelung  des  Thorax.  Am  28.  erscheint  links  vom  Proc.  xiphoideus 
eine  rothe  fluctuirende  Anschwellung,  die  am  29.  geöffnet  wird  und  300,0  dünnen 
Eiters  entleert.   Drainage  und  Sublimatverband.  Am  30.  Tod  im  Collaps. 

Section.  Dicht  unter  dem  Proc.  xiphoid.  eine  fingerdicke  Fistel,  welche  auf 
eine  grosse  Unterminirung  der  Bauchmuskeln  führt,  sich  abwärts  zwischen  Rectus 
und  Obliquus  ext.  abd.  bis  unterhalb  des  Nabels,  und  nach  oben  bis  zum  linken 
Rippenrande  ausdehnt.  Hier  läuft  sie  in  eine  Fistel  aus,  welche  in  der  Nähe  des 
Proc.  xiphoid.  unmittelbar  unterhalb  der  Rippenknorpel  das  Zwerchfell  durchbricht 
und  in  eine  hühnereigrosse  Höhle  des  Mediastinum  anticum  führt.  Ein  zweiter  Gang 
geht  über  den  Rippenrand  zwischen  der  5.  und  6.  Rippe  links  vom  Sternum  eben- 
falls ins  Mediastinum.  Dasselbe  enthält  eine  überall  abgekapselte,  leere,  nach  oben 
in  zahlreiche  blinde  Sinus  auslaufende  Abscesshöhle,  deren  dicke  Wände  zahlreiche 
Tuberkel  aufweisen.  Rippen  und  Brustbein  normal.  Irn  Pericardium  viel  sero- 
fibrinöses  Exsudat,  Cor  villosum,  hie  und  da  ein  Tuberkel  auf  dem  serösen 
Ueberzuge  des  Herzens.  Klappen  normal.  Bronchialdrüsen  käsig,  im  linken  Unter- 
lappen ein  wallnussgrosser  käsiger  Herd  mit  zahlreichen  miliaren  Tuberkeln  der  Um- 
gebung. 

Hier  scheint  eine  eiterige  tuberculose  Mediastinitis  die  Scene  er- 
öffnet zu  haben,  welche  dann  einerseits  zu  den  Eitersenkungen  zwischen 
den  Bauchmuskeln,  andererseits  zu  der  tuberculösen  Pericarditis  Anlass 


456  Krankheiten  der  Circulationsorgane. 

gab.  In  dem  folgenden  Falle  finden  wir  Mediastinum  und  Pericardium 
frei  von  Tuberkeln,  trotzdem  entwickelte  sich  von  der  linken  stark  tuber- 
culisirten  Pleura  her  acute  Pericarditis,  welche  schliesslich  zu  ausge- 
dehnter Synechie  des  Herzbeutels  führte.  Solche  Verwachsungen  können 
zu  derben,  theilweise  verkästen  und  mit  Tuberkeln  durchsetzten  Schwielen 
heranwachsen. 

Paul  M.,  8jährig,  am  20.  Mai  1878  aufgenommen.  Früher  gesund,  soll  er  seit 
8  Tagen  fiebern  und  sich  krank  fühlen.   Grosse  Blässe.   R.  36,  T.  38,6,  P.  136.    In 
der  Herzgegend   und   noch   2  Ctm.   über  den  rechten  Sternalrand  hinaus  hört  man 
lautes,  beide  Töne  begleitendes  Reibungsgeräusch.     Percussion  normal, 
Spitzenstoss  nicht  deutlich  fühlbar;  8  trockene  Schröpfköpfe,  Eisblase,  Digitalis.    In 
den   nächsten   Tagen   vielfache  Klagen   über  stechende  Schmerzen   in   der  Herz- 
gegend. R.  bis  60,  T.  bis  39,5  steigend.     Schon  am  24.  war  das  Reibungsgeräusch 
verschwunden,    während  die  Herzdämpfung   sich   nach    oben   bis  zur  3.  Rippe  und 
2  Ctm.  über  den  rechten  Sternalrand  ausdehnte.    Puls  sehr  klein.     Vesicans  auf 
die  Herzgegend,    Calomel  0,015  2 stündlich,    vom    28.  an  Jodkali  (2,0  auf  100,0). 
Während  nun  das  Fieber  allmälig  sank,  nur  in  den  ersten  Tagen  des  Juni  vorüber- 
gehend  wieder   39,3   erreichte,    und   ein   Catarrh  die  Respiration    wieder   auf   60 
steigerte,  hob  sich  die  Kraft  des  Pulses,  und  ohne  dass  die  PercussioD  sich  veränderte, 
fühlte  man  am  6.  Juni  wieder  einen  schwachen  diffusen  Herzstoss,  hörte  auch   beide 
Töne,  wenn  auch  schwach,  doch  vollkommen  rein.    Am  13.  Juni  konnte  man  wieder 
deutliches  Reiben  bei  beiden  Tönen  hören    (R.    50—60,  P.    132—156)  und  die 
Dämpfung  erreichte  nun  nicht  mehr  den  rechten  Sternalrand,   auch  nach   links  nicht 
ganz  die  Mammillarlinie.    Noch   am   29.  war  Reibungsgeräusch   oben  am  Sternum 
deutlich  hörbar,   während    die  Töne  weiter  unten  rein  erschienen.    Temp.  Morgens 
normal,    Abends  noch  38,3,    R.   28 — 32.     Am  6.  Juli    bestand    nur  noch  sohr 
schwaches  Reiben  auf  dem  Sternum,  sonst  alles  normal,   so  dass  der  Knabe  am  7. 
August  als  gesund  entlassen  wurde.      Im  October  wurde  er  von  Neuem  wegen 
eines  bedeutenden  Ascites  in  die  Klinik  gebracht.      Die  Schilderung  diesor  Phase 
wird  bei  der  Peritonitis  chronica  tuberculosa,  denn  um  diese  handelte  es  sich, 
ihre  Stelle  finden;  hier  sei  nur  bemerkt,  dass  während  des  ganzen  Aufenthalts  im 
Hospital,  bis  zum   5.  Mai   1879,  bei    der  häufig  wiederholten   Untersuchung  am 
Herzen  auch  nicht  die  geringste  Abnormität  wahrgenommen  wurde. 
Aus  dem  Sectionsbefundo  will  ich  nur  die  an  dieser  Stelle  interessirenden  That- 
sachen  hervorheben: 

Die  ganze  linke  Pleura  costalis  dicht  besetzt  mit  Tuberkeln,  weniger  stark 
die  Lungenpleura.  Die  Pleurahöhlen  leer.  Durch  vollständige  Verwachsung  beider 
Blätter  des  Herzbeutels  ist  die  Höhle  vollständig  obliterirt,  das  Herz  überall 
von  einem  derben  schwieligen  Gewebe  umhüllt.  Bei  genauer  Untersuchung  zeigt 
sich  an  verschiedenen  Stellen  die  Muskelsubstanz  der  Vorderwand  des  rechten 
Ventrikels  fast  durchweg  schwielig  entartet.  Pericardium  und  Herz  völlig  frei 
von  Tuberkeln.  Klappenapparat  intact.  Mediastinum  anticum  stark  ödematös  in- 
filtrirt  und  verdickt.  Ausserdem  Peritonitis  und  Meningitis  tuberculosa. 

"Wir  finden  hier,  wie  auch  sonst  nicht  selten,  völlige  Latenz 
einer  totalen  Synechie  des  Herzbeutels;  insbesondere  war  an  keiner 


Peri-Endocarditis.  457 

Stelle  systolische  Einziehung  der  Brustwand  beobachtet  worden.  Die 
Theilnahme  des  Myocardium,  wenigstens  des  rechten  Ventrikels,  zeigte 
sich  hier  nicht  bloss  in  der  Form  peripherischer  Verfettung,  wie  sie  bei 
Pericarditis  häufig  vorkommt,  sondern  als  eine  bei  Kindern  seltene 
interstitielle  Myocarditis  mit  Schwielenbildung,  welche  sich  klinisch 
ebensowenig  bemerkbar  machte,  wie  die  Synechie  des  Herzbeutels.  Ganz 
ähnlich  verhielt  sich  ein  6jähriger  Knabe,  welcher  in  Folge  von  Masern 
unter  den  Symptomen  chronischer  tuberculöser  Peritonitis  zu  Grunde 
ging,  und  dessen  Section  ausser  dieser  noch  Tuberculose  der  Pleura, 
LuDgen  und  Leber,  und  totale  Synechie  des  Pericardium  ergab.  Dasselbe 
bildete  zwei  fibröse,  von  Tuberkeln  durchsetzte  Blätter,  zwischen  denen 
theilweise  erweichte  gelbe  Käseknoten  lagerten.  Diese  physikalische 
Latenz  der  Synechie,  neben  der  auch  ein  absoluter  Mangel  subjectiver 
Symptome  bestehen  kann,  fand  sich  auch  in  folgendem  Falle,  der  mit 
Tuberculose  nichts  zu  schaffen  hatte: 

Richard  L.,  öjährig,  aufgenommen  am  4.  Februar.  Vor  2  Jahren  Scharlach. 
Soll  erst  seit  14  Tagen  krank  sein  (?)  Viel  Husten  und  Dyspnoe,  Blässe  und  Ab- 
magerung, starkes  Oedem  des  Gesichts  und  der  unteren  Extremitäten,  Ascites  (Bauch- 
umfang 71  Ctm.).  Leber  den  Rippenrand  3  Finger  breit  überragend,  hart.  An  der 
rechten  Thoraxwand  sind  die  Intercostalräume  verstrichen,  etwas  vorgewölbt;  Um- 
fang 31,  links  nur  24  Ctm.  Percussion  rechts  überall  matt,  Bronchialathmen  und 
Bronchophonie,  hie  und  da  etwas  klingendes  Rasseln;  links  oben  Catarrh.  Herz- 
umfang normal,  Töne  rein,  aber  schwach;  keine  systolische  Einziehung.  Statt  des 
Spitzenstosses  mehr  diffuse  Erschütterung.  Urin  sparsam,  300,0  täglich,  normal. 
Verdauung  gut,  kein  Fieber.  P.  120,  regelmässig.  Am  7.  nach  vorgängiger  Probe- 
punction  Entleerung  von  300,0  klaren  Serums  aus  dem  5.  rechton  Intercostalraum 
mittelst  des  Dieulafoy'schen  Aspirators.  Dies  Serum  enthält  nur  äusserst  wenig  Ei- 
weiss.  Vom  15.  an  Fieber,  38,6,  Unruhe,  grosse  Dyspnoe.  Tod  in  der  Chloroform- 
narcose  vor  der  zweiten  Function. 

Section:  Im  Bauch  300,0  Serum;  rechte  Pleurahöhle  ebenfalls  ganz  gefällt. 
Rechte  Lunge  mannesfaustgross,  dicht.  Auch  in  der  linken  Brusthöhle  etwa  300,0 
Serum.  Totale  Synechie  des  Herzbeutels;  in  den  schwieligen  Adhäsionen  sind 
ausgedehnte  gelbe  trockene  Massen  eingesprengt.  Rechter  Ventrikel  eng,  sehr  dünn- 
wandig, vielfach  fibrös  entartet.  Pleura  überall  übrös  verdickt.  Milz  sehr  gross. 
Leber  vergrössert,  höckerig  uneben,  mit  leicht  verdickter  Kapsel,  von  vielen  fibrö  s 
verdickten  Strängen  durchzogen,  anämisch.  Im  Jejunum  2  kleine  etwa  groschen- 
grosse  Geschwüre.   Nieren  indurirt,  gross,  glatt. 

Wir  fanden  hier  in  keinem  Organ  etwas  Tuberculöscs,  denn  die 
in  den  schwieligen  Adhäsionen  des  Herzbeutels  sitzenden  gelben  Knoten 
bestanden  mikroskopisch  aus  einem  theils  fettigen,  theils  amorphem  De- 
tritus. Obwohl  sichere  anamnestische  Thatsachen  fehlten,  ist  doch  das 
anatomische  Bild,  neben  den  vielfachen  fibrösen  Veränderungen  besonders 


458  Krankheiten  der  Circulationsorgane. 

der  Zustand  der  Leber  so  geartet,  dass  der  Fall  zu  den  in  der  Kind- 
heit sehr  seltenen  Beispielen  von  Peri-  und  Myocarditis  syphilitica 
mit  gummösen  Bildungen  in  den  Schwielen  des  Herzbeutels  gerechnet 
werden  muss1)- 

Abgesehen  von  diesen  Fällen  habe  ich  myocarditische  Processe 
bei  Kindern  nur  sehr  selten  beobachtet,  z.  B.  bei  einem  10jährigen 
Knaben: 

Pericardialhöhle  sehr  weit,  enthält  einen  halben  EsslölTel  hämorrhagisch  ge- 
färbter Flüssigkeit.  Herz  sehr  gross.  Beide  Ventrikel  derb;  Epicardium  überall 
leicht  fibrös  verdickt,  hie  und  da  warzig.  An  der  Spitze  des  linken  Ventrikels  zeigt 
sieh  neben  einer  sehr  ausgedehnten  Atrophie  eine  haselnussgrosse  aneurysma- 
tische  Erweiterung,  an  welcher  die  Herzwand  kaum  '/2  Ctm.  dick  ist,  Endocardium 
des  linken  Vorhofs  stark  verdickt.  Schrumpfung  und  warzige  Beschaffenheit  der 
Mitralis  und  der  Aortaklappen. 

Während  des  Lebens  konnte  man  hier  nur  die  Symptome  der  Klappen- 
krankheit und  der  Hypertrophie  des  Herzens  nachweisen.  Anatomisch 
ist  aber  der  Fall  insofern  von  Interesse,  als  er  die  geringe  Zahl  von 
Herzaneurysmen,  welche  bei  Kindern  bisher  beobachtet  wurden,  um 
eine  vermehrt.  In  Folge  einer  partiellen  chronischen  Myocarditis,  die 
in  Verbindung  mit  Endocarditis  und  Entzündung  des  Epicardium  sich 
entwickelte,  war  die  betreffende  Partie  des  Muskclfleisches  allmälig  in 
eine  bindegewebige,  durch  den  Blutdruck  sich  mehr  und  mehr  verdün- 
nende Schwiele  verödet.  Von  grossem  Interesse  ist  der  folgende  Fall 
von  ausgedehnter  fibröser  Myocarditis  nach  Scharlach2). 

Franz  S.,  8jährig,  aufgenommen  am  22.  Juni  mit  „Nephritis  scarlatinosa", 
die  seit  3  Wochen  bestehen  soll,  während  Scharlach  schon  vor  9  Wochen  ausge- 
brochen war.  Massiges  Oedem  der  Füsse  und  der  linken  Hand.  R.  GO— 80,  Oppres- 
sion  und  Druck  in  der  linken  Brustseito.  B.  120,  wenig  gespannt.  Spitzenstoss  und 
Dämpfung  der  Herzgegend  besonders  nach  rechts  verbreitert,  Töne  schwach,  ohne 
Nebengeräusche,  hinten  beiderseits  feines  Rasseln.  Urin  300,0  in  24  Stunden,  röth- 
lich,  trübe,  enthält  wenig  Eiweiss,  viele  rothe  Blutkörperchen,  einzelne  hyaline  Cy- 
linder  und  verfettete  Epithelien.  T.  Abends  38,4,  steigt  nach  einer  Woche,  während 
welcher  Oedeme  und  Athemnoth  stetig  zunehmen,  auf  39,5.  Oofters  Erbrechen  und 
Diarrhoe.  Abends  leichte  Delirien.  Am  3.  Juli  deutlicher  Ascites,  einzelne  Verdich- 
tungsherde in  den  Lungen  nachweisbar,  zunehmende  Herzschwäche  und  Oedeme. 
Urin  stark  vermindert,  blutig.  Pulsus  alternans  (von  2  rasch  auf  einander  fol- 
genden Schlägen  ist  der  zweite  kaum  fühlbar),  136— 150  Schi.  Beklemmung  zu- 
nehmend.  Senfteige,  trockene  Schröpfköpfo,  Wildunger  Wasser,  Digitalis  ohne  Wir- 


')  Vergl.  v.  Dusch,  in  Gerhardt's  Handb.  der  Kinderkrankh.    IV.    S.  298. 
2)  Sommer,  ChariteAnnalen.    13.  Bd.    S.  647. 


Myocarditis.  459 

kung,  daher  nur  Excitantia  verordnet.    (Eisentinctur,    Campher,  Valeriana,  Wein). 
Unter  zunehmendem  Collaps  und  Lungenoedem  Tod  am  14.  August. 

Section:  Im  Pericardium  100,0  Serum.  Enorme  Erweiterung  beider  Ventrikel 
und  Vorhöfe.  Zahlreiche  Parietalthromben  in  den  Nischen  der  verlängerten  Trabekeln 
und  Papillarmuskeln.  Die  Muskelsubstanz  des  Herzens  zum  grossen  Theil  durch 
dichte  Bindesubstanz  ersetzt.  In  den  Lungen  einzelne  hämorrhagische  Infarcte, 
ebenso  in  der  Milz  und  in  der  rechten  Niere;  Nieren  sonst  normal.  Der  linke 
Vagus  in  der  Brusthöhlo  von  derbem,  fibrösem  Bindegewebe  umhüllt,  welches  von 
theils  indurirten,  theils  verkalkten  Lymphdrüsen  ausgeht.  An  der  Druckstelle  zeigt 
der  Vagus  beginnende  fettige  Degeneration. 

Die  ausgedehnte  myocarditische  Schwielenbildung  muss  wohl  als 
eine  über  das  Maass  hinausgehende  Folge  der  lnfectionskrankheit  be- 
trachtet werden.  Jedenfalls  gab  sie  Anlass  zu  der  bedeutenden  Dila- 
tation des  Herzens  und  zur  Thrombenbildung  in  diesem,  von  wo  aus 
dann  die  Infarcte  der  Lungen,  Milz  und  Nieren  erfolgten.  Der  Nieren- 
infaret  wurde  die  Ursache  der  Blut-  und  geringen  Eiweissausscheidung 
im  Urin,  welche  zur  irrigen  Annahme  einer  Nephritis  geführt  hatte.  Be- 
merkenswerth  ist  noch  die  beginnende  Degeneration  des  Vagus,  auf 
welche  ein  Theil  der  Symptome,  zumal  die  Beschaffenheit  des  Pulses, 
bezogen  werden  kann. 

Ausgedehnte  chronische  Fettentartungen  des  Herzmuskels,  wie 
sie  bei  Erwachsenen  mit  oder  ohne  Sclerosirung  der  Coronararterien  so 
häufig  vorkommen,  habe  ich  im  Kindesalter  noch  niemals  beobachtet; 
nicht  selten  aber  eine  besonders  im  rechten  Ventrikel  entwickelte  par- 
tielle fettige  Degeneration  bei  Kindern  mit  langwierigem  Keuchhusten 
und  chronischer  Pneumonie  (S.  432),  wo  sie  in  Folge  der  Wider- 
stände im  Lungenkreislaufe,  welche  das  Herz  zu  überwinden  hat,  ent- 
steht, zur  Dilatation  der  Höhle  und  syncopalen  Todesfällen  Anlass  geben 
kann.  Dahin  gehören  auch  die  partiellen  Fettentartungen,  welche  im 
hypertrophischen  Herzmuskel  bei  Klappenfehlern  schliesslich  zu  Stande 
kommen.  Auf  die  bei  acuten  Infectionskrankheiten,  besonders 
Scharlach,  Diphtherie,  Ileotyphus,  sich  entwickelnde  fettig-albuminöse 
Degeneration  der  Herzmusculatur,  werde  ich  bei  der  Betrachtung  dieser 
Krankheiten  zurückkommen. 

Einfache  Hypertrophie  und  Dilatation  des  Herzens  kam  mir 
im  Kindesalter  nur  selten  vor,  ein  paar  Mal  im  Gefolge  chronischer  Ne- 
phritis, und  bei  zwei  kleinen  Kindern,  die  wahrscheinlich  von  Geburt  an 
ein  zu  grosses  Herz  hatten.  Sonst  war  immer  eine  Aflection  des  Klappen- 
apparats als  Ursache  der  Hypertrophie  und  Dilatation  nachzuweisen, 
öfters  auch  frische  Nephritis,  besonders  in  Folge  von  Scharlach,  wo- 
von bei  dieser  Krankheit  weiter  die  Rede  sein  wird.     Die  von  Steffen 


460  Krankheiten  der  Circulationsorgane. 

u.  A.  beschriebene  acute  Dilatation,  deren  Diagnose  sich  fast  nur  auf 
Percussionsresultate  stützt,  und  welche  bei  Endocarditis,  in  Folge  von 
Blutstauung,  bei  Ueberarbeitung  des  Herzens,  sowie  bei  infectiösen 
Krankheiten  auftreten  soll,  glaube  ich  zwar  selbst  einige  Mal  beob- 
achtet zu  haben,  am  deutlichsten  in  einem  später  mitzutheilenden  Falle 
von  ulceröser  Endocarditis  bei  Scharlach;  ich  kann  aber  nicht  verhehlen, 
dass  mir  die  meisten  Fälle  dieser  Art  durch  die  schnelle  Rückbildung 
der  Dilatation,  welche  schon  binnen  wenigen  Tagen  zu  Stande  gekom- 
men sein  soll,  Bedenken  erregen.  Man  denke  nur  an  die  vielfachen 
Fehlerquellen,  welche  bei  der  Percussion  der  Herzgegend  aus  den  ver- 
schiedenen Expansionszuständen  der  linken  Lunge,  aus  der  Unruhe  und 
dem  Geschrei  kleiner  Kinder  hervorgehen  können.  Der  Theoretiker 
glaubt  bei  der  Bestimmung  der  Herzgrenzen  im  Kindesalter  mit  mathe- 
matischer Genauigkeit  Resultate  erreichen  zu  können,  welche  der  Er- 
fahrene belächelt.  Und  dazu  kommt  noch  der  Umstand,  dass  selbst 
in  der  Leiche  die  verschiedenen  Coutractions-  und  Füllungszustände 
des  Herzens,  sowie  die  Differenz  der  Altersklassen,  in  minder  prägnanten 
Fällen  es  zweifelhaft  lassen  können,  ob  überhaupt  Hypertrophie  oder 
Dilatation  vorliegt.  Der  alte  Vergleich  mit  der  Faust  des  betreffenden 
Individuums  ist,  wenn  auch  für  die  Praxis  meistens  ausreichend,  doch 
wissenschaftlich  ungenügend '). 

Im  Anschluss  an  diese  Bedenken  soll  nicht  unerwähnt  bleiben,  dass 
viele  Kinder,  und  zwar  nach  meiner  Erfahrung  mehr  Knaben  wie  Mäd- 
chen, im  Alter  von  10  Jahren  bis  gegen  die  Pubertät  hin,  über  Palpi- 
tationen  des  Herzens,  auch  wohl  über  flüchtige  Stiche  in  der  Herzgegend 
klagen,  zu  denen  sich  mitunter  Athemnoth,  besonders  bei  stärkeren 
Bewegungen,  und  Kopfschmerzen  gesellen.  Anämie  konnte  ich  nur  in 
einem  Theil  der  Fälle  nachweisen,  und  die  Untersuchung  ergab  fast 
immer  nur  diffusen  hebenden  Herzchoc  ohne  irgend  welche  Veränderung 
der  normalen  percussorischen  und  auscultatorischen  Erscheinungen.  In 
der  That  sah  ich  in  diesen  Fällen,  so  weit  ich  sie  verfolgen  konnte,  nie 
etwas  Schlimmes  eintreten,  die  Herzsymptome  vielmehr  allmälig  zurück- 
treten und  verschwinden.  Die  früher  vielfach  geäusserte  Ansicht,  es 
handle  sich  hier  um  allmälige  Ausgleichung  eines  dem  Kindesalter  physio- 
logisch zukommenden  Missverhältnisses  zwischen  Herz  und  Körpergewicht 
steht  in  Widerspruch  mit  Beneke's  Untersuchungen,  nach  denen  die 
Masse  des  Herzens  gerade    in    den  Jahren   vor  der  Pubertät  relativ  am 


')  Vergl.  Beneke,  Die  anatom.  Grundlagen  der  Constitutionsanomalien.  Mar- 
burg, 1878.  —  v.  Dusch,  Gerbardt's  Handb.  d.  Kinderkrankh.   IV.   S.  267. 


Myocarditis.  461 

kleinsten  sein  und  erst  während  der  Pubertätsentwickelung  rasch  zu- 
nehmen soll.  Eher  möchte  ich  die  relative  Enge  des  Thorax,  besonders 
des  Durchmessers  von  vorn  nach  hinten,  in  diesem  Alter  als  ein  Moment 
betrachten,  welches  die  erwähnten  Symptome  veranlassen,  wenigstens 
fördern  kann.  — 

Die  Therapie  der  Herzkrankheiten  ist  im  Kindesalter  dieselbe  wie 
bei  Erwachsenen.  Wenn  auch  die  chronischen  Formen  (Klappenfehler 
mit  consecutivcr  Hypertrophie)  im  Allgemeinen  von  Kindern  schon  wegen 
der  Seltenheit  myocarditischer  Processe  und  der  Gefässerkrankungen 
besser  vertragen,  bis  in  die  Pubertätszeit  und  noch  weiter  verschleppt 
werden,  bevor  ernstliche  Compensationsstörungen  eintreten,  fehlt  es  doch 
nicht  an  Fällen,  welche  wegen  quälender  Symptome  ein  ärztliches  Ein- 
greifen nöthig  machen.  Auffallend  war  mir  die  Frequenz  der  Anämie 
bei  diesen  Kindern,  durch  deren  zweckmässige  Behandlung  mit  Eisen- 
präparaten (F.  12),  es  oft  gelang,  wenigstens  einen  Theil  der  Symptome 
(Palpitationen,  Schwäche)  zu  ermässigen  und  den  Allgemeinzustand  er- 
heblich zu  verbessern,  wenn  auch  das  Herzleiden  selbst  davon  unberührt 
blieb.  Nachtheilige  Wirkungen  hatte  das  Eisen  in  diesen  Fällen  nie- 
mals. Bie  Behandlung  der  acuten  (entzündlichen)  Herzaifectionen  muss 
selbstverständlich  eine  massig  antiphlogistische  sein ;  örtliche  Blutentleerun- 
gen, Eisbeutel,  Calomcl  und  Digitalis,  Vesicantia  sind  hier  an  der  Stelle, 
und  die  mitgethcilten  Krankengeschichten  werden  Ihnen  am  besten  die 
Wirkung  dieser  Mittel  veranschaulichen.  Bei  Pericarditis  mit  massen- 
haftem Exsudat  kann  die  drohende  Lebensgefahr,  wie  einige  Beispiele 
lehren1),  durch  die  Punction  des  Herzbeutels  mit  Aspiration  oder  durch 
Incision  abgewendet  werden,  doch  gehört  diese  Operation  immer  zu  den 
gewagtesten.  Ich  selbst  habe  sie  noch  nicht  unternommen,  freute  mich 
aber  in  einem  Falle  dieser  Unterlassungssünde,  weil  die  Section  ergab, 
dass  es  sich  um  vielfache  Adhäsionen  der  beiden  Blätter  mit  zahlrei- 
chen abgesackten  Exsudatanhäufungen  handelte.  Was  hätte  hier  eine 
Punction,  selbst  Incision  leisten  können? 


')  Cadet  berichtet  über  9  Fälle  mit  5  Heilungen;  Rosenstein  (Berl.  klin. 
Wochenschr.  1881.  No.  5)  machte  nach  erfolgter  Punction  die  Incision  des  Pericar- 
diums,  legte  Drains  ein  und  bewirkte  nach  10  Tagen  Heilung;  auch  Gussenbauor 
(Revue  mens.  Janv.  1885.  p.  37),  West  (Jahrb.  f.  Kinderheilk.  XX.  462)  u.  A.  be- 
richten glückliche,  mit  Incision  und  Drainage  behandelte  Fälle. 


462  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 


Sechster  Abschnitt. 

Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 


I.  Die  Entzündung  der  Mundschleimhaut. 

Die  einfachste  Form  dieser  im  Kindesalter  sehr  häufig  vorkommen- 
den Krankheit  (Stomatitis)  charakterisirt  sich  durch  allgemeine  oder 
partielle,  hellere  oder  dunklere  Röthe  der  Schleimhaut,  besonders  des 
Zahnfleisches,  welches  gewulstet  und  gegen  Berührung  empfindlich  er- 
scheint. Ueber  die  halbgeöffneten,  oft  geschwollenen  und  lebhaft  gerö- 
tlietcn  Lippen  fliesst  Speichel  in  ungewöhnlicher  Menge.  Säuglinge 
lassen  beim  Versuch  zu  saugen  aus  Schmerz  die  Brustwarze  los  und 
schreien;  auch  bemerkt  die  Mutter  beim  Saugen  oft  eine  erhöhte  Wärme 
der  kindlichen  Mundhöhle,  noch  bevor  andere  Erscheinungen  währgenom- 
men werden.  Die  vermehrte  Speichelsecretion  giebt  der  Mundhöhle, 
ein  ungewöhnlich  schlüpfriges,  glänzendes  Ansehen,  oft  überdeckt  ein 
weisslich  grauer,  grösstentheils  aus  abgestossenem  Epithelium  be- 
stehender Belag  allgemein  oder  strichweise  den  Zungenrücken.  Nicht 
selten  ist  dabei  die  Unterkiefergegend  ödematös  infiltrirt,  und  er- 
scheint theils  dadurch,  theils  durch  die  Anschwellung  hier  befindlicher 
Lymphdrüsen  voller  als  sonst.  Leichte  Fieberbewegungen ,  Unruhe, 
Schlaflosigkeit    können    sich    hinzugesellen. 

Sie  beobachten  diese  Form  von  Stomatitis  am  häufigsten  während 
des  Zahndurchbruchs  (S.  146).  Bei  älteren  Kindern  erscheint  sie  zu- 
weilen im  Gefolge  acuter  Infeciionskrankheiten,  besonders  der  Masern 
und  des  Scharlach,  geht  aber  hier  leicht  in  einen  höheren,  mit  fibri- 
nöser Exsudation  einhergehenden  Grad  über,  auf  welchen  ich  bei  diesen 
Krankheiten  zurückkommen  werde.  Die  einfachen  Fälle  bedürfen  keiner 
besonderen  Therapie,  da  mit  dem  Durchbruch  einer  Zahngruppe  oder 
mit  dem  Erblassen  des  Exanthems  auch  die  Stomatitis  von  selbst 
schwindet.  Man  hat  daher  nur  für  die  Fernhaltung  aller  stärkeren  Reize 
von  der  Mundschleimhaut  zu  sorgen. 

Weit  charakteristischer  tritt  uns  eine  zweite  Form  entgegen,  welche 


Stomatis.  463 

vom  Publicum  gewöhnlich,  wie  der  Soor,  mit  dem  Namen  „Schwämm- 
chen",von  den  Aerzten  als  Stomatitis  aphthosa  bezeichnet  wird1).  Die 
meisten  Kinder,  welche  ich  daran  leiden  sah,  standen  im  Alter  der  Den- 
tition, also  zwischen  dem  7.  Lebensmonat  und  der  Mitte  des  dritten 
Jahrs;  ein  14  Monate  altes  Kind  hatte  seit  seinem  4.  Monat  schon 
5  Anfälle  gehabt,  welche  immer  beim  Durchbruch  einer  Zahngruppe 
eintraten  und  nach  demselben  verschwanden2).  Seltener  kam  die  Affec- 
tion  vor  oder  nach  der  Dentition  vor,  so  dass  doch  ausser  dem  Zahn- 
reiz hier  noch  andere  unbekannte  Einflüsse  (mangelhafte  Reinhaltung  der 
Mundhöhle?)  angenommen  werden  müssen.  Neben  den  bei  der  Stoma- 
titis simplex  angeführten,  aber  meistens  stärker  entwickelten  Erschei- 
nungen beobachtet  man  auf  den  Rändern,  der  Spitze  und  dem  Rücken 
der  Zunge,  seltener  auf  ihrer  unteren  Fläche  und  neben  dem  Frenulum, 
graugelbliche  oder  grauweisse,  von  einem  schmalen  rothen  Saum  um- 
zogene,  runde,  bisweilen  etwas  ausgezackte  Flecke  von  Stecknadelkopf- 
es Erbsengrösse  und  darüber,  dazwischen  auch  wohl  linear  gestreckte 
Formen,  entweder  nur  vereinzelte,  so  dass  sie  leicht  zählbar  sind,  oder 
in  weit  grösserer  Menge,  mitunter  dicht  beisammen  stehend,  theilweisc 
zu  grauweissen  Plaques  oder  gewundenen  Figuren  confluirend.  In  ein- 
zelnen Fällen  sah  ich  grauweisse,  fest  anzufühlende  Plaques  von  der 
Grösse  eines  Fünfpfennigstücks  pilzartig  über  dem  Niveau  der  Schleim- 
haut flach  hervorragen.  Oft  sieht  man  auch  kleine  oder  grössere  Pla- 
ques auf  der  Schleimhaut  der  Wange,  des  harten  und  weichen  Gaumens 
und  selbst  der  Mandeln,  auf  den  gerötheten,  stark  gewulsteten,  bis- 
weilen rüsselartig  geschwollenen  Lippen,  welche  bei  der  Untersuchung, 
oder  wenn  die  Kinder  sie  berühren,  leicht  bluten  und  dann  mit  dunkel- 
braunen oder  schwärzlichen  Borken  vertrockneten  Blutes  bedeckt  er- 
scheinen. Gruppen  von  Herpesbläschcn  am  Saume  der  Lippen  und 
weissgraue  Excoriationen  der  Mundwinkel  sind  nicht  seltene  Begleiter, 
und  durch  die  meistens  fühlbare  Tumescenz  der  submaxillaren  Lymph- 
drüsen, auch  wohl  durch  leichtes  Oedem  des  umgebenden  Bindegewebes, 
kann  der  untere  Theil  des  Gesichts  merklich  anschwellen.  Die  Zunge 
ist,  abgesehen  von  den  Rändern,  oft  mit  einem  dicken  graugelben 
schmierigen  Belag  überzogen,  die  Secretion  des  Speichels  in  dem  Grade 
vermehrt,  dass  derselbe  anhaltend  aus  dem  halbgeöffneten  Munde  fliesst, 
das  Zahnfleisch  dunkel    geröthet  und  gewulstet,    auch  wohl  hie  und  da 


')  Synonyme:   Stomatitis  fibrinosa,  follicularis. 

2)  Monti  (Pädiatr.  Arbeiten.  Festschr.  Berlin  1890)  sab  unter  587  Fällen  nur 
10  unter  6  Monaten,  48  zwischen  dem  G.  und  10.  Monat. 


464  Kranl<hoiten  der  Verdauungsorgarie. 

mit  zarten  weisslichen  Epithelhäutchen  bedeckt,  Nur  in  vereinzelten 
Fällen  sah  ich  die  Plaques  ausschliesslich  auf  der  Schleimhaut  der 
Wangen  und  des  Gaumens,  während  die  Zunge  verschont  war.  Erhöhte 
Temperatur,  besonders  in  den  Abendstunden,  Verdriesslichkeit  und 
Unruhe ,  besonders  aber  Schmerz ,  welcher  den  Kindern  das 
Essen  und  Trinken  erschwert  oder  unmöglich  macht ,  sind  stete 
Begleiter. 

'  In  einem  Theil  der  Fälle  gesellt  sich  zu  den  eben  geschilderten 
Symptomen  noch  ein  widriger  Geruch  aus  dem  Munde,  und  bei  ge- 
nauer Untersuchung  findet  man  dann  meistens  den  die  Zähne  umranden- 
den Saum  des  hyperämischen,  leicht  blutenden  Zahnfleisches  zu  einem 
graugelben  bröcklichen  ,  mit  dem  Spatel  leicht  abstreifbaren  Detritus 
zerfallen. 

Trotz  der  grossen  Frequenz  ist  die  Pathogenese  dieser  Krankheit 
noch  nicht  ganz  klar.  Eine  Herausbildung  der  Plaques  aus  Bläschen, 
wie  man  früher  annahm,  konnte  ich  selbst  niemals  beobachten,  da 
sämmtliche  Kinder  mir  mit  schon  ausgebildeten  Plaques  zukamen,  und 
auch  da,  wo  sich  im  Verlaufe  der  Behandlung  neue  bildeten,  sich  nie 
ein  vesiculöses  Initialstadium  nachweisen  Hess.  Man  darf  sich  nicht 
dadurch  täuschen  lassen,  dass  unter  den  gewöhnlich  ganz  flächen  Plaques 
bisweilen  einzelne  mehr  oder  weniger  prominiren,  die  indess  keines- 
wegs als  bläschenförmige  Abhebungen  der  Epidermis,  sondern  vielmehr  als 
dichter  geschichtete  Exsudate  zu  betrachten  sind.  Demi  mit  der  Abla- 
gerung eines  fibrinösen  Exsudats  unter  dem  Epithel,  welches  dabei  neerö- 
tisch  zu  Grunde  geht,  hat  man  es  hier  zu  thun.  Es  gelingt  nie,  eine 
Plaque  mit  der  Pincette  einfach  abzuziehen;  vielmehr  ist  diese,  wie 
Robin  nachwies,  durch  Fasern  und  eine  amorphe  Masse  fest  mit  der 
Schleimhaut  verbunden.  Es  entsteht  dadurch  eine  gewisse  Aehnlichkeit 
mit  „diphtheritischen"  Producten,  die  aber  nur  eine  äusserliche  ist.  Die 
Krankheit  bleibt  immer  nur  eine  locale  Entzündung  der  Mundschleim- 
haut mit  oberflächlichen  fibrinösen  Exsudaten,  und  nimmt,  so  weit  meine 
Erfahrung  reicht,  in  allen  Fällen  einen  günstigen  Ausgang.  Unter 
zweckmässiger  Behandlung  pflegt  das  Leiden  binnen  8  bis  10  Tagen 
zu  heilen,  indem  zunächst  die  vermehrte  Speichelsecretion  abnimmt,  der 
etwa  vorhandene  Foetor  oris  verschwindet,  und  die  Plaques  sich  von 
der  Peripherie  nach  dem  Centrum  hin  derartig  verkleinern ,  dass  ein 
etwa  erbsengrosser  Fleck  nach  einigen  Tagen  nur  noch  stecknadelkopf- 
gross erscheint.  Dicke  weissgraue  Flecke  werden  dabei  mehr  und  mehr 
gelblich,  durchscheinender,  verlieren  den  umgebenden  rothen  Saum  und 
verschwinden  endlich  ganz,  ohne  eine  Spur   von  Narbe  oder  eine  andere 


Stomatitis.  465 

Veränderung,  als  höchstens  eine  dunklere  Röthe  an  der  erkrankten  Stelle 
zu  hinterlassen. 

Bedeutsamer  wird  der  Process,  wenn  sich  zu  der  fibrinösen  Stoma- 
titis die  eben  erwähnte  moleculäre  Necrose  des  Zahnfleischrandes  gesellt. 
Ich  sah  zwar  solche  Fälle  oft  ebenso  schnell  heilen,  wie  die  gewöhn- 
lichen; doch  hat  man  immer  zu  bedenken,  dass  hier  schon  eine  Com- 
bination  mit  den  Anfängen  einer  schlimmeren  Form  stattfindet,  welche 
wir  unter  dem  Namen  „Stomatitis  ulcerosa"  oder  „Stomacace" 
kennen  lernen  werden. 

Dass  die  Krankheit  contagiös  sei,  wurde  schon  früher  (Taupin) 
behauptet,  und  in  der  That  kamen  mir  selbst,  wie  auch  Monti,  bis- 
weilen Fälle  von  gleichzeitiger  Erkrankung  mehrerer  Geschwister  vor, 
welche  sich  eines  und  desselben  Löffels  oder  Glases  bedient  hatten.  Ein 
Knabe  bekam  Stomatitis,  nachdem  er  wiederholt  in  einen  Apfel,  welchen 
ein  mit  derselben  behaftetes  Kind  verzehrte,  hineingebissen  hatte.  Solche 
Fälle  gehören  indess  zu  den  Ausnahmen  und  können  die  Annahme  eines 
rein  parasitären  Ursprungs  ebenso  wenig  rechtfertigen,  wie  die  in 
den  aphthösen  Plaques  gefundenen  pyogenen  Staphylococcen1).  Ob  die 
in  der  Poliklinik  beobachtete  Häufung  der  Fälle  zu  gewissen  Zeiten  mehr 
als  Zufall  war,  wage  ich  nicht  zu  entscheiden. 

Für  die  Behandlung  empfehle  ich  vor  Allem  den  innerlichen  Ge- 
brauch des  Kali  chloricum,  welches  hier  specifisch  wirkt,  und  zwar 
nach  meiner  Erfahrung  am  schnellsten  in  den  mit  Foetor  oris  und  Theil- 
nahme  des  Zahnfleischrandes  verbundenen  Fällen  (F.  464).  In  Form 
eines  Mund-  und  Gurgelwassers  lässt  sich  das  Chlorkali  bei  kleinen 
Kindern  fast  niemals  anwenden,  weil  sie  das  Verständniss  dieser  Ge- 
brauchsweise nicht  besitzen.  Der  leichte  Schmerz,  welchen  die  Arznei 
beim  Oontact  mit  der  kranken  Schleimhaut  erregt,  kommt  nicht  in  Be- 
tracht gegenüber  dem  überraschend  schnellen  Verschwinden  des  Foetor 
und  der  Salivation.  Viele  Fälle  heilen  bei  dieser  Behandlung  schon  in 
5  bis  6  Tagen;  seltener  treffen  Sie  auf  rebellische,  welche  selbst  dem 
fortgesetzten  Gebrauche  des  Chlorkali  widerstehen  oder  gar  schlimmer 
werden,  ohne  dass  man  im  Stande   ist,  einen  Grund  für  diese  Resistenz 


';  E.  Fränkel,  Virch.  Arcb.  Bd.  113.  Heft  3.  —  Ueber  die  von  Rosinsky 
(Deutsche  med.  Wochenschr.  1891.  S.  569)  u.  Dohrn  beschriebene  Stomatitis  go- 
norrhoica Neugeborener,  welche  durch  lnfection  mit  Gonococcen  entstehen  soll,  be- 
sitze ich  ebenso  wenig  eigene  Erfahrung,  wie  über  die  Stomatitis  form .  welche  durch 
die  Milch  Maul- und  Klauenseuche-kranker  Kühe  bedingt  worden  sein  soll (W ei ssen- 
burg,  Berl.  Hin.  Wochenschr.  1890.  No.  3.  -  Fränkel,  Centralbl.  f.  klin.  Med. 
1888.  p.  147.  —  Ollivier,  Revue  mens.  Janv.  1892). 

Henoch,    Vorlesungen  über  KindcrkrankheUen.     7.  Aufl.  30 


466  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 

aufzufinden.  Unter  diesen  Umständen  leistete  mir  die  örtliche  An- 
wendung des  Zincum  sulphuricum  (0,1  auf  20,0  Aq.  destillat.) 
oder  auch  des  Cuprum  sulphuricum  (0,5:20),  kwomit  die  kranken 
Stellen  2 — 3  mal  täglich  bepinselt  wurden,  in  der  Regel  gute  Dienste.  — 

Eine  äusserlich  sehr  ähnliche,  meistens  aber  in-  und  extensivere 
Stomatitis  fibrinosa  beobachtet  man  oft  im  Gefolge  acuter  Exantheme, 
besonders  des  Scharlach,  seltener  der  Masern.  Ich  werde  bei  der 
Besprechung  dieser  Krankheiten  auf  diese  Form,  welche  copiöse  Blu- 
tungen aus  der  Zunge  und  den  Lippen  zur  Folge  haben  kann  und 
besonders  die  schweren  Fälle  begleitet,  zurückkommen.  Auch  in  Ver- 
bindung mit  einfachen  catarrhalischen  Anginen  der  Kinder  kam  Stoma- 
titis bisweilen  vor.  Bei  einem  5jährigen  Knaben  mit  Angina  sah  ich 
das  Gaumensegel  über  den  Mandeln  mit  zahlreichen  gelblichen  runden 
Plaques  von  der  Grösse  einer  halben  Linse  besetzt,  die  alle  eine  cen- 
trale Lücke  zeigten  und  dadurch  eine  Beziehung  zu  den  Schieimhaut- 
follikeln  bekundeten,  welche  sich  bei  Stomatitis  aphthosa  sonst  nicht 
nachweisen  lässt.  — 

Seltener ,  als  die  eben  beschriebene  ,  begegnete  uns  eine  andere 
Form,  welche  mit  dem  Namen  Stomatitis  ulcerosa,  s.  Stomacace 
bezeichnet  wird.  Während  die  fibrinösen  Plaques  hier  entweder  ganz 
fehlen  oder  eine  untergeordnete  Rolle  spielen,  nimmt  das  Leiden  des 
Zahnfleisches  die  volle  Aufmerksamkeit  des  Arztes  in  Anspruch.  Es 
ist  dunkel- oder  bläulich-roth ,  geschwollen,  leicht  blutend,  und  zerfällt 
von  dem  die  Zähne  umrandenden  Saum  aus  mehr  und  mehr  zu  einem 
graugelben  Brei,  wodurch  die  Zahnkronen  entblösst  und  schliesslich  ge- 
lockert werden.  Beim  Druck  quillt  zwischen  den  Zähnen  eitrige  Flüssig- 
keit hervor,  foetider  Geruch  strömt  aus  dem  Munde,  und  die  umgebenden 
Weichtheile,  AVangen  und  submaxillares  Bindegewebe  schwellen  oedematös 
an.  Diese  Anschwellung  und  die  zunehmende  Blässe  des  Kindes  ent- 
stellen oft  das  Gesicht  auf  beunruhigende  Weise,  und  können  die  Be- 
fürchtung eines  sich  entwickelnden  Noma  erwecken.  Aber  schon  die 
nächsten  Tage  bekunden  durch  die  langsame  Progression  des  Processes 
und  die  bleibende  Weichheit  der  Anschwellung,  dass  diese  Befürchtung 
nicht  gerechtfertigt  ist.  Die  durch  den  Schmerz  bedingte  Unmöglichkeit, 
Nahrung  in  hinreichender  Menge  aufzunehmen,  wird  um  so  bedenk- 
licher, als  die  Krankheit  in  der  Regel  einen  protrahirten  Verlauf  nimmt, 
welcher  sich  auf  viele  Wochen  ausdehnen  kann.  Unter  diesen  Umstän- 
den sehen  wir  den  Proccss  auch  auf  das  Periost  der  Kiefer  übergreifen, 
in  die  Alveolen  herabsteigen,  Ausfall  der  Zähne  und  schliesslich  par- 
tielle Nekrose  der  Kiefer  herbeiführen.    In  einem  dieser  Fälle  bestand 


Stomatitis.  467 

viele  Tage  lang  eine  (durch  Reflex  zu  erklärende?)  trismusartige 
Contraction  der  beiderseitigen  Kaumuskeln ,  welche  das  Oeffnen  der 
Kiefer  unmöglich  machte  und  nur  den  Genuss  von  Flüssigkeiten 
gestattete. 

Kind  von  l3/4Jahren.  Seit  6  Wochen  Foetor  oris,  Speichelfluss,  Anschwellung 
der  submaxillaren  Lymphdrüsen,  Blutungen  aus  dem  Zahnfleisch.  Seit  dieser  Zeit 
sind  14  Zähne  ausgefallen,  in  den  Alveolarfortsätzen  beider  Kiefer  sind  mehrere 
tiefe,  mit  grauem  Brei  belegte  Lücken  wahrnehmbar.  Besserung  durch  Chlorkali.  Aus- 
gang unbekannt. 

Kind  von  1 1/2  Jahren.  Foetor  oris,  bedeutende  Anschwellung  der  rechten 
Wange  und  der  Submaxillargegend,  Verfall,  Blässe,  Fieber,  Unmöglichkeit  zu  essen. 
Zahnfleisch  überall,  besonders  rechts  unten,  roth  geschwollen,  von  den  Zähnen  ab- 
gelöst, die  rings  von  Eiter  umspült  sind.  Der  untere  linke  Alveolarrand  stark  ge- 
schwollen und  schmerzhaft,  enthält  zwei  lockere  Zähne,  welche  extrahirt  werden. 
Fleissige  Ausspritzungen  der  Mundhöhle  mit  einer  ]/4  proc.  Lösung  von  Kali  hyper- 
manganicum,  innerlich  consequenter  Gebrauch  von  Decoct.  Chinae  (5:  100  mit  Kali 
chlor.  —  Nach  3  Monaten  erhebliche  Besserung,  aber  Nekrose  des  rechten  Unter- 
kieferrandes, von  welchem  ein  paar  Sequester  entfernt  wurden.  Anschwellung  be- 
trächtlich geringer,  Eiterung  nachlassend.  Weiterer  Verlauf  nicht  bekannt. 

Bei  sehr  chronischem  Verlauf  kann  durch  fortdauernde  Eiterung 
und  mangelhafte  Ernährung  schliesslich  letaler  Kräfteverfall  herbeige- 
führt werden.  Die  verhältnissmässig  geringe  Zahl  so  schwerer  Fälle, 
die  in  meine  Behandlung  kam,  erklärt,  dass  mir  dieser  traurige  Ausgang 
bisher  noch  nicht  vorgekommen  ist.  Mit  Ausnahme  der  beiden  eben 
angeführten,  waren  nämlich  alle  von  mir  beobachteten  Fälle  leichterer 
Art  und  wichen  der  beharrlichen  Anwendung  eines  Decoct.  Chinae  mit 
Chlorkali  (F.  27)  und  desinficirender  Ausspritzungen  mit  Kali  hyper- 
mangan.,  Carbol-  oder  Salicylsäure.  Bei  guten  Verhältnissen  ist  der 
Genuss  reiner  Landluft  zu  empfehlen.  Die  Extraction  loser  Zähne  oder 
Sequester  beschleunigt  die  Heilung. 

Bei  älteren  Kindern  von  5 — 8  Jahren,  also  in  der  Periode  der 
zweiten  Zahnung,  sehen  wir  die  ulceröse  Stomatitis  zwar  auch  nicht 
selten  das  Zahnfleisch  mit  Böthe,  Schwellung  und  moleculärer  Nekrose 
des  Randes  befallen,  aber  doch  nicht  tiefer  eindringen,  während  die 
Hauptveränderung  an  der  Schleimhaut  der  Zunge,  der  Wange  und  der 
Lippen  hervortritt.  Hier  kommt  es  zur  Bildung  umfänglicher,  mit  einem 
graugelben  Brei  bedeckter  unebener  Geschwürsflächen,  mit  wallartig  ge- 
wulsteten  Schleimhauträndern,  welche  bei  Berührung  leicht  bluten  und 
einen  äusserst  foetiden  Mundgeruch  bedingen.  Sitzt  das  Geschwür  am 
Zungenrande,  so  finden  Sie  fast  immer  ein  ganz  ähnliches  an  der  ent- 
sprechenden   Stelle    der   inneren    Wangenfläche,    so    dass  man  an  einr 

30* 


468  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 

üebertragung  durch  Contact  der  beiden  Flächen  nicht  zweifeln  kann,  und 
dasselbe  beobachtete  ich  an  den  sich  berührenden  Flächen  der  Unter- 
lippe und  des  unteren  Zahnfleisches.  Die  starke  Wulstung  der  umgeben- 
den Schleimhaut  lässt  übrigens  das  Geschwür  viel  tiefer  erscheinen,  als  es 
wirklich  ist;  denn  nach  der  schliesslichen  Abstossung  des  aus  Detritus 
bestehenden  gelblichgrauen  Belags  bleibt  in  der  Kegel  nur  ein  ober- 
flächlicher Substanzverlust  zurück,  dessen  Heilung  keine  Schwierigkeiten 
macht.  Ich  bin  nicht  im  Stande,  Ihnen  etwas  Bestimmtes  über  die 
Aetiologie  dieser  mit  Nekrose  der  Schleimhaut  oder  gar  der  Knochen 
einhergehenden  Affectionen  mitzutheilen ').  Die  von  mir  beobachteten 
Kinder  boten  wenigstens  keine  Spur  einer  bestimmten  Dyskrasie  dar, 
waren  vielmehr  vor  der  Erkrankung  vollkommen  gesund  gewesen.  Nur 
einzelne  zeigten  die  Symptome  der  „Cachexia  pauperum".  Dass  der 
Zahnungsprocess,  sowohl  der  erste  wie  der  zweite,  dabei  eiue  Rolle 
spielen  kann,  scheint  mir  unzweifelhaft  zu  sein,  denn  Hyperämien,  Blu- 
tungen, kleine  Abscesse  des  Zahnfleisches,  Salivation,  kommen  häufig 
um  diese  Zeit  vor  und  können  sich  leicht  zu  höheren  Graden  der  Ent- 
zündung steigern.  Wiederholt  hatte  ich  Gelegenheit,  in  dieser  Periode 
bei  Kindern,  die  sonst  ganz  gesund  waren  und  besonders  im  Munde 
nichts  Krankhaftes  darboten,  während  der  Nacht  reichlichen  Auslluss 
von  Speichel  zu  beobachten,  der  bisweilen  etwas  blutig  gefärbt  war 
und  das  Kopfkissen  durchnässte.  Die  Eltern  waren  dadurch  sehr  beun- 
ruhigt, doch  sah  ich  auch  nach  Wochen  langer  Dauer  dieses  Zustandes 
und  wiederholten  ßecidiven  nie  schlimme  Folgen. 

Bei  einem  7j  ährigen  Knab  en  waren  sämcutliche  noch  vorhandene  Milch- 
zähne gelockert,  während  die  bleibenden  Zähne  hinter  und  über  denselben  stürmisch 
hervorbrachen.  Das  ganze  Zahnfleisch  dunkelroth,  geschwollen,  leicht  blutend,  in 
hohem  Grade  empfindlich.  Nach  dem  völligen  Durchbruch  einiger  neuen  Zähne  spon- 
tane Heilung  binnen  i  Wochen. 

Bei  einem  7'/2jährigen  Knaben  bildete  sich  nach  dem  Ausziehen  eines  hin- 
teren unteren  Backzahns  ein  langgestrecktes  Ulcus  an  der  entsprechenden  Partie  der 
Wangenschleimhaut,  von  welchem  aus  sich  die  hyperämische  Wulstung  des  leicht 
blutenden  Zahnfleisches  weiter  nach  vorn  ausbreitete,  und  Anschwellung  der  Lymph- 
drüsen, Foetor  oris  und  ödematöse  Infiltration  der  Wange  herbeiführte.  Heilung  nach 
10  Tagen  durch  Chlorkali  und  Pinselungen  mit  Cupr.  sulphuricum  (0,3  auf 
15,0  Aq.  dest.). 

Dieser  Fall  veranschaulicht  auch  die  Therapie,  welche  mit  der 
gegen  Stomatitis  aphthosa  (S.  465)  empfohlenen  übereinstimmt. 

l)  Ein  von  Grandidier  als  „Phosphornekrose"  mitgetheilter  Fall  (Journ. 
f.  Kindorheilk.   1861.   Heft  5  u.  6)  erscheint  mir  zweifelhaft. 


Noma.  469 

IL  Der  Mundbrand,  Noma. 

Diese  furchtbare,  auch  unter  dem  Namen  „Wasserkrebs"  bekannte 
Krankheit  ist  dem  Kindesalter,  besonders  zwischen  3  und  8  Jahren, 
eigenthümlich,  glücklicher  Weise  aber  so  selten,  dass  sie  selbst  sehr  be- 
schäftigten Aerzten  nur  in  langen  Intervallen  vorkommt. 

In  der  Regel  findet  man  bei  der  ersten  Untersuchung  des  erkrankten 
Kindes  eine  Hälfte  des  Gesichts,  vorzugsweise  die  Wange  und  die  halbe 
Oberlippe,  zuweilen  auch  die  Unterlippe  und  das  Kinn  beträchtlich, 
selbst  bis  zum  unteren  Augenlide  herauf  geschwollen,  so  dass  das  Auge 
halbgeschlossen  und  das  ganze  Antlitz  entstellt  wird.  Die  Anschwellung 
erscheint  farblos,  bleich,  zeigt  gewöhnlich  einen  durch  vermehrte  Secretion 
von  Sebum  bedingten  fettigen  Glanz,  ist  gegen  Druck  wenig  oder 
gar  nicht  empfindlich,  aber  so  stark  gespannt,  dass  der  Fingerdruck 
kaum  eine  Grube  hinterlässt.  Bei  genauer  Betastung  fühlt  man  an  der 
hervorragendsten  Stelle  der  Geschwulst  in  der  Tiefe  eine  mehr  oder 
weniger  umfangreiche,  sich  in  die  Umgebung  verlierende  Härte. 

Obwohl  nun,  wie  ich  oben  (S.  466)  erwähnte,  auch  die  ulceröse 
Stomatitis  mit  einer  ähnlichen  Anschwellung  der  Weichtheile  einhergehen 
kann,  muss  man  doch  unter  diesen  Umständen  immer  an  Noma  denken, 
besonders  wenn  das  betreffende  Kind  cachektisch  ist,  sich  in  elenden 
Lebensverhältnissen  befindet,  oder  vor  Kurzem  eine  schwere  Krankheit, 
zumal  Pneumonie,  Typhus,  ein  acutes  Exanthem,  durchgemacht  hat. 
Die  Untersuchung  der  Mundhöhle  ergiebt  dann  nicht  nur  einen  fötiden, 
sondern  entschieden  brandigen  Geruch,  welcher  stets  zunehmend,  die 
nächste  Umgebung  des  Kindes  verpestet.  Dies  ist  jedoch  nicht  immer 
der  Fall.  Bei  zwei  Kindern  fand  ich  den  Geruch  bis  zum  Tode  so 
schwach  entwickelt,  dass  ich  meine  Nase  den  Lippen  des  Kindes  nähern 
musste,  um  ihn  deutlich  wahrzunehmen.  Das  Oeffnen  des  Mundes  und 
Niederdrücken  der  Zunge  mit  dem  Spatel  wird  durch  die  Anschwellung 
und  Spannung  der  Wangentheile  in  hohem  Grade  erschwert.  Gelingt 
es  trotzdem  einen  Einblick  in  das  Innere  der  Mundhöhle  zu  gewinnen, 
so  bemerkt  man  auf  der  Schleimhaut  der  geschwollenen  Wange, 
seltener  der  Ober-  oder  Unterlippe,  einen  mehr  oder  weniger  ausge- 
dehnten Substanzverlust  von  bräunlicher,  grünlich-  öder  schmutziggrauer 
Farbe,  in  dessen  Umgebung  die  Schleimhaut  oedematös  gewulstet  ist 
und  die  Geschwürsränder  überragt.  Bei  einem  einjährigen  Kinde  sah 
ich  zuerst  ein  brandiges  Ulcus  am  Zahnfleische  des  Unterkiefers  in  der 
Gegend  der  Schneidezähne  entstehen,  welches  schnell  das  Frenulum  zer- 
störte und  in  wenigen  Tagen    das  Kinn  perforirte.     Denn  der  brandige 


470  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 

Zerfall  der  Schleimhaut  macht  so  rapide  Fortschritte,  dass  schon  nach 
einigen  Tagen  ein  grosser  Theil  derselben  in  eineD  graubraunen,  fetzigen, 
stinkenden  Brei  verwandelt  ist,  und  bald  auch  Zahnfleisch  und  Gaumen- 
schleimhaut dieser  Seite  demselben  Schicksal  anheimfallen.  Mit  dem 
Spatel  oder  der  Pincette  kann  man  bröckelige  und  fetzige  Stücke  des 
brandigen  Detritus  ablösen,  doch  haften  die  Massen  im  Allgemeinen 
fester  an  ihrer  Unterlage,  als  man  nach  dem  ersten  Anblick  glauben 
sollte.  Fötider  Speichel  fliesst  aus  dem  Munde,  die  submaxil- 
laren  Lymphdrüsen  sind  geschwollen,  und  durch  ödematöse  Infiltration 
des  umgebenden  Bindegewebes  kann  die  Anschwellung  sich  mehr  oder 
weniger  tief  abwärts  über  die  betreffende  Halsseite  ausbreiten. 

Man  sollte  nun  glauben,  dass  eine  so  umfangreiche  brandige  Affection 
den  ganzen  Organismus  immer  in  lebhafte  Mitleidenschaft  ziehen  müsse, 
und  doch  geschieht  dies  keineswegs  in  der  erwarteten  Weise.  Nur  in 
den  Fällen,  wo  Noma  sich  unmittelbar  an  eine  erschöpfende  locale  oder 
allgemeine  Krankheit  anschliesst,  macht  sich  von  vornherein  Verfall 
der  Kräfte  geltend.  Sonst  kann  das  Allgemeinbefinden  Tagelang  über- 
raschend gut  bleiben.  Man  findet  die  Kinder  im  Bett  aufrecht  sitzend, 
selbst  spielend  und  mit  gutem  Appetit  essend,  obwohl  doch  Theile  des 
brandigen  Detritus  mit  dem  Speichel  verschluckt  werden.  Dabei  kommt 
es  freilich  öfters  zu  schwer  stilibaren  Diarrhöen,  welche  durch  die 
Section  nicht  erklärt  werden,  und  wahrscheinlich  durch  faulige  Zersetzung 
des  Darminhalts  in  Folge  der  verschluckten  septischen  Stoffe  angeregt 
sind.  Trotz  der  scheinbaren  Euphorie  besteht  aber  fast  immer  Fieber, 
dessen  Temperatur  in  einigen  von  mir  beobachteten  Fällen  sogar  zwischen 
39,4  bis  40,4  schwankte,  mit  entsprechender  Frequenz  des  Pulses  und 
der  Athemzüge. 

Schon  in  diesem  Stadium  kann  plötzlich  tödtlicher  Collaps  ein- 
treten, noch  bevor  der  Verwüstungsprocess  die  ganze  Dicke  der  Weich- 
theile  durchbrochen  hat.  Häufiger  aber  besteht  das  Leben  noch  fort, 
nachdem  nicht  nur  das  Zahnfleisch  und  Periost  der  Kiefer  gangränös 
zerfallen,  der  Knochen  blossgelegt  und  ein  Theil  der  Zähne  aus  den 
brandigen  Alveolen  ausgefallen  ist,  sondern  auch  die  entsprechende  Seite 
der  Zunge  und  des  Gaumens  gangränös  geworden  und  die  Perforation 
der  Wange  oder  Lippe  vollendet  ist.  Der  prominirendste  Theil  der  Ge- 
schwulst bekommt  zunächst  eine  rosige  Färbung,  wird  hart  und  färbt 
sich  bald  schwärzlich.  Die  weitere  Entwickelung  ist  in  der  Regel  eine 
rapide.  Bei  einem  zweijährigen  Kinde,  bei  welchem  Noma  drei  Wochen 
nach  Scharlach  auftrat,  zeigte  sich  bei  der  Aufnahme  um  6  Uhr  Abends 
noch  kein  Fleck,  um  9  Uhr  eine  zehnpfennigstückgrosse  schwarze  Stelle 


Noma.  47 1 

neben  dem  linken  Mundwinkel,  die  am  nächsten  Morgen  schon  den  Um- 
fang eines  Zweimarkstücks  erreicht  hatte.    Es  kommt  bald  ein  die  ganze 
Dicke   der  Weichtheile   einnehmender,   schwarzer,   trockner   Brandschorf 
zu  Stande,  welcher    sich    rapide  ausbreitend  schliesslich  bis  zum  Auge 
herauf  und  abwärts  bis  an  den  Hals  reichen  kann.    Eine  blasse  Röthe, 
welche  den  Schorf   umsäumt,    bekundet    die  Demarcation  des   Brandes, 
worauf  entweder  spontan  oder  unter  ärztlicher  Hülfe  ein  Theil  des  Brand- 
schorfs sich  abstösst,  und  eine  entsprechend  grosse  scharfgerandete  Lücke 
den  freien  Einblick  in  die  verwüstete  Mundhöhle  gestattet.     A.us   dieser 
Oeffnung  sieht    man  auch    das   Getränk  häufig  wieder  austliessen.     Ein 
grosser  Theil    der  Wange,    der  Lippen,    des  Augenlids  kann  auf  diese 
Weise  vollständig  verloren  gehen,   und  dennoch  zeigt  das  unglückliche 
Kind  fast  nie  Zeichen  von  Schmerz,  ja   man  findet  es   auch  jetzt  noch 
bisweilen  aufrecht  sitzend  und  nach  Nahrung  verlangend.     Zunehmender 
Kräfte  verfall,  anhaltende  Durchfälle  oder  ausgedehnte  Bronchopneumonien, 
welche  zum  Theil  wohl  durch   das  Aspiriren  brandiger  Flüssigkeiten  in 
die  Luftwege  entstehen,  machen  schliesslich,  spätestens  nach  2 — 3  Wochen, 
dem    bejammernswerthen    Zustande    ein    Ende.      Auch    plötzlicher    Tod 
durch  Eintritt  von  Luft  in  die  Venen  des  brandigen  Gewebes  soll  vor- 
gekommen sein.     Das  Bewusstsein    sah    ich    gewöhnlich    bis    zum   Tode 
fortbestehen. 

Nur  wenige  Fälle  nehmen  einen  günstigen  Ausgang,  selbst  noch 
im  letzten  Stadium,  nachdem  die  Perforation  der  Weichtheile  schon  ein- 
getreten ist.  Mit  dem  Stillstande  der  brandigen  Verwüstung  heben  sich 
bei  ausreichender  Ernährung  die  Kräfte,  und  es  beginnt  nun  nach  der 
Abstossung  alles  Brandigen  die  Vernarbung  unter  strangförmiger  Heran- 
ziehung der  übrig  gebliebenen  Weichtheile.  In  diesen  sehr  seltenen 
Fällen  bleiben  stets  narbige  Deformitäten,  Ectropien  des  unteren  Augen- 
lids, Verwachsungen  der  Wange  mit  dem  Kiefer,  Verengerungen  der 
Mundhöhle  zurück,  welche  allenfalls  durch  plastische  Operationen  theil- 
weise  gebessert  werden  können.  Man  darf  aber  dabei  nicht  vergessen, 
dass  mit  dem  Namen  „Noma"  Missbrauch  getrieben  wird.  Wiederholt 
wurden  mir  Kinder  vorgeführt,  die  von  dieser  Krankheit  geheilt  sein 
sollten,  und  als  Beweis  wurde  ein  Stück  des  nekrotischen  Alveolarfort- 
satzes  vorgezeigt,  welches  unter  Zurücklassung  eines  ansehnlichen  Knochen- 
defects  abgestossen  oder  entfernt  worden  war.  Diese  Fälle  gehören 
aber  der  oben  beschriebenen  Stomacace,  nicht  dem  eigentlichen  Noma 
an,  welches  nur  da  angenommen  werden  darf,  wo  auch  die  Weich- 
theile der  Wange  oder    der  Lippe    in    mehr  oder  minder  grosser  Aus- 


472  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 

dehnung  brandig  zerstört  wurden,    und   daher  entstellende  Deformitäten 
zurückblieben. 

Die  Section  ergiebt  nicht  viel  mehr  als  die  Untersuchung  während 
des  Lebens.  Nur  die  Ausdehnung  der  gangränösen  Verwüstung  nach 
hinten  gegen  den  Pharynx  zu  lässt  sich  besser  in  der  Leiche  nach- 
weisen. In  den  inneren  Organen  finden  sich  mitunter  analoge  brandige 
Veränderungen,  zumal  putride  Bronchitis,  Bronchopneumonie,  Gangrän 
der  Lunge  und  Catarrhe  der  Darmschleimhaut;  letztere  werden  aber 
auch  in  manchen  Fällen  vermisst,  welche  unter  starken  Diarrhöen  zu 
Grunde  gingen.  Die  bisher  mitgetheilten  Beobachtungen  über  Micro- 
organismen im  Blute  bedürfen  noch  weiterer  Bestätigung1). 

Unter  den  aetiologischen  Momenten  des  Noma  spielt  die  durch 
armselige  Verhältnisse,  schlechte  Nahrung,  Unreinlichkeit,  ungesunde 
feuchte  Wohnungen,  erworbene  „Cachexia  pauperum"  eine  Hauptrolle. 
Unter  diesen  Umständen  sah  ich  entweder  spontan,  oder  häufiger  nach 
vorausgegangener  Bronchitis,  Pneumonie  oder  Dysenterie,  ferner 
bei  tuberculösen  Kindern,  Noma  zu  Stande  kommen,  besonders  wenn 
der  durch  die  Krankheiten  herbeigeführte  Kräfteverfall  noch  durch 
schwächende  Behandlung  gesteigert  worden  war.  Ob  das  Quecksilber, 
zumal  Calomel,  im  Stande  ist,  bei  längerer  Anwendung  Noma  zu  er- 
zeugen, ist  eine  unter  den  Aerzten  noch  immer  nicht  geschlichtete  Streit- 
frage. Bedenkt  man,  dass  dies  Mittel  bei  Kindern  selbst  Stomatitis  und 
Speichelfluss  weit  seltener  hervorruft  als  bei  Erwachsenen,  obwohl  es 
gerade  in  der  Kinderpraxis  viel  häufiger  in  Anwendung  kommt,  so  sollte 
man  ohne  Weiteres  Denen  beistimmen,  welche  dem  Calomel  eine  Noma 
erzeugende  Wirkung  absprechen.  Meine  eigenen  Erfahrungen  sprechen 
in  der  That  für  diese  Ansicht,  und  ich  glaube,  dass  jeder  erfahrene  Arzt 
ebenso  denken  wird.  Es  versteht  sich  dabei  von  selbst,  dass  man  Calomel 
nicht  Wochen  lang  bei  elenden  erschöpften  Kindern  anwenden  wird,  wo 
es  auch  in  anderer  Beziehung  ganz  unpassend  wäre.  Dagegen  können 
die  Infectionskrankheiten  (Scharlach,  Masern,  Typhus)  Noma  ebenso 
gut  im  Gefolge  haben,  wie  brandige  Affectionen  der  Haut  und  der  Vulva. 
Dass  aber  auch  eine  ulceröse  Stomatitis  unter  ungünstigen  Verhält- 
nissen in  Noma  übergehen  kann,  glaube  ich  aus  folgenden  von  mir  beob- 
achteten Fällen  schliessen  zu  dürfen. 

Albert  P.,  4 jährig,  bekam  in  der  Reconvalesccnz  von  einer  intensiven  Bron- 
chitis cerebrale  Symptome  (Somnolenz,  Tremor,  Kaubewegungen  u.  s.  w.).    Die  Be- 


')  Lancet.   1877.  IL  538.  —  Ranke,  Jahrb.  f.  Kinderheilk.  XXVII.   S.  309. 
Schimmelbusch,  Deutsche  med.  Wochenschr.    1889.  No.  26. 


Noma.  473 

handlung  bestand  in  Eisumschlägen  auf  den  Kopf,  später  in  Einreibungen  desselben 
mit  Brechweinsteinsalbe,  welche  so  ungeschickt  gemacht  wurden,  dass  ein  brandiger 
Decubitus  am  Hinterhaupt  entstand  und  nach  theilweiser  Abstossung  der  Haut  der 
Knochen  blossgelegt  wurde.  Um  diese  Zeit  bildeten  sich  unreine  Geschwüre  am 
Zahnfleisch  und  auf  der  Zunge  mit  Speichelfluss  und  Foetor  oris,  und  etwa  6  Tage 
später  ein  markstückgrosses  grau-grünes  fetziges  Ulcus  auf  der  Schleimhaut  der 
linken  Wange,  wozu  auch  bald  die  charakteristische  Anschwellung  der  letzteren,  cen- 
trale Härte  und  Röthe  sich  gesellten.  Der  rapide  fortschreitende  Brand  verpestete 
das  Krankenzimmer.  Tod  noch  vor  der  völligen  Perforation  durch  raschen  Collaps. 
Mädchen  von  3  Jahren  mit  allgemeiner  Tuberculose  und  fettiger  Entartung 
der  Leber  (Section  am  28.  März  1881).  Erkrankt  vor  3  Wochen  an  Stomatitis,  welche 
bald  mit  Ulceration  der  Wangenschleimhaut,  blutigen  Borken  der  Lippen  und  Foetor 
oris  einhergeht.  Allmälig  fötider  Ausfluss  aus  dem  Munde,  den  26.  harte,  glänzende, 
bläulich-rothe  Anschwellung  der  ganzen  rechten  Wange.  Beim  Pinseln  der  Innen- 
fläche löst  sich  die  Schleimhaut  in  Fetzen  los.  Tod  am  27.  ■ — 

Es  unterliegt  keinem  Zweifel,  dass  Noma  fast  immer  als  brandiges 
Geschwür  der  Schleimhaut  beginnt,  und  von  hier  aus  die  Dicke  der 
Weichtheile  durchdringt,  so  dass  man  fast  sicher  ist,  sobald  auf  der 
äusseren  Haut  Röthe  und  Härte  erscheinen,  den  Brand  im  Inneren  schon 
weit  vorgeschritten  zu  finden.  Ich  kann  jedoch  nicht  in  Abrede  stellen, 
dass  die  Ansicht,  der  Brand  könne  auch  ohne  Betheiligung  der  Schleim- 
haut von  vornherein  in  den  äusseren  Theilen  der  Wange  auftreten, 
ausnahmsweise  ihre  Berechtigung  hat.  Ich  selbst  habe  diesen  Vorgang 
freilich  nur  ein  einziges  Mal  beobachtet,  wo  sich  Noma  aus  einer  Phleg- 
mone der  Wange  heraus  bildete: 

Im  Juni  1875  wurde  ich  bei  einem  7  Monate  alten  Kinde  consultirt,  welches, 
obwohl  von  blühender  Constitution,  doch  successiv  wohl  von  100  kleinen  und  grossen 
Abscessen  an  den  verschiedensten  Theilen  des  Körpers  heimgesucht  worden  war. 
Schliesslich  bildete  sich  ein  umfangreicher  Abscess  der  linken  Wange  mit  äusserst 
harter  Infiltration  des  umgebenden  fettreichen  Bindegewebes,  welcher  geöffnet  wurde 
und  normalen  Eiter  entleerte.  Wiederholt  hatten  wir  bis  dahin  das  Innere  der  Mund- 
höhle untersucht,  die  Wangenschleimhaut  aber  stets  völlig  intact  gefunden.  Ganz 
unerwartet  war  daher  die  Umwandelung  des  Abscesses  in  eine  brandige  Höhle, 
welche  allmälig  Nekrose  der  halben  Wange  herbeiführte,  wobei  aber  die  Schleim- 
haut immer  noch  unversehrt  und  normal  gefärbt  erschien,  bis  endlich  der 
Process,  nach  innen  durchdringend,  die  ganze  Dicke  der  Weichtheile  zerstörte  und 
eine  thalergrosse  Perforation  der  Wange  herbeiführte.  Erst  jelzt  erfolgte  Stillstand 
des  Brandes;  von  den  Rändern  her  bildeten  sich  überall  gute  Granulationen,  das  Fieber 
hörte  auf,  und  unter  einem  Verband  mit  Campherwein  und  fleissigen  Ausspülungen 
mit  einer  l'/2proc.  Carbolsäurelösung  war  der  Heilungsprocess  des  colossalenDefects 
am  13.  Juli  fast  schon  vollendet,  als  das  Kind  von  einem  damals  epidemisch  herr- 
schenden Brechdurchfall  hingerafft  wurde.  — 

Die  Behandlung   muss    eine    möglichst   roborirende  sein.     Sollte 


474  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 

das  Schlucken  von  Nahrungsmitteln  durch  die  Ausbreitung  des  Processes 
verhindert    werden,    so    hat    man    ernährende    Kly  stiere    (von    Eigelb, 
Bouillon,  Milch,  Pepton)  zu  versuchen.     Zur  Beschränkung  des  Brandes 
werden  vielfach  Aetzmittel,  besonders  Pinselungen  mit  Acidum  nitricum 
fumans  empfohlen,  während  Andere  dazu  Liquor  ferri  sesquichlorati  oder 
concentrirte  Carbolsäurelösung    benutzen,    noch  Andere    eine    dicke,  aus 
Campher  bereitete  Paste    auf   die  brandigen  Theile  aufzutragen  rathen. 
Ich    habe    von    allen    diesen  Mitteln    keinen  Erfolg    gesehen,   welcher 
überhaupt  höchstens    da  zu    erwarten  ist,    wo  der  Brand  sich  noch  auf 
die    Schleimhaut    des    Mundes   beschränkt.     Sind    aber    die  Weichtheile 
schon  gänzlich  in  einen  Brandschorf  verwandelt,    so  kann  nur  noch  das 
Glüheisen  etwas  leisten,  und  ich  rathe  Ihnen  überhaupt,  dasselbe  von 
vornherein  anzuwenden,    sobald    Sie    sich    von  der  Entwickelung  des 
Noma  auf  der  Schleimhautiläche    überzeugt   haben.     Am    besten  eignet 
sich  zu  diesem  Zweck  der  Pacquelin'sche  Thermokauter,  mit  welchem 
man    vermöge    der   Vielgestaltigkeit    seines    Brenners    auch    den    sonst 
schwerer  zugänglichen  Stellen  der  Mundhöhle  leichter  beizukommen  ver- 
mag.    Nach  völliger  Ausbildung  des  Brandschorfs  lässt  sich  mit  einem 
klingenförmig  gestalteten  Brenner  die  ganze  abgestorbene  Partie  wie  mit 
einem  Messer  ausschneiden,    wobei    man  Sorge  tragen  muss,   durch  den 
innerhalb  des  normalen  Gewebes  geführten  Schnitt  alles  Brandige  zu  ent- 
fernen.    In  einem   Falle,  wo  starke  Blutung  erfolgte,  musste  ausnahms- 
weise die  Arteria  submaxillaris  unterbunden  werden.    Aber  selbst  dann, 
wenn  die  Gangrän  nach  der  Operation  stillsteht,  ist  damit  noch  keines- 
wegs ein  guter  Ausgang    gesichert.     Vielmehr    sah    ich    in  zwei  Fällen, 
obwohl  die  Wundränder  ein  gutes  Aussehen  und  normale  Granulationen 
zeigten,    nach  4—5  Tagen    die  Kinder    unter    den  Erscheinungen    eines 
plötzlichen  Collapses  oder  an  den  Folgen   einer  Complication  (Diarrhoe, 
Bronchopneumonie)  zu  Grunde  gehen.     Ausspülung    der  Mundhöhle  mit 
Lösungen  von  Borsäure,  Salicylsäure,  Thymol  oder  Calcaria  hypochlorosa 
(3  :  200),  Bedecken  der  Wunde    mit    einem   in   Vinum   camphorat.  oder 
Jodoform  getauchten  Charpiebausch  sind  nicht  zu  verabsäumen. 

Von  dem  Noma  der  Vulva,  welches  dem  der  Mundhöhle  ganz 
analog  ist,  wird  später  noch  die  Rede  sein.  Hier  sei  nur  noch  erwähnt, 
dass  ich  einmal,  und  zwar  bei  einem  kaum  vier  Wochen  alten  atro- 
phischen Kinde,  Noma  des  äusseren  Ohrs  beobachtet  habe.  Aus 
einer  Otitis  media  mit  serös-sanguinolentem  Ausfluss  entwickelte  sich 
Noma,  welches  einen  grossen  Theil  des  Ohrknorpels  und  den  ganzen 
Meatus  audit.  externus  gangränescirte,  die  Parotis  theil  weise  biossiegte, 
den  N.  facialis  zerstörte    und  Paralyse    desselben    bedingte,  schliesslich 


Noma.  475 

tief  ins  Felsenbein  drang,   und    septische  Thrombose   des  Sinus  petrosus 
herbeiführte1). 

III.    Die  Entzündung  des  Pharynx,  Angina. 

Kinder  über  4  Jahren  erkranken  besonders  an  den  leichteren  For- 
men der  Angina  catarrhalis  fast  häufiger,  als  Erwachsene,  während 
sie  in  den  ersten  Lebensjahren  seltener  von  derselben  heimgesucht 
werden.  Im  Allgemeinen  weichen  die  Symptome  von  denen  des  späte- 
ren Alters  nicht  ab,  und  ich  kann  mich  deshalb  hier  auf  wenige  Bemer- 
kungen beschränken. 

Zunächst  fesselt  uns  das  Verhalten  des  Fiebers.  In  den  meisten 
Fällen  tritt  das  Localleiden,  der  Schmerz  beim  Schlucken,  worüber 
Erwachsene  von  vorn  herein  zu  klagen  pflegen,  erheblich  zurück  oder 
fehlt  auch  wohl  ganz,  während  das  Fieber  mit  einer  Intensität  einsetzt, 
welche  an  die  Entwickelung  einer  ernsten  acuten  Krankheit  denken  lässt. 
Die  Angina  beginnt  in  der  Regel  mit  Verstimmung  und  Mattigkeit;  die 
Kinder  verlangen  nach  dem  Bett,  verweigern  die  Nahrung  und  erbrechen 
auch  wohl  ein-  oder  ein  paar  Mal.  Frost  mit  darauf  folgender  Hitze, 
oder  die  letztere  allein  eröffnet  nun  die  Scene;  die  Temperatur  steigt 
schnell  auf  39  bis  40°  und  darüber,  so  dass  der  Arzt,  der  bei  der 
Untersuchung  Gaumensegel  und  Mandeln  stark  geröthet  findet,  die  Pro- 
drome des  Scharlach  vor  sich  zu  haben  glaubt.  Selbst  epileptiforme 
Oonvulsionen  sah  ich  im  Gefolge  der  initialen  Temperaturerhebung 
eintreten  (S.  160). 

Bei  einem  4jährigen  Knaben,  der  bisher  nie  an  Krämpfen  gelitten  hatte,  traten 
am  9.  April  1885  plötzlich  heftige  Eclampsieanfälle  mit  39,5  Temp.  auf,  die  mit 
soporösen  Intervallen  bis  zum  Abend  fortdauerten,  dann  verschwanden  und  am  10. 
einer  catarrhalischen  Angina  Platz  machten.    Heilung  in  wenigen  Tagen. 

In  der  Regel  sinkt  die  Temperatur  schon  am  nächsten  Tage  erheb- 
lich, und  die  Kinder  bleiben  dann  entweder  fieberlos,  oder  zeigen  nur 
noch  geringere  Erhebungen,  zumal  in  den  Abendstunden,  während  nun 
erst  die  localen  Symptome  im  Rachen  deutlicher  hervortreten.  Manche 
Kinder  besitzen  eine  so  grosse  nervöse  Reizbarkeit,  dass  sie  unter  diesen 
Umständen  eine  Pulsfrequenz  von  136  bis  144  Schlägen  darbieten, 
welche  leicht  Beunruhigung  hervorruft,  aber  schon  nach  24  bis  36  Stun- 
den beträchtlich  zurückgeht,  Ob  das  hohe  Initialfieber  genügt,  um 
diese    Angina,    wie    Manche    wollen,    zu    einer    Infectionskrankheit    zu 


')  S.  die  Krankengeschichte  in  den  „Charite'-Annalen,  Jahrg.  1892.  S.  457. 


476  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 

stempeln,  ist  fraglich.    Die  von  Frie dreien  beobachtete  Anschwellung  der 
Milz  habe  ich  wenigstens  in  diesen  Fällen  niemals  sicher  constatiren  können. 
Für  die  Praxis    ist    besonders    die  Aehnlichkeit  bedeutsam,  welche 
diese  Anginen  mit  Diphtherie  haben  können.     Sehr  häufig  erscheinen 
nämlich  am  zweiten  Tage  der  Krankheit    auf  den   gerötheten  und  mehr 
oder  weniger  geschwollenen  Tonsillen  stecknadelkopfgrosse  und  grössere 
rundliche,  gelbweisse    oder    graugelbe  Flecke    in    verschiedener  Anzahl, 
mitunter  nur  vereinzelt,  oft  aber  auch  ziemlich  dicht  beisammen  stehend 
und  zum  Theil  confluirend,  so  dass  die  Mandel  stellenweise  mit  einem 
grau-  oder  gelblichweissen  Streifen  bedeckt  erscheint,  welcher  nicht  nur 
den  ängstlichen  Eltern,   sondern    auch    dem  Arzte  verdächtig   erscheint. 
Gewöhnlich  lässt  zwar  die  Beschaffenheit  dieser  Fleckchen  keinen  Zweifel 
an  ihrer  gutartigen  Natur  aufkommen.     Es    handelt  sich  dabei  um  ein 
eiteriges  Secret,  welches  aus  den  Schleimhautfalten  der  Mandel ')  heraus- 
quellend, auf  der  Oberfläche    locker  aufliegt    und  mit   einem  Spatel  ab- 
streifbar ist,  wobei    aber  doch   durch  kleine  Läsionen  der  Schleimhaut 
etwas  Blut   aussickern   kann.     Auch    ist   der   gelbliche    Schimmer   der 
Flecke  von  der  grau-  oder  ganz  weissen  Farbe  der  diphtherischen  Auf- 
lagerung wesentlich  verschieden.     Dennoch  kommen    nicht   selten  Fälle 
vor,  in  denen  Sie  Ihr  Urtheil   wenigstens   24  bis   36  Stunden  lang  zu- 
rückhalten müssen,  wenn  Sie  sich  nicht  schlimmen  Vorwürfen  aussetzen 
wollen.   Besonders  die  grösseren  confluirenden  Flecke,   die  ziemlich  fest 
an  der  Tonsille  haften,  erregen  Verdacht,  und  fortdauerndes  Fieber,  so- 
wie eine  begleitende  Anschwellung  submaxillarer  Lymphdrüsen  steigern 
denselben.     Selbst    der  Erfahrenste    kann  hier  in  der  Diagnose  schwan- 
ken, und  ich  selbst  bekenne,  mich    ein  paar  Mal    am    ersten  Tage  der 
Krankheit  getäuscht    zu  haben.     Glücklicher  Weise  dauert  der  Zweifel 
nicht  lange,  denn  während  die  catarrhalische  Angina  schon  nach  24  bis 
36  Stunden  einen  Stillstand  oder  gar  schon  eine  Rückbildung,  d.  h.  Ab- 
stossung  der  gelblichen  Flecke  zeigt,  nimmt  die  Diphtherie  an  Ausdeh- 
nung und  Dicke  der  Auflagerung    progressiv  zu.     Auf   das  Fieber  und 
die  Anschwellung  der  Lymphdrüsen  lege  ich  dagegen  keinen  Werth,  da 
sie  beiden  Affectionen  gemeinsam  zukommen.     Nur   die  bacteriologische 
Untersuchung,  der  sichere  Befund    der  Klebs-Löffler'schen   Bacillen 
in  der  abgestreiften  Substanz,    ist  nach    der   jetzigen   Anschauung  ent- 
scheidend für  Diphtherie,    worauf  ich  bei   der  Schilderung  der  letzteren 
zurückkommen  werde.   Darauf  ist  um  so  mehr  Werth  zu  legen,  als  mit- 


')  Der  Name  ,, Angina  follicularis"  ist  nicht  berechtigt.    Vorzuziehen  ist 
A.  lacunaris  (B.  Fränkel). 


Angina.  477 

unter  auch  bei  der  einfachen  Angina  weisse  oder  graue  pseudomem- 
branöse Fetzen  auf  den  Mandeln  oder  Gaumenbögen  vorkommen,  die 
aus  amorphem  Fibrin,  Eiterkörperchen  und  Epithel  bestehen  und  die 
Diagnose  noch  schwankender  machen.  Statt  der  Diphtheriebacillen  er- 
giebt  aber  die  bacteriologische  Untersuchung  hier  nur  Strepto-  und  Sta- 
phylococcen  nebst  anderen  in  der  normalen  Mund-  und  Rachenhöhle  vor- 
kommenden Bacterien.  Bei  Kindern  mit  solcher  Angina  sah  ich  auch 
zuweilen  die  Spitze  oder  den  Rand  der  Uvula  mit  einer  grauweisslichen 
Decke  bekleidet.  Man  hat  es  dann  mit  einem  Croup  der  Rachen- 
schleimhaut zu  thun,  der  mit  der  specifischen  Diphtherie  nichts  weiter 
gemein  hat,  als  das  äussere  Ansehen,  vielmehr  rein  entzündlichen  Ur- 
sprungs ist  (Trousseau's  „Angine  couenneuse"),  und  mir  wiederholt 
auch  bei  Erwachsenen,  die  an  Mandelabscessen  litten,  vorkam,  bisweilen 
sogar  in  grosser  Ausdehnung  über  eine  Hälfte  der  dunkelrothen  Gaumen- 
schleimhaut verbreitet').  Wo  Sie  also  ungewiss  in  der  Diagnose  sind, 
da  werden  Sie  immer  gut  thun,  Ihr  Urtheil  über  die  Natur  der  Krank- 
heit 24  bis  36  Stunden  zu  vertagen,  das  Kind  von  seinen  Geschwistern 
vorläufig  zu  isoliren  und  die  Affection  zunächst  als  eine  diphtherische 
zu  behandeln,  bis  der  weitere  Verlauf  Beruhigung  gewährt.  Die  bacte- 
riologische Untersuchung,  so  beweiskräftig  sie  auch  sein  mag,  ist  doch, 
zumal  für  den  Arzt  auf  dem  Lande,  nicht  leicht  auszuführen,  erfordert 
auch,  wenn  sie  sicher  sein  soll,  noch  ein  Oulturverfahren,  welches  mehr 
Zeit  in  Anspruch  nimmt,  als  dem  Arzte,  der  sich  rasch  entscheiden 
soll,  zu  Gebot  steht.  Jedenfalls  werden  von  den  Aerzten  viele  Fälle 
ohne  Weiteres  für  Diphtherie  erklärt,  welche  nichts  weiter  waren,  als 
eine  zu  höheren  Graden  entwickelte  catarrhalische  Angina,  und  die  fa- 
mosen Erfolge,  die  mit  Kali  chloricum  und  anderen  Mitteln  bei  Diph- 
therie erzielt  sein  sollen,  erhalten  dadurch  ihre  richtige  Beleuchtung. 

Dass  unter  den  zweifelhaften  Fällen,  welche  in  6  bis  8  Tagen 
nach  der  Abstossung  aller  Auflagerungen  günstig  verlaufen,  auch  wirk- 
liche Diphtherie  leichten  Grades  vorkommt,  soll  nicht  geleugnet  werden. 
Besonders  verdächtig  erschien  es  mir,  wenn  mehrere  Geschwister  gleich- 
zeitig oder  successiv  auf  dieselbe  Weise  erkrankten,  wenn  die  ursprüng- 
lich auf  die  Mandeln  beschränkten  Fleckchen  sich  auch  auf  dem  Rande 
des  Velum  oder  der  Uvula  entwickelten,  besonders  aber,  wenn  sich  eine 
starke  Absonderung  der  Näsenschleimhaut  und  Albuminurie  ein- 
stellen. Unter  diesen  Umständen  wird  man  sich  immer,  auch  wenn 
keine  bacteriologische  Untersuchung  vorgenommen  wird,  veranlasst  sehen, 


';  Vergl.  E.  Wagner,  Jahrb.  f.  Kinderkrankh.   XXIII.  S.  407,  409. 


478  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 

die  Krankheit  als  Diphtherie  zu  behandeln.  Findet  man  dann  später, 
dass  die  betreffenden  Kinder,  was  nicht  selten  vorkommt,  wiederholt, 
selbst  alljährlich  von  dieser  zweifelhaften  Angina  befallen  werden,  so 
wird  man  lieber  das  Bekenn tniss  einer  Täuschung  ablegen,  als  in  den 
bewussten  oder  unbewussten  Fehler  derer  verfallen  dürfen,  welche  sich 
oft  wiederholter  Heilungen  der  Diphtherie  bei  einem  und  demselben 
Kinde  rühmen.  Schliesslich  sei  noch  erwähnt,  dass  bisweilen  auf  einer 
Mandel  (nach  meiner  Beobachtung  sehr  selten  auf  beiden  zugleich)  aus- 
gedehntere und  auch  etwas  in  die  Tiefe  greifende,  graugelbliche,  höcke- 
rige Ulcerationen  vorkommen,  welche,  wenn  man  nash  den  in  der 
Umgebung  noch  hie  und  da  sichtbaren  gelben  Eiterpunkten  urtheilen 
darf,  durch  Confluiren  kleiner,  dicht  beisammen  stehender  Abscesse 
entstanden  sind.  Diese  Ulcerationen  haben  weder  mit  Diphtherie,  noch 
mit  Lues,  welche  bisweilen  fälschlich  angenommen  werden,  irgend  etwas 
zu  thun,  und  heilen  fast  immer  spontan  nach  8  bis  14  Tagen.  — 

Bei  jeder  catarrhalischen  Angina,  mag  sie  nun  mit  mehr  oder 
minder  hohem  Fieber  auftreten,  rathe  ich  Ihnen,  die  Kinder  ein  paar 
Tage  ruhig  im  Bette  zu  halten,  und  wenn  sie  keinen  gehörigen  Stuhl- 
gang haben,  ein  leichtes  Purgans  (Inf.  Sennae  comp.,  Elect.  e  Senna 
F.  7,  28)  zu  geben.  Vom  Chlorkali,  welches  hier  oft  verordnet  wird, 
sah  ich  keinen  wesentlichen  Nutzen,  und  Gurgelungen  mit  einem  Flieder- 
oder Malvendecoct  sind  nur  bei  älteren,  schon  intelligenten  Kindern  an- 
wendbar. Bei  grosser  Disposition  zur  Angina  kann  man  durch  tägliche 
Bepinselung  der  Mandeln  mit  Höllensteinsolution  (1  :  20)  die  häufige 
Wiederkehr  des  Uebels  zu  verhüten  suchen,  doch  ist  der  Erfolg  nicht 
constant,  und  erst  das  vorrückende  Alter  bringt  die  Disposition  zum 
Schwinden.  — 

In  Folge  der  häufigen  Wiederkehr  solcher  Entzündungen  können  die 
Mandeln  mit  der  Zeit  hypertrophisch  werden.  Im  Allgemeinen  beob- 
achtete ich  aber  diese  Hypertrophie  häutiger  bei  solchen  Kindern,  die 
niemals  oder  nur  selten  an  Angina  gelitten  hatten.  Auch  liess  sich  nur 
in  einem  Theil  der  Fälle  eine  scrophulöse  Grundlage,  welche  oft  ohne  rechten 
Grund  angenommen  wird,  durch  bestimmte  Symptome  nachweisen.  Die 
Entwicklung  der  Tonsillarhypertrophie  ist  eine  so  langsame,  dass  krank- 
hafte Erscheinungen  gewöhnlich  erst  nach  Ablauf  der  ersten  Lebensjahre 
hervortreten,  und  man  nur  selten  Gelegenheit  hatte,  die  Affection  schon 
im  ersten  oder  zweiten  Jahre  zu  beobachten.  Drei  Symptome  sind  es 
besonders,  welche  Ihre  Aufmerksamkeit  auf  die  Tonsillen  lenken  müssen: 
ungewöhnliches  Schnarchen  der  Kinder  während  des  Schlafes  oder 
auch  geräuschvolles  Athmen  bei  Tage,  nasaler  Klang  der  Stimme,  und 


Angina.  479 

Schwerhörigkeit,  welche  durch  die  Verlegung  der  Tuba  Eustachi  be- 
dingt wird.  Offenhalten  des  Mundes,  besonders  im  Schlafe,  ist  immer, 
ein  etwas  stupider  Gesichtsausdruck  häufig  damit  verbunden.  Die  Unter- 
suchung ergiebt  starke  Hervorragung  beider  Mandeln,  seltener  nur  der 
einen,  so  dass  der  Eingang  des  Pharynx  mehr  oder  weniger  verengt,  bei 
höheren  Graden  durch  Contact  der  Mandeln  mit  der  Uvula  fast  gänzlich 
geschlossen  erscheint.  Sie  sehen  dann  beide  Mandeln  fast  aneinander 
liegen,  das  Zäpfchen  mit  dem  Velum  nach  hinten  und  oben  oder  nach 
vorn  gedrängt.  Dabei  kann  das  Schlucken  ganz  ungestört  vor  sich 
gehen;  nur  eine  hinzutretende  Angina  ruft  Schmerz  und  Schlingbeschwer- 
den hervor.  Durch  die  Behinderung  des  Athmens  während  des  Schla- 
fes kann  auch  Aufschrecken  aus  demselben  bedingt  werden,  und  es 
fehlt  nicht  an  Beispielen,  in  denen  unter  Umständen  wirkliche  Anfälle 
von  Pavor  nocturnus  zu  Stande  kamen,  so  dass  man  gut  thut,  bei 
Kindern,  welche  an  solchen  Anfällen  leiden,  immer  die  Rachenhöhle  zu 
untersuchen.  Unverkennbar,  wenn  auch  nicht  genügend  erklärt,  ist  die 
Rückwirkung  auf  das  psychische  Verhalten,  ein  Zurückbleiben  der 
geistigen  Entwickelung,  zumal  bei  solchen  Kindern,  deren  Athmung  durch 
gleichzeitig  bestehende  „adenoide"  Wucherungen  im  Nasen- Rachen 
räume  noch  mehr  behindert  wird.  Diese  recht  häuGg  vorkommende 
Hyperplasie  der  sogenannten  Rachentonsille  und  der  in  der  Schleim- 
haut des  Nasopharyngealraums  eingebetteten  lymphoiden  Bildungen, 
welche  mit  dem  hinter  dem  Velum  nach  oben  eingeführten  Finger  fühlbar  ist, 
sich  auch  bei  nicht  widerspenstigen  Kindern  durch  den  Rachenspiegel 
überschauen  lässt,  bedingt  ganz  ähnliche  Erscheinungen  erschwerter 
Athmung,  Schnarchen  u.  s.  w.,  wie  die  Hypertrophie  der  Mandeln,  mit 
welcher   sie   öfters,  keineswegs  aber  immer  verbunden  ist. 

Ich  möchte  bei  dieser  Gelegenheit  daran  erinnern,  dass  man  weder 
bei  Anginen  noch  bei  einer  selbst  beträchtlichen  Tonsillarhypertrophie 
im  Stande  ist,  die  vergrösserten  Mandeln  von  aussen  in  der  Submaxil- 
largegend  durchzufühlen,  wie  dies  von  den  Laien  und  auch  von  manchen 
Aerzten  angenommen  wird.  Ich  versuchte  wiederholt,  die  hypertrophi- 
sche Mandel  mit  dem  eingeführten  Finger  nach  aussen  zu  drängen  und 
dadurch  fühlbar  zu  machen,  aber  stets  ohne  Erfolg,  und  in  der  Thatist 
dies  wegen  der  vielen  dazwischen  liegenden  Theile  (Muse,  constrictor 
pharyngis  sup.,  Fascia  bueco-pharyngea,  Platysma,  Parotis,  Haut)  eine 
anatomische  Unmöglichkeit.  Was  Sie  also  unter  solchen  Umständen 
fühlen,  sind  geschwollene  Lymphdrüsen  oder  Infiltrate  des  Bindegewebes, 
nicht  die  Mandeln. 

Bildet    sich  eine    beträchtliche  Tonsillarhypertrophie    schon  in  sehr 


480  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 

zartem  Alter,  so  soll  durch  die  Hemmung  des  freien  Luftzutrittes  zu 
den  Lungen  eine  der  rachitischen  analoge  Deformation  des  Thorax,  die 
sogenannte  „Hühnerbrust"  herbeigeführt  werden  können  (Dupuytren, 
Shaw  u.  A.).  Indem  der  äussere  Luftdruck  wegen  der  mangelhaften 
Füllung  der  Lungen  den  inneren  überwiegt  und  die  nachgiebigen  Rippen- 
knorpel einwärts  drängt ,  wird  der  Thorax  seitlich  abgeflacht  und  das 
Brustbein  tritt  stärker  hervor.  Auch  Verengerung  der  Nasenlöcher,  und 
Hemmung  im  AVachsthum  des  Oberkiefers  mit  grösserer  Concavität  des 
Gaumens  und  Aneinanderdrängung  der  Zähne,  sind  bei  solchen  Kindern 
beobachtet  worden.  Nur  ausnahmsweise  erreichte  das  Athmungshinder- 
niss  einen  so  hohen  Grad,  dass  zur  Tracheotomie  geschritten  werden 
musste. 

Als  Heilmittel  kann  nur  die  Excision  oder  wenigstens  die  par- 
tielle Resection  der  vergrösserten  Tonsillen  empfohlen  werden,  mit 
welcher  oft  die  Auskratzung  adenoider  Wucherungen  im  Nasen-Rachen- 
raume  verbunden  werden  muss. 


IV.  Die  contagiöse  Parotitis. 
(Angina  parotidea,  Mumps,  Ziegenpeter.) 
In  der  Gegend  vor  dem  Ohr  und  unter  dem  Kieferwinkel  kommen 
bei  Kindern  verschiedene  Anschwellungen  vor,  welche  der  Ungeübte  mit 
einander  verwechseln  kann.  Besonders  während  der  ersten  Dentition, 
oft  noch  viel  später,  finden  Sie  in  der  genannten  Gegend  häufig  diffuse, 
meistens  nur  einseitige  Anschwellungen,  welche  Anfangs  teigig  und  nor- 
mal gefärbt  erscheinen,  allmälig  härter  und  roth  werden,  schliesslich 
lluctuiren,  und  spontan  oder  nach  einer  Incision  reichlich  Eiter  entleeren. 
Ich  würde  diese  Binrlegewebsabscesse,  die  von  einer  Entzündung  der 
Lymphdrüsen  auszugehen  scheinen,  gar  nicht  erwähnen,  wenn  ich  nicht 
wiederholt  erlebt  hätte,  dass  sie  im  ersten  Stadium  für  Angina  parotidea 
gehalten  wurden.  Dasselbe  gilt  von  den  ödematösen  Schwellungen,  welche 
im  Gefolge  von  Stomatitis  oder  Alveolarperiostitis  auftreten.  Von  allen 
diesen  Anschwellungen  unterscheidet  sich  die  contagiöse  Parotitis  so- 
wohl durch  ihre  Beschaffenheit,  wie  durch  ihren  Verlauf.  In  den  meisten 
Fällen  werden  Ihnen  die  Kinder,  am  häufigsten  solche  zwischen  3  und 
8  Jahren,  mit  schon  entwickelter  Krankheit  vorgeführt,  und  Sie  finden 
dann  entweder  auf  einer  oder  auf  beiden  Seiten  eine  diffuse,  weiche,  oft 
aber  auch  resistentere,  mehr  oder  weniger  starke  Anschwellung  vor  dem 
Ohr,  welche  sich  über  den  Kieferwinkel  abwärts  fortsetzt  und  hinter  dem- 
selben mit  einer  oft  deutlich  fühlbaren  abgerundeten  Spitze,  dem  unteren 


Parotitis.  481 

Ende  der  Parotis,  abschliesst.  Sind  beide  Seiten  gleichzeitig  befallen, 
so  kann  es  in  intensiveren  Fällen  dahin  kommen,  dass  die  diffusen  Schwel- 
lungen von  rechts  und  links  her  unter  dem  Kiefer  confluiren,  und  die 
ganze  submaxillare  Partie  wurstförmig  geschwollen  scheint,  während 
sonst  nur  die  Partien  vor  dem  Ohr  und  hinter  dem  Unterkiefer  pro- 
miniren,  und  von  vorn  betrachtet  dem  Gesicht  eine  auffallende  Breite  ver- 
leihen. Die  Anschwellung  kann  sich  sogar  über  den  Hals  abwärts  bis 
zum  äusseren  Ende  der  Clavicula  ausdehnen,  und  in  diesem  Falle,  wenn 
sie  doppelseitig  auftritt,  dem  Kopfe  eine  komische  birnförmige  Gestalt 
verleihen.  Einzelne  geschwollene  Lymphdrüsen  lassen  sich  häufig  unter 
dem  Kiefer  fühlen.  Die  Haut  über  der  Geschwulst  ist  in  der  Eegel 
normal  gefärbt,  selten  blass  geröthet,  und  beim  Druck  wenig  oder  gar 
nicht  empfindlich.  Nur  beim  Essen,  beim  Kauen  harter  Bissen  und  beim 
Versuch,  den  Mund  weit  zu  öffnen,  wird  von  Vielen  über  Schmerz  ge- 
klagt. Ein  paar  Mal  fand  ich  die  an  der  Schläfe  und  in  der  Umgebung 
des  Auges  sichtbaren  Venen  auf  der  leidenden  Seite  stark  ausgedehnt, 
wahrscheinlich  in  Folge  des  Druckes,  welchen  die  geschwollene  Parotis 
auf  die  Vena  facialis  ausübte.  Veränderungen  der  Speichelsecretion 
konnte  ich,  wenn  nicht  etwa  zufällig  Stomatitis  bestand,  ebenso  wenig 
beobachten,  wie  die  Mehrzahl  der  Autoren1),  wohl  aber  öfters  eine  be- 
gleitende Angina  tonsillaris.  In  vielen  Fällen  ist  die  Euphorie  über- 
haupt gar  nicht  gestört,  obwohl  der  Thermometer  fast  immer,  wenn 
auch  nur  beim  Eintritt  oder  am  ersten  Tage  der  Krankheit,  eine  geringe 
Erhebung  auf  38,0—38,5  ergiebt.  Fälle  mit  stärkerem  Fieber  bis  39 
und  40°,  heftigen  Kopfschmerzen,  Erbrechen  habe  ich  nur  ausnahms- 
weise bei  Kindern  beobachtet. 

Die  Dauer  der  Krankheit  beträgt  im  Durchschnitt  5—7  Tage.  Wäh- 
rend dieser  Zeit  nimmt  die  Geschwulst  ein  paar  Tage  zu,  bleibt  etwa 
48  Stunden  stationär  und  schwindet  dann  allmälig;  doch  sah  ich  durch 
successive  Affection  beider  Seiten  den  Verlauf  sich  auf  10  bis  14  Tage 
verlängern.  Die  bei  Erwachsenen  vorkommende  Metastase  auf  den 
Hoden  habe  ich  im  Kindesalter  niemals   gesehen2),   ebenso  wenig  Aus- 


')  Ein  Fall  von  Saliration  ("250,0  Speichel  täglich  entleert),  der  durch  Atro- 
pin  geheilt  wurde,  steht  vereinzelt.  Revue  mens.    luni  1892. 

2)  In  der  Literatur  existiren  einzelne  Beispiele  dieser  Metastase  bei  Knaben 
von  12  und  14  Jahren,  sogar  mit  Ausgang  in  Atrophie  des  betreffenden  Testikels. 
—  Demme  (25.  Jahresber.  u.  s.  w.  pro  1887,  S.  37)  beschreibt  einen  Fall,  welcher 
in  Hodentuberculose  mit  letalem  Ende  überging.  Derselbe  Autor  erwähnt  auch  Fälle 
von  Ausgang  in  Eiterung  und  Gangrän  der  Parotis,  sowie  von  psychischen  Störungen 
(Schwachsinn,  Stammeln,  Enuresis),  welche  unter  roborirender  Behandlung  nach  6 
bis  7  Wochen  verschwanden. 

Henoch,  Vorlesungen  über  Kinderkrankheiten.     7.  Aufl.  g| 


482  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 

gang  in  Eiterung  oder  in  bleibende  Verhärtung  der  Parotis.  In 
allen  von  mir  beobachteten  Fällen  erfolgte  vielmehr  vollständige  Zer- 
theilung. 

In  neuerer  Zeit  sind  von  verschiedenen  Autoren  ernste  Störungen 
des  Gehörs,  plötzlich  eintretende  und  unheilbare  Taubheit,  bei  Mumps 
beobachtet  worden,  welche  theils  durch  Theilnahme  der  Rachenschleim- 
haut und  Verbreitung  durch  die  Tuba  auf  das  Mittelohr  und  das  Laby- 
rinth, theils  durch  Fortleitung  in  die  Fissura  Glaseri  und  weiter  in's 
Felsenbein  erklärt  werden ').  Ich  selbst  habe  diese  Oomplication  nie 
beobachtet,  wohl  aber  mehrere  Fälle  von  acuter  Nephritis,  auf  die  ich 
später  zurückkommen  werde. 

Der  Umstand,  dass  die  Krankheit  fast  ausnahmslos  das  Individuum 
nur  einmal  im  Leben  befällt,  die  unbestreitbare  Oontagiosität2) 
mit  einemetwal4tägigen  Incubationsstadium,und  die  nicht  seltene  epi- 
demische Verbreitung,  stellen  die  infectiöse  Natur  dieser  Parotitis  sicher. 
Man  muss  annehmen,  dass  der  uns  noch  unbekannte  Infectionsstoff3) 
durch  die  Mündung  des  Ductus  Stenonianus  in  die  Parotis  hineinge- 
langt und  hier  einen  Irritationszustand  mit  parenchymatöser  Schwellung 
der  Drüse  hervorruft.  Anschwellung  der  Milz  und  vieler  Lymphdrüsen, 
welche  Einige  auch  hier  als  Beweis  des  infectiösen  Processes  gefunden 
haben  wollen,  konnte  ich  nie  constatiren.  Ob  übrigens  die  Parotis 
allein  sich  des  Vorrechts  erfreut,  das  Contagium  in  sich  aufzunehmen 
und  festzuhalten,  oder  ob  sie  diese  Eigenschaft  mit  den  Sublingual-  und 
Submaxillardrüsen  theilt,  steht  noch  dahin.  Einige  von  Penzoldt4) 
mitgetheilte  Fälle,  und  Beobachtungen  von  Soltmann5)  sprechen  zu 
Gunsten  der  letzteren,  und  ich  selbst  bebandelte  einen  Erwachsenen,  bei 
welchem  nach  gastrischen  und  febrilen  Vorläufern  beide  Submaxillar- 
drüsen anschwollen  und  schliesslich  eine  Metastase  auf  den  rechten 
Testikel  erfolgte,  ohne    dass    die  Parotis  dabei    betheiligt  gewesen  war. 

')  Seligsohn,  Klin.  Wochenschr.  1883.  No.  13  u.  18.  —  Roosa,  Centralbl. 
1883.  No.  41.  —  Moos,  Klin.  Wochenschr.  1884.  No.  3.  —  Gruber,  Wiener 
allgem.  med.   Zeit.    1884.   No.  4— 6.  —  Piorce,  Arch.  f.  Kinderheilk.   VI.  S.  373. 

2)  Nach  Rendu  soll  diese  durch  den  Athem  der  Patienten,  und  zwar  nur  am 
Ende  der  Incubations-  und  in  den  ersten  48  Stunden  der  Invasionsperiode  stattfinden. 
(Revue  mens.   Mars  1893,  p.  124). 

3)  Die  von  französischen  Autoren  beschriebenen  Bacterien  im  Speichel,  Urin 
und  Blut  dieser  Kranken  bedürfen  noch  weiterer  Bestätigung.  Vergl.  Capitan  u. 
Charrin,  Soc.  de  biologie.  28.  Mai  1881.  —  Ollivier,  Revue  mens.  Juillet  1885. 
—  Boinet,  Lyon  meM.    1885.   9.   —  Laveran ,  Revue  mens.    Mars  1893.    p.  123. 

4)  Deutsche  med.  Wochenschr.  IV.  19.  Oct.  1878. 

5)  Jahrb.  f.  Kinderheilk.  XII.   S.  409. 


Subglossitis.  483 

Die    Incubationsperiode    der    Krankheit    schwankt    zwischen   14  und  22 
Tagen. 

Bei  der  stets  günstigen  Prognose  wäre  es  überflüssig,  ein  von  Pa- 
rotitis befallenes  Kind  von  seinen  Geschwistern  zu  isoliren.  Jedenfalls 
aber  rathe  ich,  das  Kind  am  ersten  Tage  im  Bett,  und  die  nächstfol- 
genden wenigstens  im  Zimmer  zu  behalten.  Die  Geschwulst  wird  mit 
Watte  bedeckt.  Die  von  mir  versuchte  Application  eines  Eisbeutels 
auf  dieselbe  bewirkte  keine  Abkürzung  des  Verlaufs,  ist  also  ent- 
behrlich. 

V.   Die  Entzündung  des  Bodens  der  Mundhöhle. 
Die  Krankheit,  welche    ich  mit    diesem  Namen  bezeichne,    ist  sehr 
selten,    und  wird    nur   von  einigen  Autoren  überhaupt  erwähnt.     Unter 
dem  Namen  „Subglossitis"    beschreibt  Holthouse1)    einen  Fall  dieser 
Art,  welchem  ich  drei  von  mir  selbst  beobachtete  anschliesse. 

Ein  9jähriges  blasses  Mädchen,  im  Mai  1878  wegen  doppelseitiger  Otorrhoe 
in  die  Klinik  aufgenommen,  sonst  gesund,  klagte  am  1.  October  über  Schmerz  im 
Halse,  ohne  dass  die  Untersuchung  etwas  Abnormes  ergab.  Am  folgenden  Tage  zeigte 
sich  indess  der  ganze  Boden  der  Mundhöhle  stark  angeschwollen  und  empfind- 
lich, die  Schleimhaut  überall  blass.  Oeffnen  des  Mundes,  sowie  jede  Bewegung  der 
Zunge  sehr  schmerzhaft  und  schwierig,  reichlicher  Speichelfluss.  T.  M.  38,4 
Ab.  39,8.  Trotz  reichlichen  Purgirens  und  der  Application  eines  Eisbeutels  unter 
dem  Kiefer  war  die  Anschwellung  am  3.  noch  stärker  und  auch  äusserlich  rings 
unter  dem  Kiefer  deutlich  wahrnehmbar.  Die  Geschwulst  war  teigig,  ödematös, 
Zunge  durch  dieselbe  aufwärts  gedrängt,  vollkommen  unbeweglich.  Ober- und 
Unterkiefer  standen  etwa  1  Ctm.  weit  auseinander,  letzterer  unbeweglich.  T.bis  38,3. 
Als  auch  am  4.  die  Symptome  nicht  abnahmen,  der  Speichelfluss  vielmehr  noch  stärker 
warde,  und  die  T.  auf  40,0  stieg,  Hess  ich  5  Blutegel  unter  dem  Kiefer  setzen  und 
innerlich  Chlorkali  (3,0: 120,0)  nehmen.  Schon  Abends  Erleichterung  und  Abnahme 
der  Geschwulst.  Am  folgenden  Tage  sank  auch  die  T.,  welche  am  6.  nur  noch  37,8 
und  Ab.  38,8  betrug.  Schmerz  und  Anschwellung  erheblich  geringer,  Unterkiefer 
beweglich,  Schleimhaut  nirgends  geröthet,  Zunge  nicht  geschwollen,  ihre  Oberfläche 
mit  einer  weisslichen  Decke  belegt,  welche  unter  dem  Microscop  nur  die  gewöhnlichen 
Pilzformen  und  eine  grosse  Menge  verfetteter  Epithelien  zeigte.  In  den  nächsten 
Tagen  zunehmende  Besserung  und  rasche  Heilung,  so  dass  der  ganze  Process  etwa 
eine  Woche  gedauert  hatte.  Nach  Ablauf  von  3  Wochen  erfolgte  indess  ohne  er- 
kennbare Ursache  ein  Recidiv  unter  ganz  ähnlichen  Erscheinungen,  welches 
wiederum  6  bis  7  Tage  dauerte  und  unter  derselben  Behandlung  heilte.  Seitdem 
blieb  das  Kind,  abgesehen  von  seiner  Otorrhoe,  gesund. 

Ein  7  jähriges  Mädchen,  aufgenommen  am  27.  Febr.  1883,  seit  4  Tagen  mit 
Fieber,  und  leichten  nächtlichen  Delirien  erkrankt,    zeigt  eine  diffuse  Anschwellung, 


')  Hirsch-Virchow,  Jahresber.  f.  1871.   II.  S.  505. 

31" 


484  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 

die  sich  vom  hinteren  Rande  des  rechten  Sternocleidomastoideus  bis  zur  Mitte  des 
Halses,  und  vom  Proc.  mastoid.  bis  zum  Beginn  des  Kehlkopfes  erstreckt.  Dieselbe 
ist  weich,  heiss  und  geröthet.  Mund  halb  offen,  Speichelfluss,  dick  belegte  Zunge, 
Schlucken  verhindert;  Pharynx  wegen  Schwierigkeit,  den  Mund  ganz  zu  öffnen,  kaum 
zu  untersuchen.  Eisbeutel  und  Eispillen  innerlich.  Am  28.  Zunge  nach  vorn  und 
aufwärts  gedrängt,  empfindlich,  unbeweglich,  Sprache  sehr  undeutlich.  Der 
Boden  der  Mundhöhle  stark  angeschwollen,  hie  und  da  schmutzig  grau  belegt.  Dicht 
unter  der  Zunge,  rechts  vom  Frenulum,  eine  kleine  Oeffnung,  aus  welcher  blutiges 
Serum  sickert.  T.  39,3.  Gurgeln  mit  Thymollösung;  5  Blutegel  an  der  geschwollenen 
Submentalgegend.  Den  1.  Status  idem.  Den  2.  in  der  Nacht  starker  Eiterausfluss 
aus  mehreren  Stellen  unter  der  Zunge.  Bei  Druck  auf  die  Submaxillargegend  quillt 
derselbe  wie  aus  einem  Schwamm  hervor.  Euphorie,  kann  gut  trinken.  T.  37,3.  In 
den  nächsten  Tagen  Abnahme  der  Anschwellung  bei  verminderter  Eiterentleerung. 
Zunge  sinkt  wieder  in  ihre  normale  Lage,  Mund  wird  gut  geöffnet  und  geschlossen. 
Am  6.  Heilung,  nur  einige  Cervicaldrüsen  noch  leicht  geschwollen. 

Ein  7jähriges  Mädchen,  aufgenommen  am  27.  Mai  1884  mit  einem  fluc- 
tuirenden  Abscess  der  rechten  Submaxillargegend.  Incision  entleert  1  '/2  Esslöffel 
eines  stinkenden  Eiters.  Der  ganze  Mundhöhlenboden  ist  stark  geschwollen,  drängt 
die  Zunge  nach  oben  gegen  den  Gaumen,  und  lässt  aus  mehreren  Oeffnungen  übel- 
riechenden Eiter  aussickern.  T.  Ab.  39,2.  Lauwarme  Gurgelungen  mit  Thymol- 
lösung, antiseptischer  Verband  der  Incisionswunde.     Am  6.  Juni  geheilt  entlassen. 

Es  handelt  sich  hier  um  eine  phlegmonöse  Entzündung  des  unter 
der  Mundschleimhaut  befindlichen  Bindegewebes,  welche  sich  durch  den 
Muse,  mylohyoideus  hindurch  auf  das  benachbarte  Bindegewebe  fortsetzt 
und  unter  lebhaftem  Fieber  und  starken  localen  Beschwerden  (enormer 
Schwellung,  Aufwärtsdrängung  der  Zunge,  Salivation  u.  s.  w.)  mit  Eiter- 
erguss  unter  der  Zunge  oder  auch  nach  aussen  (im  3.  Fall)  endet.  Der  erste 
Fall  zeichnet  sich  durch  ein  schon  nach  3  Wochen  erfolgendes  Recidiv 
aus.  Ueber  die  Ursachen  dieser  Affection  blieb  ich  völlig  im  Un- 
klaren. Bei  einem  2  Monate  alten  Kinde,  welches  nach  der  Heilung 
unter  Convulsionen  starb,  fand  Tordeus1)  die  Glandula  submaxillaris 
durch  Eiterung  zerstört,  während  in  meinen  Fällen  die  Speicheldrüsen 
sämmtlich  verschont  blieben.  In  einem  von  du  Pre2)  beschriebenen 
Falle  soll  das  Kauen  an  einem  Grashalm  die  Ursache  der  Krankheit  ge- 
wesen sein.  Die  Vermuthung,  dass  pyogene  Bacterien  auf  irgend  eine 
Weise  in  das  sublinguale  Gewebe  gelängen,  liegt  daher  nahe. 

VI.    Die  Verengerung  der  Speiseröhre. 
Ausnahmsweise  erscheint  die  Stenose  des  Oesophagus  schon  als  con- 
genitale, wobei  vom  ersten  Tage  an  die  genossene  Milch  schlecht  ge- 

')  Deux  cas  de  l'angine  sous-maxillaire  etc.    Bruxelles,  1885. 
2)  Journ.  de  me"d.  de  Bruxelles.  De"c.  1886. 


Stenose  des  Oesophagus.  485 

schluckt  wird  und  oft  aus  Mund  und  Nase  wieder  hervorquillt.  Fälle 
dieser  Art  können,  wenn  die  Verengerung  nicht  zu  stark  ist,  in  ein 
höheres  Alter  gelangen.  Ich  selbst  habe  nur  einen  Fall  bei  einem 
4jährigen  Knaben  beobachtet,  bei  dem  das  Schlingen  abwechselnd 
besser  und  schlechter  war,  so  dass  man  an  eine  durch  Schwellung  der 
Mucosa  bedingte  temporäre  Zunahme  der  angeborenen  Stenose,  welche 
sich  durch  die  Untersuchung  nachweisen  Hess,  denken  musste.  Selten 
begegnen  uns  auch  bei  Kindern  Stenosen  in  Folge  von  Compression 
durch  benachbarte  Organe  und  Tumoren,  oder  gar  von  carcinomatöser 
oder  sarcomatöser  ')  Entartung  der  Wandungen  des  Oesophagus.  Dagegen 
kommen  die  durch  Anätzung  desselben  verursachten  Stenosen  viel 
häufiger  vor,  als  bei  Erwachsenen.  Hier  spielt  das  Trinken  von  Natron- 
lauge, die  zum  Waschen  und  Scheuern  benutzt  und  von  den  Kindern  oft 
für  Weissbier  gehalten  wird,  die  Hauptrolle.  Ich  habe  diesen  Unfall 
vielfach  bei  Kindern  zwischen  2  und  12  Jahren,  einmal  sogar  bei  einem 
erst  15  Monate  alten  Knaben  beobachtet.  Sind  erst  einige  Tage  seit 
dem  Trinken  der  Lauge  verflossen,  so  findet  man  noch  deutliche  Spuren 
der  Anätzung  auf  der  Sehleimhaut  des  Mundes  und  Pharynx,  mit  be- 
deutenden Schlingbeschwerden  und  Würgen  von  Schleim,  welcher  zu- 
weilen mit  Blut  vermischt  ist.  Bei  dem  erwähnten  jüngsten  Kinde  war 
in  der  ersten  Woche  auch  Aphonie  vorhanden,  welche  durch  Anätzung  und 
Schwellung  des  Larynxeinganges  zu  erklären  war  und  später  hochgradiger 
Heiserkeit  Platz  machte.  Da  ältere  Kinder  schon  beim  ersten  Schluck 
den  Missgriff  erkennen  und  die  Flüssigkeit  zum  Theil  wieder  ausspeien, 
so  kann  sich  die  schädliche  Wirkung  auf  Mund  und  Pharynx  beschränken; 
es  gelangt  nur  eine  kleine  Partie  noch  in  den  Oesophagus,  noch  weniger 
über  diesen  hinaus,  woraus  sich  das  verhältnissmässig  seltene  Auftreten 
entzündlicher  Magensymptome  in  solchen  Fällen  erklären  lässt.  Den- 
noch hatte  ich  ein  paar  Mal  Gelegenheit,  in  frischen  Fällen  Erschei- 
nungen von  Gastritis  zu  beobachten,  anhaltende  heftige  Schmerzen  in 
der  Magengegend,  Ausbrechen  aller  Speisen  und  Getränke  und  reich- 
licher Mengen  von  Schleim,  Stuhlverstopfung,  Fieber,  grosse  Empfind- 
lichkeit der  ganzen  epigastrischen  Gegend,  in  einem  Fall  auch  Abgang 
von  schwärzlichem  Blut  aus  dem  After  ohne  Bluterbrechen.  In  den 
meisten  Fällen  bekommt  man  aber  die  Kinder  erst  mehrere  Wochen 
nach  dem  Unfall,  also  zu  einer  Zeit  in  Behandlung,  wo  die  Spuren  der 
Verbrennung  im  Munde  und  Rachen  längst  verschwunden  sind,  und  die 
Symptome  einer  Verengerung  des  Oesophagus,  welche  durch  die  narbige 


')  Stephan,  Jahrb.  f.  Kinderheilk.  XXX.  354. 


486  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 

Schrumpfung  ulceröser  Substanzverluste  entstanden  ist,  sich  schon  deut- 
lich entwickelt  haben.  Das  Hauptsymptom  bleibt  hier  immer  Erbre- 
chen oder  vielmehr  Auswürgen  der  genossenen  Nahrungsmittel  und  zäher 
Schleimmassen  unmittelbar  nach  dem  Schlucken,  also  noch  während 
der  Mahlzeit.  Anfangs  werden  noch  Flüssigkeiten  geschluckt,  später 
nicht  mehr;  ich  sah,  dass  nicht  einmal  ein  Theelöffel  Wasser  genommen 
werden  konnte,  ohne  dass  sofort  heftiges  Würgen  eintrat.  Manche  Kin- 
der bezeichnen  mit  dem  Finger  genau  die  Stelle  hinter  dem  Sternum, 
bis  zu  welcher  Speise  und  Getränke  gelangen  können.  Durch  den  fort- 
bestehenden sehr  regen  Appetit,  welcher  auf  keine  Weise  befriedigt  wer- 
den kann,  wird  das  Bild  um  so  trauriger,  und  die  Kinder  fallen  schon 
nach  einigen  Monaten  geradezu  der  Verhungerung  anheim.  Zunehmende, 
schliesslich  skelettartige  Abmagerung,  erdfahles  Colorit  des  spitzen  ein- 
gefallenen Gesichts,  und  äusserste  Schwäche  sind  unvermeidliche  Folgen. 
Bei  einem  10jährigen  Knaben,  welcher  in  diesem  elenden  Zustande  auf 
meine  Abtheilung  gebracht  wurde,  zählte  ich  bei  sub normaler  Tem- 
peratur und  cyanotischer  Verfärbung  der  Haut  und  Schleimhäute,  in 
der  Minute  nur  noch  44  ganz  kleine,  kaum  fühlbaie  Pulse,  vielleicht  in 
Folge  der  an  der  allgemeinen  Atrophie  theilnehmenden  Ernährungsstö- 
rung im  Herzmuskel.  Der  Tod  durch  zunehmende  Erschöpfung  ist  unter 
diesen  Umständen  unabwendbar,  wenn  es  nicht  gelingt,  eine  bessere  Er- 
nährung, sei  es  durch  Erweiterung  der  Stenose,  sei  es  auf  anderem  Wege 
anzubahnen. 

Um  den  Sitz  und  Grad  der  Strictur  zu  erkennen,  führen  wir  die 
Schlundsonde,  und  wenn  diese,  wie  gewöhnlich,  nicht  durchgeht,  einen 
elastischen  Oatheter,  oder  eine  mit  einer  kleinen  stählernen  OliTe  ver- 
sehene Fischbeinsonde  ein.  Ueberraschend  ist  dabei  oft  der  hohe  Grad 
von  Schrumpfung,  welcher  uns  zwingt,  immer  dünnere  Probeinstrumente 
zu  wählen,  bis  endlich  eins  sich  findet,  welches  die  Stenose,  die  bald  im 
oberen,  bald  im  unteren  Theil  des  Oesophagus  ihren  Sitz  hat,  über- 
winden kann.  Zuweilen  konnten  wir  deutlich  zwei  Stricturen  nach- 
weisen, von  denen  die  eine  leichter,  die  andere  schwerer  zu  durchdringen 
war.  Bei  älteren  intelligenten  Kindern,  welche  selbst  die  Stelle  des 
Hindernisses  angeben,  pflegt  die  Untersuchung  mit  der  Sonde  diese  An- 
gaben zu  bestätigen.  Das  einzige  Mittel  zur  Heilung  bleibt  die  allmälige 
Dilatation  der  verengten  Stelle  mittelst  täglich  eingeführter  Bougies 
oder  Sonden,  welche  mit  einer  Metall-  oder  Elfenbeinolive  armirt  sind. 
Dies  Verfahren  erfordert  aber  unendlich  viel  Geduld  und  Vorsicht, 
da  man  sich  vor  jeder  gewaltsamen,  mit  Gefahr  der  Perforation  ver- 
bundenen Durchführung  zu   hüten  hat,  also  immer  mit  einer  so  dünnen 


Stenose  des  Oesophagus.  487 

Sonde  oder  Bougie  beginnen  muss,  dass  sie  eben  noch  durchgeht.  Man 
kann  sogar  genöthigt  werden,  zuerst  nur  mit  einer  Darmsaite  vorzu- 
gehen. Lässt  man  das  Instrument  täglich  etwa  5 — 6  Minuten,  später  auch 
länger  liegen,  so  kann  man  nach  einigen  Tagen  oft  schon  ein  stärkeres 
durchbringen,  wobei  dann  auch  die  Dysphagie  nachlässt  und  Flüssig- 
keiten in  geringer  Menge  ohne  Würgen  in  den  Magen  gelangen.  All- 
mälig  heben  sich  die  Kräfte  und  die  Ernährung,  und  ich  war  oft  er- 
staunt, wie  rasch  unter  diesen  Umständen  die  Wangen  sich  wieder 
füllen,  das  Oolorit  sich  verbessert.  So  war  es  auch  bei  dem  oben  er- 
wähnten Knaben,  dessen  elender  langsamer  Puls  binnen  wenigen  Wochen 
wieder  völlig  normal  wurde,  und  dessen  Wangencyanose  mit  zuneh- 
mender Herzenergie  einer  gesunderen  Färbung  Platz  machte.  Aber  Ge- 
duld und  Consequenz  ist  den  Müttern  hier  ebenso  zu  empfehlen,  wie  den 
Aerzten.  Da  nämlich  das  narbige  Bindegewebe,  welches  durch  seine 
Schrumpfung  die  Stenose  bedingt,  die  Neigung  behält,  sich  nach  der 
künstlichen  Ausdehnung  stets  wieder  zusammenzuziehen,  so  bleibt  der 
Erfolg  immer  nur  temporär,  wenn  die  Dilatation  nicht  viele  Wochen 
und  selbst  Monate  lang  täglich  fortgesetzt  wird.  Diese  Consequenz  wird 
jedoch  in  der  Armen-  und  poliklinischen  Praxis  sehr  häufig  vermisst, 
zumal  die  Einführung  der  Instrumente  meistens  nur  unter  heftigem  Ge- 
schrei und  Würgen  erfolgt  und  den  Müttern  höchst  peinlich  ist.  Mir 
gelang  es  daher  bis  jetzt  nur  einmal1)  in  der  Poliklinik  zur  völligen 
Heilung  zu  gelangen,  während  sonst  immer  nur  Besserung  erzielt  wurde 
und  die  Kinder  dann  fortblieben.  Dagegen  verspricht  die  Behandlung  im 
Krankenhause  bessere  Erfolge,  und  ich  selbst  verfüge  über  einige 
Fälle,  welche  geheilt  entlassen  werden  konnten.  Aber  auch  dann  ist 
die  Heilung  nicht  immer  eine  dauernde. 

Ein  Knabe ,  welcher  in  seinem  4.  Jahr  durch  Trinken  von  Lauge  sich  eine 
Stenose  des  Oesophagus  zugezogen  hatte,  konnte  nach  einer  5  Monate  lang  fortge- 
setzten Dilatationscur  aus  der  Klinik  in  einem  befriedigenden  Zustande  entlassen 
werden.  Er  konnte  Suppen,  Milchbrod,  weiche  Gemüse  gut  schlucken,  aber  kein 
Fleisch.  Als  er  im  12.  Jahr  wieder  in  die  Klinik  kam,  konnte  er  auch  Flüssigkeiten 
nicht  mehr  herunterbringen,  war  enorm  abgezehrt,  und  die  oberhalb  der  Cardia  be- 
findliche Strictur  war  nur  für  die  dünnsten  Bougies  passirbar.  Nach  einer  6  Wochen 
lang  fortgesetzten  Behandlung  konnte  er  scheinbar  geheilt  die  Klinik  verlassen,  der 
fernere  Verlauf  ist  jedoch  unbekannt  geblieben. 

Die  locale  Behandlung  wird  in  einer  Reihe  von  Fällen  durch  den 
Umstand  erschwert,  dass,  wie  einige  Sectionen  bewiesen,  die  stenosirten 


')  Beiträge  zur  Kinderheilk.  N.  F.  S.  275. 


488  Krankheiton  der  Verdauungsorgane. 

Stellen  nicht  bloss  sehr  dicht  und  starr,  sondern  auch  von  ansehnlicher 
Länge  sein  können,  und  nach  längerer  Dauer  oberhalb  derselben  Erweite- 
rungen des  Oesophagus  sich  ausbilden,  in  welche  die  Instrumente  hin- 
eingerathen.  Für  solche  unheilbare  Fälle  wird  die  in  neuester  Zeit 
wiederholt  mit  Glück  unternommene  Gastrotomie  das  letzte  Mittel 
bleiben.  Während  der  Cur  ist  die  Ernährung  durch  Klystiere  von  Ei- 
gelb, Milch,  Bouillon,  Wein  oder  Pepton  zu  unterstützen. 

Einmal,  bei  einem  4jährigen  Kinde,  beobachtete  ich  eine  bedeutende 
Stenose  des  Anfangstheils  der  Speiseröhre  in  Folge  von  schwerer 
Scharlachnekrose,  die  vom  Rachen  her  sich  auf  den  Oesophagus 
verbreitet  hatte.  Es  wurden  nur  Flüssigkeiten  geschluckt,  und  selbst 
eine  feine  Schlundsonde  konnte  die  Stenose  nicht  durchdringen.  Leider 
kam  mir  das  Kind  aus  den  Augen.  Um  so  interessanter  ist  ein  ganz 
analoger  von  Hagenbach')  mitgethcilter  Fall,  in  welcher  die  Klagen 
über  Schmerz  beim  Schlucken  in  der  Mitte  des  Oesophagus  schon  wäh- 
rend des  Scharlachs  auftraten,  und  die  nachfolgende  Stenose  durch  all- 
mälige  Dilatation  schliesslich  geheilt  wurde. 

VII.  Die  Krankheiten  des  Magens. 
Der  Magen  wird  im  kindlichen  Alter  weit  seltener  von  einer  ern- 
sten Krankheit  befallen,  als  bei  Erwachsenen.  Catarrhe  der  Schleimhaut 
in  verschiedener  Ausdehnung  und  Intensität  kommen  zwar  häufig  genug 
vor,  und  auch  pseudomembranöse  Affectionen  habe  ich  im  Gefolge  von 
Diphtherie  und  Scharlach  bisweilen  beobachtet,  nie  aber  einen  Fall 
von  heftiger  acuter  Entzündung,  sei  es  der  Schleimhaut  oder  des  sub- 
mucösen  Gewebes,  abgesehen  von  den  eben  erwähnten,  welche  durch  das 
Trinken  ätzender  Flüssigkeiten  entstanden  waren.  Das  Ulcus  rotundum 
gehört  zu  den  Seltenheiten,  Oarcinom  zu  den  Ausnahmen.  Obwohl  ein- 
zelne Fälle  von  Ulcus  rotundum  in  der  Literatur  beschrieben  sind2), 
und  ich  selbst  wiederholt  ältere  Kinder  zu  behandeln  hatte,  deren  Sym- 
ptome (Oardialgie  und  Blutbrechen)  diese  Diagnose  fast  sicher  stellten3), 
glaube  ich  doch  darüber  hinweggehen  zu  können,  weil  ich  dem  aus  der 
Klinik  der  Erwachsenen  bekannten  Bilde  nichts  hinzuzufügen  habe. 
Da  nun  auch  die  hie  und  da  beobachteten  tuberculösen  Geschwüre,  die 
kleinen  Ulcerationen  der  Neugeborenen  (S.  60),  die  diphtheritischen  Pro- 

')  Jahresbericht  des  Kinderhospitals  in  Basel.    1889. 

2)  Vergl.  Chvostek,  Aroh.  f.  Kinderheilk.   III.   S.  267. 

3)  Beiträge  zur  Kinderheilk.  1861.  S.  89  u.  N.  F.  1868.  S.  278.  -  Wert- 
heimber,  Jahrb.  f.  Kinderheilk.   1882,   XIX.   S.  79. 


Dyspepsia  gastrica.  489 

cesse  der  Magenschleimhaut,  die  hämorrhagischen  Erosionen  u.  a.  nur 
anatomisches  Interesse  darbieten,  aber  kaum  zu  diagnosticiren  sind,  so 
werde  ich  mich  auf  die  Betrachtung  einiger  Krankheitszustände  beschrän- 
ken, welche  zwar  dem  Kindesalter  auch  nicht  ausschliesslich  zukommen, 
in  diesem  aber  mit  gewissen  für  die  Praxis  wichtigen  Eigentümlich- 
keiten auftreten. 

1.  Dyspepsia  gastrica. 
Sie  erinnern  sich  des  Bildes,  welches  ich  Ihnen  früher  (S.  66,  116) 
von  der  Dyspepsie  der  Neugeborenen  und  Säuglinge  zu  entwerfen  ver- 
suchte. Es  wird  also  hier  nur  von  der  Dyspepsie  älterer  Kinder  die 
Rede  sein,  die  zu  den  häufigsten  Objecten  der  ärztlichen  Praxis  gehört. 
Bei  jeder  Ueberladung  des  Magens  mit  Nahrungsmitteln,  zumal  mit 
schwer  verdaulichen,  welche  dem  Magen  eines  Kindes  nicht  angemessen 
sind,  kann  durch  spontanes  Erbrechen  oder  copiöse  faulig  riechende 
Darmausleerungen  eine  mehr  oder  minder  schnelle  Naturheilung  erfol- 
gen. Wo  dies  nicht  geschieht,  bildet  sich  der  Status  gastricus  s. 
saburralis,  aus,  ein  Zustand,  über  dessen  eigentliches  Wesen  wir  trotz 
seiner  Frequenz  so  gut  wie  nichts  wissen.  Ob  hier  ein  acuter  Oatarrh 
der  Schleimhaut,  eine  chemische  Alteration  der  Verdauungssecrete,  eine 
Gasausdehnung  der  Magenwände  oder,  wie  ich  meine,  ein  Complex 
dieser  Bedingungen  besteht,  darüber  gehen  die  Ansichten  sehr  ausein- 
ander, und  wir  müssen  uns  daher  vorläufig  mit  den  Krankheitserschei- 
nungen begnügen.  Die  Kinder  haben  keinen  Appetit,  eine  in  verschie- 
denen Graden  weiss  oder  gelblich  belegte  Zunge,  welche  oft  wie  mit  einem 
dicken  Filz  überzogen  erscheint,  und  schlechten  Geruch  aus  dem  Munde. 
Viele  leiden  an  Uebelkeit  und  brechen  alles  Genossene  wieder  aus.  Da- 
bei sind  sie  verdriesslich,  matt,  trübäugig,  klagen  über  Kopfschmerzen, 
und  können  den  Kopf  nicht  lange  aufrecht  halten.  Fieber  ist  nicht 
immer,  aber  häufig  vorhanden,  mitunter  sogar  von  bedeutender  Höhe 
(39—40°),  mit  hoher  Pulsfrequenz  (120—144  Pulse  und  mehr),  leb- 
haftem Durst,  Röthe  der  Wangen,  abendlicher  Exacerbation  und  nächt- 
lichen, seltener  auch  bei  Tage  sich  einstellenden  Delirien.  Der  Stuhlgang 
ist  meistens  verstopft,  seltener  dünn  und  reichlich,  die  epigastrische 
Gegend  bei  Abelen  etwas  aufgetrieben,  gespannt,  gegen  Druck  empfind- 
lich. Manche  klagen  auch  spontan  über  drückende  oder  schmerzhafte 
Empfindungen  in  der  Magengegend.  Bei  dieser  Sachlage  geräth  der  An- 
fänger leicht  in  Verlegenheit,  und  in  der  That  ist  selbst  der  Erfahrene 
nicht  immer  im  Stande,  mit  voller  Sicherheit  von  vorn  herein  ein 
sicheres  Urtheil  abzugeben.     Man   denkt   allerdings  sofort  an  eine  Indi- 


490  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 

gestion,  aber  auch  das  Gespenst  eines  sich  entwickelnden  Tleotyphus 
oder  einer  tuberculösen  Meningitis  drängt  sich  hervor  und  lähmt  die  Ent- 
schliessung.  Ueber  die  Diagnose  der  letzteren  sprach  ich  mich  schon 
früher  (S.  299)  aus,  und  füge  noch  hinzu,  dass  der  dicke  weissgelbe 
Zungenbelag  und  der  Foetor  oris  für  Dyspepsie  zwar  bedeutsam  aber 
keineswegs  entscheidend  sind.  Uebrigens  braucht  man  sich  in  zweifel- 
haften Fällen  vor  der  Anwendung  eines  Brechmittels  nicht  zu  fürchten, 
welches  selbst  im  Fall  eines  Irrthums  weder  auf  das  erste  Stadium  der 
Meningitis  tuberculosa,  noch  auf  einen  beginnenden  lleotyphus  eine  nach- 
theilige oder  gar  bedenkliche  Wirkung  ausübt.  Für  die  Dyspepsie  aber, 
wenn  sie  frisch  entstanden  oder  erst  einige  Tage  alt  ist,  giebt  es  sicher- 
lich kein  besseres  Mittel,  und  ich  glaube,  dass  die  jetzige  Therapie, 
scheu  gemacht  durch  den  früher  mit  dem  Emeticum  getriebenen  Miss- 
brauch, die  Anwendung  dieses  Mittels  viel  zu  sehr  vernachlässigt. 
Ist  es  doch  so  weit  gekommen,  dass  Aerzte  mich  in  vollem  Ernste 
fragen,  ob  ich  denn  überhaupt  noch  Brechmittel  anwende!  Nach  der 
gehörigen  Wirkung  desselben  (F.  6)  schwindet  oft  wie  durch  einen 
Zauberschlag  der  ganze  Cömplex  scheinbar  drohender  Symptome,  und  es 
bedarf,  wenn  das  Mittel  nicht  gleichzeitig  purgirend  gewirkt  hat,  nur 
noch  leichter  Abführmittel  (F.  7,  28),  oder  wenn  die  Appetitlosigkeit 
und  der  Zungenbelag  fortdauern  sollten,  kleiner  Gaben  von  Acidum 
muriaticum  (F.  3),  um  den  krankhaften  Zustand  nach  wenigen  Tagen 
zu  beseitigen.  Eine  Hauptsache  aber  dabei  bleibt  die  Diät,  welche 
selbst  im  günstigsten  Falle  mehrere  Tage  lang  nur  aus  leichten  Speisen 
(Wassersuppen  mit  Schleim,  leichter  Brühe,  Zwieback  u.  dgl.  m.)  be- 
stehen darf.  Die  Scheu  vor  der  Anwendung  des  Brechmittels  rächt  sich 
meistens  durch  eine  längere  Dauer  der  Affection;  wenn  erst  6 — 7  Tage 
darüber  hingegangen  sind,  darf  man  sich  auch  von  dem  Emeticum  keine 
rasche  Wirkung  mehr  versprechen.  In  diesen  verschleppten  Fällen  lasse 
ich  die  Kinder  bei  strengster  Diät  im  Bette  liegen  und  Acidum  muria- 
ticum nehmen,  welchem  bei  Stuhlverstopfung  Infus.  Sennae  comp,  oder 
Infus,  rad.  rhei  mit  Kali  tartaricum  (F.  7)  interponirt  wird.  Bei  lang- 
sam wiederkehrendem  Appetit  ist  der  Gebrauch  der  Tinctura  rhei  aquosa, 
zu  2—3  Theelöffeln  täglich,  mehrere  Tage  lang  zu  empfehlen.  — 

Schon  früher  machte  ich  darauf  aufmerksam,  dass  durch  reflec- 
torische  Einwirkung  von  den  Magennerven  aus,  vielleicht  auch  durch  die 
Resorption  toxischer  Stoffe,  im  Gefolge  der  Dyspepsie  nervöse  Symptome, 
epileptiforme  Oonvulsionen  (S.  155),  Umnebelungen  des  Sensoriums 
(S.  157),  Aphasie,  Verlangsamungen  des  Pulses  (S  300)  zu  Stande 
kommen  können,    welche    den  Arzt    leicht    zu  Trugschlüssen   verleiten. 


Dyspepsia  gastrica.  491 

Auf  diese  Weise  kann  nun  auch  ein  vorzugsweise  in  der  respirato- 
rischen Sphäre  spielender  Symptomencomplex  entstehen,  welchen  ich 
mit  dem  Namen  „Asthma  dyspepticum"  bezeichnet  habe1): 

Am  10.  Mai  1875  kam  in  meine  Poliklinik  ein  9jähriges  Mädchen  mit  angstvoll 
verfallenem  Gesicht  und  leichter  Cyanose  desselben,  sowie  der  Nasen-  und  Mund- 
schleimhaut. Athembewegungen  des  Thorax  sehr  oberflächlich,  70  in  der  Minute, 
Mitarbeiten  der  Nasenflügel  und  anderer  Hülfsmuskeln,  stöhnende  Exspiration.  Puls 
sehr  klein,  etwa  108.  Grosse  Hinfälligkeit,  so  dass  die  Mittheilung  der  Mutter, 
das  Kind  habe  den  Weg  nach  der  Klinik  (etwa  10  Minuten  lang)  zu  Fuss  zurück- 
gelegt, Befremden  erregte.  Brustorgane  in  jeder  Beziehung  normal.  Geklagt 
wurde  anhaltend  über  grosse  Athemnoth,  Schwäche,  demnächst  auch  über  Kopf- 
schmerzen und  Empfindlichkeit  der  Magengegend,  die  in  der  Rückenlage 
etwas  aufgetrieben  schien,  einen  tympanitischen  Schall  gab  und  gegen  Druck  recht 
empfindlich  war.  Anamnestisch  liess  sich  nur  ermitteln,  dass  das  Kind  bis  zum 
vorigen  Abend  gesund  gewesen  sei,  dann  aber  angefangen  habe,  über  Stiche  in  der 
Magengegend  zu  klagen.  Die  Nacht  sei  sehr  unruhig  gewesen,  und  am  Morgen 
Cyanose  und  Dyspnoe  eingetreten.  Bei  der  scheinbar  drohenden  Sachlage  und  dem 
ätiologischen  Dunkel  wagte  ich  kein  entscheidendes  Eingreifen  und  verordnete  kleine 
Dosen  von  Morphium.  Es  kam  indess  gar  nicht  zum  Gebrauch  derselben.  Kaum  zu 
Hause  angelangt,  begann  das  Kind  über  heftige  Uebelkeit  zu  klagen,  und  brach  bis 
zum  Abend  wiederholt  Speisereste,  darunter  grosse  unverdaute  Stücke  eines  harten 
Eies  aus,  welches,  wie  sich  nun  ergab,  am  Tage  zuvor  mit  grosser  Hast  verzehrt 
worden  war.  Nach  der  Entleerung  dieser  Massen  erfolgte  sofort  ruhiger  Schlaf  und 
Wohlbefinden.  Die  am  folgenden  Tage  in  der  Klinik  wiederholte  Untersuchung  er- 
gab vollkommene  Euphorie,  so  dass  nur  noch  eine  diätetische  Verordnung 
nöthig  schien. 

Sie  sehen  hier  durch  den  Reiz  unverdauter  Ingesta  einen  scheinbar 
bedenklichen  asthmatischen  Symptomencomplex  entstehen,  welcher 
nach  der  Entleerung  der  reizenden  Stoffe  wie  durch  Zauber  verschwin- 
det. Enorme  Dyspnoe,  Cyanose,  äusserst  kleiner  Puls,  Kühle  der  Hände, 
—  dies  alles  bestand  ohne  die  geringste  Abnormität  der  Lungen  oder 
des  Herzens.  Ebenso  wenig  konnte  eine  Compression  der  Brustorgane 
durch  den  erweiterten  Magen  angenommen  werden,  da  anomaler  Hoch- 
stand des  Zwerchfells  nicht  zu  constatiren  war.  Aehnlich  verlief  ein 
zweiter  Fall: 

Knabe  von  9  Jahren,  vorgestellt  am  9.  Jan.  1876.  Seit  6  Tagen  Schmerzen 
in  der  Magengegend,  welche  gewölbter  und  empfindlich  erschien.  Respiration  ober- 
flächlich, 50  in  der  Minute,  Puls  klein,  120  und  darüber,  Gesicht  und  Schleim- 
häute cyanotisch.  Bei  der  Untersuchung  fand  sich  Insufficienz  der  Mitral- 
klappe mit  massiger  Erweiterung  des  rechten  Ventrikels,  in  den  Lungen  nichts  Ab- 
normes.  Ausserdem  dicker  Zungenbelag  und  Foetor  oris.  Ich  verordnete  sofort 


')  Berliner  klin.  Wochenschr.   1876.   No.  18. 


492  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 

ein  Brechmittel  und  der  Erfolg  war  evident.  Schon  am  folgenden  Tage  war  die 
Respiration  auf  32  gefallen,  Puls  normal,  Cyanose  verschwunden.  Am  11.  völlige 
Euphorie,  abgesehen  von  den  objectiven  Zeichen  des  alten  Herzleidens. 

In  meiner  oben  angeführten  Arbeit  finden  Sie  noch  eine  schlagende 
Beobachtung,  welche  ein  9  Monate  altes,  vor  kurzem  entwöhntes  Kind 
mit  dyspeptischem  Erbrechen  betraf,  bei  welchem  ebenfalls  so  stür- 
mische dyspnoetische  Erscheinungen  mit  kleinem,  fast  unzählbarem 
Pulse,  Cyanose  und  Apathie  eintraten,  dass  ein  wichtiges  Leiden  der 
Thoraxorgane  angenommen  werden  konnte,  obwohl  die  wiederholte 
Untersuchung  nicht  die  geringste  Abnormität  im  Herzen  oder  in  den 
Lungen  ergab.  Auch  dieser  Fall  endete  binnen  einer  Woche  mit  völliger 
Genesung.  Aehnliche  Beobachtungen  wurden  später  von  Silbermann1) 
publicirt,  und  ich  selbst  hatte  noch  Gelegenheit,  einen  12jährigen  Knaben 
zu  behandeln,  welcher  die  Erscheinungen  des  drohenden  Oollapses  (Kühle 
der  Extremitäten,  äusserst  frequenten  kleinen  Puls,  rasche  Respiration, 
leichte  Cyanose)  zugleich  mit  einer  dyspeptischen  Diarrhoe  Tage  lang 
darbot,  und  schliesslich  unter  der  Behandlung  mit  Salzsäure  vollständig 
genas.  Zur  Deutung  dieser  Vorgänge  reichen  die  Experimente  von 
S.  Mayer  und  Pribram2),  welche  durch  verschiedenartige  Reizungen 
des  Magens  von  Hunden  und  Katzen  eine  Drucksteigerung  im  arteriellen 
System  und  Pulsverlangsamung  beobachteten,  nicht  aus;  sie  erklären  uns 
höchstens  Fälle  wie  den  S.  300  angeführten,  in  welchem  durch  reflecto- 
rische  Erregung  der  hemmenden  Vagusfasern  bei  Dyspepsie  der  Puls 
bedeutend  retardirt  wurde.  Bei  unserem  Asthma  dyspepticum  war  aber 
der  Puls  nicht  verlangsamt,  sondern  im  Gegentheil  sehr  beschleunigt. 
Ob  hier  zunächst  eine  Lähmung  der  die  Herzbewegung  hemmenden  Vagus- 
fasern (Silbermann)  oder  eine  plötzliche  Insuffizienz  des  linken  Ven- 
trikels (A.  Fränkel3)  in  Betracht  kommt,  lasseich  dahingestellt.  Ich 
erinnere  dabei  an  die  bei  Dyspepsie  mit  oder  ohne  Gasanhäufung  nicht 
selten  vorkommende  eigenthümliche  Oppression,  welche  darin  besteht, 
dass  der  Patient  häufig  den  Drang  empfindet,  möglichst  tief  zu  inspiriren, 
ohne  dass  ihm  dies  vollständig  gelingt.  Sobald  dies  der  Fall  ist, 
schwindet  für  einige  Zeit  das  lästige  Bedürfniss,    tief  Athem    zu  holen, 


')  Berliner  klin.  Wochenschr.  1882.  No.  23. 

2)  Sitzungsber.  der  Wiener  Acad.  Juli  1872. 

3)  Berliner  klin.  Wochenschr.  1888.  S.  317.  —  Tordeus  beobachtete  bei 
3  dyspeptischen  Kindern  (Erbrechen  und  Colik)  Cyanose  der  extremen  Körpertheile 
ohne  asthmatische  Erscheinungen,  und  sieht  eine  reflectorische  Depression  der  car- 
dialen  Vagnsfasern  als  Ursache  der  Cyanose  an,  die  mit  der  Dyspepsie  verschwand. 


Asthma  ilyspcpticum.  493 

kehrt  aber  bald  wieder,  und  ein  erst  rasch  wiederholtes  krampfhaftes 
Gähnen  macht  dem  Anfall  ein  Ende.  Auch  hier  handelt  es  sich  wahr- 
scheinlich um  einen  Reflex  auf  den  Vagus,  welcher  unter  gleichen 
Verhältnissen  auch  intermittirendc  Herzaction  hervorrufen  kann.  Ich 
habe  diese  Art  von  Asthma  nicht  nur  bei  Erwachsenen,  sondern  wieder- 
holt auch  bei  Kindern  von  6  — 12  Jahren  beobachtet,  welche  die  von  der 
Idee  eines  Herz-  oder  Lungenleidens  befangenen  Eltern  mir  zuführten. 
Ein  paar  Mal  war  dieser  schon  Wochen  lang  in  verschiedener  Intensität 
sich  geltend  machende  Zustand  so  auffallend,  dass  während  einer  Minute 
mehrere  tiefe  und  doch  nicht  ausreichende  Inspirationen  unter  starker 
Betheiligung  der  Schultermuskeln  erfolgten.  Auch  hier  liess  sich  fast 
immer  Dyspepsie  oder  Anfüllung  des  Dickdarms  mit  angesammelten 
Fäcalmassen  nachweisen,  und  die  dagegen  gerichtete  Behandlung  hatte 
in  der  Regel  schnellen  Erfolg.  Die  nervöse  Natur  dieses  „Asthma" 
gab  sich  auch  dadurch  kund,  dass,  wenn  die  Aufmerksamkeit  der  Kleinen 
durch  irgend  etwas,  z.  B.  durch  die  stethoscopische  Untersuchung  gefesselt 
wurde,  das  Asthma  sofort  pausirte,  aber  wieder  eintrat,  sobald  die  Unter- 
suchung beendet  war.   — 

Die  chronische  Dyspepsie  ist  im  Kindesalter,  wie  ich  schon  be- 
merkte, seltener  Folge  eines  primären  Magenleidens,  als  einer  anderen 
wichtigen  chronischen  Krankheit,  sei  es  einer  allgemeinen  (Tuberculose) 
oder  einer  localen.  Ich  will  hier  nur  anführen,  dass  Appetitmangel, 
Auftreibung  des  Magens,  Uebelkeit  und  Stuhlverstopfung  sehr  häufig  bei 
anämischen  Kindern  vorkommen  und  mit  der  Verbesserung  des  Blutes 
schwinden.  Dennoch  sind  mir  bei  Kindern  vom  fünften  Jahre  an,  selbst 
noch  früher,  Fälle  vorgekommen,  in  denen  ohne  anderweitige  Erkran- 
kung die  Symptome  eines  chronischen  Magencatarrhs  ebenso  wie 
bei  Erwachsenen  vorhanden  waren  und  besonders  häufiges  Erbrechen 
stattfand.  Unter  diesen  Umständen  sah  ich  von  der  Regulirung  der 
Diät  und  dem  Gebrauche  der  Carlsbader  Thermalwässer  (einen  Brunnen- 
becher täglich  früh,  34 — 36  °R.  warm  zu  trinken)  wiederholt  günstigen 
Erfolg. 

Nicht  unerwähnt  will  ich  lassen,  dass  Ihnen  oft  von  ängstlichen 
Müttern  Kinder  wegen  Appetitmangels  zugeführt  werden,  welche  bei 
der  Untersuchung  absolut  nichts  Krankhaftes  darbieten  und,  wie  die 
nähere  Erkundigung  ergiebt,  auch  für  ihr  Bedürfniss  ausreichend  essen, 
ohne  jedoch  die  übertriebenen  Wünsche  der  Eltern  in  dieser  Bezie- 
hung zu  befriedigen.  Dabei  erfahren  Sie  wohl,  dass  die  Kinder  sehr 
wählerisch  im  Essen  sind,  gegen  manche  Speisen  z.  B.  Bouillon,  Fleisch 


494  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 

oder  auch  Milch,  entschiedenen  Widerwillen  haben.  Alle  diese  Dinge 
müssen  natürlich  berücksichtigt  werden,  bevor  man  eine  wirklich  krank- 
hafte Anorexie  annehmen  darf. 

2.  Cardialgie. 

Unter  diesem  Namen  will  ich  die  Schmerzen  in  der  Magengegend, 
über  welche  viele  Kinder  klagen,  zusammenfassen.  Schmerzen,  welche 
wegen  der  mangelhaften  Angabe,  welche  die  Kinder  über  Sitz  und  Art 
derselben  zu  machen  pflegen,  noch  schwerer  als  bei  Erwachsenen 
zu  deuten  sind.  Oft  fand  ich  bei  der  Untersuchung,  dass  gar  nicht  der 
Magen,  sondern  das  Colon  transversum  Sitz  des  Schmerzes  war,  wel- 
cher entweder  das  Epigastrium  oder  eins  der  Hypochondrien  einnahm 
und  von  hier  aus  gegen  den  Nabel  oder  das  Colon  descendens  hin  aus- 
strahlte. Man  hat  es  dann  nicht  mit  „Cardialgie",  sondern  mit  „Colik'' 
zu  thun,  welche  durch  Gasspannung  oder  Ueberfüllung  des  Dickdarms 
mit  Fäcalmassen  veranlasst  wird.  Nur  selten  beobachtete  ich  wirkliche 
Magenschmerzen  in  Folge  von  Indigestion,  dann  aber  immer  in  Ver- 
bindung mit  anderen  dyspeptischen  Symptomen,  wie  sie  oben  (S.  489) 
geschildert  wurden.  Ein  Brechmittel  brachte  auch  in  diesen  Fällen 
schnelle  Hilfe,  und  ich  rathe  Ihnen  daher,  sich  von  der  Anwendung 
desselben  bei  Indigestion  nicht  durch  die  Angst  vor  einer  entzündlichen 
Magenaffection  abschrecken  zu  lassen,  wenn  nicht  ein  bestimmter  Anlass 
nachweisbar  ist,  dem  man  eine  solche  Wirkung  zutrauen  kann.  So  be- 
obachtete ich  bei  einem  Kinde,  welches  einige  Tage  zuvor  eine  brüh- 
heisse  Kohlrübe  gegessen  hatte,  anhaltende  Schmerzen  im  Epigastrium, 
besonders  nach  dem  Essen,  so  dass  jede  Nahrung  verweigert  wurde. 
Hier  musste  man  allerdings  an  eine  Läsion  der  Schleimhaut  denken, 
und  in  der  That  wurden  durch  den  ausschliess  ichen  Gebrauch  von  Eis- 
milch und  einer  Emulsio  oleosa  die  Schmerzen  binnen  wenigen  Tagen 
vollständig  beseitigt. 

Wirkliche  cardialgische  Paroxysmen  konnte  ich,  abgesehen  von 
den  wenigen  Fällen,  in  denen  man  ein  rundes  Magengeschwür  anzuneh- 
men berechtigt  war,  nur  bei  älteren  chlorotischen  Mädchen  von  10  bis 
16  Jahren  beobachten,  und  zwar  ganz  in  der  Weise,  wie  bei  Erwachsenen. 
Die  Auftreibung  und  Spannung  des  Epigastriums  während  dieser  Anfälle, 
welche  die  Patienten  nöthigt,  sich  aller  beengenden  Kleidungsstücke, 
Bänder  u.  s.  w.  zu  entledigen,  deutet  auf  einen  Krampf  der  Magen- 
orificien  hin,  durch  welchen  die  im  Magen  befindlichen  Gase  abgesperrt 
werden  und  eine  excessive  schmerzhafte  Spannung  seiner  Wände  erzeu- 
gen, welche  nach    dem  Abgange  von  Ructus    und  Blähungen    bald  ver- 


Cardialgie.  495 

schwindet.  Bei  Mädchen,  welche  sich  der  Pubertät  näherten  oder  be- 
reits ein  paar  Mal  menstruirt  waren,  nur  einmal  bei  einem  Knaben, 
hatte  ich  auch  öfters  Gelegenheit,  eine  bedeutende  Erweiterung  des 
Magens  zu  beobachten.  Die  Haupterscheinung  bildete  die  ungewöhn- 
liche Fülle  oder  halbkugelige  Hervortreibung  des  Epigastrium,  welches 
je  nach  dem  Grade  der  Gasspannung  bald  weicher,  bald  äusserst  ge- 
spannt und  dann  gegen  Druck  empfindlich  war.  Der  in  aufrechter 
Stellung  meistens  dumpfe  Percussionsschall  wurde  in  der  Rückenlage 
laut  tympanitisch,  wobei  Auftreibung  und  Empfindlichkeit  abzunehmen 
pflegten.  Durch  das  Eingeben  eines  Brausepulvers  Hess  sich  jedoch  die 
Auftreibung  und  Spannung,  öfters  mit  deutlich  erkennbaren  Contouren 
des  dilatirten  Magens,  sofort  wiederherstellen.  Nach  dem  Essen  oder 
Trinken  erfolgte  nicht  immer  eine  wahrnehmbare  Zunahme  der  Ectasie, 
und  da  cardialgische  und  dyspeptische  Symptome  meistens  fehlten,  be- 
schränkten sich  die  Klagen  auf  ein  Gefühl  von  Spannung  in  der  Magen- 
gegend, Aufstossen,  flüchtige  Uebelkeit,  besonders  aber  Luftmangel  bei 
Bewegungen  oder  nach  dem  Essen.  In  einem  Falle  von  hochgradiger 
Dilatation  zeigte  sich  sogar  eine  Verschiebung  des  Herzens  um  einen 
ganzen  Intercostalraum  nach  oben.  An  der  linken  Thoraxhälfte  war 
vorn  vom  Rippenrande  bis  zur  4.  Rippe  herauf  der  Schall  laut  tym- 
panitisch, ähnlich  wie  bei  Pneumothorax,  der  Herzstoss  zwischen  der 
3.  und  4.  Rippe  wahrnehmbar,  und  dem  entsprechend  die  Herzdämpfung 
in  dieser  Region  am  deutlichsten  nachweisbar.  Der  Grad  der  Erweite- 
rung war  übrigens  niemals  ein  constanter,  vielmehr  Schwankungen  unter- 
worfen, welche  keineswegs  immer  durch  Ausstossen  von  Gasen  zu  er- 
klären waren. 

Die  Aetiologie  dieser  Fälle  liess  viel  zu  wünschen  übrig.  Während 
bei  einem  12jährigen  Mädchen  die  Affection  von  der  Mutter  auf  eine 
vor  7  Wochen  überstandene  Variolois,  bei  einem  anderen  gleichalterigen 
auf  Typhus  zurückgeführt  wurde,  Hessen  sich  in  der  Mehrzahl  hyste- 
rische Symptome  als  Vorläufer  oder  Begleiter  der  Magenectasie 
constatiren,  Schrei-  und  Weinkrämpfe,  Cardialgien,  somnambule  Anfälle, 
exstatische  Erscheinungen,  wie  ich  sie  früher  (S.  215)  geschildert  habe. 
Anämie  war  zuweilen,  aber  nicht  immer  nachzuweisen,  einige  Mädchen 
erschienen  sogar  auffallend  blühend.  In  einem  Falle  bestanden  gleich- 
zeitig hystero- epileptische  Anfälle.  Meiner  Ansicht  nach  handelt  es  sich 
in  den  meisten  dieser  Fälle  um  einen  krampfhaften  Zustand  der  Orificien 
des  Magens,  welchem  man  keine  grosse  Bedeutung  beilegen  darf.  In 
der  That  pflegt  das  Leiden,  nachdem  es  Wochen  oder  Monate  mit  wech- 
selnder   Intensität    gedauert,    von    selbst   zu  verschwinden  oder  anderen 


496  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 

hysterischen  Symptomen  Platz  zu  machen.  Ob  der  Eintritt  der  Men- 
struation günstig  wirkt,  kann  ich  aus  eigener  Erfahrung  nicht  entschei- 
den, halte  es  aber  nach  der  Analogie  anderer  um  die  Pubertätszeit  auf- 
tretender hysterischer  Erscheinungen  für  wahrscheinlich.  Unter  den  von 
mir  versuchten  Mitteln  hatte  nur  der  faradische  Strom  Erfolg,  wenn 
auch  nur  vorübergehend.  Setzte  man  die  eine  Elektrode  auf  die  Wirbel- 
säule, die  andere  auf  das  ausgedehnte  Epigastrium,  so  fiel  dasselbe 
jedesmal  sofort,  ohne  dass  Ructus  abgingen,  zusammen,  wobei  es  zweifel- 
haft blieb,  ob  daran  eine  Contraction  der  Bauchmuskeln  oder  eine  selbst- 
ständige Zusammenziehung  der  Magenmusculatur  Schuld  war.  Leider 
war  dieser  Erfolg  immer  nur  auf  wenige  Stunden,  höchstens  ein  paar 
Tage  beschränkt.  Selbst  in  den  wenigen  Fällen,  wo  die  elektrische  Be- 
handlung 3  bis  4  Wochen  lang  beharrlich  fortgesetzt  wurde,  hatten  wir 
keinen  dauernden  Erfolg  zu  verzeichnen,  und  ich  kann  Ihnen  daher  die 
Elektricität  immer  nur  als  palliatives  Mittel  für  hochgradige  Fälle  em- 
pfehlen '). 

Die  im  späteren  Lebensalter  häufigste  Ursache  der  Magenerweite- 
rung, die  Stenose  des  Pylorus  oder  des  Duodenum,  kam  bei  Kindern  bis 
jetzt  nicht  zu  meiner  Beobachtung,  und  auch  die  durch  enorme  An- 
füllung  des  Magens  mit  Nahrungsmitteln  herbeigeführte  Ectasie  sah  ich 
nur  einmal  bei  einem  8jährigen  Mädchen,  welches  ihren  starken  Appetit 
durch  massenhaften  Genuss  von  Kartoffeln  befriedigt  hatte2).  In  solchen 
Fällen  muss  nach  der  Entleerung  des  Magens  und  Darmkanals  strenge 
Diät  mit  Ausschluss  aller  Vegetabilien  empfohlen  werden,  während  man 
gleichzeitig  durch  Eisbeutel,  Tinctura  oder  Extr.  nucis  vomicae,  und 
Elektricität  die  in  Folge  der  übermässigen  Ausdehnung  entstandene 
Atonie  der  Magen  wände  zu  heben  sucht3).  In  diese  Categorie  gehören 
auch  die  Erweiterungen  des  Magens,  weiche  in  Folge  von  Gährungs- 
dyspepsie  entstehen  und,  wie  ich  bereits  (S.  119)  erwähnte,  schon  im 
Säuglingsalter  vorkommen.  Neben  den  früher  geschilderten  Erschei- 
nungen der  Dyspepsie  werden  Auftreibung  der  Oberbauchgegend,  tym- 
panitischer  Percussionsschall,  plätschernde  Geräusche  beim  Percutiren  und 
bei  Bewegungen  des  Kindes,  zeitweise  eintretendes    massenhaftes  Erbre- 


')  Dagegen  berichtet  Maohon  (Contribution  ä  l'etude  de  la  dilatation  de 
l'estomac  chez  les  enfants.  Geneve,  1887.  p.  17)  einen  Fall  dieser  Art,  welcher 
durch  den  Inductionsstrom  geheilt  worden  sein  soll. 

2)  S.  einen  Fall  bei  Mac  hon  (1.  c.  p.  28),  in  welchem  die  Section  eine  enorme 
Dilatation  des  Magens  durch  Ingesta  ergab. 

3)  Beitr.  zur  Kinderheilk.   N.  F.  S.  282. 


Cholera.  497 

chen  einer  sauren,  schaumigen,  reichliche  Mengen  von  Gährungspilzen 
enthaltenden  Flüssigkeit,  von  den  Autoren  als  Hauptsymptome  dieser 
Gastroectasie  bezeichnet'),  aber  niemand  verhehlt  sich  die  Schwierigkeit 
der  Diagnose  und  besonders  die  Täuschungen,  denen  man  durch  Erwei- 
terung des  Colon  transversum  ausgesetzt  ist.  Ich  halte  in  der  That  die 
genannten  Symptome  alle  für  trügerisch  und  lege  grösseren  Werth  auf 
das  Eesultat  der  Magenausspülung,  nach  welcher  der  ausgedehnte 
Magen,  wenigstens  temporär,  schnell  collabirt  (vergl.  S.  126).  Eine  we- 
sentliche praktische  Bedeutung  kann  ich  diesen  dyspeptischen  Gastro- 
eetasien  um  so  weniger  zuerkennen,  als  selbst  ihr  sicherer  Nach- 
weis auf  unsere  Therapie  kaum  einen  modificirenden  Einfluss  aus- 
üben dürfte. 

Ich  will  schliesslich  noch  einer  Art  von  Erbrechen  gedenken,  welche 
ich  öfters  bei  älteren  Kindern  beobachtet  habe,  und  welche  weder  mit 
Dyspepsie  noch  mit  einer  materiellen  Erkrankung  des  Magens  etwas  zu 
schaffen  hat.  Dies  Erbrechen  tritt  vorzugsweise  bei  zarten  „nervösen" 
Kindern,  zumal  in  den  Morgenstunden  auf,  wenn  die  Kinder  kurz  vor  dem 
Schulbesuch  hastig  ihr  Frühstück  verzehrt  haben.  Bei  einem  Knaben, 
welcher  sehr  ängstlich  war,  und  bei  einem  8jährigen,  psychisch  sehr  regen 
Mädchen  trat  das  Erbrechen  auch  im  Laufe  des  Tages,  immer  aber  nach 
Gemüthsaffecten,  so  z.  B.  beim  Schelten  des  Vaters,  ein,  blieb  Tage 
lang  aus,  stellte  sich  dann  wieder  ein,  und  bestand  mit  wechselnden 
Intervallen  Wochen-  und  selbst  Monate  lang  fort,  ohne  weitere  Folgen 
zu  haben.  Ich  glaube,  dass  man  es  hier  in  der  That  mit  einem 
Vomitus  nervosus  zu  thun  hat,  d.  h.  mit  einer  Hyperaesthesie 
der  Magenschleimhaut,  welche  einen  schnellen  Reflex  auf  die  Bauch- 
muskeln und  somit  Erbrechen  des  eben  Genossenen  hervorruft.  In 
den  mir  bis  jetzt  vorgekommenen  Fällen  erfolgte  unter  einer  all- 
gemein tonisirenden  Behandlung  oder  auch  spontan  immer  vollständige 
Genesung. 

VIII.  Der  Brechdurchfall. 
Diese  gefürchtete  Krankheit  (Cholera  nostras)  befällt  zwar  Kin- 
der jeden  Alters  und  auch  Erwachsene,  weitaus  am  häufigsten  aber  das 
erste  und  zweite  Lebensjahr,  in  weicher  Periode  sie  auch  ihre  verderb- 
lichsten Wirkungen  entfaltet.  Schon  daraus  geht  hervor,  dass  die  Art 
der  Ernährung,  besonders  die  künstliche,  und  der  Uebergang   von  der 


')  Comby,  Aren.  gen.  Aout  1884.  —  Moncorvo,  Revue  mens.  Juillet  1885. 
Henschel,  Aich.  f.  Kinderheilk.  XIII.  32. 

He  noch,  Vorlesungen  über  Kimleikraukheiten.     7.  Aufl.  32 


498  Krankheiten  der  Vordauungsorgane. 

Brustnahrung  zur  Entwöhnung  hier  eine  wichtige  Rolle  spielt.  Säuglinge, 
welche  eine  gute  Mutter-  oder  Ammenmilch  bekommen,  bleiben  zwar 
keineswegs  verschont,  werden  aber  ungleich  seltener  befallen,  als  die 
Päppelkinder,  zumal  der  unteren  Volksklassen.  Soweit  stehen  wir  auf 
dem  Boden  der  Thatsachen,  und  zu  diesen  gehört  noch  das  epidemische 
Auftreten  dieser  Krankheit  in  den  heissen  Sommermonaten  Juni, 
Juli  und  August,  vorzugsweise  in  den  grossen  Städten,  unter  denen 
Berlin  leider  eine  der  ersten  Stellen  einnimmt.  Dies  ist  so  constant, 
dass  man  der  Krankheit  mit  Recht  den  Namen  Cholera  aestiva 
(Summer  complaint  der  Amerikaner)  beigelegt  hat  Jeder  Arzt  weiss, 
dass,  wenn  die  ersten  warmen  Tage  des  Frühsommers  eintreten,  sofort 
auch  Fälle  dieser  Krankheit  vorkommen,  welche  nun  allwöchentlich  an 
Frequenz  zunehmen,  sich  bis  sur  epidemischen  Verbreitung  steigern, 
massenhafte  Todesfälle  besonders  in  der  Armenpraxis  veranlassen,  und 
endlich  im  September  allmälig  erlöschen,  wobei  aber  Ausläufer  der  Epi- 
demie bis  in  den  October  hinein  beobachtet  werden.  Andererseits  treten 
aber  solche  Epidemien  oder  wenigstens  gehäufte  Fälle  der  Krankheit 
hie  und  da  auch  im  Winter  auf,  z.  B.  in  Findelanstalten  und  Kinder- 
hospitälern, in  heissen  Ländern,  wenn  die  Kinder  in  der  Zimmerluft  ein- 
gesperrt bleiben1).  Die  Hitze  allein  kann  also  die  Ursache  nicht  sein. 
Mit  grösserer  Wahrscheinlichkeit  muss  vielmehr  ein  infectiöses  Moment 
in  Betracht  gezogen  werden. 

Trotz  der  emsigsten  Forschungen  ist  aber  der  präsumirte  Infections- 
stoff  uns  noch  nicht  bekannt.  Bestimmte  Formen  von  Bacterien, 
denen  man  die  inficirende  Eigenschaft  mit  Fug  und  Recht  zuschreiben 
dürfte,  sind  bisher  nicht  gefunden  worden2),  wenn  auch  die  Ausleerungen 
massenhafte  Gebilde  dieser  Art  enthalten,  wobei  man  aber  nicht  über- 
sehen darf,  dass  Micrococcen,  zumal  Gährpilze,  sich  in  allen  Stühlen, 
besonders  reichlich  in  den  sauer  reagirenden,  finden3).  Vorläufig  müssen 
wir  uns  mit  der  Annahme  begnügen,  dass  hohe  Lufttemperatur, 
aber  auch  heisse  verdorbene  Zimmerluft  die  Neigung  zu  Gährungs- 
dyspepsien,  welche  bei  kleinen  unzweckmässig  ernährten  Kindern  zu 
allen  Jahreszeiten  vorhanden  ist  (S.  118),  erheblich  steigert,  und  die- 
selben   nicht    bloss    in    epidemischer    Verbreitung,    sondern    auch    in 


')   Epstein,  Pädiatr.   Arbeiten.    Festsch.    Berlin   1890.   S.  330  und  Prager 
med.  Wochenschr.    1881.  No.  33. 

2)  Z.  B.  die  von  Legrand,  (Revue  mens.  1888.  p.  488)  und  von  Lesage  be- 
schriebenen Bacillen  (Etüde  clinique  sur  le  cholera  infantile.  Paris  1889). 

3)  Baginsky,  Archiv  f.  Kinderheilk.  Bd.  XII.   1.  —    Nothnagel,  Zeitschr. 
f.  klin.  Med.  III.  p.  205. 


Cholera.  499 

einer  äusserst  acuten  und  verderblichen  Form  erscheinen  lässt.  Dabei 
kommt  es  zu  massenhafter  Entwickeluug  infectiöser  Keime,  welche  vorzugs- 
weise mit  der  Milch,  vielleicht  aber  auch  auf  anderen  Wegen  in  den 
Magen  und  Darmkanal  gelangt  sind.  Unter  ihrer  Mitwirkung  scheinen 
giftige  Stoffe  (Toxine)  zu  entstehen,  welche  resorbirt  werden  und  eine 
Reihe  von  bedrohlichen  Symptomen  hervorrufen1). 

Das  Bild  der  Cholera  nostras  kleiner  Kinder,  hat  mit  dem,  wel- 
ches heftige  Fälle  von  acuter  Dyspepsie  der  Säuglinge  darbieten  (S.  121), 
klinisch  wie  anatomisch  die  grösste  Aehnlichkeit.  In  beiden  Fällen 
finden  wir  sehr  verschiedene  Intensitätsgrade  von  einer  mehr  oder  min- 
der copiösen  Diarrhoe  an  bis  zum  schwersten,  schnell  tödtlichen  Brech- 
durchfall. Rasch  aufeinander  folgende,  anfangs  noch  braungelb  oder 
grünlich  gefärbte  dünne  Ausleerungen  eröffnen  die  Scene.  Schmerz  fehlt 
dabei  ganz  oder  ist  so  unbedeutend,  dass  selbst  ältere  Kinder  kaum 
darüber  klagen.  Abgesehen  von  Anorexie  und  vermehrtem  Durst,  kann 
das  Allgemeinbefinden  ziemlich  ungestört  bleiben,  und  bei  gehöriger 
Pflege  geht  die  Diarrhoe  spontan  oder  unter  zweckmässiger  Behandlung 
nach  24 — 48  Stunden  vorüber,  sobald  die  gährenden  Darmcontenta  durch 
die  gesteigerte  Peristaltik  aus  dem  Körper  entfernt  sind.  Aus  diesem 
Grunde  ist  es  auch  nicht  gerathen,  von  vorn  herein  stopfende  Mittel  an- 
zuwenden, vielmehr  passen  hier  dieselbe  Diät  und  Behandlung,  wie  sie 
bei  der  acuten  Dyspepsie  empfohlen  wurden  (S.  127),  besonders  Salz- 
säure oder  kleine  Dosen  Calomel.  —  In  einer  anderen  Reihe  von  Fällen 
und  zwar  am  häufigsten  im  Säuglingsalter,  beginnt  die  Affection  sofort 
mit  stürmischen  Erscheinungen.  Bisweilen  eröffnet  heftiges  Fieber,  wie 
bei  Infectionskrankheiten,  die  Scene2),  während  häufig  geringe  oder  gar 
keine  Temperatursteigerung  wahrgenommen  wird.  Massenhafte  wässerige 
Ausleerungen  und  Erbrechen  folgen  schnell  aufeinander.  Die  Intensität 
des  letzteren  ist  sehr  verschieden;  bald  tritt  es  nur  selten,  bald  sehr 
häufig  nach  jedem  Genuss  von  Flüssigkeit  ein,  und  es  fehlt  selbst  nicht 
an  Fällen,  in  welchen  das  Erbrechen  die  Hauptrolle  spielt,  und  nur  sehr 
wenige  dünne  Stühle  im  Laufe  des  Tages  erfolgen.  Allen  gemeinsam 
ist  aber  die  schnelle  Rückwirkung  auf  den  Kräftezustand,  die  um  so 
rascher  und  stärker  sich  geltend  macht,  je  jünger  das  befallene  Kind 
ist,  aber  auch  bei  älteren  Kindern  und  selbst  bei  Erwachsenen  nicht  aus- 
bleibt.    Grosse  Mattigkeit,  Erblassen  der  Haut,  Einsinken  der  Augen  in 


')  Baginsky  ist  geneigt,  diese  Schuld  besonders  dem  Ammoniak  zur  Last 
zu  legen  (?). 

2)  Demme  und  Epstein  haben  Temperaturen  von  40— 42°  beobachtet. 


32* 


500  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 

die  Orbita,  Kühle  der  Wangen,  der  Hände  und  Füsse,  zunehmende  Fre- 
quenz und  Kleinheit  des  Pulses,  schwache  erloschene  Stimme,  leichte 
Cyanose  des  Gesichts  und  der  Schleimhäute  bekunden  das  Sinken  der 
Herzenergie.  Trotzdem  habe  ich  noch  in  diesem  letzten  Stadium  Tem- 
peraturen von  39,6  bis  40°  beobachtet,  welche  bei  der  Section  durch 
eine  complicirendc  Bronchopneumonie  erklärt  wurden.  Roseola  oder  Ery- 
theme, wie  sie  von  Anderen  beschrieben  werden,  habe  ich  selbst  nicht 
gesehen,  wenigstens  nicht  sicher  mit  der  Cholera  in  Beziehung  bringen 
können.  Die  anfänglich  vorhandene  Unruhe  und  Jactitation  geht  bald 
in  einen  apathischen,  somnolenten  Zustand  über.  Zunge  und  Mundhöhle 
sind  trocken,  der  Durst  ist  enorm  vermehrt,  der  Unterleib  in  der  Regel 
nur  wenig  oder  gar  nicht  aufgetrieben,  auch  nicht  empfindlich  gegen 
Druck,  die  Urinabsonderung  wegen  der  starken  Wasserverluste  durch 
Magen  und  Darm  bedeutend  vermindert.  Der  Urin  enthält  sehr 
oft,  schon  in  den  ersten  24—48  Stunden  Albumen,  während  neph- 
ritische Formelemente  nur  in  einem  Theil  der  Fälle  gefunden  werden. 
Rapide  Abmagerung  (bis  zu  100,0  täglicher  Gewichtsverlust)  fehlt 
niemals. 

In  diesen  stürmischen  Fällen  nehmen  die  Anfangs  noch  faecal  ge- 
färbten und  faulig  riechenden  Stühle  bald  eine  wässerige,  hellgelbe, 
schliesslich  fast  farblose  Beschaffenheit  an.  Schleim  oder  blutige  Bei- 
mischung fehlt  meistens,  und  wenn  Blutspuren  darin  vorkommen,  so 
stammen  diese  nur  aus  dem  untersten  Theil  des  Rectum  oder  aus  der 
Umgebung  des  Anus,  welche  durch  die  copiösen  Ausleerungen  erodirt 
werden.  Diese  enthalten  als  Formelemente  abgestossenes  Darmepithel 
und  massenhafte  Bacterien,  wie  sie  auch  bei  anderen  Diarrhöen  in  den 
Stühlen  vorkommen.  Ueber  ihre  chemische  Natur  sind  weitere  Unter- 
suchungen wünschenswerth1). 

Ein  Theil  der  Fälle  geht  bei  zweckmässiger  Behandlung  unter  all- 
mäligem  Nachlassen  der  stürmischen  Erscheinungen  in  Genesung  über, 
wobei  bisweilen  „typhoide"  Symptome,  ähnlich  wie  bei  der  asiatischen 
Cholera,  sich  zeigen  sollen  (Baginsky  u.  A.).  Die  letzteren  habe  ich 
nie  deutlich  beobachten  können,  glaube  vielmehr  sie  als  Ausdruck  der 
Erschöpfung  oder  einer  Complication  betrachten  zu  müssen.  Sehr  viele 
Fälle  aber,  besonders  solche,  welche  das  erste  Kindesalter,  zumal  unter 


*)  Die  Untersuchungen  von  Baginsky  (Berliner  klin.  Wochenschr.  1889.  No. 
46  und  Archiv  f.  Kinderheilk.  Bd.  XII.  1)  ergaben  nur  Fäulnissproducte,  Indol, 
Phenol  und  Ammoniak  in  den  Fäces,  über  deren  toxische  Wirkung  der  Autor  selbst 
sich  sehr  reservirt  ausspricht. 


Cholera.  501 

ungünstigen  Lebensverhältnissen,  betreifen,  enden  mit  dem  Tode,  und  die 
Sterblichkeitslisten  der  Sommermonate  liefern  einen  grauenvollen  Beweis 
für  die  Wuth,  mit  welcher  diese  Krankheit  die  hauptstädtische  Bevöl- 
kerung decimirt.  Der  Tod  erfolgt  hier  immer  in  Folge  der  rapide  zu- 
nehmenden Erschöpfung  unter  den  Symptomen  des  Collapses  und  des 
Hydrocephaloids  (S.  295);  cadaveröse  Blässe,  Cyanose,  anhaltende  Som- 
nolenz  mit  halb  geschlossenen  Augen,  bisweilen  auch  spastische  Sym- 
ptome (Nackensteifheit,  tetanische  Gliederstarre  u.  s.  w.),  schliesslich 
vollständiger  Sopor,  Einsinken  der  noch  offenen  Fontanelle,  bei  noch 
nicht  verschmolzenen  Nähten  Verschiebung  des  Stirn-  und  Hinterhaupt- 
beins unter  die  Ränder  der  Scheitelbeine,  Kälte  der  extremen  Theile  und 
Unfühlbarkeit  des  Pulses.  Fast  constant  ist  im  letzten  Stadium  ein  die 
eingefallenen  Augen  umgebender  dunkler  Schatten,  zumal  am  unteren 
Augenlide,  welcher  durch  das  Vorspringen  der  Orbitalränder  über  dem 
einsinkenden  Bulbus  und  durch  die  in  Folge  der  Herzschwäche  ent- 
stehende venöse  Stauung  in  den  Augenlidern  erzeugt  wird.  Schon  an 
diesem  Symptom  erkennt  man  beim  ersten  Blick  die  schwere  Form 
der  infantilen  Cholera.  Auch  vermisste  ich  im  letzten  Stadium  nur 
selten  die  bündeiförmige  Injection  der  Conj unctivalgefässe  und  die  Schleim- 
fetzen im  Bindehautsacke,  von  denen  schon  wiederholt  die  Rede  war 
(S.  303).  Oft  kam  es  auch  zur  partiellen  Trübung  des  Glanzes  der 
Cornea,  zumal  des  Theils,  welcher  von  den  halbgeschlossenen  Lidern 
nicht  mehr  bedeckt  ist.  Wie  bei  Meningitis  tuberculosa  erschienen  mir 
diese  Veränderungen  an  den  Augen  auch  hier  immer  als  ein  letales 
Symptom,  welches  nur  in  zwoi  Fällen  täuschte.  Das  eine  Kind  genas, 
obwohl  die  charakteristischen  Schleimfäden  und  Fetzen  schon  den 
Glanz  der  Coinea  trübten,  wobei  aber  in  Betracht  zu  ziehen  war,  dass 
ein  leichter  Catarrh  der  Conjunctiva  schon  vor  der  Cholera  bestanden 
hatte.  Im  zweiten  Falle,  welcher  einen  1 1jährigen  Knaben  mit  einem 
in  Folge  vcn  Indigestion  entstandenen  stürmischen  Brechdurchfall  be- 
traf, waren  im  Collapszustande  die  unteren  Hälften  beider  Hornhäute, 
die  von  den  halbgeschlossenen  Lidern  nicht  bedeckt  wurden,  glanzlos, 
wie  bestäubt,  erhielten  aber  schon  am  folgenden  Tage,  als  der  Collaps  auf- 
hörte und  die  Lider  völlig  geschlossen  wurden,  ihren  normalen  Glanz 
wieder.  —  Mitunter  hören  im  letzten  Stadium  die  Ausleerungen  nach 
oben  und  unten  zur  Freude  der  Eltern  plötzlich  auf,  welche  sich  nun- 
mehr den  besten  Hoffnungen  überlassen.  Ich  warne  vor  dieser  üeber- 
eilung,  wenn  nicht  Zunahme  des  Kräftezustandes  und  allgemeine  Besse- 
rung damit  Hand  in  Hand  gehen.  Oft  genug  sieht  man,  obwohl 
die    Ausleerungen     nach     oben    oder     unten    durchaus    nicht 


502  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 

excessiv  waren  oder  sogar  gänzlich  cessirten,  das  Hydro- 
cephalo'id  sich  dennoch  weiter  entwickeln  und  tödtlich  enden,  mochte 
auch  die  durch  Excitantia  bewirkte  temporäre  Wiederkehr  der  Wärme 
und  Hebung  des  Pulses  trügerische  Hoffnungen  erweckt  haben.  In  ein- 
zelnen Fällen  ,  aber  immer  nur  in  den  ersten  Lebensmonaten  ,  sah  ich 
auch  schliesslich  das  Bild  des  Sclerema  neonatorum  zu  Stande 
kommen ,  wie  es  S.  46  beschrieben  wurde ,  vielleicht  durch  Ver- 
trockenung  der  Haut  und  des  subcutanen  Fettgewebes  in  Folge  der 
enormen  Wasserverluste. 

Bei  den  Sectionen  findet  man,  wie  fast  alle  Autoren  bekennen, 
und  ich  selbst  vielfach  erfahren  habe,  durchaus  nichts  Charakteristisches. 
Häufig  beobachteten  wir  nur  abnorme  Blässe  der  ganzen  Alimentarschleim- 
haut,  leichte  Schwellung  der  solitären  und  Peyer'schen  Drüsen,  in  an- 
deren Fällen  streckenweise  Röthung  und  Wulstung  der  Magen-  und 
Darmschleimhaut.  Allgemeine  Anämie,  partielle  Atelektasen  des  Lungen- 
gewebes, venöse  Hyperämie  des  Gehirns  und  der  Pia,  frische  Thrombosen 
der  Sinus  und  anderer  Venen,  z.  B.  der  Venae  renales,  waren  häufige 
Befunde,  welche  sich  auf  die  bedeutende  Schwäche  und  gesunkene  Herz- 
energie zurückführen  Hessen.  Ueber  die  von  Epstein  als  sehr  häufig 
erwähnte  Otitis  media  fehlt  mir  eigene  Erfahrung.  Die  Auffassung  der 
Krankheit  als  einer  einfach  catarrhalischen  halte  ich  für  nicht  berechtigt. 
Mögen  auch  die  microscopischen  Untersuchungen  Wucherung  von  Rund- 
zellen in  und  unter  der  Mucosa  ergeben  haben,  so  glaube  ich  doch  immer 
zunächst  einen  durch  infectiöse  Einflüsse  angeregten  abnormen  chemischen 
Vorgang  im  Magen-  und  Darminhalt  als  den  primären  Process  an- 
nehmen zu  müssen,  welcher  freilich  bei  tagelanger  Dauer  durch  die  an- 
haltende Reizung  der  Schleimhaut  secundär  zu  catarrhalischen  Processen 
führen  kann.  Daraus  erkläre  ich  auch  die  Thatsache,  dass  viele  Kinder 
nach  glücklich  überstandenem  Brechdurchfall  noch  längere  Zeit  an 
Darmcatarrh  leiden.  — 

Die  hohe  Gefahr  der  Krankheit  erklärt  die  grosse  Menge  von 
Arzneimitteln,  welche  die  Aerzte  gegen  sie  ins  Feld  geführt  haben.  Sie 
werden  mir  erlassen,  diese  Mittel  hier  einzeln  anzuführen  und  zu  kritisircn. 
Viele  Aerzte  haben  sich  im  Laufe  der  Praxis  ihre  Methode  für  die 
Therapie  der  Kindercholera  gebildet,  an  welcher  sie  hängen,  wenn  auch 
die  Resultate  nicht  gerade  befriedigend  sind;  viele  andere  experimentiren 
hin  und  her,  und  ergreifen  mit  Begierde  jedes  von  unreifen  Beobachtern 
empfohlene  neue  Mittel,  um  es  bald  wieder  fallen  zu  lassen.  In  jedem 
Sommer  wiederholen  sich  die  Anfragen  der  Collegen,  welchem  Mittel 
denn    überhaupt    und    speciell    in    der    gerade    herrschenden    Epidemie 


Cholera.  503 

Vertrauen  zu  schenken  sei.  Dies  alles  bestätigt  nur  die  traurige  Thatsache, 
dass  es  kein  Specificum  gegen  die  Cholera  infantilis  giebt,  welches 
im  Stande  ist,  die  in  den  Magen  und  Darmkanal  eingedrungenen  infectiösen 
Keime  sicher  zu  zerstören.  Weder  Chinin  noch  Carbol-  oder  Salicyl- 
säure,  welche  ich  wiederholt  innerlich  versucht  habe,  bewährten  sich, 
und  Chloralhydrat  (1  :  120)  zeigte  höchstens  eine  das  Erbrechen  mässi- 
gende  Wirkung,  konnte  aber  in  schweren  Fällen  den  tödtlichen  Ver- 
lauf ebenso  wenig  aufhalten,  wie  das  vielfach  empfohlene  Resorcin  und 
Naphtalin.  Bei  der  Unmöglichkeit,  die  eigentlichen  Krankheitserreger 
zu  vernichten,  bleibt  daher  nur  übrig,  ihre  Wirkungen,  d.  h.  die  durch 
sie  bedingten  Gährungsprocesse  im  Magen  und  Darmkanal  zu  bekämpfen, 
und  in  allen  Fällen,  wo  die  Menge  der  eingedrungenen  Infectionselemente 
nicht  zu  bedeutend,  ihre  Wirkungen  also  nicht  zu  stürmisch  sind,  kann 
es  gelingen,  nach  der  völligen  Ausstossung  der  toxischen  Stoffe  Heilung 
herbeizuführen.  Im  entgegengesetzten  Fall  aber  werden  auch  die  kräf- 
tigsten Excitantia  nicht  vermögen,  den  tödtlichen  Kräfteverfall  aufzu- 
halten. 

Es  ergiebt  sich  daraus,  dass  uns  zur  Bekämpfung  der  Cholera 
nostras  nur  diejenigen  Mittel  zu  Gebot  stehen,  welche  ich  Ihnen  schon 
für  die  Therapie  der  Gährungsdyspepsie  (S.  127)  empfohlen  habe,  und 
dass  im  Beginn  die  Anwendung  der  Opiate,  welche  die  deletären 
Massen  im  Darmkanal  zurückhalten,  hier  ebenso  wenig  passt,  wie  dort. 
In  frischen  Fällen,  also  in  den  ersten  2—3  Tagen,  geben  wir  oft  mit 
Erfolg  kleine  Dosen  Calomel  (F.  2),  Salzsäure  (F.  3),  und,  wenn 
diese  erfolglos  bleiben,  Creosot  (F.  4).  Bei  eintretenden  Zeichen  der 
Schwäche  lassen  Sie  ein  bis  drei  Mal  täglich  ein  (28°  R.)  warmes  Ka- 
millen- oder  Senfbad1)  machen,  in  welchem  die  Kinder  5—10  Minuten 
verweilen,  und  Port-,  Ungarwein  oder  Sherry  (20  gtt.  bis  einen  Kinder- 
löffel je  nach  dem  Alter)  1-  bis  2  stündlich  reichen.  Oft  wird  der  Wein 
behalten,  während  andere  Nahrungsmittel,  Milch,  Bouillon,  und  die  Me- 
dicamente rasch  wieder  ausgebrochen  werden.  Milch  rathe  ich  über- 
haupt nur  in  Eis  gekühlt,  theelöffelweise  zu  geben  (S.  125).  Sollte  sie 
trotzdem  stets  wieder  erbrochen  werden,  so  versuche  man  Reis-  oder 
Graupenschleim,  concentrirte  Bouillon  oder  Hühnereiweiss  (eins  mit 
l/2  Liter  abgekochten  Wassers  gut  verrührt  und  filtrirt  nach  Epstein 
und  Demme),  und  wenn  auch  dies  erbrochen  wird,  nur  kleine  Mengen 
Eiswasser.      Dauert    das    Uebel    trotzdem    fort    oder   bekommt  man  es 


')  Etwa  50,0  Senfmehl  mit  kaltem  Wasser  zum  Brei  gerührt  und   in  einem 
leinenen  Beutel  in's  Bad  gethan. 


504  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 

überhaupt  erst  nach  einigen  Tagen  in  Behandlung,  so  scheue  ich  vor 
der  von  Manchen  so  gefürchteten  Anwendung  des  Opium  nicht  mehr  zu- 
rück, weil  wohl  anzunehmen  ist,  dass  die  infectiösen  Elemente  nunmehr 
entleert  worden,  ihre  Ketention  also  nicht  mehr  zu  fürchten  ist.  Ieh 
lasse  dann  der  Salzsäuremixtur  je  nach  dem  Alter  3  —  10  Tropfen  Tinct. 
Opii  simpl.  zusetzen,  auch  wohl  täglich  ein  paar  Amylumklystiere  mit 
1  — 2  gtt.  Opiumtinctur  appliciren.  Ein  möglichst  grosses  Krankenzimmer 
und  sorgfältige  Reinigung  der  Bettwäsche  sind  dringend  zu  empfehlen, 
leider  aber  nur  in  der  Minor'tät  der  Fälle  zu  erzielen.  Bei  stärkerem 
Hervortreten  des  hydrocephalolden  Zustandes  sind  Injectionen  von  Aether 
und  Campher  (F.  14),  kalter  Champagner  (thee-  bis  kinderlöffelweise), 
Senfbäder,  hydropathische  Einwickelungen  und  Begiessungen  des  ganzen 
Körpers  zu  versuchen,  durch  welche  einerseits  eine  kräftige  Ableitung 
nach  der  Haut  bewirkt,  andererseits  die  Herzthätigkeit  stimulirt  werden 
soll,  leider  oft  ein  vergebliches  Bemühen.  Der  kaum  zu  stillende  Durst 
der  kleinen  Patienten,  welcher  sich  durch  gieriges  Oeffnen  des  Mundes 
beim  Anblick  der  Tasse  oder  des  Löffels  zu  erkennen  giebt,  wird  durch 
Einflössen  von  kalter  Milch  oder  Eiswasser  am  besten  befriedigt.  Sollte, 
was  ja  häufig  geschieht,  nach  dem  Ablauf  der  stürmischen  Symptome 
eine  catarrhalische  Diarrhoe  zurückbleiben,  so  kommen  die  Mittel  in 
Anwendung,  welche  ich  Ihnen  bei  der  Schilderung  der  letzteren  nennen 
werde. 

Dies  wäre  die  Behandlung  der  Kindercholera ,  welche  sich  mir  noch 
am  besten  bewährt  hat.  Nach  vielen  Versuchen  mit  anderen  Mitteln 
komme  ich  immer  wieder  auf  dieselbe  zurück  und  glaube  daher,  sie 
Ihnen  vor  allen  anderen  empfehlen  zu  dürfen.  Ueber  die  Wirkung  der 
Ausspülungen  des  Magens  und  Darmkanals  (mit  lauem  Salzwasser  oder 
mit  einer  2  — 2V2  proc.  Borsäurelösung  nach  Demme)  möchte  ich  mich, 
nachdem  ich  sie  vielfach  versucht  habe,  dahin  aussprechen,  dass  sie 
ebensowenig  zuverlässig  sind,  wie  andere  Mittel.  In  der  Mehrzahl  der 
schweren  Fälle  mit  Collaps  blieben  sie  erfolglos,  doch  ist  wenigstens 
eine  Magenausspülung  immer  zu  versuchen.  Ueber  die  vonMeinert1) 
empfohlenen  Wasserinjectionen  fehlt  mir  eigene  Erfahrung.  Dagegen 
wirkten  die  in  vielen  Fällen  von  uns  versuchten  subcutanen  Injectionen 
einer  physiologischen  Kochsalzlösung  (0,6  :  100),  täglich  bis  zu  50,0 
und  darüber,  oft  günstig  durch  Anregung  der  gesunkenen  Herzenergie. 
Wir  bedienten  uns  dazu  einer  grossen  10,0  enthaltenden  Pravazspritze, 
und  machten  die  Injectionen  gewöhnlich  unter  die  Bauchdecken  oder  am 


')  Verbandl.  d.  4.  Cougresses  f.  innere  Modicin. 


Diarrhoe.  505 

Rucken.  Ich  möchte  dieselben  mit  Epstein  in  allen  Fällen  empfehlen, 
wo  die  Erscheinungen  des  Collapses  noch  in  massigem  Grade  bestehen. 
Später  sah  ich  auch  davon  keinen  Erfolg  mehr. 

IX.  Der  Darmcatarrh. 

Catarrh  der  Darmschleimhaut  kann,  wie  wir  sahen,  durch  längere 
Einwirkung  chemisch  abnormer  Contenta,  besondere  durch  die  in  Gäh- 
rung  begriffenen  Fäcalmassen  bei  Dyspepsie  und  Cholera  (S.  120  und 
502)  veranlasst  werden.  Dass  auch  Reize  anderer  Art,  zumal  Fremd- 
körper, dieselbe  Wirkung  ausüben  können,  habe  ich  wiederholt  beob- 
achtet. Bei  einem  2 '/Jährigen  Mädchen  entstand  Erbrechen  und  hart- 
näckige Diarrhoe  durch  den  Genuss  von  Kalkstückchen  und  Eierschalen, 
welche  es  auf  dem  Hofe  aufgelesen  und  verschluckt  hatte;  bei  dem 
Kinde  eines  Friseurs  bewirkte  das  Verschlucken  abgeschnittener  Haare 
einen  äusserst  renitenten  schleimigen  Durchfall,  welcher  erst,  nachdem 
man  seine  Ursache,  die  Haare,  in  den  Ausleerungen  entdeckt  hatte, 
durch  einige  Gaben  von  Ol.  ricini  beseitigt  wurde.  Ausser  solchen  directen 
Reizungen  der  Schleimhaut  können  aber  auch  atmosphärische  Schäd- 
lichkeiten (Erkältung,  Durchnässung)  Ursachen  des  Darmcatarrhs  werden, 
und  in  einer  dritten  Reihe  von  Fällen  tritt  er  seeundär  im  Gefolge 
verschiedener  Infectionskrankheiten,  am  häufigsten  der  Masern,  auf. 
Im  Allgemeinen  wird  das  Colon  häufiger  und  intensiver  befallen,  als 
der  Dünndarm. 

Wie  bei  jedem  Catarrh,  findet  auch  hier  eine  vermehrte  Schleim- 
secretion  statt,  und  man  sieht  daher  in  den  flüssigen  oder  dünnbreiigen 
Ausleerungen  fast  immer  mehr  oder  minder  reichliche  Beimischungen 
zäher  Schleimfetzen  oder  Klümpchen,  denen  nicht  selten  auch  Blut- 
punkte und  Striemen  anhaften.  Häufig  wird  dabei  Tenesmus  in  Form 
starken  Drängens  nach  erfolgter  Defäcation  beobachtet,  wobei  ein  kleiner 
Theil  der  dunkel  gerötheten  Mastdarmschieimhaut  mit  herausgepresst 
werden  kann.  Das  Drängen  und  Pressen  der  Kinder  kommt  besonders 
da  vor,  wo  der  unterste  Theil  des  Colon  mit  oder  ohne  Einschluss  des 
Mastdarms  Sitz  des  Catarrhs  ist,  während  bei  höherem  Sitze  desselben 
nur  ein  geräuschvolles  Ausspritzen  der  dünnen  Massen  aus  dem  Anus 
stattzufinden  pflegt.  Bisweilen  sieht  man  mit  den  Ausleerungen  auch 
zahlreiche  lebende  Madenwürmer  abgehen,  welche  durch  dio  starke  Darm- 
bewegung und  den  Strom  der  Flüssigkeiten  aus  ihren  Nestern  fort- 
geschwemmt wurden.  Fieber  kann  dabei  vollständig  fehlen  und  tritt, 
wo  es  vorhanden  ist,  immer  nur  als  leichte  Remittens  auf  (Morgentem- 
peratur ganz  oder  nahozu  normal,  Abendtemperatur  38,0  — 33,5).     Bei 


506  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 

gesteigertem  Durst  kann  der  Appetit  normal,  aber  auch  vermindert  und 
die  Zunge  massig  grau  belegt  sein.  Schmerzhafte  Coliken  verkünden 
und  begleiten  häufig  die  Ausleerungen,  können  aber  auch  fehlen. 

Diese  Diarrhöen  nehmen  bei  guter  Pflege  und  Behandlung  meistens 
einen  günstigen  Ausgang.  Eine  Steigerung  derselben  zu  so  hohen  Gra- 
den, dass  man  sie  als  acute  Enteritis  bezeichnen  müsste,  ist  selten. 
Ein  Beispiel  bietet  der  folgende  Fall: 

Ein  2jähriger  schwächlicher  Knabe,  welcher  schon  früher  oft  an  Diarrhoe  ge- 
litten hatte,  war  12  Tage  vor  meinem  ersten  Besuch  plötzlich  mit  heftigen  epilepti- 
formen  Anfällen,  starkem  Fieber  und  copiöser  Diarrhoe  erkrankt.  Die  beiden 
letzten  Erscheinungen  hatten  seitdem  ununterbrochen  fortgedauert  und  allen  Mitteln 
(Salzsäure,  Ipecacuanha,  Opium,  Oolombo,  Tannin,  Höllenstein  innerlich  und  in 
Klystierform)  hartnäckig  Trotz  geboten,  ja  seit  3  Tagen  noch  erheblich  zugenommen. 
Innerhalb  24  Stunden  erfolgten  12—15  ganz  dünne,  spinatgrüne,  mit  vielem  Schleim 
vermischte  Stühle,  angekündigt  und  begleitet  von  heftigem  Geschrei  und  rastlosem 
Umherwerfen.  Dabei  starkes  Fieber  mit  Kühle  der  extremen  Theile.  In  den  nächsten 
Tagen  zunehmender  Collaps,  Apathie  mit  halb  geschlossenen  Augen,  kleiner  sehr 
frequenter  Puls  und  leichter  Meteorismus.  Schliesslich  Aufhören  der  Diarrhoe,  erheb- 
liche Zunahme  des  Meteorismus,  Sopor  und  Tod  am  17.  Tage  der  Krankheit.  See- 
tion:  Allgemeine  Anämie,  Fettleber,  hochgradige  Enteritis  follicularis,  welche 
von  der  Mitte  des  Dünndarms  bis  zur  Fiexura  sigmoidea  reicht;  ausgedehnte  Hyper- 
ämie und  Wulstung  der  Schleimhaut,  zahlreiche  angeschwollene  und  geplatzte  Fol- 
likel, an  vielen  Stellen  ist  die  Mucosa  siebförmig  von  kleinen  runden  Ulcerationen 
mit  hyperämischer  Umgebung  durchsetzt;  Röthung  und  netzförmige  Beschaffenheit 
der  Peyer'schen  Plaques. 

Hier  gab  schon  der  Beginn  mit  heftigem  Fieber  und  eclamptischen 
Anfällen,  die  wohl  als  reflectorische  zu  deuten  sind,  von  der  Schwere 
der  Erkrankung  Kunde.  Es  handelte  sich  um  eine  acute  folliculäre  En- 
teritis in  grosser  Ausdehnung,  welche  wahrscheinlich  als  plötzliche  Stei- 
gerung eines  bereits  vorhandenen  chronischen  Darmcatarrhs  durch  eine 
unbekannt  gebliebene  Ursache  (Diätfehler?)  betrachtet  werden  musste. 
Weit  häufiger  sehen  wir,  dass  ein  einfacher  Darmcatarrh  von  den  Eltern, 
zumal  in  der  Armenpraxis,  vernachlässigt,  auf  die  „Zähne"  bezogen  und  der 
Arzt  erst  consultirt  wird,  wenn  Wochen  und  Monate  darüber  hingegangen 
sind.  Dieser  Uebergang  in  den  chronischen  Zustand,  dessen  ich  schon 
bei  der  Dyspepsie  (S.  120)  gedachte,  ist  meistens  die  Folge  von  Ver- 
nachlässigung. Die  anomalen  Darmausleerungen  dauern  eine  Reihe  von 
Wochen  mit  wechselnder  Frequenz  fort,  erfolgen  bald  selten,  bald  10, 
12  Mal  täglich,  wobei  die  Form  des  Unterleibs  normal  bleiben  und 
Oolikschmerzen  ganz  fehlen  können,  während  in  anderen  Fällen  über 
Schmerz  vor  den  Ausleerungen  und  Tenesmus  geklagt  wird,  und  der 
Leib  etwas  rmteoristisoh  aufgetrieben   erscheint.     Die  Sedes    sind  mehr 


Diarrhoe.  507 

oder  weniger  flüssig,  ihre  Quantität  und  ihr  Aussehen  sehr  verschieden, 
grünlich  braun,  schwärzlich  oder  auch  heller,  mit  Schleim  vielfach  ver- 
mischt und  sehr  übelriechend.  Auch  kleine  Mengen  von  Blut  werden 
nicht  selten  darin  gefunden.  Kräftige  Kinder  können,  wenn  die  Diarrhoe 
nicht  gerade  profus  wird,  Monate  lang  dabei  bestehen,  ohne  dass  Appetit 
und  Ernährung  merklich  leiden.  Bei  den  meisten  aber  macht  sich  bald 
Abmagerung,  Welkheit  der  Haut  und  Muskeln,  zunächst  in  der  Gegend 
der  Adductoren  des  Oberschenkels,  und  blasse  Hautfarbe  bemerkbar. 
Diese  Erscheinungen  steigern  sich,  wenn  es  nicht  gelingt,  der  Diarrhoe 
Einhalt  zu  thun,  von  Woche  zu  Woche,  bis  zu  einem  hohen  Grade  von 
Entkräftung  und  Atrophie.  Oft  erfolgt  beim  Stuhlgange  Vorfall  der 
Mastdarmschleimhaut,  und  schliesslich  laufen  auch  wohl  die  Excremente 
ununterbrochen  aus  dem  gelähmten  After  heraus.  Ein  remittirendes 
Fieber  (38  — 39°  Abends)  begleitet  fast  immer  diesen  traurigen  Zustand, 
welcher  unter  zunehmendem  Collaps,  nicht  selten  mit  terminaler  Broncho- 
pneumonie letal  endet.  In  der  letzten  Zeit  kommt  es  häufig  zur  Bil- 
dung von  Soor  in  der  Mund-  und  Rachenhöhle  und  zu  ödematöser  An- 
schwellung der  Füsse,  Hände  und  des  Gesichts,  welche  als  Folgen  der 
sinkenden  Herzenergie  und  der  dadurch  bedingten  venösen  Stauung  be- 
trachtet werden  müssen ;  seltener  lassen  sich  Thrombosen  grösserer  Venen 
oder  complicirende  Nephritis  als  Ursachen  nachweisen. 

Selbst  in  diesen  hochentwickelten  Fällen  lässt  sich  doch  die  Inten- 
sität und  Ausbreitung  der  anatomischen  Veränderungen  vor  dem 
Tode  nie  bestimmen.  Oft  genug  überzeugte  ich  mich  von  der  Richtig- 
keit dieses  Ausspruchs  von  Rilliet  und  Barthez,  dass  die  Sectionen 
hier  Resultate  ergeben  können,  welche  mit  den  Erscheinungen  im  Leben 
durchaus  nicht  harmoniren.  Wenigstens  gilt  dies  von  den  macroscopi- 
schen  Veränderungen.  Die  Hyperämie  und  Wulstung  der  Schleimhaut, 
welche  in  chronischen  Fällen  gewöhnlich  eine  in's  Braune  oder  Graurothe 
spielende  Farbe  zeigt,  kann  grosse  oder  kleine  Strecken  betreffen,  mit 
oder  ohne  Anschwellung  der  Darmzotten,  mit  äusserst  spärlichen  kleinen 
Ulcerationen  in  der  Nähe  der  Klappen  oder  mit  zahlreichen  folliculären 
Geschwüren  des  Dünn-  und  Dickdarms  einhergehen,  ohne  dass  während 
des  Lebens  die  Intensität  oder  die  relative  Geringfügigkeit  der  Symptome, 
zumal  der  Diarrhoe,  dem  Grade  der  anatomischen  Alterationen  entsprochen 
haben.  Besonders  hüte  man  sich  vor  der  übereilten  Annahme  ausge- 
dehnter Geschwüre,  sobald  copiöse  Diarrhoe,  zunehmende  Atrophie  und 
remittirendes  Fieber  vorhanden  sind.  Ich  war  öfters  überrascht,  unter 
diesen  Umständen  doch  nur  einen  massigen  Darmcatarrh  und  ein  paar 
vereinzelte  folliculäre  Geschwüre  in  der  Nähe  der  Ileocoecalklappe  oder 


508  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 

im  Colon  zu  finden.  Man  versäume  aber  niemals,  in  solchen  Fällen  die 
Mastdarmschleimhaut  zu  untersuchen,  weil  gerade  hier  der  Catarrh  und 
die  Geschwiirsbildung  stark  entwickelt  sein  können,  während  die  höhe- 
ren Darmtheile  geringere  Veränderungen  darbieten.  Andererseits  fanden 
wir  wiederholt  die  ganze  Schleimhaut  vom  unteren  Ende  des  Ileum  an 
bis  in's  Rectum  dunkelroth  oder  schieferig  gefärbt  und  von  zahlreichen 
folliculären  Geschwüren  siebförmig  durchsetzt.  Microscopisch  lässt  sich 
in  der  Schleimhaut  mehr  oder  minder  starke  Rundzelleninfiltration  und 
Kernvermehrung  nachweisen.  Zu  den  häufigen  Befunden  gehört  auch 
die  schon  von  Legendre  erwähnte  fettige  Entartung  der  Leber,  welche 
nicht  immer  stark  geschwollen,  aber  blassgelb,  etwas  matsch  erscheint, 
und  microscopisch  die  Charaktere  der  Fettleber  darbietet. 

Die  catarrhalischen  Diarrhöen  des  Kindesalters  müssen  von  Anfang 
an  ernst  genommen,  und  den  Eltern  die  genaue  Beobachtung  der  ärzt- 
lichen Vorschriften  um  so  dringender  an's  Herz  gelegt  werden,  als  die 
Gefahr  hier  bedeutender  ist,  wie  bei  Erwachsenen.  Diese  Gefahr  wird 
besonders  durch  die  grössere  Neigung  der  Darmfollikel  zu  Hyper- 
plasie und  Ulceration,  und  durch  die  Tendenz  der  Mesenterialdrüsen, 
in  Folge  wiederholter  oder  andauernder  Reizungen  der  Darmschleimhaut 
anzuschwellen,  und  zu  verkäsen,  begründet.  Es  geschieht  hier  dasselbe, 
was  wir  an  den  Bronchialdrüsen  in  Folge  chronischer  Bronchialcatarrhe 
und  Bronchopneumonien  beobachten.  Auf  die  weitere  Möglichkeit  einer 
schliesslich  daraus  resultirenden  allgemeinen  Miliartuberculose  brauche 
ich  nicht  zurückzukommen. 

Bei  der  Behandlung  einer  frischen  catarrhalischen  Diarrhoe 
kommt  es  zunächst  darauf  an,  ob  vor  ihrem  Eintritt  Verstopfung  be- 
standen, ferner,  ob  eine  Indigestion  den  ersten  Anlass  gegeben  hat. 
Unter  diesen  Umständen  wird  man  die  Cur  mit  einem  milden  Purgans, 
einem  Kinderlöffel  Ol.  ricini  oder  einigen  Dosen  Calomel  (0,015—0,05) 
eröffnen,  besonders  wenn  Tenesmus  vorhanden,  die  Stühle  quantitativ 
gering,  gar  mit  Blutpunkten  oder  Streifen  vermischt  sind.  Nach  der  durch 
diese  Mittel  bewirkten  Entleerungstagnirender  oder  chemisch  reizender Darm- 
contenta  sieht  man  nicht  selten  die  Diarrhoe  nach  einigen  Tagen  ver- 
schwinden. Da  nun  die  meisten  primären  Darmcatarrhe  der  Kinder, 
zumal  in  den  ersten  Jahren,  ursprünglich  dyspeptischer  Natur  sind, 
so  wird  man  in  der  Regel  keinen  Fehler  begehen,  wenn  man  in  frischen 
Fällen  zuerst  purgirend  vorgeht,  auch  wenn  man  die  veranlassende  In- 
digestion und  Dyspepsie  nicht  sicher  nachzuweisen  vermag.  Wenn  aber 
schon  Tage  lang  reichliche  dünne  Ausleerungen  bestanden  haben,  wenn 
eine  Erkältung    oder    der  Missbrauch  von  Abführmitteln  als  Ursache  zu 


Diarrhoe.  509 

constatiren  sind,  so  rathe  ich  Ihnen,  die  Kinder  in's  Bett  zu  legen,  recht 
warm  zu  halten,  nur  eine  schleimige,  mehlige  Diät  zu  gestatten  und  ein 
Infus,  rad.  ipecac.  mit  einem  Zusatz  von  Tinctura  Opii  (F.  29)  zu 
verordnen.  Ich  ziehe  diese  Formel  dem  ähnlich  zusammengesetzten 
Pulv.  Doweri  deshalb  vor,  weil  ich  das  letztere,  selbst  in  kleinen 
Dosen,  öfters  Uebelkeit  erregen  sah,  was  beim  Gebrauch  jener  Mixtur 
nur  ausnahmsweise  der  Fall  war.  Statt  der  Tinctur  können  Sie  auch 
Extr.  Opii  aquosum  (0,002—0,005  pro  dosi)  anwenden;  die  Scheu 
vieler  Aerzte  vor  der  Anwendung  der  Opiate  in  der  Kinderpraxis  ist  bei 
gehöriger  Dosirung  und  Ueberwachung  durchaus  nicht  gerechtfertigt. 
Bietet  die  Diarrhoe  diesen  Mitteln  Trotz  und  zieht  sie  sich  über  eine  Woche 
oder  länger  hinaus,  so  empfehle  ich  zunächst  Bismuthum  subnitri- 
cum  (Magister.  Bismuthi)  in  grossen  Dosen  (schon  im  ersten  Jahr  0,1, 
später  bis  0,5  2 stündlich,  F.  60),  von  dessen  Wirksamkeit  ich  mich  in 
einer  sehr  grossen  Zahl  von  Fällen  überzeugt  habe.  Aehnlich,  aber 
sicher  nicht  besser  wirkta  uch  das  jetzt  beliebte  Bismuthum  salicylicum. 
Die  Stühle  werden  bei  dem  Gebrauch  dieser  Mittel  schon  nach  wenigen 
Tagen  consistenter  und  nehmen  eine  graugrüne  Färbung  an,  doch  ist 
oft  ein  längerer,  mindestens  10 — 14tägiger  Fortgebrauch  nothwendig, 
um  Recidive  zu  verhüten.  In  hartnäckigen  Fällen  ist  ein  Zusatz  von 
Extract  Opii  aquos  (0,003  —  0,005)  zu  jeder  Dosis  zu  empfehlen.  Die 
von  Manchen  betonte  Unwirksamkeit  des  Wismuths  beruht  meiner  Ueber- 
zeugung  nach  auf  den  viel  zu  kleinen  und  seltenen  Dosen,  welche  viele 
Aerzte  anwenden.  Dennoch  wird  man  immer  auf  Fälle  stossen,  welche 
auch  diesem  Mittel  Trotz  bieten.  Wir  appelliren  dann  zunächst  an  die  Ad- 
stringentia, unter  welchen  die  Decocte  der  Rad.  Colombo  oder  des 
Cort.  Cascarillae  mit  kleinen  Opiumdosen  (F.  31,  32)  zwar  wegen 
des  bitteren  Geschmacks  den  Kindern  schwer  beizubringen,  aber  oft 
wirksam  sind.  Auch  Acidum  tannicum  (0,05—0,1  pro  dosi)  kann 
den  ohnehin  schon  schwachen  Appetit  noch  mehr  beeinträchtigen,  leistete 
mir  aber,  besonders  in  Verbindung  mit  Tinct.  nucum  vomic.  (F.  33) 
häufig  gute  Dienste.  Unter  den  metallischen  Mitteln  verdient  Argent. 
nitricum  0,002  bis  0,003,  (F.  34),  und  wenn  dasselbe  etwa  eine  Woche 
lang  erfolglos  gebraucht  wurde,  Plumbum  aceticum  (0,01  —  0,015) 
3  mal  täglich  mit  kleinen  Dosen  Extr.  Opii  aq.  (F.  35)  Vertrauen. 
Noch  in  anscheinend  hoffnungslosen  Fällen  sah  ich  von  dem  letzteren 
bisweilen  Erfolg,  niemals  eine  nachtheilige  toxische  Wirkung. 

Man  muss  jedoch  immer  darauf  gefasst  sein,  dass  alle  diese  Mittel 
erfolglos  bleiben  oder  durch  Erregung  von  Anorexie,  Uebelkeit  oder  gar 
Erbrechen   nachtheilig    wirken.     Für    solche  Fälle  besitzen    wir  in    den 


510  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 

Klystieren  und  besonders  in  den  Eingiessungen  medicamentöser 
Flüssigkeiten  in  den  Darm  ein  Verfahren,  welches,  mit  Consequenz  an- 
gewendet, gute  Dienste  leisten  kann.  Man  benutzt  dazu  einen  gewöhn- 
lichen Irrigator  oder  Glastrichter,  an  welchem  ein  langer,  mit  einem 
Endstück  von  Hörn  oder  Elfenbein  versehener  Gummischlauch  befestigt 
ist.  Sie  haben  nur  darauf  zu  achten,  dass  das  in  den  Mastdarm  ein- 
geschobene Endstück  frei  in  der  Höhlung  liegt  und  nicht  gegen  die 
Darmwand  gepresst  wird,  weil  dann  die  Oeffnung  verlegt  wird,  und  die 
Flüssigkeit  nicht  ausströmen  kann.  Sie  erkennen  dies  sofort  aus  dem 
unveränderten  Niveau  der  Flüssigkeit  im  Trichter  oder  Irrigator,  und 
müssen  dann  das  Endstück  etwas  herausziehen  und  behutsam  wieder 
vorschieben.  Die  Eingiessungen  werden  am  besten  nach  vorheriger 
Ausspülung  des  Darms  mit  lauem  Wasser  vorgenommen,  und  zwar  in 
der  Knie-Ellenbogen-  oder  in  der  rechten  Seitenlage.  Wir  benutzen  in 
der  Regel  eine  Lösung  von  Plumb.  acetic.  (5:1000),  seltener  von 
Alaun  oder  Tannin  (20:1000)  wovon  etwa  500,0  eingegossen  werden1). 
Bei  grosser  Empfindlichkeit  der  Schleimhaut  wird  oft  schon  während  der 
Eingiessung  ein  Theil  der  Flüssigkeit  wieder  ausgestossen,  während  diese 
sonst  meistens  5  bis  10  Minuten,  oft  viel  länger  im  Darm  verblieb.  Einer 
der    ersten  auf  diese  Weise  behandelten  Fälle 2)  verlief  überraschend  gut. 

Mädchen  von  2  Jahren,  am  9.  April  1874  mit  einem  schon  seit  Monaten 
bestehenden  chronischen  Catarrh  des  Colon  aufgenommen.  Copiöse  schleimige  Durch- 
fälle, Meteorismus,  enorme  Abmagerung.  Nach  der  erfolglosen  Anwendung  innerer 
Mittel  (Colombo,  Opium,  Blei  u.  s.  w.)  wurden  am  29.  Eingiessungen  der  Solut. 
Plumb.  acet.  begonnen  und  täglich  einmal,  später  mit  Alaun-  und  Tanninlösung  ab- 
wechselnd ausgeführt,  alle  inneren  Mittel  aber  ausgesetzt.  Stühle  sofort  von  5—6 
täglich  auf  2—3  vermindert.  Fortsetzung  bis  zum  11.  Juni,  also  beinahe  2  Monate 
lang,  worauf  nur  noch  2—3  ganz  normale  Stühle  täglich  erfolgten,  der  Meteorismus 
verschwunden  war,  und  das  Kind  an  Körperfülle  derartig  gewonnen  hatte,  dass  es 
kaum  wieder  zu  erkennen  war.   Anfangs  August  völlige  Heilung. 

Die  seitdem  fortgesetzten  Versuche  haben  indess  meine  durch 
diesen  Fall  hochgespannten  Erwartungen  nicht  erfüllt.  Wenn  mir  auch 
immer  noch  Fälle  vorkamen,  in  welchen  schon  die  ersten  Eingiessungen 
überraschend  günstige  Wirkungen  erzielten,  blieb  doch  in  vielen  anderen 
der  Erfolg  ganz  aus  oder  war  nur  ein  temporärer.  Immerhin  ist 
dies  Verfahren  in  hartnäckigen  Fällen,  welche  allen  inneren  Mittel  wider- 
stehen, des  Versuches  werth,    erfordert   aber  Beharrlichkeit,  da  die 

')  Das  zu  Klystieren  vielbenutzte  Argentum  nitricum  (0,05  bis  0,1  auf 
50,0  Aq.  dest.)  habe  ich  als  Eingiessung  noch  nicht  in  Gebrauch  gezogen. 
-)  Charite-Annalen.  Bd.  I.  S.  613. 


Diarrhoe.  511 

günstige    Wirkung    nicht    immer    gleich    in    den    ersten    Tagen    zu    er- 
warten ist. 

Auf  grosse  Schwierigkeiten  stösst  gerade  bei  Kindern  das  Fest- 
halten an  einer  zweckmässigen  Diät,  ohne  welche  an  Heilung  nicht  zu 
denken  ist.  Dieselbe  muss  sich  auf  Fleischbrühe,  gute  Milch,  Rothwein, 
schleimige  Suppe,  Eier,  Reis,  Gries  und  fein  geschabtes  Fleisch  be- 
schränken; alle  zur  Gährung  neigenden  Dinge,  Gemüse,  rohes  und  ge- 
kochtes Obst,  Leguminosen  u.  s.  w.  sind  ausgeschlossen.  Gegen  das 
vielfach  verordnete  rohe  geschabte  Fleisch  liegt  nur  das  Bedenken  vor, 
dass  sein  Genuss  Bandwurm  erzeugen  kann.  Ob  Milch  dem  Kinde  be- 
kommt oder  nicht,  muss  der  Versuch  entscheiden.  Ich  scheue  mich  nie, 
sie  zu  empfehlen,  und  sah  oft  die  bis  dahin  ganz  dünnen  Stühle  bei 
Milchdiät  sofort  consistenter  werden.  Bedenkt  man  die  milde  Natur 
dieses  Nahrungsmittels,  welches  bei  Reizzuständen  der  Alimentarschleim- 
haut  Erwachsener  oft  so  Vortreffliches  leistet,  so  muss  die  Besorgniss 
vor  der  Anwendung  desselben  beim  chronischen  Darmcatarrh  der  Kinder 
in  der  That  übertrieben  erscheinen.  Bei  älteren  Kindern  rathe  ich  auch 
zu  einem  Versuch  mit  den  getrockneten  Heidelbeeren  (Vaccinia 
myrt.),  aus  denen  man  ein  dickes  Compöt  bereiten  und  davon  ein  bis 
zwei  Untertassen  voll  täglich  verzehren  lässt.  Dieses  alte  Volksmittel, 
welches  von  den  meisten  Kindern  gern  genommen  wird,  zeigte  sich  mir 
in  Fällen,  welche  zwar  nicht  bedenklich  waren,  aber  doch  vielen  Arz- 
neien widerstanden  hatten,  überraschend  schnell  wirksam.  Schon  nach 
24  Stunden  sah  ich  danach  dicke  schwarze  Ausleerungen,  und  bei  fort- 
gesetztem Gebrauch  ohne  Anwendung  anderer  Mittel  Heilung  erfolgen. 
Auch  der  vorsichtige  Gebrauch  der  Carlsbader  Thermen  (täglich  früh 
ein  Brunnenbecher  auf  34 — 40°  erwärmt)  ist  in  chronischen  Fällen  zu 
versuchen.  — 

Ich  habe  nun  noch  einige  Worte  über  diejenige  Form  des  Darm- 
catarrhs  hinzuzufügen,  welche  secundär  im  Gefolge  eines  anderen 
Krankheitsprocesses  auftritt,  nicht  etwa  als  Complication,  z.  B.  mit 
Bronchialcatarrh,  die  zu  manchen  Zeiten  ausserordentlich  häufig  ist, 
sondern  als  ein  wichtiges  Glied,  als  eine  Theilerscheinung  im  Gesammt- 
bilde  einer  allgemeinen  Erkrankung.  Vor  allem  kommen  hier  die  In- 
fectionskrankheiten,  besonders  Masern  und  Typhus  abdominalis  in 
Betracht.  Während  bei  diesem  im  Gefolge  der  Darmdrüsenschwellung 
ein,  wenn  auch  oft  nur  beschränkter,  Catarrh  der  Schleimhaut  anato- 
misch fast  nie  vermisst  wird,  giebt  derselbe  sich  klinisch  nicht  immer 
durch  Diarrhoe  zu  erkennen,  vielmehr  gehören  Fälle  von  Ileotyphus  mit 
constanter  Stuhlverstopfung  oder  mit  nahezu  normalen   Stühlen  gerade 


512  Krankheiton  der  Verdauungsorgane. 

bei  Kindern  nicht  zu  den  Seltenheiten.  Bei  den  Masern  ist  der  Darm- 
catarrh  schon  im  ßlüthestadium  eine  häufige  Erscheinung,  und  manche 
Epidemien  zeichnen  sich  sogar  durch  das  Vorwiegen  hartnäckiger  Diar- 
rhöen, welche  die  Reconvalescenz  verzögern  können ,  aus.  Seltener 
finden  wir  sie  beim  Scharlachfieber,  zumal  in  der  einfachen  Form, 
wo  sie  nicht  viel  zu  bedeuten  haben.  Die  meisten  Fälle  aber,  in  denen 
ich  von  vornherein  sehr  copiöse  Diarrhoe  beobachtete,  waren  maligner 
Natur  und  nahmen  einen  letalen  Ausgang. 

Die  anatomischen  Charaktere  eines  mehr  oder  weniger  ausge- 
dehnten Darmcatarrhs  mit  oder  ohne  Anschwellung  der  Follikel  fand 
ich  aber  auch  oft  bei  Kindern,  die  an  den  verschiedensten  Krank- 
heiten gestorben  waren,  und  während  des  Lebens  wenig  oder  gar  nicht 
an  Diarrhoe  gelitten  hatten,  so  dass  Niemand  einen  solchen  Leichen- 
befund für  möglich  gehalten  hätte.  Ja,  diese  latente  Erkrankung  der 
Schleimhaut  erreicht  bisweilen  einen  über  die  Grenzen  des  Catarrhs 
weit  hinausgehenden  Grad,  und  kann  eine  intensive  hämorrhagische 
Enteritis  mit  stellenweise  croupösem  oder  diphtheritischem  Cha- 
rakter darstellen,  ohne  dass  während  des  Lebens  ein  ernstliches  Sym- 
ptom von  Seiten  des  Darmkanals  beobachtet  worden  ist.  Am  ausge- 
prägtesten fand  ich  diese  Erscheinung  in  zwei  Fällen  von  chronischer 
Nephritis: 

Otto  W.,  9  Jahre  alt,  Anfangs  Januar  mit  Eczein  und  Nephritis  chronica 
(Oedem  u.  s.  w)  aufgenommen.  Am  14.  plötzlich  Magenschmerzen  und  völlige 
Anorexie;  Zunge  grauweiss,  Epigastrium  etwas  aufgetrieben  und  beim  Druck 
empfindlich.  Zwei  dünne  braune  Stühle  sollen  erfolgt  sein.  In  den  nächsten  Tagen 
Fortdauer  dieses  Zustandes  ohne  Fieber,  am  IG.  einmal  Vomitus,  Stuhl  dauernd 
normal,  aber  am  18.  auch  Schmerz  in  der  unteren  rechten  Partie  des  Untorleibs. 
Temp.  nie  37,5  überschreitend.  Zunehmende  Schwäche,  plötzlicher  Tod  am  19.  Jan. 
Die  Section  ergab  neben  einer  exquisiten  chronischen  Nephritis  im  Fundus  und 
längs  der  grossen  Curvatur  des  Magens  starke  Röthe  und  Schwellung  der  Schleim- 
haut, welche  hier  von  einer  Lage  zähen,  blutig  gefärbten  Schleims  bedeckt  ist.  Darm- 
schleimhaut durchweg  blutreich,  im  Ileum  und  Colon  ascendens  bedeutende  Hyper- 
ämie, verbunden  mit  zahlreichen  Hämorrhagien  und  starker  Schwellung  der  Peyer- 
schen  und  Solitärdrüsen.  Die  Mesenterialdrüsen  zum  Theil  bis  zur  Kirschengrösse 
angeschwollen,  derb,  innen  röthlich  grau. 

Wie  gering  waren  hier  die  Symptome,  Cardialgie,  einmaliges  Er- 
brechen, nur  zwei  dünne  Stühle  während  des  ganzen  Verlaufs  und  totale 
Fieberlosigkeit,  im  Vergleich  mit  der  haemorrhagisch-entzündlichen  Affec- 
tion  der  Magen-  und  Darmschleimhaut,  welche  die  Section  nachwies! 
Noch  intensiver  war  diese  bei  einem 


Dysenterie.  513 

11  jährigen  Mädchen,  welches  mit  Caries  des  Felsenbeins  und  chronischer 
Nephritis  in  die  Klinik  aufgenommen  wurde  und  nach  wenigen  Tagen  unter  urämi 
sehen  Symptomen  zu  Grunde  ging,  ohne  dass  während  des  Lebens  irgend  ein  auf- 
fallendes Darmsymptom  beobachtet  worden  war.  Bei  der  Autopsie  fand  sich  das 
ganze  untere  Dritttheil  der  lleumschleimhaut  nicht  nur  dunkelroth  durch  Hyperämie 
und  hämorrhagische  Infiltration,  sondern  auch  streckenweise  mit  einer  zusammen- 
hängenden fibrinösen  Auflagerung  bedeckt,  welche  sich  wie  eine  Croupmembran 
abziehen  Hess. 

Wodurch  in  diesen  Fällen  die  intensive  Reizung  der  Alimentar- 
schleimhaut  bedingt  war,  bleibt  dahingestellt.  Vielleicht  muss  dabei 
der  Reiz  des'  von  ihr  abgesonderten  und  zersetzten  Harnstoffs  in  An- 
schlag gebracht  werden,  welcher  von  Treitz  für  Darmcatarrhe  und 
Ulcerationen  der  Schleimhaut  bei  chronischer  Nephritis  geltend  gemacht 
wurde.  In  klinischer  Beziehung  ist  die  Latenz  einer  so  heftigen  Er- 
krankung auffallend  und  muss  vielleicht  im  zweiten  Falle  durch  die 
alles  überwiegenden  Erscheinungen  der  Urämie,  welche  die  letzten  Tage 
der  Patientin  ausfüllten,  erklärt  werden. 

X.     Die  Ruhr,  Dysenterie. 
Die  Ruhr    wird    mit  Recht    zu    den  Infectionskrankheiten    gezählt, 
aber  in  vielen  Fällen,  zumal  in    den  beiden  ersten  Lebensjahren, 
kann  der  Arzt  im  Zweifel  bleiben,  ob  er  es  in  der  That  mit  der  wirklichen  in- 
fectiösen  Ruhr,  oder  nur  mit  einem  nicht  infectiösen  acuten  Catarrh 
des  Dickdarms    zu  thun  hat.     Schleim   und    kleine  Mengen  von  Blut 
können  ja  bei  jeder  catarrhalischen  Diarrhoe  in  den  Ausleerungen  vor- 
kommen, und  auch  der  Tenesmus,  welcher  sich  durch  anhaltendes  Stöhnen 
und  Pressen    bei  und    nach    dem  Stuhlgang,    und  durch  die  Weigerung 
der  Kinder,  ihren  Sitz  auf  dem  Nachttopfe  zu  verlassen,  kund  giebt,  ist 
dabei  keine  seltene  Erscheinung.     Erst    wenn  der  Stuhlgang  sich  unge- 
wöhnlich oft  wiederholt,    und  entweder    nur  blutiger   Schleim  oder  sehr 
geringe,  mit  vielem   Schleim    und  Blut  vermischte  Faecalstoffe    entleert 
werden,    pflegt    man    den    Fall    als    einen    „dysenterischen"   zu  be- 
zeichnen.    Damit    ist  aber    noch  keineswegs    ausgesprochen,    dass  er  in 
der  That  durch  einen    speeifischen  Infectionsstoff ')   veranlasst,  also  eine 
„Ruhr"  im  wahren  Sinne  des  Wortes  ist.  Anatomisch  und  klinisch  han- 
delt es  sich  nur  um  Colitis,  für  deren  infectiöse  Natur  sich  eigent- 
lich nur  die  epidemische    Häufung    der  Fälle    zu  gewissen  Zeiten, 
zumal  in    den  Monaten    August    und    September,    oder    wenigstens    das 


•)  Prior,  Centralbl.  f.  klin.  Med.  1883.  No.  17. 

Heuocli,  Vorlesungen  über  Kinderkrankheiten.     7.  Aufl.  33 


514  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 

gleichzeitige  Auftreten  der  Krankheit  bei  mehreren  Mitgliedern  der- 
selben Familie,  wie  wir  es  öfters  beobachteten,  geltend  machen  lässt. 
Sporadische  Fälle  von  Colitis,  selbst  sehr  intensive,  werden  immer 
Zweifel  in  dieser  Beziehung  Raum  geben. 

Das  Krankheitsbild  bietet  keine  wesentlichen  Unterschiedevon  dem 
der  Erwachsenen.  Meistens  eröffnet  Diarrhoe  die  Scene;  erst  nach  24  bis 
48  Stunden  treten  die  eigentlichen  dysenterischen  Stühle  ein,  bestehend 
aus  kleinen  Mengen  eines  zähen,  blutgestreiften,  glasigen,  bräunlichen 
Schleims,  welcher  unter  starkem  Tenesmus  sehr  häufig,  mitunter  5  bis 
6  Mal  und  öfter  in  einer  Stunde  entleert  wird.  Colikschmerzen,  Em- 
pfindlichkeit und  Auftreibung  des  Unterleibs,  auch  wiederholtes  Erbrechen 
sind  nicht  seltene  Begleiter.  Der  Appetit  ist  erloschen,  der  Durst  ge- 
steigert, Fieber  kann  gänzlich  fehlen  oder  sehr  massig  sein,  so  dass 
nur  in  den  Nachmittags-  und  Abendstunden  38,5—39°  erreicht  wird, 
während  in  intensiveren  Fällen  eine  Continua  remittens  mit  Remissionen 
in  den  Morgenstunden  (38,0  M.,  39,5  und  darüber  Ab.)  besteht.  Dieser 
Zustand  kann  nach  8 — 10  Tagen,  allmälig  abnehmend,  sein  Ende  er- 
reichen, aber  auch  viel  länger  dauern.  Bei  einzelnen  Kindern  sah  ich 
Fieber,  Tenesmus  und  zahlreiche  Defaecationen  (16  —  20  täglich)  volle 
3  "Wochen  fortdauern,  und  erst  dann  Genesung  eintreten.  Schon  in  den 
leichteren  Fällen  ist  die  Schwäche,  welche  sich  im  Pulse  und  noch  mehr 
in  der  ganzen  Haltung  der  Kinder  ausprägt,  viel  bedeutender,  als  bei 
einfachen  Darmcatarrhen  von  ebenso  langer  Dauer;  auch  ist  die  zurück- 
bleibende anämische  Blässe  intensiver  und  nachhaltiger.  In  schweren 
Fällen  aber  steigert  sich  die  Schwäche  in  Folge  der  zahllosen  schmerz- 
haften, stets  blutigen  Ausleerungen  und  des  stärkeren  Fiebers  bald  zu 
drohendem  Collaps;  Kühle  der  extremen  Körpertheile,  fadenförmiger 
Puls,  grosse  Apathie  und  Somnolenz,  welche  nur  durch  Unruhe  beim 
Eintritt  des  Tenesmus  und  der  heftigen  Coliken  unterbrochen  wird,  sub- 
normale Temperatur  (36  —  37°),  schliesslich  Paralyse  des  Sphincter  ani 
mit  permanentem  Offenstehen  desselben  und  continuirlichem  Abfluss 
eines  übelriechenden,  oft  membranöse  Fetzen  und  Blutgerinnsel  enthalten- 
den bräunlichen  Schleims,  leiten  allmälig  in  den  durch  äusserste  Herz- 
schwäche bedingten  Tod  hinüber.  Die  erwähnte  Lähmung  der  Schliess- 
muskeln  gestattete  mir  bisweilen,  durch  Auseinanderziehen  der  Nates 
den  Anus  so  zu  dilatiren,  dass  ich  einen  guten  Einblick  in  das  untere 
Ende  des  Rectum  ohne  Anwendung  des  Spiegels  gewann.  Unter 
diesen  Umständen  wird  man  immer  ausgedehnte ,  meistens  durch 
„diphtherische"   Necrose   bedingte    Substanzverluste    der  Colonschleim- 


Dysenterie.  51.5 

haut,    von  welcher    oft    nur   noch  Rudimente  vorhanden  sind,    erwarten 
dürfen: 

Max  M.,  7jährig,  aufgenommen  am  13.  Juli.  Vor  5  Tagen  angeblich  nach  dem 
reichlichen  Genuss  von  Kirschen  starke  Diarrhoe  (6  Stühle,  welche  noch  unverdaute 
Kirschen  enthielten).  Schon  am  folgenden  Tage  aber  bestanden  die  Stühle  nur  aus 
Schleim  und  Blut,  und  erfolgten  fast  alle  15  Minuten,  begleitet  von  starken  Coliken 
und  Drängen.  Der  Knabe  wurde  alsbald  theilnahmlos,  matt  und  fieberte.  An- 
steckung nicht  nachweisbar.  Bei  der  Aufnahme  grosse  Blässe  und  Mattigkeit,  Augen- 
lider halb  geschlossen,  T.  39,4,  P.  132,  klein.  Vollständige  Anorexie,  wenig  Durst; 
Zunge  dick  graugelb  belegt,  etwas  trocken.  Unterleib  stark  eingesunken,  wenig  em- 
pfindlich, schlaff.  Anhaltender  Tenesmus,  Colikschmerzen,  stündlich  wohl  6—8  spar- 
same Ausleerungen,  welche  nur  aus  braungrünem  blutigem  Schleim  bestehen. 
Therapie:  Ol.  ricini  1  Kinderlöffel,  Eisbeutel  auf  die  Regio  hypogastrica,  Xeres- 
wein.  Abends  Eingiessung  einer  Lösung  von  Plumb.  acet.  (5:  1000)  in  der.  Darm 
(s.  S.  510)  und  Morphium.  Am  folgenden  Tage  unter  Portdauer  der  Darmsymptome 
kühle  Extremitäten;  T.  38,4,  P.  132,  fadenförmig,  Seufzen  und  Stöhnen,  Tod  in 
der  Nacht  zum  15. 

Section:  Im  unteren  Theil  des  Ileum  1'  oberhalb  der  Klappe  beginnt  starke 
Röthung  der  Schleimhaut,  zu  welcher  sich  bald  eine  diphtheritische  Infiltra- 
tion gesellt.  Im  Colon  ascendens  und  transversum  zahlreiche,  durch  Abstossung 
derselben  entstandene  Ge seh  würe,  noch  zahlreichere  im  Colon  descendens,  wo 
auch  frische  diphtheritische  Infiltration  wieder  auftritt.  Diese  greift  auf  das  obere 
Drittel  des  Mastdarms  über,  dessen  untere  zwei  Drittel  ganz  frei  sind.  Alle  übrigen 
Organe  intact. 

Dieser  äusserst  rapide,  kaum  eine  Woche  dauernde  Fall  ist  durch 
den  üiätfehler  kaum  zu  erklären.  Trotz  des  sehr  acuten  Verlaufs 
war  es  bereits  zu  tief  greifenden  necrotischen  Veränderungen  der 
Schleimhaut  gekommen.  Noch  prägnanter  finden  wir  diese  in  folgen- 
den Fällen: 

Richard  S. ,  8  Jahre  alt,  aufgenommen  am  29.  Juli.  Vor  5  Tagen  ohne  Ur- 
sache plötzliche  Erkrankung  mit  starker  Diarrhoe;  schon  nach  36  Stunden  blutiger 
Stuhlgang  und  Tenesmus,  der  sich  seit  den  letzten  Tagen  fast  alle  15 — 30  Minuten 
wiederholt.  Ausleerungen  sehr  gering,  nur  aus  Schleim  und  Blut  bestehend.  Unter- 
leib nicht  aufgetrieben,  wenig  empfindlich;  Zunge  dick  graugelb  belegt,  Anorexie, 
grosse  Schwäche,  P.  132,  klein,  T.  36,5.  Nach  einem  Löffel  Ol.  ricini  enthält  der 
Stuhl  ein  paar  Mal  kleine  Fäcalmengen,  doch  nur  vorübergehend.  Trotz  2mal  täglich 
wiederholter  Eingiessungen  von  Solut.  Plumbi  acet  ,  und  dem  innerlichen  Gebrauch 
von  Inf.  rad.  ipecac.  mit  Opium,  später  auch  von  Argentum  nitric.  sowohl  innerlich 
(0,12:120)  wie  per  rectum,  keine  Besserung.  Heftige  Schmerzen,  anhaltende  blutig 
schleimige  Sedes,  zunehmende  Schwäche  mit  wechselnder  Qualität  des  Pulses,  dessen 
Frequenz  von  104  bis  136  schwankt,  und  stets  subnormale  Temperatur  (36,2 
bis  37,2).   Tod  am  4.  August  nach  einer  Dauer  von  12  Tagen. 

Section:  Colon  stark  contrahirt,  Serosa  desselben  injicirt.    Dünndarm,  abge- 

33* 


516  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 

sehen  von  leichtem  Catarrh  und  Follikelschwellung  intact.  Im  Coecum  beginnt  so- 
fort eine  lebhafte  Röthung  der  Mucosa,  von  der  Flexura  hepatica  an  zickzackförmige 
Geschwüre,  theils  in  Vernarbung  begriffen,  theils  mit  diphthoritischer  Auflage- 
rung bedeckt.  Letztere  auch  auf  der  die  Geschwüre  umgebenden  Schleimhaut,  welche 
stark  geröthet  und  gewulstet  ist,  als  eine  leicht  abzuschabende,  missfarbige,  mürbe, 
pseudomembranöse  Schicht  sichtbar.  Weiter  abwärts  wird  diese  Veränderung  ausge- 
dehnter, die  Schleimhaut  hämorrhagisch.  Von  der  Flexura  lienalis  an  ist  diese  nur 
noch  in  kleinen  inselförmigen  Resten  vorhanden  und  verschwindet  endlich 
ganz,  so  dass  die  innere  Oberfläche  des  stark  verdickten  Darms  vollständig  von 
diphtheritischer  Infiltration  gebildet  wird.   Alle  übrigen  Organe  intact.  — 

Bei  einem  5jährigen  Knaben,  aufgenommen  am  22.  Juni,  dauerte  die 
Krankheit  nur  6  Tage  mit  äusserst  stürmischen  Erscheinungen,  und  dennoch  ergab 
die  Section  eine  vom  Colon  ascend.  bis  zum  Rectum  stets  zunehmende  Verdickung 
der  Muscularis  (unten  4Millim.  dick)  mit  diphtheritischen  Ulcerationen  der  Schleim- 
haut, die  schon  im  Coecum  stellenweise  total  zerstört  war  und  die  Muskelhaut  bloss- 
gelegt  hatte. 

In  anderen  Fällen  zieht  sich  der  Verlauf  weit  länger,  viele  Wochen, 
selbst  Monate  lang  hin  (Dysenteria  chronica).  Während  dieser  Zeit 
zeigen  die  Symptome  wechselnde  Intensität;  besonders  eine  temporär 
fäculente  Beschaffenheit  der  Ausleerungen  kann  trügerische  Hoffnungen 
erwecken.  Bei  einem  am  19.  September  1876  aufgenommenen  6jährigen 
Mädchen  dauerte  die  Krankheit  auf  diese  Weise  beinahe  8  Wochen,  wobei 
die  Temperatur  Morgens  normal  oder  gar  subnormal  war,  Abends  aber 
immer  auf  39 — 39,7  stieg.  Hier  war  der  Wechsel  rein  blutiger  und 
schleimiger  mit  consistenteren,  selbst  Scybala  enthaltenden  Ausleerungen 
besonders  auffallend ,  wobei  aber  trotz  aller  therapeutischen  Bemü- 
hungen Schwäche  und  Abmagerung  unaufhaltsame  Fortschritte  machten. 
Die  Section  ergab  fast  dieselben  Resultate  wie  in  dem  eben  mitgetheil- 
ten  Fall  des  Knaben  Richard  S.  Gerade  diese  protrahirten  Fälle  sind  es, 
welche  selbst  nach  Ueberwindung  der  ersten  drohenden  Gefahren,  ebenso 
gut  wie  bei  Erwachsenen,  in  Folge  der  narbigen  Schrumpfung  necroti- 
sirter  Strecken  Stenosen  des  Colon  oder  des  Mastdarms  zurücklassen, 
welche  das  Leben  untergraben.  Selbst  in  Fällen  von  mittlerer  Inten- 
sität muss  man  auf  solche  Fälle  vorbereitet  sein. 

In  Folge  einer  gerade  nicht  sehr  schweren  Dysenterie,  aber  auch 
nach  einfachen  acuten  Darmcatarrhen,  beobachtete  ich  bei  mehreren 
Kindern  Erscheinungen,  welche  die  Eltern  und  den  Arzt  lebhaft  beun- 
ruhigten. Es  handelte  sich  um  schleimig-membranöse,  öfters  blutig  ge- 
streifte Massen,  welche  ohne  Schmerz  und  Tenesmus  von  Zeit  zu  Zeit 
entleert  wurden,  wobei  aber  der  Stuhlgang  sonst  normal  und  das  Allge- 
meinbefinden ungestört  erschien.  Dieser  Abgang,  der  mitunter  „wurm- 
artig" beschaffen  war  und  auch  von  den  Müttern  so  gedeutet  wurde,  er- 


Dysenterie.  517 

folgte  mitunter  täglich,  bald  mehr  bald  weniger  reichlich,  meistens  eine 
oder  ein  paar  Wochen  hintereinander,  worauf  dann  wieder  Wochen,  ja 
Monate  lange  Intervalle  eintraten,  in  denen  trotz  täglicher  genauer 
Untersuchung  des  Stuhlgangs  nichts  Verdächtiges  wahrgenommen  wurde. 
Breitete  man  den  Abgang  in  Wasser  aus,  so  bildete  er  flottirende,  zarte, 
blutige  Fetzen,  welche  unter  dem  Microscop  als  eine  grösstentheils  struc- 
turlose,  zum  Theil  faserige  Masse  mit  eingestreuten  Blut-  und  Eiter- 
körperchen  erschienen.  Ich  sah  diese  Abgänge  sich  Jahre  lang  von 
Zeit  zu  Zeit  wiederholen,  konnte  mich  aber  zweimal  von  einer  voll- 
ständigen Heilung  überzeugen.  Da  die  locale  Untersuchung  des  Rectum 
mit  Finger  und  Spiegel  keine  Abnormität  ergab,  so  musste  der  Sitz  des 
Uebels  höher  oben,  wo  er  nicht  zu  erreichen  war,  gesucht  werden,  und 
es  liegt  nahe,  hier  Residuen  in  Form  von  beschränkten  entzündlichen 
Processen  der  Colonschleimhaut  anzunehmen,  welche  zeitweise  heilen, 
dann  unter  dem  Einfluss  von  Reizen,  z.  B.  Fäcalretentionen,  wieder  exa- 
cerbiren.  In  keinem  dieser  Fälle  gelang  es  mir  bis  jetzt,  durch  adstrin- 
girende  innerliche  Mittel  oder  Eingiessungen  in  den  Darm  Heilung  zu 
bewirken ;  bei  zwei  Kindern  erfolgte  diese  nach  Jahre  langer,  von  Inter- 
vallen unterbrochener  Dauer  spontan1).  In  dem  folgenden  Fall  han- 
delte es  sich  wahrscheinlich  um  ein  ulceröses  Residuum,  dessen  Heilung 
durch  eine  Localbehandlung  gelang. 

Ein  2j  ährig  es  Kind,  welches  am  30.  Januar  1877  in  die  Poliklinik  gebracht 
wurde,  hatte  Anfangs  Deceinber  1876  im  Gefolge  der  Masern  eine  Colitis  mit 
blutigen  Stühlen  und  Tenesmus  überstanden,  welche  nach  3  wöchentlicher  Dauer 
folgenden  Zustand  hinterlassen  hatte:  täglich  erfolgten  etwa  4—6  Stühle,  von  denen 
einige  breiig  fäculent,  andere  mit  Blut  und  eiterigem  Schleim  vermischt  waren,  oder 
nur  aus  kleinen  Mengen  von  Schleim  und  Blut  bestanden.  Tenesmus  und  Prolapsus 
ani  fehlten  dabei  fast  nie.  Das  Kind  war  blass  und  mager,  bot  aber  sonst  nichts 
Krankhaftes  dar;  auch  die  Untersuchung  des  Mastdarms  blieb  resultatlos.  Von  der 
Annahme  einer  nach  der  Colitis  zurückgebliebenen  Ulceration  ausgehend,  Hess  ich 
täglich  ein  Klystier  von  Argent.  nitr.  (0,1:60),  und  nach  5  Tagen  Klystiere  von 
Alaun  (1  Theelöffel  auf  einen  Tassenkopf  Wasser)  appliciren,  worauf  binnen  14  Tagen 
alle  krankhaften  Symptome  verschwunden  waren. 

Die  Behandlung  der  Dysenterie  ist  in  allen  Lebensaltern  dieselbe. 
Ich  eröffne  die  Cur  in  frischen,  höchstens  einige  Tage  alten  Fällen  mit 
einem  milden  Abführmittel,  einem  Kinderlöffel  Ol.  ricini  oder  einer 
grösseren  Dosis  Calomel  (0,1  bis  0,3)  und  gebe  eine  Emulsio  ricinosa 
(F.  36),  oder  Calomel  zu  0,03  —  0,05  3 stündlich  ein  paar  Tage  fort. 
Erst  wenn  die  Stühle  fäculent  geworden  und  grössere  Fäcalanhäufungen 


')  Vergl.  Loos,  Prager  med.  Wochenschr.    1889.  No.  50. 


518  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 

im  Darm  beseitigt  sind,  gehe  ich  zu  einem  Infus  rad.  ipecac.  mit  Zusatz 
von  Tinct.  theb.  oder  Extr.  Opii  aq.  (F.  29)  über.  Bei  starker  Auf- 
treibung und  Empfindlichkeit  des  Unterleibs  wird  ein  Eisbeutel  appli- 
cirt,  als  Nahrung  nur  in  Eis  gekühlte  Milch,  höchstens  etwas  Hafer- 
schleim und  Bouillon  gestattet.  Diese  Behandlung  führt  in  den  leich- 
teren Fällen  (der  sogenannten  catarrhalischen  Dysenterie)  meistens  zum 
Ziel,  aber  auch  schwerere  kommen  dabei  durch. 

Carl  B.,  9jährig,  Dysenterie  seit  4  Tagen.  Sehr  heftige  Colik,  zahlreiche  aas- 
haft stinkende  Stühle,  fast  nie  fäcal.,  meist  nur  aus  einem  Theelöffel  voll  Blut  und 
Schleim  bestehend,  mit  heftigem  Tenesmus  und  Prolapsus  ani.  Sphincter  ani  ganz 
schlaff.  Mastdarmschleimhaut  gleich  über  dem  gerötheten  Anus  geschwollen,  grau- 
weiss  belegt,  zum  Theil  ulcerirt.  T.  nur  37,8;  kühle  Hände  und  Füsse.  Unterleih 
wenig  empfindlich,  nicht  aufgetrieben.  Behandlung  mit  Ricinusöl  und  Ausspülun- 
gen des  Rectum  mit  einer  2proc.  Borsäurelösung,  später  Emulsion  mit  Extr.  Opii  aq. 
Allmätige  Besserung,  Ausstossung  necrotischer  Fetzen  aus  dem  Anus.  Schleimhaut 
reinigt  sich.    Schliesslich  Bismuth.  subnitr.  0,3  5 mal  tägl.     Heilung  in  14  Tagen. 

In  sehr  hartnäckigen  Fällen  mag  man  auch  die  (S.  510)  erwähnten 
Eingiessungen  von  Tannin,  Alaun  und  Plumbum  aceticum  versuchen, 
denen  man  jedesmal  eine  Irrigation  des  Darms  mit  einer  Lösung  von 
Bor-  oder  Salicylsäure  (1  :  1000)  vorausschickt.  Die  Eingiessungen 
können  2  Mal  täglich  vorgenommen  werden. 

Hedwig  H.,  11  Jahre  alt,  aufgenommen  am  2.  Juli.  Vor  3  Tagen,  angeblich 
nach  dem  reichlichen  Genuss  von  Johannisbeeren,  heftige  Colik  und  Diarrhoe.  Schon 
am  folgenden  Tage  starker  Tenesmus,  fortdauernde  Leibschmerzen  und  an  Frequenz 
stets  zunehmende,  nur  aus  Blut  und  Schleim  bestehende  Stühle.  Bei  der  Aufnahme 
erfolgen  dieselben  wohl  15—20  Mal  täglich;  Leib  beim  Druck  schmerzhaft,  massig 
aufgetrieben,  Durst;  graugelb  belegte  Zunge.  T.  38,4,  P.  120.  Nach  einem  Löffel 
Ricinusöl  fäculente  Ausleerungen,  die  aber  sehr  bald  wieder  den  dysenterischen  Platz 
machen.  Dasselbe  geschieht  nach  einer  zweiten  Dosis  Ricinusöl,  und  auch  der  Ge- 
brauch von  Calomel  (0,03  mit  Extr.  opii  aq.  0,01  2stündl.)  bleibt  bis  zum  6.  ohne 
wesentlichen  Erfolg.  Der  Bauch  ist  gespannt  und  empfindlich.  Einmal  ist  auch  Er- 
brechen eingetreten,  die  Temp.  Mg.  37,4,  Ab.  39,0.  Nachdem  auch  eine  Emulsio 
ricinosa  ohne  Erfolg  geblieben,  wurden  vom  8.  an  2mal  täglich  Eingiessungen  einer 
Auflösung  von  Plumb.  acet.  (5:1000)  in  den  Darm  eingeführt  und  bis  zum  12.  con- 
sequent  fortgesetzt,  alle  anderen  Mittel  weggelassen.  Während  dieser  Tage  vermin- 
dert sich  die  Frequenz  der  Stühle,  dieselben  werden  dauernd  faeculent,  wenn  sie 
auch  noch  immer  zeitweise  etwas  Blut  und  Schleim  enthalten,  die  Temp.  wird  fieber- 
los (36,9—37,6),  Puls  104—108.  Vom  12.  an  statt  der  Eingiessungen  innerlich  Ma- 
gist. Bismuthi  0,2  2stündl.  Am  15.  vollkommen  fester  faeculenter  Stuhl;  Wohlbe- 
finden.  Am  24.  Entlassung. 

Dass  aber  in  schweren  Fällen  von  Dysenterie  sowohl  die  Ein- 
giessungen,   wie    die    gerühmtesten  Interna  (Ipecacuanha,   Nux  vomica, 


Stuhlverstopfung.  519 

Argent.  nitr.,  Magist.  Bismuthi  u.  a.)  häufig  erfolglos  bleiben  müssen, 
wird  Jedem  klar  sein,  der  nur  ein  paar  Mal  Gelegenheit  hatte,  die 
furchtbaren  Verwüstungen  des  Darmkanals,  welche  diese  Krankheit 
hinterlässt,  auf  dem  Sectionstische  zu  beobachten.  — 

Diagnostische  Irrthümer  können  durch  Fremdkörper  im  Mastdarm 
der  Kinler  entstehen,  welche  anhaltenden  Tenesmus,  blutig-jauchigen 
Ausfluss,  Offenstehen  des  Anus  und  partielle  Necrose  der  Schleimhaut 
bedingen.  Ich  beobachtete  z.  B.  einen  Fall,  in  welchem  massenhaft 
genossene  Samenkerne  der  Sonnenblume,  die  im  Rectum  stecken  blieben 
und  mechanisch  entfernt  werden  mussten,  einen  solchen  Process  hervor- 
riefen; in  anderen  Fällen  waren  Anhäufungen  von  Roggenkörnern  daran 
Schuld ').  Man  versäume  daher  nie  eine  genaue  Localuntersuchung  des 
Mastdarms. 

XL  Die  Stuhlverstopfung. 
Schon  bei  kleinen  Kindern,  selbst  Säuglingen,  wird  die  Hülfe  des 
Arztes  sehr  häufig  wegen  Obstructio  alvi  in  Anspruch  genommen.  Ich 
lasse  dahingestellt,  ob  die  anatomisch  nachzuweisende  relativ  geringere 
Entwickelung  der  Darmmuskelschicht  in  diesem  zarten  Alter  als  dis- 
ponirend  betrachtet  werden  darf.  Jedenfalls  giebt  es  viele  Kinder, 
welche  ohne  künstliche  Nachhülfe  Tage  lang  verstopft  bleiben,  oder  nur 
mit  grosser  Anstrengung,  wobei  sie  dunkelroth  im  Gesicht  werden,  ganz 
harte  Scybala  auspressen,  welche  beim  Hineinfallen  ins  Nachtgeschirr 
steinähnlich  klappern,  und  durch  ihre  mechanische  Einwirkung  kleine 
Erosionen  und  Blutungen  aus  dem  Anus  erzeugen  können.  Man  findet 
daher  oft  an  diesen  harten  Fäcalknollen  Blutspuren.  Auffallend  ist 
dabei  oft  die  helle,  blassgelbe  oder  weisslich  graue  Farbe  der  Fäces, 
die  mitunter  gerade  so  aussehen,  wie  beim  Icterus,  ohne  dass  aber  eine 
Spur  von  Gelbsucht  wahrzunehmen  oder  das  Befinden  sonst  in  irgend 
einer  Weise  gestört  ist.  Es  könnte  sich  daher  um  mangelhafte  Abson- 
derung von  Galle  oder  um  eine  blassere  Farbe  ihres  Pigments  handeln» 
worüber  indess,  so  viel  ich  weiss,  bis  jetzt  nichts  Genaueres  bekannt 
ist.  Auch  ein  vermehrter  Kalkgehalt  der  Fäces  soll  eine  derartige  Be- 
schaffenheit erzeugen  können.  Bei  Säuglingen,  welche  zum  Theil  seit 
der  Geburt  an  Verstopfung  leiden,  kann  diese  mit  einem  Wechsel  der 
Amme  oder  mit  der  Entwöhnung  ihr  Ende  erreichen,  oft  aber  dauert 
sie  bis  in  das  spätere  Alter  fort.  Bei  vielen  bewirkt  erst  eine  ge- 
mischte   Nahrung    und    (leissige    Körperbewegung    allmälige    Besserung. 


')  Revue  mens.  Nov.  1880.  p.  510,  519. 


520  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 

Bemerkens werth  ist,  dass  ohne  erkennbare  Ursachen  der  Stuhlgang 
plötzlich  Tage-  oder  Wochenlang  spontan  erfolgen,  dann  aber  wieder 
die  frühere  Verstopfung  eintreten  kann.  Solche  günstige  Wirkung  sah 
ich  wiederholt  von  Reisen  oder  auch  vom  Eintritt  in  die  Schule.  Ge- 
wöhnlich suchen  sich  die  Mütter  selbst  durch  Darreichung  von  Pulv. 
magnes.  cum  rheo,  Pulv.  liquir.  comp.,  Ol.  ricini,  Tinct.  rhei,  Tama- 
rindenconfect,  Klystiere  u.  s.  w.  zu  helfen,  ehe  sie  den  Arzt  aufsuchen, 
müssen  aber  immer  grössere  Dosen  dieser  Mittel  anwenden,  um  genügend 
Wirkung  zu  erzielen.  Am  besten  ist  es,  sich  in  solchen  Fällen  mit 
Ausschluss  aller  inneren  Mittel  auf  die  tägliche  Application  eines  Seif- 
zäpfchens, eines  Klystiers  von  Glycerin  (2 — 5  Gr.)  oder  von  kaltem 
Wasser  zu  beschränken,  welchem  man  bei  sehr  hartnäckiger  Obstruction 
eine  Prise  Kochsalz  zusetzen  kann.  Mit  diesem  Verfahren,  und  besonders 
mit  Geduld  kommt  man  oft  zum  Ziel.  Auch  die  Massage  des  Unter- 
leibs1) habe  ich  in  solchen  Fällen  wiederholt,  aber  nicht  constant  mit 
Erfolg,  in  Gebrauch  gezogen. 

Krankhafte  Erscheinungen  begleiten  diese  Art  von  Obstruction  fast 
niemals,  wohl  aber  sah  ich  bei  zwei  Knaben  von  7 — 9  Jahren  in  Folge 
massenhafter  Kothanhäufung  im  Dickdarm  eine  enorme  Auftreibung 
des  ganzen  Unterleibs  zu  Stande  kommen.  Durch  ihre  halbkugelige 
Form,  grosse  Spannung  und  partielle  Druckempfindlichkeit  machte  die- 
selbe nicht  bloss  die  Eltern,  sondern  auch  den  Arzt  ernstlich  besorgt, 
und  ich  selbst  konnte  beim  ersten  Anblick  den  Verdacht  einer  chroni- 
schen Peritonitis  nicht  unterdrücken.  Beide  Patienten  waren  die  Kinder 
vermögender  und  sehr  zärtlicher  Eltern,  und  wurden  mit  allen  möglichen 
unpassenden  Leckerbissen  (Austern,  Pasteten  u.  s.  w.)  vielfach  gefüttert, 
ohne  dass  man  daran  dachte  nachzusehen,  ob  denn  auch  die  Defäcation 
dieser  Polyphagie  entsprechend  von  Statten  ging.  So  entstand  allmälig 
jene  enorme  Ausdehnung  des  Darmkanals  durch  Kothmassen  und  Gas, 
welches  sich  aus  diesen  entwickelte,  und  erst  durch  eine  Wochen  lang 
fortgesetzte  tägliche  Anwendung  von  Abführmitteln  bei  strenger  Diät 
(Fleischnahrung,  Compot,  Ausschluss  aller  Amylaceen  und  Leguminosen) 
gelang  es,  die  Auftreibung  des  Bauchs  allmälig  zu  ermässigen  und  end- 
lich ganz  zu  beseitigen,  wobei  die  massenhaften  scybalösen  und  breiigen, 
äusserst  dunklen  und  stinkenden  Ausleerungen,  welche  täglich  ganze 
Töpfe  füllten,  unser  Staunen  erregten.  Als  Abführmittel  empfehle  ich 
für  solche  Fälle  besonders  Electuar.  e  Senna,  entweder  rein  zu  1 
bis  2  Theelöffel    täglich,    oder  nach  F.  28.     Nur  bei   wenigen  Kranken 


')  Karnitzky,  Äroh.  f.  Kinderheilk.   Bd.  12.  66. 


Stuhlverstopfung.  52 1 

bewirkt  es  so  starke  Oolik,  dass  man  es  aussetzen  muss;  meistens  kann 
man  es  mit  gatem  Erfolg  ein  paar  Wochen  hinter  einander  nehmen 
lassen.  — 

In  manchen  Fällen,  welche  fast  ausschliesslich  ^kleine  Kinder  im 
ersten  und  zweiten  Lebensjahre  betrafen,  wurde  die  Verstopfung  durch 
Schmerz  am  Anus  bedingt.  In  dem  Augenblick  der  Defäcation 
entstand  nämlich  eine  schmerzhafte  Oontractur  des  Sphincter 
ani,  und  machte  die  Entleerung  der  Faeces,  welche  die  Kinder  wieder- 
holt versuchten,  unmöglich.  Jeder  Versuch  erregte  sofort  lebhaftes  Ge- 
schrei und  wurde  alsbald  wieder  aufgegeben,  so  dass  bisweilen  mehrere 
Tage  vergingen,  ohne  dass  eine  Ausleerung  erfolgte').  Bei  der  Unter- 
suchung des  Anus  findet  man  dann  gewöhnlich  einen  oder  auch  ein  paar 
schmale  rothe  Längsrisse  (Fissuren)  in  den  die  Anusöffnung  umgebenden 
Hautfalten,  gerade  an  der  üebergangsstelle  der  äusseren  Haut  in  die 
Schleimhaut,  welche  bei  der  Berührung  äusserst  empfindlich  und  viel- 
leicht durch  die  mechanische  Einwirkung  harter  Scybala  entstanden  sind. 
Von  diesen  Fissuren  aus  scheint  reflectorisch  jene  schmerzhafte,  die 
Defäcation  hemmende  Contractur  des  Sphincter  ani  auszugehen2).  Oefters 
wird  mit  den  harten  Kothbalien  etwas  blutiger  Schleim  oder  selbst  reines 
Blut  tropfenweise  entleert.  Mitunter  liegt  die  Fissur  auch  höher,  ober- 
halb des  Anus  in  der  Schleimhaut,  und  kann  dann  nur  durch  Unter- 
suchung mit  dem  Mastdarmspiegel  erkannt  werden.  Ich  lasse  es  dahin- 
gestellt, ob  in  dem  folgenden  Fall  eine  solche  interne  Fissur  oder  eine 
primäre  Contractur  des  Sphincter  ani  vorhanden  war.  Bei  einem  1 '/,  jäh- 
rigen Kinde  konnte  ich  trotz  sorgfältiger  Untersuchung  (aber  ohne  Spiegel) 
keine  Fissur  finden,  und  doch  war  die  Contractur  des  Sphincter  so  stark, 
dass  der  Versuch,  mit  dem  kleinen  Finger  durch  den  Anus  einzudringen, 
stets  energischen  Widerstand  fand.  Nachdem  ich  den  Eingang  indess 
gewaltsam  erzwungen  und  dabei  deutlich  das  Gefühl  einer  partiellen 
Zerreissung  gehabt  hatte,  war  das  Uebel  sofort  beseitigt.  Schmerz  und 
Contractur  hörten  auf,  und  nachdem  ein  paar  Tage  lang  noch  Oleum 
ricini  gebraucht  worden,  erfolgte  der  Stuhlgang  ohne  weitere  Störungen. 
Diese  mechanische  Therapie,  Dehnung  oder  Zerreissung  des  Sphincter, 
genügt  aber    nicht    immer,    wenn  Fissuren    vorhanden  sind.     Man  wird 


')  Demme  (19.  Jahresber.)  sah  bei  einem  13  Monate  alten  Kinde  mit  Fissura 
ani  nur  alle  8—10  Tage  schmerzhaften  harten  Stuhlgang  erfolgen,  welchem  stets 
linksseitige  Choreabewegungen  einige  Tage  vorausgingen. 

2)  Aehnliche  Erscheinungen  beobachtete  Betz  (Memorabil.  IV.  Lief.  12)  in  Folge 
eines  Eczema  ani. 


522  Krankheiten  der  Verdauuugsorgane. 

dann  durch  Aetzen  derselben  mit  Lapis  infernalis,  oder  durch  Bestreichen 
mit  Tanninsalbe  (1:20)  bei  gleichzeitigem  Gebrauch  von  Purgantien  die 
Heilung  versuchen.  Um  die  Empfindlichkeit  beim  Stuhlgange  zu  ver- 
mindern, mag  man  Pinselungen  mit  einer  (5 — 20  pCt )  Cocainlösung 
oder  Einreibungen  einer  Salbe  von  Cocain  (1,0  auf  20,0  Fett)  versuchen. 
Kommt  man  damit  nicht  weiter,  so  ist  die  Excision  oder  Spaltung  der 
Fissur  und  der  angrenzenden  Muskelfasern  des  Sphincter  ani  vorzunehmen. 
Unter  allen  Umständen  muss  man  hier  energisch  eingreifen,  weil  sonst 
die  im  Rectum  angehäuften  Massen  durch  ihren  Reiz  zu  anhaltendem 
Tenesmus,  und  bald  auch  zur  Secretion  eines  übelriechenden  Schleims 
Anlass  geben  können.  — 

Bei  weitem  bedenklicher,  als  die  bisher  erwähnten  Ursachen  der  Stuhl- 
verstopfung, sind  natürlich  diejenigen,  welche  eine  Unwegsamkeit  des 
Darmrohrs  an  irgend  einer  Stelle  seines  Verlaufs  und  dadurch  Ileus 
herbeiführen  können.  Schon  unmittelbar  nach  der  Geburt  kommt  dieser 
vor,  und  gestattet  dann  die  Diagnose  einer  angeborenen  Ste- 
nose oder  einer  partiellen  Atresie  des  Darmkanals.  Das  Duodenum 
und  die  Ileocoecalpartie  zeigen  am  häufigsten  diese  angeborenen  Fehler,  doch 
kann,  wie  der  folgende  Fall  lehrt,  auch  jede  andere  Darmpartie  Sitz 
derselben  sein: 

Kind  von  3  Tagen,  aufgenommen  am  7.  Januar  mit  gänzlich  verkümmerten 
Händen  und  Füssen  (Pinger  und  Zehen  fast  ganz  fehlend),  sonst  gut  entwickelt. 
Seit  der  Geburt  noch  kein  Stuhlgang,  dagegen  Erbrechen  aller  genossenen 
Milch  und  schwärzlich  grüner  Massen.  After  und  Rectum  normal  beschaffen,  Un- 
terleib massig  gespannt,  fast  gar  nicht  aufgetrieben.  Kein  Fieber.  Diagnose: 
Atresie  einer  Strecke  des  Dünndarms,  weil  der  Meteorismus  fehlte,  der  bei 
tieferem  Sitz  der  Atresie  hätte  vorhanden  sein  müssen.  Bis  zum  18.,  dem  Todestage, 
keine  erheb'iche  Veränderung,  langsamer  Verfall.  Section:  Duodenum  und  Je- 
junum  in  einer  Strecke  von  80  Ctm.  bis  zur  Dicke  eines  starken  Daumens  dila- 
tirt  und  in  einen  20  Ctm.  langen,  5  Ctm.  im  Durchmesser  haltenden  Blindsack 
endend;  darauf  folgt  ein  7  Ctm.  langer  solider  Strang  von  der  Dicke  einer 
Stricknadel  (das  obliterirte  Darmstück)  und  dann  der  leere  und  collabirte  Rest  des 
Darmkanals. 

Bemerkenswerth  ist  hier  die  Combination  der  foetalen  Darmobli- 
teration  mit  dem  Defect  der  Finger  und  Zehen,  ein  Zusammentreffen, 
welches  die  Diagnose    der  ersteren   wesentlich   unterstützte ').     Die  weit 


')  Vergl.  Gärtner,  Jahrb.  f  Kinderheilk.  XX.  1883.  S.  403.  —  Tobeitz, 
Arch.  f.  Kinderh.  VII.  S.  117.  —  Dass  auch  angeborene  Dilatationen  des  Dick- 
darms anhaltende  Obstruction  erzeugen  können,  beweisen  einige  Beobachtungen  von 
Hirschsprung  (Jahrb.  f.  Kinderheilk.,  XXVII.  S.  1  u.  Pädiatr.  Arbeiten.  Festschr. 


Stuhlverstopfung.  523 

häufiger  zu  beobachtende  Atresie  des  Anus,  welche  der  durch  den 
Mangel  der  Meconiumentleerung  beunruhigte  Arzt  alsbald  entdeckt, 
soll  uns  als  ein  der  Chirurgie  anheimfallender  Fehler  nicht  länger  be- 
schäftigen. Ich  gehe  vielmehr  gleich  zu  den  Krankheitszuständen  über, 
welche  in  einem  normal  entwickelten  kindlichen  Darmkanal  Erschei- 
nungen von  Ileus  hervorbringen  können. 

Im  Allgemeinen  finden  wir  hier  dieselben  Verhältnisse  wie  bei  Er- 
wachsenen, nur  nicht  alle  in  gleicher  Häufigkeit.  So  gehören  z.  B. 
Brucheinklemmungen,  welche  bei  den  letzteren  unter  den  Anlässen 
des  Ileus  die  erste  Stelle  einnehmen,  bei  Kindern  zu  den  Seltenheiten. 
Dass  man  aber  auch  hier  an  diese  Möglickeit  denken  muss,  beweisen 
Fälle  von  Hernia  incarcerata,  welche  ich  selbst  bei  Kindern  in  den 
ersten  Wochen  des  Lebens  beobachtete  und  die  zum  Theil  glücklich 
operirt  wurden ').  Man  wird  daher  auch  bei  einem  an  Ileus  leidenden 
Kinde,  und  sei  es  noch  so  jung,  die  Untersuchung  der  bekannten  Bruch- 
pforten nie  verabsäumen  dürfen.  Weder  diese  Art  des  Ileus,  noch  die 
durch  Volvulus,  Stenosen  des  Darmrohrs  oder  obstruirende  Darmcontenta, 
z.  B.  durch  einen  Kothstein  veranlasste,  bieten  Verschiedenheiten  von 
den  bei  Erwachsenen  beobachteten  Fällen  dieser  Art  dar. 

2j ähriges  Kind,  aufgenommen  am  7.  December.  Vor  3  Tagen  plötzlich  an- 
haltendes Erbrechen,  unbesiegliche  Stuhlverstopfung,  enormer  Meteorismus  mit  sicht- 
bar hervortretenden  Darmwülsten  und  dumpf  tympanitisohem  Schall,  Plätschern  im 
Leibe  beim  Palpiren,  Unruhe,  zunehmender  Collaps  mit  kühlen  Extremitäten,  Apathie, 
zuletzt  Erbrechen  bräunlicher  foetider  Massen.   Tod  am  folgenden  Tage. 

Section:  Dünndarmschlingen  mit  Flüssigkeit  strotzend  gefüllt,  das  Colon  fast 
verdeckend.  Dies  und  das  Rectum  fast  leer.  In  der  Mitte  ist  das  Ileum  durch 
Achsendrehung  (Volvulus)  gänzlich  verschlossen,  durch  ältere  und  frische  Ad- 
häsionen mit  den  Nachbartheilen  fest  verlöthet,  dunkelblauroth. 

Wie  in  diesem  Fall  alte  peritonitische  Adhäsionen  den  Anlass  zum 
Volvulus  gaben,  so  können  sie  auch  durch  Abknickung  und  Fixation 
des  Darmrohrs  Kothstauung  oberhalb  dieser  Partie  und  deren  Folgen, 


Berlin  1890).  Dieser  Autor  beschreibt  drei  Fälle  von  angeborener  enormer  Dila- 
tation der  Flexura  sigmoidea  und  des  Colon  transversum  bei  Kindern  im  ersten 
Lebensjahre,  mit  bedeutender  Verdickung  der  Darmwändo  und  zahlreichen  tiefdrin- 
genden Ulcerationen,  welche  er  von  einer  phlegmonösen  Enteritis  herleitet.  Hier 
waren  auch  Verstopfung,  Auftreibung  des  Unterleibs  und  Anfüllung  des  Rectum 
mit  Faecalmassen,  die  mechanisch  entfernt  werden  mussten,  die  Hauptsymptome. 
Einen  ähnlichen  Fall,  dem  aber  die  Bestätigung  durch  die  Section  fehlt,  habe  ich 
selbst  in  meinen  ßeitr.  zur  Kinderheilk.  Berlin  1861.  S.  123  mitgetheilt. 

')  Berliner  klin.  Wochenschr.  1879.  S.  488  u.  677.  —  Demme's  Jahresbor.  f. 
1878.  S.  58.  -  Arch.  f.  Kinderheilk.  III.  1882.  S.  203  ff. 


524  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 

Anfälle  heftiger  Colik,  schwer  zu  beseitigende  Verstopfung  und  Er- 
brechen herbeiführen,  welche  sich  Jahre  lang  in  unbestimmten  Inter- 
vallen wiederholen  und  schliesslich  unter  den  Symptomen  des  Ileus  letal 
enden.  Ganz  ähnlich  wirken  alte  peritönitische  Stränge  oder  angeborene 
Spalten  im  Mesenterium,  in  welchen  gelegentlich  Darmschlingen  hinein- 
gerathen  und  eingeklemmt  werden.  Die  erwähnten  Anfälle  der  Kin- 
der sind  daher  immer  ernst  aufzufassen,  zumal  wenn  sie  sich  öfter 
wiederholen. 

Emma  G.,  9jährig,  aufgenommen  am  14.  Nov.  Seit  ihrem  dritten  Lebens- 
jahr öfter  Anfälle  heftiger  Leibschmerzen,  Verstopfung  und  Erbrechen,  welche 
mehrere  Stunden,  auch  länger,  dauerten,  und  nach  der  Wirkung  eines  Purgans  ver- 
schwanden. Seit  14  Tagen  anhaltende  Colikschmerzen,  Verstopfung  und  häufiges 
Erbrechen.  Blassgelbliche  Gesichtsfarbe,  Unterleib  oberhalb  des  Nabels  aufgetrieben, 
unterhalb  eingesunken.  Bauchdecken  hart,  darunter  derbe  Wülste  palpirbar.  Druck 
wenig  empfindlich.  Zeitweise  heftige  Colik,  Geschrei  und  Anziehen  der  Beine.  Sonst 
alles  normal.  Kein  Fieber.  P.  88—120,  klein.  Ol.  ricini  bewirkt  einige  dünne, 
dunkle,  mit  kleinen  Kothballen  vermischte  Stühle.  Die  Schmerzanfälle  dauern  aber 
fort,  Erbrechen  seltener.  Injectionen  von  Morphium  (0,15)  wirken  nur  vorübergehend. 
Opium,  Eispillen,  Eingiessungen  von  Eiswasser  ohne  Wirkung.  Zunehmendes  Er- 
brechen, Collaps.  Tod  am  19. 

Section:  In  der  Bauchhöhle  30,0  blutiges  Serum.  Dünndarmschlingen  dunkel- 
roth,  glatt  und  feucht,  massig  ausgedehnt.  Coecum  mit  Proc.  vermif.  liegt  im  linken 
Hypochondrium,  nahe  der  Milz.  Der  ganze  Complex  der  Dünndarmschlingen  hat  um 
die  Wurzel  des  Mesenterium  eine  Drehung  um  die  halbe  Längsachse  nach  links 
erfahren.  Omentum  gespalten,  zart,  fettarm,  läuft  in  zwei  Stränge  auseinander, 
und  in  dieser  festen  Schlinge  ist  der  ganze  Dünndarm  durchgeschoben,  so  dass  an 
der  etwas  verdickten  Wurzel  des  Mesenterium  der  absteigende  Schenkel  des  Duodenum 
und  der  letzte  Abschnitt  des  Ileum  beim  Anziehen  der  Schlinge  stark  eingeschnürt 
werden.  Der  genannte  Theil  des  Duodenum  ist  ferner  bei  der  Achsendrehung  mit 
um  die  Wurzel  herumgeschlungen  und  3  Ctm.  lang  aufs  äusserste  comprimirt. 
Oberhalb  dieser  Stenose  ist  das  Duodenum  stark  erweitert.  Darminhalt  rein  blutig. 
Im  Colon  Facces.   Sonst  alles  normal. 

Die  Wirkung  des  Ricinusoels  bald  nach  der  Aufnahme  beweist,  dass 
der  vollständige  Verschluss  erst  in  der  letzten  Zeit  zu  Stande 
gekommen  ist.  —  Dem  Kindesalter  fast  ausschliesslich  eigen  ist  nur  die 
sehr  selten  gefundene  Obturation  des  Darmlumens  durch  einen  Klumpen 
mit  einander  verschlungener  Spulwürmer;  aber  auch  hier  kann  nur  von 
einer  Vermuthung,  nicht  von  einer  sicheren  Diagnose  die  Rede  sein. 
Charakteristischere  Erscheinungen  bietet  nur  eine  Art  des  Ileus  dar,  die 
gerade  die  häufigste  bei  Kindern  ist,  dielntussusception  (Invagina- 
tion,  Darmeinschiebung). 

Ich  spreche  hier  nicht  von  den  oft  mehrfachen  kleinen  Invagina- 
tionen  im  Verlaufe  des  Dünndarms,  welche  man  in  den  Leichen  vieler 


Intussusception.  525 

an  den  verschiedensten  Krankheiten  gestorbener  Kinder  findet.  Das  Fehlen 
aller  Symptome,  der  geringe  Umfang  und  die  Leichtigkeit,  mit  welcher 
das  eingeschobene  Darmstück  schon  dem  leisen  Zuge  der  Hand  folgt, 
beweisen,  dass  diese  Invaginationen  erst  kurz  vor  dem  Tode  während  der 
Agonie  entstanden  sein  können.  Die  Intussusception  aber,  mit  welcher 
wir  es  hier  zu  thun  haben,  betrifft  immer  einen  grösseren  Theil  des 
Darmkanals,  und  zwar  gewöhnlich  in  der  Art,  dass  das  untere  Ende 
des-Ileum  mit  dem  Coecum  sich  in  das  Colon  ascendens  einstülpt,  und 
beim  weiteren  Vorrücken  nach  unten  auch  das  letztere  umgestülpt  in 
das  Colon  transversum  oder  descendens  mit  herabzieht.  In  vielen  Fällen 
ist  die  Invagination  freilich  eine  beschränktere  und  erreicht  nur  eine 
Länge  von  6—8  Ctm.  Die  Ausdehnung  kann  aber  viel  bedeutender 
werden,  und  Fälle,  in  welchen  das  untere  Ende  des  Ileum,  das  Colon 
ascendens  und  transversum  bis  in  das  absteigende  Colon  einge- 
stülpt waren,  und  die  Spitze  des  Intussusceptum  im  Rectum  gefühlt 
oder  gar  aus  diesem  herausgedrängt  wurde,  sind  wiederholt  beobachtet 
worden. 

Die  grösste  Zahl  der  Invaginationen,  welche  im  Kindesalter  vor- 
kommen, fällt  in  das  erste  Lebensjahr.  Die  Ursache  dieser  auffallen- 
den Disposition  ist  nicht  bekannt;  den  von  Manchen  geltend  gemachten 
starken  passiven  Bewegungen,  insbesondere  dem  Hin-  und  Herschwingen 
der  Kinder  in  horizontaler  oder  verticaler  Richtung,  wird  man  kaum 
einen  so  nachtheiligen  Einfluss  zuschreiben  können,  wenn  man  damit  die 
heftigen  activen  Bewegungen  älterer  Kinder  vergleicht,  welche  doch 
ungleich  seltener  an  Intussusception  leiden.  Auch  vorausgehende  Diar- 
rhöen, welche  als  Ursache  beschuldigt  werden,  fehlten  in  vielen  Fällen. 
Die  Diagnose  beruht  vorzugsweise  auf  dem  Complex  dreier  Symptome: 
Stuhlverstopfung,  Erbrechen  und  Blutabgang  aus  dem  After. 
In  der  Regel  beginnt  die  Krankheit  ganz  plötzlich  inmitten  voller  Ge- 
sundheit mit  heftigem  Geschrei,  grosser  Unruhe,  wiederholtem  Erbrechen 
und  Verstopfung.  Abführmittel  und  Klystiere  haben  keinen  Erfolg, 
letztere  werden  alsbald  wieder  ausgestossen,  und  häufig  zeigt  sich  schon 
am  ersten  Tage,  fast  immer  aber  im  weiteren  Verlauf  Abgang  von  Blut 
aus  dem  Anus,  welches  Anfangs  noch  mit  Kothresten,  später  mit  Schleim 
und  seröser  Flüssigkeit  vermischt  ist,  aber  auch  rein,  zum  Theil  coagu- 
lirt,  in  verschiedener  Menge  entleert  wird.  In  der  Regel  wird  diese  von 
den  Angehörigen  überschätzt,  doch  werden  mitunter  1  bis  l'/2  Esslöffel 
Blut  und  mehr  auf  einmal  ausgestossen.  Tenesmus  fehlt  dabei  selten, 
und  oft  kommt  es  zu  5,  10  und  mehr  der  beschriebenen  Ausleerungen 
im  Laufe  des  Tages.     Getränke,    nach    welchen    die  Kinder    gierig  ver- 


526  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 

langen,  erregen  fast  immer  Erbrechen.  Der  Unterleib  kann  in  den  ersten 
24  bis  48  Stunden  seine  normale  Form  und  Weichheit  behalten,  wird 
aber  dann  meistens  gespannt,  meteoristisch  aufgetrieben  und  empfindlich. 
Sobald  dies  geschieht,  ist  man  nicht  mehr  im  Stande,  eine  durch  In- 
vagination bedingte  Geschwulst  im  Laufe  des  Colon  durch  Palpation 
deutlich  zu  constatiren.  Dass  dies  aber  möglich  ist,  so  lange  der  Unter- 
leib noch  weich  und  die  Wände  nachgiebig  sind,  ist  bei  Kindern  so  gut 
wie  bei  Erwachsenen  durch  Beobachtung  erwiesen.  Mir  selbst  ist  in  'den 
Fällen,  die  ich  persönlich  zu  untersuchen  die  Gelegenheit  hatte,  der 
Nachweis  eines  Tumors  nicht  gelungen,  weder  durch  das  Gefühl,  noch 
durch  die  Percussion,  weil  die  Invagination  durch  die  von  Gas  stark  aus- 
gedehntenDünndarmschlingen  völlig  überdeckt  war.  Dagegen  gelang  es  mir 
zwei  Mal,  mit  dem  tief  in  den  Mastdarm  eingeführten  Finger  die  abge- 
rundete Spitze  des  Intussusceptum  deutlich  zu  fühlen  und  ihren  Umfang 
zu  umschreiben.  Dieselbe  hatte  Aehnlichkeit  mit  der  Vaginalportion  des 
Uterus,  und  bot  auch,  wie  diese,  eine  central  oder  mehr  seitlich  ge- 
legene rundliche  oder  spaltförmige  Oeffnung  dar,  in  welche  der  Finger 
etwas  eindringen  konnte,  das  stark  comprimirtc  und  verschwollene 
Lumen  des  eingeschobenen  Darmtheils.  Unter  diesen  Umständen  ist  die 
Diagnose  unzweifelhaft.  Nur  sehr  selten  wird  durch  ungestümes  Drängen 
das  Intussusceptum  in  der  Länge  einiger  Centimeter  herausgepresst,  und 
liegt  dann  als  eine  dunkelrothe  blutige  Geschwulst  mit  centraler  Oeff- 
nung vor  dem  Anus. 

Kann  man  die  Einschiebung  nicht  im  Rectum  fühlen  oder  gar  ausser- 
halb desselben  sehen,  so  lässt  sich  zwar  die  Diagnose  nicht  mit  abso- 
luter Sicherheit,  aber  doch  mit  grosser  Wahrscheinlichkeit  daraus  stellen, 
dass,  wie  ich  bereits  erwähnte,  alle  anderen  Ursachen  des  acuten  Ileus 
im  ersten  Kindesalter  viel  seltener  vorkommen,  und  dass  die  drei  ge- 
nannten Symptome ,  unbesiegbare  Verstopfung,  Erbrechen  und  die  aus 
der  Schleimhaut  des  eingeschobenen  Darmstücks  stattfindende  Blutung, 
nach  der  Erfahrung  aller  Autoren  fast  entscheidend  sind.  Der  weitere 
Verlauf  entspricht  dem  bei  Erwachsenen  beobachteten.  In  den  ungün- 
stigen Fällen,  welche  leider  die  grosse  Mehrzahl  bilden,  Zunahme  des 
Meteorismus,  anhaltendes  schmerzhaftes  Wimmern  und  Schreien,  welches 
schliesslich  völliger  Apathie  Platz  macht,  kühle  Wangen  und  Extremi- 
täten, kleiner,  schwindender,  äusserst  frequenter  Puls,  zuweilen  halb- 
oder  doppelseitige  Convulsionen,  endlich  tödtlicher  Collaps  nach  einer 
mittleren  Krankheitsdauer  von  4  bis  8  Tagen;  im  günstigen  Falle  Rück- 
bildung der  Invagination  mit  Abgang  von  Flatus  und  kothigen  Stühlen, 
eder  necrotische    Abstossurg    des  eingeschobenen  Darmstücks    mit  Her- 


Intossusception.  527 

Stellung  eines  mehr  oder  weniger  normalen  Darmlumens  und  entspre- 
chender Verkürzung  des  Darmkanals.  Bemerkenswerth  ist  es,  dass 
nach  den  Erfahrungen  aller  Autoren  diffuse  Peritonitis  in  Folge 
der  Intussusception  bei  Kindern  seltener  als  bei  Erwachsenen  beob- 
achtet wird. 

Kind  C,  1  Jahr  alt,  stets  an  Obstructio  alvi  leidend,  soll  gerade  in  den  letzten 
Tagen  ganz  normale  Ausleerungen  gehabt  haben.  Am  15.  Oot.  völlige  Euphorie  bis 
zum  späten  Abend.  In  der  Nacht  grosse  Unruhe,  kein  Schlaf,  einmal  Stuhlgang, 
welcher  nur  aus  Schleim  und  Blut  besteht,  gegen  Morgen  Erbrechen  der  Milch. 
Ricinusöl  blieb  ebenso  wirkungslos  wie  mehrere  Klystiere,  die  sofort  wieder  ausge- 
stossen  wurden.  Erbrechen  alles  Genossenen,  und  abermals  ein  rein  blutiger 
Stuhlgang.  Unterleib  normal,  kein  Fieber.  Am  17.  Somnolenz,  zunehmender  Verfall, 
kein  Stuhlgang.  Abends  reichliches  Klystier  von  Eiswasser;  eine  Stunde  nach 
demselben  eine  flüssige  braune  Ausleerung,  in  welcher  das  am  16.  genommene  Rici- 
nusöl deutlich  erkennbar  war.  In  der  Nacht  noch  mehrere  Stühle.  Am  18.  mit  Aus- 
nahme von  Schwäche  alles  normal.   Dauernde  Heilung. 

Kind  von  4  Monaten,  gesund.  Am  27.  Januar  plötzlich  heftiges  Geschrei, 
Unruhe,  wiederholtes  Erbrechen,  Stuhlgang  mit  dreimaliger  Entleerung  von  ganz 
reinem  Blut.  Kein  Abgang  von  Fäces  oder  Flatus.  Den  28.  nach  jedem  Trinken 
Erbrechen,  Unterleib  meteoristisch  gespannt,  wiederholter  Blutabgang,  aber  kein 
Stuhl,  keine  Flatus.  Stets  Geschrei,  beginnender  Collaps.  Den  29.  in  demselben  Zu- 
stand in  die  Poliklinik  gebracht.  Im  Rectum  nichts  Anomales.  Gleich  nach  der 
Untersuchung  desselben  erfolgt  etwas  dünner  Stuhlgang,  dem  im  Laufe  des  Tages 
mehrere  und  viele  Flatus  folgen.  Bauch  schnell  einsinkend,  kein  Erbrechen  mehr. 
Völlige  Heilung. 

Kind  Ph.,  1  jährig,  immer  gesund,  erkrankte  am  Abend  des  27.  Februar  ohne 
erkennbare  Ursache  plötzlich  mit  heftigem  Geschrei  und  Erbrechen.  Am  folgen- 
den Morgen  eine  starke  Entleerung  reinen  Blutes  aus  dem  After,  massiger  Meteo- 
rismus. Diese  Erscheinungen  dauern  mit  gesteigerter  Intensität  bis  zum  2.  März, 
wo  ich  das  Kind  zuerst  sah,  fort.  Fäcaler  Stuhlgang  war  nicht  zu  erzielen,  doch 
hatte  das  Erbrechen  aufgehört.  Ich  fand  bereits  beginnenden  Collaps.  Wiederholte 
Eisklysliere  blieben  ohne  Erfolg.  Als  ich  nun  mit  dem  Finger  in  den  Anus  einging, 
fühlte  ich  deutlich  im  mittleren  Theil  des  Mastdarms  das  mit  centraler  Oeffnung  ver- 
sehene Intussusceptum,  welches  ich  mit  der  Fingerspitze  ebenso  wie  die  Vaginal- 
portion eines  Uterus  umschreiben  konnte.  Unmittelbar  nach  dem  Zurückziehen  meines 
Fingers  erfolgte  ein  Ausfluss  schmutzig  brauner  Flüssigkeit  aus  dem  Anus  und  gleich- 
zeitig die  Ausstossung  eines  necrotischen  Darmstücks  von  etwa  2'/2  Zoll 
Länge,  welches,  wie  die  Untersuchung  ergab,  dem  Colon  angehörte.  Damit  erreichten 
die  Ileussymptome  ihr  Ende,  und  in  den  nächsten  3  Tagen  erfolgten  häufige  dünne 
fäculente  Stühle.  Vom  6:  an  trat  indess  von  neuem  Verstopfung  ein,  der  Meteorismus 
nahm  wieder  zu,  und  anhaltendes  Geschrei  deutete  auf  lebhafte  Colikschmerzen. 
Trotzdem  wurde  das  Aussehen  bedeutend  besser  und  der  Puls  kräftiger,  Erbrechen 
blieb  aus  und  das  Kind  nahm  Brühe,  Wein  und  Eismilch  in  kleinen  Mengen  zu  sich. 
Der  Unterleib  wurde  mit  einem  Eisbeutel  bedeckt  und  inuerlich  eine  Potio  gummosa 
(120,0)   mit    Tinct.  Opii  i'gtt.  IV.)   verordnet,  um  die  heftigen  Schmerzen   zu   be- 


528  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 

ruhigen.  Unter  dieser  Behandlung  erfolgten  vom  8.  an  täglich  8 — 10  Mal  sehr  reich- 
liche flüssige  braune  Stühle,  welche  einen  gangränösen  Geruch  verbreiteten,  aber 
keine  Darmfetzen  mehr  enthielten.  Dabei  schwand  allmälig  der  Meteorismus,  der 
Appetit  wurde  lebhafter,  die  Schmerzen  immer  seltener,  das  Aussehen  besser,  so 
dass  der  Eisbeutel  fortgelassen  wurde.  Die  Diarrhoe  bestand  trotz  des  Opium- 
gebrauches fort,  und  noch  am  20.  wurden  15  dünnbreiige,  hellgelbe,  schleimige 
Stühle  gezählt.  Erst  unter  dem  Gebrauch  des  Tannins  mit  Tinct.  nuc.  vom.  (33) 
und  der  Stärkemehlklystiere  erfolgte  eine  Abnahme  der  Diarrhoe  und  'bis  zum  30. 
völlige  Heilung. 

In  diesen  Fällen  kann  nur  eine  Invagination  von  geringer  Ausdeh- 
nung bestanden  haben,  welche  sich  bei  dem  ersten  und  zweiten  Kinde 
plötzlich  zurückbildete,  bei  dem  dritten  nach  der  äusserst  kurzen  Dauer 
von  etwa  3  bis  4  Tagen  durch  Necrose  abgestossen  wurde.  Wir  sehen 
aber  auf  dies  Ereigniss  nicht  sofort  vollständige  Heilung,  vielmehr  in 
Folge  des  Zurückbleibens  gangränöser  Reste  heftige  Diarrhoe  folgen, 
welche  uns  Wochen  lang  in  Athem  erhielt  und  das  Leben  des  Kindes 
in  Frage  stellte1).  Da  nun  solche  spontanen  Heilungen  der  Invagination 
immer  zu  den  Seltenheiten  gehören,  so  wird  sich  auch  der  Arzt  schwer- 
lich mit  einem  abwartenden  Verfahren  begnügen.  Die  Bedenken,  welche 
sich  einer  eingreifenden  Behandlung  entgegenstellen,  sind  aber  hier 
dieselben,  wie  im  späteren  Lebensalter.  Sobald  die  Diagnose  einer  In- 
vagination feststeht,  pflegt  man  von  der  Anwendung  der  Abführmittel, 
welche  durch  die  starke  Vermehrung  der  Peristaltik  nur  Schaden  stiften 
können,  abzustehen.  Auch  Klystiere  werden  von  Vielen  gescheut,  weil 
sie  fruchtlos  wieder  abgehen  und  dabei  in  derselben  Weise  wie  Purgantia 
ein  weiteres  Vorschieben  der  Invagination  begünstigen  können.  Dennoch 
scheinen  unser  erster  und  zweiter  Fall,  in  welchem  schon  eine  Stunde 
nach  der  Application  des  ersten  Eiswasserklystiers,  resp.  gleich  nach 
der  Untersuchung  des  Rectum,  eine  faeculente  Ausleerung  erfolgte,  dafür 
zu  sprechen,  dass  die  Anregung  der  Peristaltik  vom  Mastdarm  aus  auch 
wohl  einen  günstigen  Einfluss  auszuüben  vermag.  Ich  würde  daher,  so 
unsicher  das  Verfahren  auch  sein  mag,  den  Versuch  mit  Eiswasser- 
klystieren,  welche  1  — 2stündlich  applicirt  werden,  immer  empfehlen, 
und  diesem  Verfahren  schreibe  ich  auch  die  Heilung  in  dem  folgenden 
Falle  zu,  welcher  trotz  des  Fehlens  der  Blutabgänge  wohl  nur  als  In- 
tussusception  gedeutet  werden  kann: 


')  Einen  ähnlichen  Fall  theilt  Remouchamps  mit  (Annales  de  la  soc.  med. 
de  Gand  1890).  Nur  kam  es  hier  noch,  wohl  durch  das  Hineingelangen  von  Spalt- 
pilzen in  den  Bauchraum,  zu  einer  purulenten  Peritonitis,  welche  durch  Laparotomie 
geheilt  wurde. 


Intussusception.  529 

Kind  von  6  Monaten,  am  12.  Febr.  1881  zuerst  untersucht.  Seit  3  Tagen 
Verstopfung  trotz  Calomel,  Rioinusöl  und  wiederholter  Klystiere.  Auch  kein  Abgang 
von  Flatus.  Dafür  häufiges  Erbrechen  gelblicher  übelriechender  Flüssigkeit.  Bauch 
gespannt,  Rectum  frei.  Verfall  der  Gesichtszüge  und  Kühle  der  Extremitäten.  Ther. 
2stündl.  ein  Eiswasserklystier,  Eismilch  theelöffelweise,  Wein.  In  der  folgenden  Nacht 
noch  häufiges  Erbrechen  brauner,  übelriechender  Flüssigkeit.  Von  3  Uhr  an  Ruhe. 
Bald  darauf  Kollern  im  Leibe  und  zwei  dünne,  bräunlich-gelbe,  sehr  fötide  Stühle. 
Den  13.  Bauch  weicher,  Aussehen  besser,  P.  140.  Eiswasserklystier  3stündl.  Fort- 
schreitende Besserung.  Mehrere  dünne  Stühle.  Am  14.  früh  zum  ersten  Mal  ein 
breiiger  grüner  Stuhl.  Euphorie.  Auch  in  diesem  Falle  traten  in  den  nächsten  Tagen 
noch  fieberhafte  Erscheinungen  mit  Diarrhoe,  ähnlich  wie  bei  dem  Kinde  Ph. 
(S.  527)  ein. 

Statt  der  Klystiere  kann  man  auch  reichliche  Eingiessungen  von 
Eiswasser  mittelst  des  Irrigators  versuchen,  welche  durch  den  mecha- 
nischen Druck  der  Flüssigkeit  denselben  Zweck  fördern,  den  man  bei 
der  Empfehlung  anderer  mechanischer  Reductionsmethoden  zu  erreichen 
versucht;  ich  meine  das  Einblasen  von  Luft  in  den  Darm  mittelst  eines 
Blasebalgs,  und  die  Einführung  einer  mit  einem  Schwämmchen  armirten 
Fischbeinsonde,  mit  welcher  man  die  im  Rectum  fühlbare  Invagination 
direct  nach  oben  zurückzuschieben  strebt.  Der  Erfolg  dieser  Methoden 
ist  durch  eine,  wenn  auch  nur  kleine  Zahl  geheilter  Fälle  (Nissen, 
Senator,  Herz1)  u.  A.)  festgestellt,  und  es  lässt  sich  daher,  zumal 
gegen  den  Versuch  des  Lufteinblasens,  nichts  einwenden,  wenn  man  nur 
vorsichtig  dabei  zu  Werke  geht  und  sofort  davon  absteht,  wenn  die 
Sache  nicht  bald  gelingt.  Die  Gefahr  liegt  nämlich  darin,  dass  man 
nie  voraus  wissen  kann,  ob  das  Intussusceptum  überhaupt  noch  reducirbar, 
oder  ob  es  bereits  durch  Verklebung  der  beiden  serösen  Blätter  (des  In- 
tussusceptum und  der  sogenannten  Scheide)  fixirt  ist.  In  diesem  Falle 
könnte  jeder  gewaltsame  Versuch  der  Reposition  Zerreissungen  der  Ad- 
häsionen und  der  Serosa  selbst  zur  Folge  haben,  deren  Folgen  nicht  zu 
berechnen  sind.  Ich  würde  also  mechanische  Repositionsversuche  durch 
Sondeneinführung  u.  s.  w.  nur  da  unternehmen,  wo  es  gelingt,  eine  im 
Mastdarm  zu  fühlende  Darmeinschiebung  durch  dieselben  leicht  nach 
oben  zurückzudrängen,  wenn  sie  auch  immer  recidiviren  sollte.  Man 
darf  dann  den  Versuch  ohne  Gefahr  mehrfach  wiederholen,  und  er  kann 
schliesslich  zur  Heilung  führen.  Sonst  aber  scheint  es  mir  gerathener, 
von  diesem  gewaltsamen  Verfahren  abzustehen,  welches  leicht  Ruptur 
und  Peritonitis  zur  Folge  haben  kann.  In  den  viel  häufigeren  Fällen, 
wo  man  die  Intussusception  nicht  im  Mastdarm  fühlen,  sondern  nur  aus 


1)  Archiv  f.  Kinderheilk.   VIII.  S.  3l 

II  c  iio  cli,  Vorlesungen  über  Kinderkrankheiten.     7.  Aufl.  34. 


530  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 

anderen  Symptomen  diagnosticiren  kann,  wird  man  ebenfalls,  und  zwar 
in  der  Chloroformnarcose,  Lufteinblasungen  versuchen  können,  wenn 
diese  aber  ohne  Erfolg  bleiben,  sich  auf  Irrigationen  grösserer  Mengen 
von  Eiswasser  beschränken,  einen  Eisbeutel  auf  den  Unterleib  appliciren, 
und  etwa  vorhandene  heftige  Colikschmerzen  durch  Opium  oder  Mor- 
phium (F.  10)  zu  lindern  suchen.  Auch  Magenausspülungen  dürften 
nach  den  beim  Ileus  Erwachsener  gemachten  Erfahrungen  zu  versuchen 
sein.  Die  Nahrung  soll  immer  aus  kleinen  Mengen  Wein  und  Eismilch 
(löffelweise  gereicht)  bestehen.  In  einzelnen  Fällen  soll  Aufhängen  an 
den  Beinen  und  Massage  des  Abdomens  in  der  Chloroformnarcose, 
besonders  an  der  Stelle,  wo  ein  Tumor  fühlbar  ist,  die  Reduction  des- 
selben bewirkt  haben.  Unter  verzweifelten  Umständen  ist  die  Laparo- 
tomie mit  darauf  folgender  Entwirrung  der  Intussusception  oder  Anle- 
gung eines  künstlichen  Afters  in  einer  Anzahl  von  Fällen,  aber  nur  aus- 
nahmsweise mit  Erfolg  ausgeführt  worden,  welcher  besonders  dadurch 
vereitelt  wurde,  dass  selbst  nach  glücklicher  Auffindung  der  Invagina- 
tion  das  Herausziehen  derselben  aus  dem  unteren  Darmstücke  in  der 
Regel  misslang1).  Bei  der  Unmöglichkeit,  eine  bestimmte  Indication 
für  den  Zeitpunkt  der  Laparotomie  festzustellen,  muss  daher  die  Ver- 
antwortlichkeit für  den  Erfolg  dem  Arzte  zur  Last  fallen,  welcher  das 
Wagniss  unternimmt.  Der  an  und  für  sich  berechtigte  Rath  Brauns2), 
wo  möglich  schon  am  1.  bis  2.  Krankheitstage  zu  operiren,  weil 
dann  die  Entwirrung  wahrscheinlich  noch  ausführbar  sei ,  dürfte 
meistens  an  der  Unsicherheit  der  Diagnose  in  diesem  frühesten  Stadium 
scheitern. 

XII.  Die  Mastdarmpolypen. 
Blutabgang  aus  dem  kindlichen  Darmkanal  kann,  wie  erwähnt 
wurde,  stattfinden,  bei  Melaena  neonatorum  (S.  59),  Intussusception, 
(S.  525),  Colitis  und  Dysenterie  (S.  513),  allenfalls  auch  bei  Ileotyphus, 
worauf  ich  später  zurückkommen  werde.  Andere  Ursachen  von  Darm- 
blutungen, insbesondere  Magengeschwüre  und  Darmkrebs,  kommen  im 
Kindesalter  nur  ausnahmsweise  vor.  Dasselbe  gilt  von  den  Hämorrhoidal- 
blutungen.     Ich    habe    zwar    bisweilen    Hämorrhoidalknoten    beob- 


')  Bell,  Marsh  und  Hutchinson,  Jahrb.  f.  Kinderheilk.  X.  S.  427  u.  ff.  — 
Gnändinger  (Jahrb.  f.  Kinderheilk.  XVII.  S.  304)  beschreibt  einen  letal  abge- 
laufenen Fall,  in  welchem  nach  der  Laparotomie  die  necrotisch  gewordene  Dickdarm- 
partie resecirt  worden  war.  —  Godleo,  Arch.  f.  Kinderheilk.  IV.  S.  310.  —  Lauds, 
Jahrb.  f.  Kinderheilk.  XX.  S.  149.  —  Herz,  Aroh.  f.  Kinderheilk.  V.  S.  386. 

2)  Arch.  f.  Chir.   Bd.  33.  Heft  2. 


Mastdarmpolyp.  531 

achtet,  z.  B.  bei  zwei  6-  resp.  7jährigen,  und  sogar  bei  einem  3 jähri- 
gen Kinde,  welche  bisweilen  über  Schmerzen  beim  Stuhlgange  klagten 
und  dicht  über  dem  Anus  3—4  erbsengrosse  und  grössere  blaurothe, 
beim  Drängen  aus  dem  After  hervortretende  Varicen  darboten,  aber  Blu- 
tungen sind  mir  bis  jetzt  noch  nicht  begegnet.  Auch  trifft  man  hie 
und  da  auf  Fälle  von  Blutabgang,  welche  trotz  sorgfältiger  Untersuchung 
ein  diagnostisches  Räthsel  bleiben,  wie  z.  B.  der  folgende: 

Im  März  1868  wurde  ich  bei  einem  l72jährigen  Kinde  consultirt,  welches  seit 
8  Tagen  an  gastrischen  Symptomen  litt,  Anorexie,  Neigung  zur  Obstruction,  Zungen- 
belag. Plötzlich  trat  Erbrechen  auf,  welches  sich  im  Verlauf  einiger  Stunden  mehr- 
mals wiederholte  und  copiöse  Massen  von  Speiseresten  und  Schleim  mit  etwas  Blut 
entleerte.  Eine  Stunde  später  erfolgten  auch  reichliche  Abgänge  von  dunklem 
mit  Kothballen  vermischtem  Blut  aus  dem  Anus,  welche  sich  im  Laufe  der  Nacht 
4  mal  wiederholten.  Die  Gesammtmenge  des  entleerten  Blutes  mochte  wohl  einen 
Tassenkopf  füllen.  Dabei  kein  Fieber,  kein  Collaps.  Am  nächsten  Morgen  noch  ein 
paar  Mal  schleimiges  Erbrechen  und  Colikschmerzen,  dann  einige  normale  Stühle, 
und  damit  dauernde  Heilung. 

Der  Blutgang  stammte  hier  ohne  Zweifel  aus  dem  Magen  oder 
Duodenum,  seine  Ursache  aber  blieb  dunkel.  In  dem  folgenden  Falle 
liess  sich  zwar  die  Quelle  der  Blutung,  nicht  aber  die  Entstehungsweise 
nachweisen. 

Mädchen  von  1  'A  Jahren,  am  17.  Oct.  1890  aufgenommen.  Seit  8  Wochen 
Blutungen  aus  dem  After,  anfangs  nur  etwa  alle  8  Tage,  jetzt  seit  4  Wochen  täglich, 
besonders  beim  Stuhlgang.  An  dem  vorderen  Winkel  der  Aftermündung  eine  blutige 
Excoriation,  deren  Zerrung  sofort  reichliche  Blutung  herbeiführt.  In  der  Chloroform- 
narkose konnte  ich  eine  Sonde  durch  die  fistulöse  OeffnuDg  in  ein  sinuöses  Geschwür 
von  1— l'/2Ctm.  Durchmesser  einführen,  aus  dessen  ziemlich  glatten  Wänden  reines 
Blut  hervorrieselt.  Stuhlgang  ganz  normal,  ohne  Blut.  Durch  Tamponade  und 
Liq.  ferri.  sesquichlor.   Blutung  sofort  gestillt.  — 

Die  häufigste  Ursache  der  Mastdarmblutung  im  Kindesalter  bilden 
jedenfalls  die  Polypen.  Polypöse  Geschwülste  von  Erbsen-  bis  Bohnen- 
grösse  und  darüber  finden  sich  auf  der  Schleimhaut  des  kindlichen  Dick- 
darms durchaus  nicht  selten;  ich  beobachtete  sie  bisweilen  in  multipler 
Form  bei  den  Sectionen  von  Kindern,  die  an  sehr  verschiedenen  Krank- 
heiten gestorben  waren  und  keine  auffälligen  Erscheinungen  von  Seiten 
des  Darmkanals  dargeboten  hatten.  Am  häufigsten  aber  ist  der  Mast- 
darm, und  zwar  die  einige  Centimeter  (zuweilen  aber  höher  bis  zu  7  bis 
8  Ctm.)  über  dem  Sphincter  gelegene  Partie,  Sitz  des  Polypen,  welcher 
aus  einer  Wucherung  der  Schleimhaut  und  der  in  derselben  befindlichen 
Schleimdrüsen  (Adenom)  hervorgegangen,   bis  zur  Grösse  einer  Kirsche, 

34* 


532  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 

selbst  einer  Pflaume  heranwachsen  und  schliesslich  nur  noch  durch  einen 
mehr  oder  weniger  langen  und  dünnen  Stiel  mit  seinem  Mutterboden 
verbunden  sein  kann. 

Das  erste  und  einzige  Symptom  des  Mastdarmpolypen  ist  die 
Blutung,  die  selten  spontan,  vielmehr  fast  immer  nur  beim  Stuhlgang 
oder  unmittelbar  nach  demselben  erfolgt,  wobei  das  Blut  tropfenweise 
oder  auch  in  etwas  grösserer  Menge  aus  dem  After  rieselt  und  die 
Wäsche  befleckt.  Niemals  ist  das  Blut  mit  den  Faeces  innig  gemischt, 
sondern  liegt  auf  der  Oberfläche  derselben,  weil  es  erst  im  letzten 
Augenblicke  der  Defäcation  sich  ihnen  beigesellt.  In  solchen  Fällen 
müssen  Sie  immer  an  einen  Mastdarmpolypen  denken  und  die  Sache 
niemals  leichtnehmen;  denn  mag  auch  jedesmal  nur  wenig  Blut  verloren 
gehen,  so  kann  doch  die  tägliche  Wiederholung  der  Blutung  die  Kinder 
schwach  und  anämisch  machen.  Oft  genug  besteht  das  Uebel  schon 
viele  Monate  und  länger,  ehe  die  Eltern  überhaupt  daran  denken,  einen 
Arzt  zu  consultiren;  ja  es  sind  mir  Fälle  bekannt,  wo  bei  kleinen  Mäd- 
chen das  Leiden  als  frühzeitige  Menstruation  betrachtet  und  gänzlich  ver- 
nachlässigt wurde.  Bei  genauerer  Nachfrage  erfährt  man  oft,  dass  beim 
Stuhlgange  aus  dem  After  des  Kindes  „etwas  heraustrete",  und 
wenn  man  gerade  zugegen  ist,  kann  man  selbst  beobachten,  wie  eine 
dunkelrothe,  bohnen-  bis  kirsch  grosse  oder  noch  grössere  rundliche  Ge- 
schwulst mit  blutender  Oberfläche  sich  aus  dem  Anus  hervorstülpt  und 
nach  der  Defäcation  wieder  zurückzieht.  Zuweilen  aber  bleibt  der  Polyp, 
wohl  in  Folge  der  Einklemmung  seines  Stiels  durch  den  Sphincter,  nach 
der  Ausleerung  vor  dem  After  liegen,  so  dass  man  ihn  fassen,  ganz 
hervorziehen  und  operiren  kann.  Ist  dies  nicht  der  Fall,  so  bleibt  die 
Untersuchung  des  Rectum  mit  dem  Finger,  am  besten  in  der  Knieellen- 
bogenlage des  Kindes,  unerlässlich,  wobei  Sie  nicht  selten  den  Polypen 
oberhalb  des  Sphincter  deutlich  fühlen  können.  Verlassen  Sie  sich  indess 
nicht  allzusehr  auf  diese  Untersuchung.  Sitzt  der  Polyp  etwas  hoch  oder 
hat  er  einen  sehr  langen  und  dünnen  Stiel,  so  kann  er  gerade  während 
der  Exploration  durch  Hineinschlüpfen  in  die  Ausweitung  des  Mastdarms 
dem  Finger  entgehen,  und  die  Untersuchung  bleibt  ohne  Resultat;  auch 
mit  dem  Mastdarmspiegel  ist  er  nicht  immer  zu  sehen,  weil  er  dem  ein- 
geführten Instrument  ausweichen  kann. 

Im  Juni  1877  erschien  in  meiner  Sprechstunde  ein  6jähriges  Mädchen,  welches 
nach  Aussage  der  Mutter  an  einem  Mastdarmvorfall  leiden  sollte  Die  häufigen  Blu- 
tungen beim  Stuhlgange  sprachen  indess  mehr  für  einen  Polypen.  Aber  trotz  der  ge- 
nauesten und  wiederholten  Untersuchung  in  der  Klinik  konnten  weder  ich,  noch 
meine  Assistenten,    einen  Polypen   im  Rectum  fühlen,   obwohl   die  Mutter   fest  be- 


Mastdarmvorfall.  533 

hauptete,  dass  noch  vor  einer  Viertelstunde  eine  Geschwulst  aus  dem  After  heraus- 
gedrängt worden  sei.  Da  auch  starkes  Drängen  auf  dem  Topfe  nicht  zum  Ziel  führte, 
so  entliess  ich  das  Kind,  ohne  über  den  Fall  in's  Klare  gekommen  zu  sein.  Aber 
schon  nach  wonigen  Minuten  kehrte  die  Mutter  mit  dem  Kinde  zurück,  und  zeigte 
uns  in  der  That  einen  blaurothen  pflaumengrossen  Polypen,  welcher  vor  dem 
Anus  des  Kindes  lag  und  durch  einen  mehr  als  2  Ctm.  langen  dünnen  Stiel  mit 
der  Mastdarmschleimhaut  zusammenhing.  Ich  fasste  den  Stiel  sofort  zwischen  zwei 
Pinger,  um  ihn  zu  fixiren  und  abzuschneiden;  aber  noch  ehe  ich  dazu  kam,  machte 
das  durch  meinen  Ruf  nach  der  Scheere  erschreckte  Kind  eine  gewaltsame  Bewegung, 
der  Stiel  zerriss  und  der  Polyp  blieb  in  meiner  Hand.  Von  diesem  Augenblick  an 
hörten  die  Blutungen  für  immer  auf. 

Sie  ersehen  aus  diesem  Falle,  dass  Polypen  mit  langem  und  dünnem 
Stiel  im  Rectum  auch  beim  Durchgang  harter  Faecalmassen  abreissen 
können,  und  in  der  That  gehört  die  spontane  Elimination  des  Tumor 
nicht  zu  den  Seltenheiten,  wobei  der  Polyp  natürlich  nur  selten  gefun- 
den wird.  So  erklären  sich  manche  Fälle  von  jahrelangen  Mastdarm- 
blutungen, welche  plötzlich  von  selbst  verschwinden.  Die  Behandlung 
kann  nur  eine  operative  sein.  Man  fasst  den  Polypen,  wenn  er  gerade 
vor  dem  After  liegt,  mit  einer  Kornzange,  zieht  ihn  noch  stärker  her- 
vor und  schneidet  den  Stiel  (dickere  Stiele  sind  zuvor  zu  unterbinden) 
mit  einer  Scheere  durch.  Schwieriger  wird  die  Sache,  wenn  man  den 
Polypen  nicht  ausserhalb  des  Afters  trifft,  sondern  innerhalb  des  Mast- 
darms zu  fassen  suchen  muss. 

XIII.    Der  Mastdarmvorfall. 

Weit  häufiger  als  die  Polypen  kommt  Prolapsus  ani  im  kind- 
lichen Lebensalter  vor,  und  bei  der  Seltenheit  desselben  im  späteren 
Alter  können  wir  ihn  fast  als  eine  Specialität  der  Kinder  betrachten. 
Am  häufigsten  werden  die  ersten  Lebensjahre  befallen,  wenn  auch 
das  Alter  zwischen  2  bis  6  Jahren  immer  noch  genug  Beispiele  aufzu- 
weisen hat. 

Der  Mastdarmvorfall  stellt  gleichsam  eine  lnvagination  des  Rectum 
im  Kleinen  dar,  die  aus  dem  After  herausgedrängt  wird  und  daher  der 
sogenannten  ,, Scheide"  entbehrt.  Man  muss  hier  in  Betracht  ziehen, 
dass  über  dem  untersten  stark  musculösen  Theile  des  Mastdarms  sich 
eine  etwas  weitere  und  schlaffere  Partie  befindet,  welche  nach  oben  wie- 
der in  eine  mit  stärkerer  Ringmusculatur  versehene  übergeht.  Diese 
letztere  ist  es,  welche  vermöge  ihrer  Contraction  die  mittlere  Partie  in 
die  unterste  einstülpt  und  in  Form  eines  glänzend  rothen,  prallen,  den 
After  ringförmig  umgebenden  Wulstes  aus  diesem  hervordrängt.  Selten 
kommt    es  nur  zum  Hervordrängen    der    Schleimhaut,    die  dann  immer 


534  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 

nur  einen  kl  einen  Prolaps  darstellt;  alle  grösseren  müssen  als  wirk- 
liche Umstülpungen  sämmtücher  Häute  betrachtet  werden ').  Die  Länge 
des  Prolaps  ist  sehr  verschieden  und  beträgt  im  Durchschnitt  3 — 4  Otm., 
in  einzelnen  Fällen  auch  mehr.  Die  Oberfläche,  d.  h.  die  nach  aussen 
gekehrte  Schleimhaut ,  blutete  häufig ,  und  war  bisweilen  mit  lebenden 
Ascariden  mehr  oder  weniger  bedeckt.  Wie  die  Polypen  pflegen  auch 
die  Prolapse,  zumal  die  kleineren,  nur  während  des  Stuhlganges  sicht- 
bar zu  werden  und  sich  nach  vollendeter  Defäcation  von  selbst  in  den 
Mastdarm  zurückzuziehen.  Grössere  Vorfälle  aber  bleiben  nicht  selten 
vor  dem  After  liegen  und  müssen  dann  jedesmal  von  der  Mutter  repo- 
nirt  werden,  was  nicht  immer  gelingt.  Jeder  Arzt  weiss,  dass  diese 
Repositionsversuche  äusserst  schwierig  sein  können,  nicht  etwa  wegen 
Contractur  des  Sphincter,  welchr  in  diesen  Fällen  eher  schlaff  zu  sein 
pflegt,  sondern  weil  das  Kind,  sobald  man  nach  der  Reposition  die 
Finger  aus  dem  Rectum  entfernt,  durch  starkes  Drängen  den  Vorfall  so- 
fort wieder  hervorpresst.  Ein  3jähriges  Kind,  dessen  zwei  Geschwister 
ebenfalls  am  Mastdarm  Vorfall  litten,  war  im  Stande,  auf  das  Geheiss 
der  Mutter  „zieh'  hoch"  durch  eine  tiefe  Inspiration  den  vorliegenden 
Prolaps  sofort  zurückzuziehen. 

Häufig,  zumal  bei  kleinen  Kindern,  war  es  trotz  der  genauesten 
Nachfragen  unmöglich,  die  Ursache  des  Prolapses,  welcher  oft  schon 
viele  Monate  bestand,  zu  ergründen.  Die  Kinder  waren  sonst  vollkommen 
gesund,  hatten  niemals  auffällige  Darmsymptome  dargeboten.  Bisweilen 
Hess  sich  anhaltende,  zu  stetem  Drängen  Anlass  gebende  Stuhlver- 
stopfung, häufiger  gleichzeitig  bestehende  oder  vorausgegangene  hart- 
näckige Diarrhoe  oder  Dysenterie  als  Ursache  nachweisen,  wobei 
dann  die  catarrhalische  Wulstung  der  Schleimhaut  und  die  gesteigerte 
Schlaffheit  der  mittleren  Partie  des  Rectum  als  prädisponirendes  Moment 
anzuklagen  ist.  Durch  die  übermässige  Action  der  Bauchpresse  kann 
auch  während  eines  Anfalls  von  Tussis  convulsiva  oder  bei  heftigem 
Schreien  Mastdarmvorfall  zu  Stande  kommen,  was  ich  aber  nur  selten 
gesehen  habe.  Ob  auch  Atonie  des  Sphincter  internus  in  der  Pathoge- 
nese des  Vorfalls  eine  Rolle  spielt,  bleibt  dahingestellt;  dafür  spricht 
der  Umstand,  dass  man  in  den  meisten  Fällen  mit  dem  Finger  leicht 
in  den  Mastdarm  eingehen  konnte,  ohne  dem  kräftigen  Widerstände  des 
Schliessmuskels,  welchen  man  sonst  fühlt,  zu  begegnen,  dann  aber  auch 
die  therapeutische  Erfahrung,  dass  contractionsbefördernde  Mittel  hier 
günstig  wirken. 


')  Fischl,  Zeitsohr.  f.  Heilk.  X.  Prag,  1889. 


Mastdarm  Vorfall.  535 

Den  Einfluss  des  immer  wiederkehrenden  starken  Drängens  auf  die 
Entstehung  des  Prolapsus  ani  beweist  auch  das  Auftreten  desselben  im 
Gefolge  von  Phimose  und  besonders  von  Lithiasis  vesicalis.  Ich 
rathe  Ihnen  besonders  bei  Knaben,  welche  die  zweite  Dentitions- 
periode  bereits  überschritten  haben  und  an  Mastdarmvorfall  leiden, 
immer  an  Blasenstein  zu  denken,  zumal  wenn  noch  andere  verdächtige 
Symptome,  Harntröpfeln,  Urindrang,  auffallende  Länge  des  Penis,  damit 
verbunden  sind.  In  zwei  Fällen  dieser  Art,  wo  der  Mastdarm  bei  jedem 
Stuhlgang  und  sogar  beim  Uriniren  prolabirte,  ergab  die  Untersuchung 
das  Vorhandensein  eines  Blasensteins,  welcher  auf  der  chirurgischen 
Klinik  der  Charite  durch  den  Schnitt  entfernt  wurde.  Das  stete  Drängen 
zum  Harnlassen  zieht  hier  die  Mastdarmmusculatur  in  Mitleidenschaft, 
und  die  sich  stets  erneuernde  Action  derselben  hat  schliesslich  Prolaps 
zur  Folge.  Je  häufiger  nun  der  Mastdarm  vorfällt,  um  so  mehr  wird 
der  Sphincter  ausgedehnt  und  erschlafft,  und  diese  Atouie  muss  ihrerseits 
wieder  die  Fortdauer  des  Prolapses  begünstigen.  Man  behauptet,  dass 
auch  Ascariden  im  Mastdarm  denselben  erzeugen  können,  indem  der 
von  ihnen  ausgehende  Reiz  reflectorisch  heftiges  Drängen  hervorrufe, 
also  in  derselben  Weise,  wie  bei  einer  bis  ins  Rectum  herabreichenden 
Colitis  oder  Dysenterie  der  Tenesmus  bisweilen  von  Prolapsus  ani  be- 
gleitet wird.  Mir  selbst  kamen,  wie  ich  schon  bemerkte,  zwar  ein  paar 
Fälle  vor,  in  denen  die  vorgefallene  rothe  Schleimhaut  mit  Ascariden 
hie  und  da  bedeckt  war;  da  ich  sie  aber  bald  aus  den  Augen  verlor, 
so  blieb  ich  im  Zweifel  darüber,  ob  hier  in  der  That  ein  ursächlicher 
Connex  oder  nur  eine  zufällige  Complication  bestand. 

Der  Mastdarmvorfall  ist  fast  immer  ein  langwieriges  Uebel,  welches 
viele  Monate,  selbst  Jahre  lang  dauern  kann.  Temporäre  Besserungen 
und  anerwartete  Recidive  sind  nicht  selten.  Es  ist  daher  immer  gerathen, 
so  früh  als  möglich  gegen  das  Uebel  einzuschreiten  und  es  nicht  der 
Natur  zu  überlassen.  Bisweilen  kommt  die  Heilung  überraschend 
schnell  zu  Stande.  So  erinnere  ich  mich  einzelner  Fälle,  in  denen  schon 
eine  einmalige  Reposition,  nach  welcher  ich  die  Finger  einige  Minuten 
im  Rectum  liegen  Hess,  oder  die  Einlegung  eines  durch  eine  T- binde 
befestigten  Tampons,  genügte,  um  den  Vorfall  für  immer  zu  beseitigen. 
Zu  diesen  gehört  wohl  auch  ein  9jähriges  Mädchen,  welches  am  25.  März 
1874  mit  einem  starken,  nach  jeder  Reposition  sofort  wieder  prolabi- 
renden  Mastdarmvorfall  in  die  Klinik  aufgenommen,  und  durch  eine 
subcutane  Injection  von  0,002  Strychnin  und  einen  in  den  Mastdarm 
eingeführten,  mit  einer  T-Binde  befestigten  Leinwand tampon  dauernd 
geheilt  wurde,  obwohl  der  Tampon  wegen  Diarrhoe  schon  am  nächsten 


536  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 

Tage  entfernt  werden  musste.  Solche  Fälle  sind  aber  selten.  Sonst  blieb 
die  Reposition  und  selbst  die  Tamponade  nur  ein  Palliativmittel,  wel- 
ches die  Wiederkehr  des  Prolapses  nicht  verhindern  konnte  und  immer 
von  neuem  in  Anwendung  kommen  musste.  Ich  will  dabei  nicht  uner- 
wähnt lassen,  dass  bei  der  Reposition  (am  besten  in  der  Knie-Ellen- 
bogenlage) der  centrale  Theil  des  Vorfalls,  als  der  zuletzt  vorgefallene, 
immer  zuerst  zurückgeschoben  werden  muss,  indem  man  zwei  mit  einem 
geölten  Leinwandlappen  überzogene  Finger  in  die  centrale  Oeffnung  des 
Prolapses  einschiebt  und  dabei  sanft  einwärts  dringt.  Bei  Kindern, 
welche  heftig  drängen  und  schreien,  kann  die  Chloroformirung  noth- 
wendig  werden.  Um  den  sofortigen  Wiedervorfall  zu  verhüten,  legt  man 
eine  dicke  Oompresse  oder  einen  Schwamm  auf  die  Analöffnung  und 
zieht  die  Nates  durch  straffe  Bindentouren  oder  breite  Heftpflasterstreifen 
dicht  aneinander. 

Zur  Erfüllung  der  Hauptindication  werden  besonders  Mittel  ge- 
rühmt, welchen  man  eine  die  Contraction  der  Mastdarmschliesser  för- 
dernde Wirkung  zuschreibt,  besonders  Extract.  nucum  vomicarum 
und  Strychnin.  Ersteres  habe  ich  recht  häufig  (F.  37),  aber  mit  so 
unsicherem  Erfolg  angewendet,  dass  mein  Vertrauen  sehr  erschüttert 
ist.  Auch  das  Strychnin,  welches  besonders  von  französischen  Aerzten 
entweder  in  Pulverform  auf  den  Vorfall  oder  subcutan  applicirt  wurde, 
ist  nach  meinen  Erfahrungen  kein  zuverlässiges  Mittel.  Bessere  Erfolge 
sah  ich  von  subcutanen  Injectionen  des  Ergotin  am  Perineum  und  in 
der  unmittelbaren  Nähe  des  Anus ').  Ich  injicire  bei  Kindern  von 
l'/2  bis  3  Jahren  täglich  einmal  0,02  bis  0,1  Ergotin  (F.  38),  worauf 
in  der  Regel  schon  nach  8  Tagen  Besserung  eintrat.  Der  Prolaps  er- 
folgte zuerst  nicht  mehr  bei  jedem  Stuhlgange,  sondern  seltener,  blieb 
an  manchen  Tagen  aus  und  verschwand  nach  einigen  Wochen  gänzlich. 
Obwohl  ich  den  günstigen  Erfolg  des  Ergotin,  welches  dabei  niemals 
eine  nachtheilige  Localwirkung  hatte,  seitdem  wiederholt  bestätigt  fand, 
bin  ich  doch  weit  entfernt,  das  Mittel  als  ein  absolut  sicher  wirkendes 
zu  betrachten.  Vielmehr  werden  Sie  öfters  auf  sehr  hartnäckige  Fälle 
stossen,  welche  auch  diesem  Mittel  widerstehen  und  andere  Heilungs- 
versuche nöthig  machen.  Von  dem  täglichen  Einlegen  grösserer  Stücke 
Eis  in  den  Mastdarm  sah  ich  nur  vorübergehenden  Erfolg,  nicht  viel 
mehr  von  Klystieren  mit  Lösungen  von  Tannin,  Alaun  oder  einem  ad- 
stringirenden  Decoct  (Ratanhia,  Eichenrinde).  Wiederholtes  Bestreichen 
der  prolabirten  Schleimhaut    mit  Lapis  infernalis  war  bisweilen  schnell 


■)  S.  Charite-Annalen.  Jahrg.  I.    1874.   S.  614. 


Helminthiasis.  537 

erfolgreich.  Wo  diese  Versuche  fehlschlagen,  bleibt  nur  die  chirur- 
gische Behandlung  des  Vorfalls  übrig,  sei  es  durch  Excision  einiger 
Hautfalten  um  den  Anus,  oder  durch  punktförmige  oder  lineare  Cau- 
terisation  der  unmittelbaren  Umgebung  des  Afters  mit  dem  Paquelin- 
schen  Thermokauter. 

Bei  jeder  Art  von  Behandlung  hat  man  darauf  zu  sehen,  dass  die 
Kinder  das  heftige  Drängen  unterlassen.  Bisweilen  bleibt  der  Prolaps 
schon  weg,  wenn  sie  ihre  Fäces  nicht  auf  dem  Nachttopfe,  sondern  liegend 
ins  Bett  entleeren,  weil  dabei  die  Bauchpresse  viel  weniger  einwirkt. 
Ich  wiederhole  deshalb  den  schon  vor  Jahren  gegebenen  Rath,  solche 
Kinder  beim  Stuhlgange  nicht  in  der  gewöhnlichen  Weise  auf  dem 
Topfe,  die  Füsse  gegen  den  Boden  gestemmt,  sitzen  zu  lassen,  sondern 
das  Geschirr  auf  einen  festen  Stuhl  oder  Tisch  zu  stellen  und  die 
Kinder  mit  lose  herabhängenden  Beinen  auf  demselben  fest  zu  halten, 
wobei  das  Drängen  in  weit  geringerem  Maasse  stattfindet.  Ist  Ver- 
stopfung vorhanden,  so  muss  der  Stuhlgang  durch  Abführmittel  erweicht 
werden,  während  bei  Diarrhoe  und  Dysenterie  die  erfolgreiche  Behandlung 
dieser  Zustände  schon  hinreichen  kann,  um  auch  den  von  ihnen  ab- 
hängenden Prolaps  zu  beseitigen. 

XIV.  Die  Entozoen. 
Die  Helminthiasis  (Wurmkrankheit),  webhe  früher  einen  sehr 
breiten  Raum  in  der  Pathologie  des  Kindesalters  einnahm,  ist  jetzt  auf 
ein  kleines  Gebiet  zurückgedrängt.  Aber  wenn  auch  die  Aerzte  von  der 
einstigen  Ueberschätzung  der  Entozoen  zurückgekommen  sind,  so  spielen 
diese  doch  in  der  Auffassung  des  Publikums,  und  zwar  nicht  bloss  in 
den  niederen  Ständen,  noch  immer  eine  grosse  Rolle,  und  der  Arzt  hat 
oft  Mühe,  sich  der  aufdringlichen  Diagnose  der  Mütter,  welche  bei  den 
verschiedensten  Affectionen  ihrer  Kinder  von  Würmern  träumen,  zu  er- 
wehren, oder  sich  gar  vor  absichtlichen  Täuschungen  zu  hüten.  Fälle, 
in  welchen  die  Mütter  den  Arzt  geradezu  mit  der  Angabe,  in  den  Aus- 
leerungen des  Kindes  Würmer  gesehen  zu  haben,  belogen  und  später 
diese  Lüge  eingestanden,  sind  wiederholt  vorgekommen.  Bei  alledem 
darf  man  aber  in  der  Nichtachtung  der  Helminthen,  wie  sie  als  Gegen- 
satz der  alten  Ansichten  jetzt  üblich  ist,  nicht  gar  zu  weit  gehen,  und 
dieselben  unter  allen  Umständen  für  ganz  unschuldige  Insassen  des 
kindlichen  Darmkanals  betrachten.  Wenn  auch  verhältnissmässig  selten, 
so  kommen  doch  immer  einzelne  Fälle  vor,  in  welchen  der  Einfluss 
dieser  Gäste  auf  die  Erzeugung  bestimmter  Symptome  unbestreitbar,  und 
eine  entsprechende  Bahandlung  von  Erfolg  gekrönt  ist. 


538  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 

Auf  die  Naturgeschichte  der  Darmhelminthen  werde  ich  hier  nicht 
näher  eingehen,  und  verweise  Sie  deshalb  auf  die  klassischen  Werke 
von  Davaine1)  und  Leuckart2).  Für  unseren  Zweck  mögen  die  fol- 
genden Mittheilungen  genügen,  welche  nur  drei  Gruppen  von  Entozoen 
betreffen,  Oxyuris  vermicularis,  Ascaris  lumbricoides  und  Taenia. 

1)  Oxyuris  vermicularis  (Madenwurm),  ein  weisser,  etwa  9  bis 
10  Mm.  langer  und  [/2  Mm.  breiter,  spindelförmiger,  besonders  am  hin- 
teren Ende  zugespitzter  Wurm,  welcher  in  grossen  Massen  das  Colon, 
vorzugsweise  den  Mastdarm  bewohnt  und  sich  von  dem  hier  angesam- 
melten Koth  ernährt.  Früher  kannte  man  nur  die  Weibchen;  die  erst 
in  diesem  Jahrhundert  von  Bremser  und  Sömmering  entdeckten 
Männchen  finden  sich  immer  viel  seltener,  als  jene  (etwa  im  Verhält- 
niss  von  1:9),  sind  bedeutend  kleiner  (2'/2— 4  Mm.  lang)  uud  zeigen 
ein  spiralförmig  gerolltes  Schwänzende.  Die  Oxyuren  gehen  entweder 
mit  den  Fäces  ab,  auf  welchen  dann  unzählige  bewegliche  Würmer, 
welche  wie  feine,  in  Stückchen  geschnittene  weisse  Fäden  aussehen, 
wimmeln,  oder  sie  wandern  ganz  unabhängig  von  der  Defäcation  in  den 
Abendstunden,  gewöhnlich  wenn  die  Kinder  das  Bett  aufsuchen,  aus  dem 
After  aus  und  erregen  durch  ihre  Bewegungen  in  der  Umgebung  desselben 
lebhaftes,  zum  Kratzen  reizendes  Jucken,  auf  welches  die  Eltern  ge- 
wöhnlich ihre  „Wurmdiagnose"  gründen.  Bei  genauer  Untersuchung 
findet  man  auch  um  diese  Zeit  häufig  mehrere  sich  bewegende  Würmer 
in  der  Umgebung  des  Afters  vor,  und  viele  Mütter  bringen  eine  an- 
sehnliche Sammlung  derselben  in  die  Klinik.  In  manchen  Fällen  bleibt 
es  aber  nicht  bloss  beim  Jucken;  es  können  vielmehr,  meistens  zur  Zeit 
des  Einschlafens,  wirkliche  Schmerzen  am  After  entstehen  und  die 
Kinder  zum  Schreien  bringen.  Ich  erinnere  mich  besonders  eines  Kna- 
ben, welcher  sich  dann  in  der  grössten  Unruhe  auf  den  Boden  warf, 
tobte,  und  den  After  gewaltsam  gegen  die  Dielen  presste,  um  sich  Er- 
leichterung zu  verschaffen.  Die  allabendliche,  fast  typische  Wieder- 
holung dieser  Scenen,  welche  bei  mangelhafter  Beobachtung  auch  als 
convulsivische  gedeutet  werden  können ,  hat  schon  unerfahrene  Aerzte 
zur  falschen  Annahme  einer  Intermittens  larvata  und  zur  Verordnung 
von  Chinin  verleitet,  bis  der  Befund  der  Würmer  den  Irrthum  aufklärte. 
Zuweilen  kommt  das  Afterjucken  auch  bei  Tage  oder  mitten  in  der  Nacht 
vor,  und  fast  immer  trifft  man  dann  Würmer  ausserhalb  der  After- 
öffnung an.     Da    diese    sich  nur  auf  der    feuchten  Schleimhautfläche 


{)  Traite  des  entozoaires.  2.   edit.  Paris,  1877. 

3)  Die  menschlichen  Parasiten  u.  s.  w.  Leipzig,  1868  u.  folgende  Aufl. 


Helminthiasis.  539 

bewegen  können,  ausserhalb  derselben  aber,  sobald  sie  auf  die  trockne 
Cutis  kommen,  bald  bewegungslos  werden,  und  die  Fähigkeit  zu  sprin- 
genden Bewegungen  ihnen  mangelt,  so  ist  eine  Weiterwanderung  kaum 
anzunehmen,  und  wenn  sich  auch  nicht  leugnen  lässt,  dass  bei  kleinen 
Mädchen  bisweilen  Oxyuren  in  der  Vulva  gefunden  werden  und  hier 
durch  ihren  Reiz  Hyperämie,  Schleimabsonderung  und  Trieb  zur  Onanie 
bewirken  können,  so  ist  dies  doch  viel  seltener,  als  man  gewöhnlich 
annimmt.  Mir  selbst  ist  es  nur  ein  paar  Mal  von  den  Müttern  berichtet 
worden;  mit  eigenen  Augen  habe  ich  es  nie  gesehen.  In  solchen  Fällen 
halte  ich  eine  directe  Uebertragung  der  Würmer  oder  ihrer  Eier  mittelst 
der  kratzenden  Finger  für  wahrscheinlicher,  als  eine  selbstständige  Wan- 
derung derselben  bis  in  die  Vulva  hinein.  Dasselbe  gilt  von  den  häu- 
figen Fällen,  in  welchen  nicht  nur  mehrere  Kinder  derselben  Familie, 
sondern  auch  die  Mutter,  welche  mit  einem  der  Kinder  zusammen  in 
einem  Bette  schläft,  an  Oxyuren  leiden.  Man  ist  hier  mit  der  Annahme 
einer  Ueberwanderung  rasch  bei  der  Hand,  ohne  zu  bedenken,  dass 
diese  Wanderung  aus  dem  Anus  des  einen  Individuums  bis  in  den  des 
anderen  unmöglich  ist,  weil  die  Helminthen  auf  diesem  langen  Wege 
unfehlbar  vertrocknen  müssen;  vielmehr  muss  auch  hier  eine  directe 
Uebertragung  der  Oxyuren  oder  ihrer  Eier  mittelst  der  Finger,  durch 
Schwämme  u.  s.  w.  angenommen  werden1).  Es  ist  nachgewiesen,  dass 
die  meisten  Oxyuren,  welche  aus  dem  After  auswandern  oder  in  grossen 
Mengen  mit  dem  Stuhlgang  entleert  werden,  legereife  Weibchen  sind, 
und  dass  die  Fäces  solcher  Kinder  immer  eine  Menge  reifer  Eier  ent- 
halten. Durch  die  kratzenden  Finger,  ferner  durch  die  Eintrocknung 
und  Zerstäubung  des  Kothes  können  nun  die  Eier,  zumal  in  engen 
schmutzig  gehaltenen  Räumen,  in  den  Magen  anderer  Personen  gelan- 
gen, wo  ihre  Schale  durch  den  Magensaft  gelöst  und  der  Embryo  frei 
wird.  Daraus  erklärt  sich  auch  die  grosse  Hartnäckigkeit  dieser 
Würmer,  welche  in  manchen  Familien  viele  Jahre  lang  nicht  auszu- 
rotten sind,  so  wie  ihr  häufiges  massenhaftes  Vorkommen  bei  schmutzigen 
Idioten,  deren  Colon  bisweilen  einen  pelzartigen  Ueberzug  von  Oxyuren 
zeigte  (Vix).  Die  Uebertragung  reifer  Eier  oder  eben  ausgekrochener 
Embryonen  erklärt  wohl  auch  die  seltenen  Fälle,  in  denen  man  Oxyuren 
auf  anderen,  vom  Colon  weit  entfernten  Theilen  beobachtete,  z.  B.  auf 
einem  nässenden  Eczem    der  Inguinalfalten  [Michelson2)]  oder  gar  in 


')  Langer  (Prag.  med.  Wochenschr.  1891.  No.  6.)  fand  in  dem  Schmutz  unter 
den  Nägeln  zweier  Kinder  Oxynriseior  mit  deutlichen  Embryonen. 
2)  Berliner  klin.  Wochenschr.    1877.  No.  33. 


540  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 

der  Mundhöhle  [Seligsohn1)].  Mir  sind  indess  diese  Fälle  schon  aus 
dem  Grunde  bedenklich,  weil  in  diesen  Localitäten  die  den  Oxyuren 
nothwendige  Nahrung,  der  Roth,  absolut  fehlt. 

2)  Der  Spulwurm  (Ascaris  lumbricoi'des).  Cylindrische  Anneliden 
von  bräunlicher  oder  röthlich  grauer  Farbe  und  von  beträchtlicher  Grösse. 
Die  Weibchen  werden  bis  gegen  400,  die  Männchen  selten  über  250  Mm. 
lang  (grösste  Dicke  5,5  und  3,2  Mm.).  Der  Körper  ist  nach  beiden 
Enden,  besonders  nach  vorn  hin  verjüngt,  die  Mundöffnung  von  drei  mit 
äusserst  feinen  Zähnen  besetzten  Lippen  umgeben,  das  Schwanzende  kurz 
und  konisch.  Der  Hinterleib  der  Männchen  ist  hakenförmig  nach  dem 
Bauche  zu  eingerollt,  und  der  keulenförmige  Penis  sieht  nicht  selten 
aus  der  aufgewulsteten  Kloakenöffnung  hervor.  Die  Vulva  liegt  dicht 
hinter  dem  vorderen  Körperdritttheil  oder  mehr  in  der  Mitte. 

Die  Spulwürmer  bewohnen  den  kindlichen  Dünndarm  mitunter  in 
so  enormer  Zahl,  dass  man  es  kaum  für  möglich  halten  sollte.  Ich  er- 
innere mich  eines  Kindes,  welches  beim  Gebrauch  einer  Latwerge  aus 
Semin.  Oinae  ganze  Töpfe  voll  Spulwürmer  der  verschiedensten  Grösse, 
und  zwar  Tage  lang  hintereinander  entleerte,  ohne  dass  irgend  ein  Sym- 
ptom auf  eine  solche  Massenanhäufung  hingedeutet  hatte2).  Sie  begreifen 
nun,  dass  unter  diesen  Umständen  durch  die  Verschlingung  der  Würmer 
zu  grossen  Ballen  in  der  That  Verstopfung  des  Darmlumen  und  Ileus, 
selbst  mit  einer  von  aussen  durch  die  Bauchdecken  fühlbaren  Geschwulst, 
herbeigeführt  werden  können3).  In  der  grossen  Mehrzahl  der  Fälle  ist 
aber  die  Zahl  der  Spulwürmer  weit  geringer,  und  bei  den  vielen  Sec- 
tionen  von  Kinderleichen,  welche  ich  zu  sehen  Gelegenheit  hatte,  fiel  es 
mir  immer  auf,  wie  selten  man  überhaupt  eine  grössere  Anzahl  der- 
selben im  Darmkanal  antraf.  Häufig  fanden  wir  nur  vereinzelte  Exem- 
plare. Wenn  nun  schon,  wie  der  oben  erwähnte  Fall  lehrt,  ganz  colos- 
sale  Massen  von  Würmern  ohne  auffälliges  Symptom  bestehen  können, 
so  wird  dies  noch  häufiger  da  stattfinden,  wo  nur  eine  geringe  Zahl  im 
Darmkanal  vorhanden  ist.  In  der  That  kann  ich  Ihnen  nur  ein  einziges 
Symptom  nennen,  aus  welchem  Sie  mit  Sicherheit  auf  die  Gegenwart 
von  Spulwürmern  schliessen  können,  nämlich  den  Abgang  derselben. 
In  einer  gewissen    Zeit    seiner    Entwickelung    trifft    nämlich    der  Wurm 


')  Ibid.    1878.   No.  40. 

-)  Fauconneau-  Dufresne  (Union  med.  1880.  p.  62)  berichtet  von  einem 
12jährigen  Knaben,  welcher  im  Laufe  dreier  Jahre  über  5000  Spulwürmer  theils  per 
anum,  theils  durch  Erbrechen  entleerte. 

3)  Jahrb.  f.  Kinderkraakh.    1876.   X.   S.  298. 


Helminthiasis.  541 

Vorbereitungen,  den  von  ihm  bewohnten  Organismus  zu  verlassen,  und 
unternimmt  dann  Wanderungen  vom  Dünndarm  aus  nach  dem  Colon, 
oder  auch  aufwärts  in  das  Duodenum  und  den  Magen.  Im  ersten  Falle 
wird  er  entweder  todt  oder  noch  lebend  mit  dem  Stuhlgang  entleert, 
kriecht  aber  auch,  unabhängig  von  der  Defäcation,  aus  dem  After  her- 
aus und  wird  dann  gewöhnlich  in  zusammengerolltem  Zustande  im  Bette 
der  Kinder  gefunden;  im  zweiten  Falle  wird  er  entweder  durch  Erbre- 
chen entleert,  oder  gelangt  selbstständig  sich  bewegend  längs  des  Oeso- 
phagus in  die  Rachenhöhle  und  weiter.  Fälle,  in  denen  Spulwürmer 
während  des  Schlafes  aus  dem  Munde  der  Kinder  herausgekrochen  waren 
und  morgens  dicht  vor  demselben  todt  gefunden  wurden,  sind  nicht 
selten.  Dieser  Abgang  der  Lumbrici,  wie  der  Oxyuren,  ist,  abgesehen 
von  dem  bald  zu  erwähnenden  microscopischen  Befunde  der  Wurmeier 
in  den  Faeces,  das  einzig  sichere  Zeichen  ihres  Daseins.  Alles  andere, 
worauf  Laien  und  auch  viele  Aerzte  Werth  legen,  bleiche  Farbe,  dunkler 
Ring  um  die  Augen,  Foetor  oris,  Jucken  an  der  Nasenspitze,  häufig  ein- 
tretende Colik,  kann  höchstens  Verdacht  erregen  und  daher  zur  Anwen- 
dung anthelminthischer  Mittel  auffordern,  aber  nur  der  Abgang  von 
Würmern  und  Eiern  ist  entscheidend.  Wo  dieser  fehlt,  dürfen  Sie  sich 
nie  bei  der  Annahme  von  Helminthiasis  zur  Erklärung  krankhafter  Zu- 
stände beruhigen,  müssen  vielmehr  immer  denken,  dass  es  sich  um  ganz 
andere  und  schlimmere  Dinge  handeln  kann ,  welche  sich  bei  auf- 
merksamer und  wiederholter  Untersuchung  auch  schliesslich  heraus- 
stellen werden. 

Wir  berühren  hier  die  vielfach  ventilirte  Frage,  ob  Spulwürmer 
eine  locale  Einwirkung  auf  den  von  ihnen  bewohnten  Darmtheil  aus- 
zuüben vermögen.  Von  vornherein  kann  man  dies  nicht  in  Abrede 
stellen,  da  auch  die  Oxyuren  bei  sehr  reichlicher  Anhäufung  einen  Ca- 
tarrh  des  Rectum  erzeugen  können,  und  die  Beschaffenheit  der  Mund- 
öffnung des  Spulwurms  (die  mit  Zähnen  besetzten  Lippen)  für  die  Mög- 
lichkeit einer  solchen  Einwirkung  spricht.  In  der  That  will  man 
Hyperämie  der  Dünndarmschleimhaut  und  selbst  Diarrhoe  durch  den 
Reiz  der  Spulwürmer  entstehen  lassen,  wovon  mir  indess  aus  eigener 
Erfahrung  kein  sicherer  Fall  bekannt  ist.  Man  muss  vielmehr  beden- 
ken, dass  bei  einer  gewöhnlichen  catarrhalischen  Diarrhoe  die  zufällig  im 
Darme  vorhandenen  Spulwürmer,  welche  gerade  auf  der  Wanderung  in's 
Colon  begriffen  sind,  mit  entleert  werden  können,  was  ja  auch  bei  Dy- 
senterie und  Ileotyphus  beobachtet  wird.  Man  ging  aber  noch  weiter 
und  hielt  es  für  möglich,  dass  der  Spulwurm  durch  starkes  Anpressen 
seines  Kopfendes  gegen  die  Schleimhaut,   wobei  nicht  einmal  die  Zähne 


542  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 

in  Rechnung  gebracht  werden,  die  Fasern  der  Mucosa  und  der  übrigen 
Darmhäute  auseinanderzudrängen  und  durch  die  gebildete  Lücke  in 
die  Peritonealhöhle  auszuschlüpfen  im  Stande  sei.  Man  berief  sich 
dabei  auf  Fälle,  in  welchen  einer  oder  mehrere  dieser  Würmer  frei  im 
Peritonealraume  gefunden  wurden,  ohne  dass  an  irgend  einer  Stelle  des 
Darmkanals  eine  Lücke  erkennbar  war,  aus  welcher  die  Helminthen 
ausgetreten  sein  konnten.  Ich  kann  diesem  Durchschlüpfen  des  Wurms 
durch  die  auseinandergedrängten  Gewebselemente  der  Darmhäute,  nach 
welchem  die  gebildete  Lücke  sich  sofort  hermetisch  wieder  schliessen 
müsste,  keinen  Glauben  schenken,  ebenso  wenig  der  Annahme,  dass 
der  Spulwurm  mittelst  seiner  „zähnebewaffneten"  Lippen  im  Stande  sei, 
sich  durch  die  Därmwand  ,, durchzumessen"  Ich  glaube  vielmehr,  dass 
in  allen  Fällen,  wo  man  Spulwürmer  im  Peritonealraume  fand,  diese 
durch  eine  schon  vorhandene  ulceröse  Lücke  im  Darm  ausgekro- 
chen sind,  mochte  diese  nun  schon  mit  einem  abgesackten  peritoniti- 
schen Herde  communiciren,  oder  durch  den  florartig  dünnen  serösen 
Ueberzug  gedeckt  sein,  welcher  beim  Andrängen  des  Wurms  einriss. 
Am  wenigsten  kann  ich  mir  denken,  dass  die  in  die  Bauchhöhle  ge- 
langten Spulwürmer  selbstthätig  eine  circumscripte  Peritonitis  mit  Eiter- 
durchbruch nach  aussen  erzeugen  können.  Mir  ist  ein  solcher  Vorgang 
am  Unterleibe,  welchen  man  wegen  des  Austretens  von  Spulwürmern  mit 
dem  Namen  „Wurmabscess"  bezeichnet,  noch  niemals  vorgekommen; 
wohl  aber  sah  ich  in  zwei  Fällen  von  chronischer  tuberculöser  Perito- 
nitis einen  spontanen  Durchbruch  durch  den  Nabel  oder  neben  diesem 
erfolgen,  und  nach  der  Entleerung  von  fäculentem  Eiter  auch  ein  paar 
Spulwürmer  lebend  oder  todt  aus  der  Oeffnung  herauskommen.  Ich 
glaube,  dass  alle  Fälle  von  „Wurmabs^essen"  auf  analoge  Weise  gedeutet 
werden  müssen,  d.  h.  die  Würmer  benutzen  eine  zufällig  im  Darm- 
kanal befindliche  Lücke,  sei  es  ein  folliculäres  oder  tuberculöses  Ge- 
schwür, in  dessen  Umkreise  sich  bereits  ein  umschriebener  peritoniti- 
scher  Herd  gebildet  hat,  zur  Auswanderung  aus  dem  Darm,  und  ge- 
rathen  dann  sofort  in  den  Abscess  hinein,  zu  dessen  Entstehung  sie 
durchaus  nichts  beigetragen  haben1).  Dafür  lässt  sich  auch  die  Er- 
fahrung geltend    machen,    dass    die  Spulwürmer  überhaupt    die  Tendenz 


')  Der  von  Marcus  (Deutsches  Arch.  f.  klin.  Med.  Bd.  29.  Heft  5  u.  6)  mit- 
getheilte  Fall  von  ..Durchbohrung"  des  Duodenum  durch  Spulwürmer  scheint  mir 
ebenso  wenig  beweisend,  wie  der  Fall  von  Wischnewsky  (Archiv  f.  Kinderheilk. 
VI.  207).  Meiner  Ansicht  nach  handelt  es  sich  in  jenem  um  ein  Ulcus  pcrforans  duodeni, 
in  diesem  um  ähnliche  Vorgänge  im  Dünndarm.  S.  auch  Weihe,  Klinische  Wochen- 
schrift.   1883.   S.  131. 


Helminthiasis.  543 

haben,  sich  durch  enge  Oeffnungen  durchzuzwängen.  Man  fand  z.  B.  im 
Darm  eine  früher  verschluckte  Oese  von  Drath,  welche  ringförmig  einen 
Spulwurm  umfasste,  und  auch  das  bisweilen  beobachtete  Durchzwängen 
des  Wurms  durch  den  Ductus  choledochus  scheint  mit  dieser  Tendenz 
im  Zusammenhang  zu  stehen.  Wenn  bei  einem  Kinde,  welches  notorisch 
an  Spulwürmern  leidet,  ein  chronischer  unheilbarer  Icterus  oder  gar 
Symptome  von  Abscessbildung  in  der  Leber  entstehen,  wird  man  an  die 
Möglichkeit  einer  Verstopfung  des  Ductus  choledochus  oder  hepaticus 
durch  einen  solchen  Wurm,  oder  selbst  an  Abscesse  in  der  Leber 
denken  müssen,  welche  durch  den  Reiz  junger,  bis  in  die  feineren  Gallen- 
gänge gelangter  Lumbrici  zu  Stande  kommen  können.  Ob  diese,  wenn 
sie  auf  ihrer  Wanderung  nach  oben  bis  in  den  Magen  gelangen,  ausser 
Uebelkeit  und  Erbrechen  noch  ernste  Reizzustände  des  letzteren  er- 
zeugen können,  wage  ich  nicht  zu  entscheiden.  Bei  einem  4jährigen 
Knaben,  welcher  an  einer  fieberhaften  Gastrose  litt,  sah  ich  zwar  mit 
dem  Erbrechen  nicht  nur  einen  lebenden  Spulwurm,  sondern  auch  etwas 
geronnenes  Blut  abgehen;  dasselbe  fand  ich  aber  öfters  in  den  erbro- 
chenen Massen  bei  Kindern,  weiche  niemals  Spulwürmer  entleert  hatten, 
während  ein  6jähriges  Mädchen,  welches  über  heftige  Colik  klagte, 
innerhalb  einer  Woche  8  Spulwürmer  nach  unten  und  9  durch  Er- 
brechen entleerte,  ohne  dass  jemals  eine  Spur  von  Blut  im  Erbrochenen 
zu  bemerken  war.  Wandert  der  Wurm  noch  weiter  herauf  bis  in  die 
Rachenhöhle,  so  kann  er  durch  eine  ausnahmsweise  vorkommende  „Ver- 
irrung"  auch  wohl  in  den  Larynx,  in  die  Nasenhöhle  oder  gar  in  den 
Thränengang ')  und  in  die  Tuba  Eustachi  gelangen,  worüber  ich  indess 
keine  eigenen  Erfahrungen  besitze. 

So  viel  von  gewissen  localen  Erscheinungen,  welche  die  Spulwürmer 
durch  ihre  massenhafte  Anhäufung  oder  durch  ihre  Wanderungen  hervor- 
bringen können.  Wir  stehen  hier  noch  auf  dem  festen  Boden  der  That- 
sachen,  verlassen  ihn  aber,  wenn  es  sich  um  die  Entscheidung  der  Frage 
handelt,  ob  die  Würmer,  seien  es  nun  Lumbrici,  Oxyuren  oder  Taenia, 
auch  Symptome  von  Seiten  des  Nervensystems  zu  veranlassen  ver- 
mögen. Alle  möglichen  convulsivischen  Krankheiten,  Eclampsie,  Epilepsie, 
Catalepsie,  Chorea,  Contracturen,  Trismus  und  Tetanus,  Amaurose,  Stra- 
bismus, sollten,  wie  man  früher  annahm,  durch  den  von  den  Würmern 
ausgehenden  Reflexreiz    zu  Stande    kommen   können,    und    die  Literatur 


')  Haffner,  Berl.  klin.  Wochenschr.  1880.  No.  24.  —  Ganz  exceptionell  ist 
der  Befund  von  Dräsche  (Wiener  med.  Presse.  1882.  No.  41.  44),  welcher  einen 
Spulwurm  in  der  Milzvene  antraf,  wohin  er  aus  einem  gleichzeitig  mit  dieser  und 
dem  Duodenum  communicirenden  Abscess  des  Pancreas  gelangt  sein  musste. 


544  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 

hat  eine  ansehnliche  Zahl  solcher  Beobachtungen  aufzuweisen.  Um  so 
mehr  wundere  ich  mich  darüber,  dass  ich  selbst  niemals  im  Stande 
war,  diesen  Connex  sicher  zu  constatiren,  am  wenigsten  bei  Chorea  minor 
und  magna,  bei  Eclampsie,  Epilepsie  und  verwandten  Zuständen.  In  der 
Regel  konnte  ich  bei  diesen  Kindern  gar  keinen  Abgang  von  Würmern, 
auch  nicht  nach  der  Anwendung  anthelminthischer  Mittel  beobachten,  und 
wenn  auch  hie  und  da  Würmer  entleert  wurden,  blieb  doch  die  Neu- 
rose unverändert.  Das  Verschwinden  derselben  wäre  aber  der 
einzige  Beweis  für  das  behauptete  ursächliche  Verhältniss  gewesen.  Ich 
gebe  zu,  dass  die  Erfahrung  eines  Arztes,  und  wäre  sie  die  reichste, 
zur  Entscheidung  dieser  Frage  nicht  ausreicht,  und  will  daher  die  Mög- 
lichkeit jenes  Connexes  um  so  weniger  in  Abrede  stellen,  als  auch  mir 
leichtere  nervöse  Erscheinungen  wiederholt  in  Zusammenhang  mit 
Würmern  vorkamen.  Ich  rechne  dahin  ausser  häufigem  Jucken  an  der 
Nase,  ungewöhnlicher  Weite  der  Pupillen  und  heftigen  Colikschmerzen, 
Frostschauer,  selbst  Schüttelfröste,  wobei  das  Gesicht  erbleichte, 
die  Lippen  bläulich  und  die  unteren  Augenlider  von  einer  schattigen 
Rinne  umgeben  wurden,  denen  indess  weder  Hitze  noch  Schweiss  folgte, 
fernerKopfschmerzen,  Schwindel,  und  ineinemFall  auch  exstatischc 
Zufälle : 

Knabe  von  12  Jahren,  seit  mehreren  Tagen  heftige  Schmerzen  in  der 
Gegend  des  Colon  descendens,  wo  auch  der  Druck  sehr  empfindlich  war,  und  massiges 
Fieber.  Blutegel,  Cataplasmen,  innerlich  Calomel.  Am  4.  Tage  Nachlass  der 
Schmerzen,  dafür  allabendlich  exstatische  Symptome,  Irresprechen,  giosse 
Unruhe,  Umherwerfen,  allgemeines  Zittern,  bis  Mitternacht  dauernd;  bei  Tage  völlige 
Euphorie.  Chinin  blieb  ohne  Wirkung.  Am  10.  Tage  plötzlich  Abgang  zweier  un- 
gewöhnlich grosser,  noch  lebender  Spulwürmer,  womit  alle  krankhaften 
Erscheinungen  sofort  und  für  immer  verschwanden1). 

Von  Interesse  dürfte  auch  der  folgende  Fall  sein: 

Knabe  von  6  Jahren,  gesund.  Seit  4  Monaten  täglich  12—15  Anfälle  hef- 
tiger neuralgischer  Schmerzen  in  der  Gegend  des  rechten  Hypochondrium  und  der 
unteren  rechten  Rippen,  wobei  das  Gesicht  erbleicht  und  etwas  verzerrt  wird.  Dauer 
5—10  Minuten.  Intervalle  durchaus  normal.  Untersuchung  aller  Organe  und  des 
Urins  ergab  keine  Abnormität.  Des  Versuchs  wegen  verordnete  ich  Santonin  0,2  mit 
Ol.  ricini  20,0  (4  mal  täglich  1  Theel.).  Am  folgenden  Tage  Abgang  zweier  noch 
lebender  Spulwürmer,  worauf  die  Schmerzen  sofort  verschwander.  und  nicht  wieder- 
kehrten.  Vorstellung  am  31.  October  1887  in  der  Klinik. 

Trotz  aller  Skepsis  kann  ich  doch  in  diesen  Fällen  den  Zusammen- 


')  Beiträge  zur  Kinderheilk.  N.  F.  S.  325. 


Helminthiasis.  545 

hang  der  nervösen  Symptome  mit  dem  Reiz  der  Würmer  nicht  ab- 
leugnen, muss  daher  auch  die  Möglichkeit  eines  in  convulsivischer 
Form  sich  geltend  machenden  Reflexes  zugeben ').  Daher  lässt  sich  gegen 
einen  Versuch  mit  anthelminthischen  Mitteln  bei  Neurosen  durchaus 
nichts  einwenden,  falls  man  nur  nicht  verabsäumt,  sorgfältig  nach  etwa 
vorhandenen  anderen  Quellen  der  betreffenden  Krankheit  zu  forschen. 
Sollten  auch  unter  diesen  Verhältnissen  keine  Würmer  abgehen,  so 
bleibt  immer  noch  die  microscopische  Untersuchung  des  Kothes  übrig, 
in  welchem  sich  fast  in  allen  Fällen  von  Helminthiasis  mehr  oder  min- 
der reichliche  Beimischungen  von  Wurmeiern  finden.  Man  kann  diese, 
je  nach  der  AVurmspecies  ovalen  oder  runden  körnigen  Scheiben,  sobald 
man  ihre  Charaktere  einmal  kennen  gelernt  hat,  bald  von  anderen 
ähnlichen  Dingen  unterscheiden,  und  wo  man  sie  findet,  da  ist  man  auch 
sicher,  dass  Helminthen  vorhanden  sind.  Diese  Untersuchung  kann 
daher  zur  Diagnose  der  Helminthiasis  auch  in  solchen  Fällen  führen,  wo 
keine  wirklichen  Würmer  in  den  Fäces  aufzufinden  waren2).  Keinesfalls  wird 
aber  eine  aufs  Gcrathewohl,  also  ohne  vorhergehende  microscopische 
Untersuchung  unternommene  anthelminthische  Cur,  wenn  sie  sonst  nicht 
contraindicirt  ist,  dem  Kinde  Nachtheil  bringen. 

Die  Behandlung  besteht  jetzt  vorzugsweise  in  der  Anwendung  des 
Santonin.  Man  gab  dasselbe  gewöhnlich  je  nach  dem  Alter  zu  0,05 
bis  0,1  3 — 4  Mal  täglich  in  Pulver  oder  Trochiscenform  2 — 3  Tage 
hintereinander,  und  Hess  etwa  am  dritten  Tage  ein  Purgans  (Ricinusöl, 
Inf.  Sennae  comp.)  nehmen,  um  die  durch  das  Santonin  bewegungsun- 
fähig gemachten  Würmer  schnell  durch  den  Darm  hindurch  zu  treiben. 


')  Ein  von  Guermonprez  (Gaz.  med.  1880.  p.  34)  mitgetheilter  Fall  spricht 
dafür,  dass  auch  ein  Complex  von  hysterischen  Erscheinungen  nach  dem  Abgänge 
vieler  Spulwürmer  vollständig  verschwinden  kann.  S.  auch  Wischnewsky ,  Arch. 
f.  Kinderheilk.  VI.  206,  und  Demme  (26.  Jahresber.  d.  Jenner'schen  Kinder- 
spitals), der  einen  besonders  nach  der  Nahrungsaufnahme  eintretenden  Tympanites 
nach  dem  Abgange  von  Spulwürmern  verschwinden  sah.  —  Demme  (28.  Jahresber.) 
berichtet  auch  über  einige  Fälle,  in  welchen  die  Erscheinungen  pernieiöser  Anä- 
mie mit  enormen  Anhäufungen  von  Spulwürmern  (200—300  Stück)  im  Magen  und 
Darm  zusammenfielen  und  nach  der  Austreibung  der  Würmer  verschwunden  sein 
sollen. 

2)  Vergl.  Langer  1.  c.  und  Banik  (Münchener  med.  Wochenschr.  1886. 
No.  26) ,  welcher  unter  3 1 5  Kindern  bei  38,8  pCt.  Wurmeier  fand,  bei  weitem  am 
häufigsten  Eier  von  Oxyuris  vermicularis.  Bei  60  Kindern  bis  zu  einem  Jahr  wurden 
gar  keine  Eier  nachgewiesen.  In  den  Stühlen  älterer  Kinder  fand  v.  Jaksch  (Wien, 
klin.  Wochenschr.  1888.  No.  25)  fast  stets  Eier  von  Spul-,  Madenwürmern  und 
Trichocephalus  dispar. 

Henoch,  Vorlesungen  über  Kinderkrankheiten.     7.  Aufl.  35 


546  Kraukheiten  der  Verdauungsorgane. 

Das  Santonin  hat  zwar  vor  der  früher  üblichen  Anwendung  der  es  ent- 
haltenden Semina  Cinae  den  Vortheil,  dass  man  es  Kindern  leichter  bei- 
bringen kann;  doch  glaube  ich  fast,  den  früher  mit  dem  Zittwcrsamen 
selbst  erzielten  Erfolgen  den  Vorzug  geben  zu  müssen.  Ich  erinnere 
mich  wenigstens,  mitteslt  der  mehrere  Tage  hintereinander  gehrauchten 
Störk'schen  AVurmlatwerge  oder  dem  Electuar.  anthelminthicum  Ph. 
paup.  weit  massenhaftere  Wurmabtreibungen  erzielt  zu  haben,  als  jetzt 
mittelst  des  Santonins,  vielleicht  aus  dem  Grunde,  weil  in  jenen  Lat- 
wergen die  Semina  Cinae  gleichzeitig  mit  dem  Purgans  (Rad.  Jalapae) 
gegeben  wurden.  Man  thut  daher  hesser,  auch  Santonin  gleich  in  Ver- 
bindung mit  einem  Abführmittel,  z.  B.  mit  Calomel  (aa  0,05 — 0,1)  oder 
mit  Ol.  ricini  (20,0  mit  Santonin  0,2  theelöffel weise)  zu  reichen ').  Dass 
Santonin  den  Harn  gelblich  färbt,  ausnahmsweise  auch  Gelbsehen  (Xan- 
thopsie)  erzeugen  kann,  ist  eine  Thatsache.  Auch  andere  toxische  Er- 
scheinungen, wie  Urticaria,  Erbrechen,  Harnverhaltung,  selbst  Coma  und 
epileptiforme  Krämpfe  wurden  (zumal  nach  grösseren  Dosen  von  0,2  —  0,3) 
beobachtet2) ;  es  ist  also  schon  aus  diesem  Grunde  rathsam,  das  Mittel  gleich 
mit  einem  Purgans  zu  verbinden,  um  es  möglichst  schnell  aus  dem 
Körper  wegzuschaffen.  Gegen  die  Spulwürmer  wendet  man  sowohl  Zitt- 
wersamen,  wie  Santonin  nur  innerlich  an;  handelt  es  sich  um  Oxyurcn, 
so  kann  man  damit  noch  Klystiere  oder  Eingiessungen  in  den  Mast- 
darm verbinden,  z.  B.  mit  einer  Lösung  von  Hydrarg.  muriat.  corros. 
(0,01)  oder  von  Santonin  (0,1—0,2).  Diese  Klystiere  oder  noch  hesser 
Eingiessungen  grösserer  Flüssigkeitsmengen  mittelst  des  Irrigators,  wer- 
den am  besten  gegen  Abend  applicirt  und  möglichst  lange  im  Rectum 
zurückgehalten.  Die  viel  benutzten  Klystiere  mit  einer  Abkochung  von 
Knoblauch  oder  von  Sapo  medicatus  versagten  mir  sehr  häufig  die  Wir- 
kung, wie  denn  überhaupt    alle    angewendeten  Mittel,    Externa  wie  In- 


')  Nach  den  Versuchen  von  Lewin  wäre  die  Lösung  des  Santonin  in  Ricinusöl 
auch  deshalb  zu  empfehlen,  weil  das  Mittel  in  Pulver-  oder  PlätzcheDform  schon  im 
Magen  völlig  oder  grösstentheils  aufgelöst  wird,  mit  Oel  verbunden  aber  ungelöst 
in  den  Darm  gelangt,  und  hier  also  wurmtödtend  wirken  kann.  (Caspari,  Ueber 
das  Verhalten  des  SantoniDS  im  Thierkörper.  Dissertation.  Berlin,  1883.—  Lewin, 
klin.  Wochenschr.    12.  1883. 

2)  Cramer  (Deutsche,  med.  Wochenschr.  1889.  S.  1067)  beobachtete  fieber- 
haften Icterus  mit  Nephritis  und  Milzschwellung  in  Folgo  von  Santoningebrauch, 
also  den  sogen.  „Weil'schen  Symptomencomplox".  Die  von  Demme  sehr  vor- 
sichtig empfohlene  Einzel-Dosis  von  0,01—0,03,  Maximaltagesdosis  0,06-0,1)  halte 
ich  für  zu  niedrig  gegriffen. 


Helmiutbiasis.  547 

terna,  gar  nicht  selten  im  Stich  lassen1).  Bei  starkem  Pruritus 
ani  lasse  ich  ein  paar  Mal  täglich  etwas  Ung.  hydrarg.  cinereum  in  die 
Aftergegend  einreiben,  oder  auch  Suppositorien  (Ung.  einer.  2  mit  Ol.  cacao 
4  oder  mit  Sapo  dornest,  pulv.  3)  in  den  Anus  einschieben.  In  manchen  Fällen 
leisteten  mirSuppositorien  vonSantoninO,l  mitButyr. Cacao  1,0,  Abends  ein- 
gebracht und  Morgens  durch  ein  Wasserklystier  ausgespült ,  gute 
Dienste.  Beiläufig  sei  bemerkt,  dass  Pruritus  ani  auch  bei  Kindern 
bisweilen  ganz  unabhängig  von  Würmern  vorkommt,  dann  aber  mehr  bei 
Tage  als  Abends.  So  beobachtete  ich  denselben  bei  einem  11jährigen 
gesunden  Knaben,  welcher  an  hartnäckiger  Verstopfung  litt.  Ein  paar 
Weingläser  Ofener  Bitterwasser  beseitigten  mit  der  Obstruction  auch 
jedesmal  den  Pruritus. 

3)  Tacnia,  Bandwurm.  Obwohl  an  Frequenz  hinter  den  Spul- 
würmern und  Oxyuren  zurückstehend,  werden  doch  Taenicn  bei  Kindern 
ebenso  häufig,  nach  Monti2)  sogar  noch  häufiger,  als  bei  Erwachsenen 
beobachtet.  Die  33  Fälle,  über  welche  ich  früher3)  berichtete,  haben 
sich  seitdem  auf  mehr  als  das  Vierfache  gesteigert;  es  vergeht  kein  Se- 
mester, in  welchem  nicht  mehrere  mit  Taenia  behaftete  Kinder  in  meiner 
Poliklinik  erscheinen.  Das  Alter  derselben  ist  sehr  verschieden.  AVcnn 
ich  auch  bis  jetzt  noch  keinen  Fall  von  Tacnia  beim  Fötus4) 
oder  bei  einem  5  Tage  alten  Kinde5)  erlebt  habe,  so  sah  ich  doch 
mehrere  Kinder,  welche  erst  ein  Jahr  alt  waren,  wiederholt  Bandvvurm- 
stücke  entleeren.  Weitaus  die  meisten  Kinder  standen  aber  im  Alter 
von  2 — 12  Jahren.  Berücksichtigt  man  die  bekannten  Beziehungen  des 
Cysticercus  zur  Taenia,  so  ist  es  schwer  begreiflich,  wie  ein  Bandwurm 
beim  Fötus  oder  Neugeborenen  entstehen  soll,  da  hier  eine  Infection  des 
Fötus  durch  das  Blut  der  Mutter  kaum  angenommen  werden  kann.  So 
lange  der  Säugling  nur  mit  Milch  gefüttert  wird,  ist  überhaupt  die  In- 
fection mit  Cysticercus  nicht  denkbar,  wenn  nicht  ein  böser  Zufall  (Ge- 
nuss  von  Fleisch)  dazwischen  tritt.  In  diesem  Falle  kann  allerdings 
eine  Infection  schon  in  sehr  früher  Zeit  erfolgen.  Ausserdem  hat  man 
an  das   Vorkommen    der  Taenia  „elliptica"    s.    cueumerina    zu    denken, 


')  Auch  Kalkwasser,  Chinin  (0,3—1,0  auf  100),  Terebinth.  lario.  (mit  Gum. 
arab.  ana.  8,0  auf  120,0  Infus.  Chamom.)  sind  zu  Klystieren  empfohlen  worden. 

2)  Archiv  f.  Kinderheilk.  IV.  S.  175. 

3)  Beitr.  zur  Kinderheilk.  S.  133.  Ibid.  N.  F.  S.  327. 

4)  Barrier,  Maladies  des  enfants.  II.  p.  98. 

5)  Oesterr.  Jahrb.  1873.  I.  Anal.  S.  103.  —  Jahrb.  f.  Kinderheilk.  V.  S.  444. 
—  Hirsch  u.  Virchow,  Jahresber.  f.  1872.  II.  S.  701. 

35* 


548  Krankheiten  der  Vordauungsorgano, 

welche  nach  Louckart  aus  den  in  den  Mund  der  Kinder  gelangten 
„Hundeläusen"  (Trichodcctes  canis)  entstehen  soll,  die  zwischen  den 
Ilaaren  der  Hunde  und  Katzen  leben.  Einzelne  Fälle  dieser  Art  sind 
in  der  Literatur  mitgetheilt ').  —  In  allen  Fällen  von  Taenia,  welche 
mir  selbst  bei  Säuglingen  und  bei  Kindern  im  zweiten  Jahre  vorkamen, 
Hess  sich  constatiren,  dass  diese  bereits  rohes  Fleisch  oder  Wurst 
neben  der  Milchnahrung  bekommen  hatten.  Seitdem  Leuckart  auch 
im  Fleische  des  Rindes  einen  Cysticercus  entdeckt  hat,  welcher 
sich  in  derselben  Weise  zu  Taenia  mediocanellata  umwandelt,  wie  die 
Schweinefinne  zu  Taenia  solium,  können  wir  das  Vorkommen  des  Band- 
wurms nach  dem  Genuss  von  rohem  geschabtem  Rindfleisch  begreifen, 
während  man  noch  vor  etwa  50  Jahren,  als  Weisse  nach  der  Anwen- 
dung des  geschabten  Fleisches  gegen  Diarrhoea  ablactatorum  Taenia  ent- 
stehen sah ,  kein  Verständniss  für  diese  Beobachtung  hatte.  Nach 
Stein2)  wäre  T.  mediocanellata  bedeutend  häufiger  als  T.  solium  (von 
221  Fällen  betreffen  176  die  erstere ,  nur  45  die  letztere),  eine  Be- 
rechnung, welche  Monti  nur  für  das  Alter  unter  zwei  Jahren 
gelten  lässt ,  in  welchem  fast  ausschliesslich  rohes  Rindfleisch  ge- 
nossen wird. 

Die  meisten  mit  Taenia  behafteten  Kinder,  welche  ich  zu  behandeln 
hatte,  boten  gar  keine  krankhaften  Erscheinungen  dar;  nur  der 
von  Zeit  zu  Zeit  eintretende  Abgang  einzelner,  noch  bewegungsfähiger 
reifer  Glieder  (Proglottiden),  oder  auch  grösserer  bis  ellenlanger  Stücke 
machte  die  Mütter  aufmerksam.  Dieser  Abgang  erfolgte  entweder  mit 
dem  Stuhlgang  oder  ganz  unabhängig  von  diesem,  so  dass  die  Pro- 
glottiden in  den  Hosen  oder  in  den  Betten  der  Kinder  gefunden  wurden. 
Nur  in  verhältnissmässig  seltenen  Fällen  wurde  über  Magen-  oder  Leib- 
schmerzen, Uebelkeit,  Zusammenlaufen  von  Wasser  im  Munde,  Drang 
zum  Stuhlgang,  zuweilen  auch  über  kribbelnde  oder  taube  Empfindung 
in  den  Beinen,  sogar  über  erschwertes  Gehen  geklagt.  Ernstere  Symptome, 
wie  Chorea,  Epilepsie,  Catalepsie  u.  s.  w.,  die  von  anderen  Autoren  der 
Taenia  zugeschrieben  werden,  konnte  ich  bisher  niemals  mit  Sicherheit 
auf  diese  zurückführen,  so  dass  ich  sie  für  die  Gesundheit  des  Kindes  ge- 
gewiss nicht  schädlicher  halte,  als  Spulwürmer  und  Oxyuren,  die  übri- 
gens wiederholt  gleichzeitig  mit  dem  Bandwurm  bei  demselben  Kinde 
vorkamen.     Beobachtungen   von   Anämie,    sogar  pernieiöser  Art,    wie 


')  Vergl.  A.  Hoffmann,  Jahrb.  f.  Kinderheilk.  XXVI.  Heft  3  u.  4.  —  M or- 
te ns,  Berl.  klin.  Wochenschr.    1892.  No.  44  u.  45. 

2)  Entwicklungsgeschichte  u.  Parasitismus  d.  menschl.  Cestoden.   Lahr,  1882. 


Huluiinlkiasis.  549 

sie  in  Zusammenhang  mit  Taenia  oder  Botryocephalus   hie   und  da  be- 
richtet wurden,  stehen  mir  nicht  zn  Gebot.     Wie  bei  Erwachsenen  hatte 
auch  bei  Kindern  der  Genuss  von  Häringen  und  Walderdbeeren  häufig  den 
spontanen  Abgang  von  Proglottiden  oder  grösseren   Stücken   zur  Folge, 
und  um  diese  Zeit  wurden  dann  öfter,  zumal  bei  kleinen  Kindern,  Ver- 
lust der  Laune,  Colik  und  unruhiger  Schlaf  beobachtet.     Auch  im  Ver- 
laufe   einer  acuten    oder    chronischen  Diarrhoe    sah    ich    mehrere    Male 
Taeniastücke   mit   dem  Stuhlgang  abgehen,   einmal  auch   während  eines 
mit  Diarrhoe  verbundenen  Ileotyphus.  In  einigen  Fällen  wurde  die  beim 
Stuhlgang    aus    dem  Anus    theilweise    herausgedrängte  Taenia    von  den 
Müttern    beim  Versuch    der    vollständigen    Extraction    abgerissen.     Man 
sollte  daher    in    solchen  Fällen   jedes  Zerren    an  dem  herausgepressten 
Stücke    der  Taenia    vermeiden,    dasselbe  vielmehr    ausserhalb  des  Anus 
durch  ein  Klebepflastcr  festhalten  öder,  wie  es  Monti  erfolgreich  durch- 
führen sah,  behutsam  auf  ein  Holzstäbchen  aufwickeln,   und   durch  Ab- 
führmittel und  Klystiere   den  Wurm  vollständig  zu  entleeren  versuchen. 
Ob  die  empfohlene  Injection  von  Chloroformdunst  in  den  Mastdarm  unter 
diesen  Umständen  den  Abgang  des  Restes  befördert,  kann  ich  aus  eigener 
Erfahrung  nicht  beurtheilen. 

Unter  den  Band  Wurmmitteln  stellte  ich  bei  Kindern  früher 
Kousso  obenan.  Mir  schien  es  immer  noch  am  sichersten  zu  wirken, 
und  wir  behandelten  daher  alle  in  der  Klinik  vorkommenden  Fälle  zu- 
nächst mit  diesem  Mittel.  Je  nach  dem  Alter  gab  ich  morgens  5,0  bis 
10,0  in  zwei  Portionen  halbstündlich  in  Kaffee  oder  Milch,  worauf  aller- 
dings oft  Uebelkeit,  selbst  Erbrechen  erfolgt.  Giebt  man  dann  eine 
Stunde  später  einen  Löffel  Ol.  ricini,  so  enthalten  die  im  Laufe  des 
Tages  erfolgenden  dünnen  Stühle,  wenn  auch  nicht  immer,  doch  sehr 
häufig  grosse  Massen  von  Taenia,  oder  auch  die  ganze  Kette  von  Wurm- 
individuen mit  ihrem  Haftapparat ,  welchen  wir  als  „Kopf"  zu  be- 
zeichnen pflegen.  In  vielen  Fällen  wurde  allerdings  dieser  „Kopf"  nicht 
aufgefunden,  wohl  aber  der  äusserst  zarte  bis  nahe  an  denselben  rei- 
chende Theil,  und  ich  pflege  dann  die  Cur  nach  zwei  Tagen  zu  wieder- 
holen. Zweckmässig  ist  es  auch,  schon  am  Tage  vor  dem  Einnehmen 
des  Mittels  den  Darmkanal  durch  Ricinusöl  zu  entleeren  und  Abends 
Häring  essen  zu  lassen,  am  Tage  der  Cur  selbst  aber,  nachdem  die  ab- 
führende Wirkung  eingetreten  ist,  mindestens  alle  zwei  Stunden  ein 
Klystier  von  kaltem  Wasser  zu  appliciren,  um  den  Darm  nicht  in 
Ruhe  kommen  zu  lassen,  und  der  durch  Kousso  betäubten  Taenia  keino 
Zeit  zum  Wiederansaugen  an  der  Darm  wand  zu  gewähren.  Trotzdem 
haben  wir  eine  sehr  ansehnliche  Zahl  von  Misserfolgen  zu  verzeichnen, 


550  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 

und  nicht  besser  erging  es  uns  bei  der  Anwendung  anderer  gerühmter 
Mittel,  zumal  der  Granat-  und  der  Farrnkrautwurzel,  welche  ich 
öfters  in  folgender  Weise  combinirte:  Decoct.  cort.  rad.  Granat.  (30,0) 
180,  Extr.  filic.  mar.  2,5  —  5,0,  Syr.  cort.  aur.  20,0.  M.  S.  halbstünd- 
lich in  3  Portionen  zu  nehmen ').  Jetzt  verordne  ich  mit  Vorliebe  eine 
Latwerge  von  Extr.  filic.  maris  4,0  bis  5,0  mit  Mel  despum.  25,0 
Morgens  in  zwei  Portionen  zu  nehmen.  Nach  einer  Stunde  giebt  man 
einen  Löffel  Ricinusöl  und  lässt  nach  eingetretener  Wirkung  die  em- 
pfohlenen Wasserklystiere  2  stündlich  appliciren.  Es  gelang  dann  nicht 
selten,  den  ganzen  Wurm  mit  dem  Kopfe  abzutreiben.  Vergiftungssym- 
ptome, sogar  tödtlicher  Art,  wie  sie  hie  und  da  vorgekommen  sein  sollen, 
habe  ich  bis  jetzt  nie  beobachtet.  Von  dem  in  neuester  Zeit  mehrfach 
versuchten  Pelletierinum  muriaticum  (dem  Alkaloi'd  der  Granat- 
wurzelrinde) zu  0,25  pro  dosi  hatte  ich  im  Ganzen  mehr  Misserfolge  als 
Erfolge  zu  verzeichnen. 

XV.  Die  acute  und  chronische  Peritonitis. 
Seltener  als  bei  Erwachsenen  wird  die  acute  Peritonitis2)  im  Kin- 
desalter beobachtet,  abgesehen  von  der  in  Verbindung  mit  pyämischen 
und  septischen  Processen  bei  Neugeborenen  vorkommenden  Form. 
Hier  pflegen  sich  aber  die  Symptome,  Auftreibung,  Spannung,  Empfind- 
lichkeit des  Unterleibs  und  Erbrechen,  derartig  mit  den  Allgemein- 
erscheinungen zu  compliciren  oder  durch  diese  maskirt  zu  werden,  dass 
ein  deutliches  klinisches  Bild  der  Krankheit  nicht  zu  Stande  kommt. 
Bei  älteren  Kindern  beobachtete  ich  acute  Peritonitis  öfter  im  Gefolge 
von  Scharlach,  besonders  von  Nephritis  scarlatinosa,  vorzugsweise 
aber  von  Perityphlitis,  jener  entzündlichen  Vorgänge,  welche  sich  im 
Coecum  und  seiner  nächsten  Umgebung,  zumal  am  Processus  vermiformis 
abspielen.  Mögen  nun  diese  Entzündungen  von  einer  durch  Kothmassen 
bedingten  übermässigen  Spannung  des  Blinddarms,  oder  von  der  Reizung 
durch  ein  Kothconcrement  im  Wurmfortsatze  ausgehen,  immer  zeigen  sie 
die  gleichen  Symptome,  wie  im  späteren  Lebensalter:    die    anfangs  auf 


')  Monti  (1.  c.  S.  204)  giebt  die  Granatwurzel  in  weit  stärkerer  Dosis:  R. 
Cort.  rad.  pun.  granat.  100,0,  Aq.  dest.  200,0.  Macera  per  48  hör.  Decanta.  Von 
diesem  Infusum  giebt  er  dem  Kinde  100—150,0  und  behauptet,  damit  die  meisten 
Erfolge  gehabt  zu  haben,  gesteht  aber  schliesslich,  dass  kein  Mittel  absolut  sicher 
sei,  dass  man  von  vornherein  nicht  bestimmen  könne,  mit  welchem  Mittel  man  am 
sichersten  zum  Ziel  kommt,  und  dass  man  in  einzelnen  Fällen  alle  Mittel  versuchen 
müsse. 

2)  Pott,  Jahrb.  f.  Kinderheilk.  XIV.  S.  157.   1879. 


Peritonitis.  551 

die  Coecalgegend  beschränkte,  aber  leicht  über  einen  grösseren  Theil 
des  Peritoneum  sich  ausbreitende  Schmerzhaftigkeit,  die  häufige  Bildung 
eines  durch  Exsudat  bedingten  Tumor,  die  wiederholten  Recidive  u.  s.  w. 
Ich  beschränke  mich  daher  an  dieser  Stelle  auf  einige  therapeutische 
Bemerkungen,  welche  die  Behandlung  dieser  Zustände  mit  Opium  be- 
treffen. Meine  Erfahrungen  sprechen  auch  bei  Kindern  entschieden  zu 
Gunsten  dieser  Therapie.  Ich  lasse  den  Darm  vollständig  in  Ruhe,  und 
gebe  nur  dann  Ricinusöl  oder  Calomel,  wenn  sich  von  vorn  herein 
grössere  Faecalanhäufungen  im  Coecum  durch  das  Bestehen  längerer 
Verstopfung  oder  durch  Palpation  nachweisen  lassen.  Sonst  rathe  ich 
von  der  Anwendung  der  Abführmittel  ganz  abzustehen,  bei  grosser  Em- 
pfindlichkeit der  Coccalgegend  je  nach  dem  Alter  5  —  8  Blutegel  (ohne 
Nachblutung)  zu  setzen,  und  einen  Eisbeutel  dauernd  auf  diese  Gegend 
zu  appliciren.  Nur  selten  wurde  dieser  nicht  vertragen  und  musste 
durch  hydropathische  oder  warme  Umschläge  ersetzt  werden.  Innerlich 
gebe  ich  von  einer  Emulsio  oleosa  (100,0)  mit  Extr.  Opii  aquos.  0,1 
bis  0,2  und  Syr.  20,0  2  stündlich  einen  Kinderlöffel,  bis  der  spontane 
Schmerz  aufhört  und  die  Empfindlichkeit  gegen  Druck  nachlässt.  So- 
bald dies  der  Fall  ist,  pflegt  sich  auch  der  Stuhlgang  spontan  oder 
nach  der  Anwendung  eines  Klysma,  eines  Löffels  Ricinusöl,  wieder  ein- 
zustellen. Eine  Stuhlverstopfung  von  6 — 7  Tagen  hat  dabei  nichts  zu 
bedeuten.  Durch  diese  Behandlung  gelang  es  mir  fast  in  allen  Fällen, 
wo  sie  rechtzeitig  eingeleitet  wurde,  Heilung  herbeizuführen,  und  da,  wo 
sich  schon  ein  Tumor  durch  Exsudat  gebildet  hatte,  den  Uebergang  des- 
selben in  Eiterung  zu  verhüten,  selbst  bei  Kindern,  welche  wegen  eines 
Recidivs  wiederholt  in  der  Klinik  Aufnahme  fanden.  Nur  selten  schlug 
das  Opium  fehl,  z.  B.  bei  einem  5jährigen  Mädchen,  welches  während 
des  ganzen  Verlaufs  von  heftigen  Coliken,  Diarrhoe  und  Tenesmus 
geplagt  wurde.  Hier  musste  das  Opium  mit  Ricinusöl  (1  Theelöffel 
stündlich)  vertauscht  werden,  welches  nach  einigen  Tagen  unter  fort- 
dauernder Entleerung  kleiner  verhaltener  Scybala  Heilung  herbeiführte. 
Ueberhaupt  erwarte  man  nicht  constant  hartnäckige  Verstopfung  in 
solchen  Fällen,  wenigstens  nicht  im  Beginn  der  Krankheit. 

5j ähriges  Kind,  ertrankt  mit  Erbrechen  und  Diarrhoe,  so  dass  es  mit  der 
Diagnose  „Brechdurchfall"  in  dieKlinik  kam,  wo  Perityphlitis  festgestellt  wurde. 
Später  Obstruction,  anhaltendes  Erbrechen,  Collaps  u.  s.  w.   Tod  nach  5  Tagen. 

Section:  In  der  Bauchhöhle  eiteriges  Exsudat.  Peritoneum  überall  eiterig- 
fibrinös  beschlagen,  Därme  unter  einander  verklebt ,  besonders  das  Coecum.  Pro- 
cessus vermiformis  missfarben,  an  der  Spitze  perforirt,  mehrfach  ulcerös.  In 
seiner  Höhle  zwei  Kothstoine  von  Kirschkern-  resp.  Samenkorngrösse. 


552  Krankheiten  dor  Vurdauungsorgano. 

Das  Exsudat,  welches  in  der  Umgebung  des  Coecum  zu  Stande 
kommt,  bildet  eine  deutlich  fühlbare  und  durch  matten  Percussionsschall 
nachweisbare  Härte,  welche  sich  bis  über  die  Mittellinie  hinaus  und  auf- 
wärts bis  zum  Niveau  des  Nabels  hin  erstrecken  kann.  Kommt  nun 
unter  dem  fortgesetzten  Gebrauch  des  Eisbeutels  die  Resorption  nicht 
zu  Stande,  nimmt  vielmehr  der  Tumor  und  seine  Empfindlichkeit  unter 
fortdauerndem,  abendlich  exaeerbirendem  Fieber  noch  zu,  so  sind  warme 
Cataplasmen,  Tag  und  Nacht  fortgesetzt,  zu  empfehlen.  Es  kommt  nun 
zwar  bisweilen  zu  einem  spontanen  Durchbruch  des  Eiters  nach  aussen, 
in  den  Darm  (von  mir  zweimal  beobachtet),  die  Blase  oder  Vagina. 
Rathsamer  ist  es  aber,  diesen  Ausgang  nicht  abzuwarten,  da  ebenso  gut 
eine  tödtliche  Ruptur  in  die  Peritonealhöhle  erfolgen  kann.  Verzögert 
sich  also  die  Resorption,  ist  gar  remittirendes  Fieber  vorhanden,  so  nehme 
man  eine  Probepunction  und,  wenn  diese  Eiter  ergiebt,  sofort  die  künst- 
liche Eröffnung  des  Abscesses  vor,  welche  durch  die  antiseptische  Me- 
thode einen  grossen  Theil  ihrer  Gefährlichkeit  verloren  hat. 

Kind  von  21/2  Jahren,  aufgenommen  am  8.  Juli  mit  einem  Tumor  in  der 
rechten  Fossa  iliaca,  der  nach  entzündlichen  Erscheinungen  entstanden  sein  soll. 
Auch  hier  soll  anfangs  Diarrhoe  bestanden  haben.  Die  Geschwulst  ist  sehr  empfind- 
lich, bei  der  Percussion  matt  und  fluetuirt.  Stuhl  normal,  breiig.  Massiges  Fieber. 
Die  Probepunction  ergiebt  Eiter.  Darauf  Incision,  Entleerung  foetider  Eitermassen; 
der  eingeführte  Finger  kann  eine  nach  allen  Seiten  abgekapselte  Höhle  abtasten. 
Drainage.   Fieberlose  Heilung  bis  zum  22.  Juli.   Entlassung  '). 

Solche  Peritonealabscesse  oder  „Bauchempyeme"  können  sich 
übrigens,  ganz  unabhängig  von  Perityphlitis,  auch  an  anderen  Stellen 
des  Unterleibs  entweder  ohne  deutliche  Ursache,  oder  in  Folge  einer 
traumatischen  Einwirkung  bilden: 

Ein  lOj  ähr  iges  Mädchen,  welches  am  11.  November  in  meine  Poliklinik  kam, 
war  im  August  von  einem  grossen  Hunde,  der  sie  niederwarf  und  auf  ihrem  Bauch 
herumtrampelte,  arg  misshandelt  worden.  Es  entstand  dadurch  acute  Peritonitis, 
welche  Mitte  September  mit  einem  Eiterdurchbruch  durch  d  en  Nabel  ihr  Ende 
erreichte.  Noch  im  November  bestand  an  der  Stelle  des  ehemaligen  Nabels  eine 
groschengrosse  rothe,  mit  Granulationen  bedeckte  Wunde,  aus  welcher  immer  etwas 
Eiter  abfloss. 

Knabe  von  4  Jahren,  aufgenommen  den  4.  Januar.  Kurz  vor  Weihnachten 
Fall  auf  einen  Pfahl,  gerade  die  Nabelgegend  treffend.     Anfangs  Januar  starke  An- 

')  Auch  Demme  (21.  Jahresber.  d.  Jenner'schen  Kinderspit.  1884)  berichtet 
2  Fälle,  in  denen  durch  verschluckte  Fremdkörper  (Glasperlen,  Knöpfchen)  Peri- 
typhlitis und  Abscessbildung  zu  Stande  gekommen  war,  und  durch  die  Operation 
Heilung  erzielt  wurde. 


Peritonitis.  553 

Schwellung  des  Nabels,  Infiltration  seiner  Umgebung.  In  der  Poliklinik  Aufpinse- 
lungen von  Jodoformcollodium.  Den  10.  spontaner  Aufbruch,  Entleerung  von  einem 
Tassenlcopf  Eiter.  Am  13.  Austritt  von  Kartof felstückchen  und  Erbsen- 
hülsen aus  der  Abscessöffnung  im  Nabel.  Bei  Action  der  Bauchpresse  kommt  viel 
flüssiger  Koth,  der  aber  nicht  fäcal  riecht,  hervor.  Stuhl  normal,  kein  Fieber,  kein 
Schmerz.  Sorgfältiger  antiseptischer  Verband.  Entlassung  am  21.  Weiterbehandlung 
in  der  Poliklinik.   Vollständige  Heilung. 

Knabe  von  2  Jahren,  aufgenommen  den  29.  October,  Angeblich  nach  einem 
Fall  auf  den  Bauch  entstand  im  Mai  Anschwellung  des  Nabels,  die  allmälig  zunahm, 
und  im  October  eine  ausgedehnte  Phlegmone  darstellte.  Aus  dem  Nabel,  welcher  die 
Mitte  derselben  einnimmt,  entleeren  sich  dünne  braune  Massen,  ohne  Fäcalgeruch, 
die  bei  dauernder  Milchnahrung  immer  heller  werden.  Appetit,  Stuhl  normal.  T.  36,5, 
Wurde  am  5.  November  ungeheilt  entlassen. 

M.  L.,  lOjährig,  am  18.  December  zuerst  von  mir  untersucht.  Seit  14  Tagen 
Symptome  von  acuter  Peritonitis,  welche  sich  ohne  erkennbare  Ursache  von  der 
linken  Regio  iliaca  aus  entwickelt  hatte  (2  malige  Application  von  Blutegeln,  Eis- 
beutel). Ich  fand  einen  diffusen,  sehr  empfindlichen,  bei  der  Percussion  matt  schal- 
lenden Tumor,  weicherden  unteren  Tneii  der  linken  Bauchhälfte  bis  über  das  Niveau 
des  Nabels  einnahm,  während  die  rechte  Seite  vollkommen  frei  war.  Dabei 
Schmerz  während  des  Stuhlgangs  und  Urinlassens,  remittirendes  Fieber,  grosse 
Schwäche.  In  den  letzten  Tagen  sehr  heftige  colikartige  Schmerzanfälle  mit  lautem 
Geschrei  und  verfallenem  Gesicht,  dazwischen  ganz  freie  Intervalle.  Therapie: 
Warme  Cataplasmen  auf  den  Leib,  Emulsio  oleosa  mit  Extr.  Opii.  Am  20.  wieder- 
holter Ausfluss  von  Schleim  und  eiteriger  Flüssigkeit  aus  dem  Mastdarm,  und  in 
der  Nacht  zum  21.  plötzlich  4 — 5  dünne,  sehr  reichliche  eiterige  Stühle  von  der 
Farbe  des  Milchkaffee's.  Am  21.  Tumor  und  Schmerzen  gänzlich  verschwunden, 
Fortdauer  der  eiterigen,  mit  Fäcalklümpchen  vermischten  Ausleerungen.  Völlige 
Heilung  nach  wenigen  Tagen.  Wie  ich  später  erfuhr,  erfolgten  im  Laufe  der  näch- 
sten Jahre  noch  zwei  kleinere  Recidive  an  derselben  Stelle,  die  aber  nicht  den  Aus- 
gang in  Eiterung  nahmen.  Patientin  ist  jetzt  ein  vollkommen  gesundes  Mädchen 
von  25  Jahren. 

In  diesen  Fällen  sehen  wir  die  Peritonealabscesse  sich  durch  den 
Nabel,  resp.  den  Mastdarm  entleeren.  Bedenkt  man,  dass  der  Nabel 
der  nachgiebigste  Theil  der  Bauchwand  ist,  dass  die  Fascia  hier  fehlt, 
und  nur  die  Hautnarbe,  Fett  und  Peritoneum  die  Bauchhöhle  nach 
aussen  abschliessen,  so  wird  es  begreiflich,  dass  bei  allen  Ausdehnungen 
des  Unterleibs,  sei  es  durch  Gravidität,  durch  feste  Tumoren  oder 
Flüssigkeit,  Verdünnungen  und  herniöse  Hervortreibungen  des  Nabels 
leicht  zu  Stande  kommen,  ganz  besonders  im  Kindesalter,  wo  der  Nabel 
noch  weniger  widerstandsfähig  ist,  als  bei  Erwachsenen.  Wenn  nun  von 
einigen  Autoren ')    behauptet    wird,    dass    die  meisten  Fälle   von  Eiter- 

')  Vaussy,  Des  phlegmons  sous-peritoneaux  de  la  paroi  abdominale  ante- 
rieure.  Paris,  1875.  —  Gauderon,  De  la  pe'ritonite  idiopathique  aiguii  des  enfants. 
Paris,  187G. 


554  Krankheiten  der  Vordauungsorgano. 

durchbrach  durch  den  Nabel  eigentlich  keine  Fälle  von  Peritonitis  waren, 
dass  vielmehr  die  Eiterung  fast  immer  ausserhalb  des  Bauchfells  in 
dem  subserösen  Gewebe  stattgefunden  habe,  so  muss  ich  zwar  das  Vor- 
kommen dieser  Abscessc  in  den  Bauchdecken,  welche  meistens  einen 
traumatischen  Ursprung  haben  und  leicht  als  Peritonitis  imponiren 
können,  nach  eigener  Erfahrung  zugeben,  glaube  aber  doch,  dass  jene 
Autoren  mit  ihrer  Behauptung  viel  zu  weit  gehen.  Unter  anderen  giebt 
der  folgende  Fall  ein  schlagendes  Beispiel. 

Bertha  C,  4 jährig,  aufgenommen  am  24.  Januar.  Vor  4  Wochen  mit  Leib- 
schmerzen, Erbrechen  und  Diarrhoe  erkrankt.  Erbrechen  seitdem  oft  wiederkehrend, 
zunehmende  Anschwellung  des  Unterleibs,  Welkheit,  Abmagerung  und  Blässe.  Bei 
der  Aufnahme  Unterleib  kugelig  aufgetrieben,  Nabel  .prominirend,  seine  Umgebung 
stark  geröthet  und  empfindlich;  G  Ctm.  oberhalb  des  Nabels  in  der  Linea  alba  eine 
taubeneigrosse  fluctuirende  Vorwölbung  mit  stark  verdünnter  Haut,  sich  nach  unten 
in  einen  2  Ctm.  breiten  fluetuirenden  Spalt  fortsetzend.  Percussion  fast  überall 
dumpf,  auch  beim  Lagewechsel,  nur  im  Epigastrium  und  unter  dem  rechten  Rippen- 
rande etwas  tympanitisch.  Zwerchfell  und  Herz  aufwärts  gedrängt.  T.  Abends  37,9. 
Bis  zum  27.  Zunahme  der  Bauchanschwellung  und  Erweiterung  des  Spaltes  in  der 
Linea  alba.  Probepunction  giebt  dünnen  Eiter,  keine  Tuberkelbacillen.  Verlegung 
nach  der  chirurgischen  Station  und  Laparotomie,  wobei  2000  Ccm.  dünnen  Eiters 
und  Fibringerinnsel  entleert  wurden.  Drainage.  Heilung  ohne  Fieber  bis  zum  7.  Febr. 
Geheilt  entlassen'). 

Es  handelte  sich  hier  um  eine  aus  unbekannten  Ursachen  entstandene 
purulente  Peritonitis,  welche  durch  die  Laparotomie  sicher  consta- 
tirt  und  geheilt  wurde.  Von  einer  Eiterung  in  den  Bauchdecken  war 
keine  Rede,  und  dennoch  stand  der  Durchbruch  des  Eiters  durch  den 
Nabel  bevor.  Ich  werde  auch  bald  Gelegenheit  haben,  Ihnen  Fälle  mit- 
zutheilen,  in  welchen  die  Section  bei  chronischer  Peritonitis  Durch- 
bruch von  Eiter,  einmal  auch  von  ascitischer  Flüssigkeit,  durch  den 
Nabel  nachwies.  Die  im  zweiten  und  dritten  meiner  Fälle  constatirte 
Communication  der  Abscessöffnung  im  Nabel  mit  einer  Dünndarm- 
schlinge (Ausfluss  von  Nahrungsstoffen  und  flüssigem,  nicht  fäculent 
riechendem  Koth)  lässt  allerdings  auch  die  Deutung  zu,  dass  ein  primär 
in  den  Bauchdecken  gebildeter  Abscess  schliesslich  circumscripte  Peri- 
tonitis in  der  Nabelgegend,  Adhäsion  mit  einer  Darmschlinge  und  Per- 
foration der  letzteren  herbeigeführt  haben  könnte. 

Dass  nach  dem  Ablauf  einer  circumscripte n  Peritonitis  bedrohliche 


')  Berl.  klin.  Wochenschr.  1891.  No.  4.  Die  Vorwölbung  und  Spaltbildung  in 
der  Linea  alba  halte  ich  für  eine  angoboreno  Diastaso,  welche  durch  den  intra- 
abdominellen Druck  erweitert  wurde. 


Peritonitis.  555 

Störungen  in  der  Fortschafi'ung  des  Darminhalts  entstehen  können, 
beweist  der  Fall  eines  12jährigen  Mädchens,  welches  in  der  linken 
Regio  iliaca  ein  umfängliches  Exsudat  darbot.  Nach  der  Beseitigung 
der  acuten  Entzündung  durch  Eisbeutel,  Opium  u.  s.  w.,  traten,  während 
der  Exsudattumor  fortbestand,  im  Verlaufe  der  nächsten  Wochen  4 — 5 
Anfälle  ein,  die  man  als  Ileus  bezeichnen  konnte  (Obstructio  alvi, 
häufiges  grünliches  Erbrechen,  intensive  Schmerzen  im  Leibe,  massiges 
Fieber,  Verfall  der  Gesichtszüge),  Anfälle,  welche  12—18  Stunden  zu 
dauern  pflegten,  und  mit  der  Ausstossung  eines  festen  Kothpfropfs,  auf 
welchen  dann  reichliche  scybalöse  Ausleerungen  folgten,  ihr  Ende  er- 
reichten. Ricinusöl  und  Klystiere  genügten  nur  beim  ersten  Anfall, 
später  bedurfte  es  2stündlich  wiederholter  Eingiessungen  von  Eis- 
wasser, um  endlich  die  Ausstossung  des  Kothpfropfs  zu  erzielen.  Inner- 
liche Mittel  wurden  meistens  erbrochen  und  deshalb  ganz  ausgesetzt,  die 
Schmerzen  durch  Morphiuminjectionen  beseitigt.  Erst  nach  vier  Wochen 
war  der  Tumor  verschwunden,  und  seit  dieser  Zeit  blieb  die  Gesundheit 
ungestört.  Offenbar  handelte  es  sich  hier  um  Oompression  oder  Knickung 
der  unteren  Colonpartie  durch  das  umlagernde  Exsudat,  mit  Stagnation 
und  pfropfartiger  Eindickung  der  Fäcalmassen.  — 

Acute  Peritonitis  durch  nachweisbare  Perforation  eines  Unter- 
leibsorgans kommt,  abgesehen  von  den  erwähnten  Ulcerationen  des  Pro- 
cessus vermiformis'),  nur  ausnahmsweise  bei  Kindern  vor,  was  sich 
aus  der  grossen  Seltenheit  runder  Magengeschwüre  und  anderer  zu  Per- 
forationen führender  Krankheiten  der  Abdominalorgane  in  diesem  Alter 
erklärt.  Selbst  der  Ileotyphus  giebt,  wie  wir  später  sehen  werden, 
nur  selten  dazu  Anlass.  Fälle  von  Darmruptur  während  der  Geburt 
mit  consecutiver  Peritonitis  werden  in  der  Literatur  mitgetheilt2),  sind 
mir  selbst  aber  nie  begegnet. 

Wenden  wir  uns  nun  zu  der  chronischen  Peritonitis,  so  müssen 
wir  diese,  abgesehen  von  ihrer  tuberculösen  Form,  als  eiue  seltene 
Afl'ection  bezeichnen.  Aeltere  Angaben,  z.  B.  die  von  Wolff3),  der  in 
6  Wochen  mehr  als  100  Fälle,  meistens  mit  Ausgang  in  Heilung,  beob- 


')  Bei  einem  11jährigen  Knaben,  der  unter  den  Erscheinungen  der  acuten  Peri- 
tonitis binnen  5  Tagen  zu  Grunde  ging,  ergab  die  Section  als  Grund  Perforation 
des  Proc.  vermiformis  durch  einen  Kothstein,  dessen  Centrum  ein  Apfelsinenkorn 
bildete. 

2)  S.  Falkenheim  u.  Äskinazy  (Jahrb.  f.  Kinderkeilk.  Bd.  34.  S.  71)  in 
deren  Fall  das  ausgetretene  Meconium  über  das  ganze  Bauchfell  vertheilt  und  ver- 
kalkt war. 

s)  Hufeland's  Jonrn.   1838.   Bd.  GG. 


556  Krankheiten  der  Verdauungsorganc. 

achtet  haben  will,  sind  unglaubwürdig.  Die  bei  Erwachsenen,  zumal  bei 
Weibern,  oft  zu  beobachtenden  Adhäsionen  der  Abdominalorgane,  be- 
sonders der  inneren  Genitalien  gehören  im  Kindesalter  zu  den  Aus- 
nahmen. Dagegen  ist  die  nicht  tuberculöse  chronische  Peritonitis  unter 
dem  Bilde  des  „Ascites",  durchaus  nicht  so  selten,  wie  man  es  früher 
annahm.  Noch  im  Jahre  1884  betrachtete  Ch.  West  die  chronische 
Peritonitis  der  Kinder  fast  ausnahmslos  als  tuberculös.  Diese  An- 
sicht ist  indess  nicht  gerechtfertigt;  unter  anderen  giebt  der  folgende 
Fall1)  dafür  einen  vollgültigen  Beweis: 

Anna  S  ,  4jährig,  am  14.  November  in  die  Klinik  aufgenommen,  soll  bis  vor 
8  Tagen  gesund  gewesen  sein  (?).  Seit  dieser  Zeit  will  man  eine  Auftreibung  des 
Unterleibs  bemerkt  haben.  Die  Untersuchung  ergab  hochgradigen  Ascites  mit  ver- 
strichenem Nabel  und  deutlicher  Fluctuation.  Schmerz  und  Empfindlichkeit  des 
Leibes  absolut  fehlend.  Leberdämpfung  roicht  bis  zur  5.  Rippe.  Resp.  28-40, 
etwas  dyspnoetisch.  Rechts  von  der  Scapula  abwärts  Dämpfung  und  schwaches 
Athemgeräusch.  Geringes  Oedema  pedum,  Urin  normal,  kein  Fieber.  Die  am  16.  mit 
einem  Probetroicart  vorgenommene  Punction  entleerte  3900  Com.  einer  grünlichen 
stark  albuminösen  Flüssigkeit,  welche  reichlich  Eiterkörperchen,  Fibrincoagula  und 
einzelne  Flocken  enthielt,  die  unter  dem  Microscop  ein  mit  Zellen  gefülltes  Faser- 
netz darboten,  und  den  Verdacht  einer  Sarcombildung  im  Unterleibe  rege  machten. 
Die  Palpation  ergab  indess  nur  oine  3—5  Ctm.  breite  Hervorragung  des  unteren 
Leberrandes,  nirgends  einen  Tumor.  Da  aber  nach  8  Tagen  der  Ascites  wieder  der- 
selbe wie  vor  der  Punction  war,  so  wurde  diese  am  24.  mit  demselben  Erfolg  wie 
das  erste  Mal  wiederholt,  wobei  indess  keine  einer  Neubildung  vergleichbaren  Ele- 
mente gefunden  wurden.  Bis  zum  13.  December,  also  etwa  20  Tage  lang,  blieb 
der  Zustand  ziemlich  unverändert;  Temp.  Abends  öfter  bis  38,6  steigend,  Puls  96 
bis  140,  Allgemeinbefinden  sich  merklich  verschlechternd,  Abmagerung  zunehmend, 
wiederholtes  Erbrechen,  mitunter  auch  Diarrhoe.  Bei  einer  indifferenten  Behandlung 
nahm  auffallender  Weise  der  Ascites  ab,  und  am  13.  December  konnte  man  durch 
die  nun  weicher  gewordenen  Bauchdecken  hindurch  in  der  Nabelgegend  deutlich  thoils 
knotige,  theils  strangartige  Härten  fühlen,  die  an  der  Grenze  des  Hypo- 
gastrium zu  einer  grösseren,  fast  umgreifbaren  Geschwulst  conQuirten,  und  beim 
Verschieben  der  Bauchdecken,  wie  beim  Druck,  hie  und  da  deutlich  ein  Reibungs- 
gefühl darboten.  Starke  durch  Ricinusöl  bewirkte  Fäcalausleerungen  änderten 
nichts,  so  dass  die  Diagnose  einer  Neubildung  festeren  Halt  gewann.  Bis  zu  dem 
am  21.  unter  zunehmendem  Collaps  erfolgten  Tode  blieb  der  Zustand  nahezu  unver- 
ändert, und  noch  am  letzten  Tage  wurde  folgender  Status  notirt:  ,,  Abdomen  weich, 
leicht  eindrückbar.  Unterer  Leberrand  1  -l'/2  Ctm.  unter  dem  Rippenrande  fühl- 
bar. Rechts  von  der  Linea  alba,  vom  Leberrande  bis  in  die  Fossa  iliaca  dextra  herab 
sich  erstreckend,  ein  aus  mehreren  wurstförmigen,  unter  sich  zusammenhängenden 
Wülsten  bestehender,  etwa  handbreiter  Tumor,  der  über  dem  Niveau  der  Bauchhaut 
sichtbar  prominirt.  Die  anderen  früher  fühlbaren  Tumoren  undeutlicher  palpirbar 
als  bisher." 


')  Berliner  lclin.  Wochensehr.   1874.   No.  10. 


Peritonitis.  557 

Soction:  Im  Abdomen  etwa  500,0  trüber  Flüssigkeit.  Sowohl  das  viscerale, 
wie  das  parietalo  Blatt  des  Peritoneum  zeigt  überall  ziemlich  breite  und  lange 
Streifen  frischen  fibrinösen  grau-gelben  Exsudats;  die  Gyri  des  Dünndarms  überall 
durch  äusserst  kurze  und  dichte  peritonitische  Schwarten  mit  einander  fest  ver- 
wachsen, so  dass  sie  nur  mit  dem  Messer  von  einander  zu  trennen  sind.  Die  Serosa 
des  Darms  durchweg  enorm  verdickt,  mürbe,  brüchig,  trübe  und  glanzlos,  und  an 
sohr  vielen  Stellen  mitsammt  dem  subserösen  Gewebe  und  dem  auflie- 
genden Exsudat  zu  einem  bläulich  weissen,  halb  durchscheinenden, 
schwieligen,  l'/2— 1  Ctm.  dicken,  unter  dem  Messer  knirschenden  Ge- 
webe organisirt.  Mesenterium,  grosses  und  kleines  Netz  stark  geschrumpft.  Der 
ganze  Darmkanal  auffallend  verkürzt,  Schleimhaut  blass,  Leber  etwas  vergrössert, 
auf  ihrer  Convexität  eine  blutige  Auflagerung  (Perihepatitis  hämorrhagica).  Pleuritis 
exsudativa  dextra. 

Hier  haben  Sie  also  einen  Fall  von  sehr  ausgebreiteter  chronischer 
Peritonitis  ohne  Spur  von  Tuberculose;  vielmehr  musste  die  Ent- 
stehung, wie  sich  später  herausstellte,  auf  einen  traumatischen 
Einfluss,  nämlich  auf  einen  Tritt,  welchen  das  Kind  einige  Wochen  zuvor 
von  seinem  barbarischen  Vater  in  der  Lebergegend  erhalten  hatte,  zurück- 
geführt werden.  Die  hämorrhagische  Entzündung  der  Leberserosa,  welche 
noch  bei  der  Section  gefunden  wurde,  eröil'nete  wahrscheinlich  die  Scene, 
und  von  hier  aus  hatte  sich  der  Process  allmälig  auf  das  ganze 
Bauchfell  und  auch  auf  die  rechte  Pleura  verbreitet.  Daraus  ergiebt 
sich  also,  dass  traumatische  Einwirkungen  auf  den  Unterleib  nicht 
nur  acute,  sondern  auch  chronische  Entzündungen  des  Peritoneum  mit 
starken  Verwachsungen  der  Darmschlingcn  unter  einander  und  mit 
bedeutender  seröser  Ausschwitzung  zur  Folge  haben  können,  und  zwar 
so  schleichend  und  latent,  dass  die  Aufmerksamkeit  erst  durch  den 
zunehmenden  Ascites  erregt  wird.  Auch  auf  die  äusserst  geringe 
Empfindlichkeit  des  Unterleibs,  und  die  meistens  normale  Darmentleerung 
trotz  der  innigen  Adhäsionen  der  Darmschlingen  unter  einander,  mache 
ich  Sie  aufmerksam,  weil  wir  dasselbe  bei  der  tuberculösen  Form  wieder- 
finden werden. 

Eine  besondere  Beachtung  verdient  in  diesem  Falle  die  überaus 
starke  schwielige  Verdickung  der  Darmwände,  welche  während  des 
Lebens  die  Form  von  Tumoren  angenommen,  und  mich  um  so  mehr 
zur  Diagnose  einer  Sarcombildung  im  Unterleibe  bestimmt  hatte,  als 
auch  das  Microscop  nach  der  ersten  Punction  und  die  fühlbaren  Rei- 
bungsphänomene auf  den  Pseudo-Tumoren  diese  Annahme  zu  stützen 
schienen.  Man  kann  also  aus  diesem  wichtigen  Falle  noch  den  Schluss 
ziehen,  dass  eine  im  weiteren  Verlaufe  der  chronischen  Peritonitis  sich 
ausbildende    schwielige    Verdickung     der    Darmwände    stellenweise 


558  Kraukhciton  der  Verdauungsorgane. 

einen  so  hohen  Grad  erreichen  kann,  dass  das  täuschende  Gefühl  von 
Tumoren  (Sarcomcn)  entsteht,  dass  ferner  die  Untersuchung  der  asci- 
tischen Flüssigkeit  in  solchen  Fällen  microscopische  Bilder  ergeben 
kann,  welche  durch  ihre  Structur  die  Annahme  abgelöster  Geschwulst- 
fetzen möglich  machen,  während  es  sich  nur  um  Fibrinflocken  mit  cin- 
gcfilzten  Eiterkörpcrchcn  handelt. 

Dies  ist  freilich  der  einzige  Fall  von  chronischer,  nicht  tubercu- 
löscr  Peritonitis  im  Kindesaltcr,  welchen  ich  durch  die  Section  consta- 
tiren  konnte;  wohl  aber  kamen  mir  wiederholt  Fälle  vor,  welche  die 
Symptome  der  Peritonitis  chronica  darboten,  und  vollständig  geheilt 
wurden.  Die  betreffenden  Kinder,  fast  lauter  Mädchen,  waren  zum  Thcil 
früher  gesund,  nur  einzelne  mit  Osteomyelitis  oder  anderen  scrophulösen 
Symptomen  behaftet,  und  dann  drängte  sich  immer  die  Frage  auf,  ob 
man  es  in  der  That  mit  einer  einfachen  chronischen  Peritonitis  zu 
thun  hatte,  oder  mit  einer  tuberculösen,  deren  Heilung  nach  den 
neuesten  Erfahrungen,  freilich  nur  der  Chirurgen,  nicht  ausser  dem  Be- 
reiche der  Möglichkeit  liegt.  Ich  möchte  mich  der  ersten  Annahme  zu- 
neigen, und  finde  in  der  That  keinen  Grund,  weshalb  das  Peritoneum 
nicht  ebenso  gut  der  Sitz  einer,  von  Tuberculoso  unabhängigen,  chroni- 
schen Entzündung  mit  serösem  Exsudat  werden  sollte,  wie  die  Pleura. 
Das  Hauptsymptom,  eigentlich  das  einzige,  ist  in  solchen  Fällen  As- 
cites, für  welchen  man  trotz  der  genauesten  Untersuchung  und  Anam- 
nese keine  Ursache  finden  kann.  Insbesondere  lässt  sich  jede  Leber- 
affection  ausschliesscn.  Das  Wohlbefinden  kann  dabei  gänzlich  oder  fast 
ungestört  sein,  selbst  spontane  oder  Druckempfindlichkeit  des  Unterleibs 
ist  nicht  immer  vorhanden,  fehlte  wenigstens  in  meinen  Fällen  gewöhn- 
lich. Bei  einem  11  jährigen  Mädchen,  welches  sich  lange  in  meiner 
Klinik  befand  und  geheilt  wurde,  entstand  die  Krankheit  bald  nach  den 
Masern;  ebenso  in  einem  von  Fiedler1)  mitgetheilten  Falle.  Die  von 
mir  angewendete  Behandlung,  Bepinselungen  des  Unterleibs  mit  Jodo- 
formcollodium  und  hydropathische  Einwickelungen,  blieb  immer  erfolg- 
los. Mehr  leistete  die  frühzeitige  Punction,  welche  bei  jenem  Mäd- 
chen 3  Mal  wiederholt  wurde  und  jedesmal  eine  grosse  Menge  sehr 
eiweissreicher  Flüssigkeit  entleerte.  Auch  bei  einem  sonst  gesunden 
5jährigen  Knaben  mit  starkem  Ascites,  hatte  die  nur  einmal  gemachte 


')  Fiedler,  Jahresber.  d.  Gesellsch.  f.  Natur-  u.  Heilkunde  zu  Dresden.  1885 
u.  1886.  —  Vierordt,  Die  einfache  chron.  Exsudativperitonitis.  Tübingen,  1884. 
—  Stiller,  Deutsches  Aren.  1875.  XVI.  S.  412.  —  Henoch,  Deutsche  med. 
Wochenschr.   1892.   1. 


Tuberculose  des  Unterleibs,  559 

Function,  welche  eine  enorme  Menge  stark  albuminöscr  Flüssigkeit  ent- 
leerte, vollständigen  und  nachhaltigen  Erfolg.  Wie  bei  der  serösen  Pleu- 
ritis erfolgte  nach  der  Punction  zunächst  wieder  eine  Anhäufung  des 
Serums,  welches  dann  aber  rasch  resorbirt  wurde.  Bleibt  die  wieder- 
holte Punction  ohne  Erfolg,  so  empfehle  ich  unbedingt  die  Laparoto- 
mie, auf  welche  ich  bei  der  tuberculösen  Form  zurückkommen  werdo. 

XVI.     Die  Tuberculose  des  Unterleibs. 

Bei  der  Betrachtung  der  Meningcai-  und  Lungentubcrculose  wurde 
bereits  auf  das  häufige  Vorkommen  von  Miliartuberkeln  und  käsigen 
Froducten  in  den  Abdominalorganen  hingewiesen.  Sehr  oft  finden  Sio 
Tuberkel  in  der  Milz  und  Leber,  mitunter  in  einer  enormen  Zahl,  bis- 
weilen so  klein,  dass  sie  kaum  mit  dem  blossen  Auge  erkennbar  sind. 
Sic  können  aber  auch  die  Grösse  von  Erbsen  und  darüber  erreichen, 
und  die  der  Leber  zeigen  dann  oft  eine  centrale  mit  grüngelblicher 
Flüssigkeit  gefüllte  Höhle,  das  Lumen  eines  durchschnittenen  rings  von 
Tubcrkelmasse  umlagerten  Gallengangcs.  Sehr  häufig  sind  auch  das  Peri- 
toneum, das  grosse  Netz,  der  seröse  Ueberzug  der  Leber  und  Milz,  des 
Zwerchfells  und  Darmkanals,  die  Nieren,  selbst  die  inneren  Genitalien 
kleiner  Mädchen  der  Sitz  zahlreicher  miliarer  Knötchen.  Dabei  sind  ge- 
wöhnlich die  Mesenterial-  und  andere  abdominelle  Lymphdrüsen  mehr 
oder  weniger  geschwollen,  partiell  oder  gänzlich  in  käsige  Masse  umge- 
wandelt. Alle  diese  Veränderungen  bilden  aber  meistens  nur  Sections- 
befunde,  welche  sich  bei  nachweisbar  tuberculösen  Kindern  zwar  mit 
Wahrscheinlichkeit  vermuthen,  nicht  bestimmt  diagnosticiren 
lassen. 

Dagegen  kann  man  in  den  Fällen,  welche  sich  durch  vorwiegende 
oder  gar  ausschliessliche  Entwickelung  der  Tuberkel  in  den  Unter- 
leibsorganen auszeichnen,  während  der  Inhalt  der  Brust-  und  Schädcl- 
höhle  entweder  nur  unbedeutend,  oder  erst  terminal  von  Tuberculose 
befallen  wird,  allerdings  eine  Diagnose  stellen.  Wenn  auch  die  Leber- 
und Milztuberkel  in  allen  von  mir  beobachteten  Fällen  sich  einer 
sicheren  Erkenntniss  während  des  Lebens  entzogen ,  und  auch  die  käsige 
Degeneration  der  Mesenterialdrüsen  sich  nur  ausnahmsweise  sicher 
intra  vitam  feststellen  Hess,  so  unterliegt  doch  die  Diagnose  der  Peri- 
tonealtuberkel,  wie  wir  bald  sehen  werden,  in  der  Regel  geringeren 
Schwierigkeiten.  Bevor  ich  auf  diese  Dinge  näher  eingehe,  will  ich 
noch  einige  Worte  über  die  eben  berührte  Affection  der  Gekrösdrüsen 
vorausschicken. 

Die  Zeit,  in  welcher  die  Degeneration  dieser  Drüsen  eine  so  über- 


560  Krankheiion  der  Verdauungsorgaue. 

wiegende  Rolle  spielte,  dass  fast  alle  atrophischen  Zustände  der  Kinder 
von  einer  den  Chylusstrom  hemmenden  Anschwellung  und  „Verstopfung" 
derselben  begleitet  wurden,  ist  vorüber.  Die  „Atrophia  meseraica" 
(die  ,  Drüsen  im  Unterleibe",  wie  das  Volk  sagt),  erweist  sich  vielmehr 
in  den  meisten  Fällen  als  eine  mehr  oder  weniger  allgemeine,  vorzugs- 
weise aber  auf  den  Unterleib  concentrirte  Tuberculose,  bei  welcher  die 
Mesenterialdrüsen  erst  seeundär  vom  Peritoneum  oder  von  der  Darm- 
schleimhaut her  in  Mitleidenschaft  gezogen  werden.  Freilich  können 
sie. auch  bei  sonst  gesunden  Kindern,  die  an  chronischen  oder  oft  wieder- 
holten Darmcatarrhen  leiden,  hyperplastisch  werden  und  unter  ungün- 
stigen Verhältnissen  ebenso  gut  verkäsen,  wie  die  Bronchialdrüsen  in 
Folge  chronischer  Bronchialcatarrhe  oder  des  Keuchhustens;  weit  häufiger 
aber  geht  die  Erkrankung  der  Gekrösdrüsen  von  Tuberculose  des  Darms 
oder  des  Peritoneum  aus,  wobei  Lymph-  und  Chylusgefässe  die  Infection 
der  Drüsen  vermitteln.  Man  sieht  dann  nicht  selten  einzelne  von  tuber- 
culösen  Darmpartien  ausgehende,  durch  das  Mesenterium  zu  verfolgende 
Lymphgefässe  deutlich  mit  miliaren  Tuberkeln  besetzt.  In  den  meisten 
Fällen  erreicht  die  Anschwellung  und  Härte  der  Mesenterialdrüsen  nur  einen 
massigen  Grad  und  lässt  sich  durch  Palpation  des  Unterleibs 
nicht  erkennen;  selbst  umfänglichere  Anschwellungen  (ich  sah  ein- 
zelne von  Pflaumengrösse)  und  Conglomerate  lassen  sich  oft  nicht  durch- 
fühlen, weil  die  Gasauftreibung  der  überliegenden  Därme  und  die  da- 
durch bedingte  Spannung  des  Unterleibs  dies  verhindern.  Aus  diesem 
Grunde  war  ich  z.  B.  bei  einem  5jährigen,  an  chronischer  tuberculöser 
Peritonitis  leidenden  Mädchen  nicht  im  Stande  gewesen,  einen  Tumor  zu 
fühlen,  obwohl  die  Section  einen  mehr  als  kindeskopfgrossen  aus  tuber- 
culösen  mit  einander  verschmolzenen  Mesenterialdrüsen  bestehenden  Tu- 
mor ergab.  Wo  aber  die  Gasauftreibung  der  Därme  fehlt  oder  temporär 
nachlässt,  da  ist  man  allerdings  öfters  im  Stande,  die  geschwollenen 
Drüsen  als  verschiebbare  rundliche  Knoten  von  verschiedener  Grösse 
durch  die  erschlafften  Bauchdecken  durchzufühlen ,  wobei  man  aber 
immer  an  die  Möglichkeit  einer  Täuschung  duch  Faecalknollen  den- 
ken muss. 

Ein  charakteristisches  klinisches  Bild  giebt  allein  die  Tuberculose 
des  Peritoneum,  aber  auch  nur  dann,  wenn  es  nicht  blos  bei  Miliar- 
tuberculose  bleibt,  sondern  wenn  in  ähnlicher  Weise,  wie  zu  den  Tuber- 
keln der  Pia,  Entzündung  sich  hinzugesellt.  In  der  grossen  Majorität 
der  Fälle  nimmt  diese  einen  schleichenden  Verlauf,  doch  muss  man 
darauf  gefasst  sein,  hie  und  da  einer  so  raschen  Entwickelung  zu  be- 
gegnen, dass  bei  mangelhafter  oder  ganz  fehlender  Anamnese,  zumal  im 


Peritonitis  tuberculosa.  561 

Krankenhause,  an  acute  Peritonitis  gedacht  werden  kann.  In  der 
That  kann  diese  sich  schliesslich  zu  einer  bereits  längere  Zeit  be- 
stehenden Unterleibstuberculose  hinzugesellen  ,  gerade  wie  Meningitis 
basilaris  zu  Tuberculose  der  Pia,  wie  Pericarditis  und  Pleuritis  zu  der 
des  Herzbeutels  und  der  Pleura.  Fälle  dieser  Art  scheinen  jedoch  im 
Ganzen  nur  selten  vorzukommen. 

Ich  selbst  erinnere  mich  nur  eines  5jährigen  Knaben,  welcher  ohne  jede 
Anamnese  am  1 0.  Januar  in  die  Klinik  aufgenommen  wurde.  Derselbe  war  ziemlich 
wohlgenährt,  und  die  Untersuchung  des  Thorax  ergab  nur  abgeschwächtes  Athmen 
im  oberen  Theil  der  Lungen.  -  Die  bei  der  Aufnahme  bestehenden  entzündlichen  Er- 
scheinungen im  Unterleibe,  grosse  Empfindlichkeit,  Auftreibung  und  Spannung  des- 
selben, Erbrechen,  Fieber,  wurden  auf  acute  Peritonitis,  deren  Ursache  unbekannt 
blieb,  bezogen.  Nach  dem  am  18.  im  Collaps  erfolgten  Tode  ergab  aber  die  Section 
folgenden  Befund: 

Der  stark  aufgetriebene  Unterleib  enthält  etwa  1 1/2  Liter  etwas  missfarbiger 
eiteriger  Flüssigkeit;  beide  Blätter  des  Peritoneum  mit  eiterig-fibrinösem  Exsudat 
bedeckt ,  alle  Dünndarmschlingen  mit  einander  verklebt.  In  der  Serosa,  zum  Theil 
auch  in  den  tieferen  Schichten  der  Darmwand  viele  submiliäre  und  miliare  Tuberkel, 
das  untere  Ende  des  lleum  wie  besät  mit  denselben,  so  dass  hier  das  Peritoneum 
stark  verdickt  erscheint.  An  anderen  Stellen  sitzen  die  Tuberkel  nesterweise ,  aber 
ebenfalls  sehr  dicht,  in  hämorrhagischer  Umgebung.  Im  Netz  vereinzelte  Tuberkel. 
Im  Dünndarm  viele  solitäre,  hirsekorngrosse  Tuberkel  der  Schleimhaut  und  zehn- 
pfennigstückgrosse  tuberculose  bis  auf  die  Muscularis  dringende  Geschwüre,  die  sich 
weiter  unten  immer  mehr  häufen.  Daneben  auch  einige  käsige  Folliculargeschwüre. 
Kurz  vor  dem  Coecum  ist  die  ganze  Darmwand  in  eine  ulceröse  Fläche  verwandelt, 
auf  welcher  käsig  zerfallene  Tuberkel  neben  frischen  grauen  Knötchen  sichtbar  sind. 
Ileocoecalklappe  fast  ganz  durch  Ulceration  zerstört.  Proc.  vermif.  etwa  um  das  Drei- 
fache erweitert,  am  Ansatz  des  Darms  leicht  stenosirt;  das  dilatirte  Stück  mit  tiefen 
tuberculösen  Ulcerationen  der  Schleimhaut  besetzt.  Auch  im  Colon  bis  zur  Flexura 
iliaca  hin  sehr  zahlreiche  Ulcerationen.  Leber  fettig  degenerirt.  Oberlappen  beider 
Lungen  schieferfarbig,  mehr  oder  weniger  durch  narbige  Schrumpfung  verödet,  mit 
einzelnen  käsigen  Herden '). 

Es  lag  nahe,  in  diesem  Falle  die  Peritonitis  von  der  Perfora- 
tion eines  der  zahlreichen  tuberculösen  Darmgeschwüre  abzuleiten,  doch 
Hess  sich  eine  solche  nirgends  auffinden.  Es  handelte  sich  wohl  um 
eine  im  Gefolge  der  alten  tuberculösen  Enterophthisis  entstandene  frische 
Miliartuberculose  des  Bauchfells,  welche  sich  mit  acut  entzündlichen  Er- 
scheinungen combinirte.  Dass  unter  solchen  Umständen  die  letzteren 
klinisch  ganz  zurücktreten,  und  das  Krankheitsbild  einen  typhösen 
Charakter  annehmen  kann,  lehrt  der  folgende  Fall: 


')  Ein  analoger  Fall  ist  von  Tordeus  beschrieben  worden. 

Heiioch,  Vorlesungen  über  Kinderkrankheiten.     7.  Aufl.  3g 


562  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 

Johann  S.,  2l/2  Jahre  alt,  aufgenommen  am  23.  Januar,  soll  früher  immer 
gesund  gewesen  und  erst  vor  3  Wochen  mit  Appetitverlust,  Diarrhoe,  grosser 
Mattigkeit  und  Fieber  erkrankt  sein.  Dabei  zunehmende  Welkheit,  Blässe  und  Ab- 
magerung. T.  38,2.  Lippen  und  Zunge  trocken  und  borkig,  heftiger  Durst,  lehm- 
farbige, dünne,  sehr  übelriechende  Stühle,  Milz  nicht  palpabel,  wegen  des  starken 
Meteorismus  nicht  percutirbar.  Bauch  abnorm  gespannt,  nirgends  besonders  schmerz- 
haft, tympanitisch.  Freie  Flüssigkeit  in  demselben  nicht  nachweisbar.  Im  linken 
unteren  Lungenlappen  catarrhalische  Geräusche,  sonst  nichts  Abnormes.  Während 
der  folgenden  6  Tage  fortdauerndes  Fieber  (Mg.  38,2.  Ab.  bis  39,6).  P.  120,  immer 
kleiner  werdend;  zunehmender  Meteorismus  ohne  erhöhte  Empfindlichkeit  des  Leibes. 
Das  Kind  kratzt  viel  an  Mund  und  Nase,  so  dass  hier  Erosionen  entstehen.  Zuneh- 
mender Collaps.   Tod  am  29. 

Seotion:  In  dem  aufgetriebenen  Unterleibe  etwa  100  Ccm.  trüber  brauner 
Flüssigkeit  mit  derben  Fibrinflocken.  Därme  stark  durch  Gas  ausgedehnt  und  durch 
Fibrin  vielfach  mit  einander  lose  verklebt.  Serosa  an  diesen  Stellen  geröthet.  Netz 
stark  contrahirt.  An  der  Oberfläche  der  Därme,  wie  am  Peritoneum  parietale,  sehr 
zahlreiche  miliare  Tuberkel.  Herz  und  Lungen  bis  auf  einen  Bronchialcatarrh  und 
einige  Atelektasen  normal.  Bronchial-  und  Mesenterialdrüsen  ebenfalls  normal,  Leber 
exquisit  verfettet.   Darmschleimhaut  nicht  verändert. 

Dieser  Fall  zeichnet  sich  durch  die  ausschliesslich  auf  das 
Peritoneum  beschränkte  Tuberculose  aus.  Kein  anderes  Organ, 
nicht  einmal  die  Bronchial-  und  Mesenterialdrüsen  waren  ergriffen,  nur 
die  Leber  zeigte  die  bei  Tuberculosen  so  häufig  vorkommende  Verfettung. 
Die  sorgfältigste  Untersuchung  ergab  auch  nirgends  einen  Käseherd, 
von  welchem  die  Miliartuberculose  des  Bauchfells  ihren  Ausgang  ge- 
nommen haben  konnte.  Klinisch  interessant  ist  der  verhältnissmässig 
rasche,  etwa  5  Wochen  dauernde  Verlauf  der  Krankheit  unter  Er- 
scheinungen, welche  weit  eher  an  Ileotyphus,  als  an  tuberculose  Peri- 
tonitis denken  Messen2).  Insbesondere  mache  ich  auf  die  sehr  geringe 
Empfindlichkeit  des  meteoristischen  Unterleibes  aufmerksam,  welche 
mit  den  durch  die  Section  nachgewiesenen  Erscheinungen  wenig 
harmonirte. 

Fälle,  wie  die  eben  erwähnten,  treten  indess  an  Häufigkeit  weit  gegen 
diejenigen  zurück,  welche  chronisch  verlaufen  und  das  „klassische" 
Bild  der  tuberculösen  Peritonitis  darbieten.  Der  hervortretendste  Zug 
in  diesem  Bilde  ist  die  allmälig  wachsende  Volumzunahme  des  Unter- 
leibs, welche  anfangs  für  einfache  Gasauftreibung  gehalten  und  wenig 
beachtet  wird,  mit  der  Zeit  aber  Befürchtungen  erregt  und  die  Eltern 
veranlasst,  ärztliche  Hülfe  nachzusuchen.  Von  den  vielen  Kindern,  welche 
ich  an  dieser  Krankheit  zu  behandeln  hatte,  war  das  jüngste  2'/2  Jahre 


2)  Vergl.  Demme.  20.  Jahresber.  d.  Jenner'schen  Kinderspitals  f.  1882.  S.  33. 


Peritonitis  tuberculosa.  563 

alt;  die  meisten  standen  im  Alter  zwischen  3  und  8  Jahren.  Schon 
der  erste  Anblick  muss  dem  Kundigen  Bedenken  erregen.  Nachdem 
nämlich  die  Auftreibung  des  Leibes  im  Laufe  einiger  Monate  stetig  zu- 
genommen hat,  zeigt  er  nun  eine  beträchtliche  halbkugelige  Wölbung, 
die  Bauchdecken  sind  stark  gespannt,  selbst  glänzend,  die  Venae  epi- 
gastricae  zu  blaudurchscheinenden  Strängen  erweitert.  In  sehr  hohen 
Graden  ist  der  Nabel  verstrichen  oder  gar  blasig  hervorgetrieben.  Gleich- 
zeitig leidet  der  Appetit;  die  Kinder  werden  mager  und  welk;  bei  voller 
Entwickelung  des  Leidens  erschien  mir  immer  der  Oontrast  des  enormen 
Unterleibs  mit  den  abgezehrten  Extremitäten  als  etwas  charakteristi- 
sches. Manche  klagen  von  vornherein  über  colikartige  Schmerzen 
und  Druckempfindlichkeit,  häufiger  aber  sah  ich  sowohl  die  spontanen, 
wie  die  durch  Druck  erregten  Schmerzen  vollständig  fehlen,  oder 
sich  nur  auf  einzelne  Partien  des  Abdomen  beschränken.  Bei  hoch- 
gradiger Auftreibung  ergiebt  die  Untersuchung  oft  eine  freie  Flüssigkeits- 
anhäufung, wobei  der  Percussionsschall  je  nach  der  Lage,  wie  bei  jedem 
Ascites,  wechselt  und  auch  Fluctuation  wahrgenommen  werden  kann. 
Dies  ist  jedoch  keineswegs  constant,  weil  oft  nur  wenig  Flüssigkeit  im 
Beckenraume  vorhanden  ist,  und  die  Auftreibung  des  Abdomen  grössten- 
theils  durch  die  von  Gas  stark  ausgedehnten  Därme  bedingt  wird,  welche 
das  Zwerchfell  nach  oben  drängen  und  den  Percussionsschall  nicht  nur 
am  .ganzen  Unterleibe,  sondern  auch  an  der  Seitenfläche  des  Thorax  bis 
zur  5.  Rippe  herauf  tympanitisch  machen  können.  Mitunter  geben  einige 
Theile  des  Unterleibs  einen  matten,  andere  einen  tympanitischen  Schall, 
ohne  dass  die  Lage  einen  Einfluss  darauf  ausübt,  was  in  der  Absackung 
flüssigen  Exsudats  durch  peritonitische  Adhäsionen  seine  Erklärung  findet. 
Auch  strangförmige  Härten,  bedingt  durch  verdickte  und  mit  einander 
verwachsene  Darmschlingen  lassen  sich  bisweilen  durch  Palpation  nach- 
weisen, seltener  grössere  Tumoren,  welche  als  Neubildungen  oder  An- 
schwellungen der  Organe,  z.  B.  der  Milz,  imponiren  können,  aber  wie 
die  Section  ergiebt,  durch  abgesackte  Peritonealabscesse  bedingt  werden. 
Zwei  solcher  Fälle  habe  ich  selbst  beobachtet. 

Die  Auftreibung  des  Abdomen  ist  so  charakteristisch,  dass  ich  sie 
in  einigen  Fällen,  welche  schliesslich  durch  Meningitis  tuberculosa  zu 
Grunde  gingen,  sogar  bis  zum  Tode  fortdauern  sah,  obwohl  doch  bei  der 
letzteren  ein  bedeutendes  Einsinken  des  Bauchs  die  Regel  zu  sein  pflegt. 
Dennoch  kommen  auch  hier  Ausnahmen  vor.  Ich  beobachtete  ein  paar 
Mal  im  ganzen  Verlaufe  der  Krankheit  ungewöhnliche  Flachheit  oder 
gar  Retraction  des  Abdomen,  mit  oder  ohne  Empfindlichkeit,  und  die  Sec- 
tionen   ergaben    dann    immer  vollständigen    Mangel    flüssigen    Exsudats, 

86* 


564  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 

Leerheit  und  Contraction  des  Darmkanals,  und  Adhäsion  der  Darm- 
schlingen sowohl  unter  einander,  wie  mit  dem  Peritoneum  parietale.  In 
solchen  Fällen  bildete  zwar  die  Peritonitis  nur  ein  Glied  in  der  grossen 
Kette  der  allgemeinen  Tuberculose,  und  die  Erscheinungen  der  letzteren 
waren  so  prävalirend,  dass  die  Diagnose  der  Bauchfellaffection  eben 
wegen  des  Mangels  der  charakteristischen  Unterleibsschwellung  während 
des  Lebens  nicht  gestellt  werden  konnte.  Aber  auch  in  den  Fällen,  in 
welchen  chronische  Peritonitis  tuberculosa  das  vorwiegende  Leiden 
bildet ,  kann  die  Anschwellung  fehlen,  wenn  es  eben  weder  zu  Ascites, 
noch  zu  meteoristischer  Darmauftreibung  kommt.  Eei  einem  6jährigen 
Mädchen,  welches,  der  Tuberculose  verdächtig,  lange  an  einem  remit- 
tirenden  Fieber  gelitten  und  an  Diphtherie  gestorben  war,  fand  ich  chro- 
nische Peritonitis  mit  völliger  Verwachsung  der  Därme  unter  einander 
und  mit  den  Bauchdecken,  zahllose  Miliartuberkel  im  Peritoneum  und 
den  neugebildeten  Adhäsionen,  ohne  dass  in  irgend  einem  anderen 
Theil,  ausser  in  einigen  Lumbaidrüsen,  etwas  Tuberculöses  gefunden 
wurde.  Der  Unterleib  dieses  Mädchens  war  im  ganzen  Verlaufe  der 
Krankheit  ungewöhnlich  flach,  derb  und  unempfindlich  gewesen,  so  dass 
der  Sectionsbefund  in  hohem  Grade  überraschte.  Ich  wiederhole  indess, 
dass  selbst  bei  völliger  Obliteration  der  Peritonealhöhle  durch  allge- 
meine Verwachsungen  der  Unterleib  in  Folge  von  Meteorismus  der  an 
der  Bauchvvand  adhärenten  Därme  beträchtlich  ausgedehnt  werden 
kann.   — 

Fälle,  wie  der  S.  562  erwähnte,  in  denen  die  Tuberculose  sich 
ausschliesslich  auf  das  Peritoneum  und  andere  Unterleibsorgane  be- 
schränkt, höchstens  noch  die  Bronchialdrüsen  betrifft,  gehören  keines- 
wegs zu  den  Seltenheiten: 

Kind  von  2 '/2  Jahren.  Därme  überall  untereinander  und  mit  den  Bauch- 
wändon  verklebt.  In  den  frei  gebliebenen  Räumen  Ansammelung  einer  hell-choco- 
ladenförmigen  Flüssigkeit.  Milz  und  Leber  von  derben  fibrinösen  Schwarten  um- 
geben und  mit  ihren  Nachbartheilen  (Zwerchfell,  Bauchwand  u.  s.  w.)  fest  ver- 
wachsen. Im  Peritoneum  parietale,  auf  der  Serosa  der  Baucheingeweido,  im  Netz 
zahlreiche  Miliartuberkel.  Beide  Lungen,  Bronchialdrüsen,  Parenchym  der  Leber  und 
Milz  völlig  frei  von  Tuberkeln. 

Kind  von  5  Jahren.  In  der  Bauchhöhle  keine  Flüssigkeit.  Alle  Darm- 
schlingen mit  einander  und  mit  der  Bauchwand  verwachsen,  ebenso  das  grosse  Netz, 
welches  zu  einer  2  Ctm.  dicken,  harten  Masse  entartet  ist.  Zwischen  allen  diesen 
Theilen  sind  vielfach  käsige  bröcklige  Massen  eingelagert.  Auf  der  freien  Fläche 
des  Peritoneum  zahlreiche  Miliartuberkel.  Milz  klein,  sehr  derb,  in  feste  Schwarten 
eingehüllt  und  nach  allen  Richtungen  verwachsen;  ihr  Gewebe,  wie  das  der  Leber 
und  Lungen,  frei  von  Tuherkeln.    Bronchialdrüsen  käsig. 


Peritonitis  tuberculosa.  565 

Otto  T.,  2'/4  Jahre  alt,  aufgenommen  am  6.  Mai  mit  Macies,  halbkugeliger 
Auftreibung  des  Leibes,  palpabler  Hervorragung  der  Leber  unter  dem  Rippenrande, 
die  auch  in  derChloroformnarcose  deutlich  constatirt  wurde.  Dauer  bereits  6  Monate, 
ohne  Fieber  und  ohne  ein  Symptom  von  Erkrankung  anderer  Organe.  Tod  am  19. 
durch  Collaps  und  Oedema  pulmonum.  Section:  Darmschlingen  vielfach  mit  der 
Bauchwand  und  untereinander  verwachsen.  Beim  Durchtrennen  bemerkt  man  in 
stark  vascularisirten  dunkelrothen  Pseudomembranen  massenhafte  grau-gelbe  Miliar- 
tuberkel, die  auch  im  Netz  und  auf  der  unteren  Fläche  des  Zwerchfells  sichtbar 
sind.  Im  Darm  an  vielen  Stellen  tuberculöse  Geschwüre  mit  grauen  Knötchen  auf 
der  entsprechenden  Serosa.  Leber  fettig  entartet,  Milz  normal,  ebenso  die  Lungen 
und  Pleura  frei  von  Tuberkeln.  Oedema  pulmonum.  Bronchial  und  Mesenterial- 
drüsen  käsig  degenerirt. 

Sie  finden  in  allen  diesen  Fällen  die  Organe  des  Thorax,  mit  Aus- 
nahme der  2  mal  käsig  entarteten  Bronchialdriisen,  vollkommen  intact; 
nur  das  Peritoneum,  die  Darmschleimhaut  und  die  Gekrösdrüsen 
waren  tuberculös  erkrankt.  Diese  Eigentümlichkeit  der  abdominellen  Tu- 
berculöse, die  auch  von  anderen  Autoren  hervorgehoben  wird1),  erklärt 
die  Thatsache,  dass  solche  Kinder  im  ganzen  Verlauf  ihrer  Krankheit, 
welcher  sich  ein  Jahr  und  länger  hinziehen  kann,  keine  anderen  Sym- 
ptome darzubieten  brauchen,  als  die  oben  geschilderte  halbkugelige,  stark 
gespannte,  von  Venennetzen  durchzogene  Anschwellung  des  Unterleibs, 
mit  oder  ohne  Schmerzhaftigkeit,  Anorexie,  zunehmende  Schwäche  und 
Abmagerung,  wobei  öfter  unregelmässige  Temperaturerhebungen  in  den 
Abendstunden  (bis  39,5)  beobachtet  werden ,  die  Morgentemperatur 
aber  normal  oder  subnormal  (36,7  bis  35,8)  erscheint.  Der  Tod  er- 
folgt entweder  durch  eine  zufällige  Complication  oder  durch  völlige 
Erschöpfung,  nachdem  in  Folge  zunehmender  Herzschwäche  schliesslich 
Oedem  der  unteren  Extremitäten  und  des  Scrotum  hinzugetreten 
sein  kann. 

In  vielen  Fällen  gesellt  sich  zu  den  genannten  Erscheinungen  noch 
Diarrhoe,  welche  allen  Mitteln  trotzt,  nach  kurzer  Pause  immer  wieder- 
kehrt, und  durch  tuberculöse  Darmgeschwüre  oder  chronischen  Darm- 
catarrh  bedingt  wird.  Je  ausgebreiteter  aber  die  Tuberculöse  ist,  um 
so  mehr  compliciren  sich  auch  die  Symptome,  und  die  physikalische 
Untersuchung  der  Lungen,  der  hartnäckige  Husten  und  das  remittirende 
Fieber  stellen  dann  in  Verbindung  mit  den  localen  Erscheinungen  der 
chronischen  Peritonitis  jenes  Bild  dar,  welches  ich  früher  bei  der  Lungen- 
tuberculose  (S.  408)  zu  entwerfen  versuchte.  Auf  die  Anschwellung  der 
Inguinaldrüsen,    welche    mir  in    früheren  Fällen    diagnostisch  bedeutsam 


')  Vergl.  Seyffert,  Ueber  die  primäre  Bauchfelltuberculose.  Diss.  Halle,  1887. 


566  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 

schien,  lege  ich  jetzt  keinen  Werth  mehr,  da  sie  bei  Kindern  ausser- 
ordentlich häufig  ist,  und  gerade  in  einigen  Fällen  von  Peritonitis 
chronica  fehlte  oder  wenigstens  nur  in  sehr  geringem  Grade  vor- 
handen war. 

Eine  specielle  Schilderung  der  anatomischen  Erscheinungen  wer- 
den Sie  mir  mit  Rücksicht  auf  die  (S.  564  ff.)  mitgetheilten  Sections- 
befunde,  welche  ein  anschauliches  Bild  derselben  gewähren,  erlassen. 
Erwähnt  sei  nur,  dass  ich  fast  nie  eine  mehr  oder  weniger  entwickelte 
Fettentartung  der  Leber  vermisste,  wiederholt  auch  einen  massigen 
Grad  cirrhotischer  Affection  derselben  beobachtete,  welche  wohl  durch 
Fortleitung  des  entzündlichen  Processes  von  der  Porta  hepatis  her  auf 
die  Bindegewebsscheiden  der  Pfortader,  und  durch  den  Reiz  vielfacher 
miliarer  Lebertuberkel  zu  erklären  ist.  Auch  parenchymatöse  Nephritis 
wird  als  Complication  beobachtet. 

Bisweilen  kommt  es  im  letzten  Stadium  der  Krankheit  noch  zum 
Durchbruch  nach  aussen,  indem  sich  in  der  Bauchwand  ein  Ab- 
scess  bildet  und  öffnet.  Ich  beobachtete  diesen  Durchbruch  in  5  Fällen, 
und  zwar  immer  durch  den  Nabel,  durch  welchen  Eiter,  Serum  und 
flüssiger  gelber  Dünndarminhalt  entleert  wurde,  und  wie  schon  (S.  542) 
erwähnt  wurde,  neben  den  Fäces  auch  Spulwürmer  austreten  können.  In 
einem  Falle,  welcher  zur  Section  kam,  fand  sich  eine  Oommunication  der 
äusseren  Abscessöffnung  mit  einer  am  Nabel  festgehefteten  perforirten 
Dünndarmschlinge,  neben  allen  Erscheinungen  der  hochgradigsten  tuber- 
culösen  Peritonitis;  in  zwei  anderen  Fällen  war  die  perforirte  Darm- 
schlinge nicht  mit  dem  Nabel  verwachsen,  öffnete  sich  vielmehr  in  einen 
umfänglichen,  hinter  dem  Nabel  befindlichen,  rings  durch  Adhäsionen 
abgesackten,  mit  fäculentem  Eiter  gefüllten  Abscess,  der  sich  nach 
aussen  Bahn  gebrochen  hatte.  Bei  einem  Kinde,  welches  eine  Menge 
freier  Flüssigkeit  in  der  Bauchhöhle  erkennen  Hess,  traten  einige  Tage 
vor  dem  Tode  plötzlich  sehr  reichliche  eiterartige  Durchfälle  ein, 
wobei  das  Volumen  und  die  Empfindlichkeit  des  Leibes  sich  rasch  ver- 
minderten. Die  Section  ergab  gar  keine  Flüssigkeit  mehr  in  der  Bauch- 
höhle, aber  in  der  hinteren  Wand  des  Peritonealsackes,  entsprechend 
der  Fossa  iliaca  dextra,  eine  ulceröse  Lücke  von  3/4  Ctm.  Durchmesser, 
durch  welche  die  Sonde  in  einen  gewundenen,  gegen  das  Rectum  hin 
führenden  Canal  gelangte.  Obwohl  die  directe  Oommunication  mit  dem 
letzteren  nicht  deutlich  nachzuweisen  war,  kann  man  doch  nicht  daran 
zweifeln,  dass  hier  ein  Durchbruch  der  Flüssigkeit  durch  den  Mastdarm 
stattgefunden  hatte.     Noch  in  zwei  anderen  Fällen  habe  ich  den  Durch- 


Peritonitis  tuberculosa.  567 

bruch  in    den  Darm  beobachtet,    der    sich    durch  copiöse  Diarrhoe  und 
rasches  Einsinken  des  stark  angeschwollenen  Unterleibs  verkündete. 

Wie  jede  Tuberculose,  kann  auch  die  abdominelle  den  Tod  durch 
terminale  Meningitis  tuberculosa  herbeiführen: 

Eiu  8jähriger  Knabe,  im  Sommer  1878  an  Pericarditis  (S.  456)  in  der  Klinik 
behandelt,  wurde  am  3.  October  von  neuem  aufgenommen.  Derselbe  bot  zu  dieser 
Zeit  einen  so  hochgradigen  Ascites  dar,  dass  zur  Linderung  der  Dyspnoe  die  Punc- 
tion  des  Unterleibs  gemacht  werden  musste,  wobei  2050  Gramm  einer  grünlichen, 
trüben,  stark  albuminösen  Flüssigkeit  entleert  wurden.  Die  Untersuchung  ergab  nun 
eine  bedeutende  Prominenz  der  Leber  unter  dem  Rippenrande,  deren  scharfer  Rand 
deutlich  zu  fühlen  war.  Der  Verdacht,  dass  eine  Leberkrankheit  hier  die  Ursache 
des  Ascites  sei,  schien  um  so  mehr  gerechtfertigt,  als  weder  am  Herzen  noch  in  den 
Nieren  Abnormitäten  aufgefunden  wurden,  auch  nirgends  eine  Spur  von  Oedem  vor- 
handen war.  Urin  immer  frei  von  Albumen,  sparsam  (350—400  Grm.  täglich),  mit 
starken  harnsauren  Sedimenten.  Die  Anschwellung  des  Unterleibs  nahm  bald  nach 
der  Punction  wieder  zu  und  erreichte  schon  am  13.  October  die  frühere  Höhe,  wobei 
die  Hautvenen  sich  immer  mehr  erweiterten,  aber  niemals  Schmerzen,  weder 
spontan  noch  beim  Druck,  beobachtet  wurden.  Eine  zweite  Punction  am  1  l.Novbr. 
entleerte  wiederum  3800  Grm.  klebriger  albuminöser  Flüssigkeit,  die  sich  indess  bald 
von  neuem  anhäufte.  Der  Knabe  wurde  dabei  immer  magerer  und  anämischer,  konnte 
aber  trotz  seines  enormen  Ascites  im  Zimmer  umhergehen,  war  bei  gutem  Appetit 
und  ganz  ohne  Fieber.  So  vergingen  ein  paar  Monato,  bis  gegen  Ende  Februar  1879 
aus  dem  blasig  hervorgetriebenon  Nabel  von  Zeit  zu  Zeit  klares  Serum  auszu- 
sickern anfing,  ein  Vorgang,  der  sich  von  nun  an  häufig  wiederholte  und  durch 
Druck  auf  den  Leib  befördert  wurde.  Ende  März  spitzte  sich  die  Nabelgegend 
zu,  röthete  sich  etwas  und  Hess  einen  bevorstehenden  Durchbruch  vermuthen,  welcher 
indess  nicht  erfolgte;  das  erwähnte  Aussickern  von  Serum  aus  dem  Nabel  dauerte 
vielmehr  fort  und  die  Spannung  des  Leibes  verminderte  sich  merklich.  Vom  IG.  April 
an  entwickelte  sich  aber  Fieber  (Temp.  Ab.  bis  39,5)  ohne  deutliche  Ursache.  Die 
Lungen  erschienen  bei  der  Untersuchung  normal.  Der  Eintritt  cerebraler  Symptome 
(Apathie,  Somnolenz,  Vomitus ,  Kopfschmerz)  klärte  bald  die  Sache  auf,  und  am 
7.  Mai  erfolgte  unter  wiederholten  Convulsionen  der  Tod. 

Section:  Sowohl  das  parietale  wie  das  viscerale  Blatt  des  Peritoneum,  be- 
sonders das  letztere,  dicht  besetzt  mit  grauweiss  durchscheinenden  Knötchen,  die  fast 
sämmtlich  mit  schieferigen  Höfen  umgeben  sind.  Im  Umfange  der  Leber,  sowie  am 
Mesenterium  sind  diese  Tuberkel  bis  zu  bohnengrossen  Nestern  confluirt  und  bilden 
höckerige  Knoten.  Das  Netzt  sitzt  als  ein  breiter,  3  Ctm.  dicker  Wulst  zum  Theil  am 
Colon  transversum,  zum  Theil  verwachsen  mit  einzelnen  Dünndarmschlingen,  und 
enthält  erbsengrosse  Knoten.  In  der  Bauchhöhle  etwa  100  Grm.  ganz  klarer,  leicht 
gelblicher  Flüssigkeit.  Milz  und  Nieren  normal.  Leber  sehr  gross,  20  Ctm.  lang, 
15  Ctm.  breit,  7  Ctm.  hoch,  stark  fettig  entartet,  mit  vereinzelten  hirse-  und 
hanfkorngrossen  Tuberkeln.  Die  ganze  linke  Pleura  costalis  dicht  mit  Tuberkeln 
besetzt,  weniger  die  pulmonale.  Beide  Lungen  byperämisch ,  mit  blutigen  lnfarci- 
rungen,  aber  frei  von  Tuberkeln.  Pericardiumhöhle  durch  totale  Synechie  völlig 
obliterirt,  so  dass  das  Herz  rings  von  einem  derben  schwieligen  Gewebe  umgeben  ist. 


568  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 

Die  Muskelsubstanz  der  Vorderfläche  des  rechten  Ventrikels  fast  durchweg  schwielig 
entartet,  sonst  alles  normal.  Am  Gehirn  hochgradige  Meningitis  tuberculosa, 
sowohl  der  Basis  wie  der  Convexität.  Gehirn  ödemalös,  Ventrikel  stark  erweitert 
und  mit  Serum  gefüllt.   Tela  choroidea  tuberculös. 

Auch  in  diesem  Falle  sehen  wir  die  chronische  Peritonitis  tuber- 
culosa ohne  jeden  Schmerz  bestehen  und  sich  lediglich  durch  Ascites, 
zunehmende  Abmagerung  und  Cachexie  kundgeben.  Interessant  ist  der 
Umstand,  dass  der  durch  enorme  Spannung  der  Bauchdecken  mehr  und 
mehr  sich  verdünnende  Nabel  durch  feine  Einrisse  dem  in  der  Bauch- 
höhle angehäuften  Serum  einen  Ausweg  gestattete,  was  mir  in  dieser 
Weise  noch  niemals  vorgekommen  war.   — 

Aus  der  wiederholt  ohne  Nachtheil  vorgenommenen  Punction  des 
Unterleibs  ergiebt  sich,  dass  man  diese  bei  dem  durch  chronische 
tuberculöse  Peritonitis  bedingten  Ascites  ebenso  wenig  zu  scheuen  hat, 
als  bei  jeder  anderen  Bauchwassersucht.  Man  muss  sich  nur  zuvor  durch 
recht  sorgfältiges  Percutiren  von  der  freien  Beweglichkeit  des  Wassers 
überzeugen,  um  nicht  mit  dem  Troicart  in  Adhäsionen  oder  gar  in 
Darmschlingen  hineinzustechen.  Gerade  im  letzten  Falle  erkannte  ich 
recht  den  Vortheil  des  leisen  Percutirens,  welches  an  der  Stelle,  die 
ich  dann  zum  Einstich  wählte,  einen  matten  Schall  ergab,  während 
jedes  stärkere  Anschlagen  des  Plessimeters  einen  fast  tympanitischen 
Klang  weckte.  Dass  die  Punction  hier  nur  palliativ,  besonders  zur  Lin- 
derung der  Dyspnoe  angewendet  wird,  brauche  ich  kaum  hinzuzufügen. 
Dagegen  rühmen  die  neueren  Chirurgen  vielfach  die  Laparotomie, 
welche  besonders  seit  1884  durch  König1)  eingeführt  worden  ist.  Diese 
Operation,  mag  sie  nun  mit  antiseptischen  Ausspülungen  der  Bauchhöhle 
verbunden  gewesen  sein  oder  nicht,  soll  eine  ansehnliche  Reihe  von 
Heilerfolgen  aufzuweisen  haben,  die  noch  Jahrelang  fortbestanden,  wenn 
auch  die  Art  und  Weise  der  Heilung  nach  König's  eignem  Geständniss 
noch  ein  Räthsel  ist,  insbesondere  durch  diffuse  Verwachsungen  der 
Peritonealblätter  in  Folge  der  Operation  nicht  erklärt  werden  kann.  Die 
meisten  dieser  Heilungen  durch  die  Laparotomie  betreffen  freilich  Er- 
wachsene, vorwiegend  weiblichen  Geschlechts,  denn  unter  130  Ope- 
rirten    befanden    sich    nur    7   zwischen    2l/2    und   10  Jahren,    und    34 


^  König,  Centralbl.  f.  Chirurgie  1890.  No.  35.  —  Philipps,  Die  Resultate 
der  operativen  Behandlung  der  Baucbfelltuberculose.  Göttingen  1890.  —  Ferner 
Caussade,  Revue  mens.  Aout  1888  (in  dessen  Falle  der  entleerte  Eiter  Tuberkel- 
bacillen  enthalten  haben  soll);  Elliot,  Jahrb.  f.  Kinderheilk.  Bd.  29.  S.  98;  Waitz, 
Deutsche  med.  Wochenschr.  1889.  S.  302  und  Lindner,  Deutsche  Zeitschr.  f.  Chir. 
Bd.  34. 


Peritonitis  tuberculosa.  569 

zwischen  10  und  20  Jahren.  Das  eigentliche  Kindesalter  ist  also  nur 
in  sehr  geringem  Maasse  daran  betheiligt,  und  gerade  hier  erscheinen 
die  Eesultate  am  ungünstigsten.  Von  einer  medicinischen  Behandlung 
hat  man  nach  meinen  Erfahrungen  erst  recht  keinen  Erfolg  zu  erwarten, 
denn  consequent  viele  Wochen  fortgesetzte  hydropathische  Fomentationen, 
Soolbäder,  Einpinselungen  der  Bauchhaut  mit  Jodtinctur  oder  Jodoform- 
collodium  blieben  ebenso  erfolglos,  wie  der  innere  Gebrauch  des  Leber- 
thrans,  des  Jodeisens  und  des  Jodkali,  welches  ich  Monate  lang  ver- 
gebens einnehmen  liess.  Wenn  in  einzelnen  Fällen  meiner  Privatpraxis 
beim  Gebrauch  dieser  Mittel  Heilung  herbeigeführt  wurde,  so  glaube  ich, 
dass  es  sich  dabei  nicht  um  tuberculöse,  sondern  um  einfache  chro- 
nische Peritonitis  (S.  556)  handelte.  Die  Einpinselungen  mit  Jod 
dürfen  übrigens  nie  in  zu  grosser  Ausdehnung  vorgenommen  werden; 
vielmehr  theile  ich  die  Bauchdecken  durch  zwei  am  Nabel  sich  kreuzende 
Linien  in  4  Quadranten,  und  lasse  täglich  einen  derselben  mit  Jodtinctur 
oder  Jodoformcollodium  bepinseln.  Man  kann  damit  Wochen  lang  ohne 
Nachtheil  fortfahren,  namentlich  liess  sich  Albuminurie,  welche  nach 
französischen  Autoren  häufig  eine  Folge  der  Einpinselungen  von  Jod- 
tinctur bei  Kindern  sein  soll,  in  keinem  dieser  Fälle  nachweisen,  ob- 
wohl wiederholt  darauf  untersucht  wurde. 

In  allen  Fällen  aber,  wo  nach  einer  etwa  vierwöchentlichen  Behand- 
lung und  nach  mehreren  Punctionen  kein  Erfolg  erzielt  worden  ist,  und 
dies  werden  weitaus  die  meisten  sein,  ist  die  Laparotomie  zu  ver- 
suchen, die  ja,  wie  auch  der  S.  552  mitgetheilte  Fall  von  purulenter 
Peritonitis  lehrt,  in  unserer  Zeit  ziemlich  gefahrlos  ist.  Selbstverständ- 
lich muss  auch  im  Krankenhause  zuvor  die  Einwilligung  der  Eltern  ein- 
geholt werden,  da  der  glückliche  Ausgang  der  Operation  nicht  verbürgt 
werden  kann.  Mir  selbst  steht  bis  jetzt  kein  sicherer  Fall  von  gelun- 
gener Heilung  durch  die  Laparotomie  zu  Gebote,  und  wenn  ich  den  fol- 
genden an  dieser  Stelle  mittheile,  so  geschieht  es  aus  dem  Grunde,  weil 
er  zeigt,  wie  leicht  man  sich  in  der  Diagnose  täuschen  kann ').  Das 
5  jährige  blühend  aussehende  Kind  bot  nur  einen  bedeutenden  Ascites 
dar,  welcher  nach  drei  rasch  wiederholten  Punctionen,  die  ein  sehr 
eiweissreiches  Serum  entleerten,  sofort  wieder  zunahm.  Ein  linksseitiges 
pleuritisches  massiges  Exsudat  wurde  bald  resorbirt,  und  von  Tuberculöse 
war  nirgends  eine  Spur  nachweisbar.  Bei  der  von  Herrn  Geh.  Rath 
v.  Bardeleben  im  März  1891  auf  meinen  Wunsch  vorgenommenen  La- 


')  Henoch,  Berliner  klin.  Wochenschr.    1891.    No.  28.    und   Deutsche  med. 
Wochenschr.   1892.  No.  1. 


570  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 

parotomie  Hess  sich  durch  Gefühl  und  Auge  eine  rauhe,  verdickte,  gra- 
nulirte  Beschaffenheit  des  Peritoneum  parietale  constatiren,  welche  ma- 
croscopisch  allerdings  wie  tuberculös  aussah,  während  die  micros- 
copische  Untersuchung  in  den  ausgeschnittenen  Granulationen  durchaus 
nichts  Tuberculöses,  vielmehr  nur  Bindegewebswucherung  nachzuweisen 
vermochte.  Es  handelte  sich  hier  also  um  eine  einfache,  nicht  tuber- 
culöse  chronische  Peritonitis,  die  mit  der  Bildung  kleiner  Fibroide  ein- 
herging, und  ich  kann  den  Verdacht  nicht  unterdrücken,  dass  sich  auch 
manche  andere  Fälle,  die  als  tuberculöse,  durch  Laparotomie  geheilte 
aufgeführt  werden,  ähnlich  verhalten  haben  mögen ').  Jedenfalls  war 
bei  unserem  Kinde  der  Erfolg  der  Operation  ein  durchaus  günstiger,  so 
dass  es  Ende  April  ohne  Ascites  als  geheilt  entlassen,  und  bei  einer 
(Ende  Mai)  wiederholten  Untersuchung  vollkommen  gesund  gefunden 
wurde.  Obwohl  nun  dieser  Fall  für  den  Erfolg  der  Laparo- 
tomie bei  tuberculöser  Peritonitis  sich  nicht  verwerthen  lässt,  würde 
ich  doch  nicht  anstehen,  auch  bei  der  letzteren  die  Operation  zu  ver- 
suchen, wenn  nicht  eine  grosse  Verbreitung  der  Tuberculöse  und  weit 
gediehene  Oachexie  eine  Contraindication  abgeben.  Die  sanguinischen 
Erwartungen  der  Chirurgen  theile  ich  zwar  nicht,  aber  die  Erfolglosig- 
keit jeder  inneren  Therapie  rechtfertigt  den  Versuch.  — 

Ich  erwähnte  bereits,  dass  die  chronische  tuberculöse  Peritonitis 
häufig  von  hartnäckiger  Diarrhoe  begleitet  wird,  welche  als  Folge 
tuberculöser  Darmgeschwüre  aufgefasst  werden  muss.  Wir  begegnen 
diesen  Ulcerationen,  welche  entweder  mehr  vereinzelt,  oder  in  Form  dicht 
gedrängter  Gürtelgeschwüre  die  Schleimhaut  zerstören,  oft  auch  bei 
Kindern  mit  nahezu  normalem  Bauchfell,  bei  vorwiegender  tuberculöser 
Lungenphthisis.  Oft  sieht  man  schon  von  der  Serosa  aus  zahlreiche, 
schieferige,  das  ganze  Darmlumen  umgreifende,  reich  mit  Tuberkeln  be- 
setzte Stellen,  manche  mit  starker  Verengerung  des  Darms,  welchen 
auf  der  Schleimhaut  tief  greifende  Gürtelgeschwüre  entsprechen.  Selbst 
im  unteren  Ende  des  Rectum  habe  ich  solche  Gürtelgeschwüre  (bis  zu 
5  Ctm.  Höhe)  beobachtet.  An  diesen  kann  das  Lumen  dergestalt  ste- 
nosirt  sein,  dass  die  Darmscheere  nur  mit  Mühe  durchgleitet.  Ver- 
wachsungen der  Darmschlingen  unter  einander,  ulceröse  Communica- 
tionen  derselben,  Perforationen  einzelner  Geschwüre  mit  darauffolgender 
acuter  Peritonitis,  häufiger  mit  abgesackten  Peritonealabscessen,  kommen 


')  Derselben  Ansicht  ist  Kästner,  Deutsche  med.  Wochenschr.  1892.  pag.  9. 
Die  von  Alexandroff  (Revue  mens.  Aoüt  1891)  zusammengestellten  20  Heilungs- 
fälle mögen  wohl  auch  zum  Theil  in  diese  Categorie  gehören. 


Peritonitis  tuberoulosa.  571 

dabei  vor.  Uebrigens  stimmt  das  ganze  Bild  klinisch,  wie  anatomisch, 
mit  der  gleichen  Affection  Erwachsener  so  überein,  dass  ich  mich  hier 
auf  wenige  Details,  welche  das  Kindesalter  betreffen,  beschränken  kann. 
Bei  vereinzelten  tuberculösen  Darmgeschwüren  kann  Diarrhoe  ebenso 
gut  fehlen,  wie  bei  sparsam  vorhandenen  catarrhalischen  Geschwüren, 
und  dann  ist  eine  bestimmte  Diagnose  nicht  möglich.  Bei  einem  6jäh- 
rigen  sehr  herabgekommenen  Knaben  fanden  wir  neben  allgemeiner  Tuber- 
culose  sogar  vielfache  tuberculöse  Darmgeschwüre,  deren  eins  perforirt 
war  und  eine  schnell  letal  gewordene  purulente  Peritonitis  angefacht  hatte, 
ohne  dass  während  seines  lOtägigen  Aufenthalts  in  der  Klinik  jemals 
Diarrhoe  beobachtet  worden  war.  Bei  anderen  war  diese  nur  unbe- 
deutend, während  Macies,  Blässe  und  zunehmende  Schwäche  die  Haupt- 
symptome bildeten.  Da  wir  nun  wissen,  dass  eine  chronische  Diarrhoe, 
welche  ohne  deutliche  Zeichen  von  Tuberculöse  anderer  Organe,  aber 
doch  mit  zunehmender  Abmagerung,  Erschöpfung  und  remittirendem 
Fieber  einhergeht,  auch  durch  chronischen  Darmcatarrh  mit  folliculären 
Ulcerationen  bedingt  werden  kann  (S.  507),  so  lässt  sich  die  tuber- 
culöse Darmverschwärung  nur  da  mit  annähernder  Sicherheit  diagnosti- 
ciren,  wo  eine  mehr  oder  minder  reichliche  und  hartnäckige  Diarrhoe 
sich  mit  bestimmten  Zeichen  von  Tuberculöse  anderer  Theile,  sei  es  der 
Bauch-  oder  Brustorgane  verbindet,  oder  wenn  in  den  Fäces  Tuberkel- 
bacillen  constatirt  werden  können,  eine  Untersuchung,  die  nicht  Jeder- 
manns Sache  ist  und  viel  Uebung  voraussetzt.  Ausnahmsweise  combinirt 
sich  die  Darmtuberculose  auch  mit  anderweitigen,  z.  B.  dysenterischen 
Ulcerationen. 

Max  H.,  3jährig,  aufgenommen  am  I.  April,  mit  etwas  aufgetriebenem  und 
gegen  Druck  empfindlichen  Unterleib,  welcher  normale  Percussionsresultate  ergiebt, 
leidet  seit  3  Monaten  an  starken,  immer  wiederkehrenden  Durchfällen.  Stuhlgang 
3 — 4  Mal  täglich,  immer  sehr  dünn,  gelbbraun,  schleimig,  oft  von  Colik  ange- 
kündigt und  begleitet.  Untersuchung  der  Brustorgane  normal.  Kein  Fieber,  aber  zu- 
nehmende Macies  und  Schwäche.  Am  6.  Oedem  des  linken  Unterschenkels,  welches 
schon  nach  zwei  Tagen  verschwindet;  dafür  am  16.  Oedem  des  Gesichts,  welches  zu- 
nimmt und  sich  nach  einigen  Tagen  wieder  mit  Oedem  des  linken  Unterschenkels 
verbindet.  Diarrhoe  trotz  der  angewendeten  Mittel  (Colombo,  Cascarilla  u.  s.  w.)  in 
derselben  Weise  fortdauernd,  zuweilen  mit  Prolapsus  ani.  Zunehmender  Collaps. 
Tod  am  8.  Juni.  —  Section:  In  beiden  Lungen  viele  sehr  kleine  peribronchitische 
Käseherde.  Käsige  Entartung  der  Bronchial-,  Tracheal-  und  Mesonterialdrüsen;  Fett- 
leber; Soor  im  Rachen  und  Oesophagus.  Auf  der  zweituntersten  Peyer'schen  Plaque 
befindet  sich  ein  groschengrosses,  unregelmässiges  Geschwür,  in  dessen  Rändern 
noch  einzelne  vergrösserte,  im  Centrum  verkäste  Follikel  sichtbar  sind;  auf  der 
entsprechenden  Serosa  submiliäre  durchscheinende  graue  Knötchen.  Von  der 
Ileocoecalklappe  an  beginnt  eine    sehr   bedeutende  Anschwellung  der  Dickdarm- 


572  Krankheiten  der  Vordauungsorgane. 

follikel  und  der  ganzen  Darmwandung;  sehr  bald  treten  Geschwüre  auf,  die,  je 
weiter  nach  unten,  desto  zahlreicher  werden,  schliesslich  confluiren  und  im  Colon 
descendens  und  Rectum  nur  noch  einzelne  kleine  Partien  hyperämischer  Schleimhaut 
zwischen  sich  lassen. 

Das  Hauptleiden  bildete  hier  die  chronische  Dysenterie,  die  sich  in 
einem  tuberculösen  Individuum  entwickelte.  Klinisch  bemerkenswerth 
ist,  dass  die  enorme  Verschwärung  der  Darmschleimhaut  fast  ganz  ohne 
Fieber  verlief;  nur  ausnahmsweise  wurde  eine  den  Normalgrad  etwas 
überschreitende  Temperatur  beobachtet.  In  anderen  Fällen  kommt  freilich 
ausgebildetes  hektisches  Fieber  vor,  wobei  ich  die  Morgentemperatur  bis- 
weilen Wochen  lang  um  2 — 3°  niedriger  fand,  als  die  abendliche  (z.  B. 
M.  36,5  bis  35,8;  Ab.  39,5).  —  Auch  das  im  letzten  Falle  wiederholt 
auftretende  Oedem  des  linken  Unterschenkels  und  des  Gesichts,  welches 
weder  durch  eine  Nierenaffection  erklärt  wurde,  noch  allein  in  der 
Schwäche  des  Herzmuskels  begründet  sein  konnte,  verdient  hier  erwähnt 
zu  werden.  Dies  locale  Oedem  konnte  nur  durch  eine  Thrombose 
im  Stromgebiete  der  linken  Schenkel vene  bedingt  sein,  deren  stauender 
Einfluss  sich  zwar  nach  der  Herstellung  einer  collateralen  Circulation 
verlor,  im  weiteren  Verlauf  aber  von  neuem  geltend  machte;  denn  eine 
venöse  Stauung  in  Folge  einfacher  Herzschwäche  hätte  Oedem  beider 
Füsse  herbeiführen  müssen.  Leider  wurde  bei  der  Section  die  Schenkel- 
vene nicht  untersucht,  doch  gehören  bekanntlich  die  „marantischen" 
Thrombosen  derselben  bei  phthisischen  Erwachsenen  und  Kiudern  nicht 
zu  den  Seltenheiten,  können  sogar,  wie  im  folgenden  Falle,  hoch  in  die 
Vena  cava  inferior  heraufreichen,  und  dann  durch  ihre  vorwiegenden 
Symptome  die  zu  Grunde  liegende  Krankheit  in  den  Hintergrund 
drängen. 

Emil  M.,  7jährig,  aufgenommen  am  12.  Februar,  seit  einem  im  vorigen 
August  überstandenen  Scharlachfieber  kränkelnd,  leidet  fast  immer  an  Diarrhoe 
und  ist  stark  abgemagert.  Seit  Anfang  Februar  Oedem  beider  Beine,  des  Scro- 
tum  und  Penis,  starke  Erweiterung  aller  subcutanen  Bauchvenen.  Unterleib  nor- 
mal. Urin  sparsam,  ohne  Albumen.  In  beiden  Lungen  Rasseln,  unterhalb  der  linken 
Scapula  von  klingendem  Charakter.  Diarrhoe  5— 6mal  täglich.  T.  Ab.  39,0  M.  nor- 
mal. Zunehmender  Marasmus,  Oedem  auch  über  Bauch  und  Lumbaigegend  sich 
verbreitend,  Venen  bis  zu  den  Füssen  herab  immer  mehr  sich  erweiternd.  Vom  22. 
an  Gangrän  des  Scrotum  und  des  rechten  Fussrückens.  In  den  letzten  Tagen  Pro- 
minenz der  Leber  unter  den  Rippen.  Tod  am  2.  März.  —  Section:  Vollständige 
Thrombose  der  Vena  cava  inf.  bis  dicht  unterhalb  des  Abgangs  der  Lebervenen; 
abwärts  setzt  sich  dieselbe  in  die  Venae  iliacae,  femorales  und  in  die  Hautvenen 
beider  Ober-  und  Unterschenkel  fort.  Leber  verfettet  und  voluminös.  Im  Dünndarm 
markstückgrosse  tuberculöse  Geschwüre,  anfangs  nur  vereinzelt,  im  Ileum  aber 
nahe  an  einander  gerückt,  theilweise  confluirend  und  handbreite  Strecken  der  Schleim- 


Krankheiten  der  Leber.  573 

haut  einnehmend.  Mesenterium  verdickt,  tuberculös.  Auch  im  Colon  und  Rectum 
viele  ähnliche  Ulcerationen.  In  der  rechten  Niere  ein  haselnussgrosser  käsiger  Herd 
und  miliare  Tuberkel.  Im  unteren  Lappen  der  linken  Lunge  eine  grosse  Caverne  mit 
käsigem  Inhalt.   Bronchialdrüsen  geschwollen  und  käsig. 

Für  die  Behandlung  der  tubercüiösen  Darmphthisis  stehen  uns 
nur  die  Mittel,  welche  ich  gegen  den  chronischen  Darmcatarrh  und  die 
folliculären  Darmgeschwüre  (S.  509)  empfahl,  zu  Gebot,  doch  dürfen 
Sie  kaum  einen  Erfolg  derselben  erwarten. 

XVII.  Die  Krankheiten  der  Leber. 

Für  die  Beurtheilung  der  Leberanschwellungen  ist  der  Umstand  von 
Wichtigkeit,  dass  der  untere  Leberrand  bei  Kindern,  zumal  in  den 
ersten  Lebensjahren,  meistens  tiefer  steht,  als  bei  Erwachsenen.  Mit 
dieser  Thatsache  muss  man  rechnen,  wenn  man  sich  nicht  diagnostischen 
Fehlschlüssen  in  Bezug  auf  das  Volumen  der  Leber  aussetzen  will. 
Ueber  die  Ursachen  dieses  tieferen  Standes  der  unteren  Lebergrenze 
geben  die  Untersuchungen  von  Sahli1)  interessante  Aufschlüsse.  Aus 
diesen  ergiebt  sich,  dass  die  Beschaffenheit  der  kindlichen  Leber  selbst, 
zumal  ihre  gewöhnlich  angeschuldigte  relativ  stärkere  Entwickelung 
diesen  Tiefstand  nicht  erklärt,  dass  vielmehr  das  von  Henke  hervor- 
gehobene Verhalten  der  Rippen  viel  dazu  beiträgt.  Indem  nämlich  beim 
Kinde  die  Rippen  gegen  die  Seiten  zu  weniger  steil  abwärts  verlaufen 
als  beim  Erwachsenen,  lassen  sie  die  Leber  in  grösserer  Ausdehnung 
unbedeckt,  und  der  Rand  derselben  kommt  daher  unter  sonst  gleichen 
Verhältnissen  tiefer  unter  dem  Rippenrande  zu  stehen.  Daher  kommt  es, 
dass  selbst  nicht  bedeutende  Anschwellungen  der  Leber,  wie  sie  z.  B. 
bei  theilweiser  Verfettung,  bei  allgemeiner  Tuberculose,  vorkommen, 
während  des  Lebens  erheblich  erscheinen  und  bei  mageren  Bauchdecken 
sogar  durch  den  vorspringenden  Rand  sichtbar  werden  können.  Ich 
habe  dies  besonders  in  einigen  mit  starkem  Ascites  verbundenen  Fällen 
von  tuberculöser  Peritonitis  in  dem  Grade  beobachtet,  dass  ich  mich 
zur  falschen  Annahme    einer    hypertrophischen  Cirrhose    verleiten  Hess. 

Die  Leber  wird  im  Kindesalter  weit  seltener,  als  bei  Erwachsenen 
von  Krankheiten  heimgesucht.  Die  bei  den  letzteren  so  häufige  inter- 
stitielle Entzündung  mit  Ausgang  in  Cirrhose  gehört  im  Kindes- 
alter zu  den    Ausnahmen2),    vielleicht  deshalb,    weil  ihre  häufigste  Ur- 


')  Sahli,  Die  topographische  Percussion  im  Kindesalter.  Bern,  1882.   S.  122. 

2)  Unterberger,  Jahrbuch  für  Kinderheilk.    IX.    1876.    S.  390.   —  Fox, 

Ibid.  XIII.    1879.   S.  404.    —  Neureut ter,  Oesterr.  Jahrbuch  für  Pädiatr.  VIII. 


5  74  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 

sache,  der  Abusus  spirituosorum,  hier  kaum  in  Betracht  kommt.  Trotz- 
dem fehlt  es  in  der  pädiatrischen  Literatur  nicht  an  Beispielen  von 
hypertrophischer  oder  atrophischer  Cirrhose,  welche  durch  Missbrauch 
von  Alkohol  entstanden  zu  sein  scheinen1).  Mir  selbst  ist  die  atro- 
phische granulirte  Leber,  in  der  Form  der  Cirrhose  Erwachsener,  beim 
Kinde  nur  zweimal  auf  dem  Sectionstische  vorgekommen,  am  meisten  ent- 
wickelt bei  einem  fünfjährigen,  leicht  icterischen  Knaben  mit  starkem  As- 
cites, der  sich  nur  9  Tage  in  der  Klinik  befand,  und  dessen  Section 
Perihepatitis  portalis  fibrosa  mit  partieller  Atrophie  der  Leber  ergab. 
Wohl  aber  hatte  ich  öfter  Gelegenheit,  die  interstitielle  Hepatitis  mit 
Volumszunahme  und  granulirter  Oberfläche  des  Organs,  die  sogenannte 
„hypertrophische  Cirrhose",  bei  Kindern  zu  beobachten,  in  der  Regel 
mit  Icterus,  palpablem  Milztumor,  Epistaxis,  nur  ausnahmsweise  mit 
stärkerem  Ascites2).  Häufiger  sind  die  Fälle,  in  denen  die  klinischen 
Erscheinungen  während  des  Lebens  ganz  oder  grösstentheils  fehlen,  erst 
die  Section  eine  Hyperplasie  des  interstitiellen  Bindegewebes  mit  Fett- 
entartung der  Leberzellen  nachweist3).  Man  findet  dann  entweder  schon 
eine  mit  mehr  oder  weniger  grünlicher  Färbung  des  Parenchyms  einher- 
gehende Vermehrung  des  Bindegewebes,  welches  überall  in  Form  weiss- 
licher  Stränge  die  Acini  umgiebt  und  bereits  eine  Granulirung  der 
Ober-  und  Schnittfläche  erzeugt  hat,  oder  die  Affection  steht  noch  im 
Anfange  ihrer  Entwickelung,  und  verräth  sich  nur  microscopisch  durch 
massenhafte  Neubildung  junger  Zellen  im  interstitiellen  Gewebe.  Dieser 
leichtere  Grad  kommt  besonders  im  Gefolge  von  Infectionskrank- 
heiten  vor,  und  scheint  eine  Ursache  von  Icterus  werden  zu  können, 
welcher  zuweilen  im  Verlaufe  dieser  Krankheiten  auftritt.  So  habe  ich 
nach  den  Masern,  öfter  aber  im  Gefolge  des  Scharlachfiebers  em- 
pfindliche, von  leichter  Gelbsucht  begleitete  Anschwellungen  der  Leber 
beobachtet,  die  sich  entweder  nach  einigen  Wochen  zurückbildeten,  oder 


1877.  S.  14.  —  Birch-Hirschfeld,  Gerhardt's  Handb.  d.  Kinderkrankh.  —  Laure 
et  Honorat  (Revue  mens.  Mars  et  Avril  1887).  —  Palmer  Howard,  Arch.  f. 
Kinderkrankh.  IX.  S.  380,  —  v.  Kahl  den,  Münch.  med.  Wochensohr.  738.  1888. 
—  Tödten,  Zur  Lebercirrhose  im  Kindesalter.  München  1892. 

1)  Demme,  22.  Jahresber.  d.  Jenner'soheu  Kinderspitals.   Bern,  1885. 

2)  Henoch,  Charite'-Annalen.  13.  Jahrg.  1888.  —  Ob  die  beiden  Formen  der 
Cirrhose  ganz  von  einander  zu  trennen  (Rosenstein),  oder  nur  als  verschiedene 
Entwickelungsstufen  zu  betrachten  sind  (Stadelmann,  Verhandl.  d.  ll.Congresses 
für  innere  Med.   Leipzig  1892)  ist  noch  unentschieden. 

3)  In  diese  Categorie  gehört  auch  der  grösste  Theil  der  von  Neureutter 
beobachteten   15  Fälle,  von  denen  nur  3  während  des  Lebens  diagnosticirt  wurden. 


Krankheiten  der  Leber.  575 

auch  nach  dem  Ablaufe  der  Infectionskrankheit  unter  dem  Bilde  der  in- 
terstitiellen Hepatitis  fortbestanden. 

Am  häufigsten  sehen  wir  diese  bei  ganz  jungen  Kindern,  schon  in 
den  ersten  Monaten  des  Lebens,  auf  syphilitischer  Basis  zu  Stande 
kommen,  worüber  ich  mich  schon  früher,  als  von  der  Lues  hereditaria  die 
Rede  war,  ausgesprochen  habe  (S.  97).  Auch  in  diesen  Fällen  fand 
ich  das  Volumen  der  granulirten  Leber  immer  vermehrt,  will  aber 
nicht  in  Abrede  stellen,  dass  bei  längerer  Lebensdauer  aus  der  hyper- 
trophischen Form  schliesslich  die  atrophische  hervorgehen  kann.  Ausser 
der  Syphilis  muss  noch  Tuberculose  als  Ursache  der  interstitiellen 
Hepatitis  bezeichnet  werden,  entweder  in  der  Weise,  dass  von  dem  chro- 
nisch entzündeten  und  tuberculösen  Bauchfell  aus  die  Entzündung  sich 
auf  die  Porta  hepatis  und  die  Bindegewebsscheiden  innerhalb  der  Leber 
verbreitet,  oder  in  Folge  des  Reizes,  welchen  zahlreiche  miliare  Tuberkel 
in  der  Leber  auf  das  interstitielle  Bindegewebe  direct  ausüben  (S.  566). 
Mir  selbst  sind  Fälle  dieser  tuberculösen  Form,  welche  bei  Erwachsenen 
schon  früher  von  Brieger  u.  A. ')  beobachtet  wurde,  wiederholt  vor- 
gekommen, meistens  aber  mit  so  geringen,  überdies  durch  die  chronische 
Peritonitis  verdeckten  Symptomen,  dass  die  Affection  der  Leber  erst 
bei  der  Section  erkannt  wurde2). 

In  manchen  Fällen  bleibt  die  Ursache  der  interstitiellen  Hepatitis 
trotz  der  sorgfältigsten  Nachforschung  unbekannt,  und  die  von  Bar- 
telemy3)  ausgesprochene  Ansicht,  dass  es  sich  dann  immer  um  „Sy- 
philis tarda"  handele,  halte  ich  für  ganz  unerwiesen.  Während  ich 
gerade  mit  der  antisyphilitischen  Behandlung  keinen  Erfolg  erzielte, 
hatte  ich  ein  paar  Mal  Gelegenheit,  unter  diesen  Umständen  bei  Kin- 
dern von  6  bis  12  Jahren  unter  dem  consequenten  Gebrauch  der  Carls- 
bader Quellen  Schwinden  des  Icterus  und  Zurückbildung  des  Leber- 
tumors zu  beobachten.  Es  kann  sich  also  hier,  so  gut  wie  bei  Erwach- 
senen, um  eine  von  Syphilis  durchaus  unabhängige  chronische  Hepatitis 
handeln ,  welche ,  so  lange  noch  keine  interstitielle  Bindegewebs- 
wucherung  vorliegt ,  einer  Heilung  durch  die  alkalischen  Thermen 
fähig  ist.  — 

Abscesse4)  und  maligne  Tumoren  der  Leber  kommen  bei  Kin- 


')  Virchow's  Archiv.   Bd.  75.  S.  92. 

2)  Pitt,  Jahrb.  f.  Kinderheilk.   XXVI.   S.  402. 

3)  Arch.  gener.  Juin  1884. 

4)  Abscesse  in  der  Leber,  welche  durch  Einwanderung  von  Spulwürmern 
erzeugt  waren,  sind  bei  Kindern  ausnahmsweise  beobachtet  worden.  Scheuthauer, 
welcher  einen  dieser  Fälle  mittheilt  (Jahrb.  f.  Kinderheilk.  XIII.    S.  63),  betrachtet 


576  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 

dem  nur  selten  vor.  Einem  von  West  schon  im  achten  Lebensmonate 
beobachteten  Fall  von  medullärem  Sarcom  kann  ich  den  folgenden  an- 
reihen, der  sich  durch  das  rapide  Wachsthum  des  Lebertumor  aus- 
zeichnete: 

Kind  von  2'/2  Jahren,  aus  gesunder  Familie  stammend,  Anfangs  Februar 
in  der  Poliklinik  vorgestellt.  Bis  Weihnachten  immer  gesund,  seitdem  Zunahme  des 
Leibes,  ohne  erkennbare  Ursache.  Bei  der  Untersuchung  zeigt  sich  die  Leber  stark 
vergrössert.  In  den  nächsten  Wochen  rapide  Zunahme;  auf  der  Oberfläche  des 
kleinen  Lappens  im  Epigastrium  fühlt  man  deutlich  eine  flache,  weiche,  fast  fluc- 
tuirende  Prominenz,  welche  indess  nicht  empfindlich  scheint.  Venenerweiterung 
am  Unterleibe  und  am  unteren  Theil  des  Thorax.  Zunehmende  Abmagerung  und 
Schwäche,  leichter  Icterus.  Tod  am  23.  März.  —  Section:  Leber  um  das  Drei- 
fache vergrössert,  icterisch  gefärbt,  enthält  an  ihrer  Peripherie  wie  im  Inneren  sehr 
zahlreiche,  gelblich- weisse,  weiche  sarcomatöse  Tumoren  von  Haselnuss-  bis  Wall- 
nussgrösse  und  darüber,  welche  zum  Theil  an  der  Oberfläche  prominiren,  zumal  ein 
im  kleinen  Lappen  befindlicher  grösserer  Tumor.  Gallenblase  cystenartig  ausgedehnt, 
mit  trüber  blutiger  Flüssigkeit  angefüllt.  Ductus  cysticus  durch  einen  Tumor  com- 
primirt.  Alle  anderen  Unterleibsorgane  normal,  nur  icterisch.  Die  anderen  Höhlen 
durften  nicht  geöffnet  werden  '). 

Häufiger  hat  man  Gelegenheit,  Echinococcencysten  bei  Kindern 
zu  sehen,  welche  in  jeder  Beziehung  mit  denen  der  Erwachsenen  über- 
einstimmen. Ich  gedenke  nur  eines  Falles,  der  mir  wegen  des  an- 
scheinend guten  Erfolgs  der  Punction  bemerkenswerth  scheint. 

Ein  ]  1  jähriger  Knabe,  am  15.  Juli  aufgenommen,  bot  weiter  nichts  Krankhaftes 
dar,  als  eine  Auftreibung  des  rechten  Hypochondrium.  Die  Leber  überragte  palpa- 
bel  etwa  2  Querfinger  breit  den  Rippenrand,  und  Hess  zwischen  Nabel  und  Proc. 
xiphoideus  eine  prall  elastische,  halbkugelige,  etwa  apfelgrosse  Pro minen  z 
fühlen,  bei  deren  Betastung  und  Percussion  kein  Schwirren  wahrgenommen  wurde. 
Am  19.  entleerten  wir  aus  diesem  prallen  Tumor  mittelst  eines  feinen  Troicarts  etwa 


sie  nicht  als  wahre  Eiterherde,  sondern  als  käsig  zerfallene  Stellen,  welche  theilweise 
keine  Würmer,  sondern  nur  Eier  derselben  enthielten,  woraus  er  auf  eine  Rückwan- 
derung der  Lumbrici  aus  diesen  Herden  gegen  den  Ductus  choledochus  hin  schliesst. 
Auch  nach  Traumen,  Pylephlebitis  (in  Folge  von  Perityphlitis  und  Fortleitung 
durch  die  Vena  mesent.  inf.)  und  in  Folge  von  Vereiterung  der  Mesenterialdrüsen 
nach  Ileotyphus  hat  man  Leberabscesse  bei  Kindern  beobachtet  (Bernhard, 
Jahrb.  f.  Kinderheilk.  XXV.  S.  303).  Einen  mit  Erfolg  operirten  Fall  bei  einem 
10jährigen  Knaben,  der  mit  purulentem  Exsudat  in  der  rechten  Pleurahöhle  com- 
plicirt  war,  habe  ich  noch  jetzt  (Febr.  1893)  in  der  Klinik  vor  mir.  Ausser  der  In- 
cision  des  Leberabscesses  musste  hier  noch  die  Operation  des  Empyems  mit  Rippen- 
resection  vorgenommen  werden.    Die  Ursache  blieb  unbekannt. 

')  Vergl.  Affleck,  Central  Zeitung  f.  Kinderheilk.  II.  S.  46.  —  Bohn,  Jahrb. 
f.  Kinderheilk.  XXIII.  S.  143. 


Krankheiten  der  Leber.  577 

100  Grm.  einer  serösen  klaren  Flüssigkeit  und  legten  gleich  darauf  einen  Druckver- 
band an.  Die  Flüssigkeit  war  frei  von  Ei  weiss  und  konnte,  obwohl  sie  weder 
Echinococcushaken  noch  Bernsteinsäure  enthielt,  doch  augenscheinlich  nur  aus  einer 
solchen,  wahrscheinlich  sterilen  Cyste  stammen.  Der  weitere  Verlauf  war  so  be- 
friedigend ,  dass  Patient  bereits  am  27.  (also  9  Tage  nach  der  Punction)  entlassen 
wurde.  Von  der  elastischen  Prominenz  war  keine  Spur  mehr  wahrzunehmen  und 
auch  der  untere  Leberrand  nur  noch  wenig  fühlbar.  Ob  freilich  die  Heilang  eine 
dauernde  war,  bleibt  dahingestellt,  ist  aber  nach  der  Analogie  ähnlicher  Fälle  wohl 
möglich  '). 

Weit  häufiger  als  die  bisher  genannten  Affectionen  kommt  die 
amyloide  Degeneration  der  Leber  im  Kindesalter  vor.  Die  glatte, 
wenig  oder  gar  nicht  empfindliche  Anschwellung  des  Organs  erreicht 
bisweilen  einen  so  bedeutenden  Umfang,  dass  sie  die  ganze  Oberbauch- 
gegend einnimmt,  und  auf  der  rechten  Seite  bis  unter  die  Spina  ossis 
ilei  herabreicht.  Die  Diagnose  beruht  hier,  abgesehen  von  dem  grossen 
Volumen,  besonders  auf  der  Theilnahme  der  Milz  und  der  Nieren  an 
der  amyloiden  Entartung,  indem  man  den  Tumor  der  ersteren  im  linken 
Hypochondrium  palpiren,  und  die  Nierenaffection  durch  die  Albuminurie 
constatiren  kann,  wobei  man  freilich  nicht  ausser  Acht  lassen  darf,  dass 
bei  Amyloidentartung  der  Nieren  Eiweiss  im  Urin  auch  fehlen  kann 
(Litten).  Die  dyskrasischen  Verhältnisse,  unter  welchen  diese  An- 
schwellung der  Leber  vorkommt,  können  die  Diagnose  unterstützen.  Be- 
sonders langwierige  Knochenvereiterungen  sind  in  dieser  Beziehung 
bedeutsam.  Oft  sah  ich  bei  Spondylitis ,  Coxitis  und  anderen 
cariösen  Alfectionen  der  Knochen  und  Gelenke  Leber  und  Milz  palpabel 
anschwellen  und  Albuminurie  eintreten,  welche  die  Section  als  Folgen 
amyloider  Degenerationen  nachwies.  Dagegen  kann  ich  mit  denen, 
welche  der  Rachitis  einen  gleichen  Einfluss  zuschreiben,  nicht  über- 
einstimmen. Trotz  der  enormen  Zahl  rachitischer  Kinder,  welche 
alljährlich  in  der  Klinik  und  Poliklinik  behandelt  werden,  erinnere 
ich  mich  keines  einzigen  uncomplicirten  Falles,  in  welchem 
ich  eine  amyloide  Degeneration  der  Leber  klinisch  oder  anatomisch  hätte 
nachweisen  können.  Wo  dies  der  Fall  war,  da  bestanden  immer  noch 
andere  wichtige  Krankheitszustände,  wie  Caries,  Tuberculose,  welche  die 
Kräfte  erschöpften.  Wohl  aber  kann  auch  bei  Kindern  die  Syphilis 
amyloide  Processe  hervorrufen,  nicht  die  hereditäre  Form  in  ihrer  ersten 
Entwickelung,  deren  Einfluss  auf  die  Erregung  der  interstitiellen  oder 
gummösen   Hepatitis  wir  bereits  (S.  97  u.  575)  besprochen  haben,  son- 


*)  Vergl.  Edge,  Lancet.   II.   18.  1881. 

He ii och,   Vorlesungen  über  Kinderkrankheiten.     7.  AurS.  gf 


578  Krankheiten  der  Verdauungsorgaue. 

dem  die  veraltete  Lues,  mag  sie  nun  einen  hereditären  Ursprung  haben 
oder  erst  nach  der  Geburt  erworben  sein: 

Agnes  Z.,  11  Jahre  alt,  aufgenommen  am  12.  Januar,  soll  früher  an  „Drüsen" 
gelitten  haben.  Die  Mutter  hatte  zur  Zeit  ihrer  Entbindung  einen  „Ausschlag"  am 
Körper,  welcher  indess  ohne  besondere  Cur  verschwunden  sein  soll.  Vor  einem  Jahr 
Anschwellung  der  Nase,  stinkender  Ausfluss  (Ozaena)  aus  derselben,  Extraction 
mehrerer  Knochenstückchen,  Einsinken  des  Nasenrückens.  Seit  3  Monaten  Schmer- 
zen im  linken  Oberarm  und  in  beiden  Schienbeinen,  starke  Abmagerung,  Zurück- 
bleiben der  ganzen  körperlichen  Entwickelung  bei  geistiger  Frühreife.  Beide  Tibiae 
vorn,  besonders  oben,  mit  harten  diffusen  Auflagerungen  bedeckt;  untere  Epiphyse 
des  linken  Humerus  stark  geschwollen,  Bewegung  des  Arms  erschwert  und  schmerz- 
haft, Musculatur  weniger  entwickelt  als  am  rechten  Arm.  Stirnbein  an  der  Gla- 
bella  aufgetrieben.  Zähne  vielfach  cariös,  die  Kronen  der  Incisoren  ohne  auffallende 
Einkerbungen,  der  erste  linke  Schneidezahn  erheblich  grösser,  als  der  zweite. 
Lymphdrüsen  am  Halse  massig  geschwollen,  linke  Tonsille  zerklüftet,  Uvula  ganz 
fehlend.  Leberdämpfung  beginnt  oben  am  unteren  Rande  der  4.  Rippe,  übenagt 
den  Rippenrand  in  der  Linea  mammillaris  um  4  Ctm.,  in  der  ParaSternallinie  um 
3'/,  Ctm.,  die  Basis  des  Proc.  xiphoid.  um  3  Ctm.  Unterer  Leberrand  deutlich 
fühlbar,  ebenso  wie  die  den  Rippenrand  überragende  Milz,  deren  dumpfer  Schall 
bis  zur  8.  Rippe  reicht.  Im  Urin  eine  massige  Menge  Eiweiss,  Cylinder  nicht 
nachweisbar.  Therapie:  Kali  jodat.  5  :  150,  3  Mal  täglich  ein  Esslöffel.  Nach 
Verbrauch  von  10,0  hatten  die  Knochenschmerzen  ganz  aufgehört,  die  Auftreibungen 
der  Knochen  sich  vermindert,  die  Beweglichkeit  des  Arms  war  gebessert.  Die  Be- 
handlung wurde  3  Monate  lang  fortgesetzt,  und  bei  einer  zweiten  Aufnahme  des 
Kindes  im  Laufe  des  folgenden  Jahres  auch  eine  Schmiercur  3  Wochen  lang  ohne 
wesentlichen  Erfolg  angewendet.  Nase,  Leber,  Milz  und  Nieren  blieben  im  alten 
Zustande,  während  die  Knochenschmerzen  und  Auftreibungen  sich  gänzlich  verloren. 
Aber  schon  einige  Monate  nach  der  Cur  traten  auch  Schmerzen  wieder  ein,  und  so 
sahen  wir  denn  das  jetzt  15jährige  Mädchen  von  Zeit  zu  Zeit  immer  wieder  in  der 
Poliklinik  erscheinen  und  sich  Jodkali  erbitten,  weil  nur  dies  Mittel  im  Stande  war, 
die  nächtlichen  Schmerzen  im  Arm  und  in  den  Schienbeinen  zu  lindern. 

Bertha  R.,  12  Jahre  alt,  aufgenommen  am  2.  December,  soll  als  Kind  an 
„Drüsen"  und  an  eiternden  „Geschwülsten"  am  rechten  Knie  und  Oberschenkel  ge- 
litten haben,  deren  Narben  noch  sichtbar  sind.  Dysenterie  und  langwierige  Diarrhoe 
soll  nie  bestanden  haben.  Seit  mehreren  Jahren  kann  das  Kind  den  Stuhlgang 
nicht  halten,  indem  heftiges  Drängen  und  Schmerz  im  After  sehr  häufig  ein- 
tritt, und  dabei  sofort  eine  dünne,  mitunter  blutige  Ausleerung  erfolgt.  Angina 
tonsillaris  soll  häufig  bestanden  haben,  und  seit  14  Tagen  finden  wieder  Schling- 
beschwerden und  lebhafte  Schmerzen  im  Halse,  zumal  auf  der  linken  Seite  desselben 
statt.  Das  sehr  blasse,  schwächliche  Mädchen  zeigt  eine  starke  Trübung  der  linken 
Cornea,  eine  dicke  Nase  und  Coryza,  einen  grau-gelben  festhaftenden  Belag  des 
Zungenrückens,  theilweise  auch  der  Wangenschleimhaut,  beider  Mandeln  und  der 
Uvula,  welche  stark  zerklüftet  erscheint.  Vor  dem  Anus  liegt  ein  bohnengrosser 
Hämorrhoidalknoten.  Lungen  bis  auf  einen  Bronchialcatarrh  normal.  Leber- 
dämpfung am  unteren  Rande  der  4.  Rippe  beginnend,  reicht  bis  zur  Nabelhöhe, 
wo  auch  der  untere  Rand  deutlich   fühlbar   ist.     Oberfläche   der  Leber  sehr  hart, 


Krankheiten  der  Leber.  579 

glatt,  das  Abdomen  sichtbar  auftreibend.  Milz  nicht  fühlbar,  auch  bei  der  Percussion 
nicht  vergrössert.  Urin  hellgelb,  klar,  albuminös,  ohne  Cylinder,  nach  denen 
auch  später  wiederholt  ohne  Erfolg  gesucht  wurde.  Der  Stuhlgang  zeigte  im  Ver- 
lauf der  Krankheit  grosse  Verschiedenheiten;  mitunter  normal  geformt,  erfolgte  er 
doch  häufig  mit  Tenesmus,  noch  ehe  das  Kind  den  Topf  erreichen  konnte,  und  zwar 
in  Gestalt  einer  geringen  Menge  lehmfarbiger,  breiartiger,  mit  Blut  gestreifter  Flüssig- 
keit. Häufig  fand  auch  ganz  fruchtloser  Tenesmus  mit  lebhaften  Schmerzen  im  Anus 
statt.  Die  am  8.  vorgenommene  Localuntersuchung  mit  dem  Finger  und  Spiegel  er- 
gab eine  unebene,  rauhe  Beschaffenheit,  starke  Wulstung  und  Röthe  der  Mastdarm- 
schleimhaut, oberhalb  des  Sphincter  internus  eine  ringförmige  Strictur,  die  weniger 
deutlich  zu  sehen,  als  zu  fühlen  war.  Der  Complex  dieser  Erscheinungen,  zu  denen 
noch  nächtliche  Gliederschmerzen  und  kleine  multiple  Anschwellungen  der  Inguinal- 
und  Cervicaldrüsen  kamen,  sprach  für  Syphilis,  und  die  eingeleitete  Behandlung  mit 
Jodkali  nebst  Bepinselung  der  erkrankten  Mund-  und  Rachentheile  mit  einer  1  proc. 
Lapislösung  wirkte  schon  im  Lauf  einer  Woche  auf  die  letztere  Affection ,  wie  auf 
den  Schnupfen  und  die  Gliederschmerzen  sehr  günstig  ein.  Dagegen  bestanden  die 
Mastdarmbeschwerden  und  die  mit  normalen  abwechselnden  krankhaften  Ausleerungen 
fort,  und  manche  Nächte  wurden  durch  häufigen  Tenesmus  schlaflos.  Vom  8.  an 
wurde  täglich  eine  Alaunlösung  (5:200)  mit  temporärem  Erfolg  in  den  Mastdarm 
gegossen,  bei  deren  gewaltsamer  Auspressung  am  11.  ein  etwa  2Ctm.  langer  Prolaps 
des  Rectum  erfolgte.  Das  vorgefallene  Stück  erschien  dabei  äusserst  zerklüftet, 
narbig,  seiner  normalen  Schleimhaut  beraubt.  Da  bis  zum  20.  der  Zustand  ziemlich 
unverändert  blieb,  so  wurde  eine  Schmiercur  (anfangs  1,0,  später  2,0  Ung.  einer, 
täglich)  verordnet.  Aber  auch  nach  der  Einreibung  von  30,0  war  Alles  beim  Alten 
geblieben,  und  das  Kind  wurde  am  7.  März  wegen  Keratitis  des  rechten  Auges  auf 
die  Augenstation  verlegt.  Bei  der  Wiederaufnahme  desselben  in  meine  Abtheilung 
(24.  Mai)  hatten  Cachexie  und  Macies  noch  erhebliche  Fortschritte  gemacht,  der 
Leberumfang  noch  zugenommen,  sowohl  nach  oben  (Dämpfung  beginnt  an  der  3.  Rippe) 
wie  nach  unten,  wo  man  den  scharfen  Kand  in  der  Axillarlinie  unterhalb  der  Spina 
ossis  ilei,  in  der  ParaSternallinie  etwa  2  Finger  oberhalb  des  Ligamentum  Poupartii, 
in  der  Medianlinie  am  Nabel  deutlich  fühlen  konnte.  Druck  auf  die  Leber  war  etwas 
schmerzhaft.  Alles  Andere  unverändert.  Die  5  —  6  Mal  täglich,  oft  mit  Tenesmus 
und  starker  Colik  erfolgenden  dünnen  Stühle  enthielten  Eiter  und  Blutstreifen,  der 
spärliche  Urin  immer  noch  reichlich  Albumen.  Mitunter  wurde  auch  fast  reines  Blut 
aus  dem  Anus  entleert.  Dabei  Fieber  (38,2 — 39,2  in  den  Abendstunden),  lebhafter 
Durst,  Anorexie  und  Uebelkeit.  Weder  die  wiederholten  Alauninjectionen,  noch  die 
gegen  die  häufigen  Durchfälle  verordneten  Mittel  (Bismuthum  nitricum,  Tannin  mit 
Opium  u.  s.  w.)  bewirkten  dauernde  Besserung,  höchstens  temporäre  Ermässigung 
der  Diarrhoe ,  womit  dann  auch  immer  das  Allgemeinbefinden  und  der  Kräfte- 
zustand  sich  besserten.  So  dauerte  die  Krankheit  noch  mehrere  Monate.  Erst  Mitte 
October  Hess  der  zunehmende  Kräfteverfall  ein  baldiges  Ende  erwarten.  Tod  am 
16.  November. 

Section.  Enorme  Abmagerung.  Lungen  normal.  Herz  klein  und  welk,  Muskel- 
substanz blass,  grau-roth.  Rachen  normal;  nur  auf  dem  obersten  Theil  der  hinteren 
Larynxwand,  da  wo  der  Schlund  in  den  Oesophagus  übergeht,  sitzt  eine  haselnuss- 
grosse,  wulstartige,  auf  der  Schleimhaut  bewegliche,  ziemlich  derbe  Geschwulst 
(Gumma).   Leber  um  das  Dreifache  vergrössert,  überall  amyloid  entartet.  Milz 

37* 


580  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 

relativ  klein,  ergiebt  bei  der  chemischen  und  microscopischen  Untersuchung  Amyloid- 
entarlung  der  Pulpa,  ebenso  die  ziemlich  grossen  Nieren,  die  Magen-  und  Darm- 
schleimhaut. An  der  Grenze  des  lleum  und  Jejunum  ein  groschengrosses  Ge- 
schwür mit  unregelmässigen  gewulsteten  Rändern  und  reinem  Grunde.  Nirgends 
Tuberkel.  Im  weiteren  Verlauf  ist  die  Darmschleimhaut  stark  geröthet  und  geschwollen. 
Peyer'sche  Plaques  hervortretend;  kurz  vor  dem  Coecum  ein  ähnliches  kleineres 
Geschwür,  wie  das  ebenerwähnte.  Mesenterium  und  sämmtliche  Dünndarm- 
schlingen stark  fibrös  verdickt,  letztere  vielfach  durch  lange,  sehr  dünne,  derbe 
Psendoligamente  fixirt.  Leber  und  Zwerchfell  vielfach  adhärent.  Von  der  Flexura 
lienalis  Coli  an  beginnt  die  Schleimhaut  sich  wulstartig  zu  verdicken  und  zu  röthen. 
Dann  folgen  neben  oberflächlichen  Substanzverlasten  sechsergrosse,  tiefere  Geschwüre 
mit  gereinigtem  Grunde  bis  zum  Rectum  herab,  wo  nur  noch  insolförmige  Schleim- 
hautreste intact  sind.  Colon  stark  verdickt  und  geschrumpft,  Rectum  bis  an  den 
Anus  erheblich  verengt. 

Wenn  auch  in  diesem  Falle  die  Anamnese  unsicher  blieb,  so  ist 
schon  durch  die  Gummigeschwulst  zwischen  Larynx  und  Schlund  Syphilis 
als  Basis  des  eomplicirten  Symptomencomplexes  nachgewiesen.  Leber, 
Milz,  Nieren  zeigten  amyloide  Entartung,  im  zweiten  Fall  auch  die  ge- 
samtste Darmschleimhaut,  welche  mit  zahlreichen  Ulcerationen  bedeckt 
und  namentlich  im  Rectum  fast  zerstört  war.  In  Folge  der  schwieligen 
Schrumpfung  des  letzteren  verbanden  sich  mit  den  Symptomen  der 
Enterophthisis  noch  die  einer  ulcerösen  Stenose  des  Mastdarms.  Leider 
veranschaulichen  beide  Fälle  auch  die  Wirkungslosigkeit  der  specifi- 
schen  Behandlung  in  diesem  Stadium  der  Krankheit.  Jodkali  und 
Schmiercur  konnten  nur  einen  Theil  der  Symptome  beseitigen  oder 
lindern:  die  amyloiden  Processe  und  die  Ulcerationen  des  Darmkanals 
blieben  dabei  unverändert,  ein  Umstand,  den  wohl  kein  Erfahrener 
gegen  die  luetische  Natur  dieser  Zustände  geltend  machen  wird.  Glück- 
licher in  der  Therapie  war  Seiler1),  in  dessen  beiden  Fällen  frei- 
lich das  anatomische  Verhalten  der  Leber  (ob  Amyloid,  ob  interstitielle 
Hepatitis?)  zweifelhaft  blieb.  — 

Unter  allen  Krankheiten  der  Leber  wird  im  Kindesalter  die  fettige 
Entartung  der  Leberzellen  am  häufigsten  beobachtet,  freilich  weit 
öfter  auf  dem  Sectionstisch,  als  in  klinisch  erkennbarer  Weise.  So  finden 
wir  sie  mehr  oder  weniger  entwickelt  in  vielen  Fällen  schwerer  In- 
fectionskrankheiten,  zumal  bei  Diphtherie  und  Scharlach,  ferner 
bei  tuberculösen,  phthisischen  oder  durch  chronische  Diarrhoe  er- 
schöpften Kindern.  Die  Leber  erscheint  verdickt,  graubraun,  hell-  oder 
graugelb,  teigig  eindrückbar,  und  ihre  Zellen  zeigen  unter  dem  Microscop 


')  Seiler,  Ascites  im  kindlichen  Alter.   Beil.  klin.  Wochenschr.  1881.  No.26. 


Krankheiten  de»  Leber.  581 

eine  starke  Füllung  mit  kleinen  und  grösseren  Oeltröpfchen.  Das  Organ 
ist  dabei  oft  nur  wenig  geschwollen,  erscheint  aber  aus  den  S.  573  an- 
gegebenen Gründen  während  des  Lebens  grösser,  als  bei  der  Section. 
Weit  seltener  war  die  Leber  erheblich  geschwollen  und  füllte  dann 
einen  mehr  oder  weniger  grossen  Theil  des  rechten  Hypochondrium  und 
der  Oberbauchgegend  aus. 

Ob  eine  wirkliche  Fettleber  auch  im  Kindesalter  durch  unzweck- 
mässige Ernährung,  ähnlich  wie  bei  Erwachsenen,  zu  Stande  kommen 
kann,  lasse  ich  dahingestellt.  Jedenfalls  sind  die  Bedingungen  derselben, 
übermässiger  Genuss  von  Fett  und  Spirituosen  bei  mangelhafter  Körper- 
bewegung, bei  Kindern  nur  ausnahmsweise  anzutreffen,  und  ich  selbst 
disponire  nur  über  einen  Fall,  welchen  man  in  diese  Categorie  bringen 
könnte: 

Richard  M.,  2'/.,jährig,  aufgenommen  am  10.  Januar,  soll  vor  längerer  Zeit 
(?)  die  Masern  gehabt  haben  und  schon  seit  Monaten  an  Diarrhoe  leiden.  Gleich- 
zeitig besteht  Tussis  convulsiva.  Trotz  des  zarten  Alters  soll  das  Kind  schon  lange 
viel  bayrisches  Bier  trinken  und  verlangte  auch  in  der  Klinik  immer  Biersuppe. 
Bei  der  Untersuchung  fand  sich  eine  feine  Abschuppung  der  Epidermis  auf  der  Haut 
des  Rumpfes  und  geringes  Oedem  der  Füsse  und  Augonlider,  so  dass  sich  der  Ver- 
dacht einer  Nephritis  scarlatinosa  oder  morbillosa  aufdrängte.  Der  Urin  war  indess 
völlig  normal,  ohne  Spur  von  Eiweiss.  Im  Unterleib  etwas  Flüssigkeit,  Leber  ver- 
grössert,  bis  zum  Nabel  reichend,  die  Linea  alba  nach  links  um  7'/2  Ctm.  über- 
ragend. Milz  nicht  nachweisbar.  Dabei  täglich  4—6  sehr  dünne,  braune,  wässerige 
Stühle,  zuweilen  Erbrechen,  kein  Fieber.  Lungen  und  Herz  normal.  Schon  in  den 
nächsten  Tagen  sichtbarer  Verfall,  Verschwinden  des  Oedems,  Erweiteruog  der 
subcutanen  Bauchvenen  und  sichtbares  Vorspringen  des  Leberrandes  in  der  Nabel- 
gegend; Sinken  der  Temperatur  (36,0 — 35,8),  Abmagerung,  grosse  Schwäche  des 
Pulses,  Apathie,  Somnolenz,  Eiterfetzen  auf  der  Conjunctiva  und  Cornea.  Tod  am 
18.  Januar. 

Section.  Herzmuskel  blass,  grau-roth,  fettig  entartet,  rechter  Vorhof  mit 
Fibringerinnseln  prall  gefüllt.  Leber  beträchtlich  vergrössert,  durchweg  grau-gelb. 
Die  Fingereindrücke  gleichen  sich  nur  sehr  langsam  aus.  Das  Microscop  zeigt  eine 
ausgedehnte  fettige  Degeneration  der  Leberzellen.  Mesenterialdrüsen  etwas  ge- 
schwollen, blass.  Darmschleimhaut  durchwog  sehr  blass,  ihre  Zotten  bei  schräg 
auffallendem  Licht  sehr  deutlich  erkennbar  (amyloide  Reaction  nicht  sicher). 
Nierenepithelien  in  der  Corticalsubstanz  stark  verfettet.  — 

Fast  ebenso  häufig  wie  bei  Erwachsenen,  zu  manchen  Zeiten  sogar 
in  epidemischer  Frequenz,  begegnet  man  im  Kindesalter  jener  Form  des 
Icterus,  welche  durch  Catarrh  des  Duodenums  und  der  Gallengänge 
bedingt  wird.  Wenn  auch  die  meisten  dieser  Kinder  das  dritte  Lebens- 
jahr schon  überschritten  hatten,  so  fehlt  es  mir  doch  nicht  an  Bei- 
spielen, in  welchen    die  Gelbsucht    viel  jüngere  Kinder  befiel,  z.  B.  ein 


582  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 

erst  8  Wochen  und  ein  5  Monate  altes  Kind.  Anorexie,  nicht  selten 
bei  reiner  Zunge,  in  den  ersten  Tagen  auch  Uebelkeit  und  Erbrechen, 
entfärbte  graue  oder  lehmfarbige  fötide  Darmausleerungen,  welche  bis- 
weilen sehr  frequent  und  flüssig,  häufiger  sparsam  waren,  galliger  Urin, 
Mattigkeit  und  Verstimmung,  Neigung  zum  Schlaf  waren  constante  Be- 
gleiter. Fieber  fehlte  fast  immer  oder  war  höchstens  im  Beginn  des 
Icterus  in  massigem  Grade  vorhanden.  Meine  schon  S.  7")  mitgetheilte 
Erfahrung,  nach  welcher  beim  Icterus  der  Kinder  die  bekannte  Ver- 
langsamung des  Pulses  auf  50  und  noch  weniger  Schläge  mir  fast 
niemals  vorkam,  hat  sich  seitdem  bestätigt.  Die  Pulszahl  schwankte, 
bis  auf  wenige  Ausnahmen,  immer  zwischen  100  und  120,  und  ich  muss 
daher  annehmen,  dass  die  grössere  Reizbarkeit  des  kindlichen  Nerven- 
systems, besonders  die  Furcht  während  der  ärztlichen  Untersuchung,  im 
Stande  ist,  den  hemmenden  Einfluss  der  Gallensäuren  auf  die  Herz- 
bewegung zu  compensiren.  Dafür  spricht  auch  die  Beobachtung  von 
Traujbe2),  welcher  den  durch  Icterus  oder  grosse  Digitalisdosen  ver- 
langsamten Puls  Erwachsener  sofort  an  Frequenz  bedeutend  zunehmen 
sah,  wenn  die  Kranken  sich  aufsetzten  oder  anderweitig  bewegten.  Bei 
sehr  ruhigen  Kindern  mit  Icterus  wird  man  daher  wohl  auch  Puls- 
verlangsamung  beobachten  können,  was  mir  in  der  That  bei  einem  7jähri- 
gen  Knaben,  der  sich  anhaltend  im  Bette  befand,  gelang  (P.  64-90 
Schi.,  mitunter  intermittirend).  Ein  palpables,  durch  Gallenstauung  be- 
dingtes starkes  Hervorragen  der  Leber  unter  dem  Rippenrande  ist  selten, 
eher  kann  man  dasselbe  durch  Percussion  nachweisen.  Sämmtliche 
Fälle  nahmen  nach  8—  14tägiger  Dauer  einen  günstigen  Ausgang,  und 
nur  einer  bietet  durch  den  wiederholten  Eintritt  heftiger  Fieberbewe- 
gungen besonderes  Interesse  dar: 

Gustav  K.,  8jährig,  aufgenommen  am  13.  December  wegen  einer  traumati- 
schen Necrose  des  Ramus  ascend,  des  rechten  Sitzbeins,  welche  noch  eine  2Ctm. 
lange,  auf  den  Knochen  führende  Fistel  am  Perineum  unterhält.  Am  18.  Januar  187G 
Erweiterung  der  Fistel  durch  Laminaria,  Auskratzen  des  necrotischen  Knochens,  an- 
tiseptischer Verband.  Etwa  10  Tage  später,  am  29.,  Icterus  mit  hohem  Fieber, 
40,0;  Puls  132,  keine  pyämischen  Fröste,  vielmehr  Euphorie.  Leber  etwas  vor- 
ragend. Ab.  39,8.  In  den  nächsten  Tagen  Icterus  zunehmend  bis  zur  Bronzefärbung, 
Urin  gallig,  ohne  Albumen,  ohne  Leucin  und  Tyrosin ;  Stuhl  entfärbt,  foetide.  Dieser 
Zustand  dauerte  fast  unverändert  bis  zum  21.  März,  also  volle  7  Wochen,  wäh- 
rend welcherZeit  die  Wunde,  die  stets  ein  gutes  Aussehen  hatte,  sich  allmäligschloss. 


')  Beiträge  zur  Kinderheilk.   N.  F.  S.  342. 

2)  Traube,  Die  Symptome  der  Krankheiten  des  Respirations-  und  Circulations- 
Apparats.    Berlin,  1867.  S.  29. 


Krankheiten  der  Leber.  583 

Das  am  29.  Januar  den  Icterus  begleitende  Fieber  dauerte  nur  zwei  Tage,  worauf 
ein  fieberloser  Zeitraum  vom  31.  Januar  bis  zum  2.  Februar  folgte.  An  diesem 
Tage  trat  von  neuem  Fieber  ein  (M.  38,4,  Ab.  39,0),  welches  Anfangs  mit  fast  nor- 
maler Morgentemperatur  (37,6—38,2),  aber  noch  immer  ansehnlichen  Steigerungen 
in  den  Abendstunden  (38,5—39,2)  bis  zum  21.  dauerte,  am  Abend  dieses  Tages  noch 
einmal  41,0  erreichte,  dann  abnahm  und  am  21.  März  völlig  verschwand,  während 
gleichzeitig  Icterus  und  Leberanschwellung  sich  zurückbildeten  ,  und  Urin  und 
Fäces  ihre  normale  Beschaffenheit  wieder  annahmen.  Nachdem  der  Knabe  in  der 
Klinik  noch  das  Scharlachfieber  durchgemacht,  wurde  er  am  18.  Juni  mit  geschlossener 
Fistel  gesund  entlassen.  Während  des  Icterus  warenPurgantia,  Salzsäure,  Wildunger 
und  Vicby-Wasser  angewendet  worden.  Chinin  (0,5  auf  einmal)  hatte  auf  das 
Fieber  gar  keinen  Einfluss  gehabt. 

Der  sich  anfangs  aufdrängende  Verdacht,  dass  das  heftige  Fieber 
und  der  Icterus  von  der  Knochenaffection  aus  durch  einen  pyäraischen 
Process  bedingt  sein  könnten,  wurde  durch  den  Mangel  der  Frostanfälle 
und  den  weiteren  günstigen  Verlauf  entkräftet.  Auch  sprach  die  Be- 
schaffenheit der  Fäces  entschieden  für  einen  hepatogenen,  durch  Gallen- 
retention  entstandenen  Icterus,  dessen  Aetiologie  freilich  dunkel  war. 
Gegen  Obstruction  der  Gallengänge  durch  Concremente,  welche  bisweilen 
solche  Fieberstürme  erregen,  liess  sich,  abgesehen  von  der  enormen 
Seltenheit  derselben  bei  Kindern,  der  gänzliche  Mangel  von  Schmerz- 
empfindungen geltend  machen;  es  blieb  nur  übrig,  einen  intensiven  hart- 
näckigen Oatarrh  der  Gänge,  der  sich  weit  in  die  Verästelungen  derselben 
hineinerstreckte,  anzunehmen.  Der  glückliche  Verlauf  nach  fast  zwei- 
monatlicher Dauer  unter  der  beharrlichen  Anwendung  eines  lauen  Na- 
tronwassers spricht  zu  Gunsten  dieser  Diagnose.  Immerhin  bleibt  das 
andauernde,  bisweilen  40,0  und  sogar  41,0  erreichende  Fieber  unter  diesen 
Umständen  eine  beachtenswerthe  Erscheinung. 

Die  Behandlung  des  catarrhalischen  Icterus,  welche  sich  mir  am 
besten  bewährte,  war  folgende.  In  den  ersten  zwei  bis  drei  Tagen  der 
Krankheit  Purgantia  (Calomel  0,06 — 0,1  2stündlich.  Inf.  Sennae 
comp.,  Inf.  rad,  rhei  F.  39),  später  Salzsäure  (F.  3).  Beim  Vor- 
handensein von  Diarrhoe  kommt  diese  schon  von  vornherein  zur  An- 
wendung. Strenge  Ruhe  und  Diät,  auch  wenn  kein  Fieber  stattfindet; 
Vermeidung  aller  Fleischspeisen,  ausser  Bouillon,  sonst  nur  schleimige 
Suppen,  Zwieback,  Gries,  weich  gekochter  Reis,  Compot.  Zum  Getränk 
täglich  eine  halbe  Flasche  Wildunger  Wasser,  um  das  in  den  Harn- 
kanälchen  ausgeschiedene  Gallenpigment  rasch  zu  entleeren.  In  einigen 
sehr  hartnäckigen,  aber  fieberlosen  Fällen,  wo  ausser  den  eben  em- 
pfohlenen Mitteln  auch  Carlsbader  und  Vichywasser  erfolglos  ge- 
blieben   waren,    sah    ich  von  reichlichen    Injectionen    (1—2    Liter) 


584  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 

lauen  Wassers    in    den    Darm    mittelst    des    Irrigators    überraschende 
Wirkung1).  — 

Der  unter  Cerebralsymptomen  tödtlich  verlaufende  Icterus,  welcher 
durch  acute  Leberatrophie  bedingt  wird,  kommt  bisweilen  auch  bei 
Kindern  vor.  Ich  selbst  habe  ihn  in  3  Fällen  beobachtet,  von  denen  in- 
dess  nur  einer  zur  Section  kam.  Weder  in  klinischer,  noch  in  anatomi- 
scher Beziehung  boten  diese  und  andere  von  den  Autoren  mitgetheilte 
Fälle  etwas  für  das  Kindesalter  Charakteristisches  dar. 


XVIII.  Die  Krankheiten  der  Milz. 

Die  häufigste  Erkrankung  der  kindlichen  Milz  ist  die  Tuberculose, 
welche  nicht  nur  den  serösen  Ueberzug  und  die  Pulpa  in  Foim  mehr 
oder  minder  zahlreicher  miliarer  und  submiliärer  Knötchen  befällt,  son- 
dern auch  recht  ansehnliche,  über  erbsengrosse,  graugelbe,  von  dem 
dunkelrothen  Parenchym  lebhaft  abstechende  Knoten  bilden  kann.  Da 
diese  aber,  so  weit  meine  eigene  Erfahrung  reicht,  niemals  bestimmte 
Symptome  zur  Folge  haben,  so  kann  man  sie  auch  nicht  diagnosticiren, 
sondern  nur  aus  dem  Vorhandensein  anderer  tuberculöser  Organerkran- 
kungen vermuthen. 

Ueberhaupt  lassen  sich  die  Affectionen  der  Milz  nur  dann  mit 
Sicherheit  erkennen,  wenn  diese  eine  den  linken  Rippenrand  mehr  oder 
weniger  überragende,  palpable  Geschwulst  bildet.  Ich  sage  aus- 
drücklich eine  „palpable"  Geschwulst,  weil  ich  der  Percussion  allein 
kein  absolutes  Vertrauen  schenke,  am  wenigsten  bei  Kindern,  die  sich 
während  der  Untersuchung  oft  sträuben  und  durch  Muskelcontraction 
leicht  percussorische  Täuschungen  herbeiführen.  Aus  diesem  Grunde  be- 
trachte ich  alle  Krankengeschichten,  in  denen  der  Stand  der  Milz  täg- 
lich nur  auf  Grund  der  percussorischen  Resultate  angegeben  wird,  mit 
Misstrauen.  Man  bedenke,  wie  einflussreich  hier  auch  Veränderungen 
im  Stande  des  Zwerchfells  oder  Gasauftreibungen  des  Darmkanals  wer- 
den können!  Die  „fühlbaren"  Tumoren  der  Milz  findet  man,  wie  bei 
Erwachsenen,  vorzugsweise  bei  gewissen  Infectionskrankheiten,  bei  Ileo- 
typhus  und  Febris  recurrens,  nach  wiederholten  Anfällen  von  Fe- 
bris    intermittens,    seltener    bei    acuter    Miliartuberculose    und 


')  Krull,  Berl.  klin.  Wochenschr.  1877.  S.  159.  —  Kraus,  Arch.  f.  Kinder- 
heilk.  VIII.  S.  1.  —  Löwenthal,  Berl.  klin.  Wochenschr.  1886.  9.  —  Ueber  die 
von  Gerhardt  und  Kraus  (Archiv  f.  Kinderkeilk.  X.  231)  empfohlene  Faradisa- 
tion  der  Gallenblase  besitze  ich  keine  Erfahrung. 


Krankheiten  der  Milz.  585 

Meningitis  cerebro-spinalis1);  dagegen  war  es  mir  bisher  nie  mög- 
lich, bei  Scharlach,  Masern,  Erysipelas  oder  gar,  was  Anderen  gelungen 
sein  soll,  bei  catarrhalischen  Anginen,  einen  palpablen  Tumor  nachzu- 
weisen, wenn  er  nicht  von  früher  her  bereits  bestand. 

Unter  den  chronischen  Krankheiten  ist  es  zunächst  die  im  Ge- 
folge von  Knochencaries  und  Syphilis  sich  ausbildende  amyloide  De- 
generation der  Milz,  welche  einen  fühlbaren  Tumor  erzeugt,  obwohl  auch 
Fälle  von  Amyloidmilz  mit  normalem  oder  selbst  verringertem  Volumen 
des  Organs  vorkommen.  Alles  was  ich  (S.  577)  über  die  amyloide 
Entartung  der  Leber  mittheilte,  gilt  auch  für  die  der  Milz.  Auch  der 
durch  Stauung  des  Pfortaderblutes  bedingte  Milztumor  (z  B.  bei 
Lebercirrhose,  weicht  in  keiner  Beziehung  von  der  gleichen  Affection  Er- 
wachsener ab,  und  ich  wende  mich  daher  gleich  zu  den  Tumoren, 
welche  auf  einfacher  Hyperplasie  der  Milz  beruhen  und  besonders 
bei  Kindern  in  den  ersten  Lebensjahren  zu  den  keineswegs  seltenen  Er- 
scheinungen gehören.  Man  erkennt  diese  Krankheit  gewöhnlich  schon 
an  der  eigenthümlichen  gelblich  weissen,  am  besten  dem  weissen 
Wachse  vergleichbaren  Färbung  der  Haut,  zumal  des  Gesichts.  Wieder- 
holt bestimmte  mich  dieses  charakteristische  Colorit  sofort  zur  Unter- 
suchung der  Milz,  und  ich  täuschte  mich  fast  niemals  in  meiner  Ver- 
muthung.  Nur  in  drei  Fällen  von  Milztumor  fand  ich  das  Colorit 
nahezu  normal,  wahrend  bei  einem  Kinde  die  Hautfärbung  mit  der 
des  Morbus  Addisoni  Aehnlichkeit  hatte.  Immer  überragte  die  Milz  den 
linken  Rippenrand  als  eine  harte  glatte  Geschwulst,  und  füllte  nicht 
selten  die  linke  Hälfte  der  Bauchhöhle  fast  gänzlich  aus,  so  dass  ihr 
vorderer  scharfer ,  mit  Einkerbungen  versehener  Rand  bis  an  den 
Nabel  oder  über  denselben  hinausreichte  und  bei  schlaffen  Bauchdecken 
deutlich  zu  umgreifen,  sogar  sichtbar  war.  Zuweilen  Hess  sich  der  Tu- 
mor auch  etwas  verschieben,  besonders  wenn  er  nur  massig  oder 
schon  in  der  Rückbildung  begriffen  war.  Empfindlichkeit  gegen  Druck 
scheint  garnicht  oder  nur  in  geringem  Maasse  vorhanden  zu  sein.  Starke 
Spannung  der  Bauchmuskeln,  zumal  beim  Schreien,  kann  die  Palpation 
kleinerer  Tumoren  erschweren;  man  muss  dann  ruhigere  Pausen  abwar- 
ten, in  welchen  das  Herabsteigen  des  Zwerchfells  während  der  Inspira- 
tion die  Milz  deutlicher  fühlbar  macht.  Im  ganzen  Umfange  des  Tu- 
mors ist  der  Percussionsschall  matt  und  leer,  während  er  nach  der 
oberen  Grenze  hin  in  der  Regel  keine  wesentliche  Veränderung  zeigt. 
Der  Grund  dafür  liegt  wohl    in    der  bedeutenden  Schwere    des  Tumors, 


')  Siehe  einen  Fall  dieser  Art  S.  318. 


586  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 

welche  ihn  abwärts  zieht,  und  durch  die  anhaltende  Zerrung  der  Milz- 
ligamente sogar  eine  erhebliche  Dislocation  des  Organs  hervorbringen 
kann.  So  fand  ich  z.  B.  bei  einem  1 '/2jährigen  Kinde,  welches  ich  über 
ein  Jahr  zu  beobachten  Gelegenheit  hatte ,  die  Geschwulst ,  welche 
anfangs  im  linken  Hypochondrium  fühlbar  war,  schliesslich  in  der 
Fossa  iliaca  sinistra  liegend  und  ziemlich   leicht  verschiebbar. 

Zu  diesen  Hauptsymptomen,  dem  Tumor  und  der  charakteristischen 
Hautfarbe,  gesellen  sich  als  häufige,  aber  nicht  constante  Begleiter 
Oedeme  der  Füsse  und  Augenlider,  und  kleine  Blutextravasate  in 
der  Haut,  welche  meistens  in  Form  sparsamer  Petechien  an  verschiedenen 
Stellen  der  Haut  sichtbar  sind.  Auch  Blutungen  aus  Schleimhäuten1), 
selbst  tödtlicheHämorrhagie  aus  kleinen  Impfschnitten  wurde  beobachtet2). 
In  einigen  meiner  Fälle  fanden  erschöpfende  Blutungen  aus  der  Nase 
statt,  während  Blutflecke  in  der  Haut  fehlten.  Die  Untersuchung  des 
Blutes  ergab  mir  nur  ausnahmsweise  deutlich  ausgesprochene  Leu- 
kämie, in  der  Regel  fand  ich  das  Verhältniss  der  rothen  zu  den 
weissen  Blutkörperchen  nicht  wesentlich  von  der  Norm  abweichend,  wo- 
bei natürlich  die  stets  vorhandene  Abnahme  der  rothen  Körperchen, 
welche  mit  der  hochgradigen  Anämie  zusammenhing,  und  die  schon  bei 
gesunden  Kindern  bemerkbare  Vermehrung  der  weissen  Körperchen  in 
Betracht  gezogen  wurde3).  Eine  auffällige  Vermehrung  der  letzteren 
(1:30  oder  gar  in  einem  Fall  1:12),  also  wirkliche  Leukämie,  gehörte, 
wie  gesagt,  zu  den  Ausnahmen.  In  einem  Falle,  welcher  einen  8jähri- 
gen  Knaben  mit  wahrer  Leukämie  betraf  (Verhältniss  der  weissen  zu 
den  rothen  Körperchen  1:15)  bot  gerade  die  Milz  weder  intra  vitam, 
noch  bei  der  Section  eine  bemerkenswerthe  Abnormität  dar.  Auf  die 
Beziehung  zu  der  unter  dem  schwankenden  Bilde  der  Pseudoleukämie 
bekannten  Krankheit  komme  ich  später  zurück. 

Die  aetiologischen  Verhältnisse  blieben  fast  in  allen  von  mir 
beobachteten  Fällen  dunkel.  Nur  sehr  selten  liess  sich  nachweisen, 
dass  Febris  intermittens  von  mehrwöchentlicher  oder  mehrmonatlicher 
Dauer  vorausgegangen  war;  in  einem  Falle  behauptete  die  Mutter,  wäh- 
rend der  Schwangerschaft  mit  dem  betreffenden  Kinde  wiederholt  an 
Wechselfieber  gelitten  zu  haben4).    Bisweilen  waren  häufige  dyspeptische 


')  Rilliet  und  Barthez.   II.  34. 

2)  Pott,  Klin.  Wochenscbr.    1879.  S.  655. 

3)  Loos  (Wiener  klin.  Wochenscbr.    1891.  No.  2)  fand  kernhaltige  rothe  Blut- 
körperchen in  diesem  Blute. 

4)  Ein  ähnlicher  Fall  ist  von  Playfair  (Schmidt's  Jahrb.  f.  1858.  II.   S.  338) 
mitgetheilt. 


Krankheiten  der  Milz.  587 

Störungen,  Diarrhoe  und  Erbrechen,  vorausgegangen,  meistens  aber  fehl- 
ten auch  diese,  und  die  Mütter  waren  erst  durch  die  zunehmende  Blässe 
der  Haut  und  den  wachsenden  Umfang  des  Unterleibs  auf  eine  Er- 
krankung aufmerksam  geworden,  welche  sich  mit  einer  sonst  ungetrübten 
Euphorie  des  Kindes  vertrug.  Daher  kommt  es,  dass  die  meisten  dieser 
Kinder  schon  mit  einem  stark  entwickelten  Tumor  dem  Arzte  zugeführt 
werden.  Appetit  und  Stuhlgang  waren  dabei  oft  ganz  normal,  und  erst 
nach  längerer  Zeit  pflegte  sich  Abmagerung  und  Welkheit  bemerkbar  zu 
machen.  Was  die  vielfach  behauptete  Beziehung  zu  Rachitis  betrifft1), 
so  konnte  ich  bei  der  unendlich  grösseren  Zahl  rachitischer  Kinder 
keinen  Milztumor  nachweisen,  wenigstens  keinen  palpablen,  der  für  mich 
allein  Werth  hat.  In  einer  Reihe  von  Fällen  liess  sich  allerdings, 
wenigstens  während  des  Inspiriums,  die  Milz  deutlich  palpiren.  Dass 
aber  ein  Theil  der  von  mir  beobachteten  grossen  Milztumoren  in  der 
That  bei  rachitischen  Kindern  vorkam,  wird  Niemand  Wunder  nehmen, 
der  die  enorme  Frequenz  der  Rachitis  hier  in  Berlin,  zumal  unter  dem 
klinischen  und  poliklinischen  Material  in  Betracht  zieht.  Dasselbe  gilt, 
wie  ich  glaube,  von  der  Beziehung  zur  Syphilis  (S.  99).  In  einem 
Falle,  welcher  ein  2'/2  jähriges  Kind  betraf,  litt  die  Mutter  gleichzeitig 
an  Leber-  und  Milztumor  mit  leichtem  Icterus,  doch  war  es  mir  nicht 
möglich,  einen  Zusammenhang,  etwa  durch  Malariainfection,  nachzuweisen. 
Bemerkenswerth  ist,  dass  auch  ein  später  geborenes  Kind  derselben 
Mutter  einen  Milztumor  zeigte;  dies  erinnert  an  die  Fälle  von  Senator, 
Biermer  u.  A. 2),  welche  Leucämia  splenica  bei  Zwillingen,  überhaupt 
bei  Geschwistern  beobachteten. 

Bei  dieser  Unklarheit  der  aetiologischen  Bedingungen  werden  Sie  die 
Prognose  immer  zweifelhaft  stellen  müssen,  absolut  schlecht  aber  nur 
in  den  Fällen,  wo  die  Blutuntersuchung  ausgesprochene  Leukämie  er- 
giebt.  Die  Erfahrung  lehrt,  dass  die  Mehrzahl  der  mit  einem  chronischen 
Milztumor  behafteten  Kinder  unter  zunehmender  Anämie,  Abmagerung, 
Anasarca,  schliesslich  auch  Hydrops  der  Höhlen,  zu  Grunde  geht,  wenn 
nicht  eine  zufällige  Complication,  z.  B.  Bronchopneumonie,  dem  Leben 
schon  vor  der  Zeit  ein  Ende  macht.  Die  Sectionen  ergeben  dann  ein- 
fache Hyperplasie  der  Milz,  d.  h.  nur  eine  massenhafte  Vermehrung 
ihrer  zelligen  Elemente,  allenfalls  auch  des  Bindegewebes.  Der  äusserst 
derbe,  bis  zu  150,0  und  darüber  schwere  Tumor,  dessen  Kapsel  bis- 
weilen verdickt  und  mit  den  Nachbartheilen  verwachsen  ist,  erscheint  auf 


')  Knttner,  Berliner  klin.  Wochenschr.   1892.   No.  44,  45. 
2)  Berliner  klin.  Wochenschr.   1882.  533. 


588  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 

dem  Durchschnitte  bräunlichgrau,  fleisch-  oder  dunkelroth,  mit  mehr 
oder  weniger  deutlich  entwickelten  Malpighischen  Körperchen.  Nicht 
selten  fand  ich  die  Milz  bis  12  Cm.  lang,  6  bis  7  Cm.  breit  und  3  bis 
4  Cm.  dick.  In  manchen  Fällen  findet  man  auch  vielfache  weissliche 
Einsprengungen,  welche  durch  massenhafte  Anhäufung  lymphatischer 
Zellen  gebildet  werden.  Massige  Hyperplasie  der  Leber  und  der  Mesen- 
terialdrüsen  wurde  in  einzelnen  Fällen  constatirt. 

Es  fehlt  uns  keineswegs  an  Beispielen  von  völliger  Rückbil- 
dung auch  sehr  umfangreicher  Milzgeschwülste,  an  deren  Heilung  man 
bereits  verzweifeln  zu  müssen  glaubte.  Von  der  Naturheilung  allein 
haben  Sie  nichts  zu  erwarten,  vielmehr  bedarf  es  einer  zweckmässigen, 
mit  Consequenz  viele  Monate  lang  durchgeführten  Behandlung.  Mir 
selbst  sind  mehrere  Fälle  dieser  Art,  von  welchen  aber  keiner  mit 
wahrer  Leukämie  verbunden  war,  vorgekommen. 

Marie  E.,  \3/i  Jahr  alt,  am  14.  Januar  1847  in  die  Romberg'sohe  Poliklinik 
gebracht;  mit  hochgradiger  Atrophie,  wachsbleicher  Farbe,  colossalem  Milztumor, 
Oedem  des  Gesichts,  der  Hände  und  Füsse.  Behandlung  mit  Eisen,  Salz-  und  Eisen- 
bädern. Am  30.  Juli,  also  nach  einem  halben  Jahr,  wurde  zuerst  eine  Verkleinerung 
der  Milz  constatirt,  am  2.  November  Verkleinerung  um  die  Hälfte;  nach  einem 
Jahr,  am  12.  Januar  1848,  überragte  die  Milz  nur  noch  3  Querfinger  breit  den 
Rippenrand,  am  29.  Mai  war  nichts  mehr  zu  (üblen.  Vollständige  und  dauernde 
Heilung1). 

In  diesem  Falle  sollten  nach  Aussage  der  Mutter,  die  freilich  sehr  unbestimmt 
gehalten  war,  im  Sommer  1846  fieberhafte  Anfälle  mit  Schweiss  stattgefunden  haben. 
In  den  folgenden  wurden  diese  entschieden  in  Abrede  gestellt. 

Adolf  N.,  l'/4  Jahr  alt,  rachitisch,  am  8.  Mai  vorgestellt.  Seit  4  Monaten 
zunehmender  Milztumor,  der  den  Raum  zwischen  Rippenrand,  Spina  ilei  und  Nabel 
ausfüllt.  Keine  Leukämie,  Wachsfarbe.  Behandlung  mit  Chinin  und  Eisen.  Schon 
am  10.  Juni  bedeutende  Verkleinerung,  Ende  Juli  völliges  Schwinden  des  Tumors 
und  blühendes  Aussehen. 

Georg  M.,  l'/2jährig,  am  10.  Mai  in  der  Poliklinik  vorgestellt,  abgemagert, 
wachsbleich.  Milztumor  wie  im  zweiten  Fall.  Behandlung  mit  Chinin  und  Eisen  5 
Monate  lang.  Im  November  war  nur  noch  ein  kleiner  Streifen  unter  dem  Rippenrande 
fühlbar,  Ende  December  war  auch  dieser  verschwunden. 

Ebenso  fand  ich  bei  einem  10  Monate  alten  Kinde  schon  nach  2  Monaten  den 
sehr  grossen  Tumor  um  die  Hälfte  verkleinert,  die  Hautfarbe  bedeutend  gebessert 
und  alle  Functionen  in  bester  Ordnung,  während  bei  einem  1  jährigen  Kinde,  welches 
im  October  1881  mit  einer  grossen  Milzgeschwulst  in  Behandlung  kam,  diese  schon 
im  Januar  1882  bis  auf  einen  etwa  1 '/2  Querfinger  unter  dem  Rippenrando  vor- 
ragenden Streifen    geschwunden  war.    Jetzt   erst    entdeckten  wir  links  neben  dem 


')  Romberg  und  Henoch,    Klinische  Wahrnehmungen    und  Beobachtungen. 
S.  160. 


Abdominaltumoren.  589 

Nabel  eine  leicht  bewegliche,  in  der  Rückenlage  mehr  nach  links  und  hinten  sin- 
kende, rundliche,  unempfindliche  zweite  Geschwulst,  welche  von  dem  Milztumor 
durch  eine  breite,  bei  der  Percussion  normal  schallende  Zone  getrennt  war,  sich 
sehr  leicht  ganz  nach  hinten  und  oben  zurückschieben  Hess,  und  als  eine  beweg- 
liche Niere  betrachtet  werden  musste.  Ich  lasse  es  dahingestellt,  ob  der  Milztumor, 
vielleicht  durch  mechanische  Zerrung,  hier  als  Ursache  dieser  Dislocation  und  Be- 
weglichkeit der  linken  Niere  gewirkt  hat.  Ausser  diesem  ist  mir  bis  jetzt  nur  noch 
ein  Fall  von  beweglicher  Niere  im  Kindesalter  vorgekommen,  welcher  einen  9jähri- 
gen,  an  Phthisis  pulmonum  leidenden  Knaben  betraf. 

Jedenfalls  sieht  man  aus  diesen  Fällen,  dass  man  den  Muth  nicht 
verlieren  darf,  und  eine  Verbindung  von  Chinin  mit  Eisen  (F.  40) 
recht  beharrlich  viele  Monate  und  selbst  Jahre  lang  nehmen  lassen  sollte. 
Zweckmässige  Ernährung  durch  die  Mutterbrust,  durch  gute  Milch,  u.  s.  w. 
ist  dabei  unerlässlich,  und  laue  Salzbäder  (1  bis  4  Pfund  Salz  auf  ein 
Bad)  sind  als  wirksames  Unterstützungsmittel  zu  empfehlen.  Den  mit- 
getheilten  glücklichen  Fällen  stehen  allerdings  andere  gegenüber,  in 
welchen  diese  Behandlung  entweder  ganz  erfolglos  blieb,  oder  höchstens 
das  Allgemeinbefinden  und  Aussehen  günstig  beeinflusste,  den  Tumor 
aber  unberührt  liess.  Da  aber  auch  andere  gerühmte  Mittel  (Bromkali, 
Jodeisen,  Arsenik)  gänzlich  unwirksam  blieben,  so  kann  ich  Ihnen  die  Be- 
handlung mit  Chinin  und  Eisen  immer  noch  als  diejenige  empfehlen, 
welche  wenigstens  nach  meiner  Erfahrung  die  meisten  Erfolge  aufzu- 
weisen hat.  Ueber  die  Wirksamkeit  des  von  Botkin  u.  A.  bei  Er- 
wachsenen versuchten  inducirten  Stroms  fehlen  mir  eigene  Erfahrungen. 
Jedenfalls  ist  diese  Methode  unschädlich,  während  die  von  Mosler  vor- 
geschlagenen parenchymatösen  Einspritzungen  von  2  pCt.  Carbolsäure- 
lösung  und  Solut.  Fowleri  (1:10  Wasser),  zumal  bei  kleinen  Kindern, 
Bedenken  erregen  müssen. 

XIX.  Die  Geschwülste  der  Bauchhöhle. 
Abgesehen  von  den  Anschwellungen  der  Leber  und  Milz,  können 
abgesackte  Eiterherde  im  Peritonealsacke  (S.  552),  und  ausnahmsweise, 
wie  der  S.  556  mitgetheilte  Fall  ergiebt,  auch  schwielige  Verdickungen 
der  Darmwände  in  Folge  von  chronischer  Peritonitis  Tumoren  im 
Unterleibe  darstellen.  Aber  auch  an  die  Bauchdeeken  muss  man 
denken,  weil  in  diesen  mitunter  Anschwellungen  vorkommen,  welche  un- 
geübte Untersucher  zu  Verwechselungen  mit  Geschwülsten  der  Bauch- 
höhle selbst  verleiten  können.  Ich  habe  hier  besonders  Blutergüsse 
im  Sinn,  welche  am  häufigsten  den  Muse,  rectus  betreffen,  und  vorzugs- 
weise im  Verlaufe  des  Abdominaltyphus  oder  in  Folge  traumatischer 
Einflüsse  beobachtet  werden. 


590  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 

Bei  einem  7jährigen  Knaben  sah  ich  in  der  achten  Woche  eines  schweren  Ileo- 
typhus  unter  lebhaften  spontanen,  aber  auch  durch  Druck  und  Bewegung  hervor- 
gerufenen Schmerzen,  eine  harte,  scharf  umrandete  Geschwulst  im  rechten  geraden 
Bauchmuskel  entstehen,  welche  fast  bis  zum  Nabel  heraufreichte  und  nach  einigen 
Wochen  durch  Resorption  verschwand. 

Ein  7jähriges  Mädchen,  welches  Ileotyphns  eben  überstanden  hatte,  er- 
krankte am  5.  Febr.  mit  Leibschmerzen,  Erbrechen  und  Fieber.  Untersuchung  am 
15.  Febr.  ergab  zunächst  Auftreibung  und  Empfindlichkeit  des  Unterleibs,  besonders 
rechts  vom  Nabel.  T.  39,3.  Am  19.  fühlt  man  in  der  rechten  Seite  der  Regio  hypo- 
gastrica  einen  halbkugeligen  Tumor,  welcher  etwa  bis  zwei  Fingerbreite  unterhalb 
des  Nabels  sich  erstreckt.  Haut  darüber  verschiebbar.  Tumor  unempfindlich,  lässt 
sich  mit  dem  rechten  Rectus  abdom.  ausgiebig  nach  den  Seiten,  weniger  nach  oben 
und  unten  verschieben,  ist  am  25.  noch  faustgross,  am  1.  März  hühnereigross  und 
am  6.  März  nur  noch  als  ein  harter,  l'/2  Cm.  breiter  und  9  Cm.  langer  Strang  fühl- 
bar.  Entlassung. 

Ein  lOjähriger  Knabe  bekam  in  der  Nacht  von  seinem  in  demselben  Bette 
schlafenden  Bruder  einen  heftigen  Tritt  auf  die  rechte  Seite  dei  Unterleibs.  Am 
nächsten  Tage  Erbrechen,  Durchfall,  Kopfschmerzen.  Nach  mehreren  Tagen  Auf- 
nahme in  der  Klinik.  Rechts  vom  Nabel  eine  starke  10  Cm.  lange  und  ebenso  breite 
Vorwölbung  mit  mattem  Schall  und  Druckempfindlichkeit.  T.  39,0.  Nach  9  Tagen 
fieberfrei,  Tumor  abnehmend  (Eisbeutel).  Nach  14  Tagen  Geschwulst  und  Empfind- 
lichkeit fast  gänzlich  verschwunden.  — 

Die  innerhalb  der  kindlichen  Bauchhöhle  vorkommenden  Ge- 
schwülste sind  am  häufigsten  sarcomatöser  Art,  und  können  von  ver- 
schiedenen Theilen,  sogar  vom  Pancreas '),  ihren  Ausgang  nehmen. 

Paul  J.,  11  jährig,  aufgenommen  am  25.  Mai;  im  2.  Jahr  Lungen-  und  Brust- 
fellentzündung, vor  6  Wochen  Masern  und  Varicellen,  sonst  gesund,  aber  mager  und 
blass.  Im  letzten  September  „gastrisch-nervöses''  Fieber  6  Wochen  lang  dauernd. 
Bald  darauf  Athembeschworden ,  Palpitationen ,  im  December  Erbrechen  und  Leib- 
schmerzen Erst  im  März  sichtbare  Anschwellung  in  der  rechten  Weiche,  im  Mai 
Auftreibung  des  ganzen  Unterleibs.  Bei  der  Aufnahme  starke  Macies,  cachektisches 
Colorit,  Unterleib  stark  geschwollen  (Durchmesser  über  dem  Nabel  75  Ctm.),  von 
erweiterten  Venen  durchzogen,  druckempfindlich.  Fluctuation  fühlbar,  oberhalb  der 
Symphyse  mehrere  bewegliche  rundliche  Tumoren.  Oedem  des  Scrotum  und  der 
Füsse.  Urin  normal,  ebenso  die  Brustorgane.  Hochstand  des  Zwerchfells,  R.  44. 
Kein  Fieber.  Purgantia  und  Eingiessungen  ändern  nichts  an  dem  Befund.  Am  28. 
geringer  Blutabgang  aus  dem  Anus.  Am  29.  Punctio  abdominis,  Entleerung  von 
250,0  trüber,  etwas  hämorrhagischer  Flüssigkeit,  von  der  bis  zum  folgenden  Tage 
noch  etwa  500,0  aussickern.  Am  30.  anhaltendes  Aussickern  von  dunklem  Blut  aus 
dem  After.  Den  31.  Tod  im  Collaps. 


')  Litten,  Deutsche  med.  Wochenschr.  1888.  No.  44.  —  Einen  von  der 
Prostata  ausgegangenen  Tumor  beschreibt  Tordeus,  Arch.  f.  Kinderheilk.  XIV. 
102.  S.  auch  Barth,  Arch.  f.  klin.  Chir.   Bd.  42.  H.  4. 


Abdominaltumoren.  591 

Section:  In  der  Bauchhöhle  etwa  350,0  trüber,  weisslicher  Flüssigkeit,  die 
im  Beeten  dickflüssiger  und  milchähnlich  erscheint,  und  unter  dem  Microscop 
eine  zahllose  Menge  theilweise  fettig  infiltrirter  Rundzellen  zeigt.  Das  grosse  Netz 
mit  flachen,  traubig  beisammen  stehenden,  grösseren  und  kleineren  Tumoren  besetzt, 
fast  gänzlich  in  eine  markig-weiche,  milchweisse  Geschwulstmasse  verwandelt.  Die 
Dünndaimschlingen  derb  anzufühlen,  besonders  am  Ansatz  des  Mesenterium, 
diffus  verdickt,  mit  milebartig  gefärbten  Knoten  besetzt,  die  an  einer  30  Ctm.  langen 
Schlinge  einen  derben,  4  Ctm.  breiten,  etwa  1 '/.,  Ctm.  dicken  Ring  um  den  Darm 
bilden.  In  dieser  Schlinge  ist  an  einer  thalergrossen  Stelle  die  Schleimhaut  durch 
eine  rosige  weiche  Geschwulstmasse  durchbrochen.  Hier  ist  auch  das  Mesen- 
terium durch  confluirende  Knoten  zu  Mannesfauststärke  angeschwollen.  Ganz  ähn- 
liche Tumoren  finden  sich  an  der  kleineren  Curvatur  des  Magens,  am  Mesenterial- 
ansatze  des  Darms,  in  der  Leber,  zumal  in  der  Porta  hepatis,  in  den  Nieren,  auf  der 
Serosa  der  Blase  und  des  Mastdarms,  des  Zwerchfells  und  im  Mediastinum  anticum. 
Im  Blut  und  im  Knochenmarke  nichts  Abnormes  '). 

In  diesem  Fall  handelte  es  sich,  wie  das  Microscop  ergab,  um 
multiple  Lymphosarcombildung,  deren  klinische  Symptome  vorzugs- 
weise vom  Peritoneum  und  Darmkanal  ausgingen,  hier  als  die  von  der 
durchbrochenen  Partie  ausgehenden  Blutungen,  dort  als  fühlbare  Tumoren 
und  Ascites,  dessen  milchartiges,  chylöses  Aussehen  durch  zahllose  lym- 
phatische Rundzellen  bedingt  war,  welche  wahrscheinlich  von  der  das 
gesammte  Peritoneum  umfassenden  lymphosarcomatösen  Degeneration 
herstammten.  Das  Fehlen  aller,  äusseren  Drüsenanschwellungen  er- 
schwerte die  Diagnose,  welche  anfangs  auf  chronische  Peritonitis  gestellt 
wurde. 

Auch  von  dem  Bindegewebe  und  den  Drüsen,  die  sich  im  Becken 
oder  hinter  dem  Peritoneum  vor  der  Wirbelsäule  befinden,  kann  die 
Sarcombildung  ausgehen  und  zu  colossalen  Tumoren  heranwachsen,  welche 
den  analogen  Neubildungen  der  Erwachsenen  nichts  nachgeben2). 

Bei  einem  5jährigen  Knaben,  welcher,  abgesehen  vom  Keuchhusten  immer  ge- 
sund gewesen  war,  bildeten  Volumszunahme  des  Unterleibs  und  ungewöhnliche  Ver- 
driesslichkeit  die  ersten  auffallenden  Symptome.  Später  traten  Oedem  des  Gesichts, 
der  unteren  Extremitäten  und  der  Genitalien,  Schmerz  im  Leibe,  Diarrhoe  und  Ab- 
magerung hinzu.  In  der  Regio  hypogastrica  fühlte  man  einen  festen,  beim  Druck 
empfindlichen  unebenen  Tumor,  welcher  schliesslich  bis  zum  Nabel  heraufragte  und 
sich  mit  seitlichen  Ausläufern  in  beide  Weichengegenden  erstreckte.  Etwa  3  Monate 
nachdem  man  die  Anschwellung  zuerst  bemerkt  hatte,  Tod  an  Erschöpfung. 

Section:  Aus  der  Tiefe  des  kleinen  Beckens,  in  dem  sie  förmlich  eingekeilt 
war,  wucherte  eine  grau-weisse,  stellenweise  hyperämische,  vielfach  gelappte  und 
zerklüftete  harte  Geschwulst  hervor,    welche  mit  dem  rechten  Darmbein,    dem  Netz 


')  Charite-Annalen.   VIII.  S.  557. 

2)  Beitr.  zur  Kinderheilk.  N.  F.  S.  337. 


592  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 

und  einigen  Darmschlingen  leicht  verwachsen  war,  Därme  und  Netz  nach  oben  ge- 
drängt hatte  und  die  ganze  Bauchhöhle  unterhalb  des  Nabels  ausfüllte.  Ascites  nicht 
vorhanden,  nur  ein  paar  Esslöffel  gelblichen  Serums  im  Beckenraum.  Die  epigastri- 
schen Drüsen,  sowie  diejenigen  des  Mesocolon  und  theilweise  auch  des  Mesenterium 
waren  ähnlich  entartet  und  zum  Theil  central  erweicht.  Auch  das  obere  Ende  der 
rechten  Niere  zeigte  dieselbe  Degeneration,  während  in  der  C'orticalis  der  linken  ein 
haselnussgrosser  Knoten  eingebettet  war.  Alle  anderen  Organe  normal.  Die  Ge- 
schwulst, in  deren  Centrum  sich  eine  kindesfaustgrosse,  mit  brauner  Jauche  gefüllte 
Höhle  befand,  erwies  sich  als  Sarcoma  medulläre  cysticum  (bestand  nur  aus  kern- 
haltigen kleinen  Zellen  und  spärlichen  Bindegewebszügen)  und  schien  von  den  retro- 
peritonealen  Lymphdrüsen  ausgegangen  zu  sein. 

Am  häufigsten  bilden  bei  Kindern  die  Nieren  und  das 
perirenale  Bindegewebe  den  Ausgangspunkt  von  Sarcömen,  die  zumal 
in  den  ersten  Lebensjahren  zu  enormen  Tumoren  der  Bauchhöhle  Ver- 
anlassung geben  können.  Man  trifft  hier  verschiedene  Formen  von  Ge- 
schwülsten, Medullär-,  Myxo-  und  C ystosarcome,  und  zu  dieser 
Oategorie  mögen  auch  manche  von  den  Autoren  beschriebene  „Nieren- 
carcinome"  gehören.  Der  von  Cohnheim1)  nachgewiesene  Befund 
quergestreifter  Muskelfasern  in  diesen  Geschwülsten  spricht  dafür,  dass  we- 
nigstens ein  Theil  derselben  schon  congenital  angelegt  ist,  und  damit 
hängt  auch  wohl  das  verhältnissmässig  häufige  Vorkommen  derselben 
bei  sehr  jungen  Kindern,  die  sich  noch  im  ersten  oder  zweiten  Lebens- 
jahre befinden,  zusammen.  Da  die  Neubildung  nur  höchst  selten  beide 
Nieren  betrifft,  vielmehr  fast  immer  einseitig  auftritt,  so  kann  man  die 
Tumoren  je  nach  ihrer  Lage  auf  der  rechten  oder  linken  Seite  mit  An- 
schwellungen der  Leber  oder  Milz  verwechseln,  zumal  wenn  sie  schon 
einen  grossen  Umfang  erreicht  haben,  bis  an  die  vordere  Bauchfläche 
gelangt  sind  und  den  Darmkanal  nach  der  anderen  Seite  hinübergedrängt 
haben,  wodurch  der  Percussionsschall  über  dem  Tumor  matt  und  leer 
werden  muss.  Die  Untersuchung  des  Urins,  welche  bei  so  kleinen  Kindern 
ohnehin  ihre  Schwierigkeiten  hat,  giebt  hier  in  der  Regel  gar  keine  Auf- 
schlüsse, vielmehr  bietet  der  Urin  fast  niemals  eine  auffallende  Abnor- 
mität dar,  weil  die  gesunde  Niere  noch  normal  functionirt,  die  kranke 
aber  mehr  oder  weniger  vollständig  in  der  Neubildung  untergegangen, 
und  der  Ureter  mit  in  dieselbe  hineingezogen  ist,    so  dass  von  hier  aus 


')  Eberth,  Virchow's  Arch.  Bd.  55.  S.  518.  —  Cohnheim,  Ibid.  Bd.  65. 
S.  G4.  —  Landsberger,  Klin.  Wochenschr.  1877.  S.  498.  —  Kocher  u.  Lang- 
hans, Jahrb.  f.  Kinderheilk.  XIII.  1879.  S.  152.  —  Brosin,  Virch.  Arch.  Bd.  96. 
Heft  3.  —  Neumaun,  Ueber  das  primäre  Nierensarcom.  Deutsches  Archiv  f.  klin. 
Med.  1882.  Heft  3  u.  4.  —  Jacobi,  Compte  rendu  des  travaux  de  la  section  de 
pediatrie.  Copenhague,  1885. 


Abdominaltumoren.  593 

gar  kein  Urin  mehr  in  die  Blase  gelaugt.  Um  so  wichtiger  ist  die  in 
manchen  Fällen  beobachtete  Hämaturie1).  In  der  Regel  aber  bilden 
der  gewöhnlich  schnell  wachsende  Tumor,  die  Anschwellung  und 
Spannung  des  Abdomen ,  die  Erweiterung  der  subcutanen  Venen, 
die  zunehmende  Schwäche  und  Abmagerung  der  Kinder  die  für  die 
Diagnose  allein  verwerthbaren  Symptome.  Auf  eine  Betheiligung  der 
Niere  kann  eben  nur  dann  geschlossen  werden,  wenn  man  die  Ent- 
wicklung der  Geschwulst  von  Anfang  an  verfolgen,  d.  h.  ihr  all- 
mäliges  Emporwachsen  aus  der  Tiefe  eines  der  beiden  Hypochondrien 
beobachten  konnte.  Ganz  sicher  wird  aber  auch  dann  die  Diagnose  nicht 
sein,  weil  auch  andere,  nicht  von  der  Niere  selbst,  sondern  von  ihrer 
unmittelbaren  Umgebung  ausgehende  Tumoren  sich  ganz  ähnlich  ver- 
halten können. 

Meine  eigene  Erfahrung  beschränkt  sich  auf  etwa  ein  Dutzend  sol- 
cher Fälle.  Mehrere  betrafen  Kinder  im  eisten  Lebensjahre;  in  zwei 
Fällen  handelte  es  sich  um  ein  von  der  rechten  Niere  oder  Nebenniere 
ausgegangenes  Medullarsarcom,  welches  eine  gänseei-  bis  orangegrosse 
markige,  von  vielfachen  Hämorrhagien  durchsetzte  Geschwulst  in  der 
rechten  Seite  des  Abdomen  bildete.  In  einem  dritten  Falle,  der  einen  äl- 
teren Knaben  betraf,  hing  das  Sarcom  zwar  fest  mit  der  linken  Niere 
zusammen,  schien  aber  von  den  retroperitonealen  Drüsen  seinen  Aus- 
gang genommen  zu  haben2): 

Max  K. ,  6jährig,  am  19.  April  in  die  Klinik  aufgenommen,  früher  gesund. 
Ende  September  Fall  von  einer  Stange  mit  starker  Quetschung  des  linken  Hodens. 
Derselbe  schwoll  rasch  an  und  wurde  nach  wiederholter  Function  am  12.  October 
im  städtischen  Krankenhause  exstirpirt.  Entlassung  am  28.  Seit  dieser  Zeit  oft 
Schmerzen  in  der  linken  Seite,  bisweilen  von  ohnmachterregender  Intensität.  Am 
12.  März  in  der  Poliklinik  vorgestellt.  Untersuchung  ohne  Resultat.  Erst  Ende 
März  fühlte  man  in  der  linken  Regio  hypogastrica  einen  empfindlichen  Tumor,  der 
schnell  zunahm  und  die  Aufnahme  in  die  Charite  veranlasste.  Die  Geschwulst  er- 
streckte sich  bereits  2  Ctm.  über  die  Liuea  alba  nach  rechts,  und  war  nach  oben  durch 
eine  3  Querfinger  breite  Furche  vom  Rippenrande  getrennt.  Hautvenen  über  der- 
selben stark  erweitert,  Percussion  matt,  Ascites  nicht  zu  constatiren.  Die  Geschwulst 
wuchs  rapide,  so  dass  sie  schon  nach  5  Tagen  (am  24.  April)  die  Linea  alba  um 
6  Ctm.  überschritt.  Probepunction  am  25.  März.  Die  Nadel  drang  leicht  etwa 
8  Ctm.  in  ein  weiches  Gewebe;  bei  der  Aspiration  wurde  nur  eine  kleine  Menge 
reinen  Blutes  entleert.  Allgemeinbefinden  leidlich,  Urin  normal,  fortschreitende  Ab- 
magerung. Tumor  rapide  an  Umfang  zunehmend,  bald  den  grössten  Theil  der  Bauch- 
höhle ausfüllend.    Kräfteverfall  trotz  reichlichen  Appetits.    Anfangs  Mai  Fieber  (Ab. 


')  Patureau,  Progr.  med.  1875.  —  Baginsky,  Deutsche  med.  Wochenschr. 
1876.  —  Leibert,  Jahrb.  f.  Kinderheilk.  XXI.  S.  276. 
2)  Jacubasch,  Charit- Annalen.   V.    1878.   S.  481. 

He  noch,   Vorlesungen  über  Kinderkrankheiten.    7.  Aufl.  38 


594  Krankheiten  der  Verdauungsorgane. 

etwa  38  °,  selten  höher).  Schliesslich  Dyspnoe,  Cyanose,  Oedem  der  unteren  Extremi- 
täten, starke  Diarrhoe.   Tod  am  19.  Mai. 

Section.  Das  parietale  Blatt  des  Peritoneum  in  grosser  Ausdehnung  mit 
einem  manneskopfgrossen  Tumor  verlöthet,  welcher  unmittelbar  auf  der  Vena 
caya  und  Aorta  aufliegt  und  nur  schwer  loszulösen  ist.  Die  linke  Niere  sitzt  dem 
oberen  und  äusseren  Theile  des  Tumor  auf,  ohne  jedoch  in  diesen  überzugehen;  ihr 
Parenchym,  sowie  das  der  rechten  Niere,  durchaus  normal.  Die  Geschwulst  wog 
3600  Grm.  ,  zeigte  auf  dem  Durchschnitt  eine  theils  markige,  theils  faserige  und 
gallertige  Beschaffenheit,  und  im  Centrum  eine  faustgrosse  glasige  Gallertmasse. 
Die  nähere  Untersuchung  ergab  ein  Myxosarcom.  Die  retroperitonealen  Drüsen 
bis  zu  den  Genitalien  herab  stark  vergrössert.  Im  Colon  zahlreiche  bis  thalergrosse 
diphtheritisch  belegte  Ulcerationen.  Beide  Ureteren  fingerdick  erweitert,  mit  klarer 
Flüssigkeit  gefüllt  (Resultat  der  Compression).  In  den  übrigen  Organen  keine 
wesentliche  Abnormität. 

Weitere  Nachforschungen  ergaben,  dass  die  am  12.  October  exstir- 
pirte  Hodengeschwulst  ein  Spindelzellensarcom  gewesen,  welches,  aus 
traumatischer  Ursache  hervorgegangen,  secundär  den  Drüsentumor  zur 
Folge  gehabt  hatte.  Klinisch  interessant  ist  besonders  das  rapide 
Wachsthum  des  Tumor.  Am  12.  März  konnte  ich  noch  keine  Spur 
desselben  bei  der  Palpation  entdecken,  und  schon  nach  etwa  6  Wochen 
füllte  er  den  grössten  Theil  der  Bauchhöhle  aus.  Gerade  dieser  Umstand 
erweckte  den  Verdacht,  dass  es  sich  um  eine  colossale  Eiteransamme- 
lung  handeln  könnte,  welcher  jedoch  durch  das  Resultat  der  Probe- 
punction  widerlegt  wurde.  Ganz  ähnlich  verhielt  sich  ein  vierter  Fall 
(8jähriges  Mädchen),  bei  welchem  der  Tumor  fast  die  ganze  Bauchhöhle 
ausfüllte,  und  bei  der  Herausnahme  zuerst  von  der  rechten  Niere,  die 
etwa  zu  einem  Dritttheil  aus  der  Sarcommasse  hervorragte,  auszugehen 
schien.  Eine  nähere  Prüfung  ergab  aber,  dass  die  Niere  selbst  nur  com- 
primirt,  theilweise  atrophisch  und  von  der  Geschwulstmasse,  welche  von 
den  retroperitonealen  Drüsen  ausging,  dicht  umlagert  war1). 

Heilung  kann  in  solchen  Fällen  nur  von  der  Exstirpation  des 
Tumors  erwartet  werden.  Die  Resultate  derselben  sind  zwar  im  All- 
gemeinen bisjetzt  nicht  ermuthigend,  immerhin  geben  einige  schon  im 
frühesten  Alter  gelungene  Operationen2)  der  Hoffnung  Raum,  dass  bei 
noch  massigem  Umfange  der  Geschwulst  auf  diese  Weise  Heilung  erzielt 
werden  kann. 


)  Arnstein,  „Ueber  einen  Fall  von  primärem  retroperitonealem  Sarcom" 
Dissert.   Berlin,  1882. 

'-')  Schmid  (Verhandl.  der  8.  Versammlung  d.  Ges.  f.  Kinderheilk.  Wiesbaden 
1891.)  gelang  die  Operation  bei  einem  erst  6  Monate  alten  Kinde.  —  Dohrn,  Aroh. 
f.  Kinderheilk.  XIV.    105. 


Krankheiten  der  uropoetischen  Organe.  595 


Siebenter  Abschnitt. 

Krankheiten  der  uropoetischen  Organe. 

I.  Nephritis. 

Bei  den  Sectionen  vieler  Kinder  findet  man  auf  dem  Durchschnitt 
der  normal  grossen  oder  wenig  geschwollenen  Nieren  eine  mehr  oder 
weniger  verbreiterte,  ins  Graue  spielende  Corticalsubstanz.  Dieser  durch 
Quellung  und  körnige  Trübung  der  corticalen  Epithelien  bedingte  Zu- 
stand, welcher  schliesslich  zu  fettiger  Degeneration  führen  kann,  die  so- 
genannte „trübe  Schwellung"  kommt  besonders  bei  kleinen  atrophi- 
schen Kindern,  demnächst  bei  solchen  vor,  die  an  erschöpfenden  und 
mit  reichlichen  Wasserverlusten  einhergehenden  Krankheiten,  wie  Cholera, 
chronischer  Darmcatarrh,  Enterophthisis,  Dysenterie,  allgemeine  Tuber- 
culose  u.  s.  w.  gestorben  sind.  Es  handelt  sich  hier  um  eine  bis  zur 
Fettdegeneration  fortschreitende  Ernährungsstörung  der  Epithelien,  welche 
sich  klinisch  nicht  erkennen  lässt.  Dass  sie  auch  in  Folge  hoher 
Fiebertemperatur  zu  Stande  kommen  kann,  scheint  aus  ihrem  nicht 
seltenen  Vorkommen  bei  Kindern,  welche  an  schweren  acuten  Krank- 
heiten, Pneumonie,  Typhus,  Scharlach,  Recurrens  gestorben  sind,  her- 
vorzugehen, wobei  ja  auch  die  Leberzellen  und  die  Muskelfasern  des 
Herzens  häufig  dem  gleichen  Schicksal  verfallen.  Einer  Diagnose  sind 
indess  diese  elementaren  Veränderungen,  abgesehen  von  der  bisweilen 
auftretenden  geringen  Albuminurie,  nicht  zugänglich. 

Zuweilen  begegnet  man  einer  Form  von  Albuminurie,  die  bei 
scheinbar  gesunden  Menschen  in  ganz  eigenthümlicher  Weise  auftritt, 
nämlich  nur  bei  Bewegungen,  besonders  beim  Uebergang  aus  der 
liegenden  in  die  aufrechte  Stellung.  Der  Urin  zeigt  microscopisch 
keine  Formelemente,  und  enthält  Ei  weiss  nie  in  den  Morgenstunden 
nach  dem  Erwachen,  ebenso  wenig  bei  dauernder  Lage  im  Bett,  sondern 
nur  nach  dem  Aufstehen.  Kinder  und  junge  Leute  werden  häufiger,  als 
ältere  Personen,  von  dieser  Affection  betroffen,  die  fälschlich  „cyk- 
lische  Albuminurie"  genannt  wird.  Wenn  auch  einzelne  Fälle  völli- 
ger Heilung    beobachtet  worden    sind,    ist  die    ganze    Sache   doch  noch 

38* 


596  Krankheiten  der  uropoetischen  Organe. 

dunkel    und    der    Verdacht    einer    schleichenden     Nephritis    nie    ganz 
abzuweisen '). 

Die  Nephritis  diffusa  tritt  bei  Kindern  meistens  in  acuter  Form 
auf,  weit  seltener  in  chronischer  oder  gar  in  Form  der  Schrumpf- 
niere, deren  klinische  und  anatomische  Charactere  mit  den  bei  Er- 
wachsenen beobachteten  übereinstimmen.  Ich  beschränke  mich  daher  zu- 
nächst auf  die  Schilderung  der  acuten  Form,  welche  wir  am  häufigsten 
in  Folge  des  Scharlachfiebers  beobachten. 

Je  nach  dem  Stadium  der  Krankheit  sind  die  anatomischen  Ver- 
änderungen verschieden.  Anfangs  normal  gross,  hyperämisch,  rothe 
Punkte  auf  dem  Durchschnitt  zeigend,  werden  die  Nieren  allmälig  sehr 
voluminös,  fast  walzenförmig,  dunkelroth,  minder  consistent.  Die  Kapsel 
lässt  sich  leicht  abziehen,  die  Oberfläche  zeigt  baumförmige  Injectionen, 
kleinere  und  grössere  Blutextravasate.  Nach  4 — 6  wöchentlicher  Dauer 
erblasst  die  Oberfläche,  und  auf  dem  Durchschnitt  contrastirt  die  stark 
verbreiterte,  oft  über  dem  Niveau  etwas  vorquellende  gelblich  graue 
Rindenschicht  mit  der  hyperämischen,  dunkelrothen  Marksubstanz,  von 
welcher  nur  die  Papillenspitzen  blass  erscheinen.  Seltener  zeigt  ein 
Theil  der  Corticalsubstanz  noch  lebhafte  Injection  und  kleine  oder 
grössere  Hämorrhagien,  welche  das  Bild  etwas  modificiren.  In  manchen 
Fällen  sind  die  enorm  geschwollenen  Nieren  derartig  mit  Blutextra- 
vasaten  durchsetzt,  dass  sie  breiartig  weich  erscheinen.  Während  im 
Anfang  das  Microscop  nur  trübe  Schwellung  und  leichte  Verfettung  der 
corticalen  Epithelien  erkennen  lässt,  machen  sich  allmälig  herdweise  auf- 
tretende interstitielle  Wucherungen  von  Rundzellen  um  die  Gefässe  und 
um  die  Kapsel  der  Glomeruli,  in  dem  Inneren  derselben  geronnenes  Ei- 
weiss  und  abgestossenes  Epithelium  bemerkbar.  In  den  Veränderungen 
der  Gefässschlingen  soll  gerade  das  Charakteristische  für  die  Scharlach- 
niere  liegen,  indem  diese  verdickt  und  mit  einer  farblosen  feinkörnigen 
Masse  wurstförmig  bis  zur  Impermeabilität  gefüllt  erscheinen  (Glome- 
rulonephritis). Die  Glomeruli  sind  völlig  blutleer  und  überragen  als 
graue  Körner  die  Schnittfläche  (C.  Friedländer)2). 

Bei  sorgfältiger  Untersuchung  findet  man  oft  schon  im  Blüthe- 
stadium  des  Scharlach  etwas  Eiweiss  und  sparsame  hyaline  Cylinder 
im  Urin,  auch  wohl  letztere  allein,  worauf  ich   bei  der  Betrachtung  der 


')  Heubner,  Pädiatr.  Arbeiten.   Festsohr.  Berlin,  1890. 

2)  Fortschritte  der  Med.  I.  1883.  S.  89.  —  Rosenstein,  Die  Pathologie 
und  Therapie  der  Nierenkrankheiten.  2.  Aufl.  1886.  S.  145.  —  Litton,  Charite- 
Annalen.  VII.   1882.  S.  167. 


Nephritis.  597 

Scarlatina  zurückkommen  werde.  In  schweren  Fällen  aber  sah  ich 
schon  in  der  ersten  oder  zweiten  Woche  der  Krankheit  Nephritis  auf- 
treten, wovon  auch  Litten l)  ein  paar  Beispiele  mittheilt.  Jedoch  wer- 
den dann  die  klinischen  Symptome  der  Nierenaffection  durch  die  der 
Malignität  so  maskirt,  dass  jene  in  der  Regel  erst  auf  dem  Sections- 
tisch  erkannt  wird. 

Ausnahmsweise  kam  diese  frühzeitige  Nephritis  auch  in  sonst  normal  ver- 
laufenden Scharlachfällen  vor,  z.  B.  bei  einem  11jährigen  Kinde,  welches  am 
5.  Oct.  1889  von  Scharlach  befallen  wurde,  und  schon  am  6.  einen  dunkelrothen, 
blutigen,  stark  albuminösen  und  sehr  sparsamen  Urin  darbot.  Am  11.  war  dieser 
wieder  ganz  normal  geworden,  aber  am  26.  trat  eine  regelrechte  Nephritis  mit  Oedem 
und  Ascites  auf,  deren  Heilung  erst  Ende  December  erfolgte. 

Weitaus  in  den  meisten  Fällen  bildet  die  Nephritis  eine  Nach- 
krankheit des  Scharlach,  welche  sich  in  der  Regel  erst  gegen  den 
12.  bis  14.  Tag,  oft  erst  in  der  3.  Woche  nach  dem  Ausbruch  des  Ex- 
anthems, selten  später  (nach  4,  selbst  6  Wochen)  einstellt.  Worauf 
die  Häufigkeit  dieser  Nachkrankheit  beruht,  wissen  wir  nicht.  Die  An- 
sicht, welche  Viele  auch  heut  noch  verfechten,  dass  sie  die  Folge  einer 
„Erkältung",  einer  „unterdrückten  Hautperspirätion"  sei ,  theile  ich 
keineswegs,  denn  fast  alle  meine  Fälle  entstanden  trotz  der  sorgfältig- 
sten Pflege,  und  nur  wenige  Kinder  hatten  schon  einige  Tage  zuvor  das  Bett 
verlassen.  Viel  wahrscheinlicher  ist,  dass  der  Infectionsstoff  des  Schar- 
lachfiebers, den  wir  uns  als  ein  von  noch  unbekannten  Krankheitserregern 
producirtes  Gift  zu  denken  haben,  einen  specifischen  Reiz  auf  die 
Nieren  ausübt. 

Der  leichteste  Grad  der  Krankheit  erscheint  in  der  Form  rasch 
vorübergehender  Albuminurie.  Untersucht  man  um  die  erwähnte 
Zeit  und  während  der  ganzen  dritten  Woche  täglich  den  Urin,  auch 
wenn  kein  besonderes  Symptom  dazu  auffordert,  so  findet  man  nicht 
selten  unerwartet  eine  kleinere  oder  grössere  Menge  von  Eiweiss  in 
demselben,  welche  schon  am  Nachmittag  desselben  Tages  oder  am  an- 
deren Morgen  für  immer  verschwunden  sein  kann,  zuweilen  aber  vor- 
übergehend sich  wiedereinstellt,  ohne  dass  das  Allgemeinbefinden  dabei 
irgendwie  gestört  ist.  Man  kann  daher  fragen,  ob  es  sich  hier  wirklich 
um  eine,  wenn  auch  nur  ganz  leichte  Nephritis,  oder  nur  um  Albu- 
minurie handelt,  die  von  anderen,  das  Durchtreten  von  Blutserum  för- 
dernden Einflüssen  abhängt.  Jedenfalls  ist  eine  weitere  Entwickelung 
der  Krankheit    aus    so  unbedeutenden  Anfängen    keineswegs  selten,  und 

')  1.  o.  p.  151. 


598  Krankheiten  der  uropoetischen  Organe. 

da  andererseits,  wie  wir  bald  sehen  werden,  in  der  Leiche  Nephritis  ge- 
funden werden  kann,  ohne  dass  während  des  Lebens  Eiweiss  im  Urin 
vorhanden  war,  so  rathe  ich  Ihnen,  auch  die  Fälle  von  schnell  vorüber- 
gehender Albuminurie  immer  ernst  zu  nehmen,  die  Kinder  im  Bette  zu 
halten,  eine  milde  Diät  anzuordnen  und  die  Urinsecretion  durch  diure- 
tische  Mineralwässer  (Biliner,  Wildunger  Wasser)  zu  fördern. 

Dies  wird  um  so  mehr  nothwendig  sein,  wenn  die  Albuminurie  nicht 
nur  vorübergehend  auftritt,  sondern  permanent  wird.  Es  können  mehrere 
Wochen  vergehen,  ohne  dass  eine  andere  krankhafte  Erscheinung,  als 
höchstens  zunehmende  Blässe  des  Hautcolorits  sich  geltend  macht.  Der 
Urin  ist  während  dieser  Zeit  bald  sparsam,  bald  reichlicher,  enthält  oft 
viele  harnsaure  Salze,  aber  fast  immer  Albumen,  einzelne  Blutkörperchen, 
sparsame  hyaline  Cylinder,  Lymphkörperchen  und  abgestossene  Epithelien, 
welche  man  bisweilen  nur  bei  genauer  und  wiederholter  Untersuchung 
findet.  Ich  sah  z.  B.  in  einem  solchen  Falle  die  Albuminurie  vom 
5.  Februar  bis  zum  10.  März,  also  über  einen  Monat  dauern,  wobei  das 
Kind,  abgesehen  von  einer  dyspeptischen  Diarrhoe,  sich  ganz  wohl  befand, 
insbesondere  keine  Spur  von  Oedem  darbot.  Eine  4  Wochen  lang  fort- 
gesetzte Ruhe  im  Bette,  Liquor  Kali  acet.,  laue  Bäder,  schliesslich 
Eisen,  bew'rkten  hier,  wie  in  anderen  ähnlichen  Fällen,  völlige  Heilung. 
Diese  ungetrübte  Euphorie  der  Kinder  sah  ich  sogar  8  bis  14  Tage 
lang  bestehen,  obwohl  die  Menge  des  Albumen  so  bedeutend  war,  dass 
fast  die  Hälfte  des  Urins  im  Reagensglase  beim  Kochen  coagulirte.  Ja 
selbst  bei  sparsamem  und  stark  mit  Blut  vermischtem  Urin  sah  ich 
Appetit  und  gute  Laune  wochenlang  ungestört  bleiben,  und  es  ergiebt 
sich  daraus  die  Regel  für  den  Arzt,  in  jedem  Falle  von  Scharlach 
vom  Ende  der  zweiten  Woche  an  täglich  den  Urin  auf  Albumen 
zu  untersuchen. 

Weit  häufiger  geben  freilich  gewisse  Krankheitserscheinungen  zu 
dieser  Untersuchung  Anlass.  Die  Kinder  fühlen  sich  unbehaglich,  wer- 
den verdriesslich,  blass,  verlieren  den  Appetit,  klagen  über  Kopfschmerzen. 
Der  Urin  wird  auffallend  sparsam  und  trübe,  lagert  oft  ein  gelb- 
röthliches  harnsaures  Sediment  ab,  welches  sich  beim  Kochen  auflöst. 
Diese  Beschaffenheit  des  Urins  geht  nicht  selten  einige  Tage  lang  der 
Albuminurie  voraus.  Mitunter  eröffnete  auch  völlige  Anurie,  welche 
24  Stunden  dauerte,  die  Scene,  oder  es  wurden  während  dieser  Zeit 
nur  einige  Esslöfl'el  trüben  Urins  entleert.  Gleichzeitig  mit  dieser  spar- 
samen Harnabsonderung,  oder  auch  noch  vor  dem  Eintritt  derselben, 
kann  ein  partielles  Oedem  die  Aufmerksamkeit  der  Eltern  erregen, 
doch  ist  dies  keineswegs  nothwendig,    vielmehr  kann,    worauf   ich  Sie 


Nephritis.  599 

besonders  aufmerksam  mache,  das  Oedem  während  des  ganzen 
Verlaufs  der  Krankheit  fehlen.  Sehr  oft  macht  sich  indess  früher 
oder  später,  also  nicht  immer  von  vornherein,  Oedem  bemerkbar,  welches 
an  Intensität  und  Ausdehnung  sehr  verschieden  sein  kann.  Bei  vielen 
werden  nur  die  Augenlider,  allenfalls  noch  die  Fussrücken  und  Knöchel, 
in  geringem  Grade  oedematös,  und  zwar  mit  wechselnder  Intensität  von 
einem  Tage  zum  anderen;  bei  vielen  nehmen  aber  auch  andere  Stellen 
der  Haut,  besonders  Scrotum  und  Penis,  welcher  dabei  eine  gewundene 
Form  bekommt,  Theil,  oder  es  wird  der  grösste  Theil  der  Haut  befallen, 
wobei  die  gedunsenen  Augenlider  kaum  geöffnet  werden,  die  stark  ge- 
schwollenen Oberschenkel  da,  wo  sie  sich  gegenseitig  und  mit  dem  blasig 
aufgetriebenen  Scrotum  berühren,  von  erythematöser  Röthe  überzogen 
werden  können.  Ich  sah  dann  bisweilen  die  aufs  äusserste  gespannte 
Epidermis  der  unteren  Extremitäten  vielfach  platzen,  und  aus  den  Rissen 
derselben,  besonders  an  den  Beugeseiten,  Serum  tropfenweise  hervor- 
quellen, so  dass  schliesslich  die  ganze  Oberhaut  macerirt  wurde,  sich 
abstiess  und  ausgedehnte  Excoriationen  biossiegte.  Unter  diesen  Umstän- 
den, welche  immer  als  sehr  ungünstige  zu  betrachten  sind,  nehmen 
die  Haut,  zumal  im  Gesicht,  und  die  sichtbaren  Schleimhäute  eine  anä- 
mische wachsbleiche  Farbe  an.  Häufig  ist  die  eine  Hälfte  des  Gesichts 
oder  des  Körpers  stärker  als  die  andere  geschwollen,  was  sich  aus  der 
Vorliebe  des  Kindes,  auf  jener  Seite  zu  liegen,  erklärt.  Bei  starker 
Spannung  wird  die  Haut  auch  empfindlich;  jeder  Druck  ruft  dann 
Schmerzäusserungen  hervor. 

Mag  nun  das  Oedem  nur  äusserst  gering  und  beschränkt,  oder  weit 
verbreitet  sein,  oder  auch  ganz  fehlen,  die  Beschaffenheit  des  Urins, 
welche  uns  von  dem  Zustande  der  Nieren  Kunde  bringt,  bleibt  davon 
unberührt.  Die  Menge  desselben  ist  fast  immer  sparsam,  nicht  selten 
bis  auf  100  Ocm.,  oder  auf  wenige  Esslöffel  in  24  Stunden  gesunken, 
während  an  anderen  Tagen  eine  grössere  Quantität  gelassen  wird,  die 
aber  nur  ausnahmsweise  das  Normalmaass  erreicht.  Die  Quantität 
schwankte  zwischen  50,0  oder  gar  30,0  bis  500,0.  Schmerzen  beim 
Urinlassen  konnte  ich  nie,  ungewöhnlich  häufigen  Drang  dagegen,  wobei 
immer  nur  kleine  Mengen  von  Urin  entleert  wurden,  öfters  beobachten. 
Derselbe  reagirte  stets  sauer;  sein  specifisches  Gewicht  schwankte  zwischen 
1006  bis  1024,  betrug  im  Durchschnitt  1010  bis  1015.  Die  meistens 
trübe,  röthlich  gelbe  fleischwasserartige  Farbe  wechselt  in  demselben 
Falle  häufig,  ist  bald  heller,  bald  dunkler,  und  wandelt  sich  oft  in  eine 
kirsch-  oder  graurothe,  braune  oder  schwarzbraune  um,  welcher  auch 
das  auf  dem  Boden  des  Uringlases  sich  ablagernde  Sediment  entspricht. 


600  Krankheiten  der  uropoetischen  Organe. 

Diese  dunklen  Färbungen  werden  durch  stärkere  Beimischung  von 
Blut  bedingt  (Nephr.  haemorrhagica);  das  Microscop  zeigt  dann  einen 
viel  bedeutenderen  Gehalt  des  Urins  an  rothen  Blutkörperchen,  die  aber 
gerade  im  dunkelsten,  schwärzlich  braunen  Urin  ganz  ausgelaugt,  wie 
kleine  blasse  Ringe  erscheinen.  Die  Heller'sche  Blutprobe  veranschaulicht 
die  Blutmenge  am  besten.  Ausser  diesen  Befunden  enthält  der  nephritische 
Urin  immer  eine  grössere  oder  geringere  Menge  weisser  Blutkörperchen 
(Lymphzellen),  abgestossene  Nierenepithelicn  und  längere  oder  kürzere 
hyaline,  mit  weissen  und  rothen  Blutkörperchen  oder  mit  Epithelien 
besetzte  Cylinder.  Ieh  brauche  kaum  hinzuzufügen,  dass  alle  diese  ge- 
formten Elemente  deutlich  nur  im  Sediment  zu  sehen  sind,  dass  es 
daher  rathsam  sein  kann,  den  Urin  gut  zu  filtriren  und  den  auf  dem 
Filtrum  gebliebenen  Rückstand  zu  untersuchen.  Nebenher  findet  man 
häufig  harnsaure  Krystalle,  bei  längerer  Dauer  der  Krankheit  verfettete 
Epithelien,  freies  Fett  und  körnigen  Detritus,  welche  den  Oylindern 
oder  ihren  Trümmern  anhaften  und  von  der  fortschreitenden  Degeneration 
der  Nierenepithelien  Kunde  bringen.  Der  Gehalt  an  Eiweiss  schwankt, 
wie  schon  erwähnt  wurde,  ebenso  wie  die  Färbung  des  Urins  und  die 
Menge  der  geformten  Elemente.  An  manchen  Tagen  gering,  kann  er  an 
anderen  fast  den  ganzen  im  Reagensglase  enthaltenen  Urin  beim  Kochen 
zur  Gerinnung  bringen.  Zuweilen  fand  ich  den  Abendurin  trübe  und 
bräunlich  roth,  stark  eiweiss-  und  bluthaltig,  während  der  Morgenurin 
hellgelb  und  fast  klar  erschien;  bei  einem  9jährigen  Mädchen  war  er 
am  Morgen  stets  eiweissfrei,  während  er  Nachmittags  wieder  deutlich 
Albumen  zeigte. 

In  einer  Reihe  von  Fällen  beschränkt  sich  das  ganze  Kranksein  auf 
die  bisher  erwähnten  Symptome,  d.  h.  auf  das  Oedem  und  die  Ver- 
änderungen des  Urins,  oder  auch  nur  auf  die  letzteren.  Das  Allgemein- 
befinden wird  dabei  kaum  gestört,  und  bei  gehöriger  Pflege  und  Be- 
handlung nehmen  die  krankhaften  Erscheinungen  allmälig  ab,  um  nach 
Ablauf  von  2 — 3  Wochen  gänzlich  zu  verschwinden.  Dabei  muss  man 
aber  immer  auf  Nachschübe  gefasst  sein,  welche  den  Urin  plötzlich 
wieder  blut-  und  eiweisshaltig  machen,  und  auch  das  schon  verschwun- 
dene Oedem  von  Neuem  hervorrufen  können,  wenn  auch  meistens  nur  auf 
einige  Tage  und  ohne  andere  schlimme  Folgen,  als  dass  die  Krankheit 
um  eine  oder  mehrere  Wochen  verlängert  wird,  und  die  Kinder  in  der 
Reconvalescenz  noch  anämischer  aussehen.  Dennoch  rathe  ich  Ihnen, 
auch  bei  so  mildem  Verlaufe  stets  auf  der  Hut  zu  sein  und  die  Prognose 
in  keinem  Fall  absolut  günstig  zu  stellen,  weil  ganz  unerwartet 
inmitten    scheinbarer    Euphorie   bedenkliche  Symptome,    zumal  Urämie, 


Nephritis.  601 

auf  welche  ich  bald  näher  eingehen  werde,  auftreten  können.  Auch 
lehrte  mich  die  Erfahrung,  alle  Fälle  von  Nephritis,  die  von  vorn  herein 
mit  ausgedehntem  und  rapide  zunehmendem  Anasarca  auftreten,  mit 
Misstrauen  zu  betrachten,  besonders  wenn  die  Urinsecretion  dabei  sehr 
sparsam  ist.  Selbst  in  Fällen,  wo  nur  wenige  Esslöffel  Urin  entleert 
werden  oder  sogar  vollständige  Anurie  tagelang  fortdauert,  kann  das 
gute  Allgemeinbefinden  den  Unerfahrenen  über  den  Ernst  der  Lage 
täuschen.  In  der  Literatur  fehlt  es  nicht  an  Beispielen  dieser  Art,  und 
ich  selbst  beobachtete  mehrere  Fälle,  unter  denen  der  folgende  besonders 
merkwürdig  ist: 

Carl  T.,  9  Jahre  alt.  Zwei  Wochen  nach  dem  Ausbruche  des  Scharlach  plötz- 
lich Anurie.  Spontan  wurde  gar  kein  Urin  entleert,  mit  dem  Catheter  einzelne 
Tropfen,  nur  einmal  ein  Kinderlöffel  voll,  welcher  beim  Kochen  völlig  coagulirte. 
Die  Anurie  dauerte  volle  7  Tage,  ohne  Spur  von  Oedem,  mit  80—96  P. 
Eine  in  den  ersten  Tagen  bemerkbare  Neigung  zum  Schlammer  verschwand  bald 
unter  dem  Gebrauch  von  Purgantien,  aber  weder  diese,  noch  Blutentleerungen  und 
andere  Mittel  vermochten  die  Urinsecretion  in  Gang  zu  bringen.  Die  Euphorie 
war  fast  vollständig,  bis  am  7.  Tage  plötzlich  urämische  Anfälle  and  der  Tod 
eintraten. 

Aber  nicht  allein  die  Möglichkeit  der  Urämie  ist  hier  ins  Auge  zu 
fassen,  sondern  in  jedem  anscheinend  noch  so  leichten  Falle  müssen  Sie 
darauf  gefasst  sein,  den  Hydrops,  welcher,  wenn  er  überhaupt  vorhanden 
ist,  gewöhnlich  als  Anasarca  auftritt,  auch  in  den  Höhlen  des  Körpers 
sich  entwickeln  zu  sehen.  Am  häufigsten  beobachtet  man  Ascites  mit 
grösserer  oder  geringerer  Anschwellung  des  Abdomen  und  den  charak- 
teristischen Erscheinungen  bei  der  Percussion,  während  seröse  Ansamme- 
lungen im  Pleuraraum  oder  Ltq  Pericardium  seltener,  meistens  erst 
in  der  letzten  Periode  tödtlich  endender  Fälle  auftreten.  Ist  Ascites 
allein  vorhanden,  so  kann,  wie  ich  öfters  beobachtete,  das  Allgemein- 
befinden noch  ziemlich  gut  bleiben,  höchstens  durch  die  Beschränkung 
des  Thoraxraums  dyspnoetische  Athmung  entstehen: 

August  R.,  3'/2  Jahre  alt.  Oedem  des  Gesichts  und  der  Füsse.  Harn  spar- 
sam, sehr  trübe,  albuminös  und  etwas  hämorrhagisch.  Massiger  Ascites  und  starker 
Meteorismus  mit  Hochstand  des  Zwerchfells,  Dyspnoe,  60  bis  70  R.  in  der  Minute. 
Kein  Fieber,  Respirations-  und  Circulationsorgane  durchaus  normal.  Unter  Behand- 
lang mit  Purgantien  und  Kali  acet.  vollständige  Heilung  nach  3  Wochen. 

Viel  trüber  wird  die  Prognose,  wenn  zum  Ascites  sich  noch  Hydro- 
thorax  gesellt.  Es  kommt  dann  zu  einer  sich  mehr  und  mehr  steigern- 
den Dyspnoe,    welche    bisweilen    in  Form    asthmatischer  Anfälle 


602  Krankheiten  der  uropoetischen  Organe. 

auftritt  und  die  Kinder  zwingt,  Tag  und  Nacht  in  vornübergebeugter 
Stellung  im  Bett  oder  auf  einem  Stuhl  zu  sitzen;  nur  höchst  selten  sah 
ich  Oedem  und  Hydrothorax  ohne  Ascites  auftreten,  wie  z.  B.  in  fol- 
gendem Falle,  welcher  auch  geeignet  ist,  den  Muth  für  die  Behandlung 
anscheinend  verzweifelter  Fälle  zu  beleben: 

Mario  Seh.,  lOjährig,  kam  mit  Nephrit,  scarlat.  in  meine' Behandlung.  Urin 
sehr  sparsam,  enthält  nur  wenig,  mitunter  gar  kein  Eiweiss,  kein  Blut.  Starkes 
Oedem  des  Gesichts,  der  Füsse,  des  Rückens  und  der  Lendengegend,  aber  keine 
Spur  von  Ascites.  Blasses  Aussehen,  übrigens  Wohlbefinden.  Von  der  Mitte  der 
zweiten  Woche  an  dyspnoetische  rasche  Respiration,  50—60  in  der  Minute.  Bei  der 
Untersuchung  zeigt  sich  hinten  beiderseits  bis  zur  Spitze  der  Scapnla  heraufreichend, 
Dämpfung  des  Schalls  und  schwaches  Athmen  ,  welche  sich  im  Laufe  der  3.  Woche 
aufwärts  bis  zur  Mitte  des  Schulterblattes  erstrecken.  Dabei  treten  mehrmals  täg- 
lich heftige  asthmatische  Anfälle  mit  cyanotischer  Verfärbung,  Kühle  der  Extremi- 
täten und  der  Nasenspitze  ein,  welche  mehrere  Stunden  dauern.  Kein  Fieber.  Durch 
conseqnente  Behandlung  zuerst  mit  Abführmitteln ,  dann  mit  einem  Inf.  hb.  digital, 
und  Kali  acet.,  nebst  wiederholter  Application  von  trocknen  Schröpfköpfen  und 
Senfteigen,  völlige  Heilung  binnen  4  Wochen. 

Am  schnellsten  wird  der  Tod  durch  die  plötzliche  Entwickelung  von 
Lungenödem,  seltener  von  Oedem  des  Pharynx,  der  Ligam.  aryepiglottica 
und  ihrer  Umgebung  (Oedem a  glottidis)  herbeigeführt.  Orthopnoe  und 
Cyanose,  im  erstenFalle  von  weitverbreiteten  knisternden  Rasselgeräuschen, 
im  zweiten  von  stenotischen  In-  und  Exspirationsgeräuschen  begleitet, 
charakterisiren  diesen  Ausgang,  welcher  ganz  unerwartet  (in  einem  Falle 
war  der  Urin  am  Tage  zuvor  sogar  ganz  eiweissfrei  gewesen),  und  nicht 
nur  in  Fällen  mit  sehr  ausgedehntem  Hydrops  der  Haut  und  der  Höhlen 
vorkommen  kann,  sondern  auch  in  solchen,  welche  ganz  ohne  Wasser- 
sucht oder  nur  mit  sehr  geringen  Oedemen  verliefen1). 

Zu  den  häufigsten  Symptomen  der  scarlatinösen  Nephritis  gehört 
auch  mehr  oder  minder  oft  wiederkehrendes  Erbrechen  der  ge- 
nossenen Nahrungsmittel,  zähen  Schleims  oder  wässeriger  Flüssigkeit. 
Dies  Erbrechen  hat  meiner  Erfahrung  nach  keineswegs  immer  die 
schlimme  „urämische»  Bedeutung,  welche  viele  ihm  zuschreiben,  zeigt 
sich  vielmehr  oft  genug  entweder  gleich  im  Beginn  oder  auch  im  weiteren 
Verlaufe    der  Krankheit,    ohne  dass    diese  einen    ungünstigen  Charakter 


')  Nach  Legendre  (Recherches  cliniq.  etc.  p.  526)  hat  dies  Lungenödem 
seinen  Sitz  vorzugsweise  im  interlobulären  und  interalveolären  Bindegewebe,  wodurch 
die  Alveolen  comprimirt  und  der  betreffende  Lungentheil  verdichtet  wird.  Beim  Auf- 
blasen der  Alveolen  von  den  Bronchien  her  sickert  das  Serum  an  der  Lungenwurzel 
aus.  Man  hört  dann  bei  der  Auscultation  nicht  feines  Knisterrasseln,  sondern  rauhes, 
fast  bronchiales  Athmen. 


Nephritis.  603 

annimmt,  wobei  dann  auch  alle  Erscheinungen,  welche  dem  »urämischen» 
Erbrechen  seine  drohende  Bedeutung  geben,  besonders  Kopfschmerz  und 
Schlummersucht,  fehlen.  Der  Stuhlgang  war  in  den  meisten  Fällen 
verstopft;  seltener  fanden  mehr  oder  minder  reichliche  Diarrhöen, 
bisweilen  auch  Colikschmerzen  statt.  Ob  diese  dünnen  Ausleerungen, 
welche  sich  ein  paar  Mal  durch  äusserst  fauligen  Geruch  auszeichneten, 
nur  eine  zufällige  Complication  bildeten,  oder  durch  Ausscheidung  von 
Harnbestandtheilen  seitens  der  Darmschleimhaut  (Treitz)  bedingt  waren, 
bleibt  dahingestellt.  Immerhin  hütete  ich  mich  mit  Rücksicht  auf  diese 
Möglichkeit,  die  Diarrhoe  durch  stopfende  Mittel  schnell  zu  sistiren. 
Bei  einem  8jährigen  Knaben  mit  Ascites  und  leichtem  Pleuraerguss 
beobachtete  ich,  ohne  dass  Diarrhoe  bestand,  fast  anhaltenden  Tenesmus, 
gegen  welchen  nach  fruchtloser  Anwendung  von  Ricinusöl  kleine  sub- 
cutane Morphiuminjectionen  und  der  Gebrauch  von  Extr.  opii  (0,005 
3  Mal  täglich)  sich  wirksam  erwiesen.  Die  Erfahrung,  dass  im  Ge- 
folge der  Nephritis  bisweilen  diphtheritische  Entzündungen  der  Darm- 
schleimhaut gefunden  werden,  welche  sich  im  Leben  mehr  oder  weniger 
latent  verhalten  (S.  512),  mahnt  in  diesen  Fällen  zur  Vorsicht  in  der 
Prognose. 

Ueber  die  Verhältnisse  des  Fiebers  bei  Nephritis  scarlatinosa 
sind  die  Ansichten  der  Autoren  getheilt.  Dass  die  Krankheit,  wenn 
nicht  eine  Complication  besteht,  immer  fieberlos  verlaufe,  ist  eine 
falsche  Annahme.  Ich  gebe  allerdings  zu,  dass  in  einer  grossen  Reihe 
von  zum  Theil  recht  ernsten  Fällen,  mag  nun  der  Urin  hämorrhagisch 
sein  oder  nicht,  das  Fieber  vollständig  fehlen,  die  Temperatur  sogar 
dauernd  etwas  subnormal  (37,0,  36,8)  sein,  dass  ferner  bei  anderen 
ein  mehr  oder  minder  heftiges  Fieber,  von  gleichzeitig  vorhandenen  an- 
deren Nachkrankheiten  des  Scharlach,  insbesondere  von  Otitis, 
necrotisirender  Pharyngitis,  Phlegmone  des  Halsbindegewebes  oder  Syno- 
vitis  abhängen  kann.  Es  fehlt  mir  aber  nicht  an  Fällen,  welche  beweisen, 
dass  die  Nephritis  allein,  ohne  jede  Complication,  im  Stande  ist,  einen 
fieberhaften  Zustand  von  verschiedener  Höhe  und  Dauer  anzufachen. 
Während  bisweilen  nur  ein  initiales  Fieber  von  38 — 40  °  bestand,  welches 
schon  nach  wenigen  Tagen  für  immer  verschwand,  sah  ich  in  anderen 
Fällen  eine  Abendtemperatur  von  38,5  —  39  zwei  bis  drei  Wochen  lang 
bei  nahezu  normaler  Morgentemperatur  fortdauern,  oder  bei  einem  im 
Allgemeinen  fieberlosen  Verlaufe  ganz  unerwartete  ephemere  Temperatur- 
sprünge auf  39,0,  selbst  40,0  und  darüber  auftreten,  mit  denen  bis- 
weilen Erbrechen  und  Zunahme  des  Eiweisses  oder  Blutes  im  Urin  Hand 
in  Hand  gingen. 


604  Krankheiten  der  uropoetischen  Organe. 

Andererseits  treten  im  Gefolge  der  Nephritis  nicht  selten  entzünd- 
liche Complicationen  in  verschiedenen  Organen  auf,  welche  ihrerseits 
Fieber  erzeugen  oder  dasselbe,  wo  es  schon  vorhanden  ist,  steigern. 
Diese  Complicationen,  welche  in  jedem  Fall  eintreten  können,  mag  er 
nun  von  vorn  herein  mit  rasch  zunehmendem  Hydrops  oder  anscheinend 
leicht  auftreten,  betreffen  am  häufigsten  die  Respirationsorgane.  Pneu- 
monie, Bronchitis,  Pleuritis,  selbst  doppelseitige,  traten  in  vielen 
Fällen  auf,  und  wurden  wiederholt  Ursachen  des  letalen  Ausgangs, 
während  leichtere  Bronchialcatarrhe,  die  zu  den  gewöhnlichsten  Be- 
gleitern der  Nephritis  gehörten,  den  Verlauf  in  keiner  Weise  ungünstig 
beeinflussten.  Bei  einem  4jährigen  Knaben  mit  ausgedehnter  Hepatisa- 
tion der  rechten  Lunge  nahm  der  bis  dahin  noch  gelbe  trübe  Urin 
unter  dem  Einflüsse  der  Lungenverdichtung  eine  exquisit  hämorrhagische 
Färbung  an.  Bei  einem  anderen  Kinde,  welches  nach  dem  Scharlach 
Synovitis  und  darauf  Nephritis  bekam,  entwickelte  sich  zuerst  Pneumonie 
des  rechten  Unterlappens,  und  in  Folge  derselben  ein  die  ganze  rechte 
Brustseite  füllendes,  eiteriges,  pleuritisches  Exsudat,  welches  in  der 
6.  Woche  durch  die  Radicaloperation  glücklich  beseitigt  wurde.  Auch 
Pericarditis  und  Endocarditis  können  sich  im  Verlaufe  der  Nieren- 
affection  einstellen,  die  letztere  zumal  in  so  latenter  Weise,  dass  ohne 
die  Untersuchung  des  Herzens  ihre  Existenz  ganz  verborgen  bleiben 
würde  (S.  452). 

Bei  dieser  Gelegenheit  mache  ich  Sie  darauf  aufmerksam,  dass  im 
Verlaufe  der  scarlatinösen  Nephritis  der  Puls  nicht  selten  verlangsamt, 
ungewöhnlich  gespannt,  und  selbst  unregelmässig  wird,  ohne  dass 
man  einen  bestimmten  Grund  dafür  nachweisen  kann.  Bei  einigen  Kin- 
dern ging  der  Puls  bis  auf  48  Schi,  in  der  Minute  herunter,  zeigte  auch 
wohl  fntermissionen  und  Ungleichmässigkeit,  ohne  dass  am  Herzen  eine 
Anomalie  bemerkbar  oder  das  Allgemeinbefinden  wesentlich  gestört  war. 
Erst  nach  einigen  Tagen,  oder  erst  nach  Wochen,  hob  sich  der  Puls 
wieder  auf  60,  bald  auf  96,  und  wurde  regelmässig,  wobei  dann  auch 
die  Nephritis  verschwunden  war.  Nur  in  einem  solchen  Falle  ergab  die 
Untersuchung  eine  Abnormität  der  Herztöne. 

Knabe  von  10  Jahren,  mit  Scharlach  in  die  Klinik  aufgenommen.  Nach 
14  Tagen  Nephritis.  Puls  fast  immer  zwischen  112—124  schwankend,  sank  plötz- 
lich auf  88,  wurde  unregelmässig,  in  der  Minute  wohl  10—15  mal  intermitti- 
rend,  während  gleichzeitig  an  der  Herzspitze  ein  lautes  systolisches  Blasen, 
welches  den  ersten  Herzton  nicht  völlig  verdeckte,  gehört  wurde.  Schon  am  folgen- 
den Tage  war  das  letztere  spurlos  verschwunden,  Puls  wieder  96— 100,  voll- 
kommen regelmässig.  Vollständige  Heilung. 


Nephritis.  605 

Keinesfalls  kann  es  sich  in  diesem  Fall  um  die  Erkrankung  einer 
Klappe  gehandelt  haben ;  ebenso  wenig  lies  sich  eine  anämische  oder  ur- 
ämische Grundlage  nachweisen1).  Ich  hebe  das  letztere  besonders  her- 
vor, weil  ich  in  einigen  Fällen,  welche  mit  mehr  oder  minder  aus- 
gesprochenen Zeichen  von  Urämie  einhergingen ,  ähnliche  oder  sogar 
collapsartige  Störungen  der  Herzthätigkeit  beobachtet  habe,  ohne  dass 
die  Untersuchung  eine  wesentliche  Abnormität  am  Herzen  entdecken 
konnte.  So  wurde  bei  einem  8jährigen  Mädchen  mit  hämorrhagischer 
Nephritis  der  bis  dahin  ganz  normale  Puls  auffallend  langsam  (72—68) 
und  unregelmässig,  als  sich  Kopfschmerzen,  Uebelkeit,  Erbrechen  und 
Schlummersucht  einstellten ,  mit  deren  Verschwinden  auch  der  Puls 
wieder  zum  Normalzustände  zurückkehrte  Bei  einem  anderen  Kinde 
stellte  sich  nach  einem  urämischen  Anfall,  welcher  die  ganze  Nacht  hin- 
durch dauerte,  hochgradige  Herzschwäche  ein;  kleiner,  schneller, 
unregelmässiger  Puls  und  Herzschlag,  kühle  Extremitäten,  frequente  ober- 
flächliche Athmung  (60—70  in  der  Minute),  während  die  locale  Unter- 
suchung nur  Galopprhythmus  ergab,  welcher  sich  noch  in  der  Recon- 
valescenz  lange  erhielt.  Aehnliche  Symptome  mit  fast  unfühlbarem 
Pulse,  Oyanose  und  äusserster  Kraftlosigkeit  machten  sich  bei  einem 
7jährigen  Mädchen  geltend,  welches  am  Tage  zuvor  einen  mehrere 
Stunden  dauernden  urämischen  Anfall  überstanden  hatte.  Unmittelbar 
nach  demselben  war  die  enorme  Kleinheit  des  Pulses  aufgefallen,  welche 
mich  lebhaft  an  die  Collapszustände  in  Folge  von  Diphtherie  erinnerte. 
Undeutliches,  verschleiertes  Sehen,  Erbrechen,  grosse  Blässe,  Verfall  der 
Gesichtszüge,  dyspnoetische  Athmung,  leichte  Cyanose,  kleiner  faden- 
förmiger Puls  von  100—116  Schi.,  bei  einer  Temperatur  zwischen  37,2 
und  35,8  wurden  bei  einem  Knaben  durch  wiederholte  Campherinjectionen 
erfolgreich  bekämpft.  Bei  der  Neigung  der  nephritischen  Kiuder  zu 
serösen  Ausschwitzungen  ist  diese  Herzschwäche  besonders  zu  fürchten, 
weil  die  durch  letztere  veranlasste  Stauung  im  kleinen  Kreislauf  um  so 
leichter  Oedema  pulmonum  herbeiführen  kann,  an  welchem  das  zuletzt 
erwähnte  Kind  in  der  That  zu  Grunde  ging.  Bei  einem  9jährigen 
Knaben  endlich  bestand  anhaltende  Verlangsamung  (68 — 52  Schi.)  und 
Arrhythmie  des  Pulses  mit  wiederholtem  Erbrechen  beinahe  14  Tage 
lang,  bevor  sich  urämische  Convulsionen  einstellten,  mit  deren  Beginn 
der  Puls  sofort  auf  120  und  mehr  heraufging. 


l)  Silbermann  ist  geneigt,  solche  vorübergehende  Geräusche  zu  einer  relativen 
Insufficienz  der  Mitralis  in  Folge  acuter  Dilatation  des  Herzens  in  Beziehung  zu 
bringen. 


606  Krankheiten  der  uropoetischen  Organe. 

Schon  seit  Jahren  wurde  in  einer  Reihe  von  Fällen  der  Nephritis 
scarlatinosa,  die  aus  meiner  Klinik  zur  Section  kamen,  der  linke  Herz- 
ventrikel massig  hypertrophisch  und  dilatirt  gefunden.  Seitdem 
hat  0.  Friedländer1)  gefunden,  dass  diese  anatomische  Veränderung 
fast  in  keinem  Falle  fehlen  soll.  Aehnliche  Beobachtungen  werden 
von  Silbermann2)  und  Riegel3)  mitgetheilt,  und  man  muss  daher 
annehmen,  dass  bei  acutem  Verlauf  der  Nephritis  Hypertrophie  oder 
wenigstens  acute  Dilatation  des  HerzeDS  ebenso  gut  zu  Stande  kommen 
kann,  wie  im  Gefolge  der  Nephritis  chronica.  Wahrscheinlich  geschieht 
dies  vorzugsweise  durch  die  in  Folge  der  Verlegung  der  Glomerulus- 
schlingen  eintretende  Druckerhöhung  im  Aortensystem,  wobei  auch  die 
starke  Abnahme  der  Wasserausscheidung  in  Betracht  zu  ziehen  ist.  Je 
höher  der  Grad  der  Glomerulonephritis  und  je  sparsamer  die  Urinsecre- 
tion,  um  so  mehr  wird  man  also  die  schnelle  Entwickelung  einer  ex- 
centrischen  Hypertrophie  zu  erwarten  haben,  während  sie  bei  leich- 
teren Graden  ausbleiben  kann.  In  mehreren  Fällen,  welche  bei 
unseren  Sectionen  genau  darauf  untersucht  wurden,  fehlte  sie  ent- 
schieden. Jedenfalls  lässt  die  grosse  Anzahl  von  scarlatinösen  Nephri- 
tiden,  welche  ich  glücklich  verlaufen  sah,  und  in  welchen  ich  das  Herz 
nach  Jahren  vollkommen  gesund  fand,  annehmen,  dass  eine  allmälige 
Wiederausgleichung  geringerer  Grade  von  Hypertrophie  und  Dilatation 
stattfinden  kann,  womit  auch  die  eben  genannten  Autoren  übereinstim- 
men. Klinisch  nachweisbar  ist  die  acute  Herzvergrösserung  nur  in  den 
wenigsten,  hochgradigen  Fällen;  besonders  möchte  ich  hier  vor  einer 
Ueberschätzung  der  percussorischen  Verhältnisse  warnen,  die  leicht  trü- 
gen können.  Dagegen  verdanken  wir  Riegel  den  Nachweis,  dass  bei 
der  acuten  Nephritis  meistens  schon  von  vornherein  mit  der  erhöhten 
Gefässspannung  eine  erhebliche  Verlangsamung  des  Pulses  ein- 
tritt, die  nach  meinen  Beobachtungen  auch  mit  Irregularität  verbunden 
sein  kann  (S.  604).  Dabei  braucht  noch  keineswegs  eine  Volumzunahme 
des  Herzens  vorhanden  zu  sein,  welche  andererseits  ohne  jede  Pulsver- 
änderung bestehen  kann.  Bei  einem  8jährigen  Knaben,  bei  dessen 
Section  der  linke  Ventrikel  stark  hypertrophisch  und  dabei  fettig  ent- 
artet schien,  hatte  ich  im  Leben  weder  Verlangsamung  noch  Arrhythmie 
des  Pulses  beobachtet.  Ganz  constant  war  übrigens  in  meinen  Fällen 
weder  die  Verlangsamung    noch    die  erhöhte  Spannung  des  Pulses,  und 


')  Archiv  f.  Physiol.  1881.  —  Portschritte  d.  Med.  I.  1883.  3. 

-)  Jahrb.  f.  Kinderheilk.   XVII.   S.  178. 

3)  Berliner  klin.  Wochenschr.  1882.  No.  23.  —  Zeitschr.  f.  klin.  Med.  VII.  H.  3. 


Nephritis.  607 

besonders  der  S.  604  erwähnte  Fall,  in  welchem  die  Puls-  und  Herz- 
phänomene höchstens  24  Stunden  dauerten,  lässt  sich  auf  rein  mecha- 
nische Weise,  d.  h.  durch  die  Verlegung  der  Glomerulusschlingen,  kaum 
erklären  ').  — 

Dass  auch  das  Peritoneum  der  Sitz  einer  entzündlichen  Compli- 
cation  werden  kann,  lehren  folgende  Fälle: 

In  dem  ersten  (9 jähriger  Knabe)  traten  während  der  Nephritis  plötzlich  leb- 
haftes Fieber,  Kurzathmigkeit,  Aul'treibung,  Spannung  und  äusserste  Empfindlichkeit 
des  Unterleibs,  Uebelkeit,  Erbrechen,  Verstopfung  auf.  Durch  topische  Blutentlee- 
rung, warme  Fomentationen  und  Mercurialien  gelang  es,  in  wenigen  Tagen  die  Ge- 
fahr zu  beseitigen  Im  zweiten  Fall,  welcher  einen  8jährigen  Knaben  betraf,  wurde 
nach  einer  vorausgegangenen  Gelenkaffection  während  der  Nephritis  eine  erstaunliche 
Succession  von  Entzündungen  seröser  Häute  beobachtet,  zunächst  acute  Hydro- 
cele  mit  faustgrosser,  durchsichtiger,  sehr  praller  und  empfindlicher  Geschwulst 
des  Scrotum,  weiterhin  nach  einem  heftigen  urämischen  Anfall  acute  Peritonitis, 
wenige  Tage  darauf  linksseitig»  Pleuritis  mit  bedeutendem  Exsudat.  Bei  der  Sec- 
tion  fand  sich  ausser  diesem  auch  in  der  Bauchhöhle  eine  beträchtliche  Menge  hell- 
gelber seröser  Flüssigkeit,  und  die  Serosa  des  Dünndarms  durch  äusserst  feine  In- 
jection  rosenroth  gefärbt2).  —  Ein  dritter  Fall  betrifft  einen  am  24.  Mai  mit  heftigem 
Scharlach  aufgenommenen  6jährigen  Knaben.  Während  der  darauf  folgenden  Ne- 
phritis entstand  am  13.  Juni  bedeutende  Schmerzhaftigkeit  und  Auftreibung  des 
Unterleibs,  und  die  durch  eine  Otitis  bis  dahin  unterhaltene  massige  Fiebertempe- 
ratur stieg  sofort  auf  40,9.  Schon  nach  wenigen  Tagen  erfolgte  Collaps,  Kühle  der 
Extremitäten  (T.  38,4—37,2).  P.  kaum  fühlbar.  Im  Unterleibe  liess  sich  eine  An- 
sammelung von  Flüssigkeit  deutlich  nachweisen,  deren  Menge  stetig  zunahm,  wäh- 
rend die  Schmerzhaftigkeit  sich  verminderte.  Tod  am  18.  im  Collaps.  —  Section: 
Peritonitis  purulenta  universalis.  —  Knabe  von  6  Jahren.  Nephritis  scarla- 
tinosa  Tod  an  Pneumonie.  Section:  Pneumonia  dextra,  Empyem.  Hypertrophia 
cordis  sinistr.,  im  Unterleibe  reichliche  seröse,  mit  Eiter  und  fibrinösen  Flocken  ver- 
mischte Flüssigkeit.  —  Kind  von  1 '/.,  Jahren,  Nephritis,  Anasarca,  Ascites,  Fieber, 
Erbrechen,  stirbt  im  Collaps  nach  l'/2  Tagen.  Section:  Herz  normal;  im  Unter- 
leibe viel  milchige  eiterige  Flüssigkeit,  Leber  und  Milz  mit  dicker  Eiterschicht  über- 
zogen.  Darmschlingen  vielfach  verklebt.   — 

Unter  den  bedenklichen  Erscheinungen,  auf  welche  man  bei  Ne- 
phritis stets  gefasst  sein  muss,  nimmt  die  sogenannte  Urämie  die  erste 
Stelle  ein.  Obwohl  ihr  in  der  Regel  eine  auffallende  Verminderung 
der  Urinsecretion  oder  gar  vollständige  Anurie  vorausgeht,  fehlt  es 
doch  auch  mir  nicht  an  Beispielen,  in  welchen  die  Menge  des  Urins 
nicht  vermindert,  oder  die  früher  sehr  vermehrte  Secretion  bereits  wie- 
der in  Gang  gekommen  war,  und  dennoch  Urämie  eintrat. 


')  Vergl.  Riegel,  Berliner  klin.  Wochenschr.   1882.  No.  24. 
-')  Beitr.  zur  Kinderheilk.   N.  F.  S.  453  u.  381. 


608  Krankheiten  der  uTopoetischen  Organe. 

Dasselbe  kann  erfolgen,  wenn  überhaupt  noch  kein  anderes  Zeichen  von  Ne- 
phritis besteht.  Bei  einem  4jährigen,  am  28.  December  an  Scharlach  erkrankten 
Kinde  enthielt  der  am  9.  Januar  untersuchte  sparsame  Urin  noch  kein  Eiweiss. 
Trotzdem  am  10.  Morgens  plötzlioh  intensive  Convulsionen  der  rechten  Gesichts- 
und Körperseite  mit  Sopor,  144  harten  P.  Der  mit  dem  Katheter  entleerte  Urin  ent- 
hält nun  reichlich  Eiweiss.  Am  12.  wiederholte  Convulsionen  der  linken  Körper- 
hälfte. Nachmittags  Wiederkehr  des  Bewusstseins  und  der  Sprache.  P.  120,  kräftig. 
Leichte  Delirien  und  Verstörtheit.  Am  folgenden  Tage  Abnahme  des  Albumen, 
welches  schon  am  14.  verschwunden  ist.  Behandlung  mit  Pilocarpin  und  Bädern 
von  30°  R. 

Auch  bei  einem  5jährigen  Knaben  traten  die  urämischen  Symptome  3  Wochen 
nach  der  Eruption  des  Scharlach  plötzlich  an  dem  Tage  auf,  an  welchem  zum  ersten 
Mal  Eiweiss  im  Urin  gefunden  wurde.  Nach  3  Tagen  völlige  Heilung,  auch  Urin  frei 
von  Albumen. 

Mitunter  ohne  alle  Vorboten,  in  anderen  Fällen  nach  vorausge- 
gangenem Erbrechen,  Kopfschmerz,  Schwindel,  Amblyopie,  Somnolenz, 
Verlangsamung  und  Arrhythmie  des  Pulses,  brechen  epileptiforme  Con- 
vulsionen aus,  welche  sich  rasch  hintereinander  stundenlang  wieder- 
holen, und  in  deren  Intervallen  entweder  vollständiger  Sopor  oder  wenig- 
stens ein  somnolenter  Zustand  fortbesteht.  Bei  einem  12jährigen  Knaben 
hinterliessen  die  ersten  convulsivischen  Anfälle  einen  9tägigen  ununter- 
brochenen Sopor,  worauf  eine  neue  Reihe  von  Convulsionen  begann.  Auch 
heftige  Aufregung,  Geschrei,  heitere  oder  wüthende  Delirien  kamen  mir 
während  der  Intervalle  ein  paar  Mal  vor.  In  den  Anfällen  selbst  hob 
sich  die  Temperatur  oft  beträchtlich,  selbst  bis  auf  40,0  und  darüber, 
während  bald  nach  dem  Aufhören  der  Convulsionen  ein  starker  Ab- 
fall, zuweilen  bis  auf  36,2  mit  Kühle  der  Extremitäten  und  äusserster 
Kleinheit  des  schnellen  Pulses  eintrat.  In  diesen  Fällen  kann  der  Tod 
sehr  schnell  eintreten.  Ein  5jähriger  Knabe,  welcher  bald  nach  dem 
ersten,  nur  drei  Minuten  dauernden  convulsivischen  Anfalle  pulslos  wurde, 
ging  schon  im  zweiten  schnell  darauf  folgenden  zu  Grunde.  Die  Inten- 
sität und  Ausdehnung  der  Convulsionen  ist  verschieden,  bald  nur  auf 
einzelne  Muskelgruppen  oder  auf  eine  Körperhälfte  beschränkt  und 
massig,  bald  allgemein  verbreitet  und  sehr  stürmisch,  meistens  aber  mit 
völliger  Bewusstlosigkeit  verbunden.  Refiectorische  Pupillenstarre  fehlt 
selten;  auch  sah  ich  die  Pupillen  während  des  Anfalls  sich  abwechselnd 
erweitern  und  verengern.  Nicht  selten  bleiben  Sinnesstörungen,  Taub- 
heit, besonders  aber  Amblyopie  und  Amaurose  zurück,  welche  je- 
doch nicht  nachhaltig  zu  sein,  vielmehr  nach  einigen  Stunden  oder 
Tagen  wieder  zu  verschwinden  pflegen.  Weit  seltener  geht  Amblyopie 
dem  urämischen  Zustande  voraus,  oder  die  Convulsionen  bleiben  auch 
wohl  ganz  aus,  wie  im  ersten  der  folgenden  Fälle: 


Nephritis.  609 

8jähriges  Mädchen  mit  Nephritis  scarlatinosa  ohne  Oedem.  In  der  zweiten 
Woche  bei  stark  vermindertem  und  durch  harnsaure  Salze  getrübtem  Urin  plötzlich 
Somnolenz,  leichte  Benommenheit,  Kopfschmerz,  Erbrechen  und  Amblyopie,  ohne 
Fieber.  Behandlung  mit  Eisblase ,  Schröpfköpfen  und  Abführmitteln.  Am  nächsten 
Tage  nur  noch  Amblyopie,  die  nach  24  Stunden  ebenfalls  verschwunden  ist. 

Paul  R. ,  9  Jahre  alt,  aufgenommen  am  6.  Juni  mit  Nephritis  scarlatinosa, 
zeigte  mehrere  Tage  lang  einen  unregelmässigen  und  langsamen  Puls  (bis  auf 
52  Schläge  sinkend)  bei  normaler  Temperatur.  Am  Morgen  des  18.  Erbrechen  und 
plötzlich  epileptiforme  Convulsionen,  welche  sich  innerhalb  5  Stunden  7  Mal 
wiederholten.  Der  erste  Anfall  betraf  nur  die  rechte  Gesichtshälfte  und  den  rechten 
Arm.  Unmittelbar  nach  demselben  vollständige  Amaurose,  welche  bald  wieder 
verging,  so  dass  Patient  die  umstehenden  Personen  erkannte,  aber  nach  dem  zweiten, 
die  ganze  Körpermusculatur  ergreifenden  Anfall  von  neuem  eintrat.  Nach  dem  dritten 
Anfall  erkannte  Patient  wieder  den  Schimmer  der  Sonne,  und  Nachmittags  war  das 
Sehvermögen  ganz  normal  geworden.  Gegen  5  ühr  trotz  Chloroformirung  wiederholte 
epileptiforme  Anfälle,  Delirien,  Tod  im  Collaps.  —  Section  ergab  neben  reichlichem 
Hydrops  des  Bindegewebes  und  aller  Höhlen  Oedema  cerebri,  Nephritis  parenchy- 
matosa,  massige  Hypertrophie  und  Dilatation  des  Herzens,  besonders  des  linken  Ven- 
trikels. 

Conrad  R.,  8jährig.  Nephritis  scarlatinosa  mit  starkem  Anasarca.  In  der 
Nacht  vom  13.  zum  14.  December  wiederholtes  spontanes  Erbrechen,  am  13.  Mittags 
grosse  Indolenz,  Kopfschmerz  und  sehr  undeutliches  Sehen,  so  dass  Pat.  seine 
Umgebung  kaum  noch  erkannte.  P.  96 — 100,  klein.  Noch  während  einer  topischen 
Blutentleerung  erfolgten  heftige  Convulsionen  und  Sopor.  Nach  zwei  Stunden 
unter  dem  Gebrauch  kalter  Umschläge  Wiederkehr  des  Bewusstseins,  am  nächsten 
Tage  Sensorium  frei.  Sehvermögen  völlig  normal,  P.  voller ,  68  und  unregelmässig. 
Später  Tod  an  Pleuritis  und  Peritonitis,  ohne  Wiederkehr  der  urämischen 
Symptome. 

Ernst  IC,  12jährig.  In  der  3.  Woche  nach  Scharlach  Nephritis.  Im  Anfang 
der  4.  (4.  Januar)  nach  vorausgegangenem  Erbrechen  Urämie.  Innerhalb  12  Stun- 
den wohl  12  epileptiforme  Anfälle,  theils  partiell  im  Gesicht,  theils  halbseitig, 
theils  allgemein  verbreitet.  Behandlung  mit  Blutegeln,  Eiskappe,  Purgantien. 
Am  5.  Sensorium  vollkommen  frei,  aber  fast  vollständige  Amaurose.  Nur  ein 
Lichtschimmer  ist  noch  sichtbar,  sonst  nichts.  Am  6.  Urin  reichlich,  nicht  mehr 
albuminös.  Sehvermögen  seit  dem  Morgen  wieder  hergestellt. 

Wodurch  die  Störung  des  Sehvermögens  bedingt  wird,  ist  uns  ebenso 
unbekannt,  wie  die  Ursache  der  „Urämie"  überhaupt.  Noch  immer  ist 
der  Streit  darüber  nicht  geschlichtet,  ob  eine  Retention  von  Harnbestand- 
theilen,  oder  ein  durch  verstärkten  Druck  vom  linken  Ventrikel  her  sich 
bildendes  Oedema  cerebri  mit  Anämie  dieses  Organs  die  gefährlichen 
Hirnsymptome  veranlasst1).  Wenn  auch  der  erste  der  eben  mitgetheilten 
Fälle  und  noch  einige  andere   bei    der  Autopsie  Oedem   des  Gehirns  er- 


')  Vergl.  Rosenstein,  Die  Pathol.  und  Ther.  der  Nierenkrankh.  3.  Aufl. 
Berlin,  1886.  S.  241. 

Henoch,  Vorlesungen  über  Kinderkrankheiteu.     7.  Aufl.  39 


610  Krankheiten  der  uropoetischen  Organe. 

gaben,  so  möchte  ich  doch  darauf  keinen  besonderen  Werth  legen,  weil 
dieser  Befund  mitunter  auch  da  constatirt  wurde,  wo  im  Leben  keine 
„urämischen"  Erscheinungen  stattgefunden  hatten.  Deshalb  hat  auch 
die  Vermuthung  v.  Gräfe 's,  dass  die  Amaurose  durch  mehr  oder  minder 
flüchtige  Oedeme  bestimmter  Hirntheile  bedingt  würde,  keinen  sicheren 
Boden.  Die  Reaction  der  Pupillen  gegen  das  Licht  war  in  meinem 
letzten  Falle  normal,  ob  auch  in  den  beiden  anderen  (letalen),  kann  ich 
nicht  angeben.  Ophthalmoscopisch  wurden  diese  Fälle  nicht  untersucht1). 
Auch  andere  Störungen  des  Nervensystems,  Aphasie  und  Hemiplegie 
bleiben  zuweilen  nach  der  Heilung  der  Urämie  zurück.  Bei  einem 
dreijährigen  Knaben,  welcher  im  Februar  Scharlachnephritis  mit 
urämischen  Anfällen  überstanden  hatte,  war  nach  24  stündigen  Convul- 
sionen  vollständige  Paralyse  der  linken  Körperhälfte  und  des  linken 
Facialis  eingetreten,  welche  noch  Ende  April  nicht  ganz  verschwunden 
war.  Aehnliche  Fälle  kamen  mir  wiederholt  vor,  entbehren  jedoch  des 
Sectionsbefundes,  während  hie  und  da  die  Residuen  hämorrhagischer 
Herde  im  Gehirn,  in  noch  anderen  Fällen  aber  gar  nichts  Abnormes 
gefunden  wurde2).  Auch  Ataxie,  epileptiforme  Zufälle  und  geistige 
Schwäche  wurden  hin  und  wieder  als  Residuen  beobachtet3);  doch  fehlt 
uns  bis  jetzt  die  Kenntniss  der  anatomischen  Veränderungen,  welche 
diesen  Symptomen  zu  Grunde  liegen.  In  drei  Fällen  kam  es  zu  wirk- 
lichen psychischen  Störungen: 

Bei  einem  6jährigen  Knaben  mit  Nephritis  scarlatinosa  stellten  sich  im  un- 
mittelbaren Anschluss  an  vorausgegangene,  mehrere  Stunden  anhaltende  urämische 
Convulsionen  Verwirrungs-  und  Erregungszustände  von  1 — 2  tägiger  Dauer  ein,  Be- 
nommenheit, heitere  Delirien,  unmotivirtes  Lachen,  starrer,  meist  nach  links  gewen- 
deter Blick,  leichte  Zuckungen  der  Mundwinkel.  Nach  dem  zweiten  Anfall  völlige 
Reconvalescenz. 

Ein  7j ähriges  Mädchen  blieb  nach  dem  ersten,  3—4  Stunden  dauernden 
urämischen  Krampfanfall  sofort  verwirrt,  delirirte,  hatte  Hallucinationen  des  Ge- 
sichts und  Gehörs,  zeigte  lebhaften  Stimmungswechsel,  aber  vorwiegend  dumpfes 
Hinbrüten  mit  starrem  Blick.  Die  Psychose  blieb  auch  nach  der  Heilung  der  Ne- 
phritis zurück,  so  dass  das  Kind  wegen  zunehmenderUnruhe  undJactation  der  Irren- 
Abtheilung  übergeben  wurde.  Heilung  ohne  eingreifende  Behandlung.  Dauer  der 
Psychose  ungefähr  6—7  Wochen. 


')  Mitunter  soll  Oedem  der  Sehnervenpapille  stattgefunden  haben,  in  anderen 
Fällen,  z.  B.  in  einem  von  Seiberg  und  v.  Graefe  beobachteten,  durchaus  keine 
Abnormität  bemerkt  worden  sein  (Hirsch  und  Virchow,  Jahresber.  f.  1867.  II. 
S.  170, 

2)  Jaekel,  Beitr.  zum  Symptomencomplex  d.  Urämie.   Dissert.  Berlin,   1884. 

3)  Hajek,  Archiv  f.  Kinderheilk.   10.  u.  11.  Heft  1880. 


Nephritis.  611 

Anna  T.,  8jährig  aus  gesunder  Familie,  hat  Anfangs  Mai  Scharlach  durch- 
gemacht, danach  Nephritis  und  am  18.  urämische  Krämpfe  bekommen,  welche 
beinahe  24  Stunden  dauerten.  Am  26.  Aufnahme  in  die  Klinik.  Sie  ist  soporös, 
cyanotisch,  fast  ohnePuls,  kühl,  schreit  aber  unaufhörlich,  macht  Kaubewegungen, 
beisst  um  sich,  blickt  wild  umher.  Dabei  Anurie,  so  dass  der  Catheter  ap- 
plicirt  werden  muss.  Entleerung  von  300,0  eiweisshaltigen  Urins.  Nach  einem 
warmen  Bade  und  Campherinjectionen  erholte  sie  sich;  Puls  deutlicher,  64, 
unregelmässig.  T.  36,5.  Besserung  unter  fortgesetzten  Bädern  mit  kalten  Affusionen. 
Nun  treten  aber  die  psychischen  Symptome  mehr  in  den  Vordergrund;  grosse  Apathie 
mit  Aufregung  abwechselnd,  Geschrei,  Herausstrecken  der  Zunge,  unwillkürliche  Urin- 
entleerung,  starrer  Blick,  der  nichts  fixirt,  bei  normalem  Augenspiegelbefund,  nor- 
maler Sensibilität  und  Reflexen,  völlige  Aphasie.  Erst  am  31.  tritt  mehr  Ruhe  ein; 
sie  giebt  auf  Befehl  die  rechte  Hand,  und  am  1.  Juni  zeigt  sich,  dass  der  linke 
Arm  pareti seh  und  das  Sehvermögen  des  linken  Auges  etwas  beeinträchtigt  ist. 
Am  3.  Juni  spricht  sie  zum  ersten  Mal  das  Wort  „Mutter" ,  scheint  auch  alles  zu 
verstehen,  was  man  ihr  sagt.  Den  6.  kann  sie  schon  allein  essen,  den  9.  Besserung 
der  Parese  und  des  linksseitigen  Sehens,  Sprache  deutlich,  aber  noch  auf  wenige 
Worte  (Adieu,  Vater,  Nacht)  beschränkt.  Den  12.  im  Urin  kein  Eiweiss  mehr  nach- 
weisbar. Den  14.  kann  sie  allein  gehen  und  stehen,  verwechselt  noch  die  Personen. 
Am  18.  und  19.  zeigt  sich  eine  leichte  Paralyse  des  linken  Facialis,  die  sich  dann 
wieder  verliert.  Der  geistige  Zustand  ist  noch  immer  ein  anomaler,  der  acuten 
Dementia  nahestehender,  kindisches  Benehmen,  unmotivirtes  Lachen  und  Singen,  Ge- 
dächtnisssschwäche.  Die  Parese  des  linken  Arms  besteht  in  geringem  Grade  fort.  Ent- 
lassung aus  der  Klinik  am  3.  August.  Bei  der  Wiedervorführung  am  28.  ist  sie 
nur  noch  gedächtnisschwach  und  der  linke  Arm  noch  etwas  schwach.  Sonst  alles  normal. 

Jedenfalls  steht  fest,  dass  die  „Urämie"  bei  acuter  Nephritis  auch 
trotz  der  hinzutretenden  amaurotischen,  paralytischen  oder  psychischen 
Erscheinungen  heilbar  ist,  und  ich  kann  als  das  Resultat  eigener  und 
fremder  Beobachtung  hinzufügen,  dass  gerade  in  der  scarlatinösen  Form 
die  urämischen  Symptome  eine  günstigere  Prognose  als  sonst  gestatten. 
Ich  beobachtete  sogar  nicht  selten,  dass,  sobald  nur  die  Urämie  glück- 
lich überwunden  war,  die  Nephritis  überhaupt  rascher  heilte,  als 
es  sonst  zu  geschehen  pflegt.  Freilich  geschieht  dies  nur  in  einem 
Theil  der  Fälle,  während  ein  anderer  Theil  letal  endet,  oder  nach  dem 
Verschwinden  der  urämischen  Symptome  fortbesteht.  — 

Aus  der  Schilderung  der  Nephritis  scarlatinosa  könnten  Sie  nun 
schliessen,  dass  nichts  leichter  sei,  als  die  Diagnose  dieser  Krankheit, 
und  in  der  That  werden  das  vorausgegangene  Scharlachfieber,  die  che- 
mische und  microscopische  Beschaffenheit  des  Urins  selbst  dann,  wenn 
die  Wassersucht  vollständig  fehlen  sollte,  keinen  diagnostischen  Zweifel 
aufkommen  lassen.  Aber  auch  hier,  wie  überall  in  der  Medicin  gilt 
der  Satz:  „Keine  Regel  ohne  Ausnahme".  Es  giebt  unzweifelhafte  Fälle, 
in  welchen  trotz  wiederholter  Untersuchung  des  Urins  (wenigstens 

39* 


G12  Krankheiten  der  uropoetischen  Organe. 

mit  den  in  der  Praxis  gewöhnlich  benutzten  Methoden)  weder  Eiweiss, 
noch  microscopische  Elemente  der  Nephritis  in  demselben  nachzu- 
weisen sind.  Das  Auffinden  der  letzteren  kann  zwar  durch  starke  harn- 
saure  Sedimente,  welche  auf  dem  Filtrum  zurückbleiben,  erschwert  wer- 
den, doch  besteht  für  mich  kein  Zweifel,  dass  sie,  ebenso  wie  das 
Albumen,  zeitweise  ganz  fehlen  können  und  bisweilen  erst  in  den 
letzten  Lebenstagen,  zumal  beim  Eintreten  urämischer  Symptome, 
plötzlich  gefunden  werden.  Und  doch  ergiebt  dann  die  Section  alle 
Zeichen  einer  diffusen,  stark  entwickelten  Nephritis.  Ich  verfüge  jetzt 
mindestens  über  ein  halbes  Dutzend  solcher  Fälle,  in  welchen  die  Albumin- 
urie entweder  durchweg  oder  wenigstens  mehrere  Tage  lang  vermisst 
wurde.  Allerdings  bediente  ich  mich  fast  immer  nur  der  allgemein 
üblichen  Untersuchungsmethode  (Kochen  mit  Zusatz  von  Essig-  oder 
Salpetersäure),  und  man  könnte  daher  einwenden,  dass  eine  feinere 
Methode  doch  wohl  minimale  Mengen  von  Eiweiss  nachgewiesen  haben 
würde.  Aber  selbst  dann  bliebe  es  immer  unerklärlich,  weshalb  bei  aus- 
gebildeter Nephritis  doch  nur  so  kleine  Spuren  von  Eiweiss,  dass  man 
sie  mit  der  gewöhnlichen  Methode  nicht  nachweisen  kann,  im  Urin  auf- 
zufinden sind.  Der  völlige  Mangel  der  Albuminurie  ist  übrigens  auch 
von  Litten  bei  der  amyloiden  Nierendegeneration  Erwachsener1)  und  in 
einem  Falle  von  hämorrhagischer  Scharlachnephritis  beobachtet  worden, 
und  Sie  ersehen  daraus,  dass  gerade  das  wichtigste  diagnostische  Kriterium 
der  Krankheit  uns  gänzlich  im  Stich  lassen  kann.  Der  von  Litten 
beobachtete  Fall2)  ist  durch  die  Genauigkeit  der  Untersuchung  im  Leben 
und  nach  dem  Tode  von  besonderer  Wichtigkeit: 

Ida  K.,  21  Jahre  alt,  in  die  Universitäts-Klinik  aufgenommen  am  24.  Mai  1879. 
Vor  4  Tagen  mit  Fieber  und  Angina  erkrankt.  Seit  gestern  Scharlachexanthem  über 
den  ganzen  Körper  verbreitet.  T.  39,3,  Ab.  39,7.  Verlauf  ziemlich  regelmässig,  nur 
wurde  das  Fieber  durch  Bronchialcatarrh  und  leichte  Pleuritis  über  die  Norm  hinaus 
unterhalten.  Eiweiss  im  Urin  nie  gefunden.  Am  5.  Juni  zuerst  Oedem  des  Ge- 
sichts ohne  Albuminurie.  Gleichzeitig  wieder  gesteigerte  Pharyngitis  mit  schwachen 
Belägen  und  Fieber  (39  "j.  In  den  nächsten  Tagen  pericardiales  Reiben,  wiederholtes 
Erbrechen,  submaxillare  Phlegmone.  P.  50,  R.  60—70.  In  der  Nacht  vom  11.  zum 
12.  plötzlicher  Tod. 

Der  täglich  untersuchte  Urin  war  stets  frei  von  Eiweiss,  enthielt  aber  hin 
und  wieder  vereinzelte  hyaline  Cylinder;  nur  in  der  Nacht,  in  welcher  die  Kranke 
starb,  war  Blut  in  demselben.  Urinmenge  dauernd  normal,  niemals  verringert; 
spec.  Gew.  1012—1015.  —  Die  Section  ergab  trotzdem  eine  intensive  Nephritis 
haemorrhagica.  Beide  Nieren  17  Ctm.  lang,  9  Ctm  breit,  fast  5  Ctm.  dick  (enorm 

')  Berliner  klin.  Wochenschr.   1878.   No.  22,  23. 
2)  Litten,  Charite-Annalen.  Jahrg.  VII.  S.  162. 


Nephritis.  613 

gross),  ihr  Gewebe  von  fast  breiig  fluctuirender  Consistenz.  Schon  an  der  Oberfläche 
sehr  zahlreiche  punktförmige  Hämorrhagien.  Rindensubstanz  sehr  breit  und  trübe. 
Hämorrhagien  auch  in  enormer  Zahl  im  Nierengewebe,  und  zwar  sowohl  in  den  Inter- 
stitien,  wie  in  den  Harrkanälchen  (letztere  wahrscheinlich  erst  kurz  vor  dem  Tode 
eingetreten),  daneben  vereinzelte  circumscripte  Entzündungsherde,  besonders  dicht 
unter  der  Kapsel  und  um  die  Glomeruli  herum,  kernlose  Zellen  in  einer  Anzahl  ge- 
wundener Harnkanälchen,  und  starke  Epithelabstossung  innerhalb  der  Bowman'schen 
Kapseln. 

Litten  fügt  hinzu:  „Es  bestand  somit  eine  sehr  schwere  Form  der 
hämorrhagischen  Nephritis,  ohne  dass  sich  dieselbe  intra  vitam  durch 
irgend  ein  Symptom  (Albuminurie,  Verminderung  der  Harnsecretion 
u.  s.  w.)  verrathen  hätte."  Nur  das  Oedem  des  Gesichts  und  die  spär- 
lich auftretenden  hyalinen  Cylinder    im  Urin  konnten  Verdacht  erregen. 

Dass  im  Verlauf  der  Nephritis  scarlatinosa  Schwankungen  des 
Eiweissgehaltes  vorkommen,  dass  heute  mehr,  morgen  weniger  Albumen 
im  Urin  gefunden  wird,  dass  ferner  öfters,  wenn  man  den  Fall  für  ge- 
heilt ansieht,  plötzlich  wieder  Albumen  und  Blut  mit  oder  ohne  Fieber 
im  Urin  auftreten,  auch  wieder  Nachschübe  des  Oedems  sich  einstellen 
können,  wurde  bereits  erwähnt.  Fast  niemals  ist  man  im  Stande,  eine 
bestimmte  Ursache  für  diese  Schwankungen  aufzufinden,  doch  beobachtete 
ich  oft,  dass,  wenn  der  Urin  nur  noch  sehr  wenig  oder  gar  kein  Eiweiss 
mehr  enthielt,  nach  heftigem  Schreien  und  Toben,  sowie  nach  starken 
Körperbewegungen  (Laufen,  Springen)  der  Kinder  jedesmal  eine  Zu- 
nahme desselben,  wahrscheinlich  unter  dem  Einfluss  einer  vermehrten 
Blutfülle  der  Nieren  eintrat.  Unerklärlich  bleiben  aber  Fälle,  wie  der 
Litten'sche  und  die  folgenden,  in  denen  wenigstens  mehrere  Tage  hin- 
durch absolut  kein  Albumen  im  Urin  nachgewiesen  werden  konnte: 

Otto  S.,  1 2 jährig-,  aufgenommen  am  22.  Juli  mit  Oedema  faciei  et  scroti  nach 
Scharlach.  Kein  Fieber.  Urin  sparsam,  stark  sauer,  sedimentirend,  enthielt 
weder  Eiweiss,  noch  nephritische  Elemente,  vielmehr  nur  amorphe  harn- 
saure Sedimente,  welche  sich  beim  Kochen  auflösten.  Auch  an  den  beiden  folgen- 
den Tagen  dasselbe  negative  Untersuchungsresultat.  In  der  Nacht  vom  24.  zum 
25.  urämische  Anfälle,  am  Morgen  Cyanose,  Sinken  des  Pulses,  völlige  Bewusst- 
losigkeit.  Der  mühsam  mit  dem  Katheter  entleerte  Urin  enthielt  nun  Massen  von 
Eiweiss  und  zahlreiche,  mit  vielen  Körnchen  besetzte  Cylinder.   Tod  am  27. 

Section:  Exquisite  Nephritis,  Fettleber,  Oedema  pulmonum,  Broncho- 
pneumonie. 

Paul  Sp.,  4jährig,  aufgenommen  am  8.  März.  Nach  Angabe  der  Mutter  vor 
2  Monaten  Scharlach,  darauf  Nephritis  mit  leichtem  Oedem  der  Augenlider,  später 
noch  Purpura  Simplex.  Colorit  wachsbleich,  Haut  welk,  nirgends  Oedem,  Schleim- 
häute sehr  anämisch.  Auf  der  Haut  des  Thorax  eine  Anzahl  kleiner  Purpuraflecke. 
Stürmische  Herzaction,   P.  136,    Herz  und  Lungen  ohne  physikalische  Abnormität. 


614  Krankheiten  der  uropoetischen  Organe. 

Massige  Diarrhoe.  Der  nur  in  geringer  Menge  entleerte  Urin  ist  War,  strohgelb, 
ohne  Spur  von  Eiweiss.  Während  der  drei  folgenden  Tage  lebhaftes  Fieber 
(zwischen  39,2  und  40,2  schwankend),  R.  36—40,  P.  128—136,  leichte  Delirien, 
bisweilen  Erbrechen,  einzelne  neue  Purpuraflecke  im  Gesicht,  Urin  trübe  durch  reich- 
liche harnsaure  Salze,  ohne  Spur  von  Eiweiss.  Cylinder  und  andere  Formele- 
mente nicht  deutlich  nachweisbar.  Tod  am  11. 

Section:  Doppelseitige  Nephritis  haemorrhagica.  Nieren  stark  vergrössert, 
schlaff  und  fast  breiartig  weich.  Oberfläche  durchsetzt  von  dicht  aneinanderliegenden 
punktförmigen  und  linsengrossen  dunklen  Hämorrhagien.  Auf  dem  Durchschnitt  er- 
scheint die  peripherische  Zone  der  breiten  Corticalis  durch  zahllose  kleine  Hämor- 
rhagien fast  gleichmässig  roth.  Dieselbe  Beschaffenheit  zeigen  die  Columnae  Bertini, 
während  das  zwischen  beiden  Zonen  liegende  Rindengewebe  gelblich-grau  und  durch- 
scheinend ist.  Die  geraden  Harnkanälchen  mit  Harnsäure  gefüllt.  Leber  fettig  ent- 
artet.   Chronischer  Darmcatarrh. 

Während  hier  die  Albuminurie  bis  zum  Tode  fehlte,  stellte  sie  sich 
im  ersten  Fall  erst  mit  dem  Eintritt  der  urämischen  Erscheinungen  ein, 
nachdem  3  Tage  lang,  und  wie  ich  später  erfuhr,  auch  schon  vor  der 
Aufnahme  des  Knaben  in  die  Klinik  der  Urin  ohne  positives  Resultat 
untersucht  worden  war.  Und  doch  bewies  hier  der  microscopische  Befund 
in  den  letzten  Tagen,  sowie  die  Section,  dass  die  Nephritis  schon  längere 
Zeit  bestehen  musste.  Auch  bei  einem  4 1/2  jährigen  Knaben  war  der 
Urin  bis  zum  Eintritt  der  urämischen  Symptome  eiweissfrei;  erst  dann 
zeigte  sich  reichliche  Albuminurie,  welche  19  Tage  anhielt  und  dann 
verschwand.  Diese  zur  Zeit  unerklärbaren  Fälle  sind  wohl  geeignet,  uns 
in  der  Annahme  eines  Hydrops  scarlatinosus  ohneNierenaffection 
vorsichtig  zu  machen.  Nicht  nur  einzelne  Fälle,  sondern  ganze  Epi- 
demien dieser  Art  wurden  beschrieben1).  Schon  Legendre  meinte,  dass 
in  solchen  Fällen  der  frühere  Eiweissgehalt  des  Urins  zur  Zeit  der  Un- 
tersuchung bereits  verschwunden  sein  könne.  Mir  selbst  kamen  öfters 
Oedeme  und  selbst  Ascites  nach  Scharlach  vor,  bei  welchen  der  wieder- 
holt, einmal  sogar  eine  ganze  Woche  lang  zweimal  täglich  untersuchte 
Urin  vollständig  eiweissfrei  war.  Einerseits  aber  wurde  die  microscopische 
Untersuchung  in  diesen  Fällen  nicht  mit  der  genügenden  Consequenz 
fortgeführt,  andererseits  nahmen  dieselben  sämmtlich  einen  glücklichen 
Ausgang,  und  in  dem  einzigen  letalen  Falle  wurde  die  Section  verweigert. 
Ueberdies  kommen  hier  und  da  Oedeme  nach  einem  schweren,  sich 
wochenlang  hinschleppenden  Scharlachfieber  vor,  welche  mit  den  Nieren 
überhaupt  nichts  zu  thun  haben,  sondern  nur  als  Folge  von  Schwäche 


')  Quincke  (Berl.  klin.  Wochenschr.  1882.  No.  27)  beschreibt  3  Fälle  „ein- 
facher" Scharlaehswassersucht,  welche  3  Geschwister  betrafen,  aber  nicht  ent- 
scheidend sind,  weil  in  zweien  derselben  der  Urin  Spuren  von  Eiweiss  enthielt. 


Nephritis.  615 

und  Anämie  aufzufassen  sind  und  unter  einer  tonisirenden  Behandlung 
bald  verschwinden.  Endlich  können  auch  bei  heftiger  scarlatinöser  Haut- 
entzündung unmittelbar  nach  dem  Erblassen  der  Röthe  leichte 
Oedeme  des  Gesichts  und  der  Füsse  als  locale  Producte  der  Hautent- 
zündung, wie  nach  Erysipelas,  zurückbleiben.  Solche  Fälle  müssen  hier 
ebenso  ausgeschlossen  bleiben,  wie  die  Oedeme  des  Gesichts,  welche  im 
Verlauf  des  Scharlach  durch  Phlegmone  der  Unterkiefergegend  oder 
durch  starke  Rhinitis  hervorgerufen  werden.  — 

Die  Dauer  der  scarlatinösen  Nephritis  beträgt  auch  in  den  gün- 
stigsten Fällen  fast  immer  zwei  bis  drei  Wochen;  eine  kürzere  Dauer 
ist  selten,  wenn  es  auch  nicht  an  Beispielen  fehlt,  wo  das  Eiweiss  schon 
nach  einer  Woche  aus  dem  Urin  verschwunden  ist,  oder  wo,  wie  in  dem 
S.  608  mitgetheilten  Fall,  der  ganze  Process  innerhalb  weniger  Tage 
unter  urämischen  Erscheinungen  verlief  und  glücklich  endete.  Weit  häufiger 
zieht  sich  die  Krankheit  eine  Reihe  von  Wochen  hin.  So  sah  ich  z.  B. 
bei  einem  12jährigen  Mädchen  erst  nach  Ablauf  der  zehnten  Woche 
Oedem  des  Gesichts,  Eiweiss  und  Gylinder  im  Urin  abnehmen,  aber  erst 
mehrere  Wochen  später  vollständig  verschwinden;  ein  6jähriges  Kind 
mit  hämorrhagischer  Nephritis  nach  Scharlach  hatte  erst  nach  12  Wochen 
eiweissfreien  Urin,  und  ein  Sjähriges  Mädchen,  welches  im  Januar  Schar- 
lach überstanden  hatte,  zeigte  noch  Ende  Mai  wechselnden  Albumengehalt 
und  am  2.  Juni  noch  Trümmer  körniger  Cylinder  im  Urin.  Die  Gefahr 
des  Uebergangs  in  chronische  Nephritis  ist  daher  keineswegs  aus- 
geschlossen, obwohl  ich  selbst  nur  wenige  Fälle  dieser  Art  genau  beob- 
achten konnte1).  Bei  zwei  Mädchen  von  7  und  9  Jahren  wurde  noch  ein 
resp.  zwei  Jahre  nach  Ablauf  der  Krankheit  zwar  nicht  täglich,  aber 
von  Zeit  zu  Zeit  Eiweiss  im  Harn  (ohne  Cylinder)  gefunden,  wobei  das 
Allgemeinbefinden  sonst  durchaus  ungestört  war;  bei  einem  8jährigen 
Kinde,  welches  sich  längere  Zeit  auf  meiner  Abtheilung  befand,  Hess 
sich  Nephritis  chronica  mit  starkem  Oedem  und  characteristischem  Urin 
auf  die  vor  einem  Jahr  überstandene  und  nach  wenigen  Monaten  rück- 
fällig gewordene  Nephritis  scarlatinosa  zurückführen.  Eine  junge  Dame 
von  20  Jahren,  die  vor  9  Jahren  Scharlach-Nephritis  überstanden  und 
seitdem  nie  aufgehört  hat,  eiweisshaltigen  Urin  zu  entleeren,  selbst  wenn 
sie  ruhig  im  Bette  liegt,  bot  ausser  der  blassen  Gesichtsfarbe  keine 
krankhaften  Erscheinungen  dar.  Jedenfalls  bleibt  die  Niere  nach  über- 
standener  Nephritis  scarlatinosa  ein  »vulnerables»  Organ,  denn  wiederholt 


')  Vergl.  auch  einen  Fall  von  Leyden  (Nierenschrampfung  nach  Scharlach- 
nephritis)  in  Deutsche  med.  Wochenschr.    1887.   No,  27. 


616  Krankheitender  uropoetischen  Organe. 

habe  ich  noch  Jahre  lang  nach  derselben  neue  Schübe  beobachtet,  z.  B. 
bei  einem  10jährigen  Mädchen,  welches  vor  6  Jahren  Nephritis  scarla- 
tinosa  überstanden,  ein  Jahr  lang  völlig  normalen  Urin  gehabt  hatte, 
und  dann  nach  einer  Erkältung  im  Seebade  ein  Recidiv  bekam,  welches 
nunmehr  5  Jahre  lang  bei  völliger  Euphorie  (abgesehen  von  grosser 
Blässe)  bestand;  ferner  bei  einem  12jährigen  Knaben,  welcher  vor 
5  Jahren  Scharlachnephritis  mit  Urämie  überstanden,  dann  immer  (?) 
normalen  Urin  gehabt  haben  sollte  und  nun  plötzlich  wieder  von  Ne- 
phritis und  Urämie  befallen  wurde,  an  welcher  er  zu  Grunde  ging.  — 

Die  Ansichten  über  die  Behandlung  sind  getheilt;  fast  möchte 
man  sagen,  dass  jeder  Arzt  sich  seine  eigene  Methode  zurechtgelegt  hat, 
was  immer  ein  Beweis  dafür  ist,  dass  die  Naturheilkraft  mehr  leistet, 
als  unsere  Kunst.  Es  handelt  sich  hier  besonders  um  die  Frage,  1)  ob 
wir  im  Stande  sind,  die  Ausdehnung  der  Krankheit  so  in  Schranken 
zu  halten,  dass  sie  heilen  kann,  ohne  die  Function  der  Nieren  in 
lebensgefährlicher  Weise  zu  beeinträchtigen;  2)  ob  wir  Mittel  besitzen, 
gewissen  bedenklichen  Complicationen  und  Folgezuständen  mit  Erfolg  zu 
begegnen. 

Zur  Erfüllung  der  ersten  Indication  haben  wir,  meiner  Ansicht 
nach,  kein  directes  Mittel.  Völlige  Ruhe  und  Diät  sind  aber  uner- 
lässlich. 

Sobald  Sie  Eiweiss,  und  sei  es  nur  ganz  temporär,  im  Urin  finden, 
lassen  Sie  das  Kind  in's  Bett  legen,  und  eine  strenge  Diät,  welche  haupt- 
sächlich aus  Milch  und  Milchspeisen  besteht,  beobachten1).  Diese 
Diät  scheint  mir  auch  bei  der  mehr  entwickelten  Krankheit  dringend 
geboten  zu  sein.  Allenfalls  gestatte  ich  noch  Bouillon,  verbiete  aber  in 
den  ersten  Wochen  Fleischspeisen,  welche  ich  hie  und  da  ausdrücklich 
verordnet  fand,  um  die  bei  hämorrhagischer  Nephritis  stattfindenden 
»Blutverluste  möglichst  rasch  zu  ersetzen.«  Bedenken  Sie  wohl,  dass 
Sie  es  hier  nicht  mit  einer  einfachen  Nierenblutung,  sondern  mit  einer 
Entzündung  zu  thun  haben,  welche  durch  Fleischdiät  gefördert  werden 
kann.  Dauert  die  Krankheit  über  zwei  Wochen,  so  kann  man  weisses 
Fleisch  und  Eier  in  massiger  Menge  gestatten.  Wein  ist  im  Allgemeinen 
nicht  rathsam,   höchstens  Rothwein  mit  Wasser  erlaubt;  nur  bei  vitaler 


')  Dass  die  ausschliessliche  Milchdiät  während  der  ganzen  Scharlacherkrankung 
auch  prophylaktisch  wirksam  ist,  also  das  Auftreten  der  Nephritis  verhüten  kann, 
wie  Jaccoud  (Gaz  des  höp.  7.  Mai  1885)  annimmt,  glaube  ich  nicht.  Ebenso  wenig 
aber  kann  ich  dem  Vorwurfe,  dass  die  Milohdiät  zu  stickstoffreich  sei,  beistimmen. 


Nephritis.  617 

Indication,  wenn  sich  drohender  Kräfteverfall  bemerkbar  macht,  gebe 
man  dreist  grössere  Mengen.  Wo  nicht  Diarrhoe  vorhanden  ist,  eröffne 
ich  die  Cur  immer  mit  einem  Purgans  (F.  7),  und  lasse  dies  zwei  bis 
drei  Tage  lang  fortnehmen.  Wo  gleichzeitig  Diarrhoe  besteht,  rathe  ich 
zunächst  exspeetativ  zu  verfahren,  da  ich  ein  paar  Mal  unter  diesen  Um- 
ständen spontane  Heilung  eintreten  sah.  Nur  wenn  die  Diarrhoe  copiös 
wird  und  schwächend  wirkt,  suche  man  sie  durch  die  früher  (S.  509) 
angegebenen  Mittel  zu  beschränken.  Als  Diureticum  ist  nur  Kali  aceti- 
cum  (F.  41)  zu  empfehlen,  welches  bei  schwächlichen  und  anämischen 
Kindern  mit  einem  Decoct.  Ohinae  (F.  42)  verbunden  werden  kann. 
Dabei  lasse  ich  Wildunger  oder  Biliner  Wasser  zu  3 — 4  Wein- 
gläsern täglich  trinken,  um  die  Förtschwemmung  der  in  den  Nieren- 
kanälchen  angehäuften  Formelemente  zu  erleichtern.  Von  diesen  Mitteln 
habe  ich  nie  einen  ungünstigen  Einfluss  auf  die  Nieren  beobachtet,  sobald 
nur  die  Dosis  des  Kalisalzes  nicht  zu  hoch  gegriffen  wird.  Dasselbe  gilt 
von  der  Digitalis,  welche  ich  allein  oder  in  Verbindung  mit  Kali 
aceticum  (F.  22)  sowohl  in  fieberhaften,  wie  in  fieberlosen  Fällen  in 
Gebrauch  zog1). 

Zur  Application  von  6—10  trocknen  oder  gar  blutigen  Schröpf- 
köpfen auf  die  Nierengegend  sah  ich  mich  verhältnissmässig  selten 
veranlasst,  nämlich  nur  dann,  wenn  die  Urinentleerung  äusserst  sparsam 
oder  gar  Anurie  vorhanden  war,  stärkeres  Fieber  sich  entwickelt 
hatte,  oder,  was  sehr  selten  ist,  Schmerz  in  der  Nierengegend  empfun- 
den wurde.  Für  solche  Fälle  empfahl  man  früher  (Heim,  Romberg) 
als  bestes  „Diureticum"  den  Aderlass  (von  etwa  einem  Tassenkopf 
Blut),  und  ich  selbst  erinnere  mich  aus  der  Zeit,  in  welcher  ich  Assi- 
stent in  der  Klinik  des  Letzteren  war,  einzelner  zumal  mit  Entzündun- 
gen innerer  Organe  complicirter  Fälle,  in  welchen  diese  Methode  einen 
überraschenden  Erfolg  zu  haben  schien.  Vielleicht  hätte  ich  manches 
Kind  gerettet,  wäre  ich  nicht,  wohl  angesteckt  von  der  Blutscheu  unserer 
Zeit,  seit  mehr  als  20  Jahren  ganz  von  dieser  Methode  zurückgekom- 
men. Aber  die  meisten  schweren  Fälle  sind  wegen  der  bedeutenden 
Anämie  nicht  dazu  angethan,  allgemeine  Blutentleerungen  zu  indiciren, 
und  ich  würde  daher  rathen,  sich  unter  den  eben  erwähnten  Umständen 
auf  den  Versuch  mit  trocknen,  bei  sehr  kräftigen  Kindern  allenfalls  mit 


')  Ueber  das  in  neuester  Zeit  mehrfach  gerühmte  Diuretin  s.  Theobroininum, 
von  Demme  zu  0,5  bis  3,0  pro  die  je  nach  dem  Alter  empfohlen,  habe  ich  keine 
Erfahrung. 


618  Krankheiten  der  uropoetischen  Organe. 

blutigen  Schröpfköpfen  zu  beschränken.  Ganz  unbestreitbare  Erfolge 
habe  ich  indess,  um  offen  zu  sein,  von  diesen  Applicationen  niemals 
beobachtet. 

Einer  grossen  Beliebtheit  erfreuen  sich  bei  sehr  vielen  Aerzten 
warme  Bäder  von  mindestens  28°  bis  30°  R.  und  darauf  folgende  Ein- 
wickelungen  in  wollene  Decken.  Auch  ich  habe  sie  sehr  häufig  an- 
gewendet und  muss  ihnen,  wenn  sie  in  der  That  den  beabsichtigten 
starken  Schweiss  erregen,  eine  entschieden  günstige  Wirkung  zu- 
erkennen. Bei  starkem  Oedem  bleibt  indessen  die  Diaphorese  gewöhn- 
lich aus,  oder  ist  wenigstens  ungenügend,  und  selbst  da,  wo  Hydrops 
fehlte  oder  unbedeutend  war,  blieb  doch  eine  ganze  Reihe  solcher  Bäder 
nicht  selten  wirkungslos.  Bei  Nephritis  haemorrhagica  beobachtete  ich 
sogar  nach  jedem  Bade  eine  Zunahme  des  Blutes  im  Urin,  so  dass 
ich  die  Bäder  aussetzen  und  mich  auf  die  Verordnung  von  warmem 
Lindenblüthenthee  beschränken  musste.  Ich  möchte  die  Bäder  daher 
nur  als  einen  Versuch  betrachten,  dessen  Erfolg  man  abwarten  muss, 
den  man  aber  auch  in  complicirten  Fällen  nicht  scheuen  sollte.  Nach 
meinen  Erfahrungen  sollte  wenigstens  die  Complication  mit  Pneumonie 
keine  Contraindication  gegen  die  Schwitzbäder  abgeben,  da  ich  mehrere 
Fälle  dieser  Art  gerade  unter  dem  fortgesetzten  Gebrauche  derselben 
heilen  sah1).  Minder  empfehlenswerth  sind  hydropathische  Ein- 
packungen, von  denen  ich  mehr  und  mehr  zurückgekommen  bin.  Was 
endlich  die  gerühmten  subcutanen  Einspritzungen  von  Pilocarpinum 
muriaticum  betrifft,  so  kann  ich  in  das  Lob  derselben  nicht  ein- 
stimmen. Um  reichliche  Schweisssecretionen  zu  erzielen,  mussten  wir  die 
Dosis  bisweilen  von  0,01  auf  0,02  erhöhen  und  beobachteten  dann  fast 
immer,  mitunter  schon  bei  0,01,  wiederholtes  Erbrechen,  ein  paar  Mal 
auch  drohende  Collapssymptome,  wenn  auch  zuvor  ein  Löffel  starken 
Weins  verabreicht  war.  Wiederholt  war  ich  genöthigt  von  diesem  Ver- 
fahren, welches  eine  gefährliche  Depression  der  Herzenergie  in  Aussicht 
stellte,  abzusehen.  In  einigen  Fällen  aber,  wo  die  Einspritzungen 
ohne  Gefahr  eine  Woche  und  länger  fortgesetzt  werden  konnten  und 
immer  reichliche  Diaphorese,  meistens  aber  nur  geringen  Speichelfluss  be- 
wirkten, sah  ich  zwar  den  Hydrops  sich  schnell  vermindern  und  die 
Menge  des  Urins  zunehmen,  den  Eiweissgehalt  desselben  aber  nahezu 
unverändert  bleiben.  Eine  Abkürzung  des  Verlaufs  im  Ganzen  glaube 
ich  daher  durch  das  Pilocarpin  nie  erzielt  zu  haben,  höchstens  Zunahme 
der  Urinsecretion  und  rascheres  Schwinden  des  Hydrops,  womit  man  ja 

')  S.  meine  Arbeit  über  „Nephritis"  in  den  Charite-Aniialen.   XII.  S.  651 . 


Nephritis.  619 

auch  schon  zufrieden  sein  kann,  sobald  nur  nicht  die  erwähnten  ungün- 
stigen Nebenwirkungen  auftreten,  Im  Allgemeinen  gebe  ich  den  Schwitz- 
bädern unbedingt  den  Vorzug  vor  dem  Pilocarpin. 

Die  bisher  empfohlenen  Mittel  müssen  mindestens  14  Tage  lang 
beharrlich  fortgebraucht  werden,  und  erst  dann  rathe  ich,  wenn  die 
Heilung  nicht  fortschreiten  will,  einen  Versuch  mit  Adstringentien  zu 
machen.  Ich  pflege  zunächst  Acidum  tannicum  anzuwenden,  und  gebe 
nur  dann  dem  Ergotin  den  Vorzug,  wenn  der  Urin  einen  stärkeren 
Blutgehalt  zeigt.  Beide  Mittel  schienen  mir  die  Wasserausscheidung  aus 
den  Nieren  keineswegs  zu  beschränken,  eher  zu  fördern  (F.  44  und  45). 
Bleibt  ein  7  —  lOtägiger  Gebrauch  erfolglos,  so  gehe  ich  zum  Liquor 
ferri  sesquichlorati  über  (F.  45),  welcher  besonders  in  der  hämor- 
rhagischen Form  passt,  aber  auch  zur  Beseitigung  der  nach  der  Heilung 
zurückbleibenden  Anämie,  wie  jedes  andere  Eisenpräparat,  empfohlen 
werden  kann.  Auf  eine  sichere,  und  besonders  rasche  Wirkung 
darf  man  aber  bei  allen  diesen  Mitteln  nicht  rechnen.  Oft 
genug  vergingen  trotz  der  beharrlichsten  Anwendung  derselben  Wochen 
und  Monate  bis  zur  Heilung. 

Entzündliche  Complicationen  werden  ihrer  Natur  nach  behandelt. 
Kommt  es  zu  urämischen  Erscheinungen,  so  entscheidet  für  mich  der 
Allgemeinzustand  des  Patienten  die  Behandlung,  und  zwar  um  so 
mehr,  als  wir  gegen  diesen  seinem  Wesen  nach  uns  ganz  unbekannten 
Zustand  kein  Specificum  besitzen.  Blutige  Schröpfköpfe  im  Nacken, 
5  bis  6  Blutegel  hinter  den  Ohren  oder  an  den  Schläfen,  deren  Bisse 
man  nicht  nachbluten  lässt,  ein  Eisbeutel  auf  dem  Kopf,  dabei  ein 
starkes  Purgans  aus  Inf.  sennae  comp,  mit  Syr.  spin.  cervin.  (F.  7),  und 
wenn  es  ausgebrochen  wurde,  Klystiere  von  gleichen  Theilen  Essig  und 
Wasser,  leisteten  mir  wiederholt  vortreffliche  Dienste,  aber  nur  bei 
kräftigen  Kindern  mit  gespanntem  hartem  Pulse,  die  zum  Theil 
dunkelrothe  Gesichtsfarbe  und  injicirte  Conjunctiva  zeigten.  Ich  kann 
versichern,  unter  diesen  Verhältnissen  überraschende  Resultate  von  dieser 
Behandlung  erlebt  zu  haben.  Will  man  bei  grosser  Intensität  und  Dauer 
der  urämischen  Convulsionen  noch  Chloroformeinathmungen,  wie  bei  an- 
deren epileptiformen  Krämpfen,  versuchen  (S.  151),  so  lässt  sich  dagegen 
nichts  einwenden.  Sind  aber  die  urämischen  Symptome  mit  Erschei- 
nungen des  Collapses,  der  Herzschwäche  verbunden,  d  h.  also  mit 
einem  kleinen  oder  ganz  weichen,  schnellen,  oder  gar  unregelmässigen 
Pulse,  kühlen  Extremitäten,  Blässe,  Cyanose  und  Verfall  der  Gesichts- 
züge, so  ist  jede  Antiphlogose  zu  verwerfen,  und  Anwendung  von  Reiz- 
mitteln,   besonders    reichliches   Einflössen  von    Wein,    subcutane    Ein- 


620  Kraukheiteu  der  uropoetischen  Organe 

spritzung  von  Campher  (28—30°  R.)  mit  nachfolgender  Einwickelung  in 
wollene  Decken  zu  empfehlen.  Seit  der  Anpreisung  des  Pilocarpins 
gegen  Urämie  durch  Preetorius '),  dessen  Erfolge  indess  nicht  sehr 
ermüthigend  sind,  habe  auch  ich  dasselbe  wiederholt  angewendet.  In 
3  Fällen  (Pilocarpin  0,0.05  bis  0,01  bis  4 mal  täglich  injicirt)  sah  ich 
zwar  unter  reichlicher  Diaphorese,  die  in  einem  dieser  Fälle  erst  nach 
der  Einspritzung  von  0,07  Pilocarpin  eintrat,  Heilung  erfolgen,  die  Mehr- 
zahl aber  ging  bei  dieser  Behandlung,  die  fast  immer  Erbrechen  be- 
wirkte, zu  Grunde;  ich  habe  daher  keine  Ursache,  dieser  Methode  das 
Wort  zu  reden,  die  wegen  ihres  collabirenden  Einflusses  immer  Bedenken 
erregen  muss.  — 

Die  Nephritis  tritt,  wie  ich  schon  bemerkte,  fast  immer  als  Nach- 
krankheit des  Scharlach  auf,  wenigstens  in  ihrer  klinischen  Erschei- 
nung. Wenn  auch  bei  Sectionen  von  Scharlachkranken,  welche  in  der 
ersten  oder  zweiten  Woche  der  Krankheit  unter  malignen  Symptomen  zu 
Grunde  gingen,  meistens  trübe  Schwellung  der  Nierenrinde  oder  selbst 
höhere  Grade  von  Nephritis  gefunden  werden,  so  verschwinden  doch  die 
Symptome  in  dem  allgemeinen  furchtbaren  Krankheitsbilde.  Nur  die 
Untersuchung  des  Urins  kann  in  solchen  Fällen  Aufschluss  geben.  So 
fand  ich  bei  mehreren  Kindern  von  6  bis  9  Jahren  schon  am  4.  oder 
5.  Tage  des  mit  „diphtherischer"  Pharyngitis  und  typhösen  Symptomen 
einhergehenden  Scharlach  trüben,  sehr  sparsamen,  reichlich  Eiweiss  und 
Lymphkörperehen  enthaltenden  Urin  und  nach  dem  Tode  intensive  Ne- 
phritis. Bei  einem  11jährigen  Mädchen  entwickelte  sich  sogar  schon  am 
5.  Tage  der  Scarlatina  gleichzeitig  mit  Bronchopneumonie  starkes  Oedem 
und  rasch  zunehmender  Ascites  mit  reichlich  albuminösem  Urin,  wodurch 
im  Beginn  der  2.  Woche  der  Tod  herbeigeführt  wurde.  In  schweren 
Fällen  kommt  es  bisweilen  schon  in  den  ersten  Tagen  zu  einer  12-  bis 
24stündigen  Anurie,  welche  mit  der  sparsamen  Entleerung  eines  stark 
bluthaltigen  Urins  abschliesst.  Unter  diesen  Umständen  handelt  es  sich 
wohl  um  eine  von  vorn  herein  sich  geltend  machende  starke  Nieren- 
reizung durch  das  scarlatinöse  Virus,  nicht  bloss  um  eine  Exacerbation 
jener  „trüben  Schwellung",  welche  im  Gefolge  hoher  Fiebertemperaturen 
auftritt  (S.  595),  meistens  aber  sich  wieder  zurückbildet  und  keineswegs 
die  Befürchtung,  dass  es  zu  einer  nephritischen  Nachkrankheit  kommen 
muss,  rechtfertigt.  Denn  in  vielen  Fällen  von  Scharlach,  welche  im 
Blüthestadium  sehr  hohe  Temperaturen  und  ein  paar  Tage  lang  Albumin- 
urie darboten,  sah  ich  die  Reconvalescenz  ganz  ungestört  verlaufen. 


')  Jahrb.  f.  Kinderheilk.  XV".   1880.  S.  375.  —  Damm),  Ibid.    XVl.     S.  369. 


Nephritis.  621 

In  schweren  Fällen,  die  von  Anfang  an  mit  Symptomen  grosser 
Herzschwäche  auftreten,  kann  die  Albuminurie  auch  auf  eine  Stauung 
in  den  Nierenvenen  zurückgeführt  werden. 

Paul  P.,  7 jährig,  wurde  am  24.  Januar  von  Scharlach  befallen.  Schon  am 
26.  war  der  Puls  (140  Schi.)  sehr  klein,  am  folgenden  Tage  ungleich  und 
kaum  fühlbar;  Hände  und  Füsse  kühl,  Scharlachausschlag  und  Mundschleimhaut 
cyanotisch.  Urin  sparsam,  dunkel  und  albuminös.  Durch  excitirende  Mittel 
(Wein,  Moschus)  war  der  Puls  schon  am  28.  wieder  deutlicher  fühlbar  und  gleich- 
massiger,  das  Exanthem  mehr  hellroth  geworden,  am  29.  der  Puls  gehoben,  120, 
Ausschlag  wieder  von  normaler  Röthe,  Urin  reichlich  und  ohne  Eiweiss.  Die 
Albuminurie  könnte  also,  wie  die  Cyanose  des  Exanthems  und  der  Mundschleimhaut, 
als  das  Resultat  einer  venösen  Stauung  in  den  Nieren  betrachtet  werden,  denn 
alle  diese  Erscheinungen  verschwanden  gleichzeitig,  als  sich  die  normalen  Circula- 
tionsverhältnisse  wieder  herstellten.  — 


Die  acute  Nephritis  ist  im  Kindesalter  so  überwiegend  häufig  eine 
Folge  der  Scarlatina,  dass  Sie  in  allen  Fällen  zuerst  an  diese  Krank- 
heit denken  müssen,  mögen  auch  die  Angehörigen  sie  in  Abrede  stellen. 
Oft  genug  werden  leichte  Fälle  von  Scharlach  mit  geringer  und  flüch- 
tiger Hautröthe  ganz  übersehen,  und  erst  später,  wenn  sich  Nephritis 
ausbildet,  erinnern  sich  die  Eltern  auf  Befragen  des  Arztes,  dass  das 
Kind  vor  2 — 3  Wochen  einige  Tage  gefiebert,  über  den  Hals  geklagt, 
auch  wohl  „rothe  Flecke"  oder  „etwas  Friesel"  gehabt  habe.  In  diesen 
Fällen  geben  uns  die  Reste  der  Desquamation,  besonders  an  den 
Füssen  und  Händen,  oft  noch  den  Beweis,  dass  es  sich  in  der  That  um 
Scharlach  gehandelt  hat. 

Indess  ist  das  letztere  keineswegs  die  einzige  Ursache  der  kind- 
lichen Nephritis.  Nächst  ihm  spielt  die  Diphtherie  eine  wichtige  Rolle, 
welche  oft  schon  während  ihrer  Dauer,  seltener  in  der  Reconvalescenz, 
nephritische  Symptome  hervorruft,  deren  Schilderung  ich  mir  für  später, 
wenn  von  der  Diphtherie  die  Rede  sein  wird,  vorbehalte.  Seltener 
kommen  die  Masern  als  Ursache  von  Nephritis  in  Betracht.  Mag  auch 
die  trühe  Schwellung,  wie  bei  allen  intensiven  Infectionskrankheiten, 
auch  bei  den  Sectionen  von  Masernkranken  vorkommen  (Reimer  fand 
sie  unter  51  Fällen  12  Mal),  so  gehört  doch  ihre  klinische  Mani- 
festation im  Verlauf  oder  als  Nachkrankheit  der  Morbillen  zu  den  Selten- 
heiten1). Ich  selbst  konnte  nur  wenige  Fälle  sicher  constatiren,  die  ich 
vom  Beginn  der  Masern  an  beobachtet  hatte;  einige  andere  sind  mir 
nicht  zuverlässig,  weil  ich  mich  dabei  auf  die  Aussagen  der  Angehörigen 

')  Kassowitz,  Oesterr.  Jahrb.  f.  Pädiat.   1874.  I.  80. 


622  Krankheiten  der  uropoetischen  Organe. 

verlassen  musste,  welche  nicht  selten  Masern  und  Scharlach  mit  einander 
verwechseln.  Dass  aber  Nephritis,  sogar  hämorrhagische,  schon  in  den 
ersten  Tagen  der  Masern  auftreten  kann,  ist  durch  die  Beobachtungen 
von  Malmsten  bewiesen'). 

Dass  auch  die  Varicellen  Nephritis  in  ihrem  Gefolge  haben  können, 
war  bis  zur  Veröffentlichung  meiner  Beobachtungen2)  unbekannt.  Ich 
habe  6  Fälle  beobachtet,  in  welchen  8  —  14  Tage  nach  dem  Ausbruche 
der  Windpocken,  der  in  der  Regel  reichlich  und  fieberhaft  war,  Oedeme 
und  nephritischer  Harn  auftraten.  In  fast  allen  Fällen  erfolgte  unter 
diaphoretischer  Behandlung  (Schwitzbäder)  mit  gleichzeitiger  Anregung 
der  Diurese  durch  Biliner  Wasser  oder  Kali  acet.  binnen  wenigen  Wochen 
Heilung;  nur  ein  Fall  verlief  letal,  und  die  Section  ergab  neben  frischer 
Nephritis  leichte  fettige  Degeneration  der  Leber,  Lungenödem,  massige 
Hypertrophie  und  Dilatation  des  linken  Ventrikels.  Bald  nach  der 
ersten  Publication  dieser  Thatsachen  erhielt  ich  durch  Herrn  Dr. 
Claussen  in  Itzehoe  einen  Bericht  über  3  von  ihm  beobachtete  Fälle 
von  Nephritis  nach  Varicellen,  welche  mit  den  meinigen  durchaus  über- 
einstimmen, und  seitdem  hat  sich  die  Zahl  dieser  Mittheilungen  so  ge- 
steigert, dass  die  Existenz  der  Nephritis  varicellosa  vollkommen  sicher 
gestellt  ist3). 

Nur  sehr  selten  sah  ich  Nephritis  in  Folge  des  Wechselfiebers 
sich  entwickeln.  Bei  einem  6jährigen  Mädchen,  welches  nach  drei  An- 
fällen von  Intermittens  quotidiana  durch  Chinin  geheilt  wurde,  enthielt 
der  eine  Woche  später  entleerte  sparsame  dunkelbräunliche  Urin  reich- 
lich Albumen,  hyaline  Oylinder  und  Blutkörperchen,  nahm  aber  unter 
fortgesetztem  Ohiningebrauch  schon  nach  8  Tagen  wieder  eine  normale 
Beschaffenheit  an.  Ganz  ähnlich  verliefen  zwei  andere  Fälle,  von  denen 
einer  schon  von  C.  Küster4)  beschrieben  ist. 


')  Fälle,  wie  der  von  Loeb  (Archiv  f.  Kinderheilk.  IX.  S.  53)  mitgeth eilte) 
müssen  in  der  Beurtheilung  von  Albuminurie  vorsichtig  machen.  Es  handelte  sich 
dabei  nicht  um  Albumen,  sondern  um  Propepton  im  Masernurin.  Dasselbe  habe  ich 
mehrfach  beobachtet. 

2)  He  noch,  Nephritis  nach  Varicellen.  Berl.  klin.  Wochenschr.    1884.   No.  2. 

3)  Hoffmann,  Ibid.  No.  38.  —  Rasch,  Jahrb.  f.  Kinderheilk.  XXII.  248.  — 
Semtschenko,  Ibid.  259.  fNephritis  schon  am  3.  Tage  der  V.).  —  Rachel,  The 
Arch.  of  pediatr.  April  1884.  —  Vichmann,  Nord.  med.  arkiv.  XVI.  No.  20.  — 
Högyes,  Jahrb.  f.  Kinderheilk.  XXIII.  337.  —  Newski,  Wratsch.  1884.  No.  46.  — 
Janssen,  Berl.  klin.  Wochenschr.  1887.  No.  48.  —  ünger,  Wiener  med.  Presse. 
1888.  No.  41.  —  Hagenbach,  Jahrb.  f.  Kinderheilk.  Bd.  29.  166.  —  Demme, 
28.  Jahresber.  etc.  S.  41. 

4)  Berl.  klin.  Wochenschr.  1880.  No.  26. 


Nephritis.  623 

Mädchen  von  4  Jahren.  Endo  November  Masern,  auf  welche  Otitis  duplex 
mit  Perforation  der  Trommelfelle  folgte.  Mitte  December  Intermittens  quotidiana 
mit  sehr  hoher  Temperatur  (bis  41°),  welche  durch  Chinin  (0,3—0,4  Vormittags) 
zwar  gemildert  wird,  aber  bis  Ende  December  fortdauert.  Am  27.  December  Urin 
sparsam,  von  röthlicher,  in's  Olivengrüne  schillernder  Farbe,  enthält  Ei  weiss, 
Blutkörperchen  und  Cylinder.  Nach  einigen  Tagen  scheinbarer  Besserung 
am  30.  December  bis  1.  Januar  1880  wieder  stärkere  Fieberanfälle,  und  mit 
dem  Eintritt  derselben  Urin  wieder  stark  hämorrhagisch.  An  diesem  Tage  sah 
ich  das  Kind  zum  ersten  Mal.  Chinin  in  grossen  Dosen  beseitigte  die  Fieberanfälle 
schnell.  Urin  sofort  heller,  am  3.  Januar  schon  frei  von  Albumen  und  Blut.  Voll- 
ständige Heilung. 

Von  der  beiAbdominaltyphus  bisweilen  vorkommenden  Nephritis 
wird  später  noch  die  Eede  sein.  In  der  letzten  grossen  Epidemie  der 
Influenza  wurde  auch  Nephritis  als  Oomplication  und  Nachkrankheit 
beobachtet;  mir  selbst  sind  aber  Fälle  dieser  Art  bei  Kindern  noch  nicht 
begegnet.  Dagegen  sah  ich  wiederholt  die  Nierenaffection  als  Nach- 
krankheit der  infectiösen  Parotitis1)  auftreten: 

Clara  S.,  6  Jahre  alt,  gesund,  bekam  im  Abnahmestadium  des  Keuchhustens 
Parotitis.  Eine  Woche  nach  Ablauf  derselbon  Oedem  des  Gesichts,  blutiger 
albuminöser  Urin.  Bei  meiner  ersten  Untersuchung  bestanden  diese  Erschei- 
nungen noch  fort.  Abends  geringes  Fieber  bei  völliger  Euphorie.  Urin  reichlich, 
grünlich-braun,  mit  sparsamem,  etwas  bluthaltigem  Sediment,  enthielt  ziemlich  viel 
Albumen,  Blutkörperchen  und  Epithelien.  Cylinder  nicht  aufzufinden.  Nach  einer 
8tägigen  Behandlung  mit  Abführmitteln,  Milchdiät  und  Ruhe  im  Bett  vol'ständige 
Heilung.  —  Zwei  andere  Fälle  betrafen  merkwürdigerweise  Geschwister,  welche 
unmittelbar  nach  Ablauf  des  Mumps  von  Nephritis  haemorrhagica  befallen  wurden. 
Der  4.  Fall  trat  bei  einem  5jährigen  Kinde,  etwa  10  Tage  nach  der  Entwickelung 
des  Mumps  mit  heftigem  Fieber  und  blutigem  Urin  auf.  Sämmtliche  Fälle  nahmen 
einen  glücklichen  Ausgang. 

Da  ich  bei  einem  in  meiner  Klinik  behandelten  Kinde  im  Verlauf 
eines  Keuchhustens  Oedem  des  Gesichts  und  der  Füsse  mit  Albumin- 
urie gesehen  hatte,  welches  bald  wieder  verschwand,  ausserdem  aber 
noch  bei  einem  10jährigen  russischen  Knaben  eine  seit  2  Jahren  bestehende 
Nephritis  beobachtet  hatte,  deren  Beginn  unmittelbar  nach  Pertussis 
stattgefunden  haben  sollte,  so  musste  ich  mir  die  Frage  vorlegen,  ob  der 
erste  Fall  in  der  That  mit  der  Parotitis,  oder  nicht  vielmehr  mit  dem 
Keuchhusten  in  Beziehung  stand.     Während    der  letzten  Jahre  sind  mir 


l)  Mettenheimer,  (Jahrb.  f.  Kinderheilk.  Bd.  32.  S.  383)  hat  die  auch  von 
anderen  Autoren  beobachteten  Fälle  dieser  Nephritis  gesammelt,  und  einen  eigenen 
Fall  hinzugefügt,  in  welchem  die  Nieronaffection  schon  während  der  Parotitis, 
nicht  erst  als  Nachkrankheit  auftrat. 


f>24  Krankheiten  der  uropoetischen  Organe. 

noch  mehrere  Fälle  von  Nephritis  in  der  That  vorgekommen,  die  wäh- 
rend des  Keuchhustens  sich  entwickelten  und  es  scheint  mir,  dass  eine 
verschärfte  Beobachtung  die  Zahl  derselben  bald  vermehren  dürfte1). 
Neben  dem  infectiösen  Elemente  des  Keuchhustens  ist  vielleicht  die  be- 
trächtliche venöse  Stauung  in  Betracht  zu  ziehen,  welche  während  der 
heftigen  Hustenanfälle  in  allen  Theilen,  also  auch  in  den  Nieren  Platz 
greift  und  wohl  als  ein  zur  Gefässerweiterung  und  zu  exsudativen  Vor- 
gängen disponirendes  Moment  gelten  kann. 

In  Folge  von  Erysipelas  sah  ich  Nephritis  nur  einmal,  bei  einem 
9jährigen  Mädchen,  auftreten,  welches  14  Tage  zuvor  eine  Gesichtsrose 
überstanden  hatte.  Neben  geringem  Oedem  der  Füsse  bestand  ein  dunkel- 
brauner, sparsamer,  sehr  albuminöser  und  hyaline  Oylinder  enthaltender 
Urin,  kein  Fieber.  Durch  Purgantia,  Schwitzbäder  und  Wildunger  Wasser 
erfolgte  binnen  13  Tagen  völlige  Heilung2). 

Immerhin  kommen  nicht  wenige  Fälle  vor,  in  denen  es  trotz  der 
sorgfältigsten  Nachforschung  nicht  gelingt,  die  Ursache  der  Nephritis 
anfzufinden.  Ich  glaube,  dass  in  diese  Categorie  auch  die  Fälle  von 
Albuminurie  gehören,  die  bei  Stomatitis  aphthosa  (Seitz),  bei  acuten 
und  chronischen  Darmcatarrhen  (Kjellberg)  beobachtet  wurden.  Hier 
sind  meiner  Ansicht  nach  Zweifel  nicht  ausgeschlossen,  ob  ein  zufälliges 
Zusammentreffen  oder  eine  wirkliche  Beziehung  stattgefunden  hat.  Sicherer 
sind  wir  in  der  Annahme  der  Erkältung  als  Ursache  von  Nephritis, 
und  zwar,  wie  ich  glaube,  als  einer  durchaus  nicht  seltenen. 

Ich  sah  ein  9jähriges  Mädchen  nach  einem  Sturz  ins  Wasser  bei 
erhitztem  Körper,  einen  8jährigen  Knaben  nach  völliger  Durchnässung 
durch  einen  starken  Gewitterregen,  weicher  ihn  auf  dem  Wege  zur  Schule 
überrascht  hatte,  erkranken.  Der  letztere  nahm  in  den  nassen  Kleidern 
noch  den  ganzen  Vormittag  am  Unterricht  Theil,  und  schon  vier  Tage 
darauf  wurde  Anasarca,  Fieber  und  stark  albuminöser  bluthaltiger  Harn 
beobachtet.  Ein  2jähriges  Kind  bekam  hartnäckige  Nephritis,  nachdem 
es  während  des  Schlafes  in  einem  kalten  Zimmer  nach  Abstreifen  der 
Bettdecke  bloss  gelegen  hatte,  so  dass  es  Morgens  ganz  kalt  gefunden 
wurde.  In  4  Fällen  gesellte  sich  Nephritis  zu  einem  durch  Erkältung 
bedingten    diffusen    Bronchialcatarrh    oder    zu    Bronchopneumonie;    bei 

4)  Mettenheimer,  Jahrb.  f.  Kinderheilk.  Bd.  32.  1891.  S.  379.  —  Mircoli, 
Aroh.  per  le  scienze  med.  XIV.  No.  4. 

2)  Ueber  die  in  neuester  Zeit  von  E.  Pfeiffer  (Jahrb.  f.  Kinderheilk.  Bd.  29) 
unter  dem  Namen  „Drüsenfieber"  beschriebene  Krankheit  und  ihre  Beziehungen 
zu  Nephritis  besitze  ich  bisjetzt  keine  ausreichenden  Erfahrungen.  Vergl.  Heubner, 
v.  Starck  u.  Rauchfuss  (Ibid.  Bd.  31). 


Nephritis.  625 

3  Kindern  trat  sie,  und  zwar  mit  haemorrhagischem  Charakter,  im  Laufe 
resp.  einige  Wochen  nach  dem  Ablauf  einer  Purpura  rheumatica  auf, 
welche  als  die  Folge  langer  Einwirkung  von  Regen  und  Kälte  auf  die 
Kinder  angesehen  werden  musste.  Aber  nur  in  den  wenigsten  Fällen 
lässt  sich  die  Erkältung  auf  sichere  Weise  constatiren;  meistens  bleibt 
sie  hypothetisch  und  wir  thun  dann  wohl  besser,  auf  eine  Erklärung 
der  Aetiologie  zu  verzichten.  Unter  diesen  Umständen  hat  man  noch  an 
eine  »artificielle«  Nephritis  zudenken,  welche  sich  in  Folge  gewisser 
therapeutischer  Eingriffe  entwickeln  kann.  Uass  der  innere  Ge- 
brauch starker  Diuretica,  wie  des  Terpenthins  und  der  Oanthariden, 
Albuminurie  und  Nephritis  erzeugen  kann,  isl  bekannt,  und  dasselbe 
wird  auch  von  grossen  Dosen  des  Chlorkali  behauptet,  obwohl  es  sich 
dabei  mehr  um  Hämoglobinurie,  als  um  Nephritis  zu  handeln  pflegt. 
Weniger  beachtet  wird  die  Thatsache,  dass  auch  der  äussere  Gebrauch 
solcher  Medicamente  eine  analoge  Wirkung  ausüben  kann.  Bei  einem 
10jährigen  epileptischen  Mädchen,  welches  seit  vier  Wochen  ein  täglich 
mit  Unguent.  cantharidum  verbundenes  Vesicator  trug,  fand  ich  im  Urin 
Eiweiss  und  hyaline  Cylinder,  und  schon  wenige  Tage  nach  dem  Weg- 
lassen des  Verbandes  verschwanden  diese  abnormen  Bestandtheile.  Be- 
sonders aber  achte  man  auf  die  Fälle,  in  denen  gegen  chronische 
Hautkrankheiten  balsamische  Mittel  oder  Theer  in  Form  von  Ein- 
reibungen angewendet  werden.  Je  sorgfältiger  man  hier  den  Urin  unter- 
sucht, um  so  häufiger  wird  man  nach  einiger  Zeit,  meistens  erst  nach 
einigen  Wochen  oder  noch  später,  Eiweiss  und  morphotische  Elemente  in 
demselben  nachweisen  können.  In  mehreren  Fällen  von  Eczema,  welche 
in  der  Klinik  mit  Theereinreibungen  (Pix.  liquid.  1  :  Vaselin  10,0)  be- 
handelt worden  waren,  hatten  wir  Gelegenheit  diese  Erfahrung  zu  machen'). 
Dagegen  zeigten  sich  Einpinselungen  von  Jodtinctur,  welche  nach  der 
Angabe  französischer  Aerzte2)  bei  Kindern  schnell  einen  ähnlichen  Ein- 
fluss  ausüben  sollen,  und  zwar  auch  dann,  wenn  sie  nur  auf  ganz  be- 
schränkten Hautpartien  vorgenommen  werden,  in  dieser  Beziehung  fast 
immer  unschuldig.  Nur  in  einem  Fall,  in  welchem  Jodtinctur  4  Mal  auf 
ziemlich  ausgedehnte  wunde  Hautstellen  gepinselt  wurde,  entwickelte 
sich  nach  etwa  14  Tagen  starke  Nephritis  mit  Oedem,  reichlich  albumi- 
nösem,  cylinder-  und  epitheliumhaltigem  Urin  und  drohenden  urämischen 


')  Jacubasch,  Charite-Annalen.   VI. 

2)  Bad  in,  De  l'albuminurie  conse'cutive  aus  applications  de  la  teinture  d'jode 
chez  Penfant.   These.  Paris,  1876. 

Heu  och,  Vorlesungen  über  Kinderkrankheiten.     7.  Aufl.  411 


62f!  Krankheiten  der  uropoetischen  Organe. 

Symptomen,  wobei  aber  nicht  unerwähnt  bleiben  darf,  dass  vorher  eine 
Behandlung  mit  Theereinreibungen  stattgefunden  hatte.  Wiederholt  hatte 
ich  auch  Gelegenheit,  das  Auftreten  nephritischer  Symptome  8  bis  14  Tage 
nach  der  Heilung  der  Scabies  durch  Einreiben  von  Balsam,  peru- 
vianum1)  zu  beobachten: 

Emma  H.,  öjährig,  am  10.  Mai  unmittelbar  von  der  Krätzstation  auf  meine 
Abtheilung  verlegt.  Oedem  der  Augenlider,  Urin  sparsam,  albuminös,  enthält  Cy- 
linder,  Epithelien,  Blut-  und  zahlreiche  Lymphkörperchen.  Euphorie  trotz  massigen 
Fiebers  (bis  38,6).  Behandlung  mit  Abführmitteln  und  Tannin.  Schon  am  22. 
Urin  normal,  Oedem  geschwunden. 

Adolf  U.,  3jährig,  aufgenommen  am  27.  Mai  mit  Oedema  faciei  et  pedum, 
welches  etwa  2  Wochen  lang  besteht,  nachdem  das  Kind  eine  Woche  zuvor  eine 
Krätzkur  mit  Perubalsam  durchgemacht  hatte.  Eczem  an  den  Füssen  noch  sichtbar. 
Fieber  (Ab.  38,4 — 39,8),  Unruhe,  Anorexie,  leichter  Catarrh.  Urin  klar,  hellgelb, 
ziemlich  viel  Albumen  und  Epithelien  enthallend;  sehr  sparsame  Cylinder.  Behand- 
lung mit  Kali  aceticum,  später  Tannin.  Vom  13.  Juni  an  kein  Fieber  mehr,  Oedeme 
verschwunden,  während  der  Urin  abwechselnd  mehr  oder  weniger  Eiweiss  zeigt,  mit- 
unter auch  tagelang  ganz  frei  davon  ist.  Vom  20.  an  völlige  Heilung. 

Mädchen  von  6  Jahren,  am  24.  April  aufgenommen,  nachdem  eine  Woche 
zuvor  Scabies  mit  Perubalsam  behandelt  worden  war.  Oedema  faciei  et  pedum, 
Urin  sparsam,  etwas  blutig  gefärbt,  enthält  viel  Eiweiss,  Cylinder,  Lymph-  und 
Blutkörperchen.  Kein  Fieber.  Purgantia.  Schwitzbäder.  Schon  am  1.  Mai  geheilt 
entlassen. 

Bei  einem  7jährigen  Knaben,  aufgenommen  am  18.  März,  der  vor  drei 
Wochen  auf  der  Klinik  für  Hautkrankheiten  4  Tage  lang  wegen  Scabies  mit  Peru- 
balsam eingerieben  worden,  fanden  wir  neben  leichten  Oedemen  einen  sehr  eiweiss- 
reichen  und  nephritische  Formelemente  enthaltenden  Urin.  Heilung  unter  Schwitz- 
bädern; Urin  erst  Mitte  April  wieder  völlig  normal.  —  Bei  einem  2jährigen  Kinde 
genügten  3  Einreibungen  mit  Perubalsam,  um  nach  12  Tagen  Fieber  (39,4),  Oedem 
des  Gesichts  und  der  Fassrücken  und  massige  Albuminurie  zu  erzeugen.  Heilung 
nach  wenigen  Tagen  bei  Schwitzbädern.  —  Ein  4jähriges  Mädchen ,  welches 
wegen  Scabies  auf  der  dermatologischen  Klinik  mit  Perubalsam  5  Tage  lang  einge- 
rieben, und  darauf  noch  mit  Thiolsalbe  behandelt  worden  war,  zeigte  8  Tage  darauf 
einen  dunkelbraunen  Urin  und  leichtes  Oedem.  In  meiner  Klinik  wurde  6  Tage 
darauf  Nephritis  constatirt,  welche  durch  Milchkur,  Schwitzbäder,  Bettruhe  und  Wil- 
dunger  Wasser  binnen  3  Wochen  geheilt  wurde. 

Auch  nach  der  äusserlichen  Anwendung  von  Carbolsäure  in  Form 
von  Verbänden,  Umschlägen  und  Ausspülungen  kann  neben  der  Schwär- 
zung des  Urins  Albuminurie  und  Nephritis  auftreten.  Mir  selbst  kam 
bisher  nur  ein  Fall  dieser  Art  vor,  welcher  aber  hinreichte,  mich  zur 
Vorsicht  bei  der  Anwendung  dieses  Mittels  in  der  Kinderpraxis  zu  mahnen: 

1)  Litten,  1.  c.  S.  139. 


Nephritis.  627 

Agnes  Seh.,  6jährig,  aufgenommen  am  14.  Juni  mit  Eczema  chronicum  des 
ganzen  linken  Vorderarms;  sonst  gesund.  Fomentationen  des  Arms  mit  einer 
5proc.  Carbolsäurelösung,  welche  4  Tagelang  ununterbrochen  fortgesetzt  wur- 
den. Vom  19.  an  wurden  nur  Vaselineinreibungen,  später  ein  Gypsverband  applicirt, 
um  das  Kratzen  zu  vermeiden.  Am  7.  luli  äusserst  sparsame  Urinsecretion:  in 
24  Stunden  wurde  kaum  ein  Reagensglas  voll  Urin  entleert,  welcher  reichlich  Ei- 
weiss,  wenige  rothe  Blutkörperchen  und  hyaline,  zum  Theil  mit  Körnchen  besetzte 
Cylinder  enthielt.  Am  10.  Oedem  der  Füsse  und  der  Bauchhaiit,  kein  Fieber, 
Euphorie.  In  den  nächsten  Tagen  auch  Oedem  des  Gesichts.  Behandlung  mit  Ab- 
führmitteln, dann  Tannin  und  hydropathische  Einwickelungen,  nach  welchen  jedes- 
mal starker  Schweiss  erfolgte.  Nach  zwei  Wochen  (den  28.)  wurde  der  reichlicher 
fliessende  Urin  wieder  normaler,  aber  erst  Anfangs  August  völlige  Heilung ').  — 

Einige  Autoren  behaupten,  das  auch  das  chronische  Eczem  an 
und  für  sich,  ohne  dass  nierenreizende  Einreibungen  stattgefunden  haben, 
Nephritis  im  Gefolge  haben  könne.  Schon  Rilliet  und  Barthez  theilen 
einen  solchen  Fall  mit,  vorzugsweise  aber  sind  es  italienische  Aerzte, 
welche  eine  Reihe  von  Fällen  dieser  Art,  besonders  bei  Säuglingen,  ein 
paar  Mal  mit  letalem  Ausgang  unter  Convulsionen  beobachtet  haben2). 
Ich  selbst  kann  diesen  Connex  nicht  bestreiten.  Bei  einem  4jährigen 
Knaben,  der  seit  14  Tagen  an  Eczema  universale  litt  und  mit  lauen 
Bädern  und  Höllensteinbepinselungen  des  Gesichts  behandelt  worden  war, 
sah  ich  plötzlich  Nephritis  entstehen,  die  schon  nach  wenigen  Tagen 
durch  Lungenoedem  und  Hydrothorax  tödtete.  Auch  in  einigen  anderen 
Fällen  von  ausgebreitetem  Eczem  fanden  wir  bei  der  Untersuchung  des 
Urins  Eiweiss,  ohne  dass  eine  nierenreizende  Behandlung  stattgefunden 
hatte.  Der  Zusammenhang  ist  ganz  dunkel;  vielleicht  handelt  es  sich 
um  die  Einwanderung  von  Micrococcen  durch  die  wunden  Hautpartien, 
also  eine  mykotische  Nephritis,  wie  sie  hie  und  da  beschrieben  ist3), 
über  die  ich  jedoch  keine  Erfahrung  besitze. 

Schon  früher  (S.  17)  machte  ich  darauf  aufmerksam,  dass  bei 
Neugeborenen,  wenigstens  temporär,  etwas  Eiweiss  im  Harn  gefunden 
werden  kann,  wobei  es  dahin  gestellt  blieb,  ob  der  Reiz  des  harnsauren 
Infarcts  der  Tubuli  uriniferi  als  Ursache  anzuklagen  ist.  Wenn  nun 
auch  dieser  äusserst  geringe  Eiweissgehalt  nach  den  ersten  10  Tagen 
des  Lebens  zu  verschwinden  pflegt,  so  kommen  doch  bisweilen  Fälle  vor, 


1)  Vergl.    die   Experimente  von  Lassar  in  Virchow's  Archiv,  Bd.  77,   1879, 
welche  durch  die  mitgetheilten  Fälle  eine  klinische  Bestätigung  erhalten. 

2)  Ferreira  u.  Guaita,  Archivio  di  pediat.   Mai  1888  u.  VIII.  fasc.  6.  1890. 
—  Canali  n.  Felici,  ibid.  März  1891  u.  1892. 

3)  Mircoli,  Letzerich,  Zeitschr.  f.  klin.  Med.  Bd.  13.    —  Loos,  Jahrb.  f. 
Kinderheilk.  Bd.  30.  H.  4. 

40* 


628  Krankheiten  der  uropoetischen  Organe. 

in  denen  schon  im  zartesten  Alter  Nephritis  mit  schlimmen  Folgen  sich 
entwickelt,  ohne  dass  sich  die  Ursache  auffinden  lässt.  Ich  meine  hier 
nicht  die  bei  den  Sectionen  kleiner  atrophischer  Kinder  sehr  oft  zu 
beobachtenden  »trüben  Schwellungen"  der  Nierenrinde,  welche  als  Folge 
der  Ernährungsstörung  der  Epithelien  zu  betrachten  sind,  sondern 
klinisch  erkennbare  Krankheitsbilder,  wie  z.  B.  in  dem  folgenden  Falle: 

Catharina  K.,  5  Wochen  alt,  aufgen.  am  24.  März  1874  wegen  Intertrigo. 
Massige  Atrophie.  Am  "25.  starkes  Oedem  des  Gesichts  und  der  Extremitäten 
(T.  36,4).  Normaler  Stuhlgang.  Urinsecretion  äusserst  sparsam;  sowohl  mit  dem 
Catheter,  wie  mittelst  eines  vor  der  Urethra  angebrachten  reinen  Schwammes,  lassen 
sich  nur  wenige  trübe  Tropfen,  die  zu  einer  Untersuchung  nicht  zu  benutzen  sind, 
gewinnen.  Am  27.  Athemnoth,  Cyanose,  Dämpfung  im  unteren  Theile  beider  Thorax- 
hälften; Tod  am  29.  Die  Section  ergab  diffuse  Nephritis  und  seröse  Transsudate  in 
den  Pleurasäcken,  im  Herzbeutel  und  im  Unterleibe.  — 

In  den  verhältnissmässig  wenigen  Fällen  von  chronischer  Ne- 
phritis, welche  mir  bei  Kindern  vorkamen,  aber  weder  klinisch  noch 
anatomisch  von  denen  des  späteren  Lebensalters  abwichen,  blieb  die 
Ursache  immer  dunkel.  Nur  selten  liess  sich  das  Leiden  auf  eine  längst 
vorausgegangene  scarlatinöse  oder  diphtherische  Nephritis  zurückführen  '). 
Mitunter  litten  die  Kinder  gleichzeitig  an  diffuser  Dermatitis,  die  sich 
von  Intertrigo  der  Anusgegend  aus  entwickelt  hatte,  und  mit  lamellöser 
Desquamation  der  ganzen  Körperhaut  verlief.  Eine  aetiologische  Beziehung 
dieses  Zustandes  zu  Nephritis  kann  ich  aber  ebenso  wenig  beweisen,  wie 
es  in  Betreff  des  Eczems  (S.  627)  der  Fall  war.  Auch  der  Zusammen- 
hang mit  Syphilis,  der  hie  und  da  erwähnt  wird,  liess  sich  nie  mit 
voller  Sicherheit  constatiren;  in  einem  verdächtigen  Falle,  welcher  anti- 
syphilitisch behandelt  wurde,  blieb  die  Cur  durchaus  erfolglos.  Trotzdem 
rathe  ich  mit  Kücksicht  auf  einen  von  Bradley2)  glücklich  behandelten 
Fall  dieser  Art,  die  Möglichkeit  einer  luetischen  Grundlage  im  Auge  zu 
behalten.  Bei  tuberculösen  Eiterungen,  zumal  der  Knochen,  kommt 
bisweilen  chronische  Nephritis  vor,  und  kann  hier  unerwartet  durch 
Urämie  den  Tod  herbeiführen3).  Ich  zweifle  aber  nicht,  dass  manche 
Fälle  von  chronischer  Nephritis,  welche  bei  tuberculösen,  scrophulösen, 
durch  Malariasiechthum  oder  Syphilis  erschöpften  Kindern  vorkamen, 
falsch  aufgefasst  worden  sind  und  der  amyloi'den  Degeneration  der 


1)  Oppenheim,    Ueber    Schrumpfniere    im    Kindesalter.     Inaug.  -  Dissert. 
Halle  1891. 

2)  Hirsch- Virchow,  Jahresber.  f.  1871.  II.  S.  176. 

3)  Iscovesco,  Ännales  de  la  tuberculose.  Paris  1890. 


Nephritiis.  629 

Nieren  angehören,  deren  früher  (S.  577)  gedacht  wurde.  Die  Diagnose 
ist  leicht,  wenn  Leber  oder  Milz  deutlich  angeschwollen  sind,  und  eine 
bedeutende  Cachexie  durch  Lues,  Knochenvereiterungen,  Tuberculose 
u.  s.  w.  mit  Oedem  verschiedener  Körpertheile  und  Albuminurie  zu- 
sammentrifft. Fehlt  dieser  Symptomencomplex,  besonders  aber  die  Al- 
buminurie, was  ja  bisweilen  vorkommt,  so  kann  nur  von  Vermuthung, 
nicht  von  Diagnose  die  Rede  sein.  Dass  übrigens  chronische  Nephritis 
und  amyloide  Degeneration  gleichzeitig  in  der  Niere  vorkommen 
können,  ist  bekannt,  und  auch  von  mir  z.  B.  in  einem  Falle  von  tuber- 
culöser  Caries  der  Lumbaiwirbelsäule  beobachtet  worden.  — 

Ich  will  hier  noch  einige  Worte  über  die  hydropischen  Erschei- 
nungen hinzufügen,  welche  bei  Kindern  auftreten  können,  ohne  dass 
der  Urin  Eiweiss  oder  microscopische  Zeichen  von  Nephritis  darbietet. 
Schon  bei  der  Schilderung  des  Oedema  neonatorum  (S.  48)  lernten  wir 
eine  Reihe  verschiedener  Ursachen  kennen,  jwelche  dasselbe  bedingen 
können.  Aehnlich  verhält  es  sich  nun  mit  den  bei  älteren  Kindern  auf- 
tretenden Oedemen.  Besonders  häufig  sah  ich  Kinder  in  den  beiden 
ersten  Lebensjahren  von  Oedem  der  Hand-  und  Fussrücken,  der  Unter- 
schenkel, der  Wangen  und  Augenlider  befallen  werden,  mitunter  in  dem 
Grade,  dass  erstere  sich  wie  ein  pralles  Polster  anfühlten.  Dass  nun 
solchen  Fällen  Nephritis  oder  amyloide  Entartung  der  Nieren  zu  Grunde 
liegen  kann,  obwohl  der  Urin  frei  von  Eiweiss,  wenn  auch  immer  spar- 
sam und  oft  reich  an  harnsauren  Salzen  erscheint,  wurde  schon  erwähnt. 
Ich  kann  daher  die  Annahme  einer  Nephritis  nicht  sicher  ausschliessen, 
weil  meine  über  das  Fehlen  der  Albuminurie  bei  dieser  Krankheit  (S.  612) 
gemachten  Erfahrungen  mir  Bedenken  einflössen.  In  der  That  fanden 
wir  in  einem  Falle,  wo  ausgebreitetes  Oedem  der  Hautdecken  und  Ascites 
bestanden,  der  Urin  aber  nie  albuminös  gewesen  war,  dennoch  beide  Nieren 
sehr  derb,  die  Oorticalsubstanz  durch  massenhafte  Neubildung  von  Binde- 
gewebe sclerosirt.  Auch  in  der  Literatur  fand  ich  ähnliche  Fälle  er- 
wähnt, z.  B.  zwei  von  Dickenson1)  bei  ganz  jungen  hydropischen 
Kindern  beobachtete,  in  welchen  der  Urin  nie  Eiweiss  enthalten  hatte, 
und  dennoch  bei  der  Section  sclerotische  Veränderungen  der  Nieren  ge- 
funden wurden.  Man  wird  sich  also  hier  nicht  mit  dem  Aussehen  der 
Nieren  begnügen  dürfen,  sondern  eine  microscopische  Untersuchung 
vornehmen  müssen.  Deshalb  kann  ich  auch  alle  Fälle,  in  welchen  die 
letztere  unterlassen  wurde,  nicht  als  maassgebende  betrachten,  wenn  auch 
das  macroscopische  Bild    der  Nieren  völlig  normal    erschien.     Ich  hebe 


D  Hirsch-Virchow,  Jahresber.  f.  1871.  II.  S 


175. 


630  Krankheiten  der  uropoetischen  Organe. 

dies  um  so  mehr  hervor,  als  bei  einem  dieser  Kinder  auch  die  Leber 
durch  Fettablagerung  und  interstitielle  Bindegewebswucherung  vergrösssert 
erschien. 

Ausser  diesen,  wie  Sie  sehen,  noch  nicht  spruchreifen  Oedemen 
kommen  bei  yielen  Kindern,  wie  bei  Erwachsenen,  solche  vor,  welche 
ganz  unabhängig  von  einer  Nierenaffection  durch  erschöpfende  Krank- 
heiten bedingt  werden,  besonders  durch  Phthisis,  langwierige  Diarrhoe 
und  Dysenterie,  durch  hochgradige  Erkrankungen  des  Blutes,  Leuk- 
ämie und  Pseudoleukämie.  In  einem  grossen  Theil  dieser  Fälle  ist 
die  Herzschwäche  und  die  von  dieser  abhängende  Stauung  im 
Venensystem  die  nächste  Ursache  des  Oedems,  welches  durch  „maran- 
tische" Thrombosirung  grösserer  Venen  auf  einzelne  Theile,  z.  B.  eine 
untere  Extremität,  beschränkt  werden  kann.  Auch  zahlreiche  Atelek- 
tasen des  Lungengewebes,  welche  sich  gerade  bei  erschöpften  kleinen 
Kindern  in  Folge  der  herabgesetzten  Inspirationskraft  und  complicirender 
Bronchialcatarrhe  bilden,  müssen  durch  die  Stauungen,  welche  sie  im 
Körpervenensystem  veranlassen,  die  Entwickelung  von  Oedem  begünstigen. 
In  dieselbe  Oategorie  gehört  der  Hydrops,  welcher  die  Krankheiten  des 
Herzens  begleitet,  bei  Kindern  aber  selten  so  bedeutend  wird,  wie  bei 
Erwachsenen. 

Dass  auch  entzündliche  Krankheiten  der  Haut,  insbesondere  Ery- 
sipelas,  Oedem  hinterlassen  können,  wurde  bereits  (S.  41)  erwähnt, 
und  dasselbe  beobachtete  ich  zuweilen  im  Gefolge  von  Urticaria  oder 
Erythema  multiforme.  Dabei  kann  die  vorausgegangene  Hautaffection 
ganz  unbeachtet  geblieben  sein,  und  erst  die  nachfolgende  Anschwellung 
der  Augenlider  oder  anderer  Theile  erweckt  die  Besorgniss  der  Eltern. 
Mitunter  fehlt  aber  jedes  ursächliche  Moment,  auf  welches  man  das 
Oedem  beziehen  könnte,  und  man  pflegt  dann  auf  den  gewöhnlichen 
Lückenbüsser,  die  Erkältung,  zurückzukommen,  die  sich  aber  nur  selten 
so  sicher  nachweisen  lässt,  wie  in  dem  ersten  der  folgenden  Fälle: 

Mädchen  von  4  Jahren,  sah  vor  einigen  Tagen  am  offenen  Fenster  bei 
strenger  Kälte  dem  Vorbeimarsche  von  Militair  zu.  Am  nächsten  Morgen  starkes 
Oedem  des  Gesichts  und  der  Fussrücken  mit  Schmerz  in  den  Füssen,  leichtes  Fieber, 
Anorexie.  Alle  Organe  normal.  Urin  sparsam,  mit  harnsauren  Sahen  überladen, 
frei  von  Eiweiss  und  Blut.  Bettruhe  und  Purgans.  Nach  3  Tagen  Oedeme  ver- 
schwunden, Urin  normal. 

Georg  Seh.,  9jährig,  aufgenommen  am  8.  October  mit  Oedem  des  Ge- 
sichts, des  Scrotum  und  der  Vorhaut,  welches  erst  24  Stunden  bestehen  soll. 
Vollständige  Euphorie,  sowohl  zuvor,  wie  bei  der  Aufnahme.  Ursache  ganz  unbe- 
kannt. Urin  in  jeder  Beziehung  normal.  Nach  der  Application  eines  warmen  Kräuter- 
kissens auf  das  stark  gespannte  Scrotum  hatte   sich  das  Oedem  desselben  schon  am 


Nephritis.  63 1 

10.  beträchtlich  vermindert;  auch  das  Gesicht  schwoll  bei  stetem  Aufenthalt  im 
Bett  ohne  irgend  eine  Medication  schnell  ab.  Entlassung  am  28.  Der  wiederholt 
untersuchte  Urin  war  immer  normal  geblieben. 

Kind  von  4  Jahren  aufgen.  am  15.  November  mit  Oedem  des  Gesichts  und  beider 
Unterschenkel.  Sonst  ganz  gesund.  Urin  hell,  reichlich,  ohne  Eiweiss.  Keine  Ur- 
sache, nirgends  Spuren  von  Desquamation.   Schwitzbäder.  Am  27.  geheilt  entlassen. 

Zuweilen  treten  solche  Oedeme  periodisch  auf,  zumal  in  den  An- 
fällen von  Hämoglobinurie '),  aber  auch  ganz  unabhängig  von  dieser. 
So  war  es  z.  B.  bei  einem  4jährigen  Mädchen,  welches  im  Laufe  einiger 
Monate  3 — 4mal  oedematöse  Anschwellungen  der  Fussrücken,  auch  wohl 
der  Hände  und  des  Gesichts  darbot.  Diese  bestanden  jedesmal  etwa 
eine  Woche  und  waren  mit  allgemeinem  Unbehagen,  Verstimmung,  ein- 
mal auch  mit  Erbrechen  verbunden,  ohne  dass  die  wiederholte  Unter- 
suchung im  Urin  oder  in  irgend  einem  Organ  etwas  Abnormes  ergab. 
Da  die  A.etiologie  völlig  dunkel  war  und  die  Blässe  des  Kindes  an 
Anämie  denken  Hess,  so  gaben  wir  Eisen  und  Chinin,  letzteres  wegen 
der  Möglichkeit  (!)  einer  Malariaeinwirkung,  und  erzielten  damit  rasche 
Heilung,  deren  Bestand  ich  indess  nicht  verbürgen  kannj2). 

Unter  den  localen  Anlässen  des  Oedems  ist  noch  die  Compres- 
sion  einzelner  Venen  zu  nennen,  wie  sie  z.  B.  im  folgenden  Falle 
stattfand. 

Kind  von  1 '/,  Jahren,  secirt  am  7.  Juni  1873.  Während  des  Lebens  starke 
ödematöse,  blasse  Anschwellung  vor  und  hinter  dem  rechten  Ohr,  wodurch  dasselbe, 
ähnlich  wie  bei  cariösen  Erkrankungen  des  Schläfenbeins,  vom  Kopf  abgedrängt 
wurde.  Die  Section  ergab  Miliartubercu'ose  der  serösen  Häute,  der  Milz,  Leber  und 
Lungen,  Verkäsung  der  Bronchialdrüsen  und  Compression  der  rechten  Vena 
jugularis  externa  durch  ein  enormes  Drüsenpaket.  Nach  dem  Tode  war  das  Oedem 
alsbald  verschwunden. 

IL  Störungen  der  Harnexcretion. 
Meinem  Princip  getreu  beschränke  ich  mich  hier  auf  solche  von 
mir  selbst  beobachtete  Störungen,  welche  dem  Kindesalter  vorzugsweise 
oder  ausschliesslich  zukommen.  Deshalb  wird  gerade  dieser  Abschnitt 
am  wenigsten  auf  Vollständigkeit  Anspruch  machen  können.  Zunächst 
gedenke  ich  der  angeborenen  Hydronephrose,  welche  durch  congenitale 
Obliteration  der  Ureteren  bedingt  wird,  fast  immer  einseitig  auftritt  und 
nur  ausnahmsweise    klinisch    erkennbar    ist.     Zu    den    seltensten  Fällen 


')  Joseph,  Berl.  klin.  Wochenschr.   1890.  No.  4. 

2)  S.  Widowitz,  Jahrb.  f.  Kindern.  Bd.  25.  S.  252  und  Bd.  29,  S.  388. 


632  Krankheiten  der  uropoetischen  Organe. 

dürfte  wohl  der  eines  3  wöchentlichen  Kindes  gehören,  welches  mit  zwei 
grossen  fluctuirenden,  hei  der  Percussion  matt  schallenden  Geschwülsten 
beider  Hypochondrien  aufgenommen  wurde.  Urin  fehlte  seit  etwa  10 
Tagen  vollständig,  sollte  aber  in  der  ersten  Zeit  des  Lebens  gelassen 
worden  sein.  Durch  die  Punction  entleerte  ich  aus  der  linksseitigen 
Geschwulst  eine  Menge  hämorrhagisch-seröser  Flüssigkeit,  und  die  Section 
ergab,  dass  es  sich  um  eine  doppelseitige  Hydronephrose  und  narbige 
Obliteration  beider  Ureteren  an  der  Austrittsstelle  aus  dem  Nierenbecken 
handelte.  Diese  Obliteration  konnte  wenigstens  auf  der  einen  Seite  erst 
nach  der  Geburt  erfolgt  sein,  weil  sonst  die  Urinsecretion  in  den  ersten 
Lebenstagen  unmöglich  hätte  stattfinden  können.  Die  bei  der  Punction 
entleerte  Flüssigkeit  stammte  übrigens  nicht  aus  der  Hydronephrose 
selbst,  sondern  aus  einer  die  ganze  Niere  umkapselnden,  mit  blutigem 
Serum  gefüllten  Cyste,  in  welche  der  Troicart  hineingerathen  war,  wahr- 
scheinlich das  Product  eines  im  Foetusleben  entstandenen  perirenalen 
Hämatoms1).  — 

Recht  häufig  begegnen  wir  im  Kindesalter  den  Concrementbüdungen 
im  Harnapparat.     Die    frühzeitigste  Erscheinung  dieser  Art,    der  harn- 
saure   Infarct    der    geraden    Harnkanälchen    ist    beim    Neugeborenen 
constant  vorhanden,  wird  aber  in  der  Regel  innerhalb  der  ersten  Lebens- 
wochen ausgeschwemmt,  ohne  weitere  Nachtheile  zu  hinterlassen;  doch 
geschieht  dies  bisweilen  so  langsam,   dass  man  nicht  selten  bei  Kindern 
von  7  bis  8  Wochen  noch  Reste    des  Infarcts  findet,    welche  theils    im 
Lumen  der  Tubuli,  theils  an  den  Papillen  haften,  auch  wohl  als  kleine 
röthliche    ßröckel    im    Nierenbecken  und    im    trüben  Blasenurin    liegen. 
Der  Reiz  dieser  kleinen  Concremente  kann  schon  frühzeitig  zu  Beschwerden 
beim  Urinlassen  Anlass  geben,  welche  anfangs  unbeachtet  bleiben,  jeden- 
falls schwer  zu  deuten  sind,  weil  die  Untersuchung  des  Urins  in  diesem 
Alter  überaus  schwierig  ist.     Nicht  selten  werden  Ihnen  Kinder  in  den 
ersten  Lebensmonaten    zugeführt,    welche  vor  oder  bei    dem  Urinlassen 
jedesmal  heftig  schreien,    trotz  starken  und  oft    wiederholten  Drängens 
immer  nur  wenige  Tropfen  entleeren  und  grosse  Unruhe  zeigen,  so  dass 
man  an  dem  Vorhandensein  von  Schmerzen  nicht  zweifeln  kann,  während 
in    den  Intervallen    das  Allgemeinbefinden    ungestört  sein   kann.     Lässt 
man  sich  die  Windeln  zeigen,    so  findet  man  gewöhnlich    die  vom  Urin 
durchnässten  Stellen  dunkler  als  im  Normalzustande  gefärbt,  die  Ränder 
ins  Röthliche  spielend,  mitunter  auch  sparsame,  sandkornartige,  gelbrothe 
Bröckelchen.    Dass  der  Urin  unter  diesen  Umständen  durch  seine  Säure 


')  S.  ChanU-Annalen.  VIII.  568. 


Harnsaurer  Infarct.  633 

Jucken  und  Brennen  beim  Durchgang  durch  die  Urethra  erregen  kann, 
ist  begreiflich,  aber  auch  Röthung  der  Vorhautmündung  oder  der  inneren 
Fläche  der  Labien  und  ihrer  Umgebung  kommt  vor.  Dieselben  Erschei- 
nungen sieht  man  auch  bei  älteren  Kindern,  bei  denen  es  sich  schwer- 
lich noch  um  die  verspätete  Excretion  des  harnsauren  Infarcts,  sondern 
um  neugebildete  harnsaure  Concremente  (Gries)  handelt,  welche 
meistens  als  Polgen  einer  verkehrten  Ernährungsweise  anzusehen  sind. 
In  allen  Fällen  von  Dysurie  junger  Kinder  geräth  man  leicht  in 
Verlegenheit,  wie  man  sich  diese  erklären  soll.  Mitunter  handelt  es 
sich  nur  um  einen  einfachen  Blasencatarrh  mit  denselben  Symptomen, 
wie  bei  Erwachsenen,  stetem  Urindrang,  schmerzhafter  Entleerung  eines 
trüben,  sauren  oder  neutralen,  seltener  alkalischen  Urins,  welcher  zahl- 
reiche Blassnepithelien  und  Eiterkörperchen  enthält,  bei  kleinen  Mädchen 
die  äusseren  Genitalien  reizen  und  massigen  Fluor  erzeugen  kann.  So- 
bald aber  kleine  Harnsäureconcretionen  in  den  Windeln,  bei  älteren 
Kindern  im  Urin  selbst  gefunden  werden,  steht  die  Diagnose  ausser 
Zweifel.  Es  kommt  dann,  wie  bei  Erwachsenen,  zu  einer  catarrhalischen 
Reizung  des  Nierenbeckens,  welche  ihrerseits  wieder  die  Bildung  von 
harnsaurem  Gries  begünstigt,  und  zu  Erscheinungen  führen  kann, 
welche  denen  der  Pyelitis  calculosa  des  späteren  Lebensalters  ent- 
sprechen. 

Frieda  R.,  5  Monate  alt,  am  16.  Januar  in  der  Poliklinik  vorgestellt.  Vor 
14  Tagen  Erkrankung  mit  Erbrechen  und  wiederholten  Zuckungen  in  allen  Ex- 
tremitäten. Elendes  Aussehen.  Schmerzhaftes  Schreien  vor  und  bei  der  Urinent- 
leerung, welche  trotz  des  heftigen  Drängens  nur  tropfenweise  erfolgt.  Urin  blass- 
gelb,  sehr  trübe,  enthält  reichlich  Albumen,  keine  Cylinder,  aber  massenhafte,  das 
ganze  Gesichtsfeld  bedeckende  Eiterkörperchen,  ausserdem  ziemlich  zahlreiche 
punktförmige  und  stecknadelkopfgrosse,  ziegelrothe, brüchige  Concremente,  welche 
unter  dem  Microscop  als  krystallinische  harnsaure  Bildungen  erscheinen.  Weiterer 
Verlauf  nicht  bekannt. 

Schon  früher  (S.  175)  th eilte  ich  Ihnen  den  ähnlichen  Fall  eines 
5  Monate  alten  Kindes  mit,  welches  unter  starker  Dysurie  kleine  Con- 
cretionen  entleerte,  und  dabei  an  reflectorischen  Eclampsieanfällen  und 
Contracturen  vieler  Muskelgruppen  litt.  Bei  längerer  Dauer  kann  sich 
der  Oatarrh  des  Nierenbeckens  allmälig  durch  die  Ureteren  auf  die 
Blasenschleimhaut  verbreiten,  und  da  bekanntlich  Blasencatarrh  die 
Steinbildung  begünstigt,  auch  zur  Entstehung  von  Lithiasis  vesicalis 
Anlass  geben.  Im  Vergleich  mit  dem  späteren  Lebensalter  kommen 
Blasensteine  bei  Kindern,  und  zwar  schon  während  der  ersten  Lebens- 
jahre,   keineswegs  selten  vor,    und  es  ist  daher  nothwendig,    in    edem 


634  Krankheiten  der  uropoetisohen  Organe. 

Falle  von  chronischer  Dysurie,  mag  sie  nun  mit  Blasencatarrh  verbunden 
sein  oder  nicht,  eine  Untersuchung  der  Harnröhre  und  der  Blase  in  der 
Chloroformnarcose  vorzunehmen.  Die  Entleerung  des  Urins  ist  dann 
bisweilen  vollständig  gehemmt,  und  trotz  des  heftigen  Drängens,  wobei 
nicht  selten  Prolapsus  ani  stattfindet,  werden  nur  wenige  Tropfen 
entleert.  Ich  beobachtete  sogar  36— 48stiindige  Urinverhaltungen,  wobei 
die  Blase  enorm  ausgedehnt,  oberhalb  der  Symphyse  palpabel  war  und 
mit  dem  Catheter  entleert  werden  musste,  während  zu  anderen  Zeiten 
continuirliches  Abtröpfeln  des  Urins  aus  der  Urethra  stattfand.  In 
diesem  Falle  war  die  Umgebung  der  Genitalien  anhaltend  durchnässt, 
und  der  sich  zersetzende  Urin  verbreitete  nicht  allein  einen  widerlichen 
Geruch,  sondern  versetzte  auch  durch  seinen  Reiz  Vorhaut,  Penis  und 
Scrotum  in  einen  entzündlich- oedemat Ösen  Zustand.  Bei  älteren  Kindern 
finden  Sie  dabei  den  Penis  ungewöhnlich  lang  und  entwickelt,  wahr- 
scheinlich in  Folge  der  vielfachen  Manipulationen,  welche  die  Kinder 
beim  Uriniren  vornehmen,  häufig  auch  die  schon  (S.  535)  erwähnte  Nei- 
gung zum  Mastdarmvorfall,  welche  ich  als  ein  nicht  zu  unterschätzendes 
Symptom  der  Lithiasis  vesicalis  in  diesem  Alter  betrachte.  Bisweilen 
wird  durch  ein  in  der  Urethra  stecken  gebliebenes  Concrement  völlige 
Urinverhaltung  mit  Erythem  und  oedematöser  Anschwellung  der  Geni- 
talien hervorgebracht : 

Alexander  L.,  2jährig,  aufgenommen  am  28.  November,  ziemlich  gut  ge- 
nährt, aber  blass.  Seit  2  Tagen  vollständige  Urinverhaltung,  leichte  Röthung 
und  starkes  Oedem  des  Penis,  Scrotum  und  Perineum.  Vorhaut  wegen  einer  Phi- 
mose nicht  zurückziehbar.  Unterleib  aufgetrieben,  hart  und  empfindlich,  indem 
die  prallgefüllte  Blase  ein  paar  Finger  breit  die  Symphyse  überragt.  Um  den  Ca- 
theter einführen  zu  können,  musste  zunächst  die  Phimose  operirt  werden,  wobei  aus 
dem  Orificium  ureihrae  ein  dasselbe  gänzlich  verstopfender  erbsengrosser  Stein  von 
schwefelgelber  Farbe  und  bröcklicher  Beschaffenheit  mittelst  einer  Sonde  entfernt 
wurde.  Der  in  die  Blase  eingeführte  Catheter  entleert  eine  Menge  trüben  Urins. 
Das  Oedem  schwand  unter  Bleiwasserumschlägen  rasch,  aber  in  der  Nacht  vom  29. 
zum  30.  Brechdurchfall  mit  schnellem  Collaps.  Tod  am  1,  December.  Section: 
In  der  Blase  ein  fast  dieselbe  ausfüllender,  hühnereigrosser,  concentrisch  ge- 
schichteter, schwefelgelber  Stein  mit  einemDefect,  welcher  dem  aus  der  Urethra  ent- 
leerten Bruchstück  entsprach.  In  den  Kelchen  der  linken  Niere  ganz  ähnliche 
erbsen-  bis  bohnengrosse  Steine;  rechte  Niere  normal. 

Es  kommen  aber  im  Kindesalter  auch  Dysurien  vor,  welche  mit 
Concrementbildung  in  den  Nieren  oder  der  Blase  nichts  zu  thun  haben. 
Schon  der  Durchtritt  eines  sehr  concentrirten  sauren  Urins  durch  die 
Urethra,  z.  B.  bei  hochgradigem  Fieber,  kann  Schmerzen  bei  der  Harn- 
entleerung zur  Folge    haben,    welche  sich    durch  Geschrei,    bei  älteren 


Dysurie.  635 

Kindern  durch  bestimmte  Klagen  kund  geben.  Durch  einen  mit  harn- 
sauren Salzen  überladenen  Harn  können  sogar  Anfälle  entstehen,  die  an 
die  Nierenkolik  Erwachsener  erinnern.  Bei  zwei  Kindern  von  3  bis 
4  Jahren  sah  ich  heftige,  mitunter  sogar  von  etwas  Frost  und  Hitze 
begleitete  Schmerzanfälle  im  Unterleibe  auftreten,  welche  mehrere 
Stunden  anhielten,  bisweilen  Tage  lang  hinter  einander  wiederkehrten 
und  jedesmal  mit  der  Secretion  eines  trüben,  mit  harnsauren  Salzen 
überladenen  und  eiweisshaltigen  Urins  endeten,  während  in  den  oft 
Monate  langen  Intervallen  der  Anfälle  das  Wohlbefinden  ungestört  und 
der  Urin  vollständig  normal  war.  Da  während  der  Anfälle  auch  Uebel- 
keit  und  Stuhlverstopfung  stattfand,  so  hatte  man  die  Diagnose  zunächst 
auf  Darmkolik  gestellt,  bis  endlich  die  Beschaffenheit  des  Urins  Auf- 
merksamkeit erregte  und  die  Untersuchung  veranlasste.  Wirkliche  Gries- 
ausscheidungen,  die  bei  Erwachsenen  wie  bei  Kindern  entzündliche 
Processe  im  Nierenbecken  und  wohl  auch  im  Parenchym  hervorrufen 
können,  wurden  hier  nie  beobachtet;  um  so  bemerkenswerther  ist  das 
Auftreten  der  Albuminurie  im  Schmerzanfalle,  welche  nur  durch  den 
Reiz  des  krankhaft  veränderten  Urins  veranlasst  sein  konnte.  Der 
längere  Gebrauch  der  Mineralwässer  von  Vichy,  Wildungen,  Bilin  oder 
einer  Lösung  von  Natron  bicarbonicum  (3  :  100)  leistete  mir  hier  die- 
selben guten  Dienste,  wie  es  unter  ähnlichen  Umständen  im  späteren 
Lebensalter  der  Fall  zu  sein  pflegt. 

Dass  Sie  in  keinem  Falle  von  Dysurie  beim  Kinde  die  Untersuchung 
der  äusseren  Genitalien  versäumen  dürfen,  brauche  ich  kaum  hinzu- 
zufügen. Nicht  selten  werden  Sie  dabei  eine  Phimose  finden,  welche 
die  Entleerung  des  Urins  mehr  oder  weniger  hemmt  und  Reste  desselben 
hinter  der  Vorhaut  zurückhält,  die  sich  hier  zersetzen  und  einen  ent- 
zündlichen Zustand  des  Präputium,  Balanitis  und  schmerzhafte  Dysurie 
hervorrufen  können.  Sogar  einen  völlig  entwickelten  Tripper  mit  hef- 
tiger Dysurie  beobachtete  ich  ein  paar  Mal,  entweder  in  Folge  von 
Manipulationen  anderer  Kinder,  oder  selbst  von  Cohabitationsversuchen, 
die  bei  drei  Knaben  (von  3—10  Jahren)  von  Dienstmädchen  unternommen 
waren.  Das  Bild  entsprach  vollständig  dem  der  Erwachsenen,  und  auch 
die  Gonococcen  fehlten  in  dem  eitrigen  Ausflusse,  nicht1),  der  viele 
Wochen  lang  zu  dauern  pflegte.  Schon  Csesi  gelang  es  1885  die  Go- 
nococcen im  Trippersecret  bei  Knaben  nachzuweisen.  — 


')  Röna  (Arch.  f.  Dermat.  u.  Syphilis  1893)  beschreibt  14  Fälle  von  Urethritis 
infectiosa  bei  Knaben  im  Alter  von  15  Monaten  bis  zu  1 2'/2  Jahren.  Bei  allen  fanden 
sich  Gonococcen.     Ein  paar  Mal  fand   auch  Uebertragung  auf  die  Schwestern  statt. 


636  Krankheiten  der  uropoetisohen  Organe. 

Unter  den  angeborenen  Anomalien  der  Urethralrnündung  ver- 
dient der  Fall  eines  7  Monate  alten  Knaben  erwähnt  zu  werden,  der 
an  der  Stelle  der  Harnröhrenmündung  nur  eine  schwache  Furche  zeigte, 
während  der  Urin  aus  3  punktförmigen  Oeffnungen,  welche  sich  neben 
dieser  Furche  befanden,  in  drei  dünnen  Strahlen  hervorspritzte.  Für 
solche  Fälle  kann  nur  eine  operative  Behandlung  in  Betracht  kommen. 
Dasselbe  gilt  von  der  bei  kleinen  Mädchen  bisweilen  vorkommenden 
Adhäsion  der  beiden  kleinen  Schamlippen,  welche,  wie  die  ähnliche  Ver- 
wachsung der  beiden  Vorhautplatten  bei  Knaben,  in  der  ersten  Lebens- 
zeit ungemein  häufig  ist,  mitunter  aber  auch  bis  ans  Ende  des  ersten 
Jahrs  und  länger  sich  hinzieht,  gewöhnlich  mit  dem  Scalpellstiele  trenn- 
bar ist,  nur  selten  eine  Incision  erfordert.  In  einzelnen  Fällen  schien 
mir  diese  Adhäsion  die  Ursache  von  Dysurie  zu  sein,  welche  sich  nach 
der  Trennung  der  Labien  von  einander  alsbald  verlor.  In  anderen  ent- 
deckte man  bei  der  Untersuchung  eine  entzündliche  Röthe  des  Introitus 
und  der  Urethralrnündung  mit  vermehrter  Schleimsecretion,  welche  die 
Urinexcretion  schmerzhaft  machte.  Bei  einem  3jährigen  Kinde  war  nach 
dem  Scharlach  durch  Fortkriechen  einer  mit  Fluor  albus  verbundenen 
Vulvitis  in  die  Urethra  und  Blase  ein  Catarrh  der  ersteren  entstanden 
mit  häufigem  Harndrang,  Dysurie,  trübem,  zahlreiche  Eiterzellen  und 
Eiweiss  enthaltendem  Urin.  Durch  oft  wiederholte  Ausspülungen  der 
Blase  wurde  nach  etwa  4  Wochen  Heilung  erzielt. 

Bei  weitem  häufiger,  als  durch  die  bisher  erwähnten  Störungen, 
wird  Ihre  Hülfe  durch  eine  andere  die  Eltern  beunruhigende  Affection, 
die  Enuresis,  in  Anspruch  genommen  werden.  Bei  Tage  ist  dies 
Uebel,  abgesehen  von  den  Fällen  medullären  Ursprungs,  selten.  Ganz 
vereinzelt  steht  für  mich  der  Fall  eines  11jährigen  Knaben,  der  seit 
4  Jahren,  angeblich  nach  Diphtherie,  seinen  Urin  constant  in  die  Hosen 
entleerte,  sobald  er  bei  starker  Kälte  ausgehen  musste,  daher  niemals 
im  Sommer,  niemals  im  Bett,  und  nie  an  Sonntagen,  wo  er  zu  Hause 
bleiben  konnte1).  Fast  immer  hat  man  es  mit  Enuresis  nocturna  zu 
thun.  Nicht  bloss  Kinder  in  den  ersten  Lebensjahren,  sondern  auch 
solche,  welche  die  zweite  Dentition  bereits  überschritten  haben  und  sich 
der  Pubertät  nähern,  leiden  an  diesem  Uebel,  über  dessen  Ursachen  wir 
so  wenig  wissen,  dass  der  Zweifel,  ob  man  es  hier  mit  einem  krank- 
haften Zustande  oder  mit  einer  Angewohnheit  zu  thun  hat,  nicht  ohne 
Berechtigung  ist.    Das  »Bettpissen»,  welches  fast  ebenso  oft  bei  Mädchen 


')  Duron  einen  colossalen  Milztumor  sah  Bobulescu  (Revue  mens.  Mail892) 
in  2  Fällen  beim  Laufen  und  Springen  Enuresis  eintreten. 


Enuresis.  637 

wie  bei  Knaben  vorkommt,    erfolgt  entweder  schon  während  der  ersten 
Stunden  des  Schlafes,    oder  erst  später,  selbst  gegen  Morgen,  ein-  oder 
mehrere  Mal  in  der  Nacht,  bald  allnächtlich,  bald  mit  Tage-  oder  selbst 
Wochenlangen    Pausen,    welche    man    besonders    während    des    Verlaufs 
acuter  Krankheiten  zu  beobachten  pflegt.     Schon  die  verschiedenen  An- 
sichten der  Aerzte    über    die  Natur    dieses  Uebels,    besonders    aber  die 
Menge  und  Verschiedenheit  der   empfohlenen  Mittel  bekunden,    dass    es 
sich  hier  nicht  immer  um  eine  und  dieselbe  Ursache  handeln  kann.    Vor 
allem  rathe  ich,  in  keinem  Falle  die  Untersuchung  des  Urins  zu  ver- 
säumen,   weil  Fälle    von  Diabetes    mellitus,    auch    von  chronischer  Ne- 
phritis bekannt    sind,    welche    sich  zuerst  durch  Enuresis  nocturna    an- 
kündigten.  Mir  selbst  ist  indess  bis  jetzt  kein  solcher  Fall  vorgekommen, 
und  ich  muss  daher  diese  Ursache  der  Enuresis  für  eine  äusserst  seltene 
halten.    Der  nächste  Grund  des  Leidens  liegt  entweder  in  einer  Atonie 
des    bei    Kindern    überhaupt    noch    schwächer    fungirenden    Sphincter 
vesicae    oder  in  einem  Krampf  des  Detrusor  urinae,    welcher  die 
im  Schlafe    minder    kräftige  Contraction    des  Schliessmuskels   zu    über- 
winden vermag.     Die  erste    Art  scheint    mir  die  seltenere  zu  sein,  und 
verbindet  sich,    wenn  auch  nicht  constant,    doch  zeitweise  mit  Enuresis 
diurna.    Wo  dies  der  Fall  ist,  liegt  immer  der  Verdacht  einer  Lithiasis 
vesi.'alis  nahe,    und  die  Untersuchung    der  Blase  sollte  dann  nie  verab- 
säumt werden.   Bei  sonst  gesunden  Kindern  hat  in  der  That  die  Annahme 
einer    lediglich    auf  den  Sphincter   vesicae    beschränkten  Atonie    immer 
etwas  Gezwungenes,    und  nur   in   einzelnen  Fällen,    wo    ein    erheblicher 
Schwächezustand,    z.  B.   nach    einem    überstandenen  Typhus    oder  einer 
anderen  schweren  Krankheit,    oder    ein    materielles  Leiden  des  Rücken- 
marks vorliegt,    scheint  mir  diese  Annahme  gerechtfertigt  zu  sein.     Be- 
sonders in  letzterem  Falle  findet  mitunter  ein  continuirliches  Ab  tröpfeln 
des  Urins  statt,    und  nur  selten  gelingt    es  den  Patienten,  denselben  in 
der  Blase  zu  sammeln  und  in  einem  Strahl  zu  entleeren.      Ein  charak- 
teristisches Beispiel  dieser  Art  von  Enuresis,  und  zwar  von  Kindheit  an, 
bot  ein  13  jähriger  Knabe,  welcher  am  untersten  Theil  der  Lumbal  Wirbel- 
säule eine  flache,  teigige,  etwa  hühnereigrosse  Geschwulst  zeigte,  in  deren 
Mitte    ein  Defect  der  Proc.  spinosi    deutlich  fühlbar    war,    offenbar  der 
mit  Fett  und  Granulationsgewebe  ausgefüllte  Sack  einer  Spina  bifida1). 
Gleichzeitig  bestand  unfreiwillige  Defäcation,  sobald  der  Stuhlgang  nicht 


')  Aehnliche  Fälle  theilt  Blake  (Amer.  Journ.  f.  Obstetr.  1878.  p.  146)  mit. 
In  dem  einen  derselben  war  die  Euphorie  ungestört  bis  auf  eine  herabgesetzte  Func- 
tionsfähigkeit  der  Blase  und  des  Rectum. 


638  Krankheiten  der  uropoetischen  Organe. 

ganz  fest  war.  Nur  für  solche  »atonische«  Fälle  würde  die  vielfach 
empfohlene  Behandlung  mit  tonisirenden  Mitteln  (Eisen),  mit  Ergotin 
und  Strychnin  (innerlich  oder  subcutan)  in  Betracht  kommen,  Mittel,  von 
denen  ich  selbst  aber  noch  keinen  Erfolg  gesehen  habe.  Auch  die  viel 
gerühmte  Elektricität,  welche  direct  auf  den  Mastdarm  applicirt  wurde, 
um  von  da  aus  reflectorisch  den  Sphincter  vesicae  anzuregen '),  wirkt, 
wenn  überhaupt,  wohl  mehr  durch  den  psychischen  Eindruck,  worauf 
ich  bald  zurückkommen  werde. 

Anders  verhält  sich  die  gewöhnliche  Enuresis  nocturna,  bei  welcher 
der  Urin  immer  im  Strahl,  und  zwar  nur  während  des  Schlafes  oder 
im  halbwachen  Zustande  entleert  wird.  Hier  scheint  in  der  That  ein 
Reflexreiz  auf  den  Detrusor  stattzufinden,  der  um  so  kräftiger  wirkt,  als 
der  Willenseinfluss  auf  den  Sphincter  während  des  Schlafes  herabgesetzt 
ist.  Daher  ist  es  vor  allem  die  Aufgabe  des  Arztes,  die  Stätte,  von 
welcher  dieser  Refleximpuls  ausgeht,  aufzufinden,  und  in  der  That  gelingt 
es  bisweilen,  congenitale  Phimose,  totale  Verwachsung  der  Vorhaut  mit 
der  Eichel,  Strictur  der  Urethra,  Reiz  von  Ascariden,  Fissur  des  Mast- 
darms, auch  wohl  Onanie  oder  Vulvitis  aufzufinden,  welche  das  Leiden 
veranlassen,  und  mit  deren  Beseitigung  auch  die  Enuresis  aufhört. 
Ebenso  können  Nieren-  und  Blasensteine,  ja  schon  die  Ueberladung  des 
Urins  mit  Lithaten  oder  Phosphaten  einen  solchen  Reiz  ausüben,  und  es 
muss  dann  der  Versuch  mit  einer  Behandlung  dieser  Abnormitäten  ge- 
macht werden.  Auch  Verstopfungen  der  Nase  und  des  Nasenrachenraums 
durch  adenoide  Wucherungen  werden  hie  und  da  als  Anlässe  beschuldigt2). 
Leider  wird  es  Ihnen  aber  in  der  Mehrzahl  der  Fälle  nicht  gelingen, 
die  eben  erwähnten  krankhaften  Zustände  nachzuweisen,  oder  durch  die 
Behandlung  derselben  die  Enuresis  zu  heilen.  Eine  neuropathische  An- 
lage, auch  eine  hereditäre,  ist  bei  diesen  Kindern  nicht  selten  vorhanden 
und  giebt  sich  durch  grosse  Erregbarkeit,  verändertes  psychisches  Wesen, 
Pavor  nocturnus  u.  s.  w.  kund.  Hier  liegt  die  Annahme  einer  Hyper- 
ästhesie des  Collum  vesicae  oder  der  ganzen  Blasenschleimhaut  nahe, 
ähnlich  wie  in  vielen  Fällen  von  Pollutionen  Erwachsener,  mit  welchen 
die  Enuresis  nocturna  auch  noch  den  Umstand  gemein  hat,  dass  sie 
vorzugsweise  in  der  Rückenlage  erfolgt  und  häufig  durch  Traumbilder, 
welche  direct  auf  den  Detrusor  zu  wirken  scheinen,  ausgelöst  wird.  Für 
solche  Fälle  glaubte  man  den  sedativen  Mitteln,  zumal  der  Belladonna 


')  ültzmann  ,  Central-Zeitung  f.  Kinderkrankh.  I.  No.  22.  —  Oberländer, 
Berliner  klin.  Wochenschr.  30.  1888. 

2)  Körner,  Centralbl.  f.  klin.  Med.  1891.  No.  23. 


Enuresis.  (539 

(Extr.  beilad.  0,005  bis  0,01)  Vertrauen  schenken  zu  dürfen,  welches 
ich  nach  meinen  Erfahrungen  nicht  theilen  kann.  Nur  ausnahmsweise 
sah  ich  unter  dem  Gebrauch  derselben  Besserung  erfolgen,  würde  also 
auch  gegen  vorsichtige  Versuche  mit  dem  in  jüngster  Zeit  empfohlenen 
Atropin  (Abends  zu  0,0005  bis  0,001  gegeben)  nichts  einzuwenden 
haben.  Andere  empfehlen  das  häufige  Einführen  von  Bougies  in  die 
Harnröhre,  die  Cauterisation  des  Blasenhalses,  um  die  Empfindlichkeit 
desselben  abzustumpfen,  oder  die  Dehnung  des  hinteren  Abschnitts  der 
Urethra ').  Ich  will  die  Möglichkeit  eines  Erfolgs  dieser  Mittel  keines- 
wegs!bestreiten  und  glaube,  dass  sie  in  hartnäckigen  Fällen  einen  Versuch 
verdienen,  nur  vergesse  man  nicht,  dass  dabei  der  psychische  Eindruck, 
den  diese  Manipulationen  und  der  erregte  Schmerz  auf  die  kleinen 
Patienten  machen,  mit  in  Betracht  kommen.  Fehlt  es  doch  nicht  an 
Beispielen  einer  Heilung  durch  hypnotische  Suggestion 2) !  Die  Möglich- 
keit einer  Angewöhnung  ist  übrigens  in  manchen  Fällen  nicht  aus- 
zuschliessen.  Den  Beweis  dafür  lieferten  mir  ein  paar  Fälle  von  In- 
continenz  der  Fäces,  welche  überraschend  schnell  geheilt  wurden: 

Im  October  1879  wurde  ein  8 jähriger  Knabe  in  der  Poliklinik  vorgestellt,  der 
schon  seit  Jahren  besonders  aber  nach  einem  vor  Jahresfrist  überstandenen  Typhus 
seinen  Stuhlgang  nicht  halten  konnte,  sondern  täglich  mehrere  Mal,  aber  nie  wäh- 
rendder Nacht,  denselben  in  die  Hosen  entleerte.  Urinexcretion  normal.  Allgemeinbe- 
findenungestört. Die  UntersuchungdesRectum  ergab  keine  Abnormität,  auch  einen  fest 
schliessenden  Sphincter  ani.  Nach  fruchtloser  Anwendung  der  Nux  vomica  wurde 
Ergotin  0,1  neben  dem  Anus  subcutan  injicirt,  und  schon  die  erste  Injection 
hatte  vollen  Erfolg.  Noch  drei  Tage  darauf  war  die  Defäcation  normal,  und  ich  em- 
pfahl der  Mutter,  beim  Wiedereintritt  der  Incontinenz  sich  sofort  wieder  zu  mel- 
den, was  indess  nicht  geschah. 

Ganz  ähnlich  verhielt  sich  eine  Reihe  anderer  Fälle,  welche  auf  die- 
selbe Weise,  aber  erst  nach  der  zweiten  Injection  geheilt  wurden,  zu 
welcher  indess,  der  Probe  wegen,  nur  destillirtes  Wassser  genom- 
men wurde.  Durch  ein  paar  energische  Schläge  auf  die  Nates  un- 
mittelbar nach  der  Injection  'wurde  die  Cur  wesentlich  unterstützt. 
Dass  hier  nur  der  psychische  Eindruck  d.  h.  die  Furcht  vor  dem 
Einstechen  der  Spritze  und  der  darauf  folgenden  Application  von  Schlä- 
gen, wirkte,  wird  Niemand  bestreiten.  Ich  glaube  also,  dass  auch 
manche  Fälle  von  schneller  Heilung  einer  Enuresis  nocturna  durch 
schmerzhafte  Eingriffe  oder  Faradisation  in  gleicher  Weise  zu  beurthei- 


')  Oberländer,  1.  c. 

2)  Guinon,  De  quelques  troubles  urinaires  de  l'enfance.  Paris,  1889.  p.  36. 


640  Krankheiten  der  äusseren  Genitalien. 

len  sind.  Mir  wenigstens  gelang  es,  einen  Fall  von  mehrjähriger 
Enuresis  diurna  et  nocturna  durch  dieselbe  Methode  schon  nach  wenigen 
Tagen  zu  beseitigen1).  Unter  allen  Umständen  ist  Beschränkung  des 
Trinkens  vor  dem  Schlaf,  und  möglichste  Vermeidung  der  Rückenlage 
anzurathen,  zu  welchem  Zweck  man  das  Umbinden  einer  Bürste,  deren 
Borsten  die  Haut  des  Rückens  berühren,  empfiehlt.  Viele  Fälle  heilen 
nach  vergeblicher  Anwendung  verschiedener  Mittel  schliesslich  von 
selbst,  manche  zu  einer  Zeit,  wo  bereits  die  Pubertätsentwickelung  vor 
sich  geht. 

III.   Krankheiten  der  äusseren  Genitalien. 

Schon  an  einer  früheren  Stelle  (S.  636)  berührte  ich  eine  Thatsache, 
welche  trotz  der  Arbeiten  von  Bokai  und  Schweigger-Seidel2) 
vielen  Aerzten  unbekannt  zu  sein  scheint.  Ich  meine  die  Verklebung 
der  inneren  Platte  des  Präputium  mit  der  Eichel  durch  ein  straffes 
Gewebe,  welches  auch  da,  wo  keine  Spur  von  Phimose  vorhanden  ist, 
die  Zurückschiebung  der  Vorhaut  nur  theilweise  gestattet.  Versucht  man 
dies,  so  stösst  man  bald  auf  ein  Hinderniss  und  überzeugt  sich,  dass 
die  innere  Platte  der  Vorhaut  mit  der  Oberfläche  der  Glans  verwachsen 
ist,  und  zwar  um  so  inniger  und  ausgedehnter,  je  jünger  die  Kinder 
sind.  Diese  Adhäsion,  welche  in  der  ersten  Zeit  des  Lebens  als  nor- 
mal zu  betrachten  ist,  kann  noch  bei  Kindern  von  4—5  Jahren,  ja  noch 
länger  bestehen,  wenn  sie  auch  mit  dem  zunehmenden  Alter  immer  be- 
schränkter und  schlaffer  wird.  Die  verklebende  Schicht  besteht  aus 
polyedrischen  Epidermiszellen  und  kommt  wahrscheinlich  dadurch  zu 
Stande,  dass  die  aus  dem  Rete  Malpighi  an  die  Oberfläche  tretenden 
Zellen  nicht  in  normaler  Weise  verhornen,  sondern  mit  Protoplasma  ge- 
füllt bleiben  und  die  Verklebung  der  beiden  Flächen  vermitteln.  Durch 
diese  partielle,  aber  auch  im  ganzen  Umfange  der  Eichel  ringförmig 
stattfindende  Verwachsung  kann  Retention  von  Smegma  jenseits  der- 
selben und  Balanitis  bedingt  werden,  welche  eine  cystenartige,  das  ganze 
vordere  Penisende  einnehmende  Anschwellung  des  Präputium  herbei- 
führt. Unter  diesen  Umständen,  welche  wir  öfter  in  der  Poliklinik  be- 
obachteten, wird  durch  Lösung  der  Adhäsion    mittelst    der    Sonde    und 


')  Als  in  dieselbe  Categorie  gehörend,  führe  ich  den  Fall  eines  12jähr.  Knaben 
an,  der  seit  Jahren  fast  allnächtlich  einen  Finger  in  sein  Rectum  einführte  und  darauf 
Faeces  in  sein  Bett  entleerte.  Am  18.  Juli  kam  er  in  die  Klinik,  bekam  Chloral 
ohne  Erfolg,  wurde  aber  schon  durch  die  Androhung,  ihn  mit  Elektricität  und 
Glüheisen  zu  tractiien,  vollständig  geheilt. 

2)  Virchow's  Archiv,   ßd.   27.  Heft  2.  -  Jahrb.  f.  Kinderheilk.  V.  Heft  1. 


Vulvitis.  641 

Umschläge  von  Bleiwasser  schnell  Heilung  bewirkt.  Die  bei  weiblichen 
Kindern  bisweilen  vorkommende  Verklebung  der  kleinen  Labien,  welche 
ich  schon  (S.  636)  als  Ursache  von  Dysurie  berührte,  scheint  auf  die- 
selbe Weise  zu  entstehen,  wie  die  Adhäsion  der  Vorhaut,  aber  nur  dann, 
wenn  die  kleinen  Schamlippen  ihrer  ganzen  Länge  nach  sich  gegenseitig 
berühren '). 

Nicht  ganz  selten,  (etwa  10  Mal  unter  100  Neugeborenen)  beob- 
achtet man  Kryptorchie,  d.  h.  den  Mangel  eines,  seltener  beider 
Hoden  im  Scrotum.  Im  normalen  Zustande  passirt  der  Hoden  den  In- 
guinalkanal  im  9.  Monat  des  Fötuslebens;  zuweilen  geschieht  dies  aber 
erst  nach  der  Geburt,  so  dass  man  nicht  vor  dem  9.  oder  gar  30.  Le- 
benstage den  Vorgang  beendet  sieht.  Ungewöhnliche  Enge  des  Leisten- 
rings oder  entzündliche  Processe,  welche  Adhäsionen  des  Hodens  her- 
beiführen, können  nun  das  Herabsteigen  des  letzteren  verhindern,  wobei 
er  entweder  in  der  Bauchhöhle  oder  vor  dem  Annulus  inguinalis  fixirt 
bleibt,  und  zwar  bisweilen  fürs  ganze  Leben,  ohne  dass  daraus  Nach- 
theile für  die  Functionen  der  Genitalien  erwachsen.  Die  Diagnose  der 
Kryptorchie  ist  leicht;  Sie  finden  das  Scrotum  klein,  auf  einer  oder  gar 
auf  beiden  Seiten  leer,  während  der  Hoden,  meistens  von  natürlicher 
Grösse,  zuweilen  aber  durch  serösen  Erguss  im  Scheidenkanal  bis  zur 
Grösse  eines  Taubeneies  und  darüber  geschwollen,  vor  oder  hinter  dem 
Leistenringe  bald  mehr  bald  weniger  deutlich  fühlbar,  und  bei  loserer  Fi- 
xirung  etwas  verschiebbar  ist.  Im  Allgemeinen  soll  der  rechte  Hoden 
häufiger,  als  der  linke,  im  Scrotum  fehlen.  Verzögert  sich  das  Herab- 
steigen ungewöhnlich  lange,  z.  B.  bis  ans  Ende  des  ersten  Lebensjahrs, 
so  ist  die  Bildung  eines  Inguinalbruchs  zu  fürchten.  Nur  selten  kommt 
es  bei  Kryptorchie  zur  Einklemmung  des  Hodens  im  Leistenkanal  mit 
heftigen  Schmerzen  und  consecutiver  Entzündung,  welche  eine  absolut 
ruhige  Lage  und  die  Anwendung  antiphlogistischer  Mittel  (Eisblase, 
Blutegel)  erheischt;  gegen  die  Kryptorchie  selbst  lässt  sich  nichts  thun. 
Man  vergesse  übrigens  nicht,  dass  im  normalen  Zustande  bei  straffer 
Contraction  des  Scrotum  die  Testikel  durch  den  Cremaster  so  hoch  her- 
auf gezogen  werden  können,  dass  man  sie  vor  dem  Annulus  inguinalis 
fühlt,  und  erst,  wenn  das  Scrotum  erschlafft,  sich  davon  überzeugt,  dass 
Kryptorchie  nicht  vorliegt. 

Krankheiten  des  Hodens  kommen,  abgesehen  von  der  häufigen 
Hydrocele,  bei  Kindern  nur  selten  vor.  Ich  erinnere  Sie  an  die  früher 
(S.  96)  erwähnten  Anschwellungen  im  Gefolge  hereditärer  Syphilis, 


')  Bokai,  Jahrb.  f.  Kinderheik.  1872.  S.  163. 

Heiioch,  Vorlesungen  über  Kinderkrankheiten.     7.  Aufl.  . j  [ 


642  Krankheiten  der  äusseren  Genitalien. 

die  nach  meiner  Erfahrung  häufiger  sind,  als  die  hie  und  da  beobach- 
teten und  mit  denen  der  Erwachsenen  übereinstimmenden  Medullar- 
sarcome  und  Enchondrome.  Anch  Tuberculose  und  käsige 
Entartung  des  Hodens  ist  mir  im  Verhältniss  zur  enormen  Frequenz 
dieser  Processe  in  anderen  Theilen  immerhin  selten  vorgekommen, 
wenigstens  als  klinischer  Befund.  Die  Schwellung  betraf  gewöhnlich 
einen  oder  beide  Nebenhoden,  welche  hart  und  höckerig  erschienen,  und 
zog  nur  selten  den  Testikel  selbst  in  ihren  Bereich,  wobei  dann  knotige 
Tumoren  von  Wallnuss-  bis  Apfelgrösse  entstanden,  welche  durch  den 
Hinzutritt  einer  Hydrocele  noch  vergrössert  wurden,  von  Zeit  zu  Zeit 
sich  entzündeten,  aufbrachen  und  käsigen  Eiter  entleerten.  Fast  alle 
Kinder,  von  denen  einzelne  sich  noch  im  Beginne  des  2.  Lebensjahrs  be- 
fanden, litten  dabei  an  Tuberculose  anderer  Organe,  Caries  verschiedener 
Knochen,  oder  chronischer  Peritonitis.  Die  Behandlung  fällt  der 
Chirurgie  anheim,  Incision  und  Auskratzung,  Jodoformverband,  sobald 
Eiterung  eintritt  oder  schon  fistulöse  Durchbrüche  vorhanden  sind. 

Bei  kleinen  Mädchen  beobachtet  man  häufig  in  den  äusseren  Geni- 
talien ein  dickes  kleisterartiges  Secret,  welches  aus  desqHamirten  Epi- 
thelien  besteht,  bei  Unreinlichkeit  aber  durch  den  Reiz  des  beigemisch- 
ten Smegma  einen  Catarrh  erzeugen  kann  (Epstein).  Viel  seltener 
kommt  es  schon  in  den  ersten  Lebenstagen  zu  spärlichen  oder  reich- 
licheren Vaginalblutungen,  welche  auch  mit  der  um  diese  Zeit  statt- 
findenden Epithelabstossung  zusammen  zu  hängen  scheinen  und  ohne 
Nachtheil  ertragen  werden.  Von  einer  frühzeitigen  Menstruation 
ist  dabei  nicht  die  Rede,  denn  wenn  diese  auch  schon  im  11. — 12.  Le- 
bensjahre nicht  gerade  selten  eintritt,  so  ist  sie  doch  vor  diesem  Ter- 
min, z.  B.  schon  im  3.  oder  7.  Jahre l)  nur  ausnahmsweise  beobachtet 
worden.  Jedenfalls  hüte  man  sich,  jede  Blutung  aus  den  Geschlechts- 
theilen  kleiner  Mädchen  als  ein  Zeichen  frühzeitiger  Menstruation  aufzu- 
fassen. Die  Quelle  derselben  liegt  vielmehr,  wie  die  Untersuchung  er- 
giebt,  oft  in  Papillomen  der  Vulva  und  Vagina,  öder  in  einem  poly- 
penartigen Vorfall  der  gewulsteten  Urethralschleimhaut.  Aus  der 
Mündung  derselben  drängt  sich  dann  ein  dunkelrother,  leicht  blutender 
AVulst  hervor,  welcher  so  gross  werden  kann,  dass  er  die  Schamspalte  aus- 
einander treibt.  Der  dabei  stattfindende  Urindrang  wird  leicht  übersehen;  erst 
die  Blutung  erregt  die  Aufmerksamkeit  der  Mütter.  In  mehreren  Fällen, 
welche  auf  meiner  Klinik  bei  Mädchen  von  7,  10  und  12  Jahren  beob- 


')  Oesterr.  Zeitschr.  f.  Päd.  1877.  VIII.  S.  26.  —  Deutsche  Zeitsehr.  f.  praot. 
Med.  1878.  S.  487. 


Vulvitis.  643 

achtet  wurden,  erzielten  wir  durch  wiederholte  Cauterisation  der  ge- 
wulsteten  und  prolabirten  Schleimhaut  Heilung.  Blutungen  in  Folge 
von  maligner  Entartung  der  Vaginalportion1)  sind  mir  selbst  niemals 
vorgekommen.  — 

Die  häufigste  Erkrankung  der  Genitalien  kleiner  Mädchen  bildet 
die  Leukorrhoe.  In  der  Regel  werden  die  Kinder  Ihnen  zugeführt, 
wenn  bereits  seit  einigen  Wochen  ein  schleimig-eiteriger  Ausfluss  aus  den 
Geschlechtstheiien  bemerkt  worden  ist,  und  bei  der  Untersuchung  sehen 
Sie  dann  eine  purulente  Flüssigkeit  mehr  oder  weniger  reichlich  aus  den 
Genitalien  hervorquellen,  welche  an  der  inneren  Fläche  der  Labien  und 
Oberschenkel  zu  dünnen  Borken  vertrocknet  und ,  wie  der  Fluor 
albus  der  Erwachsenen,  in  der  Wäsche  steife,  grünlich  gelbe  Flecke 
macht.  Die  Schleimhaut  des  Introitus  vaginae  ist  dabei  in  verschiedenem 
Grade  geröthet,  auch  wohl  leicht  erodirt,  die  grossen  und  kleinen  La- 
bien sind  nicht  selten  etwas  angeschwollen  und  empfindlich.  Häufig  ist 
Dysurie  damit  verbunden,  und  manche  Kinder  wollen  nicht  mehr  gehen, 
weil  ihnen  die  dabei  unvermeidliche  Reibung  der  entzündeten  Theile 
Schmerzen  verursacht. 

Man  ist  geneigt,  in  solchen  Fällen  immer  an  den  Versuch  eines 
Stuprum  zu  denken,  und  meine  eigene  Erfahrung  lehrte  mich  leider, 
dass  dieser  Verdacht  begründet  sein  kann.  Ich  verfüge  über  eine  Reihe 
von  Fällen  bei  4-  bis  12jährigen  Kindern,  welche  als  Opfer  der  Roh- 
heit, Entsittlichung  oder  eines  gewissen  Aberglaubens  gefallen  waren, 
sei  es  nun,  dass  wirklich  ein  gewaltsamer  Versuch,  den  Penis  einzu- 
führen, oder  unzüchtige  Manipulationen  mit  den  Fingern  stattgefunden 
hatten.  Bisweilen  musste  ein  älterer  Bruder,  der  mit  dem  Kinde  zusammen- 
schlief, oder  sogar  der  eigene  Vater  als  der  schuldige  Theil  angesehen 
werden.  Eine  Zerreissung  des  Hymen2)  fand  dabei  nur  sehr  selten 
statt,  da  die  Enge  der  Theile  kein  vollständiges  Eindringen  des  Penis 
gestattete.  Aber  trotz  dieser  Erfahrungen  rathe  ich  Ihnen,  mit  der  An- 
nahme eines  Stuprum  recht  vorsichtig  zu  sein,  weil  es  oft  vorkommt, 
dass  manche  Mütter,  welche  diese  Ursache  angeben,  sich  selbst  täuschen, 
andere  den  Arzt  hintergehen,  um  von  diesem  ein  zu  unlauteren  Zwecken 
verwendbares  Attest  zu  erlangen.  Nur  in  ganz  unzweifelhaften  Fällen 
dürfen  Sie  auf  dies  Verlangen  eingehen,  da  ausser  dem  gewaltsamen 
Versuche  des  Ooitus  doch  noch  andere  Ursachen  in  Betracht  gezogen 


')  Ganghofer,  Prager  Zeitschr.  f.  Heilk.  IX. 

2)  Ueber  die  Form  des  Hymen  bei  Kindern,  welche  zu  Missdeutungen  Anlass 
geben  kann,  vergl.  Skrzeczka,  Vierteljahrsschr.  f.  gerichtl.  Med.  1866. 

41* 


644  Krankheiten  der  äusseren  Genitalien. 

werden  müssen.  Schon  die  Unreinlich  keit,  die  Anhäufung  von  Sebum 
zwischen  den  Labien  kann  einen  Reizzustand  herbeiführen,  der  zunächst 
Vulvitis  hervorruft  und  sich  dann  tiefer  auf  die  Schleimhaut  fort- 
setzt; noch  intensiver  wirken  die  häufigen  Manipulationen  der  Kinder 
selbst  oder  ihrer  Gespielen  an  den  Genitalien,  und  der  Reiz  von 
Oxyuren  im  Rectum,  welcher  zum  häufigen  Kratzen  des  Anus  und  seiner 
Umgebung  antreibt.  Wo  diese  Anlässe  fehlen,  kann  man  auch  an  die 
Möglichkeit  einer  localen  Erkältung  denken,  welche  indess  nurselten  sicher 
nachzuweisen  ist.  Wiederholt  beobachtete  ich  Fluor  albus  in  Folge  von 
Scharlach,  wahrscheinlich  durch  Uebergang  der  Hautentzündung  von  den 
Labien  her  auf  die  benachbarte  Schleimhaut.  Ansteckung  durch  Tripper 
oder  Fluor  albus  anderer  Personen  ist  zwar  nicht  immer  mit  absoluter 
Sicherheit  zu  constatiren;  doch  sprechen  das  auch  von  mirwiedorholt  beobach- 
tete gleichzeitige  Vorkommen  bei  mehreren  Kindern  derselben  Familie,  in 
demselben  Pensionat  u.  s.  w.,  so  wie  die  nachgewiesene  Möglichkeit  einer 
Uebertragung  auf  die  Conjunctiva  des  Auges,  dafür,  dass  das  infec- 
tiöse  Element  auch  bei  Kindern  eine  wichtige  Rolle  spielen  kann1). 
In  diesen  Fällen  scheint  die  Urethra  vorzugsweise  oder  selbst  primär 
der  Sitz  der  Krankheit  zu  sein.  Man  sieht  dann,  wie  Cahen-Brach 
richtig  angiebt,  beim  Druck  von  unten  und  hinten  her,  einen  Eitertro- 
pfen aus  der  Urethralöffnung  hervorquellen.  Die  bacteriologische  Unter- 
suchung des  Secrets  ergiebt  hier  immer  den  Befund  von  Gonococcen, 
und  wenn  ich  auf  diesen  Befund  die  Diagnose  gründen  darf,  so  muss 
ich  die  infectiöse  Leukorrhoe  für  die  bei  weitem  häufigste  auch  im 
Kindesalter  erklären.  In  einem  dieser  Fälle,  bei  einem  8jährigen  Mäd- 
chen, kam  es  auch  zu  einer  schmerzhaften  fieberlosen  Anschwellung 
des  linken  Handgelenks,  welche  7  Tage  bestand  und  der  Synovitis  go- 
norrhoica der  Erwachsenen  durchaus  ähnlich  war2). 

Zu  den    bisher  erwähnten  Symptomen    treten  mitunter    noch  Ero- 
sionen und  Ulcerationen  der  kleinen  und  grossen  Schamlippen,  welche 


')  Pott,  Jahrb.  f.  Kinderheilk.  XIX.  1882.  S.  71.  —  Hirschberg.  Berliner 
klin.  Wochenschr.  1884.  No.  33.— Widmark,  Jahrb.  f.  Kinderheilk.  XXIII.  S.  210. 
—  E.  Fränkel,  Archiv  f.  Kinderheilk.  VI.  S.  372.  —  Cseri,  Pesth.  med.  chir. 
Presse.  1885.  No.  11.  —  v.  Dusch,  Deutsche  med.  Wochenschr.  1888.  No.  41.  — 
Skutsch,  über  Vulvo-vaginitis  gonorrhoica  bei  kleinen  Mädchen.  Iuaug.  Diss.  Jena 
1891.  —  Epstein,  Arch.  f.  Dermatol.  u.  Syphilis.  XXIII,  1891. —Cahen-Brach , 
Verhandl.  d.  9.  Vers,  der  Gesellsch.  f.  Kinderheik.  Wiesbaden  1892,  u.  Deutsche 
med.  Wochenschr.  1892.  No.  32. 

2)  Koplick,  (New-York.  med.  Journ.  21.  Juni  1890)  und  Cahen-Brach 
(1   c.)  beobachteten  ähnliche  Fälle. 


Vulvitis.  645 

den  Verdacht  einer  syphilitischen  Infection  erregen  können.  In  den 
meisten  Fällen  aber,  selbst  da,  wo  ein  Stuprum  ausser  Zweifel  stand, 
war  der  Eindruck  doch  nur  der  einer  durch  äussere  Gewalt  erzeugten 
Entzündung.  Nur  sehr  vereinzelte  Fälle  von  wirklichen  Schankern  bei 
11-  bis  13jährigen  Mädchen,  welche  bereits  der  Venus  vulgivaga  opferten, 
machten  davon  eine  Ausnahme.  Sonst  handelte  es  sich  immer  nur  um 
oberflächliche  Substanzverluste,  welche  der  Maceration  durch  das  eiterige 
Secret  und  der  Reibung  zugeschrieben  werden  mussten.  Bisweilen  kam 
es  auch  zum  Ausbruch  vieler  gruppenweise  auf  den  gerötheten  grossen 
Labien  beisammenstehender  Herpesbläschen,  die  ganz  wie  Zoster 
aussahen,  aber  doppelseitig  auftraten  und  sich  über  das  Perineum  bis 
zum  Anus  hinzogen'),  selten  zu  Wandererysipelen,  die  sich  über  die 
unteren  Extremitäten  verbreiteten. 

Die  Behandlung,  welche  wir  in  Anwendung  zogen,  bestand,  ab- 
gesehen von  den  seltenen  syphilitischen  Fällen,  in  absolut  ruhiger  Lage, 
fleissigen  Fomentationen  mit  Bleiwasser,  und  wo  diese  nicht  bald  wirkten, 
in  Einspritzungen  desselben,  von  Tannin  oder  Alaun  (5  :  100),  Zincum 
sulphuricum  (1:100),  Argent.  nitricum  (1—3:100),  Chlorzink  (0,5:200), 
Zinc.  acet.  (2  :  100)  oder  Sublimat  (1  :  1000)  in  die  Vagina.  Nicht 
selten  war  es  nöthig,  den  Kindern  das  Berühren  der  Genitalien  durch 
Einwickeln  der  Hände  unmöglich  zu  machen.  Trotzdem  vergingen  oft 
viele  Wochen,  ja  Monate,  bevor  das  Uebel  als  gänzlich  gehoben  be- 
trachtet werden  konnte.  Pott  empfiehlt  als  schnell  wirkendes  Mittel 
Jodoform  (5  Th.  und  1  Th.  Gummi  arab.)  mit  einem  Gummigebläse 
durch  ein  dünnes  Speculum  in  die  Scheide  hineinzublasen,  oder  Jodoform- 
bougies  in  der  Vagina  schmelzen  zu  lassen.  Auch  wir  haben  in  der 
Klinik  vielfach  Versuche  mit  Bougies  (Jodoform  oder  Tannin  (0,1 — 0,2) 
mit  Butyr.  Cacao  1,0  zu  dünnen  Stäbchen  geformt)  vorgenommen, 
konnten  aber  nur  selten  einen  schnellen  Heilerfolg  beobachten2).  Aber 
nicht  nur  mit  der  Hartnäckigkeit  der  Affection  hat  man  zu  rechnen; 
einzelne  von  mir  beobachtete  Fälle  sprechen  vielmehr  dafür,  dass  auch 
eine  Verbreitung  durch  die  Urethra  auf  die  Blase  (S.  636),  ja  sogar 
auf  die  Schleimhaut  des  Uterus  und  durch  diesen  auf  das  Peritoneum 
stattfinden  kann. 

In  einer  anderen  Reihe  von  Fällen   handelt  es  sich  nicht  bloss  um 


')  Demme,  (Jahresbericht  pr.  1886.  S.  31),  beobachtete  bei  kleinen  Mädchen 
Tuberculose  der  Genitalschleimhaut  mit  lenticulären  Geschwüren,  deren  Natur 
durch  die  bacilläre  Untersuchung  festgestellt  wurde. 

2)  Frühwald,  Wiener  med.  Wochenschr.  7.  1883. 


646  Krankheiten  der  äusseren  Genitalien. 

eine  entzündliche  Affection  der  Schleimhaut,  sondern  von  vorn  herein 
bildet  sich  eine  umfängliche,  mehr  oder  weniger  harte  und  gespannte, 
geröthete  Anschwellung  einer  grossen  Schamlippe,  welche  gewöhn- 
lich auf  diese  beschränkt  bleibt,  seltener  auf  die  andere  und  sogar  auf 
den  Mons  veneris  übergreift.  Dabei  kann  die  Schleimhaut  des  Introitus 
und  die  äussere  Haut  der  Schamlippen  sonst  intact  und  das  Allgemein- 
befinden ungestört  sein;  nur  einmal,  bei  einem  3jährigen  Mädchen,  sah 
ich  gleichzeitig  Urticaria  auftreten.  Die  Ursache  dieser  Anschwellungen 
konnte  ich  niemals  sicher  constatiren.  Unter  fortgesetzten  Fomentationen 
mit  lauem  Bleiwasser  bildeten  sie  sich  entweder  innerhalb  8—14  Tagen 
zurück,  oder  gingen  unter  zunehmender  Röthe  und  Schmerzhaftigkeit  in 
Abscesse  über,  welche  frühzeitige  Incisionen  erforderten. 

Von  diesen  einfach  entzündlichen  Anschwellungen  muss  man  eine 
bedenklichere  Art  unterscheiden,  welche  starke  Neigung  zum  gangrä- 
nösen Zerfall  der  betroffenen  Theile  zeigt.  Der  Brand  der  Vulva 
kann  schon  aus  einer  harten  Infiltration  des  Labium  bei  intacter  Schleim- 
haut und  Cutis  hervorgehen,  häufiger  ist  er  die  Folge  einer  von  der 
Oberfläche  der  Schamlippe  mehr  und  mehr  in  die  Tiefe  dringenden  und 
mit  diphtheritischen  Auflagerungen  bedeckten  Ulceration.  In  die 
erste  Categorie  gehört  der  folgende  Fall: 

Marie  K.,  2jährig,  aufgenommen  am  26.  Februar,  von  blühendem  Aussehen. 
Seit  4  Tagen  zunehmende  harte  Anschwellung  der  linken  grossen  Schamlippe,  welche 
nunmehr  dunkelroth  erscheint  und  an  der  inneren  Fläche  einen  tiefdringenden  grauen, 
von  einem  völlig  schwarzen  Rande  umgebenen  Substanzverlust  zeigt ,  welcher  erst 
seit  V/2  Tagen  bemerkt  worden  sein  soll.  Dabei  lebhaftes  Fieber  (Ab.  40,3;  Puls 
160—176).  Sonst  alles  normal.  Kräftige  Application  des  Glüheisens  auf  die 
brandige  Partie  und  ihre  Umgebung.  Schon  am  folgenden  Tage  Fieber  beinahe  ver- 
schwunden (Mg.  36,8,  Ab.  38,3;  P.  116).  Am  4.  März  Abstossung  des  Brandschorfs 
unter  Zurücklassung  einer  reinen  Wundfläche.   Völlige  Heilung  nach  kurzer  Zeit. 

Die  schnelle  Wirkung  des  Glüheisens  sowohl  auf  das  Fieber,  wie 
auf  den  localen  Process,  spricht  für  eine  rein  örtliche,  vielleicht  trauma- 
tische Ursache  des  letzteren,  welche  schnell  eine  ausgedehnte  starre  In- 
filtration und  Necrose  der  ganzen  Schamlippe  herbeiführte.  Die  zweite 
Form  beginnt  sofort  mit  dunkler  livider  Röthe  des  Labium  und  der  be- 
nachbarten Schleimhaut,  worauf  die  Epidermis  sich  zu  Blasen  abhebt 
oder  fetzenförmig  abstösst,  und  schliesslich  schmutzig  graue  oder  blau- 
rothe  Ulcerationen,  besonders  an  der  inneren  Fläche  beider  Labien  zu 
Stande  kommen.  Die  letzteren  sind  ödematös,  oder  hart  infiltrirt  und 
geschwollen.  Die  Geschwüre  bedecken  sich  bald  mit  einer  gelblich 
grauen  oder  schwärzlich    grünen  bröcklichen  Schicht,    und  greifen  rasch 


Vulvitis.  647 

in  die  Tiefe,  so  dass  nicht  bloss  ganze  Stücke  der  Scharnlippe  weg- 
gefressen werden,  sondern  auch  ein  Uebergreifen  des  Brandes  auf  die 
Schleimhaut  der  kleinen  Labien  und  die  Vaginalöffnung  stattfinden  kann. 
Sie  finden  hier  also  eine  völlige  Analogie  mit  dem  Noma  der  Wange, 
welches,  wie  ich  (S.  473)  erwähnte,  sowohl  von  der  Schleimhaut,  wie 
von  der  Dicke  der  Wange  selbst  ausgehen  kann.  Auch  die  Ursachen 
der  Gangräna  vulvae  stimmen  mit  denen  des  Noma  durchweg  überein, 
allgemeine  hochgradige  Cachexie  verkommener  Kinder,  vorausgegangene 
Infectionskrankheiten  (besonders  Masern,  Scharlach  und  Typhus),  und 
gangränöse  Processe  in  anderen  Körpertheilen.  Das  letztere  beobachtete 
ich  bei  einem  12jährigen  phthisischen  Mädchen,  bei  welchem  sich  Lungen- 
brand und  schliesslich  gangränöser  Zerfall  der  Schamlippen  entwickelte1). 
Unter  diesen  Umständen  ist  natürlich  von  vorn  herein  eine  schlechte 
Prognose  zu  stellen,  während  in  minder  ungünstigen  Verhältnissen  die 
Hoffnung  nicht  aufgegeben  werden  sollte.  Wir  fomentirten  und  ver- 
banden die  brandigen  Partien  mit  Carbolsäure  (2 — 3  pCt),  Vinum  cam- 
phoratum,  Chlorzink  (0,3  :  150,0),  in  den  letzten  Jahren  am  häufigsten 
mit  Jodoform.  Im  Nothfall  muss  auch  hier  das  Glüheisen  applicirt 
werden.  Bei  starker  Härte  und  Geschwulst  des  Labium  dürften  tiefe 
Incisionen  zu  empfehlen  sein,  um  die  Spannung  zu  heben  und  den 
Uebergang  in  Necrose  zu  verhüten.  Wenigstens  sah  ich  bei  einem 
3jährigen  Mädchen,  dessen  rechte,  mit  einem  pfennigstückgrossen  Ge- 
schwür bedeckte  Schamlippe  sehr  voluminös  und  steinhart  geworden 
war,  nach  3  Einschnitten,  welche  nur  Blut,  aber  keinen  Tropfen  Eiter 
entleerten,  die  Härte  rasch  abnehmen  und  binnen  wenigen  Tagen  ganz 
verschwinden. 


')  Charite'-Annalen.  Jahrg.  I.  S.  618. 


648  Infectionskrankheiten. 


Achter  Abschnitt. 

Die  Infectionskrankheiten. 


Die  Fortschritte  der  bacteriologischen  Forschung  haben  unsere  Ein- 
sicht in  das  Wesen  der  wichtigsten  Infectionskrankheiten  des  Kindes- 
alters, mit  denen  wir  es  hier  zu  thun  haben,  bisher  nur  wenig  gefördert. 
Wenn  man  auch,  gestützt  auf  die  evidenten  Befunde  bei  Febris  recurrens, 
Milzbrand,  Tuberculose  und  Diphtherie,  kein  Bedenken  trägt,  auch 
Masern,  Scharlach  und  Pocken  als  Producte  einer  specifischen  Bacterien- 
wirkung  zu  betrachten,  so  lässt  sich  ja,  wenn  man  den  Entwicklungs- 
gang der  Microbienlehre  berücksichtigt,  gewiss  nichts  dagegen  einwenden. 
Aber  man  darf  doch  nicht  vergessen,  dass  weder  die  pathogenen  Or- 
ganismen, noch  ihre  Stoffwechselproducte  (die  sogen.  Ptomaine  und 
Toxine),  welche  die  eben  genannten  Krankheiten  erzeugen  sollen,  bis 
jetzt  gefunden  sind.  Vielleicht  liegt  es  nur  daran,  dass  uns  die  Methode 
noch  unbekannt  ist,  deren  wir  zum  Nachweis  der  betreffenden  Micro- 
organismen bedürfen.  Vorläufig  hat  man  keinesfalls  ein  Recht,  von 
Scharlachbacterien ')  u.  s.  w.  mit  jener  absoluten  Sicherheit  zu  sprechen, 
die  nur  durch  ganz  exacte  Beobachtung  und  Experimentirung  begründet 
werden  kann. 

Dass  man  bei  den  in  Rede  stehenden  Krankheiten  in  gewissen  Drüsen 
und  in  vielen  anderen  Organen  verschiedene  Formen  von  Bacterien,  zu- 
mal Streptococcen,  gefunden  hat,  ist  bekannt.  Diese  alle  haben  aber 
durchaus  nichts  Specifisches  und  gehören  vorzugsweise  den  »septischen« 
Arten  an.  Man  darf  nicht  übersehen,  dass  die  in  der  Atmosphäre  stets 
massenhaft  verbreiteten  Keime  kleinster  Organismen  sich  auf  kranken, 
mit  Zersetzungsproducten  imprägnirten  Theilen  am  schnellsten  entwickeln 
und  vervielfältigen  werden,  und  dass  sie  von  hier  aus  durch  den  Lymph- 
oder Blutstrom  leicht  in  tiefer  gelegene,  selbst  entfernte  Theile  gelangen 
können.    Die  Läsionen  der  Rachen-  und  Nasenschleimhaut  bei  Scharlach 


')  Jamieson  und  Edington,  British  med.  Journ.  11.  Juni  1887.  —  Esche- 
rich, Centralbl.  f.  Bacteriologie  u.  s.  w.  I.  No.  13.  —  Behla,  ibid.  XIII.  1893. 
No.  2. 


Infectionskrankheiten.  649 

und  Diphtherie  bieten  dazu  nur  allzuhäufig  den  günstigsten  Boden  dar, 
und  ich  selbst  habe  Fälle  dieser  Krankheit  gesehen,  in  welchen  die 
Section  in  den  Lungen  und  auf  den  Herzklappen  Oonglomerate  jener 
»kleinsten  Organismen«  (Streptococcen)  nachwies,  welche  wahrscheinlich 
von  den  tief  ulcerirten  Tonsillen  her  durch  den  Säftestrom  importirt 
waren.  Man  kann  sich  also  unter  diesen  Umständen  eine  combinirte 
Action  zweier  verschiedener  Infectionsträger  vorstellen,  von  denen  die 
erste  eine  specifische,  uns  zum  Theil  noch  unbekannte  ist,  die  zweite 
aber  auf  dem  Eindringen  von  Microorganismen  beruht,  welche  uns  von 
anderen  Verhältnissen  her  als  Träger  der  Sepsis  bekannt  sind.  Die  in 
neuester  Zeit  mitgetheilten  Untersuchungen  über  »Mischinfection« ') 
sind  nach  dieser  Richtung  hin  von  grossem  Interesse. 

Durch  den  Nachweis  dieser  »secundären«  oder  »Mischinfection« 
werden  auch  die  Beobachtungen  über  das  gleichzeitige  Auftreten 
verschiedener  acuter  Infectionskrankheiten  in  einem  und  dem- 
selben Individuum  verständlich.  Am  häufigsten  sehen  wir  acute  Exantheme, 
besonders  Masern,  seltener  Diphtherie,  sich  im  Verlaufe  von  Keuchhusten 
entwickeln  und  gleichzeitig  mit  diesem  bestehen.  Die  Literatur  hat  aber 
auch  eine  Reihe  von  Fällen  aufzuweisen,  in  welchen  zwei  verschiedene 
acute  Exantheme  nebeneinander  in  demselben  Körper  bestanden  und  ein 
nicht  leicht  zu  deutendes  Krankheitsbild  darstellten.  Wenn  auch  gewiss 
nicht  alle  Beobachtungen  dieser  Art  vor  einer  strengen  Kritik  Stand 
halten  dürften,  manche  vielmehr  auf  einer  Verwechselung  mit  recidi- 
virenden  Scharlach-  öder  Masernexanthemen  oder  gar  mit  Erythemen  zu 
beruhen  scheinen,  so  bleibt  doch  noch  immer  eine  Anzahl  sicher  con- 
statirter  Fälle  übrig,  zu  denen  ich  auch  einige  von  mir  selbst  beobach- 
tete zählen  darf. 

Franz  K.,  9  Jahre  alt,  aufgenommen  am  4.  März  mit  Varicellen,  welche 
seit  zwei  Tagen  bestehen.  Der  ganze  Körper  ist  mit  den  charakteristischen,  zum 
Theil  gedeihen  Bläschen  bedeckt,  einzelne  sind  auch  am  harten  Gaumen  sichtbar. 
T.  38,0,  Ab.  39,5.  Am  folgenden  Tage  kam  es  noch  zu  einzelnen  Nachschüben  auf 
den  unteren  Extremitäten,  während  ein  Theil  der  Bläschen  sich  eiterig  trübte,  ein 
anderer  eintrocknete.  Am  7.  früh  kein  Fieber,  aber  Klagen  über  Schmerzen  beim 
Schlucken,  Angina.  Abends  Ausbruch  von  Scarlatina  mit  40,0,  welche  am  folgen- 
den Tage  sich  diffus  entwickelte,  und  nun  das  interessante  Bild  einer  starken  Haut- 
röthe  darbot,  auf  welcher  die  theils  eingetrockneten,  theils  noch   mit  Eiter  gefüllten 


')  A.  Fränkel  und  Freudenberg,  Ueber  Secundärinfection  nach  Scharlach. 
Centralbl.  f.  klin.  Med.  1885.  No.  45.  —  Cooke,  Fortschritte  der  Medicin.  1885. 
No.  20.  —  Heubner,  Ueber  die  Scharlachdiphtherie  u.  s.  w.  Leipzig,  1888.  — 
Lenhartz,  Jahrb.  f.  Kinderheilk.  XXVIII.  S.  290. 


650  Infectionskrankheiten. 

Varicellen  perlartig  sich  abhoben.     Der  weitere  Verlauf  normal.    Entlassung   am 
13.  April. 

Die  Ansteckung  des  Knaben  mit  Scharlach  konnte  hier  in  der  Klinik 
erfolgt  sein,  wo  er  36  Stunden  lang  in  der  alten  für  Infectionskrank- 
heiten bestimmten  Abtheilung,  die  zum  Theil  mit  Scharlachkranken 
belegt  war,  gelegen  hatte.  Nehmen  wir  auch  nur  ein  ganz  kurzes  In- 
cubationsstadium  des  Scharlach  von  einem  bis  zwei  Tagen  an,  so  würde 
doch  die  Infection  mit  demselben  immer  noch  in  die  Zeit  fallen,  in 
welcher  der  Varicellenprocess  noch  nicht  völlig  abgelaufen  war  und  das 
Fieber  noch  fortbestand.  Bei  einem  1jährigen  Kinde,  aufgenommen  mit 
beginnender  Eruption  von  Varicellen,  entwickelten  sich  nach  5  Tagen 
Masern,    so  dass  beide  Exantheme  noch  neben  einander  sichtbar  waren. 

Otto  W.,  7  Jahre  alt,  aufgenommen  am  31.  October  mit  Spondylitis  und  einem 
Congestionsabscess  auf  der  rechten  Seite  der  Lumbaiwirbel.  Oeffnung  desselben  und 
antiseptischer  Verband.  Am  29.  November  Ausbruch  von  Scharlach  mit  starker 
Angina  und  hohem  Fieber.  Am  5.  December  beginnende  Abschuppung,  Exanthem 
verblasst;  am  folgenden  Tage  unter  gesteigertem  Fieber  rechts  oben  vorn  und 
hinten  Dämpfung,  unbestimmtes  Athmen  und  Knisterrasseln.  R.  48,  T.  40,1.  Am 
7.  auf  dem  Gesicht,  den  Armen  und  Unterschenkeln  Ausbruch  eines  neuen  fleckig- 
papulösen  Exanthems  mit  allen  Charakteren  der  Masern;  Coryza  mit  starkem  eite- 
rigem foetidem  Secret,  enorme  Unruhe,  Somnolenz,  croupöser  Husten  und  stenotische 
Athmung.  Tod  in  der  Nacht.  Section:  Pharyngitis  und  Laryngitis  diphtheritica, 
Croup  der  Trachea  und  grossen  Bronchien,  fibrinöse  Pneumonie  des  rechten  Ober- 
und  Mittellappens. 

Alexander  S.,  4  Jahre  alt,  aufgenommen  am  16.  Februar  mit  Prolapsus  ani. 
Am  27.  unter  starkem  Fieber  Eruption  von  Scharlach  mit  massiger  Pharyngitis; 
Beginn  der  Abschuppung  im  Gesicht  am  4.  März,  Exanthem  verschwunden.  Am  5. 
unter  erneutem  starkem  Fieber  (40,2)  ein  sich  rasch  von  oben  nach  unten  verbrei- 
tendes papulöses  Masernexanthem  mit  reichlichem  Husten  und  catarrhalischen 
Geräuschen.  In  den  nächsten  Tagen  fortdauerndes  hohes  Fieber,  Dyspnoe,  R.  54, 
hinten  beiderseits  feinblasiges  Rasseln.  Tod  am  15.  Section:  Bronchitis  capillaris, 
Bronchopneumonia  multiplex.   Fettige  Entartung  der  Leber. 

Dafür,  dass  es  sich  in  beiden  Fällen  um  wirkliche  Masern,  nicht 
etwa  um  ein  Scharlachrecidiv  handelte,  sprach  ausser  der  Form  des 
Exanthems  auch  die  begleitende  Affection  der  Athmungsorgane.  Da  nun 
das  Incubationsstadium  der  Masern  mindestens  1 2  Tage  beträgt,  so  musste 
die  Infection  mit  denselben  entweder  gleichzeitig  oder  selbst  noch  vor 
derjenigen  mit  Scharlach  erfolgt  sein. 

Mädchen  von  5  Jahren,  aufgenommen  mit  Masern,  welche  am  14.November 
erschienen  waren.  Nach  der  Eruption  Fortdauer  des  Fiebers.  Während  6  Tagen 
treppenförmiges  Ansteigen  der  Temperatur  bis  zu  40,0   in  den  Abendstunden,  ohne 


Infectionskrankheiten.  651 

dass  die  Untersuchung  ein  Localleiden  ergiebt.  Am  21.  Milztumor  fühlbar,  am 
22.  reichliche  Roseola  auf  Brust  und  Bauch.  Apathie,  Diarrhoe,  dick  belegte  Zunge. 
Typhus  abdominalis,  welcher  nunmehr  seinen  gewöhnlichen  Lauf  nimmt. 

Nach  der  bekannten  Dauer  der  Incubationsstadien  musste  das  Kind 
fast  gleichzeitig  mit  beiden  Contagien  inficirt  worden  sein. 

Weit  häufiger  als  diese  Fälle  sind  diejenigen,  in  welchen  zwei  oder 
mehrere  acute  Infectionskrankheiten  nicht  gleichzeitig,  sondern  succcesiy 
nach  verhältnissmässig  kurzen  Intervallen  ein  und  dasselbe  Individuum 
befallen.  Meine  Abtheilung  in  der  Charite,  deren  Räume  bis  zum  Jahre 
1885  keine  genügende  Trennung  der  verschiedenen  Infectionskrankheiten 
von  einander  gestatteten,  lieferte  ein  besonders  reiches  Material  für  solche 
Beobachtungen.  Häufig  wurden  Reconvalescenten  der  Masern  schon 
nach  wenigen  Tagen  vom  Scharlach  befallen  und  umgekehrt;  Kinder,  die 
wegen  Diphtherie  und  Croup  tracheotomirt  wurden,  bekamen  Scharlach 
u.  s.  w.  Bisweilen  folgten  sogar  3  oder  4  solcher  Krankheiten  rasch 
auf  einander. 

Bertha  W.,  3 jährig,  aufgenommen  am  29.  November  mit  Keuchhusten,^am 
1.  December  Ausbruch  der  Masern,  mit  denen  das  Kind  schon  ausserhalb  des 
Krankenhauses  inficirt  sein  musste;  am  4.  fieberfrei.  Am  11.  neues  Fieber,  in  der 
Nacht  Scharlach  mit  nachfolgender  Nephritis.  Heilung.  Während  der  ganzen  Zeit 
bestand  der  Keuchhusten  unverändert  fort. 

Anna  Th.,  öjährig,  aufgenommen  am  10.  März  mit  Keuchhusten  und 
Diphtherie.  Völlige  Aphonie,  welche  Croup  befürchten  lässt  und  das  Giemen  der 
Pertussisanfälle  in  einen  heiseren  Stridor  verwandelt.  Albuminurie.  Vom  14.  an 
Besserung,  Heilung  am  20.  —  Vom  10.  April  an  Fieber,  schon  am  12.  reichlicher 
Masernausbruch  mit  starkem  Bronchialcatarrh  und  Angina.  Heilung.  —  In  den 
ersten  Tagen  des  Mai  neue  fieberhafte  Erkrankung,  Ausbildung  eines  lleotyphus, 
welcher  nach  regelmässigem  Verlauf  binnen  3  Wochen  glücklich  endet. 

Elise  W.,  8jährig,  aufgenommen  am  8.  November  mit  Scharlach.  Fieber 
durch  Coryza  und  Adenitis  cervicalis  unterhalten.  Am  16.  Ausbruch  von  Varicellen 
mit  Zunahme  des  Fiebers  (Ab.  40,2).  Am  18.  Heiserkeit,  Catarrh.  Temp.  Ab.  40,3. 
Den  21.  Temp.  M.  40,2,  Ab.  40,4.  Am  folgenden  Tage  Ausbruch  von  Masern,  die 
einen  letalen  Verlauf  nahmen. 

4jähriges  Kind.  Ausbruch  von  Scharlach  am  5.  Juni,  abgeblasst  am 
10.  Juni.  Eruption  von  Varicellen  am  12.  Juni. 

Mädchen  von  6  Jahren,  aufgenommen  am  4.  November  mit  Keuchhusten, 
bekommt  am  8.  Scharlach  mit  Nephritis,  am  14.  Masern;  geheilt.  Ein  anderes, 
am  18.  Juli  1882  mit  Masern  aufgenommen,  ist  am  20.  entfiebert,  am  21.  T.  40,2. 
Scarlatina.  Ein  drittes,  am  21.  Juni  1885  mit  Typhus  aufgenommen,  zeigte  am 
28.  Morbilli,  an  denen  sie  den  6.  Juli  stirbt. 


652  Inlectionskrankheiten. 

Fälle,  wie  der  letzte,  in  denen  die  Ansteckung  mit  Masern,  wegen 
der  Kürze  des  Spitalaufenthalts,  unzweifelhaft  noch  im  elterlichen  Hause 
stattgefunden  hatte,  kommen  natürlich  auch  in  der  Privatpraxis  vor. 
Weit  häufiger  natürlich  in  Kinderhospitälern,  wo  sie  sich  nur  dadurch 
verhindern  oder  wenigstens  erheblich  beschränken  lassen,  dass  man 
Isolirhäuser  baut,  welche  durch  ihre  Einrichtung  gestatten,  die  mit 
Masern,  Scharlach  und  Diphtherie  behafteten  Kinder  in  drei  ganz  von 
einander  getrennten  und  mit  einem  besonderen  Wartepersonal  ver- 
sehenen Räumen  unterzubringen.  Auch  unsere  Kinderklinik  ist  seit  dem 
Mai  1888  in  die  glückliche  Lage  gekommen,  über  eine  solche  Ein- 
richtung zu  disponiren.  Seitdem  haben  wir  eine  sehr  bedeutende  Ab- 
nahme der  sogenannten  »Hausinfectionen«  zu  verzeichnen,  so  dass  Monate 
vergehen,  wo  nicht  eine  einzige  vorkommt.  Ganz  zu  vermeiden  werden 
freilich  solche  Infectionen  niemals  sein,  auch  wenn  die  Isolirung  noch 
strenger  durchgeführt  wird,  als  es  in  unseren  Verhältnissen  möglich 
wird.  Wer  will  überhaupt  mit  voller  Sicherheit  entscheiden,  ob  die 
fragliche  Infection  in  der  Anstalt  erfolgt ,  oder  von  aussen  an  den  Be- 
suchstagen eingeschleppt  ist?  Ganz  abgesehen  davon,  dass  die  Kinder 
im  Krankenhause  von  Infectionskrankheiten  ebenso  gut  befallen  werden 
können,  wie  im  Schoosse  der  Familie. 

I.  Das  Scharlachfieber. 
Die  Scarlatina  gehört  zu  den  gefährlichsten  und  zugleich  heim- 
tückischsten Feinden  des  Kindesalters.  Meine  frühere  Klage,  dass  für 
die  Abwehr  und  Bekämpfung  dieses  Feindes  von  Seiten  des  Staates 
weit  mehr  geschehen  müsse,  als  dies  bis  jetzt  der  Fall  war,  hat  nun- 
mehr durch  zweckmässige  polizeiliche  Anordnungen  im  deutschen  Reich 
einen  grossen  Theil  ihrer  Berechtigung  verloren.  Aber  ich  halte  diese 
Vorschriften  noch  immer  nicht  für  völlig  ausreichend.  Vor  allem  ist 
jedem  Kinde,  in  dessen  Familie  auch  nur  ein  Fall  dieser  Krankheit 
vorkommt,  der  Schulbesuch  streng  zu  untersagen,  um  eine  Verschleppung 
der  Krankheit  in  die  Schulen,  diese  Brutstätten  der  Infectionskrankheiten, 
möglichst  zu  verhüten.  Man  sollte  daher  die  Eltern  und  den  behan- 
delnden Arzt  nicht  nur  zur  Anzeige  jedes  Scharlachfalles  verpflichten, 
sondern  im  Unterlassungsfalle  mit  einer  Strafe  belegen,  eine  Strenge, 
welche  nur  derjenige  missbilligen  wird,  der  die  entsetzliche  Verwüstung 
der  Kinderwelt  durch  diese  Krankheit  nicht  aus  eigener  Anschauung 
kennt.  Was  hilft  es  die  Schulen  zu  schliessen,  wenn  die  Ausbreitung 
der  Krankheit  zu  einer  mörderischen  Epidemie  schon  ihre  Acme  erreicht 
hat!     Der  Umstand,    dass   eine  Menge    von  Fällen  mehr    oder    weniger 


Scarlatina.  653 

leicht  verlaufen,  kann  gewiss  nicht  gegen  die  empfohlene  strenge  Ab- 
sperrung geltend  gemacht  werden,  denn  ganz  abgesehen  von  der  wechseln- 
den Mortalität  der  verschiedenen  Epidemien,  lässt  sich  auch  im  einzelnen 
Falle,  mag  er  anfangs  noch  so  leicht  erscheinen,  weniger  wie  in  irgend 
einer  anderen  Krankheit  voraussagen,  zu  welchen  Erscheinungen  es  über- 
haupt noch  kommen  und  wie  das  Ende  sein  wird.  Sie  werden  aus 
der  folgenden  Schilderung,  welche  auf  Tausenden  selbst  beobachteter 
Fälle  beruht,  bald  ersehen,  dass  ich  in  keiner  Weise  übertreibe. 

Das  Scharlachfieber  befällt  die  Kinder  gewöhnlich  inmitten  völliger 
Gesundheit.  Noch  am  Abend  gesund  zu  Bett  gebracht,  erwachen  sie  am 
Morgen  mit  den  Vorboten  der  Krankheit,  oder  kehren  mit  denselben  aus 
der  Schule,  von  einem  Spaziergang  heim.  Mit  den  gewöhnlichen  Vor- 
läufern jeder  febrilen  Krankheit,  Verstimmung,  Anorexie,  Schläfrigkeit, 
mehr  oder  weniger  heftigem  Kopfschmerz,  verbindet  sich  fast  immer  ein- 
oder  mehrmaliges  Erbrechen,  bald  auch  Schmerz  im  Halse  beim 
Schlucken,  der  nur  selten  fehlt,  fühlbar  erhöhte  Hautwärme  und  gestei- 
gerter Durst.  Die  Dauer  dieser  Prodromalsymptome  ist  verschieden, 
jedenfalls  aber  viel  kürzer,  als  bei  allen  anderen  Infectionskrankheiten, 
da  im  Durchschnitt  schon  24,  seltener  erst  36—38  Stunden  nach  dem 
Auftreten  der  ersten  Krankheitserscheinungen,  häufig  schon  früher, 
das  Exanthem  hervorbricht.  Man  vergleiche  z.  B.  den  folgenden  Fall, 
dessen  Entwickelung  auf  der  Klinik  beobachtet  wurde: 

Kind  von  2  Jahren.  Abends  zuvor  gesund.  Morgens  Missmuth,  Anorexie, 
Schläfrigkeit.  T.  38,0,  P.  144.  Alle  Organe  erscheinen  normal.  Mittags  12  Uhr  Er- 
brechen. Nachmittags  4  Uhr  bereits  Röthe  auf  Thorax  und  Abdomen.  T.  39,7,  P. 
186.   Pharyngitis  mit  punktförmigen  Hämorrhagien  des  Velum.   Diarrhoe  u.  s.  w. 

Mitunter  eröffnet  ein  Schüttelfrost,  den  ich  sogar  schon  bei 
einem  2jährigen  Kinde  beobachtete,  oder  ein  plötzliches  ohnmacht- 
ähnliches Zusammenbrechen  die  Scene,  worauf  sofort  sehr  hohe 
Temperatur  constatirt  wird;  weit  seltener  leiten  ein  oder  mehrere  epi- 
leptiforme  Anfälle,  die  ich  nur  ausnahmsweise  gesehen  habe,  die  Krank- 
heit ein.  Die  Ansicht,  dass  je  kürzer  und  heftiger  das  Prodromalstadium 
auftritt,  insbesondere  je  rapider  die  Temperatur  in  die  Höhe  geht,  um 
so  schwerer  der  weitere  Verlauf  sich  gestalte,  halte  ich  nicht  für  ge- 
rechtfertigt. Bei  dieser  Krankheit  ist  eben  alles  unberechenbar. 
Daher  muss  man  auch  auf  einen  verspäteten  Ausbruch  des  Exanthems 
gefasst  sein.  In  zwei  letal  verlaufenden  Fällen  sah  ich  dasselbe  erst 
am  dritten  Abend  nach  dem  Eintritt  eines  hohen  anhaltenden 
Fiebers,  welches  mit  Erbrechen,    Benommenheit  des  Sensorium,    Zucken 


654  Infectionskrankheiten. 

der  Mundwinkel  und  Hände,  Angina  und  Diarrhoe  verbunden  war,  her- 
vorbrechen, und  zwar  bei  dem  einen  Kinde  zuerst  in  beiden  Inguinal- 
falten.  Einige  andere  Fälle  von  verspätetem  Ausbruch  verliefen  in  nor- 
maler Weise. 

Das  Scharlachexanthem  erscheint  gewöhnlich  zuerst  am  Halse 
und  auf  dem  Thorax,  einige  Stunden  später  auf  den  Armen,  zumal  um 
die  Ellenbogen  herum,  seltener  im  Gesicht,  und  dehnt  sich  im  Laufe 
eines  Tages  über  den  Rumpf  und  die  unteren  Extremitäten  aus.  Es 
nimmt  also  nicht  den  regelmässig  vom  Gesicht  nach  unten  fortschreiten- 
den Gang,  wie  Masern  und  Pocken.  In  seiner  Erscheinung  zeigt  es  so 
grosse  Verschiedenheiten,  dass  eine  für  alle  Fälle  zutreffende  Schilderung 
unmöglich  ist.  Im  Allgemeinen  prävaliren  die  mittleren  Grade,  wobei 
die  Haut,  aus  einiger  Entfernung  gesehen,  eine  diffuse  mehr  oder 
weniger  intensive  Röthe  darbietet,  während  die  nähere  Betrachtung  er- 
giebt,  dass  diese  Röthe  aus  unzähligen  dicht  beisammenstehenden  rothen 
Punkten  besteht,  welche  durch  ganz  kleine  blassere  Hautstellen  von 
einander  getrennt  sind.  Die  dunkler  gerötheten  Punkte  scheinen  den 
Haarbälgen  zu  entsprechen;  wenigstens  konnte  ich  hier,  wie  bei  den 
Masern,  beobachten,  dass  wenn  der  Ausschlag  das  Abdomen  überschritten 
hatte,  an  den  Haarwurzeln  der  unteren  Extremitäten  bereits  eine  dunklere 
Färbung  und  leichte  Schwellung  bemerkbar  war.  Im  Gesicht  sind  nur 
Wangen  und  Stirn  geröthet,  oft  nur  sehr  massig,  während  die  Nase  und 
ihre  nächste  Umgebung,  Oberlippe  und  Kinn,  meistens  blass,  ins  Gelb- 
liche spielend  erscheinen.  Auch  die  Fusssohlen  und  Volarflächen  der 
Hände  fand  ich  meistens  frei  von  Exanthem.  Dagegen  zeigen  der  Unter- 
leib und  besonders  die  Haut  über  den  Adductoren  der  Oberschenkel  oft 
eine  besonders  intensive  Röthe.  Wie  bei  allen  acuten  Exanthemen  bilden 
auch  hier  die  einem  Druck  ausgesetzten  Theile,  zumal  der  Rücken  und 
die  Nates,  die  stärkste  und  diffuseste  Röthe  dar,  während  diese  an  den 
Extremitäten  minder  stark  oder  in  grossen,  durch  hellere  Partien  unter- 
brochenen Flatschen  auftreten  kann.  Bei  einem  Kinde,  welches  in  Folge 
der  Incision  eines  Abscesses  am  linken  Oberschenkel  eine  tiefe  und  lange 
Narbe  hatte,  war  die  Umgebung  dieser  Narbe  am  stärksten  geröthet, 
und  diese  Röthe  dauerte  noch  mehrere  Tage  nach  dem  Erblassen  des 
Exanthems  fort.  Wahrscheinlich  lag  der  Grund  in  abnormen,  durch  die 
tiefe  Narbe  bedingten  Spannungsverhältnissen  der  Haut.  —  Bei  stärkerer 
Schwellung  der  Haarbälge  erscheint  die  Haut  rauh.  Auf  Fingerdruck 
schwindet  die  Röthe  momentan,  um  sofort  wiederzukehren.  Fährt  man 
mit  dem  Fingernagel  oder  einem  Griffel  rasch  über  die  geröthete  Haut 
weg,    so    entsteht   alsbald    ein    entsprechender    weisser  Strich,    welcher 


Scarlatina.  655 

mehrere  Minuten  lang  deutlich  sichtbar  bleibt,  so  dass  man  im  Stande 
ist,  auf  dieser  Haut  zu  schreiben  und  die  Züge  einige  Zeit  sichtbar  zu 
erhalten.  Diese  „raies  scarlatineuses",  denen  in  Frankreich  Bedeutung 
beigelegt  wurde,  kommen  aber  auch  bei  Urticaria,  ja  selbst  auf  gesunder 
Haut  vor,  haben  also  für  den  Scharlach  nichts  Charakteristisches.  Wich- 
tiger ist  die  wechselnde  Intensität  des  Exanthems,  welches  Abends  in 
der  Regel  stärker  hervortritt,  aber  auch  an  verschiedenen  Tagen  ein 
wechselndes  Erblassen  und  Wiederaufflammen  zeigen  kann,  das  mit  den 
Schwankungen  des  Fiebers  nicht  immer  harmonirt. 

Mit  dem  Ausbruche  des  Exanthems  steigt  das  Fieber,  und 
dauert  ununterbrochen  fort,  so  lange  der  Ausschlag  auf  der 
Haut  steht,  d.  h.  im  Durchschnitt  4—6  Tage.  Fast  in  allen,  auch 
von  wichtigen  Complicationen  freien  Fällen  finden  wir  eine  hohe  Oon- 
tinua,  deren  abendliche  Exacerbationen  40,0—41,0  erreichen,  während 
die  Morgenremission  höchstens  einen  Abfall  von  1°  zeigt.  Nur  selten 
beobachtete  ich  während  einiger  Tage  den  sogenannten  Typus  inversus, 
wobei  die  Morgentemperatur  1  —  1 1/.,°  höher  war  als  die  abendliche1). 
Mit  dem  hohen  Fieber  contrastirt  oft  die  auffallend  helle  Farbe  des 
Urins,  der  indess  bei  starkem  Gehalt  an  harnsauren  Salzen  auch  dunkel 
gefärbt  sein  kann.  Mit  dem  Erblassen  des  Exanthems,  also  etwa  nach  4  bis 
6  Tagen,  tritt  eine  allmälige  Defervescenz  ein,  wobei  die  Abend-  und 
Morgentemperatur  gleichmässig  heruntergeht  und  mit  dem  Verschwinden 
des  Ausschlags  am  6. — 7.  Tage  ihren  Normalstand  wieder  erreicht. 
Bei  thermometrischer  Untersuchung  findet  man  aber  sehr  oft,  dass  selbst 
nach  der  völligen  Erblassung  des  Exanthems  und  beim  Fehlen  jeder 
Complication  die  Abendtemperatur  noch  mehrere  Tage  38—39°  be- 
trägt, die  letzten  Ausläufer  des  lnfectionsfiebers,  wie  wir  sie  regelmässig 
beim  Ileotyphus  antreffen.  Um  diese  Zeit  kommt  es  oft  zu  starken, 
besonders  nächtlichen  Schweissen,  oder  auch  zu  Eruptionen  von  Herpes 
labialis  oder  nasalis.  Während  dieser  ganzen  Zeit  richtet  sich  das  All- 
gemeinbefinden vorzugsweise  nach  dem  Verhalten  des  Fiebers.  Bei 
leichteren  Graden,  welche  die  Maximaltemperatur  von  40,0  in  den  Abend- 
stunden nicht  übersteigen,  können  die  Kinder,  abgesehen  von  Anorexie 
und  vermehrtem  Durst,  sich  leidlich  befinden,  während  bei  höheren 
Temperaturen  fast  immer  grosse  Unruhe  oder  Hang  zum  Schlummern 
und  Delirien  sich  bemerkbar  machen.  Bei  einem  11jährigen  Knaben 
kam  es  am  5.  Tage,  obwohl  die  Temperatur  nur  38,5  betrug,  Abends 
zu    einem    förmlichen  Tobanfall,    wobei    er    wiederholt    aus    dem   Bette 


')  Charite-Annalen.  III.  1878.   S.  513. 


656  Infectionskrankheiten. 

sprang  und  furchtbar  schrie,  so  dass  Hände  und  Füsse  gefesselt  werden 
und  Chloral  (10  :  200  3  Mal  ein  Kinderlöffel)  gegeben  werden  musste, 
worauf  gegen  Morgen  Ruhe  eintrat.  Der  weitere  Verlauf  war  günstig. 
Die  Frequenz  des  Pulses  entspricht  zwar  im  Allgemeinen  der  Höhe 
der  Temperatur,  doch  darf  man  sich  gerade  beim  Scharlach,  selbst  bei 
älteren  Kindern,  durch  eine  Frequenz  bis  zu  144  Schlägen  und  darüber 
nicht  zu  sehr  beunruhigen  lassen,  wenn  nur  die  Qualität  des  Pulses 
eine  gute  bleibt,  d.  h.  wenn  die  Spannung  der  Arterie  normal  ist  und 
die  einzelnen  Schläge  deutlich  markirt  sind. 

Die  meisten  Kinder  klagen  von  Anfang  an  über  Schmerz  im  Halse, 
besonders  beim  Schlucken,  und  die  Untersuchung  ergiebt  constant  eine 
lebhafte  Röthe  und  Anschwellung  der  Mandeln,  des  Velum  und  der 
hinteren  Pharynxwand,  wodurch  der  Isthmus  faucium  mehr  oder  weniger 
verengt  und  das  Schlucken  beeinträchtigt  wird  (Angina  s.  Pharyngitis 
scarlatinosa).  Dabei  kann  die  Uvula  durch  die  geschwollenen  Tonsillen 
förmlich  eingeklemmt,  nach  vorn  oder  hinten  gedrängt  werden.  In 
einzelnen  Fällen  beobachtete  ich  schon  in  den  ersten  Tagen  auf  der 
gerötheten  Gaumenschleimhaut  kleine  Blutextravasate,  und  die  durch 
Räuspern  entleerten  Sputa  erschienen  dann  etwas  blutig  gefärbt.  Häu- 
figer sind  die  gerötheten  Theile  hie  und  da  mit  eiterigem  Schleim  be- 
deckt, welcher  sich  leicht  abstreifen  lässt,  oder  man  sieht  auf  den 
Mandeln  jene  kleinen  Eiterpunkte,  von  denen  früher  (S.  476)  die  Rede 
war,  und  vor  deren  Verwechselung  mit  einem  „diphtherischen"  Belag 
ich  Sie  nochmals  warne.  Die  Mundschleimhaut  ist  fast  immer  durchweg 
geröthet,  kann  auch  wohl  bei  stärkerer  Berührung  bluten;  die  Zunge, 
welche  in  den  ersten  beiden  Tagen  einen  gelbweissen  Belag  mit  rothen 
Rändern  zeigt,  pflegt  diesen  vom  dritten  Tage  an  abzustreifen,  und  be- 
kommt dann  eine  gleichmässig  dunkelrothe  Farbe,  wobei  die  mehr  oder 
weniger  prominirenden  Papillen  die  Aehnlichkeit  mit  einer  Himbeere 
vervollständigen  (Scharlachzunge).  Zwar  ist  diese  Beschaffenheit  der 
Zunge  nicht  ganz  constant,  aber  immer  doch  so  häufig,  dass  ihr  eine 
fast  charakteristische  Bedeutung  für  Scarlatina  zukommt l).  In  einzelnen 
Fällen  waren  alle  prominirenden  Papillen  noch  weisslich  belegt,  während 
die  Schleimhaut  selbst  schon  dunkelroth  erschien.  Stark  vermehrte 
Speichelabsonderung  begleitet  bisweilen  die  Mundaffection.  Mit  dem 
Erblassen  des  Exanthems  verschwindet  auch  allmälig  die  Entzündung 
der  Mund-  und  Rachenschleimhaut,  und  nur  ein  paar  leicht  geschwollene 


')  Dabei  ist  aber  festzuhalten,  dass  auch  bei  Kindern,  die  nicht  am  Scharlach 
leiden,  bisweilen  eine  ähnliche  Beschaffenheit  der  Zunge  beobachtet  wird. 


Scarlatina.  657 

Lymphdrüsen  unter  den  Kieferwinkeln  pflegen  als  Folgen  derselben  noch 
einige  Zeit  zurückzubleiben.  Vorn  Ende  der  ersten  Woche  an  befindet 
sich  das  Kind  in  voller  Reconvalescenz,  zeigt  aber  mitunter  noch  einige 
Tage,  wie  nach  anderen  acuten  Krankheiten,  einen  unregelmässigen  Puls, 
der  nicht  beunruhigen  darf.  Um  diese  Zeit  beginnt  nun  eine  Abschup- 
pung der  Epidermis  und  zwar  um  so  früher,  je  intensiver  die  Hautröthe 
war;  besonders  im  Gesicht  konnte  ich  sie  oft  schon  am  4.  oder  5.  Tage 
der  Krankheit  wahrnehmen.  Die  Epidermis  stösst  sich  bald  mehr  kleien- 
förmig,  bald  in  grösseren  Lamellen  und  Petzen  los.  Während  am  Rumpf 
und  an  den  Oberschenkeln  die  Desquamation  oft  nur  wie  ein  Schmutz- 
belag erscheint,  lösen  sich  von  den  Fingern,  den  Hand-  und  Fussrändern 
förmliche  Lappen  ab;  dasselbe  beobachtete  ich  bisweilen  auf  den  Nates> 
der  Bauchhaut,  den  Fusssohlen,  ja  bei  einigen  Kindern  wurde  der  äussere 
Gehörgang  durch  abgestossene  Epidermis  so  verstopft,  dass  das  Gehör 
darunter  litt,  und  die  angehäuften  Massen  durch  Einspritzungen  von 
lauem  Wasser  entfernt  werden  mussten.  In  einem  Falle  sah  ich  schon 
am  6.  Tage  nach  Abstossung  der  Epidermis  am  Kreuzbein,  Knie  und 
Ellenbogen  grosse  nässende  Excoriationen  entstehen.  Ausfallen  der 
Haare  und  Nägel,  oder  gar  Entfärbung  der  wiederwachsenden  Haare, 
welche  hie  und  da  beobachtet  wurde,  habe  ich  selbst  nie  gesehen.  Die 
Desquamation  pflegt  in  der  Regel  einige  Wochen  zu  dauern,  und  während 
dieser  Zeit  wird,  wie  ich  bereits  (S.  597)  erwähnte,  nicht  selten  ein 
vorübergehender  Eiweissgehalt  des  Urins  beobachtet.  Nur  aus- 
nahmsweise kommt  es  zu  wiederholter,  und  dann  um  so  länger  dauernder 
Abschuppung. 

Leider  passt  das  eben  entworfene  Bild  der  Krankheit  nur  auf  einen 
Theil  der  Fälle,  die  man  als  normale  bezeichnen  kann,  während  Varie- 
täten, sowohl  der  einzelnen  Symptome  wie  des  ganzen  Verlaufs,  so 
häufig  und  in  so  mannigfaltiger  Weise  vorkommen,  dass  es  kaum  mög- 
lich erscheint,  sie  in  bestimmte,  der  Natur  wirklich  entsprechende 
Categorien  zusammenzufassen.  Die  Abweichungen  vom  normalen  Ver- 
laufe sind  seltener  günstige  als  ungünstige.  Betrachten  wir  zunächst 
die  ersteren,  so  kann  auch  hier,  wie  bei  allen  Infectionskrankheiten,  das 
Fieber  nur  einen  massigen  Grad  erreichen,  oder  wenigstens  in  den 
Morgenstunden  bedeutende,  um  2  °  sinkende  Remissionen  machen.  Unter 
diesen  Umständen  pflegt  auch  das  Exanthem  nur  blassroth,  die  Augina 
geringfügig  zu  sein.  In  meiner  Arbeit  über  das  Scharlachfieber')  sind 
mehrere  Fälle  dieser  Art  mitgetheilt,  in  welchen  die  Temperatur  während 


')  1.  c.  S.  514. 

Henoch,  Vorlesungen  über  Kinderkrankheiten.     7.  Aufl.  42 


658  Infectionskrankheiten. 

des  ganzen  Verlaufs  Morgens  38  oder  gar  37,8,  Abends  38,6  oder  39° 
nicht  überstieg,  höchstens  ein-  bis  zweimal  40,0  erreichte,  um  am 
nächsten  Morgen  wieder  der  niedrigen  Temperatur  Platz  zu  machen. 
Unter  den  seitdem  von  mir  beobachteten  Fällen  dieser  Art  wähle  ich 
noch  die  folgenden  aus: 

Kind  von  3  Jahren  mit  Scharlach.  Beginn  am  9.  April. 


M. 

A. 

P. 

9. 

April 

38,5 

144 

10. 

„      38,0 

39,1 

152 

11. 

„      38,0 

38,3 

132 

12. 

„      38,0 

38,0 

Vom  13.  an  Fieber  und  Ausschlag  verschwunden. 

Bei  einem  13jährigen  Mädchen  erhob  sich  die  Abendtemperatur  nie  über  38,5 
(M.  nur  37,6),  und  war  schon  vor  dem  Verschwinden  des  Exanthems  auf  36,8  und 
37,0  gesunken. 

Kind  von  3  l/2  Jahren  mit  einfachem  Scharlach.  Am  Tage  der  Eruption  M.  T. 
nur  37,5,  P.  136. "  Ab.  38,0.  In  den  beiden  folgenden  Tagen  T.  37,5  resp.  37,9. 
Dann  fieberlos. 

In  seltenen  Fällen  verläuft  sogar  nach  einem  lebhaften  Initialfieber 
die  ganze  Krankheit  absolut  fi eherlos: 

Max  P. ,  am  19.  März  mit  einem  Abscess  über  dem  rechten  Pectoralis  major  in 
die  Klinik  aufgenommen.  Incision  und  antiseptischer  Verband.  Am  21.  und  22.  ge- 
ringes Fieber  (38,1—38,5)  bei  völliger  Euphorie.  Am  Abend  des  22.  plötzlich  40,2, 
P.  156,  starke  Röthe  auf  den  Armen,  den  Oberschenkeln  und  im  Gesicht.  Am  folgen- 
den Tage  diffuses  Scharlachexanthem,  lebhafte  Angina.  T.  37,0  bis  37,6,  P.  132. 
Die  Temperatur  stieg  am  24.  Abends  auf  37,8,  sank  aber  dann  schnell  auf  37  bis 
36,0,  während  das  Exanthem  verschwand.  Am  2.  April  beginnende  Abschuppung, 
welche  etwa  12  Tage  anhielt.   Keine  Nachkrankheit. 

Bei  diesem  Kinde  hatte  sich  also  das  Infectionsfieber  mit  der  voll- 
endeten Eruption  am  Morgen  des  23.  März  erschöpft,  gerade  so  wie 
wir  es  bei  normal  verlaufenden  Masern  zu  sehen  gewöhnt  sind.  Bei 
einem  2jährigen  Mädchen  brach  das  Exanthem  am  6.  Mai  mit  einer 
Temperatur  von  40,2  hervor;  Abends  betrug  diese  nur  noch  38,2,  am 
folgenden  Morgen  37,5,  Abends  38,3,  worauf  völlige  Apyrexie  eintrat. 
Bei  einem  4jährigen  Mädchen  stieg  die  Temperatur,  trotz  eines  diffusen 
rothen  Exanthems,  nur  auf  37,8,  am  nächsten  Tage  auf  38,0,  und  fiel 
dann  auf  den  normalen  Stand.  Wahrscheinlich  kommen  solche  Fälle 
öfter  vor,  als  man  glaubt,  werden  aber,  besonders  im  Proletariat,  wegen 
der  ephemeren  Fiebererscheinungen  und  des  schwachen  oder  schnell  ver- 
blassenden Exanthems  ganz  übersehen,  und  erst  eine  später  nachfolgende 


Scarlatina.  659 

Nephritis  oder  die  Spuren  der  Desquamation  bekunden,  dass  die  Kinder 
Scharlach  überstanden  haben.  Man  erfährt  dann,  dass  die  Eltern  gar 
keine  ärztliche  Hülfe  nachgesucht,  es  nicht  einmal  für  nöthig  gehalten 
haben,  die  Kinder  im  Hause  zu  halten. 

Am  seltensten  kommt  es  vor,  dass  das  sehr  höhe  (40,0  und  darüber 
betragende)  Fieber  nach  wenigen  Tagen  plötzlich  in  Form  einer  Krise 
abfällt  und  die  Krankheit  trotz  des  noch  deutlich  fortbestehenden 
Exanthems  nun  ganz  fieberlos  abläuft,  oder  dass  der  Ausbruch  des 
Exanthems  ohne  Fieber  vor  sich  geht,  und  dies  erst  nach  der  völligen 
Entwickelung  des  Ausschlags  eintritt: 

Emma  E.,  2jährig,  am  25.  April  mit  Rachitis  in  die  Klinik  aufgenommen. 
Am  29.  wird  Röthung  des  grössten  Theils  der  Haut  beobachtet,  am  stärksten 
auf  der  Kopfhaut,  dem  Rücken  und  Abdomen.  T.  37,5,  P.  96.  Erst  gegen  Abend 
mit  der  Ausbreitung  der  Röthe  über  die  unteren  Extremitäten  T.  38,2,  P.  160; 
dabei  leichte  Pharyngitis.  In  den  nächsten  Tagen  remittirendes  Fieber  (Ab.  bis 
39,5).  Am  4.  Mai  allgemeine  Abschuppung,  später  noch  Coryza  und  Adenitis  sub- 
maxillaris. 

Auch  die  Beschaffenheit  des  Exanthems  bietet  nicht  selten  Ab- 
weichungen dar,  welche  sich  mit  einem  sonst  normalen  und  günstigen 
Verlaufe  der  Krankheit  durchaus  vertragen.  Dahin  gehört  die  langsame 
Verbreitung  des  Ausschlags,  der  bisweilen  erst  am  3.  oder  4.  Tage  die 
bis  dahin  verschonten  Extremitäten  überzieht,  ferner  die.  bereits  erwähnte 
nicht  völlig  diffuse,  sondern  in  grossen  Flatschen  auftretende  Röthe,  oder 
das  Erscheinen  miliarer,  gelblicher  oder  weisser,  von  der  rothen  Haut 
sich  scharf  abhebender  Bläschen  (Sc.  miliaris,  Scharlachfriesel),  welche 
entweder  nur  stellenweise,  z.  B.  um  die  Handgelenke  herum,  auf- 
treten, oder  fast  am  ganzen  Körper  sichtbar  sind.  Ein  paar  Mal  be- 
obachtete ich  diese  miliare  Form  bei  allen  Mitgliedern  einer  Familie- 
z.  B.  im  December  1878  bei  einer  Frau  und  ihren  drei  Kindern.  Die 
miliaren  Bläschen  können  hie  und  da  grösser  werden,  wie  beim  Herpes, 
oder  gar  varicellenartige  und  pemphigoide  Formen  annehmen,  welche 
letztere  aber  nur  vereinzelt  auftreten.  So  beobachtete  ich  bei  einem 
8jährigen  Knaben  mit  sehr  starkem  Exanthem  nur  eine  einzige  mark- 
stückgrosse  Blase  an  der  Beugeseite  des  rechten  Vorderarms,  während 
bei  einem  10  Monate  alten,  mit  syphilitischen  Condylomen  behafteten 
Kinde  schon  in  den  ersten  Tagen  des  Scharlach  auf  Brust,  Rücken  und 
Armen  ziemlich  zahlreiche  grösseie  und  kleinere  Blasen  aufschössen,  die 
hie  und  da  gangränöse  Substanzverluste  hinterliessen  (Tod  am  5.  Tage 
im  Collaps).  In  anderen  Fällen  schiessen  linsen-  bis  erbsengrosse  dunkel- 
rothe  Knoten  auf  der    diffus  gerötheten  Haut    auf,    welche    sich  nach 

42* 


660  Infectionskrankheiten. 

einigen  Tagen  verflachen,  oder  juckende  Quaddeln,  wie  bei  Urticaria, 
brechen  hie  und  da  hervor,  um  rasch  wieder  zu  verschwinden.  Alle 
diese  Formen  sind  nur  die  Producte  der  gesteigerten  Dermatitis,  und 
haben  an  und  für  sich  ebensowenig  eine  üble  prognostische  Bedeutung, 
wie  die  mitunter  auftretenden  kleinen,  höchstens  linsengrossen  Blut- 
extravasate,  welche  der  starken  Hyperämie  der  Hautcapillaren  ihre 
Entstehung  verdanken.  Dagegen  schien  es  mir,  dass  eine  sehr  unregel- 
mässige Verbreitung  des  Exanthems,  die  sogen.  Scarlatina  variegata, 
wenn  auch  nicht  ausschliesslich,  doch  vorwiegend  in  ungünstig  ver- 
laufenden Fällen  auftritt.  Hier  erscheinen  neben  einer  mehr  diffusen 
Röthe  einzelner  Körpertheile  an  vielen  anderen  nur  fleckige,  durch 
normale  oder  äusserst  schwach  geröthete  Intervalle  getrennte  Eruptionen. 
Kommt  es  unter  diesen  Umständen  gar  zum  Aufschiessen  papulöser 
Hervorragungen,  welche  ich  besonders  auf  den  Händen,  Vorderarmen 
und  Unterschenkeln  beobachtete,  so  können  dadurch  Bilder  entstehen, 
welche  eine  Verwechselung  mit  der  confluirenden  Form  der  Masern 
nahe  legen.  Auch  diese  Formen  können  übrigens  im  weiteren  Verlaufe 
der  Krankheit  sich  verändern  und  ein  mehr  diffuses  Ansehen  bekommen. 
Bei  sehr  starker  Röthe  beobachtet  man  bisweilen  auch  leichtes  Oedem 
der  Hände,  Füsse  und  Augenlider,  ähnlich  wie  bei  Erysipelas,  wobei 
die  Haut  hart  und  gespannt  erscheint  und  nach  dem  Erblassen  sich 
runzelt.  Nur  in  diesen  hohen  Graden  der  Dermatitis  pflegen  die  kleinen 
Patienten  über  Jucken  der  Haut  oder  über  Brennen  in  den  Fingerspitzen 
zu  klagen,    während  sonst  das  Exanthem   keine  Beschwerden  macht.  — 

Von  grösserer  Bedeutung  für  die  Prognose,  als  die  Formverschieden- 
heiten des  Exanthems,  ist  das  Fortbestehen  des  Fiebers  über  die 
normale  Periode  hinaus,  d.  h.  nach  dem  Verschwinden  des  Ausschlags. 
Allerdings  bleibt  mitunter  die  Hautröthe  ungewöhnlich  lange,  z.  B.  8  bis 
9  Tage  sichtbar,  und  in  diesen  Fällen  hat  auch  die  Fortdauer  des  Fiebers 
nichts  Auffälliges.  Auch  kann,  wie  ich  schon  (S.  655)  bemerkte,  ein 
abendliches  Fieber  als  letzter  Ausläufer  der  Infection  noch  mehrere  Tage 
nach  dem  Verschwinden  des  Ausschlags  fortbestehen.  Wo  aber  das 
Fieber,  wenn  auch  nur  in  massigem  Grade  und  stark  remittirend,  das 
vollständige  Verschwinden  des  Exanthems  bis  in  die  zweite  Woche 
hinein  und  länger  überdauert,  da  hat  man  immer  Ursache,  eine  Com- 
plication  oder  Nachkrankheit  anzunehmen,  deren  Natur  man  nicht 
immer  sogleich  feststellen  kann.  Meiner  Erfahrung  nach  wird  das  Fieber 
am  häufigsten  durch  drei  krankhafte  Zustände  unterhalten. 

1)  Fortdauer  der  Pharyngitis,  welche  dann  immer  den  bald 
zu  beschreibenden  „necrotischen"  und  ulcerösen  Charakter  zeigt.    Dieser 


Scarlatina.  661 

Localprocess  kann  bei  sonst  ziemlich  ungestörtem  Befinden  sich  zwei  bis 
drei  Wochen  hinziehen  und  ein  in  den  Morgenstunden  stark  remittirendes 
Fieber  unterhalten.  Doch  sah  ich  ihn  bisweilen  noch  fortdauern,  nach- 
dem das  Fieber  bereits  gänzlich  erloschen  war. 

2)  Entwickelung  einer  glandulären  und  phlegmonösen  Ent- 
zündung unter  dem  Kiefer,  welche  zu  den  häufigsten  Complicationen 
selbst  gutartiger  Scharlachfälle  gehört.  Schon  in  den  ersten  Tagen  der 
Krankheit  schwellen  die  submaxillaren  Lymphdrüsen  mehr  oder  weniger 
an,  am  stärksten  da,  wo  die  Angina  einen  necrotischen  Charakter  hat. 
Bei  manchen  Kindern  bilden  sich  diese  Anschwellungen  vollständig  zu- 
rück, während  sie  sich  bei  vielen  anderen  während  der  zweiten  oder  dritten 
Woche  bedeutend  vergrössern,  und  in  diffuse  harte  Infiltration  des  Bindege- 
webes übergehen.  Durch  collaterales  Oedem  kann  diese  Anschwellung  einen 
bedeutenden  Umfang  erreichen,  sich  aufwärts  bis  zum  Ohr,  abwärts  bis  zum 
Halse  verbreiten,  wo  die  beiderseitigen  Anschwellungen  unter  dem  Kinn  bis- 
weilen eonfluiren.  Fast  alle  diese  Phlegmonen  gehen  inEiterungüber,  inder 
Regel  erst  am  Ende  der  zweiten  oder  in  der  dritten  Woche,  selbst  noch  später, 
und  so  lange  dieser  Process  dauert,  pflegt  auch  remittirendes  Fieber  mit 
nicht  unbedeutenden  Abendtemperaturen  fortzubestehen.  Mit  der  Ent- 
leerung des  Eiters  durch  Incision  schwindet  das  Fieber  schnell  (ich 
sah  die  Temperatur  von  40,0  nach  der  Ineision  sofort  auf  37,8  her- 
untergehen und  dann  normal  bleiben)  oder  allmälig,  wird  aber  nicht 
selten  durch  fortdauernde  Eiterung  oder  durch  den  Umstand  in  die 
Läoge  gezogen,  dass  die  Phlegmone  der  anderen  Seite  noch  längere  Zeit 
braucht,  um  incisionsreif  zu  werden.  So  können  Wochen  vergehen,  in 
welchen  die  Kinder  durch  Fieber  und  Eiterung  beträchtlich  mitgenom- 
men werden. 

Die  submaxillaren  Abscesse,  welche  in  manchen  Epidemien  fast 
alle  Kinder  treffen,  können  aber  noch  eine  Quelle  anderer  Gefahren 
werden.  Wird  die  Incision  zu  lange  hinausgeschoben  oder  ungenügend 
unternommen,  so  kann  sich  der  Eiter  sowohl  unter  der  Haut  wie  in 
dem  zwischen  den  Halsmuskeln  befindlichen  Bindegewebe  senken,  und 
eine  ganze  Seite  des  Halses  bis  zum  Larynx  und  zum  Schlüsselbein 
herab  vollständig  unterwühlen;  ja  in  einzelnen  Fällen  sahen  wir  uns 
genöthigt,  tief  unten  über  dem  Peotoralis  major  Gegenöffnungen  zu 
machen.  Die  unterminirte  Haut  kann  dabei  in  grosser  Ausdehnung 
necrotisiren,  und  im  Grunde  des  Substanzverlustes  sieht  man  dann  die 
Halsmuskeln  wie  präparirt  biosliegen.  In  einem  Falle  kam  es,  wie  die 
Section  ergab,  zu  einer  Eitersenkung  bis  zur  Spitze  des  rechten  Pleura- 


662  Infectionskrankheiten. 

sacks,  welche  vom  Eiter  bespült  wurde,   in  den  folgenden  zur  Perfo- 
ration des  Pharynx: 

Louise  R.,  V/2  Jahr  alt,  am  6.  Februar  aufgenommen.  Vor  14  Tagen  Schar- 
lach, seit  7  Tagen  Phlegmone  der  linken,  seit  4  Tagen  auch  der  rechten  Sub- 
maxillargegend.  Dabei  Nephritis  und  Fieber  (Abends  39,4).  Bei  der  Incision  der 
linksseitigen  Geschwulst  entleerte  sich  ein  äusserst  stinkender  Eiter,  ebenso  ein 
paar  Tage  später  aus  der  rechtsseitigen,  woraus  auf  eine  Communication  der 
Abscesse  mit  der  äusseren  Luft,  also  auf  Perforation  des  Pharynx  geschlossen 
wurde.  Dieselbe  wurde  nach  dem  am  13.  Februar  erfolgten  Tode  durch  die  Section 
nachgewiesen. 

Bei  einem  3jährigen  Mädchen  war  der  Durchbruch  in  den  Pharynx  Ursache, 
dass  verschlucktes  Blut  in  den  Fäces  erschien,  und  Getränke  zum  Theil  aus  der 
äusseren  lncisionswunde  ausflössen. 

Bei  einem  4jährigen  Mädchen  mit  malignem  Scharlach  ergab  die  Incision  der 
tiefdringenden  Phlegmone  keinen  Eiter;  bei  der  Section  aber  fand  sich  ein  Durch- 
bruch des  Abscesses  in  den  äusseren  Gehörgang,  welcher  während  des  Lebens 
als  Otorrhoe  imponirt  hatte. 

Ist  auch  in  solchen  Fällen  die  Heilung  keineswegs  ausgeschlossen, 
so  muss  doch  im  günstigsten  Falle  die  viele  Wochen  dauernde  und  von 
Fieber  begleitete  Eiterung  die  kleinen  Patienten  in  hohem  Grade  ent- 
kräften. Viele  gehen  marastisch  oder  durch  Complicationen  zu  Grunde, 
bisweilen  plötzlich  durch  ulceröse  Arrosion  der  Vena  jugularis,  selten 
der  Carotis,  unter  erschöpfenden  Blutungen  aus  der  Abscessöffnung, 
wovon  ich  selbst  drei  Beispiele  erlebte.  In  einem  Falle  musste  die 
Vena  jugularis  externa  unterbunden  werden.  Nicht  minder  gefährlich 
ist  der  Uebergang  der  Phlegmone  des  submaxillaren  Gewebes  in  eine 
rapide  fortschreitende,  diffuse,  steinharte  Infiltration  der  gesammten 
Unterkiefergegend  bis  zum  Schildknorpel ,  in  der  Form  der  sogenannten 
Angina  Ludwig i.  Ich  sah  diese  das  Gesicht  entstellende  starre  In- 
filtration, welche  den  Kopf  fast  unbeweglich  macht,  einmal  schon  am 
dritten,  zweimal  am  vierten  Tage  der  Krankheit,  häufiger  erst  in  der 
zweiten  Krankheitswoche  auftreten,  und  zwar  immer  begleitet  von  an- 
deren drohenden  Symptomen  der  Malignität,  Somnolenz,  leichten  Delirien, 
Kleinheit  und  hoher  Frequenz  des  Pulses.  Die  Tendenz  zur  Eiterung  ist 
dabei  äusserst  gering,  um  so  grösser  diejenige  zu  einem  dem  Carbunkel 
ähnlichen  brandigen  Zerfall,  welcher  durch  die  Starrheit  des  Infiltrats 
und  die  Verödung  der  Gefässe  bedingt  zu  werden  scheint.  In  einem 
dieser  Fälle  entstand  schon  in  der  Mitte  der  zweiten  Woche  ein  Brand- 
schorf von  schwärzlicher  Färbung  an  dem  hervorragendsten  Theile  der 
rechtsseitigen  Geschwulst,  während  andere  Kinder,  bevor  es  noch  zur  Ne- 
crose   der  Haut  gekommen  war,  an  Collaps  zu  Grunde  gingen.  Incisionen 


Scarlatina.  663 

in  die  harten  Theile  ergeben  statt  des  Eiters  eine  derbe  speckige  Infil- 
tration der  ganzen  ünterkiefergegend,  höchstens  ein  trübes  foetides  Serum. 
Nicht  nur  diese  starren  Infiltrationen  des  Halsbindegewebes,  sondern 
auch  die  zuvor  geschilderten  Phlegmonen  können  übrigens  noch  dadurch 
das  Leben  gefährden,  dass  sie  sich  in  die  Tiefe  bis  in  die  nächste  Um- 
gebung des  Kehlkopfes  ausbreiten  und  eine  entzündliche  Infiltration  des 
Larynxeinganges  herbeiführen,  welche  unter  den  suffocatorischen  Er- 
scheinungen des  Oedema  glottidis  letal  endet  (S.  345).  Bisweilen  sah 
ich  ein  starkes  Oedem  von  der  Phlegmone  aus  sich  bis  in  die  Subclavi- 
culargegend  erstrecken,  ja  selbst  die  eine  obere  Extremität  bis  zur  Hand 
ödematös  werden,  wobei  man  an  Thrombose  der  äusseren,  sogar  der 
inneren  Vena  jugularis  denken  muss.  Die  Thrombose  dieser  Venen, 
welche  inmitten  der  Phlegmone  lagern,  Zerfall  der  Thromben,  em- 
bolische Processe  und  Tod  unter  den  Erscheinungen  der  Septicämie 
habe  ich  unter  diesen  Umständen  wiederholt  beobachtet.  Sie  ersehen 
daraus,  mit  welchen  Gefahren  die  submaxillaren  Phlegmonen,  die  zu  den 
häufigsten  Complicationen  des  Scharlachfiebers  gehören,  verbunden  sein 
können. 

In  seltenen  Fällen  scheint  sich  die  Entzündung  vom  Rachen  aus 
auch  auf  das  intermusculäre  Bindegewebe  des  Nackens  und  Halses 
zu  verbreiten.  Schmerzhaftigkeit  und  Steifigkeit  derselben  mit  erschwer- 
ter Beweglichkeit,  oder  mit  den  Symptomen  des  Caput  obstipum,  kamen 
mir  bisher  in  3  Fällen  vor,  von  denen  zwei  unter  anhaltenden  warmen 
Umschlägen  und  Mercurialeinreibungen  binnen  14  Tagen  allmälig  heil- 
ten, der  dritte  aber  schliesslich  in  Eiterung  überging  und  incidirt  wer- 
den musste. 

11  jähriges  Mädchen,  am  6.  Tage  des  Scharlach  vielfache  Purpurailecke, 
Gelenkschmerzen, besonders  im  rechten  Knie, Schmerzen  im  Nacken,  sowohl  spontan, 
wie  beim  Druck  und  bei  Bewegung  des  Kopfes.  Fieber  zwischen  39,0—40,6.  Vier 
trockene  Schröpfköpfe  im  Nacken,  Einreibungen  mit  Ung.  cinereum.  Nach  2  Tagen 
Fieber  abnehmend  und  schwindend.  Am  10.  Tage  beim  Abwaschen  der  Salbe  Aus- 
flass  von  einem  Esslöffel  Eiter  aus  einer  Abscessöffuung  über  dem  4.  Cerricalwirbel. 
Schmerz  sofort  verschwunden.  Nach  einigen  Tagen  Eiterretention.  Erweiterung  der 
Oeffnung  in  der  Narcose.  Jodoformverband.   Heilung. 

3)  Als  dritte,  sehr  häufige  Quelle  eines  über  die  Norm  sich 
hinausziehenden  Fiebers  ist  Otitis  zu  bezeichnen.  Wenn  auch  die  scar- 
latinöse  Hautentzündung  von  der  Ohrmuschel  aus  in  den  äusseren  Gehör- 
gang eindringen  und  Otitis  externa  mit  furunculösen  Abscessen  herbei- 
führen kann,  so  ist  doch  diese  viel  seltener,  als  Otitis  media,  welche 
vom    Rachen    her    als    Ausstrahlung    der    Pharyngitis    durch    die  Tuba 


664  Infectionskrankheiten. 

Eustachi  entsteht.  Diese  Form  der  Otitis,  welche  häufig  doppelseitig 
auftritt,  trifft  in  manchen  Epidemien  mehr  als  die  Hälfte  aller  Fälle, 
und  verläuft,  zumal  bei  Kindern,  welche  ihre  Schmerzen  nur  durch 
Schreien  kundgeben,  oft  so  latent,  dass  nur  das  scheinbar  unmotivirte 
Fieber  den  erfahrenen  Arzt  zur  Untersuchung  des  Ohrs  veranlasst.  Selbst 
ältere  Kinder  klagen  nicht  immer  über  Schwerhörigkeit  und  über  Ohren- 
schmerzen, welche  sich  aber  beim  Druck  auf  den  Tragus  oder  auf  die 
Gegend  hinter  dem  Ohr  kundzugeben  pflegen. 

Mit  dem  Eintritt  einer  eiterigen  Otorrhoe  aus  einem  oder  beiden 
Ohren  erreichen  die  Schmerzen,  aber  nicht  immer  das  Fieber,  ihr  Ende, 
und  die  Untersuchung  mit  dem  Ohrspiegel  ergiebt  Perforation  des 
Trommelfells,  über  welche  man  sich  nicht  allzusehr  beunruhigen  darf. 
Die  in  den  Meatus  injicirte  Flüssigkeit  kommt  dann  oft  aus  Mund  und 
Nase  wieder  heraus  Ein  grosser  Theil  dieser  Perforationen  pflegt  unter 
einfacher  Behandlung  binnen  wenigen  Wochen  wieder  zu  vernarben,  ohne 
eine  merkliche  Gehörsstörung  zu  hinterlassen.  Weit  seltener  verläuft 
der  entzündliche  Process  so  stürmisch,  dass  schon  am  Ende  der  zweiten 
Krankheitswoche  absolute  Taubheit  vorhanden  ist,  und  der  fötide  Geruch 
des  reichlichen  Secrets  die  Umgebung  des  Kindes  verpestet.  In  der 
Armenpraxis  werden  solche  Otorrhöen  oft  vernachlässigt,  aber  auch 
unter  der  besten  Pilege  kann  die  Krankheit  von  der  Paukenhöhle  aus 
auf  den  Knochen  übergreifen,  und  Caries  des  Felsenbeins  herbeiführen. 
Nicht  selten  werden  Sie  Kinder  mit  angeschwollener  und  von  fistulösen 
Oeffnungen  durchbohrter  Pars  mastoidea,  mit  neurotischen  Sequestern 
im  Meatus  auditorius  oder  hinter  demselben,  und  mit  Paralyse  des  N. 
facialis  (S.  229)  antreffen,  deren  Leiden  auf  ein  vor  Jahren  überstandenes 
Scharlachfieber  zurückzuführen  ist,  in  einzelnen  Fällen  sah  ich  Caries 
des  Felsenbeins,  welche  die  Section  documentirte,  äusserst  stürmisch, 
binnen  2—3  Wochen  zu  Stande  kommen,  und,  wie  die  hinzutretende 
Paralyse  des  ganzen  N.  facialis  lehrte,  bis  in  den  Fallopi'schen 
Canal  dringen. 

Kind  von  6  Jahren,  am  25.  Juni  an  Scharlach  erkrankt.  Rachennecrose. 
Otorrhoea  sinistra  am  8.  Juli,  immer  Fieber  von  38,5—39°.  Den  9.  die  Regio  mast. 
roth,  geschwollen  und  schmerzhaft.  Den  10.  Paralyse  des  ganzen  linken  Facialis; 
Uvula  nach  links  gewendet.  Tod  im  Collaps  am  15.  Section.  Otitis  media  sinistra, 
Caries  des  Felsenbeins  mit  Zerstörung  des  Canalis  Fallopii. 

An  diesen  Fall  schliessen  sich  4  andere,  in  denen  resp.  am  13., 
17.,  18,  einmal  sogar  schon  am  8.  Tage  nach  der  Eruption  des  Schar- 


Scarlatina.  665 

lach  Otitis    mit  Paralyse    des  Facialis    eintrat,    die    bei  der  Entlassung 
des  Patienten  noch  fortbestand. 

In  Folge  dieser  Caries  und  der  Arrosion  des  Sinus  petrosus  soll  es 
bisweilen  zu  Blutungen  aus  dem  äusseren  Ohr,  welche  einen  letalen 
Ausgang  nehmen,  gekommen  sein.  Ein  paar  Mal  beobachtete  ich  auch 
Abscessbildung  hinter  dem  äusseren  Ohr,  deren  Zusammenhang  mit 
Otitis  interna  nicht  sicher  nachgewiesen  werden  konnte  und  auf  Peri- 
ostitis des  Felsenbeins  bezogen  werden  musste. 

Max  K,  lljährig.,  aufgenommen  am  3.  December  mit  Scharlach.  Schon  am 
5.  Tage  Exanthem  und  Angina  verschwunden,  Euphorie.  Dennoch  dauert  das  Fieber 
drei  Wochen  lang  mit  Temp.  von  38,5 — 39,0  fort.  Am  11.  Krankheitstage 
Schmerz  und  Anschwellung  hinter  dem  rechten  Ohr,  die  von  Periostitis  der  Pars 
mastoidea  abzuhängen  schienen,  Mittelohr  frei,  Gehör  normal.  Trotz  der  Application 
von  Blutegeln  Abscessbildung.  Am  28.  Tage  Durchbruch  des  Eiters  in  den  äusseren 
Gehörgang.   Schnelle  Heilung. 

Dieser  Durchbruch  kann  bei  allen  in  der  nächsten  Umgebung  des 
Meatus  audit.  externus  sich  bildenden  Abscessen,  nicht  nur  beim  Schar- 
lach, sondern  auch  beim  Typhus  und  bei  einfachen  Phlegmonen  vor- 
kommen, und  hatte  in  den  von  mir  beobachteten  Fällen  niemals 
dauernde  Nachtheile  zur  Folge,  wenn  man  nur  für  einen  guten  Eiterabfluss, 
am  besten  durch  eine  Gegenöffnung  an  der  tiefsten  Stelle  des  Abscesses, 
sorgte.  — 

Ausser  den  genannten  Ursachen  (Angina,  Phlegmone  und  Otitis), 
welche  oft  in  einem  und  demselben  Falle  mit  einander  combinirt  sind, 
kann  das  Fieber  noch  durch  verschiedene,  zum  Theil  gefährliche  Com- 
plicationen  unterhalten  werden.  Zunächst  richte  man  seine  Aufmerk- 
samkeit auf  die  serösen  Häute.  Bei  der  Section  schwerer  Scharlach- 
fälle findet  man  bisweilen  entzündliche  Erscheinungen  am  Pericardium 
oder  an  der  Pleura,  von  welchen  man  während  des  Lebens  keine  Ahnung 
hatte,  weil  sie  entweder  latent  verliefen,  oder  durch  die  überwiegenden 
Symptome  der  Malignität,  von  denen  bald  die  Rede  sein  wird,  verdeckt 
wurden.  Da  aber  auch  in  Fällen  von  Scharlach,  denen  die  eigentliche 
Malignität  abgeht,  Entzündungen  seröser  Häute  vorkommen,  so  ist  es 
die  Pflicht  des  Arztes,  sobald  das  Fieber  andauert,  die  Respirations-  und 
Circulationsorgane  wiederholt  sorgfältig  zu  untersuchen,  auch  wenn 
keine  subjectiven  Klagen  dazu  auffordern  sollten.  Man  ist 
bisweilen  überrascht,  die  physikalischen  Symptome  von  Endocarditis 
zu  finden,  welche  sich  nur  durch  einen  fortbestehenden  Fieberzustand  kund- 
gegeben hatte.      Einen  geheilten  Fall  dieser  Art  habe  ich  bereits  früher 


666  Infectionskrankheiten. 

(S.  452)  mitgetheilt,  der  folgende  ist  durch  den  bestätigenden  Sections- 
befund  noch  instructiver '). 

Willy  R. ,  10  Jahre  alt,  aufgenommen  am  5.  Mai  mit  diffusem  Scharlachaus- 
schlag, massiger  Pharyngitis,  hohem  Fieber  (39,9),  Delirien,  Somnolenz,  häufigen 
Durchfällen.  Drohender  Collaps.  Nach  5  Tagen  unerwartete  Besserung  bei  fort- 
dauernd hohem  Fieber,  derbe  Infiltration  beider  Submaxillargegenden  und  Schmerz- 
baftigkeit  des  linken  Ellenbogengelenks,  bald  auch  der  Knie-,  Schulter-  und  Hüft- 
gelenke ohne  Anschwellung.  P.  nie  über  120.  Die  Incision  der  rechtsseitigen  Hals- 
phlegmone  bleibt  ohne  Eintluss  auf  das  Fieber.  Vom  20.  Mai  (dem  17.  Krankheits- 
tage) an  Steigen  der  Pulsfrequenz  auf  144  mit  Abnahme  der  Spannung.  Am  Herzen 
war  bisher  nichts  Abnonnes  wahrnehmbar  gewesen.  Das  remittirende,  Abends  immer 
noch  bis  gegen  40°  steigende  Fieber,  die  fortdauernde  Diarrhoe,  die  Druckempfind- 
lichkeit des  etwas  gespannten  Unterleibs,  die  Apathie  und  Schwäche  des  Kindes, 
und  eine  percussorisch  nachweisbare  Vergrösserung  der  Milz  erregten  den  Verdacht, 
dass  es  sich  um  Ileotyphus  handle.  Erst  am  24.  Mai  (also  am  20.  Krankheits- 
tage) erschien  der  erste  Herzton  unrein,  aber  nicht  von  einem  eigentlichen  Ge- 
räusch begleitet.  Dennoch  stellte  ich  die  Diagnose  auf  Endocarditis  scarlati- 
nosa  (Eisbeutel  auf  die  Herzgegend,  salicyls.  Natron).  In  den  nächsten  Tagen 
wurde  der  Herzstoss  vom  2.  bis  5.  Intercostalrautn  nach  innen  von  der  Mamma  sicht- 
bar, und  die  Dämpfung  ging  einen  Finger  breit  über  diese  hinaus.  Allmälig  traten 
typhöse  Symptome  immer  mehr  hervor,  so  dass  am  28.  Mai  das  Bild  eines  Ileotyphus 
völlig  ausgeprägt  war;  hohes  Fieber,  Delirien,  Somnolenz,  schwärzliche  Lippen  und 
Zähne,  Diarrhoe,  Catarrh  in  beiden  unteren  Lungenlappen.  Am  30.  Auftreten  zahl- 
reicher bis  linsengrosser  Hämorrhagien  auf  der  Brust  und  dem  Unterleibe,  bald 
auch  im  Gesicht,  auf  den  Augenlidern  und  der  Conjunctiva  bulbi.  Am  Herzen  immer 
noch  Unreinheit  des  ersten  Tons,  niemals  ein  deutliches  Nebengeräusch.  Tod  am 
31.  Mai  im  Collaps. 

Section.  Herz,  besonders  linkerseits,  erweitert,  mit  leicht  verdickter  Wand. 
Die  drei  Aortenklappen  bis  auf  kleine  warzige  Reste  zerstört,  mit  reichlich  anhaf- 
tenden Blutgerinnseln.  Massenhafte  Bacterienanhäufung  in  den  Klappen  und  in  ihrer 
trüben  Umgebung.  Beide  Tonsillen  in  schlaffe  Eitersäcke  umgewandelt.  Hyperplasie 
der  cervicalen  Lymphdrüsen.  Milz  um  das  Dreifache  vergrössert,  blauroth;  die  Aeste 
der  Arter.  lienalis  fast  alle  durch  puriforme,  hie  und  da  noch  feste  Embolusmasse 
verstopft.  In  den  Nieren  einzelne  in  Eiterung  übergehende  Infarcte,  Rindensubstanz 
trübe.    Leber  leicht  geschwollen  und  getrübt. 

Trotz  der  enormen  ulcerösen  Zerstörung  der  Aortenklappen  fanden 
wir  hier  erst  am  20.  Tage  der  Krankheit  Unreinheit  des  ersten  Tons, 
niemals  ein  wirkliches  Geräusch.  Dass  in  solchen  Fällen  die  Endo- 
carditis übersehen  und  mit  Typhus  verwechselt  werden  kann,  leuchtet 
ein.  Die  typhösen  Erscheinungen  und  das  hohe  Fieber  scheinen  durch 
die  begleitenden  embolischen  Vorgänge  (hier  fanden  sich  diese  in  der 
Haut  und  Conjunctiva,    in  der  Milz  und  den  Nieren)  bedingt  zu  werden, 


')  Charite-Annalen.   VII.  S.  649. 


Scarlatina.  667 

sind  daher  am  ausgeprägtesten  in  der  ulcerös-bacteritischen  Form,  mit 
der  wir  es  auch  in  unserem  Falle  zu  thun  hatten.  Diese  maligne  Form1) 
aber  ist  mir  bei  Kindern  im  Gefolge  des  Scharlachfiebers  seltener  be- 
gegnet, als  die  gutartige  Endocarditis,  die  sich  nach  einigen  Wochen 
zuriickbildete  oder  zu  einer  chronischen  Klappenentartung  führte. 
Man  hüte  sich  aber,  jedes  systolische  Geräusch  am  Herzen  bei  Schar- 
lach sofort  als  Ausdruck  einer  Endocarditis  anzusprechen,  da  es  auch 
nur  ein  Symptom  des  hohen  Fiebers  sein  kann  und  mit  diesem  ver- 
schwindet. Ich  habe  dies  wiederholt  beobachtet,  unter  anderen  bei  einem 
6jährigen  Kinde,  welches  mit  Scharlach  aufgenommen  wurde,  bei  einer 
Temperatur  von  39,7  ein  lautes  systolisches  Geräusch,  aber  nach  einer 
Woche  ganz  reine  Herztöne  darbot. 

Seltener  als  die  Entzündung  des  Endocardium  wird  Pericarditis, 
häufiger  Pleuritis  beobachtet,  welche  fast  immer  ein  purulentes 
Exsudat  setzt.  Man  muss  an  diese  Complicationen  um  so  mehr  denken 
und  um  so  sorgfältiger  untersuchen,  wenn  im  Verlaufe  des  Scharlach 
die  Synovialm  embranen  der  Gelenke  ergriffen  werden,  eine  ziemlich 
häufige  Complication,  für  welche  die  Bezeichnung  Synovitis  scarlati- 
nosa  passender  ist,  als  der  alte  Name  „Rheumatismus  scarlatinosus". 
Diese  Affection,  welche  in  der  That  mit  dem  Rheumatismus  gar  nichts 
zu  schaffen  hat,  tritt  bisweilen  schon  in  der  ersten,  meistens  erst  in  der 
zweiten  Krankheitswoche  auf,  und  manifestirt  sich  in  ihrer  leichtesten 
Form  nur  durch  Schmerzen  in  den  Gelenken  ohne  Anschwellung  und 
ohne  erhebliche  Störung  der  Bewegungen,  bald  nur  auf  einzelne  Gelenke 
beschränkt,  bald  über  mehrere,  besonders  über  Hand-  und  Fussgelenke 
verbreitet.  Am  seltensten  werden  die  Hüft-  und  Sternoclaviculargelenke 
befallen. 

Bei  einem  7jährigen  Mädchen  bestanden  die  Schmerzen  nur  im  rechten  Hand- 
gelenk, und  zwar  nur  einen  Tag  lang  (den  8.  der  Krankheit).  —  Ein  12 jähriges 
Mädchen  bekam  am  9.  Tage,  nachdem  das  Fieber  schon  aufgehört  hatte,  plötzlich 
Schmerzen  in  beiden  Handgelenken,  am  folgenden  Tage  auch  in  den  Fussgelenken, 
besonders  bei  Bewegungen,  welche  zwei  Tage  dauerten  und  mit  Fieber  (38,5—39,4) 
verbunden  waren.  —  Bei  einem  10jährigen  Knaben  traten  vom  7.  Tage  an  lebhafte 
Schmerzen  in  den  Hand-,  Ellenbogen-,  Knie-  und  Fussgelenken  ohne  Anschwellung 
und  Störung  der  Motilität  auf  (Temp.  Ab.  39,0).  Nachlass  nach  Chinin  und  lauen 
Bädern  27°).  —  Bei  einem  6jährigen  Mädchen  Schmerzen  in  beiden  Kniegelenken 
erst  am  14.  Tage  der  Krankheit,  ohne  Schwellung.  Fieber  Ab.  bis  40,4.  Dauer 
unter  allmäliger  Defervcscenz  etwa  eine  Woche.  Anhaltende  Application  von  Eis- 
beuteln auf  die  Kniegelenke. 


')  Litten,  Ueber  septische  Erkrankungen.  Zeitschr.  f.  klin,  Med.  Bd.  II.  Heft  2. 


668  Infectionskrankheiten. 

Oft  aber  gesellt  sich  zu  den  Schmerzen  Anschwellung  und  er- 
schwerte Beweglichkeit  der  Gelenke,  ganz  ähnlich  wie  beim  acuten 
Rheumatismus,  fast  immer  mit  erhöhtem  Fieber,  und  gewöhnlich,  wenn 
auch  nicht  immer,  combinirt  mit  anderen  ungünstigen  Krankheits- 
erscheinungen, mit  necrotisirenden  Entzündungen  der  Mund-  und  Rachen- 
schleimhaut, drohendem  Collaps,  entzündlichen  Affectionen  anderer 
seröser  Häute,  der  Pleura,  des  Peri-  und  Endocardium,  selbst  des  Peri- 
toneum. Auch  hier  können  diese  Entzündungen,  zumal  die  der  Pleura 
und  der  Herzmembranen,  so  latent  verlaufen,  dass  nur  die  locale  Unter- 
suchung Aufschluss  giebt,  und  wo  diese  nicht  vorgenommen  wurde,  nach 
Ablauf  der  acuten  Periode  zur  grössten  Ueberraschung  ein  pleuritisches 
Exsudat  oder  ein  Klappenfehler  gefunden  wird,  von  dessen  Existenz  man 
keine  Ahnung  gehabt  hat.1) 

Die  Synovitis  selbst  nimmt  fast  immer  einen  günstigen,  auf  wenige 
Tage  oder  eine  Woche  beschränkten  Verlauf,  worauf  die  durch  seröses 
Exsudat  bedingte  Anschwellung  der  Gelenke  sich  durch  Resorption  wieder 
zurückbildet.  Selten  zog  sie  sich  länger  hinaus,  z.  ß.  in  einem  Falle, 
wo  Hydarthrus  des  Kniegelenks  mit  springender  Patella  Wochenlang 
fortbestand.  Auch  die  Hüft-  Ellenbogen-,  Finger-,  ja  selbst  die  Gelenke 
der  Halswirbel  sah  ich  bei  einzelnen  Kranken  ergriffen  werden.  Dauernde 
Gelenkanschwellungen  in  Form  der  Arthritis  deformans  s.  nodosa,  wovon 
Demme  einen  Fall  mittheiit,  habe  ich  als  Nachkrankheit  des  Scharlach 
nie  gesehen.  Am  ungünstigsten  gestaltet  sich  die  Sache  in  den  viel 
selteneren  Fällen,  wo  es  zur  Eiterung  in  den  Gelenkhöhlen  kommt2). 
Na;h  meinen  Erfahrungen  kommt  Synovitis  purulenta  beim  Schar- 
lach auf  zweifache  Weise  zu  Stande: 

1)  Am  seltensten  durch  den  Uebergang  der  gewöhnlichen  Synovitis 
in  Eiterung,  in  ähnlicher  Weise,  wie  dies  zuweilen  auch  bei  Polyarthritis 
rheumatica  geschieht.  Die  Eiterung  beschränkte  sich  unter  diesen  Umstän- 
den fast  immer  auf  einzelne  Gelenke,  z.  B.  bei  einem  9jährigen  Kinde 
auf  das  Metacarpalgelenk  des  linken  Zeigefingers  mit  Phlegmone  des 
ganzen  Handrückens  (Incision,  Drainage,  Heilung  mit  Schwerbeweglichkeit 
des  Gelenks).  Auch  chronisch  kann  die  Eiterung  unter  diesen  Umständen 
werden,  und  so  mancher  Fall  von  Coxitis  oder  Gonitis  suppurativa  lässt 

')  Depasse  (Revue  mens.  Sept.  1886.  p.  403)  beobachtete  in  einem  Fall 
am  23.  Tage  der  Krankheit  acute  Ilydrocele  (ohne  Albuminurie)  neben  Anschwel- 
lung des  Handgelenks. 

2)  Rilliet  und  Barthez  (1.  c.  111  S.  193;  haben  diesen  Ausgang  nie  beob- 
achtet, was  bei  der  Grösse  ihres  Materials  bemerkenswert!]  ist.  —  Vergl.  auch  Bo- 
kai,  Jahrb.  f.  Kinderheilk.  XXUI.  S.  305. 


Scarlatina.  669 

sich    auf    ein    vor    längerer  Zeit    überstandenes  Scharlachfieber    zurück- 
führen. 

Emil  Sp.,  10  Jahre  alt.  Vor  einem  Jahr  Scharlach,  im  Verlauf  desselben 
schmerzhafte  Anschwellung  des  rechten  Kniegelenks  mit  Erschwerung  des  Gehens. 
Nach  mehreren  Wochen  Aufbruch,  Entleerung  von  Eiter  aus  zwei  Oeffnungen,  später 
auch  von  kleinen  Knochensplittern.   Bei  der  Aufnahme  Gonitis  suppurativa. 

2)  Auf  embolischem  Wege  im  Gefolge  von  Septicämie.  Diese 
Form  zeichnet  sich  durch  die  Schwere  der  Symptome,  hohes  andauerndes 
Fieber,  zunehmende  Prostration,  bis  zum  Sopor  sich  steigernde  Benommen- 
heit des  Sensorium  aus,  befällt  eine  ganze  Reihe  von  Gelenken, 
und  endet  immer  mit  dem  Tode.  Als  Quelle  der  Septicämie  findet  man 
in  der  Regel  ausgedehnte,  meist  doppelseitige  Verjauchung  des  submaxil- 
laren  Bindegewebes  (S.  661),  oder  necrotisirende  Processe  in  der  Rachen- 
höhle. In  einem  dieser  Fälle  ')  war  die  von  der  Phlegmone  der  linken 
Unterkiefer-  und  Halsgegend  umfasste  Vena  jugularis  in  weiter  Strecke 
thrombosirt,  ein  Vorgang,  welcher  pyämisches  Fieber  mit  Metastasen  in 
der  Pleura,  den  Nieren,  Hämorrhagien  in  der  Haut,  Milztumor  und  puru- 
lente  Synovitis  in  beiden  Hand-,  Fuss-  und  Ellenbogengelenken  zur  Folge 
gehabt  hatte.  In  allen  Fällen  dieser  Art  fand  ich  während  des  Lebens 
die  betreffenden  Gelenke  geschwollen,  sehr  schmerzhaft,  unbeweglich, 
ihre  Bedeckung  oedematös,  ein  Befund,  der  zuweilen  erst  24  Stunden  vor 
dem  Tode  constatirt  wurde.  Bei  der  Section  zeigte  sich  in  den  Gelenk- 
höhlen ein  Erguss  von  rahmigem,  grünlich-gelbem  Eiter,  die  Synovial- 
membran  stark  getrübt,  sonst  aber  unverändert.  Sowohl  in  dem  Eiter 
wie  in  der  Synovialmembran  findet  man  die  bekannten  pyogenen  und 
septischen  Coccen,  durch  deren  Einspritzung  in  die  Blutbahn  (es  waren 
Reinculturen  der  aus  den  Membranen  der  „Scharlachdiphtheritis"  ent- 
nommenen Streptococcen)  Löffler2)  multiple  Gelenkabscesse  erzeugte, 
und  damit  die  pathogene  Bedeutung  jener  Microorganismen  für  die  in 
Rede  stehenden  Vorgänge  wahrscheinlich  machte. 

Zuweilen  kommt  es  auch  zur  Bildung  periarticulärer  Abscesse, 
welche  schliesslich  mit  der  Gelenkhöhle  communiciren,  wobei  ich  aber 
nie  ganz  sicher  war,  ob  sie  nicht  von  vorn  herein  durch  Perforation  einer 
bereits  bestehenden  Gelenkeiterung  bedingt  waren. 

Max  P.,    öjährig,    aufgenommen    am  28.  Mai  mit  Nephritis  nach  einem  vor 


')  Charite-Annalen.   VII.    1882.   S.  642. 

2)  Mittheil,  aus  dem  Reichs-Gesundheitsamt.   II.  —   Heubner,  Berliner  klin. 
Wochenscbr.   1884.  No.  44.  —  Schüller,  v.  Langenbeck's  Archiv.    XXXI.  Heft  2. 


670  Infectionskrankheiten. 

4  Wochen  entstandenen  Scharlach.  An  beiden  Füssen  um  die  Knöchel  herum  fluc- 
tuirende  Abscesse,  welche  incidirt  werden  (antiseptischer  Verband).  In  den 
nächsten  Tagen  bildet  sich  ein  grosser  Abscess  über  dem  linken  Ellenbogengelenk, 
welcher  am  6.  Juni  geöffnet  wird;  am  10.  ein  neuer  Abscess  am  rechten  Fussgelenk, 
in  welchem  deutlich  Crepitation  wahrnehmbar  ist.  Dasselbe  zeigt  sich  später  (am 
24.)  im  linken  Ellenbogengelenk,  während  sich  ein  neuer  Abscess  über  dem  rechten 
bildete.  Durch  die  anhaltende  Eiterung,  die  Schmerzen  in  den  betreffenden  Gelenken 
und  das  hektische  Fieber  bedeutende  Entkräftung.  Am  27.  Juli  wurde  der  Knabe 
auf  Wunsch  der  Eltern  entlassen,  nachdem  er  sich  unter  einer  tonisirenden  Behand- 
lung wesentlich  erholt  hatte.  Zustand  der  Gelenke  ziemlich  unverändert. 

Franz  M.,  5 jährig.  Vor  drei  Wochen  Scharlach.  In  der  2.  Woche  Anschwellung 
am  oberen  Theil  des  linken  Humerus  mit  schneller  Abscessbildung.  Bei  der 
Aufnahme  drei  Fistelöffnungen  am  oberen  Drittel  des  Arms;  durch  eine  derselben 
dringt  die  Sonde  7  Ctm.  weit  bis  in's  Schultergelenk,  dessen  Bewegungen  wesentlich 
beschränkt  sind.  Abscess  in  der  Dicke  des  rechten  Oberschenkels  und  an  der  rechten 
Halsseite.   Nephritis  mit  tödtlichem  Ausgang. 

Bei  einem  1jährigen  Kinde  sah  ich  3  Wochen  nach  dem  Scharlachausbrach 
Abscesse  um  Ellenbogen-  und  Handgelenk  rechterseits  entstehen,  welche  trotz  der 
Incision  zur  Durchbohrung  des  ersteren  führten.  Tod  anPneumoniederlinkenLunge.— 

Ueber  die  Betheiligung  des  Gehirns  am  Scharlachprocesse  fehlen 
mir  eigene  Erfahrungen.  Die  bedeutenden  Cerebralsymptome,  welche  in 
schweren  Fällen  der  Krankheit  auftreten  und  bald  unsere  Aufmerksam- 
keit in  Anspruch  nehmen  werden,  hängen,  so  weit  meine  Beobachtung 
reicht,  nicht  von  Meningitis  ab;  höchstens  fanden  wir  Hyperämie  und 
Oedem  der  Pia  und  der  Hirnsubstanz,  wie  sie  unter  den  verschiedensten 
Verhältnissen  beobachtet  werden.  Es  handelte  sich  dabei  meistens  um 
Stauungserscheinungen  in  Folge  gesunkener  Herzenergie,  wodurch  auch 
Thrombosen  einzelner  Sinus  bedingt  werden  können,  nie  aber  um  wirk- 
lich entzündliche  Producte.  Dass  diese  im  Gefolge  der  Scarlatina  auf- 
treten können,  will  ich  im  Vertrauen  auf  fremde  Beobachtungen,  be- 
sonders von  Reimer'),  nicht  bestreiten;  ihre  klinischen  Erscheinungen 
dürften  aber  von  denen  der  „Malignität"  kaum  zu  unterscheiden  sein. 
Nur  einmal,  bei  einem  3  jährigen  Kinde,  sah  ich  am  5.  Tage  eines  hoch- 
febrilen Scharlach  (40°)  plötzlich  Hemiplegia  sinistra  mit  Aus- 
schluss des  N.  facialis,  aber  mit  Contractur  im  Ellenbogengelenk  auftreten, 
welche  zwar  nach  5  wöchentlicher  Dauer  noch  jetzt  (Febr.  1893)  fort- 
besteht, aber  doch  schon  in  der  Rückbildung  begriffen  ist.  Da  kein 
Anlass  für  einen  embolischen  Ursprung  vorliegt,  bleibt  nur  die  Annahme 
einer  Haemorrhagie  in  der  rechten  Hemisphäre  übrig. 

Die    Schleimhaut    der  Bronchien    und    das    Lungenparenchym 


')  Jahrbuch  f.  Kinderheilk.   1876.  X. 


Scarlatina.  671 

werden  bei  Scharlach  häufiger  entzündlich  afficirt,  als  man  gewöhnlich 
annimmt.  Nicht  bloss  Catarrhe,  sondern  auch  mehr  oder  minder  aus- 
gedehnte Bronchopneumonien  kommen  in  der  ersten  und  zweiten  Krank- 
heitswoche vor,  werden  aber  leicht  übersehen,  weil  gleichzeitig  eine  Reihe 
schwer  „typhöser"  Symptome  sie  maskirt  und  die  Aufmerksamkeit  des 
Arztes  in  Anspruch  nimmt.  Bronchitis  und  Bronchopneumonie 
fanden  wir  fast  in  allen  schweren  Fällen,  welche  zur  Section  kamen, 
wiederholt  auch  schon  während  des  Lehens1).  Seltener  kam  die  fibri- 
nöse Form  der  Pneumonie  zur  Beobachtung: 

Hans  K.,  5  Jahre  alt,  aufgenommen  am  20.  August  mit  Eczem,  erkrankte  am 
29.  an  Scharlach.  Während  der  ganzen  ersten  Woche  hohes  Fieber  (Ab.  40,5  bis 
41,6)  und  necrotisirende  Angina.  Am  7.  September  starker  Husten  uud  Dyspnoe, 
links  hinten  bis  zur  Spina  scapulae  herauf  Dämpfung  und  Bronchialathmen.  Am  11. 
plötzlicher  Collaps;  T.  37,8,  P.  IG6,  fadenförmig,  allgemeine  Cyanose,  kühle  Extre- 
mitäten. Abends  Tod.  Section:  Hepatisation  des  ganzen  linken  Unter- 
lappens und  doppelseitige  fibrinöse  Pleuritis. 

Die  Complication  mit  Broncho-  oder  Pleuropneumonie  ist  zwar  immer 
eine  bedenkliche,  aber  keine  absolut  letale,  da  ich  mehrere  Fälle  dieser 
Art  günstig  verlaufen  sah.  Die  Prognose  wird  hier  besonders  durch  die 
begleitenden  Erscheinungen,  vor  allem  durch  den  Zustand  der  Herzkraft 
bedingt,  deren  Bedeutung  schon  für  die  primäre  Pneumonie  erheblich  ist, 
noch  mehr  aber  für  die  mit  der  herzlähmenden  Scarlatina  complicirte. 
Wir  berühren  hier  die  für  die  Pathologie  und  Prognose  wichtigste  Eigen- 
schaft dieser  vielseitigen  Krankheit,  welche  wir  mit  dem  Worte  „Maligni- 
tät"  zu  bezeichnen  pflegen.  Wie  mannigfaltig  auch  die  Manifestation 
dieses  bedrohlichen  Zustandes  sein  kann,  so  treten  uns  doch  in  dem 
Gesammtbilde  desselben  zwei  Züge  als  die  hervorragendsten  entgegen, 
die  eminente  Tendenz  der  Krankheit  zu  necrotisirenden  Ent- 
zündungen und  die  specifische  Einwirkung  des  Virus  auf 
das  Herz. 

1)  Die  necrotisirenden  Entzündungen.  Ich  ziehe  diese  Be- 
zeichnung der  üblichen  „diphtherisch-  aus  dem  Grunde  vor,  weil 
gerade  dieser  Name  der  richtigen  Anschauung  von  dem  Wesen  dieser 
Processe  sehr  geschadet  hat.  Nach  dem  Vorgange  von  Bretonneau2) 
verstehen  wir  unter  dem  Namen  „Diphtheritis"  eine  specifische  Infections- 
krankheit.  Die  pathologische  Anatomie  aber  brachte  dadurch  Verwirrung 
hervor,    dass  sie  diesen    klinischen  Begriff   in  einen    anatomischen 


')  Siehe  die  von  mir  in  denCharite-Annalen,  Bd.  III.,  S.539  mitgetheilten  Fälle. 
2)  Traite  de  la  diphtherie.  Paris,  1826. 


672  Infectionskrankheiten. 

umsetzte,    und    mit  dem  Namen  „  diphtherisch "  alle  Processe  be- 
zeichnete,   welche    sich    durch    Einlagerung    fibrinöser  Exsudate    in    die 
Schleimhäute  oder  auch  in  die  äussere  Haut  mit   nachfolgender  Necrose 
charakterisiren.     So  kam  es,  dass  die  Aerzte,  welche  bereitwillig  dieser 
Lehre  folgten,  bei  den  verschiedensten  Krankheiten,  in  weichen  sich  die 
eben  erwähnten  Processe  vorfanden,   eine  Complication  mit  »Diphthe- 
ritis"  annahmen,    und    dass  diese  Verwirrung  auch    auf   das  Publicum 
übergriff.    Ganz  besonders  gilt  dies  in  Bezug  auf  das  Scharlachfieber,  in 
welchem  jene  Processe  überaus  häufig,    namentlich  im  Pharynx  auf- 
treten.   Man  spricht  immer  noch  von  „Scharlach  mit  Diphtheritis",  ohne 
sich  davon  Rechenschaft    zu    geben,    ob  denn  die  specifische  Infections- 
krankheit,  welche  wir  jetzt  »Diphtherie«  nennen,  wirklich  dabei  im  Spiel 
ist.     Die    »necrotisirende  Entzündung«,  wie  ich  sie  nenne,    kommt  aber 
bei  ganz  verschiedenen  Krankheiten  vor,  am  häufigsten  bei  wirklicher 
Diphtherie  und  beim  Scharlach,  demnächst  auch  bei  Variola,  Dysenterie, 
Pyämie,    Cholera.     Aber    die  Aehnlichkeit    der    anatomischen   Producte 
beweist  noch  nicht  die  Identität  der  Krankheitsprocesse.     Wie  das  Bild 
der  „ Pocke"    ebenso    gut    durch  Variola,    wie  durch   Vaccine  und  durch 
Einreibung  von  Tartarus    stibiatus    erzeugt  werden   kann,    wie  das  ana- 
tomische Substrat   des  Croup,    die  Pseudomembran,    ebenso    gut    durch 
Aetzammoniak,  wie  durch  den  Einfluss  der  Hitze,  Kälte,  oder  des  Diph- 
theriebacillus    zu  Stande    gebracht  wird  —  ebenso    kann    das    von    den 
Anatomen    als    » diphtherisch«    beschriebene  Exsudat  durch  verschie- 
dene Ursachen,  welche  wir  eben  namhaft  machten,  erzeugt  werden.    Man 
ist  daher  nicht  befugt,    überall,  wo  dasselbe  auftritt,  von  „Diphtherie" 
zu  sprechen,  und  sollte  diesen  Namen  für  die  specifische  Infectionskrank- 
heit,  welche  seit  Bretonneau    denselben   trägt,    reserviren.     Diese  von 
mir  seit  vielen  Jahren  klinisch  und  literarisch  verfochtene  Ansicht  gewann 
mehr  und  mehr  Anhänger  und  wird  nicht  am  wenigsten  durch  die  That- 
sache  unterstützt,  dass  die  betreffende  Scharlachform    keineswegs  vor 
einer  baldigen  Erkrankung  an   ächter  Diphtherie  schützt.     So 
sah  ich  unter    anderen    einen    2jährigen  Knaben,  welcher  Scharlach  mit 
starker  Pharyngitis   necrotica    glücklich    überstanden    hatte,    4  Wochen 
später    an    wahrer  Diphtherie    erkranken    und    durch  Croup    zu  Grunde 
gehen.     Fälle  dieser  Art,    auf    welche  ich  später  zurückkommen  werde, 
waren  in  meiner  Klinik  durchaus  nicht  selten.     Entscheidend  für  meine 
Ansicht    sind    aber    die   neuesten    bacteriologischen  Befunde'),  nach 


')  Lötfler,  klin.  Wochenschr.  1890.  No.  39,  40,  ferner  Paltauf  u.  Kolisko 
Bourges  u.  Wurtz  (Progres  med.  10.  Mai  1890),  Escherich  u.  Andere. 


Scarlatina.  673 

denen  der  specifische  Diphtheriebacillus  in  den  Membranen  der  Schar- 
lachsnecrose  niemals,  oder  nur  ganz  ausnahmsweise  in  solchen  Fällen 
gefunden  wird,  in  denen  man  eine  Complication  von  Scharlach  mit  äch- 
ter Diphtherie  nicht  ausschliessen  kann.  Sonst  lassen  sich  nur  Strepto- 
coccen nachweisen. 

Die  necrotisirende  Entzündung  befällt  immer  zuerst  die  Rachen- 
schleimhaut, welche  von  Anfang  an  der  Sitz  eines  entzündlichen  Processes 
ist.  Gewöhnlich  bemerkt  man  erst  zwischen  dem  dritten  und  vierten 
Tage  der  Krankheit,  mitunter  auch  schon  früher,  auf  den  gerötheten 
und  geschwollenen  Mandeln,  besonders  auf  ihren  einander  zugewen- 
deten Flächen,  gelb-  oder  grauweisse  Plaques  von  verschiedener  Aus- 
dehnung, und  Anschwellung  der  entsprechenden  submaxillaren  Lymph- 
drüsen. Anfangs  ist  bisweilen  nur  eine  Mandel  befallen.  Oft  bilden  sich 
auch  ähnliche  Streifen  auf  dem  Rande  des  Gaumensegels  und  der  Uvula, 
oder  strahlen  von  den  Mandeln  abwärts  gegen  den  Zungengrund  aus. 
Die  Schlingbeschwerden  brauchen  dabei  nicht  heftiger  als  sonst  zu  sein, 
richten  sich  vielmehr  nach  dem  Grade  der  entzündlichen  Spannung  und 
der  Anschwellung  der  Rachentheile.  Diese  leichteste  Form  der  Rachen- 
necrose  sollte  nicht  gleich  Beunruhigung  hervorrufen;  ich  habe  sie 
in  einer  grossen  Zahl  von  Scharlachfällen,  welche  sonst  keine  Ab- 
weichungen vom  normalen  Verlaufe  darboten,  beobachtet.  Nach  5  bis 
6  Tagen,  oft  erst  viel  später  (in  der  zweiten  oder  dritten  Woche)  stossen 
sich  die  letzten  Reste  der  Plaques,  welche  bis  dahin  immer  noch  ein 
remittirendes  Fieber  (S.  661)  unterhalten,  aber  auch  fieberlos  be- 
stehen können,  ab  und  hinterlassen  seichte,  leicht  blutende  Substanz- 
verluste, welche  nach  kurzer  Zeit  vernarben.  Häufig  entwickelt  sich  aber 
die  Affection  zu  höheren  Graden  und  ist  dann,  als  der  Ausdruck  einer 
schweren  Scharlachinfection,  mit  anderen  bedenklichen  Anomalien  und 
Complicationen ,  welche  das  Leben  ernstlich  gefährden  können,  ver- 
bunden. Nicht  bloss  die  Mandeln  und  das  Velum,  sondern  auch  die 
hintere  Pharynxwand  und  der  harte  Gaumen  bekleiden  sich  mit  den 
gefürchteten  speckigen  Plaques,  ein  zäher  klebriger  Schleim  liegt  auf  der 
ganzen  Schleimhaut  und  zieht  sich  beim  Oefmen  des  Mundes  in  dicken 
Fäden  von  der  Zunge  bis  zum  Gaumen  herauf.  Starker  Foetor  dringt 
aus  dem  Munde,  die  submaxillaren  Schwellungen  sind  ausgedehnter  und 
härter  als  sonst.  Fast  immer  greift  dann  der  Process  auf  die  Nasen- 
höhle über  und  erzeugt  jene  Coryza,  welche  schon  bei  den  alten 
Aerzten  einen  bösen  Ruf  hatte,  und  sich  von  dem  einfachen,  auch  beim 
leichten  Scharlach  bisweilen  auftretenden  Schnupfen  wesentlich  unter- 
scheidet.    Aus  den    excoriirten  Nasenlöchern  fliesst   ein  jauchig-seröses, 

He  noch,   Vorlesungen  über  Kinderkrankheiten.    7.  Aufl.  43 


674  Infectionskrankheiten. 

blutiges  Secret    über    die  macerirte  Oberlippe,    und  die  Nase  mit   ihrer 
ganzen  Umgebung    bis  zu    den  Augenlidern  schwillt    oft    oedematös  an. 
Bisweilen    nimmt    auch    die  Conjunctiva,    wahrscheinlich    durch  Ver- 
mittelung  der  Thränenwege,  Antheil,  meistens  in  der  Form  einer  catarrha- 
lischen  Entzündung   mit  reichlicher  Secretion    und  Verklebung  der  Lid- 
ränder,  seltener    als  tiefgreifende   necrotische   Verschorfung    mit  starker 
Geschwulst  der  Augenlider.    In  den  schlimmsten,  glücklicher  Weise  sehr 
seltenen  Fällen  dieser  Art  kann    es  sogar    zur    necrotischen   Perforation 
der  Cornea,  mit  Prolaps  der  Iris  und  vollständiger  Zerstörung  des  Auges 
kommen,    was  ich  ein  paar  Mal,    sogar    erst  Wochen    nach  dem  Beginn 
des  Scharlachfiebers,    erlebt  habe1).      Es  gelingt    übrigens  fast  niemals, 
sich  durch  die  Inspection  von  dem  ganzen  Bestände  der  necrotisirenden 
Exsudate   in  der  Nasenhöhle    zu    überzeugen,    weil    diese  meistens  ganz 
oben    und  hinten  sitzen,    und    die  Untersuchung    mit    dem  Spiegel  sehr 
schwer  und  unzuverlässig  ist,  wohl  aber  sah  ich  in  vielen  Fällen  Tage- 
lang   mit    dem  Secret  der  Coryza  pseudomembranöse  Fetzen    aus    der 
Nase  sich  entleeren,    welche  keinen  Zweifel    übrig    Hessen.     Diese  Aus- 
stossung    von  Fetzen,    die    besonders   beim  Ausspritzen  der  Nase  statt- 
fanden,   dauerte  bei    einem    3jährigen  Mädchen  wochenlang;    sie  füllten 
bisweilen  den  ganzen  Boden  des  Glases  und  stellten  zum  Theil  förmliche 
Abgüsse  der  Choanen  dar,  bis  sie  in  der  6.  Woche  unter  Ausspritzungen 
der  Nase  mit  einer  Solutio  Zinci  sulfurici  (1  :  100)  verschwanden.   Unter 
6  Fällen    dieser  Art    kamen    nur    zwei  mit    dem  Leben  davon.     Dabei 
kam  es  nicht  selten  zu  wiederholten,    selbst  erschöpfenden  Blutungen 
aus  den  ulcerösen  Substanz  Verlusten,  welche  sowohl  in  der  Nasenhöhle, 
wie  in  den  Rachenorganen  nach  der  Abstossung  der  necrotischen  Schorfe 
zurückgeblieben  waren.   Bei  sehr  tief  in  das  Gewebe  der  Mandel  dringen- 
der Infiltration  und    entsprechender  Necrose  wurden    auch  ganze  Stücke 
der  Tonsille  brandig  abgestossen,  welche  zunächst  noch  als  schwarz- 
braune stinkende  Klumpen  im  Rachen  flottirten.   In  mehreren  Fällen  kam 
es  zu  einer  doppelseitigen  totalen  Perforation  des  Gaumensegels  durch 
unregelmässige    Löcher,    welche    meistens    oberhalb    der  Mandeln    ihren 
Sitz  hatten,  nur  selten  aber  zu  partieller  Necrose  des  harten  Gaumens, 
dessen  rauhe  Fläche  durch  die  in  die  Substanzverluste  der  Schleimhaut 
eingeführte  Sonde  gefühlt  werden  konnte. 

Alle  diese  Erscheinungen  können,    wie  wir  sehen  werden,  genau  in 
derselben  Weise  auch  bei   der    eigentlichen  „Diphtherie"  vorkommen. 


')  Vereiterung  des  Bulbus  kann  auch   in  Folge  der  S.  669  erwähnten 
pyämischen  Vorgänge  zu  Stande  kommen. 


Scarlatina.  675 

In  der  That  handelt  es  sich  hier  wie  dort  um  eine  fibrinöse  Infiltration 
mit  reichlicherer  Kernwuchemng  und  Zellenproduction  in  den  tieferen 
Schleimhautschichten,  wodurch  die  Gefässe  comprimirt  und  die  Gewebs- 
theile  necrotisch  werden.  Nur  der  Befund  der  Diphtheriebacillen  in  dem 
einen,  ihr  Fehlen  in  dem  anderen  Fall  ist  entscheidend.  Aber  selbst  dann, 
wenn  sich  die  von  Escherich  in  zwei  Scharlachfällen  dieser  Art  ge- 
fundenen Diphtheriebacillen  als  constanter  Befund  herausgestellt  hätten, 
was  bestimmt  nicht  der  Fall  ist,  so  würden  mich  weder  dieser  Umstand, 
noch  gewisse  aus  viel  zu  kleinen  Zahlen  entnommene  statistische  An- 
gaben1) in  meiner  oben  ausgesprochenen  Meinung  irre  machen,  dass  die 
»Scharlach-Diphtheritis«  etwas  von  der  ächten  Diphtherie  ganz  ver- 
schiedenes ist.  Wer  mit  Tausenden  von  Scharlachfällen  rechnet,  und 
seinen  Blick  auf  das  grosse  Gänze  gerichtet  hält,  wird  mir  beistimmen. 
Ich  will  nur  die  eine  wichtige  Thatsache  hier  erwähnen,  dass  Paralysen, 
welche  man  den  »diphtherischen«  an  die  Seite  stellen  könnte,  nach  der 
scarlatinösen  Pharynxnecrose  nicht  vorkommen.  Ich  selbst  habe  in 
keinem  Fall  Accommodationslähmungen  des  Auges,  ebenso  wenig  die 
charakteristischen  Lähmungen  des  Velum,  der  Nacken-  oder  Extremitäten- 
muskeln beobachtet,  denn  wenn  auch  während  des  Bestehens  der 
Pharyngitis  scarlatinosa  Getränke  bisweilen  aus  der  Nase  ausgestossen 
werden,  so  ist  nur  die  entzündliche  Starrheit  und  Unbeweglichkeit  des 
Gaumensegels  daran  schuld,  und  mit  der  als  Nachkrankheit  der 
eigentlichen  Diphtherie  auftretenden  Gaumenlähmung  hat  dies  Symptom 
nichts  zu  schaffen.  Dass  aber  Scharlach  sich  mit  ächter  Diphtherie 
compliciren  kann,  habe  ich  selbst  schon  früher  durch  schlagende 
Fälle  bewiesen,  und  werde  darauf  bald  zurückkommen.  Jedenfalls  ist 
diese  Oomplication  im  Vergleich  zu  der  überaus  häufigen  »Scharlach- 
necrose"  eine  seltene. 

Ein  wichtiger  Unterschied  liegt  auch  darin,  dass  die  scarlatinöse 
Rachennecrose  im  Gegensatz  zur  wirklichen  Diphtherie  nur  geringe 
Tendenz  zeigt,  vom  Pharynx  aus  sich  in  die  oberen  Luftwege  zu 
verbreiten.  Während  die  Aerzte  mit  Recht  in  jedem  Falle  von  pri- 
märer Rachendiphtherie  sofort  an  die  Gefahr  des  Croup  denken,  kommt 
ihnen  beim  Scharlach  dieser  Gedanke  kaum  in  den  Sinn.  Heiserkeit 
der  Stimme,  die  sich  sogar  bis  zur  Aphonie  steigern  kann,  ist  freilich 
nichts  seltenes;    aber  dies  verdächtige  Symptom    verliert  sich    in  vielen 


')  Z.  B.  von  Holzinger  (Zar  Frage  der  Scharlachdiphtherie.  München,  1889), 
gegen  welchen  aber  Heubner  (Jahrb.  fi  Kinderh.  Bd.  31,  Heft  1  u.  2)  die  Dualität 
siegreich  vertheidigt. 

43* 


67(i  Infectionskrankheiten. 

Fällen  allmälig,  und  hängt  meistens  von  einem  bis  auf  die  Stimmbänder 
sich  verbreitenden  Catarrh  ab,  der  freilich  weiter  abwärts  schreiten,  mit 
Tracheitis  und  Bronchopneumonie    abschliessen  kann.    Dennoch  sei  man 
nicht  allzu  sicher.     Wenn  Bretonneau    von  der  scarlatinösen  Pharyn- 
gitis sagt:  „eile  n'a  aucune  tendance  ä  se  propager  dans  les  canaux 
aeriferes",    so    geht    er  darin  entschieden  zu  weit.     In  meiner  früheren 
Arbeit  ')  finden  sich  8  Fälle  von  Scharlach,  in  welchen  die  Verbreitung 
der  Rachenaffection    in  den  Larynx  thatsächlich  stattfand,    und  7  Mal 
durch  die  Section  constatirt  wurde.    Aber  in  keinem  der  letzteren  über- 
schritt der  Croup  die  Grenze  der  Stimmbänder,  nur  in  einem,  welcher 
nicht  zur  Section  kam,  sprach  die  Entleerung  pseudomembranöser  Fetzen 
aus    der    nach    der    Tracheotomie    eingeführten    Canüle    für  Croup    der 
Trachea.     Seitdem  sind  mir    allerdings  einzelne  Fälle  vorgekommen,    in 
denen  auch  der  untere  Theil  des  Larynx  und  selbst  die  Trachea  croupös 
ergriffen    waren,    sie    gehören    aber   immer    zu    den    Ausnahmen,    und 
können    um  so  weniger    als  Beweis   für  die  Identität    der  beiden  Affec- 
tionen    geltend    gemacht   werden,    als    gerade    die    Verbreitung    in    die 
Trachea    und   Bronchien    bei    ächter  Diphtherie   zu    den    alltäglichen 
Ereignissen    gehört.      Insbesondere  Bronchitis   crouposa    habe    ich    beim 
Scharlach  nur  ganz  ausnahmsweise  gefunden,    und  glaube,  das  sie  dann 
mehr    durch  Aspiration    necrotischer  Partikel    vom  Rachen    her,    als 
durch  wirkliche  Propagation   entstanden  war.     Dafür  spricht  wenigstens 
der  Fall  eines  3jährigen  Knaben,  bei  welchem  die  ulceröse  Necrose  des 
Pharynx    über    die  Ligamenta    aryepiglottica    sich    bis    zu   den    wahren 
Stimmbändern  ausdehnte,   hier  scharf  abschnitt  und  die  Trachea  ganz 
fr  ei  Hess.     Erst    in    den    mit    schleimig  -  eiterigem    Secret     gefüllten 
Bronchien  fanden  wir  wieder  fibrinöse  Fetzen,    und  in  einigen  kleineren 
lose  Cylinder.     Unter  allen  Umständen    ist  der  Eintritt  croupöser  Sym- 
ptome beim  Scharlach  prognostisch  sehr  ungünstig;    nach  meinen  Er- 
fahrungen   wenigstens    sind  die  Resultate    der  Tracheotomie    hier   noch 
schlechter,    als  beim  diphtherischen  Croup.     Folgende  Fälle  mögen    als 
Beispiele  dienen: 

Emma  H.,  öjährig,  aufgenommen  am  20.  Februar  mit  Fluor  albus.  Am 
2.  März  Scarlatina  mit  hohem  Fieber  und  einfacher  Pharyngitis.  Desquamation 
beginnt  schon  am  5.  im  Gesicht.  In  den  nächsten  Tagen  bei  fortbestehendem  massigem 
Fieber  (38 — 39)  Heiserkeit,  die  sich  am  8.  März  zu  Aphonie  steigert  und  mit 
einer  geräuschvollen  Inspiration  verbindet.  Mit  dem  Eintritt  von  Dyspnoe  am  10. 
steigt  die  Temperatur  auf  40,4;  Ab.  40,7.  Brechmittel  ohne  Erfolg.  Am  12.  wird 
doppelseitige    Bronchopneumonie   an    der  Rückenfläche    constatirt,    welche    unter 

')  CharitfS-Annalen.  III.   1876.   S.  529. 


Scarlatina.  677 

anhaltend  hohem  Fieber,  schliesslich  unter  Collapserscheinungen  am  17.  März,  also 
am  15.  Tage  der  Krankheit,  zum  Tode  führt.  Während  des  ganzen  Verlaufs  war  im 
Rachen  niemals  ein  Belag,  sondern  immer  nur  Röthe,  Schwellung  und  starke  Schleim- 
secretion  sichtbar  gewesen.  Section:  Pharyngitis  diphtheritica;  Laryngitis crouposa. 
Doppelseitige  Bronchopneumonie.  Pleuritis  sinistra  mit  serofibrinösem  Exsudat. 
Hyperplasie  der  Milz  und  der  Mesenterialdrüson. 

Helene  Schw.,  l'/,jährig,  aufgenommen  am  12.  Februar  mit  Rachitis.  Aus- 
bruch des  Scharlach  am  14.  (T.  39,9—40,6)  mit  Angina  und  kleinen  Eiterpunkten 
auf  den  Mandeln.  In  den  nächsten  Tagen  Bronchialcatarrh,  massiges  Fieber.  Am 
24.  Heiserkeit,  verdächtiger  Klang  des  Hustens,  steigendes  Fieber  (39,4). 
Während  der  folgenden  1 1  Tage  Entwickelung  von  Dyspnoe ,  Befand  doppelseitiger 
Bronchopneumonie,  Stimme  fast  aphonisch,  leichtes  stenotisches  Geräusch  beim 
Athmen;  in  den  letzten  drei  Tagen  zunehmender  Collaps  mit  Abendtemp.  von  40,2. 
Tod  am  7.  Die  Untersuchung  des  Pharynx  hatte  auch  hier  nie  einen  Belag  constatirt. 
Section:  Diphtheritis  des  Pharynx  und  Oesophagus.  Croup  des  Kehlkopfs,  doppel- 
seitige Bronchopneumonie.  Käsige  Degeneration  der  Bronchialdrüsen.  Tuberkel  in 
der  Milz  und  Leber. 

In  beiden  Fällen  war  die  necrotisirende  Pharyngitis  trotz  wieder- 
holter Untersuchung  während  des  Lebens  nicht  erkannt  worden,  ein 
Umstand,  der  auch  bei  der  wahren  Diphtherie  nicht  selten  vorkommt, 
und  theils  in  dem  verborgenen  Sitze  der  Plaques,  theils  in  der  Unmög- 
lichkeit, die  Rachenhöhle  solcher  Kinder  nach  allen  Richtungen  hin  ge- 
nau zu  untersuchen,  seine  Erklärung  findet. 

Martha  H.,  7jährig,  aufgenommen  am  20.  März  mit  Scharlach,  welches  seit 
5  Tagen  besteht.  Sensorium  benommen,  Delirien,  schnarchender  Athem,  submaxillare 
Schwellung  auf  beiden  Seiten.  Exanthem  nur  noch  partiell  sichtbar.  Pharynx 
geröthet,  geschwollen,  mit  dicken  graugelben  Plaques  und  reichlichem  Schleim 
bedeckt.  T.  39,5— 40,2.  P.  144—168.  Am  22.  gesellt  sich  starke  Co ryza  und 
Foetor  oris  hinzu;  Uvula  und  Gaumenbögen  zeigen  schwarzbraune  brandige  Flecke, 
hintere  Pharynxwand  grau  belegt,  beginnender  Collaps.  Am  23.  Sopor,  völ- 
lige Aphonie.  Tod  im  Collaps.  Section:  Pharyngitis  et  Laryngitis  diph- 
theritica ulcerosa.  Diphtheritische  Necrose  des  Oesophagus  und  der  Pars  py- 
lorica  des  Magens.  Multiple  bronchopneumonische  Herde.  Leichte  Nephritis  paren- 
chymatosa. 

6jähriges  Mädchen,  aufgenommen  den  2.  April,  mit  malignem  Scharlach, 
T.  immer  40,0  und  darüber,  Albuminurie,  profuse  Durchfälle,  Somnolenz  und  De- 
lirien, ausgedehnte  Pharynxnecrose,  Otorrhoe  und  Phlegmone  colli.  Am  Ende  der 
zweiten  Woche  Croupsymptome.  Am  14.  Tracheotomie,  nach  welcher  eine 
Membran  aus  der  Trachea  entfernt  wird.  Tod  am  19.  im  Collaps.  Section:  Am 
linken  Stimmbande  vorn  ein  tiefes  etwa  dreieckiges  erbsengrosses  Ulcus,  bis  auf  den 
Knorpel  dringend.  Im  Larynx  noch  starke  Röthe  und  Wulstung.  Trachea  fast  nor- 
mal. Nephritis  und  Myocarditis  parenehymatosa. 

Selbstverständlich  muss  hier  die  Möglichkeit  einer  Complication 
von  Scharlach  mit  ächter  Diphtherie  in  Betracht  gezogen  werden  (S.  675), 


ß78  Infectionskrankheiten. 

sei  es  nun,  dass  letztere  die  Scene  eröffnet  und  Scharlach  sich  hinzu- 
gesellt, oder  umgekehrt  die  Diphtherie  erst  später  auftritt.  In  dem 
folgenden  Falle  geschah  dies  sogar  erst  nach  der  Heilung  des  Scharlach. 

Mädchen  von  7  Jahren,  aufgenommen  am  4.  April  mit  Scharlach.  Aus- 
gedehnte Rachennecrose,  Bronchialcatarrh,  Stomatitis  fibrinosa,  Herzschwäche.  T. 
40,0.  Genesung  unter  dem  Gebrauch  von  Decoct.  Chinae  mit  Tinct.  Valerian.,  Cam- 
pher, Wein  und  Aetherinjectionen.  Am  29.  entfiebert;  Halsorgane  normal.  Am 
9.  Mai  plötzlich  Croupsymptome.  Pharynx  diphtherisch  belegt.  Den  1 1 . 
Tracheotomie,  Anfangs  Wohlbefinden;  nach  einigen  Tagen  Bronchitis  und  Broncho- 
pneumonie, was  die  am  2 1 .  vorgenommene  Section  bestätigte. 

Dieser  Fall  ist  deshalb  von  besonderer  Bedeutung,  weil  er  uns 
lehrt,  dass  die  sogenannte  „Scharlach-Diphtheritis"  nicht  einmal  für  ein 
paar  Wochen  Schutz  gegen  ächte  Diphtherie  gewährt.  Die  Verschieden- 
heit beider  Affectionen  erhält  gerade  durch  solche  Fälle  eine  volle  Be- 
stätigung. 

Zwei  von  den  mitgetheilten  Fällen  zeigen,  dass  der  necrotisirende 
Process  beim  Scharlach  auch  den  Oesophagus  und  sogar  die  Magen- 
schleimhaut befallen  kann.  Letzteres  beobachtete  ich  nur  zweimal, 
während  fibrinöse  fetzige  oder  röhrenförmige  Einlagerungen,  besonders 
aber  longitudinale,  fast  bis  an  die  Oardia  reichende  Ulcerationen  der 
Oesophagusschleimhaut  öfter  vorkamen.  Aber  allen  diesen  Befunden 
entspricht  kein  bestimmtes  Symptom  während  des  Lebens,  und  selbst 
die  Theilnahme  des  Larynx  verräth  sich  zuweilen  nur  durch  verhältniss- 
mässig  milde  Symptome,  welche  die  Intensität  der  eigentlichen  Croup- 
erscheinungen  bei  weitem  nicht  erreichen,  Heiserkeit,  Aphonie,  geräusch- 
volles Athmen.  Ja  in  einzelnen  Fällen  beherrschten  die  malignen 
Symptome  des  Scharlach  die  ganze  Scene  derartig,  dass  wir  die  laryn- 
gealen  Zeichen  gänzlich  übersahen  und  bei  der  Section  überrascht 
waren,  den  Kehlkopf  ergriffen  zu  finden.  Nur  einmal,  bei  einem  7jäh- 
rigen  Mädchen,  bestand  bei  der  starken  Heiserkeit  noch  bedeutende 
Empfindlichkeit  des  Larynx  gegen  Druck,  welche  von  Perichondritis 
abzuhängen  schien  und  sich  allmälig  verlor. 

Die  dyspnoetischen  Symptome,  welche  im  Verlaufe  der  nekro- 
tisirenden  Pharyngitis  auftreten,  beruhen  übrigens,  auch  wenn  sie  einen 
stenotischen  Charakter  haben,  durchaus  nicht  immer  auf  Erkrankung  des 
Larynx,  sondern  können  auch  durch  enorme  Anschwellung  der  Mandeln 
und  der  benachbarten  Rachentheile,  welche  den  Isthmus  faucium 
sperrt,  veranlasst  werden.  Eine  gleichzeitig  bestehende  intensive  Coryza 
kann  durch  die  Verengerung  der  Nasenhöhle    diese  Symptome  noch  er- 


Scarlatina.  679 

heblich  steigern,  und  diese  werden  ihren  höchsten  Grad  erreichen,  wenn 
serös- eiterige  Infiltration  der  Ligamenta  aryepiglottica  (Oedema  glot- 
tidis)  sich  hinzugesellt.  In  allen  solchen  Fällen  ist  es  aber  absolut 
unmöglich,  sich  über  den  Zustand  des  Larynx  selbst  Gewissheit  zu  ver- 
schaffen, da  bei  der  gewöhnlich  vorhandenen  Benommenheit  des  Senso- 
rium,  der  Schwierigkeit  den  Mund  zu  öffnen,  der  enormen  Anschwellung 
der  Mandeln  und  den  alles  verdeckenden  Schleimmassen  von  erfolgreicher 
Anwendung  des  Kehlkopfspiegels  nicht  die  Rede  sein  kann.  In  mehreren 
zur  Section  gekommenen  Fällen  dieser  Art,  in  welchen  die  stenotischen 
Symptome  hochgradig  waren,  fanden  wir  neben  der  necrotisirenden 
Pharyngitis  und  Coryza  noch  grosse  Tonsillarabscesse,  ein  paar  Mal 
seitliche  oder  mittlere  peri-  und  retropharyngeale  Phlegmone, 
während  der  Larynx,  abgesehen  von  ödematöser  Infiltration  der  Liga- 
menta aryepiglottica,  ganz  frei  war.  Unstreitig  ist  hier  die  Indication 
zur  Tracheotomie  gegeben,  von  welcher  ich  indess  nur  einmal,  bei 
einem  8jährigen  Knaben  in  der  Privatpraxis,  Erfolg  beobachtete.  Alle 
anderen  Fälle  gingen  trotz  der  Tracheotomie  oder  auch  der  wiederholt 
vorgenommenen  Incision  der  Mandelabscesse  in  Folge  der  begleitenden 
malignen  Zustände  zu  Grunde. 

Zu  der  necrotisirenden  Pharyngitis  gesellt  sich  häufig  eine  analoge 
Affection  der  Mundschleimhaut  (Stomatitis  scarlatinosa),  bei  welcher 
die  Mundwinkel,  die  Lippen,  meistens  auch  die  Zunge,  seltener  der  harte 
Gaumen  mit  graugelben  oder  grauweissen  Plaques  inselförmig  oder  in 
grösseren  Strecken  infiltrirt  erscheinen.  Die  Stomatitis  kann  sich  schon 
am  5.  Tage  der  Krankheit  bilden,  häufiger  sah  ich  sie  erst  in  der 
2.  Woche,  oder  noch  später  eintreten.  Die  Speichelsecretion  ist  ver- 
mehrt, die  Schmerzhaftigkeit  oft  so  bedeutend,  dass  die  Kinder  die 
Zunge  nicht  herausstrecken,  auch  nicht  essen  können,  wodurch  die  schon 
vorhandene  Schwäche  noch  gesteigert  wird.  Aus  den  blutenden  Rhagaden 
der  Mundwinkel  und  Lippen  gehen  oft  graugelbe  Plaques  hervor,  welche 
sich  weit  über  die  Mund-  und  Zungenschleimhaut  ausbreiten,  und  nach 
ihrer  necrotischen  Abstossung  mehr  oder  minder  tief  dringende,  besonders 
den  Zungenrand  einkerbende  Substanzverluste  hinterlassen.  Selbst  da, 
wo  die  Geschwüre  noch  oberflächlich  waren,  sah  ich  ein  paar  Mal  so 
bedeutende  Blutungen  eintreten,  dass  das  Leben  der  Kinder  durch 
Erschöpfung  bedroht  wurde.  Aus  der  Zunge  und  den  Lippen  rieselte 
das  Blut  besonders  beim  Versuch  zu  essen,  oft  aber  auch  spontan, 
massenhaft  hervor,  und  jeder  Versuch,  die  dicken  Blutgerinnsel  von  den 
Lippen  zu  entfernen,  erneuerte  die  Blutung.  Nur  durch  consequente 
Anwendung    von  Liquor    ferri    sesquichlorati,    welcher    mittelst  Charpie 


680  Infectionskrankheiten. 

applicirt  oder  in  die  Zunge  eingepinselt  wurde,  gelang  es  uns,  die  Blutung 
zum  Stillstand  zu  bringen.  In  manchen  Fällen  ist  die  Affection  indess 
nur  so  schwach  entwickelt,  dass  sie  das  Bild  und  den  Verlauf  der  ge- 
wöhnlichen Stomatitis  aphthosa  (S.  463)  darbietet,  während  in  anderen 
die  dunkelrothe  Zungen-  und  Gaumenschleimhaut  mit  weissen  croup- 
artigen  Auflagerungen,  die  sich  ziemlich  leicht  abstreifen  lassen  und 
oberflächliche  blutende  Erosionen  hinterlassen,  bedeckt  erscheint.  Der 
Gebrauch  eines  Mundwassers  von  Chlorkaii  (5 :  200),  besonders  aber 
täglich  ein  paar  Mal  wiederholte  Pinselungen  mit  einer  Zinksolution 
(Zinc  sulphur.  1  :  100)  leisteten  mir  bei  dieser  Stomatitis  oft  gute 
Dienste:  nur  einmal  entwickelte  sich  in  Folge  derselben  eine  so  bedeu- 
tende narbige  Schrumpfung  der  Mundöffnung,  dass  diese  auf  ein  nuss- 
grosses  rundes  Loch  reducirt  wurde  und  auf  operativem  Wege  dilatirt 
werden  musste.  In  einem  tödtlichen  Fall  waren  durch  Stomatitis  ulce- 
rosa des  Zahnfleisches  die  Zähne  gelockert,  der  Unterkiefer  vielfach  von 
Periost  entblösst  und  cariös. 

Auch  die  grossen  Schamlippen  und  die  Schleimhaut  der  Vulva, 
sowie  zufällig  bestehende  Excoriationen  der  äusseren  Haut  z.  B. 
Eczeme  im  Gesicht,  hinter  den  Ohren  u.  s.  w.  können  sich  mit  fibrinösen 
Auf-  und  Einlagerungen  bedecken.  Bei  einem  3jährigen  Kinde  sah  ich 
im  Laufe  der  2.  Woche  des  Scharlach  neben  Angina  und  Rhinitis  necro- 
tica  auch  die  Labien  und  Nymphen  anschwellen,  bläulich  roth  werden 
und  sich  mit  missfarbigem  Exsudat  überziehen,  bald  auch  ein  hinter 
beiden  Ohren  befindliches  Eczem  dieselbe  Beschaffenheit  annehmen.  An- 
haltende Fomentationen  mit  einer  Mischung  von  Aqua  satürnin.  und 
(2  proc.)  Carbollösung  erzielten  binnen  6  Tagen  bedeutende  Besserung, 
doch  erlag  das  Kind  später  einer  Nephritis.  — 

Ich  bemerkte  oben  (S.  673),  dass  die  Pharyngitis  in  den  ersten 
Tagen  des  Scharlach  eine  einfach  entzündliche  zu  sein,  und  der  necroti- 
sirende  Charakter  erst  am  3.  bis  4.  Tage  hervorzutreten  pflegt.  Von 
dieser  Regel  giebt  es  aber  Ausnahmen,  indem  gleich  anfangs,  ja  selbst 
noch  vor  der  Entwickelung  des  Exanthems  verdächtige  Plaques  im 
Rachen  auftreten.  Die  Krankheit  beginnt  dann  mit  einem  massigen, 
bisweilen  auch  mit  hohem  Fieber  (39,5—40,0)  und  „diphtherischer" 
Angina,  und  erst  2—3  Tage,  in  einem  Falle  sogar  5  Tage  später,  er- 
schien das  Scharlachexanthem  auf  der  Haut.  Seit  meiner  früheren 
Publication')  hatte  ich  wiederholt  Gelegenheit,  diesen  ungewöhnlichen 
Beginn  zu  beobachten: 

')  1.  c.  S.  525. 


Scarlatina.  681 

Frieda  Th.,  3  Jahre  alt,  aufgenommen  am  23.  December.  Seit  einigen  Tagen 
Klagen  über  den  Hals,  seit  gestern  Fieber.  Auf  beiden  gerötheten  und  geschwol- 
lenen Tonsillen  ein  massiger  grau  weisser  Belag,  submaxillare  Drüsenschwellung. 
T.  39,5.  In  den  nächsten  beiden  Tagen  Besserung;  der  Belag  streift  sich  ganz  ab. 
T.  38,4.  Erst  am  1.  Januar  beginnt  neues  heftiges  Fieber  (40,5)  mit  starker 
Röthe  des  Pharynx,  und  am  3.  zeigt  sich  die  Scharlachröthe  auf  der  Brust.  Tod 
am  6.  unter  Collapssymptomen. 

Friedrich  M.,  7  Jahre  alt,  aufgenommen  am  28.  December  mit  einem  star- 
ken ,, diphtherischen"  Belag  beider  Tonsillen,  der  Gaumenbögen,  und  Anschwel- 
lung unter  dem  rechten  Kieferwinkel.  T.  38,3.  In  den  beiden  nächsten  Tagen  völlige 
Abstossung  der  Beläge  und  Fieberlosigkeit  (T.  36,6—37,4).  Erst  am  31.  wieder 
Steigerung  (40,3),  Kopfschmerz,  Angina,  und  am  folgenden  Tage  Ausbruch  des 
Exanthems.  Tod  am  6.  Januar  durch  Collaps. 

In  beiden  Fällen  liegt  also  ein  zweitägiges  Intervall  zwischen 
dem  Auftreten  der  diphtherischen  Pharyngitis  und  dem  Erscheinen  des 
scarlatinösen  Prodromalfiebers,  ein  Intervall,  während  dessen  die  Rachen- 
affection  und  das  Fieber  auf  ein  Minimum  herabgehen  oder  ganz  ver- 
schwinden. Man  muss  sich  daher  die  Frage  vorlegen,  ob  hier  die  erste 
Affection  mit  der  zweiten  wirklich  zusammenhing,  und  nicht  vielmehr 
ächte  Diphtherie  vorlag,  auf  welche  in  Folge  einer  Infection  in  der 
Klinik  rasch  Scharlach  folgte,  dessen  Incubationsperiode,  wie  wir  bald 
sehen  werden,  nur  eine  äusserst  kurze  zu  sein  braucht.  Für  diese  An- 
sicht spricht  noch  der  Umstand,  dass  in  der  Familie  des  ersten  Kindes 
bereits  ein  Knabe  kurz  zuvor  an  Diphtherie  gestorben  war,  dass  mir 
ferner  kein  einziger  Fall  dieser  Art  in  der  Privatpraxis,  wohl  aber 
mehrere  in  der  Klinik  vorkamen,  wo  die  Infection  mit  verschiedenen 
Contagien  früher  kaum  zu  vermeiden  war.  Ein  6 jähriger  Knabe  z.  B., 
welcher  am  30.  April  mit  Diphtherie  aufgenommen  wurde,  erkrankte  in 
der  Nacht  vom  2.  zum  3.  Mai  an  Scharlach,  welches  alsbald  die  sep- 
tische Form  annahm  und  mit  dem  Tode  am  6.  endete.  Unzweifelhaft 
gehören  alle  Fälle,  in  denen  erst  am  7.  oder  9-  Tage  einer  diphtheri- 
tischen  Rachenaffection  Scharlach  auftritt,  dieser  Complication  an,  und 
solche  Fälle  sind  mir  keineswegs  selten  in  der  Klinik  vorgekommen, 
besonders  häufig  bei  Kindern,  die  wegen  eines  diphtheritischen  Croup 
tracheotomirt  worden  waren  und  schon  wenige  Tage  darauf  an  Schar- 
lach erkrankten.  In  solchen  combinirten  Fällen  sieht  man  daher  auch 
Nachkrankheiten  auftreten,  die  einerseits  auf  Diphtherie,  andererseits 
auf  Scharlach  bezogen  werden  müssen,  z.  B.  submaxillare  Abscesse 
und    Gelenkaffectionen ,     auf    welehe    später    Gaumenlähmung     folgt'). 


')  S.  einen  von  mir  beobachteten  Fall  dieser  Art  in  der  Berliner  klin.  Wochen- 
schrift.  1882.  S.  599. 


682  InfectionskratiVheiten. 

Schliesst  man  diese  aus  der  Oombination  von  ächter  Diphtherie  und 
Scharlach  entstandenen  Mischformen  aus,  so  wird  man  wohl  die 
Thatsache  bestätigt  finden,  dass  die  Pharyngitis  im  Beginn  des 
Scharlach  fast  constant  eine  einfache,  wenn  auch  oft  recht  intensive 
ist,  den  necrotisirenden  Charakter  aber  erst  auf  der  Höhe  der  Krankheit 
annimmt.  — 

Die  Malignität  des  Scharlach  beruht  aber  nicht  nur  in  der  ge- 
schilderten Tendenz  zu  necrotischen  Processen,  sondern  noch  mehr  in 
der  specifischen  Wirkung  des  Virus  auf  das  Nerven-  und  Circula- 
tionscentrum.  Bevor  ich  auf  diese  unheilvolle  Eigentümlichkeit  näher 
eingehe,  lenke  ich  Ihre  Aufmerksamkeit  auf  gewisse  Symptome,  welche 
schon  in  den  ersten  Tagen  der  Krankheit  lebhafte,  oft  nicht  gerecht- 
fertigte Besorgnisse  erregen.  Gleich  beim  Eintritt  der  nur  in  den  Morgen- 
stunden etwas  remittirenden  hohen  Continua,  bei  dunkelrothem  und  dif- 
fusem Exanthem,  verfallen  viele  Kinder  in  einen  somnolenten  Zustand, 
aus  dem  sie  in  der  Regel  leicht  zu  erwecken  sind.  Viele  deliriren 
dabei  mehr  oder  weniger,  und  werfen  sich  unruhig  hin  und  her;  andere 
sind  apathisch,  geben  auf  vorgelegte  Fragen  keine  Antwort  und  scheinen 
ihre  Umgebung  nicht  deutlich  zu  erkennen.  Bedenkliche  Complicationen 
irgend  einer  Art  finden  nicht  statt;  der  Urin  ist  frei  von  Ei  weiss  oder 
enthält  nur  Spuren,  wie  bei  anderen  hoch  febrilen  Krankheiten,  die 
Angina  ist  massig,  der  Puls  nicht  allzu  frequent  und  von  guter  Be- 
schaffenheit. Nur  die  Benommenheit  des  Sensorium  flösst  also  Besorg- 
nisse ein  und  lässt  einen  malignen  Charakter  befürchten.  Aber  mit 
dem  Sinken  der  hohen  Temperatur  am  4.  bis  6.  Tage  schwinden 
auch  die  sensoriellen  Symptome,  die  Unruhe  macht  einem  ruhigen  Schlafe 
Platz,  das  Bewusstsein  stellt  sich  rasch  wieder  ein,  und  die  Krankheit 
nimmt  nun  ihren  gewöhnlichen,  freilich  noch  immer  unberechenbaren 
Verlauf.  Selbst  bei  einem  11jährigen  Knaben,  der  am  5.  Tage  nach 
lebhaften  Delirien  in  der  Nacht  tobsüchtig  wurde,  wiederholt  aus  dem 
Bette  sprang,  zum  Fenster  lief  und  furchtbar  schrie,  so  dass  ihm  Hände 
und  Füsse  gebunden  werden  mussten,  trat  nach  Chloral  (5  :  100 
3  Mal  '/.,  Kinderlöffel  voll  genommen)  Beruhigung  und  bald  Gene- 
sung ein. 

Hier  liegt  den  scheinbar  drohenden  Störungen  des  Sensorium  nur 
das  continuirliche  hohe  Fieber  zu  Grunde,  da  analoge  Symptome 
auch  in  den  ersten  Tagen  anderer,  mit  hoher  Continua  einhergehender 
Krankheiten  der  Kinder,  z.  B.  bei  der  fibrinösen  Pneumonie,  nicht  selten 
vorkommen.  In  der  That  leistete  unter  diesen  Verhältnissen  die  abküh- 
lende Methode  entschieden  gute  Dienste,  besonders  lauwarme  Bäder 


Scarlatina.  683 

von  26  —  25°  R.,  deren  Dauer  etwa  10  Minuten  betragen  darf.  In 
manchen  Fällen  Hess  ich  sogar  zweimal  täglich  baden.  Gleichzeitig  wurde 
ein  Eisbeutel  continuirlich  auf  den  Kopf,  und  bei  heftiger  Pharyngitis 
ein  solcher  auch  um  den  Hals  applicirt.  Auch  Chinin  (0,5  bis  1,0), 
Natron  salicylicum.  (2,0),  Antipyrin  (0,25  bis  0,5)  in  den  Nach- 
mittagsstunden gereicht,  zeigten  sich  mitunter  wirksam,  indem  sie  auf 
6  bis  12  Stunden  die  Temperatur  um  Ibis  2°  herunterdrückten.  Dagegen 
sah  ich  alle  antipyretischen  Mittel  fehlschlagen,  wenn  das  hohe  Fieber, 
die  Delirien  und  Somnolenz  von  vornherein  die  Verkünder  wirklich 
maligner  Erscheinungen  waren.  Die  Temperatur  blieb  dann  auf  derselben 
Höhe  oder  stieg  sogar  noch  mehr,  und  ich  betrachte  daher  die  Unwirk- 
samkeit der  Antipyrese  geradezu  als  ein  prognostisch  ungünstiges  Moment, 
welches  uns  anzeigt,  dass  es  sich  um  eine  wahre,  durch  die  Virulenz 
der  Infectionskrankheit  bedingte  Malignität  handelt.  Von  dem  Wesen 
dieser  Virulenz  wissen  wir  freilich  so  gut  wie  nichts.  Weshalb  das  Schar- 
lachfieber in  einer  Reihe  von  Fällen  überaus  leicht,  in  einer  anderen 
Reihe  überwiegend  bösartig  verläuft,  ist  uns  ebenfalls  durchaus  unbekannt, 
und  die  Berufung  auf  den  »Genius  epidemicus«  kann  daran  nichts  ändern. 
Auffallend  war  mir  dabei  die  gewiss  auch  von  vielen  anderen  Aerzten 
gemachte  Beobachtung,  dass  wenn  in  einer  Familie  Scharlach  ausbricht 
und  eins  der  Kinder  an  der  malignen  Form  zu  Grunde  geht,  sehr  häufig 
auch  noch  ein  zweites  und  drittes  Kind  unter  denselben  Erscheinungen 
hingerafft  wird,  und  auf  diese  Weise  ganze  Familien  aussterben  können. 
Hier  handelt  es  sich  also  um  besonders  schwere  Infectionen,  wahrschein- 
lich um  eine  »Mischinfection« ,  wie  sie  durch  die  (S.  649)  erwähnten 
Untersuchungen  constatirt  wurde. 

Schon  in  vielen  einfachen  Scharlachfällen  bekundet  der  hüpfende 
Charakter  (Pulsus  celer)  und  die  ungewöhnlich  hohe  Frequenz  des  Pulses 
(150  Schläge  und  mehr)  den  erwähnten  Einfluss  des  Virus,  welchen  ich 
mir  als  einen  das  Vaguscentrum  lähmenden  vorstelle.  Wenn  auch  andere 
Infectionskrankheiten,  z.  B.  Typhus,  in  ihren  schweren  Formen  ähnliche 
Collapserscheinungen  aufzuweisen  haben,  so  kommen  diese  doch,  nächst 
der  Diphtherie,  dem  Scharlachfieber  am  häufigsten  zu  und  bilden  die 
Hauptgefahr,  welche  man  während  des  tückischen  Verlaufs  dieser 
Krankheit  stets  im  Auge  zu  behalten  hat.  Die  bei  der  Section  häufig 
gefundenen  myocarditischen  Veränderungen  können  kaum  daran  Schuld 
sein,  weil  die  Erscheinungen  der  Herzparalyse  schon  zu  einer  Zeit  auf- 
treten können,  in  welcher  eine  ausgedehnte  parenchymatöse  und  inter- 
stitielle Degeneration  noch  nicht  anzunehmen  ist.  Jedem  Arzte  kommen 
bisweilen  Fälle  vor,  in  welchen  bei  voller  Gesundheit  plötzlich  Erbrechen, 


684  Infectionskrankheiten. 

Diarrhoe,  auch  wohl  Convulsionen,  enorme  Frequenz  und  Kleinheit  des 
Pulses  eintreten,  und  ein  so  schneller  Oollaps  erfolgt,  dass  schon  nach 
8— 12  Stunden  der  Puls  schwindet,  Gesicht  und  Extremitäten  kühl  wer- 
den, und  unter  soporösen  Erscheinungen,  seltener  unter  mehr  oder  minder 
heftigen  Convulsionen,  der  Tod  eintritt,  ohne  dass  ein  Exanthem  zum 
Vorschein  gekommen  ist.  Die  Diagnose  bleibt  dunkel,  bis  nach 
wenigen  Tagen  eins  oder  mehrere  Geschwister  des  verstorbenen  Kindes 
am  Scharlach  erkranken  und  dadurch  der  Zweifel  gehoben  wird.  Häu- 
figer jedoch  kommt  es  noch  zum  Ausbruch  eines  heftigen  Fiebers  und 
zur  Entwickelung  des  Exanthems,  wenn  auch  nur  zu  einer  partiellen 
und  ungleichmässigen,  und  der  Tod  erfolgt  erst  nach  24—48  Stunden: 

Kind  von  3  Jahren,  am  21.  Juni  aufgenommen.  Noch  am  Abend  zuvor  ge- 
sund. In  der  Nacht  zwei  Mal  Erbrechen,  Morgens  partielles  Scharlachexanthem  am 
Rumpf,  Pharyngitis,  Sopor,  Conjunctivitis.  Temp.  40,5;  Euls  180,  sehr  klein; 
Resp.  72.  Nachmittags  Oollaps,  Puls  kaum  fühlbar.  Nachts  11  Uhr  Tod.  Dauer 
24  Stunden. 

Ebenso  schnell,  aber  unter  terminalen  Zuckungen,  starb  ein  2 jähriges  Kind, 
welches  anhaltend  eine  Temperatur  von  40,2—40,5  darbot,  kleine  Petechien  auf 
Brust  und  Armen  zeigte,  schon  nach  18  stündiger  Dauer  der  Krankheit  collabirte  und 
C  Stunden  später  zu  Grunde  ging.  Bei  einem  erst  6  Monate  alten  Knaben,  dessen 
Temperatur  am  ersten  Tage  39,2,  Ab.  40,2,  am  zweiten  Tage  40,8  und  41,4  betrug, 
erfolgte  im  tiefen  Sopor  und  Collaps  tödtlicher  Ausgang  am  Abend  des  zweiten 
Tages,  bei  einem  2jährigen  Kinde  mit  anhaltenden  Temperaturen  von  40,0  bis  41,8 
und  einer  Pulsfrequenz  von  180  bis  192  am  vierten  Abend. 

Diese  lähmende  Einwirkung  auf  Gehirn  und  Herz  macht  sich  oft 
schon  in  den  ersten  Tagen  der  Krankheit  bemerkbar,  am  häufigsten  bei 
Kindern  unter  3  Jahren.  Hier  findet  man  dann  den  Puls  von  vorn- 
herein enorm  schnell  (170  Schi,  und  mehr),  leicht  wegdrückbar ;  Hände, 
Füsse  und  Nase  zeigen  eine  der  anhaltend  hohen  Körpertemperatur 
(40— 41°)  widersprechende  Kühle,  und  das  Exanthem  bekommt  in  Folge 
der  durch  die  Herzschwäche  bedingten  venösen  Stauung  einen  cyanotischen, 
lividen  Anstrich;  die  kleinen  Kranken  sind  in  hohem  Grade  hinfällig, 
deliriren,  versuchen  das  Bett  zu  verlassen,  zeigen  Zähneknirschen,  auch 
wohl  Trismus  und  rigide  Extremitäten,  werden  rasch  soporös  und  gehen 
in  diesem  Zustande  mit  immer  mehr  schwindendem  und  an  Frequenz 
noch  zunehmendem  Pulse,  bisweilen  auch  nach  wiederholten  epilepti- 
formen  Anfällen  schon  innerhalb  der  ersten  Tage  zu  Grunde.  Alle 
diese  »foudroyanten«  Fälle  sind  absolut  letal.  Die  gepriesensten 
Reizmittel  prallen  an  der  paralysirenden  Wirkung  des  Giftes  macht- 
los ab. 


Scarlatina.  685 

Etwas  günstiger  gestaltet  sich  die  Prognose,  wenn  nicht  von  vorn- 
herein, sondern  erst  nach  der  völligen  Entwickelung  des  Exanthems 
innerhalb  der  ersten  oder  zweiten  Krankheitswoche  die  Symptome  der 
Herzschwäche  auftreten.  Da  sie  unter  diesen  Umständen  langsamere 
Fortschritte  zu  machen  pflegen,  so  werden  sie  in  ihrem  Beginn  von  Un- 
geübten um  so  leichter  übersehen,  als  eine  andere  Reihe  von  krankhaften 
Erscheinungen  sich  in  den  Vordergrund  drängt  und  die  Aufmerksamkeit 
des  Arztes  in  Anspruch  nimmt.  Die  Kinder  liegen  mehr  oder  weniger 
somnolent  da,  zeigen  vollständige  Apathie,  werfen  sich  unruhig  hin  und 
her.  Die  Augen  sind  halb  oder  ganz  geschlossen,  die  Conjunctiva  inji- 
cirt,  das  Auge  lichtscheu;  das  Exanthem,  in  verschiedenen  Graden  ent- 
wickelt, oft  als  Scarl.  variegata  (S.  651),  oder  morbillenähnlich  auf- 
tretend, oder  von  einer  ins  Kupferrothe  spielenden  Farbe,  auch  wohl  von 
kleinen  Blutextravasaten  durchsetzt.  Das  Gesicht  ist  gedunsen,  besonders 
die  Umgebung  der  Nase,  deren  Theilnahme  an  der  necrotisirenden  Ent- 
zündung (S.  673)  sich  durch  Coryza,  Schnüffeln  und  Schnarchen,  durch 
Blutung  und  wiederholte  Ausstossung  diphtheritischer  Fetzen  aus  der 
Nasenhöhle  kund  giebt;  Zunge,  Lippen  und  Zahnfleisch  erscheinen  trocken, 
mit  bräunlichen  Borken  wie  im  Typhus  bedeckt;  die  Rachentheile,  wenn 
ihre  Untersuchung  überhaupt  gelingt,  fast  immer  „diphtheri tisch"  und 
einen  starken  Foetor  verbreitend.  Dabei  kann  noch  Otitis  und  Phleg- 
mone der  submaxillaren  Partien  bestehen,  der  Urin  die  Spuren  frühzei- 
tiger Nephritis  zeigen,  und  auch  eine  Complication  mit  Entzündung  der 
Respirationsorgane  oder  der  serösen  Membranen,  zumal  eiterige  Synovitis 
stattfinden,  welche  ich  Ihnen  (S.  667)  geschildert  habe.  Dies  in  seinen 
wesentlichen  Zügen  immer  ziemlich  gleiche  und  sehr  charakteristische 
Gesammtbild  der  Malignität  kann  8  bis  10  Tage  und  darüber  bestehen, 
wobei  die  zuweilen  eintretende  grössere  Freiheit  des  Sensorium,  das 
Beantworten  vorgelegter  Fragen  mit  näselnder  oder  lallender  Sprache 
nicht  sofort  trügerische  Hoffnungen  erwecken  darf.  Während  dieser 
ganzen  Zeit  dauert  das  Fieber  mit  Temperaturen  von  39,5  bis  40°  und 
darüber  bis  zum  Tode  fort.  Ja  in  einzelnen  Fällen  fand  ich  noch  kurz 
vor  dem  Tode  40,2  bis  42,5°,  obwohl  der  Puls  kaum  noch  zu  fühlen 
und  die  extremen  Theile  schon  kühl  wurden,  während  in  anderen  schein- 
bar analogen  Fällen  die  Temperatur  vielfach  schwankte  und  am  letzten 
Tage  erheblich,  selbst  bis  auf  36,5  herunterging.  In  einem  Fälle  consta- 
tirten  wir  eine  Viertelstunde  nach  dem  Tode  43,2,  nachdem  kurz  vor 
dem  Tode  40,8  gemessen  worden  war.  Als  ein  beim  einfachen  Schar- 
lach ziemlich  seltenes,  in  malignen  Fällen  aber  weit  häufigeres  Symptom 
ist  noch  eine  mehr  oder  minder  profuse  Diarrhoe  zu  erwähnen,  welche 


686  Infectionskrankheiten. 

bisweilen  von  vornherein  so  plötzlich  und  massenhaft  eintritt,  dass  ein 
choleraartiger  Verfall  darauf  folgt.  Wiederholt  beobachtete  ich  auch 
mehr  oder  weniger  intensiven  Icterus,  der  indess  nicht  immer  eine 
böse  Bedeutung  hatte,  und  entweder  durch  einen  Duodenal-  und  Gallen- 
gangscatarrh  oder  durch  interstitielle  Hepatitis  (S.  574)  bedingt  wird, 
in  schlimmen  Fällen  aber  auch  als  Ausdruck  der  Sepsis  auftritt.  So 
trübe  und  unheilverkündend  auch  der  Gesammteindruck  dieser  malignen 
Fälle  ist,  darf  man  doch  die  Hoffnung  nicht  aufgeben,  so  lange  die 
Zeichen  des  fortschreitenden  Oollapses  fehlen.  Hier  ist  wieder  einmal 
ein  Fall,  in  welchem  der  Puls  seine  prognostische  Bedeutung  in  hervor- 
ragender Weise  bekundet.  So  lange  derselbe  ein  gewisses  Maass  von 
Frequenz,  also  je  nach  dem  Alter  120  bis  140  Schi.,  nicht  überschreitet 
und  dabei  seine  nahezu  normale  Spannung  und  Fülle  bewahrt,  lasse 
man  den  Muth  nicht  sinken,  mögen  auch  die  übrigen  Symptome  noch  so 
schlimm  erscheinen.  Wird  aber  der  Puls  sehr  klein,  leicht  wegdrückbar, 
dicrot,  unregelmässig  und  ungleich,  besonders  aber  äusserst  frequent  (180 
oder  gar  200  und  240,  wie  ich  es  bei  einem  4jährigen  Knaben  beob- 
achtete), wird  die  Haut  der  extremen  Theile  kühl,  das  noch  bestehende 
Exanthem  cyanotisch,  der  Sopor  immer  tiefer,  tritt  endlich  Zähneknirschen 
oder  Tremor  der  Hände  und  der  ausgestreckten  Zunge  ein,  so  ist  die 
Prognose  eine  letale.  Man  muss  auf  den  Eintritt  dieser  Oollapserschei- 
nungen  in  allen  malignen,  selbst  in  mittelschweren  Fällen  gefasst  sein; 
nicht  selten  erfolgt  er  ganz  plötzlich  und  unerwartet,  und  straft  die  noch 
Tags  zuvor  gestellte  günstige  Prognose  Lügen.  — 

Die  Sectionen,  auch  der  bösartigsten  Fälle  von  Scharlach,  ergeben 
nichts,  was  man  als  charakteristisch  für  diese  Krankheit  betrachten 
könnte.  Neben  den  vielfachen  Oomplicationen,  welche  Sie  schon  während 
des  Lebens  constatiren  konnten,  und  auf  welche  ich  hier  nicht  zurück- 
komme, finden  Sie  jene  albuminoiden  und  fettigen  Degenerationen  der 
Muskelfasern  des  Herzens,  der  Leberzellen  und  Nierenepithelien,  welche 
allen  schweren  Infectionskrankheiten  gemeinsam  sind,  demnächst  Schwel- 
lung der  Milz,  vieler  Lymphdrüsen,  der  Peyer'schen  Plaques,  der  Soli- 
tärfollikel  des  Darms  und  der  Mesenterialdrüsen,  ein  Befund,  welcher  auch 
da  oft  vorkommt,  wo  im  Leben  keine  Diarrhoe  bestand.  Die  Darm- 
schleimhaut bot  in  diesen  Fällen,  abgesehen  von  einem  mehr  oder  minder 
ausgedehnten    Catarrh,    keine    bemerkenswerthen    Veränderungen    dar1). 


')  Acute  gelbe  Leberatrophie  und  dysenterische  Veränderungen  der  Darm- 
schleimhaut, welche  Litten  (I.  c.  S.  120  u.  128)  beobachtete,  kamen  mir  bei  Kin- 
dern bisher  nicht  vor. 


Scarlatina.  687 

In  der  Mund-  und  Rachenhöhle,  wie  im  Oesophagus,  fanden  wir  neben 
den  necrotischen  Processen  häufig  Soorentwickelung.  Multiple  kleine 
Blutextravasate  in  verschiedenen  Organen,  besonders  in  den  Lungen, 
waren  nicht  selten,  ebenso  diphtheri tische  Processe  im  Larynx,  Broncho- 
pneumonie, Oedema  pulmonum,  Nephritis  parenchymatosa,  auch  hämorrha- 
gica, Serumanhäufung  in  den  Hirnventrikeln.  Eine  charakteristische  Ver- 
änderung des  Blutes  ist  mir  bei  den  leider  sehr  zahlreichen  Sectionen,  welche 
ich  zu  machen  Gelegenheit  hatte,  niemals  aufgefallen,  und  ein  erheblicher 
Milztumor  wurde  nur  in  einer  kleinen  Anzahl  von  Fällen  constatirt.  Der 
Befund  septischer  Coccen  in  verschiedenen  Organen  und  dessen  Be- 
deutung wurde  bereits  oben  (S.  669)  erwähnt.  — 

Aus  der  Schilderung  der  Krankheit,  ihrer  zahlreichen  Varietäten 
und  Complicationen,  werden  Sie  wohl  erkannt  haben,  dass  ich  berechtigt 
war,  das  Scharlachfieber  als  eine  in  ihrem  Verlauf  und  Ausgang  unbe- 
rechenbare Affection  zu  bezeichnen,  deren  Prognose  unter  allen  Um- 
ständen, auch  bei  dem  anscheinend  günstigsten  Verlauf,  immer  nur 
zweifelhaft  gestellt  werden  darf.  Da  aber  nach  dem  vollständigen 
Ablaufe  des  acuten  Processes  noch  verschiedene  Nachkrankheiten 
auftreten  können,  welche  die  Gesundheit  und  das  Leben  des  schon 
ausser  aller  Gefahr  scheinenden  Kindes  von  neuem  bedrohen,  so  rathe 
ich  Ihnen,  den  Eltern  gleich  im  Anfänge  der  Krankheit  mitzutheilen, 
dass  Sie  vor  dem  Ende  der  4.  Krankheitswoche  keine  Garantie 
für  einen  glücklichen  Ausgang  übernehmen  können.  Unter  den  Nach- 
krankheiten steht  in  erster  Reihe  die  Nephritis,  welche  ich  bereits 
früher  (S.  596)  ausführlich  geschildert  habe.  Demnächst  haben  Sie  die 
Folgen  der  Otitis  media,  ihren  Uebergang  auf  den  Knochen,  die  Mit- 
leidenschaft der  Sinus  und  der  Meningen,  oder  Paralyse  des  N.  facialis 
und  bleibende  Taubheit  zu  fürchten.  In  mehreren  Fällen  beobachtete 
ich  während  der  Reconvalescenz,  meistens  in  der  dritten  Woche,  die  Ent- 
wickelung  einer  Pneumonie,  welche  zweimal  letal  endete.  Ueber  die 
im  Gefolge  des  Scharlach  bisweilen  auftretende  interstitielle  Hepatitis 
mit  Schwellung  und  Empfindlichkeit  der  Leber,  und  mehr  oder  weniger 
entwickeltem  Icterus  wurde  bereits  S.  574  gesprochen.  Insbesondere  in 
den  letzten  Jahren  ist  sie  mir  mehrfach  vorgekommen.  Wiederholt  sah 
ich  auch,  wie  oben  erwähnt  wurde,  in  Folge  directer  Infection  in  den 
klinischen  Sälen  die  eben  vom  Scharlach  genesenen  Kinder  an  ächter 
Diphtherie  erkranken,  und  durch  Collaps  oder  Croup  zu  Grunde  gehen- 
Dagegen  kam  mir  Gangrän  der  Haut  oder  der  Schleimhäute  nur  selten 
vor,  ein  paar  Mal  als  Decubitus  am  Kreuzbein  oder  an  anderen  dem 
Druck  ausgesetzten  Körperstellen,  einmal  als  Necrose  des  Nasenknorpels, 


088  Infectionskrankheiten. 

einmal  als  Brand  eines  Bubö  inguinalis  in  der  dritten  Woche  der  Krank- 
heit mit  tödtlichem  Ausgang,  ein  paar  Mal  als  brandige  Phlegmone 
des  Bindegewebes  am  Halse,  nie  aber  in  der  Form  von  Noma  des  Mundes 
oder  der  weiblichen  Genitalien,  wie  es  von  Anderen  beobachtet  wurde. 
In  der  Literatur  fehlt  es  nicht  an  Beispielen,  in  denen  schon  während 
der  ersten  Krankheitswochen  die  Zungenspitze  oder  Theile  der  Alveolar- 
fortsätze  durch  Brand  verloren  gingen.  Zu  den  Nachkrankheiten  gehör- 
ten auch  Abscesse  am  Halse,  auf  dem  Rücken,  den  Händen,  den 
Augenlidern  und  in  unmittelbarer  Nähe  der  Gelenke,  welche  durch  ihre 
continuirliche  Neubildung  und  die  copiöse  Eiterung  schliesslich  Marasmus 
herbeiführten,  ein  paar  Mal  auch  die  in  der  Nähe  liegenden  Gelenke 
perforirten  (S.  669).  Papulöse,  eczematöse  und  pustulöse  Eruptionen, 
besonders  im  Gesicht  und  an  den  Ohren  kamen  in  den  ersten  Wochen 
und  Monaten  nach  überstandenem  Scharlach  nicht  selten  zum  Vorschein, 
einmal  auch  ein  bullöser  Ausschlag  auf  den  Extremitäten  am  13.  Tage, 
während  ich  einen  unter  wiederholten  heftigen  Fieberstürmen  auftreten- 
den Pemphigus  acutus  nur  einmal  beobachtete  und  daher  ungewiss 
bin,  ob  derselbe  nicht  als  etwas  Zufälliges  zu  betrachten  war.  In  ein- 
zelnen Fällen  entwickelte  sich  Fluor  albus  unmittelbar  nach  dem  Schar- 
lach, wahrscheinlich  als  Folge  einer  Verbreitung  der  Dermatitis  auf  die 
Schleimhaut  der  Genitalien  (S.  644).  Am  wenigsten  hat  man,  wenigstens 
nach  meiner  Erfahrung,  für  das  Nervensystem  zu  fürchten.  Bei 
einigen  Kindern  beobachtete  ich  unmittelbar  nach  dem  Verlassen  des 
Bettes  einen  vollkommen  ataktischen  Gang,  welcher  entweder  nur  ein 
paar  Tage,  oder  Wochen  läng  bestand.  Chorea  kam  mir  nur  zweimal 
während  der  acuten  Periode  des  Scharlach  vor,  beide  Male  mit  Gelenk- 
schmerzen resp.  Synovitis  verbunden,  nie  aber  als  Nachkrankheit.  Bei 
der  sehr  grossen  Zahl  der  choreakranken  Kinder,  welche  ich  zu  sehen 
Gelegenheit  hatte,  scheint  mir  dieser  Umstand  un  so  bemerkenswerther, 
als  andere  Autoren  (Gubler  und  Bouchut)  gerade  Chorea  nach  Schar- 
lach beobachtet  haben  wollen.  Nur  einmal  sah  ich  Aphasie  fast  ein 
Jahr  lang  nach  Scharlach  fortbestehen,  dann  aber  schwinden.  Psy- 
chische Störungen,  die  auch  von  anderen  Autoren  nach  Scharlach,  wie 
nach  Infectionskrankheiten  überhaupt,  beobachtet  wurden,  kamen  nur  3  Mal 
vor,  2  Mal  in  Verbindung  mit  Nephritis  und  Urämie,  (S.  610),  und  1  Mal 
unabhängig  von  diesen,  also  lediglich  bedingt  durch  die  Infectionskrankheit. 

Knabe  von  3  Jahren,  aufgenommen  am  1-9.  Mai  mit  verblassendem  Schar- 
lachexanthem  und  starker  Pharynxnecrose.  T.  39,6  P.  1G0,  klein.  Sensorium 
benommen,  heftiges  Schreien,  Jactitation,  spricht  unverständliche  Worte 
durcheinander.     In  den  nächsten  Tagen  tritt    die  Verwirrtheit  immer  deutlicher 


Scarlatina.  689 

hervor,  besonders  in  den  Nächten  bei  starker  Unruhe.  Aber  auch  am  Tage  geberdet 
er  sich  bei  der  Untersuchung  wie  unsinnig,  sträubt  sich  gegen  die  Wärterin, 
beisst  um  sich,  zeigt  einen  stieren,  entsetzten  Blick.  Bei  Tage  fast  fieberlos, 
Ab.  39,2 — 39,4.  Urin  ohne  Biweiss.  Vom  26.  an  zunehmender  Collaps  bei 
völligem  Schwinden  des  Fiebers.  Wird  immer  stiller  und  theilnahmloser,  verweigert 
absolut  die  Nahrung,  und  muss  künstlich  ernährt  werden  (Schlundsonde  und  Klystiere). 
Tod  am  8.  Juni  durch  Lungenoedem.  Section.  Oedema  pulm.,  Bronchopneumonia 
lobularis,  leichter  Hydrocephalus  internus.   Nieren  normal. 

Erwähnt  sei  schliesslich  noch  die  Manifestation  einer  hämorr- 
hagischen Diathese  in  Form  von  Purpura,  welche  ich  wiederholt 
als  Nachkrankheit,  und  zwar  bisher  fast  immer  mit  glücklichem  Aus- 
gange beobachtete.  Nur  in  einem  Fall  erfolgte  unter  dem  Bilde  der 
später  zu  beschreibenden  „Purpura  fulminans"  der  Tod,  und  auch  in  der 
Literatur  sind  einige  schnell  tödtliche  Fälle  dieser  Art  verzeichnet.  Mir 
stehen  im  Ganzen  9  Fälle  von  Purpura  nach  Scharlach  zur  Verfügung, 
welche  sämmtlich  in  der  2.  bis  4.  Woche  nach  der  Eruption  sich  ent- 
wickelten. In  keinem  Fall  hatte  die  Scarlatina  eine  wesentliche  Ab- 
weichung von  ihrem  normalen  Verlaufe  dargeboten.  Bei  5  Kindern 
wurden  nur  Blutextravasate  in  der  Haut  verschiedener  Körpertheile  beob- 
achtet, z.  B.  bei  einem  3jährigen  Mädchen  eine  sehr  reichliche  con- 
fluirende,  fast  symmetrisch  angeordnete  Purpura  auf  beiden  Wangen  und 
auf  der  Streckseite  beider  Vorderarme.  In  den  anderen  Fällen  fanden 
gleichzeitig  noch  Blutungen  aus  Schleimhäuten,  besonders  aus  der  Nase, 
statt.  Bei  einem  dieser  Kinder  bildeten  sich  auf  dem  rechten  Ober- 
arm und  der  rechten  Hinterbacke  sehr  schnell  schwarzrothe  ausge- 
dehnte Extravasate,  auf  welchen  mehrere  mit  blutigem  Serum  gefüllte 
Blasen  aufschössen.  Trotz  eines  heftigen  eclamptischen  Anfalls  erfolgte 
binnen  14  Tagen  vollständige  Heilung,  und  auch  in  vier  anderen 
Fällen,  die  noch  mit  Nephritis  complicirt  waren,  war  der  Ausgang  ein 
glücklicher. 

Marie  U.,  6  Jahre  alt,  aufgenommen  am  23.  November,  soll  seit  3  Wochen 
krank  sein.  Seit  3  Tagen  blutet  sie  fast  anhaltend  aus  der  Nase,  dem  Munde 
und  den  äusseren  Gehörgängen,  ist  fast  appetitlos,  sehr  heruntergekommen  und 
anämisch.  Puls  kaum  fühlbar,  Extremitäten  und  Gesicht  kühl,  allgemeines  Zittern. 
Die  Haut  der  Extremitäten  spärlich,  Bauch  und  Brust  aber  mit  zahllosen  grösseren 
und  kleineren,  zum  Theil  confluirten  Ecchymosen  bedeckt.  Das  rechte  obere 
Augenlid  durch  blutige  Suffusion  geschwollen.  Geringes  Oedem  der  Beine.  Brust- 
und  Bauchorgane  normal.  Urin  enthält  eine  massige  Menge  Albumen,  Epithe- 
lien  und  Cy  lind  er.  Stuhlgang  schwarz,  blutig.  T. 38 — 38,4.  Die  Anamnese  er- 
gab, dass  das  Kind  Scharlach  überstanden  hatte,  was  auch  durch  die  deutlichen 
Reste  der  Abschuppung  bewiesen  wurde.  Therapie:  Tamponade  der  rechten  Nasen- 
höhle behufs  der  Blutstillung,  Jnjection  von  Ergotin,  0,1.  Vom  25.Ergotin  1,5:120 

Heuocb,  Vorlesungen  über  Kinderkrankheiten.     7.  Aufl.  ££ 


690  Infectionskrankheiten. 

2 stündlich  1  Kinderlöffel.  Schon  am  nächsten  Tage  Entfieberung,  besserer  Appetit, 
ein  paar  dünne,  aber  nicht  blutige  Stühle;  allmäliges  Schwinden  der  Ecchymosen, 
keine  neuen  Biotungen.  Nephritis  fortbestehend  bis  zum  1.  December,  wo  der  Urin 
normal  erscheint  und  auch  das  Oedem  geschwunden  ist. 

Wodurch  die  hämorrhagische  Diathese  nach  Scharlach  zu  Stande 
kommt,  wissen  wir  nicht;  vielleicht  handelt  es  sich  um  moleculäre  Ver- 
änderungen in  den  Wänden  der  kleinen  Gefässe,  wodurch  eine  grössere 
Brüchigkeit  derselben  bedingt  wird.  Bemerkenswerth  ist,  dass  eine  kurz 
zuvor  überstandene  Purpura  keine  besondere  Disposition  begründet;  denn 
bei  einem  10jährigen  Knaben,  welcher  Anfangs  Mai  1875  in  der  Klinik 
an  Purpura  rheumatica  behandelt  und  am  16.  Mai  von  Scarlatina  befallen 
wurde,  fand  nach  derselben  kein  Eecidiv  der  Purpura  statt.  — 

Wenn  auch  seltener  als  bei  Typhus  abdominalis,  kommen  auch  bei 
Scharlach  Recidive  vor.  Nachdem  der  Kranke  schon  mehrere  Tage, 
selbst  Wochen  vollständig  entfiebert  war,  und  die  Desquamation  in  nor- 
maler Weise  eingetreten  ist,  bricht  mit  plötzlich  neu  auftretendem  Fieber 
das  Exanthem  entweder  am  ganzen  Körper  oder  nur  partiell  von  neuem 
hervor,  und  die  Krankheit  macht  ihren  Verlauf  zum  zweiten  Male  durch, 
wobei  die  Symptome  sogar  bedrohlicher  sein  können,  wie  im  ersten 
Anfall.  Interessant  ist  dabei  die  während  der  Desquamation  von 
neuem  auftretende  Hautröthe,  die  ein  ganz  eigenthümliches  Bild  ge- 
währt. Seit  den  Arbeiten  von  Trojanowski,  Thomas  und  Körner1) 
hat  sich  die  Aufmerksamkeit  der  Aerzte  mehr  und  mehr  diesen  Recidiven 
zugewandt,  und  ich  selbst  hatte  Gelegenheit,  diese  wiederholt  zu  beob- 
achten.    Ich  erwähne  nur  die  folgendeu  Fälle: 

Flora  M.,  I2jährig,  vor  12  Tagen  an  einfachem  Scharlach  erkrankt,  seit 
5  Tagen  ganz  fieberfrei  und  munter,  wurde  plötzlich  wieder  von  starkem  Fieber  mit 
leichten  Delirien  befallen,  wozu  sich  Husten  und  rascher  Athem  gesellten.  Am 
27.  Dec.  1876  (also  am  12.  Tage  nach  der  ersten  Eruption)  fand  ich  52  Resp.,  Ster- 
tor,  hinten  beiderseits  und  links  vorn  rauhes  Athmon  mit  zahlreichen  feinblasigen 
Rasselgeräuschen.  Zunge  trocken.  Auf  der  Haut  des  ganzen  Körpers  starke  Des- 
quamation und  darunter  eine  diffuse  dunkle  Röthe,  welche  am  Tage  zuvor 
noch  nicht  bemerkt  worden  war.  P.  144.  In  den  nächsten  Tagen  gesellte  sich  dazu 
starke  Pharyngitis  und  Conjunctivitis,  und  am  30.,  während  sich  die  bronchitischen 
Symptome  allmälig  zurückbildeten  und  das  Fieber  sich  verminderte  (38,5),  An- 
schwellung der  submaxillaren  Lymphdrüsen,  Prominenz  der  Zungenpapillen 
und  gelblich  weisse  Auflagerung  auf  beiden  entzündeten  Tonsillen.  Ab.  39,5. 
Am  31.  erblasste  das    Exanthem  und  war    am   folgenden  Tage  ganz  verschwunden. 


')  Jahrb.  f.  Kinderheilk.  1873.  S.  417.  Ibid.  1876.    -   Jeanseime,   Arch. 
gen.  de  med.  Juin  et  Juillet  1892. 


Scarlatina.  691 

Auch  Angina  und  Bronchitis  nahmen  ab,  und  am  6.  Januar  war  die  Kranke  fieber- 
frei. Dagegen  war  Otorrhoe  und  Schwerhörigkeit  eingetreten,  welche  sich,  ebenso 
wie  die  Abschuppung,  mehrere  Wochen  hinzog.  Die  Therapie  bestand  aus  hydro- 
pathischen Einwickelungen  des  Thorax  und  Tartar.  eniet.  (0,12: 120,0),  später  Inf. 
rad.  ipecac,  und  Kali  chloricam  (5: 150)  zum  Gurgeln. 

Ein  öjähriger  Knabe  bekam  am  28.  Aug.  Scharlach.  Am  22.  Septbr.,  also 
25  Tage  später,  neues  Fieber  (38,5),  Erbrechen,  allgemeine  blasse  Röthe  und 
Angina.  Am  27.  Schwinden  des  Ausschlags  und  des  Fiebers.  Erneute  Desqua- 
mation. 

Marie  S.,  mit  Scharlach  erkrankt  am  11.  Oct.  Normaler  Verlauf.  Am 
13.  Tage  plötzlich  neues  Fieber  (39,5)  und  diffuses  rothes  Exanthem  auf  dem 
Rumpf  und  den  Oberschenkeln,  welches  nach  24  Stunden  erblasst  und  dann  ganz 
verschwindet.  T.  38,7  wegen  Otitis  und  einiger  noch  bestehender  necrotischer  Pla- 
ques im  Rachen.  Völlige  Heilung. 

Ein  2'/2jähriger  Knabe  (April  1880)  bekam  4  Wochen  nach  dem  ersten  An- 
fall von  Scharlach  ein  Recidiv,  welches  eine  linksseitige  purulente  Pleuritis  zur 
Folge  hatte.    Heilung  nach  zweimaliger  Punction  und  Aspiration. 

Knabe  von  3  Jahren.  Eruption  am  26.  Februar,  aufgen.  am  1.  März.  Vom 
4.-6.  fieberlos.  Am  7.  Recidiv.  Temp.  40,2.  Am  12.  Haut  krebsroth.  Pneumonie 
des  rechten  Unterlappens.   Tod  am  16. 

Mädchen  von  4  Jahren,  am  20.  April  mit  Scharlach  aufgenommen.  Am 
24.  fieberlos.  Den  2.  Mai  Abschuppung.  Den  9.  neues  Fieber,  40,5.  Den  10. 
Recidiv  des  Exanthems  mitAngina.  Temp.  bis  zum  13.  immer  zwischen  40  und41 
schwankend.      Bäder.      Den  15.  Exanthem  verschwunden,  fieberlos. 

Knabe  von  3  Jahren.  Am  18.  Mai  an  Scharlach  erkrankt:  den  20.  Exan- 
them erblasst,  aber  Temp.  zwischen  39  und  40,1  noch  unterhalten  durch  Necrose 
der  Mandeln  und  Stomatitis.  Im  Urin  etwas  Eiweiss.  Den  26.  neues  Ex- 
anthem, Somnolenz,  submaxilläre  Phlegmone,  Oedema  faciei,  kleiner  rascher  Puls. 
Tod  im  Collaps  am  28. 

Knabe  von  2  Jahren.  Scharlacheruption  am  23.  April,  am  27.  verschwun- 
den. Kein  Fieber.  Den  29.  Abschuppung.  Den  30.  Recidiv.  Temp.  39,3.  Den 
6.  Mai  Bronchopneumonia  duplex.     Temp.  40,5.     Tod  am  9. 

Von  einer  neuen  Infection  kann  unter  diesen  Umständen  ebenso 
wenig  die  Rede  sein,  wie  bei  dem  Typhusrecidiv.  Ich  kann  mir  nur 
denken,  dass  das  scarlatinöse  Virus  durch  den  ersten  Anfall  nicht  voll- 
ständig eliminirt  worden  ist,  und  demgemäss  ein  Nachschub  folgen  muss. 
Bei  geschärfter  Aufmerksamkeit  dürften  die  Recidive  häufiger  beobachtet 
werden,  als  bisher;  nur  erwarte  man  nicht  immer  ein  so  prägnantes 
Bild,  wie  in  unserem  ersten  Fall;  vielmehr  können  einzelne  Erschei- 
nungen, Fieber  oder  Exanthem,  in  so  flüchtiger  Weise  von  neuem  auf- 
treten, dass  sie,  zumal  in  der  Armenpraxis,  leicht  übersehen  werden. 
Andererseits  hüte  man  sich  auch  vor  der  Verwechselung  einfacher  Ery- 
theme oder  Urticaria,    welche    ich  nach   dem  Ablaufe   des  Scharlach 

44* 


692  Infectionskrankheiten. 

häufig  auftreten  sah,  mit  einem  Recidiv,  welchem  immer  eine  erneute 
Desquamation  folgen  muss.  Jedenfalls  hat  man  dem  Recidiv  keine  ge- 
ringere Bedeutung  zuzuschreiben,  als  dem  ersten  Anfall;  mehrere  Fälle, 
auch  einige  von  mir  selbst  beobachtete,  lehren,  dass  es  durch  Pneumonie 
oder  unter  malignen  Erscheinungen  letal  enden  kann,  während  der  erste 
Anfall  ganz  normal  verlief 'J. 

Die  Desquamation  scheint  mir  auch  von  besonderer  Wichtigkeit  für 
die  Beurtheilung  der  sogenannten  Scarlatina  sine  exanthemate,  d.  h. 
einer  Scharlacherkrankung,  in  welcher  der  Ausschlag  fehlt.  Dass 
solche  Fälle,  wenn  auch  nicht  gerade  häufig,  vorkommen,  ist  unzweifel- 
haft. Sie  charakterisiren  sich  dadurch,  dass  in  manchen  Fällen  mehrere 
Mitglieder  an  vollständigem  Scharlach  mit  normal  ausgebildetem  Exan- 
them erkranken,  während  Andere,  insbesondere  die  Eltern  und  Diener- 
schaft, zuweilen  aber  auch  Kinder,  mögen  sie  nun  das  Scharlaohfieber 
schon  überstanden  haben  oder  nicht,  nur  von  einer  mehr  oder  minder 
heftigen  Pharyngitis  mit  Fieber,  ungewöhnlich  schnellem  Pulse  (Trous- 
seau)  und  bedeutender  Störung  des  Allgemeinbefindens  befallen  werden, 
ohne  ein  Exanthem  darzubieten.  Dies  schiiesst  aber  auch  die  nach- 
folgende Desquamation  aus,  welche  nur  da  zu  erwarten  ist,  wo  ihre 
anatomische  Bedingung,  d.  h.  die  Dermatitis,  vorausgegangen  war.  Ein 
paar  Mal  und  zwar  bei  erwachsenen  Personen,  hatte  ich  Gelegenheit, 
als  Nachkrankheit  dieser  Scarlatina  sine  exanthemate  Nephritis  zu 
beobachten,  welche  jeden  Zweifel  an  der  Natur  der  Krankheit  aus- 
schliessen  musste.  Dass  sogar  Gelenkschmerzen  diese  Form  mitunter 
begleiten,  lehrt  der  folgende  Fall: 

Im  Ootober  1  887  wurde  ich  bei  zwei  Kindern  consultirt,  von  denen  das  ältere 
an  Scarlatina  variegata  mit  necrotisirender  Pharyngitis  litt.  Auf  den  Armen  war 
das  Exanthem  noch  deutlich  sichtbar,  im  Gesicht  stellenweise  schon  Desquamation 
vorhanden.  Der  jüngere  Knabe  fieberte  anhaltend  stark  (A.b.  beinahe  40,0),  hatte 
eine  starke,  aber  einfache  Angina,  ohne  Spur  von  Exanthem,  so  genau  auch 
täglich  darauf  untersucht  wurde.  Am  8.  Tage  traten  unter  andauerndem  Fieber  sehr 
lebhafte  Schmerzen  in  den  Hüft-,  Knie-,  Ellenbogen-  und  Knöchelgelenken  auf, 
welche  jede  Bewegung  hinderten,  aber  nicht  mit  Anschwellung  verbunden  waren. 
Watteeinwickelung.   Heilung  nach  wenigen  Tagen.    Keine  Desquamation.  — 


Die  Empfänglichkeit  für  das  Scharlach fieber  ist  in  allen 
Stufen  des  Kindesalters  vorhanden,  am  geringsten  bei  Kindern  unter 
2  Jahren.    Unter  521  meiner  Fälle  betrafen  nur  56  diese  Altersperiode, 

')  Charite-Annalen.  VII.  S.   661. 


Scarlatina.  693 

welche  jedoch  die  stärkste  Mortalität  darbietet.    Das  Alter  zwischen 
3  und  8  Jahren  wird  am  häufigsten  befallen.    Im  Allgemeinen  entgehen 
weit  mehr  Menschen  dem  Scharlach,    als  den  Masern,    welche  oft    noch 
im  erwachsenen  und  selbst  im  vorgerückten  Lebensalter    bei  Individuen 
auftreten,    die  als  Kinder    von    ihnen   verschont    geblieben  waren.     Vom 
Scharlach  bleiben  indess  sehr  viele  Menschen  während  des  ganzen  Lebens 
frei,  und  zwar  auch  solche,    die  sich  vielfach  der  Ansteckung  aussetzen 
müssen.     Ueber  die  Art  der  lnfection  fehlt  uns   jede   sichere  Kenntniss. 
Dass  ein  längerer  Aufenthalt  bei  Scharlachkranken,  also  das  Einathmen 
der  den  Kranken  umgebenden  Luft  am  leichtesten    die  Ansteckung  ver- 
mittelt, steht  fest;  wahrscheinlich,  wenn  auch  nicht  ganz  sicher  gestellt, 
ist    die  Verschleppung    des    Virus    durch    Kleidungsstücke    und    andere 
Gegenstände,    vielleicht  auch    durch  Lebensmittel.     In  England  wird  in 
dieser    Beziehung    besonders    die    Milch    als    Träger    der    lnfection    mit 
Scharlach,  Typhus  und  Diphtherie  beschuldigt.    Ist  dies  richtig,  so  wird 
auch    die    sorgfältigste  Ueberwachung    nicht   im  Stande    sein,    die  Aus- 
breitung dieser  Krankheit  zu  verhindern,  und  ich  erinnere  mich  in  dieser 
Beziehung  mit  besonderem  Unbehagen   eines  Besuchs,    welchen  ich  dem 
an  malignem  Scharlach  daniederliegenden  Kinde  eines  Bäckers  abstattete. 
Hier    lag    das    Krankenzimmer    dicht    neben    dem    Verkaufslocal ,    mit 
welchem   es  durch  eine   vielfach  geöffnete    oder  gar    offenstehende  Thür 
communicirte,  so  dass  die  Imprägnirung  der  Backwaare  mit  der  Infections- 
luft  nothwendig  stattfinden  musste.    Man  stelle  sich  nun  die  Folgen  vor, 
wenn  in  der  That  auf  solche  Weise    eine  Ansteckung  vermittelt  werden 
kann!  — 

Die  Thatsache,  dass  Individuen  mit  offenen  Wunden  eine  ge- 
steigerte Empfänglichkeit  für  das  Scharlachcontagium  besitzen,  wofür 
auch  die  bekannte  Disposition  der  Wöchnerinnen  zu  dieser  Krankheit 
spricht,  konnte  ich  auf  meiner  Klinik  wiederholt  bestätigen ').  Kinder 
mit  frischen  Operationswunden  (Phimose,  Tracheotomie,  Augenoperationen 
u.  s.  w.)  wurden  oft,  und  zwar  gewöhnlich  4 — 7  Tage  nach  der  Ope- 
ration von  Scharlach  befallen,  was  mit  den  Beobachtungen  von  Hillier, 
Riedinger  und  Koch2)  im  Allgemeinen  übereinstimmt.  Darin  liegt 
zugleich  eine  Bestätigung  der  Thatsache,  dass  dem  Scharlach  ein  im 
Verhältniss  zu  anderen  Infectionskrankheiten    (Masern,  Pocken)  kurzes 


1)  Charite-Annalen.  I.  S.  599. 

2)  Diseases  of  children.  London,  1868.  p.  289.  Centralbl.  f.  Chirurgie.  1880. 
S.  57.  —  Ein  Beitrag  zur  Kenntniss  des  chirurgischen  Scharlach.  Dissert.  Luzern 
1892.  —  Treub,  Centralbl.  f.  Chir.  1880.  No.  18J. 


694  Infeotionskrankheiten. 

Incubationsstadium  zukommt.  Wenn  es  auch  oft  recht  schwer,  ja 
unmöglich  ist,  den  Zeitpunkt  der  Ansteckung  genau  zu  bestimmen,  so 
ergaben  mir  doch  wiederholte,  sowohl  in  der  Privatpraxis  wie  in  der 
Klinik  gemachte  Beobachtungen,  dass  die  Incubationsperiode  oft  nicht 
länger  als  4  Tage,  mitunter  nur  36  -  48  Stunden  dauerte,  während 
Trousseau,  Murchison  u.  A.  eine  noch  kürzere  Dauer  (24—8  Stunden) 
beobachtet  haben  wollen.  Der  S.  649  mitgetheilte  Fall,  in  welchem 
Varicellen  und  Scharlach  gleichzeitig  bestanden,  und  der  folgende  können 
als  Beispiel  dieser  raschen  Entwickelung  dienen: 

Knabe  von  10  Jahren,  am  5.  Decbr.  an  Scharlach  erkrankt,  mit  welchem  er 
nachweisbar  in  der  Schule  durch  einen  neben  ihm  sitzenden  Mitschüler  inficirt  wor- 
den war.  Trotz  der  sofortigen  Absperrung  zweier  jüngerer  Schwestern  erkrankte 
die  eine  bereits  am  8.,  also  schon  nach  3—4  Tagen,  ebenfalls  an  Scharlach. 

In  welcher  Periode  seines  Verlaufs  Scharlach  am  leichtesten  in- 
ficirend  wirkt,  wissen  wir  nicht.  Vorläufig  müssen  wir  daher  die  ganze 
Zeit  der  Erkrankung  bis  zum  Ablauf  der  Desquamation  als  infections- 
fähig  betrachten  und  die  erkrankten  Kinder  demgemäss  isoliren.  Die 
Möglichkeit  einer  Ansteckung  schon  im  Incubationsstadium  bestimmte 
mich  zu  der  (S.  652)  Empfehlung  strengster  Maassregeln  in  Bezug  auf 
den  Schulbesuch '). 

Ein  zweimaliges  Auftreten  des  Scharlachfiebers  in  einem  und 
demselben  Individuum  ist  jedenfalls  sehr  selten,  wenn  man  die  (S.  690) 
erwähnten  Recidive  in  Abrechnung  bringt.  Ich  selbst  habe  nur  einen 
sicheren  Fall  bei  dem  Kinde  eines  Collegen  beobachtet,  welches  ein 
Jahr  nach  dem  ersten  unzweifelhaften  Anfall  durch  die  Erkrankung  eines 
Bruders  an  Scharlach  von  neuem  inficirt  wurde,  und  die  Krankheit  mit 
prägnanten  Symptomen  und  schliesslich  mit  starker  Desquamation  zum 
zweiten  Mal  durchmachte.  Auch  hier  hüte  man  sich  vor  Verwechselungen 
mit  fieberhaften  Erythemen,  welche  leicht  für  wiederholte  Scharlach- 
eruption gehalten  werden  können.  — 

Ich  komme  schliesslich  zur  Behandlung.  In  allen  Fällen  mit 
normalem,  von  Complicationen  freiem  Verlauf  bedarf  es  keiner  Medica- 
mente. Man  isolire  die  Kinder  von  ihren  Geschwistern,  oder  bringe  die 
letzteren,  wo  es  angeht,  lieber  ganz  aus  dem  Hause,  um  ihre  Ansteckung 
möglichst  zu  verhüten.  Reine  Luft  und  kühle  Temperatur  (13—14°  R.) 
des  Krankenzimmers  sind  dringend  zu  empfehlen;  es  ist  unglaublich,  wie 


l)  Vergl.  auch  Uffelmann,  Handbuch  der  privaten  und  öffentlichen  Hygiene 
des  Kindes.    Leipzig,  1881.    S.  395. 


Scarlatina.  695 

tief  das  Publicum  noch  immer  in  dem  alten  Glauben  steckt,  dass  die 
Kinder  möglichst  warm  gehalten  werden  müssen.  Man  öffne  daher 
wiederholt,  wenigstens  im  Nebenzimmer,  die  Fenster,  oder  lasse  diese, 
wenigstens  bei  Tage,  lieber  ganz  offen,  decke  die  Kinder  nur  leicht  zu, 
und  verdunkele  das  Zimmer  nur  in  den  seltenen  Fällen,  wo  über  Licht- 
scheu geklagt  wird.  Kühles  Getränk  (Wasser  mit  Fruchtsäften),  Apfel, 
sinenscheiben,  Milch,  schleimige  Suppen,  Tauben-  und  Hühnerbrühe 
bilden  die  Diät  während  der  Fiebertage.  Bei  Stuhlverhaltung  gebe  man 
Klystiere  oder  reiche  einen  um  den  anderen  Tag  ein  leichtes  Purgans, 
z.  B.  einen  Theelöffel  Magnesia  usta  oder  abführendes  Brausepulver,  ein 
Weinglas  Bitterwasser  u.  s.  w. 

Beharrt  das  Fieber  anhaltend  auf  bedeutender  Höhe,  und  treten  in 
Folge  dessen  die  scheinbar  malignen  Symptome  auf,  von  welchen  oben 
(S.  682)  die  Rede  war,  Somnolenz,  Unruhe,  Delirien,  so  bedecke  man 
den  Kopf  mit  einer  Eiskappe,  gebe  eine  Dosis  Chinin  (0,5—1,0)  oder 
Antipyrin  (0,25 — 0,5)')  zwischen  4  und  6  Uhr  Nachm.,  oder  setze 
das  Kind  in  ein  laues  Bad  (27—25°  R.).  Kühlere  Bäder  widerrathe 
ich  aus  dem  Grunde,  weil  beim  Scharlach,  welches  schon  an  und  für 
sich  zum  Collaps  durch  Herzschwäche  neigt,  die  Kälte  mehr  als  bei 
irgend  einer  anderen  Krankheit  unerwartet  schnellen  Verfall  herbeiführen 
kann.  Dagegen  sind  zwei-  bis  dreistündlich  wiederholte  kühle 
Waschungen  des  ganzen  Körpers  mit  einem  in  Wasser  und  Essig  ge- 
tauchten Schwamm  sehr  zu  empfehlen,  und  dabei  den  lebhaft  fiebernden 
Kindern  angenehm.  Will  man  durchaus  etwas  verschreiben,  so  eignet 
sich  am  besten  Salzsäure  (F.  3). 

Die  antipyretische  Behandlung  hat  aber  nur  da  Erfolg  aufzuweisen, 
wo  es  sich  in  der  That  um  scheinbar  maligne,  nur  durch  das  hohe 
Fieber  bedingte  Symptome  handelt.  In  allen  wirklich  bösartigen 
Fällen  bleiben,  wie  ich  schon  bemerkte,  alle  Antipyretica  ohne  Erfolg. 
Von  grossen  Dosen  des  Chinins,  innerlich  oder  subcutan  angewendet,  sah 
ich  niemals  eine  Wirkung,  und  Natr.  salicylicum,  wie  auch  Antipyrin 
und  Antifebrin,  halte  ich  in  solchen  Fällen  sogar  für  bedenkliche,  den 
Collaps  fördernde  Mittel.  Ebenso  wenig  hatten  kühle  Bäder  oder  hydro- 
pathische Einwickelungen  wesentlichen  Einfluss  auf  die  hohe  Temperatur, 
die  dabei  entweder  ganz  unverändert  blieb,  oder  nur  unerheblich  und 
auf  ganz   kurze  Zeit  herunterging,    während  der  Puls  noch  kleiner,    der 


')  Vom  Antifebrin  bin  ich  seiner  nicht  ungefährlichen  Eigenschaften  wegen 
zurückgekommen.    Mehr  zu  empfehlen  ist  Phecenat in. 


696  Infectionskrankheiten. 

allgemeine  Verfall  noch  bedenklicher  wurde2).  In  mehreren  Fällen  sah 
ich  während  des  Bades  einen  gefährlichen,  einmal  sogar  letalen  Collaps 
eintreten.  Offenbar  wird  hier  die  enorm  gesteigerte  Temperatur  durch 
einen  so  hohen  Grad  von  Infection  unterhalten,  dass  kein  Antipyreticuni 
dagegen  aufkommen  kann,  und  dieser  Grad  der  Infection  entscheidet 
meiner  Ansicht  nach  überhaupt  über  den  Erfolg  der  ganzen  Behandlung. 
Es  verhält  sich  hier  gerade  so,  wie  bei  jeder  anderen  Vergiftung,  deren 
Ausgang  zunächst  immer  von  der  Menge  des  eingeführten  Giftes  ab- 
hängen wird.  In  allen  schweren  Scharlachfälien  ist  es  hauptsächlich 
die  paralysirende  Wirkung  des  Virus  auf  das  Herznervensystem,  deren 
Bekämpfung  dem  Arzte  obliegt.  Gelingt  es  durch  consequente  Anwen- 
dung kräftiger  Excitantia  die  Herzaction  so  lange  über  Wasser  zu 
erhalten,  bis  der  Organismus  die  sonstigen  schweren  Folgen  der  Infection 
überwunden  hat,  so  darf  man  noch  auf  einen  glücklichen  Ausgang 
hoffen,  es  müssten  denn  ausserdem  noch  schwere  Complicationen 
(Pneumonie,  Peri-  oder  Endocarditis,  Pleuritis  u.  s.  w.)  vorhanden  sein. 
Ist  aber  der  Grad  der  Infection  so  hoch,  dass  das  Herz  entweder  schon 
in  den  ersten  12 — 48  Stunden  der  Krankheit  gelähmt  wird  (S.  684) 
oder  weiterhin  Sopor,  Delirien,  grosse  Frequenz  und  Kleinheit  des  Pulses, 
Kühle  der  Extremitäten,  cyanotische  Hautfärbung  stetig  zunehmen,  so 
ist  das  Rüstzeug  der  stimulireDden  Methode  ebenso  ohnmächtig,  wie 
alle  „desinficirenden"  und  „bakterientödtenden"  Mittel,  von  welchen  ich 
noch  niemals  einen  Erfolg  gesehen  habe.  Mit  Chinin,  Carbol-  und 
Salycilsäure,  Natron  benzoicum  und  subsulphurosum  (10:120),  stellte 
ich  in  einer  grossen  Reihe  schwerer  Fälle  Experimente  an,  welche  ganz 
entmuthigend  ausfielen.  Das  schwefligsaure  Natron  rief  überdies  wieder- 
holt Diarrhoe  hervor  und  musste  deshalb  ausgesetzt  werden.  Ich  habe 
daher  alle  diese  Mittel  vollständig  aufgegeben,  und  beschränke  mich 
nunmehr  auf  die  Anwendung  der  Excitantia,  die  wenigstens  den 
palliativen  Erfolg,  die  Belebung  der  sinkenden  Herzthätigkeit,  für  sich 
haben. 

Unter  diesen  Mitteln  räume  ich  dem  Alkohol  (Wein,  Cognac),  dem 


l)    Man    vergleiche    nur  die  folgende  Curve,  die  ich    aus    vielen    ähnlichen 
auswähle: 

Am  5.  Tage  der  Krankheit  1 1        Uhr  V.  Temp.  40,4. 

11 '/,  „     „  „  41,0,  Bad  23°. 

12  „     „  „  41,1. 

1  „    N.  „  40,6,  Bad  22° 

>>             "  )i     >)  »  40,2. 

»            6  „     ,,  „  41,6  u.  9.  w. 


)) 

1         55              5 

■>» 

>         V              5 

6. 

5         55              5 

55 

5         1)              5 

5) 

5         55             5 

Scarlatina.  697 

Kaffee  in  starker  Dosis  und  dem  Camp  her  die  ersten  Stellen  ein. 
Letzterer  verdient  meiner  Erfahrung  nach  den  Vorzug  vor  dem  unter 
denselben  Umständen  vielfach  gerühmten  Moschus,  (0,05—0,2  2stünd- 
lich)  oder  dem  Coffeinum  natrobenzoicum  (0,5  bis  1,0  auf  120). 
Doch  sah  ich  auch  von  der  beharrlichen  Anwendung  dieser  Mittel  in 
einer  Anzahl  schwerer  Fälle  Erfolg,  in  denen  allerdings  die  Collaps- 
erscheinungen  noch  nicht  den  äussersten  Grad  erreicht  hatten.  Ich  ver- 
weise deshalb  auf  die  früher l)  von  mir  mitgetheilten  Beobachtungen. 
Seit  dieser  Zeit  hat  sich  die  Zahl  der  betreffenden  Fälle  erheblich  vermehrt, 
und  es  finden  sich  unter  diesen  einzelne,  in  welchen  die  Heilung  trotz 
der  colossalen  Pulsfrequenz  von  180  und  darüber  noch  glücklich  zu 
Stande  kam. 

Wein  (Tokayer,  Portwein,  Champagner)  muss  stündlich  zu  1 — 2  Kin- 
derlöffeln, starker  Kaffee  zu  einer  halben  Tasse  mehrmals  täglich,  Cam- 
pher zu  0,06  bis  0,2  je  nach  dem  Alter  2  stündlich  gegeben  werden. 
Wo  das  Schlucken  durch  die  bedeutende  Anschwellung  der  Rachentheile 
verhindert  wird,  lasse  man  2 mal  täglich  ein  ernährendes  Klystier  von 
Pepton,  oder  von  einer  kleinen  Tasse  Bouillon  mit  einem  Eigelb  und 
einem  Löffel  Wein  versetzt  appliciren,  und  mache  3  stündlich  eine  bypo- 
dermatische  Injection  von  Aether  sulphuricus  (eine  Pravaz'sche  Spritze 
voll)  oder  von  Campher,  sei  es  als  Oleum  camphoratum  oder  als  Lösung 
von  Campher  1,0  in  Aether  10,0.  Diese  Einspritzungen  rufen  an  der 
Injectionsstelle  häufig  umschriebene,  gelbliche,  rothumsäumte  Infiltrationen 
hervor,  welche  später  durch  Necrose  und  Eiterung  ausgestossen  werden. 
Dem  früher  gerühmten  Ammonium  carbonicum  kann  ich  ebenso  wenig 
einen  besonderen  Werth  beilegen,  wie  der  Valeriana,  halte  vielmehr 
beide  Mittel  für  sich  allein  zu  schwach,  um  die  bedrohte  Herzkraft  auf- 
recht zu  erhalten.  Besser  eignen  sich  noch  laue  Bäder  (27 — 28°  ß.) 
mit  kalten  Affusionen  über  Nacken  und  Rücken,  deren  Einwirkung 
aber  genau  zu  überwachen  ist,  weil  letztere  bisweilen  den  Collaps  zu  be- 
fördern schienen  und  es  starker  Reizmittel  bedurfte,  um  die  gesunkene 
Temperatur  wieder  anzufachen. 

Verläuft  die  maligne  Form  des  Scharlach  noch  ohne  bedrohliche 
Symptome  von  Herzschwäche,  was  ja  viele  Tage  lang  der  Fall  sein 
kann,  so  empfehle  ich  Ihnen  den  beharrlichen  Gebrauch  eines  Decoct. 
cort.  Chinae  (6,0—10,0  :  120)  mit  Aq.  chlori  (15,0),  welche  man  bei 
sinkendem  Pulse  mit  Tinctura  Valerianae  (2,0—3,0)  vertauschen  kann. 
Behufs  Desinficirung    der  Mund-,    Rachen-    und  Nasenhöhle  mache  man 


')  Charite-Annalen.  Bd.  III.  S.  561. 


698  Tnfectionskrankheiten. 

2— 3stündlich  Ausspritzungen  dieser  Theile  mit  einer  Lösung  von  Bor- 
säure (4  :  100)  oder  Kali  hypermanganicum  (0,2  :  200).  Auch  liess 
ich  mit  Erfolg  die  Nase  mit  Zincum  sulphur.  (1,0  :  100,0)  ausspritzen 
oder  mit  einer  (5  procentigen)  Lösung  von  Chlorzink  pinseln.  Heubner 
rühmt  für  schwere  Fälle  zweimal  täglich  wiederholte  Injectionen  einer 
3 — 5  procentigen  Carbolsäurelösung  (l/2  Spritze  voll)  in  die  Mandeln 
oder  Gaumenbögen1),  worüber  mir  eigene  Erfahrungen  fehlen.  Aus- 
spritzungen des  Pharynx  mit  Carbolsäurelösung,  selbst  mit  schwacher, 
widerrathe  ich,  weil  dabei  zu  viel  verschluckt  werden  kann. 

Die  verschiedenen  Complicationen  Seitens  der  Ohren,  der  Respira- 
tionsorgane und  serösen  Häute  werden  ihrer  Natur  nach  behandelt.  Bei 
Synovitis  lasse  man  die  schmerzhaften  oder  geschwollenen  Gelenke  in 
Watte  einwickeln;  Natron  salicylicum  hatte  hier  nur  einen  zweifelhaften 
Erfolg.  Der  Versuch,  die  in  der  Submaxillargegend  sich  bildenden 
Phlegmonen  durch  Bepinselung  mit  Jodtinctur  zu  vertheilen,  schlägt 
meistens  fehl,  eher  pflegt  dies  Verfahren  durch  die  Reizung  der  Haut 
den  Aufbruch  zu  befördern.  Warme  Cataplasmen,  bei  fühlbarer  Fluc- 
tuation  dreiste  Einschnitte,  antiseptischer  Verband,  und  bei  tief  dringen- 
der Eiterung  Ausspülung  und  Drainage  kommen  hier  vorzugsweise  in 
Betracht. 

In  der  Reconvalescenz  lasse  man,  sobald  die  Desquamation  beginnt, 
fleissig  lauwarm  baden.  Die  früher  gerühmten  und  noch  jetzt  von 
Vielen  angewendeten  Speckeinreibungen  des  ganzen  Körpers  sind  für 
mich  ein  überwundener  Standpunkt,  da  ich  trotz  derselben  nicht 
wagen  würde,  ein  Kind  vor  der  vierten  oder  fünften  Woche  ins  Freie 
zu  schicken. 

II.  Die  Masern. 
Obwohl  die  Morbillen  keineswegs  immer  eine  leichte  Krankheit  dar- 
stellen, so  stehen  sie  doch  an  Ernst  und  Schwere  der  Complicationen 
hinter  dem  Scharlachfieber  erheblich  zurück.  Es  fehlt  ihnen  vor  allem 
die  Unberechenbarkeit  des  letzteren,  die  Tücke  und  Plötzlichkeit,  mit 
welcher  bei  diesem  auch  in  anscheinend  günstigen  Fällen  drohende  Sym- 
ptome hereinbrechen.  Der  erfahrene  Arzt  ist  auf  die  im  Verlaufe  der 
Masern  vorkommenden  ungünstigen  Erscheinungen  weit  mehr  vorbe- 
reitet, und  kann  die  Prognose  mit  grösserer  Sicherheit  stellen,  als  beim 
Scharlach,  wo  dies,  wie  Sie  sich  erinnern  werden,  vor  dem  Ablaufe  der 
vierten  Krankheitswoche  nicht  statthaft  ist. 


')  Volkujann's  Sammlung  klin.  Vorträge.  No.  322.  Leipzig,  1888. 


Morbilli.  699 

Aus  Erfahrungen  in  Localitäten,  die  eine  lange  Reihe  von  Jahren 
von  den  Masern  unberührt  geblieben  waren,  z.  B.  die  Faröerinseln 
(Panum),  wissen  wir,  dass  die  Incubationsperiode,  also  die  Zeit 
zwischen  der  Ansteckung  und  dem  Auftreten  der  Prodrome,  etwa  10  Tage, 
und  bis  zum  Beginn  der  Eruption  13  bis  14  Tage  beträgt.  Diese  im 
Vergleich  mit  dem  Scharlach  (S.  694)  lange  Dauer  der  Incubation  be- 
wirkt, dass  in  kinderreichen  Familien,  wo  ein  Kind  das  andere  inficirt, 
ein  paar  Monate  verstreichen  können,  bis  Alle  die  Krankheit  durch- 
gemacht haben.  Denn  inficirt  werden  sie  fast  immer  sämmtlich,  mag 
man  nun  die  Kinder  isoliren  oder  nicht,  was  für  die  grosse  Flüchtigkeit 
und  Diffusion  des  Contagiums  durch  alle  Wohnungsräume  spricht.  Des- 
halb gelangen  auch  verhältnissmässig  nur  wenige  Menschen  über  die 
Kinderjahre  hinaus,  ohne  die  Masern  überstanden  zu  haben,  und  auch 
diese  werden  mit  wenigen  Ausnahmen  noch  als  Erwachsene  früher  oder 
später  befallen,  während  das  Seharlachfieber,  wie  schon  bemerkt  wurde, 
eine  weit  grössere  Zahl  vollständig  verschont. 

Die  Periode  der  Incubation  ist  in  den  meisten  Fällen  gänzlich  frei 
von  krankhaften  Erscheinungen.  Die  Beobachtungen  von  Thomas, 
Rehn  u.  A,  nach  denen  schon  in  dieser  Zeit  ephemere  Fieber- 
symptome (38,8—39°)  auftreten  können,  sind  deshalb  zweifelhaft,  weil 
es  sehr  schwer  sein  dürfte,  in  solchen  Fällen  zu  entscheiden,  ob  die  vor- 
übergehende Temperatursteigerung  wirklich  mit  den  Masern  zusammen- 
hängt, oder  von  einer  anderen  unbekannten  Ursache  herrührt: 

Kind  von  3  Jahren,  am  5.  März  mit  Ozaena  aufgenommen.  Am  12. 
plötzlich  Fieber  (38,2,  etwas  Husten  undDiarrhoe,  am  14.  wieder  fieberlos.  Am 
28.  erst  beginnt  das  Prodromalfleber,  Eruption  der  Masern  am  1.  April. 

Kind  von  4  Jahren  mit  Coxitis  aufgenommen.  Am  5.  April  allgemeines  Un- 
wohlsein; 37,9,  am  nächsten  Abend  39,4.  Von  da  an  fieberlos  und  munter  bis 
zum  15.  (also  10  Tage),  wo  das  Prodromalfleber  beginnt. 

Der  Eintritt  des  Prodromalstadiums  giebt  sich  bei  den  meisten 
Kindern  durch  allgemeines  Krankheitsgefühl,  Verlust  der  Laune  und  des 
Appetits,  und  leichte  catarrhalische  Symptome  kund.  Die  Augenlid- 
ränder sind  schwach  geröthet  und  etwas  geschwollen,  die  Augen  trübe 
und  thränend;  häufiges  Niesen,  auch  wohl  Nasenbluten,  und  ein  kurzer 
trockener  Husten  sind  gewöhnliche  Begleiter.  Einige  klagen  auch  über 
Schmerz  beim  Schlucken,  und  die  Untersuchung  des  Rachens  ergiebt 
eine  leichte  Angina  tonsillaris.  Diese  catarrhalischen  Symptome,  die 
während  einer  Masernepidemie  immer  verdächtig  sind,  können  freilich  so 
unbedeutend    sein,    dass  das  Wohlbefinden  der  Kinder  kaum  gestört  er- 


700 


Infectionskrankheiten. 


scheint,  und  nur  der  Thermometer  den  drohenden  Feind  verräth.  Der- 
selbe ergiebt  nämlich  fast  durchweg  eine  Temperatursteigerung,  die  mit- 
unter nur  Abends  37,8  bis  38°,  in  anderen  Fällen  schon  Morgens, 
besonders  am  ersten  Tage  38  bis  39°  beträgt,  stets  aber  Schwankungen 
zeigt,  so  dass  z.  B.  am  zweiten  Tage  die  Temperatur  wieder  ganz  oder 
nahezu  normal  sein  kann,  und  erst  am  dritten  Tage  wieder  in  die 
Höhe  geht.  Unter  diesen  Umständen  versäumen  Sie  nie,  auch  wenn 
die  Kinder  nicht  über  Schmerz  beim  Schlucken  klagen,  die  Rachen- 
höhle zu  untersuchen.  Vom  Ende  des  zweiten  Tages  an  bemerken  Sie 
in  den  meisten  Fällen,  besonders  bei  kräftigen  blutreichen  Kindern,  am 
harten  und  weichen  Gaumen  eine  diffuse,  hie  und  da  dunkler  ge- 
fleckte Röthe,  oft  aber  auf  der  sonst  noch  blassen  Schleimhaut  mehr 
oder  weniger  zahlreiche  punkt-  oder  sternförmige  rothe  Flecke,  welche 
man  als  „Gaumenexanthem'-  betrachtet,  und  die,  wo  sie  deutlich  sicht- 
bar sind,  den  Ausbruch  der  Masern  sicher  in  Aussicht  stellen.  Die 
Dauer  des  Prodromalstadiums  beträgt  im  Durchschnitt  3,  seltener 
4  bis  6  Tage,  ohne  dass  man  immer  im  Stande  ist,  den  Grund 
dieser  Anomalien  anzugeben.  Man  vergleiche  z.  B.  die  folgenden 
Curven : 


Kind  von  1 '/2  Jahren. 


Kind  von  3  Jahren. 


M. 

A. 

M. 

A. 

2.  April  — 

39,6  Conjunctivitis. 

28. 

April  — 

39,3. 

3.      „      38,1 

39,4  Husten. 

29. 

„     37,6 

38,4  Catarrh. 

4.      „     39,4 

39,5. 

30. 

„     39,2 

39,2  Conjunctivitis 

5.     „    38,3 

39,8  Eruption. 

31. 

„     38,6 

39,8. 

1. 

Mai    39,8 

39,8. 

2. 

„     39,1 

40,9  Eruption. 

Kind  von  4 

Jahren. 

K 

ind  von  31, 

'2  Jahren. 

M. 

A. 

M. 

A. 

16.  Aug.  — 

39,3  Angina 

15. 

Nov.    37,6 

38,1  Catarrh. 

17.     „     38,3 

38,2 

16. 

,,      o9,o 

39,6  Zunahme. 

18.     „     37,7 

38,3  Euphorie. 

17. 

„      38,8 

40,4 

19.     „     38,1 

39,4  Husten. 

18. 

„      38,5 

39,6 

20.     „     38,4 

39,6  Eruption. 

19. 

„      40,3 

40,2  Pneumonie. 

20. 

,,      39,5 

40,2  Eruption. 

Von  diesen  4  Fällen  ist  es  nur  der  letzte,  in  welchem  der  ver- 
zögerte Ausbruch  der  Masern  mit  einer  schon  während  des  Pro- 
dromalstadiums entwickelten  Pneumonie  zusammenfällt.  Solche 
Fälle  kommen  indess  öfters  vor,  und  man  muss  annehmen,  dass  eino 
so  frühzeitig    auftretende    ernste  Complication    den  Ausbruch  des  Exan- 


Morbilli.  701 

thems  zurückhält,  während  die  Laien  hier  von  einem  „Zurücktreten" 
oder  „nach  Iunensohlagen"  desselben  zu  sprechen  pflegen.  Auch  bei 
schwächlichen  oder  kranken  Kindern  zieht  sich  das  Vorläuferstadium 
gern  etwas  länger  hinaus.  Die  äussere  Haut  bietet  während  desselben 
in  der  Regel  keine  krankhaften  Erscheinungen  dar;  oft  bemerkt  man 
aber  schon  jetzt  im  Gesicht,  auch  wohl  an  anderen  Stellen,  z.  B.  auf 
den  Oberschenkeln,  kleine  blassrothe  Papeln,  ausnahmsweise  auch  ein 
flüchtiges  Erythem: 

Bei  einem  3jährigen  Kinde  entstand  am  1.  März  plötzlich  Fieber  und  Husten. 
T.  38,4,  Ab.  40,0,  Auf  Gesicht  und  Brust  eine  lebhafte  diffuse  Röthe.  Am  2. 
ist  dieselbe  verschwunden.  Bronchopneumonie,  besonders  im  linken  Unter- 
lappen, und  starke  Diarrhoe.  In  der  Nacht  vom  3.  zum  4.  Ausbruch  des  Masern- 
exanthems. 

Der  Beginn  der  Eruption  wird  stets,  ausser  bei  sehr  elenden,  an 
chronischen  Krankheiten  leidenden  Kindern,  durch  bedeutende  Zunahme 
des  Fiebers  bezeichnet.  Die  Temperatur  steigt  rasch  auf  39,5—41,0 
und  unter  lebhafter  Unruhe  und  kurzem,  oft  fast  anhaltendem  Husten, 
bricht  das  Exanthem  zuerst  im  Gesicht,  und  zwar  meistens  an  den 
Schläfen,  in  der  Gegend  vor  dem  Ohr  und  am  Kinn  in  Gestalt  Steck- 
nadelkopf- bis  linsengrosser,  hellrother,  sehr  flacher  Stippchen  (Papeln) 
hervor.  Die  Ausbreitung  derselben  über  das  ganze  Gesicht,  Hals,  Brust 
und  weiter  abwärts  geschieht  sehr  rasch,  so  dass  meistens  schon  nach 
Ablauf  von  24  Stunden  der  ganze  Körper  bis  zu  den  Füssen  herab  vom 
Ausschlage  bedeckt  ist,  wobei  die  oberen  Körpertheile  dichter  befallen 
erscheinen,  als  die  unteren  Extremitäten,  an  welchen  nur  erst  discrete 
Stippchen  bemerkbar  sind.  Erst  am  folgenden  Tage  pflegt  das  Exan- 
them völlig  entwickelt  zu  sein.  Die  Anfangs  nur  kleinen,  deutlich  um 
die  Haarwurzeln  aufsprossenden  Papeln  nehmen  während  dieser  Zeit 
durch  einen  hyperämischen  Hof  an  Umfang  und  Röthe  zu,  und  bilden 
nach  vollendeter  Eruption  erbsen-  bis  bohnengrosse,  unregelmässig  ge- 
ränderte, rundliche  oder  mehr  halbmondförmige  Flecke,  welche  beim 
Druck  momentan  verschwinden,  und  deren  papulöser  Charakter  sich 
mehr  durch  das  Gefühl,  als  durch  das  Auge  wahrnehmen  lässt.  Nur 
selten  bemerkt  man  in  der  Mitte  einzelner  oder  selbst  vieler  Stippchen 
eine  miliare  Vesikel  mit  trübem  Inhalt,  eine  Erscheinung,  die  ich  keines- 
wegs an  reichliche  Schweisse  gebunden  fand.  In-  und  Extensität,  sowie 
Färbung  des  Ausschlags  bieten  erhebliche  Verschiedenheiten  dar.  Bald 
stehen  die  Flecke  am  ganzen  Körper  discret,  überall  durch  normal  ge- 
färbte Hautstellen  von  einander  getrennt,  bald  fliessen  sie  an  einzelnen, 


702  Infectionskrankheiten. 

Theilen,  namentlich  auf  den  Wangen,  dem  Kinn,  dem  Rücken  und  den  Nates 
zu  diffusen  rothen  oder  bläulichrothen  Flatschen  zusammen,  wobei  besonders 
das  Gesicht  durch  seine  Turgescenz  und  durch  die  geschwollenen,  der 
Lichtscheu  wegen  meistens  geschlossenen  Augenlider  einen  ganz  ver- 
änderten Anblick  darbietet.  Mitunter  ist  der  Ausschlag  am  ganzen 
Körper  nur  sparsam  entwickelt,  die  einzelnen  Stippchen  sind  klein, 
blassroth  und  fehlen  an  manchen  Körpertheilen  gänzlich.  Diese  schwach 
entwickelten  rudimentären  Formen  scheinen  vorzugsweise  bei  herunter- 
gekommenen, durch  chronische  Krankheiten  erschöpften  Kindern,  die 
vollständig  entwickelten  und  zum  Theil  confluirenden  Eruptionen  mehr 
bei  kräftigen,  gesunden  Kindern  vorzukommen,  was  indess  keineswegs 
constant  ist.  Ebenso  wenig  übt  das  Hinzutreten  einer  ernsten  Compli- 
cation  immer  einen  hemmenden  Einfluss  auf  die  Erscheinung  des  Exan- 
thems. Vielmehr  sah  ich  in  mehreren  Fällen,  welche  mit  bedeutender 
Bronchitis  und  Bronchopneumonie  complicirt  waren,  den  Ausschlag  sehr 
ausgebreitet,  theilweise  confluirend  und  von  blühend  rother  Farbe. 
Wichtiger  erschien  mir  immer  der  Entwickelungsgang  des  Ausschlags. 
Wo  statt  der  regelmässigen  Ausbreitung  vom  Gesicht  abwärts  nach  den 
Füssen,  das  Exanthem  zuerst  auf  der  Brcist  oder  auf  dem  Rücken  her- 
vorbricht und  von  hier  unregelmässig  ausstrahlt,  da  wird  häufig  der 
Verlauf  der  Krankheit  durch  Complicationen  oder  durch  eine  bereits 
vorhandene  Körperschwäche  ungünstig  beeinflusst.  Dass  aber  auch  diese 
Thatsache  nicht  durchweg  gültig  ist,  vielmehr  die  Eruption,  wie  be- 
Scharlach, auch  in  vollkommen  günstigen  Fällen  von  Masern  nur 
äusserst  unbedeutend  sein  kann,  beweist  unter  anderen  der  fol- 
gende Fall: 

Clara  M. ,  2jährig,  aufgenommen  am  5.  März  mit  Ozaena.  Am  28.  Beginn 
des  Prodromalfiebers  und  Catarrhs;  am  1.  April  viel  Husten,  Conjunctivitis, 
einige  Masernflecke  auf  Brust  und  Bauch,  am  2.  Eruption  im  Gesicht 
und  anderen  Körpertheilen.  T.  38,1,  P.  132.  Am  3.  bereits  entfiebert.  Am  4. 
Exanthem  überall  abgeblasst,  nur  noch  im  Gesicht  deutlich  sichtbar.  Normaler 
Verlauf. 

Bis  zur  vollendeten  Eruption,  gewöhnlich  noch  etwas  länger,  also 
etwa  36 — 40  Stunden,  dauert  das  Fieber  in  ungebrochener  Heftigkeit 
fort,  so  dass  die  Temperatur  Morgens  38,5—40,0,  Abends  39,8,  40,5, 
ja  41"  erreicht.  Doch  fehlt  es  auch  nicht  an  leichten  Fällen,  in  denen 
das  Eruptionsfieber  38,5  überhaupt  nicht  überschreitet.  Nur  ausnahms- 
weise beobachtete  ich  Typus  inversus  (Morgens  39,5,  Abends  38,5). 
Grosse  Unruhe,  Durst,    heftiger  Hustenreiz    sind    stete  Begleiter.     Aber 


Morbilli.  703 

schon  ara  2.  Tage  nach  dem  Beginn  der  Eruption  macht  sich,  obwohl 
der  Ausschlag  noch  in  Blüthe  steht,  ein  bedeutender  Temperatur- 
abfall bemerkbar,  im  Gegensatz  zum  Scharlach,  bei  welchem,  wie  Sie 
sich  erinnern  werden,  das  Fieber  in  der  Regel  mindestens  so  lange 
dauert,  als  das  Exanthem  auf  der  Haut  sichtbar  ist.  Oft  sah  ich  schon 
am  2.  Tage  nach  der  Maserneruption  kritischen  Abfall  auf  37,2  und 
37,6,  Abends  höchstens  37,9,  während  in  anderen  uncomplicirten  Fällen 
Abends  noch  38,8  oder  selbst  39,4  erreicht  wurde.  Mit  dem  Ablauf 
des  2.  Tages  aber  sind  die  meisten  einfachen  Fälle  fieberfrei,  zeigen 
sogar  Morgens  nicht  selten  subnormale  (36—37°)  Temperatur;  eine 
kleinere  Zahl  bietet  bei  normaler  Morgentemperatur  noch  abendliche 
Erhebungen  bis  38,0  und  38,5,  bisweilen  sogar  noch  bis  zum  4.  Tage 
dar,  so  dass  der  Abfall  nicht  kritisch,  sondern  in  der  Form  der  Lysis 
erfolgt.  Gewöhnlich  treten  um  diese  Zeit  starke  nächtliche  Schweisse 
mit  lebhaftem  Jucken  auf,  und  die  Haut  zeigt  dann  oft  zahlreiche 
Sudaraina.  Wo  aber  über  den  vierten  Tag  hinaus  noch  Fieber- 
temperaturen, sei  es  Morgens  oder  Abends,  beobachtet  werden,  da  seien 
Sie  immer  auf  der  Hut.  Es  handelt  sich  dann  fast  stets  um  eine 
Complication,  am  häufigsten  um  diffusen  Bronchialcatarrh  oder  um 
Pneumonie,  und  eine  genaue  Untersuchung  der  Athmungsorgane  ist  dann 
dringend  geboten.  Sie  sehen,  wie  wichtig  in  diesem  Falle  die  Anwen- 
dung des  Thermometers  werden  kann.  Nur  selten  zieht  sich  das  Fieber, 
ähnlich  wie  bei  Scharlach  und  Typhus,  noch  ein  paar  Tage  länger  hin, 
ohne  dass  man  dafür  einen  Grund  auffinden  kann.  So  war  es  z.  B.  bei 
einem  5jährigen  Knaben,  der  noch  am  5.  Tage  (von  der  Eruption  an 
gerechnet)  M.  38,0,  Ab.  38,2,  und  dann  noch  3  Tage  lang  nur  Abends 
erhöhte  Temperatur  zeigte,  bei  sonst  völlig  normalem  Befinden.  Noch 
stärker  und  dauerhafter  war  das  Fieber  bei  einem  jungen  Mädchen, 
deren  Masernflecke  fast  am  ganzen  Körper  confluirten  und  dem  Gesicht 
ein  der  Variola  sehr  ähnliches  Ansehen  gaben. 

Während  des  dritten  und  vierten  Tages  erblasst  das  Exanthem 
gewöhnlich  schnell.  Man  kann  annehmen,  dass  es  nach  seiner  vollen 
Entwickelung  höchstens  einen  Tag  auf  der  Acme  verharrt;  selten  zeigte 
das  Blüthestadium  des  Ausschlags  eine  ungewöhnliche  Länge,  so  dass 
dieser  z.  B.  in  den  beiden  ersten  Tagen  nur  spärlich  und  blass  erschien, 
und  erst  am  dritten  Tage  ganz  unerwartet  eine  lebhafte  Röthe  und 
Entwickelung  darbot.  Meistens  zeigt  das  Gesicht  schon  am  zweiten 
Tage  nur  noch  blasse  Flecke,  während  diese  am  Rumpf  und  den  Extre- 
mitäten noch  roth  erscheinen.  Mehrere  Tage  nach  dem  Erblassen  bleiben 
gelbliche    oder  gelblichgraue  Flecke,    welche  der  Haut    ein  marmorirtes 


704  Infectionskrankheiten. 

marmorirtes  Ansehen  geben,  sichtbar  und  verschwinden  dann  spurlos, 
um  einer  leichten  kleienförmigen  Abschilferung  Platz  zu  machen, 
deren  Grad  sich  nach  der  Intensität  des  Exanthems  richtet.  War  dies 
spärlich  und  blass,  so  ist  auch  die  Desquamation  äusserst  gering  und 
kann  sogar  fast  ganz  fehlen,  während  nach  einem  sehr  entwickelten  und 
und  theilweise  confluirenden  Ausschlag  an  den  vorzugsweise  befallenen 
Hautstellen  nicht  bloss  ein  feiner  mehlartiger  Staub,  sondern  auch  wohl 
eine  kleinfetzige  Ablösung  der  Epidermis  zu  bemerken  ist.  Ganz  ver- 
einzelt ist  ein  Fall,  in  welchem  am  6.  Tage  der  Krankheit,  als  der 
Ausschlag  schon  erblasst  war,  ein  diffuses  Erythem  auf  Unterarmen 
und  Unterschenkeln  bei  38,5  T.  erschien  und  etwa  24  Stunden  fort- 
bestand. 

Die  Erscheinungen,  welche  ausser  dem  Fieber  die  Eruption  und  das 
kurze,  etwa  24 stündige  Blüthestadium  begleiten,  sind  dieselben  wie  im 
Prodromalstadium,  nur  bedeutend  intensiver.  Fälle  von  absoluter  Euphorie, 
wobei  die  (bis  40,0)  fiebernden  Kinder  sogar  noch  zum  Spielen  und  Essen 
aufgelegt  sind,  kommen  zwar  bisweilen  vor;  in  der  Regel  aber  findet 
man  Conjunctivitis  und  Blepharitis,  mehr  oder  minder  starke  Lichtscheu, 
die  ich  nur  selten  fehlen  sah,  Schnupfen,  Nasenbluten,  häufigen  kurzen 
etwas  rauhen  Husten,  Anorexie,  grauweissen  Belag  der  Zunge,  deren 
Papillen  an  der  Spitze  bisweilen  geröthet  und  etwas  prominirend  er- 
scheinen, auch  wohl  anginöse  Beschwerden,  Schmerz  beim  Schlucken, 
Röthung  und  Schwellung  der  Rachentheile,  besonders  der  Tonsillen.  Oft 
ist  auch  das  Zahnfleisch  und  die  gesammte  Mundschleimhaut  stark  ge- 
röthet, empfindlich,  hie  und  da  mit  florartigen  Fetzen  von  abgestossenem 
Epithelium  bedeckt.  Manche  Kinder  leiden  am  ersten  Tage  der  Eruption 
wiederholt  an  Uebelkeit  und  Erbrechen,  mehr  noch  an  Diarrhoe, 
welche  sogar  sehr  profus  sein  und  geringe  blutige  Beimischungen  zeigen 
kann.  Bei  sehr  iutensivem  Fieber  liegen  die  kleinen  Patienten  oft  an- 
haltend im  Halbschlummer,  phantasiren  zeitweise,  besonders  in  der 
Nacht,  und  bekommen  trockne,  mit  dünnen  bräunlichen  Borken  bedeckte 
rissige  Lippen.  Ueber  Hautjucken  wird  nicht  selten  geklagt.  Ein  3 j äh- 
riges Mädchen  zeigte  starkes  Drängen  zum  Urinlassen  und  sehr  sparsame 
und  schmerzhafte  Harnentleerung,  welche  von  einem  Catarrh  der  äusseren 
Genitalschleimhaut  abzuhängen  schien.  Der  Urin  giebt  sehr  häufig  die 
Ehrlich 'sehe  Diazoreaction,  wie  beim  lleotyphus.  Bei  der  Untersuchung 
der  Brustorgane,  welche  man  namentlich  bei  verstärkten  und  beschleunig- 
ten Athembewegungen  nie  versäumen  sollte,  hört  man  gewöhnlich  nur 
rauhes  Athemgeräusch  und  Schnurren,  später  mueöses  Rasseln  an  der 
Rückenfläche,  in  manchen  Fällen  gar  nichts  Abnormes.     Nur  der  durch 


Morbilli.  705 

einen  Fingerdruck  auf  die  Trachea  hervorgerufene  schmerzhafte  Husten- 
reiz verkündet  dann  den  Oatarrh  der  Luftröhre  und  der  grossen  Bron- 
chien. Die  Frequenz  der  Respiration  (30—40)  entspricht  der  hohen 
Temperatur  und  dem  Pulse,  welcher  meistens  auf  132— 144  in  der 
Minute  steigt,  darf  also,  wenn  nicht  Dyspnoe  vorhanden  ist  und  die 
Untersuchung  etwas  Bedenkliches  ergiebt,  nicht  beunruhigen.  Denn 
sowohl  dies,  wie  alle  anderen  Symptome,  gehen  mit  dem  Abfall  des 
Fiebers  schnell  zurück,  und  schon  am  4.  oder  5.  Tage  (vom  Beginn  der 
Eruption  an  gerechnet)  können  die  meisten  Kinder  als  Reconvalescenten 
betrachtet  werden,  wobei  nur  noch  ein  geringer  catarrhalischer  Husten 
und  die  nicht  immer  leicht  nachzuweisende  Abschuppung  an  die  über- 
standene  Krankheit  erinnern.  Sehr  oft  sehen  Sie  aber  die  Spuren  des 
Exanthems  in  Form  bläulich-rother,  dem  Fingerdrucke  nicht  weichender, 
discreter  oder  confluirender  Flecke  am  ganzen  Körper  oder  nur  an  ein- 
zelnen Theilen,  z.  B.  am  Bauche,  weit  über  die  gewöhnliche  Zeit  hinaus, 
selbst  noch  2 — 3  Wochen  lang  fortbestehen.  Es  handelt  sich  dabei  um 
kleine,  durch  die  Intensität  der  Hyperämie  bedingte  Hautblutungen, 
vielleicht  nur  um  einen  Durchtritt  von  Blutkörperchen  durch  die  Wände 
der  überfüllten  kleinen  Gefässe  (die  sogenannten  hämorrhagischen 
Masern),  welche  den  milden  Verlauf  der  Krankheit  in  keiner  Weise  be- 
einträchtigen und  prognostisch  ebenso  wenig  Bedeutung  haben,  wie  die 
aus  gleicher  Ursache  bisweilen  zu  beobachtenden  kleinen  Blutflecke  am 
Gaumen  und  Pharynx.  Mit  einer  eigentlichen  „hämorrhagischen"  Dia- 
these hat  diese  Form  der  Masern  durchaus  nichts  zu  schaffen,  und  der 
folgende  Fall  lehrt,  dass  gerade  eine  solche  Diathese  bestehen  kann, 
ohne  dass  der  Masernausschlag  einen  hämorrhagischen  Charakter  anzu- 
nehmen braucht: 

Martha  Seh.,  3  Jahre  alt,  aufgenommen  am  15.  April  mit  Morbus  macu- 
losus.  Am  15.  Mai  Beginn  der  Prodrome,  am  18.  Eruption  der  Masern.  Vom 
20.  an  Abblassang  und  Entfieberung.  Am  22.  Ausschlag  spurlos  verschwunden. 
Während  des  ganzen  Verlaufs  hatte  sich  nirgends  eine  Ecchymose  gebildet.  — 

Dieser  einfache,  normale  Verlauf  der  Morbillen  kann  durch  die 
Steigerung  gewisser  begleitender  Symptome  oder  durch  neu  hinzutretende 
Complicationen  erhebliche  Modificationen  erleiden.  In  erster  Reihe  stehen 
hier  die  entzündlichen  Afifectionen  der  Respirationsorgane,  welche 
bei  den  Masern  etwa  dieselbe  Rolle  spielen,  wie  die  verschiedenen  For- 
men der  Pharyngitis  beim  Scharlach.  Zunächst  kann  von  der  Schleim- 
haut des  Larynx  und  der  Trachea  her  Gefahr  drohen.  Schon  bei 
sonst  normalem  Verlaufe   hat  der  Husten  im  Prodromal-  und  Eruptions- 

H  mi. 'di,  Vorlesungen  über  Kinderkrauklieuen.     7.  Aufl.  45 


706  Infectionskrankheiten. 

Stadium  oft  einen  rauhen  oder  bellenden  Klang,  die  Epiglottis  und 
Stimmbänder  sind  gerötriet  und  geschwollen,  und  bei  Kindern,  welche 
eine  Tendenz  zum  Pseudocroup  haben,  pflegen  die  Masern  mit  einem 
solchen  Anfall  zu  beginnen  (S.  336).  In  anderen  Fällen  nehmen  Stimme 
und  Husten  schon  in  den  ersten  Tagen  der  Krankheit  einen  heiseren 
Klang  an;  die  Kinder  klagen  auch  über  Schmerz  im  Halse,  welcher  beim 
Schlucken  und  beim  Druck  auf  den  Kehlkopf  oder  die  Luftröhre  zu- 
nimmt. Ich  rathe  Ihnen,  diese  Symptome  immer  ernst  zu  nehmen,  bei 
kräftigen  Kindern  ohne  Aufschub  ein  paar  Blutegel  an  das  Manubrium 
sterni  zu  appliciren  und  andere  antiphlogistische  Mittel  (S.  334)  zu  ver- 
ordnen, weil  aus  dem  Larynxcatarrh  leicht  eine  heftigere  Entzündung 
mit  fibrinösem  Exsudat,  mit  einem  Wort  Croup  sich  bilden  kann.  Dass 
man  diese  Steigerung  trotz  aller  Vorsicht  nicht  immer  verhüten  kann, 
wird  durch  den  bereits  früher  (S.  347)  mitgetheilten  Fall  veranschaulicht. 
Die  Complication  mit  Laryngitis  membranacea  kommt  bei  den  Masern 
überhaupt  nicht  selten  vor,  ohne  dass  von  Diphtherie  dabei  die  Rede 
sein  kann.  Gerade  diese  Thatsache  war  es  ja,  auf  die  ich  mich  bei 
der  Aufrechthaltung  eines  rein  entzündlichen  Croup  stützen  zu  dürfen 
meinte  (S.  347). 

Paul  Kr.,  6jährig,  aufgenommen  am  22.  März  mit  Masern  und  Catarrh.  Am 
24.  entüebert.  In  der  Nacht  zum  26.  Heiserkeit,  Morgens  Croup.  Tracheotomie. 
Entleerung  mehrerer  Fetzen.  Scheinbarer  Erfolg.  Am  folgenden  Tage  rascher  Athem, 
Dyspnoe.  Tod  am  28.  Section.  Laryngotracheitis  fibrinosa.  Pharynx  frei. 
Bronchitis  purulenta  in  beiden  Lungen. 

Gustav  K.,  öjährig,  aufgenommen  am  1 1 .  Juni  mit  Masern.  Am  17.  Heiser- 
keit, croupöser  Husten  und  Athem,  kein  Belag  im  Pharynx.  Fieber  39,6.  Ab. 
40,4).  Am  folgenden  Tage  Tracheotomie  mit  Entleerung  kleiner  membranöser 
Fetzen.  Fortdauer  der  Dyspnoe  und  des  Fiebers  (41,0).  Tod  am  19.  Section. 
Laryngo-tracheitis  fibrinosa,  Bronchopneumonia  duplex,  Pleuritis  dextra.  Pharynx 
intact. 

Carl  R.,  4jährig,  aufgenommen  am  8.  December  mit  Masern,  die  vor  3  Tagen 
ausgebrochen  sind.  Seit  heute  Anfälle  von  Athemnoth.  Die  Untersuchung  ergiebt 
alle  Symptome  des  Croup,  im  Rachen  keine  Spur  von  Belag,  nur  massige  Röthung. 
Tracheotomie,  nach  derselben  Inhalationen  von  zerstäubtem  Kalkwasser  durch  die 
Canüle.  In  den  nächsten  Tagen  Erysipelas  bullosum,  welches  von  der  Wunde  aus- 
gehend, fast  bis  zur  rechten  Mamma  sich  ausdehnt,  bei  massigem  Fieber  und  Ver- 
schwinden aller  laryngealen  Symptome.  Vom  13.  an  Rückbildung  des  Erysipels  und 
des  Fiebers.  Vollständige  Heilung.  — 

Noch  häufiger  als  Larynx  und  Trachea  werden  Bronchien  und 
Lungen  der  Ausgangspunkt  drohender  Complicationen.  Die  Bronchitis 
und  Bronchopneumonie,   welche  im  Gefolge  der  Morbillen  auftreten, 


Morbilli.  707 

weichen  in  ihren  klinischen  und  anatomischen  Erscheinungen  von  den 
früher  geschilderten  (S.  355)  in  keiner  Weise  ab.  Wie  die  aus  einem 
gewöhnlichen  Catarrh  sich  herausbildende,  befällt  auch  die  morbillöse 
Bronchopneumonie  mit  Vorliebe  die  Unterlappen,  doch  habe  ich  auch 
Fälle  von  grösserer  Ausbreitung,  bei  welchen  gleichzeitig  der  mittlere 
Lappen  der  rechten  Lunge  oder  ein  Oberlappen  mehr  oder  weniger  er- 
griffen war,  oft  beobachtet.  Viel  seltener  kommt  hier  „fibrinöse" 
Pneumonie  vor.  Pleuritis  fibrinosa  zeigt  sich  über  den  entzündeten 
Lungenlappen  häufig,  während  seröse  und  besonders  grössere  puru- 
lente  Exsudate  in  der  Pleura  selten  sind  (S.  402).  Bei  einem  V/.,- 
jähr.  Kinde  sah  ich  durch  das  Bersten  eines  kleinen  bronchopneumoni- 
schen  Abscesses  rechtsseitigen  Pyopneumothorax  zu  Stande  kommen, 
wobei  gleichzeitig  starkes  Emphysem  die  Haut  der  rechten  Thorax- 
hälfte bis  zum  Halse  hinauf  befallen  hatte.  —  Auf  die  Bronchopneu- 
monie haben  Sie  während  des  ganzen  Verlaufs  der  Masern  Ihre  Auf- 
merksamkeit zu  richten.  Wenn  sie  auch,  wie  ich  bereits  erwähnte, 
schon  im  Prodromal-  und  Eruptionsstadium  der  Krankheit  auftreten,  und 
dann  bei  grosser  Extensität,  zumal  bei  sinkender  Herzkraft,  cyano- 
tische  Verfärbung  des  Exanthems  bedingen  kann,  so  wird  sie  doch 
am  häufigsten  in  der  Zeit  der  Erblassung  oder  erst  nach  dem  völli- 
gen Verschwinden  des  Exanthems  beobachtet,  und  gerade  hier  liefert 
Ihnen  der  Thermometer  das  beste  diagnostische  Kriterium.  Das  Wieder- 
aufflammen des  Fiebers,  nachdem  bereits  ein  paar  Tage  eine  nor- 
male Temperatur  sich  erhalten  hatte,  oder  die  Portdauer  des  Fiebers 
nach  der  vollendeten  Eruption  oder  gar  Erblassung  des  Exanthems 
müssen  Sie  stets  veranlassen,  den  Thorax  gründlich  zu  untersuchen, 
auch  wenn  Athem  oder  Husten  keinen  bedrohlichen  Character  zeigen. 
Finden  Sie  auch  nur  trockene  oder  feuchte  Rhonchi,  so  genügen  diese 
doch  schon,  Sie  in  der  Prognose  vorsichtig  zu  machen,  weil  bereits  nach 
24 — 36  Stunden  Dyspnoe,  stöhnende  Exspiration,  Stertor  und  andere 
Symptome  der  Bronchopneumonie  vollständig  entwickelt  sein  können. 
Gerade  die  im  Abnahmestadium  auftretende  Lungenentzündung  ist  er- 
fahrungsgemäss  die  gefährlichste,  und  entschieden  die  häufigste  Ursache 
aller  in  Folge  dieser  Infectionskrankheit  stattfindenden  Todesfälle.  Je 
jünger  die  Kinder,  um  so  bedenklicher  pflegt  der  Verlauf  der  Broncho- 
pneumonie zu  sein,  besonders  im  Säuglingsalter,  wo  ich  ein  paar  Mal 
heftige,  selbst  24  Stunden  lang  sich  wiederholende  epileptiforme  Con- 
vulsionen  als  Einleitung  derselben  beobachtete.  Aber  auch  bei  älteren 
Kindern,  zumal  bei  solchen,  die  schon  vorher  an  chronischem  Bronchial- 

46* 


708  Infectionskrankheiten. 

catarrh  oder  gar  an  Lungentuberculose  litten,  darf  die  Prognose  nur  mit 
grosser  Reserve  gestellt  werden. 

Durch  Oomplicationen  von  Seiten  der  Verdauungsschleimhaut 
kann  das  Fieber  ebenfalls  über  die  normale  Zeit  hinaus  unterhalten 
werden.  Bisweilen  sah  ich  Angina  tonsillaris  noch  in  der  zweiten 
Woche  der  Masern  fortbestehen  oder  erst  jetzt  sich  entwickeln,  welche 
durch  die,  wenn  auch  nur  ephemere,  hohe  Temperatur  (bis  zu  40,0), 
und  durch  die  graugelben  Eiterpunkte  auf  den  Mandeln  zu  Verwechse- 
lung mit  Diphtherie  Anlass  geben  kann.  Auf  der  Zunge,  mitunter 
auch  auf  anderen  Theilen  der  Mundschleimhaut,  bildet  sich  bisweilen, 
in  einzelnen  Epidemien  häufiger  als  in  anderen,  eine  der  beim  Schar- 
lach (S.  679)  beschriebenen  ganz  ähnliche  Form  von  Stomatitis, 
welche  durch  Schmerzen  und  Verhinderung  des  Essens  sehr  störend  wir- 
ken kann. 

Marie  St  ,  1  '/4  Jahr  alt,  aufgenommen  am  7.  Mai  im  Abnahmestadium  der 
Masern,  welche  noch  als  gelblich  graue  Pigmentflecke  sichtbar  sind.  Leichter  Bron- 
chialcatarrh.  T.  39,5.  P.  160.  R.  40.  Schleimhaut  der  Lippe  n,  Wangen  und 
Zunge  stark  gewulstet,  roth,  bei  Berührung  leicht  blutend,  und  streckenweise  mit 
gelblich  grauen  Plaques  bedeckt;  starker  Speichelfluss.  In  den  folgenden  Tagen 
Fortdauer  dieser  Symptome  mit  hohem  Fieber  (bis  40,3),  grosser  Unruhe,  Schlaflosig- 
keit, Diarrhoe.  Vom  10.  an  Besserung.  Fieber  remittirend,  Mundschleimhaut  unter 
dem  Gebrauch  einer  Pinselung  mit  Zinc.  sulphur.  (S.  680)  allmälig  zur  Norm  zurück- 
kehrend. Am  25.  fieberfrei.  Diarrhoe  durch  Bismuth.  nitr.  0,2  2  stündlich  beseitigt. 
Heilung. 

Eine  recht  häufige  Complication  bildet  Diarrhoe,  welche  schon  in 
den  ersten  Tagen  der  Masern  auftreten  kann,  in  manchen  Epidemien 
fast  zu  den  constanten  Symptomen  gehört,  sich  oft  mit  heftigen 
Bronchialcatarrhen,  oder  mit  Bronchopneumonie  im  Abnahmestadium 
combinirt,  und  durch  ihre  Intensität  bedenklich  werden  kann.  Die  Aus- 
leerungen werden  leicht  profus,  erfolgen  12  — 20  mal  täglich,  oft  begleitet 
von  heftiger  Colik,  und  nehmen  durch  Tenesmus  und  blutige  Beimischungen 
nicht  selten  einen  dysenterischen  Character  an,  welcher  tödtlichen 
Collaps  herbeiführen  kann.  In  der  That  ergaben  die  Sectionen  in  solchen 
Fällen  einen  mehr  oder  weniger  intensiven  acuten  Catarrh  des  Colon  mit 
Schwellung  oder  Ulceration  der  Follikel,  auch  wohl  Anschwellung  der 
Peyer'schen  Plaques  und  der  Mesenterialdrüsen.  Obwohl  nun  viele 
Fälle  bei  massiger  Diarrhoe  durchaus  günstig  verlaufen,  ist  doch  diese 
Tendenz  der  Masern  zu  Darmcatarrhen  immer  zu  berücksichtigen,  und 
erfordert  besonders  Vorsicht  bei  der  Anwendung  von  Abführmitteln. 
Um  eine  vorhandene  Obstructio  alvi  zu  beseitigen,  werden  daher  Klystiere 


Morbilli.  709 

oder  milde  Mittel    (Pulv.  liquir.  comp.,  Ol.  ricini)    in  kleinen  Dosen  zu 
verordnen  sein. 

Wie  beim  Scharlach  kann  auch  im  Gefolge  der  Masern  Otitis 
media,  Durchbruch  des  Trommelfells  und  foetide  Otorrhoe  eintreten, 
welche  das  Fieber  längere  Zeit  unterhalten  und  auch  nach  dem  Ablauf 
aller  anderen  Symptome  Monate  und  Jahre  lang  zurückbleiben  kann. 
Ein  nach  den  Masern  fortbestehendes  Fieber,  ohne  erkennbare  Ursache, 
sollte  daher  immer  eine  genaue  Untersuchung  der  Ohren  veran- 
lassen. Schwere  Leiden  des  Gehörorgans,  Taubheit,  Caries  des  Felsen- 
beins lassen  sich  nicht  selten  auf  eine  früher  überstandene  und  vernach- 
lässigte Otitis  morbillosa  zurückführen,  welche  durchweg  mit  der 
scarlatinösen  (S.  663)  übereinstimmt.  Die  Frequenz  der  letzteren  ist 
indess  grösser,  weil  ihre  eigentliche  Ursache,  die  Pharyngitis,  eben  beim 
Scharlach  eine  constante  ist,  bei  den  Morbillen  aber  seltener  vorkommt, 
und  daraus  erklärt  sich  auch,  dass  die  besonders  in  der  zweiten  Woche 
der  Morbillen  auftretenden  submaxillaren  Drüsenschwellungen  und  Abscesse 
an  Häufigkeit  hinter  den  scarlatinösen  weit  zurückstehen. 

Unter  den  Infectionskrankheiten  ist  es  vorzugsweise  der  Keuch- 
husten, welcher  sich  sowohl  in  ganzen  Epidemien,  wie  im  einzelnen 
Individuum  mit  den  Masern  combinirt  (S.  435).  Gewöhnlich  besteht 
derselbe  schon  Wochen  lang,  und  der  Hinzutritt  der  Morbillen  ist  dann 
immer  ein  schlimmes  Ereigniss,  weil  die  beiden  Krankheiten  gemeinsame 
Tendenz  zur  Bronchopneumonie  durch  diese  Combination  wesentlich  ge- 
steigert wird.  Wenn  auch  viele  Fälle  dieser  Art  günstig  verlaufen,  so 
ist  doch  die  Prognose  immer  zweifelhaft,  besonders  dann,  wenn  bereits 
Bronchopneumonie  in  Folge  der  Pertussis  sich  ausgebildet  hatte  und  nun 
noch  die  Masern  hinzutreten.  Unter  diesen  Umständen  sah  ich  das 
Exanthem  entweder  nur  spärlich  zum  Vorschein  kommen,  einen  Theil 
der  Körperoberfläche  ganz  verschonen,  oder  sofort  eine  cyanotische  Fär- 
bung annehmen,  während  die  schon  vorhandene  Dyspnoe  sich  enorm 
steigerte,  die  pneumonischen  Geräusche  sich  über  die  ganze  hintere, 
ja  selbst  über  die  vordere  Fläche  des  Thorax  ausbreiteten,  und  der  Puls 
immer  kleiner  und  schneller  wurde.  Oft  erfolgte  schon  nach  36—40 
Stunden  unter  intensiver  Cyanose  der  Tod  durch  Collaps.  Dieser 
schnell  tödtliche  Verlauf  durch  ausgedehnte  Bronchopneumonie  und  Herz- 
paralyse ist  überhaupt  bei  allen  Kindern  zu  fürchten,  welche  schon 
längere  Zeit  an  erschöpfenden  Krankheiten,  chronischer  Pneumonie, 
Diarrhöen,  Tuberculose  u.  s.  w.  leiden,  und  dazu  noch  die  Masern  be- 
kommen. Diese  werden  dann  eine  im  wahren  Sinne  terminale  Krank- 
heit,   deren  Fieberverhältnisse    von    den    normalen    meistens   wesentlich 


710  Infectionskrankheiten. 

abweichen.  In  vielen  Fällen  dieser  Art,  welche  ich  in  der  Klinik  be- 
obachtete, kam  es  gar  nicht  mehr  zu  dem  hohen  Eruptionsfieber,  vielmehr 
brachen  sparsame  Stippchen  hervor,"  ohne  dass  die  schon  früher  be- 
stehende massig  erhöhte  Temperatur  (38 — 39°)  eine  Steigerung  erfuhr, 
und  selbst  da,  wo  die  primäre  Krankheit,  z.  B.  ein  chronischer  Darm- 
catarrh,  gänzlich  fieberlos  verlief,  war  der  Ausbruch  dieser  terminalen 
Masern  bei  sehr  heruntergekommenen  Kindern  nur  von  geringer  Tempe- 
ratursteigerung in  den  Abendstunden  begleitet: 

Kind  von  9  Monaten,  durch  chronische  Diarrhoe  sehr  elend  und  erschöpft: 


17.  Dec. 



38,4.  Catarrh. 

18.    „ 

37,5 

36,6.  R.  60. 

19.    „ 

35,7 

39,7.  Eruption  der  Masern. 

20.    „ 

37,9 

39,9. 

21.    „ 

36,9 

39,2.  Collaps  und  Pneumonie 

22.    „ 

38,3 

38,8.  Tod. 

Unter  gewissen  Umständen  tritt  auch  Diphtherie,  d.  h.  die  ächte, 
nicht  jene  necrotische  Entzündung  der  Rachenorgane,  welche  wir  beim 
Scharlach  als  eine  gewöhnliche  Erscheinung  kennen  lernten,  als  Oompli- 
cation  der  Masern  auf.  In  der  Privatpraxis  habe  ich  kaum  einen  Fall 
dieser  Complication  beobachtet,  häufig  aber  in  der  Klinik,  so  lange  die 
völlige  Abschliessung  der  verschiedenen  Infectionskrankheiten  von  ein- 
ander noch  nicht  durchführbar  war.  Es  ist  begreiflich,  dass  nachdem 
erst  ein  oder  zwei  an  Masern  leidende  Kinder  von  Diphtherie  befallen 
waren,  auch  die  in  demselben  Krankensaale  liegenden  anderen  Masern- 
kinder der  Ansteckung  leicht  unterlagen,  so  dass  man  aus  der  Häufung 
der  Fälle  nicht  etwa  auf  einen  besonderen  Charakter  der  Krankheit, 
eine  Art  von  „Genius  diphthericus"  schliessen  darf.  Mitunter  kam  es 
vor,  dass  Kinder,  welche  mit  Rachendiphtherie  aufgenommen  waren,  in 
der  Klinik  von  Masern  befallen  wurden,  häufiger  aber  war  das  Umge- 
kehrte der  Fall.  Gewöhnlich  entwickelte  sich  die  Diphtherie  im  Ver- 
laufe der  zweiten  Krankheitswoche,  zuweilen  von  vorn  herein  auf  der 
Conjunctiva,  und  blieb  nur  selten  auf  den  Pharynx  beschränkt.  Die 
meisten  Fälle  wurden  durch  Verbreitung  auf  Kehlkopf  und  Bronchien 
tödtlich;  nur  ausnahmsweise  hatte  die  Tracheotomie  Erfolg.  Sehr 
selten  trat  Diphtherie  und  der  daraus  resultirende  Croup  schon  in 
einer  frühen  Periode,  z.  B.  am  4.  Tage,  einmal  sogar  mit  dem  Masern- 
ausschlage gleichzeitig  auf,  so  dass  schon  am  Tage  der  Eruption  die 
Tracheotomie  ausgeführt  werden  musste,  und  die  Sectionen  ergaben,  dass 
es  sich  hier  in  der  That  um  ächte  Diphtherie,  nicht  bloss  um  rein  ent- 


Morbilli.  711 

zündlichen  Croup  handelte.  Da  aber  diese  Kinder  wegen  Rachitis,  Oaries 
u.  s.  w.  sich  bereits  Wochen  lang  in  der  Klinik  befanden,  so  ist  an- 
zunehmen, dass  die  diphtherische  Infection  hier  bald  nach  der  morbil- 
lösen  erfolgt  war,  und  dadurch  ein  fast  simultanes  Auftreten  beider 
Krankheiten  bedingt  wurde. 

Von  mehreren  Autoren  [Klüpfel'),  Steiner2),  Lö  sehn  er3)]  werden 
Fälle  mitgetheilt,  in  welchen  eine  Oomplication  der  Masern  mit  acutem 
Pemphigus  stattfand.  Einen  solchen  Fall  hatte  ich  selbst  zu  be- 
obachten Gelegenheit. 

Mädchen  von  4  Jahren.  Octbr.  1881  Masern  mit  normalem  Verlauf  wäh- 
rend der  beiden  ersten  Tage,  aber  Fortbestand  des  Fiebers.  Am  3.  Tage  Bildung  von 
Blasen  am  ganzen  Körper,  von  Haselnuss-  bis  Thalergrösse.  Am  4.  Tage  beide 
Wangen  von  je  einer  einzigen  Blase  eingenommen,  ebenso  beide  Handrücken.  Inhalt 
der  Blasen  gelbliches  Serum.  Zwischen  den  Blasen,  die  vielfach  dicht  gedrängt 
standen,  dunkles  hämorrhagisches  Masernexanthem,  zum  Theil  confluirend.  Die 
Blasen  schössen  theilweise  auf  diesen  Eruptionsstellen,  aber  auch  an  masernfreien 
Hautpartien  auf.  Augenlider  stark  geschwollen,  ebenso  Lippen  und  Wangen,  so  dass 
der  Mund  nicht  zu  öffnen  und  zu  untersuchen  war.  T.  M.  37,8,  Ab.  38,5.  P.  klein, 
drohender  Collaps.  wie  nach  ausgedehnten  Verbrennungen,  womit  das  Krankheitsbild 
überhaupt  Aehnlichkeit  hatte.  Zwischen  dem  6.  und  7.  Tage  steigendes  Fieber  (40,5), 
Entwickelung  einer  Pneumonie  des  rechten  Unterlappens.  Tod  am  8.  Tage.  Section 
nicht  gestattet. 

Ich  habe  früher')  die  Gründe  angegeben,  welche  mich  zur  Annahme 
einer  Complication  mit  Pemphigus  acutus  in  diesen  und  in  den  ähnlichen 
Fällen  der  Autoren  bestimmten.  Iu  einzelnen  derselben  traten  die  Blasen 
zum  Theil  schon  vor  der  Eruption  der  Masern  auf,  und  bildeten  auch 
nach  dem  Erblassen  derselben  noch  Nachschübe,  einmal  bis  zum  13.  Tage. 
Bemerkenswerth  ist  noch,  dass  diese  Complication  ein  paar  Mal  bei 
Geschwistern  beobachtet  wurde.  Drei  Fälle  endeten  durch  Pneumonie 
tödtlich.  In  der  That  sind  hier  alle  Gefahren  vorhanden,  denen  ein  mit 
ausgedehnter  Verbrennung  behaftetes  Kind  ausgesetzt  ist,  und  zwar  um 
so  mehr,  als  die  Masern  an  und  für  sich  schon  zu  Lungen-  und  Darm- 
erkrankungen disponiren.  Selbst  vereinzelte  oder  wenigstens  nur  spar- 
same Blasen,  die  ich  in  mehreren  Fällen  zwischen  den  Masernflecken 
oder  nach  dem  Erblassen  derselben  aufschiessen  sah,  schienen  mir  eine 
schlimme  Bedeutung    zu  haben;    in    der  Regel    waren  sie    mit  blutigem 


»)  Hirsoh-Virchow,  Jahresbericht  1875.  II.    157. 
2)  Jahrbuch  f.  Kinderheilk.  VII.  1874.   S.  350. 
')  Ibid.  VII.  S.  43. 
4)  Berliner  klin.  Wochenschr.  1882.  No.  13. 


7 1  2  Infectionskrankheitcn. 

Serum  gefüllt,  gingen  in  mehr  oder  weniger  tief  dringende,  selbst 
brandige  Geschwüre  über,  und  verbanden  sich  mit  anderen  gefährlichen, 
unter  Collaps  zum  Tode  führenden  Symptomen.  Nicht  unerwähnt  darf 
es  bleiben,  dass  die  Masern  sich  in  einzelnen  Fällen  mit  Varicellen 
complicirten,  deren  Bläschen  hie  und  da  zu  grösseren  Blasen  confiuirten, 
und  dadurch  den  Unerfahrenen  zur  Diagnose  eines  Pemphigus  verleiten 
konnten.  — 

Am  seltensten  werden  Complicationen  der  Masern  mit  Affectionen 
des  Nervensystems  beobachtet.  Bei  kleinen  Kindern  in  den  ersten 
beiden  Lebensjahren  treten  zuweilen  eclamptische  Anfälle  als  Einleitung 
des  Eruptionsfiebers  auf.  Aeltere  klagen  häufig  über  Kopfschmerzen, 
besonders  in  der  Stirn,  welche  theils  von  Fieber,  theils  von  dem  fast 
immer  vorhandenen  Schnupfen  abhängen.  Die  während  der  Eruptioa 
und  Blüthe  des  Exanthems  nicht  seltene  Somnolenz  mit  geschlossenen 
Augen  darf  nicht  beunruhigen,  da  sie  mit  der  Abnahme  des  Fiebers 
verschwindet.  Ernstere  nervöse  Erscheinungen  kommen,  was  auch 
Rilliet  und  Barthez  hervorheben,  nur  selten  vor.  Bei  einem  Kinde, 
welches  die  Masern  auf  ganz  normale  Weise  durchgemacht  hatte,  ent- 
standen ohne  Veranlassung  am  Ende  der  ersten  Woche  maniakalische, 
tobsüchtige  Anfälle  mit  somnolenten  Intervallen,  welche  nach  einigen 
Tagen  verschwanden.  Auch  bei  einem  siebenjährigen  Knaben  kam  es 
14  Tage  nach  den  Masern  zu  einem  psychischen  Erregungszustande, 
Zornwüthigkeit,  Schlaflosigkeit,  enormer  Furchtsamkeit,  so  dass  er  die 
Dunkelheit,  selbst  die  gaserleuchteten  Strassen  scheute.  Diese  Fälle 
reihen  sich  also  der  auch  nach  anderen  fieberhaften  Krankheiten  bis- 
weilen auftretenden  transitorischen  Manie,  Verworrenheit  oder  Schwach- 
sinnigkeit an  (vergl.  S.  688)').    Ernster  gestaltete  sich  der  folgende  Fall: 

Carl  J.,  3jährig,  bekam  Anfangs  November  die  Masern,  welche  durchaus  nor- 
mal verliefen.  In  der  Mitte  der  zweiten  Woche  nach  der  Eruption  plötzlich  Somno- 
lenz, aus  welcher  das  Kind  nur  schwer  zu  erwecken  ist,  starre  Contraction  der 
Nackenmuskeln  (Retroversio  capitis),  massiges  Fieber,  unregelmässiger  Puls. 
Behandlung  mit  Blutegeln  am  Kopf,  Eisblase,  Calomel  und  starken  Mercurialein- 
reibungen  im  Nacken.  Schnelle  Besserung.  Der  Kopf  wird  gerade  gehalten.  Sen- 
sorium  normal,  Puls  regelmässig,  aber  noch  Unmöglichkeit  zu  gehen.  Ohne  erkenn- 
bare Ursache  nach  einigen  Tagen  Recidiv.  Am  1.  December  wieder  starre  Nacken- 
contractur,  linksseitiger  Strabismus  internus,  bei  Fieberlosigkeit  und  freiem  Sen- 
sorium.  Jodkali  (2  :  120).  Am  7.  Kopf  frei  beweglich,  Schielen  geringer,  Euphorie. 
Nach  weiteren  8  Tagen  völlige  und  dauernde  Heilung. 


')  Demme,  25.  Jahresber.  d.  Jenner'schen  Kinderspitals.  1887. 


Morbilli.  713 

Meine  Befürchtung,  dass  es  sich  hier  um  eine  im  Gefolge  der  Masern 
sich  entwickelnde  Meningealtuberculose  handeln  könne,  bestätigte  sich 
glücklicherweise  nicht,  und  man  muss  wohl  einen  einfachen  meningi- 
ti sehen  Process  von  massiger  Intensität  annehmen,  wie  er  auch  von 
anderen  Autoren  bisweilen  im  Gefolge  der  Masern  beobachtet  wurde. 

Ein  9jähriger  Knabe  zeigte  beim  ersten  Aufstehen  aus  dem  Bett 
eine  schnell  vorübergehende  Ataxie.  Paralytische  Symptome  abersah 
ich  nur  im  folgenden  Falle,  dessen  Deutung  zweifelhaft  sein  dürfte. 

Carl  H  ,  3jährig,  am  8.  Januar  an  den  Masern  erkrankt,  am  24.  mit  massiger 
Pneumonie  des  linken  Unterlappens  aufgenommen.  R.  48,  P.  S6,  kein  Fieber.  Auf- 
fallend sind  blitzartige  Zuckungen  der  Gesichtsmuskeln  (Mundwinkel,  selbst 
der  Ohren),  in  beiden  Armen  und  im  rechten  Bein.  Sensibilität  intact,  willkürliche 
Bewegungen  möglich,  aber  schwächer;  stehen,  gehen  und  sogar  aufrecht  sitzen  un- 
möglich, dabei  zunehmende  Apathie  bis  zur  Somnolenz.  Augenspiegelbefund  normal. 
Eisbeutel  auf  den  Kopf,  Jodkali  5  :  150.  In  den  nächsten  Wochen  Zunahme  der  Er- 
scheinungen. Am  16.  Februar  die  unteren  Extremitäten  ganz  unbeweglich,  bei  er- 
haltenem Patellarreflex  und  normaler  Sensibilität,  auch  die  oberen  Extremitäten 
schwer  beweglich,  besonders  die  rechte,  an  welcher  nur  die  Finger  bewegt  werden 
können.  Der  constante  Strom  löst  an  den  gelähmten  Theilen  ausgiebige  Oeffnungs- 
zuckungen  aus.  Sprache  absolut  aufgehoben,  hört  nicht  auf  lautes  Anreden,  schreit 
aber  viel.  T.  meist  fieberlos,  höchstens  am  Abend  37,8,  vom  1.  März  an  auf  38,6 
und  mehr  steigend,  dabei  oft  Erbrechen,  auch  beim  Versuch  der  Ernährung  mit 
der  Schlundsonde.  Behandlung  mit  Jodkali  fortgesetzt.  Vom  1 1 .  März  an  zuneh- 
mende Besserung;  fieberlos,  geistig  reger.  Am  27.  Arme  und  Beine  beweglicher, 
starke  Gewichtszunahme,  kein  Erbrechen  mehr.  Den  26.  April  kann  er  schon  spielen, 
zeigt  normale  Theilnahme.  Den  6.  Juni  verlässt  Patient  das  Bett,  und  nachdem  er 
sich  vollständig  erholt,  am  27.  August  das  Krankenhaus. 

Ob  hier  ein  neuritischer  Process  oder  ein  entzündliches  Leiden 
der  Centralorgane  vorlag,  lasse  ich  dahingestellt.  Fälle  dieser  und 
ähnlicher  Art  sind  in  der  Literatur  vielfach  mitgetheilt.  Man  vergesse 
aber  nicht,  dass  auch  ein  zufälliges  Zusammentreffen  stattfinden  kann, 
woran  die  Masern  selbst  nicht  Schuld  sind.  Gewiss  gehört  ein  Theil 
der  von  Thomas1)  zusammengestellten  Fälle  in  diese  Categorie.  Da- 
gegen ist  der  von  Bar  low2)  mitgetheüte  Fall  von  diffuser  Myelitis, 
der  schon  am  11.  Tage  der  Masern  letal  endete,  wohl  direct  auf  diese 
zu  beziehen3). 

Dass  auch  bei  diesen,  wie  beim  Scharlach,  schwere  cerebrale  Zu- 
fälle, Somnolenz,  Sopor,  Delirien,  Zittern,  durch  einen  malignen  Cha- 


')  v.  Ziemssens  Handb.  d.  spec.  Path.  u.  Ther.II.  5—9. 

2)  Med.  chir.  Transact.  Vol.  70.  London  1887. 

3)  Allyn,  Journ.  de  med.  et  chir.,  10.  Juin  1892.  p.  424. 


714  Infectionsbrankheiten. 

rakter  der  Krankheit,  d.  h.  durch  den  deletären  Einfluss  des  Virus  auf 
Gehirn  und  Herz,  hervorgerufen  werden  können,  ist  sicher:  aber  diese 
Malignität  wird  eben  bei  den  Masern  selten  beobachtet.  Mir  selbst  sind 
bisher  nur  ganz  vereinzelte  Fälle  dieser  „typhösen"  oder  „adyna- 
mischen" Morbillen  vorgekommen,  welche,  ähnlich  der  Scarlatina  ma- 
ligna, begleitet  von  Laryngitis,  Bronchopneumonie,  Hämorrhagien  in  der 
äusseren  Haut,  sowie  aus  verschiedenen  anderen  Theilen  (Mund,  Nase, 
Darmkanal,  Nieren)  verliefen  und  stets  einen  letalen  Ausgang  nahmen. 
Das  Krankheitsbild  war  in  zwei  Fällen  disser  Art  so  beschaffen,  dass 
man  in  Versuchung  kommen  konnte,  eine  Complication  der  Masern  mit 
Abdominaltyphus  anzunehmen,  und  die  Verweigerung  der  Section  liess 
diesen  Zweifel  ungelöst.  Selbstverständlich  kann  durch  Complication  mit 
Diphtherie,  also  durch  eine  „Mischinfection"  der  Krankheit  ein  sep- 
tischer Charakter  aufgeprägt  werden,  der  ihr  an  und  für  sich  nicht 
zukam.   — 

Recidive  in  der  Weise,  wie  ich  sie  beim  Scharlach  beschrieb, 
kommen  auch  bei  den  Masern  vor,  doch  hatte  ich  selbst  nur  dreimal 
Gelegenheit,  ein  solches  zu  beobachten. 

Kind  von  2  Jahren,  aufgenommen  mit  Condylomen  am  24.  Mai.  Heilung 
durch  13  Einreibungen  von  Ung.  einer.  (1,0).  Am  29.  Juni  Ausbruch  von  Masern, 
normaler  Verlauf  mit  massigem  Catarrh  und  Durchfall.  Am  11.  Juli  von  neuem 
Fieber  (39,6),  welches  am  1  2.  fortdauert,  am  Abend  des  13.  auf  40,0  steigt  und  in 
eine  zweite  Eruption  von  Masern  übergeht,  welche  nunmehr  mit  einer  ziemlich  inten- 
siven Bronchopneumonie,  besonders  im  rechten  Unterlappen,  verlaufen.  Am  20.  Ent- 
fieberung. 

Knabe  von  4  Jahren,  Ende  Januar  1885  mit  Masern  aufgenommen  und  am 
12.  Februar  entlassen;  wieder  aufgenommen  am  17.  mit  frischem,  blühendem 
Masernexanthem;  T.  40,2;  Photophobie,  Schnupfen,  Catarrh.   Normaler  Verlauf. 

Mädchen  von  9  Jahren.  Nach  dem  Abblassen  der  Masern  dreitägige  Apy- 
rexie.  Dann  plötzlich  T.  39,4,  Ausbruch  eines  neuen  sehr  reichlichen Masernexanthems 
mit  verstärktem  Catarrh,  Dauer  2  Tage,  dann  verschwindend.   Heilung. 

Die  Nachkrankheiten  der  Masern  sind  fast  alle  nichts  weiter, 
als  die  einen  chronischen  Verlauf  nehmenden  Complicationen.  So  sehen 
wir  häufig  Blepharitis,  Blennorrhoe  der  Conjunctiva,  Keratitis,  Otitis, 
viele  Wochen  und  Monate  lang  sich  hinziehen,  während  in  anderen  Fällen 
ulceröse  Processe  der  Larynxschleimhaut,  welche  sogar  zu  Perforationen 
der  Knorpel  und  Abscessen  an  der  Vorderfläche  des  Halses  führen  können, 
chronische  Bronchopneumonie  und  Darmcatarrh  als  Nachkrankheiten 
zurückbleiben.  Im  letzteren  Falle  kann  es  schliesslich  zu  Darmgeschwüren 
kommen,  welche  bei  günstigem  Sitz  im  Rectum  durch  locale  Mittel  ge- 


Morbilli.  7 1  5 

heilt  werden  können  (S.  315).  Die  häufigste  Nachkrankheit  ist  ent- 
schieden chronische  Bronchopneumonie,  deren  bedenkliche  Sym- 
ptome und  Aehnlichkeit  mit  Lungenphthise  ich  früher  (S.  365)  geschil- 
dert habe.  In  der  That  sehen  wir  diese  Nachkrankheit  oft  unter  zu- 
nehmender Abmagerung  und  Hektik  nach  monatelangem  Verlaufe  tödt- 
lich  enden.  Die  Section  ergiebt  dann  nur  in  einem  kleinen  Theil  der 
Fälle  die  Erscheinungen  der  chronischen  Pneumonie  mit  Dilatation  der 
Bronchien  oder  kleinen  Lungenabscessen,  welche  durch  die  Zerstörung 
der  Alveolenwände  und  Confluenz  der  eitergefüllten  Lungenbläschen  ent- 
standen sind,  weit  häufiger  käsige  Degeneration  der  Lunge  und  der 
Bronchialdrüsen.  Die  Ansicht,  dass  gerade  die  Masern  eine  besondere 
Tendenz  haben,  Tuberculose  zu  erzeugen,  beruht,  wie  ich  glaube,  auf  der 
Thatsache,  dass  diese  Krankheit,  ähnlich  dem  Keuchhusten,  durch  ihre 
Complication  mit  Bronchopneumonie,  sowie  durch  die  Hyperplasien  der 
Tracheal-  und  Bronchialdrüsen,  der  bacillären  Infection  einen  besonders 
günstigen  Boden  bereitet. 

Zu  den  Nachkrankheiten  der  Masern  gehören  auch  Affectionen  der 
äusseren  Haut,  Abscesse,  Eczem,  Impetigo,  Ecthyma,  besonders  aber 
Gangrän,  die  hier  häufiger  vorkommt,  als  nach  dem  Scharlachfieber. 
Noma,  Gangrän  des  Pharynx  und  der  Lunge  werden  bei  masern- 
kranken elenden  Kindern  in  schlechten  Lebensverhältnissen  nicht  selten 
beobachtet.  Mir  selbst  kamen  nur  zwei  Fälle  von  Noma  der  Wange  in 
Folge  der  Masern  vor,  häufiger  beobachtete  ich  Gangrän  der  Haut, 
besonders  in  Form  des  später  zu  beschreibenden  Ecthyma  cachecti- 
cum,  des  subcutanen  Bindegewebes,  des  Ohr-  und  Nasenknorpels, 
worauf  im  Heilungsfalle  kleine  Defecte  dieser  Theile  zurückbleiben,  des 
Zahnfleisches  mit  Ausfallen  der  betreffenden  Zähne,  des  Präputiums 
nach  der  Operation  der  Phimose.  Fast  alle  diese  Fälle  endeten  mit  dem 
Tode.  Bei  einem  dreijährigen  Kinde  entstand  in  Folge  eines  am  8.  Krank- 
heitstage aufgetretenen  Erysipelas  faciei  ein  Abscess  auf  der  Stirn, 
welcher  bis  auf  den  Knochen  drang  und  durch  brandige  umfangreiche 
Zerstörung  der  Haut  mit  Blosslegung  des  Stirnbeins  den  Tod  herbei- 
führte. 

Bei  einem  3jährigen  Mädchen,  welches  noch  an  Adenitis  und  Phlegmone  sub- 
maxillaris  in  Folge  einer  eben  überstandenen  Diphtherie  litt,  brachen  am  14.  Febr. 
1878  die  Masern  hervor,  und  unter  ihrem  Einfluss  wurde  die  inzwischen  in  Eiterung 
übergegangene  und  geöffnete  Phlegmone  nach  10  Tagen  brandig.  T.  immer 
40,0—40,6.  Gesicht  stark  ödematös,  Zimmer  durch  gangränösen  Geruch  verpestet. 
Tod  durch  Collaps  und  doppelseitige  Bronchopneumonie. 

Bei  drei    anderen  Kindern  bildeten  sich  in  der  dritten  Woche  der  Masern  um- 


716  Infectionskrankheiten. 

schriebeneNecrosen  der  Haut,  welche  aus  BIasenbildung(Rupia  oder  Ecthyma) 
hervorgingen,  und  runde,  scharf  umsäumte,  wie  mit  einem  Locheisen  durchgestossene, 
mit  schwärzlichem  Detritus  bedeckte  Defecte  von  Groschen-  bis  Markstückgrösse  am 
Hinterhaupt,  in  der  Region  der  Schlüsselbeine,  an  der  Hüfte  und  an  anderen  Uaut- 
stellen  zur  Folge  hatten.  In  zwei  Fällen  erfolgte  der  Tod  durch  Collaps  und 
Bronchopneumonie,  nur  in  einem  Heilung. 

Kind  von  3  Jahren,  aufgenommen  am  1.  März.  Am  3.  Eruption  der  Masern. 
Am  9.  ist  der  linke  Arm  prall  geschwollen,  am  Olecranon  eine  Blase  mit  blutig 
serösem  Inhalt  vorhanden.  In  den  nächsten  Tagen  Fortschreiten  der  Infiltration 
bis  zum  Schlüsselbein,  Schulterblatt  und  Brustwarze.  Eine  am  11.  gemachte  Incision 
entleerte  nur  Blut  und  etwas  gelbliches  Serum.  Am  12.  neue  Eruption  von  Blasen 
mit  blutigem  Inhalt  auf  dem  Rumpf  und  linken  Arm,  welche  platzen  und  speckig 
aussehende  Ulcerationen  hinterlassen.  Am  19.  ist  die  ganze  Haut  vom  Ellenbogen 
bis  zur  Schulter  unterminirt.  Gegenöffnung  am  Rücken,  Ausfluss  von  Eiter  aus  der- 
selben. Bindegewebe  in  ganzer  Ausdehnung  necrotisch,  in  abgestorbenen  Fetzen 
herauszuziehen.  Andauerndes  Fieber  und  Collaps.  Tod  am  23.  Section:  Doppel- 
seitige Bronchopneumonie.    Nephritis  parenchymatosa.    Hepar  adiposum. 

Dieser  Befund  (trübe  Schwellung  der  Nierenrinde  und  massige 
Fettleber)  ist  überhaupt  bei  den  Masern,  wie  bei  anderen  Infections- 
krankheiten ein  häufiger,  ohne  indess  entsprechende  klinische  Erschei- 
nungen hervorzurufen.  Es  verhält  sich  damit  ebenso,  wie  mit  der  oft 
notirten  Trübung  des  Herzfleisches  und  der  Leberzellen.  Nur  in  ver- 
hältnissmässig  seltenen  Fällen  kommt  es  auch  hier,  wie  bereits  (S.  621) 
erwähnt  wurde,  zu  einer  der  scarlatinösen  analogen  Nephritis.  Die 
Erfahrung  lehrte  mich  aber,  dass  manche  als  morbillös  betrachtete 
Nephritis  nichts  weiter  war,  als  eine  verkannte  scarlatinöse,  mochten 
nun  Angehörige  oder  Aerzte  die  falsche  Diagnose  gestellt  haben.  Mir 
selbst  kamen  bisher  nur  wenige  Fälle  von  wirklicher  Masernnephritis 
vor,  theilweise  in  hämorrhagischer  Form.  Die  folgenden,  welche  ich 
von  Anfang  an  zu  beobachten  Gelegenheit  hatte,  kann  ich  verbürgen: 

Carl  B.,  7  Jahre  alt,  Ende  Juni  Masern  mit  ganz  normalem  Verlauf.  Drei 
Wochen  nach  der  Eruption  Oedem  des  Gesichts,  der  Füsse  und  des  Scrotum.  Urin 
albuminös,  sparsam,  Epithelien  und  Cylinder  enthaltend,  nach  einigen  Tagen 
hämorrhagisch.  Behandlung  mit  warmen  Bädern,  Kali  acet.,  Wildunger  Wasser. 
Am  28.  Juli  Oedem  beinahe  geschwunden.  Urin  immer  noch  bluthaltig.  Ergotin 
1,5:  120.  Vollständige  Heilung  nach  10  Tagen.  Eisen  gegen  die  zurückgebliebene 
Anämie. 

Fritz  B.,  3jährig,  aufgenommen  am  24.  April  mit  Coxitis,  erkrankt  am 
13.  Mai  an  Masern,  deren  Reconvalescenz  durch  einen  Laryngotrachealcatarrh  ver- 
zögert und  durch  febrile  Störungen  unterbrochen  wird.  Am  30.,  also  in  der  Mitte 
der  zweiten  Woche,  enthält  der  Urin  reichliche  Mengen  von  Eiweiss,  Epithelial  - 
cylinder  und  Lymphzellen.    Leichtes  Oedema  faciei.    Schwitzbäder.     Am  6.  Juni 


Morbilli.  717 

Status  idem,  am  1 1 .  nur    noch  Spuren  von  Albumen  und    vereinzelte  Cylinder  und 
Epithelien,  am  26.  völlige  Heilung. 

Carl  S.,  4jährig,  am  3.  October  mit  Keuchhusten  aufgenommen,  bekommt  am 
22.  Masern;  nomaler  Verlauf.  Am  10.  November  Oedem,  Urin  stark  albuminös, 
550  Cm.,  klar,  mit  reichlichen  nephritischen  Formelementen  und  zahlreichen  aus- 
gelaugten Blutkörperchen.  Kein  Fieber.  Therapie.  Schwitzbäder,  Wildunger 
Brunnen,  Milchdiät  Den  14.  Menge  desUrins  1300  Com.,  röthlich,  wenigerEiweiss. 
Den  24.  nur  noch  Spuren  davon,  am  26.,  also  nach  lötägiger  Dauer  normal.  Ge- 
heilt entlassen. 

Paul  St.  4jährig,  am  13.  Febr.  an  den  Masern  erkrankt,  aufgenommen  am 
14.  Normaler  Verlauf.  Vom  26.  an  empfindliche  Anschwellung  der  Lymphdrüsen  in 
der  rechten  Submaxillargegend  mit  massigem  Fieber.  Am  6.  März  Urin  trübe,  blut- 
und  eiweisshaltig,  zeigt  Cylinder  und  Blutkörperchen,  sparsam.  Dabei  wiederholtes 
Erbrechen,  Oedem  des  Gesichts  und  der  Füsse,  Fieber,  welches  am  8.  Abends  40,0 
erreicht.  Eiweissgehalt  6  pr.  Mille.  Therapie.  Abführmittel,  Schwitzbäder,  Digi- 
talis, Milchdiät.  In  den  nächsten  Tagen  Urin  blutroth,  sehr  zahlreiche  Blutkörper- 
chen enthaltend,  aber  reichlicher,  Fieber  geringer,  am  20.  ganz  verschwunden.  Um 
diese  Zeit  wird  das  Kind  von  Diphtherie  befallen,  die  am  25.  die  Tracheotomie 
erfordert  und  am  29.  tödtlich  endet.  Die  Nephritis  dauerte  bis  zum  Tode  fort  und 
wurde  durch  die  Section  constatirt. 

Bei  einem  3jährigen  Kinde,  welches  drei  Wochen  nach  der  Masern- 
eruption an  Oedema  pulmonum  starb,  ergab  die  Section  ausser  diesem 
und  multipler  Bronchopneumonie  eine  charakteristische  Nephritis  duplex; 
bei  einem  anderen  Kinde  wurde  Nephritis  haemorrhagica  mit  Vergrösse- 
rung  beider  Nieren,  zahlreichen  punktförmigen  Blutungen  in  der  sehr 
breiten  graugelben  Corticalis  und  fettiger  Epithelentartung  constatirt. 
Bemerkenswerth  ist,  dass  in  den  Fällen  von  Masern,  welche  sich  ein 
paar  Wochen  nach  einer  abgelaufenen  oder  noch  während  einer  Neph- 
ritis scarlatinosa  entwickelten,  die  Einwirkung  auf  die  letztere  durchaus 
verschieden  war.  Jedenfalls  war  ein  ungünstiger  Einfluss  nicht  constant 
zu  beobachten.  Ich  wiederhole  hier  die  schon  früher  gegebene  Warnung, 
Albuminurie  nicht  mit  Propeptonurie  zu  verwechseln,  die  bei  Masern 
und  Scharlach  öfter  beobachtet  wird '). 

Purpura  als  Nachkrankheit  hatte  ich  wiederholt  Gelegenheit  zu 
beobachten. 

Ein  Sjähriges  Mädchen  bekam  drei  Wochen  nach  der  Eruption,  welche  mit  blu- 
tiger Diarrhoe  verlaufen  war,  plötzlich  Blutungen  aus  Mund,  Nase,  Ohren  und 
Darm,  zahlreiche  Petechien  auf  der  Haut  und  Suggillation  der  linken  Conjunctiva 
palpebr.  Dabei  bestand  völlige  Euphorie.  Ueber  den  weiteren  Verlauf  ist  mir 
nichts  bekannt  geworden.  —  Ein  1  jähriges  Kind  bekam  zwei  Wochen  nach  der  Erup- 


')  Loeb,  Centralbl.  f.  klin.  Med.  15.  1889.    Heller,  Berl.  klin.  Wochenschr. 
1889.  No.  48. 


718  InfectioDskrankheiten. 

tion  auf  Rumpf  und  Extremitäten  zahlreiche  Petechien  und  grössere  Ecchymosen, 
Nasenbluten  und  blutige  Stühle.  Die  Retina  blieb  verschont.  Hier  war  der  Ausgang 
nach  6tägigem  Bestehen  der  Purpura  ein  günstiger.  —  Bei  einem  5jährigen  Kinde 
bildeten  sich  4  Wochen  nach  dem  Ausbruche  der  Masern  anf  den  Lippen,  der  Zunge, 
der  Gaumen-  und  Pharynxschleimhaut  punktförmige  Blutextravasate,  bald  auch  auf 
der  Haut  und  Conjunctiva.  Dabei  Blutung  aus  dem  Zahnfleisch,  Anschwellung  der 
Wange,  Faeces  durch  verschlucktes  Blut  gefärbt,  foetor  ex  ore.  Fieber  schwankend, 
bis  38,8,  zunehmende  Anämie  und  Schwäche.  Tod  im  Collaps  Dach  12  Tagen.  Die 
Section  ergab  multiple  kleine  und  grössere  Blutextravasate  in  fast  allen  Organen, 
Herzmusoulatur,  Pericardium,  Lungen,  Mediastinum,  LaryDX  und  Bronchien,  Dünn- 
darmschleimhaut,  Leber  und  Arachnoidea.  Milz  scheinbar  normal.  Herzmuskel 
stark  verfettet.  —  Noch  jetzt  (Februar  1893)  wird  ein  3jähriges  Kind  in  der  Poli- 
klinik behandelt,  welches  5  Wochen  nach  dem  Ausbruche  der  Masern  von  aus- 
gebreiteter Purpura  und  starken  Mundblutungen  befallen  worden  war. 


Während  das  Scharlachfieber  in  grossen  volkreichen  Städten  nie 
erlischt,  vielmehr  während  des  ganzen  Jahres  sporadisch  auftritt,  und  nur 
zeitweise,  besonders  in  den  Herbst-  und  ersten  Wintermonaten,  epide- 
mische Verbreitung  erlangt,  sehen  wir  die  Masern  bisweilen  fast  ganz 
von  der  Scene  verschwinden,  und  dann  plötzlich  wieder  als  Epidemie 
auftauchen,  weiche  von  einzelnen  Stadtbezirken  ausgehend,  allmälig 
auch  die  benachbarten  überzieht  und  viele  Monate  zu  dauern  pflegt. 
Dass  ein  Individuum,  so  gut  wie  von  Scharlach,  auch  von  den  Masern 
zweimal  befallen  werden  kann,  steht  fest;  doch  glaube  ich,  dass  die 
Zahl  dieser  Fälle,  besonders  von  den  Laien,  stark  überschätzt  wird1). 
So  skeptisch  ich  auch  in  dieser  Beziehung  bin,  muss  ich  doch  einzelne 
Fälle,  welche  ich  selbst  erlebte,  z.  B.  den  folgenden  gelten  lassen: 

Knabe  von  11  Jahren,  überstand  im  Jahre  1872  mit  seinen  4  Geschwistern 
zusammen  die  Masern  (unter  meiner  Behandlung).  Im  November  1876  zweite  Mor- 
billenerkrankung  mit  den  characteristischen  Prodromen,  heftigem  am  3.  Tage  kriti- 
sirendem  Fieber,  Catarrh,  Photophobie  u.  s.  w.  Exanthem  im  Gesicht  und  am  Rumpf 
stark  entwickelt,  gering  an  den  Extremitäten.  Ansteckung  in  der  Schule  während 
einer  Masernepidemie  war  nachweisbar. 

Solche  Fälle  gehören  aber  zu  den  Ausnahmen.  Die  meisten,  von 
denen  man  im  Publicum  sprechen  hört,  beruhen  auf  Verwechselung  mit 
anderen  ähnlichen  Exanthemen,  welche  man  deshalb  unter  dem  Namen 
„falsche  Masern"  (Morbilli  spurii)  beschreibt.  Dabei  muss  man  aber 
festhalten,    dass  dieser  Name  keineswegs    einen  bestimmten  Krankheits- 


')  Senator,  Charite-Annalen.  XIV.  334. 


Morbilli.  719 

process  bedeutet,  dass  vielmehr  verschiedene  Affectionen,  welchen  ein 
masernähnliches,  kleinfleckiges,  leicht  papulöses  Exanthem  gemeinsam 
ist,  in  demselben  zusammengefasst  sind.  Ich  erinnere  Sie  nur  an  die 
häufigen  Exantheme,  welche  als  Roseola  vernalis,  autumnalis,  aestiva, 
infantilis  beschrieben  werden.  Ausschläge,  welche  nicht  immer  rein  ma- 
culös,  sondern  auch  mit  flachen  centralen  Erhebungen  auftreten  können 
und  oft  genug  für  Masern  gehalten  werden.  Das  diagnostische  Criterium 
der  letzteren  liegt,  wenn  ich  von  den  abnorm  verlaufenden  cachektischen 
und  terminalen  Formen  (S.  709)  absehe,  hauptsächlich  in  dem  Verein 
der  charakteristischen  Fiebercurve  mit  dem  Catarrh  der  respi- 
ratorischen und  Rachenschleimhaut,  eine  Combination,  welche  jenen 
Erythemen  und  Roseolen  fehlt. 

Bei  dieser  Gelegenheit  will  ich  auf  die  unter  dem  Namen  Röthein 
(Rubeola)  beschriebene  Affection,  über  deren  Existenz  lebhafte  Contro- 
versen  geführt  wurden,  mit  einigen  Worten  eingehen.  Während  nämlich 
ein  Theil  der  Aerzte  die  Röthein  als  eine  selbstständige  epi-  oder  ende- 
misch auftretende  lnfectionskrankheit  betrachtet,  welche  mit  kaum  be- 
merkbarem, in  der  Regel  nur  einleitendem  Fieber,  bisweilen  auch  mit 
leichten  catarrhalischen  Erscheinungen,  vorzugsweise  aber  mit  einem 
aus  kleinen  rothen  Stippchen  bestehenden  Ausschlag  einhergeht,  be- 
haupten die  Gegner,  dass  alle  solche  Fälle  nichts  weiter  seien,  als  sehr 
leichte,  fast  afebrile  Formen  von  Masern  oder  Scharlach.  Meine  eigene 
Erfahrung  berechtigt  mich  nicht,  in  dieser  Frage  ein  entscheidendes  Ur- 
theil  abzugeben.  Wenn  ich  auch  bisweilen  in  einer  Familie  mehrere 
Kinder  an  einer  den  „Röthein"  der  Autoren  entsprechenden  Affection 
erkranken  sah,  auch  nicht  selten  sporadische  Fälle  dieser  Art  beob- 
achtete, so  war  es  mir  doch  bisher  nicht  vergönnt,  grössere  Epi- 
oder  Endemien  dieser  Art  zu  beobachten,  wie  sie  von  Anderen  be- 
schrieben werden.  An  der  Selbstständigkeit  der  Röthein  hege  ich 
jedoch  keinen  Zweifel,  und  gebe  zu,  dass  Fälle,  wie  die  von  v.  GenserO 
mitgetheilten  ,  in  denen  bei  drei  Geschwistern  nach  7  resp  nach 
3  und  4  Tagen  auf  Röthein  sofort  Masern  erfolgten,  für  diese  Selbst- 
ständigkeit von  grosser  Bedeutung  sind  Im  Allgemeinen  sind  die 
Aerzte  jetzt  geneigt,  die  letzteren  als  eine  eigene  lnfectionskrankheit  zu 
betrachten 2). 


1)  Jahrb.  f.  Kinderheilk.   XXVIII.  S.  420. 

2)  Seitz  (Correspbl.  der  Schweizer  Aerzte  XX.  1890)  beschreibt  eine 
„schwere"  Form  der  Röthein,  welche  ich  für  sehr  problematisch  halte.  Eine  voll- 
ständige Zusammenstellung  der  Literatur  der  Röthein  s.  bei  Gumplowicz,  Jahrb. 
f.  Kinderheilk.  Bd.  30.  1891.  S.  266. 


720  Infectionskrankheiten. 

Die  Empfänglichkeit  für  das  Maserncontagium ')  ist  in  allen 
Lebensaltern  vorhanden,  am  stärksten  zwischen  dem  2.  und  6.  Jahre, 
am  geringsten  bei  Neugeborenen  und  Säuglingen,  welche  dann  aber 
am  meisten  durch  respiratorische  Complicationen  gefährdet  sind. 
Andere  bestehende  Krankheiten  seien  es  acute  oder  chronische,  ver- 
leihen keinen  Schutz  vor  der  Infection  mit  Masern:  einzelne,  wie  Vari- 
cellen und  Keuchhusten,  scheinen  sogar  eine  besondere  Disposition  zur 
Aufnahme  des  Oontagiums  zu  begründen.  In  welcher  Periode  die 
Krankheit  am  leichtesten  ansteckt,  lässt  sich  hier  ebensowenig  bestimmt 
angeben,  wie  beim  Scharlachfieber;  doch  ist  es  unzweifelhaft,  dass  schon 
das  Stad.  prodromorum  und  eruptionis  zu  inficiren  vermag.  Während  die 
meisten  Kinder  schon  beim  ersten  oder  zweiten  Contact  mit  einem  ma- 
sernkranken Individuum  angesteckt  werden,  sehen  wir  einzelne  einen 
drei-  bis  vierwöchentlichen  Verkehr  mit  den  an  Masern  erkrankten  Ge- 
schwistern vertragen,  bevor  sie  der  Infection  unterliegen.  Eine  absolute 
Immunität  gegen  die  Ansteckung,  wie  ich  sie  mehrfach  bei  Scharlach 
gesehen,  ist  mir  wenigstens  bei  den  Masern  noch  niemals  vorge- 
kommen2). Ebenso  wenig  konnte  ich  selbst  jemals  einen  sicheren  Fall 
von  Morbilli  sine  exanthemate  beobachten.  Der  von  den  Laien 
aud  auch  von  vielen  Aerzten  festgehaltene  Glaube  an  die  geringe  Ge- 
fährlichkeit der  Masern  ist  allenfalls  für  die  Privatpraxis,  zumal  in 
günstigen  Lebensverhältnissen,  gerechtfertigt.  In  den  Hospitälern  stellt 
sich  die  Sache  ganz  anders  dar.  Ich  selbst  sah  in  meiner  Klinik  wäh- 
rend der  Jahre  1882/83  von  147  Masernfällen  74,  in  der  Epidemie  von 
1885/86  von  90  Fällen  36,  in  der  von  1887/88  von  146  Fällen  49,  in 
der  von  1888/90  von  294  Fällen  89,  also  etwas  über  30pCt.  sterben, 
meistens  in  Folge  von  Bronchopneumonie,  Croup,  Diphtherie3)  und 
Tuberculose.  Dabei  darf  man  freilich  nicht  vergessen,  dass  wir  im 
Hospital  das  schlechteste  Material  haben,  dass  ein  grosser  Theil  der 
eingelieferten  Kinder  atrophisch,  rachitisch,  tuberculös  ist,  und  dass  die 
erwähnte  grosse  Mortalität  fast  ganz  auf  Rechnung  der  beiden  ersten 
Lebensjahre  kommt.     In  der  letzten  Epidemie  starben  von  133   Kin- 


')  Die  Natur  dieses  Contagiums  kennen  wir  ebenso  wenig,  wie  diejenige  des 
scarlatinösen  Infectionsstoffes.  Die  von  Babesin  (Archiv  f.  Kinderheilk.  III.  S. 
134),  üoehle  (Centralbl.  f.  allgem.  Path.  1892.  No.  4)  u.  A.,  beschriebenen 
Bacterien,  Protozoen  u.  s.  w.  bedürfen  weiterer  Bestätigung  von  sachverständi- 
ger Seite. 

-)  Damit  soll  aber  das  Vorkommen  einer  Immunität  keineswegs  in  Abrede  ge- 
stellt werden.    Vergl.  Biedert,  Jahrb.  f.  Kinderheilk.  XXIV.  S.  94. 

3)  Vergl.  Pennel,  Revue  mens.    Juni  1885.  p.  279. 


Morbilli.  721 

dem  in  den  beiden  ersten  Jahren  74,  d.  h.  55V3pCt.,  von  161  Kindern 
jenseits  des  zweiten  Jahres  nur  15,  d.  h.  etwa  d3/9]>Gt.''). 

Ueber  die  Behandlung  habe  ich  nur  wenig  zu  sagen,  da  der 
Krankheitsprocess  als  solcher  nichts  weiter  erfordert,  als  Aufenthalt  im 
Bett,  eine  Zimmerwärme  von  15—16°  (wärmer  als  beim  Scharlach)  bei 
leichter  Bedeckung  und,  so  lange  das  hohe  Fieber  dauert,  eine  aus  Milch, 
Wassersuppen  und  kühlem  Getränk  bestehende  Nahrung.  Verdunkelung 
des  Zimmers  sollte  man  nur  in  dem  Maasse  vornehmen,  wie  es  den 
Kindern  angenehm  ist,  nie  vollständig,  wie  es  leider  doch  vielfach  Sitte 
oder  vielmehr  Unsitte  ist.  Eine  Trennung  der  erkrankten  Kinder  von 
ihren  Geschwistern  halte  ich  nicht  für  durchaus  nothwendig,  so  sehr  ich 
auch  beim  Scharlach  für  dieselbe  eintrete.  Die  weit  geringere  Gefahr 
der  Masern  und  die  fast  sichere  Aussicht,  dass  die  Kinder  denselben  auf 
die  Dauer  doch  nicht  entgehen  werden,  spricht  meiner  Ansicht  nach  gegen 
die  Isolirung.  Nur  sehr  junge,  in  den  beiden  ersten  Lebensjahren 
stehende,  oder  kranke  Kinder,  besonders  tuberculöse,  würde  ich  durch 
gänzliche  Absperrung  vor  der  lnfection  zu  schützen  suchen.  In  einfachen 
Fällen  bedarf  man  keiner  Medicamente.  Bei  heftigem  Hustenreiz  kann 
man  Infus,  rad.  ipecac.  mit  Aq.  laurocerasi  (F.  16)  verordnen,  allen- 
falls ein  Blasenpflaster  von  der  Länge  eines  Fingergliedes  auf  die  Kehl- 
grube appliciren.  Massige  Diarrhoe,  die  während  der  ersten  Woche  nicht 
selten  ist,  kann  unberücksichtigt  bleiben;  nur  wenn  die  Ausleerungen 
reichlicher  werden,  etwa  4 — 6 mal  oder  noch  häufiger  täglich  erfolgen, 
versuche  man  sie  durch  Infus,  rad.  ipecac.  mit  Opium  (F.  29)  oder  durch 
Magister.  Bismuthi  (F.  30)  zu  beschränken.  Aber  auch  bei  ganz  nor- 
malem Verlaufe  rathe  ich,  die  Kinder  eine  volle  Woche  im  Bette  zu 
halten,  und  im  Sommer  drei,  im  Winter  vier  Wochen  lang  das  Zimmer 
hüten  zu  lassen. 

Was  die  Behandlung  der  Complicationen  betrifft,  so  kann  ich  auf 
die  früheren  Mittheilungen  über  Croup,  Bronchopneumonie  und  Diarrhoe 
verweisen.  Gerade  bei  Bronchopneumonia  morbillosa,  zumal  wenn  sie 
mit  einem  Sinken  der  Herzenergie  einhergeht,  mit  kleinem  Pulse, 
kühlen  Extremitäten,  Somnolenz,  leichten  Delirien,  habe  ich  von  der 
dreisten  Anwendung  warmer  Bäder  mit  kalten  Affusionen,  des 
Camphers  und  der  Benzoe,  wiederholt  vortreffliche,  ganz  unerwartete 
Erfolge  gesehen.  Wo  die  Pneumonie  schon  im  Eruptionsstadium  in  dieser 


!)  Für  1887  ergab  die  Berliner  Mortalitätsstatistik  eine  Sterblichkeit  an  Masern 
von  0,74,  fast  soviel  wie  für  Scharlach  (0,85),  für  1891  sogar  eine  etwas 
höhere. 

Hm.i.'ii,   Vorlesungen  über  Kinderkrankheiten.     ~i.  Aull.  4b 


722  iufectionskrankhoiten. 

Weise  auftrat,  pflegte  das  Exanthem  rasch  eine  cyanotische  Färbung  an- 
zunehmen, die  in  Folge  der  Bäder  wieder  einer  rosigen  Farbe  Platz 
machte. 

Bei  Gangrän  der  Haut  bedeckten  wir  die  leidenden  Partien  mit 
Jodoform  oder  mit  Charpie,  welche  mit  Vinum  camphor.,  mit  2procent. 
Carbol-  oder  mit  Chlorzinklösung  getränkt  war,  und  gaben  innerlich 
reichlich  Wein  und  Decoct.  cort.  Chinae  (F.  23). 

Die  hie  und  da  geltend  gemachte  Ansicht,  dass  die  Masern  einen 
heilenden  Einfluss  auf  gewisse  chronische  Krankheiten,  zumal  der  Haut, 
ausüben  können,  vermag  ich  nach  meinen  Erfahrungen  nicht  zu  theilen. 
Chronische  Eczeme  und  Prurigo  sah  ich  wenigstens  auch  nach  Ablauf 
der  Morbillen  unverändert  fortbestehen. 

Die  Versuche,  durch  Einimpfung  von  Blut,  Thränen,  Nasenschleim 
Masernkranker  die  Krankheit  auf  andere  zu  übertragen  (Home,  Katona, 
Mayr),  um  nach  Art  der  Vaccine  dadurch  einen  milderen  Verlauf  zu  er- 
zielen, sind  unbefriedigend  ausgefallen. 


111.    Die  Windpocken. 

Die  Varicellen  gehören  zu  den  wenigen  Krankheiten,  welche  dem 
Kindesalter  fast  ausschliesslich  eigen  sind.  Mir  wenigstens  ist 
bisher  kein  einziger  sicherer  Fall  bei  einem  Erwachsenen  vorge- 
kommen '). 

Ueber  die  Ansteckungsfähigkeit  der  Windpocken  kann  ke  in  Zweife 
bestehen.  Wenn  auch  Inoculationsversuche  mit  dem  Inhalt  der  Bläschen 
nur  ausnahmsweise  Erfolg  hatten  (mir  selbst  ist  die  Inoculation  ebenso 
wenig  gelungen,  wie  Thomas,  Hippius2;  u.  A.),  so  ergiebt  doch  die 
tägliche  Praxis,  das  successive  Befallenwerden  aller  Kinder  einer  Familie) 
und  die  endemische  Verbreitung  der  Krankheit  in  Anstalten,  welche  ich 
selbst  in  meiner  Klinik  wiederholt  beobachtet  habe,  den  untrüglichsten  Be- 
weis. Aehnlich  wie  bei  den  Masern  beträgt  das  lncubationsstadium 
13 — 14  Tage,  worauf  das  Exanthem,  in  der  Regel  ohne  prodromale  Er- 
scheinungen zum  Vorschein  kommt.  Im  Nov.  1890  z.  B.  kam  ein  mit 
Varicellen  behaftetes  Kind  auf  meine  Abtheilung,  und  genau  13  Tage 
später  erkrankten  drei  andere  Kinder    auf    dieselbe  Weise.     Ein  kurzes, 


')  J.  Seitz  (Corresp.-Bl.    f.   Schweizer   Aerzte.  Jahrg.    18.    1888)  beschreibt 
einige  bei  Erwachsenen  beobachtete  Fälle. 

-)  Central-Zeitung  f.   Kinderkrankh.  II.    1879.  S.    192. 


Varicellen.  723 

z.  B.  nur  4tägiges  Incubationsstadium')  habe  ich  selbst  nie  beobachtet. 
Ueber  Kopfschmerzen,  Erbrechen  und  Hitze  wurde  nur  ein  paar  Mal  vor 
dem  Ausbruch  geklagt,  hie  und  da  auch  Conjunctivitis  oder  Angina  be- 
obachtet, welche  ich  indess  mehr  für  zufällige,  als  mit  der  Varicelle  in 
Oonnex  stehende  Affectionen  betrachtete.  Nur  bei  einem  10  Monate 
alten  Kinde,  dessen  Körper  mit  einem  copiösen  Varicellenausschlag  be- 
deckt war,  hatten  während  der  Eruption  neben  heftigem  Fieber  24  Stun- 
den lang  starke  Krampfanfälle  stattgefunden.  In  einzelnen  Fällen 
sah  ich  ein  diffuses  Erythem  dem  Ausbruche  der  Varicellen 
mehrere  Stunden  vorausgehen  und  noch  am  ersten  Tage  derselben  fort- 
bestehen. 

Die  Eruption  erfolgte  ohne  bestimmte  Reihenfolge  an  verschiedenen 
Körpertheilen  gleichzeitig,  in  der  Form  von  etwa  linsengrossen,  runden, 
rothen  Flecken,  in  deren  Oentrum  sich  sofort  ein  stecknadelkopfgrosses 
Bläschen  bildet.  Diese  erste  Periode  konnte  ich  indess  nur  ausnahms- 
weise beobachten,  denn  die  Vergrösserung  des  Bläschens  geschieht  so 
rasch,  dass  man  schon  nach  einer  Stunde  überall  linsen-  bis  erbsengrosse, 
zuweilen  auch  grössere  pemphigoide,  mit  durchsichtigem  Serum  gefüllte 
und  von  einem  schmalen  rothen  Rande  umsäumte  Bläschen  antrifft. 
Nur  ein  paar  Mal  bestand  das  Exanthem,  was  auch  Thomas  beobachtete, 
aus  rothen  runden  Flecken,  die  fast  alle  in  ihrer  Mitte  ein  miliares 
Bläschen  zeigten.  Die  Zahl  der  Bläschen,  welche  sich  rasch  hinterein- 
ander entwickeln,  ist  sehr  verschieden;  bald  stehen  sie  vereinzelt,  bald 
dicht  aneinander  gedrängt,  besonders  an  Theilen,  welche  einer  Reizung 
durch  Druck  oder  Spannung  der  Haut  ausgesetzt  sind,  z.  B.  auf  dem 
Rücken,  am  Tuber  ischii,  wo  ich  eine  handtellergrosse  dichte  Gruppe 
zosterähnlicher  Bläschen  beobachtete.  Daher  war  auch  bei  einem  Kinde, 
welches  stets  auf  der  linken  Seite  lag,  diese  bei  weitem  stärker  als  die 
rechte  befallen,  und  bei  einem  Knaben,  welcher  einen  kindskopfgrossen 
Congestionsabscess  in  der  linken  Schenkelbeuge  hatte,  war  gerade  die 
enorm  gespannte  Haut  des  Abscesses  der  Sitz  einer  dichten  Varbellen- 
eruption,  welche  am  übrigen  Körper  nur  spärlich  auftrat.  Am  schönsten 
präsentirte  sich  das  Exanthem  bei  einem  Mohrenkinde,  dessen  schwarz- 
braune Haut  wie  mit  durchsichtigen  Perlen  bestreut  erschien.  Häufig 
bilden  sich  auf  der  Mundschleimhaut,  am  harten  Gaumen,  auf  der  Innen- 
fläche der  Lippen,  auf  der  Zunge  sparsame  Varicellenbläschen,  die  aber 
wegen  der  raschen  Epithelabstossung  sofort  als  weissliche  oder  graugelbe 


')  Gouget,  Revue  mens.  Mars.  1893. 

46' 


724  Infectionskrankheiten. 

runde  Erosionen  erscheinen.  Selbst  auf  der  Conjunctiva  bulbi  und  der 
Genitalschleimhaut  kleiner  Mädchen  kamen  hin  und  wieder  vereinzelte 
trübe  Vesikeln  mit  umgebender  Injection  der  Gefässe  vor.  In  einem 
Falle  bestand  sogar  ein  förmlicher  Kranz  von  Varicellenbläschen  an  der 
Innenfläche  der  grossen  Labien. 

Die  noch  immer  von  Vielen  getheilte  Ansicht,  dass  die  Varicellen 
eine  fieberlose  Krankheit  seien,  fand  ich  nicht  bestätigt;  dieselbe  rührt 
aus  der  Privatpraxis  her,  wo  der  Thermometer  bei  einer  so  unbedeuten- 
den Affection  gar  nicht  in  Anwendung  kommt.  Wo  dies  aber  geschieht, 
wird  man  fast  immer  während  der  Eruption,  also  am  ersten  Tage, 
bisweilen  auch  noch  am  zweiten,  einen  febrilen  Zustand  constatiren, 
welcher  freilich  in  den  meisten  Fällen  einen  sehr  massigen  Grad  nicht 
überschreitet.  In  der  Regel  fand  ich  am  ersten  Tage  38,3  —  38,8 
(Abends),  während  schon  der  zweite  Tag  häufig  fieberlos  verlief  oder 
nur  Abends  höhere  Temperatur  (38,5  oder  noch  mehr)  zeigte.  Nur  selten 
zeigt  das  Fieber  höhere  Grade  und  längere  Dauer: 

Kind  von  2y2  Jahren.  Varicellenausbruch  am  11.  Mai  mit  hoher  Tempera 
tur(40,l;    168  P.).      Rücken   mit  diffusem   Erythem    überzogen.     Sehr  reichliche 
Bläscheneruption,    besonders  auf  Brust  und  Oberschenkeln.    Den    12.   Erythem  noch 
sichtbar.     T.  37,8;  Ab.  39,4.     P.   144.     Den  13.  Röthe  verschwunden.     T.  normal. 
Beginnende  Eintrockenung  der  Varicellen. 

Bei  einem  anderen  Kinde  zeigte  der  Thermometer  schon  am  Abend  vor  der 
Eruption  38,6,  am  Abend  des  zweiten  Tages  39,0  und  noch  am  dritten  Tage  38,9. 
In  einem  dritten  Falle,  der  wie  der  erste  von  Erythem  begleitet  war,  betrug  die  Ini- 
tialtemperatur 40,5,  am  zweiten  Abends  noch  38,3.  Ein  öjähriger  Knabe  mit  sehr 
reichlichem,  theilweise  purulentem  Exanthem,  auch  im  Munde,  zeigte  am  I.Tage 
40,1, amfolgenden Tage  39,2—39,4,  am3. Tage 38,2  Abends  37,7.  Nureinmal  sah  ich 
bei  einem  Knaben,  welcher  wegen  eines  Maserncroup  glücklich  tracheotomirt  war, 
die  während  der  Reconvalescenz  ausbrechenden  Varicellen,  nach  einer  prodromalen 
Einleitung  von  38,6  (Abend  vor  der  Eruption),  mit  einem  febrilen  Zustande,  welcher 
volle  4  Tage  dauerte,  verlaufen,  und  zwar  in  einer  Höhe,  welche  am  Abend  des 
zweiten  und  dritten  Tages  bis  auf  40,2,  40,5,  ja  am  vierten  Abend  bis  auf  41.0  sich 
erhob.  Dieser  Knabe  war  überhaupt  zu  hohem  Fieber  derartig  disponirt,  dass  er 
während  einer  unbedeutenden  Gastrose  drei  Tage  lang  eine  Abendtemperatur  bis  zu 
40,0  und  darüber  darbot. 

Die  ungewöhnlich  hohe  Fiebertemperatur  bei  den  Varicellen  hängt 
nach  meiner  Beobachtung  meistens  mit  einer  weit  verbreiteten  und  dicht 
stehenden  Eruption  zusammen,  deren  einzelne  Efflorescenzen  dann  nicht 
selten  durch  eine  erythematöse  Röthe  miteinander  verbunden  sind,  und 
vom' zweiten  oder  dritten  Tage  an  zum  Theil  eine  purulente  ümwan- 
delung  erleiden.  Häufiger  bleibt  die  Form  etwas  trüber  Bläschen  er- 
halten,   deren  Eruption    mit  dem  zweiten  Tage    beendet  zu   sein  pflegt. 


Varicellen.  725 

Vom  dritten  Tage  an  beginnt  ihre  Eintrocknung  durch  Verdunstung  des 
Inhalts,  die  Bläschen  sinken  zusammen  und  verwandeln  sich  in  ent- 
sprechend grosse  braune  oder  schwärzliche  dünne  Borken,  die  ihren 
rothen  Saum  rasch  verlieren,  nach  8-14  Tagen  abfallen  und  rothe 
Fleckchen,  aber  keine  Narben  hinterlassen.  Letzteres  geschieht  nur 
dann,  wenn  die  Kinder  durch  das  heftige  Jucken  während  der  Eintrock- 
nung zum  Abkratzen  der  Efflorescenzen  und  Schorfe  veranlasst  werden 
wobei  dann  einzelne  in  oberflächliche  kleine  Ulcerationen  mit  nachfol- 
gender Narbenbildung  übergehen,  mitunter  auch  eethymatöse  Pusteln 
und  Erytheme  im  Umkreise  hervorgerufen  werden.  Der  üebergang  der 
Varicellen  in  Gangrän  wird  in  der  Literatur  hie  und  da  erwähnt1). 
Verwechselung  mit  Ecthyma  gangränosum  ist  hier  aber  leicht 
möglich,  und  ich  selbst  habe  einen  solchen  Fall  beobachtet,  der  mir  als 
„Varicella  gangränosa"  imponirt  hatte,  weil  man  noch  am  Kopf,  im 
Nacken,  an  den  Lippen  und  an  der  Zunge  Bläschen  und  kleine  runde 
Erosionen  wahrnahm,  die  ganz  wie  Varicellen  aussahen,  mit  welcher 
Diagnose  das  2jährige  Kind  in  die  Klinik  gebracht  worden  war.  Trotz- 
dem halte  ich  den  Fall  nicht  für  einwandfrei,  weil  ich  ihn  nicht  von 
Anfang  an  beobachtet  habe.  Der  Ausgang  war  übrigens  unter  der  Be- 
handlung mit  Bor-  und  Jodoformsalbe  ein  glücklicher.  Die  Eruption  ist  nicht 
immer  mit  dem  zweiten  Tage  vollendet,  vielmehr  kam  es  oft  noch  zu 
Nachschüben  mit  ganz  unregelmässiger  Succession,  so  dass  z.  B.  zuerst 
der  Rücken  und  die  unteren  Körpertheile,  und  erst  am  dritten  Tage 
das  Gesicht  befallen  wurde;  zwischen  den  schon  eingetrockneten  schössen 
auch  noch  frische  wasserhelle  Bläschen  auf,  und  man  konnte  dann  an 
einem  und  demselben  Körpertheile  die  verschiedenen  Stadien  des  Exan- 
thems gleichzeitig  beobachten.  Ich  habe  dies  so  häufig  gesehen,  dass 
ich  die  Behauptung  von  Thomas-),  welcher  sich  gegen  das  Vorkommen 
solcher  Nachschübe  ausspricht,  nicht  theilen  kann.  Bei  einem  13  Monate 
alten  Kinde  sah  ich  sogar  die  neuen  Eruptionen  am  Abend  des  3.  Tages 
von  erheblicher  Fiebersteigerung  (39,3)  begleitet. 

Ich  muss  hier  noch  einmal  auf  die  oben  erwähnte  purulente 
Füllung  einzelner  oder  vieler  Bläschen,  welche  man  in  einer  Reihe  von 
Fällen  beobachtet,  zurückkommen.  Gerade  diese  Fälle  sind  es,  welche 
den  noch  immer  nicht  zur  Ruhe  kommenden  Streit  über  das  Verhältniss 
der  Windpocken  zur  Variolagruppe  unterhalten.    Meiner  Meinung  nach 

1)  Demme  (28.  Jahresber.  S.  44)  berichtet  zwei  Fälle,  von  denen  einer  unter 
Bestreichen  mit  Jodtinctur  und  Verband  mit  Jodoformgaze  glücklich  endete. 

2)  Archiv  f.  Dermat.  1869.  Heft  3. 


726  Infectionsluankheiten. 

muss  sich   jeder  unbefangene  Beobachter    entschieden  auf    die  Seite  der 
Dualisten,  d.  h.  Derjenigen  stellen,  welche  von  einem  solchen  Verhältniss 
überhaupt  nichts    wissen  wollen,    vielmehr  die  Varicellen    als  eine   ganz 
selbstständige    Infectionskrankheit,    die    mit    der    Variola    durchaus 
nichts  zu  schaffen  hat,  betrachten,  und  in  diesem  Sinne  habe  ich  mich 
bereits    früher')    unter    Anführung    bestimmter     Gründe    ausgesprochen. 
Zunächst    berufe    ich    mich    auf    die    anatomische    Verschiedenheit    der 
Efflorescenzen,    welche    bei   der  Varicella    sofort  vesiculös    erscheinen, 
während    die  Variola    mit    rothen  Papeln    beginnt,    auf  deren  Spitzen 
später    das  Bläschen    sich  entwickelt;    ferner    auf   die    einfächerige  Be- 
schaffenheit   der  Varicellenbläschen,    welche  beim  Einstich    ihren   Inhalt 
mit  einem  Mal    entleeren    und  sofort    collabiren,    während    die  Variola- 
bläschen  multiioculär  erscheinen,    so  dass  beim  Einstich    immer  nur  der 
Inhalt  des  getroffenen  Faches    entleert  wird.     Dies  alles    ist  aber  nicht 
entscheidend,    denn  zwischen  den    normalen  Varicellenbläschen  findet 
sich  häufig  eine  kleinere  oder  grössere  Zahl  solcher,  welche  mehrfächerig 
sind,    eine  centrale  Delle  zeigen    und  schliesslich    eiterig  trübe   "werden, 
sich  also  ganz  wie  Variola  oder  Varioloi's  verhalten.    Auch  kommen  Fälle 
vor,    in   denen  die  Varicellen    abortiv,    d.  h.    wenigstens    theilweise    als 
kleine  rothe  Papeln  erscheinen,  auf  deren  Spitze  hie  und  da  eine  mini- 
male Vesikel  sich  bildet.    Die  Hauptsache  bleibt  immer,  dass  die  Wind- 
pocken absolut    keinen  Schutz  vor    der  Variola  gewähren,    dass  diese 
vielmehr    schon  wenige  Wochen    nach    dem  Ablauf   der  Varicellen    auf- 
treten   kann    und  umgekehrt;    dass  ferner  Varicellen    unmittelbar  nach 
der  gelungenen  Vaccination  ausbrechen,    und  diese  wiederum    kurz  nach 
dem  Ablauf,  ja  noch  während  des  Bestehens  der  Windpocken  mit  Erfolg 
vorgenommen   werden  kann;    dass  bei   kleinen  Endemien  der  Varicellen 
wie  ich  sie  wiederholt  in  der  Klinik  gesehen  habe,   auch  nicht   ein  ein- 
ziger Fall    die  Charaktere    der  Variola  und    der  Varioloi's  darbot;    dass 
endlich  auch  die  äusserlich  den  Varioloiden  ähnlichen  Fälle  bei  anderen 
Individuen  doch  immer  nur  Varicellen  erzeugen.    Von  zwei  gut  vaccinirten 
Geschwistern,    die  gleichzeitig  an  Varicellen  litten,    bot  die  ältere    eine 
intensive,    zum  Theil  gedellte    und    purulente,    von    starkem  Fieber  be- 
gleitete Eruption  dar,    während  der  jüngere  Bruder  bei   voller  Euphorie 
nur  sparsame    wasserhelle  Varicellenbläschen    zeigte.     In    einer  anderen 
Familie    erkrankte  ein  dreijähriges    mit  Erfolg  vaccinirtes  Kind    in  hef- 
tigster Weise  an  Varicellen,  welche  so  reichlich  hervorbrachen,  und  zum 
Theil  so  deutliche  Dellen    und  eiterigen  Inhalt  darboten,    dass  ich  irre- 


')  Berliner  klin.  Wochenschr.  1874.  No.  18. 


Varicellen.  727 

geführt  worden  wäre,  wenn  ich  nicht  den  ersten  Ausbruch  der  durch- 
sichtigen Vesikeln  selbst  beobachtet  hätte.  Nach  14  Tagen  wurde  der 
ältere  Bruder  von  ganz  leichten  und  unzweifelhaften  Varicellen  befallen. 
Eine  Verbreitung  der  Krankheit  auf  die  erwachsenen  Mitglieder  der 
Familie,  die  bei  den  Pocken  gewiss  einmal  eingetreten  sein  würde,  habe 
ich  nie  gesehen,  und  ebenso  wenig  wurde  bei  den  in  der  Klinik  beob- 
achteten Endemien  jemals  eine  Wärterin  von  Variola  oder  Varioloi's  be- 
fallen. Dazu  kommt,  dass  die  mit  der  Flüssigkeit  der  Varicellenbläschen 
unternommenen  Impfungen,  wo  sie  überhaupt  wirksam  waren,  immer 
nur  Varicella,  nie  Variola  erzeugten ').  Gegen  diese  Thatsachen,  welche 
sich  täglich  wiederholen,  hilft  alle  Sophistik,  mit  welcher  die  Anhänger 
der  Unität  ihre  Ansicht  zu  verfechten  suchen2),  nichts,  und  auch  der 
Fall  Hochsingers3),  der  so  viel  Staub  aufwirbelte,  kann  meine 
Ansicht  von  der  Grundverschiedenheit  der  beiden  Exantheme  nicht  er- 
schüttern. 

Die  Varicellen  können  schon  ganz  junge  Kinder  in  den  ersten  Monaten 
befallen  und  werden  hier  nicht  gefährlicher  als  später.  Bis  auf  die 
neueste  Zeit  erschien  die  Krankheit  überhaupt  durchaus  gefahrlos;  erst 
die  von  mir  nachgewiesene  Nephritis  varicellosa  (S.  622),  aufweiche 
ich  hier  nicht  zurückkomme,  änderte  diese  Anschauung.  Eine  andere 
Oomplication  oder  Nachkrankheit  kenne  ich  nicht4).  Wohl  aber  können 
durch  Combination  mit  anderen  Infectionskrankheiten  (Scharlach,  Masern, 
Diphtherie),  welche  auch  mir  bisweilen  vorkam,  bedenkliche  Folgen 
entstehen.  Gerade  die  Varicellen  eignen  sich  am  besten,  das  gleich- 
zeitige Vorkommen  zweier  acuter  Exantheme  zu  beweisen,  weil  ihre 
charakteristische  Bläschenform  sich  von  den  diffusen  oder  papulösfleckigen 
Ausschlägen  des  Scharlachs  und  der  Masern  am  prägnantesten  abhebt. 
Zweimal  beobachtete  ich  Varicellen  bei  Kindern,  die  mit  Ichthyosis  be- 
haftet waren,  einmal  bei  ausgebreiteter  Psoriasis,  und  einmal  complicirt 
mit  Intermittens  tertiana. 

Von  einer  Behandlung  ist  hier  kaum  die  Rede,  doch  lasse  ich 
die  Kinder  auch  in  den  leichtesten  Fällen  einige  Tage  das  Bett  und  eine 
Woche  lang  das  Zimmer  hüten.  Spätestens  vom  8.  Tage  an  hat  man  den 
Urin  auf  Eiweiss  zu  untersuchen. 


')  Steiner,  Wien.  med. Wochenschr.  No.  16.  1875.  — d'Heilly  et  Thoinon, 
Revue  mens.  Dec.  1885. 

2)  Kassowitz,  Jahrb.  f.  Kinderheilk.   1873.  Heft  2.  —  Ibid.  Heft  4.  S.  420. 

3)  Centralbl.  f.  klin.  Med.  1890.  No.  43. 

4)  Semtsohenko  (Jahrb.  f.  Kinderheilk.    XXV.    S.  171)  will    in  zwei  Fällen 
eiterige  Pleuritis,  resp.  eiterige  Synovitis  im  Gefolge  von  Varicellen  beobachtet  haben. 


728  Infeotionskrankhoiten. 

IV.  Die  Diphtherie. 

Die  progressive  Steigerung,  welche  diese  schon  den  arabischen 
Aerzten  bekannte,  später  fast  vergessene  und  durch  Bretonneau  ')  wie- 
der an's  Licht  gezogene  Infectionskrankheit,  sowohl  in  Bezug  auf  Fre- 
quenz, wie  auf  Malignität,  in  der  zweiten  Hälfte  dieses  Jahrhunderts 
erfahren  hat,  ist  leider  unbestreitbar.  Nach  Kalischer2)  starben  in 
Preussen  von  1875  bis  1887  im  Durchschnitt  jährlich  etwa  45000  Men- 
schen an  Diphtherie  (darunter  98pOt.  unter  15  Jahren),  an  Scharlach 
etwa  20000,  an  Masern  8—12000,  am  Keuchhusten  10—16000.  In 
den  grossen  Städten  liessen  sich  diese  Fortschritte  der  Krankheit  durch 
die  wachsende  Zahl  und  Schwere  der  in  die  Krankenhäuser  kommenden 
Fälle  leicht  verfolgen3).  Ich  erwähne  nur  noch,  dass  in  Berlin  nach 
den  Veröffentlichungen  des  statistischen  Amts  in  den  Jahren  1882  und 
1883  unter  65  521  Todesfällen  5066,  und  in  den  Jahren  1885,  1886  und 
1887  unter  96200  Sterbefällen  4948  allein  durch  Diphtherie  und  Croup 
bedingt  waren. 

Ich  lege  der  folgenden  Schilderung  1293  in  meiner  Klinik  beob- 
achtete und  journalisirte  Fälle  von  Diphtherie  zu  Grunde,  ausserdem  noch 
sehr  viele  andere  aus  meiner  Privatpraxis  herrührende,  über  welche  ich 
nur  kurze  Notizen  besitze.  Ausgeschlossen  blieben  alle  Fälle  von 
zweifelhaften  Anginen,  sowie  von  sogenannter  „Scharlachdiptheritis," 
welche  ich  aus  den  früher  angegebenen  Gründen  von  der  ächten  Diph- 
therie absolut  trenne  (S.  672).  Unter  jenen  1293  Kindern,  befinden  sich 
fast  eben  so  viele  Mädchen  wie  Knaben.  Vertreten  sind  alle  Alters- 
stufen, vom  4.  Monat  an  bis  zum  14.  Jahre.  Die  grösste  Frequenz 
fällt  in  das  Alfer  zwischen  1  bis  6  Jahren,  worin  alle  Autoren  überein- 
stimmen. 

Kann  auch  in  diesem  Alter  von  einer  Ansteckung  in  den  Schulen 
noch  nicht  die  Rede  sein,  so  fehlt  es  an  Stätten  der  Infection  doch 
keineswegs;  die  Spielschulen,  der  Verkehr  der  Kinder  mit  einander  auf 
den  Höfen,  Fluren,  Treppen,  in  den  Zimmern  u.  s.  w.  bietet  diese  in 
Fülle  dar.  Dass  trotzdem  die  Diphtherie  nicht  in  dem  Maasse  an- 
steckend ist,  wie  vielfach  angenommen  wird,  beweisen  Experimente 
(Peter,  Trousseau  u.  A.),  in  denen    der  Contact    diphtherischer  Pro- 

')  Des  inflammations  speciales  du  tissu  muqueux  et  en  particulier  de  la 
diphtherite.   Paris,  1826. 

2)  Verhandl.  der  deutschen  Gesellschaft  für  öffentliche  Gesundheitspflege  zu 
Berlin.  1883.  —  Deutsche  Med.  Zeit.    1890.   No.  80—83. 

3)  Henoch,  Charite-Annalen.  X.    1885.  S.  498. 


Diphtherie.  729 

ducte  mit  den  Schleimhäuten  keine  Infection  zur  Folge  hatte').  In 
meiner  Klinik  wurde  während  eines  Zeitraums  von  20  Jahren  niemals 
eine  Wärterin,  und  nur  einmal  ein  Assistenzarzt  von  Diphtherie  befallen, 
obwohl  die  Krankheit  massenhaft  und  in  ihren  schwersten  Formen  fast 
stetig  vorkam.  Andererseits  fehlt  es  nicht  an  Beispielen  von  Aerzten 
und  namhaften  Klinikern,  die  als  Opfer  ihres  Berufs  der  diphiherischen 
Infection  unterlagen.  Auch  hier,  wie  bei  anderen  Infectionskrankheiten, 
wird  man  daher  ohne  Annahme  einer  Prädisposition,  eines  günstigen 
Keimbodens  für  den  deletären  Stoff,  kaum  auskommen2).  Sind  auch 
Erwachsene  der  Infection  minder  ausgesetzt,  als  Kinder,  so  mahnen  doch 
die  erwähnten  Fälle  von  Aerzten,  die  durch  Patienten,  von  Müttern,  die 
durch  ihre  Kinder  angesteckt  wurden,  zur  Vorsicht. 

Ueber  den  Einfluss  der  Jahreszeiten  konnte  ich  zu  keinem 
sicheren  Schlüsse  kommen.  Meine  Fälle  vertheilen  sich  fast  gleich- 
massig  über  alle  Monate.  Wie  das  Scharlachfieber  verschwindet  auch 
die  Diphtherie  in  Berlin  niemals  vollständig;  die  Krankheit  ist  bei  uns 
leider  endemisch  geworden,  zeigt  aber  von  Zeit  zu  Zeit,  in  ganz  unbe- 
stimmten Intervallen,  eine  epidemische  Steigerung.  Besonders  häufig 
fanden  wir  kleine  Endemien  in  einzelnen  oder  mehreren  Häusern  und 
Strassen,  welche  entweder  auf  eine  gegenseitige  Infection  oder  auf  eine 
gemeinsame  Ursache  zurückzuführen  sind.  Eben  dahin  gehören  auch  die 
nicht  selten  vorkommenden  verwüstenden  En-  und  Epidemien  in  be- 
nachbarten Dörfern.  Ueber  das  Wesen  des  inficirenden  Stoffes,  welcher 
ohne  Zweifel  von  einem  Individuum  auf  das  andere,  sei  es  durch  die 
Luft,  durch  directen  Contact  oder  inficirte  Gegenstände  (Instrumente, 
Betten,  Wäsche  u.  s.  w.)  übertragbar  ist,  fehlte  uns  bis  in  die  neueste 
Zeit  sichere  Kenntniss.  Die  früheren  Untersuchungen  hatten  noch  kein 
unzweifelhaftes  Ergebniss  geliefert,  und  was  man  als  „Diphtheriepilz" 
beschrieb,  schien  vorzugsweise  in  die  Klasse  der  den  septischen  Processen 
zukommenden  Fäulnissbacterien  zu  gehören.  Nach  übereinstimmenden 
neueren  Untersuchungsresultaten3)  wird  aber  jetzt  als  sicher  angenom- 
men, dass  der  von  Klebs  und  Löffler  gefundene  Bacillus  den  speeifi- 
schen  Uebelthäter  bei  der  Diphtherie  darstellt.  Die  Bacillen  sind  als 
die  Producenten   der  Pseudomembranen  zu  betrachten,  in  welchen  sie 


')  Monti,  Ueber  Croup  und  Diphtheritis.   2.  Aufl.    1884.   S.  145 ff. 

2)  Für  die  Ansicht  von  Unruh  (Festschr.  zur  Jubelfeier  d.  Kinderheilanstalt 
in  Dresden.  1884),  dass  Tuberculose  der  Gelenke  und  Knochen  eine  besondere  Dispo- 
sition begründe,  kann  ich  meine  Erfahrungen  nicht  geltend  machen. 

3J  Eine  gute  Zusammenstellung  aller  bacteriologischen  Arbeiten  giebt  H. 
Nenmann,  Archiv  f.  Kinderheilk.  XII.  S.  396. 


730  Infecticmskrankbeiten. 

massenhaftnachgewiesen  werden  können,  während  sie  bishernur  ausnahms- 
weise auch  in  den  Geweben  oder  Säften  des  Patienten  gefunden  wur- 
den. Erst  in  jüngster  Zeit  hat  Frosch1)  die  Bacillen  in  10  Fällen  im 
Gehirn,  in  den  Lungen,  der  Leber  und  Milz,  den  Nieren,  den  Cervical- 
und  Bronchialdrüsen,  im  Herzblute,  in  der  Pericardial-  und  Pleuraflüssigkeit 
nachgewiesen.  Die  allgemeine  Intoxication  wird,  wie  man  annimmt, 
durch  ein  von  den  Bacillen  erzeugtes  chemisches  Gift  erzeugt,  welches 
von  Roux  und  Yersin  durch  Filtration  von  Culturen  der  Diphtherie- 
bacillen  gewonnen  und  von  Brieger  und  Fränkel-')  als  ein  „Toxal- 
bumin"  beschrieben  wurde.  Ich  bin  weit  davon  entfernt,  die  specifische 
Bedeutung  des  Diphtheriebacillus,  die  von  zuverlässigen  Beobachtern  ver- 
bürgt ist,  antasten  zu  wollen,  kann  aber  nicht  leugnen,  das  die  vor 
Kurzem  erschienene  Arbeit  von  C.  Fränkel3)  mir  Bedenken  einflösst. 
Hier  wird  offen  zugestanden,  dass  virulente  Löffler'sche  Bacillen 
auch  auf  der  Mundschleimhaut  gesunder  Kinder  vorkommen,  und  dass 
eine  besondere  „Disposition"  nothwendig  ist,  um  die  Infection  zu 
Stande  zu  bringen.  Also  wieder  das  alte  unbekannte  Etwas,  was  man 
längst  begraben  glaubte! 

Mit  der  Erörterung  anderer  nur  dürftig  begründeter  Ursachen,  welche 
überall  geltend  gemacht  werden,  wo  es  sich  um  Infectionskrankheiten 
handelt,  der  Kloakenluft,  des  verdorbenen  Wassers  oder  einer  inficirten 
Milch,  will  ich  Sie  nicht  behelligen.  Erwähnt  sei  aber,  dass  die  Frau  eines 
westpreussischen  Gutsbesitzers  mir  mittheilte,  drei  ihrer  Kinder  seien  in 
längeren  Intervallen  an  Diphtherie,  zum  Theil  tödtlich,  erkrankt,  und 
erst  das  Ausräumen  einer  unter  den  Fenstern  des  Kinderzimmers  be- 
findlichen Düngergrube  habe  diesen  Erkrankungen  für  immer  ein  Ende 
gemacht.  Die  hie  und  da  behauptete  Uebertragung  von  Thieren  (Hüh- 
nern) auf  Menschen  ist  mehr  als  zweifelhaft.  —  Ganz  unsicher  sind 
auch  unsere  Kenntnisse  von  der  Dauer  der  Incubationsperiode.  Aus 
einzelnen  in  meiner  Klinik  geraachten  Beobachtungen  möchte  ich  zwar 
schliessen,  dass  dieselbe  im  Durchschnitt  7  Tage  dauert,  dach  war  ich 
nie  sicher ,  ob  die  Infection  nicht  schon  vor  der  Aufnahme  stattge- 
funden hatte.  — 

In  einer  grossen  Reihe  von  Fällen  ist  die  Diagnose  von  vorn 
herein  leicht,  weil  die  Symptome  sofort  auf  ein  Leiden  der  Rachenorgane 
hindeuten.     Aeltere    Kinder    klagen    fast    alle    über    den    Hals,    über 


')  Zeitschr.  für  Hygiene  etc.  XIU.  1893. 

2)  Berl.  klin.  Wochenschr.    1890.   No.  1  1  u.  12. 

n)  Ibid.  1893.  No.  11. 


Diphtherie.  731 

Schmerz  beim  Schlucken,  wodurch  die  Aufmerksamkeit  der  Eltern  er- 
regt wird.  Der  hinzugerufene  Arzt  findet  die  gesammte  Rachenschleim- 
haut in  verschiedenen  Graden  geröthet,  die  Mandeln  geschwollen  und, 
zumal  an  ihren  inneren,  einander  zugewandten  Flächen,  mit  weissen  oder 
grauweissen  Flecken  überzogen.  Diese  lassen  sich  nur  schwer  oder  gar 
nicht  mit  einem  Pinsel  oder  Spatel  entfernen,  wobei  fast  immer  eine 
kleine  Blutung  aus  der  blossgelegten  Schleimhaut  erfolgt.  Eine  Rachen- 
diphtherie ohne  Beläge,  in  der  Form  einer  einfachen  Angina, 
kenne  ich  nicht.  Mögen  die  Autoren,  welche  eine  solche  annehmen, 
und  sowohl  Paralysen  wie  Nephritis  als  ihre  Folgen  beobachtet  haben 
wollen,  nun  Recht  haben  oder  nicht,  —  ich  selbst  habe  niemals  so 
etwas  gesehen  oder  war  wenigstens  nie  sicher,  dass  nicht  irgendwo 
in  der  Rachenhöhle  ein  versteckter  Belag  übersehen  worden  ist.  Aus- 
nahmsweise fand  ich  die  Mandeln  frei  von  Auflagerung,  wohl  aber  das 
Velum  oder  gar  die  hintere  Pharynxwand,  am  seltensten  die  Schleimhaut 
des  harten  Gaumens  mehr  oder  weniger  mit  Belägen  bedeckt.  Man  hüte 
sich  dabei,  das  aus  der  Nase  über  die  hintere  Pharynxwand  herab- 
fliessende  Secrct  für  einen  wirklichen  Belag  zu  halten;  ersteres  lässt  sich 
immer  leicht  abstreifen  oder  bei  älteren  Kindern  durch  Gurgeln  ent- 
fernen. In  der  Regel  fiebern  die  Kinder,  doch  erreicht  die  Temperatur 
im  Durchschnitt  kaum  die  hohen  Grade,  wie  bei  dem  Initialfieber,  wel- 
ches die  gewöhnliche  Angina  „follicularis"  einleitet  (S.  475),  schwankt 
vielmehr  meistens  zwischen  38  und  39°,  mit  abendlichen  Steigerungen. 
Auch  fehlt  es  nicht  an  Fällen,  die  wenigstens  im  Anfange  ganz  fieber- 
los verlaufen.  Fast  immer  fühlen  sich  die  Kinder  ungewöhnlich  matt 
und  verstimmt,  verlieren  den  Appetit,  haben  eine  grau  belegte  Zunge, 
und  klagen  über  Kopfschmerz.  Meistens  fühlt  man  schon  in  den  ersten  Tagen 
eine  Anschwellung  einer  oder  zweier  unter  dem  Kieferwinkel  gelegener 
Lymphdrüsen,  welche  indess  ebensogut  bei  der  einfachen  catarrhalischen 
Angina  vorhanden  sein,  wie  bei  der  Diphtherie  fehlen  kann. 
Letzteres  ist  durchaus  nicht  so  selten,  wie  ich  früher  annahm,  und  kam 
sogar  in  recht  ernsten  Fällen  vor,  z.  B.  bei  zwei  Geschwistern,  von 
welchen  eins  an  Croup,  das  andere  im  Gollaps  zu  Grunde  ging. 

Die  Unterscheidung  der  beginnenden  Diphtherie  von  der  catar- 
rhalischen Angina  ist,  wie  ich  bereits  früher  (S.  476)  bemerkte,  nicht 
immer  leicht,  bisweilen  sogar  in  den  ersten  24—48  Stunden  geradezu 
unmöglich,  so  dass  man  gut  thut,  mit  dem  entscheidenden  Urtheil  zu- 
rückzuhalten, jedenfalls  aber  das  verdächtige  Kind  von  seinen  Geschwistern 
zu  isoliren.  Die  gelbliche  Farbe  und  die  rundliche  Form  der  kleinen, 
circumscripten,    über  die    rothe    geschwollene  Mandel    zerstreuten  Eiter- 


732  Infectionskrankheiten. 

pfröpfchen  ist  zwar  für  die  betreffende  Form  der  catarrhalischen  Angina 
charakteristisch,  auch  der  Beginn  der  Affection  auf  einer  Seite  und 
das  successive  Befallenwerden  der  anderen  spricht  für  dieselbe.  Dennoch 
kommen  Fälle  vor,  in  welchen  die  Diphtherie  in  ganz  ähnlicher  Weise 
einseitig  und  mit  sehr  kleinen  Plaques  beginnt  und  sich  erst  am 
nächsten  Tage  auf  die  andere  Mandel  ausdehnt.  Die  Unterscheidung 
wird  noch  schwerer,  wenn  bei  der  catarrhalischen  Angina  statt  der  er- 
wähnten Eiterpfröpfchen  grauweisse,  länglich  gestreckte  Fetzen  auf  den 
Mandeln  sich  bilden,  welche  den  diphtherischen  in  der  That  täuschend 
ähnlich  sind,  sich  aber  von  diesen  dadurch  unterscheiden,  dass  sie  der 
Schleimhaut,  wie  ein  croupöses  Exsudat,  locker  aufliegen  und  aus  reich- 
lich abgestossenen,  durch  eine  amorphe  (fibrinöse)  Masse  verkitteten 
Epithelien  bestehen.  Die  Ansicht,  welche  auch  dieser  Art  von  Auflage- 
rung immer  einen  speeifisch  diphtherischen  Charakter  zuerkennt,  kann 
ich  nicht  theilen,  glaube  vielmehr,  dass  sie  nur  das  Product  einer 
fibrinösen  Entzündung  der  Schleimhaut  sind,  weil  ich  sie  bisweilen 
gleichzeitig  oder  abwechselnd  mit  den  gelblichen  Eiterpfröpfchen 
bei  Kindern  und  Erwachsenen  beobachtete,  welche  zur  catarrhalischen 
Angina  besonders  disponirt  waren,  und  weil  ich  sie  auch  mit  Abscess- 
bildung  in  der  Mandel  einhergehen  sah  (S.  477).  Niemals  nahm  in 
diesen  Fällen  die  Incisionswunde,  auch  wenn  sie  mitten  durch  das 
croupöse  Exsudat  hindurchging,  einen  diphtherischen  Charakter  an. 
Jedenfalls  vermehren  diese  Dinge  die  Schwierigkeiten  der  Lage,  und 
man  wird  sich  dann  ebenso  sehr  vor  der  übereilten  Diagnose  „Diphtherie" 
wie  vor  einem  absolut  beruhigenden  Urtheil  zu  hüten  haben. 

Was  die  bacteriologische  Untersuchung  der  aus  den  Rachen- 
theilen  abgestreiften  Membranen  betrifft,  so  habe  ich  bereits  früher 
(S.  477)  erwähnt,  dass  dieselbe  durch  den  Befund  der  Diphtherie- 
bacillen  eine  grosse  Bedeutung  gewinnt.  Diese  Untersuchung  hat  zwar 
für  den  damit  Vertrauten  keine  grossen  Schwierigkeiten,  dauert  aber, 
wenn  sie  einigermaassen  vollständig  sein  soll,  mindestens  24  Stunden. 
Der  einfache  microscopische  Befund  der  Bacillen  genügt  nämlich  nicht, 
weil  diese  mit  den  sogenannten  Pseudo-Diphtheriebacillen,  über  deren 
pathogene  Bedeutung  noch  Zweifel  schweben'),  äusserlich  durchaus  über- 


')  C.  Fränkel  (Berl.  klin.  Wochenschr.  1893.  No.  11)  erklärt  sich  für  die 
Ansicht  von  Roux  und  Yersin,  dass  dieser  Bacillus  nichts  weiter  als  eine  abge- 
schwächte, nicht  virulente  Form  des  ächten  Löf fler'schen  Bacillus  sei,  unter 
Umständen  auch  wieder  virulent  werden  könne,  während  Escher  i  ch  entschieden 
für  die  absolute  Verschiedenheit  der  beiden  Bacillen  eintritt  (Berl.  klin.  Wochenschr. 
1893.  No.  21—23). 


Diphtherie.  733 

einstimmen.  Man  hat  also  wenigstens  noch  einen  Culturversuch  vorzu- 
nehmen, der  vor  24  Stunden  nicht  beendet  zu  sein  pflegt.  Um  ganz 
sicher  zu  sein,  soll  man  aber  schliesslich  noch  einen  Impfversuch  an 
Meerschweinchen  mit  den  erhaltenen  Culturen  anstellen.  Das  alles 
lässt  sich  in  Kliniken  gut  ausführen,  nicht  aber  in  der  Stadt-  oder  gar 
Landpraxis.  Der  praktische  Arzt  wird  daher  nur  in  den  wenigsten  Fällen 
von  der  bacteriologischen  Methode  wirklichen  Nutzen  haben,  und  die 
neuesten  Untersuchungen1),  durch  welche  das  Vorkommen  des  Diphtherie- 
bacillus  auch  auf  normaler  Schleimhaut  und  bei  scheinbar  einfachen 
Anginen  nachgewiesen  wurde,  geben  zu  Bedenken  Anlass.  Sie  beweisen 
wenigstens,  dass  die  Bacillen  nicht  immer  Pseudomembranen  erzeugen 
uud  können  sogar  Zweifel  erregen,  ob  sie  überhaupt  ohne  eine  bestimmte 
„Disposition"  zur  Erzeugung  der  wahren  Diphtherie  ausreichen.  Der 
Praktiker  wird  daher  am  besten  thun,  den  schon  S.  477  gegebenen 
Rath  zu  befolgen,  d.  h.  zweifelhafte  Fälle  als  „diphtherische"  zu 
behandeln,  um  sich  vor  jedem  Vorwurf  sicher  zu  stellen.  Wichtig  er- 
scheint immer  der  Befund  von  Eiweiss  im  Urin;  doch  hat  man  zu  be- 
denken, dass  derselbe  bei  Diphtherie,  zumal  während  der  ersten  Tage, 
vollständig  fehlen  kann. 

Bedenklich  ist  von  vornherein,  wenn  nicht  bloss  die  Mandeln,  son- 
dern auch  der  Band  des  Gaumensegels,  die  Uvula,  die  Winkel  zwischen 
dieser  und  dem  Velum,  und  die  absteigenden  Gaumenarcaden  sich  stellen- 
weise mit  den  gefürchteten  weissen  Plaques  bedecken.  Selbst  unter 
diesen  Umständen  können  die  Schlingbeschwerden  fehlen  oder  sehr  un- 
bedeutend, das  Fieber  massig,  die  allgemeine  Euphorie  nur  wenig  gestört 
sein.  Oft  genug  sah  ich  Kinder  mit  recht  ausgedehnten  Belägen  der 
Rachentheile  zu  Fuss  in  die  Poliklinik  kommen,  welche  entweder  über 
gar  nichts  oder  über  „den  Leib"  klagten,  keine  Lust  zum  Spielen  hatten 
und  nur  deshalb  der  Klinik  zugeführt  wurden,  weil  die  Eltern,  durch 
die  gleiche  Erkrankung  oder  den  Tod  eines  anderen  Kindes  beunruhigt 
den  Hals  untersucht  und  dabei  die  Krankheit  entdeckt  hatten.  Ich  kann 
diese  Toleranz  vieler  Kinder  für  die  beginnende  Diphtherie  nicht  genug 
betonen,  weil  sie  häufig  die  Ursache  ist,  dass  die  Krankheit  vollständig 
übersehen  wird,  und  ich  lege  es  Ihnen  dringend  ans  Herz,  bei  jedem 
Kinde,  welches  fiebert  oder  sich  nur  in  seinem  Wesen  ver- 
ändert zeigt,  auch  wenn  gar  keine  localen  Zeichen  vorhanden 
sind,    den    Rachen    sorgfältig    zu    untersuchen.     Meine    Zuhörer 


')    C.  Fränkel,    Escherich,    Feer   (Schweizer.    Correspondenzbl.     XXIII. 
1893)  u.  A. 


734  Infectionskranlthoiton. 

waren  öfters  Zeugen  davon,  dass  diese  Untersuchung  eine  schon  stark 
entwickelte  Diphtherie  ergab,  von  welcher  weder  die  Eltern  noch  der 
Arzt  eine  Ahnung  gehabt  hatten.  Die  Krankheit  bleibt  dann  latent, 
bis  entweder  der  plötzliche  Eintritt  drohender  Erscheinungen  oder  gewisse 
Nachkrankheiten,  besonders  Lähmungen,  zeigen,  dass  man  sich  eine  Ver- 
nachlässigung zu  Schulden  kommen  liess.  Während  also  selbst  bei  aus- 
gedehnter Rachendiphtherie  sowohl  die  localen,  wie  die  allgemeinen 
Symptome,  wenigstens  in  den  ersten  Tagen,  geringfügig  sein  können, 
bietet  die  in  vielen  Fällen  bemerkbare  Theilnahme  der  Nasenschleim- 
haut ein  charakteristisches  Symptom  (Ooryza  s.  Rhinitis  diphtherica), 
welches  jeden  erfahrenen  Arzt  sofort  beunruhigt,  und  welches  ich  bei 
der  nicht  specifischen  Angina  in  dieser  Weise  noch  nicht  beobachtet  habe. 
Die  Kinder  schnarchen  ungewöhnlich  während  des  Schlafes,  athmen  auch 
im  wachen  Zustande  hörbar  durch  die  Nase,  aus  welcher  ein  dünnes 
eiteriges  Secret  reichlich  hervorquillt  oder  ausgepresst  werden  kann. 
Beim  Schreien  und  anderen  exspiratorischen  Acten  kommt  dieser  Aus- 
fluss  besonders  zum  Vorschein,  welcher  allmälig  die  Naseneingänge  und 
Oberlippe  röthet  und  erodirt.  Die  Diphtherie  der  Nasenhöhle  hat  hier 
dieselbe  ungünstige  Bedeutung,  wie  der  necrotisirende  Process  beim 
Scharlachfieber  (S.  673).  Ich  will  zwar  keineswegs  behaupten,  dass  die 
Coryza  diphtherica  immer  einen  schlechten  Ausgang  der  Krankheit  ver- 
kündet, da  ich  auch  manche  leichteren  Fälle  mit  einem  massigen  Grade 
derselben  verlaufen  sah;  im  Allgemeinen  aber  halte  ich  die  Theilnahme 
der  Nasenschleimhaut,  besonders  wenn  sie  einen  höheren  Grad  erreicht, 
für  ein  schlechtes  Omen.  Mit  wenigen  Ausnahmen  sind  beide  Nasen- 
höhlen gleichzeitig  befallen.  Häufig  ist  der  serös-eiterige  Ausfluss  aus 
der  Nase  mit  Blut  vermischt,  und  in  Folge  der  Ablösung  diphtherischer 
Schorfe,  welche  besonders  beim  Ausspritzen  der  Nase  in  grösserer  oder 
geringerer  Menge  entleert  werden,  kommt  es  auch  zu  starken  Blutungen 
aus  der  Nase,  welche  die  schon  vorhandene  Schwäche  noch  steigern  und 
deshalb  immer  besorguisserregend  sind.  Besonders  bei  kleinen  Kindern 
in  den  ersten  Lobensmonaten,  welche  noch  nicht  sprechen  können,  halte 
ich  die  Coryza  für  ein  äusserst  wichtiges  Symptom,  weil  sie  oft  zuerst 
den  Verdacht  einer  Diphtherie  erregte  und  mich  zur  Untersuchung  des 
Pharynx  veranlasste;  aber  auch  bei  grösseren  Kindern  bestimmten  mich 
öfters  die  wiederholten  Nasenblutungen  und  die  Anschwellung  der  Nase 
dazu,  den  Hals  zu  besichtigen  und  dadurch  die  Diphtherie  zu  entdecken. 
Das  durch  die  Schwellung  der  Mucosa  bedingte  Schnarchen  kann  be- 
sonders während  des  Schlafes  so  laut  werden,  dass  es  mit  dem  steno- 
tischen Geräusche    des  Croup  Aehnlichkeit  hat;    man  braucht  aber  dem 


Diphtherie.  735 

Kinde  nur  den  Mund  zu  öffnen,  um  dasselbe  zu  vermindern  und  dadurch 
der  Verwechselung  zu  entgehen. 

Die  diphtherische  Coryza  entwickelt  sich  aber  nicht  immer  vom 
Rachen  her;  sie  kann  vielmehr  auch  die  Scene  eröffnen  und  die  Einlei- 
tung des  ganzen  Leidens  bilden.  Nur  sehr  selten  bleibt  dann 
die  Diphtherie  auf  die  zuerst  befallene  Nasenschleimhaut  beschränkt, 
dehnt  sich  vielmehr  meistens  durch  die  Choanen  über  den  Rachen  aus. 
Man  erfährt  dabei  oft,  dass  die  Kinder  schon  8 — 10  Tage  an  einem 
starken  Schnupfen  gelitten  haben,  welcher  indess  kaum  beachtet  wurde,  bis 
die  weitere  Ausbreitung  oder  gar  schon  croupöse  Symptome  Besorgniss  erreg- 
ten. Leider  lässt  sich  diese  Coryza  im  Beginn  von  einem  gewöhnlichen 
starken  Schnupfen  nur  dann  sicher  unterscheiden,  wenn  man,  was  bisweilen 
vorkommt,  weissliche,  bis  gegen  die  Nasenlöcher  herabreichende  Exsudate 
deutlich  sehen  kann,  während  die  rhinoscopische  Untersuchung,  zumal 
bei  kleineren  Kindern,  fast  unüberwindliche  Schwierigkeiten  darbietet. 
Man  achte  daher  besonders  auf  etwa  vorhandenes  Fieber  (ich  sah  eine 
solche  Coryza  mit  40,0°  beginnen),  Oedem  der  äusseren  Nase,  unge- 
wöhnliches Schnarchen,  serösblutigen  Ausfluss  aus  der  Nase,  allgemeine 
Apathie  und  blasses,  hinfälliges  Aussehen  —  ein  Complex  von  Erschei- 
nungen, welcher  für  die  diphtherische  Natur  des  Schnupfens  spricht. 
Gewissheit  giebt  allerdings  immer  erst  das  Herabsteigen  der  Krankheit 
in  den  Rachen,  oder  die  Ausstossung  membranöser  fetzen  aus  der  Nase, 
welche  ich  wiederholt  hier,  wie  beim  Scharlach  beobachtet  habe.  Ein 
Beispiel  dieser  Art  theilte  ich  schon  oben  (S.  674)  mit,  und  dasselbe 
beobachtete  ich  bei  einem  3jährigen  Kinde,  welches  gleichzeitig  an  Con- 
junctivitis und  Otitis  diphtherica  litt,  und  bei  welchem  auch  einige 
furuneulöse  Abscesse  am  Halse  und  auf  der  Brust  sich  mit  diphthe- 
rischen Belägen  überzogen;  ferner  bei  einem  13jährigen  Mädchen  mit 
massiger  Rachen-  und  Nasendiphtherie,  aus  dessen  Nase  am  14.  Tage 
der  Krankheit  ein  ansehnlicher  Membranfetzen  herausgezogen  wurde. 
Viel  seltener  als  in  der  Nase  beginnt  die  Diphtherie  an  der  Lippen- 
schleimhaut in  Gestalt  grauweisser,  den  confluirenden  Plaques  der 
Stomatitis  aphthosa  (S.  463)  ähnlicher  Einlagerungen,  auf  welche  ich 
36  bis  48  Stunden  später  Rachendiphtherie  folgen  sah.  In  einem  Falle 
dieser  Art  ging  die  Diphtherie  von  den  Lippen  auf  den  Zungenrand 
über  und  wurde  schon  am  folgenden  Tage  unter  croupösen  Symptomen 
letal.  Da  ich  diese  Art  der  Entwickelung  bisher  nur  in  der  Klinik  be- 
obachtet habe,  so  möchte  ich  eine  hier  erfolgte  diphtherische  Infection 
bereits  vorhandener  Erosionen  oder  Rhagaden  der  Lippen  annehmen. 
Auch    der  Boden    der  Mandhöhle    und    das  Zungenbändchen  wurden    in 


736  Infectionskraukheiteu. 

zwei  Fällen,  von  denen  der  eine  glücklich  endete,  diphtherisch  afficirt. 
Bei  mehreren  Kindern,  die  von  der  Augenabtheilung  auf  meine  Station 
verlegt  wurden,  hatte  Conjunctivitis  diphtherica,  in  noch  an- 
deren ein  diphtherischer  Belag  bereits  länger  bestehender  Eczcme  des 
Gesichts  oder  des  Ohrs  den  Anfang  gemacht,  und  wir  sahen  nun  die 
weitere  Entwicklung  auf  der  Lippen-  und  Rachenschleimhaut  unter  un- 
seren Augen  vor  sich  gehen.  Zuweilen  sah  ich  auch  die  Affection  an 
den  Genitalien  kleiner  Mädchen  beginnen  und  von  hier  aus  den  gan- 
zen Organismus  inficiren: 

Clara  D.,  3'/2jährig,  aufgenommen  am  29.  Juli,  gut  genährt,  scrophulös, 
mit  doppelseitiger  Conjunctivitis  phlyctaenosa,  sehr  blass.  Seit  einigen  Tagen 
beide  grosse  Schamlippen  stark  geschwollen  und  geröthet;  ihre  innere 
Fläche  erodirt  und  nässenil,  ebenso  der  Mons  Veneris  und  die  innere  Fläche  der 
Oberschenkel.  Leistendrüsen  geschwollen.  Kein  Fieber.  Vom  3.  August  an  Fieber, 
Ab.  39,3.  Auf  den  Schamlippen  bilden  sich  zahlreiche,  scharf  umschriebene,  tief 
dringende  Geschwüre  von  Linsen-  bis  Bohnengrösse,  die  zum  Theil  confluiren  und 
sich  mit  grauweissen  adhärenten  Massen  bedecken.  Vom  7.  an  Diphtherie 
der  Lippen  mit  Blutung,  den  10.  auch  der  Mundwinkel,  der  Kinnfalte  und  der 
rechtsseitigen  Conjunctiva.  Submaxillare  Drüsenschwellung.  Steigende  Tempe- 
ratur; Ab.  40,4.  Am  16.  auch  Diphtherie  der  Tonsillen,  der  Uvula  und  der 
linken  Conjunctiva.  Zerstörung  beider  Hornhäute  und  Perforation.  Den  19.  Tod  im 
Collaps.   Section  fehlt. 

Anna  M  ,  1  jährig,  aufgenommen  am  20.  Juli.  Seit  einer  Woche  Diphtherie 
der  Genitalien,  welche  auf  die  Infection  einer  vorhandenen  Intertrigo  durch 
zwei  an  Rachendiphtherie  erkrankte  Geschwister  zurückzuführen  war.  Gut  genährtes 
Kind,  sonst  vollkommen  gesund.  Grosse  Schamlippen  stark  geschwollen  und  ge- 
röthet, mit  schmutzig  grauem  membranösem  Belag,  welcher  sich  bis  zum  Anus  aus- 
dehnt. Röthe  bis  über  den  Mons  Veneris  und  die  Regio  hypogastrica  verbreitet.  T. 
37,8—38,0.  Diarrhoe.  Tod  den  22.  an  plötzlichem  Collaps.  Bei  der  Section 
alles  normal,  bis  auf  die  Genitalien. 

Marie  0.,  4jährig,  aufgenommen  am  1.  October.  Beide  Labien  stark  ge- 
schwollen, roth,  mit  grauweissem  Belag,  sehr  empfindlich.  Sonst  gesund,  kein 
Fieber.  Fomentationen  von  Aq.  plumb.  500,0  mit  Acid.  carbol.  5,0.  Am  folgenden 
Tage  Uebergang  der  Diphtherie  auf  die  lnguinalgegend  mit  ausgedehntem  rothem 
Hof.  Vom  4.  an  Reinigung  der  befallenen  Theile,  Abstossung  der  Schorfe;  am  12. 
völlige  Heilung  unter  dem  Gebrauch  einer  Salbe  von  Argent.  nitr.  0,2,  Balsam  peruv. 
gtt.  xx.  Ungt.  simpl.  20,0. 

Mädchen  von  1 '%  Jahren.  Diphtheritis  vulvae.  Tod  nach  4  Tagen  unter 
Collaps.  Section.  Die  ganze  Vulva  bildet  eine  missfarbige  stinkende  Geschwürs- 
fläche, Labien  bis  zum  Mons  Veneris  mit  Pseudomembranen  bedeckt,  rings  herum 
diffuse  Röthe. 

In  anderen  Fällen  begann  die  Diphtherie  in  der  Rachenhöhle  und 
befiel  erst  im    weiteren  Verlaufe    die  Vulva,    von  wo  sie  sich  über  das 


Diphtherie.  737 

Perineum  bis  an  den  Anus ,  selbst  in  den  Mastdarm  erstreckte. 
Ich  bemerke  dabei,  dass  in  den  darauf  untersuchten  Fällen  dieser 
Art  in  den  Pseudomembranen  der  Genitalien  die  Diphtherie- 
bacillen  ebenso  gut  nachgewiesen  werden  konnten,  wie  in  denen  der 
Rachenhöhle. 

Die  angeführten  Beispiele  zeigen  also,  dass  der  diphtherische  ln- 
fectionsstoff,  den  wir  als  einen  bacillären  kennen  gelernt  haben,  an 
verschiedenen  Stellen  (Nase,  Lippen,  Oonjunctiva,  Genitalien,  äussere 
Haut)  in  den  Organismus  eindringen,  und  auch  ohne  den  Rachen  zu  er- 
greifen, tödtlich  werden  kann.  Am  häufigsten  aber  geschieht  dies  durch 
den  Pharynx,  wo  der  lnfectionsstoff  in  den  Falten  der  Tonsillar- 
schleimhaut  sich  einzunisten  scheint,  und  von  hier  aus  seine  deletären 
Wirkungen  entfaltet.  Bei  sorgfältiger  Untersuchung  der  Tonsillen  sieht 
man  in  der  That,  dass  die  Exsudate  sich  keineswegs  nur  auf  der  freien 
Fläche  befinden,  sondern  in  alle  Falten  und  Lacunen  Ausläufer  hinein- 
senden, welche  diese  vollständig  ausfüllen.  Ueber  die  Frage,  ob  der  ln- 
fectionsstoff ohne  Effect  den  Rachen  zu  passiren  und  zuerst  im  Larynx 
seine  Wirkungen  zu  entfalten  vermag,  wie  die  Gegner  des  rein  ent- 
zündlichen Croup  annehmen ,  habe  ich  mich  oben  (S.  349)  aus- 
gesprochen. 

So  viel  von  den  verschiedenen  Arten  der  Entwickelung  unserer 
Krankheit.  Ich  kehre  nunmehr  zur  Schilderung  ihrer  typischen  Form, 
der  Nasen-  und  Rachendiphtherie  zurück.  Den  Schrecken,  welchen 
diese  Diagnose  in  der  Familie  verbreitet,  werden  Sie  nur  allzu  häufig 
kennen  lernen.  Wie  beim  Scharlach,  sei  man  auch  hier  sehr  vorsich- 
tig in  der  Prognose.  Beruhigung  der  Eltern  um  jeden  Preis  halte 
ich  nicht  für  räthlich.  Denken  Sie  immer  daran ,  dass  auch  bei 
den  anscheinend  leichtesten  Graden  der  Krankheit  ganz  unerwartet 
äusserst  bedenkliche  Erscheinungen  eintreten  können,  auf  deren  Mög- 
lichkeit die  Umgebung  meiner  Ansicht  nach  immer  vorbereitet  sein 
sollte.  Ueber  den  Verlauf  der  Krankheit  lässt  sich  von  vornherein  gar 
kein  Urtheil  fällen;  er  ist  unberechenbar,  und  wenn  ich  der  besseren 
Schilderung  wegen  eine  leichte,  eine  mittelschwere  und  eine  schwere  Form 
unterscheide,  so  bin  ich  doch  selbst  der  erste,  der  das  Ungenügende 
dieser  Eintheilung  zugiebt,  weil  die  erste  Form  jeden  Augenblick  in 
die  zweite  und  dritte  übergehen  kann. 

1.  Die  leichte  Form.  Die  Beläge  beschränken  sich  hier  auf  die 
Mandeln,  allenfalls  noch  auf  den  Rand  des  Velum  und  der  Uvula.  Sie 
haben  eine  weisse  Farbe  und  erscheinen  locker  aufgelagert,  ähnlich 
dem  croupösen    Exsudat.     Die  Nasenschleimhaut    ist    frei  oder  nur  von 

Henoch,  Vorlesungen  über  Kinderkrankheiten.     7.  Aufl.  47 


738  Infectionskrankheiten. 

leichter  Coryza  befallen,  die  subm axillaren  Lymphdrüsen  sind  massig 
geschwollen,  kaum  empfindlich.  Fieber  kann  vollständig  fehlen,  und 
wo  es  vorhanden  ist,  hebt  sich  die  Temperatur  nur  selten  über  38,5 
oder  39°  und  remittirt  stark  in  den  Morgenstunden.  Die  Pulsfrequenz 
schwankt  je  nach  dem  Alter  zwischen  120  und  144,  und  die  Qualität 
des  Pulses  bleibt  eine  gute,  d.  h.  die  einzelnen  Schläge  sind  deutlich 
getrennt  von  einander,  die  Spannung  der  Arterienwand  ist  nicht  ver- 
mindert. Das  Allgemeinbefinden  braucht  wenig  oder  gar  nicht  gestört 
zu  sein.  Viele  Kinder  verlieren  kaum  den  Appetit,  zeigen  einen  massigen 
grauen  Belag  der  Zunge,  laufen  im  Zimmer  herum  oder  sitzen  spielend 
im  Bette.  Nach  einer  durchschnittlichen  Dauer  von  8  bis  12  Tagen, 
nachdem  sich  die  Beläge  allmälig  von  der  Schleimhaut  der  Mandeln  ge- 
löst und  stückweise  abgestossen  haben,  pflegen  auch  die  zurückgebliebenen 
oberflächlichen  Substanzverluste,  welche  bei  Berührungen  leicht  bluten, 
sich  zu  überhäuten,  und  bald  findet  man  als  einzigen  Rest  nur  noch 
einen  dunkelrothen  Fleck  an  der  erkrankten  Stelle.  Sie  müssen  aber 
immer  darauf  vorbereitet  sein,  nach  der  Abstossung  des  Belags  entweder 
an  derselben  Stelle  oder  dicht  daneben  wieder  neue  Beläge  auftreten 
zu  sehen,  wobei  auch  das  geschwundene  Fieber  wiederkehren,  und  der 
ganze  Process  auf  2 — 3  Wochen  verlängert  werden  kann.  Nachschübe 
dieser  Art  nach  Pausen  von  2 — 3  Tagen  sind  mir  keineswegs  selten 
vorgekommen.  Auch  in  dieser  leichten  Form  kann  der  in  seinem 
Aeusseren  normale,  höchstens  etwas  spärliche  Urin  kleine  Mengen  Ei- 
weiss  enthalten,  ohne  dass  dadurch  die  Prognose  getrübt  wird.  Herpes 
labialis  kam  mir  nur  ausnahmsweise  vor,  einmal  bei  einem  11  jährigen 
Mädchen,  wo  die  Bläschen  in  Excoriationen  der  Nasenlöcher  mit  diphtherischen 
Belägen  übergingen,  ohne  dass  der  günstige  Verlauf  dadurch  gestört  wurde. 
2.  Die  mittelschwere  Form.  Ausser  den  Mandeln  finden  Sie 
hier  das  Velum,  die  Uvula,  auch  wohl  die  hintere  Pharynxwand  mit 
grauweissen  Plaques  bedeckt,  welche  eine  speckige  Beschaffenheit 
zeigen,  d.  h.  in  das  Gewebe  der  Schleimhaut  tiefer  infiltrirt  er- 
scheinen. Der  Erfahrene  ist  im  Stande,  schon  aus  dieser  äusseren  Form 
der  Localaffection  prognostische  Schlüsse  zu  ziehen,  mögen  auch  die 
übrigen  Symptome,  zumal  das  Allgemeinbefinden,  durchaus  günstig  er- 
scheinen. In  allen  diesen  Fällen  hat  man,  wenn  nicht  den  Tod,  doch 
schwere  Symptome  zu  befürchten.  —  Nicht  selten  wird,  wie  ich  schon 
bemerkte,  das  aus  den  Choanen  über  die  hintere  Rachenwand  fliessende 
schleimig- eiterige  Secret  für  einen  diphtherischen  Belag  gehalten,  kann 
aber  durch  Gurgeln  und  Hinüberstreichen  mit  dem  Pinsel  leicht  entfernt 
werden,  während  der  eigentliche  Belag  gerade  hier  fest  zu  haften  pflegt, 


Diphtherie.  739 

Die  Nasenhöhle  ist  stärker  ergriffen,  der  Ausfluss  reichlicher,  graugelb- 
lich, blutig,  oft  fötid,  wie  auch  der  Geruch  aus  dem  Munde.  Die  Schwel- 
lung der  Rachentheile  und  der  Nasenschleimhaut  ist  bedeutend,  das  Schnar- 
chen lauter,  der  Isthmus  faucium  mehr  verengt,  wobei  die  Schling- 
beschwerden heftig,  aber  auch  sehr  gering  sein,  ja  sogar  ganz  fohlen 
können.  In  manchen  Fällen  sah  ich  die  Uvula  bis  zur  Dicke  eines 
kleinen  Fingers  angeschwollen  und  vollständig  von  einem  weissgrauen 
Exsudat,  wie  mit  einem  Handschuhfinger,  überzogen.  Wenn  das  Fieber 
auch  hier  fehlen  oder  massig  bleiben  kann  (38—39,5),  so  kommen 
doch  bisweilen  in  den  ersten  Tagen  Temperaturen  von  40  bis  41°  mit 
heftigen  Delirien  und  Somnolenz  vor,  die  mitunter  günstiger  verlaufen, 
als  die  fieberlosen.  Ferner  ist  das  Allgemeinbefinden  stark  getrübt, 
die  Lust  zum  Spielen  verloren,  die  Apathie  grösser,  und  Somnolenz  be- 
merkbar, sobald  die  Kinder  sich  selbst  überlassen  werden.  Der  Appetit 
fehlt  meistens,  die  Zunge  ist  dick  graugelb  belegt,  nur  selten  hochroth, 
mit  vortretenden  Papillen  an  der  Spitze.  Erbrechen  findet  häufig  in 
den  ersten  Tagen  der  Krankheit  statt.  Der  Urin  ist  sparsam,  enthält 
meistens  Eiweiss,  Epithelien  und  blasse  Cylinder.  Auch  hier  ist  dies 
Symptom,  wenigstens  meiner  Erfahrung  nach,  für  die  Prognose  ohne  er- 
hebliche Bedeutung,  da  ich  sehr  oft  Kinder  mit  reichlicher  Albuminurie 
gesund  werden,  andere,  deren  Urin  durchweg  frei  von  Eiweiss  blieb  oder 
nur  massige  Mengen  enthielt,  zu  Grunde  gehen  sah.  Nicht  selten  kommt 
es  zu  einer  besorgnisserregenden  Veränderung  der  Stimme;  die  Kinder 
werden  mehr  oder  weniger  heiser,  selbst  bis  zur  Aphonie,  be- 
kommen auch  wohl  einen  rauhen  heiseren  Husten,  welcher  an  Croup 
erinnert.  Die  Befürchtung,  dass  dies  Symptom  das  Herabsteigen  des 
diphtherischen  Processes  in  den  Larynx  verkündet,  ist  unter  diesen  Um- 
ständen sehr  natürlich.  Man  muss  dann  immer  auf  den  Eintritt  hef- 
tiger croupöser  Erscheinungen  und  auf  die  Notwendigkeit  der  Tracheoto- 
mie  vorbereitet  sein.  Trotzdem  sah  ich  in  einer  ziemlich  grossen  Zahl 
von  Fällen  diese  anscheinend  bedenklichen  Symptome,  nachdem  sie  viele 
Tage,  einmal  sogar  1  '/2  Wochen  lang  lebhafte  Besorgnisse  erregt  hatten, 
sich  allmalig  wieder  zurückbilden  und  verschwinden,  und  es  liegt  daher 
nahe,  in  solchen  Fällen  nur  einen  Oatarrh  der  Schleimhaut  anzuneh- 
men, welcher  vom  Pharynx  aus  sich  bis  über  die  Stimmbänder  aus- 
breitete. Eine  am  16.  Juli  1878  gemachte  Section  lehrte  mich  aber, 
dass  auch  ernstere  Veränderungen  im  Larynx  unter  diesen  Umständen 
nicht  auszuschliessen  sind.  Bei  einem  Kinde,  welches  im  Gefolge  der 
Rachendiphtherie  die  oben  erwähnten  laryngealen  Erscheinungen  4-5  Tage 
lang,   jedoch    ohne  Athemnoth,    dargeboten,    dann   aber    seine    normale 

47* 


740  lnfectionskrankheiten. 

Stimme  wieder  bekommen  hatte  und  kaum  noch  hustete,  fand  sich  nach 
dem  an  Oollaps  plötzlich  erfolgten  Tode  die  Schleimhaut  des  Larynx 
und  der  Trachea  hie  und  da  mit  einer  dünnen,  croupösen  Auflagerung 
bedeckt,  woraus  sich  ergiebt,  dass  man  nicht  berechtigt  ist,  in  allen 
Fällen,  in  welchen  eine  Rückbildung  der  Heiserkeit  und  des  crou- 
pösen Hustenklanges  erfolgt,  nur  an  einen  einfachen  Catarrh  zu  denken . 
Leider  ist  die  laryngoscopische  Untersuchung,  welche  hier  am  besten 
Aufschluss  geben  würde,  nur  bei  den  wenigsten  Kindern  mit  sicherem 
Erfolg  auszuführen,  und  man  wird  daher  meistens  in  Zweifel  darüber 
bleiben,  ob  man  es  nur  mit  einem  Catarrh,  oder  mit  einem  croupösen 
Process  zu  thun  hatte.     Man  vergleiche  z.  B.  folgende  Fälle: 

Anna  L.,  3jährig,  aufgenommen  am  10.  October  mit  Diphtherie  des  Pharynx, 
welche  seit  5  Tagen  bestand.  Am  15.  Rachentheile  wieder  fast  normal,  nur  die  Ton- 
sillen noch  roth  und  geschwollen.  Kein  Fieber.  Am  18.  plötzlich  Heiserkeit, 
Athmen  etwas  erschwert,  Inspiration  stridulös,  rauher  Husten,  T.  Abends  38,9; 
P.  168.  Während  der  nächsten  Tage  (vom  19. — 23.)  starkes  Fieber  mit  Abendtempe- 
raturen von  40,2 — 41,1  ;  P.  144 — 160.  Larynxsymptome  fortbestehend,  in  der  Nacht 
vom  22.  zum  23.  sogar  Anfälle  von  Dyspnoe,  welche  schon  an  die  Tracheotomie 
denken  Hessen.  Danach  Abnahme  aller  Symptome  unter  dem  Gebrauch  von  Tartar. 
stibiatus.  Vom  24.  an  Schwinden  des  Fiebers,  am  29.  Stimme  klarer,  normaler 
Athem.    Entlassung  am  2.  November. 

Anna  Th.,  öjährig,  aufgenommen  am  10.  März  mit  Rachendiphtherie,  welche 
auf  der  linken  Tonsille  einen  tiefen  ulcerösen  Substanzverlust  hinterlassen  hatte. 
Dabei  seit  einigen  Tagen  Heiserkeit,  stridulöse  Inspiration,  ohne  Dyspnoe. 
Am  nächsten  Tage  totale  Aphonie.  Die  Anfälle  einer  gleichzeitig  bestehenden 
Tussis  convulsiva  zeichnen  sich  dadurch  aus,  dass  die  giemenden  Inspirationen, 
welche  die  Hustenstösse  begleiten,  einen  rauhen  croupähnlichen  Charakter  haben, 
so  dass  man  schon  daraus  auf  Theilnahme  der  Glottis  schliessen  konnte.  Albumi- 
nurie in  massigem  Grade,  Fieber  gering (37,8—38,6).  Behandlung  mit  Inhalationen 
von  Kalkwasserspray,  innerlich  Eisen.  Am  Abend  des  13.  Athem  ruhig,  ohne  Neben 
geräusch,  am  14.  Stimme  beim  lauten  Intoniren  klangvoller.  Von  nun  an  allmälige 
Besserung. 

Marie  B.,  3'  ,  Jahre  alt,  Reconvalescentin  von  Bronchopneumonie.  Am  1.  Fe- 
bruar leichte  Angina  ohne  Fieber.  Den  5.  Beläge  auf  beiden  Tonsillen,  Abds.  Temp. 
38,6.  In  den  nächsten  Tagen  abendliches  Fieber  bis  40,1;  starke  graugelbe  Beläge, 
die  sich  am  9.  abstossen  mit  abnehmendem  Fieber.  Dagegen  macht  sich  nun  Heiser- 
keit, und  am  10.  croupöser  Husten  bemerkbar.  R.  40,  stridulös,  mit  massiger 
Einziehung  des  Epigastrium.  Am  11.  Einziehung  stärker,  Anfälle  von  Dyspnoe. 
Wechselnder  Zustand  bis  zum  2.  April,  an  welchem  Tage  alle  respiratorischen 
Symptome  verschwunden  und  die  Gefahr  beseitigt  scheint.  Behandlung  bestand  in 
Inhalationen  von  Kalkwasserspray  und  kleinen  Dosen  von  Tartar.  stibiatus. 

Amalie  R.,  6jährig,  aufgenommen  mit  Pharynxdiphtherie  am  4.  October.  Am 
6.  stenotische  Inspiration,  R.  34,  T.  39—40.  Den  8.  erhebliche  Zunahme  der 
croupösen  Symptome,  Abends  Einziehung   der  unteren  Thoraxpartie,    Crouphusten. 


Diphtherie.  741 

Dauer  bis  zum  12.  in  massigem  Grade,  dann  Verschwinden  aller  croupösen  Sym- 
ptome bis  zum  14.,  worauf  dieselben  am  14.  und  17.  von  neuem  eintraten,  um 
schliesslich  einem  einfachen  Bronchialcatarrh  Platz  zu  machen. 

In  diesen  Fällen  konnte  kein  klares  laryngoscopisches  Bild  wegen 
der  Widersetzlichkeit  der  Kinder  gewonnen  werden.  Da  ich  aber  bei 
einem  älteren  Knaben,  welcher  den  Mund  sehr  weit  öffnen  konnte,  ohne 
Kehlkopfspiegel  deutlich  beobachtete,  wie  der  freie  Rand  der  Epiglottis 
sich  allmälig  mit  einem  weissen  diphtherischen  Belag  überzog,  und  auch 
hier  nach  der  Abstossung  desselben  vollständige  Heilung  eintrat,  so 
glaube  ich  mit  Rücksicht  auf  den  oben  (S.  739)  mitgetheilten  Sections- 
befund  annehmen  zu  dürfen,  dass  auch  der  diphtherische  Process  im 
Larynx,  wenn  er  nur  in  gewissen  Grenzen  bleibt;,  sich  häufiger  zurück- 
bildet, als  man  im  Allgemeinen  glaubt. 

Die  Dauer  der  mittelschweren  Diphtherie  beläuft  sich  im  Durch- 
schnitt auf  14  Tage,  doch  zieht  sie  sich  nicht  selten  in  Folge  wieder- 
holter Nachschübe  und  schwer  heilender  Ulcerationen  auf  3  bis 
4  Wochen  hinaus.  Da  nämlich  das  Exsudat  hier  tiefer  in  das  Gewebe 
der  Rachenschleimhaut  infiltrirt  ist,  so  geschieht  auch  die  Lösung  und 
die  necrotische  Abstossung  desselben  langsamer,  und  es  bleiben  tiefere 
Ulcerationen  der  Mandeln  und  des  Gaumensegels,  zumal  der  Uvula  zu- 
rück, deren  Vernarbung  längere  Zeit  in  Anspruch  nimmt.  Dieser  Hei- 
lungsprocess  kann  zwar  ganz  ohne  Fieber  verlaufen,  nicht  selten  aber 
dauert  ein  remittirendes  Fieber  Wochen  lang  fort  und  bedingt  zunehmende 
Schwäche  und  Abmagerung.  Nachschübe  diphtherischer  Producte 
(S.  738),  die  meistens  einen  neuen  Aufschwung  des  Fiebers  zur  Folge 
hatten,  sah  ich  noch  am  20.  Tage  der  Krankheit  auftreten. 

Mädchen  von  9  Jahren,  aufgenommen  mit  Diphtherie  der  Mandeln  und  der 
hinteren  Rachenwand  am  5  1.  September.  Abstossung  aller  Schorfe,  Recidiv  am  19. 
auf  beiden  Mandeln,  Dauer  bis  zum  8.  October.  Darauf  Pause  bis  zum  18.,  an  wel- 
chem Tage  der  Pharynx  von  neuem  diphtherisch  erkrankt,  mit  Schwellung  der  sub- 
maxillaren  Lymphdrüsen.  Am  26.  October  ist  der  Belag  am  stärksten,  dabei  crou- 
pöse  Symptome  (rauher  Husten  und  Heiserkeit).  Danach  Heilung,  Entlassung  am 
9.  November  nach  einer  Dauer  von  2  Monaten. 

Um  eine  neue  Infection  kann  es  sich  in  solchen  Fällen')  nicht 
handeln.  Da  die  Bacteriologen  noch  5—14  Tage  nach  der  Abstossung 
der  Membranen  virulente  Diphtheriebacilien  auf   der  Schleimhaut 


')  „Diphtherie   prolongee"   v.    Cadet   de   Gassicourt,  Revue  mens.     Jan- 
vier 1883. 


742  Infectionskrankheiten. 

gefunden  haben '),  so  muss  man  annehmen,  dass  diese  die  Recidive 
hervorrufen.  In  der  That  soll  nach  den  Beobachtungen  von  Loeffler 
das  Wiederaufflammen  der  Krankheit  immer  mit  einem  erneuten  Auf- 
treten der  Bacillen  verbunden  gewesen  sein. 

Die  submaxillaren  Drüsenschwellungen  bilden  sich  in  der 
Regel  mit  der  Heilung  der  Pharynxaffection  zurück,  viel  seltener  als 
beim  Scharlach  kam  es  hier  zu  Phlegmone  und  Abscessbildung,  welche 
Incisionen  nöthig  machte.  Verwüstende  Eitersenkungen  aber,  die  beim 
Scharlach  nicht  zu  den  Seltenheiten  gehören,  oder  ausgedehnte,  harte, 
zu  Gangrän  neigende  Infiltrationen  (Angina  Ludwigi)  beobachtete  ich  hier 
nur  in  vereinzelten  Fällen. 

Während  der  Heilungsperiode  sieht  man  bisweilen  necrotische  Fetzen, 
welche  noch  theil weise  an  der  Schleimhaut  haften,  bei  jeder  In-  und 
Exspiration  im  Rachen  flottiren,  oder  die  Kinder  expectoriren  grössere 
abgestossene  Stücke,  welche  mitunter  einen  vollständigen  Abguss  der 
Uvula  darstellen.  Ganze  Stücke  der  infiltrirten  und  necrotisirten  Mandel 
können  auf  diese  Weise  abgestossen  werden,  und  es  kommt  dann  leicht 
zu  mehr  oder  weniger  reichlichen  Blutungen  aus  der  Rachen-  und 
Nasenhöhle,  welche  den  schon  vorhandenen  Schwächezustand  bedenklich 
steigern.  In  einzelnen  Fällen  sah  ich  die  ganze  Uvula  oder  wenigstens 
einen  Theil  derselben  durch  Ulceration  verloren  gehen,  und  tiefe  narbige 
Einkerbungen  des  freien  Velumrandes  zurückbleiben,  bei  mehreren  Kin- 
dern auch  vollständige  erbsen-  bis  bohnengrosse  Perforationen  des 
Velum  auf  einer  oder  beiden  Seiten  zu  Stande  kommen.  Viel  seltener 
als  bei  Scharlach  und  Masern  ging  der  Process  durch  die  Tuba  Eustachii 
auf  das  Mittelohr  über  und  gab  zu  hartnäckiger  Otitis  und  deren 
Folgen  Anlass2). 

In  Folge  der  grossen  Schwäche  und  verminderten  Energie  des 
Herzens  kann  es  noch  in  der  Reconvalescenz  zu  Thrombose  grösserer 
Venen  kommen: 

Alice  M .,  1 1  jährig.  Vor  5  Wochen  Diphiherie,  nach  welcher  enorme  Schwäche 
mit  kaum  fühlbarem  Pulso  zurückblieb.  Anfang  Februar  Gaumenlähmung,  Galopp- 
rhythmus des  Herzens.  Urin  etwas  albuminös.  P.  140,  äusserst  klein.  Vom  7.  Fe- 
bruar an  Oedem  der  ganzen  linken  unteren  Extremität  bis  zur  Inguinal- 
falte  herauf,  mit  grosser  Empfindlichkeit  gegen  Berührung  und  Bewegung.  Nach 
10  Tagen  Verschwinden  aller  krankhaften  Erscheinungen  unter  einer  tonisirenden 
Behandlung.  — 


')  Heubner,  Schmidt's  Jahrb.  Bd.  236,  S.  267.  —  Escherich,  Wien.  klin. 
Wochenschr.   1893.  No.  7-10. 

2)  Moos,  Histologische  und  bacterielle  Untersuchungen  über  Mittelohrerkran- 
kungen u.  s.w.  Wiesbaden  1890. 


Diphtherie.  743 

3)  Die  schwere  Form.  Die  Gefahr  der  Diphtherie  wird  vorzugs- 
weise durch  drei  Umstände  bedingt,  einmal  durch  ihre  der  Scarlatina 
ähnliche  virulente  Einwirkung  auf  das  Herz,  zweitens  durch  ihre 
Neigung,  sich  vom  Rachen  aus  in  die  Luftwege  fortzusetzen  (diph- 
therischer Croup),  und  drittens  durch  die  vorwiegende  Tendenz  zur 
Sepsis  (nach  dem  heutigen  Sprachgebrauch  „Mischinfection  durch  sep- 
tische Streptococcen").  Mit  diesen  Gefahren  haben  Sie  in  jedem  Falle 
von  Diphtherie  zu  rechnen,  selbst  wenn  die  Krankheit  zuerst  in  milder 
Form  auftritt.  Es  ist  durchaus  nichts  seltenes,  dass  schon  nach  einigen 
Tagen,  oder  erst  im  weiteren  Verlaufe  der  Krankheit,  die  bis  dahin  an- 
scheinend leicht  verlief,  der  Puls  plötzlich  sehr  frequent  und  klein, 
selten  langsam  und  unregelmässig  wird,  und  ein  schnell  tödtlicher 
Oollaps  eintritt,  dass  ferner  zu  einer  Zeit,  in  welcher  die  Rachen- 
affection  schon  in  der  Rückbildung  war  und  alles  eine  baldige  Heilung 
versprach,  mit  einem  Mal  croupöse  Symptome  sich  geltend  machen, 
während  septische  Erscheinungen  in  der  Regel  schon  frühzeitig  aufzu- 
treten pflegen. 

In  diesem  Falle  tritt  die  Diphtherie  von  vornherein  in  schwerer 
Form  auf,  und  bekundet  dies  oft  durch  ein  mit  grosser  Intensität  ein- 
setzendes Initialfieber  (40°)  und  eine  ungewöhnliche  Pulsfrequenz  von 
140 — 160  Schlägen.  Grosse  Apathie,  Somnolenz,  vollständige  Anorexie 
oft  auch  Erbrechen,  gehen  damit  Hand  in  Hand.  Unüberwindliche 
Anorexie  zähle  ich  zu  den  bedenklichsten  Symptomen.  Die  Kinder  ver- 
weigern alle  und  jede  Nahrung  und  müssen,  leider  meistens  ohne  Erfolg, 
durch  Klystiere  (von  Pepton,  Bouillon  oder  Milch  mit  Eigelb  oder  Wein) 
ernährt  werden,  da  eine  Fütterung  durch  die  Schlundsonde  durch  die 
Affection  des  Pharynx  oft  ausgeschlossen  ist.  Mit  der  letzteren,  welche 
nicht  immer  die  höchsten  Grade  darzubieten  braucht,  hie  und  da  so- 
gar überraschend  geringfügig  erscheint,  verbindet  sich  hier  immer 
intensive  Coryza  mit  reichlichem,  foetidem  Secret,  oedematöser  Schwellung 
der  äusseren  Nase,  oft  auch  der  Augenlider,  und  starkem  Schnarchen, 
wobei  die  Kinder  mit  offenem  Munde  athmen.  Die  Stimme  ist  näselnd, 
schwer  verständlich;  viele  sind  überhaupt  gar  nicht  zum  Sprechen  zu 
bewegen  und  verfallen,  kaum  erweckt,  wieder  in  Gleichgültigkeit  und 
Somnolenz.  Aus  dem  Munde  dringt  ein  äusserst  foetider  Geruch,  und 
die  hie  und  da  vorhandene  Salivation  erschien  mir  immer  als  ein  be- 
sonders ungünstiges  Zeichen;  die  submaxillaren  Lymphdrüsen  sind  stark 
geschwollen,  und  nicht  selten  kommt  es  zu  einer  ausgedehnten  an  die 
Ludwig'sche  Angina  erinnernden  brettharten  Infiltration  des  ganzen 
submaxillaren  Bindegewebes,  seltener  zu  einer  diffusen  teigigen  Anschwel- 


744  lofectionskrankheiten. 

lung  der  Parotidengcgend  bis  zu  den  Augenlidern  herauf.  Blutungen 
aus  der  Nase  und  den  geschwürigen  Rachentheilen  können  durch  zu- 
nehmende Erschöpfung  den  tödtlichen  Ausgang  beschleunigen.  Wieder- 
holt mussten  wir  deshalb  die  Nasenhöhle  tamponiren  oder  Injectionen 
von  Liquor  ferri  sesquichlor.  in  diese  und  die  Rachenhöhle  machen,  um 
den  drohenden  Collaps  zu  verhüten.  Auch  Petechien  und  grössere 
Purpuraflecke  kommen  oft  auf  verschiedenen  Theilen,  selbst  auf  der 
Conjunctiva  bulbi  zum  Vorschein,  und  fast  niemals  ist  der  sparsame 
Urin  frei  von  Eiweiss  und  nephritischen  Elementen.  Anschwellungen  der 
Gelenke,  welche  von  einzelnen  Autoren  erwähnt  werden,  habe  ich  selbst 
nur  ausnahmsweise  beobachtet,  bei  einem  3 '/, jährigen  Kinde,  dessen 
rechtes  Knie-  und  Fussgelenk  während  einiger  Tage  geschwollen  waren, 
wo  ich  aber  nicht  sicher  bin,  ob  es  sich  um  wirkliche  Diphtherie 
oder  um  Scharlach  handelte,  und  noch  in  einigen  Fällen,  die  in  der 
Reconvalescenz  ein  paar  Tage  fieberlose  Anschwellungen  der  Kniegelenke 
darboten.  Wiederholt  wurden  die  Augen  befallen,  wobei  es  schliesslich 
zum  Durchbruch  der  Cornea  und  zur  Necrose  der  ganzen  Vorderpartie 
des  Bulbus  kam,  so  dass  die  Linse  freiliegend  gefunden  wurde. 

In  allen  Schilderungen  der  Diphtherie  ist  viel  von  Exanthemen 
die  Rede,  welche  im  Verlaufe  der  Krankheit,  zumal  in  den  schweren 
Fällen  auftreten  sollen,  und  entweder  als  diffuse  Erytheme  oder  als  mehr 
oder  weniger  reichliche  Roseolen  beschrieben  werden.  Obwohl  ich  auf 
diese  Ausschläge  immer  sorgfältig  achtete,  gelang  es  mir  doch  nur  in 
einer  verhältnissmässig  kleinen  Reihe  von  Fällen,  sie  mit  Sicherheit  zu 
constatiren,  und  zwar  nicht  bloss  in  der  schweren,  sondern  auch  in  der 
mittelschweren  Form  mit  günstigem  Ausgange.  Bei  einem  2jährigen 
Kinde,  welches  an  Collaps  zu  Grunde  ging,  zeigte  sich  erst  am  Todes- 
tage auf  dem  Gesicht  und  den  Nates  eine  confluirende  Röthe,  während 
auf  Bauch  und  Rücken  stecknadelkopfgrosse  Papeln  aufschössen.  Sonst 
zeigten  sich  immer  nur  Roseolen  oder  Erytheme,  sehr  selten  Papeln  oder 
ein  Erythema  urticatum,  welche  ein  paar  Tage  bestanden,  ohne  dass 
dabei  eine  Steigerung  des  Fiebers  stattfand.  Gerade  darauf  aber  lege 
ich  einen  besonderen  Werth,  weil  ich  überzeugt  bin,  dass  viele  Exan- 
theme, welche  man  als  diphtherische  beschrieben  hat,  nichts  weiter 
waren,  als  Scharlach,  dessen  Eintritt  dann  immer  mit  einer  cha- 
rakteristischen Steigerung  der  Temperatur  verbunden  ist').  Bei  drei 
Kindern    sah    ich    während    des  Verlaufs    der  Diphtherie    unter  Fieber- 


')  Damit  stimmen  die  Beobachtungen    von  Gaclet  de  Gassicourl   iiberein. 
Unter  932  Diphtheriefällen  waren  nur  37  Fälle  von  Erythemen  begleitet. 


Diphtherie.  745 

Steigerung  (bis  40,0)  Varicellen  ausbrechen,  neue  Beispiele  für  das 
gleichzeitige  Bestehen  zweier  Infectionskrankheiten  (S.  649).  Alle  drei 
Fälle  endeten  glücklich. 

Unter  allen  Symptomen  der  schweren  Form  sind  aber  die  vom  Herzen 
ausgehenden  ganz  besonders  zu  fürchten.  Auf  die  Deutung  derselben 
werde  ich  später  eingehen.  Das  klinische  Bild  stellt  sich  als  „diph- 
therischer Collaps*  dar.  Der  Puls  wird  immer  schneller  (160  und 
mehr)  und  schwächer,  oft  unregelmässig  und  ungleich,  seltener  verlang- 
samt. Hände,  Füsse  und  Wangen  werden  kühl,  die  Haut  und  die  sicht- 
baren Schleimhäute  etwas  cyanotisch,  bisweilen  auch  icterisch,  wobei 
das  Fieber  nicht  immer  sinkt,  vielmehr,  wie  ich  wiederholt  beobachtete, 
bis  zuletzt  sehr  hoch  (40,8)  bleiben  oder  erst  am  Todestage  die  höchste 
Temperatur  erreichen  kann.  Doch  fehlt  es  auch  keineswegs  an  Fällen 
dieser  Art,  welche  ohne  jede  Temperatursteige rüng  bis  zum  Ende 
verlaufen,  zumal  wenn  Larynx  und  Lungen  frei  bleiben.  Einige  Kinder 
bekommen  in  diesem  Zustande  starkes  Erbrechen,  andere  deliriren,  die 
meisten  liegen  ganz  schlaff  in  einem  soporösen  Zustande,  mit  fahlgelb- 
lichem Antlitz,  starren  oder  halbgeöffneten  Augen,  und  sind  nur  schwer 
oder  gar  nicht  mehr  zu  erwecken.  Doch  kamen  mir  vielfach  auch  solche 
vor,  die  mit  kalten  Extremitäten  und  fadenförmigem  Pulse  bei  vollem 
Bewusstsein  noch  aufrecht  sassen  und  mit  erloschener  Stimme  den  Eltern 
zusprachen.  Während  der  Puls  gänzlich  unter  dem  Finger  schwindet, 
wird  auch  der  Herzstoss  immer  schwächer,  nicht  selten  unregelmässig, 
der  zweite  Herzton  immer  undeutlicher.  Die  Zahl  der  Respirationen  sinkt 
bisweilen  auf  20  in  der  Minute,  es  müsste  denn  durch  Complication  mit 
Bronchopneumonie  die  normale  Zahl  mehr  oder  weniger  überschritten 
werden.  In  diesem  Zustande  ist  es  kaum  mehr  möglich,  sich  einen  aus- 
reichenden Einblick  in  die  Rachenhöhle  zu  verschaffen,  doch  verkündet 
oft  ein  ungewöhnlich  foetider,  selbst  gangränöser  Geruch  aus  dem  Munde, 
dass  es  sich  um  Gangrän  des  Pharynx  handelt.  Gelingt  unter  diesen 
Umständen  noch  die  Untersuchung,  so  sieht  man  eine  oder  beide  Ton- 
sillen, einen  Theil  des  Velum,  selbst  die  hintere  Pharynxwand  in  eine 
schwärzliche,  blutende,  zottige  Masse  zerfallen,  welche  einen  nomaähn- 
lichen  Gestank  verbreitet.  Häufig  entwickelt  sich  als  Schluss  des  Drama 
noch  Bronchopneumonie,  welche  indess  während  des  Lebens  kaum 
zu  erkennen  ist.  Der  Husten  kann  dabei  vollständig  fehlen  oder  wird 
übersehen;  nur  die  frequente  oberflächliche  Respiration  deutet  auf  das 
Leiden  der  Respirationsorgane,  deren  genaue  physikalische  Untersuchung 
bei  dem  elenden  Allgemeinzustande  der  Patienten  kaum  mehr  auszu- 
führen,   überdies    auch  für  die  Praxis  ganz  bedeutungslos    ist.     In  zwe 


746  Iafectionskraukheiteo. 

Fällen,  von  denen  der  eine  tracheotomirt  war,  trat  schliesslich  noch 
Genickstarre  mit  Biegung  des  Rumpfes  nach  vorn  ein,  wofür  die  Section 
keine  Erklärung  gab. 

Diese  Art  von  schwerer,  septischer  Diphtherie  endet,  so  weit 
meine  Erfahrung  reicht,  fast  durchweg  letal,  oft  schon  stürmisch  nach 
wenigen  Tagen,  höchstens  nach  einer  Woche;  nur  da,  wo  diese  Form 
sich  aus  der  zweiten  (mittelschweren)  entwickelt,  können  zwei  bis  drei 
Wochen  vergehen,  ehe  der  Tod  eintritt.  Ich  rechne  indess  nur  diejenigen 
Fälle  hierher,  in  welchen  der  tödtliche  Oollaps  noch  auf  der  Höhe  der 
Krankheit  eintritt,  nicht  die  später  zu  beschreibenden,  die  erst  nach 
vollendeter  Heilung  der  Localaffection  unerwartet  durch  Herzlähmung 
tödten.  Ein  günstiger  Ausgang  der  schweren  Form  ist  mir  wenigstens 
nur  zweimal  vorgekommen,  einmal  bei  einem  Kinde,  welches  bei  einer 
Temperatur  von  40,0,  einem  elenden  kleinen  Pulse  von  144,  lebhaften 
Delirien,  Kräfteverfall,  doch  nur  eine  geringe  Localaffection  des  Rachens 
darbot,  das  andere  Mal  bei  einem  Mädchen,  welches  bei  sehr  intensiver 
Rachendiphtherie  grosse  Apathie,  völlige  Anorexie,  vielfache  Petechien, 
Aphonie,  Orouphusten  und  einen  äusserst  kleinen,  sehr  frequenten  Puls 
zeigte.  In  beiden  Fällen,  denen  allerdings  der  septische  Charakter  nicht 
vollständig  aufgeprägt  war,  erfolgte  zu  meiner  Ueberraschung  allmälige 
Genesung  unter  einer  kräftigen  excitirenden  Therapie.  Leider  gehören 
solche  Fälle  zu  den  Ausnahmen.  — 

Nicht  ganz  so  ungünstig  ist  die  Ausbreitung  der  Diphtherie  vom 
Rachen  aus  über  Epiglottis,  Larynx  und  Trachea  in  der  Form  des 
Croup.  Selbst  bei  unzweifelhafter  Verbreitung  bis  in  die  mittleren 
Bronchien  habe  ich  noch  Heilung  beobachtet.  Auch  in  den  leichtesten 
Fällen  der  Krankheit  sind  Sie  vor  diesem  Uebergang  niemals  sicher; 
die  Erfahrung  lehrt  sogar,  dass  die  leichte  und  mittelschwere  Form  mehr 
zum  Croup  disponirt,  als  die  eben  beschriebene  schwere,  in  welcher  die 
allgemeinen  infectiösen  Symptome  prävaliren.  Trotzdem  sind  mir  auch 
Fälle  von  höchstgradiger  septischer  Diphtherie,  welche  mit  Croup  endeten, 
wiederholt  vorgekommen;  ich  erwähne  hier  nur  ein  5 jähriges  Mädchen, 
welches  hochgradigen  Croup  hatte,  dabei  septischen  Zerfall  der  Ra<hen- 
theile  und  eine  beiderseits  bis  ans  Sternum  reichende  brettharte  schmerz- 
hafte Infiltration  (Ludwig'sche  Angina)  darbot.  Der  Zeitpunkt,  in 
welchem  der  Uebergang  der  Diphtherie  auf  den  Kehlkopf  und  die  Luft- 
röhre erfolgt,  lässt  sich  nicht  genau  bestimmen;  im  Durchschnitt  pflegen 
4—6  Tage,  oft  auch  eine  und  selbst  1  x/.1  Wochen  zu  vergehen,  ehe  die 
Larynxsymptome  bemerkbar  werden.  Bisweilen  ist  die  Localaffection 
im  Rachen    schon  gänzlich    geheilt,    so  dass  man  jede  Gefahr  vorüber 


Diphtherie.  747 

wähnte,  und  die  plötzlich  eintretenden  Crouperscheinungen  nun  eine  um 
so  schmerzlichere  Enttäuschung  bereiten.  Bei  einem  6jährigen  Knaben 
sah  ich  erst  14  Tage  nach  dem  Beginn  der  Diphtherie,  von  welcher 
nur  ein  paar  leichte  Ulcera  zurückgeblieben  waren,  Croup  eintreten, 
welcher  durch  die  Tracheotomie  geheilt  wurde;  auch  Cadet  de  Gassi- 
court sah  sich  in  3  Fällen  von  prolongirter  Diphtherie  noch  am  18, 
23.,  ja  am  43.  Tage  zur  Operation  genöthigt.  In  einzelnen  Fällen  wurden 
die  S.  739  erwähnten  croupösen  Symptome  1 — 2  Wochen  lang  mit 
wechselnder  Intensität,  ja  mit  völligen  Intermissionen  beobachtet,  und 
wir  glaubten  schon  an  eine  gänzliche  Zurückbildung,  bis  es  schliesslich 
dennoch  zum  Croup  und  zur  Tracheotomie  kam.  Andererseits  fehlt  es 
nicht  an  Fällen,  wo  Croup  schon  am  zweiten  Tage  der  Krankheit,  oder 
gar  noch  früher  als  erstes  Symptom  der  Diphtherie  sich  entwickelt 
haben  soll,  doch  glaube  ich,  dass  dann  wohl  immer  die  diphtherische 
Affection  der  Rachen- und  Nasenhöhle  übersehen  worden  ist.  Mir  kam 
öfters  Croup  bei  Kindern  vor,  welche  nach  Aussage  der  Angehörigen 
vor  24  oder  36  Stunden  noch  vollkommen  gesund  gewesen  sein  sollten, 
und  dennoch  ergab  die  Untersuchung  eine  diphtherische  Erkrankung 
der  Nase  und  des  Pharynx.  Aber  selbst  dann,  wenn  man  den  letzteren 
anscheinend  normal  findet,  ist  dies  noch  kein  Beweis  für  seine  Inte- 
grität, welche  nur  durch  die  Section  festgestellt  werden  kann.  Oft  wird 
nämlich  der  Arzt  durch  den  versteckten  Sitz  der  Diphtherie  irre 
geführt;  bei  der  häufig  sehr  schwierigen  Untersuchung  des  Pharynx  findet 
er  nur  Röthung  und  Anschwellung  der  Rachentheile  mit  starker  Schleim- 
secretion,  und  glaubt  nun,  falls  eine  Stenose  des  Larynx  vorliegt,  es  mit 
einem  primären  entzündlichen  Croup  zu  thun  zu  haben.  Dennoch  ergiebt 
die  Section  einen  diphtherischen  Process,  der  indess  auf  solche  Theile 
beschränkt  ist,  welche  der  Inspection  während  des  Lebens  bei  den  meisten 
Kindern  unzugänglich  sind,  insbesondere  die  Fossa  pyriformis  zu 
beiden  Seiten  des  Zungengrundes  und  der  Epiglottis,  oder  gar  die  hintere 
Fläche  des  Velum,  während  die  vordere  intact  ist. 

Am  häufigsten  wird  die  dem  Croup  vorausgehende  Rachendiphtherie 
in  den  Fällen  übersehen,  wo  letztere  sich  terminal  im  Gefolge  schwerer 
Krankheiten  entwickelt,  besonders  bei  Kindern  mit  vorgeschrittener  Tuber- 
culose,  chronischer  Pneumonie,  schwerem  Typhus,  Masern,  Meningitis 
tuberculosa,  Enterophthisis  u.  s.  w.  Ich  selbst  verhehle  nicht,  unter 
diesen  Umständen  wiederholt  von  dem  plötzlichen  Auftreten  eines  Croup 
überrascht  worden  zu  sein,  welcher  erst  den  Anlass  gab,  die  Rachen- 
höhle genau  zu  untersuchen.  Ebenso  ergaben  die  Sectionen  bei  solchen 
Kindern  nicht  selten  Diphtherie  des  Pharynx,   welche  sich   während  des 


748  Infeotionskrankheiten. 

Lebens  durch  gar  keine  Symptome,  höchstens  durch  Foetor  oris 
oder  Coryza  verdächtig  gemacht  hatte.  Um  diesen  Ueberraschungen  zu 
entgehen,  bliebe  nur  übrig,  sämmtliche  in  der  Klinik  befindlichen 
Kinder  mindestens  einmal  täglich  einer  Racheninspection  zu  unterwerfen, 
was  indess  leichter  anzuordnen,  als  auszuführen  ist.  Glücklicher  Weise 
hat  das  Uebersehen  dieser  terminalen  Diphtherie  bei  dem  ohnehin  hoffnungs- 
losen Zustande  der  Patienten  keine  vitale  Bedeutung. 

Am  seltensten  kam  es  vor,  dass  die  Diphtherie  des  Pharynx  erst 
nach  dem  Auftreten  des  Croup  sichtbar  wurde,  und  ich  möchte  auch 
dann  viel  eher  annehmen,  dass  sie  schon  längere  Zeit  an  verborgenen 
Stellen  bestanden  und  erst  allmälig  sich  auf  andere  dem  Blicke  zugäng- 
liche Partien  verbreitet  hat,  als  dass  es  sich  um  eine  Diphtheria  ascen- 
dens  im  wahren  Sinne  des  Wortes  gehandelt  habe.  Dahin  gehört  z.  B. 
der  folgende  Fall: 

Carl  0.,  4jährig,  aufgenommen  in  die  Klinik  mit  hochgradigem  Croup  am 
26.  Januar.  Pharynx  geröthet,viel  Schleim  in  demselben,  aber  keine  Be- 
läge sichtbar.  Tracheotomie  mit  gutem  Erfolg.  Vom  31.  an  Fieber  mit  abend- 
lichen Exacerbationen  von  39,5 — 40,5.  Pharyngitis  zunehmend,  aber  erst  am  4.  Fe- 
bruar grauer  Belag  beider  Mandeln.  Von  nun  an  Sinken  des  Fiebers  und  all- 
mälige  Heilung. 

Ueber  die  Erscheinungen  des  diphtherischen  Croup  habe  ich  Ihnen 
wenig  zu  sagen,  da  sie  mit  denen  der  primären  Laryngitis  pseudomem- 
branosa  übereinstimmen  (S.  342).  Heiserkeit,  geräuschvolles  Athmen, 
rauher,  von  sägeartiger  Inspiration  unterbrochener  Husten  machen  auch 
hier  den  Anfang;  nur  selten  fand  ich  die  Stimme  noch  klar,  während 
schon  croupöses  Einathmen  vorhanden  war.  Sehr  verschieden  gestalten 
sich  die  Verhältnisse  des  Fiebers.  Häufig  steigt  die  Temperatur  mit  dem 
Eintritt  des  Croup,  während  sie  in  anderen  Fällen  auch  bei  voller  Ent- 
wickelung  desselben  nahezu  normal  bleibt  (37,9  bis  38,3).  Ja  in  einzelnen 
Fällen  constatirte  ich  noch  kurz  vor  der  Tracheotomie  36,9  bis  37,4 
ohne  dass  die  begleitenden  Erscheinungen  die  Annahme  eines  Collapses 
rechtfertigten.  Sehr  vermehrt,  zwischen  140  und  180  schwankend,  ist 
immer  die  Frequenz  des  Pulses,  während  seine  Fülle  und  Spannung 
rasch  abnehmen,  und  der  Rhythmus  nicht  selten  unregelmässig  wird.  Bei 
einem  7jährigen  Knaben  wurde  der  zuvor  schon  unregelmässige  Puls  bald 
nach  der  Tracheotomie  aussetzend,  und  nahm  einige  Tage  später  bei 
sinkender  Frequenz  (56—80)  die  Charaktere  des  von  Traube  beschrie- 
benen Pulsus  alternans  (bigeminus)  an.  Nach  zwei  ziemlich  rasch  auf 
einander  folgenden  Schlägen  trat  immer  eine  Pause  ein,  auf  welche  wie- 
der zwei  Schläge,  dann  eine  Pause  u.  s..  w.  folgten,  wobei  aber  der  zweite 


Diphtherie.  740 

Pulsschlag  constant  niedriger  und  schwächer  als  der  erste  erschien.  Die 
Respiration  hatte  keinen  Einfluss  auf  diese  Erscheinung,  welche  nur  drei 
Tage  dauerte,  dann  unter  allmäligem  Schwinden  des  zweiten  Schlages 
sich  verlor  und  in  letalen  Collaps  überging.  Die  bei  der  Section  ge- 
fundene ausgedehnte  Pettentartung  der  Herzmusculatur  kann  nicht  als 
Ursache  jenes  Phänomens  betrachtet  werden,  da  diese  bei  Diphtherie  mit 
oder  ohne  Croup  keineswegs  selten  ist,  ohne  dass  während  des  Lebens 
Pulsus  bigeminus  beobachtet  wurde.  Ich  sah  z.  B.  bei  einem  zehn- 
jährigen Knaben,  welcher  im  diphtherischen  Collaps  zu  Grunde  ging  und 
dessen  Section  eine  umfängliche  fettige  Degeneration  des  Herzens  ergab, 
den  Puls  schliesslich  sehr  unregelmässig  werden  und  dabei  von  132  auf 
72  herabgehen,  aber  von  einem  Pulsus  bigeminus  oder  alternans  war 
dabei  nicht  die  Rede.  Den  P.  bigeminus  fand  ich  noch  in  einem  zweiten 
Falle,  der  ohne  Croup,  aber  mit  besorgnisserregenden  Schwächezuständen 
verlief  und  schliesslich  letal  endete. 

Die  Expectoration  grösserer  Membranfetzen  oder  röhriger  Gebilde 
durch  Husten  und  Würgen  ist  beim  diphtherischen  Croup  in  prognosti- 
scher Hinsicht  nicht  günstiger  zu  beurtheilen,  als  beim  primären  (S.  351). 
Ich  sah  ein  Kind  schon  am  dritten  Tage  einen  vollständigen  Abguss  der 
Trachea,  einen  12jährigen  Knaben  eine  kleine  Schale  voll  Cylinder  ex- 
pectoriren,  welche  in  ihrem  Lumen  der  Luftröhre  und  den  Hauptbron- 
chien entsprachen,  in  vielen  anderen  Fällen  feinere,  aus  den  mittleren 
Bronchien  stammende  röhrige  Gerinnsel  ausgeworfen  werden  —  fast  alle 
diese  Fälle  endeten  tödtlich,  wenn  auch  hie  und  da  eine  kurze  Erleichterung 
Hoffnungen  erweckt  hatte.  Dennoch  sei  man  unter  diesen  Umständen 
nicht  allzu  verzagt.  Ein  6jähriges  Kind  bekam  am  2.  Tage  nach  der 
Tracheotomie  Orthopnoe,  welche  verschwand,  als  man  nach  Herausnahme 
der  Canüle  einen  pseudomembranösen  Cylinder  entfernt  hatte,  welcher 
einen  Abguss  der  Trachea  und  grossen  Bronchien  darstellte.  Derselbe 
Vorgang  wiederholte  sich  am  4.  Tge  und  dennoch  genas  das  Kind. 
Solcher  Fälle  könnte  ich  mehrere  anführen,  doch  gehören  sie  immer  zu 
den  Ausnahmen.  —  Noch  häufiger  als  beim  primären  entwickelt  sich 
beim  diphtherischen  Croup  Bronchitis  und  Bronchopneumonie,  welche 
sich,  wie  schon  (S.  350)  bemerkt  wurde,  vorzugsweise  durch  die  be- 
deutende Steigerung  der  Respirationsfrequenz  und  des  Fiebers  kundgeben, 
während  die  physikalischen  Symptome,  abgesehen  von  einer  nicht  immer 
zu  constatirenden  Dämpfung  des  Percussionsschalls,  in  der  Regel  durch 
die  laryngealen  Geräusche  verdeckt,  wenigstens  sehr  undeutlich  ge- 
macht werden.  Der  Auswurf  feiner  oder  gar  dendritisch  verzweigter  Ge- 
rinnsel deutet  mit  Sicherheit  auf  das  Vorhandensein  einer  bis  in  die  ent- 


750  [nfectionskrankheiten. 

fernteren  Luftröhrenäste  herabreichenden  Bronchitis  crouposa ').  Sowohl 
diese,  wie  besonders  die  in  einzelnen  Fällen  von  mir  beobachtete 
putride  Bronchitis  und  circumscripte,  in  kleinen  Herden  auftretende 
Gangrän  der  Lunge,  glaube  ich  von  der  Aspiration  diphtherischer  oder 
gangränöser  Gewebsreste  vorn  Rachen  her  ableiten  zu  müssen,  welche 
entzündungserregend  und  inficirend  auf  die  kleinen  Bronchien  und 
das  umgebende  Parenchym  einwirken.  Eine  Diagnose  dieser  putriden 
Bronchitis,  oder  gar  des  circumscripten  Lungenbrandes,  konnte  aber 
in  den  mir  vorgekommenen  Fällen  nicht  gestellt  werden,  weil  über- 
haupt gar  kein  Auswurf  vorhanden  war,  und  der  foetide  Geruch  des 
Athems  schon  durch  die  Rachendiphtherie  bedingt  sein  konnte. 

Die  Verbreitung  der  Diphtherie  in  die  Luftwege  verschlechtert  die 
Prognose  in  allen  Fällen  bedeutend.  Während  von  715  klinischen  Fällen 
von  Rachendiphtherie  314  an  Collaps,  Bronchopneumonie  und  anderen 
Complicationen  zu  Grunde  gingen2),  verloren  wir  von  578  Fällen,  welche 
in  Croup  übergingen,  491.  Nur  87  wurden  geheilt,  und  zwar  mit  Aus- 
nahme von  dreien  sämmtlich  durch  die  Tracheotomie.  Trotz  aller  Ge- 
fahren, welche  schon  in  der  diphtherischen  Infection  an  und  für  sich 
liegen,  fordert  also  der  Ausgang  in  Croup  doch  die  meisten  Opfer. 
Derselbe  fügt  noch  eine  neue  Gefahr  zu  der  bereits  bestehenden  hinzu, 
denn  die  Tendenz  zum  letalen  Collaps  dauert  auch  nach  der  Verbrei- 
tung der  Krankheit  in  die  Luftwege  fort,  und  so  mancher  Fall,  dessen 
Erstickungsgefahr  auf  operativem  Wege  beseitigt  war,  und  in  welchem 
die  Athmung  schon  längere  Zeit  ohne  Canüle  von  Statten  ging,  endet 
ganz  unerwartet  durch  Collaps  tödtlich.  — 

Die  Sectionen  der  auf  der  Höhe  der  Krankheit  Gestorbenen  er- 
gaben häufig  viel  ausgebreitetere  und  tiefer  dringende  Veränderungen, 
als  die  ungenügende    und  mühsame  Inspection    während  des  Lebens  er- 


')  Einige  Autoren  (Gerhardt,  Riegel)  stützen  die  Diagnose  der  croupösen 
Bronchitis  auf  eine  eigenthümliche  Dyspnoe  (Fehlen  der  inspiratorischen  Einziehung 
und  der  AthmuDgsverschiebung  des  Larynx,  schwaches  Athmen  in  den  oberen  Lungen- 
theilen).  Ich  weiss  nicht,  ob  diese  Symptome  constant  sind,  aber  ich  fand  sie  wenig- 
stens in  einem  Falle,  bei  einem  13jährigen  Mädchen,  welches  unter  heftiger  Dyspnoe 
cylindrische,  zum  Theil  dichotomisch  verzweigte  Gerinnsel  von  3 — 4  Ctm.  Länge  in 
solchen  Massen  auswarf,  dass  sie  im  Laufe  von  36  Stunden  ein  paar  Weingläser 
füllten.     (T.  39-40.  R.  44.). 

-)  Auf  die  Ursachen  dieses  sehr  ungünstigen  Mortalitätsverhältnisses  komme 
ich  später  zurück.  Die  Mortalität  wechselt  übrigens  je  nach  dem  Charakter  der 
Epidemie.  In  der  4.  Aufl.  dieses  Werkes  (S.  726)  sprach  ich  von  22G  Todesfällen 
unter  463  Fällen  von  Rachendiphtherio  ohne  Croup.  Seitdem  hatte  ich  unter  196 
Kranken  nur  68  Todesfälle,  mitunter  noch  günstigere  Vorhältnisse. 


Diphtherie.  751 

warten  Hess.  Schmutzig-graue,  ins  Braune  oder  Grünliche  spielende 
fetzige  Beläge  überziehen  in  verschiedener  Ausdehnung  die  hintere 
Rachen  wand,  den  weichen,  seltener  auch  den  harten  Gaumen,  die  Ton- 
sillen, den  hinteren  Theil  des  Zungenrückens  und  der  Nasenschleimhaut, 
lassen  sich  auch  bei  sorgfältiger  Präparation  mitunter  bis  in  die  Thränen- 
wege  und  die  Tuba  Eustachii  verfolgen.  Meistens  ist  das  Exsudat  in 
die  oberflächlichste  Schicht  der  Schleimhaut  dergestalt  infiltrirt,  dass 
es  nicht  hautartig  abgezogen,  sondern  nur  durch  Abkratzen  mit  dem  Scalpel 
entfernt  werden  kann,  wobei  dann  ebenso,  wie  nach  der  spontanen  Ab- 
stossung,  Substanzverluste  zurückbleiben.  Diese  Infiltration  zeigt  sich 
auch  häufig  in  der  Schleimhaut  der  Epiglottis  und,  wenn  es  zum  Croup 
gekommen  war,  noch  in  der  oberen  Larynxhälfte  bis  zu  den  Stimm- 
bändern herab,  während  weiter  abwärts  sowohl  im  Kehlkopf,  wie  in 
der  Luftröhre  und  den  Bronchien,  das  Exsudat  der  Schleimhaut  nur 
locker  aufgelagert  ist,  so  dass  man  es  mit  der  Pincette  abziehen 
oder  mit  einem  Wasserstrahl  abspülen  kann,  worauf  die  blossgelegte 
Schleimhaut  mehr  oder  weniger  geröthet,  aber  soDst  intact  erscheint. 
Dies  vielleicht  von  den  Verschiedenheiten  des  Epithels  (Pflaster-  oder 
Cylinderepithel)  abhängende  Verhalten  des  Exsudats  ist  indess  nicht 
constant;  vielmehr  konnten  wir  wiederholt  die  Beläge  des  Pharynx 
und  der  Mandeln  als  eine  mehr  oder  weniger  dicke  Membran  ziemlich 
leicht  abziehen,  wobei  sich  nur  an  den  geschwollenen  Follikeln  etwas 
stärkere  Adhärenz  zeigte.  Andererseits  beobachtete  ich  in  mehreren 
Fällen  eine  im  anatomischen  Sinne  diphtheritische,  d.  h.  infiltrirte 
gelbliche  Exsudation  auf  der  Schleimhaut  der  Trachea  und  selbst  der 
Bronchien,  welche  sich  nur  durch  Abkratzen  mit  dem  Messer  unter  Zu- 
rücklassung von  Substanzverlusten  entfernen  liess.  Sie  ersehen  aus  dieser 
Thatsache,  dass  bei  der  Diphtherie  beide  Exsudatformen,  die  infiltrirte 
und  die  auf  die  freie  Schleimhautfläche  abgelagerte,  nicht  nur  neben- 
einander auftreten  können,  sondern  dass  auch  die  Art  des  Epithels  für 
die  Form  des  Exsudats  keineswegs  immer  ausschlaggebend  ist. 

Die  Schleimhaut  des  Pharynx  und  der  oberen  Luftwege  erscheint 
nach  Entfernung  des  Belags  in  verschiedenen  Graden  geröthet,  cyanotisch, 
ödematös;  die  Tonsillen  sind  oft  durch  Infiltration  mit  Exsudat  stark 
geschwollen,  hie  und  da  von  kleinen,  frischen  oder  käsigen  Eiterherden 
durchsetzt.  Seltener  beobachtete  ich  Abscesse  im  retropharyngealen 
Bindegewebe.  Wirklicher  Brand  der  Rachentheile  mit  missfarbigem 
grünlich  braunem  Zerfall  und  gangränösem  Fötor  kam  ebenfalls  nur 
selten  vor,  viel  häufiger  mehr  oder  minder  ausgebreitete,  besonders  die 
Mandeln  betreffende,  oberflächliche  oder  tief  dringende,  mit  einem  miss- 


752  Infectionskrankheiten. 

farbigen  Detritus  bedeckte  Ulcerationen,  welche,  aus  der  Abstossung  der 
infiltrirten  und  necrotisirten  Schleimhautpartien  entstanden,  beträchtliche 
Verwüstungen  der  Mandeln,  des  Velum,  der  Uvula  und,  wie  ich  schon 
(S.  742)  erwähnte,  auch  Perforationen  des  Velum  auf  einer  oder  beiden 
Seiten  zur  Folge  haben  können.  In  vielen  Fällen  erstreckte  sich  der 
diphtherische  Process  auch  auf  den  Anfangstheil  des  Oesophagus,  dessen 
Schleimhaut  infiltrirt,  hämorrhagisch,  oder  mit  seichten,  vielfach  gewun- 
denen Ulcerationen  bedeckt  erschien.  Nur  selten  zeigten  sich  ähnliche 
Veränderungen  auch  auf  der  Schleimhaut  des  Magens,  besonders  in  dei 
Regio  pylorica,  und  zwar  in  Gestalt  einer  blutigen  Infiltration  und  eines 
darüberliegenden  missfarbigen  Belags.  In  einem  Falle  ragte  ein  derber, 
der  gerötheten  und  geschwollenen  Magenschleimhaut  lose  anhaftender 
weisslicher  Fibrinabguss  noch  4  Ctm.  weit  ins  Duodenum  hinein.  Hyper- 
plasie der  submaxillaren  Lymphdrüsen  ist  fast  constant,  seltener  blutig 
seröse  Infiltration  oder  Phlegmone  des  umgebenden  Bindegewebes.  In 
den  Fällen,  wo  der  Process  sich  in  die  Luftwege  verbreitet  hatte1), 
zeigten  sich  die  schon  beim  Croup  beschriebenen  Veränderungen,  In- 
filtration, Ulceration  und  Oedem  der  Epiglottis  und  der  Ligam.  aryepi- 
glottica,  Degeneration  der  Larynxmuskeln,  selten  Necrose  der  Knorpel, 
Belag  und  oberflächliche  Verschwärung  der  Stimmbänder,  membranöse, 
fetzige  und  röhrige  Exsudate  im  Larynx,  in  der  Trachea  und  den 
Bronchien,  deren  Schleimhaut  verschiedenartig  geröthet,  geschwollen, 
auch  hämorrhagisch  gefleckt  erscheint,  während  das  Lumen  von  eiterigem 
Schleim  erfüllt  ist.  Sowohl  die  Ausbreitung  der  Exsudate,  wie  ihre  Dicke 
ist  sehr  verschieden.  Während  sie  in  vielen  Fällen  nur  fetzenartig  als 
dünne  Beläge  der  Trachea  aufliegen,  bilden  sie  in  anderen  dicke  grau- 
weisse  Cy linder,  welche  die  Luftröhre  auskleiden,  bis  tief  in  die 
Bronchialäste  herabreichen  und  einen  vollständigen  Abguss  derselben 
darstellen,  oft  aber  auch  nur  hie  und  da  in  den  Bronchien  auftreten 
und  dann  durch  freie,  mit  Schleim  gefüllte  Zwischenräume  von  einander 
getrennt  sind.  In  mehreren  Fällen  fanden  wir  nur  eine  Lunge  von 
Bronchitis  crouposa  befallen,  während  die  andere  einfach  catarrhalische 
Processe  darbot.  Dass  auch  eine  wirklich  diphtherische  Infiltration  der 
Tracheal-  und  Bronchialschleimhaut  vorkommen  kann,  wurde  bereits  er 
wähnt  (S.  751).  Bronchopneumonie  in  verschiedener  Ausdehnung  ist 
fast    constant,    oft    begleitet    von    vielfachen    Atelektasen    des    Lungen- 


')  In  „septischen"  Fällen  können  während  des  Lebens  die  Symptome  der 
Larynxaffection  bis  auf  Aphonie  fehlen,  und  dennoch  findet  man  bei  der  Section 
Pseudomembranen  im  Kehlkopfe,  selbst  in  der  Trachea. 


Diphtherie.  753 

parenchyms,  von  adhäsiver  Pleuritis,  Oedema  pulmonum,  Emphysem  der 
Ränder  und  Oberlappen.  Bronchitis  putrida  und  kleine  gangränöse 
Herde  im  Parenchym  fand  ich  nur  in  vereinzelten  Fällen.  Tracheal- 
und  Bronchialdrüsen  sind  fast  immer  geschwollen,  auch  wohl  hämor- 
rhagisch infiltrirt.  Die  Muskelsubstanz  des  nicht  selten  dilatirten 
Herzens  ist  schlaff,  röthlich-grau,  trübe,  und  zeigt  unter  dem  Microscop 
fettige  Degeneration,  parenchymatöse  und  interstitielle  myocarditische 
Veränderungen,  besonders  am  linken  Ventrikel  und  seinen  Papillarmuskeln, 
während  das  Endocärdium,  abgesehen  von  kleinen  Ecchymosen,  keine 
Abnormitäten  darbot.  Insbesondere  fanden  wir  die  von  Bouchut  und 
Labadie-Lagrave  als  fast  constant  angegebene  Endocarditis  der  Klappen 
in  unseren  Fällen  nur  ausnahsmweise. 

Nur  einmal  bestand  parietale  Endocarditis  mit  aufgelagerten  Thromben  an  der 
Spitze  des  linken  Ventrikels,  von  denen  aus  Embolie  der  linken  Arteria  fossae 
Sylvii  stattgefunden  hatte.  Solche  Thromben  kamen  überhaupt,  wohl  in  Folge 
der  Herzschwäche,  sowohl  im  rechten  wie  im  linken  Ventrikel  häufig  vor,  ohne  dass 
Endocarditis  nachgewiesen  werden  konnte.  In  dem  erwähnten  Falle  war  aber  das 
Endocärdium  in  der  That  entzündlich  verändert;  ebenso  bei  einem  3jährigen  Kinde, 
welches  schon  am  3.  Krankheitstage  im  Collaps  mit  36°  T.  zu  Grunde  gegangen 
war.  Die  Section  ergab  hier  neben  den  gewöhnlichen  diphtherischen  Veränderungen 
des  Rachens  und  der  Nase  an  der  Spitze  des  linken  Ventrikels  eine  halbwallnuss- 
grosse  Stelle,  an  welcher  das  Endo-  und  Myocardium  äusserst  mürbe  und  trüb ,  und 
die  Herzwand  etwas  vorgebuchtet  erschien.  Auf  dem  Endocärdium  hafteten  hier 
einige  grauweisse  parietale  Thromben,  von  denen  aus  Embolie  und  consocutive 
Thrombose  beider  Arteriae  iliacae  erfolgt  war.  Beide  untere  Extremitäten 
waren  bis  zur  Mitte  der  Oberschenkel  blutig  suffundirt,  ihre  Epidermis  stellenweise  in 
Fetzen  abgelöst  und  die  blutig  imbibirte  Cutis  blossgelegt.   — 

Kleine  Ecchymosen  fanden  sich  fast  immer  in  den  verschiedensten 
Theilen,  im  Peri-  und  Endocärdium,  im  Herzfleisch,  in  der  Pleura,  dem 
Omentum,  Mesenterium,  Mediastinum  und  der  Haut.  Die  Leber  war 
gewöhnlich  schlaff,  röthlich-gelb,  fettig  entartet,  die  Milz  oft,  aber  nicht 
immer,  hyperplastisch;  die  Nieren  zeigten  fast  immer  „parenchymatöse" 
Nephritis;  Mesenterialdrüsen  und  Peyer'sche  Plaques,  selbst  die  soli- 
tären  Darmfollikel  waren  bisweilen  massig  geschwollen.  In  mehreren 
Fällen  fanden  wir  neben  Diphtherie  starken  Soorbelag  im  Rachen  und 
Oesophagus,  einmal  auch  Soor  auf  der  Magenschleimhaut.  — 

Die  Bestrebungen,  durch  das  Microscop  einen  Einblick  in  die  feinere 
Anatomie  der  Krankheit  zu  gewinnen,  haben  bis  jetzt  zu  keinem  ganz 
sicheren  Resultat  geführt.  Ueber  die  Entwickelung  und  die  Bestand- 
teile der  diphtherischen  Beläge  und  Infiltrationen  besteht  unter  den 
Autoren    keineswegs    Einstimmigkeit,    denn    während    die    Meisten    eine 

He  noch,    Vorlesungen,   über  Kinderkrankheiten..     7.  Auti.  £Q 


754  InfectionskraDkheiten. 

fibrinöse  Exsudation  mit  profuser  Kernwucherung  in  den  oberflächlichen 
Schleimhautschichten  constatiren,  betrachten  Andere  eine  schollig-hyaline 
Degeneration  der  Epithelien,  noch  Andere  die  sogenannte  Coagulations- 
necrose  als  die  Hauptsache.  Diese  Streitfragen  haben  allerdings  jetzt 
nur  noch  eine  untergeordnete  Bedeutung,  seitdem  man  den  Diphtherie- 
bacillus  und  die  Streptococcen  als  die  eigentlichen  Erzeuger  der  Krank- 
heit, resp.  ihrer  septischen  Complicationen  constatirt  hat. 

In  Bezug  auf  die  Deutung  der  Nephritis  diphtherica  (S.  621) 
müssen  wir  uns  vorläufig  mit  der  Einwirkung  des  von  den  Bacillen  pro- 
ducirten  chemischen  Giftstoffes  auf  die  Nieren  zufrieden  geben.  Bacterien 
in  den  Nierenkanälchen  und  selbst  im  Harn  von  Diphtheriekranken,  wie 
sie  früher  beschrieben  wurden,  konnten  von  Fischel1),  Weigert,  Für- 
bringer2)  nicht  gefunden  werden.  Ein  wichtiger  Unterschied  dieser 
Nephritis  von  der  scarlatinösen  liegt  darin,  dass  sie  sich  fast  immer 
im  Blüthestadium  der  Diphtherie,  etwa  vom  4.  Tage  an,  durch  eine 
mehr  oder  minder  reichliche  Albuminurie  und  durch  nephritische  Elemente 
in  dem  meistens  sparsamer  werdenden  Urin  documentirt,  und  dass  die 
hämorrhagische  Färbung  desselben,  die  bei  der  Nephritis  scarlatinosa 
so  häufig  ist,  hier  zu  den  Ausnahmen  gehört.  Albuminurie  ist  bei 
Diphtheriekranken  überaus  häufig,  etwa  in  der  Hälfte  aller  Fälle  vor- 
handen. Opalisirende  Trübungen  und  geringe  Niederschläge  von  Eiweiss, 
zahlreiche  nephritische  Formelemente,  finden  sich  oft  genug  in  durchaus 
gutartig  verlaufenden  Fällen;  nur  wo  der  Niederschlag  ein  Drittel  oder 
mehr  der  im  Reagensgläschen  enthaltenen  Urinsäule  einnimmt,  glaube 
ich  eine  ungünstigere  Prognose  stellen  zu  dürfen,  weil  ich  dies  fast 
immer  nur  in  schweren  Fällen  beobachtet  habe.  Doch  kommen  auch 
von  dieser  Regel  Ausnahmen  vor.  Immerhin  pflegen  sich  diese  Fälle, 
selbst  nach  Ablauf  der  Diphtherie,  noch  Wochenlang  hinauszuziehen 
und  die  ohnehin  langsame  Reconvalescenz  zu  verzögern.  Auffallend  ist 
auch  unter  diesen  Umständen  der  Unterschied  von  der  scarlatinösen 
Form.  Denn  während  bei  dieser  mindestens  in  der  Hälfte  der  Fälle 
hydropische  Erscheinungen  verschiedenen  Grades  vorkommen,  sind 
diese  nach  den  übereinstimmenden  Erfahrungen  der  Autoren  bei  der 
diphtherischen  Nephritis  selten;  ich  selbst  beobachtete  Oedem  des  Ge- 
sichts, der  Füsse,  des  Scrotum  nur  in  8  Fällen,  urämische  Erscheinungen 


')  Zeitschr.  f.  klin.  Med.  VII.  Heft  5. 

2)  Virchow's  Archiv.  Bd.  91.  —  Ueber  die  anatomischen  Verhältnisse  vergl. 
noch  Brault,  Journ.  de  l'anat.  et  de  la  physiol.  6.  1880;  Fischöl,  1.  c.  und 
Heubner,  Jahrb.  f.  Kinderheilk.  Bd.  30. 


Diphtherie.  755 

nur  ausnahmsweise.  Andere  wollen  diese  wiederholt  gesehen  haben 
(z.  B.  Hagenbach  unter  406  Fällen  von  Diphtherie  6  mal,  aber  nur 
einmal  mit  letalem  Ausgang).  Ich  selbst  kann  den  Fall  eines  3jährigen 
Kindes  dafür  anführen,  welches  am  13.  April  an  Diphtherie  erkrankte, 
am  19.  Albuminurie,  Erbrechen  und  Verfall,  am  25.  Oedem  des  Gesichts 
darbot  und  am  26.  unter  heftigen  Convulsionen  starb.  Die  Section  er- 
gab starke  parenchymatöse  Nephritis  und  Oedema  cerebri.  Auch  bei 
einem  8jährigen  Knaben  und  einem  6jährigen  Mädchen  mit  starker 
diphtherischer  Albuminurie  traten  im  Verlaufe  der  Krankheit  wiederholte 
Krampfanfälle  mit  starrem  Blick  und  völlig  oder  halb  erloschenem  Be- 
wusstsein  auf,  welche  jedoch  einen  glücklichen  Ausgang  nahmen1),  wor- 
auf auch,  wie  beim  Scharlach  (S.  611),  die  Nephritis  ungewöhnlich 
schnell  zurückging. 

Mitunter  kam  es  vor,  dass  die  Albuminurie  mit  dem  Ablaufe  der 
Diphtherie  schwand,  und  der  Urin  eine  Woche  und  länger  eiweissfrei 
blieb,  bis  plötzlich  die  Affection  wieder  eintrat  und  dann  den  Eindruck 
einer  wirklichen  Nachkrankheit,  wie  beim  Scharlach,  machte.  Um 
eine  solche,  die  jedenfalls  sehr  selten  ist,  anzunehmen,  dazu  gehört  die 
Ueberzeugung,  dass  während  der  ganzen  Dauer  der  Diphtherie  der  Urin 
stets  eiweissfrei  gewesen  ist.  In  zwei  Fällen  war  dies  sicher  constatirt. 
Ein  8 '/.jähriges  Kind  bekam  Nephritis  erst  am  15.  Tage  nach  Abstossung 
aller  Pseudomembranen,  mit  ungewöhnlich  starker  Albuminurie,  die  indess 
nur  eine  Woche  dauerte  und  allmälig  schwand,  während  ein  6jähriges 
Mädchen,  welches  tracheotomirt  war,  erst  am  24.  Tage  Albuminurie 
zeigte  und  unter  Schwitzbädern  bald  genas.   — 

Mit  der  Heilung  der  Diphtherie  und  der  von  ihr  abhängigen  Nieren- 
affection  ist  der  glückliche  Ausgang  leider  nicht  verbürgt.  Wie  ein 
Damoklesschwert  schwebt  über  dem  Reconvalescenten  die  Gefahr  eines 
plötzlichen,  durch  Herzschwäche  bedingten  Todes,  welcher  dann  die 
schon  in  Sicherheit    gewiegten  Angehörigen    um  so  schmerzlicher    trifft. 

Clara  R.,  9jährig,  im  November  1873  an  einer  mittelschweren  Diphtherie  des 
Pharynx  leidend,  wurde  nach  etwa  10  Tagen  vollständig  wieder  hergestellt.  Das  Kind 
hatte  wieder  guten  Appetit,  sah  blühend  aus,  sass  spielend  im  Bett  und  jede  Gefahr 
schien  vorüber.  Am  12.  Tage  nach  der  vollendeten  Abstossung  der  neuro- 
tischen Theile  fand  ich  das  Kind  bei  einem  zufälligen  Besuch  im  Bette  sitzend  und 
spielend,  von  gutem  Aussehen,  aber  zu  meiner  Ueberraschung  mit  einem  Puls  von 
144  Schlägen,  welcher  auffallend  klein  war.  Meine  den  Eltern  mitgetheilten  Be- 
fürchtungen waren  nur  zu  sehr  gerechtfertigt;  denn  trotz  aller  angewandten  Ana- 
leptica  nahm  die  Pulsfrequenz  anhaltend  zu,  die  Kräfte  sanken  schnell,  die  Extremi- 


')  Cassel,  Archiv  f.  Kinderheilk.   Bd.  11.  Heft  1. 

48' 


756  Infectionskrankheiten. 

täten  wurden  kühl,    der  Puls  unfühlbar,  die  Respiration  aussetzend,  und  schon  am 
folgenden  Tage  erfolgte  der  Tod. 

Aehnliche  Fälle  habe  ich  leider  oft  beobachtet,  und  ich  halte  es 
daher  für  die  Pflicht  des  Arztes,  auch  in  den  scheinbar  gutartigen 
Fällen  von  Diphtherie  die  Prognose  nicht  absolut  günstig  zu  stellen,  ehe 
nicht  4 — 6  Wochen  nach  der  Heilung  verflossen  sind.  Ja  in  einem 
Falle  sah  ich  den  plötzlichen  syncopalen  Tod  erst  am  Ende  der  sie- 
benten Woche  eintreten.  Dasselbe  gilt  von  den  Fällen,  in  welchen 
die  Tracheotomie  gemacht  werden  musste.  Auch  hier  kann  eine  Zeit 
lang  alles  nach  Wunsch  gehen,  und  erst,  wenn  die  Heilung  der  Tracheal- 
wunde  bereits  im  Gange  ist,  erfolgt  mit  einem  Mal  tödtlicher  Collaps. 
Die  Erscheinungen  desselben  sind  nicht  immer  die  gleichen.  Bisweilen 
eröffnet  wiederholtes  Erbrechen,  seltener  heftige  Cardialgie  die  Scene, 
und  der  Puls  wird  langsam,  schwach  und  unregelmässig;  häufiger  wird 
er  sehr  frequent  und  klein,  schliesslich  unfühlbar,  während  die  extremen 
Körpertheile  erkalten,  die  Haut  etwas  cyanotisch,  und  die  Herztöne,  be- 
sonders der  zweite,  immer  schwächer  werden,  auch  wohl  den  „galoppi- 
renden"  Rhythmus  zeigen.  Die  Respiration  ist  dabei  nicht  immer 
dyspnoeiisch,  erreicht  aber  eine  sehr  hohe  Frequenz  (50—70),  und  die 
Kinder  verfallen  unter  Stöhnen  und  Wimmern  in  einen  apathischen, 
schliesslich  soporösen  Zustand,  dessen  Dauer  ich  von  einigen  Stunden 
bis  zu  3  Tagen  schwanken  sah.  Der  Ausgang  war  in  diesen  Fällen 
durchweg  ein  tödtlicher,  bisweilen  sogar  in  wenigen  Minuten,  wenn  es 
auch  hie  und  da  gelang,  durch  starke  Analeptica  die  Herzkraft  ein  paar 
Tage  über  dem  Wasser  zu  erhalten: 

OttoT.,  6jährig,  aufgenommen  mitDiphtherie  am  15.  September.  Langwieriger 
Verlauf.  Erst  am  8.  October  ist  der  Pharynx  frei  und  das  Fieber  verschwunden. 
Geringe  Albuminurie,  die  vom  13.  an  nur  noch  temporär  auftritt.  Allgemeine 
Euphorie.  Am  19.,  also  mindestens  4  Wochen  nach  dem  Eintritt  der  Diphtherie, 
plötzlich  Collapssymptome;  P.  152,  sehr  klein,  kühle  Extremitäten,  grosse 
Apathie  und  Schwäche.  Von  nun  an  wird  stündlich  ein  grosser  Esslöffel  Sherry 
oder  Tokayer  Wein  gegeben,  und  dies  Verfahren  drei  Tage  lang  bis  zu  einem  Zu- 
stande leichter  Trunkenheit  (Röthe  der  Wangen,  muntere  Delirien,  fortwährendes 
Schwatzen)  fortgesetzt,  wobei  der  Puls  sich  wieder  hob  und  die  Hände  warm 
wurden.  Dennoch  gewann  der  Collaps  schliesslich  die  Oberhand,  und  unter  den 
früheren  Erscheinungen,  zu  denen  sich  am  Schluss  noch  das  Chey  ne-Stok  es'sche 
Phänomen  gesellte,  erfolgte  der  Tod. 

Bei  genauer  Untersuchung  wird  man  allerdings  in  den  meisten  Fällen 
dieser  Art  finden,  dass  das  Intervall  zwischen  der  primären  Erkran- 
kung und  dem  Auftreten    des  diphtherischen  Collapses    nicht  völlig  un- 


Diphtherie.  757 

getrübt  verläuft.  Nicht  nur  Albuminurie  und  diphtherische  Paralysen, 
zumal  des  Gaumens,  können  in  dieser  Zwischenzeit  bestehen,  sondern 
auch,  was  wichtiger  ist,  ungewöhnliche  Frequenz,  viel  seltener  Verlang- 
samur.g,  geringere  Spannung  des  Pulses,  mit  wochenlangen  Schwankungen, 
so  dass  der  Puls  heut  kaum  fühlbar,  unregelmässig,  morgen  wieder 
nahezu  normal  ist,  womit  dann  auch  der  Allgemeinzustand  zu  wechseln 
pflegt.  Grosse  Schwäche,  Apathie,  collabirte  Gesichtszüge  wechseln  mit 
Euphorie  und  besserem  Aussehen  ab.  Bedeutsam  erschien  mir  aber 
stets  die  fahlgelbe  Hautfarbe,  die  in  manchen  Fällen  wahrhaft  cada- 
verös  wird  und  auf  ein  tiefes  Leiden  der-  Blutmischung  hinzudeuten 
scheint.  Unter  diesen  Umständen  ist  der  tödtliche  Collaps  fast  mit 
Sicherheit  zu  erwarten;  nur  in  wenigen  Fällen  sah  ich  unter  der  be- 
harrlichen Anwendung  starker  Excitantia  nach  wochenlangen  Schwan- 
kungen die  Kinder  dennoch  vollständig  genesen. 

Man  kann  wohl  nicht  daran  zweifeln,  dass  die  geschilderten  trau- 
rigen Symptome  in  erster  Reihe  durch  das  von  den  Bacillen  producirte, 
im  Blute  kreisende  Toxin  bedingt  werden,  dessen  Tenacität  auch  ex- 
perimentell festgestellt  ist ').  Dagegen  lässt  sich  noch  darüber  streiten, 
ob  das  Gift  an  und  für  sich  durch  seine  lähmende  Wirkung  auf  ,das 
Nervensystem,  zumal  die  Herznerven  (Vagus),  die  Erscheinungen 
des  Collapses  hervorruft,  oder  ob  es  dazu  noch  einer  directen  anatomi- 
schen Veränderung  des  Herzmuskels  bedarf,  welche  in  Folge  der  In- 
toxication  sich  entwickelt.  In  der  That  haben  die  in  neuester  Zeit  nach 
dieser  Richtung  hin  angestellten  Untersuchungen 2)  in  allen  diesen  Fällen 
den  constanten  Befund  fettiger  Entartung,  besonders  aber  myocardi- 
tischer  Processe  ergeben  (Rundzellen-  und  Kernwucherung  im  inter- 
stitiellen Bindegewebe),  denen  man  eine  wesentliche  Bedeutung  nicht 
absprechen  kann.  Ich  bin  daher  ganz  damit  einverstanden,  die  Herz- 
muskelerkrankung für  die  Collapssymptome  m  i  t  verantwortlich  zu 
machen,  aber  auch  dem  Virus  an  und  für  sich  einen  grossen  Theil  der 
Schuld  beizumessen.  Dafür  spricht  auch  die  Thatsache,  dass  der  Collaps 
schon  in  den  ersten  Tagen  der  Diphtherie  eintreten  kann,  wo  eine  so 
bedeutende  Erkrankung  des  Herzmuskels  wohl  noch  nicht  zu  Stande  ge- 


')  Brieger  und  Wassermann  (Chariteannalen.  Bd.  XVII.  1892.  S.  833) 
konnten  das  Toxalbumin  im  Serum  eines  Patienten  an  Thieren  erproben,  nachdem 
der  Pharynx  schon  ganz  normal  geworden   und  keine  Bacillen  mehr  nachweisbar 

waren. 

2)  Birch-Hirschfeld,  Mosler,  Leyden,  Unruh,  bes.  aber  E.  Romberg, 
(Deutsches  Archiv  f.  klin.  Med.  1891  u.  1892),  dessen  überzeugende  Präparate  ich 
in  Leipzig  selbst  gesehen  habe. 


758  Infectionskrankheiten. 

kommen  ist,  und  dass  ferner  beim  Scharlach  und  Typhus  ganz  analoge 
anatomische  Veränderungen  gefunden  wurden,  während  doch  der  Collaps 
viel  seltener  und  kaum  je  in  dieser  deletären,  ich  möchte  sagen  heim- 
tückischen Weise  auftritt,  wie  bei  Diphtherie.  Die  von  älteren  Autoren 
beschuldigten  Gerinnungen  in  den  Herzhöhlen  oder  im  Stamme  der 
Lungenarterie  sind  sicher  nicht  Ursachen  des  Collapses,  sondern  als 
Producte  der  Herzschwäche  zu  betrachten.  Unter  diesen  Umständen 
kann  es  also  auch  zu  Embolien  im  System  der  Lungenarterie  oder  der 
Aorta    kommen,    wofür    die  S.  758   angeführten  Fälle  Beispiele    bieten. 

Otto  M.,  9  jährig,  am  3.  October  1876  von  mir  zuerst  untersucht.  Vor  fünf 
Wochen  halte  er  eine  mittelschwere  Diphtherie  überstanden,  auf  welche  Gaumen - 
lähmung  folgte.  Diese  war  schon  beinahe  geheilt,  und  der  Knabe  seit  einer  Woche 
wieder  ausgegangen,  als  vor  einigen  Tagen  plötzlich  Ataxie  und  Parese  beider 
unteren  Extremitäten  eintrat.  Stoben  und  Gehen  absolut  unmöglich,  während 
im  Sitzen  und  Liegen  die  Beine  leidlich,  aber  ungeschickt  bewegt  werden.  Auch  die 
Kraft  der  Arme  ist  schwächer,  als  im  Normalzustande.  Gleichzeitig  enorme  Fre- 
quenz (150  und  mehr)  und  grosse  Unregelmässigkeit  des  Pulses,  welche 
mich  sofort  eine  drohende  Vaguslähmung  befürchten  Hess.  Untersuchung  des  Herzens 
sonst  normal.  Auch  der  linke  N.  abducens  paretisch,  so  dass  das  Auge  nicht 
nach  aussen  bewegt  werden  konnte.  Unter  dem  Gebrauch  eines  Chinadecocts  und 
täglicher  Strychnininjectionen  (0,002)  besserte  sich  die  Motilität  langsam,  während 
der  Puls  unverändert  blieb,  die  Unregelmässigkeit  und  Ungleichheit  der  einzelnen 
Schläge  vielmehr  noch  zunahm.  Gleichzeitig  wurde  derselbe  immer  kleiner  und 
schneller,  und  unter  wiederholtem  Vomitus  trat  am  7.  Tage  nach  dem  ersten 
Auftreten  der  drohenden  Erscheinungen  Collaps  ein,  welchem  der  Knabe  bei  vollem 
Bewusstsein  rasch  erlag.    Section  nicht  gestattet.  — 

Bei  weitem  günstiger,  als  die  eben  geschilderte  cardiale  Nachkrank- 
heit, gestaltet  sich  die  Prognose  eines  anderen,  noch  häufigeren  Folge- 
übels, der  diphtherischen  Lähmung,  auf  welche  man  immer  selbst  in 
ganz  leichten  Fällen  gefasst  sein  muss.  Ich  selbst  sah  die  Lähmung  immernur 
in  Folge  von  Rachendiphtherie  auftreten;  Andere  wollen  sie  auch  nach  Diph- 
therie der  Haut,  z.  B.  der  Finger,  beobachtet  haben.  Die  Ansichten  über  die 
Bedingungen  dieser  Paralyse,  die  sich  meistens  erst  zu  einer  Zeit  geltend 
macht,  in  welcher  die  Kranken  die  Infection  schon  überwunden  zu  haben 
scheinen,  waren  sehr  getheilt.  Erst  in  neuester  Zeit  haben  sorgfältige 
Untersuchungen  ergeben,  dass  es  sich  hier  vorzugsweise  um  einen  neu- 
ritischen Process  in  den  peripherischen  Nerven  handelt,  wobei  aber 
analoge  Veränderungen  auch  im  Rückenmarke  vorhanden  sein  können. 
Dejerine1)  fand  in  den  vorderen  Wurzeln   der  Spinalnerven,  wie  auch 

')  Jahrb.  f.  Kinderheilk.  1878.  XIII.  S.  132.  —  Arch.  de  physiol.  normale  et 
pathol.   1878. 


Diphtherie.  759 

in  vielen  peripherischen  Nerven  Fettkörnchenbildung  und  Schwinden  der 
Achsencylinder,  ausserdem  Atrophie  der  Ganglienzellen  in  den  Vorder- 
hörnern und  Vermehrung  des  interstitiellen  Bindegewebes,  also  eine 
„parenchymatöse  Neuritis  und  Myelitis",  und  P.  Meyer')  sah  in  einem 
Falle  von  sehr  verbreiteter  diphtherischer  Lähmung  fast  in  allen  peri- 
pherischen Nerven  deutliche  Zeichen  einer  parenchymatösen  Neuritis 
(Zerklüftung  des  Markes,  Kernwucherung  in  der  Schwann'schen  Scheide, 
Umwandelung  in  Körnchenzellen,  Knötchenbildung  durch  Oedem  und 
Schwellung  des  Bindegewebes).  Dieselben  Veränderungen  fanden  sich 
in  den  Wurzeln  der  Spinalnerven  und  in  vielen  Spinalganglien,  während 
im  Rückenmarke  selbst  viele  Ganglienzellen  ihre  Fortsätze  ganz  oder 
zum  Theil  eingebüsst  hatten.  Diese  Befunde,  sowie  einige  schon  1862 
von  Oharcot  und  Vulpian,  und  1867  von  Buhl  gemachte  Beob- 
achtungen fordern  zu  fortgesetzter  Untersuchung  des  peripherischen 
Nervensystems  bei  der  diphtherischen  Lähmung  auf.  Auch  in  einem 
Falle  von  diphtherischer  Herzlahmung  mit  plötzlichem  Tode  fand  Gom- 
bault2)  zwar  den  Vagus,  die  Medulla  oblongata  und  die  Herzmuscula- 
tur  durchaus  intact,  aber,  gleichwie  in  zwei  anderen  analogen  Fällen, 
die  vorderen  Wurzeln  der  Spinalnerven  wenigstens  theilweise  in  ähnlicher 
Weise  verändert,  wie  es  von  Dejerine  beschrieben  wurde.  Daneben 
können  auch  die  Muskeln  entzündliche  Veränderungen  (interstitielle 
und  fibrilläre)  darbieten3),  was  besonders  an  denen  des  Gaumens  und 
Rachens  leicht  begreiflich  ist.  Wahrscheinlich  handelt  es  sich  um 
die  Einwirkung  des  von  den  Bacillen  producirten  Toxins  auf  das 
Muskel-  und  Nervensystem,  da  nach  vielfachen  Untersuchungen  dieser 
Stoff  auch  bei  Thieren  paralytische  Symptome  hervorbringt,  die  den  bei 
Menschen  beobachteten  an  die  Seite  zu  stellen  sind4). 

Die  diphtherische  Lähmung,  welche  gerade  nach  den  leichteren 
Fällen  der  Krankheit  am  häufigsten  aufzutreten  pflegt,  kündigt  sich 
in  der  Regel  2—3  Wochen  nach  Ablauf  der  Krankheit  durch  Paralyse 
des  Gaumens  an.  Seltener  tritt  sie  früher  auf,  so  in  einem  meiner 
Fälle  am  10.,  in  einem  anderen  sogar  sehon  am  5.  Krankheitstage, 
worauf  wenige  Tage  später  der  Tod  durch  Oollaps  folgte.  Sehr  häufig 
bleibt  Paralyse  des  Gaumens  das  einzige  Lähmungssymptom.  Die 
Kinder    bekommen    eine    nasale ,    mehr    oder    weniger    unverständliche 


')  Virchow's  Archiv.   Bd.  85.  Heft  2. 

2)  Cadet  de  Gassicourt,  1.  c.   III.   349. 

3)  Hochhaus,  Virchow's  Archiv.  Bd.  124.   Heft  2. 

4)  Roux  d.  Yersin,    Annales  de  l'institut  Pasteur.    Juin  1889.   —   Hanse- 
mann, Virohow's  Arohiv.  Bd.  115.   1889. 


760  Infectionskrankheiten. 

Sprache,  ein  Theil  des  Getränks,  welches  sie  geniessen,  wird  sofort  aus 
der  Nase  wieder  ausgestossen,  und  erregt  zuweilen  Niesen.  Bei  der 
Untersuchung  des  Pharynx  bemerkt  man,  dass  das  Gaumensegel  sowohl 
beim  Inspiriren,  wie  beim  Phoniren  heinahe  oder  gänzlich  unbeweglich 
ist  und  schlaff  herabhängt,  so  dass  es  nicht  im  Stande  ist,  beim  Trin- 
ken die  Rachen-  von  der  Nasenhöhle  abzuschliessen,  und  das  Getränk 
daher  durch  die  Choanen  in  die  Nase  gelangt.  In  manchen  Fällen  ist 
das  Velum  nur  halbseitig  gelähmt,  so  dass  es  beim  Phoniren  schief 
verzogen  wird  und  die  Uvula  nach  der  gesunden  Seite  hin  gekrümmt 
ist.  Zuweilen  fand  ich  die  Schleimhaut  auch  unempfindlich  gegen  Be- 
rührungen, z.  B.  mit  einem  Pinsel,  die  weder  gefühlt  wurden,  noch  eine 
Reflexbewegung  hervorriefen.  Die  Gaumenlähmung  kann,  wie  ich  wie- 
derholt beobachtete,  besonders  in  den  niederen  Ständen,  das  erste  Zei- 
chen sein,  welches  eine  vorausgegangene,  aber  von  den  Eltern  ganz 
übersehene  und  spontan  geheilte  Rachendiphlherie  verräth.  Ich  halte 
dies  Uebersehen  für  viel  wahrscheinlicher,  als  die  Annahme,  es  könne 
sich  in  solchen  Fällen  um  eine  primäre  diphtherische  Lähmung,  d.  h. 
um  die  erste  Aeusserung  der  diphtherischen  Infection,  gehandelt  haben, 
in  derselben  Weise,  wie  man  hie  und  da  auch  geneigt  ist,  eine  primäre 
diphtherische  Nephritis  ohne  vorausgegangene  Rachenaffection  anzuneh- 
men '),  was  ich  für  ganz  willkürlich  halte.  Sehr  häufig  gesellen  sich 
Störungen  des  Sehvermögens,  besonders  Unfähigkeit,  deutlich  zu  lesen 
oder  die  Gegenstände  in  gewohnter  Entfernung  scharf  zu  erkennen, 
Flimmern  und  Nebel  vor  den  Augen,  Diplopie,  hinzu,  Erscheinungen, 
welche  durch  Accommodationsstörung  in  Folge  von  Paralyse  des  Muse, 
tensor  chorioideae  hervorgebracht  werden.  Die  Bewegungen  der  Pupille 
sind  dabei  oft  schwerfällig,  können  aber  auch  ganz  normal  sein.  Besonders 
pflegt  das  Sehen  in  der  Nähe  gestört  zu  werden,  so  dass  z.  B.  einige 
meiner  kleinen  Patienten  beim  Schreiben  nicht  mehr  wussten,  ob  sie  noch 
immer  auf  derselben  Zeile  schrieben.  Längeres  Lesen,  besonders  das 
Lesen  feiner  Schrift  ist  oft  unmöglich.  Die  meisten  dieser  Kinder  sind 
in  Folge  der  überstandenen  Krankheit  anämisch,  zeigen  auch  wohl  noch 
Eiweiss  im  Urin.  Da  hier  ohne  Zuthun  der  Kunst  sehr  oft  im  Verlaufe 
weniger  Wochen  allmälig  Heilung  eintritt,  so  darf  man  den  Werth  der 
empfohlenen  therapeutischen  Methoden  nicht  überschätzen. 

In  einer  anderen  Reihe  von  Fällen  gewinnt  die  Paralyse  grössere 
Ausdehnung,  wobei  aber  die  Gaumen-  und  Accommodationslähmung  doch 
fast  immer    den  Anfang  bildet,    viel  seltener    entweder  ganz  fehlt  oder 


')  Guidi,  Revue  mens.   Mars  1886.  p.  142. 


Diphtherie.  761 

bereits  geheilt  ist,  wenn  andere  Körpertheile  von  Lähmung  befallen  wer- 
den. Parese  der  Nackenmuskeln,  wodurch  der  Kopf  vornüber  sank 
und  nur  mühsam  ohne  Nachhülfe  aufgerichtet  werden  konnte,  kam  mir 
ziemlich  oft  vor,  selbst  in  Fällen,  wo  ausser  der  Gaumen-  und  Accommoda- 
tionslähmung  keine  andere  paralytische  Erscheinung  bestand.  Zunächst 
macht  sich  dann  Ataxie  und  Kraftlosigkeit  der  unteren  Extremitäten 
bemerkbar,  welche  das  Stehen  und  Gehen  unmöglich  macht  oder  wenig- 
stens sehr  erschwert,  so  dass  die  Kranken  ihre  Beine  nach  Art  der  Ta- 
betischen  „schleudern",  und  besonders  beim  Umdrehen  leicht  hinfallen. 
Auch  Schwanken  des  Körpers  beim  Schliessen  der  Augen  kann,  wie 
schon  Trousseau  beobachtete,  vorhanden  sein.  Nur  selten  steigern 
sich  Parese  und  Ataxie  zu  vollständiger  Lähmung,  an  welcher  auch 
die  oberen  Extremitäten  Theil  nehmen  können.  Ich  selbst  habe  com- 
plete  Paralysen  der  Extremitäten  oder  einzelner  Hirnnerven  (Facialis, 
Oculomotorius,  Abducens),  von  denen  hie  und  da  die  Rede  ist '),  nur 
ausnahmsweise  gesehen.  Dreimal  beobachtete  ich  Aphonia  paralytica, 
welche  durch  den  faradischen  Strom  geheilt  wurde ,  häufiger  Läh- 
mungserscheinungen der  respiratorischen  Muskeln,  wobei  die  Ath- 
mung  sehr  oberflächlich,  dyspnoetisch  und  frequent  (50—60  R.)  war, 
ein  bestehender  Husten  gänzlich  kraftlos  und  unfähig  wurde,  die  ange- 
sammelten Schleimmassen  aus  den  Bronchien  zu  entleeren.  Da  jeder 
stärkere  Bronchialcatarrh  unter  diesen  Umständen  durch  Suffocation  letal 
werden  kann,  so  ist  die  Paralyse  der  Athemmuskeln  als  die  bedenk- 
lichste Form  der  diphtherischen  Lähmung  zu  betrachten,  welche  in  Bezug 
auf  Gefährlichkeit  nur  durch  den  zuvor  beschriebenen  Collaps  überboten 
wird.  Die  durch  Gaumenlähmung  bedingte  Dysphagie  wird  nur  selten 
so  hochgradig,  um  durch  Erschöpfung  das  Leben  ernstlich  zu  gefährden, 
vielmehr  werden  feste  Speisen  meistens  noch  geschluckt.  Lähmungen 
der  Sphincteren  habe  ich  nur  im  letzten  Stadium  der  Krankheit,  er- 
hebliche Störungen  der  Sensibilität  aber,  sei  es  nun  Anästhesie, 
Analgesie,  Kältegefühl  oder  gar  Hyperästhesie  niemals  deutlich  beob- 
achtet. Da  aber  gerade  die  Beurtheilung  dieser  Zustände  im  kind- 
lichen Alter  besonderen  Schwierigkeiten  unterliegt,  bei  kleinen  Kindern 
sogar  meistens  unmöglich  ist,  so  will  ich  nicht  in  Abrede  stellen,  dass 
die  an  Erwachsenen  gemachten  Beobachtungen  dieser  Art  ihre  Richtig- 
keit haben.  Hervorzuheben  ist  noch,  dass  die  elektrische  Erregbarkeit 
und  die  Ernährung  der    gelähmten  Muskeln  in  meinen  Fällen  selbst  bei 


')  Eine  fast  vollständige  doppelseitige  Ophthalmoplegie  beschreibt  Uht- 
hoff,  Jahrb.  f.  Kinderheilk.  XXII.  S.  327. 


762  Infectionskrankheiten. 

längerem  Bestehen  der  Paralyse  ungestört  blieben,  während  Andere  Ab- 
schwächung  der  elektrischen  Erregbarkeit  oder  Entartungsreaction  beob- 
achtet haben.  Fast  constant  aber  war  in  allen  Fällen  auch  da,  wo  nur 
Gaumenlähmung  stattfand,  der  Mangel  der  Sehnenreflexe,  insbe- 
sondere der  patellaren,  welche  sich  in  der  Regel  erst  nach  Monaten 
wieder  herstellten1).  Nur  selten  sah  ich  den  Patellarreflex  in  normaler 
oder  sogar  verstärkter  Weise  fortbestehen,  letzteres  bei  einem  12 jähri- 
gen Knaben,  der  im  Anfange  der  5.  Krankheitswoche  eine  Gaumen-  und 
Accommodationslähmung  bekam. 

Ob  die  diphtherische  Lähmung  in  hemiplektischer  Form  auftre- 
ten kann,  ist  noch  zweifelhaft.  Die  Autoren  sind  über  diesen  Punkt 
verschiedener  Meinung.  Ich  selbst  habe  bis  jetzt  keinen  Fall  gesehen, 
den  ich  mit  Sicherheit  als  „Hemiplegia  diphtherica"  im  wahren  Sinne  des 
Wortes  betrachten  konnte.  Bei  einem  8jährigen  Mädchen  beobachtete 
ich  zwar  unter  allmälig  zunehmenden  Collapssymptomen  eine  plötzlich 
auftretende  Lähmung  der  ganzen  linken  Körperhälfte,  aber  die  Section 
wies  als  Ursache  derselben  Embolie  der  rechten  Arteria  foss.  Sylvii 
nach,  welche  von  Thromben  im  linken  Herzen  ausgegangen  war  (S.  753), 
und  ich  bin  daher  wohl  im  Recht,  wenn  ich  zwei  ähnliche,  aber  geheilte 
Fälle  in  derselben  Weise  deute.  Auf  den  einen  werde  ich  später  noch 
zurückkommen;  in  dem  zweiten  war  6  Wochen  nach  Entstehung  der 
Diphtherie  bei  vollkommenem  Wohlbefinden  ohne  vorausgegangene  Gau- 
menlähmung plötzlich  Hemiplegia  dextra  eingetreten.  Auch  die 
wenigen  in  der  Literatur  mitgetheilten  Fälle  von  Hemiplegie  scheinen 
auf  dieselbe  Weise,  d.  h.  durch  Embolie,  einzelne  auch  durch  Haemorrhagie 
des  Gehirns  entstanden  zu  sein3). 

Behandlung.  Ich  kann  heute  leider  nur  wiederholen,  was  ich 
schon  1874 2)  aussprach:  „Nach  meinen  Erfahrungen  leisten  alle  bisher 
empfohlenen  Mittel  (und  ausser  den  Schwefelpräparaten  glaube  ich  sie 
fast  alle  versucht  zuhaben)  absolut  nichts  in  den  schweren  Fällen 
der  Krankheit,  und  darauf  kommt  es  doch  allein  an,  da  die  leichteren 


1)  Nach  Bernhardt  (Virchow's  Archiv.  Bd.  99.)  soll  der  Patellarreflex  nach 
Diphtherie  überhaupt  oft  verschwinden,  auch  wenn  keine  paralytischen  Symptome 
vorhanden  sind,  und  zwar  soll  sich  dieser  Mangel  bisweilen  erst  6—8  Wochen  nach 
Ablauf  der  Krankheit  bemerkbar  machen  und  Monate  lang  fortdauern  können.  Da 
mir  fast  alle  meine  Patienten  um  diese  Zeit  schon  aus  den  Augen  kamen ,  so  kann 
ich  über  die  Constanz  dieser  Erscheinungen  nicht  endgültig  urtheilen. 

2)  Charite-Annalen.   Bd.  I.  S.  599. 

3)  Mendel,  Neurol.  Centralbl.  1885.  S.  133.  —  Seiffert,  ibid.  1893. 
No.  4. 


Diphtherie.  763 

auch  ohne  Zuthun  der  Kunst  heilen."  Ich  glaube,  dass  alle  erfahrenen 
und  besonders  alle  kritisch  denkenden  Aerzte  darin  mit  mir  überein- 
stimmen. Die  enorme  Zahl  der  Mittel,  von  denen  theilweise  wahre 
Wunderdinge  berichtet  werden,  das  Ausposaunen  von  Methoden,  bei  deren 
Anwendung  fast  kein  Kranker  mehr  gestorben  sein  soll,  erklärt  sich 
eben  daraus,  dass  diese  gerühmten  Dinge  sich  in  leichten,  allenfalls 
auch  mittelschweren  Fällen,  oder  gar  bei  den  so  häufig  mit  Diphtherie 
verwechselten  catarrhalischen  und  cröupösen  (S.  476)  Anginen  bewährten. 
An  den  wirklich  seh weren  Fällen  prallen  sie  erfolglos  ab,  und 
wenn  auch  solche  Fälle  mit  diesem  oder  jenem  Mittel  erfolgreich  be- 
handelt sein  sollen,  so  erinnere  ich  daran,  dass  der  Begriff  „schwer* 
bei  den  verschiedenen  Beobachtern  eben  ein  sehr  verschiedener  ist.  Sie 
werden  mir  daher  erlassen,  die  vielen  in  der  Literatur  aufgeführten  Mittel, 
von  denen  ich  nie  einen  Erfolg  gesehen  habe,  hier  zu  wiederholen.  Ob- 
wohl meine  Pflicht  als  Vorstand  einer  pädiatrischen  Klinik  mich  nöthigt, 
mit  neu  empfohlenen  Mitteln  Versuche  anzustellen,  gestehe  ich  doch 
offen,  dass  die  unzähligen  Misserfolge  mich  dieser  Pflicht  nur  zögernd 
und  mit  grossem  Misstrauen  nachkommen  lassen  Alte,  längst  vergessene 
Methoden  werden  von  jüngeren  Aerzten  immer  wieder  laut  angepriesen, 
und  besonders  das  Bestreben,  die  schuldigen  Bacterien  zu  vernichten, 
fördert  immer  neue  „antibacterielle"  Mittel  zu  Tage,  welche  bei  näherer 
Prüfung  doch  höchstens  einen  günstigen  localen  Einfluss,  oft  nicht  ein- 
mal diesen,  auszuüben  im  Stande  sind.  Und  wie  könnte  es  auch  anders 
sein  in  einer  Krankheit,  bei  welcher  die  Infection  des  ganzen  Organis- 
mus die  Hauptrolle  spielt,  und  die  locale  Rachenaffection,  wenigstens  zu 
der  Zeit,  wo  wir  sie  in  der  Regel  zur  Behandlung  bekommen, 
schon  nebensächlich  geworden  ist.  Nicht  in  den  Bacillen  als  solchen 
liegt  die  Hauptgefahr,  sondern  in  ihren  Toxinen,  welche  in  der  Säfte- 
masse sich  verbreiten.  Was  soll  es  also  helfen,  wenn  man  die  Bacillen 
local  zu  vernichten  sucht,  nachdem  schon  der  Organismus  durch  sie 
vergiftet  ist,  und  der  schon  S.  730  erwähnte  Befund  der  Bacillen  im 
Blute  giebt  dieser  Ansicht  eine  neue  Begründung.  Ich  gebe  daher  auf 
alle  Localmittel  sehr  wenig,  wenigstens  was  ihre  Heilwirkung  auf  die 
Diphtherie  betrifft;  meine  Hoffnung  beruht  einzig  und  allein  auf  der 
Entdeckung  eines  die  deletäre  Wirkung  des  im  Blute  kreisenden  Toxins 
vernichtenden  Mittels. 

Ich  verdenke  es  gewiss  keinem  Arzt  oder  Bacteriologen,  wenn  er 
den  Muth  nicht  verliert,  nach  einem  Specificum  gegen  die  furchtbare 
Krankheit  zu  suchen;    nur  ist  zu  verlangen,    dass  die  Empfehlung  eines 


764  Infectionskrankheiten. 

solchen  mit  sorgfältigster  Kritik  der  Beobachtung  geschieht,  noch  mehr 
aber,  dass  das  empfohlene  Mittel  nicht  schädliche  Nebenwirkungen 
entfaltet.  Ein  solches  Beispiel  bot  uns  das  mit  unverantwortlichem 
Leichtsinn  angepriesene  Pilocarpin,  von  dessen  bedenklicher  Wirkung 
in  dieser  an  und  für  sich  schon  zum  Collaps  tendirenden  Krankheit  ich 
mich  wiederholt  überzeugen  konnte.  Aber  auch  mit  den  localen  Mitteln 
sei  man  nicht  allzu  waghalsig.  Die  grossen  Dosen  von  Carbolsäure, 
Sublimat  u.  s.  w.,  wie  sie  jetzt  wieder  zum  örtlichen  Gebrauch  empfohlen 
werden '),  sind  doch  nicht  ganz  ungefährlich,  weniger  freilich  für  Er- 
wachsene, als  für  Kinder,  deren  mangelhafte  Intelligenz  und  Widersetz- 
lichkeit das  theilweise  Verschlucken  der  applicirten  giftigen  Substanzen 
fast  unvermeidlich  macht.  Ueberdies  kommt  noch  in  Betracht,  dass  die 
im  bacteriologischen  Culturverfahren  geprüfte  Wirkung  dieser  Mittel  auf 
die  Bacillen  in  der  Kinderpraxis,  wo  die  Schwierigkeiten  der  Anwendung 
sehr  grosse,  ja  unüberwindliche  sein  können,  die  Erwartungen  meistens 
im  Stich  lassen  dürfte. 

Von  allen  infectiösen  Krankheiten  ist  es  nur  das  Malariafieber, 
gegen  welches  wir  ein  Specificum  kennen.  Bei  Scharlach,  Masern, 
Pocken,  Typhus,  Cholera,  Pest  u  s.  w.  hat  man  sich  längst  resignirt, 
ein  solches  zu  finden,  und  die  Hoffnung,  gerade  in  Bezug  auf  Diphtherie 
glücklicher  zu  sein,  muss  deshalb  wohl  erheblich  herabgestimmt  werden. 
Bis  jetzt  hat  sich  noch  jede  Hoffnung  als  eine  trügerische 
erwiesen2),  und  so  manches  Wundermittel  ist  schon  nach  kurzer  Frist 
der  verdienten  Vergessenheit  anheimgefallen.  Vor  allem  wollen  wir  uns 
nicht  selbst  betrügen.  Wenn  ich  Ihnen  also  dasjenige  Verfahren  empfehle, 
welches  ich  selbst  nach  vielfachen  Versuchen  beibehalten  habe,  so  ge- 
schieht dies  nur  aus  dem  Grunde,  weil  ich  es  wenigstens  für  rationell 
halte,  und  mehr  als  die  Hälfte  aller  Fälle,  und  zum  Theil  recht  ernste, 
dabei  genesen  sah.  Aber  ich  sage  ausdrücklich  „post  hoc',  nicht  „propter 
hoc".  Oertlich  wende  ich  Gargelungen,  bei  kleineren  Kindern,  die 
nicht  zu  gurgeln  verstehen,  fleissige  Ausspritzungen  der  Rachen-  und 
Nasenhöhle  mit  verdünnter  oder  reiner  Aqua  calcis,  mit  einer  Lösung 
von  Kali  chloricum  (10  :  500),  Alumen  aceticum  (25  :  500),  Borsäure 
(3 — 4  pCt.),  Essigsäure  (4  :  100)  und  bei  starkem  Foetor  mit  Kali  hyper- 
manganicum  (etwa  '/4  pCt.)  an.  Am  bequemsten  ist  die  Anwendung 
dieser  Mittel  in  zerstäubter  Form,  weil  man  die  dünne  Spitze  des 
Spray-Apparats  auch  bei  widerspenstigen  Kindern  leicht  durch  die  Zähne 


')  Loeffler,  Deutsche  med.  Wochenschr.    1891.  No.  10. 
-)  Vergl.  Lunin,  Petersb.  med.  Wochenschr.    1885.  No.  6. 


Diphtherie.  765 

zwängen  und  dann  alle  Theile  der  Rachenhöhle  gleichmässig  bespülen 
kann1).  Je  häufiger  dies  Verfahren  in  Anwendung  kommt,  um  so  besser; 
im  Allgemeinen  sind  "2 — 3stündige  Intervalle  zu  empfehlen.  Von  einer 
specifischen,  die  Krankheitserreger  vernichtenden  Wirkung  dieser  Aus- 
spülungen ist  dabei  gewiss  keine  Rede;  der  Zweck  des  Verfahrens  ist 
eben  nur  die  möglichst  vollständige  Ausspülung  der  zersetzten  Stoffe, 
die  Beseitigung  des  Foctor  und  die  allmälige  Lockerung  und  Lösung 
festhaftender  Exsudate.  Bepinselungcn  der  kranken  Theile,  mit  welcher 
Flüssigkeit  es  auch  sei,  sind  nur  da  empfehlenswerth,  wo  sie  sich  ohne 
Gewalt  machen  lassen.  Bei  grosser  Widerspenstigkeit  regen  sie  die 
Kinder  immer  stark  auf,  und  können  leicht  Verletzungen  der  Schleim- 
haut herbeiführen,  welche  der  diphtherischen  Infection  Vorschub  leisten- 
Ich  begreife  daher  am  wenigsten  den  Rath  Letzerich's,  die  Beläge 
mit  den  Fingernägeln  abzukratzen,  denn  gerade  dies  Verfahren  müsste 
den  „Bacterien"  erst  recht  die  Thore  des  Organismus  öffnen.  Aus  dem- 
selben Grunde  habe  ich  auch  alle  Aetzungen  des  Pharynx,  ohne  welche 
man  früher  nicht  auszukommen  glaubte,  längst  aufgegeben,  und  ich 
wundere  mich  nur,  dass  immer  wieder  neue  Empfehlungen  dieser  ver- 
urteilten Methode  auftauchen.  Während  der  letzten  Jahre  wendete 
ich  vielfach  Pinselungen  mit  Acid.  aceticüm  (10:  100)  an,  ohne  jedoch 
mit  dieser  Methode  bessere  Resultate  in  schweren  Fällen  zu  erzielen, 
als  mit  den  anderen  localen  Applicationen,  z  B.  Ol.  menthac  und  Gly- 
cerin  Zä-  Mit  allen  diesen  Dingen  wird  man,  selbst  wenn  sie  auf  die 
Bacillen  vernichtend  wirkten,  fast  immer  zu  spät  kommen,  weil  die  In- 
toxication  bereits  erfolgt  ist.  Dasselbe  gilt  von  der  Anwendung  des 
Pacquelin' sehen  Thermokauter,  den  wir  in  einem  Falle  unter  Chloro- 
formirung  versuchten.  Der  Verlauf  war,  abgesehen  von  einer  die  Incision 
erfordernden  submaxillaren  Phlegmone,  glücklich,  hat  aber  für  mich  keine 
Bedeutung,  weil  der  Fall  keineswegs  zu  den  schweren  gehörte.  Bequemer 
auszuführen  ist  die  Galvanokaustik,  welche  ich,  veranlasst  durch 
dringende  Empfehlungen2)  in  9  Fällen  anwendete.     Auch    hier  sind  die 


')  Nach  Harnack  (Berliner  klin.  Wochenschr.  No.  18.  1888)  soll  Kalkwasser 
nur  als  Pinselung  oder  Ausspritzung  angewendet  werden,  weil  es  in  zerstäubter  Form 
sofort  in  kohlensauren  Kalk  umgewandelt  wird,  und  dabei  seine  lösende  Wirkung  auf 
das  Mucin  der  Pseudomembranen  verliert. 

2)Bloebaum,  Deutsche  med.  Zeitung.  1885.  No.  88;  1886.  No.  39.  — 
Hagedorn,  Deutsche  med.  Wochenschr.  1891.  No.  28.  u.  29;  Bloebaum,  ibid. 
1892.  1.  Die  grosse  Heilungsziffer  der  genannten  Autoren  ist  mir  nicht  zuverlässig, 
weil  ein  grosser  Theil  Erwachsene  betrifft,  und  von  einer  bacteriologischen 
Untersuchung  der  Fälle  nichts  erwähnt  wird. 


766  Infectionskrankheiten. 

Schwierigkeiten  gross,  und  bei  aller  Sorgfalt  hat  man  doch  nie  die 
Garantie,  dass  in  der  That  alle  erkrankten  Partien  ausgebrannt  werden. 
Von  unseren  9  Fällen  gingen  5  (die  eigentlich  schweren)  zu  Grunde,  die 
4  leichten  wurden  geheilt.  Solche  Resultate  waren  nicht  geeignet,  mich 
zu  weiteren  Versuchen  mit  dieser  Methode  anzuregen. 

Bei  lebhafter  entzündlicher  Röthe  und  Schwellung  der  Rachentheile 
lasse  ich  einen  Eisbeutel  um  den  Hals  appliciren  und  häufig  kleine 
Eisstückchen  schlucken,  um  die  Entzündung  zu  massigen.  Zum  inneren 
Gebrauch  verordne  ich  von  Anfang  an  Decoct.  Ohinae  (5 — 10:120) 
mit  Aq.  chlori  (10,0  —  15,0),  dabei  nahrhafte  Diät  (Milch,  Fleisch- 
brühe, Eier  und  Wein),  welche  freilich  durch  die  vollständige  Anorexie 
vieler  Kinder  oft  geradezu  unmöglich  wird.  Bei  unbesiegbarem  Wider- 
willen muss  man  zu  ernährenden  Klystieren  (Fleischsolution,  Pepton, 
Bouillon  mit  Ei  und  Wein)  und  zur  Ernährung  durch  die  Schlundsonde 
seine  Zuflucht  nehmen. 

Diese  Therapie,  welche  die  Indication  der  Reinlichkeit,  der  Anti- 
phlogose  und  der  Tonisirung  gleichmässig  zu  erfüllen  sucht,  hat  wenig- 
stens die  Gefahrlosigkeit  für  sich.  Entschieden  widerrathen  muss  ich 
aber  alle  Methoden,  welche  die  schon  vorhandene  Tendenz  zum  Gollaps 
noch  steigern,  besonders  grosse  Dosen  von  Kali  chloricum,  welche 
ausserdem  noch  gefährliche  Intoxication  zur  Folge  haben  können.  Er- 
folglos blieb  auch  Chinin,  salicylsaures  Natron,  Natron  sub- 
sulphurosum  und  das  vielgerühmte  „bacterienmordende"  Natron 
benzoieum,  welches  wir  sowohl  innerlich,  wie  als  Streupulver,  in 
mindestens  25  schweren  Fällen  versuchten,  ebenso  Brom,  dessen  In- 
halation das  Weiterkriechen  des  Processes  nicht  verhinderte,  Chinolin 
und  Oleum  terebinthinae,  welches  wir  mit  Wein  vermischt  (einen 
Kaffeelöffel  voll)  den  widerstrebenden  Kindern  beibrachten1).  Auch  Car- 
bolsäure  habe  ich  sowohl  innerlich,  wie  als  subcutane  Injeotion  neben 
dem  Zungenbein  (0,03—0,05  pro  Dosi)  wiederholt  ohne  jeden  Erfolg  ver- 
sucht und  führe  Ihnen  zum  Beweise  ihrer  Unwirksamkeit  noch  den  Fall 
eines  9jährigen  Knaben  mit  Fractur  des  Oberarms  an,  welchem  nach 
der  Resection  des  Humerus  am  19.  Juli  ein  Carbolverband  angelegt 
wurde.  Der  Urin  wurde  schwärzlich,  aber  trotz  dieses  deutlichen 
Zeichens  der  Resorption  bekam  der  Knabe  am  18.  August  Diphtherie 
mit  consecutiver  Gaumenlähmung.  Ebenso  erfolglos  zeigte  sich  der  Ge- 
brauch   des  Arsenik    und    der  subcutanen    Injectionen    von  Sublimat 

')  Siegel,  Archiv  f.  Kinderheilk.  VI.  46.  —  Bungeroth,  Charite-Annalen. 
XI.    1886.  S.  587. 


Diphtherie.  767 

(0,015  pro  die),  welche  ich  in  einigen  schweren  Fällen  versuchte1)  Auch 
örtlich  (0,02  :  100)  wirkte  Sublimat  nicht  schlechter  und  nicht  besser, 
als  die  anderen  zur  Desinfection  des  Rachens  von  mir  angewendeten 
Mittel;  überdies  halte  ich  den  fortgesetzten  Gebrauch  desselben  für  nicht 
unbedenklich,  wenn  auch  die  ein-  bis  dreistündlich  wiederholten  Inha- 
lationen einer  zerstäubten  Sublimatlösung  keine  ernstere  Intoxications- 
erscheinung  bedingt  haben  sollen2).  Die  von  mir  versuchten  Einstäu- 
bungen einer  mit  Acidum  muriaticum  gesäuerten  Sublimatlösung  hatten 
in  schweren  Fällen  ebenso  wenig  Erfolg,  wie  Gurgelungen  und  Pinse- 
lungen einer  Lösung  von  Jodtribromid  und  Jodtrichlorid.  Ueber 
die  locale  Anwendung  des  Jodoform3)  fehlt  mir  eigene  Erfahrung,  da- 
gegen habe  ich  Pinselungen  des  Rachens  mit  Papayotin  (auch  mit 
Pepsin)  in  vielen  Fällen  versucht  und  nur  da  local  wirksam  ge- 
funden, wo  die  Auflagerung  locker,  mehr  croupös  war,  während  sie  in 
allen  ernsteren,  speckig  infiltrirten  Fällen  nichts  leistete4).  Man  weiss 
aber,  dass  gerade  in  der  ersten  Reihe  von  Fällen  die  Abstossung  auch 
spontan  sehr  gut  vor  sich  zu  gehen  pflegt,  und  ich  sehe  daher  keinen 
Gruud,  die  Kinder  mit  diesen  Pinselungen  zu  quälen.  Auch  das  in  letzter 
Zeit  von  uns  versuchte  /tf-Napthylaminchlorhydrat  erwies  sich  allen 
schweren  Fällen  gegenüber  wirkungslos. 

Fast  waffenlos  stehen  wir  auch  dem  diphtherischen  Collaps  gegen- 
über, mag  er  sich  nun  von  vorn  herein  oder  erst  im  weiteren  Verlaufe 
der  Krankheit  geltend  machen.  Die  bewährtesten  Ex citantia:  Campher, 
Moschus,  grosse  Dosen  von  Wein,  selbst  bis  zur  Trunkenheit  gegeben, 
(S.  756),  Strychnin,  die  Application  des  elektrischen  Stroms  auf 
den  Vagus  —  alles  prallte  an  dem  übermächtigen  Gegner  ab.  Zu  der 
Zeit,  als  ich  noch  gewohnt  war,  Eisen,  zumal  Liquor  ferri  sesqui- 
chlorati  oder  Tinctura  nervina  Bestusch.  in  allen  Fällen  von 
Diphtherie  von  Anfang  an  zu  geben,  war  dieser  traurige  Ausgang  häufig 
genug.  Nur  ausnahmsweise  sah  ich  zu  meiner  Ueberraschung  einen 
glücklichen  Ausgang,  weiss  aber  nicht,  ob  ich  denselben  der  Naturheil- 
kraft oder  den  angewendeten  Mitteln  zuschreiben  soll.  Jedenfalls  schienen 
mir  grosse  Dosen  von  Campher  (bis  zu  1,5  pro  die  subcutan  ange- 
wendet)   neben    dem    inneren  Gebrauch   von  Tinctura  nervina  Bestusch. 


')  Kaulich,  Prager  med.  Wochenschr.  1882.  No.  19,  20. 

2)  Stumpf,  Münchener  med.  Wochenschr.    1887.   12.  —  Escherich,  Wiener 
klin.  Wochenschr.    1893.    No.  7—10. 

3)  Korach,  Deutsche  med.  Wochenschr.  1882.  No.  36.  —  frühwald  (Wien, 
med.  Wochenschr.  7.  1883)  sah  davon  keinen  Erfolg. 

4)  Kohts  u.  Asch,  Zeitschr.  f.  klin.  Med.   Bd.  V. 


768  Infoctionskrankheiten. 

Tinct.  valerian  aeth.  ana,  2stündl.  20—30  gtt.)  am  besten  zu  wirken.  — 
Unsere  ganze  Hoffnung  beruht  auf  der  Entdeckung  eines  das  diphthe- 
rische Toxin  vernichtenden  Mittels.  Ob  die  bis  jetzt  vorzugsweise  an 
Thieren  angestellten  Heilungsversuche  durch  Injection  des  Blutserums 
von  Schafen  und  Hunden,  welche  gegen  Diphtherie  immunisirt  sind1) 
sich  auch  am  Menschen  bewähren  werden,  ist  abzuwarten.  Meine  eigenen 
Versuche  (9  Fälle,  von  denen  5  geheilt  wurden)  können  wegen  der  ge- 
ringen Zahl  und  der  massigen  Intensität  der  Krankheitserscheinungen 
hier  nicht  in  Betracht  kommen.  Die  grosse  Bedeutung  dieser 
Behring 'sehen  „Serum therapie"  verkenne  ich  gewiss  nicht,  kann  aber 
nicht  verschweigen,  dass,  wenn  diese  Methode  gegen  Diphtherie  in 
grossem  Umfange  erfolgreich  sein  soll,  sie  auch  gegen  die  „septische 
Mischinfection"  wirksam  sein  müsste,  denn  gerade  diese  Combination  ist 
für  den  Arzt  die  trostloseste.  Mit  den  nicht  septischen  Fällen  werden 
wir  auch  ohne  Serumtherapie  oft  genug  fertig. 

Bis  jetzt  kennen  wir  auch  kein  Mittel,  welches  im  Stande  wäre, 
der  Ausbreitung  der  Diphtherie  in  die  Respirationswege  Schranken 
zu  setzen.  Wir  sind  leider  auf  das  Abwarten  angewiesen,  und  kommen 
erst  mit  dem  Eintritt  der  croupösen  Symptome  in  die  Lage,  an  eine 
Aenderung  der  bisher  befolgten  Therapie  zu  denken.  Von  der  Anwen- 
dung antiphlogistischer  Mittel,  welche  beim  primären  Croup  (S.  353)  in 
Betracht  kommen,  haben  wir  hier  gänzlich  abzusehen;  sie  sind  nicht 
nur  nutzlos,  sondern  können  auch  durch  ihre  schwächende  Wirkung  ge- 
fährlich werden;  dasselbe  gilt  von  den  Brechmitteln,  von  denen  ich  nie 
dauernden  Erfolg,  vielmehr  oft  eine  beunruhigende  collabirende  Wirkung 
beobachtet  habe.  Ein  paar  Mal  glaubte  ich  zwar  durch  energische  Mer- 
curiaieinreibungen  (1,0  Ung.  einer.  2stündlich)  Heilung  erzielt  zuhaben, 
und  fand  mich  dadurch  bewogen,  die  Schmiercur  in  einer  grösseren  Zahl 
von  Fällen  zu  versuchen.  Diese  Versuche  fielen  aber  so  unglücklich  aus, 
dass  ich  jene  vereinzelten  Erfolge  nur  als  glückliche  Zufälle  betrachten 
konnte,  und  die  Mercurialcuren  vollständig  aufgab.  Ich  kann  mich  da- 
bei auf  den  Fall  eines  1 '/Jährigen  Knaben  berufen,  welcher  in  der 
Klinik  wegen  Syphilis  mit  einer  Schmiercur  behandelt  wurde  und  sogar 
leichten  Ptyalismus    bekam,    trotzdem    aber  am  Schluss  dieser  Cur  von 


')  Behring,  Deutsche  med.  Wochenschr.  1891.  No.  52;  Zeitschr.  f.  Hygiene. 
Bd.  XII.  1892;  die  Geschichte  der  Diphtherie.  Leipzig  1893.  —  Behring,  Boer 
u.  Kossei,  Deutsche  med.  Wochenschr.  1893.  No.  17  u.  18.  —  Die  von  Klemen- 
siewiez  und  Escherich  (Centralbl.  f.  ßacteriol.  XIII.  1893.  No.  5,  6)  angestell- 
ten Thierversuche  mit  menschlichem  Diphtherieserum  bilden  trotz  ihrer  geringen 
Zahl  einen  beachtenswerthen  Beitrag  zu  dieser  Methode. 


Diphtherie.  769 

Rachendiphtherie  befallen  wurde.  Dass  der  diphtherische  Croup  hie  und 
da  spontan,  also  auch  bei  der  Anwendung  sehr  verschiedener  Mittel 
heilen  kann,  bestreite  ich  keineswegs,  und  habe  schon  oben  (S.  739) 
darüber  gesprochen.  Jedenfalls  aber  sind  diese  Heilungen,  zumal  wenn 
die  croupösen  Erscheinungen  einen  hohen  Grad  erreicht  hatten,  Ausnah- 
men. Unter  578  Croupfällen  sah  ich  nur  3  auf  diese  Weise  günstig 
enden,  während  66,  welche  sich  nicht  zur  Tracheotomie  eigneten,  ohne 
Operation  zu  Grunde  gingen,  und  509  tracheotomirt  werden  mussten'). 
Die  Operation  ist  nach  meiner  Ueberzeugung  das  einzige  Mittel,  von 
welchem  man  sich  noch  Hülfe  versprechen  darf,  und  ich  rathe  Ihnen 
daher,  sie  in  allen  Fällen  vorzunehmen,  welche  sich  nicht  bereits  in 
Agone  befinden  oder  sehr  schwere  Infectionssymptome  darbieten.  Das 
zarte  Alter  der  Kinder  darf  nicht  abschrecken.  Sind  auch  die  Aus- 
sichten für  die  Tracheotomie  nach  dem  vollendeten  dritten  Jahre  weit 
günstiger  als  zuvor,  so  fehlt  es  doch  nicht  an  Beispielen  des  Gelingens 
bei  Kindern  im  zweiten,  ja  selbst  im  ersten  Lebensjahre,  und  auch  in 
meiner  Klinik  gelang  es  wiederholt,  solche  Kinder  durch  die  Tracheoto- 
mie zu  retten.  Von  grosser  Wichtigkeit  ist  es,  nicht  zu  spät  zu 
operiren,  wenn  bereits  Cyanose,  Kühle  der  Extremitäten,  äusserste 
Orthopnoe  vorhanden  sind.  Obwohl  man  auch  unter  diesen  Umständen 
nicht  von  der  Operation  abstehen  soll,  ist  es  doch  immer  gerathen,  so- 
fort zu  operiren,  wenn  die  localen  Zeichen  der  Larynxstenose  (anhal- 
tender Stridor  beim  Athme,  croupöser  Husten,  Einziehung  des  Jugulum 
und  der  unteren  Rippen)  eingetreten  sind.  Man  hat  dabei  nichts  zu  ver- 
lieren, aber  alles  zu  gewinnen.  Selbst  eine  nachweisbare  Pneumonie 
giebt  meiner  Ansicht  nach  keine  Oontraindication,  da  trotz  derselben  die 
Operation  wiederholt  erfolgreich  war.  Nur  die  Verbindung  hochgradi- 
ger infectiöser  Symptome  mit  den  croupösen,  also  Somnolenz,  Sopor, 
septisches  Fieber,  Purpura,  elender  Puls,  Sinken  der  Temperatur,  colos- 
sale  harte  Anschwellung  der  submaxillaren  Region,  geben  für  mich  eine 
Oontraindication  gegen  die  Tracheotomie. 

Man  darf  nie  vergessen,  dass  die  Operation  nur  die  Larynxstenose 
compensirt  und  die  Respiration  wieder  möglich  macht,  auf  die  Diphtherie 
selbst  aber  keinen  Einfluss  ausübt.  Diese  kann  zwar  nach  der  Operation 
stillstehen  und  heilen,  ebenso  gut  aber  ihren  verderblichen  Fortgang 
nehmen,  wie  in  den  Fällen,  welche  nicht  in  Croup  übergegangen,  also 
auch  nicht  operirt  worden  sind.  Daraus  erklärt  sich  denn  auch  die 
grosse  Mortalität  der  operirten  Fälle.    Unter  509  Tracheotomirten  brach- 


')  Ueber  dio  Intubation  des  Larynx  vergl.  S.  354. 

Heuoch,  Vorlesungen  über  Kinderkrankheiten.     7.  Auti.  49 


770  Infectionskrankheiten. 

ten  wiretwal6 — 18pCt.durch,ein  überaus  ungünstiges  Resultat,  welches  mit 
den  weit  günstigeren  Operationsstatistiken  Anderer,  die  von  30  bis  45 
pOt.  Heilungen  zu  erzählen  wissen,  recht  traurig  contrastirt.  Der  Grund 
dieser  Differenz  liegt,  wie  ich  glaube,  vorzugsweise  darin,  dass  die  Fehler, 
welche  der  medicinischen  Statistik  überhaupt  anhaften,  gerade  bei  dieser 
Gelegenheit  sich  besonders  stark  fühlbar  machen.  Zunächst  habe  ich  in 
meine  Statistik  sämmtliche  Todesfälle  eingerechnet,  welche  überhaupt  bei 
tracheotomirten  Kindern  vorkamen.  Ein  grosser  Theil  derselben  wurde  fast 
sterbend  eingebracht,  und  manche  starben  in  der  That  schon  während 
oder  unmittelbar  nach  der  Operation.  Ein  bedeutendes  Oontingent 
lieferten  ferner  die  Kinder,  welche  sich  noch  im  ersten  und  zweiten  Le- 
bensjahre befanden,  bei  denen  bekanntlich  die  Aussichten  auf  Erfolg  der 
Tracheotomie  an  und  für  sich  schon  ungünstige  sind.  Dazu  kamen  viele, 
die  wenige  Tage  nach  derselben  von  anderen  Infectionskrankheiten,  am 
häufigsten  von  Scharlach  befallen  wurden  und  an  dieser  Oomplication 
zu  Grunde  gingen.  Noch  viel  mehr  erlagen  der  Bronchopneumonie  und 
Bronchitis  fibrinosa,  die  auch  ohne  Tracheotomie  so  häufig  bei  Diph- 
therie sich  entwickelt,  viele  auch  erst  später  dem  diphtherischen  Collaps, 
der  von  der  Operation  gewiss  ganz  unabhängig  ist.  Rechnet  man  dazu 
den  meistens  sehr  deletären  Oharacter  der  in  unsere  Klinik  gebrachten 
Fälle  und  die  elende  Constitution  vieler  den  ärmsten  Volksklassen  an- 
gehörenden Kinder,  die  zum  grossen  Theil  tuberculös,  rachitisch  oder 
anderweitig  krank  waren,  so  wird  man  unsere  schlechten  Erfolge  wohl 
begreiflich  finden.  Auch  würde  der  Procentsatz  der  geheilten  sich  ganz 
anders  gestalten,  wenn  ich  statt  der  Gesammtziffer  mit  kleineren 
Gruppen  rechnete;  denn  dabei  ergaben  sich  je  nach  den  verschiedenen 
Zeiten  Heilungsziffern  von  nur  11,  aber  auch  22  bis  28  pCt.  Und  noch 
einmal  bemerke  ich,  dass  unsere  Statistik  sich  nur  auf  den  diphtheri- 
schen Croup  bezieht,  während  der  primäre,  entzündliche  Croup  ein  bei 
weitem  günstigeres  Resultat  (über  60  pCt )  ergab  (S.  352).  In  der 
Privatpraxis  waren  die  Erfolge  der  Tracheotomie  ungleich  bessere,  als 
in  der  Klinik '),  und  ich  kann  nicht  leugnen,  dass  die  früheren  sehr 
schlechten  Localverhältnisse  der  klinischen  Diphtherieräume  einen  Theil 
der  Schuld  tragen.  Wenigstens  hat  sich  meine  Hoffnung,  dass  unsere 
neuen,  nach  allen  Regeln  der  Hygiene  erbauten  Isolirpavillons  auch 
die  Resultate  der  Tracheotomie  günstig  beeinflussen  würden,  in  der  That 


')  Dies  kommt  auch  bei  den  ungewöhnlich  günstigen  Operationsresultaten 
Ranke's  in  Betracht,  dessen  Objecto  sämmtlich  der  poliklinischen  und  Privatpraxis 
angehörten.  Jahrb.  f.  Kinderheilk.   XXIV.   S.  225. 


Diphtherie.  771 

bewährt,  und  es  gelingt  jetzt  bisweilen  eine  Reihe  von  6—7  Kindern 
hintereinander  durch  die  Operation  zu  retten.  Alle  diese  Verhältnisse  in 
der  Statistik  sorgfältig  zu  berücksichtigen,  halte  ich  für  unmöglich,  und 
deshalb  werden  die  Resultate  der  verschiedenen  Beobachter  immer  grosse 
Abweichungen  von  einander  darbieten. 

Die  Hauptursache  der  Mortalität  nach  der  Tracheotomie  ist,  wie 
unsere  Sectionen  ergaben,  einfache  oder  croupöse  Bronchitis  und  Broncho- 
pneumonie, welche  nicht  etwa  als  Folge  der  Operation  betrachtet 
werden  dürfen,  vielmehr  auch  in  nicht  croupösen  Fällen  von  Diphtherie 
oft  genug  vorkommen,  und  auch  durch  Tamponade  der  Trachea  mit 
Jodoformwatte  oder  Pressschwamm  nicht  zu  verhüten  sind.  Grosse 
Frequenz  und  Oberflächlichkeit  der  Athemzüge  ist  daher  schon  vor  der 
Operation  immer  ein  böses  Zeichen,  weil  sie  uns  die  Theilnahme  der 
Bronchien  und  Lungen  verkündet,  und  aus  demselben  Grunde  ist  der 
Auswurf  röhriger  oder  gar  verzweigter  Membranen  durch  die  Canüle 
nach  der  Tracheotomie  ein  schlechtes  Symptom.  Fälle,  in  welchen 
nach  dem  Auswurf  oder  der  Extraction  zusammenhängender,  dichotomisch 
verzweigter  oder  gar  einen  verästelten  Baum  darstellender  Pseudomem- 
branen dennoch  Heilung  erfolgte,  habe  ich  zwar  selbst  beobachtet,  sie 
gehörten  aber,  wie  ich  schon  bemerkte,  zu  den  Ausnahmen.  Die  bron- 
chitischen und  pneumonischen  Oomplicationen  lassen  nach  der  Operation 
kaum  eine  Milderung  des  Zustandes  aufkommen;  wenn  auch  die  Sym- 
ptome der  Larynxstenose  schwinden,  so  nimmt  doch  die  Respiration  an 
Frequenz  noch  zu  (60—70  in  der  Minute),  die  Temperatur  verharrt  auf 
39—40°  und  darüber,  und  der  Tod  pflegt  schon  nach  wenigen  Tagen 
einzutreten. 

In  den  meisten  Fällen  bringt  aber  die  Operation  eine  so  auffallend 
günstige  Veränderung  hervor,  dass  Unerfahrene,  zumal  Laien,  sich  den 
besten  Hoffnungen  hingeben.  Leider  werden  diese  sehr  häufig  nach 
wenigen  Tagen  herb  enttäuscht.  Der  bisher  ruhige  Athem  wird  wieder 
frequent  und  dyspnoetisch,  das  Fieber  steigt  von  Neuem,  und  die  Unter- 
suchung ergiebt,  dass  die  gefürchtete  Complication  von  Seiten  der 
Bronchien  und  Lungen  eingetreten  ist.  Diese  Gefahr  ist  durch  kein 
Mittel  mit  Sicherheit  zu  verhüten.  Wie  vielfach  empfohlen  wird,  füllten 
auch  wir  in  vielen  Fällen  das  Zimmer  mit  einem  durch  Dampfspray 
erzeugten  Nebel  von  Wasserdampf1),  liessen  fleissig  Inhalationen  von 
zerstäubter  Kochsalzlösung  oder  Aq.  calcis  durch  die  Oanüle  machen, 
und  dennoch  verloren  wir  eine  grosse  Zahl  dieser  Kinder  durch  croupöse 


')  Jacubasch,  Berliner  klin.  Wochenschr.   1882.  No.  22. 

49" 


772  lofectionskrankheiten. 

Bronchitis  und  Pneumonie.  Aber  noch  andere  Gefahren  können  nach 
der  Operation  das  Leben  bedrohen,  zunächst  diphtherische  Infil- 
tration der  Incisionswunde,  welche  mitunter  ausgedehnte  necro tische 
Zerstörungen  der  vorderen  Halspartie  herbeiführt,  ferner  Erysipelas 
migrans,  welches  wir  öfter  mit  starker  Blasenbildung  bis  zum  Kinn  und 
Epigastrium  sich  ausbreiten,  und  unter  heftigem  Fieber  und  Collaps 
tödtlich  enden  sahen.  Auch  Blutungen  aus  der  diphtherisch  gewor- 
denen Wunde,  aus  der  durchschnittenen  Schilddrüse,  aus  der  durch  die 
Canüle  ulcerirten  Trachea,  selbst  aus  der  usurirten  Arteria  anonyma 
können  gefährlich  und  letal  werden').  Zu  den  sehr  störenden,  aber  nicht 
seltenen  Ereignissen  gehört  auch  das  Ausfliessen  der  Getränke  aus 
der  Canüle,  oder  wenn  diese  schon  herausgenommen  ist,  aus  der  Tracheal- 
wunde,  während  feste  Nahrungsmittel  besser  geschluckt  werden,  aber 
doch  leicht  in  die  Athemwege  gerathen  und  heftigen  Husten  erregen. 
Die  Ursache  dieses  Symptoms,  welches  die  Ernährung  des  Operirten 
wesentlich  erschwert,  kennen  wir  nicht  sicher.  Um  eine  Unfähigkeit  der 
Epiglottis,  den  Larynx  während  der  Deglutition  zu  schliessen,  kann  es 
sich  kaum  handeln,  da  Menschen  mit  ansehnlichen  Defecten  des  Kehl- 
deckels diesen  Uebclstand  nicht  darzubieten  brauchen.  Eher  scheint  ein 
Offenstehen  der  Glottis  in  Folge  von  Lähmung  die  Ursache  derselben  zu 
sein.  Durch  die  Einführung  einer  Obturationscanüle  oder  eines  Tracheal- 
tampons  kann  man  hier  günstig  einwirken,  aber  auch  durch  ausschliess- 
lich feste  Nahrung  (Eier,  geschabtes  Fleisch),  durch  Anwendung  ernäh- 
render Klystiere  oder  durch  Ernährung  mittelst  der  Schlundsonde 
gelang  es  uns,  die  Kinder  zu  erhalten,  da  diese  Störung  der  Deglutition 
nur  einige  Tage,  höchstens  eine  Woche  anzuhalten  pflegt.  In  einigen 
Fällen  haben  wir  aber  die  Schlundsonde  24-30  Tage  ohne  Unterbrechung 
angewendet,  um  das  Hineingelangen  von  Nahrungsstoffen  in  die  Luftwege 
möglichst  zu  verhüten.  Denn  unter  diesen  Umständen  liegt  immer  die 
Gefahr  einer  Schluckpneumonie  nahe,  die  fast  immer  letal  endet. 

Dass  aber  auch  bei  einer  Combination  so  erschwerender  Um- 
stände der  Ausgang  noch  ein  günstiger  sein  kann,  lehrt  der  fol- 
gende Fall: 

Anna  K.,  G jährig,  am  28.  Januar  mit  diphtherischem  Croup  aufgenommen. 
Tracheotomie  am  29.  mit  Entleerung  mehrerer  pseudomembranöser  Fetzen.  Wäh- 
rend der  folgenden  Wochen  (bis  zum  7.  Tage)  Ausfliessen  aller  Getränke  aus 
der  Trachealwunde  mit  zunehmendem  Kräfteverfall  (lilystiere  von  Milch,  Eigelb  und 


')  Zimmerlin,  Jahrb.  f.  Kinderheilk.   Bd.  19.    1882.   S.  39.  —  Fontanek, 
ibid.  Bd.  33.  Heft  3.   1892. 


Diphtherie.  773 

Bouillon,  später  Leube'sche  Fleischklystiere).  Am  7.  Februar  schluckte  sie  zuerst 
ein  weich  gekochtes  Ei,  vom  18.  an  wieder  alle  Flüssigkeiten.  (Seit  einer  Woche 
täglich  2  mal  2  Tropfen  Liq.  ferri  sesquichlor.  in  einem  Theelöffel  fein  geschabten 
Rindfleisches).  Von  Anfang  an  bestand  Albuminurie  mit  Cylindern  im  Harn, 
welche  3  Wochen  lang  bis  zum  19.  Februar  dauerte.  Die  Trachealwunde  wurde 
diphtherisch,  und  ein  schon  bestehender  Bronchialcatarrh  complicirte  sich  am 
16.  Tage  nach  der  Operation  mit  Bronchopneumonie  im  linken  Oberlappen 
(Temp.  bis  38,8).  Vom  18.  Februar  an  Schwinden  des  Fiebers,  am  2.  März  klang- 
volle Stimme.   Geheilt  entlassen. 

In  8  Fällen  traten  etwa  12—48  Stunden  nach  der  Tracheotomie 
epileptiforme  Convulsionen  ein,  welche  tödtlich  endeten.  Ob  diese 
als  Initialsymptom  einer  Pneumonie,  oder  als  Erscheinungen  der  In- 
anition,  oder  als  urämisches  Symptom  aufzufassen  waren,  will  ich  nicht 
entscheiden;  jedenfalls  fand  sich  in  der  Schädelhöhle  kein  erklärender 
Anlass.  — 

Bei  günstigem  Verlauf  konnte  die  Oanüle  in  der  Regel  schon  am 
6.  Tage  nach  der  Operation  entfernt  werden,  was  natürlich  immer  sehr 
vorsichtig  unter  ärztlicher  Beobachtung,  und  nach  vorausgeschickter  Probe 
durch  einen  obturirenden  Pfropf  geschah.  Durch  starke  Wulstung  der 
Schleimhaut,  zumal  über  den  Aryknorpeln,  welche  das  Lumen  des  Kehl- 
kopfes beeinträchtigt,  kann  indess  die  Herausnahme  der  Canüle  verzögert 
werden.  So  konnten  wir  z.  B.  bei  einem  Knaben,  welcher  am  7.  Januar 
operirt  war,  erst  am  31.  die  Röhre  entfernen,  weil  bis  dahin  jeder  Ver- 
such dazu  sofort  Orthopnoe  erzeugte  und  die  Untersuchung  mit  dem 
Spiegel  immer  noch  bedeutende  Schwellung  der  Mucosa  ergab.  Unter 
diesen  Umständen  hat  man  zu  bedenken,  dass  eine  ungewöhnlich  lange 
in  der  Trachea  liegende  Canüle,  mag  sie  auch  noch  so  gut  gearbeitet 
sein,  durch  ihren  Druck  die  Schleimhaut  reizen,  sogar  ein  Decubital- 
geschwür  derselben,  welches  in  der  Regel  etwa  2 — 2'/2cm.  unterhalb  der 
Wunde  sich  befindet,  erhebliche  Blutungen  und  schliesslich  polypöse 
Wucherungen  zur  Folge  haben  kann.  Ist  es  aber  erst  zu  diesen  ge- 
kommen, so  kann  von  einem  Herausnehmen  der  Oanüle  um  so  weniger 
die  Rede  sein,  bis  es  endlich  gelingt,  durch  den  Thermokauter,  durch 
Aetzung  oder  durch  Auskratzen  die  Wucherungen  der  Schleimhaut  und 
damit  die  Gefahren  der  Stenose  zu  beseitigen.  Zu  diesem  Zweck  kann 
sogar  eine  Wiederholung  der  Tracheotomie  erforderlich  werden.  Zu  dicke 
und  besonders  sehr  scharfrandige  Canülen  sind  natürlich  am  schädlich- 
sten, besonders  wenn  sie  nicht  regelmässig  herausgenommen  und  gereinigt 
werden'). 


')  Im  Ganzen  bleiben  nach  der  Operation  doch  nur  selten  üble  Folgen  zurück. 


774  Infectionskrankheiten. 

Ich  werde  mich  immer  eines  4jährigen  Knaben  erinnern,  welcher  bereits  vor 
4  Wochen  in  der  Stadt  operirt  worden  war,  und  dessen  Canüle  nach  Aussage  des 
Vaters  seitdem  anhaltend  in  der  Wunde  gelegen  hatte.  Als  nun  am  6.  März  1878 
die  Canüle,  welche  viel  zu  dick  für  den  vorliegenden  Fall  erschien,  in  der  Klinik  mit 
vieler  Mühe  herausgenommen  wurde,  entleerte  sich  eine  Menge  von  blutigem  Eiter 
aus  der  Trachea  und  dem  umgebenden  Bindegewebe.  Nach  zwei  Stunden  machte  der 
Eintritt  von  Orthopnoe  das  Einlegen  einer  dünneren  Canüle  nothwendig,  welche  aber 
am  folgenden  Tage  für  immer  entfernt  werden  konnte.  — 

In  den  chirurgischen  Lehrbüchern  werden  Sie  noch  verschiedene 
Hindernisse  angegeben  finden,  welche  sich  der  Entfernung  der  Canüle 
entgegenstellen.  Oft  sind  sie  schwer  zu  erkennen,  aber  im  Allgemeinen 
kommt  man  mit  Geduld  schliesslich  doch  zum  Ziel  und  thut  daher  gut, 
nicht  voreilig  eine  zweite  Tracheotomie  vorzunehmen.  Unter  den  Hinder- 
nissen schien  mir  die  Furcht  des  Kindes  vor  der  Entfernung  der  ge. 
wohnten  Canüle  eine  wesentliche  Rolle  zu  spielen.  Diese  bekannte 
Thatsache  konnten  wir  wiederholt  bestätigen.  In  solchen  Fällen  athmen 
die  Kinder  nicht  selten  eine  bis  zwei  Stunden  nach  der  Herausnahme  so 
gut  wie  Gesunde;  aber  jeder  Gemüthsaffect,  sogar  ein  freudiger,  genügt, 
um  sofort  einen  stenotischen  Anfall  hervorzurufen.  Hier  muss  also  ein 
spastischer  Affect  der  Glottismuskeln  mit  im  Spiele  sein.  Mit  der  Zeit 
gewöhnt  sich  das  Kind  mehr  und  mehr  daran,  durch  den  Kehlkopf  zu 
athmen  und  damit  schwinden  auch  die  stenotischen  Anfälle.  Die  Freunde 
der  Intubation  empfehlen  dies  Verfahren  ganz  besonders  für  die  Fälle 
von  erschwertem  „Decanulement" ;  wir  sind  aber  fast  immer  auch  ohne 
Intubation  zum  Ziel  gekommen,  wenn  auch  mitunter  erst  nach  vielen 
Wochen '). 

Wie  andere  Verwundete  (S.  693),  zeigten  auch  die  tracheotomirten 
Kinder,  welche  sich  in  meiner  Klinik  befanden,  eine  besondere  Tendenz 
zur  Infection  mit  Scharlach,  welches  mitunter  schon  24  Stunden, 
höchstens  ein  paar  Tage  nach  der  Operation  ausbrach,  und  nicht  selten 
tödtlich  verlief.     Ein    6jähriger  Knabe,    welcher  nach  der  Tracheotomie 


Neu  komm  (Ueber  spätere  Folgezustände  nach  der  Tracheotomie.  Zürich,  1885)  fand 
von  79  Kindern,  die  er  1  bis  3  Jahre  nach  derselben  untersuchte,  58  ganz  normal; 
nur  8  boten  Störungen  dar,  die  man  von  der  Operation  selbst  herleiten  durfte.  Jenny 
beobachtete  nur  in  2  pCt.  der  geheilt  entlassenen  Kinder  stärkere  functionelle  Stö- 
rungen (Dyspnoe,  Heiserkeit)  als  Residuen  der  Operation  (Zur  Tracheotomie  bei  Diph- 
therie und  Croup  im  Kindesalter.   Leipzig  1881). 

')  Nach  Hagenbach  (Correspondenzbl.  d.  Schweizer  Aerzte  XXIII.  1893)  soll 
auch  die  Retention  von  Bronchialsecret  das  ,, Decanulement"  verzögern.  Ein  paar 
Stunden  nach  demselben  erfolgt  starke  Dyspnoe,  welche  nach  Wiedereinführung  der 
Canüle  durch  die  erleichterte  Expectoration  beseitigt  wird. 


Diphtherie.  775 

viele  membranöse  Fetzen  entleert  hatte,  machte  innerhalb  der  nächsten 
Wochen  ausser  dem  Scharlach  noch  Bronchopneumonie  und  Nephritis 
durch,  entleerte  aber  während  dieser  ganzen  Zeit  fast  täglich  immer 
noch  Fetzen  von  Pseudomembranen  aus  der  Wunde.  In  einem 
anderen  Falle  wurden  noch  in  der  5.  Woche  nach  der  Operation  Mem- 
branfetzen aus  der  Canüle,  die  man  deshalb  nicht  zu  entfernen  wagte, 
ausgeworfen.  Fälle  dieser  Art,  in  welchen  der  croupöse  Process  in  der 
Trachea  und  den  grossen  Bronchien  noch  Wochenlang  nach  der  Ope- 
ration fortbesteht,  sind  im  Ganzen  selten,  können  aber  erfahrungsgemäss 
einen  guten  Ausgang  nehmen.  In  der  Literatur  existiren  Beispiele,  in 
welchen  die  Ausstossungen  croupöser  Fetzen  und  Röhren  aus  den  Bronchien 
noch  61,  ja  sogar  151  Tage  nach  der  Operation  fortdauerten,  und  den- 
noch Heilung  erfolgte').  — 

Was  endlich  die  Behandlung  der  diphtherischen  Paralysen  be- 
trifft, so  heilen  die  leichten,  besonders  die  auf  den  Gaumen  beschränkten 
Fälle  nicht  selten  spontan  oder  unter  der  Anwendung  eines  tonisirenden 
Verfahrens  (gute  Diät,  Eisen,  frische  Luft).  Wo  sich  die  Heilung  ver- 
zögert, da  empfehle  ich  Ihnen  die  von  mir  seit  1874  in  vielen  Fällen 
angewendeten  subcutanen  Injectionen  von  Strychnin,  welche  fast 
zu  derselben  Zeit  von  A  cker 2)  bei  Erwachsenen  versucht  wurden.  Obwohl 
schon  früher  (z.  B.  von  Trousseau  als  Strychninsyrup)  empfohlen,  scheint 
dies  Mittel  doch  gerade  in  der  Kinderpraxis  Bedenken  erregt  zu  haben. 
Die  zahlreichen  von  mir  mit  dieser  Methode  behandelten  Fälle  beweisen 
aber,  dass  bei  angemessener  Dosirung  und  Vorsicht  auch  bei  Kindern 
nichts  zu  fürchten  ist. 

Zwei  bereits  früher  von  mir  mitgetheilte  Fälle3),  von  denen  der  eine 
im  Ganzen  0,012,  der  andere  0,02  Strychninum  sulphuricum  bis  zur 
Heilung  verbrauchte,  gaben  durch  die  Schnelligkeit  des  Erfolgs, 
welcher  schon  nach  den  ersten  Injectionen  bemerkbar  war,  den  Beweis, 
dass  in  der  That  das  Strychnin  die  Heilung  bewirkte  oder  wenigstens 
bedeutend  förderte,  und  meine  seitdem  gemachten  Erfahrungen  bestätigen 
dies  günstige  Urtheil: 

Otto  H.,  7  Jahre  alt,  am  21. Juni  in  der  Poliklinik  vorgestellt.  Vor  dreiWochen 
Diphtherie.  Seit  8  Tagen  näselnde  Sprache,  Dysphagie,  Ausstossen  der  Nahrung,  be- 
sonders der  Getränke,  aus  Nase  und  Mund.   Gaumensegel  unbeweglich,  aber  sensibel. 


')  Cadet  de  Gassicourt,  Revue  mens.  Janv.  1883.  —  Sänne,  Traite  de  la 
diphtherie.   p.  55. 

2)  Deutsches  Archiv  f.  klin.  Med.  Bd.  XIII.  Heft  4  u.  5. 

3)  Berliner  klin.  Wochenschr.    1875.  No.  17. 


77f>  Infectionskrankheiten. 

Sehen  in  der  Nähe  gestört,  Flimmern  vor  den  Augen.  Kopf  vornüber  gehalten,  mit 
Mühe  aufzurichten.  Gang  unsicher,  leichte  Ermüdung,  Schwanken  beim  Augenschliessen. 
Sonst  gesund.  Injection  von  Strychnin.  sulphur.  0,001,  später  0,002  einen  um  den 
anderen  Tag  in  der  Nackengegend.  Besserung  schon  am  28.  deutlich  bemerkbar. 
Am  14.  Juli  nach  15  Einspritzungen  alles  normal. 

Ida  W.,  8  jährig,  am  16. August  vorgestellt.  Am  3.. Juli  an  Diphtherie  erkrankt, 
schon  nach  einer  Woche  geheilt.  Seit  mindestens  14  Tagen  nasale  Sprache,  Aus- 
stossen  der  Getränke  durch  die  Nase,  Accommodationsstörungen,  Parese  der  unteren 
Extremitäten.  Innerlich  Eisen.  Dabei  Injectionen  von  Strychnin  (0,002  täglich).  Am 
31.  nach  11  Einspritzungen  fast  völlige  Heilung. 

Clara  Z.,  4jährig,  am  16.  Juni  vorgestellt.  Vor  3  Wochen  Diphtherie.  Seit 
etwa  10  Tagen  Sprache  näselnd,  Flüssigkeiten  aus  der  Nase  wieder  ausgestossen, 
Gaumensegel  unbeweglich  und  anästhetisch,  Uvula  sehr  schlaff.  Parese  der  Beine. 
Strychnin.  0,001  täglich  im  Nacken  injicirt.  Schon  am  22.  nach  4  Injectionen  Trinken 
leichter.    Dosis  auf  0,002  gesteigert.    Am  30.  nach  10  Injectionen  Heilung. 

Anna  W.,  7 jährig,  am  3.  April  vorgestellt.  Vor  5  Wochen  Diphtherie.  Seit 
3  Wochen  Gaumenlähmung  und  Sehschwache.  Eisen  und  Strychnineinspritzungen. 
Schon  am  5.  Sprache  etwas  besser;  am  7.  loichte  Bewegungen  des  Gaumensegels; 
am  10.  Sprache  und  Trinken  besser.    Am  22.  alles  normal.    Eisen  als  Nachcur. 

Kind  W.,  3'/2  Jahre  alt.  Vor  4  Wochen  Diphtherie;  in  Folge  davon  Gaumen- 
lähmung, grosse  Schwäche  und  Blässe.  Seit  3  Tagen  plötzlich  Parese  der  Beine, 
so  dass  das  Kind  nur' schwer  mit  Unterstützung  gehen  konnte.  Leichte  Albumi- 
nurie. Eisen  und  Strychnininjectionen  (0,001)  täglich.  Nach  14  Einspritzungen 
völlige  Heilung. 

Adolf  D.,  4 jährig,  am  8.  October  in  der  Poliklinik  vorgestellt.  Vor 
3  Wochen  Diphtherie,  seit  14  Tagen  sehr  erhebliche  Gaumenlähmung  (Sprache  kaum 
verständlich)  und  Parese  der  unteren  Extremitäten  mit  ataktischem  Schwan- 
ken. Sonst  gesund.  Nach  5  Strychnininjectionen  (0,002)  Sprache  schon  viel  deut- 
licher, Trinken  fast  normal,  Velum  etwas  bewoglich,  Gang  besser,  nur  noch  grosse 
Unsicherheit  beim  Umdrehen.  Am  30.  fast  alle  Erscheinungen  verschwunden.  Aus 
der  Cur  fortgeblieben. 

Elise  S.,  4jährig,  am  17.  Decbr.  in  die  Klinik  aufgenommen.  Vor  6  Wochen 
Diphtherie  und  Croup.  Mit  Erfolg  tracheotomirt.  Seit  3  Wochen  Gaumen-  und 
jetzt  auch  Lähmung  der  unteren  Extremitäten.  Erstere  schon  beinahe  ge- 
heilt. Beine  ganz  schlaff,  absolut  unbeweglich,  auch  die  Arme  schwach,  so  dass 
joder  Lagewechsel  nur  mit  fremde  Hülfe  möglich  ist.  Sensibilität  normal.  Strychnin 
0,002  täglich  injicirt.  Vom  21.  an,  also  schon  nach  5  Tagen,  Flexion  im  Knie- 
gelenk möglich;  am  23.  konnte  das  Kind  mit  Unterstützung  etwas  gehen.  Nach 
weiteren  14  Tagen  völlige  Heilung. 

Gustav  K.,  8jährig,  aufgenommen  am  3.  October  mit  halbseitiger  diphtheri- 
tischer  Gau  menlähmung.  Gleichzeitig  bestand  reichlicher,  kraftloser  Husten, 
Dyspnoe,  diffuser  doppelseitiger  Bronchialcatarrh,  Dämpfung  und  klingendes  Rasseln 
am  unteren  Theil  der  linken  Rückenfläche.  Temp.  Ab.  38,5.  Diagnose:  Broncho- 
pneumonie, drohende  Lähmung  der  respiratorischen  Muskeln,  Gaumenparalyse. 
Thorapio:  Täglich  Injection  von  0,002  Strychnin,  später  0,004.  Innerlich  Campher 
0,2  3 stündlich,  reichlich  Wein  und  kräftige  Diät;   ernährende  Klystiere  von  Wein, 


Diphtherie.  77  7 

Eigelb  und  Bouillon  wegen  des  erschwerten  Schluckens.  In  den  nächsten  Tagen 
bessere  Expectoration,  sonst  Status  idem.  Vom  10.  October  an  Besserung,  Fieber 
verschwindet,  am  I.November  Aussetzen  des  Strychnin.  Am  22.  November 
geheilt  entlassen. 

Mädchen  von  6  Jahren,  Diphther.  Paralyse  des  Gaumens,  Aphonie.  Läh- 
mung der  Extens.  digit.  comm.  beider  Hände  mit  Flexionsstellung  der  Finger,  Ataxio 
und  Zittern  der  Beine.  Patellarreflex  fehlend.  Unter  Strychnininjectionen  nach 
14  Tagen  Heilung. 

Mädchen  von  9'/2  Jahren,  erkrankt  am  21.  November  an  Diphtherie,  am 
25.  wegen  Croup  tracheotomirt  (Entleerung  einer  21/.2  Ctm.  langen  Pseudomembran^. 
Starke  Albuminurie.  Am  1.  December  Gaumenlähmung;  am  2.  Entfornung  der 
Canüle,  den  7.  grosse  Seh  wache,  P.  52,  unregelmässig,  klein,  Anfälle  von 
Ohnmächten,  cadaveröse  Blässe;  Besserung  nach  Campherinjectionen,  P.  104.  Re- 
spiration vom  10.  an  kurz,  oberflächlich,  mühsam,  52,  wiederholtes  Erbrechen. 
Albuminurie  und  Dysphagie  fortdauernd,  letztere  absolut,  so  dass  das  Kind  mit 
der  Schlundsonde  mehrmals  täglich  ernährt  wurde.  Den  18.  R.  68,  dyspnoetiscb, 
leichtes  Trachealrasseln,  Untersuchung  sonst  normal.  P.  120,  klein.  Lähmung  der 
Nackenmuskeln,  Aphonie  und  Ataxie  der  unteren  Extremitäten.  Therapie: 
3  Mal  täglich  Injection  von  Campher,  und  1  Mal  täglich  von  Strychnin  0,002,  später 
0,003.  Vom  22.  an  Besserung  der  Respiration,  die  bis  zum  31.  auf  die  normale 
Zahl  herabgeht;  Albuminurie  verschwunden.  Vom  1.  Januar  1886  an  wird  noch 
die  „Galvanisirung  des  Phronicus"  hinzugefügt,  die  Strychnininjectionen  aber 
täglich  fortgesetzt.  Während  alle  Symptome  sich  bessern,  schiebt  sich  vom  2.  bis 
12.  eine  Hemiparese  der  linken  Gesichts-  und  Körperhälfte  dazwischen,  welche 
ich  als  eine  embolische  (S.  762)  betrachten  zu  müssen  glaubte.  Mitte  Februar 
völlige  Heilung. 

Sie  sehen  also,  dass  man  selbst  in  schweren  Fällen,  wie  die  beiden 
letzten,  bei  drohender  Athmungs-  und  Herzlähmung,  nicht  verzweifeln, 
sondern  consequent  bei  der  Anwendung  von  Strychnin  und  Excitantien 
(Campher,  Wein)  beharren  soll.  Unter  diesen  Umständen  rathe  ich  auch 
zur  gleichzeitigen  Anwendung  der  Elektricität,  deren  verdienter  Ruf 
durch  die  Empfehlung  der  Strychnineinspritzungen  in  keiner  Weise  ge- 
schmälert werden  soll.  Bei  vollständiger  paralytischer  Dysphagie  ist 
das  Eingiessen  von  Milch,  Eigelb  und  Bouillon  durch  die  Schlund- 
sonde, wie  es  im  letzten  Falle  geschah,  den  ernährenden  Klystieren 
vorzuziehen.  Nicht  dringend  genug  kann  körperliche  Ruhe  bei  der 
diphtherischen  Lähmung  empfohlen  werden.  Jede  Muskelanstrengung 
vermag  durch  Ueberreizung  des  geschwächten  Herzmuskels  bedenkliche 
Zufälle  herbeizuführen.  Man  halte  deshalb  die  Kinder,  zumal  solche, 
deren  Paralyse  über  das  Gaumengebiet  hinausgreift,  so  lange  als  möglich 
im  Bett.  Aus  diesem  Grunde  sind  auch  Bäder  nur  mit  Vorsicht  zu 
gebrauchen.  Vermeidet  man  aber  bei  denselben  möglichst  active  Be- 
wegungen des  Patienten,    so    dürften  besonders  kohlensaure    Eisenbäder 


778  Infectionskrankheiten. 

(Pyrmont,  Schwalbach,  Cudowa)  mit  Erfolg  zu  verordnen  sein1).  —  Dass 
mit  dem  Augenblick  der  auf  Diphtherie  gestellten  Diagnose  auch  die 
vollständige  Isolirung  des  Kranken  eintreten  muss,  ist  selbstverständ- 
lich. Wo  sie  nicht  im  Hause  möglich  ist,  sind  die  Kranken  den  Isolir- 
stationen der  Krankenhäuser  zu  überweisen.  Mit  dem  Rathe  Löffler's, 
die  Genesenen  wegen  der  Tenacität  der  Bacillen  mindestens  vier 
Wochen  von  der  Schule  fern  zu  halten,  stimme  ich  vollständig 
überein.  Theoretisch  ist  auch  die  Empfehlung,  gesunde  Kinder,  welche 
der  Ansteckung  ausgesetzt  sind,  täglich  mit  desinficirenden  Flüssig- 
keiten gurgeln  zu  lassen,  also  eine  Art  von  Prophylaxe,  gewiss  ge- 
rechtfertigt. Aber  die  Gefahr  der  Infection  ist  ja  bei  uns  immer  vor- 
handen, und  die  Familien,  in  denen  das  empfohlene  Verfahren  conse- 
quent  durchzuführen  ist,  werden  daher  immer  in  der  Minorität  bleiben, 
ganz  abgesehen  davon,  dass  kleine  Kinder  überhaupt  nicht  zu  gurgeln 
verstehen. 

V.  Der  Typhus  abdominalis. 

Der  folgenden  Schilderung  lege  ich  375  Fälle,  von  denen  325  auf 
meiner  klinischen  Abtheilung  und  50  in  der  Privatpraxis  beob- 
achtet wurden,  zu  Grunde.  Dazu  kommt  noch  eine  grosse  Reihe  anderer 
Fälle,  von  denen  ich  nur  Notizen,  aber  keine  vollständigen  Kranken- 
journale besitze. 

Schon  aus  diesen  Zahlen  ersehen  Sie,  dass  die  frühere  Ansicht  von 
der  Seltenheit  des  Ueotyphus  bei  Kindern  auf  einem  Irrthum  beruhte. 
Rilliet2)  und  Taupin3)  haben  das  Verdienst,  durch  ihre  Arbeiten 
diesen  Irrthum  zerstreut  zu  haben.  Der  grösste  Theil  der  Fälle,  welche 
die  älteren  Autoren  unter  dem  Namen  „Febris  meseraica"  oder  „Febris 
gastrica  remittens"  beschrieben,  gehört  der  leichten,  dem  Kindesalter 
vorzugsweise  eigenen  Form  des  Ueotyphus  an.  Die  exactere  anatomische 
Untersuchung  und  besonders  die  Anwendung  des  Thermometers  haben 
darüber  keinen  Zweifel  gelassen. 

Allerdings  bietet  die  pathologische  Anatomie  des  Abdominaltyphus 
bei  Kindern  im  Grossen  und  Ganzen  nicht  die  prägnanten  Erscheinungen 
dar,  wie  bei  Erwachsenen.  Sind  auch  die  „parenchymatösen"  Verän- 
derungen der  inneren  Organe  (des  Myocardium,  der  Leber,  Nieren  u.  s.  w.) 
und  die  Hyperplasien  "  der  ?Mesenterialdrüsen    dieselben,    so    zeigen  sich 


')  Scholz,  Ueber  schwere  diphtherit.  Lähmungen.  Berlin,  1887. 

2)  De  la  fievre  typhoide  chez  les  enfants.  These.  1840. 

3)  Journal  des  connais.  med.  chir.  Nov.,  Dec.  1839.  Jan.  1840. 


Ileotyphus.  779 

doch  im  Darmkanal  gewisse  Differenzen.  Schon  Rilliet  machte  auf 
die  mildere  Form,  insbesondere  auf  die  Seltenheit  und  Kleinheit 
der  Darmgeschwüre  aufmerksam,  die  er  von  dem  Vorwiegen  der  soge- 
nannten „Plaques  raolles",  d.  h.  der  durch  Wucherung  lymphatischer 
Zellen  in  den  Follikeln  bedingten  Anschwellungen  der  Pey  er 'sehen 
Drüsenhaufen  ableitete,  während  die  harten  Plaques,  bei  welchen  die 
markige  Infiltration  nicht  bloss  das  Driisengewebe,  sondern  auch  die 
unterliegende  Schleimhaut  durchsetzt,  nur  selten  vorkommen  sollten. 
Gerade  die  letzten  aber  gehen  in  Folge  tief  greifender  Gewebsnecrose 
gern  in  umfangreiche  Ulcerationen  über,  während  erstere  durch  Ver- 
fettung der  neugebildeten  Zellen  schliesslich  zur  Resorption  gelangen. 
Ueber  diese  Ansicht,  welche  auch  von  anderen  französischen  Autoren  (B  a  r  r  i  e  r, 
Bouchut)  getheilt  wird,  kann  der  Einzelne  sich  nur  schwer  ein  be- 
stimmtes Urtheil  bilden,  weil  bei  der  im  Allgemeinen  gutartigen  Natur 
des  Kindertyphus  die  Gelegenheit  zu  Sectionen  sich  nicht  gerade  häufig 
darbietet,  die  Zusammenstellung  fremder  Beobachtungen  aber  keine  zu- 
verlässigen Resultate  giebt.  Wenn  z.  B.  Gerhardt  unter  43  zusammen- 
gestellten Sectionen  29  Fälle  von  Geschwüren  findet,  so  fehlt  doch 
gerade  die  wichtige  Angabe  über  die  Art  und  Ausdehnung  derselben. 
Von  meinen  375  Fällen  kamen  nur  26  zur  Section: 

1)  4jähriges  Mädchen.  Dauer  der  Krankheit  11  Tage.  Die  Peyer'schen 
Plaques  gehen  weit  hinauf  in  den  oberen  Theil  des  Ileum,  allerdings  in  sehr  geringer 
Grösse.  Die  im  unteren  Theile  befindlichen  sämmtlich  stark  geschwollen,  wenig  blut- 
reich, aber  ausgezeichnet  markig.  Minder  geschwollen  sind  die  Solitärfollikel. 
Mesenterialdrüsen  besonders  am  Ileocöcalstrang  sehr  gross,  einzelne  wie  Haselnüsse 
und  darüber,  stark  geröthet,  markig. 

2)  3jähriges  Mädchen.  Dauer  etwa  3  Wochen.  Zahlreiche  Typhus- 
geschwüre im  Ileum,  die  dazwischenliegende  Schleimhaut  in  einem  der  Dysenterie 
ähnlichen  Zustande.    Mesenterialdrüsen  stark  markig  tumescirt. 

3)  7jähriger  Knabe.  Dauer  unbekannt ,  aber  kurz.  Massenhafte  Entwick- 
lung der  Peyer'schen  Plaques  und  aller  Solitärfollikel,  welche  stark  prominirend 
die  Ileumschleimhaut  bedeckten.  Keine  Ulcera.  Mesenterialdrüsen  bedeutend  ge- 
schwollen. 

4)  3jähriger  Knabe.  Heilung  nach  8— lOtägiger  Dauer.  3  Wochen  später 
Tod  an  diphtherischem  Croup.  Peyer'sche  Plaques  und  Mesenterialdrüsen,  besonders 
am  Ileocöcalstrang,  geschwollen;  keine  Geschwürsnarben. 

5)  lOjähriges  Mädchen.  Dauer  4  Wochen.  Recidiv.  Sparsame  Ulcera 
ilei  in  sanatione.   Solitärfollikel  und  Mesenterialdrüsen  schwarz  pignientirt. 

6)  lOjähriger  Knabe.  Dauer  13  Tage.  Peyer'sche  und  Solitärfollikel  sehr 
stark  hyperplastisch,  letztere  auch  im  Colon.  Ebenso  die  Mesenterialdrüsen.  Keine 
Geschwüre. 

7)  4j ähriges  Mädchen.    Dauer  4  Wochen.    Peyer'sche  Plaques  und  Soli- 


780  Infectionskrankheiten. 

tärfollikel  im  lleum  stark  geschwollen.  Unmittelbar  vor  der  Klappe  hirsekorngrosse 
blassgraue  und  gelbliche  mortificirte  Follikel.  Mesenterialdrüsen  markig  mit  ein- 
gesprengten weissgelblichen  necrotischen  Herden.    Keine  Geschwüre. 

8)  13jähriges  Mädchen.  Dauer  16  Tage.  10  Ctm.  oberhalb  der  Klappe 
2  markige  Peyer'sche  Plaques  mit  centralem  Ulcus  und  fest  anhaftendem  gelbem 
Schorf.  Dann  wieder  dicht  vor  der  Klappe  eine  Reihe  confluirender  diffus  markiger 
Schwellungen  mit  Uloerations-  und  Schorfbildung.  Ein  einzelnes  fast  reines  Ulcus 
im  Anfang  des  Colon.   Mesenterialdrüsen  markig  geschwollen. 

Fall  9  und  10  betreffen  Kinder,  welche  an  einem  schweren  Typhus  in  der  3. 
und  4.  Woche  zu  Grunde  gegangen  waren.  In  beiden  Fällen  zeigten  sich  nar  markige 
Schwellungen  und  theilweise  netzförmige  Beschaffenheit  der  Peyer'schen  Drüsen, 
aber  keine  Ulcerationen. 

11)  9jähriger  Knabe.  Dauer  etwa  28  Tage.  Peyer'sche  und  Solitärfollikel 
noch  massig  geschwollen;  keine  Geschwüre. 

12)  4jähriges  Mädchen.  Tod  im  Recidiv.  Dauer  der  Krankheit  etwa  22 
Tage.  Netzförmige  Beschaffenheit  vieler  Plaques;  keine  Geschwüre. 

13)  8jähriger  Knabe.  Tod  im  Beginn  der  3.  Woche.  Kleine  oberflächliche 
Ulcerationen  auf  einzelnen  Plaques. 

14)  2  '/2j  ähriges  Mädchen.  Tod  im  Recidiv.  Dauer  im  Ganzen  etwa 
7  Wochen,  des  Recidivs  7  Tage.  Plaques  zart,  nicht  ulcerirt;  erst  kurz  vor  der 
Klappe  2  linsengrosse,  gereinigte,  bis  auf  die  Muscularis  dringende  Defecte  mit 
schmalem  schieferigem  Saum. 

15)  6jähriges  Mädchen.  Dauer  mindestens  3  Wochen.  Plaques  markig 
geschwollen  mit  partieller  Schorfbildung  und  einzelnen  gereinigten  Stellen.  Ein- 
zelne Follikel  linsengross  und  ulcerirt.  Im  Colon  ascendens  einzelne  typhoide 
Ulcera. 

IG)  4jähriger  Knabe.  Dauer  17  Tage.  Plaques  stark  geschwollen,  par- 
tiell verschorft  und  ulcerirt,  besonders  nach  der  Klappe  zu.  Im  Colon  viele 
necrotische  Follikel. 

17)  öjähriger  Knabe.  Dauer  21  Tage.  Plaques  markig  geschwollen,  theils 
rein,  theils  verschorft.  An  der  Klappe  Schleimhaut  fast  total  markig  mit  umfäng- 
lichen Ulcerationen;  letztere  auch  im  Colon  ascendens,  rundlich,  glatt,  mit 
markigen  Rändern. 

18)  4jähriger  Knabe.  Dauer  mindestens  3 Wochen.  Darmfollikel  vergrössert. 
Plaques  sehr  wenig  geschwollen,  spärliche  Ulcera  an  der  Klappe. 

19)  4jähriges  Mädchen.  Dauer  14  Tage.  Plaques  und  Follikel  markig 
geschwollen.   Keine  Ulcera. 

20)  lOjähriger  Knabe.   Dauer  14  Tage.   Ulcera  ilei  et  coli. 

21)  8jähriger  Kna  be.    Dauer  3  Wochen.    Ulcera  typhosa  permagna  ilei. 

22)  u.  23)  Kinder  von  11  und  12  Jahren.   Spärliche  Ulcera  an  der  Klappe. 

24)  9jähriges  Mädchen.  Dauer  7  Tage.  Markige  Schwellung  der  Mesen- 
terialdrüsen und  der  Follikel  des  lleum,  Coecum  und  Colon.  Darmgeschwüre  ver- 
einzelt, nur  eins  über  Hanfkorngrösse  dringt  bis  auf  die  Muscularis. 

25)  2jähriges  Mädchen.  Dauer  14  Tage.  Peyer'sche  Haufen  wenig  ge- 
schwollen, markig,  keine  Geschwüre. 


lleotyphus.  781 

26)  4jähriger  Knabe.  Dauer  10  Tage.  Alle  Follikel  des  Ileum  und  die 
Peyer'schen  Haufen  enorm  geschwollen,  mit  glasigem  Durchschnitt.  Keine  Ge- 
schwüre. 

Unter  diesen  26  Fällen  finden  wir  also  14  mit  Geschwürsbildung  im 
Darm,  und  zwar  nach  einer  Krankheitsdauer,  welche  zwischen  7  Tagen 
und  7  Wochen  schwankte.  Nur  in  Fall  2,  17,  21  und  24  waren  die 
Ulcerationen  und  der  Zustand  der  dazwischen  liegenden  Schleimhaut  so 
beschaffen,  wie  man  es  oft  bei  Erwachsenen  sieht.  Die  übrigen  11  Fälle 
zeigten  nur  markige  Schwellungen  oder  netzförmige  Beschaffenheit  der 
Drüsen  ohne  Geschwürsbildung,  und  zwar  nicht  allein  diejenigen,  welche 
erst  kürzere  Zeit  (bis  zu  13  Tagen)  gedauert  hatten,  sondern  auch  mehrere 
(Fall  7,  9,  10,  11  und  12),  bei  denen  der  Typhus  sich  3  bis  4  Wochen 
hingezogen  hatte.  Die  geringere  Frequenz  der  Geschwüre  beim  Kinder- 
typhus wird  also  auch  durch  meine  Beobachtungen  bestätigt,  und  da,  wo 
Geschwüre  vorhanden  waren,  erschienen  sie  meistens  weniger  zahl- 
reich, flacher  und  kleiner  (z.  B.  nur  im  Centrum  der  Plaques  ent- 
wickelt), als  es  gewöhnlich  bei  Erwachsenen  der  Fall  ist.  Mit  dieser 
Thatsache  hängt  auch  die  Seltenheit  von  Darmperforationen  und  pro- 
fusen Darmblutungen  beim  Kindertyphus  zusammen. 

Die  markigen  Schwellungen  der  Darmdrüsen  finden  sich  zwar  schon 
beim  lleotyphus  kleiner  Kinder  in  den  beiden  ersten  Lebensjahren, 
verlieren  aber  hier  einen  grossen  Theil  ihrer  Bedeutung,  weil  die  Pey er- 
sehen Plaques  und  die  Solitärfollikel  in  diesem  Alter  bei  Darmcatarrhen 
und  bei  verschiedenen  lnfectionskrankheiten  in  ähnlicher  Weise  an- 
schwellen, ja  sogar  die  Merkmale  von  Entzündung  und  Ulceration  dar- 
bieten können,  ohne  dass  im  Leben  typhöse  Symptome  beobachtet  wur- 
den. Andererseits  können  diese  Symptome  in  characteristischer  Weise 
vorhanden  gewesen  sein,  und  doch  lässt  die  Section  die  erwarteten  An- 
schwellungen der  Darmdrüsen  vermissen,  ergiebt  vielmehr  entweder  gar 
keine  nennenswerthen  Veränderungen  oder  nur  entzündliche  Erscheinun- 
gen in  der  Schleimhaut  des  Dünn-  oder  Dickdarms  (Rill i et  und 
Barthez's  Enterite  typhoide).  In  meiner  Arbeit  über  Kindertyphus1) 
theilte  ich  ein  paar  solcher  Fälle  mit,  welche  in  der  Klinik  fast  gleich- 
zeitig bei  Kindern  von  6 — 7  Monaten  vorkamen.  Hier  waren  Diarrhoe, 
Milztumor,  Bronchialcatarrh,  Otitis,  Somnolenz,  und  vor  allem  die  charak- 
teristische Fiebercurve  vorhanden,  und  dennoch  zeigte  der  eine  zur  Section 
gekommene  Fall  nur  eine  Peyer'sche  Plaque  von  areolärer  Beschaffen- 
heit,  unbedeutende    Schwellung    einzelner    Mesenterialdrüsen,    durchweg 


')  Charite-Ännalen.  II.    1876.   S.  542. 


782  Infectionskrankheiten. 

gesunde  Schleimhaut  und  normale  Milz,  dahei  Bronchopneumonie  des 
linken  Unterlappens  und  serösen  Erguss  zwischen  Dura  und  Pia  mater. 
In  diesen  Fällen,  welche  auch  von  anderen  Autoren  (Barrier,  Bouchut) 
und  sogar  bei  Erwachsenen')  beobachtet  wurden,  waren  die  klinischen 
Symptome  des  Typhus  so  ausgeprägt,  dass  der  Mangel  der  gewohnten 
anatomischen  Erscheinungen  dagegen  zurücktreten  muss.  Man  darf 
daher  annehmen,  dass  die  letzteren  entweder  nur  sehr  schwach  ent- 
wickelt zu  sein  brauchen  oder  auch  wohl  ganz  fehlen  können,  ohne  dass 
man  berechtigt  ist,  der  Krankheit  ihren  typhösen  Charakter  abzusprechen. 
Von  einer  bacteriologischen  Diagnose  durch  den  Befund  der  Typhusba- 
cillen  war  zur  Zeit  jener  Beobachtungen  noch  keine  Rede. 

Kinder  im  ersten  und  zweiten  Lebensjahre  werden  vom  Ileotyphus 
weit  seltener  befallen,  als  ältere.  Von  325  klinischen  Fällen  kamen 
nur  9  auf  dies  Alter,  während  die  grösste  Frequenz  (184)  zwischen 
dem  vollendeten  5.  und  10.  Jahre  lag,  59  das  Alter  zwischen 
dem  3.  und  5.  Jahre,  und  73  das  11.  bis  14.  Lebensjahr  betrafen2). 
Das  Verhältniss  der  Geschlechter  war  nahezu  gleich.  Unter  den 
Jahreszeiten  schienen  mir  besonders  Sommer  und  Herbst  eine  Prä- 
disposition zu  begründen.  Von  295  Fällen  fallen  90  auf  die  Monate 
October  und  November,  89  auf  Juli,  August  und  September,  20  auf 
December,  20  auf  März  und  April,  während  die  übrigen  sich  auf  die 
Monate  Januar,  Februar,  Mai  und  Juni  vertheilen. 

Die  Contagiosität  der  Krankheit  kann,  wenn  sie  überhaupt  anzu- 
nehmen ist,  nur  eine  geringe  sein.  Ich  lasse  die  typhuskranken  Kinder 
nie  isoliren,  sondern  von  jeher  inmitten  der  anderen  kleinen  Patienten 
liegen,  und  doch  kam  eine  analoge  Erkrankung  der  in  den  benachbarten 
Betten  liegenden  Kinder  nur  ein  paar  Mal  vor,  und  zwar  fast  aus- 
schliesslich in  der  Umgebung  sehr  kleiner  Typhuskranker,  welche 
ihre  Faeces  constant  ins  Bett  entleerten.  Die  sowohl  in  der  Privat- 
praxis wie  in  der  Klinik  wiederholt  gemachte  Erfahrung,  dass  in  einer 
Familie  zwei  und  mehrere  Kinder,  und  selbst  die  Eltern  gleichzeitig 
oder  successiv  am  Typhus  erkranken,  erklärt  sich  besser  aus  der  schäd- 
lichen Einwirkung  der  gleichen  Ursache,  als  aus  gegenseitiger  Ansteckung. 
Gerade  in  diesen  Familien-  oder  Hausepidemien  habe  ich  die  schwersten 
Fälle  beobachtet,  so  besonders  im  Juni  1881  das  Aussterben  einer 
ganzen  Familie  (Mutter  und  drei  Kinder)  mit  Ausnahme  des  Vaters,  und 
es  liegt  nahe,  unter  diesen  Umständen  eine  der  S.  649  bereits  erwähnten 

')  Griesinger,  Infectionskrankheiten.  S.  138. 

2)  Montmollin  (Observ.  sur  la  fievre  typhoide  de  l'enfance.  Neuchatel,  1885) 
fand  unter  295  Fällen  nur  15  in  den  beiden  ersten  Lebensjahren. 


lleotyphus.  783 

„Mischinfectionen",  oder  eine  besonders  maligne  Art  des  Infectionsstoffes 
anzunehmen,  dessen  bacilläre  Natur  jetzt  ziemlich  allgemein  angenommen 
wird.  Ueber  die  Art  und  Weise,  wie  diese  „Typhusbacillen"  oder  ihre 
chemischen  Producte  in  den  Organismus  gelangen,  wissen  wir  nichts 
Gewisses.  Die  auf  der  Kinderklinik  beobachteten  Typhen  kamen  fast 
sämmtlich  von  aussen  herein;  nur  ausnahmsweise  entstand  die  Krankheit 
bei  einem  Reconvalescenten  oder  bei  einem  Kinde,  welches  an  einer 
anderen  Krankheit  behandelt  wurde,  und  zwar  öfters,  nachdem  seit  langer 
Zeit  kein  Typhus  auf  der  Abtheilung  vorgekommen  war.  Das  Trink- 
wasser konnte  hier  keine  Rolle  spielen,  weil  sonst  weit  mehr  Kinder 
hätten  erkranken  müssen.  Das  Virus  musste  also  von  aussen  (an  den 
Besuchstagen)  auf  irgend  einem  Wege  eingeschleppt  worden  sein.  Ob 
die  Incubationsperiode,  wie  man  meistens  annimmt,  3  —  4  Wochen  dauert, 
wage  ich  nach  meinen  Beobachtungen  nicht  zu  entscheiden.  Ist  einmal 
die  Infection  erfolgt,  so  kann  der  Ausbruch  der  Krankheit  durch  gewisse 
Einflüsse  gefördert  werden,  unter  denen  Gemüthsaffecte  und  starke 
Erkältungen  hervorzuheben  sind: 

Ein  12jähriger  gesunder  Knabe  wurde  auf  dem  Wege  zur  Schule  von  einem 
Gewitterregen  überrascht,  der  ihn  bis  auf  die  Haut  durchnässte,  und  masste  in 
diesem  Zustande  4  Stunden  lang  in  der  Schule  sitzen.  Schon  am  nächsten  Tage 
klagte  er  über  Kopfschmerz,  und  nun  entwickelte  sich  ein  Typhus,  welcher  den 
Knaben  5  Wochen  laug  an's  Bett  fesselte.  —  Bei  einem  11jährigen  Waisenknaben, 
welcher  seiner  Aussage  nach  völlig  gesund  in  der  Kirche,  während  er  eifrig  mit  dem 
Lesen  des  Gesangbuchs  beschäftigt  war,  durch  den  Klang  der  Orgel  plötzlich  gewalt- 
sam erschüttert  wurde,  stellte  sich  sofort  Schwindel  und  Erbrechen,  und  schon  an 
demselben  Abend  Fieber  ein,  welches  sich  zum  Typhus  entwickelte.  Gewiss  wäre 
dieser  in  beiden  Fällen  auch  ohne  die  angegebenen  occasionellen  Momente,  wenn 
auch  vielleicht  etwas  später,  zum  Ausbruch  gekommen.  — 

Die  Gutartigkeit  des  Kindertyphus  im  Vergleich  mit  dem  der 
Erwachsenen  wird  von  den  meisten  Autoren  hervorgehoben,  und  zwar 
schon  zu  einer  Zeit,  in  welcher  die  „antipyretische"  Behandlung  noch 
nicht  in  Gebrauch  war.  Ich  zähle  zwar  unter  345  Fällen,  welche  zum 
Theil  recht  schwere  waren,  47  (also  zwischen  13  und  14  pCt.)  tödtliche, 
was  wohl  Niemand  als  eiu  sehr  günstiges  Verhältniss  anerkennen  wird. 
Aber  die  Mortalität  war  je  nach  den  verschiedenen  Epidemien  eine  sehr 
wechselnde,  so  dass  sie  in.  einzelnen  Jahren  eine  äusserst  geringe, 
in  anderen  wieder  eine  überraschend  grosse  war.  Auch  müssen  zehn 
Fälle  davon  in  Abzug  gebracht  werden,  welche  erst  in  der  Recon- 
valescenz  des  Typhus  anderweitigen  neu  hinzugetretenen  oder  schon 
bestehenden  Krankheiten  erlagen.     Die  Sterblichkeit  würde  daher  streng 


784  Infectionskrankheiten. 

genommen  nur  10  '/2  pCt.  betragen.  In  der  Privatpraxis  stellte  sie  sich 
bei  weitem  günstiger  heraus,  und  die  oben  erwähnten  anatomischen 
Verhältnisse,  die  grosse  Seltenheit  von  Darmperforationen  und  copiösen 
Blutungen,  sind  wohl  als  die  Hauptursache  dieses  milden  Verlaufs  zu 
betrachten.  Selbst  bei  sehr  langer  Febris  continua  mit  hohen  Tem- 
peraturen, reichlicher  Diarrhoe,  complicirenden  Lungenaffectionen,  Soor- 
bildung  im  Munde  und  Rachen,  drohenden  Schwächezuständen  von  Seiten 
des  Herzens,  sah  ich  nicht  selten  Genesung  eintreten.  Trotzdem  muss 
ich  bekennen,  dass  die  Erfahrungen  der  letzten  10  Jahre  mein  früheres 
festes  Vertrauen  in  die  vielgerühmte  Gutartigkeit  des  Kindertyphus  er- 
schüttert haben. 

Gehen  wir  nun  zu  den  klinischen  Erscheinungen  über,  so  muss 
zunächst  hervorgehoben  werden,  dass  der  Arzt  in  leichten  Fällen,  bei 
Kindern  noch  mehr  als  bei  Erwachsenen,  darüber  in  Zweifel  sein  kann, 
ob  er  es  mit  einem  wirklichen  Ileotyphus  oder  nur  mit  einem  „gastri- 
schen Fieber"  zu  thun  hat,  dessen  Existenz  und  Entwickelung  aus 
einer  von  typhöser  Infection  ganz  unabhängigen  gastrischen  Störung,  sei 
es  nun  ein  Catarrh  der  Gastrointestinalschleimhaut  oder  ein  anomaler 
chemischer  Vorgang,  ich  als  unzweifelhaft  betrachte.  Es  wird  immer 
Fälle  geben,  in  welchen  die  Ansicht  der  Aerzte  in  dieser  Beziehung 
eine  getheilte  ist,  weil  nicht  alle  wesentlichen  Züge  des  Typhus,  Fieber, 
Milztumor,  Roseola,  Diarrhoe,  immer  vorhanden  zu  sein  brauchen,  viel- 
mehr theilweise  fehlen  können.  Selbst  das  maasgebendste  Moment, 
die  charakteristische  Fiebere urve,  welche  bei  Kindern  dieselbe  ist, 
wie  im  späteren  Lebensalter,  zeigt  hie  und  da  verwirrende  Abweichungen. 
Ein  solcher  Fall  betraf  z.  B.  ein  3jähriges  Mädchen '),  welches  mit 
einem  alten  Herzfehler,  pleuritischem  Exsudat  und  Catarrh  des  Dick- 
darms in  der  Klinik  lag,  und  erst  11  Tage  vor  ihrem  Tode  zu  fiebern 
anfing,  aber  so  regellos,  dass  schon  im  ersten  Stadium  die  Morgen- 
stunden absolut  fieberfrei  waren.  Das  Auftreten  des  Fiebers  in  einem 
bereits  sehr  geschwächten  Kinde  mag  den  abnormen  Fieberverlauf 
bedingt  haben;  immerhin  aber  ersehen  Sie  daraus,  dass  der  Ileotyphus 
ausnahmsweise  auch  ohne  seine  charakteristische  Fiebercurve  verlaufen 
kann2).  — 

Das  Fieber  begann   nur  selten  plötzlich    mit  einem  Schüttel- 

')  1.  c.  S.  398. 

2)  Vergl.  Fräntzel  (Zeitschr.  f.  klin.  Med.  Bd.  II.  Heft  2),  welcher  Ileotyphus 
mit  sehr  niedrigen  Temperaturen  oder  auch  ganz  afebril,  aber  mit  schweren  Cerebral- 
symptomen  häufig  letal  verlaufen  sah,  besonders  bei  Patienten ,  welche  durch  Stra- 
pazen und  mangelhafte  Ernährung  erschöpft  waren. 


Ileotyphus.  785 

frost,  auf  welchen  Hitze,  auch  wohl  reichlicher  Schweiss  folgte,  und 
auch  dann  blieb  es  immer  zweifelhaft,  ob  nicht  zuvor  schon  übersehene 
Fieberbewegungen  stattgefunden  hatten,  welche  nun  plötzlich  unter  Frost- 
schauern eine  rasche  Steigerung  erfuhren.  Bei  einem  11jährigen  Knaben 
z.  B.,  welcher  sich  bereits  im  Abnahmestadium  mit  normaler  Morgen- 
temperatur befand,  sah  ich  das  Recidiv  plötzlich  mit  einem  heftigen 
Schüttelfrost  einsetzen.  Fast  immer  trat  in  diesen  Fällen  unmittelbar 
nach  dem  Frost  rapide  Temperatursteigerung  ein,  so  dass  schon  in  den 
ersten  Abenden  40,0—41,0  erreicht  wurde.  Mitunter  wurde  aber  nach 
dem  plötzlichen  steilen  Ansteigen  des  ersten  Tages  am  zweiten  ein  Ab- 
sinken der  Temperatur  beobachtet,  welche  dann  erst  am  dritten  Tage 
die  frühere  Höhe  wieder  erreichte  oder  noch  überschritt.  Man  darf  aus 
diesem  jähen  Ansteigen  der  Temperatur  gleich  im  Beginn  nicht  etwa 
ungünstige  prognostische  Schlüsse  ziehen;  denn  nur  einer  dieser  Fälle 
verlief  ziemlich  schwer  mit  einem  29  Tage  dauernden  Fieber,  zwei  en- 
deten tödtlich,  während  15  einen  sehr  günstigen  und  auffallend  kurzen 
Verlauf  von  8—18  Tagen  nahmen. 

Viel  häufiger  als  der  plötzliche  Beginn  war  das  allmälige  Steigen 
der  Curve  in  der  sogenannten  Treppenform,  wobei  die  Temperatur  oft 
erst  in  der  zweiten  Hälfte  der  ersten  Woche  40,0  erreichte.  Hier  fehlt 
der  initiale  Schüttelfrost,  es  kommt  höchstens  zu  leichten  Schauern, 
welche  sich  zur  Zeit  der  Exacerbation,  Mittags  oder  Abends,  einstellen. 
Das  Fieber  verläuft  nun,  ebenso  wie  bei  Erwachsenen,  als  Continua 
remittens,  mit  hohen  Abend-  und  etwa  1°  niedrigeren  Morgentempe- 
raturen, verharrt  einige  Zeit  auf  ziemlich  gleicher  Höhe  (Acme),  und  geht 
dann  allmälig  sinkend  in  ein  intermittir endes  Stadium  mit  normaler 
Morgen-,  aber  noch  febriler  Abendtemperatur  über.  Mit  dem  Sinken  der 
letzteren  auf  die  Norm  erreicht  das  Fieber  sein  Ende.  Um  die  Dauer 
desselben  im  Ganzen  bestimmen  zu  können,  muss  man  den  Beginn  der 
Krankheit  wenigstens  mit  annähernder  Sicherheit  feststellen  können, 
was  mir  nur  in  214  Fällen  möglich  war.  Die  Gesammtdauer  des  Fiebers 
(Recidive  werden  dabei  ausser  Rechnung  gelassen)  betrug  danach  in 
14  Fällen     7—9  Tage, 


12 

)> 

10 

18 

» 

11 

8 

)> 

12 

54 

» 

13—15 

15 

)) 

16—17 

32 

75 

18—20 

40 

J) 

20—23 

Henocb,  Vorlesungen  über  Kinderkrankheiten.     7.  Aufl. 

50 


786  [ufectionskrankheiten. 

16  Fällen  24  —  30  Tage, 

1      „  35      „ 

1  „  42      „ 

2  „  48-49      „ 
1      „  '0      „ 

Die  völlige  Entfieberung  trat  also  in  der  grössten  Zahl  der  Fälle 
(141)  zwischen  dem  13.  und  23.  Tage  der  Krankheit  ein.  Ueber  diesen 
Termin  hinaus  zogen  sich  21  Fälle,  davon  2  bis  zum  Ende  der  7.  und 
einer  bis  zum  Ende  der  10.  Woche.  Zwischen  dem  7.  und  12.  Tage 
endeten  52  Fälle.  Ein  Theil  der  letzteren  (sogenannte  „Abortivtyphen") 
hätte  wegen  der  kurzen  Fieberdauer  Zweifel  darüber  gestattet,  ob  man 
sie  als  Typhus  oder  als  „Febris  gastrica"  gelten  lassen  sollte,  wenn 
nicht  der  palpable  Milztumor,  Roseola  und  Diarrhoe  die  Diagnose  sicher 
gestellt  hätten.  Während  der  Dauer  der  Continua  zeigt  die  Höhe 
des  Fiebers  in  den  verschiedenen  Fällen  grosse  Differenzen.  Während 
die  Maximaltemperatur  in  vielen  nie  über  39,3  bis  39,8  hinausging,  in 
Ausnahmsfällen  Morgens  selbst  38,2  nicht  überschritt,  schwankte  sie 
Abends  bei  der  Mehrzahl  zwischen  40,0  und  40,6,  und  erreichte  zu- 
weilen 41  —  41,8.  Mehr  als  drei  Messungen  täglich  vorzunehmen  halte 
ich  nicht  für  rathsam,  weil  die  dabei  hervortretenden  Schwankungen  eher 
verwirren,  als  nützen.  Als  Gesammtresultat  ergiebt  sich,  dass  fast  immer 
die  Morgentemperatur  '/2—  1  °  niedriger  ist,  als  die  abendliche.  Stärkere 
Differenzen  sind  (ohne  Anwendung  antipyretischer  Mittel!)  selten  und 
meistens  nur  auf  einzelne  Tage  beschränkt.  So  zeigte  z.  B.  ein  acht- 
jähriger Knabe  an  zwei  Tagen  Morgens  38,2  und  38,4;  Abends  40,3 
und  40,2.  Um  die  Mittagsstunde  beginnt  oft  eine  Steigerung,  welche 
zwischen  2  und  3  Uhr  ihre  Höhe  zu  erreichen  pflegt,  dann  abfällt  und 
etwa  um  5  Uhr  von  neuem  beginnt,  so  dass  in  vielen  Fällen  eine  Mit- 
tags- und  eine  Abendexacerbation  vorhanden  ist,  von  denen  die 
erste  bisweilen  um  ',2  —  1°  höhere  Temperaturen  zeigt,  als  die  zweite. 
Fälle,  in  welchen  Abend-  und  Morgentemperatur  fast  gleich  hoch  sind, 
kommen  seltener  vor,  sind  aber  immer  äusserst  hartnäckig.  Ich  beob- 
achtete Kinder,  welche  mindestens  eine  Woche  lang  Morgens  nie  unter 
40,1  oder  40,5,  Abends  immer  40,2  bis  41°  zeigten,  und  gerade  diese 
widerstanden  allen  antipyretischen  Mitteln  am  hartnäckigsten.  Nur  zehn 
Mal  beobachtete  ich  Typus  in  versus  des  Fiebers,  d.  h.  das  Ueberwie- 
gen  der  Morgen-  über  die  Abendtemperatur.  Bei  5  Kindern  bestand 
dieser  Typus  nur  ein  paar  Tage,  bei  5  anderen  5,  resp.  7,  13  und  18 
Tage,  stets  aber  im  Beginn  oder  noch  häufiger  im  Abnahmestadium, 
nur  einmal  während  der  Acme  der  Krankheit. 


Ileotyphus.  787 

Die  Dauer  der  Acme  schwankte  in  der  Regel  zwischen  8  und  20 
Tagen;  am  häufigsten  bildete  der  10.,  13.  und  18.  Tag  ihr  Ende. 
Seltener  zeigte  sich  eine  kürzere  (5  oder  7  Tage)  oder  gar  eine  bedeu- 
tend längere  Dauer  (35 — 44  Tage).  Mit  dem  Aufhören  der  Acme  nimmt 
die  Temperatur  allmälig  ab,  fällt  in  den  Morgenstunden  auf  38,8  und 
darunter,  und  pflegt  auch  Abends  nur  noch  39,5  zu  erreichen.  Die 
Dauer  dieser  Periode  der  Continua  (Stad.  decrementi),  welche  sich 
nur  da  genau  feststellen  lässt,  wo  man  den  Kranken  von  Anfang  an 
beobachten  kann,  betrug  in  mehr  als  der  Hälfte  der  Fälle  2 — 4  Tage, 
bisweilen  sogar  nur  1  Tag,  während  sie  in  anderen  Fällen  sich  5  bis 
12  Tage  lang  hinzog.  Sie  müssen  aber  immer  darauf  gefasst  sein,  noch 
in  dieser  Periode  unerklärliche  plötzliche  Abendsteigerungen  bis  auf  40° 
und  selbst  darüber  zu  bekommen,  welche  freilich  nur  ephemer  sind  und 
den  Verlauf  der  Krankheit  nicht  weiter  beeinflussen.  Bisweilen  beob- 
achtete ich  eine  solche  Steigerung  auf  40,0  sogar  noch  am  letzten 
Abend  dieser  Periode,  und  schon  am  nächsten  Morgen  zeigte  der  Thermo- 
meter mit  37,3  den  Beginn  des  intermittirenden  Stadiums  an, 
welches  dann  seinen  regelmässigen  Gang  nahm. 

In  diesem  letzten  Stadium  ist  die  Morgentemperatur  normal  oder 
subnormal,  während  Nachmittags  und  Abends  noch  Fieber  stattfindet. 
Die  Dauer  dieser  Periode  schwankte  meistens  zwischen  2  und  5  Tagen, 
während  sie  öfter  nur  einen  Tag,  seltener  eine  ganze  Woche  nnd  darüber 
betrug.  In  manchen  Fällen  zog  sich  das  intermittirende  Stadium  unge- 
wöhnlich, selbst  2—3  Wochen  lang,  hinaus,  und  es  wurden  dann  Be- 
sorgnisse rege,  dass  Miliartuberculose  in  der  Entwickelung  begriffen  sei. 
Diese  waren  indess  stets  unbegründet.  Die  abendliche  Steigerung  erhob 
sich  im  Allgemeinen  nur  bis  39,5,  sehr  selten  und  nur  vorübergehend 
bis  40,0,  eine  Erscheinung,  die  mir  in  mehreren  Fällen  mit  Stuhl- 
verhaltung zusammenzuhängen  schien: 

Bei  einem  9jährigen  Mädchen,  welches  nach  dem  Ablauf  eines  14tägigen  Re- 
cidivs  in  das  intermittirende  Stadium  getreten  war,  betrug  die  Abendtemperatur 
noch  etwa  38,6.  Am  7.  und  9.  September  stieg  dieselbe  plötzlich  wieder  auf  40,0 
und  sank  nach  der  Entleerung  enormer  knolliger  Faecalmassen  durch  ein 
Klystier  jedesmal  sofort  wieder  auf  38,4. 

Auch  Ueberladung  des  Magens,  übereiltes  und  anhaltendes  Aufrecht- 
sitzen im  Bett,  und  Gemüthsaffecte  können  dieselbe  Wirkung  haben,  und 
daraus  erklärt  es  sich,  dass  selbst  in  den  fieberfreien  Morgenstunden 
dieses  Stadiums,  ja  sogar  während  der  ganz  apyretischen  Reconvalescenz- 
periode,  hin  und  wieder    flüchtige  Erhebungen  der  Temperatur   vorkom- 

60* 


788  Infectionskrankheiten. 

men  könneD,  welche  nicht  gleich  Beunruhigung  erregen  dürfen.  In  Folge 
der  Besuchstage,  an  welchen  den  Reconvalescenten  von  ihren  Angehöri- 
gen Kuchen  u.  s.  w.  zugesteckt  werden,  gehört  diese  Erscheinung  in  unserer 
Klinik  nicht  zu  den  Seltenheiten.  In  einer  kleinen  Reihe  von  Fällen 
fehlte  das  intermittirende  Stadium  oder  sogar  das  Stadium  decrementi 
gänzlich,  oder  war  nur  so  schwach  angedeutet,  dass  die  Continua  unver- 
mittelt nach  Art  einer  Krise  in  den  fieberlosen  Zustand  überging. 
Mehrere  Curven  dieses  kritischen  Abfalls  habe  ich  in  meiner  Arbeit1) 
bereits  mitgetheilt,  und  füge  denselben  noch  folgende  hinzu,  welche,  wie 
fast  alle  ähnlichen,  Fälle  mit  raschem  Verlauf  und  hoher  Temperatur 
betrafen: 

Knabe  von  3  Jahren.  Dauer  der  Acme  7  Tage;  Temp.  Mg.  39,9—40; 
Ab.  40—41,2.  Diarrhoe,  Somnolenz,  Delirien  u.  s.  w.  Am  7.  Tage  Temp.  39,6; 
Ab.  40,7;  Puls  1  60.  Am  folgenden  Tage  Temp.  Mg.  36,7;  Ab.  37,5;  P.  88.  Von  da 
an  fieberlos.  —  Bei  einem  4jährigon  Knaben,  wo  die  Temperatur  binnen  24  Stunden 
von  38,9  bis  auf  35,8  herunterging,  traten  Collapssy mptome  ein  (Erbrechen, 
kaum  fühlbarer  Puls),  welche  die  Anwendung  starker  Excitantia  erforderten.  Der 
Puls  blieb  noch  Tage  lang  ungleich  und  unregelmässig.  —  Ebenso  fiel  die  Temperatur 
bei  einem  10jährigen  Knaben  nach  9tägigem  heftigem  Fieber  unter  Collapssymptomen 
plötzlich  von  38,9  auf  35,1.  Auch  hier  mussten  Reizmittel  (Campher  u.  s.  w.)  an- 
gewendet werden,  und  der  Puls  blieb  ein  paar  Tage  unregelmässig. 

Mit  dem  vollständigen  Erlöschen  des  Fiebers  beginnt  die  Recon- 
valescenz,  welche,  wie  nach  anderen  hochfebrilen  Krankheiten,  häufig 
mit  subnormaler  Morgen-  (35  —  36,5)  oder  selbst  Abendtemperatur 
verläuft,  bis  allmälig  in  Folge  gesteigerter  Nahrungsaufnahme  und  regel- 
mässiger Verdauung  die  normale  Temperatur  sich  dauernd  wiederher- 
stellt. Ephemere  Steigerungen,  wie  ich  sie  eben  erwähnte,  selbst  Frost- 
anfälle, kamen  auch  in  dieser  Periode  dann  und  wann  noch  vor,  ohne 
indess  üble  Folgen  zu  haben. 

Die  Pulsfrequenz  der  typhösen  Kinder  entsprach  zwar  im  Allge- 
meinen der  Höhe  der  Temperatur,  doch  wurden  auch,  wie  bei  Erwach- 
senen, Ausnahmen  von  dieser  Regel,  z.  B.  90,  108,  120  P.  bei  40,2 
und  41,2°  beobachtet.  Uebrigens  schwankte  die  Pulszahl  bedeutend  und 
erreichte  selbst  in  glücklich  verlaufenden  Fällen  mitunter  eine  Höhe 
(152  —  180  Schi),  welche  bei  älteren  Individuen  ein  unfehlbares  Criterium 
des  letalen  Ausgangs  sein  würde.  Selbst  in  der  Rcconvalcscenz  bestand 
hohe  Pulsfrequenz  in  Folge  der  durch  das  Fieber  bedingten  Herzschwäche 
nicht  selten    noch  Tage  lang  fort;    seltener  eine  abnorm   niedrige  Zahl, 


')  Oharite  Annalen.  II.  S.  561. 


Ileotyphus.  789 

z.  B.  60,  oder  Unregelmässigkeit  des  Pulses,  wie  sie  auch  nach  anderen 
schweren  Krankheiten,  z.  B.  nach  Pneumonie,  beobachtet  wird  ').  Die 
bei  Erwachsenen  ziemlich  häufige  Dicrotie  des  Pulses  kam  mir  auch  bei 
Kindern  nicht  selten  vor.  Wegen  der  Enge  der  Arterie  ist  die  Qualität 
des  Pulses  schwerer  zu  beurtheilen,  als  im  späteren  Alter,  und  besonders 
bei  Kindern  unter  5  Jahren  erscheint  der  Puls  immer  klein  und  leicht 
zu  comprimiren.  Nur  dann,  wenn  die  sehr  frequenten  Pulsschläge  auch 
bei  leiser  Palpation  schwer  fühlbar  sind,  ineinander  fliessen,  besonders 
aber  wenn  die  extremen  Theile  kühl  und  cyanotisch  werden,  ist  Collaps 
durch  Herzschwäche  zu  fürchten. 

Ich  komme  nun  zu  den  nervösen  Erscheinungen,  welche  in 
früheren  Zeiten  das  Hauptinteresse  beim  Typhus  in  Anspruch  zu  nehmen 
pflegten.  Dass  diese  Symptome  bei  Kindern,  selbst  noch  bei  solchen 
von  11  und  12  Jahren,  an  Intensität  und  Frequenz  hinter  denen  der 
Erwachsenen  im  Allgemeinen  erheblich  zurückbleiben,  ist  eine  That- 
sache.  In  einer  nicht  geringen  Zahl  von  Fällen  werden  entweder  gar 
keine  oder  nur  ganz  unbedeutende  nervöse  Symptome  beobachtet. 
Manche  Kinder  sitzen  zum  Theil  aufrecht  im  Bett,  lächeln  und  zeigen 
sogar  leidlichen  Appetit,  während  die  Fiebercurve  und  der  palpable 
Milztumor  an  Typhus  nicht  zweifeln  lassen.  Ja  ich  sah  Fälle,  in  welchen 
von  allen  Symptomen  des  Typhus  nur  die  charakteristische  Fiebercurve 
vorhanden,  alles  Andere  aber  (Diarrhoe,  Milztumor  und  Roseola)  absolut 
fehlte,  so  dass  man  drei  oder  selbst  vier  Wochen  lang  immer 
wieder  durch  den  Gedanken  beunruhigt  wurde,  es  könne  sich  um  etwas 
Anderes,  um  Miliartuberculose  oder  um  eine  schleichende  Endocarditis 
handeln.  Häufiger  sind  allerdings  gewisse  nervöse  Symptome  vorhanden, 
aber  doch  nur  in  beschränktem  Maasse  und  keineswegs  der  hohen 
und  anhaltenden  Temperatur  entsprechend.  Kopfschmerz  und  Apathie 
bei  freiem  Sensorium,  leichte  Somnolenz,  Unruhe,  massige  Delirien,  be- 
sonders Abends  und  in  der  Nacht,  Schwerhörigkeit,  Hyperaesthesie  der 
Haut,  besonders  am  Bauche,  Schlaflosigkeit,  Träume  und  Schwindel 
kommen  am  häufigsten  vor.  Nur  in  einem  Fall  eröffnete  ein  kurzer 
epilepti former  Anfall  die  Scene.  Schwere  Nervenerscheinungen  gehören 
immer  zu  den  Seltenheiten.    Bei  kleinen  Kindern  tritt  an  die  Stelle  der 


')  Verlangsamung,  mit  Unregelmässigkeit  des  Pulses  gepaart,  habe  ich  wäh- 
rend des  Verlaufs  des  Typhus  nie  beobachtet.  Revilliod  (Notes  cliniques  sur 
quelques  maladies  des  enfants.  Paris,  1886.  p.  35)  theilt  einen  Fall  dieser  Art  mit, 
bei  40°  Temp.  immer  ein  zwischen  42  und  68  Schi,  schwankender,  etwas  unregel- 
mässiger Puls.  Verwechselung  mit  Meningitis  tuberculosa  liegt  unter  diesen  Um- 
ständen nahe. 


790  Infeotionskrankheiten. 

Delirien  oft  ein  unmotivirtes,  heftiges  Schreien  und  Toben,  welches 
besonders  in  der  Nacht  die  Ruhe  der  Familie  stört.  Dasselbe  war  bei 
einem  10jährigen  Knaben  in  dem  Grade  der  Fall,  dass  man  ihn  wieder- 
holt chloroformiren  musste.  Die  Ansicht,  nach  welcher  die  nervösen 
Symptome  nur  durch  den  Einfluss  der  hohen  Temperatur  bedingt  werden 
sollen,  ist  meiner  Ueberzeugung  nach  nicht  haltbar,  weil,  wie  ich  früher1) 
zeigte,  die  Intensität  dieser  Symptome  keineswegs  der  Fieberhöhe  zu 
entsprechen  braucht.  Es  müssen  daher  ausser  der  Temperatur  noch 
andere  Ursachen,  unter  denen  wohl  die  Einwirkung  des  typhösen 
Giftes  auf  das  Gehirn  in  erster  Reihe  steht,  hier  in  Rechnung  gebracht 
werden.  Je  älter  die  erkrankten  Kinder  sind,  um  so  mehr  neigen  sie 
zu  schweren  nervösen  Symptomen;  vom  10.  Jahre  an  habe  ich  lebhafte 
Delirien,  tiefe  Benommenheit  des  Sensorium,  Sopor,  Tremor  der  Hände 
und  Zunge,  Versuche,  aus  dem  Bett  zu  springen,  um  sich  zu  schlagen 
und  zu  beissen,  nicht  selten  beobachtet,  so  dass  man  zum  Festbinden 
oder  zur  Anwendung  grösserer  Dosen  von  Chloral  gezwungen  war. 
Bei  tödtlichem  Ausgang  in  tiefem  Sopor  sah  ich  ein  paar 
Mal,  ähnlich  wie  bei  Meningitis  tuberculosa  und  bei  Cholera,  die  Con- 
junctiva  bulbi  sich  röthen  und  die  Cornea  sich  mit  Schleimfetzen  be- 
decken, schliesslich  ganz  trocken  und  trübe,  bei  einem  3jährigen  Mädchen 
sogar  perforirt  werden.  Hier  und  noch  in  einem  anderen  Falle  (öjähriges 
Mädchen)  traten  am  letzten  Tage  des  Lebens  noch  Zuckungen  der 
Extremitäten,  Steifigkeit  und  Zittern  der  Glieder  auf,  die  durch  keine 
Abnormität  des  Gehirns  bei  der  Section  erklärt  wurden.  Bei  einem 
10jährigen  Mädchen,  welches  in  der  5.  Krankheitswoche  einem  Recidiv 
erlag,  trat  zuerst  Contractur  beider  Beine  und  des  rechten  Arms, 
wiederholt  auch  Zähneknirschen  auf,  ohne  dass  die  Section  mehr  ergab, 
als  eine  massige  Menge  von  Serum  in  den  Ventrikeln  und  Oedem  der 
Pia,  das  man  auch  in  Fällen  von  Typhus  ohne  die  erwähnten  spastischen 
Symptome  findet.  Denselben  Befund  bot  ein  4jähriges  Mädchen  dar, 
welches  in  den  letzten  Tagen  deutliche  Nackenstarre,  zumal  beim 
Aufrichten  des  Körpers,  gezeigt  hatte.  Nackencontractur,  Zähneknirschen, 
Zusammenfahren  bei  Berührungen  zeigten  sich  noch  in  einigen  anderen 
Fällen,  welche  sämmtlich  mit  dem  Tode  endeten,  und  deren  Section  im 
Gehirn  nichts  Ungewöhnliches  nachwies.  Bei  einem  9jährigen  Knaben 
endlich,  welcher  in  der  letzten  Woche  des  Typhus  anhaltend  an  Tris- 
mus  gelitten  hatte,  wurde  die  Schädelhöhle  zu  untersuchen  verabsäumt2). 


')  1.  c.  S.  567. 

~)  Vergl.  Förster  (Jahrb.  f.  Kinderheilkunde.    1863.   VI.  S.  114),  dessen  mit 


lleotyphus.  791 

Complication  mit  wirklicher  Meningitis  cerebrospinalis  kam  mir  bisher 
nicht  vor,  und  ich  halte  alle  Fälle  dieser  Art,  welche  der  Section  ent- 
behren, für  zweifelhaft.  Bemerkenswerth  ist  noch,  dass  bei  einem  elf- 
jährigen, an  Chorea  leidenden  Mädchen  die  spastischen  Bewegungen 
durch  den  Typhus  keine  Milderung  erfuhren,  eher  noch  stärker  wurden, 
und  erst  mit  der  Abnahme  des  Fiebers  sich  verminderten.  Ebenso  wenig 
hatte  der  Typhus  auf  den  Geisteszustand  eines  9jährigen  idiotischen 
Knaben  irgend  einen  bemerkbaren  Einfluss. 

Unter  den  psychischen  Störungen  ist  Apathie  die  häufigste  und 
oft  mit  leichten  Delirien,  besonders  während  der  Nacht,  verbunden. 
Nur  selten  beobachtete  ich  heftige  Delirien  oder  Hallucinationen;  ein 
Knabe  glaubte  stets  seines  Vaters  Stimme  zu  hören.  Besonders  hebe 
ich  hervor,  dass  die  psychischen  Störungen  in  vielen  Fällen  erst  dann 
eintraten,  wenn  das  Fieber  abnahm,  oder  gar  erst  nach  der  völligen 
Defervescenz,  so  dass  man  sie  als  Inanitionsdelirion  in  Folge  der 
Herzschwäche  und  Anämie  des  Gehirns  betrachten  musste. 

Ein  4jähriger  Knabe  glaubte  noch  Tage  lang  nach  der  Entfieberung  eine 
schwarze  Katze  neben  sich  im  Bett  zu  haben,  während  ein  7jähriges  Mädchen  erst 
bei  36,5  Temp.  vielfach  von  Hunden  sprach,  die  auf  sie  eindrangen.  —  Ein  6jäbri- 
ges  Mädchen  zeigte  bei  einer  Temp.  von  36,1  erschwerte  Sprache,  delirirte  häufig, 
wollte  das  Krankenhaus  verlassen,  und  litt  noch  Wochen  lang,  nachdem  die  psychi- 
schen Symptome  sich  schon  verloren  hatten,  an  trüber  Stimmung,  und  Enuresis 
nocturna  und  diurna.  —  Bei  einem  6jährigen  äusserst  heruntergekommenen  und  blut- 
leerenMädchen  traten  unmittelbar  nach  der  Defervescenz  wirkliche  Anfälle  vonTobsucht 
(wüthendes  Geschrei,  Umsichschlagen,  aus  dem  Bett  Springen)  ein,  während  das  Kind 
in  den  Intervallen  mit  starrem  Blick  vollkommen  apathisch  dalag  und  nur  dann  und 
wann  volles  Bewusstsein  zeigte.  Obwohl  der  Gesammteindruck  hier  für  die  Annahme 
einer  Inanitionspsychose  sprach,  konnte  doch  eine  kräftige  Diät  und  der  reichliche 
Gebrauch  von  Wein  den  tödtlichen  Collaps  nicht  verhindern.  Eine  andere  Art  von 
psychischer  Alteration  machte  sich  bei  einem  1  2jährigen  Knaben  im  Stadium  decre- 
menti  (Ende  der  2.  Woche)  gellend.  Eine  hastige,  fast  unverständliche  Sprache, 
kindischer  Eigensinn,  anhaltendes  Schreien  und  Toben  setzten  tagelang  die  Eltern 
in  Schrecken,  und  als  in  der  5.  Woche  ein  Recidiv  des  Typhus  eintrat,  kehrte  auch 
einige  Tage  darauf  derselbe  psychische  Zustand  und  zwar  diesmal  mit  deutlichen 
Symptomen  von  Grössenwahn  wieder.  Patient  behandelte  seine  Eltern  und  Ge- 
schwister mit  Verachtung,  schwatzte  anhaltend  unverständliches  Zeug,  tobte,  war  ab- 
solut schlaflos  und  brach  fast  alles  Genossene  wieder  aus.  Puls  sehr  frequent  und 
klein,  Athem  rasch,  Extremitäten  und  Nasenspitze  kühl  und  cyanotisch.  Unter  diesen 
Umständen  versuchte  ich  Chloralhydrat  (2,25  im  Klystier),  und  schon  nach  15  Mi- 
nuten wurden  Hände  und  Füsse  warm,  die  Cyanose  schwand,  Puls  und  Athem  waren 


Trismus  und  Opisthotonus  complicirter  Fall  glücklich  endete.  Auch  Roth  (Archiv 
f.  Kinderheilkunde.  II.  375)  theilt  einige  Fälle  von  spastischen  Contracturen  im 
Verlaufe  des  Kindertyphus  mit. 


792  Infectionskrankheiten. 

langsamer,  der  erstere  kräftiger  geworden.  Die  drei  Abende  hintereinander  wieder- 
holten Chloralklystiere  hatten  rasch  ein  Schwinden  des  drohenden  Symptomencom- 
plexes  zur  Folge,  während  Morphium  und  laue  Bäder  erfolglos  geblieben  waren. 

Ich  muss  dabei  bemerken,  dass  dieser  Knabe  äusserst  verzogen  und 
reizbar  war,  wie  denn  überhaupt  der  durch  Anlage  und  Erziehung  be- 
dingte Charakter  der  Kinder  auch  auf  ihr  psychisches  Verhalten  im 
Typhus  Einfluss  auszuüben  schien. 

Wirkliche  Lähmungen  in  Folge  von  Ileotyphus  beobachtete  ich 
selten.  Bei  einem  9jährigen  Knaben  hatte  sich  nach  demselben  Parese 
und  Ataxie  beider- unteren  Extremitäten  ausgebildet,  welche  bereits  zwei 
Jahre  bestand  und  deren  weiterer  Verlauf  unbekannt  blieb.  Ein  elf- 
jähriges Mädchen  wurde  im  Stadium  decrementi  von  doppelseitiger  Ptosis, 
Paralyse  des  rechten  N.  abducens  und  einer  7  Tage  dauernden  Aphasie 
befallen,  nach  deren  Verschwinden  ein  kindischer  weinerlicher  Gemüths- 
zustand  Wochenlang  zurückblieb.  Bei  einem  11jährigen  Mädchen  trat 
im  Gefolge  des  Typhus  Lähmung  beider  N.  peronaei  und  einiger 
Aeste  der  Tibi ales  auf,  welche  durch  beharrliche  Anwendung  der  Elec- 
tricität  geheilt  wurde1). 

Therese  H.,  1 1  jährig,  am  14.  Sept.  1890  an  Typhus  erkrankt,  der  sie  meh- 
rere Wochen  ans  Bett  fesselte,  aber  nicht  besonders  schwer  verlief.  Am  10.  October 
durfte  sie  zum  ersten  Mal  aufstehen;  es  wurde  ihr  aber  nach  einer  halben  Stunde 
„übel".  Bei  einem  zweiten  Versuch  am  1  I .  Oct.  musste  sie  liegen  bleiben,  weil  die 
Beine  gelähmt  waren.  Aufgenommen  am  26.  Nov.  Allgemeinbefinden  sehr  gut. 
Nirgends  eine  Abnormität,  abgesehen  von  der  Lähmung  der  unteren  Extremi- 
täten. Oberscbenkelbewegung  durchaus  normal;  dagegen  ist  die  active  Beugung 
und  Streckung  beider  Kniegelenke  sehr  unvollkommen,  die  der  Fussgelenke  aber,  so 
wie  jede  Bewegung  der  Zehen  unmöglich.  Beide  Füsse  stehen  in  Plantarflexion  und 
schlaffer  Adduction,  schlottern  beim  Schütteln  und  zeigen  leichtes  Oedem  auf  dem 
Fussrücken.  Sehnenreflexe  fehlen.  Cnterschenkelmuskeln  erheblich  atrophirt. 
Druck  auf  die  Wadenmuskeln,  sowie  passive  Bewegung  der  Fussgelenke  schmerz- 
haft. Sensibilität  der  Haut  an  den  Unterschenkeln  etwas  abgeschwächt.  Electrische 
Erregbarkeit  durch  faradische  Ströme,  selbst  für  starke,  erloschen,  während  der  con- 
stante  Strom  noch  träge  Zuckungen  auslöste. 

Ther. :  Galvanische  Ströme  in  zunehmender  Stärke;  schon  am  12.Dec.  Besse- 
rung; am  5.  Januar  konnte  Pat.  schon  allein  stehen,  sogar  einige  Schritte  machen. 
Nach  dreimonatlicher  Behandlung  (nebst  warmen  Bädern  und  Massage)  im  April 
völlig  geheilt  entlassen.   Patella rreflex  nur  schwach  angedeutet. 

Die  Ursache  dieser  doppelseitigen  Peronaeuslähmung  war  zweifellos 
Neuritis,  welche,  wie  nach  anderen  Infectionskrankheiten,  auch  beim 
Typhus  durch    das  im  Blute    kreisende  Toxin    erzeugt    wird,    hier    aber 


')  Charite-Annalen,  Jahrg.  1892.  S.  464. 


Ileotyphus.  793 

viel  seltener  vorkommt,  als  z.  B.  nach  Diphtherie.  Dass  dabei  gleich- 
zeitig auch  im  Rückenmarke  entzündliche  degenerative  Vorgänge  statt- 
finden können,  ist  möglich,  nach  der  Analogie  mit  anderen  Infections- 
krankheiten  sogar  wahrscheinlich.  Die  Beschränkung  auf  die  Peronaei 
und  einzelne  Aeste  der  Tibiales,  die  völlige  Freiheit  der  Sphincteren, 
die  Empfindlichkeit  der  Wadengegend  und  die  vollständige  rasche  Heilung 
lassen  aber  in  unserem  Falle  den  neuritischen  Ursprung  so  gut  wie  sicher 
erscheinen. 

Vollständige  Aphasie  kam  mir  in  19  Fällen  vor,  während  in  vielen 
anderen  nur  ein  bestimmtes  Wort,  z.  B.  „ja",  sonst  aber  gar  nichts  ge- 
sprochen werden  konnte  ').  Ein  3jähriger  Knabe  bezeichnete,  als  er  schon 
wieder  zu  sprechen  anfing,  alle  Gegenstände  nur  mit  dem  Worte,  welches 
man  ihm  eben  vorgesprochen  hatte.  Ein'  1 1  jähriges  Mädchen,  die  völlig 
aphasisch  war,  schrieb  auf  Verlangen  ihren  Namen  und  ihre  Wünsche 
auf.  Das  Sensorium  kann  dabei  vollständig  frei  sein;  ein  lOjähriger 
Knabe  schrieb  seinen  Namen  auf,  und  streckte,  nach  dem  Alter  gefragt, 
alle  10  Finger  in  die  Höhe,  konnte  aber  kein  Wort  sprechen.  Auch 
die  Aphasie  trat  immer  erst  im  intermittirenden  Stadium  oder  im  Be- 
ginn der  Reconvalescenz  auf,  niemals  auf  der  Höhe  des  Fiebers,  und 
pflegte  8  — 14  Tage  lang  zu  dauern.  Anfälle  von  Eclampsie  oder  ephe. 
merer  hoher  Temperatursteigerung,  wie  sie  als  Einleitungen  dieser 
Aphasie  hie  und  da  beschrieben  werden2),  habe  ich  nie  beobachtet 
ebenso  wenig  Lähmung  der  Kehlkopfmuskeln  (Glottiserweiterer),  welche 
in  einem  Falle  die  Tracheotomie  erfordert  hatte3). 

In  allen  Fällen,  welche  Aphasie  zur  Folge  hatten,  war  der  Verlauf 
des  Typhus  lang  und  schwer,  oder  ein  stürmischer  gewesen,  doch  ge- 
nasen die  Kinder  sämmtlich  mit  Ausnahme  eines  6jährigen  Knaben, 
welcher  in  einem  Recidiv  zu  Grunde  ging.  Zweimal,  bei  einem  9jährigen 
Knaben  und  einem  14jährigen  Mädchen,  beobachtete  ich  während  der 
Defervescenz  eine  mehrere  Tage  bestehende  Amblyopie,  welche  sich 
im  zweiten  Fall  als  Lähmung  der  Accommodation  herausstellte,  bei  beiden 
Kindern  aber  vollständig  verschwand4).  Ob  diesen  Sprach-  und  Seh- 
störungen materielle  Veränderungen  im  Gehirn  zu  Grunde  liegen,  ist 
unbekannt.  Man  kann  wohl  daran  denken,  dass  unter  dem  Einfluss  der 
Krankheit  in  den  Gewebselementen    des  Gehirns    ähnliche    degenerative 


')  Bonn,  Jahrb.  f.  Kinderheilk.  XXV.  S.  96. 

2)  Semtschenko,  Jahrb.  f.  Kinderheilk.  XVIII.  S.  300. 

3)  Rehn,  Deutsches  Archiv  f.  klin.  Med.  XVIII.  Heft  1. 

4)  Bouchut  (1.  c.  p.  71)  will  Blutungen  in  der  Retina  beim  Kindertyphus  ge- 
sehen haben. 


794  Infectionskrankheiten. 

Veränderungen  Platz  greifen,  wie  sie  in  den  Muskelfasern,  besonders  des 
Herzens,  in  den  Zellen  der  Leber,  der  Nieren  u.  s.  w.  nachgewiesen  sind, 
nach  deren  Ausgleichung  während  der  Reconvalcscenz  auch  die  von 
ihnen  abhängigen  Symptome  wieder  schwinden.  Aber  auch  hämorrha- 
gische und  embolische  Vorgänge  sind  nicht  auszuschliessen,  und  schon 
der  S.  792  erwähnte  Fall,  in  welchem  mehrere  Cerebralnerven  betheiligt 
waren,  ist  in  dieser  Beziehung  von  Interesse.  Noch  prägnanter  ist  der 
folgende  Fall,  in  welchem  die  Lähmung  in  hemiplekti scher  Form 
auftrat.  Es  handelte  sich  um  einen  7jährigen  Knaben,  welcher  nach 
einem  14  Tage  dauernden  Recidiv  in  einen  hochgradigen  Schwächezustand 
mit  Zittern,  äusserst  kleinem  Pulse  und  unwillkürlichen  Ausleerungen 
verfiel,  und  plötzlich  von  Hemiplegia  dextra,  auch  des  Facialis  und 
Abducens,  befallen  wurde.  Unter  galvanischer  Behandlung  besserte  sich 
die  Lähmung  schnell,  so  dass  der  Kranke  nach  14  Tagen  fast  geheilt 
entlassen  werden  konnte.  Ich  habe  ihn  später  wiederholt  in  der  Poli- 
klinik gesehen  und  vollkommen  gesund  gefunden.  Die  Entwickelung 
der  Hemiplegie  während  eines  Stadiums  bedenklicher  Herzschwäche 
macht  in  diesem  Fall  einen  embolischen  Ursprung  derselben  fast 
gewiss  (vergl.  S.  753,  762,  wo  von  der  Hemiplegie  nach  Diphtherie  die 
Rede  war)'). 

Zu  den  wichtigsten  Zeichen  des  Typhus  gehören  bei  Kindern  wie 
bei  Erwachsenen,  Milztumor  und  Roseola.  Was  zunächst  die  Milz 
betrifft,  so  kann  ich  die  Schwierigkeiten,  welche  sich  der  Erkenntniss 
ihrer  Anschwellung  entgegenstellen,  nicht  genug  betonen.  Namentlich 
kann  die  Percussion  der  Milz  durch  Gasauftreibung  des  Colon,  durch 
krankhafte  Zustände  der  linken  Lunge  und  Pleura,  und  durch  die  Un- 
ruhe vieler  Kinder  während  der  Untersuchung  ganz  illusorisch  gemacht 
werden.  Nur  in  187  Fällen  war  ich  im  Stande,  die  Exploration  der 
Milz  mit  der  notwendigen  Genauigkeit  und  Beharrlichkeit  vorzunehmen, 
und  unter  diesen  fand  ich  die  Milz  96  Mal  palpabel,  entweder  den 
Rippenrand  anhaltend  um  2 — 3  Ctm.  überragend,  oder  nur  während 
tiefer  Inspiration  deutlich  fühlbar,  mitunter  auch  entschieden 
schmerzhaft  beim  Druck.  In  einem  Falle  reichte  das  untere  Milzende 
beinahe  bis  an  die  Spina  des  Darmbeins.  Die  Schwere  des  Falls  hatte 
auf   die    Grösse    des  Tumor    im  Allgemeinen    keinen  Einfluss.     In    den 

')  deMontmollin  (Observations  sur  la  fievre  typhoide  de  l'enfance.  Neu- 
chatel,  1885)  berichtet  von  einem  8jährigen  Mädchen,  welches  am  24.  Tage  eine 
Embolie  der  linken  Art.  brachialis  bekam,  deren  Symptome  erst  nach  Monatsfrist 
schwanden.  —  Auch  marantische  Thrombosen  grösserer  Venen,  besonders  der  un- 
teren Extremitäten,  sind  in  der  Reconvalescenz  beobachtet  worden. 


Ileotyphus.  795 

anderen  Fällen  konnte  man  die  Anschwellung  der  Milz  nur  durch  Per- 
cussion,  und  zwar  meistens  bis  zum  unteren  Rande  der  8.  oder  7.  Rippe 
herauf  nachweisen,  wobei  die  Percussion  oder  der  Druck  unter  dem 
Rippenrande  bisweilen  empfindlich  waren.  In  vielen  anderen  Fällen  aber 
konnte  weder  durch  die  Palpation,  noch  durch  die  vorurtheilsfrei 
ausgeführte  Percussion  ein  Milztümor  constatirt  werden.  Für  die  Be- 
urtheilung  der  zeitlichen  Verhältnisse  des  letzteren  will  ich  nur  die 
96  Fälle  benutzen,  in  welchen  ich  die  Milz  deutlich  palpiren  konnte, 
weil  nur  diese  über  jedem  Zweifel  erhaben  sind.  Dabei  ergab  sich  nun, 
dass,  je  stürmischer  und  rapider  die  Temperaturcurve  ansteigt,  um  so 
früher  auch  der  Milztumor  erscheint,  mitunter  schon  am  3.  oder  4. 
Tage,  während  er  in  der  Mehrzahl  der  Fälle  erst  am  6.  oder  9.  Tage, 
oder  noch  später  fühlbar  wurde,  nachdem  die  Vergrösserung  der  Milz 
nach  oben  und  vorn  schon  durch  die  Percussion  nachgewiesen  worden 
war.  Der  Tumor  konnte  dann  meistens  bis  in  das  intermittirende 
Stadium  hinein,  bei  einem  11jährigen  Mädchen  eine  ganze  Woche,  bei 
einem  8jährigen  Knaben  noch  mindestens  2  Wochen  nach  der  voll- 
ständigen Defervescenz  gefühlt  werden.  Ein  paar  Mal  konnte  ich  den 
Tumor  erst  während  eines  Recidivs  deutlich  fühlen,  nachdem  im  ersten 
Anfall  der  Krankheit  nur  die  Percussion  eine  Vergrösserung  der  Milz 
ergeben  hatte. 

Auch  die  Beurtheilung  der  Roseola  erfordert,  zumal  in  Fällen, 
welche  man  nicht  wenigstens  vom  Ende  der  ersten  Woche  an  beobachtet 
hat,  grosse  Vorsicht,  denn  oft  wird  sie  gänzlich  übersehen  oder  ist  schon 
erblasst,  wenn  man  das  Kind  in  Behandlung  bekommt.  Ich  kann  je- 
doch mit  voller  Bestimmtheit  versichern,  dass  in  19  Fällen,  welche 
von  Anfang  bis  zu  Ende  in  der  Klinik  genau  beobachtet  wurden, 
Roseola  durchweg  vermisst  wurde.  In  allen  anderen  aber  er- 
schien sie  in  derselben  Weise  wie  bei  Erwachsenen,  d.  h.  in  Form  sehr 
spärlicher,  blassrother,  meistens  schwach  prominirender  Stippchen  von 
Stecknadelkopf-  bis  höchstens  Linsengrösse,  besonders  am  Bauch  und  am 
unteren  Theile  des  Thorax,  seltener  auch  auf  dem  Rücken  und  der  inneren 
Fläche  der  Oberschenkel.  Die  Zahl  der  Roseolen  war  meistens  eine  be- 
schränkte, 5  bis  10  im  Ganzen,  oft  noch  weniger,  so  dass  man  zwei- 
felhaft sein  kann,  oh  es  sich  wirklich  um  Roseolen  oder  um  andere  zu- 
fällige Efflorescenzen  handelt.  Nur  in  14  Fällen  zeigte  sich  eine  un- 
gewöhnlich copiöse,  ein  paar  Mal  fast  über  den  ganzen  Körper  ver- 
breitete Eruption,  die  mit  der  des  Typhus  exanthematicus  Aehnlichkeit 
hatte.  Die  zeitlichen  Verhältnisse  der  Roseola  stimmen  mit  denen 
des  Milztumor  im  Allgemeinen  überein.    In  den  Fällen,  welche  sich  durch 


796  Infectionskrankheiten. 

rapides  und  hohes  Ansteigen  der  Temperatur  auszeichneten,  erschien 
auch  die  Roseola  schon  am  3.  bis  5.  Tage  nach  dem  Beginn  des  Fie- 
bers, einmal  sogar  fast  über  den  ganzen  Körper  verbreitet,  während  sie 
in  der  überwiegenden  Mehrzahl  der  Fälle  erst  am  7.  bis  10.  Tage,  sehr 
selten  am  Ende  der  zweiten  Woche  während  des  Stadium  decrementi 
zum  Vorschein  kam.  In  der  Regel  kamen  noch  einzelne  Nachschübe 
im  Laufe  der  nächsten  Tage,  selten  später  vor,  nachdem  die  ersten 
Roseolen  schon  völlig  verschwunden  waren,  z.  ß.  erst  am  12.  bis 
18.  Tage  des  Typhus,  wobei  auch  die  bereits,  gesunkene  Temperatur 
wieder  auf  40°  und  darüber  stieg.  Wenn  auch  die  einzelnen  Roseolen 
meistens  nur  2  bis  3  Tage  bestanden,  so  blieb  doch  in  Folge  der  Nach- 
schübe die  Eruption  im  Ganzen  oft  bis  an  das  Ende  der  2.  Woche,  und 
selbst  noch  länger  bis  in  das  intermittirende  Stadium  hinein  sichtbar, 
worauf  oft  eine  schwache  gelbliche  Pigmentirung  noch  einige  Tage  lang 
an  der  Stelle  der  Roseolen  zurückblieb.  Kam  es  später  zu  einem  Rezi- 
div, so  erfolgte  während  desselben  in  der  Regel,  keineswegs  aber  con- 
stant,  auch  ein  neuer  Roseolaausbruch. 

Abgesehen  von  dieser  Eruption  treten  bei  Kindern,  so  gut  wie  bei 
Erwachsenen,  häufig  die  bekannten  Sudaminabläschen  mit  nachfol- 
gender kleienförmiger  Abschuppung  auf,  sobald  mit  dem  Sinken  der 
Temperatur  reichliche  Schweisse  sich  einstellen.  Erytheme,  theils 
diffuse,  theils  mehr  beschränkte,  in  einzelnen  Fällen  in  der  Form  des 
Er.  urticatum  oder  annulare,  konnte  ich  nur  bei  6  Kindern  beobachten, 
und  zwar  am  3.,  8.,  10.,  17.  und  18.  Tage  der  Krankheit.  Sie  waren 
fast  immer  nur  24  Stunden  in  Blüthe,  erblassten  schnell  und  hinter- 
liessen  in  einem  Falle  bläuliche  Pigmentirung,  aber  nie  Desquamation 
der  Epidermis.  In  zwei  schweren  Fällen,  von  denen  einer  tödtlich  endete, 
bildeten  sich  auf  dem  Thorax  und  Rücken  schlaffe  Blasen,  die  in  ober- 
flächliche Geschwüre  übergingen.  Wirkliche  Petechien  zeigten  sich 
selten,  während  falsche,  durch  Flohstiche  bedingte,  in  den  klinischen 
Fällen  häufig  vorkamen  und  bei  flüchtiger  Betrachtung  leicht  für  wahre 
gehalten  werden  konnten.  Ausnahmsweise  blutete  auch  die  Nase  und 
das  Zahnfleisch,  und  die  Sectionen  ergaben  dann  vielfache  kleine  Hä- 
morrhagien  in  inneren  Theilen,  Magenschleimhaut,  Pleura  u.  s.  w. 
Uebrigens  begründet  die  Eruption  wirklicher  Petechien  nicht  gleich  eine 
schlechte  Prognose,  selbst  wenn  zahlreiche  Nachschübe  derselben  statt- 
finden sollten. 

Martha  W.,  14  jährig,  aufgenommen  am  19.  September  1874  in  der  2.  Woche  des 
lleotyphus.  Ueber  den  ganzen  Körper  verbreitet  eine  grosse  Zahl  stecknadelkopf- 
bis  linsengrosser  blauröthlicher  Petechien,    hie  und  da  auch  grössere  Ecchy- 


Ileotyphus.  797 

mosen,  die  grösste  unter  dem  linken  Trochanter,  in  deren  Mitte  man  ein  groschen- 
grosses  festes  Extravasat  fühlte.  Am  23.  neue  thalergrosse  Ecchymosen  auf  dem 
Kreuzbein,  am  26.  auch  am  rechten  Oberschenkel  mit  centraler  Härte,  während  schon 
das  Stadium  decrementi  des  Fiebers  begonnen  hatte.  Alle  diese  Blutextravasate 
wurden  binnen  10  Tagen  vollständig  resorbirt.  Der  Verlauf  der  Krankheit  war  im 
Ganzen  ein  schwerer:  hohes  Fieber  (bis  40,4),  äusserst  kleiner  Puls,  kühle  Extre- 
mitäten, sehr  schwache  Herztöne,  grosse  Unruhe  mit  Delirien,  diffuser  Catarrh  und 
Bronchopneumonie,  endlich  ein  nach  1  1  tägigem  fieberfreiem  Intervall  eintretendes 
Recidiv,  welches  12  Tage  dauerte.  Dennoch  erfolgte  schliesslich  ein  günstiger 
Ausgang.  Die  Ursache  der  hämorrhagischen  Diathese  blieb  unbekannt.  Bemerkeus- 
werth  war  ihr  Erlöschen  mit  dem  Schwinden  des  ersten  Fiebersturms,  da  während 
des  Recidivs  keine  neuen  Extravasate  zum  Vorschein  kamen. 

Selten  im  Vergleich  mit  den  Erwachsenen  zeigte  sich  bei  unseren 
Kindern  Decubitus.  Im  Ganzen  kamen  mir  höchstens  16  solcher 
Fälle  vor,  welche  nur  selten  einen  hohen  Grad  erreichten.  Bei  Martha  W. 
heilte  ein  ziemlich  tief  dringender  Decubitus  auf  dem  Kreuzbein  sogar 
noch  während  des  Recidivs  bei  anhaltend  hoher  Temperatur  (Abends 
bis  40,8).  Bei  einem  anderen  Kinde  wurde  ein  gerade  auf  dem  grossen 
Trochanter  befindlicher  Naevus,  bei  einem  dritten  das  Hinterhaupt  Sitz 
des  Decubitus.  Nur  in  5  Fällen  dieser  Art  erfolgte  der  tödtliche  Aus- 
gang. Auch  Fanaritien,  Abscesse,  Furunkel  und  Ecthymapus- 
teln  kamen  wiederholt,  besonders  in  der  Sacralgegend,  an  der  Spina 
ossis  ilei  und  auf  der  Bauchwand  vor,  zweimal  mit  einer  so  tiefen  bran- 
digen Necrose  des  unterliegenden  Bindegewebes,  dass  die  Bauchmuskeln 
blossgelegt  wurden.  Bei  einem  10jährigen  Knaben  kam  es  während  der 
Entfieberung  zu  ausgedehnter  Abscessbildung  im  rechten,  später  auch  im 
linken  Oberschenkel,  welche  tiefe Incisionen  erforderte,  das  Fieber  Wochen- 
lang unterhielt  und  erst  am  Ende  des  dritten  Monats  in  Heilung  über- 
ging. In  einem  letalen  Fall  endlich,  der  in  den  letzten  Tagen  bei 
40,'2  Temp.  wiederholte  Schüttelfröste  und  an  der  rennten  unteren  Ex- 
tremität ausgedehnte  Blutunterlaufungen  und  vereinzelte  mit  blutigem 
Serum  gefüllte  Blasen  dargeboten  hatte,  fand  sich  bei  der  Section  eine 
marantische  Thrombose  der  rechten  Vena  cruralis,  welche  bis  in  ihre 
Wurzeln  herabreichte. 

Die  von  Seiten  der  Digestionsorgane  auftretenden  Symptome 
stimmen  mit  denen  des  späteren  Lebensalters  überein.  Appetitlosigkeit 
bis  in  das  intermittirende  Stadium  hinein  fehlt  fast  nie  und  bedingt  bei 
eigensinnigen  und  verwöhnten  Kindern  bisweilen  Ausbrüche  von  wilder 
Heftigkeit,  sobald  man  ihnen  die  nothwendige  Nahrung  aufzwingen  will. 
Nur  selten,  in  ganz  leichten  Fällen,  äusserten  die  Kinder  selbst  das  Be- 
dürfniss  nach  Nahrung.     Mit   dem  Eintritt  der  Reconvalescenz  tritt  fast 


798  Infectionskrankheiten. 

immer  ein  abnorm  gesteigerter  Hunger  ein,  welcher  in  einem  Falle, 
wenn  er  nicht  sofort  befriedigt  wurde,  Wuthanfälle  mit  Geschrei  zur 
Folge  hatte. 

Sehr  verschieden  war  die  Beschaffenheit  der  Zunge,  welche  nur 
ausnahmsweise  durchweg  rein  und  feucht,  aber  auch  selten  so  trocken, 
rissig  und  mit  schwarzbraunen  Borken  bedeckt  erschien,  wie  wir  sie 
häufig  bei  Erwachsenen  antreffen.  In  der  Regel  wurde  in  der  ersten 
Zeit  der  Krankheit  ein  dicker  weisslicher  oder  graugelber  Belag  mit 
starker  Röthe  der  Ränder  und  der  Spitze,  oder  eine  rothe  glatte  Be- 
schaffenheit der  vorderen  Hälfte,  während  die  hintere  stark  belegt  war, 
beobachtet.  Auf  der  Acme  des  Fiebers  stiess  sich  der  Belag  oft  gänz- 
lich oder  theilweise  ab,  die  Oberfläche  der  Zunge  wurde  dann  glänzend 
roth,  wie  lackirt,  etwas  trocken  und  in  der  Mitte  bräunlich,  wobei  die 
Papillen  stärker  hervortraten,  mitunter  so  stark,  wie  auf  der  Scharlach- 
zunge. Ueberhaupt  war  das  Aussehen  der  Zunge  oft  von  Tag  zu  Tag 
verschieden.  Im  Allgemeinen  erschien  mir  die  Tendenz  zum  Trocken- 
werden, welche  mit  der  Schwere  der  nervösen  Erscheinungen,  besonders 
mit  der  Somnolenz  gleichen  Schritt  zu  halten  pflegt,  weniger  ausge- 
prägt, als  bei  Erwachsenen,  und  dasselbe  gilt  auch  von  dem  fötiden 
Geruch  aus  dem  Munde,  von  der  Trockenheit  und  dem  fuliginösen  Be- 
lag der  Lippen  und  des  Zahnfleisches,  der  oft  ganz  fehlte  und  nur 
selten  den  bei  Erwachsenen  so  häufigen  hohen  Grad  erreichte.  Dagegen 
zeigen  die  Lippen  fast  immer  Fetzen  von  Epidermis,  welche  die  Kinder 
bei  dem  fast  constant  beobachteten  Zupfen  an  den  Lippen  allmälig  ab- 
reissen.  Diese  Erscheinung,  welche  in  eine  Oategorie  mit  dem  ebenso 
häufig  vorkommenden  Bohren  in  der  Nase  und  dem  Reiben  der  Augen- 
lider gehört,  macht  sich  schon  in  den  ersten  Tagen  des  Ileotyphus  be- 
merkbar, kann  sich  aber  auch  bis  in  die  späteren  Stadien  hineinziehen. 
Eine  charakteristische  Bedeutung  kommt  ihr  indess  nicht  zu,  weil  sie 
auch  im  ersten  Stadium  der  Meningitis  tuberculosa  (S.  299)  sehr  häufig 
beobachtet  wird.  Bei  einem  5jährigen  Mädchen  bildete  sich  einige 
Tage  vor  dem  Tode,  anscheinend  von  einer  Rhagade  der  Unterlippe 
aus,  eine  bis  zum  Rande  des  Unterkiefers  sich  erstreckende  harte 
Infiltration  und  gleichzeitig  eine  brettharte  Anschwellung  der  linken 
Parotis. 

Kleine  aphthöse  Plaques  und  oberflächliche  Geschwüre  an  den 
Zungenrändern  und  Mundwinkeln  veranlassten  manche  Kinder ,  ihre 
Finger  fortwährend  in  den  Mund  zu  führen.  Bisweilen  begleitete  auch 
Angina  tonsillaris  den  Typhus;  ja  bei  einem  10jährigen  Mädchen  wurde 
sowohl  der  erste  Anfall  desselben,  wie  auch  das  später  folgende  Recidiv 


Ileotyphus.  799 

durch  Angina  eingeleitet,  während  die  Schleimhaut  des  Mundes  völlig 
intact  war.  Soorbildung  beobachtete  ich  in  einigen  30  Fällen,  immer  nur 
bei  hochgradiger  allgemeiner  Schwäche,  entweder  auf  der  Höhe  der 
Krankheit  oder  bei  schon  sinkender  Temperatur;  meistens  war  nur  das 
Gaumengewölbe,  bisweilen  aber  auch  die  ganze  Mund-  und  Rachenhöhle 
befallen.  Gerade  der  Soor  des  Pharynx  kann  zu  Verwechselungen  mit 
terminaler  Diphtherie  Anlass  geben,  welche  durch  den  microscopischen 
Befund  der  Soorpilzfäden  zu  vermeiden  sind. 

Erbrechen  fand  in  52  Fällen  statt,  meistens  nur  im  Beginn  und 
in  der  ersten  Krankheitswoche,  seltener  auch  noch  im  späteren  Verlaufe, 
ja  bis  ans  Ende  der  Krankheit  sich  von  Zeit  zu  Zeit  wiederholend.  In 
der  Regel  erfolgt  es  nach  dem  Genuss  von  Nahrungsmitteln  oder  Ge- 
tränken, seltener  spontan,  setzt  einige  Tage  ganz  aus  und  wiederholt 
sich  dann  ohne  deutliche  Ursache.  Jedenfalls  kommt  Erbrechen  häufiger 
vor,  als  bei  Erwachsenen,  womit  auch  die  Beobachtungen  Anderer  über- 
einstimmen1). Bisweilen  brachen  die  Kinder  alles  aus,  was  sie  zu  sich 
nahmen,  so  dass  man  sich  jeder  Arznei  enthalten  musste.  Eine  be- 
sonders schlimme  Vorbedeutung,  welche  Lösch ner  dem  wiederholten 
Erbrechen  zuschreibt,  möchte  ich  nicht  anerkennen,  wenn  ich  auch  zu- 
gebe, dass  es  vorzugsweise  in  schweren  Fällen  vorkommt.  Dass  ein  im 
Beginn  der  Erkrankung  eintretendes  Erbrechen  den  Verdacht  von  Menin- 
gitis tuberculosa  erregen  muss,  ist  selbstverständlich,  und  man  wird 
deshalb  um  so  sorgfältiger  die  begleitenden  Symptome,  zumal  die  Puls- 
beschaffenheit und  Fiebercurve  zu  prüfen  habe. 

Der  Stuhlgang  war  unter  260  Fällen  26  mal  vollkommen  normal, 
höchstens  etwas  breiiger  als  sonst,  fehlte  auch  wohl  an  einzelnen  Tagen 
gänzlich;  in  28  Fällen  beobachtete  ich  während  der  ganzen  Krankheit 
Obstructio  alvi,  welche  die  wiederholte  Anwendung  von  Klystieren, 
Ol.  Ricini  oder  Calomel  nothwendig  machte.  Bei  einem  dieser  Kinder 
war  die  Verstopfung  so  hartnäckig,  dass  0,4  Calomel  (in  2  Dosen)  und 
2  ausleerende  Klystiere  gegeben  werden  mussten,  um  Stuhlgang  zu  be- 
wirken; bei  einem  anderen  letal  gewordenen  blieben  auch  Glycerin- 
klystiere  ohne  Wirkung,  und  die  Darmschlingen  zeichneten  sich  deutlich 
unter  den  dünnen  Bauchdecken  ab.  Trotzdem  ergab  die  Section  gerade 
hier  ansehnliche  Darmgeschwüre.  Auf  die  Schwere  des  Falls  kam  es 
dabei  nicht  an,  denn  wir  hatten  mehrere  Typhen  mit  sehr  langgezogenem 
Verlauf,  anhaltend  hohen  Temperaturen  und  verhältnissmässig  stark  ent- 


')  Montmollin(l.  c.)  beobaohtete  Erbrechen  in  den  ersten  Tagen  in  88 Fällen, 
während  der  ganzen  Krankheit  in  13  Fällen. 


800  Infectionskrankheiten. 

wickelten  nervösen  Symptomen,  welche  von  Anfang  bis  zu  Ende  mit 
Stuhlverstopfung  verliefen.  Oft  wurde  eine  anfangs  vorhandene  Ob- 
struction  später  durch  Diarrhoe  ersetzt.  Diese  bestand  unter  260  Fällen 
206  mal,  entweder  von  vornherein,  oder  häufiger  erst  von  der  Mitte  der 
ersten  Woche  oder  vom  Anfang  der  zweiten  Woche  an.  Die  Ausleerungen, 
deren  Zahl  sehr  verschieden  war  (meistens  nur  1  —  5  Stühle  täglich, 
selten  10—20),  zeigten  in  der  Regel  die  bekannte,  erbsenbrühartige 
Beschaffenheit,  sahen  aber  auch  öfters  grünlich  oder  wie  Milchkaffee 
aus,  dauerten  meistens  bis  in  das  intermittirende  Stadium  hinein,  und 
wurden  erst  mit  der  völligen  Entfieberung  normal.  Nur  selten  trat  Diar- 
rhoe während  der  Reconvalescenz  ohne  erkennbare  Ursache  von  neuem 
auf,  bei  mehreren  Kindern  sogar  mit  solcher  Heftigkeit,  dass  Collaps 
drohte.  Häufiger  besteht  während  dieser  Periode  Neigung  zur  Obstruction, 
auf  welche  man  um  so  mehr  zu  achten  hat,  als  dadurch  ephemere  Fieber- 
anfälle bedingt  werden  können,  die  nach  der  Entleerung  harter  Scybala 
durch  Ol.  Ricini  oder  reichliche  Wassereingiessungen  in  den  Dickdarm 
ihr  Ende  erreichen  (S.  787). 

Nur  sehr  selten  im  Vergleich  mit  den  Erwachsenen  treten  Darm- 
blutungen im  Typhus  der  Kinder  auf.  Alle  Autoren  sind  darin  einig 
und  bringen  diese  Thatsache  mit  der  Seltenheit  ausgebreiteter  Darm- 
geschwüre in  diesem  Alter  in  Zusammenhang  (S.  779).  Ich  selbst  be- 
obachtete Darmblutung  nur  9  mal,  und  zwar  in  5  Fällen  unbedeutend 
und  rasch  vorübergehend,  während  bei  einem  12jährigen  Knaben  die 
Heftigkeit  der  Blutung,  welche  sich  im  Recidiv  wiederholte,  einen  be- 
unruhigenden Schwächegrad  herbeiführte.  Bei  einem  10jährigen  Mädchen 
trat  während  des  Recidivs  eine  unbedeutende  Darmblutung  ein,  worauf 
in  den  nächsten  Tagen  zwei  sehr  copiöse  Hämorrhagien  mit  letalem 
Collaps  folgten.  In  diesem  Falle  war  schon  der  häufige  Abgang  äusserst 
faulig  riechender  Flatus  aufgefallen,  die  beim  Lüften  der  Bettdecke  die 
ganze  Umgebung  verpesteten  und  wohl  von  der  Zersetzung  der  im  Darm- 
kanal stagnirenden  Blutmassen  herzuleiten  waren.  Bei  einem  5jährigen 
Knaben  hatten  die  am  15.  Krankheitstage  erfolgenden  starken  Entlee- 
rungen von  flüssigem  oder  geronnenem  Blut  einen  raschen  Abfall  der 
Temperatur  von  39,7 — 36,7  in  wenigen  Stunden  zur  Folge,  der  indess 
nur  bis  zum  folgenden  Tage  dauerte  und  dann  der  hohen  Temperatur 
wieder  Platz  machte.  Der  Fall  endete  am  20.  Tage  letal  und  ergab 
bei  der  Autopsie  ausgedehnte  Ulcerationen  (S.  780,  Fall  17).  Nur  in 
einem  Falle,  der  nicht  zur  Section  kam,  wurde  blutige  Diarrhoe  gleich- 
zeitig mit  Blutungen  aus  der  Nasen-,  Mund-  und  Pharynxschleimhaut 
b  eobachtet. 


Ileotyphus.  801 

Auffallend  war  mir  die  äusserst  geringe  Zahl  von  Fällen,  in  denen 
Stühle  und  Urin  unwillkürlich  ins  Bett  entleert  wurden.  Fast  alle 
Kinder,  welche  über  die  ersten  Lebensjahre  hinaus  waren,  gaben  ihre 
Bedürfnisse  zuvor  der  Wärterin  kund,  selbst  wenn  Apathie  und  Somno- 
lenz  nicht  unbedeutend  waren.  Dieselbe  Erfahrung  machten  Rilliet 
und  Barthez.  Fast  nur  in  schweren,  mit  tiefem  Sopor  einhergehenden 
Fällen  erfolgten  unwillkürliche  Ausleerungen.  Um  so  bemerkenswerther 
erschien  es  mir,  dass  manche  Kinder  erst  im  Stadium  intermittens  oder 
in  der  Reconvalescenz  bei  ganz  freiem  Sensorium  anfingen,  Stuhl- 
gang und  Urin  ins  Bett  zu  entleeren,  was  ich  nur  aus  Schwäche  und 
einer  damit  verbundenen  Scheu  vor  jeder  Bewegung  erklären  konnte. 
Auch  Retention  des  Urins  kam  selten  vor,  z  B.  bei  einem  2'/2-  und 
einem  4jährigen  sensoriell  völlig  benommenen  Knaben,  welchem  wieder- 
holt der  Katheter  eingeführt  werden  musste.  Auch  diese  Fälle  nahmen 
übrigens  einen  glücklichen  Ausgang. 

Schwerer  als  bei  Erwachsenen  lässt  sich  bei  Kindern  die  Empfind- 
lichkeit der  Ooecalgegend  beurtheilen,  und  ich  kann  deshalb  diesem 
Symptom  hier  ebenso  wenig  Werth  beilegen,  als  dem  sogenannten  „Gar- 
gouillement",  welches  auch  bei  Kindern,  die  an  gewöhnlicher  Diarrhoe 
leiden,  durchaus  nichts  seltenes  ist.  Die  Form  des  Unterleibs  war 
meistens  normal  oder  nur  massig  aufgetrieben.  Höhere  Grade  von 
Meteorismus  kamen  selten  vor,  und  fast  niemals  wurde  dadurch  eine 
Beeinträchtigung  des  Diaphragma  und  der  Athmung  herbeigeführt,  ein 
Umstand,  welcher  zu  der  günstigeren  Prognose  des  Kindertyphus  das 
Seinige  beiträgt.  Oolikschmerzen,  besonders  vor  den  Ausleerungen, 
konnte  ich  mit  Sicherheit  nur  in  19  Fällen  constatiren.  Um  so 
auffallender  war  es,  dass  bei  drei  Kindern  diese  Schmerzen  erst  in  der 
Reconvalescenz,  und  zwar  bei  zweien  mit  solcher  Heftigkeit  auftraten, 
dass  man  an  die  Entwickelung  einer  perforativen  Peritonitis  denken 
konnte. 

Otto  M.,  11  Jahre  alt,  Recor.valesoent  vom  Typhus  seit  dem  19.  October;  am 
9.  November  Nachmittags  plötzlich  sehr  intensive,  sich  immer  steigernde  Leib- 
schmerzen, die  von  der  Regio  iliaoa  dextra  ausstrahlend,  sich  auf  das  Hypogastrium 
und  die  Nabelgegend  verbreiteten  und  mit  wiederholtem  Erbrechen  verbanden. 
Unterleib  gespannt  und  empfindlich,  aber  nicht  aufgetrieben.  Der  laut  klagende 
Patient  war  fieberlos  (37,6),  Stuhlgang  normal  erfolgt.  Durch  8  Tropfen  Tinct.  opii 
und  eine  Eisblase  Besserung;  während  der  Nacht  Ructus,  am  nächsten  Tage 
Uebelkeit  und  ein  paar  Mal  Erbrechen,  welches  sich  auch  am  11.  und  12.  (ohne 
irgend  einen  Diätfehler)  wiederholte.  Am  14.  ein  neuer  heftiger  Schmerzanfall 
mit  Erbrechen,  der  wiederum  von  der  Ooecalgegend  ausging.  Von  nun  an  ungestörte 
Reconvalescenz. 

Hfllioch,  Vorlesungen   über  Kiuuerkraiikheitmi.      7.  Aull.  51 


802  Infectionskrankheiten. 

Max  B.,  7 jährig,  nach  einem  schweren  Typhus  seit  2  Tagen  entfiebert.  Am 
28.  December  Mittags  plötzlich  äusserst  heftige  Schmerzen  in  der  rechten  Seite 
des  Leibes,  anhaltendes  Geschrei,  Schweissausbruch  im  Gesicht.  Injection  von  Mor- 
phium (0,006)  bewirkte  sofort  Nachlass  und  ruhigen  Schlaf.  Untersuchung  des 
Unterleibs  ohne  Resultat.  Da  bereits  4  Tage  lang  Stuhlverstopfung  bestand,  wurden 
nach  und  nach  4  Esslöffel  Ol.  ricini  gegeben,  welche  indess  keine  genügende  Oeffnung 
bewirkten.  Erst  nach  einigen  Klystieren  am  30.  erfolgte  reichlicher  Stuhlgang. 
Während  dieser  Zeit  war  noch  am  29.  ein  kurzer  Schmerzanfall  in  der  rechten  Bauch- 
seite erfolgt,  der  indess  spontan  vorüberging  und  nur  eine  grosse  Empfindlichkeit 
dieser  Gegend  hinterliess.  Dieselbe  verschwand  nach  anhaltender  Application  eines 
Eisbeutels  bis  zum  31. 

Von  Peritonitis  konnte  in  diesen  Fällen  wohl  keine  Rede  sein,  viel- 
mehr handelte  es  sich  um  Colikschmerzen,  die  von  dem  Reize  ange- 
häufter Darmcontenta  abhängen  mochten.  Ausser  dem  zweiten  Falle 
spricht  für  diese  Ansicht  noch  ein  dritter,  in  welchem  während  der 
Reconvalescenz  durch  Verstopfung  heftige  Schmerzen  im  Laufe  des  Colon 
transversum  erregt  wurden.  Auch  Rilliet  und  Barthez  sprechen  von 
diesen  Schmerzen,  und  führen  dabei  den  Fall  eines  11jährigen  Knaben 
an,  welcher  schon  während  des  Typhus  von  den  intensivsten,  36  Stun- 
den mit  Unterbrechungen  andauernden  Schmerzen  im  Leibe  befallen 
wurde. 

Mir  selbst  kam  im  Juni  1884  der  Fall  eines  6jährigen  Mädchens  vor,  in  welchem 
der  Typhus  mit  anhaltenden  Klagen  über  heftige  Leibschmerzen  begann,  welche 
Tage  lang  dauerten,  wobei  aber  der  Unterleib,  abgesehen  von  Empfindlichkeit  gegen 
Druck,  normal  blieb.  Die  Temperatur  stieg  auf  4 1 ,0  und  mit  der  stärkeren  Ausbildung 
der  typhösen  Symptome  verschwanden  die  Leibschmerzen,  welche  den  behandelnden 
Arzt  anfangs  zur  Diagnose  einer  Peritonitis  bestimmt  hatten. 

Die  Perforation  eines  Darmgeschwürs  habe  ich  unter  allen  meinen 
Fällen  nur  einmal  bei  einem  11jährigen  Knaben,  und  zwar  in  der 
fünften  Woche,  nachdem  schon  die  Reconvalescenz  begonnen  hatte,  be- 
obachtet. Die  Seltenheit  der  Perforation  wird  fast  von  allen  Autoren 
bestätigt,  und  Barrier's  Angaben  (2  Perforationen  unter  24  Fällen) 
sind  nur  als  Spiel  des  Zufalls  zu  betrachten.  Im  Widerspruch  damit 
stehen  die  Angaben  von  Rennert1),  nach  welchen  von  41  Perforationen 
4  bei  Kindern  bis  zum  12.  Jahre  vorkamen,  und  von  Schultz-),  nach 
welchem  bei  8  Kindern  (36,4  pCt.  der  Verstorbenen)  Perforationen  vor- 
kamen. Fälle  von  geheilter  Peritonitis  ex  perforatione  kenne  ich  aus 
eigener  Erfahrung  nicht;  in  der  Literatur  fehlt  es  aber  nicht  an  einzel- 

')  Deutsche  med.  Wochenschr.  1889.  S.  1063. 

2)  Jahrb.  d.  Hamburger  Staatskrankenanstalten.   I.    1889. 


lleotyphus.  803 

nen  Beispielen  dieser  Art,  die  freilich  nicht  alle  vertrauenswürdig  sind. 
Bei  einem  10  jährigen  Knaben  ergab  die  Section  zwar  frische  Perito- 
nitis, starke  Injection  des  gesammten  Bauchfells,  welches,  wie  die 
Milz,  mit  Eiterflocken  hie  und  da  bedeckt  war  und  in  seiner  Höhle 
eine  trübe,  bräunlich  gelbe  Flüssigkeit  enthielt;  doch  konnten  wir  die 
Perforation  eines  der  zahlreichen  Geschwüre  nicht  mit  Sicherheit  eon- 
statiren. 

Verhältnissmässig  selten  ist  auch  Parotidenbildung,  welche  ich 
nur  4  mal,  bei  2  Mädchen,  einem  4jährigen  und  einem  7jährigen  Knaben, 
zu  sehen  bekam.  Bei  dem  letzteren  entwickelte  sich  eine  linksseitige 
Parotide  in  der  3.  Woche  eines  äusserst  schweren  Typhus;  hier  musste, 
nachdem  sich  der  Eiter  spontan  in  den  äusseren  Gehörgang  entleert 
hatte,  eine  Gegenöffnung  unterhalb  des  Ohrs  gemacht  werden,  welche 
nach  einigen  Wochen  Heilung  herbeiführte.  In  2  Fällen  bildete  sich  die 
Parotide  erst  einige  Tage  vor  dem  Tode,  das  eine  Mal  unter  steigendem 
Fieber,  bei  dem  zweiten  Kinde  im  Collaps  (Temp.  37,8),  ohne  dass  es 
zur  Eiterung  kam,  während  im  vierten  Falle  Paralyse  sämmtlicher  Ge- 
sichtszweige des  N.  facialis  und  Durchbruch  in  den  äusseren  Gehörgang 
erfolgte. 

Ich  komme  nun  zu  den  von  den  respiratorischen  Organen  aus- 
gehenden Krankheitserscheinungen,  unter  denen,  wie  bei  Erwachsenen, 
der  Bronchialcatarrh  die  constanteste  ist.  Ich  mache  Sie  darauf  auf- 
merksam, dass  bei  dem  typhösen  Catarrh  wegen  der  Muskelschwäche 
tiefere  Inspirationen  nöthig  sind,  um  Rhonchi  hervorzurufen,  während 
oberflächliche  Athemzüge,  wie  sie  gerade  diesen  Kindern  eigen  sind,  keine 
abnormen  Geräusche,  sondern  oft  nur  schwaches  Vesiculärathmen  zu  Ge- 
hör bringen.  Daher  kommt  es,  dass  'man  in  einer  Reihe  von  Fällen 
trotz  des  vorhandenen  Hustens  keine  catarrhalischen  Geräusche  währ- 
nimmt, bis  das  Kind  zufällig  einmal  während  des  Auscultirens  recht 
tief  inspirirt.  Verhältnissmässig  selten  (26  mal)  steigerte  sich  der 
Catarrh  zu  einer  durch  die  physikalische  Untersuchung  deutlich  nach- 
weisbaren bronchopneumonischen  Verdichtung.  Dass  noch  in 
vielen  anderen  Fällen  lobuläre,  physikalisch  nicht  nachweisbare  broncho- 
pneumonische  Herde  bestanden  haben  mögen,  kann  ich  dabei  nicht  in 
Abrede  stellen. 

Die  Bronchopneumonie  trat  fast  immer  doppelseitig  in  den  hinteren 
unteren  Lungenpartien,  und  zwar  während  der  Acme  der  Krankheit  auf, 
seltener  erst  mit  dem  Sinken  der  Temperatur  oder  gar  im  intermittiren- 
den  Stadium,  wobei  die  Annahme  einer  Steigerung  der  Verdichtungs- 
symptome durch  hypostatische  Processe  nahe  lag.    Durch  Nachschübe 

51* 


804  Infectionskrankheiten. 

der  Bronchopneumonie  kann  der  Verlauf  sehr  in  dia  Länge  gezogen,  der 
Kräftezustand  der  Kinder  in  beunruhigender  Weise  herabgesetzt  werden. 
Die  enorme  Abmagerung,  das  blasse  Colorit,  die  Anorexie  und  das  remit- 
tirende  Fieber,  welche  in  diesen  Fällen  Wochenlang  zu  dauern  pflegen, 
sind  wohl  geeignet,  die  Befürchtung  eines  käsigen  Zerfalls  der  Infiltration 
oder  einer  hinzutretenden  acuten  Tuberculose  zu  erregen.  Glücklicherweise 
aber  ist  diese  Befürchtung  nicht  immer  gerechtfertigt,  und  es  erfolgt 
vollständige  Heilung  (S.  365). 

Bei  weitem  seltener  als  Bronchopneumonie  entwickelt  sich  die  fibri- 
nöse Form  im  Verlauf  des  Ileotyphus,  wofür  der  folgende  Fall  ein 
Beispiel  darbietet: 

Hedwig  H.,  13  Jahre  alt,  aufgenommen  wegen  Epilepsie,  die  etwa  alle  drei 
Wochen,  besonders  in  der  Nacht,  starke  wiederholte  Anfälle  machte.  Am  4.  Februar 
wurde  sie  von  Fieber  (39,9)  befallen,  und  es  entwickelte  sich  nun  stürmisch  ein 
Ileotyphus  mit  einer  schon  am  3.  Tage  hervortretenden  und  reichlich  fast  über  den 
ganzen  Körper  sich  verbreitenden  Roseola,  Delirien,  Sopor,  starker  Diarrhoe 
u.  s.  w.  Während  der  lötägigen  Dauer  der  Krankheit  betrug  die  Temperatur  auch 
in  den  Morgenstunden  fast  nie  unter  40,0,  Abends  40,5  bis  40,7.  Von  Seiten  der 
Respirationsorgane  wurde  zuerst  ein  diffuser  Catarrh,  später  auch  eine  ausgebreitete 
Dampfung  der  rechten  Rückenfläche  und  Bronchialathmen  constatirt.  Die  Schwere 
des  Falles,  der  tiefe  Sopor,  der  mehr  und  mehr  sich  geltend  machende  Collaps  ver- 
hinderten indess  ein  genaues  Verfolgen  der  pneumonischen  Vorgänge  in  den  letzten 
Tagen.  Tod  am  20.  im  Collaps. 

Section:  Gehirn  normal.  Epicardium  und  Pleura  mit  kleinen  Ecchymosen 
durchsetzt.  Linke  Lunge  normal.  Von  der  rechten  Lunge  ist  nur  die  Spitze  noch 
lufthaltig.  Sonst  ist  der  Oberlappen  derb  grauroth  hepatisirt  mit  eingesprengten 
hämorrhagischen  Partien.  An  der  unteren  Grenze  befinden  sich  zwei  etwa  würfel- 
förmige 2  Ccm.  grosse,  kirsohrothe,  von  einer  scharfen  graugelben  Demarcationslinie 
umgebene  Herde.  Auch  der  Unterlappen  dunkelbraunroth,  dur  ch  weg  derb  hepa- 
tisirt. Nur  am  untersten  Theil  des  Mittellappens  war  noch  eine  lufthaltige  Partie 
bemerkbar.  Milztumor,  parenchymatöse  Nephritis.  (In  Betreff  der  Darmveränderungen 
vergl.  S.  780,  Fall  8.)  An  der  Basis  des  Aryknorpels  ein  bis  in's  Perichondrium 
reichendes  Ulcus,  Epiglottis  am  Rande  oberflächlich  ulcerirt.  Soor  im  Pharynx  und 
Oesophagus.  Fast  alle  Lymphdrüsen  markig  geschwollen. 

Wir  fanden  also  eine  fast  totale  Hepatisation  der  rechten  Lunge, 
und  an  der  Grenze  des  Oberlappens  inmitten  der  Verdichtung  zwei 
„sequestrirte"  Herde,  welche  bei  längerer  Dauer  des  Lebens  entweder 
in  völlige  Nccrose,  d.  h.  circumscripten  Lungenbrand,  oder  in  Lungen- 
abscesse  übergegangen  sein  würden.  Die  Demarcationslinie,  welche  sie 
umgab,  bewies,  dass  die  Abtrennung  derselben  von  dem  hepatisirten 
Parenchym  schon  begonnen  hatte.  Abgesehen  von  diesem  Falle  konnten 
wir  nur  noch  3  mal  fibrinöse  Pneumonie   durch  die  Section  nachweisen. 


Ileotyphus.  805 

Nur  selten  wurde  ein  massiges  purulentes  Exsudat  im  Pleurasäcke  ge- 
funden, häufiger  fibrinöse  Pleuritis.  Zu  den  seltenen  Befunden  beim 
Typhus  der  Kinder  gehört  auch  der  ulceröse  Process  im  Larynx, 
welchen  ich  im  Ganzen  nur  4  mal  zu  beobachten  Gelegenheit  hatte. 
In  einem  5.  Falle  fanden  wir  keine  Ulceration,  sondern  nur  bedeutende 
Schwellung  der  Kehlkopfschleimhaut  mit  entzündlicher  Verdickung  des 
Perichondrium.  Alle  diese  Kinder  hatten  bis  zum  Tode  an  starker 
Heiserkeit  und  heiserem  Husten  gelitten,  eins  derselben  (ein  4jähriger 
Knabe)  in  den  letzten  9  Tagen  der  Krankheit  auch  an  zunehmenden 
croupösen  Symptomen,  stridulösem  Athmen,  croupösem  Husten,  Ein- 
ziehung der  unteren  Thoraxpartie.  Die  Section  ergab  nirgends  eine  Spur 
von  Diphtherie,  aber  die  Epiglottis  stark  geröthet  und  geschwollen,  sym- 
metrische Geschwüre  auf  beiden  Aryknorpeln  und  im  Larynx.  Heiserkeit 
oder  selbst  Aphonie  auf  der  Höhe  der  Krankheit  kann  aber  auch  durch 
Atonie  der  Stimmmuskeln  bedingt  werden,  welche  daran  erkannt  wird, 
dass  eine  stärkere  Anstrengung  des  Stimmorgans  dieselbe  zum  Theil 
überwindet. 

Wirklicher  Lungenbrand  wurde  3  mal  beobachtet: 

Franziska  Seh.,  4 jährig,  aufgenommen  am  7.  Juli  mit  Ileotyphus.  Anfangs 
Hess  sich  nur  ein  diffuser  Bronchialcatarrh  constatiren.  Erst  am  1 3.  expeotorirte  Pa- 
tientin beim  Husten  ein  schaumiges,  blutig  tingirtes  Sputum,  welches  grössten- 
theils  verschluckt  wurde.  Die  Frequenz  "der  Respiration  war  dabei  nicht  erheblich 
vermehrt  (etwa  30  in  der  Minute),  dieselbe  auch  nicht  gerade  dyspnoetisch.  Am  17. 
liess  sich  auf  der  rechten  Rückenfläche  von  oben  bis  unten,  besonders  aber  von  der 
Spina  scapulae  abwärts,  Dämpfung,  bronchiales  Athmen  und  mittelblasiges  klingen- 
des Rasseln  nachweisen;  die  Athmung  wurde  ungleich,  die  Exspiration  stöhnend, 
der  Husten  quälender;  Sputa  konnten  auch  jetzt  nicht  aufgefangen  werden.  Neben 
diesen  respiratorischen  Symptomen  verliefen  die  eigentlichen  typhösen  Symptome  in 
bekannter  Weise,  aber  in  schwerer  Form.   Tod  am  2.  August  im  Collaps. 

Section:  In  der  rechten  Pleurahöhle  reichliches  missfarbiges,  bräunlich  graues 
Exsudat.  Beide  Pleurablätter  fibrinös  belegt.  Der  Oberlappen  der  rechten  Lunge 
grösstentheils  lederartig  fest,  die  Pleura  desselben  an  einer  hühnereigrossen  Stelle 
missfarbig,  darunter  Fluctuation  fühlbar.  Beim  Einschneiden  dieser  Stelle  kommt 
man  in  eine  mit  flüssigem  jauchigem  Inhalt  und  zerfallenem  Lungengewebe  angefüllte 
Höhle,  deren  ganze  Umgebung  ringsum  hepatisirt  ist,  nach  dem  Herde  zu  aber 
weicher  und  missfarbiger  wird.  Die  innerste  der  Höhle  anliegende  Parenchymschicht 
ist  entschieden  gangränös  zerfallen,  stinkend.  Unter-  und  Mittellappen  der  rechten 
Lunge  frisch  roth  hepatisirt.  Die  Veränderungen  im  Darmkanal  siehe  S.  779,  Fall  7. 
Milz  etwas  vergrössert,  Nephritis  parenehymatosa. 

Fritz  J.,  9jährig,  am  1 1.  März  mit  Typhus  aufgenommen.  Am  4.  April  Oedem 
der  Vorhaut,  Blasenbildung  auf  dem  Penis,  dessen  Haut  in  wenigen  Tagen  bran- 
dig wird.  Tod  im  Collaps  am  6.  April.  Section:  Gangrän  des  Penis,  Peyer'sche 
Plaques  markig  geschwollen,  nicht  ulcerirt.   Beide  Unterlappen  hepatisirt,  im  linken 


806  Intectionskrankheiten. 

ein  taubeneigrosser,  mit  brandig  stinkender  Jauche  gefüllter  Herd,  von  missfarbiger 
Pleura  überspannt. 

Marie  T.,  4jährig,  aufgenommen  am  23.  April  mit  Typhus.  Vor  14  Tagen 
Masern.  Vom  5.  Mai  an  entfiebert,  aber  somnolent.  Diarrhoe  fortdauernd.  R.  60. 
Vom  8.  an  wieder  Fieber,  links  hinten  Dämpfung,  reichliches  Rasseln,  Husten.  Den 
10.  P.  200,  fadenförmig.  Seit  längerer  Zeit  brandiger  Decubitus  auf  dorn  Kreuz- 
bein. —  Section:  Linker  Oberlappen  leicht  adhärent,  derb,  hepatisirt,  nach  der 
Basis  zu  eine  mehr  als  taubeneigrosse  Höhle  mit  schmierigem,  graugelbem,  stinken- 
dem Inhalt.   Plaques  netzförmig,  geschwollen,  roth  punktirt. 

In  allen  diesen  Fällen  handelte  es  sich  um  fibrinöse  Pneumonien, 
welche  durch  septischen  Zerfall  gangränöse  Cavernen  bildeten,  ein  Vor- 
gang, dessen  Anfangsstadium  ich  schon  oben  (S.  804)  als  „sequestrirte" 
Herdbildung  beschrieb.  —  In  klinischer  Beziehung  hebe  ich  den 
Mangel  des  gangränösen  Athemgeruchs  hervor  (S.  421),  der  bei  der 
Unmöglichkeit,  Sputa  zu  gewinnen,  uns  ausser  Stand  setzte,  die 
Diagnose  des  Lungenbrandes  zu  stellen.  Im  zweiten  Falle  können  der 
Brand  des  Penis,  im  dritten  die  vorangegangenen  Masern  und  der 
brandige  Decubitus  als  fördernde  Momente  der  Lungengangräu  in  Betracht 
kommen. 

Ueber  Abnormitäten  des  Urins,  insbesondere  Albuminurie,  finde  ich 
in  meinen  Fällen  nur  wenige  Notizen,  gebe  aber  zu,  dass  die  Unter- 
suchung dieses  Secrets,  welches  bei  den  Kindern  nur  schwer  oder  gar 
nicht  aufzufangen  war,  nicht  mit  der  erforderlichen  Genauigkeit  und 
Consequenz  durchgeführt  werden  konnte.  Massige  Albuminurie  kam 
während  der  Acme  nicht  selten  zur  Beobachtung ,  schwand  aber  immer 
mit  der  Abnahme  des  Fiebers.  Bei  einem  9jährigen  Mädchen  aber  trat 
sie  erst  am  16.  Tage  nach  der  Entfieberung  ein,  begleitet  von  leichtem 
Oedem  des  Gesichts  und  der  Fussrücken,  Symptome,  welche  binnen 
9  Tagen  nach  einer  Milchdiät,  warmen  Bädern  und  dem  Gebrauch  von 
Kali  aceticum  verschwanden.  In  einem  anderen  Falle  bin  ich  nicht 
sicher,  ob  der  reichliche  Eiweissgehalt  des  Urins  nicht  von  einigen 
Gaben  Antifebrin  herrührte.  Schlimme  Folgen  habe  ich  übrigens  in 
keinem  dieser  Fälle  beobachtet').  Bei  einem  7  jährigen  Mädchen 
(Privatpraxis)  fiel  mir  die  enorme  Menge  und  blasse  Farbe  des  Urins 
im  Acmestadium    des  Typhus    auf;    da    derselbe    indess    weder  Zucker, 


')  Nach  den  Beobachtungen  von  Geier  (Jahrb.  f.  Kinderheilkunde.  XXIX.  1) 
kommt  Albuminurie  im  Kindertyphus  sehr  häufig  vor.  meistens  in  der  1.  oder  im 
Anfang  der  2.  Woche,  und  dauert  gewöhnlich  1  bis  2  Wochen.  Hagenbach  beob- 
achtete in  300  Fällen  8  Mal  Albuminurie,  die  nicht  als  eine  bloss  febrile  zu  be- 
trachten war. 


lleotyphus.  807 

noch  sonst  abnorme  Bestandtheile  enthielt,  so  musste  wohl  der  stark 
vermehrte  Durst,  welcher  dem  verhältnissmässig  nicht  hohen  Fieber 
keineswegs  entsprach,  als  Ursache  der  Polyurie  betrachtet  werden. 
Die  Ehrlich'sche  Diazoreaction  fand  sich  mehr  oder  weniger  in  allen 
Fällen,  welche  darauf  hin  untersucht  wurden,  und  dies  geschah  in  den 
letzten  Jahren  durchweg.  — 

Von  anderen  Complicationen  und  Nachkrankheiten  beobachtete  ich 
einmal  bei  einem  8jährigen  Knaben  ein  mit  Bläschenbildung  einher- 
gehendes Erysipelas  faciei,  welches  sich  unter  starker  Fiebersteigerung 
auf  die  behaarte  Kopfhaut  verbreitete  und  nach  5  Tagen  kritisch  endete. 
Otorrhoe  in  Folge  von  Otitis  media  und  Perforation  des  Trommelfells, 
meistens  einseitig,  kam  30  mal  vor,  dauerte  12—30  Tage,  und  ver- 
schwand dann  allmälig,  ohne  üble  Folgen  zu  hinterlassen,  stand  also  in 
Bezug  auf  Frequenz  und  Malignität  der  nach  Scharlach  und  Masern  auf- 
tretenden Otitis  bedeutend  nach.  Ein  Hämatom  des  rechten  Musculus 
rectus  abdominis  entwickelte  sich  in  der  8.  Woche  eines  schweren  Typhus 
bei  einem  7jährigen  Knaben  unter  lebhaften  spontanen,  aber  auch  durch 
Druck  und  Bewegung  hervorgerufenen  Schmerzen,  und  bildete  eine  harte, 
scharf  umrandete,  dicht  unterhalb  des  Nabels  endende  Geschwulst, 
welche  nach  einigen  Wochen  durch  Resorption  verschwand.  Ebenso 
günstig  verlief  ein  zweiter  Fall,  der  wegen  eines  im  Typhus  entstandenen 
Hämatoms  in  die  Klinik  gebracht  wurde.  Sehr  selten  kommen  Ent- 
zündungen der  Gelenke  nach  lleotyphus  vor,  und  deshalb  erscheint  mir 
der  Fall  eines  11jährigen  Knaben  bemerkenswerth,  welcher  3  Wochen 
nach  der  Entfieberung  Synovitis  des  linken  Handgelenks  bekam. 
Dasselbe  war  stark  geschwollen  und  bei  jeder  Bewegung  äusserst  schmerz- 
haft. Ein  massiges  Fieber  (38,2;  schwand  nach  zwei  Tagen,  und  unter 
dem  Gebrauch  eines  Schienenverbandes  und  eines  Eisbeutels  ging  auch 
die  Anschwellung  rasch  zurück,  erschien  aber  schon  nach  wenigen  Tagen 
ohne  Fieber  von  neuem,  und  wurde  nun  durch  Jodtinctur  und  Gypsver- 
band  beseitigt.  Ob  man  diese  3  Wochen  nach  Ablauf  des  lleotyphus 
eintretende  Synovitis  in  der  That  als  Nachkrankheit  oder  als  eine  zu- 
fällige Affection  betrachten  soll,  ist  zwar  fraglich,  doch  kam  noch  ein 
analoger  Fall  vor,  welcher  das  rechte  Kniegelenk  betraf  und  unter 
derselben  Behandlung  einen  glücklichen  Ausgang  nahm. 

Unter  den  Nachkrankheiten  des  Typhus  wird  von  verschiedenen 
Autoren  (Griesinger)  auch  Wassersucht,  und  zwar  ohne  Abnor- 
mitäten des  Urins,  erwähnt.  Bei  Kindern  wurde  sie  wiederholt  (von 
Stoeber  und  von  Rilliet  und  Barthez)  beobachtet,  deren  Fälle  stets 
günstig  verliefen.     Mir    selbst  kam  Hydrops  in  Folge  von  Typhus,  ab- 


808  Infeotionskrankheiten. 

gesehen  von  dem  S.  806  erwähnten  nephritischen  Fall  und  von  einzelnen, 
in  welchen  die  Augenlider  und  der  abhängigste  Theil  des  Scrotura  nach 
der  Entfieberung  gedunsen  erschienen,  nur  einmal  bei  einem  9jährigen 
sehr  heruntergekommenen  Knaben  vor,  welcher  in  der  5.  Woche  der 
Krankheit  bei  fortdauernder  abendlicher  Temperaturerhöhung  (38,4 — 38,8), 
Oedem  der  Hände  und  Füsse  und  massigen  Ascites  bekam,  ohne  dass 
der  Urin  eine  Spur  von  Albumen  zeigte.  Das  Fieber  hörte  sofort  nach 
der  Incision  dreier  grosser  Abscesse  unter  der  Kopfhaut  auf,  und  unter 
dem  Gebrauch  eines  Chinadecocts  mit  Wein  und  kräftiger  Diät  ver- 
schwanden mit  der  Besserung  des  Allgemeinbefindens  allmälig  die  hydro- 
pischen  Symptome,  so  dass  nach  Monatsfrist  vollständige  Heilung  erzielt 
wurde.  Ob  man  den  Hydrops  in  solchen  Fällen,  wie  ich  glaube,  als 
einen  asthenischen,  d.  h.  durch  Herzschwäche  und  venöse  Stauung,  oder 
als  einen  durch  parenchymatöse  Veränderungen  der  Nieren  bedingten 
aufzufassen  hat,  steht  dahin.  Der  Mangel  der  Albuminurie  lässt  sich 
nicht  gegen  die  letzteren  geltend  machen,  da,  wie  Sie  sich  erinnern 
werden  (S.  612),  diese  auch  ohne  Albuminurie  bestehen  können.  Ich 
bemerke  ausdrücklich,  dass  dieser  Patient  weder  Natron  salicylicum  noch 
Antipyrin  bekommen  hatte,  weil  bisweilen  diesen  Mitteln  die  Entstehung 
von  Oedemen  und  Transsudaten  zugeschrieben  wird. 

Charakteristisch  für  Kinder  erschien  mir  immer  die  im  Vergleich  mit 
erwachsenen  Patienten  überraschend  schnelle  Wiederherstellung  der 
Kräfte.  Wenn  auch  hin  und  wieder  Fälle  vorkommen,  in  welchen  die 
reconvalescenten  Kinder  enorm  abgezehrt  sind  und  kaum  aufrecht  sitzen 
können,  so  erstaunten  wir  doch  weit  häufiger  darüber,  Kinder,  welche 
Wochenlang  apathisch  oder  somnolent  dagelegen  hatten,  sofort  nach 
dem  Eintritt  der  Defervescenz,  selbst  schon  im  Stadium  intermittens  im 
Bette  sitzend  und  spielend  zu  finden,  eine  Thatsache,  welcho  schon  von 
Rilliet  und  Bart  he  z  gewürdigt  worden  ist.  Dagegen  fand,  wie  bei 
der  Mehrzahl  der  febrilen  Krankheiten,  immer  bedeutende  Macies  und 
Abnahme  des  Körpergewichts  statt,  und  es  dauerte  viele  Wochen,  bis 
der  Fettansatz  und  das  Hautcolorit  den  Normalzustand  wieder  erreichten. 
Der  durch  das  hohe  und  lange  Fieber  bedingte  Zerfall  der  Eiweisskörper 
und  der  Mangel  an  Nahrung  erklären  diese  die  Angehörigen  lebhaft  be- 
unruhigende Thatsache.  In  scheinbarem  Widerspruch  mit  derselben  steht 
das  während  der  Krankheit  und  der  Reconvalescenz  ungewöhnlich  starke 
Längenwachsthum,  besonders  der  Röhrenknochen  der  unteren  Extre- 
mitäten, welches  auch  im  Gefolge  anderer  Infeotionskrankheiten,  aber 
nie  in  dem  Grade  beobachtet  wird,  wie  beim  Typhus.  Damit  hängt 
wohl  eine  Erscheinung  zusammen,  auf  welche  vor  einer  Reihe  von  Jahren 


Ileotyphus.  809 

Professor  Köbner  mich  gesprächsweise  aufmerksam  machte,  nämlich  die 
Bildung  von  Querrissen  der  Haut  an  der  Streckseite  der  unteren 
Extremitäten,  zumal  unterhalb  der  Kniescheibe.  Diese  Spaltungen,  die 
anfangs  roth  erscheinen,  sich  allmälig  entfärben  und  schliesslich  den  auf 
der  Bauchhaut  der  Schwangeren  wahrnehmbaren  narbigen  Lücken  gleichen, 
sind  die  Folgen  einer  besonders  bei  flectirten  Kniegelenken  übermässigen 
Spannung  der  Haut,  welche  für  die  schnell  wachsenden  Knochen  zu  eng 
geworden  ist.  Die  Erscheinung  muss  aber  immerhin  nur  selten  sein, 
denn  obwohl  ich  fast  nie  verfehlt  habe,  darauf  hin  zu  untersuchen,  ist 
sie  mir  bis  jetzt  nur  vereinzelt  vorgekommen1). 

Schliesslich  noch  einige  Worte  über  die  Recidive  des  Ileotyphus. 
Während  Rilliet  und  Barthez  unter  111  Fällen  nur  3  Recidive  be- 
obachteten, bot  sich  mir  diese  Erscheinung  unter  375  Fällen  44  mal  dar, 
und  zwar  befanden  sich  darunter  25  Fälle,  in  welchen  weder  kühle 
Bäder,  noch  andere  kalte  Applicationen  in  Anwendung  gekommen  waren. 
Ein  Diätfehler  liess  sich  nur  2  mal  nachweisen,  bei  einem  5jährigen 
Knaben,  welcher  nach  dem  reichlichen  Genuss  von  Rosinenkuchen  im 
intermittirenden  Stadium  sofort  wieder  stärker  zu  fiebern  begann  und  im 
Recidiv  zu  Grunde  ging,  und  bei  einem  6jährigen  Mädchen,  welches  schon 
4  Tage  lang  vollkommen  fieberfrei  gewesen,  dann  in  der  Besuchsstunde 
mit  Weintrauben  gefüttert  wurde,  und  Diarrhoe  bekam,  an  welche  sich 
das  Recidiv  anschloss.  Dass  hier  der  Diätfehler  in  der  That  die  Ur- 
sache der  Recidive  war,  möchte  ich  nicht  behaupten,  weil  in  allen 
übrigen  Fällen  ein  solcher  Excess  mit  Sicherheit  ausgeschlossen  werden 
konnte.  Vielmehr  machen  die  Erfahrungen  über  die  viele  Monate  fort- 
bestehende Lebensfähigkeit  der  Typhusbacillen  im  Organismus 
(z.  B.  im  Knocheneiter  und  anderen  Abscessen)  auch  die  Art  und  Weise, 
wie  die  Recidive  zu  Stande  kommen,  verständlich.  Irgendwo,  sei 
es  in  den  Plaques,  der  Milz  oder  den  Lymphdrüsen,  zumal  in  denen  des 
Mesenteriums,  dürften  noch  Reste  lebensfähiger  Bacillen  anzunehmen  sein, 
die  wieder  mobilisirt  werden  und  eine  neue  Infection  des  Organismus 
zur  Folge  haben. 

Die  Schwere  des  ersten  Anfalls  giebt  keine  Garantie  gegen  den 
Eintritt  eines  Recidivs.  Wenn  auch  die  meisten  Fälle  nur  die  milde 
Form  der  Krankheit  dargeboten  hatten,  kamen  doch  Recidive  auch  nach 
schweren  Typhen  öfters  vor.  In  der  Regel  erfolgt  das  Recidiv  erst 
während  der  Reconvalescenz,    etwa    in    der  3.  bis   5.   Krankheitswoche, 


')  Vergl.  Auboyer,  De  la  croissance  et  des  rapports  avec  les  maladies  aigues 
febriles    Paris,  1881.  —  Comby,  Arch.  gen.  fevr.  1890. 


810  Infectionskrankheiten. 

nach  einem  vollkommen  fieberfreien  Intervall,  dessen  Dauer  im  Durch- 
schnitt 3—11  Tage,  in  einem  Falle  sogar  18  Tage  betrug.  Nur  zwei- 
mal beobachtete  ich  eine  sehr  kurze  Apyrexie  von  24,  resp.  48  Stunden. 
In  einer  kleineren  Reihe  von  Fällen  aber  war  überhaupt  von  einer  voll- 
ständigen Apyrexie  noch  keine  Rede  gewesen,  vielmehr  ging  das  Re- 
cidiv  in  der  Form  einer  allmälig  oder  auch  plötzlich  sich  geltend  ma- 
chenden Exacerbation  aus  dem  Stad.  intermittens  des  Typhus  hervor. 
Nachdem  bereits  längere  Zeit  die  Temperatur  Morgens  normal  oder  sub- 
normal gewesen  und  nur  Abends  noch  38,5  bis  39°  erreicht  hatte,  er> 
folgte  plötzlich  wieder  eine  rasch  zunehmende  Steigerung,  welche  bis- 
weilen durch  einen  Schüttelfrost  eingeleitet  wurde: 

Otto  M.,  11  Jahre  alt,  aufgenommen  am  13.  Mai  im  Abnahmestadium  des 
Typhus.  Vom  18.  bis  zum  25.  Stad.  intermittens.  Temp.  Mg.  36,5—37,3;  Ab.  38,5. 
Am  25.  plötzlich  Schüttelfrost,  und  von  nun  an  wieder  Steigerung:  Mg.  38,8; 
Ab.  40,0.   Erst  am  7.  Juni  wieder  völlige  Entfieberung. 

Carl  Seh.,  12  Jahre  alt,  aufgenommen  am  8.  Novbr.  im  Stad.  intermittens 
eines  schweren,  bereits  über  3  Wochen  dauernden  Typhus.  Grosse  Abmagerung  und 
Entkräftung.  Am  9.  und  11.  Novbr.  zwischen  2 — 3  Uhr  Nachmittags  Frostanfall. 
Temp.  Ab.  40,3  und  39,5.  Während  der  beiden  folgenden  Tage  völlige  Defervescenz. 
Am  14.,  15.  und  16.  aber  zeigt  sich  wieder  erhöhte  Abendtemperatur,  während  die 
Morgentemperatur  normal  ist.  Am  17.  steigt  auch  diese  von  neuem,  die  Milz  wird 
palpabel  und  schmerzhaft,  und  es  beginnt  nun  ein  Recidiv,  welches  nach  9  Tagen 
glücklich  endet. 

Hier  war  der  Beginn  des  Recidivs  ein  ganz  ungewöhnlicher.  An 
zwei  aufeinander  folgenden  Tagen  sehen  wir  Anfälle  nach  Art  einer 
Intermittens  eintreten ,  worauf  zwei  völlig  fieberfreie  Tage  folgen.  Die 
nächsten  3  Tage  zeigen  nur  erhöhte  Abendtemperatur,  und  erst  dann 
nimmt  das  Recidiv  seinen  gewöhnlichen  Verlauf.  —  Die  Erscheinungen 
desselben  stimmten  mit  denen  des  ersten.  Anfalls  durchaus  überein;  auch 
die  Roseola  und  der  oft  schon  zurückgebildete  Milztumor  pflegten  sich 
von  neuem  einzustellen,  und  in  einzelnen  Fällen  nahm  die  Krankheit  so- 
gar einen  bedenklicheren  Charakter  an  als  zuvor,  so  dass  von  44  Fällen 
4  mit  dem  Tode  endeten.     Die  Dauer  des  Recidivs  betrug: 

2  mal       4  Tage 

6-  9      „ 
10-14      „ 
16—18     „ 
44 
Nur  einmal  erfolgte  3  Wochen    nach    der  Heilung  des  Recidivs  ein 
zweites  mit  einer  bis  39,8    in    den  Abendstunden  heraufgehenden  Tem- 


18 

ii 

19 

ii 

5 

ii 

Ileotypbus.  811 

peratur,  welches  9  Tage  dauerte   und  durch  keine  Localaffection  zu  er- 
klären war. 

Schliesslich  sei  bemerkt,  dass  chronische  Exantheme  (Eczem  und 
Prurigo)  ein  paar  Mal  während  des  Typhus  verschwanden,  bald  nach 
der  Heilung  aber  wieder  zum  Vorschein  kamen.  In  einem  Falle  traten 
unmittelbar  nach  der  Entfieberung  Varicellen,  in  einigen  anderen 
während  der  Reconvalescenz  Scarlatina  oder  Morbillen  auf.  Die 
schlimmste  Complication  bildete  Diphtherie,  welche  in  mehreren  Fällen 
den  Tod  herbeiführte  und  2  mal  die  leider  erfolglose  Tracheotomie 
erforderte. 


Es  bleibt  mir  noch  übrig,  Ihnen  meine  Erfahrungen  über  die  The- 
rapie des  Kindertyphus  mitzutheilen.  Da  man  vorläufig  nicht  im  Stande 
ist,  das  Krankheitsgift,  welches  wir  jetzt  in  den  Typhusbacillen  und  ihren 
Producten  zu  suchen  haben,  direct  zu  bekämpfen,  so  legen  viele  noch 
immer  das  Hauptgewicht  auf  die  Behandlung  des  Fiebers.  Man  sollte 
aber  bei  dieser  „Antipyrese"  nie  vergessen,  dass  wir  nicht  die  Krank- 
heit an  und  für  sich,  sondern  das  kranke  Individuum  zu  behandeln 
haben,  und  dass  das  erbarmungslose  Festhalten  an  einer  bestimmten 
Methode  zur  Schablonenhaftigkeit  und  gewiss  nicht  immer  zum  Heil  des 
Kranken  führt.  Dies  gilt  besonders  von  der  Kaltwasserbehandlung, 
welche  nach  meiner  Erfahrung  von  Kindern  im  Allgemeinen  lange  nicht 
so  gut  vertragen  wird,  als  von  den  kräftiger  organisirten  Erwachsenen. 
Zunächst  besitzen  wir  kein  Mittel,  welches  uns  die  Toleranz  des  be- 
treffenden Kindes  in  Bezug  auf  diese  Behandlung  vor  dem  Beginn  der- 
selben nachweisen  könnte.  Am  wenigsten  sollte  man  sich  hier  auf  das 
Aussehen  des  Kindes  verlassen,  welches  zu  ganz  falschen  Schlüssen  ver- 
leiten kann.  Anscheinend  schwächliche,  zarte  Kinder  sah  ich  die  wieder- 
holte Anwendung  kühler  Bäder  sehr  gut  vertiagen,  während  ein 
12jähriger  Knabe  von  überaus  kräftigem  Körperbau  und  bisher  in- 
tacter  Gesundheit  schon  nach  dem  zweiten  Bade  von  20°  R.  dergestalt 
collabirte,  dass  es  einer  ganzen  Flasche  Tokayerweins  binnen  36  Stun- 
den bedurfte,  um  die  kühlen  Hände  und  Füsse  wieder  zu  erwärmen  und 
dem  kleinen  Pulse  seine  normale  Beschaffenheit  wiederzugeben.  In  an- 
deren Fällen  erfolgte  Collaps  schon  nach  dem  ersten  Bade,  oder  selbst 
nachdem  das  Kind  ein  paar  Stunden  auf  einer  Wassermatratze  gelegen 
hatte.  Will  man  also  den  Eintritt  dieser  Collapssymptome,  welche  im 
Typhus  gewiss  zu  fürchten  sind,  vermeiden,  so  hat  man  das  erste  Bad 
immer  nur  als  Experiment  anzusehen,  von  dessen  Ausfall  die  weitere 


812  Infectionskrankheiten. 

Behandlung  abhängen  wird.  Die  übliche  Methode,  vor  und  nach  dem 
Bade  ein  paar  Löffel  Wein  zu  geben,  ist  keineswegs  ausreichend,  um  in 
ungeeigneten  Fällen  eine  schlechte  Wirkung  zu  verhüten.  Dazu  kommt 
noch  die  sich  immer  von  neuem  aufdrängende  Erfahrung,  dass  die  kühlen 
Bäder  während  der  Acme  des  Fiebers,  so  lange  nur  sehr  geringe 
Morgenremissionen  stattfinden,  einen  nur  unbedeutenden,  höchstens  auf 
einige  Stunden  beschränkten  Temperaturabfall  erzielen.  Dann  aber  von 
neuem,  und  bei  jeder  Steigerung  über  39,5  immer  wieder  zu  baden,  wie 
es  die  Fanatiker  der  Kaltwasserbehandlung  vorschreiben,  dazu  konnte 
ich  mich  der  mitgetheilten  Bedenken  wegen  nicht  entschliessen,  und  so 
kam  ich  denn  nach  und  nach  dahin,  die  Anwendung  der  Bäder  beim 
Kindertyphus  noch  weit  mehr  einzuschränken,  als  ich  es  früher 
gewohnt  war.  Nur  bei  hoher,  in  den  Abendstunden  40,0  und  darüber 
erreichender  Temperatur  lasse  ich  überhaupt  baden,  und  beschränke 
mich  auf  höchstens  2  Bäder  in  24  Stunden,  deren  Temperatur  im  Durch- 
schnitt 25  bis  26°  R.  beträgt  und  nie  unter  22°  sinken  darf.  Diese 
Bäder  wirken  bei  vielen  Kindern  schon  dadurch  günstig,  dass  sie  ein 
unter  diesen  Umständen  durch  kein  anderes  Mittel  zu  erzielendes  Wohl- 
behagen bewirken  und  etwa  vorhandene  schwere  Nervensymptome  tem- 
porär mildern.  Die  Dauer  des  einzelnen  Bades  darf  5  bis  8  Minuten 
nicht  überschreiten.  Treten  Symptome  von  Collaps  nach  dem  Bade  ein, 
welche  im  Bette  nicht  bald  der  Euphorie  Platz  machen  (Zittern,  Kälte 
der  Hände  und  Füsse,  kleiner  Puls,  verfallenes  Aussehen),  so  sehe  ich 
darin  eine  Contraindication  gegen  die  weitere  Fortsetzung  der  Bäder. 
In  leichteren  Fällen  mit  minder  hoher  Temperatur  und  grösseren  Mor- 
genremissionen lasse  ich  überhaupt  gar  nicht  mehr  baden,  sondern 
nur  Eisbeutel  auf  den  Kopf,  allenfalls  auch  auf  den  Unterleib  appliciren, 
welche  in  der  Regel  gut  vertragen,  aber  sofort  entfernt  werden,  wenn 
die  Kinder  sich  über  Kälte  beklagen.  Bei  grosser  Unruhe  mag  man  zu- 
nächst lauwarme  Bäder  von  26°  R.  versuchen,  von  denen  ich  oft  einen 
calmirenden  Erfolg  sah.  In  leichteren  Fällen  bedarf  es  durchaus  keiner 
stärkeren  Antipyrese,  auch  nicht  durch  Arzneimittel.  Milde  flüssige 
Diät  (Milch,  Fleischbrühe)  und  je  nach  dem  Alter  4 — 5  Thee-  oder 
Kinderlöffel  guten  Weins  reichen  vollkommen  aus,  und  nur  wo  ein  Re- 
cept  durchaus  verschrieben  werden  muss,  also  in  der  Privatpraxis,  möge 
man  Salzsäure  (1  :  120)  zweistündlich  nehmen  lassen.  — 

In  ernsteren,  hochfieberhaften  Fällen  versuchte  ich  früher  häufig, 
die  kühlen  Bäder  durch  Chinin  in  grossen  Dosen  (0,5  bis  1,0),  ein 
paar  Stunden  vor  der  Abendexacerbation  gegeben,  zu  ersetzen,  und  wen- 
dete dies  Mittel  auch  in  Verbindung  mit  Bädern  an.    Je  nach  der  anti- 


Ileotyphus.  813 

pyretischen  WirkuDg  wurde  die  Chinindosis  täglich  oder  einen  Tag  um 
den  andern  wiederholt.  Weder  das  Ausbrechen  des  Chinin,  was  selbst 
dann  vorkam,  wenn  es  in  einem  halben  Weinglase  Limonade  gereicht 
wurde,  noch  das  häufig  danach  eintretende  Ohrenklingen  hielt  uns  von 
dem  weiteren  Gebrauch  des  Mittels  ab.  Leider  aber  gilt  vom  Chinin 
dasselbe  wie  von  den  kühlen  Bädern.  Während  der  Acme,  zumal 
schwerer  Fälle,  ist  die  antipyretische  Wirkung  dieses  Mittels  gering 
oder  wenigstens  schnell  vorübergehend.  Erst  wenn  die  Morgentempera- 
tur anfängt,  etwas  zu  sinken,  tritt  die  Wirkung  entschieden  hervor, 
und  es  gelingt  dann  in  der  That  oft  durch  eine  starke  Dosis  Chinin 
die  nächste  Morgentemperatur  auf  den  normalen  oder  selbst  subnormalen 
Grad  zurückzuführen,  ja  sogar  auf  24—36  Stunden  einen  erheblichen 
Temperaturabfall  zu  bewirken.  Dem  vielfach  gerühmten  Natron  sali- 
cylicum  kann  ich  im  Kindertyphus  nicht  das  Wort  reden.  Obwohl 
ich  seine  antipyretische  Wirkung  nach  eigenen  Erfahrungen  anerkenne, 
bin  ich  doch  durch  das  nach  grösseren  Dosen  wiederholt  eintretende  Er- 
brechen, besonders  aber  durch  einen  bedrohlichen  Collaps,  welchen  ich 
ein  paar  Mal  beobachtete,  von  dem  Gebrauch  desselben  mehr  und  mehr 
zurückgekommen.  Bald  nach  dem  Einnehmen  von  1,0—2,0  dieses  Mittels 
sank  hier  die  Temperatur  um  2 — 3°  C,  und  unter  copiösem  Schweiss- 
ausbruch  erfolgte  ein  so  beunruhigendes  Sinken  des  Pulses,  Kühlwerden 
der  Extremitäten  und  Verfall  der  Gesichtszüge,  dass  wir  zur  Anwendung 
starker  Reizmittel  (Wein  und  Moschus)  genöthigt  wurden,  was  bei  der 
Anwendung  grosser  Chinindosen  niemals  vorgekommen  ist.  Dagegen 
bedienten  wir  uns  in  den  letzten  Jahren  des  Antipyrins  mit  so  gutem, 
fast  von  allen  üblen  Nebenwirkungen  freiem  Erfolge,  dass  ich  diesem 
Mittel  jetzt  vor  allen  anderen  Antipyreticis  den  Vorzug  gebe.  Nach 
einer  Dosis  von  0,25  -0,3,  bei  älteren  Kindern  höchstens  0,5,  ging  die 
Temperatur  rasch  und  auf  die  Dauer  von  5 — 6  Stunden  um  2—3" 
herab.  Oft  kamen  wir  mit  einer,  höchstens  mit  zwei  bis  drei  Dosen 
in  24  Stunden  aus ').  Nur  dreimal  kamen  ernstere  Collapserscheinungen 
vor,  welche  Reizmittel  erforderten.  Auch  mit  dem  Antifebrin  und 
Phenacetin  (0,1  —  0,3,  je  nach  dem  Alter)  wurden  viele  Versuche  auf 
der  Klinik  angestellt.  Einen  Vorzug  vor  dem  Antipyrin  möchte  ich 
diesen  Mitteln  nicht  einräumen,  und  ich  habe  ersteres  wegen  seiner  von 
Anderen  beobachteten  toxischen  Wirkungen  verlassen.    Immer  wird  man 


')  Bungeroth,  Charite'-Afanalen.  XI.  1886.  S.  599.  —  Moncorvo  (Del'aati- 
pyrine.  Paris,  1886)  geht  bis  zur  Dosis  von  3,0  pro  die.  —  Fereira,  Contributions 
ä  l'e'tude  clinique  des  applications  de  l'antipyrine.  Rio,  1885. 


814  Infectionskrankheiten. 

aber  daran  denken  müssen,  dass  alle  diese  Mittel  nur  temporär  die 
Temperatur  herabsetzen,  dadurch  das  Allgemeinbefinden  günstiger  gestalten, 
auf  den  Verlauf  der  Krankheit  im  Allgemeinen  aber  gar  keinen  Einfluss 
ausüben. 

Wo  die  Diarrhoe  so  copiös  war,  um  ein  besonderes  Eingreifen  zu 
erfordern,  da  zeigte  sich  Magister.  Bismuthi  (0,1 — 0,3  zweistündlich) 
(F.  30)  oder  Acid.  tannicum  (1,0—1,5:120,0  mit  Extraot.  nuc.  vomic. 
0,1  oder  Tinct.  nue.  vomic.  1,0)  (F.  33)  in  der  Regel  erfolgreich. 
Darmblutungen  suchten  wir  durch  Liq.  ferri  sesquichlorati  (1  ■  120)  und 
Eisfomentationen  des  Unterleibs,  Stuhlverstopfung  durch  Oalomel,  Ricinus- 
öl,  oder  durch  eine  Wasserinjection  in  den  Darm  zu  bekämpfen.  Den 
Bronchialcatarrh  konnten  wir  meistens  unberücksichtigt  lassen. 
Nur  wo  er  sehr  diffus  auftrat  oder  in  Bronchopneumonie  ausartete,  wurde 
ein  Decoct  Senegae  mit  Liq.  ammon.  anis.  (F.  20)  oder  Acid.  benzoic. 
mit  Campher  (F.  21)  als  stiroulirendes  Expectorans  gegeben.  Zur 
Anwendung  von  trockenen  Schröpfköpfen  oder  fliegenden  Vesicantien 
kam  es  nur  in  einzelnen  Fällen  von  ausgedehnterer  pneumonischer 
Verdichtung. 

Sobald  Collapssymptome  sich  bemerkbar  machten,  suchten  wir  durch 
grosse  Gaben  von  Tokayer  oder  Portwein  (stündlich  einen  Kinderlöffel 
voll),  durch  Moschus,  Campher  (F.  14),  subcutane  Injection  von  Campher 
und  Aether  sulphuricus,  denselben  entgegenzuwirken.  In  drohenden 
Fällen  stiegen  wir  auf  6 — 8  Injectionen  täglich,  und  verbanden  damit 
Kamillenbäder  von  27  °  R.  mit  kalten  Affusionen  am  Schlüsse  und  den 
inneren  Gebrauch  eines  Decoct  cort.  Chinae  (5—10,0  auf  120,0)  mit 
Tinctur.  Valerianae  (3,0).  Bei  grosser  Unruhe  und  Schlaflosigkeit 
wurde  Chloralhydrat  (1,0 — 2,0  innerlich  oder  in  Klystierform)  mit  Vor- 
theil  in  Gehrauch  gezogen,  während  Morphium,  innerlich  oder  subcutan 
applicirt  (0,005-0,01)  minder  sicher  zu  wirken  schien.  In  allen  Fällen, 
wo  sich  das  Fieber  bis  in  die  2.  Woche  hineinzog,  gaben  wir  consequent 
ein  Decoct.  cort.  Chinae  (F.  23),  auch  mit  Tinct.  Valerianae  versetzt, 
bis  zur  Reconvalesceuz.  Vor  allem  aber  sorgen  Sie  dafür,  dass  die 
flüssige  Diät  noch  eine  volle  Woche  nach  der  gänzlichen  Ent- 
fieberung beibehalten  wird.  Milch,  Brühe  und  Wein  müssen  während 
dieser  Zeit  als  Nahrung  ausreichen. 


Weder  Typhus  exanthematicus,  noch  Febris  recurrens  bieten 
im  Kindesalter  Eigentümlichkeiten  dar,  welche  eine  besondere  Schilde- 
rung rechtfertigen  dürften.  Die  früher  in  meiner  Klinik  vorgekommenen 
Fälle  von  Recurrens,    19  an   der  Zahl    (seit  dem  Jahre   1873    sind    nur 


Ileotyphus.  815 

vereinzelte  Fälle  hinzugekommen),  wurden  von  Dr.  Weissenberg  (Jahrb. 
f.  Kinderheilk.  N.  F.  Bd.  VII.  1874.  S.  1)  zusammengestellt,  und  den 
sich  speciell  dafür  interessirenden  Leser  darf  ich  auf  diese  sorgfältig  aus- 
geführte Arbeit  verweisen. 

AHch  das  Wechsel fieber  weicht  bei  Kindern,  welche  das  2.  oder 
3.  Jahr  überschritten  haben,  in  keiner  Weise  von  dem  der  Erwachsenen 
ab.  Nur  zeigen  die  ersten  Lebensjahre  die  Eigentümlichkeit,  dass  das 
Froststadium  entweder  durch  einen  convulsivischen  Anfall  ersetzt 
wird,  oder,  was  viel  häufiger  ist,  gänzlich  fehlt,  allenfalls  durch  kühle 
Beschaffenheit  der  Hände  und  Füsse  und  leichte  Cyanose  angedeutet  ist- 
Auch  der  Schweiss  fehlt  sehr  häufig.  Da  nun  der  Typus  hier  oft  der 
quotidiane  ist,  so  kann  das  Fehlen  des  Froststadiums,  der  unvermittelte 
Eintritt  der  Hitze  und  das  Ausbleiben  des  Seh  weisses  leicht  zur  falschen 
Annahme  eines  remittirenden  Fiebers  verleiten,  und  erst  der  Milztumor 
und  der  Erfolg  des  Chinin  verrathen  die  wahre  Natur  der  Krankheit. 
Seit  mehr  als  25  Jahren  hat  übrigens  die  Zahl  der  Intermittensfälle 
sowohl  bei  Erwachsenen,  wie  bei  Kindern,  in  Berlin  in  dem  Grade  zu- 
genommen, dass  ich  das  Ungenügende  meines  Beobachtungsmaterials 
ausdrücklich  betonen  muss.  Einige  Fälle  von  typischen  Neurosen 
(Eclampsie,  Torticollis)  habe  ich  bereits  früher  mitgetheilt.  Dagegen 
sind  mir  Fälle  intermittirender  Pneumonien,  Diarrhoen,  Dysenterien  u.  s.  w., 
wie  sie  von  Aerzten  in  Malariagegenden  beobachtet  wurden  (Moncorvo, 
Filatow  ')  gar  nicht  vorgekommen.  Ich  bemerke  nur  noch,  dass  ich 
Chinin  (muriaticum  oder  sulphuricum)  auch  Kindern  zunächst  immer  in 
grossen  Dosen  (0,3  —  0,5  am  besten  in  einem  halben  Weinglaso  stark 
versüsster  Citronenlimonade)  ein  paar  Stunden  vor  dem  zu  erwartenden 
Anfall  gebe,  und  nach  dem  Wegbleiben  desselben  das  Mittel  in  kleine- 
ren Gaben  (0,03—0,06  zweistündlich,  mit  Zucker  oder  Chocolade  1,0 
versetzt)  noch  wenigstens  5—6  Tage  fortbrauchen  lasse.  Aber  selbst 
dann  wird  man  es  häufig  mit  Recidiven  zu  thun  bekommen,  welche  sich 
nicht  immer  durch  erneute  Einwirkung  der  Malaria  erklären  lassen.  Die 
hypodermatische  Anwendung  des  Chinin  hat  zwar  den  Vortheil,  dass 
man  mit  einer  geringeren  Dosis  auskommt  und  die  Kinder  sich  nicht 
gegen  das  Einnehmen  des  sehr  bitteren  Mittels  sträuben,  aber  mit  wenigen 
Ausnahmen  waren  die  von  mir  versuchten  Injectionen  so  schmerzhaft 
und  reizend,  dass  ich  nur  im  Nothfall,  wenn  der  innere  Gebrauch  durch- 
aus nicht  statthaft  ist,  dazu  rathen  würde. 

Ich  will  bei  dieser  Gelegenheit  einiger  Fälle  gedenken,  die  mir  hier 


')  Pädiatr.  Arbeiten.   Festschr.   Berlin  1890. 


8  1 6  Infectionskrankheiten. 

in  Berlin,  und  zwar  in  verschiedenen  Stadttheilen  vorkamen,  und  obwohl 
sie  kaum  anders  als  durch  eine  Art  von  Malaria  entstanden  aufgefasst 
werden  konnten,  doch  dem  Chinin  hartnäckig  Widerstand  leisteten- 
Es  handelte  sich  um  Kinder  von  5 — 12  Jahren,  nur  eins  hatte  das  zweite 
Jahr  noch  nicht  überschritten.  Bei  allen  fanden  tägliche  Fieberanfälle 
von  stundenlanger  Dauer,  gewöhnlich  Nachmittags  oder  gegen  Abend, 
statt,  welche  entweder  sofort  mit  Hitze  einsetzten  oder  nur  durch  eine 
schwach  angedeutete,  sehr  kurze  Kälte  eingeleitet  wurden.  Die  Tempe- 
ratur stieg  in  diesen  Anfällen  bis  39,5  und  darüber,  und  war  auch  in 
der  .fieberfreien"  Zeit  nicht  immer  absolut  normal.  Abgesehen  von 
diesen  Anfällen  befanden  sich  die  Kinder  wohl,  wurden  aber  nach 
wochenlanger  Dauer  der  Krankheit  welk,  blass  und  schwach.  Trotz  der 
genauesten  und  wiederholten  Untersuchung  aller  Organe  Hess  sich  nicht 
der  geringste  Grund  für  das  Fieber,  nicht  einmal  Anschwellung  der  Milz 
nachweisen;  auch  die  Untersuchung  des  Blutes  auf  Malariaprotozoen, 
welche  in  einem  dieser  Fälle  von  berufenster  Seite  vorgenommen  wurde, 
ergab  ein  negatives  Resultat.  Ebenso  wenig  Hess  sich  Leukämie  oder 
Melanämie  constatiren.  Der  Verdacht  einer  noch  verborgenen  wichtigen 
Krankheit,  z.  B  einer  schleichenden  Endocarditis,  besonders  aber  einer 
sich  entwickelnden  Miliartuberculose,  machte  sich  um  so  stärker  geltend, 
als  die  anhaltende  Anwendung  des  Chinin  in  grossen  und  kleinen  Dosen 
absolut  erfolglos  blieb.  Da  nun  die  Aifection  sich  viele  Wochen  ganz 
in  derselben  Weise  hinzog,  am  Herzen  nichts  Abnormes  constatirt  wer- 
den konnte,  auch  die  Idee  einer  Miliartuberculose  aufgegeben  werden 
rausste,  so  entfernte  ich,  die  Annahme  einer  dauernden  Malaria- 
wirküng  festhaltend,  die  Kinder  aus  Berlin,  und  sah  nach  diesem 
Wohnungswechsel  schnelle  Heilung  erfolgen.  Um  eine  „Intermittens- 
malaria"  kann  es  sich  bei  diesen  Kindern  kaum  gehandelt  haben,  weil 
diese  dem  Chinin  wohl  nicht  in  solcher  Weise  Trotz  geboten  hätte.  Die 
Quelle  der  Malaria  aber,  welche  vielleicht  in  der  Wohnung  lag,  lässt 
sich  um  so  weniger  bestimmen,  als  kein  anderes  Familienmitglied  ähn- 
liche Erscheinungen  darbot  oder  zu  irgend  einer  Zeit  an  denselben  ge- 
litten hatte.  Dennoch  warne  ich  vor  übereilter  Annahme  einer  „Malaria- 
infection"  in  ähnlichen  Fällen,  da  ich  nach  sehr  langer  und  von  absolut 
freien  Intervallen  unterbrochener  Dauer  der  Fieberanfälle  solche 
Kinder  schliesslich  doch  an  Tuberculose  oder  an  multiplen  Lympho- 
sarcomen  zu  Grunde  gehen  sah. 


Constitutionelle  Krankheiten.  817 


Neunter  Abschnitt. 

Constitutionelle  Krankheiten. 


I.    Der  Rheumatismus. 

Der  acute  Gelenkrheumatismus  (Polyarthritis  acuta  rheuma- 
tica),  welcher  jetzt  von  Vielen  den  Infectionskrankheiten  zugezählt  wird, 
kommt  im  Kindesalter  keineswegs  selte.n  vor,  unterscheidet  sich  aber 
von  dem  der  Erwachsenen  durch  eine  im  Allgemeinen  mildere  Er- 
scheinungsform. Sowohl  die  Localaffection,  wie  das  begleitende  Fieber 
pflegen  eine  geringere  Iatensität  darzubieten.  In  der  Regel  ist  die 
Zahl  der  ergriffenen  Gelenke  kleiner,  die  Anschwellung  und  Schmerz- 
haftigkeit  geringer,  und  die  Temperatur  übersteigt  im  Durchschnitt  nicht 
39  bis  39,5.  Auch  die  copiösen  Schweisse  und  die  Eruptionen  der  Su- 
damina,  welche  bei  Erwachsenen  fast  nie  fehlen,  sah  ich  bei  Kindern 
nur  selten  spontan,  sondern  gewöhnlich  erst  nach  der  Anwendung  von 
Salicylsäure  eintreten.  Am  häufigsten  wurden  die  Fuss-  und  Kniegelenke, 
demnächst  die  Gelenke  der  oberen  Extremitäten,  auch  die  der  Finger- 
phalangen uud  der  Metacarpalknochen  befallen,  wobei  Finger  und  Hand- 
rücken bisweilen  eine  leichte  ödematöse  Anschwellung  zeigten.  Nur 
selten  sah  ich  die  Hüftgelenke  schmerzhaft  und  unbeweglich  werden. 
Bei  einem  5jährigen  Mädchen  schwollen  fast  gleichzeitig  beide  Fuss-  und 
Handgelenke  und  das  rechte  Kniegelenk  an,  und  die  bedeckende  Haut 
zeigte  eine  Röthe,  welche  sonst  immer  fehlte,  höchstens  über  den  ge- 
schwollenen Fingergelenken  bisweilen  beobachtet  wurde.  Das  Ueber- 
springen  der  Affection  von  einem  Gelenk  auf  das  andere,  sowie  das 
Zurückspringen  auf  ein  bereits  frei  gewordenes  Gelenk  kam  wiederholt 
vor,  wodurch  der  Verlauf  der  Krankheit,  welcher  gewöhnlich  8  — 10  Tage 
betrug,  wie  bei  Erwachsenen  auf  2 — 4  Wochen  ausgedehnt  wurde.  Da- 
bei wurden  aber  die  späteren  Nachschübe  der  Gelenkaffection  immer 
schwächer  und  kürzer,  ebenso  das  begleitende  Fieber,  welches  im  wei- 
teren Verlaufe  nur  massige  Temperatursteigerungen  (38,2)  und  dazwi- 
schen vollständige  Intermissionen  in  den  Morgenstunden  zeigte,  Einzelne 
Kinder  klagten  auch  über  Schmerzen  im  Leibe  mit  Druckempfindlichkeit 

HenocJi,  Vorlesungen  über  Kinderkrankheiten.     7.  Aufl.  52 


818  Constitutionelle  Krankheiten. 

des    Abdomen;    bei    anderen    fand    gleichzeitig    Angina  tonsillaris    mit 
massigen  Schlingbeschwerden  statt. 

Die  meisten  Fälle  von  acutem  Rheumatismus,  welche  mir  bei  Kin- 
dern vorkamen,  betrafen  das  Alter  zwischen  9  und  13  Jahren.  Weit 
seltener  sah  ich  jüngere  Kinder  von  5 — 8  Jahren,  oder  gar  noch  kleinere 
befallen  werden,  wovon  ich  bereits  früher ')  ein  paar  Fälle  mittheilte. 
Der  eine  betraf  ein  erst  10  Monate  altes  Kind,  bei  welchem  die  Er- 
scheinungen der  acuten  rheumatischen  Polyarthritis  (Fieber,  schmerz- 
hafte Anschwellung  und  Unbeweglichkeit  des  rechten  Hand-  und  Ellen- 
bogen-, sowie  des  linken  Fuss-  und  Kniegelenks)  mit  Bronchopneu- 
monie, wahrscheinlich  auch  mit  linksseitiger  Pleuritis  complicirt  waren. 
Nach  einer  Dauer  von  4—5  Wochen  konnte  bei  passiver  Bewegung  des 
rechten  Ellenbogengelenks  noch  längere  Zeit  eine  Art  ven  Orepitation 
(Rauhigkeit  der  Gelenkfiächen)  wahrgenommen  werden,  und  noch  während 
der  Abnahme  der  Gelenkaffection  bildete  sich  Härte  und  Contractur 
der  Adductoren  des  Oberschenkels  aus,  welche  erst  nach  drei  Wo- 
chen langsam  verschwand  und  wahrscheinlich  als  die  Folge  einer  Myositis 
rheumatica  zu  betrachten  war2). 

Die  Complication  mit  Pneumonie  und  Pleuritis,  welche  bereits 
in  einem  früher  (S.  453)  mitgetheilten  Falle  erwähnt  wurde,  steht  an 
Frequenz  weit  hinter  der  Endocarditis  zurück,  mag  diese  nun  für 
sich  allein  oder  mit  Pericarditis  verbunden  auftreten.  Ja  nach  dem, 
was  ich  selbst  gesehen,  möchte  ich  annehmen,  dass  diese  Complication 
bei  Kindern  noch  häufiger  vorkommt ,  als  bei  Erwachsenen.  Selbst  in 
Fällen,  wo  nur  ein  Gelenk,  z.  B.  das  Knie,  ergriffen  war,  wurde  Endo- 
carditis beobachtet.  Indem  ich  Sie  auf  meine  früheren  Mittheilungen 
über  diese  Oomplicationen  (S.  446)  verweise,  will  ich  hier  nur  darauf 
zurückkommen,  dass  alle  localen  Symptome,  zumal  stechende  Schmerzen 
in  der  Herzgegend,  welche  beim  Druck  und  Percutiren  zunehmen  und 
sogar  schlafraubend  werden  können,  ferner  Dyspnoe,  Unregelmässigkeit 
des  Pulses  und  gesteigertes  Fieber  nur  in  dem  kleinsten  Theil  der  Fälle 


!)  Beiträge  zur  Kinderheilk.   N.  F.   S.  241. 

2)  Verschiedene  in  der  Literatur  mitgetheilte  Fälle  von  acutem  Rheumatismus 
bei  Kindern  in  den  ersten  Wochen  und  Monaten  des  Lebens  halten  vor  einer 
strengen  Kritik  nicht  Stand,  scheinen  vielmehr  auf  einer  Verwechselung  mit  Syphilis 
der  Epiphysen  oder  mit  multipler  Periostitis  der  Gelenkenden  zu  beruhen.  Sicher  ist 
aber  ein  Fall  von  ßasch  (Prager  med.  Wochenschr.  No.  46.  1884),  welcher  einen 
13  Wochen  alten  Knaben  betrifft.  Infection  Neugeborener  durch  die  an  Rheuma- 
tismus erkrankte  Mutter  will  Schäfer  (Berliner  klin.  Wochenschr.  1885.  No.  5) 
beobachtet  haben. 


Rheumatismus.  81i) 

vorhanden  sind.  Häufiger  verläuft  die  Endocarditis,  selbst  eine  leichte 
Pericarditis,  latent,  und  nur  die  locale  Untersuchung  lässt  sie  er- 
kennen. Wiederholt  hatte  ich  auch  Gelegenheit,  bei  Kindern  mit  alten 
Klappenfehlern  unter  dem  Einfluss  eines  neuen  Gelenkrheumatismus  eine 
frische  Entzündung  an  der  erkrankten  Klappe  (Endocarditis  recurrens)  zu 
beobachten,  wofür  ausser  den  früher  (S.  448)  mitgetheilten,  noch  der 
folgende  Fall  als  ein  Beispiel  anzuführen  ist: 

Martha  Schm,,  11  Jahre  alt.  Vor  einem  Jahre  acuter  Gelenkrheumatismus, 
nach  dessen  Ablauf  in  der  Poliklinik  Insufficienz  der  Mitralis  constatirt  wurde. 
Am  4.  Juni  von  neuem  mit  rheumatischer  Schwellung  beider  Fussgelenke  auf- 
genommen. T.  39,6;  P.  140,  klein.  Dyspnoe,  R.  40.  Natr.  salicyl.  2,0.  Unter 
Fortdauer  des  Fiebers  (38,2  bis  39,4)  entstanden  in  den  nächsten  Tagen  heftige 
Schmerzen  in  der  Herzgegend,  während  die  Gelenkaffection  der  Fiisse  sich  zurück- 
bildete und  auf  kein  anderes  Gelenk  überging.  Die  Schmerzen  waren  schlafraubend, 
Druck  und  Percussion  der  Herzgegend  sehr  empfindlich,  R.  52—68;  P.  144.  Das 
systolische  Geräusch  an  der  Spitze  bedeutend  stärker,  am  8.  auch  deutliches  peri- 
cardiales  Reiben ,  welches  beiden  Tönen  nachschleppte ,  auch  nach  hergestellter 
Euphorie  am  12.  noch  hörbar  war  und  erst  am  23.  verschwand.  In  Folge  einer 
antiphlogistischen  Behandlung  (6  blutige  Schröpfköpfe,  Eisbeutel,  Calomel  [0,03], 
graue  Salbe,  Vesicator)  Heilung  der  frischen  Peri-Endocarditis.  Nachschübe  der 
Schmerzen  zwischen  dem  24.  und  29.  erforderten  wiederum  die  Application  des  Eis- 
beutels. Am  14.  Juli  mit  dem  alten  Herzleiden  entlassen.  Dämpfung  den  rechten 
Sternalrand  um  1  Ctm.  überschreitend. 

Auf  die  Beziehungen  des  acuten  Rheumatismus  zur  Chorea,  von 
denen  (S.  192)  bereits  die  Rede  war,  brauche  ich  hier  nicht  zurückzu- 
kommen. Ich  füge  nur  hinzu,  dass  der  sogenannte  Rheumatismus  cere- 
bralis,  wie  er  bisweilen  bei  Erwachsenen  und  von  einigen  Autoren 
(Picot,  Roger)  auch  bei  Kindern  beobachtet  wurde,  mir  bis  jetzt  nur  in 
einem  Falle  vorgekommen  ist,  in  welchem  gleichzeitig  heftige  Chorea 
auftrat,  und  der  Tod  an  Pericarditis  erfolgte.  Ob,  wie  Roger  annimmt, 
alle  Fälle  von  Rheumatismus  cerebralis  bei  Kindern  mit  Chorea  verbun- 
den sind,  wage  ich  daher  nicht  zu  beurtheilen. 

Unter  den  Muskeln,  welche  bei  Kindern  vom  Rheumatismus  be- 
fallen werden,  stehen  die  Hals-  und  Nackenmuskeln  obenan.  Zwar 
dürfen  Sie  nicht  jede  Nackensteifigkeit  oder  jedes  Caput  obstipum  eines 
Kindes  sofort  als  eine  rheumatische  Affection  betrachten,  müssen  viel- 
mehr immer  daran  denken,  dass  auch  ernstere  Leiden,  besonders  Spondy- 
litis der  Cervicalwirbel  oder  meningitische  Zustände  dies  Symptom  er- 
zeugen können1).     Immerhin    aber  kommen    nicht  selten  Fälle  von  Ca- 

')  Vergl.  auch  den  Fall  von  intermittirendem  Caput  obstipum  S.  176  und 
eine  Beobachtung  von  rein  spastischer  Contractur  der  Halsmuskeln  in  meinen  Beitr. 
zur  Kinderheilk.   S.  24. 

52* 


820  Constitutionelle  Krankheiten. 

put  obstipum  bei  Kindern  vor,  in  welchen  eine  anhaltende  Contractur 
der  seitlichen  Halsmuskeln    mit  Bestimmtheit    auf  Erkältung  zurückzu- 
führen oder  wenigstens    keine  andere  Ursache    aufzufinden  ist,    und  der 
Gebrauch  des  Jodkali,  warmer  Gataplasmen  und  Frictionen,  der  Massage 
oder  des  electrischen  Stroms   bald  Heilung    bewirkt.     Bei   zwei  Kindern 
im  Alter  von  12    und    15  Monaton    complicirte    sich    die    rheumatische 
Contractur  der  Hals-  und  Nackenruuskeln  mit  Bronchopneumonie,  und  es 
fehlt  in  der  Literatur  (Picot)  auch  nicht  an  Beispielen,  in  welchen  ein 
Caput  obstipum,  so  gut  wie  der  acute  Gelenkrheumatismus,  Chorea  zur 
Folge  hatte.   Seltener  wurden  andere  Muskelgruppen  von  schmerzhaften 
rheumatischen    Contracturen    befallen,    z.  B.    die  Adductoren   des  Ober- 
schenkels, wie  in  den  S.  449   und  818   mitgetheilten  Fällen.   Selbst  bei 
kleinen  Kindern,  welche  noch  nicht  sprechen  können,  beobachtete  ich  ein 
paar  Mal  Erscheinungen  ,   die  ich  nicht  anders  als  durch  Muskelrheuma 
bedingt  erklären  kann.     Die  Kinder,    welche  bis   dahin  vollkommen  ge- 
sund waren,    wollten  plötzlich  eine  untere    oder  obere  Extremität  nicht 
mehr  gebrauchen.  Druck  und  passive  Bewegung  derselben  waren  schmerz- 
haft, erregten  sofort  heftiges  Geschrei,   und  bisweilen  zeigten  sich  auch 
leichte  Oedeme  des  Hand-  und  Fussrückens.    Die  Gelenke  selbst  blieben 
dabei  ganz  frei,  doch  sprang  das  Leiden  zuweilen  von  einer  Muskelpartie 
schnell  auf  die  andere  über,  machte  auch  wohl  freie  Intervalle  und  trat 
dann    plötzlich    von    neuem    auf.     Durch   Ruhe    im    Bett    und    Watte- 
cinwickelung  der  betreffenden  Theile  erfolgte  bald  Heilung  dieser  Affec- 
tion,  die,  wenn  sie    eine    untere  Extremität  befiel,    zuerst  den  Verdacht 
einer  Coxitis    erweckte.     Mitunter  wird   auch    das   Periost    in    heftiger 
Weise  befallen.     Bei    zwei  Mädchen    im  Alter    von  10  und   12    Jahren, 
welche  mit  nackten  Füssen  auf  dem  kalten  Fussboden  gegangen  waren, 
wurde  das  Periost  des  Os  femoris  der  Sitz  so  gewaltiger  Schmerzen,  dass 
jeder  Bewegungsversuch  und  Druck  auf  den  geschwollenen  Knochen  un- 
erträglich war,  und  da  auch  Fieber    sich  hinzugesellte,   die  Befürchtung 
einer  acuten  Osteomyelitis  nahe  lag.     In  beiden  Fällen  aber  brachte  das 
Jodkali  schon  nach  wenigen  Tagen  Erleichterung  und  bald  auch  Heilung 
zu  Stande. 

Nach  dem  Ablauf  des  acuten  Rheumatismus,  zumal  des  articulären, 
behalten  die  Kinder  eine  grosse  Tendenz  zu  Recidiven,  welche  sich 
mehrere  Jahre  hintereinander  wiederholen  können,  die  schon  bestehenden 
Klappenfehler  steigern,  und  nicht  selten  auch  Recidivc  der  Chorea  im 
Gefolge  haben.  Häufig  sah  ich  noch  Wochen  und  Monate  lang  nach 
der  Heilung  der  acuten  Affection  vage  Gelenkschmerzen  von  Zeit  zu 
Zeit  wiederkehren,    welche  mit    leichtem  Oedem  der  Umgebung  verbun- 


Rheumatismus.  821 

den  sein  können,  oder  es  kommt  auch  zu  schwachen  fieberhaften  Nach- 
schüben. Nur  einmal,  bei  einem  19jährigen  Mädchen,  bildete  sich 
im  Kniegelenk  ein  Hydarthros  ,  welcher  längere  Behandlung  er- 
forderte : 

Marie  N.,  aufgenommen  am  12.  October,  zeigte  die  Symptome  einer  starken 
Flüssigkeitsanhäufung  im  linken  Kniegelenk,  starke  Anschwellung,  verstrichene  Con- 
touren,  tanzende  Patella.  Vor  14  Tagen  waren  heftige  Schmerzen  im  linken  Bein 
mit  Anschwellung  des  Fussgelenks  and  von  Fieber  begleitet,  eingetreten.  Einige 
Tage  darauf  auch  Schmerz  und  Unbeweglichkeit  im  Hüftgelenk.  Dann  plötzliches 
Verschwinden  der  Schmerzen  aus  den  bisher  befallenen  Theilen,  und  dafür  Schmerz 
und  Anschwellung  im  linken  Knie,  welche  seitdem  noch  zugenommen  hatten.  Sonst 
völlige  Euphorie,  kein  Fieber.  Therapie:  Anhaltendos  Liegen  im  Bett,  Eisblase 
auf  das  Knie.  Vom  19.  an,  nachdem  der  Schmerz  ganz  aufgehört  hatte,  Aufpinse- 
lung  von  Jodtinctur,  welche  eine  ungewöhnlich  starke  Hautentzündung  mit  Blasen- 
bildung hervorrief.   Am  27.  November  vollkommen  geheilt  entlassen.  — 

Viel  seltener  als  dem  acuten,  begegnen  wir  bei  Kindern  dem  chro- 
nischen Rheumatismus,  dessen  exquisite  Formen  man  in  der  That 
nur  ausnahmsweise  beobachtet.  Jene  permanenten  Veränderungen  der 
Gelenke  und  sehnigen  Apparate,  wie  wir  sie  bei  Erwachsenen  in  der 
Form  der  „Arthritis  deformans"  so  häufig  antreffen,  kamen  mir  im 
Kindesalter  nur  vereinzelt  (im  Ganzen  5 mal)  vor. 

Knabe  von  14  Jahren,  in  der  Poliklinik  vorgestellt.  Seit  6  Jahren  heftige 
reissendc  Schmerzen  an  Händen  und  Füssen.  Rheumatismus  acutus  soll  nicht  vor- 
ausgegangen sein.  An  der  linken  Hand  fast  vollständige  Ankylose  und  knotige 
Anschwellung  der  Gelenke  zwischen  den  ersten  und  zweiten  Phalangen  des  Daumens, 
des  Zeige-  und  Mittelfingers;  rechts  dieselben,  etwas  weniger  entwickelten  Verände- 
rungen am  Zeige-,  Mittel-  und  Ringfinger.  Anschwellung  und  Empfindlichkeit  einiger 
Metacarpalknocben.  Am  linken  Fuss  ähnliche  Alterationen  der  Gelenke  der  grossen 
und  4.  Zehe.  Palpitationen  und  Dyspnoe  ohne  abnorme  Untersuchungsresultate. 
Weiterer  Verlaufunbekannt.  Ganz  ähnlich  verhielten  sich  der  zweite,  eine  13jährige 
Russin  betreffende  Fall,  welchen  ich  nur  einmal  in  meiner  Sprechstunde  zu  sehen 
bekam,  und  drei  andere  klinische  Fälle.  Eine  Theilnahme  des  Herzens  wurde  in  allen 
vermisst '). 

Der  Seltenheit  dieses  „Rheumatismus  nodosus"  gegenüber  sieht 
man  nun  viel  häufiger  bei  Kindern  nach  einem  oder  wiederholten  An- 
fällen von  acutem  Gelenkrheumatismus  schmerzhafte  Anschwellungen 
und  Steifigkeit  verschiedener  Gelenke  zurückbleiben,  welche  Monate 
und  Jahre  lang  den  bewährtesten  Mitteln  Trotz  bieten: 


')  S.  P.  Wagner,  Ueber  Rheumat.  chron.  eto.  bei  Kindern.    Münchener  med. 
Wochenschr.    1888.    No.  12  u.  13. 


822  Constitutionelle  Krankheiten. 

Bei  einem  7jährigen  Knaben,  welcher  im  Frühjahr  acuten  Gelenkrheuma- 
tismus, vorzugsweise  der  Fussgelenke,  überstanden  hatte,  waren  diese  noch  im  Oc- 
tober  so  unbeweglich,  dass  man  eine  Paraplegie  angenommen  hatte.  Die  Unter- 
suchung ergab  indess,  dass  von  einer  solchen  nicht  die  Rede  war,  vielmehr  handelte 
es  sich  um  permanente  massige  Schwellung  und  grosse  Empfindlichkeit  der 
Malleoli,  besonders  aber  des  Periosts  beider  Calcanei  und  der  Plantaraponeurose, 
welche  denKnaben  verhinderte,  die  Sohle  fest  auf  den  Boden  zu  setzen.  Heilung  durch 
Monate  lang  fortgesetzten  Gebrauch  von  Jodkali. 

Helene  G.,  12  Jahre  alt,  hatte  vor  Jahresfrist  an  acutem  Gelenkrheumatismus 
gelitten,  und  klagte  seitdem  anhaltend  über  Schmerzen  in  beiden  Hand-  und  Fuss- 
gelenken.  Bei  der  Aufnahme  in  der  Klinik  (17.  März)  fanden  wir  beide  Fuss-  und 
Kniegelenke,  beide  Ellenbogen-  und  Schultergelenke,  sowie  Hand-  und  die  Finger- 
gelenke linkerseits  geschwollen,  schmerzhaft  und  schwer  beweglich.  Fieber  fehlte 
durchaus.  Therapie:  Jodkali  und  warme  Bäder.  Schnelle  Besserung.  Patient  ver- 
lässt  am  3.  April  das  Bett  und  klagt  nur  noch  über  Steifigkeit  der  Fussgelenke  beim 
Gehen.  Anfangs  Mai  von  neuem  schmerzhafte  Anschwellung  der  Hand-  und  Fuss- 
gelenke, die  mit  abwechselnder  Besserung  und  Verschlimmerung,  bisweilen  auch  von 
leichten  Fieberbewegungen  begleitet,  viele  Monate  lang  fortbestanden  und  trotz  der 
consequenten  Anwendung  von  Jodkali,  Bädern  und  Aufpinselungen  noch  im  März  des 
folgenden  Jahres  nur  theilweise  beseitigt  waren.  Lange  Zeit  waren  die  betreffenden 
Gelenke  so  gut  wie  anky lotisch,  und  erst  eine  beharrlich  ausgeführte  Massage 
hatte  nach  einigen  Monaten  erhebliche  Besserung  der  Beweglichkeit,  zumal  der 
Handgelenke  herbeigeführt.  Bei  der  Entlassung  war  die  Affection  nur  theilweise 
geheilt. 

Bei  dieser  Patientin  zeigte  sich  auch  eine  Erscheinung,  auf  welche 
Meynet1),  später  Rehn2)  und  Hirschsprung3)  die  Aufmerksamkeit 
gelenkt  haben.  Ich  selbst  beobachtete  den  ersten  Fall  dieser  Art  schon 
im  Jahre  1876. 

Anna  M.,  14  Jahre  alt,  erschien  am  31.  Januar  1876  in  meiner  Sprechstunde. 
Innerhalb  der  beiden  letzten  Jahre  zwei  Anfälle  von  acutem  Gelenkrheumatis- 
mus. Insuffizienz  der  Mitralklappe  mit  bedeutender  Hypertrophie  und  Dilatation  des 
Herzens.  Etwa  6  bis  8  Wochen  nach  den  erwähnten  Anfällen  entstanden  jedesmal 
erbsen-  bis  taubeneigrosse  „Exostosen",  zuerst  an  den  Proc.  styloidei  beider 
Ulnae,  dann  am  Rande  der  Kniescheiben.  Anfangs  rundlich,  weich  und  em- 
pfindlich, wurden  sie  allmälig  fest,  unempfindlich  und  zugespitzt.  Die 
Zahl  derselben  war  sehr  erheblich;  in  der  letzten  Zeit  hatte  sich  auch  ein  ähnlicher 
Knoten  in  der  linken  Aponeurosis  palmaris  gebildet. 

Dieselben  knötchenförmigen  Neubildungen  fanden  sich  nun  auch  bei 
Helene  G.  (s.  oben)    am   10.  Juli    an    beiden  Ellenbogen    oberhalb    des 


')  Lyon  medical.    1 875.   No.  49. 

-)  Gerhardt' s  Handb.  d.  Kinderkrankh.   1878. 

3)  Jahrb.  f.  Kinderkrankh.   Bd.  XVI.   Heft  3.  u.  4. 


Rheumatismus.  823 

Olecranon,  auf  der  Dorsalfläche  beider  Handgelenke  nach  innen  vom 
Proc  styloid.  ulnae,  am  rechten  Sternoclaviculargelenk  da,  wo  die 
Aponeurose  des  Sternomastoidcus  auf  das  Manubrium  sterni  übergeht. 
Die  Knötchen,  von  der  Grösse  einer  kleinen  Erbse,  waren  leicht  verschieb- 
bar und  wenig  empfindlich.  Unter  der  Behandlung  mit  Natron  salicyli- 
cum  schwanden  bis  zum  6.  August  die  Fieberbewegungen,  und  wir 
konnten  nun  constatiren,  dass  auch  das  Knötchen  am  rechten  Ellenbogen 
vollständig  verschwunden  war.  Allmälig  wurden  auch  die  übrigen 
Knötchen  kleiner  und  flacher,  und  verschwanden  im  Verlaufe  des  Herbstes 
spurlos,  waren  auch  bis  zur  Entlassung  der  Kranken  nicht  wieder  sicht- 
bar geworden.  Bei  einem  9jährigen  Knaben  mit  Insuffizienz  der  Mitral- 
klappe, die  sich  nach  einem  vor  5  Monaten  überstandenen  Gelenkrheu- 
matismus entwickelt  hatte,  fanden  wir  ebenfalls  an  beiden  Ellenbogen, 
am  Olecranon,  mehrfache  bohnengrosse  feste,  etwas  bewegliche  Knötchen 
mit  glatter  Oberfläche.  Besonders  wichtig  ist  aber  wegen  der  anatomi- 
schen Untersuchung  der  folgende  Fall '). 

Auguste  W.,  12jährig,  aufgenommen  am  4.  April.  Untersuchung  ergiebt 
Insuffizienz  der  Mitralis  mit  Hypertrophie  des  rechten  Ventrikels.  In  anamnestischer 
Hinsicht  war  nichts  zu  ermitteln.  An  einzelnen  Gelenken,  zumal  an  den  Sehnen  - 
Insertionen  fühlt  man  kleine,  diffuse,  elastische  Verdickungen,  welche 
nicht  empfindlich  sind,  so  besonders  an  beiden  Kniegelenken  im  Ansatz  des  Muse, 
quadrieeps  an  dem  oberen  Rande  der  Patella,  und  an  beiden  Handgelenken  oberhalb 
des  Proc.  styloid.  ulnae.  Am  19.  April  unter  leichtem  Fieber  lebhafte  Schmerzen 
in  beiden  Handgelenken,  welche  bedeutend  geschwollen  und  unbeweglich  wurden; 
dabei  Kopfschmerz,  Schwindel,  vermehrte  Herzaction,  Stiche  in  der  Herzgegend, 
leichtes  Oedem  des  Gesichts  und  der  Unterschenkel.  Am  29.  Mai,  als  Pat.  das  Bett 
wieder  verlassen  konnte,  hatten  sich  die  diffusen  Verdickungen  an  den  Kniegelenken  zu 
halberbsengrossen  resistenten  Knötchen  umgebildet;  ganz  ähnliche 
konnten  nunmehr  an  beiden  Malleoli  externi,  am  rechten  Ellenbogen  oberhalb  des 
Olecranon,  an  beiden  Spinae  ilei  sup.  post.,  endlich  am  rechten  Schultergelenk  un- 
terhalb des  Ansatzes  der  Clavicula  gefühlt  werden.  Dieselben  waren  nur  wenig  em- 
pfindlich und  etwas  verschiebbar.  Nach  dem  am  7.  Juli  unter  den  Erscheinungen 
allgemeiner  Wassersucht  erfolgten  Tode,  ergab  die  von  Prof.  Grawitz  ausgeführte 
Section  (ausser  dem  Herzleiden  und  seinen  Folgen)  an  den  Stellen,  wo  man  die 
Knötchen  gefühlt  hatte,  ovale  Tumoren  von  etwa  Kirschkerngrösse  und  ziemlich  der- 
ber Consistenz.  Sie  sassen  auf  den  Aponeurosen  der  Sehnen  und  bestanden,  wie 
das  Microscop  zeigte,  hauptsächlich  aus  fibrösem  Gewebe  mit  faserknorpeligen 
Einsprengungen.  Nicht  alle  Knötchen  hatten  übrigens  die  gleiche  Structur.  In  den 
einen  prävalirte  das  Binde-,  in  den  anderen  das  knorpelige  Gewebe,  und  das  Knöt- 
chen an  der  Clavicula  war  sogar  durch  eingesprengte  Kalkmasse  knochenhart 
geworden.  Die  an  der  Patella  fühlbar  gewesenen  Knötchen  waren  spurlos  ver- 
schwunden. 


')  G.  Mayer,  Berliner  klin.  Wochenschr.    1882.  No.  31. 


824  Constitutionelle  Krankheiten. 

Genau  dieselbe  Beschaffenheit  zeigte  ein  erbsengrosses,  über  dem 
Olecranon  sitzendes  Knötchen  aus  der  Leiche  eines  11jährigen,  an  Endo- 
earditis  verrucosa  und  Herzhypertrophie  in  Folge  von  acutem  Gelenk- 
rheumatismus gestorbenen  Mädchens,  und  auch  in  einem  Falle  von 
Hirschsprung  ergab  die  anatomische  Untersuchung  der  Knötchen  eine 
Bindegewebsneubildung.  Man  muss  sie  daher  als  das  Product  eines 
durch  den  acuten  Rheumatismus  der  Gelenke  in  den  Aponeurosen  und 
Sehnen  angefachten  Entzündungsprocesses  ansehen.  Durch  eine  regressive 
Metamorphose  (Verfettung)  können  diese  Producte,  wie  meine  Fälle  und 
ein  anderer  von  Hirschsprung  lehren,  zur  Resorption  und  zum  Ver- 
schwinden gebracht  werden,  während  andererseits  durch  Verkalkung 
knochenartige  Bildungen  entstehen  können.  Aber  nicht  bloss  die  Muskel- 
sehnen und  Aponeurosen  können  die  Keimstätte  dieser  entzündlichen 
Producte  werden;  vielmehr  scheint  auch  das  Periost  und  Perichon- 
drium  dieselben  produciren  zu  können.  Der  in  meinem  letzten  Fall  an 
der  Clavicula  befindliche  Knoten  war  fest  mit  dieser  verbunden  und  als 
eine  wahre  Exostose  anzusehen,  ebenso  ein  am  Capitulum  der  rechten 
Ulna  festhaftender  harter  erbsengrosser  Auswuchs.  In  diese  Categorie 
gehört  auch  der  von  Ebert')  und  Virchow2)  mitgetheilte  Fall  eines 
zehnjährigen  Knaben,  bei  welchem  sich  in  Folge  wiederholter  An- 
fälle von  acutem  Gelenkrheumatismus  an  den  Gelenkenden  vieler 
Röhrenknochen,  aber  auch  an  anderen  Theilen  des  Skeletts  zahlreiche 
Hyper-  und  Exostosen  gebildet  hatten.  Bemerkenswerth  ist,  dass  alle 
diese  Dinge  bis  jetzt  nur  bei  Kindern  vom  dritten  bis  zum  vierzehnten 
Lebensjahre  beobachtet  wurden.  Fortgesetzte  Untersuchungen  müssen 
ergeben,  ob  sie  auch  bei  Erwachsenen  in  Folge  der  Polyarthritis  rheu- 
matica  vorkommen3). 

Von  diesen  „rheumatischen  Fibromen  und  Osteomen"  hat  man  eine 
andere  Art  multipler  Exostosen  zu  unterscheiden,  welche  nicht  ganz 
selten  bei  Kindern  vorkommt,  und  für  welche  sich  entweder  gar  keine 
Ursache  oder  eine  hereditäre  Disposition  nachweisen  lässt,  ähnlich  wie 
bei  den  in  neuester  Zeit  viel  erwähnten  Neurofibromen  der  Haut. 

lOjähriger  Knabe,  am  21.  Novbr.  1880  vorgestellt,  gesund.  Seit  dein  dritten 
Lebensjahre  Bildung  vielfacher  unempfindlicher,  runder  oder  kegelförmiger  Exostosen 


')  Deutsche  Klinik.   1862.   No.  9. 

2)  Die  krankhaften  Geschwülste.   Bd.  II.  S.  83. 

3)  Ein  von  Scheele  (Deutsche  med.  Wochenschr.  No.  41.  1885)  mitgetheilter 
Fall  spricht  dafür,  dass  diese  Knötchenbildungen  auch  bei  fieberlosem  Rheuma- 
tismus der  Sehnen  (in  Verbindung  mit  Chorea)  auftreten  können.  —  Money,  Lan- 
cet,  1883.  No.  13. 


Rheumatismus.  825 

an  den  Epiphysen  des  rechten  Radius,  der  linken  Ulna,  der  9.  linken  Rippe,  an  der 
Spina  beider  Schulterblätter  und  am  inneren  Condylus  der  rechten  Tibia.  Keine 
Heredität. 

7j  ähriger  Knabe,  am  10.  Januar  1882  vorgestellt.  Seit  dem  zweiten  Jahre 
Exostosen  an  mehreren  Rippenepiphysen,  in  den  letzten  Jahren  auch  an  beiden 
Ulnae  und  am  unteren  Theil  des  linken  Fomur.  Letztere  konnten  wegen  ihrer  Grösse 
und  hakenförmigen  Gestalt  leicht  durch  die  Hosen  gefühlt  werden.  Bei  der  Gross- 
mutter sollen  ebenfalls  kleine  Exostosen  vorhanden  gewesen  sein.  Auch  ein  7j  äh- 
riges Mädchen  (vorgestellt  am  7.  Februar  1874)  zeigte,  wie  sein  Vater,  an  ver- 
schiedenen Knochen,  besonders  an  den  Epiphysen,  zahlreiche,  auf  beiden  Seiten 
ziemlich  symmetrische  Exostosen. 

Am  merkwürdigsten  war  der  Fall  eines  Knaben,  welcher,  ohne  dass  sich  eine 
hereditäre  Anlage  nachweisen  liess,  zahllose  Exostosen  fast  an  allen  Knochen  dar- 
bot, sonst  aber  völlig  gesund  war  und  nunmehr  zu  einem  kräftigen  Mann  heran- 
gewachsen ist.  Hier  ging  die  Bildung  und  das  Wachsthum  mehrerer  Exostosen 
wiederholt  unter  meinen  Augen  vor  sich,  war  aber  mit  dem  Alter  der  Pubertät  völlig 
abgeschlossen. 

Mit  dieser  Exostosenbildung  verbindet  sich  bisweilen  Ossification 
der  Sehnen  und  Muskeln,  welche  so  hohe  Grade  erreichen  kann, 
dass  ein  grosser  Theil  des  Muskel-  und  Sehnensystems  in  starre  Knochen- 
masse verwandelt,  und  fast  jede  Bewegung  des  Körpers  unmöglich  ge- 
macht wird  (Myositis  ossificans).  Gerade  zu  der  Zeit,  als  ich  die 
Direction  der  Kinderklinik  in  der  Charite  übernahm,  befand  sich  in 
derselben  ein  12 jähriges  Mädchen,  dessen  Krankengeschichte  leider  ab- 
handen gekommen  ist,  die  aber  eins  der  merkwürdigsten  Beispiele  dieser 
fast  allgemeinen  Muskel-  und  Sehnenverknöcherung  darbot  und  bei 
welcher,  so  viel  ich  mich  erinnere,  ein  Zusammenhang  mit  Rheumatismus 
nicht  nachzuweisen  war.  In  einzelnen  Fällen  [Skinner]1)  soll  jede 
Contusion  unter  Fieber  und  Schmerz  eine  solche  Knochenbildung  in  den 
Muskeln  zu  Stande  gebracht  haben. 

In  Betreff  der  Behandlung  des  Rheumatismus  habe  ich  wenig 
hinzuzufügen.  In  den  acuten  Fällen  bedienten  wir  uns,  wie  bei 
Erwachsenen  und  mit  demselben  günstigen  Erfolg,  entweder 'der  Sali- 
cylsäure  0,2  bis  0,3  zweistündlich  in  Oblaten,  häufiger  des  Natron 
salicylicum  (5 :  120,  zweistündlich  einen  Kinderlöffel),  oder  des  Anti- 
pyrins  (0,3  bis  0,5),  in  chronischen  Fällen  vorzugsweise  des  Kali  hydro- 
jodicum2). 


')  Bouchut,  Maladies  des  enfants.   p.  903. 

2)  Auf  gewisse  Veränderungen  der  äusseren  Haut,  welche  bisweilen  im  Ge- 
folge rheumatischer  Affeclionen  auftreten,  werde  ich  bei  der  Betrachtung  der  Pur- 
pura zurückkommen. 


826  Constitutionelle  Krankheiten. 

II.    Die  Anämie. 

Mehr  als  alle  anderen  Krankheiten  des  Kindesalters  hat  die  „Anämie" 
in  den  letzten  Jahren  die  Pädiatriker  beschäftigt.  Ueber  die  Zahl  und 
Beschaffenheit  der  weissen  und  rothen  Blutkörperchen,  über  die  Ab- 
nahme des  Hämoglobulins,  der  Blutdichte  und  des  specifischen  Gewichts 
ist  eine  grosse  Menge  mühsamer  und  zum  Theil  werthvoller  Unter- 
suchungen veröffentlicht  worden  ').  Aber  diese  Arbeiten,  so  dankenswerth 
sie  auch  in  wissenschaftlicher  Beziehung  sind,  haben  doch  bis  jetzt  kein 
Resultat  ergeben,  dem  für  die  Diagnose  oder  gar  für  die  Therapie  ein 
besonderer  Werth  beizumessen  wäre.  Sie  stellen  eben  nur  „einen  Wechsel 
auf  die  Zukunft"  dar,  und  es  würde  dem  für  diese  Vorlesungen  festge- 
haltenen Princip  nicht  entsprechen,  wenn  ich  hier  auf  diese  zum  Theil 
noch  zweifelhaften  und  sich  widersprechenden  Ergebnisse  mühsamer  und 
äusserst  schwieriger  Forschungen  näher  eingehen  wollte. 

Meiner  Ansicht  nach  entspricht  das  von  v.  Jaksch  entworfene 
Krankheitsbild  der  „Anämia  splenica  infantilis",  abgesehen  von 
dem  genauer  formulirten  Blutbefunde,  im  Allgemeinen  demjenigen, 
welches  ich  bei  Gelegenheit  der  Milztumoren  geschildert  habe  (S.  585J. 
Dass  zwischen  diesen  Formen  einerseits,  den  leukämischen  und  pseudo- 
leukämischen andererseits  Uebergänge,  mitunter  sogar  überraschend 
schnelle,  vorkommen,  weiss  jeder  Arzt  aus  Erfahrung.  Blasse,  dem 
weissen  Wachse  ähnliche  Hautfarbe,  Oedeme,  kleine  Blutext ravasate  in 
der  Haut,  auch  in  der  Retina,  den  Schleimhäuten  und  in  inneren  Or- 
ganen, Hyperplasien  der  Milz,  Leber  und  vieler  Lymphdrüsen,  sowohl 
äusserer  wie  innerer,  das  sind  die  allgemeinen  Züge  dieses  Krankheits- 
zustandes, dessen  chronischer,  auf  Monate  oder  selbst  Jahre  ausgedehnter 
Verlauf  wohl  ausnahmslos  zum  Tode  führt.  Aber  ich  halte  es  bis  jetzt 
für  nutzlos,  die  in  solchen  Fällen  ermittelten  Blutanomalien  als  Grund- 
lage für  die  Aufstellung  verschiedener  Krankheitsgruppen,  denen  man 
besondere  Namen  beilegt,  zu  verwerthen.  Für  die  Praxis  wird  es  ge- 
nügen, wenn  ich  auf  die  Schilderung  der  Milztumoren  (S.  584),  und  auf 
die  der  Leukämie  und  Pseudoleukämie  verweise,  die  mit  den  ''gleichen 
Zuständen  Erwachsener  fast  durchweg  übereinstimmen  und  deshalb  hier 
nicht  in  Betracht  zu  kommen  brauchen. 


1)  Ich  nenne  in  erster  Reihe  die  Namen  von  Jaksch,  Luzel,  Maragliano, 
Schiff,  Fischl,  Silbermann,  Loos,  Heubner,  Escherich,  Weiss,  Gundo- 
bin.  Monti  und  Berggrün  (die  chronische  Anämie  im  Kindesalter.  Leipzig  ] 892), 
geben  neben  vielen  eigenen  Untersuchungen  auch  eine  vollständige  Uebersicht  der 
betreffenden  Literatur. 


Anämie.  827 

Dasselbe  gilt  von  der  sogenannten  Anämia  perniciosa,  jener 
dunkelen  Krankheitsgruppe,  deren  Zusammenfassung  in  einen  Rahmen 
nur  durch  die  Latenz  ihrer  Actiologie  berechtigt  war.  Dass  Fälle,  welche 
in  diese  Categorie  gehören,  auch  bei  Kindern  vorkommen,  ist  sicher;  ich 
selbst  sah  zwei  Geschwister  unter  den  Symptomen  der  perniciösen  Anämie 
zu  Grunde  gehen,  ohne  die  Ursache  entdecken  zu  können.  Auch  hier 
ist  der  Zukunft  noch  vieles  vorbehalten.  Vorläufig  hat  man  den  schon 
von  Erwachsenen  her  bekannten  Einfluss  gewisser  Helminthen,  insbe- 
sondere Botryocephalus  latus  und  Ancylostomum  duodenale,  wenigstens 
des  letzteren,  auch  für  das  kindliche  Alter  constatirt1). 

Was  wir  Aerzte  gewöhnlich  Anämie  nennen,  die  blasse  Farbe  der 
Haut  und  Schleimhäute,  die  hauptsächlich  auf  der  Abnahme  der  rothen 
Blutkörperchen  und  des  Hämoglobulins  beruht,  und  die  geringere  Energie 
aller  vitalen  Functionen,  das  beobachten  wir  im  Kindesalter  ungemein 
häufig  bei  Tuberculose,  Lues  hereditaria,  Rachitis,  nach  schweren  In- 
fectionskrankheiten  und  Säfteverlusten  aller  Art,  insbesondere  Diarrhoen 
und  langwierigen  Nephritiden. 

Aber  auch  solche,  die  in  Folge  mangelhafter  Ernährung  atrophisch 
werden,  in  überfüllten  Wohnräumen  oder  in  feuchter  Kellerluft  leben, 
zeigen  in  ihrem  Aeusseren  die  Züge  der  Verarmung  des  Blutes.  Von 
allen  diesen  Fällen,  in  welchen  die  Anämie  nur  eine  secundäre  Bedeu- 
tung hat,  soll  hier  nicht  weiter  die  Rede  sein,  vielmehr  nur  von  der- 
jenigen Form,  welche  sich  bei  sonst  gesunden  Kindern  entwickelt  und 
im  Allgemeinen  dieselben  Erscheinungen  darbietet,  wie  die  Chlorose 
der  Pubertätsjahre.  Man  beobachtet  diese  Art  der  Anämie  durchaus 
nicht  selten  schon  bei  8  —  10jährigen  Kindern,  fast  ebenso  häufig  bei 
Knaben  wie  bei  Mädchen.  Jeder  Arzt  kennt  diese  Fälle,  welche  ihm 
von  den  besorgten  Eltern  mit  der  Angabe  vorgestellt  werden,  dass  den 
Kindern  weiter  nichts  fehle,  als  die  gesunde  Farbe.  Das  „grüne"  Aus- 
sehen (ein  beliebter  Berliner  Ausdruck)  erweckt  lebhafte  Befürchtungen, 
und  dennoch  ergiebt  die  ärztliche  Untersuchung  fast  aller  dieser  Kinder 
nichts,  was  diese  rechtfertigen  könnte.  Auch  stimmt  die  gelblich  blasse 
Farbe  der  äusseren  Haut  nicht  immer  mit  einer  gleichen  Entfärbung 
der  sichtbaren  Schleimhäute  überein,  welche  dabei  noch  leidlich  geröthet 
erscheinen  können.  Alle  diese  Kinder  zeigen  eine  in  diesem  Alter  un- 
gewöhnliche Schlaffheit,  leichte  Ermüdung,  geistige  Verstimmung  oder 
erhöhte  nervöse  Reizbarkeit,  oft  auch  Daniederliegen  des  Appetits,  be- 
sonders Widerwillen    gegen  Fleischspeisen,    während    die    bekannte  Pica 


l)  Arslan,  Revue  mens.   Dec.  1892. 


828  Constitutionelle  Krankheitem 

der  Chlorotischen  hier  nur  seilen  vorkommt.  Ueber  schmerzhafte 
Empfindungen  in  der  Magengegend  oder  in  den  Intercostalräumen  wird 
häufig  geklagt,  ohne  dass  sich  materielle  Ursachen  dieser  Klagen  nach- 
weisen lassen.  Das  anämische  Venengeräusch  am  Halse  ist  häufig,  aber 
nicht  constant  vorhanden,  und  verhält  sich  in  jeder  Beziehung  wie  bei 
Chlorotischen,  d.  h.  es  zeigt  sich  vorzugsweise  oder  ausschliesslich  auf 
der  rechten  Seite  des  Halses,  steigert  sich  erheblich  durch  Drehung 
desselben  nach  der  linkeu  Seite  und  durch  den  Druck  des  Stethoscops, 
und  wird  bisweilen  auch  am  obersten  Theile  des  rechten  Sternalrandes 
im  Verlauf  der  Vena  jugularis  communis  als  ein  dumpf  aus  der  Tiefe 
herauftönendes  Rauschen  gehört.  Eine  diagnostische  Bedeutung  hat  dieses 
Geräusch  für  mich  nur  dann,  wenn  es  auch  bei  völlig  gerader  Haltung 
des  Kopfes  hörbar  ist,  da  die  Drehung  nach  links  auch  bei  gesunden 
Menschen  durch  den  Muskeldruck  ein  analoges  Geräusch  erzeugen  kann. 
Abnorme  Geräusche  am  Herzen  selbst  konnte  ich  nie  wahrnehmen, 
sobald  ich  nur  die  Vorsicht  gebrauchte,  das  Stethoscop  leise  aufzu- 
setzen; denn  jeder  stärkere  Druck  desselben  auf  die  Rippenknorpel 
kann  allerdings  sofort  den  ersten  Ton  unrein  oder  geräuschartig  machen, 
und  zwar,  wie  mir  schien,  bei  anämischen  noch  leichter,  als  bei  gesunden 
Kindern. 

Die  Theilnahme  des  Nervensystems  giebt  sich  hier  sehr  oft  durch 
Anfälle  von  Kopfschmerzen,  seltener  durch  Schwindel  oder  Flimmern 
vor  den  Augen  kund,  wovon  schon  oben  bei  der  Schilderung  der  Migräne 
und  ihrer  Beziehungen  zu  übermässiger  Geistesarbeit  die  Rede  war 
(S.  326).  Dass  aber  auf  solcher  Grundlage  auch  ernstere  Neurosen 
(Chorea,  Hysterie,  kataleptische  Zustände)  sich  ausbilden  können,  wurde 
bereits  wiederholt  hervorgehoben. 

Fast  alle  diese  Kinder  hatten,  ehe  sie  in  meine  Behandlung  kamen, 
schon  viel  Eisen  ohne  nachhaltigen  Nutzen  verbraucht,  weil  die  meiner 
Ansicht  nach  häufigste  Ursache  des  Leidens,  der  anhaltende  Aufenthalt 
in  der  verdorbenen  Atmosphäre  der  grossen  Stadt,  besonders  in  den  über- 
füllten Schulzimmern,  und  die  geistige  Ueberanstrengung  sich  nur  selten 
beseitigen  lässt.  Gegen  diese  Quellen  der  kindlichen  Anämie  gilt  es  zu 
kämpfen,  und  der  jetzt  in  verschiedenen  Städten  in's  Werk  gesetzte  Plan, 
auch  den  unbemittelten  Kindern  während  der  Schulferien  einen  Land- 
aufenthalt zu  verschaffen,  ist  als  ein  Versuch,  das  Uebel  zu  lindern,  in 
hohem  Grade  dankenswerth.  Am  meisten  empfiehlt  es  sich  da,  wo  die 
Verhältnisse  es  gestatten,  die  betreffenden  Kinder  gänzlich  aus  der  Stadt 
zu  entfernen  und  in  ländlichen,  luftig  gelegenen  Pensionaten  oder 
Gymnasien  ausbilden  zu  lassen,  da  mit  dem  üblichen  mehrwöchentlichen 


Anämie.  829 

Ferienaufenthalt  an  der  See  oder  im  Gebirge  in  der  Regel  nur  wenig 
erreicht  wird.  Macht  der  höhere  Grad  der  Anämie  eine  Brunnen-  oder 
Badecur  nothwendig,  so  eignen  sich  zu  diesem  Zweck  am  besten  die 
Eisenquellen  von  Elster,  Franzensbad  (zumal  bei  dyspeptischer  Compli- 
cation),  Pyrmont,  Driburg,  Schwalbach  u.  s.  w.,  wo  es  aber  auf  die 
Kosten  der  Reise  nicht  ankommt,  besonders  Tarasp  oder  St.  Moritz  im 
Engadin,  welche  wegen  ihrer  hohen  Gebirgslage  für  schlaffe  Naturen  zu 
empfehlen  sind.  Ich  kann  Ihnen  aus  wiederholter  eigener  Erfahrung 
diese  Curorte  schon  für  Kinder  vom  7. — 8.  Jahre  an  empfehlen.  Die 
freie  Lige  von  St.  Moritz,  welche  den  Sonnenstrahlen  überall  freien  Zu- 
tritt gewährt,  ist  den  lichtbedürftigen  anämischen  Kindern  zuträglicher, 
als  manche  „waldesduftige"  Bergregionen,  welche  als  schattenspendende 
Sommerfrischen  aufgesucht  werden.  Aus  diesem  Grunde  ist  auch  der 
Aufenthalt  an  sonnigen,  hochgelegenen  Orten  ohne  gleichzeitige  Brunnen- 
cur  zu  empfehlen,  z.  B.  Krumhübel  und  Schreiberhau  im  Riesengebirge, 
die  Appenzeller  Curorte  Heiden,  Gais  u.  A.  Dagegen  halte  ich  den  von 
Vielen  gerühmten  Aufenthalt  an  der  Seeküste  immer  für  einen  zweifel- 
haften Versuch.  Während  er  in  einem  Theil  der  Fälle  einen  entschieden 
günstigen  Einfluss  übt,  bleibt  er  bei  vielen  anderen  erfolglos  oder 
wirkt,  besonders  wenn  man  die  ängstlichen  Kinder  mit  Strenge  ins  Bad 
treibt,  sogar  nachtheilig,  und  ich  ziehe  deshalb  immer  einen  hochge- 
legenen, der  Sonne  zugänglichen  Gebirgsort  vor.  Auch  die  vielge- 
brauchten kalten  Abreibungen  werden  von  manchen  Kindern  ebensowenig 
vertragen,  wie  kalte  See-  oder  Flussbäder,  und  ich  glaube,  dass  diese 
allgemein  verbreitete  Verordnung  mehr  auf  Tradition  und  dem  Streben, 
doch  irgend  etwas  zu  thun,  beruht,  als  auf  der  Beobachtung  wirklicher 
Erfolge. 

Auch  für  den  inneren  Gebrauch  des  Eisens  in  der  Heimath  eignen 
sich  die  natürlichen  oder  künstlichen  Mineralwässer  (Spa,  Schwalbach, 
Pyrmont  u.  s.  w.)  mehr,  als  die  Eisenpräparate,  weil  sie  nur  sehr  ge- 
ringe Dosen  des  Eisens  enthalten  und  leichter  verdaulich  sind.  Die 
schwärzliche  Farbe,  welche  der  Stuhlgang  oft  während  des  Eisengebrauchs 
annimmt,  bekundet  immer,  dass  ein  Theil  des  genommenen  Metalls  nicht 
resorbirt,  sondern  als  Schwefeleisen  wieder  aus  dem  Darmkanal  entleert 
wird,  und  enthält  daher  die  Aufforderung,  die  Dosis  zu  vermindern.  Ob 
Sie  unter  den  künstlichen  Präparaten  Ferrum  reductum,  lacticum,  dialy- 
satum,  peptonatum,  oder  die  Eisentincturen  wählen,  scheint  mir  ziemlich 
gleichgültig  zu  sein;  die  Hauptsache  bleibt  immer  die  kleine  Dosis  (0,03 
bis  höchstens  0,05  der  festen  Präparate,  8—12  gtt.  der  Tincturen  2—3 
Mal  täglich)  und  der  Monate  lang  fortgesetzte  Gebrauch.  Um  die  Zähne 


830  Constitutionelle  Krankheiten. 

vor  dem  Schwarzwerden  zu  bewahren,  giebt  man  die  genannten  Mittel 
am  besten  in  Pillenform,  welche  indess  nur  bei  älteren  Kindern  anwend- 
bar ist.  In  einer  Reihe  von  Fällen,  welche  dem  Eisen  hartnäckig  wider- 
standen, oder  wo  dasselbe  nicht  vertragen  wurde,  habe  ich  vom  Arse- 
nik (als  Solut.  Fowleri,  F.  11)  günstige  Erfolge  gesehen,  und  rathe 
daher,  sobald  nur  der  Zustand  des  Magens  es  gestattet,  einen  Versuch 
mit  diesem  Mittel  zu  machen.  Auch  die  arsenikhaltigen  Eisenwässer 
von  Roncegno  und  Levico  3—4  Essl.  täglich)  sind  in  dieser  Beziehung 
zu  empfehlen. 

III.  Purpura. 

Unter  diesem  Namen  werden  verschiedene,  ihrem  Wesen  nach 
dunkle  Zustände  zusammengefasst,  welche  die  Eigenschaft  mit 
einander  gemein  haben,  Blutungen  in  der  Haut,  den  serösen  und 
Schleimhäuten,  selbst  im  Parenchym  der  Organe  hervorzubringen.  Diese 
Blutungen  erfolgen  meistens  spontan  ohne  äussere  Veranlassung,  nicht, 
wie  bei  der  angeborenen  hämorrhagischen  Diathese,  der  sogenannten 
Bluterkrankheit,  hauptsächlich  nach  Verletzungen  der  Haut  oder 
Schleimhäute. 

Dass  man  gerade  bei  Kindern,  zumal  in  der  Armen-  und  Hospital- 
praxis, recht  sorgfältig  untersuchen  muss,  um  nicht  Flohstiche,  deren 
Residuen  in  der  Form  kleiner,  oft  über  den  ganzen  Körper  verbreiteter 
Petechien  erscheinen,  mit  wirklichen  Purpuraflecken  zu  verwechseln, 
wurde  schon  früher  erwähnt.  Insbesondere  bei  Infectionskrankheiten 
(Typhus,  Scharlach)  war  ich  oft  in  Zweifel,  ob  die  bei  der  Aufnahme 
der  Kinder  sichtbaren  Blutflecke  von  Flohstichen  herrührten,  oder  der 
Krankheit  selbst  angehörten,  da,  wie  Sie  sich  erinnern  werden,  auch 
wirkliche  Petechien  und  grössere  Hämorrhagien  der  Haut  im  Gefolge 
von  infectiösen  Processen,  Endocarditis  oder  septischen  Vorgängen  auf- 
treten können.  Deshalb  versäumen  Sie  bei  Purpura  nie,  das  Herz  zu 
untersuchen,  besonders  wenn  Fieber  vorhanden  ist.  In  einem  Fall  von 
Endocarditis  nach  Scharlach,  welcher  nicht  einmal  deutliche  Afterge- 
räusche, sondern  nur  einen  unreinen  ersten  Herzton  darbot,  stellte  ich 
besonders  auf  Grund  einer  ausgedehnten  Purpura  die  Diagnose,  welche 
durch  die  Section  bestätigt  wurde. 

An  dieser  Stelle  soll  indess  nur  von  den  Blutungen  die  Rede  sein, 
welche  unabhängig  von  einem  fieberhaften  Allgemeinleiden  oder  von 
Endocarditis,  als  selbstständige  Erkrankung  auftreten.  Sie  werden, 
wenn  sie  die  Haut  allein  betreffen,  als  Purpura  simplcx,  wenn  sie 
mit  Schleimhautblutungen  verbunden  sind,    als  Purpura  haemorrha- 


Purpura.  831 

gica  oder  Morbus  maculosus  beschrieben.  Leider  wissen  wir  von  dem 
Wesen  der  krankhaften  Zustände  und  selbst  von  den  anatomischen  Be- 
dingungen der  vielfachen  Hämorrhagien  sehr  wenig.  Die  alte  Ansicht, 
dass  es  sich  hier  um  eine  „Entmischung«  des  Blutes  handle,  lässt  sich 
weder  durch  die  chemische,  noch  durch  die  microscopische  Untersuchung 
desselben  beweisen.  In  mehreren,  allerdings  leichten  und  schnell  hei- 
lenden Fällen  von  Morbus  maculosus,  welche  ich  daraufhin  untersuchte, 
erschienen  die  rothen  Blutkörperchen  gross,  prall  gefüllt,  und  in  Bezug 
auf  ihre  Farbe  und  Anzahl  in  keiner  Weise  verändert.  Kleine  Formen 
(Microcythen)  waren  nur  hie  und  da  sichtbar,  und  die  Zahl  der  weissen 
Körperchen  nicht  bedeutender,  als  im  Normalzustande.  Ebenso  wenig 
hat  sich  die  frühere  Anschauung  von  einer  Abnahme  oder  verminderten 
Gerinnbarkeit  des  Faserstoffs  bestätigt,  und  es  lag  daher  nahe,  statt 
des  normal  befundenen  Blutes  die  festen  Theile,  d.  h.  die  kleinen  Ge- 
fässe verantwortlich  zu  machen.  Da  die  Blutungen  sowohl  durch  Ruptur 
der  Gefässe,  wie  auch  durch  erleichtertes  Auswandern  der  rothen  Blut- 
körperchen aus  den  Gefässwänden  zu  Stande  kommen  können,  so  dachte 
man  an  eine  abnorme  Brüchigkeit  der  letzteren,  und  in  der  That  wur- 
den von  verschiedenen  Forschern  (Hayem,  Straganow  u.  A.)  micro- 
scopische Veränderungen  der  kleinen  Arterien  und  Capillargefässe  be- 
schrieben, welche  ein  solches  Resultat  herbeizuführen  wohl  im  Stande 
wären.  Auch  die  Untersuchungen  von  Kogerer')  ergaben  endarteritische 
Veränderungen,  besonders  in  den  grösseren  Arterien  des  Stratum  reticu- 
latum  der  Haut,  Verdickung,  hyaline  Degeneration  und  Verfettung  ihrer 
Wände  mit  Verengerung  des  Lumen,  Wucherung  des  Endothels  und 
Thrombenbildung.  Ich  glaube  aber,  dass  diese  Degenerationen  doch  nur 
in  schweren,  tödtlich  verlaufenden  Fällen  von  Purpura  in  Betracht  zu 
ziehen  sind.  Bedenkt  man  nämlich,  wie  plötzlich  diese  oft  entsteht 
und  wie  rasch  sie  wieder  verschwinden  kann,  so  erscheint  hier  die 
Annahme  einer  erheblichen  Structurveränderung  der  Gefässwände,  welche 
dann  ebenso  schnell  sich  wieder  zurückbilden  müsste,  kaum  statthaft, 
und  schon  daraus  ergiebt  sich,  dass  es  sich  hier  um  verschiedene 
Zustände  handeln  muss,  die  unter  dem  gemeinschaftlichen  Namen 
»Purpura"  oder  „Morbus  maculosus"  zusammengefasst  werden,  und  nur 
die  Form  der  „  hämorrhagischen  Diathese "  mit  einander  gemein 
haben.  Die  schwere,  selbst  letal  endende  Form  mag  mit  jenen  Verän- 
derungen der  kleinen  Gefässe  einhergehen;  in  anderen  leichten,  bald  hei- 
lenden Fällen  könnte  man  auch  an  eine  vasomotorische  Neurose  denken, 


l)  Zeitschr.  f.  klin.  Med.  Bd.  X.  Heft  o. 


832  Constitutionelle  Krankheiten. 

welche  durch  paralytische  Dilatation  der  kleinsten  Gefässe  Stauung  des 
Blutes,  Ruptur  der  Gefässwände  oder  Auswanderung  rother  Körperchen 
zur  Folge  hat  Das  Hinzugesellen  leichter  Oedeme  in  einer  Reihe  von 
Fällen  lässt  sich  für  diese  Hypothese  geltend  machen. 

Die  einfache  Purpura,  bei  welcher  Blutungen  aus  den  Schleim- 
häuten fehlen,  kommt  oft  bei  schlecht  genährten,  in  dumpfigen  Kellern 
lebenden  anämischen  und  rachitischen  Kindern  vor.  Häufiger  erscheint 
sie  in  Verbindung  mit  Leukämie,  Pseudöleukämie  und  Milztu- 
moren (S.  586).  Die  Blutflecke  sind  hier  fast  immer  nur  ver- 
einzelt, höchstens  linsengross.  Reichlicher  und  intensiver  ist  eine 
andere  Form,  bei  welcher  Kinder,  die  gleichzeitig  über  Schmerzen  in  den 
Gliedern,  besonders  in  verschiedenen  Gelenken  klagen,  auch  wohl  An- 
schwellungen derselben  darbieten,  oder  einige  Tage  zuvor  an  diesen  Sym- 
ptomen gelitten  hatten  (die  sogen.  Purpura  oder  Peliosis  rheumatica). 
Besonders  auf  den  Unterschenkeln  und  Füssen,  oft  aber  auch  auf  dem 
Bauch  und  den  Armen,  sieht  man  dann  viele  kleine  und  grössere,  düs- 
terrothe  oder  bläuliche  rundliche  Flecke  erscheinen.  Bei  einem  4jährigen 
Knaben  sah  ich  sie  auch  auf  demScrotum  auftreten.  Sie  bleiben  beim  Finger- 
druck unverändert,  und  zeigen  hie  und  da  im  Centrum  eine  papulöse 
oder  diffuse,  durch  Fibringerinnung  bedingte  Härte  und  Prominenz.  Ab- 
gesehen von  den  erwähnten  spontanen  Schmerzen  ist  auch  Druck  auf  die 
Tibia,  die  Knöchel,  die  Sohlen,  und  die  Bewegung  der  Gelenke  nicht 
selten  empfindlich,  so  dass  dadurch  das  Gehen  mehr  oder  weniger  er- 
schwert werden  kann.  Bisweilen  gesellen  sich  zu  den  Purpuraflecken 
auch  quaddelartige  Efflorescenzen  (Erythema  nodosum),  in  deren  Mitte 
ein  bläuliches  Blutextravasat  sieht-  und  fühlbar  ist,  und  nicht  selten 
beobachtete  ich  leichtes  Oedem  der  Fussrücken  und  der  Knöchel,  wobei 
der  Urin  in  der  Regel  kein  oder  nur  Spuren  von  Eiweiss  enthielt.  Bei 
einem  7jährigen  Knaben,  welcher  Blutflecke  auch  auf  den  Armen  und  im 
Gesichte  zeigte,  wurden  Augenlider,  Wangen  und  Nasenflügel  ödematös, 
bei  einem  anderen  zeigte  sich  Oedem  der  Ellenbogengegend,  des  rechten 
Handrückens,  der  Fussrücken  und  Augenlider.  Nach  einigen  Tagen 
pflegen  die  Flecke  zu  erblassen,  bilden  sich  indess  bald  von  neuem,  so- 
bald Schmerzen  oder  Gelenkschwellungcn  sich  wieder  einstellen,  aber 
auch  ohne  die  letzteren,  sobald  die  kleinen  Patienten  die  horizontale 
Lage  verlassen  und  wieder  zu  gehen  anfangen,  so  dass  mehrere 
Wochen  verlaufen  können,  ehe  diese  Nachschübe,  mit  welchen  auch  die 
Oedeme  jedesmal  wieder  erscheinen  können,  aufhören  und  die  Heilung 
vollendet  ist.  In  den  meisten  von  mir  beobachteten  Fällen  verlief  die 
Affection  fieberlos,  nur  selten  mit  leichten  unregelmässigen  Temperatur- 


Purpura.  833 

erhebungen,  selbst  bis  38,9  in  den  Abendstunden,  mit  geringer  oder  gar 
keiner  Störung  des  Allgemeinbefindens,  und  endete  immer  mit  vollständi- 
ger Heilung,  abgesehen  von  einzelnen  Fällen,  in  welchen  ein  endocar- 
diales  Geräusch  bestand,  welches  nach  der  Heilung  der  Purpura  zurück- 
blieb. Bei  einem  11jährigen  Mädchen,  welches,  abgesehen  von  Ano- 
rexie, vollkommen  gesund  erschien,  fiel  der  für  das  Lebensalter  sehr 
langsame  Puls  von  68  Schlägen  in  der  Minute  auf,  deren  Aufeinander- 
folge auch  nicht  ganz  regelmässig  war,  während  die  Untersuchung  des 
Herzens  nichts  Abnormes  darbot.  Nur  einmal,  bei  einem  1 '/Jährigen 
Kinde,  traten,  nachdem  ein  paar  Tage  lang  Schmerzen  in  den  Beinen 
bestanden  hatten,  mit  den  Purpuraflecken  gleichzeitig  erbsengrosse  pem- 
phigoide Blasen  mit  serös  -  blutigem  Inhalt  an  beiden  Füssen  und  leich- 
tes Oedem  derselben  auf.  Nach  etwa  4  Wochen  war  alles  verschwun- 
den, aber  5  Monate  später  erfolgte  ein  neuer  Ausbruch  von  Purpura  an 
den  unteren  Extremitäten1). 

Von  ungewöhnlicher  Dauer  war  der  Fall  eines  9jährigen  russischen  Knaben, 
der  seit  Jahren  an  hämorrhagischer  Diathese  (Nasenbluten,  Purpuraflecken)  litt,  und 
seit  4  Jahren  oft  multiple  schmerzhafte  Gelenkanschwellungen,  die  zum  Theil  bläu- 
lich schimmerten  und  scheinbar  fluctuirten,  darbot.  Das  linke  Ellenbogengelenk  war 
theil  weise  ankylotisch  geworden.  Nordseebäder  (Wyk  auf  Föhr)  sollten  dem  anä- 
mischen Patienten  am  besten  bekommen  sein.  Der  weitere  Verlauf  blieb  mir  un- 
bekannt. 

Ein  complicirteres  Krankheitsbild  kann  dadurch  zu  Stande  kommen, 
dass  sich  zu  den  hier  erwähnten  Symptomen,  Purpura  und  Geienk- 
anschwellungen,  noch  eine  Reihe  von  abdominalen  Erscheinungen, 
nämlich  Erbrechen,  Darmblutung  und  Oolik  hinzugesellen,  eine 
Form,  welche  ich  zuerst  im  Jahre  1868  beobachtet  und  später  bo- 
schrieben habe2).     Der  erste  Fall  dieser  Art  betraf 

Einen  15jährigen  kräftigen  Knaben,  welcher  in  Folge  von  Indigestion  einen 
Gastroduodenalcatarrh  mit  leichtem  Icterus  bekommen  hatte.  Einige  Tage  darauf 
Schmerzhaftigkeit  in  den  Fingergelenken  beider  Hände  ohne  Anschwellung. 
Ein  paar  Tage  später  ausgedehnte  Purpuraflecke  auf  den  Oberschenkeln,  bald 
darauf  heftige  Colik,  Erbrechen  und  schwarze  Stühle.  Die  Leibschmerzen 
waren  mitunter  äusserst  heftig,  schlafraubend ;  die  Gegend  des  Colon  transversum 
empfindlich  und  aufgetrieben.  Massiges  Fieber  (38,6  nicht  überschreitend).  Nach 
5  Tagen  Schwinden  der  genannten  Symptome,  aber  schon  3  Tage  später  ein  Reci- 


')  Einen  stürmischen,  hochfebrilen  Fall  beschreibt  Hertzka  (Archiv  f.  Kinder- 
heilk.  XIV.  S.  199). 

2)  Ueber  eine  eigentümliche  Form  von  Purpura.  Berliner  klin.  Wochenschr. 
1874.  No.  51. 

He  noch,   Vorlesungen  über  Kiuderkraukhtiterj.    7.  Auü,  53 


834  Constitutionelle  Krankheiteu. 

div  mit  genau  denselben  Erscheinungen.  Reconvalescenz  nach  einer  Woche.  Inner- 
halb der  nächsten  Wochen  noch  3  Recidiye,  immer  mit  bluthaltigen  Stühlen,  welche 
entweder  schwarz  oder  orangefarbig,  und  mit  mehr  oder  minder  bedeutenden  Blut- 
klumpen vermischt  erschienen.  Im  Ganzen  fanden  innerhalb  7  Wochen  fünf  solcher 
Anfälle  statt.   Schliesslich  völlige  Heilung.  Am  besten  schien  Opium  zu  wirken. 

Im  März  1869  kam  mir  der  zweite  Fall  vor.  Ein  4jähriger  Knabe  litt  an 
,, dysenterischen"  Symptomen,  Colik,  Tenesmus,  sparsamen  bluthaltigen 
Stühlen.  Gleichzeitig  grossfleckige  Purpura  an  beiden  Ellenbogen  und  Ober- 
schenkeln. Nach  3  Tagen  beim  Gebrauch  von  Ricinusöl  und  Calomel  Besserung, 
aber  neue  Purpuraflecke  am  Scrotum  und  Präputium.  Einige  Tage  darauf  von  neuem 
Diarrhoe  mit  Blutstreifen  und  heftiger  Colik,  dann  Verstopfung,  neue  Nachschübe 
der  Purpura.  Dauer  im  Ganzen  3  Wochen. 

Der  dritte  Fall  (März  1873)  betraf  ein  12jähriges  gesundes  Mädchen.  Seit 
einer  Woche  „rheumatische"  Schmerzen  in  den  Gliedern,  bald  auch  Schmerz- 
haftigkeit  und  Anschwellung  der  Hand-  und  Fussgelenke  mit  leichtem  Fieber. 
Herz  intact.  Wenige  Tage  später  ausgedehnte  Purpura  auf  dem  Bauch  und  den 
unteren  Extremitäten.  Dabei  sehr  heftige  schlafraubende  Coliken,  wiederholtes 
Erbrechen  und  Diarrhoe  mit  reichlichem  Blutgehalt.  Nach  5  Tagen  Schwinden 
aller  Symptome.  Dann  wieder  ein  Recidiv.  Binnen  vier  Wochen  erfolgten  vier  solcher 
Anfälle;  schliesslich  völlige  Heilung.  Therapie  indifferent. 

Der  vierte  Fall  betraf  ein  1 1  jähriges  gesundes  Mädchen,  welches  schon  im 
Sommer  1872  an  rheumatischen  Schmerzen  in  beiden  Fussgelenken  und  in  dor  rechten 
Hüfte  gelitten  hatte.  Im  Juli  1873,  also  etwa  ein  Jahr  später,  wiederum  Schmerzen 
in  den  Hand-  und  Fussgelenken,  doch  ohne  Anschwellung;  gleich  darauf  Pur- 
pura auf  den  Unterextremitäten,  massiges  Fieber,  Anorexie,  Erbrechen,  Colik 
und  feste,  aber  stark  mit  Blut  vermischte  Stühle.  Urin  normal.  Innerhalb  5  Wochen 
erfolgten  drei  solcher  Anfälle  mit  8 — 9tägigen  Intervallen.  Der  letzte  Anfall  fieberlos. 
Ein  auf  den  Bauch  applicirter  Eisbeutel  wirkte  scheinbar  günstig;  auch  die  Purpura 
erblasste.  Plötzlich  wieder  Schmerzen  im  linken  Arm  und  im  rechten  Ellenbogen- 
gelenk, und  in  der  darauf  folgenden  Nacht  (vom  23. — 24.  Juli)  sehr  heftige  Colik- 
schmerzen,  grünes  Erbrechen  und  vier  starke  orangefarbige,  mit  reichlichen 
Blutcoagulis  vermischte  Stühle.  Dabei  kein  Fieber,  reine  Zunge.  Eisbeutel  auf 
den  Leib,  Eismilch  als  Nahrung,  Emulsio  amygdalina.  Am  25.  noch  ein  schwarzer 
Stuhl.  Bis  zum  30.  völlige  Euphorie,  worauf  noch  ein  Nachschub  der  Purpura,  und 
nun  eine  Pause  bis  zum  September  eintrat.  In  diesem  Monat  erfolgte  ein  neuer, 
ganz  analoger  heftiger  Anfall,  mit  welchem  aber  die  Krankheit  schloss.  Das  Herz 
bot,  abgesehen  von  Arrhythmie  und  einer  zuweilen  auffallenden  Verlangsamung  des 
Pulses  (bis  auf  60  Schi.)  nichts  Krankhaftes  dar. 

Einen  fünften  Fall  hatte  ich  am  17.  Januar  1880  Gelegenheit  zu  sehen.  Der- 
selbe betraf  einen  7jährigen  Knaben,  welcher  schon  beinahe  9  Wochen  lang  an  mehr- 
fachen, aber  immer  schwächer  werdenden  Anfällen  dieser  Krankheit  gelitten  hatte. 
Dieselben  bestanden  in  heftigen  Coliksohmerzen,  mit  Empfindlichkeit  der  rechten 
Seite  des  Colon  transversum,  blutigen  Stühlen,  Purpuraflecken  auf  den  Vorderarmen 
und  rheumatoiden  Gliederschmerzen,  aber  ohne  Anschwellung  der  Gelenke  und  ohne 
Fieber.  Hände  und  Füsse  wurden  bisweilen  ödematös.  Urin  normal.  Ergotin  und 
Eisen  ohne  Erfolg  gebraucht.  Allmälige  Heilung  bei  indifferenter  Therapie. 

Der  sechste  Fall  betrifft  einen   8jährigen  Knaben  (Ende  Mai  1883).     Vor 


Purpura.  835 

einem  Jahre  starke  fieberhafte  Erkrankung  (bis  41°  Teinp.),  die  für  Typhus  er- 
klärt wurde.  Am  5.  Tage  derselben  Purpura  und  Erythemflecke,  Blutung  aus  dem 
Zahnfleisch  und  Anschwellung  vieler  Gelenke.  Heilung  nach  8  Wochen.  Dabei 
hatte  häufig  Erbrechen  stattgefunden;  Stuhlgang  war  nicht  untersucht  worden. 
Am  19.  Mai  1883  ein  zweiter  Anfall  ähnlicher  Art  mit  starker  Colik;  bei  der 
Vorstellung  noch  zahlreiche  Purpuraflecke  auf  dem  Rücken,  den  Nates  und  Ober- 
schenkeln sichtbar.    Weiterer  Verlauf  unbekannt. 

Die  Uebereinstimmung  aller  dieser  Fälle,  deren  Zahl  sich  in  den 
letzten  Jahren  um  vier  (Mädchen  von  7—12  Jahren)  vermehrt  hat, 
liegt  am  Tage.  Stets  findet  sich  Purpura  combinirt  mit  Colik,  Empfind- 
lichkeit des  Colon,  Erbrechen,  Darmblutung  und,  mit  Ausnahme  des 
zweiten  Falls,  auch  mit  rheumatoiden  Schmerzen,  während  die  An- 
schwellungen der  Gelenke  minder  constaDt  sind.  Bei  einem  5jährigen 
Mädchen,  welches  am  10.  Jan.  1882  in  der  Poliklinik  vorgestellt  wurde, 
bestanden  seit  zwei  Monaten  Anfälle  von  Purpura  mit  Anschwellung, 
Schmerzhaftigkeit  und  Unbeweglichkeit  mehrerer  Gelenke,  häufig  auch 
mit  heftigen  Coliken  und  grosser  Empfindlichkeit  des  Unterleibs  gegen 
Druck,  während  blutige  Stühle  nicht  beobachtet  wurden.  Ebenso  ver- 
hielt sich  ein  im  Sommer  1887  von  mir  behandeltes  Mädchen.  Man 
sieht  also,  dass  aus  der  Kette  der  betreffenden  Symptome  auch  ein 
oder  das  andere  Glied  einmal  fehlen  kann.  Charakteristisch  ist  aber 
für  alle  das  Auftreten  dieser  Erscheinungen  in  Schüben,  mit  einem 
mehrtägigen,  wöchentlichen,  ja  selbst  einjährigen  Intervall,  wodurch  die 
Dauer  der  Krankheit  erheblich  verlängert  wird.  Fieber  war  nicht  con- 
stant,  und  hielt  sich  meistens  auf  einer  massigen  Stufe.  Dass  die  be- 
schriebenen Symptome  in  einem  inneren  Zusammenhange  mit  einander 
stehen,  wird  wohl  Niemand  leugnen  wollen;  diesen  Zusammenhang  aber 
zu  erklären,  bin  ich  hier  ebenso  wenig  im  Stande,  wie  bei  der  gewöhn- 
lichen Purpura  rheumatica.  Der  Gedanke  an  embolische,  von  Endo- 
carditis  ausgehende  Vorgänge  liegt  nahe,  und  mag  auch  in  manchen 
Fällen,  wo  anomale  Geräusche  am  Herzen  bestehen,  gerechtfertigt  sein1); 
in  meinen  Fällen  aber  fehlten  diese  durchweg,  und  der  günstige  Ausgang 
wäre  bei  so  multiplen  Embolien  in  den  Haut-  und  Darmgefässen  kaum 
denkbar.  Da  meine  Patienten,  mit  Ausnahme  von  zweien,  die  nicht  zur  Sec- 
tion  kamen,  geheilt  wurden,  so  muss  ich  es  dahingestellt  sein  lassen,  ob 
es  sich  hier  um  Blutaustritte  auf  der  Magen-  und  Darmschleimhaut,  oder 
um  die  (S.  831)    erwähnten    endarteritischen  Vorgänge  handelt,  wie  sie 


')  Baerwindt,  Deutsche  med.  Woohenschr.     1889.    No.  48.  —  v.  Dusch, 
Ibidem.  S.  918.  —  Derselbe  und  Hoche,  Pädiatr.  Arbeiten.  Festschr.  Berlin  1890. 


53 


* 


836  Constitutionelle  Krankheiten. 

schon  von  Zimmermann1)  in  dem  Fall  eines  Erwachsenen  beschrieben 
wurden,  Verengerung  der  kleinen  Darmarterien  durch  Zellen-  und  Kern- 
wucherung der  Tunica  adventitia  und  media,  und  daraus  hervorgehende 
multiple  Necrose  der  Darmschleimhaut2).  Trotz  des  günstigen  Ausgangs 
fast  aller  meiner  Fälle  möchte  ich  doch  die  Prognose  nicht  absolut 
günstig  stellen.  Bei  drei  Patienten  gesellte  sich  nämlich  acute  Neph- 
ritis hinzu,  bei  zweien,  von  denen  einer  durch  Hydrops  zu  Grunde  ging, 
noch  während  des  Bestehens  der  oben  geschilderten  Krankheitserschei- 
nungen, im  dritten  Falle  nach  dem  Verschwinden  der  primären  Sym- 
ptome mit  Ausgang  in  vollständige  Genesung3).  Ueberhaupt  rathe  ich 
bei  Purpura,  in  welcher  Form  sie  auch  auftreten  möge,  die  Untersuchung 
des  Urins  nicht  zu  versäumen,  weil  ich  auch  in  scheinbar  einfachen 
Fällen  Nephritis  beobachtet  habe. 

Knabe  von  10  Jahren,  aufgenommen  am  14.  Januar.  1891.  Seit  14  Tagen 
Bronchialcatarrh.  Sehr  anämisch.  Auf  Ellbogen-  und  Kniegelenken,  sowie  auf  den 
Nates  Purpnraflecke,  Gesicht  leicht  oedematös,  im  Urin  Biweiss  (3°/oo)> 
viele  lothe  Blutkörperchen,  leicht  granulirte  Cylinder  und  Leucocythen.  Menge 
600,0;  spec.  Gewicht  1015.  Gelenke,  Herz  und  Lungen  normal.  T.  38,5.  In  den 
nächsten  Tagen  fieberlos,  aber  weitere  Ausbreitung  der  Purpura  bei  völliger  Euphorie. 
Digestionsorgane  ganz  normal,  abgesehen  von  massigen  Klagen  über  Leibschmerzen. 
Am  24.  Jan.  Purpura  sehr  ausgebreitet,  dann  abnehmend,  ab  und  zu  noch  kleinere 
Schübe  bildend.  Am  1.  Febr.  Urin  heller,  l,5°/0o  Eiweiss;  am  12.  nur  l°/00. 
Stete  Abnahme.  Am  25.  März  geheilt  entlassen.  Augenhintergrund  stets  ohne  Blut- 
flecke. Behandlung.  Zuerst  Extr.  secal  cornut.  aq.;  später  Liq.  ferri  ses- 
quichlor. 

Dass  man  unter  diesen  Umständen  auch  an  vorausgegangene  Scarla- 
tina  denken  muss,  ergiebt  sich  aus  den  S.  689  über  die  nach  dieser 
Krankheit  auftretende  Purpura  gemachten  Mittheilungen. 

Therapeutisch  schien  die  Application  eines  Eisbeutels  auf  den 
Unterleib,  Eismilch  zur  Nahrung,  und  eine  Mandel-  und  Oelemulsion, 
welcher  ich  bei  heftigen  Schmerzen  Extr.  Opii  (0,05:120,0)  zusetzte, 
am  besten  zu  wirken.  Strenge  Ruhe  im  Bett  ist  hier,  wie  bei  der  ge- 
wöhnlichen Purpura  rheumatica,  erforderlich.  In  vielen  Fällen  der 
letzteren  glaube  ich  durch  Jodkali  (1  bis  3:120)  gute  Erfolge  erzielt 
zu  haben.  — 


')  Arch.  d.  Heilk.   1874.   Heft  2. 

2)  Vergl.  Scheby-Buch,  Deutsches  Arch.  f.  klin.  Med.    1874.    Heft  4  u.  5, 
und  besonders  Silbermann,  Pädiatr.  Arbeiten.   Festschr.  Berlin  1890. 

3)  Moussous  (Revuo  mens.  etc.  fevr.  1891)  beschreibt  zwei  analoge  Fälle  mit 
Nephritis. 


Purpura.  837 

Von  den  bisher  erörterten  Formen  unterscheidet  sich  nun  diejenige, 
für  welche  ich  den  Namen  Purpura  haemorrhagica  oder  Morbus 
maculosus  reservire,  durch  den  Mangel  der  Schmerzen,  der  Ge- 
lenkschwellung und  der  eben  geschilderten  intestinalen  Symptome.  Wir 
beobachten  hier  nur  Purpura  und  Blutungen,  welche  sich  in  den  meisten 
Fällen  auf  Zahnfleisch  und  Nase  beschränken.  Dass  der  Urin  fast 
immer  Blut  oder  Eiweiss  enthalten  soll,  wie  hie  und  da  behauptet 
wird,  davon  konnte  ich  mich  in  meinen  Fällen  nicht  überzeugen;  viel- 
mehr fand  dies  verhältnissmässig  selten  statt.  Häufig  sieht  man  auf  der 
Schleimhaut  der  Lippen  und  Wangen,  in  den  Alveolen  verloren  gegangener 
Zähne,  auf  der  Zunge,  den  Gaumenbögen,  kleine  Blutextravasate, 
welche  nicht  bloss  locker  aufliegen,  sondern  in  die  oberflächliche  Schicht 
infiltrirt  sind,  so  dass  nach  der  Ausstossung  ein  flacher  Substanzverlust 
sichtbar  werden  kann.  Fast  bei  allen  von  mir  beobachteten  Kindern 
begann  die  Krankheit  plötzlich  inmitten  völliger  Euphorie  ohne  alle 
Vorboten.  Stürmisch  entwickeln  sich  Blutflecke  von  dunkelrother,  hie 
und  da  ins  Braunrothe  oder  Bläuliche  schimmernder  Farbe,  von  Hirse-, 
Linsen-  und  Groschengrösse  und  darüber,  welche  sich  ohne  regelmässige 
Succession  über  die  ganze  Fläche  der  Haut  verbreiten,  so  dass  diese 
schon  nach  24 — 36  Stunden  wie  ein  Leopardenfell  gefleckt  erscheinen  kann. 
Hie  und  da  fanden  sich  auch  streifenförmige  oder  flächenartig  ausge- 
breitete Hämorrhagien,  z.  B.  bei  einem  7jährigen  Knaben  ein  die  ganze 
linke  Inguinalgegend  einnehmendes  Extravasat,  welches  an  einer  Stelle 
einen  harten  taubeneigrossen  Fibrinknoten  fühlen  liess ,  bei  einem 
10jährigen  Mädchen  ein  handtellergrosses  Extravasat  in  der  rechten 
Hüftgegend.  Auf  Druck  schwinden  die  Flecke  niemals,  doch  zeigt  sich 
mitunter  um  einen  centralen  Gerinnungsknoten  ein  rother  Hof,  dessen 
äusserster  hyperämischer  Rand  beim  Druck  momentan  erblasst.  Ist 
Mundblutung  vorhanden,  so  kann  durch  die  zwischen  den  Zähnen  haf- 
tenden Coagula  das  Kauen  erschwert  werden.  Stärkere  Berührungen  des 
Zahnfleisches  rufen  ebenso  leicht  Blutungen  hervor,  wie  Quetschungen 
der  Haut,  ja  schon  das  Kratzen  derselben  mit  dem  Fingernagel  schnell 
einen  Blutfleck  oder  einen  rothen  Streif,-  welcher  auf  Druck  nicht 
schwindet,  zu  erzeugen  pflegen.  Kleine  Nadelstiche,  welche  wir  behufs 
der  Blutuntersuchung  machten,  bluteten  sehr  stark,  Injectionsstiche  mit 
der  Pravaz'schen  Spritze  bewirkten  fast  immer  eine  ziemlich  umfang- 
reiche Blutinfiltration  der  Haut  und  des  unterliegenden  Bindegewebes, 
welche  nur  langsam  unter  allmäliger  Verfärbung  schwand.  In  einem 
meiner  Fälle  erfolgten  auch  wiederholt  Blutungen  aus  einem  Eczem  der 
Wange.     Dabei  war  das  Allgemeinbefinden  meistens    so    ungestört,  dass 


838  Constitutionelle  Krankheiten. 

die  Kinder  am  liebsten  das  Bett  verlassen  hätten.  Einen  Milztumor 
konnten  wir  nur  selten  mit  Sicherheit  constatiren,  niemals  Abnormitäten 
des  Herzens  oder  Blutungen  im  Augenhintergrunde.  In  der  Regel  er- 
schöpfte sich  die  Eruption  der  Blutflecke  mit  dem  ersten  Schub;  seltener 
traten  reichliche  Nachschübe  ein  und  verlängerten  den  Verlauf,  welcher 
bis  zum  völligen  Erblassen  aller  Flecke  im  Durchschnitt  10 — 14  Tage 
zu  dauern  pflegte.  Fieber  wurde  in  meinen  Fällen  niemals  beobachtet, 
vielmehr  blieb  die  Temperatur  nicht  selten  unter  dem  Normalstande 
(36,9  bis  37,2). 

Bedenkliche  Zufälle  traten  während  des  ganzen  Verlaufs  der  Krank- 
heit nur  ausnahmsweise  ein,  z.  B.  bei  einem  5  jährigen  Knaben  zweimal 
eine  so  profuse  Nasenblutung,  dass  die  Tamponade  der  Nasenhöhle  vor- 
genommen werden  musste,  bei  einem  11jährigen  Mädchen  nach  der  Ex- 
traction  eines  Zahns  eine  36  Stunden  dauernde  Blutung  aus  der  be- 
treffenden Zahnlücke.  Die  Gefahr  der  Erschöpfung  durch  stets  wieder- 
kehrende profuse  Blutung  liegt  daher  ziemlich  fern,  und  charakterisirt 
die  schwere  Form  des  Morbus  maculosüs,  welche  bei  weitem  seltener, 
als  die  eben  beschriebene  vorkommt.  Die  nicht  plötzliche,  vielmehr  fast 
immer  allmälige  Entwickelung,  die  vielfachen  Nachschübe,  der  chro- 
nische Verlauf,  die  mehr  und  mehr  sich  geltend  machende  Anämie 
unterscheiden  diese  Form  wesentlich  von  der  gewöhnlicher,  welche  einen 
acuten  Verlauf  zu  nehmen  pflegt;  dazu  kommen  nun  die  profusen,  stets  sich 
erneuernden  Blutungen  aus  den  verschiedensten  Theilen,  Nase,  Mund, 
Magen,  Darmkanal,  Nieren,  äusserem  Gehörgang,  Lungen.  Diese  zum 
Glück  seltenen  Fälle  können  nach  einem  Monate  oder  Jahre  langen  Ver- 
lauf entweder  durch  Erschöpfung  unter  Hinzutritt  von  Anasarca  und 
Hydrops  der  Körperhöhlen,  oder  plötzlich  durch  Bluterguss  in  ein  lebens- 
wichtiges Organ,  zumal  ins  Gehirn,  tödtlich  enden  (S.  254).  Während 
dieses  langen  Verlaufs  treten  bisweilen  längere  Pausen  scheinbaren 
Wohlbefindens  ein.  So  sah  ich  ein  12jähriges  anämisches  Mädchen  drei 
Sommer  hintereinander  an  Purpura,  Nasenbluten,  hin  und  wieder  auch 
an  Hämoptysis  leiden,  während  sie  im  Winter  gänzlich  frei  davon  war. 
Bei  einem  13jährigen  Knaben,  welcher  seit  zwei  Jahren  an  Morbus  ma- 
culosüs litt  und  sich  durch  Blutflecke  in  der  Gaumenschleimhaut  und 
Uvula  auszeichnete,  vergingen  bisweilen  einige  Monate,  ohne  dass  Blut- 
flecke und  andere  Hämorrhagien  sich  bemerkbar  machten.  Solche 
Pausen  können  zu  trügerischen  Hoffnungen  verleiten,  welche  durch  das 
plötzliche  Wiederauftreten  der  Purpura  und  der  Blutungen  Lügen  gestraft 
werden.  Während  in  der  acuten  Form,  wie  icli  schon  bemerkte,  die 
Eruption    gewöhnlich    mit    einem  Schub  beendet    ist,    sieht   man  in  der 


Purpura.  839 

chronischen  Form  wegen  der  stets  sich  wiederholenden  Nachschübe  Flecke 
von  ganz  verschiedener  Färbung  auf  der  Haut  stehen.  Frische,  hell-  oder 
dunkelrothe  sind  mit  älteren  bläulich  grünen  und  gelben  vermischt,  und 
dazwischen  sieht  man  an  vielen  Stellen  blasse  Pigmentflecke  als  letzte 
Spuren  des  resorbirten  Hämatins. 

Ueber  die  Ursachen  des  Morbus  maculosus  konnte  ich  in  keinem 
meiner  Fälle  in's  Klare  kommen.  Die  meisten  Kinder  befanden  sich  in 
dem  Alter  zwischen  8  und  14  Jahren  (nur  eins  derselben,  welches  Pur- 
puraflecke  im  Gesicht,  Blutbrechen  und  schwarze  Stühle  darbot,  war 
noch  nicht  ganz  2  Jahre  alt),  und  erschienen  sonst  vollkommen  gesund. 
Weder  ungesunde  Wohnung,  noch  Mangel  an  Nahrung  oder  schlechte 
Beschaffenheit  derselben  Hess  sich  als  Ursache  nachweisen.  Von  voraus- 
gegangenen Krankheiten  kann  ich  nur  Scharlach  und  Masern  be- 
schuldigen, von  deren  Beziehung  zum  Morbus  maculosus  bereits  früher 
(S.  689  und  717)  die  Rede  war1). 

Die  Behandlung  der  acuten,  leichteren  Form  kann  nach  meinen 
neueren  Erfahrungen  eine  rein  exspectative  sein.  Von  dem  Glauben 
an  die  Wirksamkeit  des  Ergotin  in  dieser  Krankheit2)  bin  ich  zurück- 
gekommen, seitdem  ich  in  der  Klinik  eine  Reihe  von  Fällen  bei  ruhiger 
Lage  im  Bett  ohne  jede  Arznei  in  kurzer  Zeit  heilen,  andererseits 
in  schweren  chronischen  Fällen  das  Ergotin,  obwohl  wochenlang  conse- 
quent  gebraucht,  wirkungslos  bleiben  sah.  Wollen  Sie  übrigens  das 
Mittel  versuchen,  so  dürfen  Sie  es  nur  innerlich  geben  (F.  44),  da  die 
subcutanen  Injectionen  hier  fast  immer  bedeutende  Blutinfiltrationen, 
sogar  mit  Ausgang  in  Eiterung,  zur  Folge  hatten.  Der  von  Shand3) 
mitgetheilte  Fall  einer  durch  den  Inductionsstrom  bewirkten  Heilung  von 
Purpura  haemorrhagica  steht  bis  jetzt  vereinzelt  da;  dieser  Therapie  lag 
wohl  derselbe  Ideengang  zu  Grunde,  welcher  mich  zur  Anwendung  des 
Ergotin    bestimmte.     In   der    chronischen  Form  sind  die  Eisenpräparate 


')  Die  Befunde  Petrone's  (Riv.  clin.  di  Bologna  1883),  nach  denen  die  Pur- 
pura Folge  einer  Micrococoen-Infection  sein  soll,  sind  zwar  von  Hryntschak 
(Arch.  f.  Kinderheilk.  1884.  S.  461)  nicht  bestätigt  worden,  doch  wollen  Gui- 
mard  (These.  Paris  1889)  und  Kolb  (Arb.  aus  dem  K.  Gesundheitsamte.  VII. 
1891)  constant  einen  specifischen  Bacillus,  der  auch  bei  der  Thierimpfung  Pur- 
pura erzeugt,  gefunden  haben.  —  Ob  die  beiden  Fälle  von  S.  Simon  (Revue  mens. 
No.  1885),  in  denen  Morb.  maculosus  als  Vorläufer  des  Diabetes  mellitus  auftrat, 
mehr  als  Zufälligkeiten  sind,  lasse  ich  dahingestellt.  Jedenfalls  verdient  diese  An- 
gabe Beachtung,  da  auch  Gerhardt  nach  einer  mir  gewordenen  mündlichen  Mit- 
theilung ähnliche  Beobachtungen  gemacht  hat. 

2)  Beitr.  zur  Kinderheilk.  N.  F.  S.  405. 

3)  Lancet,  19.  Juli  1879. 


840  Constitutionelle  Krankheiten. 

besonders  Liquor  ferri  sesquichlorati  (F.  45)  und  der  Aufenthalt 
in  reiner  Land-  oder  Bergluft,  aber  nur  in  mittleren  Höhen,  zu  empfehlen ; 
allenfalls  ist  auch  eine  Kaltwassercur  zu  versuchen,  die  mir  in  zwei 
Fällen  dieser  Art  wenigstens  temporär  gute  Dienste  leistete.  Gegen  die 
einzelnen  Blutungen  ist,  wenn  sie  bedenklich  werden,  je  nach  derLoca- 
lität  einzuschreiten,  bei  Epistaxis  durch  Tamponade,  bei  Magen-  und 
Darmblutung  durch  Eisbeutel  und  Liquor  ferri  u.  s.  w.  — 

In  den  letzten  Jahren  sind  mir  zwei  Fälle  von  sehr  ausgedehnten, 
rapide  zum  Tode  führenden  Hautblutungen  vorgekommen,  welche 
ich  mit  dem  Namen  »Purpura  fulminans"  bezeichnet  habe.1)  Ein 
dritter  Fall  wurde  mir  von  Herrn  Dr.  Michaelis  mitgetheilt,  ein  vierter 
ist  von  Charron2)  veröffentlicht  worden.  Alle  diese  Fälle  haben  das 
Gemeinsame,  dass  Blutungen  aus  Schleimhäuten  absolut  fehlen,  dass 
aber  mit  enormer  Schnelligkeit  ausgedehnte  Ecchymosen  zu  Stande 
kommen,  welche  binnen  wenigen  Stunden  ganze  Extremitäten  blau-  und 
schwarzroth  färben,  und  eine  ziemlich  derbe  Blutinfiltration  der  Cutis 
darstellen.  Auch  zur  Bildung  blutig  seröser  Blasen  auf  der  Haut  kam 
es  in  zwei  Fällen,  niemals  aber  zu  Gangrän,  nicht  einmal  zu  einem 
fötiden  Geruch.  Der  Verlauf  ist  enorm  schnell;  kaum  24  Stunden  ver- 
gingen von  der  ersten  Bildung  der  Blutflecke  an  bis  zum  Tode;  die 
längste  Dauer  betrug  4  Tage.  Dabei  fehlte  jede  Complication,  und  die 
Sectionen  ergaben  mit  Ausnahme  allgemeiner  Anämie  ein  durchaus 
negatives  Resultat,  insbesondere  keine  Spur  von  embolischen  oder 
thrombosirenden  Processen.  Ebenso  unklar  ist  die  Aetiologie.  Der  eine 
meiner  Fälle  entwickelte  sich  zwei  Tage  nach  der  vollständigen  Krise 
einer  Pneumonie,  der  andere  l'/2  Wochen  nach  einem  ganz  leichten 
Scharlach.  Für  die  beiden  anderen  Fälle  fehlt  jeder  aetiologische  Halt.3) 
Trotz  der  in  einigen  Fällen  constatirten  Beziehung  zu  den  Infections- 
krankheiten  möchte  ich  diese  Form  vorläufig  von  den  anderen  Formen 
der  Purpura  trennen  und  zwar  nicht  nur  wegen  ihres  „fulminanten" 
letalen  Verlaufs,  sondern  auch  auf  Grund  des  Mangels  aller  inneren  und 
Schleimhautblutungen.     Aus  der  kurzen  Schilderung  des  ersten  von  mir 


')  Ueber  Purpura  fulminans.   Berliner  klin.  Wochenschr.   1887.   S.  8. 

'-')  Observations  relatives  ä  la  pediatrie.   Bruxelles,  1886.   p.  27. 

3)  Zwei  analoge  Fälle  wurden  seitdem  von  Ström  und  Arctander  ("Jahrb. 
f.  Kinderheilk.  XXVII.  S.  180)  publicirt.  Der  erste  war  ebenfalls  eine  Folge  des 
Scharlach.  Sectionen  fehlen.  Nach  der  Angabe  von  Herve  (Revue  mens.  etc. 
Avril  1888.  p.  170)  sind  schon  früher  in  der  Union  med.  du  Nord-Est  drei  ganz  ähn- 
liche Fälle  von  Guelliot  veröffentlicht  worden. 


Scrophulose.  841 

beobachteten  Falles    wird    man    am    besten    die   Eigentümlichkeit    der 
Affection  erkennen. 

Knabe  von  5  Jahren,  aufgenommen  am  14.  Nov.  1885  mit  fibrinöser  Pneu- 
monie. Krise  am  22.  Seitdem  volle  Euphorie.  In  der  Nacht  zum  24.  plötzlich 
Schmerzen  im  linken  Bein,  gegen  Morgen  Purpuraflecke  auf  Brust  und  Oberschenkel, 
eine  Stunde  später  auch  auf  den  Armen  und  Unterschenkeln.  Um  11  Uhr  Vorm.  er- 
schien die  ganze  untere  und  seitliche  Partie  des  linken  Oberschenkels  schwarzblau, 
am  Abend  auch  die  linke  Wade  und  das  rechte  Knie.  Dabei  T.38,8;  R.  36;  P.  120. 
In  keinem  Organ  etwas  Anomales  zu  finden.  In  der  Nacht  vom  24.  zum  25.  war 
auch  das  ganze  rechte  Bein  mit  Ausnahme  des  Fusses  schwarzblau  geworden.  Nun- 
mehr grosse  Apathie  und  Schwäche.  Wegen  Schmerzen  Morphiuminjectionen.  Urin 
blieb  stets  normal.  Morgens  2  Uhr  Tod  im  Collaps.   Section  absolut  negativ. 

Ganz  ähnlich  verliefen  die  anderen  Fälle. 

IV.    Die  Scrophulose. 

Sehr  charakteristisch  ist  zwar  das  Krankheitsbild,  welches  wir 
mit  dem  Namen  „Scrophulose"  bezeichnen,  aber  noch  immer  fehlt  uns 
eine  befriedigende  Kenntniss  der  Verhältnisse,  welche  diesem  klinischen 
Bilde  zu  Grunde  liegen.  Wenn  viele  Aerzte  auch  heute  noch  geneigt 
sind,  an  einer  dyskrasischen  Grundlage  des  Leidens  festzuhalten,  obwohl 
die  Untersuchungen  des  Blutes  bis  jetzt  keine  wesentlichen  Abnormitäten 
ergeben  haben,  so  beruht  dies  wohl  nur  auf  der  Beobachtung  des 
gleichzeitigen  oder  successiven  Erkrankens  einer  ganzen  Reihe  von 
Geweben  und  Organen,  welches  den  Schluss  gestattet,  dass  wir  es  hier 
nicht  mit  einfachen  Localaffectionen,  sondern  vielmehr  mit  einer  die 
normalen  Nutritionsverhältnisse  aller  Theile  auf  gleiche  Weise  beein- 
trächtigenden Krankheitsursache  zu  thun  haben.  Ob  diese  aber  in  einer 
Anomalie  des  Blutes  oder  der  Gewebselemente,  oder  beider  zugleich,  zu 
suchen  ist,  wissen  wir  nicht,  und  ich  halte  es  daher  für  gerathen,  vor- 
läufig den  klinischen  Standpunkt,  als  den  für  den  Arzt  allein  maass- 
gebenden  festzuhalten.  Von  diesem  Standpunkte  aus  betrachtet,  bedeutet 
die  Scrophulose  für  mich  nichts  weiter,  als  das  gleichzeitige  oder  suc- 
cessive  Auftreten  mehr-  oder  vielfacher  chronischer  Entzündungen 
in  verschiedenen  Geweben,  mit  auffallend  grosser  Tendenz  zu 
Hyperplasien  der  benachbarten,  aber  auch  entfernterer  Lymph- 
drüsen, welche  gern  mit  käsiger  Degeneration  und  Abscessbildung  in 
ihrer  Umgebung  abschliessen. 

Die  Ausgänge  der  scrophulösen  Entzündung  sind,  an  und  für  sich 
betrachtet,  dieselben,  wie  die  jeder  anderen  Entzündung.  Man  sieht 
hier  wie  dort  Eiterung,  Ulceration,  Verhärtung  u.  s.  w.  erfolgen;  nur 
in  einzelnen  Erscheinungen,  wie  in  der  Beschaffenheit  des  Eiters,  in  der 


842  Constitutionelle  Krankheiten. 

Gestaltung  der  Geschwüre  und  ihrer  Narben,  geben  sich  bei  der  scrophu- 
lösen  Entzündung  gewisse  Differenzen  kund,  die  aber  keineswegs  charak- 
teristisch genug  sind,  um  auf  eine  wahrhaft  pathognomonische  Bedeutung 
Anspruch  machen  zu  können.  Um  so  mehr  fand  man  sich  bewogen, 
diese  Bedeutung  einem  Krankheitsproducte  zuzusprechen,  welches  häufig 
in  den  hyperplastischen  Lymphdrüsen  bei  Scrophulösen  gefunden  und 
als  „käsige  Degeneration"  bezeichnet  wird.  Sie  wissen  nun,  dass 
diese  Substanz,  das  Product  eines  necrobiotischen  Zerfalls  der  Gewebs- 
zellen, vorzugsweise  in  verschiedenen  Organen  tuberculöser  Individuen 
vorkommt,  und,  wenn  auch  nicht  immer,  so  doch  sehr  häufig  Tuberkel- 
bacillen  in  verschiedener  Anzahl  enthält.  Es  ist  daher  begreiflich, 
dass  der  alte  Streit  über  die  Beziehung  der  Scrophulose  zu  Tuberculose 
noch  keineswegs  abgeschlossen  ist,  vielmehr  durch  den  Befund  der  Ba- 
cillen neue  Nahrung  erhalten  hat.  Man  ist  vielfach  dahin  gekommen, 
beide  Krankheiten  für  vollkommen  identisch,  d.  h.  als  Producte  der 
bacillären  Invasion  zu  betrachten.  Diese  Anschauung  verträgt  sich  aber, 
wie  ich  glaube,  durchaus  nicht  mit  den  klinischen  Thatsachen. 
Wer  frei  von  Vorurtheilen  viele  kranke  Kinder  beobachtet,  der  wird  sich 
bald  davon  überzeugen,  dass  die  Krankheitserscheinungen  der  Scrophulose 
von  denen  der  Tuberculose  doch  ausserordentlich  verschieden  sind,  dass 
aber  in  der  That  ein  Theil  dieser  Kranken  schliesslich  an  einer  käsigen 
Pneumonie  oder  an  allgemeiner  Miliartuberculose,  zumal  an  tuberculöser 
Meningitis  zu  Grunde  geht.  In  dieser  Thatsache  sehe  ich  nur  den  Be- 
weis dafür,  dass  die  Scrophulose  eine  grosse  Disposition  zu  tuber- 
culösen  Erkrankungen  begründet,  sie  beweist  aber  keineswegs  die 
Identität  beider  Processe;  sie  beruht  vielmehr  meiner  Ansicht  nach 
darauf,  dass  die  auf  irgend  einem  Wege  in  den  Organismus  eingedrun- 
genen Tuberkelbacillen  in  den  zum  Zerfall  neigenden  Producten  der 
scrophulösen  Entzündungen,  zumal  in  den  Drüsen  und  Knochen,  einen 
besonders  günstigen  Keimboden  finden,  auf  dem  sie  sich  weiter  ent. 
wickeln,  und  von  welchen  aus  dann  später  eine  mehr  oder  weniger 
allgemeine  tuberculose  Infection  des  Organismus  erfolgen  kann.  Ich 
muss  diese  Anschauung,  die  im  Widerspruch  mit  der  bacteriologischen 
und  chirurgischen  steht,  aber  auf  den  Erfahrungen  einer  langen 
ärztlichen  Laufbahn  begründet  ist,  festhalten,  und  freue  mich  in 
neuester  Zeit  in  Hutchinson  einen  Vertheidiger  derselben  gefunden  zu 
haben.  — 

Das  klinische  Bild  der  Scrophulose  ist  in  seiner  Gesammtheit 
ein  charakteristisches;  seine  einzelnen  Züge  aber  bieten  je  nach  den  In- 
dividuen,   nach  der  Zahl    und  Art  der    befallenen  Gewebe    und  Organe, 


Scrophulose.  843 

und  nach  den  Lebensverhältnissen,  in  welchen  sich  die  kleinen  Patienten 
befinden,  mannigfache  Verschiedenheiten  dar. 

Wenn  auch  Fälle  vorkommen,  wo  Individuen  mit  deutlichen  Zeichen 
der  Scrophulose  noch  vollkommen  blühend  und  wohl  genährt  aussehen, 
so  gehören  diese  doch  zu  den  Seltenheiten,  und  betreffen  fast  immer 
Kinder,  bei  denen  sich  die  Krankheit  eben  erst  entwickelt  oder  in  ihrer 
leichtesten  Form  auftritt.  Früher  oder  später  macht  sich  Schlaffheit 
der  Haut  und  Muskeln,  häufig  Entfärbung  der  Haut  geltend,  wobei 
aber  das  Fett  aus  dem  subcutanen  Bindegewebe  nicht  zu  schwinden 
braucht,  ja  sogar  in  grösserer  Menge,  als  sonst  geschah,  abgelagert 
werden  kann.  Die  Blässe  der  Haut,  insbesondere  des  Gesichts,  der  Aus- 
druck der  Verarmung  des  Blutes  an  rothen  Körperchen,  kann  hier  um 
so  weniger  als  etwas  Charakteristisches  gelten,  als  in  einer  gewissen 
Reihe  von  Fällen  die  Wangen  auch  schön  roth  gefärbt  erscheinen.  Die 
älteren  Aerzte  nahmen  hieraus  Veranlassung,  einen  zweifachen  Habitus 
scrophulosus  unter  dem  Namen  des  erethischen  und  des  torpiden 
zu  unterscheiden,  indem  sie  dem  ersten  dunkle  Haare  und  Augen,  einen 
blühenden  Teint  der  feinen  Haut,  überhaupt  ein  angenehmes  und  auf 
geistige  Regsamkeit  deutendes  Aeussere  zuschrieben,  während  sich  der 
torpide  Habitus  durch  blonde  Haare,  blassblaue  Augen,  dicke  Nase  und 
Oberlippe,  fahle  Farbe  des  aufgedunsenen  Gesichts  und  stumpfen  Aus- 
druck kund  geben  sollte.  In  dieser  Unterscheidung  liegt  unleugbar 
manches  Wahre,  wenn  auch  zahlreiche  Uebergänge  der  einen  Form  in 
die  andere  stattfinden;  jedenfalls  ist  der  sogen,  torpide  Habitus  über- 
wiegend häufig,  am  ausgeprägtesten  in  den  Fällen,  wo  die  durch  einen 
scharfen  Nasenausfluss  geröthete  und  exeoriirte,  oft  durch  Hyperplasie 
der  Lippendrüsen  und  entzündliche  Infiltration  des  Bindegewebes  stark 
verdickte  Oberlippe  rüsselartig  über  der  Unterlippe  hervorragt,  und  die 
entzündeten  Augenlider  sich  krampfhaft  vor  den  einfallenden  Lichtstrahlen 
zusammenziehen. 

In  vielen  Fällen  erscheint  als  erstes  Zeichen  der  Scrophulose  An- 
schwellung der  Lymphdrüsen  am  Halse,  in  den  Inguinalfalten,  in  den 
Achselhöhlen.  Insbesondere  fühlt  oder  sieht  man  unter  dem  Kiefer,  an 
den  Seitentheiien  des  Halses,  im  obersten  Theile  des  Nackens  Gruppen 
rundlicher,  unter  der  Haut  verschiebbarer  Drüsen  von  Erbsen-  bis  Hasel- 
nussgrösse,  bisweilen  zu  grösseren  Packeten  vom  Umfang  eines  Hühner- 
eies und  darüber  vereinigt,  schmerzlos  oder  mehr  oder  weniger,  zumal 
gegen  äusseren  Druck,  empfindlich.  Man  hat  indess  zu  bedenken,  dass 
gerade  die  Anschwellung  der  Cervical-,  Occipital-  und  Auriculardrüsen 
nicht  selten  auch  ganz  unabhängig  von  Scrophulose  auftritt,  z.  ß.  in 


844  Constitutionelle  Krankheiten. 

Folge  von  Dentitionsreizung,  von  bereits  bestehenden  eczematösen  Aus- 
schlägen im  Gesicht,  an  den  Ohren,  auf  dem  behaarten  Kopfe,  selbst 
von  anscheinend  leichten  Verletzungen,  wie  ich  z.  B.  nach  dem  Stechen 
der  Ohrlöcher  bei  kleinen  Mädchen  alsbald  Drüsenanschwellungen  am 
Halse  zu  Stande  kommen  sah.  Ich  glaube  nicht,  dass  man  berechtigt 
ist,  in  solchen  Fällen  ohne  Weiteres  eine  scrophulöse  Basis  anzunehmen, 
wenn  nicht  noch  andere  entscheidendere  Symptome  sich  anschliessen 
sollten ').  Die  Anschwellungen  der  Drüsen  können  nun  viele  Monate, 
selbst  Jahre  lang,  meistens  mit  anderen  scrophulösen  Erscheinungen  ver- 
bunden, bestehen  bleiben,  auch  wohl  allmälig  sich  wieder  zurückbilden. 
In  den  meisten  Fällen  aber  geben  sie  zu  wiederholten  Entzündungen  des 
umgebenden  Bindegewebes,  zumal  am  Halse,  mit  ausgedehnten  harten 
und  schmerzhaften  Infiltrationen  Anlass,  welche  schliesslich  sich  röthen, 
fluctuiren  und  entweder  von  selbst  aufbrechen  oder  künstlich  geöffnet 
werden.  Diese  Tendenz  der  hyperplastischen  Drüsenelemente  zur  „Hin- 
fälligkeit", zur  Necrobiose  (Verkäsung)  und  Eiterung  ist,  wie  Virchow 
mit  Recht  hervorhebt,  ein  wesentlicher  Zug  in  dem  Bilde  der  Scrophulöse, 
und  unterscheidet  sie  von  den  leukämischen  und  pseudoleukämischen 
Lymphomen,  welche  bis  ans  Lebensende  unverändert  fortzubestehen 
pflegen.  Nach  der  Entleerung  des  Abscesseiters  erfolgt  nur  selten 
schnelle  Vernarbung;  weit  häufiger  schliesst  sich  die  Oeffnung  ober- 
flächlich, und  neue  Eiter-  und  Jaucheansammelungen  in  der  Tiefe  er- 
fordern wiederholte  Incisionen.  Oft  bilden  sich  aus  den  aufgebrochenen 
oder  künstlich  geöffneten  Abscessen  mehr  oder  weniger  umfängliche^ 
von  rothen  infiltrirten  Hautsträngen  brückenartig  überspannte  Geschwüre 
mit  unterminirten  Rändern,  in  deren  Grunde  die  erkrankten  Drüsen 
zu  Tage  liegen  können.  Solche  Ulcerationen  heilen  sehr  schwer, 
meistens  erst  nach  der  Exstirpation  der  betreffenden  Drüsen,  und  hinter- 
lassen unter  allen  Umständen  strangartige,  denen  der  Verbrennungen  sehr 
ähnliche  Narben. 

Nächst  den  Lymphdrüsen  sehen  wir  sehr  häufig  die  äussere  Haut 
und  das  subcutane  Bindegewebe  ergriffen,  letzteres  in  der  Form  bis 
wallnussgrosser,  an  verschiedenen  Körpertheilen  fühlbarer,  umschriebener 


')  Auch  leukämische  und  pseudoleukämische  Hyperplasien  der  Lymph- 
drüsen kommen  bei  Kindern  nicht  selten  vor,  und  stimmen  mit  den  bei  Erwachsenen 
vorkommenden  durchaus  überein.  Einen  exquisiten  Fall  von  Pseudoleukämie  mit  einer 
enormen  Zahl  von  Lymphomen,  welcher  in  meiner  Klinik  bis  zum  Tode  beobachtet 
wurde,  habe  ich  schon  in  den  Charite-Aunalen,  Bd.  VI,  Jahrg.  1880,  mitgetheilt, 
seitdem  aber  eine  ziemlich  grosse  Zahl  solcher  Fälle  beobachtet,  die  aber  nichts  für 
das  Kindesalter  Charakteristisches  darboten. 


Scrophulose.  845 

Infiltrationen,  welche  fast  immer  früher  oder  später  in  Suppuration 
übergehen  und  sich  dann  ähnlich  wie  die  eben  beschriebenen  Drüsen- 
abscesse  verhalten.  Diese  Abscesse  erfordern  in  der  Regel  eine  unge- 
wöhnlich lange  Zeit  zu  ihrer  Entwickelung,  die  auch  häufig  ohne 
wesentliche  entzündliche  Erscheinungen  vor  sich  geht  (sogenannte  kalte 
Abscesse).  Unter  anderen  beobachtete  ich  bei  einem  10  Monate  alten, 
zugleich  mit  Osteomyelitis  am  4.  linken  Metacarpalknochen  behafteten 
Kinde,  neben  vielen  anderen  Abscessen  auch  einen  sehr  grossen  auf  der 
linken  Patella,  welcher  bereits  3  Monate  bestand,  ohne  dass  die  über- 
liegende Haut  anomal  gefärbt  war.  Um  mich  vor  einer  Verwechselung 
mit  Hydrops  bursae  mucosae  zu  wahren,  machte  ich  eine  Probepunction, 
welche  Eiter  ergab.  —  Die  Affection  der  äusseren  Haut  zeigt  sich  in 
Gestalt  mannigfacher  chronischer  Exantheme,  deren  Erscheinungen  mit 
denen  der  nicht  scrophulösen  Ausschlagsformen  übereinstimmen.  Am 
häufigsten  beobachtet  man  Eczema  impetigiaosum  im  Gesicht,  seltener 
an  anderen  Körpertheilen,  und  Ecthyma  auf  dem  Rücken,  den  Hinter- 
backen und  Oberschenkeln,  letzteres  nicht  selten  mit  Hinterlassung  mehr 
oder  minder  tief  eindringender,  schwer  heilbarer,  scharf  umrandeter 
Ulcerationen.  Auch  Eczem  des  äusseren  Ohrs,  des  behaarten  Kopfes, 
untermischt  mit  Erythemflecken,  mit  rothen  Papeln  auf  den  Wangen, 
zeigt  sich  häufig.  Am  seltensten  sind  die  verschiedenen  Formen  des 
Lupus,  welcher  in  der  Regel  an  der  Nase,  seltener  an  den  Wangen  und 
Lippen  seinen  Sitz  hat.  Die  befallenen  Theile  erscheinen  hart  durch 
infiltrirtes  Exsudat,  mit  kleineren  oder  grösseren  rothen  oder  lividen 
Knoten  besetzt,  welche  entweder  anhaltend  desquamiren  (L.  exfoliativus), 
oder  zu  tiefen  jauchigen  Geschwüren  zerfallen,  die  immer  mehr  in  die 
Tiefe  greifen  und  selbst  die  Knorpel  und  Knochen  nicht  verschonen,  so 
dass  nach  einem  meistens  auf  Jahre  ausgedehnten  Verlauf  mit  abwech- 
selnder Besserung  und  Verschlimmerung  selbst  im  güustigsten  Fall 
grosse  Substanzverluste  mit  strahligen  und  tiefen  Narben  zurückbleiben. 
Besonders  langwierig  ist  der  L.  serpiginosus,  bei  welchem  immer  ein 
Theil  der  Geschwüre  vernarbt,  während  die  Ränder  sich  mit  neuen 
Knötchen  infiltriren  und  ulcerös  zerfallen.  Gerade  diese  Form  ist  mir 
bei  scrophulösen  Kindern  auf  dem  Handrücken  und  den  Fingern  wieder- 
holt vorgekommen,  wobei  das  Fortkriechen  der  Verschwärung  nach  einer 
Richtung  hin,  während  die  zuerst  befallenen  Stellen  bereits  strahlenförmig 
vernarbt  waren,  recht  deutlich  hervortrat. 

Die  verdickte  Oberlippe,  welche  häufig  durch  scharfes,  aus  der 
Nase  fliessendes  Secret  geröthet  und  wund  erscheint,  sowie  die  auf  der 
Gesichtshaut  haftenden  gelben  oder  grünlich-braunen  Eczemborken,  welche 


846  Constitutionelle  Krankheiten. 

mit  rothen  Papeln,  Bläschen  und  Pusteln  vermischt  sind,  geben  dem  Antlitz 
einen  charakteristischen  Ausdruck,  welcher  oft  noch  durch  entzündliche 
Schwellung  und  Röthung  der  Augenlider,  die  bei  jedem  einfallenden 
Lichtstrahl  fest  zusammengekniffen  werden,  verstärkt  wird.  In  vielen 
Fällen  dringt  die  eczematöse  Entzündung  von  der  Ohrmuschel  aus  weiter 
nach  innen  und  erzeugt  einen  serös-purulenten  Ausfluss  aus  dem  äusseren 
Gehörgange. 

Unter  den  Schleimhäuten,  in  denen  sich  der  scrophulöse  Krank- 
heitsprocess  ebenfalls  in  der  Form  chronischer  Entzündungen  localisirt, 
sehen  wir  vorzugsweise  häu6g  die  Nasenschleimhaut  und  die  Con- 
junctiva  des  Auges  ergriffen.  Chronische  Rhinitis  mit  Röthung  und 
Excoriationen  der  Nase,  Ausfluss  eines  serös-purulenten  Secrets,  oft  auch 
Anschwellung  und  Verdickung  der  äusseren  Nase,  deren  Eingänge  von 
gelbgrünen  Borken  vertrockneten  Eiters  verstopft  sind  und  das  Athem- 
holen  erschweren,  gehören  zu  den  gewöhnlichen  Erscheinungen;  nicht 
minder  Conjunctivitis  mit  Bildung  von  Phlyktänen  am  Hornhautrande, 
starkem  Thränenfluss  und  enormer  Photophobie,  welche  das  Oeffnen  der 
Augen  häufig  nur  in  der  Dämmerung  gestattet  und  die  Kinder  zwingt, 
bei  Tage  das  Antlitz  in  den  Kissen  zu  verbergen  oder  mit  den  Händen 
zu  bedecken.  Die  Meibom 'sehen  Drüsen  nehmen  an  der  Entzündung 
Theil  und  begründen  das  unter  dem  Namen  Blepharadenitis  bekannte 
Krankheitsbild,  wobei  die  Augenlider  geröthet,  angeschwollen  und  exeoriirt 
erscheinen,  und  Nachts  durch  das  Drüsensecret  mit  einander  verklebt 
werden.  Als  Residuen  dieses  chronischen  Entzündungsprocesses  werden 
Chalazien  und  Ausfallen  der  Cilien  mit  callöser  Verdickung  der  Augen- 
lidränder  (Tylosis)  beobachtet.  Zu  den  häufigsten  Erscheinungen  gehört 
ferner  eine  meistens  doppelseitige,  fötide,  serös-purulente  Otorrhoe, 
welche  auch  da,  wo  kein  Eczem  des  äusseren  Ohrs  besteht,  durch 
chronische  Entzündung  des  Meatus  auditorius,  zumal  des  Ueberzugs  des 
Trommelfells  bedingt  werden  kann,  in  anderen  Fällen  aber  durch  Otitis 
media,  Caries  des  Felsenbeins,  oder  durch  die  Ruptur  von  Drüsen- 
abscessen  vor  oder  hinter  dem  Ohr  in  den  Meatus  auditorius  veranlasst 
wird.  In  allen  Fällen,  wo  diese  Entzündungen  einen  chronischen,  auf 
Jahre  ausgedehnten  Verlauf  nehmen,  kann  schliesslich  ein  Uebergang 
derselben  auf  die  der  erkrankten  Schleimhaut  unmittelbar  anliegenden 
Gebilde  erfolgen.  So  sehen  wir  die  Rhinitis  nicht  selten  von  der 
Schleimhaut  auf  das  Perichondrium  und  die  Nasenknorpel,  auf  das  Periost, 
die  Muscheln  und  Nasenbeine  sich  fortsetzen,  Röthung,  Anschwellung 
und  Schmerzhaft] gkeit  der  äusseren  Nase  und  Ausfluss  eines  stinkenden, 
blutigen,  mit  necrotischen  Knochenstückchen  vermischten  Eiters,  allmälige 


Scrophulose.  847 

ulceröse  Zerstörung  der  knorpeligen  Scheidewand  und  der  Nasenflügel 
herbeiführen,  worauf  selbst  nach  völliger  Heilung  mehr  oder  minder  be- 
trächtliche Deformitäten  der  Nase  zurückbleiben.  Ja  in  manchen  Fällen 
beobachtet  man  einerseits  Fortpflanzung  der  Krankheit  auf  das  Siebbein 
und  durch  dieses  hindurch  auf  die  Hirnhäute  mit  Entwickelung  einer 
letalen  Meningitis,  andererseits  allmälige  cariöse  Durchbohrung  des  harten 
Gaumens  von  der  Nasenhöhle  aus,  wodurch  eine  mehr  oder  minder  weite 
Communication  der  letzteren  mit  der  Mundhöhle  begründet  wird.  In 
gleicher  Weise  kann  die  Entzündung  des  Meatus  auditorius  langsam  auf 
das  Trommelfell  und  nach  dessen  Perforation,  welche  durch  den  Ohr- 
spiegel erkannt  wird,  auf  die  Schleimhaut  der  Paukenhöhle  und  deren 
knöcherne  Wände,  schliesslich  selbst  auf  die  Pars  petrosa  und  die  spon- 
giöse  Substanz  des  Processus  mastoideus  übergehen.  Die  Folgen  dieser 
Ausbreitung  sind:  fötide,  blutigjauchige  Otorrhoe,  vermischt  mit  necro- 
tischen  Knochenstücken,  oder  wie  ich  wiederholt  beobachtete,  sogar  mit 
Ausstossung  der  aus  ihren  Verbindungen  gelösten  Gehörknöchelchen,  zu- 
mal des  Hammers;  seltener  profuse  Blutungen  aus  dem  Ohr,  wodurch 
in  einem  Fall  schwarzes  Erbrechen  (Erguss  von  Blut  durch  die  Tuba 
in  den  Rachen  und  Verschlucken  desselben)  bedingt  wurde;  Taubheit, 
Anschwellung  und  Empfindlichkeit  des  Zitzenfortsatzes  und  des  Schläfen- 
beins, schliesslich  Röthung  der  überliegenden  Haut,  Dislocation  der  Auri- 
cula,  deren  Muschel  nach  vorne  gerichtet  wird,  und  Bildung  fistulöser 
Oeffnungen,  die  ins  Innere  des  cariösen  Warzenfortsatzes  führen.  Ja 
der  Process  kann  sich  noch  weiter  ausbreiten,  einerseits  das  Labyrinth 
und  den  Fallopischen  Canal  zerstören,  mit  consecutiver  Paralyse  des  be- 
treffenden Nerv,  facialis  (S.  228),  andererseits  Entzündung  und  Throm- 
bose des  dem  cariösen  Felsenbein  anliegenden  Sinus  petrosus  bedingen, 
und  unter  meningitischen  oder  pyämischen  Erscheinungen  zum  Tode 
führen.  Auch  das  Auge  wird  durch  die  scrophulose  Entzündung  nicht 
selten  gefährdet,  indem  ein  Uebergang  auf  die  Hornhaut  (Keratitis), 
mitunter  sogar  unerwartet  schnell  erfolgt;  unter  heftigen  Erscheinungen 
(Lichtscheu,  Thränen)  entsteht  eine  mehr  oder  minder  ausgebreitete  und 
intensive,  ins  Graugrüne  spielende  Trübung  derselben,  die  oft  von  einem 
mit  der  Conjunctiva  zusammenhängenden  Gefässkranze  umsäumt  ist.  Unter 
ungünstigen  Verhältnissen  erfolgt  leicht  Ulceration  der  Cornea,  welche 
zum  Durchbruch  derselben,  Staphylombildung  und  Atrophie  des  Auges 
führen  kann.  Selbst  in  den  günstigsten  Fällen,  wo  es  nicht  zum  Durch- 
bruch kommt,  pflegen  mehr  oder  minder  ausgedehnte,  das  Sehvermögen 
häufig  beeinträchtigende  Trübungen  lange  Zeit  oder  für  immer  zurück- 
zubleiben. 


848  Constitutionelle  Krankheiten. 

Ob  noch  andere  Schleimhäute,  als  die  eben  erwähnten,  dem  Ein- 
flüsse der  Scrophulose  unterliegen,  scheint  mir  zweifelhaft  zu  sein.  Meine 
eigene  Erfahrung  spricht  wenigstens  dafür,  dass  scrophulose  Kinder  nicht 
häufiger  als  andere  von  Bronchialcatarrhen,  Bronchopneumonien,  Diar- 
rhöen befallen  werden.  Dagegen  lässt  sich  nicht  in  Abrede  stellen,  dass 
diese  Affectionen  bei  scrophulösen  Kindern  besonders  hartnäckig  sind, 
eine  Tendenz  zum  chronischen  Verlauf  zeigen  und  vorzugsweise  dadurch 
bedenklich  werden  können,  dass  sie  noch  leichter  als  sonst  secundäre 
Hyperplasien  der  Bronchial-  resp.  der  Mesenterialdrüsen  nach 
sich  ziehen,  welche  gern  verkäsen  und  durch  Aufnahme  und  Züchtung 
von  Tuberkelbacillen  der  Ausgangspunkt  von  Miliartuberculose  werden. 
Dass  ein  Catarrh  der  Vaginalschleimhaut  (Fluor  albus)  auch  ein 
Zeichen  von  Scrophulose  sei,  wie  man  oft  behaupten  hört,  kann  ich 
nicht  zugeben.  Wenigstens  befanden  sich  unter  der  grossen  Zahl  von 
Kindern,  welche  ich  an  Vulvitis  und  Vaginalcatarrhen  zu  behandeln 
hatte,  verhältnissmässig  nur  wenige  Scrophulose,  und  selbst  bei  diesen 
Hess  sich  die  Affection  der  Genitalien  meistens  auf  andere  Ursachen 
(Stuprum,  Onanie,  Infection)  zurückführen.  Dagegen  scheint  mir  die 
Neigung  scrophulöser  Kinder  zu  Anginen  unzweifelhaft  zu  sein,  wahr- 
scheinlich in  Folge  der  hier  sehr  häufigen  Hyperplasie  der  Gaümen- 
und  Kachentonsillen,  von  welcher  an  einer  früheren  Stelle  (S.  479) 
die  Rede  war.  Der  nasale  Klang  der  Sprache,  die  begleitende  Schwer- 
hörigkeit und  das  Offenhalten  des  Mundes  geben  diesen  Fällen  etwas 
Charakteristisches,  welches  den  Erfahrenen  sofort  zur  Untersuchung  der 
Mandeln  auffordert. 

Neben  den  Lymphdrüsen,  der  äusseren  Haut  und  den  Schleimhäu- 
ten sehen  wir  auch  das  Knochensystem  sehr  häufig  von  der  scro- 
phulösen Entzündung  befallen  werden,  und  zwar  am  frühzeitigsten  die 
Phalangen  der  Finger  und  Zehen,  die  Metacarpal-  und  Metatarsalknochen 
(Spina  ventosa  oder  Paedarthrocace).  An  einer  oder  der  anderen 
Phalanx,  nicht  selten  an  mehreren  zugleich,  beobachtet  man  eine  lang- 
sam sich  vergrössernde,  harte,  anfangs  unempfindliche  und  normal  ge- 
färbte Anschwellung  olivenförmiger  Gestalt,  welche  viele  Monate  lang  in 
diesem  Zustande  verharren  kann,  bis  endlich  die  überkleidende  Haut  mit 
dem  Knochen  verwächst,  sich  röthet  und  von  einer  oder  mehreren  fistu- 
lösen Oeffnungen  durchbrochen  wird,  aus  denen  dünnes  eiteriges  Secret 
hervorsickert;  in  ähnlicher  Weise  können  die  Mittelhand-  und  Mittelfuss- 
knochen  allein,  oder  zugleich  mit  den  Phalangen  befallen  werden.  Die 
Entzündung  hat  hier  ihren  Sitz  ursprünglich  im  Inneren  des  Knochens 
und  im  Marke  selbst  (Osteomyelitis),  welches  schliesslich  mitsammt  den 


Scrophulose.  84!) 

umgebenden  Knochenschichten  eiterig  schmilzt,  während  von  dem  an  der 
Entzündung  theilnehmenden  Periost  neue  Knochenlamellen  auf  der  Rinde 
abgesetzt,  aber  durch  den  von  innen  her  andringenden  Schmelzungs-  und 
Resorptionsprocess  immer  wieder  zerstört  werden.  Dieselben  Erschei- 
nungen können  sich  an  den  langen  Röhrenknochen  der  oberen  und  unteren 
Extremitäten  zeigen,  während  in  anderen  Fällen  die  Wirbel  (Spondy- 
litis) oder  die  Gelenke,  vorzugsweise  die  Ellenbogen-,  Hüft-  und  Knie- 
gelenke befallen  werden.  Diese  Entzündungen,  auf  deren  Symptome  ich 
hier  nicht  speciell  eingehen  kann,  bilden  insofern  bedenkliche  Conse- 
quenzen  der  Scrophulose,  als  sie  einerseits  durch  ihre  Ausgänge  in  Ei- 
terung, durch  Hektik  und  amyloide  Degeneration  vieler  Organe  nach 
jahrelangem  Verlauf  schliesslich  letal  werden,  andererseits  selbst  in  gün- 
stigen Fällen  Ankylosen  und  Deformitäten  der  Gelenke  und  dauernde 
Störungen  der  Bewegung  hinterlassen  können,  während  die  Spondylitis 
entweder  durch  Ausbreitung  auf  die  Rückenmarkshäute  und  das  Mark 
selbst  Paralysen  der  Rumpfglieder  mit  ihren  Folgen,  Decubitus  u.  s.  w. 
herbeiführt,  oder  durch  plötzliche  Luxation  der  erkrankten  Wirbel  und 
Compression  der  Medulla  spinalis  das  Leben  bedroht,  oder  endlich  durch 
fortdauernde  Eiterung,  Bildung  sogenannter  Congestionsprocesse  und  Hektik 
zum  tödtlichen  Ausgange  führt.  Eine  ausführliche  Schilderung  dieser 
Wirbelkrankheit,  welche  häufig  auch  ganz  unabhängig  von  der  Scrophulose 
bei  Kindern  und  selbst  bei  Erwachsenen  auftritt  und  in  allen  Werken 
über  Chirurgie  beschrieben  ist,  werden  Sie  mir  erlassen.  Nur  so  viel  sei 
bemerkt,  dass  sowohl  die  Spondylitis,  wie  die  oben  erwähnten  Gelenk- 
entzündungen von  den  Eltern  der  Kinder  in  der  Regel  auf  traumatische 
Ursachen,  einen  Fall,  Stoss  u.  dgl.  m.  bezogen  werden.  Ohne  die  nach- 
theiligen Einflüsse  dieser  Traumen  leugnen  zu  wollen,  glaube  ich  doch, 
dass  das  Knochenleiden  oft  schon  vorher  latent  bestand,  und  die  äussere 
Einwirkung  höchstens  seinen  Verlauf  beschleunigte,  während  in  anderen 
Fällen  jeder  traumatische  Einfluss  mit  Sicherheit  ausgeschlossen  werden 
kann.  Unter  allen  diesen  Affectionen  des  Knochensystems  giebt  die 
Spina  ventosa  und  die  scrophulose  Caries  der  Röhrenknochen  immer 
noch  die  günstigste  Prognose,  indem  hier,  freilich  erst  nach  jahrelangem 
Verlauf,  vollständige  Elimination  der  necrotischen  Knochentheilc  und 
Vernarbung  mit  trichterförmiger  Einziehung  der  überliegenden  Haut  er- 
folgt, während  die  seltener  vorkommende  analoge  Aifection  des  Brust- 
beins und  der  Rippen  durch  Uebergang  auf  Mediastinum  und  Pleura 
(S.  399)  lebensgefährlich  werden  kann.  Schliesslich  sei  noch  erwähnt, 
dass  auch  die  Schädelknochen,  insbesondere  das  Schläfenbein,  bisweilen 
von  der  chronischen  Entzündung  befallen  werden,  und  zwar  das  letztere 

Henoch,  Vurlosuugen  über  Kinderkrankheiten.     7.  Aufl.  54 


850  Coustitutionelle  Krankheiten. 

ganz  unabhängig  von  der  (S.  847)  beschriebenen  Otitis  externa,  aber  mit 
denselben  unheilvollen  Ausgängen. 

In  der  Auffassung  der  eben  erwähnten  Knochenaffection  weiche 
ich  insofern  von  derjenigen  der  meisten  neueren  Chirurgen  ab,  als 
diese,  gestützt  auf  den,  wenn  auch  fast  immer  nur  spärlichen  Befund 
von  Tuberkelbacillen  in  dem  erkrankten  Knochengewebe,  alle  diese  Zu- 
stände ohne  Weiteres  als  tuberculöse  bezeichnen,  d.  h.  sie  primär  durch 
die  Wirkung  der  Bacillen  entstehen  lassen.  Ich  bestreite  keineswegs, 
dass  es  eine  solche  primäre  Knochentuberculose  giebt,  glaube  aber,  dass 
in  den  so  häufigen  Fällen,  wo  das  Knochenleiden  mit  anderen  scrophu- 
lösen  Erscheinungen  combinirt  auftritt,  ein  chronisch  entzündlicher  Pro- 
cess  in  den  Knochen  als  das  Primäre  zu  betrachten  ist,  dessen  Producte 
der  Ansiedelung  von  Tuberkelbacillen  einen  besonders  günstigen  Boden 
gewähren,  in  derselben  Weise,  wie  wir  es  bei  den  Bronchopneumonien 
nach  Masern  und  Keuchhusten  in  den  Lungen  und  Bronchialdrüsen,  so 
häufig  beobachten  (S.  715).  Gerade  im  Kindesalter  kann  das  mächtige 
Knochenwachsthum,  zumal  an  den  Epiphysen,  unter  dem  Ein- 
flüsse noch  unbekannter  Verbältnisse,  die  auch  in  anderen  Geweben  chro- 
nische Entzündungen  hervorrufen,  leicht  höhere  Grade  von  Hyperämie 
und  deren  Folgen  bedingen,  ohne  dass  von  vorn  herein  Tuberkelba- 
cillen vorhanden  zu  sein  brauchen.  Ich  erinnere  nur  an  die  früher 
(S.  89)  erwähnten  syphilitischen  Knochenaffectionen,  die  doch  auch 
durch  einen  noch  unbekannten  dyskrasischen  Reiz  veranlasst  werden. 
Von  diesem  Standpunkte  aus  würden  auch  die  unzweifelhaften  Fälle,  in 
denen  gerade  in  solchen  Knochenpartien,  welche  von  traumatischen 
Einwirkungen  getroffen  wurden,  mit  der  Zeit  käsige  Veränderungen  sich 
entwickelten,  z.  B.  nach  Fracturen,  ihre  Erklärung  finden. 

Der  Grad  der  Scrophulose  und  ihre  Ausdehnung  auf  eine  kleinere 
oder  grössere  Reihe  von  Organen  bieten  in  den  verschiedenen  Fällen 
grosse  Differenzen  dar.  Bald  besteht  das  ganze  Leiden  ausschliesslich  in 
Anschwellung  der  Halsdrüsen,  Blepharadenitis  und  Kopfausschlägen, 
bald  in  Otorrhoe,  Rhinitis,  Spina  ventosa  oder  anderen  Oombinationen.  Eine 
lange  Reihe  von  Jahren  kann  vergehen,  bis  mit  dem  Vorrücken  des  Alters 
unter  zweckmässiger  Pflege  und  Behandlung  die  genannten  Aflectionen 
endlich  heilen,  während  in  vielen  Fällen,  leider  auch  trotz  der  grössten 
Sorgfalt,  welche  auf  die  betreffenden  Kinder  verwendet  wird,  das  Be- 
fallenwerden der  grösseren  Röhrenknochen,  der  Wirbel  und  Gelenke  dem 
Leben  Gefahr  droht,  oder  endlich  die  Entwickelung  von  acuter  Tuberculöse, 
Phthisis  pulmonalis,  Peritonitis  oder  Meningitis  tuberculosa  den  letalen 
Ausgang  herbeiführt.     Es  handelt    sich    dann    meiner  Ansicht  nach  um 


Scrophulose.  851 

eine  „Mischform'-,  d.  h.  um  die  Infection  eines  scrophulösen  Indi- 
vidums  mit  Tuberkelbacillen,  die  eben  in  den  Entzündungsproducten 
eine  günstige  Keimstätte  finden.  Daraus  ergiebt  sich  auch  die  Prog- 
nose. So  lange  die  Krankheit  nur  chronische  Entzündungen  in  den 
Weichtheilen  (Drüsen,  Schleimhäuten,  Hautdecken)  hervorruft,  ist  für 
das  Leben  nichts  zu  fürchten,  mögen  auch  bis  zur  endlichen  Heilung 
viele  Jahre  vergehen.  Bedenklicher  gestaltet  sich  die  Prognose,  sobald 
Knochen  und  Gelenke  ergriffen  werden,  am  schlechtesten,  wenn  bereits  Sym- 
ptome von  Tuberculose  oder  amyloiderDegeneration  derOrgane  auftreten.  — 

Von  der  Aetiologie  der  Scrophulose  wissen  wir  kaum  mehr,  wie 
von  ihrem  eigentlichen  Wesen.  Dass  die  Krankheit  erblich  sein  kann, 
wird  wohl  Niemand  bezweifeln,  der  sich  die  Mühe  gab,  in  den  betreffen- 
den Familien  eine  sorgfältige  Anamnese  aufzunehmen.  Freilich  wird  man 
dies  Moment  in  einer  grossen  Zahl  von  Fällen  vermissen,  und  man 
hilft  sich  dann  mit  allerlei  Hypothesen,  wie  mit  dem  zu  hohen,  oder 
zu  jugendlichen,  oder  ungleichen  Alter  der  Eltern,  mit  dyskrasischen 
Krankheiten  derselben,  wie  Hydrargyrose,  Syphilis  u.  s.  w.  Dass  solche 
Eltern  schwächliche  Kinder  erzeugen  werden,  lässt  sich  freilich  nicht 
bestreiten,  und  insofern  schwächliche  Kinder  gewiss  leichter  scrophulös, 
d.  h.  eher  von  chronischen  Entzündungen  verschiedener  Gewebe  befallen 
werden  als  kräftige,  mag  jene  Annahme  eine  Berechtigung  in  sich 
tragen.  Dasselbe  gilt  von  der  Mangelhaftigkeit  der  Lebensbedin- 
gungen, unter  welchen  das  Kind  aufwächst.  Schlechte  Ernährung,  un- 
gesunde ,  eingesperrte  Luft  in  feuchten,  dumpfen  Räumen,  die  dem 
Lichte  wenig  zugänglich  sind,  hemmen  gewiss  die  normale  Entwickelung 
des  Organismus,  begründen  mangelhafte  Blutbeschaffenheit  und  demge- 
mäss  Mangel  an  Resistenz,  aus  welchen  schliesslich  Scrophulose  hervor- 
gehen kann.  Das  Vorwiegen  dieser  Krankheit  in  den  grossen  Städten 
und  in  den  armen  Volksschichten  findet  in  diesen  Umständen  eine  ge- 
nügende Erklärung. 

Wo  einmal  die  Disposition  zur  Scrophulose  besteht,  da  kann  diese, 
auch  wenn  sie  sich  bis  dahin  fast  durch  keine  oder  nur  höchst  unbe- 
deutende Zeichen  kundgab,  unter  dem  Einfluss  einer  acuten  Erkrankung 
plötzlich  hervortreten.  Zu  diesen  Erkrankungen  gehören  erfahrungs- 
gemäss  vorzugsweise  Keuchhusten,  Masern,  Pocken,  selbst  die  Vaccine, 
nach  deren  Ablauf  man  sehr  häufig  Drüsenanschwellungen,  Ausschläge 
und  Schleimhautentzündungen  auftreten  sieht,  an  welchen  die  betreffen- 
den Kinder  früher  niemals  gelitten  hatten.  Dies  ist  eine  unbestreitbare 
Thatsache,  welche  jedem  Arzte  bekannt,  aber  noch  unerklärt  ist.  Viele 
Fälle  von  sogen.    Syphilis  vaccinalis  beruhen  zweifellos    auf    einer  Ver- 

54* 


852  Coustitutionelle  Krankheiten. 

wechselung  dieser  nach  der  Impfung  hervorbrechenden  scrophulösen 
Affectionen  mit  wirklicher  Lues  (S.   104). 

Die  Hauptbedingung  einer  erfolgreichen  Therapie  bleibt  die  Be- 
schaffung möglichst  günstiger  Lebensverhältnisse.  Einathmen 
reiner  Luft  in  gesunden,  lichten  und  wohlgelüfteten  Wohnungen,  Fern- 
halten der  Kälte  und  Feuchtigkeit,  nahrhafte  Kost,  Genuss  frischer  Land-, 
Berg-  oder  Seeluft,  gymnastische  Uebungen  und  sorgfältige  Hautcultur 
durch  Bäder  sind  hier  mehr  werth,  als  alle  gerühmten  Antiscrophulosa, 
und  zur  Heilung  der  milden  Formen  für  sich  allein  schon  ausreichend. 
Die  Erfüllung  dieser  Bedingungen  ist  aber  leider  nur  in  der  Minderzahl 
der  Fälle  möglich;  in  der  Armen-  und  Hospitalpraxis  stösst  man  hier 
auf  eine  nicht  zu  beseitigende  Ungunst  der  Verhältnisse,  und  kann  sich 
daher  über  die  schlechten  Heüresultate  unter  solchen  Umständen  nicht 
wundern.  Daher  sind  alle  Bestrebungen,  welche  dahin  zielen,  den  Kin- 
dern der  Armen  und  den  Scrophulösen  die  Wohlthat  jener  „Luftbäder" 
zu  verschaffen,  mit  Freude  zu  begrüssen,  ganz  besonders  die  Einrichtung 
von  Kinderstationen  an  der  Seeküste,  mit  denen  uns  viele  andere  Na- 
tionen bereits  vorangegangen  sind.  Auch  in  Deutschland  hat  man  jetzt 
eine  Reihe  von  Instituten  dieser  Art,  sowohl  an  der  Nordsee-  wie  an 
der  Ostseeküste  ins  Leben  gerufen,  welchen  man  die  lebhafteste  Theil- 
nahme  zuwenden  sollte  (Norderney,  Gr.  Müritz  u.  a.). 

Unter  den  Arzneimitteln,  welche  man  gewöhnlich  als  „antiscrophulöse^ 
bezeichnet1)  steht  meiner  Erfahrung  nach  das  Jod  obenan,  welches  ich 
am  liebsten  in  Verbindung  mit  Eisen  als  Syrup.  ferri  jodati  (10  bis 
25  gtt.  3—4  mal  täglich),  oder  in  Verbindung  mit  Jodkali  (nach  der 
Empfehlung  von  Lugol)  verordne  (F.  46).  Das  Mittel  muss  Monate 
lang,  wenn  es  keine  Digestionsstörungen  verursacht,  fortgebraucht 
werden,  wird  aber  durch  die  Gegenwart  oder  den  Verdacht  einer  be- 
stehenden Tuberculose  der  Lungen  contraindicirt.  Erscheinungen  des 
sogen.  „Jodismus",  wie  sie  öfters  beschrieben  wurden,  sind  mir  bisher 
nicht  vorgekommen,  höchstens  kam  es  zu  einem  starken  Schnupfen  oder 
zu  Erythemen  im  Gesicht  und  an  anderen  Stellen  der  Haut.  Auch  die 
gerühmten  Soolbäder  verdienen  ihren  Ruf  wegen  ihres  mächtigen 
Einflusses  auf  den  Stoffwechsel;  nur  verspreche  man  sich  keine  rasche 
Wirkung  von  denselben,  und  bereite  die  Eltern  darauf  vor,  dass  nur 
lange  fortgesetzte  und  wiederholte  Badecuren  erfolgreich  sein  können. 
Auch    lasse  man    nicht    zu    anhaltend  baden,    entweder    einen    um    den 


')  Das  von  Sommerbrodt  (Berl.  klin.  Wochenschr.   1892.  No.  26)  empfohlene 
Croosot  habe  ich  noch  nicht  versucht. 


Scrophulose.  853 

anderen  Tag,  oder  zwar  täglich,  aber  nach  3—4  Bädern  einen  Tag  aus- 
setzen, weil  viele  Kinder  durch  die  Bäder  ernstlich  angegriffen  werden. 
Die  sehr  geringen  Mengen  von  Jod  oder  Brom,  welche  gewisse  Sool- 
quellen,  z.  B.  Kreuznach,  Hall  und  andere  enthalten,  kommen  bei  der 
Wirkung  kaum  in  Betracht,  während  die  Menge  des  Ohlornatrium  und 
des  in  der  Mutterlauge  vorherrschenden  Chlorcalcium  von  grösserer  Be- 
deutung ist.  Ausser  den  beiden  oben  erwähnten  Soolbädern  sind  Oeyn- 
hausen und  Nauheim,  welche  sich  durch  starken  Kohlensäuregehalt  aus- 
zeichnen, ferner  Kosen,  Suiza,  Wittekind,  Frankenhausen,  Harzburg, 
Salzungen,  Arnstadt,  Reichenhall,  Ischl,  Kissingen,  Pyrmont  (Verbindung 
mit  Eisenquellen),  Rheinfelden,  Bex,  Königsdorff-Jastrzemb,  Soden  bei 
Aschaffenburg,  Diirkheim,  Rothenfelde  u.  s.  w.  zu  nennen.  Auch  Berlin 
ist  durch  die  Erbohrung  einer  Quelle  von  etwa  26'/,  pro  Mille  Salz- 
gehalt nunmehr  in  die  Reihe  der  Soolbadeorte  eingetreten.  Einzig  in 
seiner  Art  ist  Colberg,  indem  es  die  Wirkungen  eines  Soolbades  mit 
denen  der  Seebäder  und  der  Seeluft  vereinigt,  welche  letztere,  wie  ich 
schon  erwähnte,  als  ein  bedeutender  Heilfactor  in  der  Behandlung  der 
Scrophulose  zu  betrachten  ist.  Ueberhaupt  spielt  die  frische  Luft  bei 
allen  diesen  Curen  eine  Hauptrolle,  und  die  Wirkung  der  künstlichen, 
zu  Hause  gebrauchten  Soolbäder  muss  schon  aus  diesem  Grunde  hinter 
derjenigen  der  natürlichen  zurückstehen.  Nur  wo  die  letzteren  der 
Verhältnisse  wegen  nicht  zu  haben  sind,  muss  man  sich  mit  künst- 
lichen Soolbädern  begnügen,  zu  denen  man  je  nach  dem  Alter  1  bis 
5  Pfund  Kochsalz  (Seesalz,  Stassfurter  Stein-  oder  ein  Badesalz),  auch 
mit  einem  Zusatz  von  1 — 2  Pfund  Kreuznacher  oder  einer  anderen  Mutter- 
lauge benutzt. 

Dass  die  Spuren  von  Jod,  die  sich  im  Oleum  jecoris  finden,  eine 
specifische  Wirkung  ausüben,  ist  nicht  anzunehmen.  Das  vielfach  ge- 
priesene Mittel  wirkt  wohl  mehr  als  Nutriens  und  in  der  Weise  wie 
fette  Nahrungsmittel  überhaupt,  und  hat,  wie  Buchheim  nachwies,  vor 
anderen  fetten  Oelen  den  wesentlichen  Vorzug  eines  grossen  Gehalts  an 
freien  Fettsäuren.  Vorzugsweise  sind  es  die  dunkleren  Sorten  des  Thrans, 
welche  sich  dieses  Vorzugs  (etwa  5  pCt.)  erfreuen,  während  die  helleren, 
in  neuester  Zeit  vielfach  angepriesenen,  viel  weniger  enthalten.  Diese 
freien  Fettsäuren  sind  es  nun,  welche,  in  den  Darm  gelangt,  sofort  ver- 
seift werden,  das  übrige  Fett  emulgiren  und  die  Resorption  desselben 
begünstigen  ').     In  Bezug  auf   directe  Wirkung    steht  der  Thran    meiner 


')  Vergl.  v.  Mering   (Therapeut.    Monatshefte,    1888,  Februar),   welcher  als 
Ersatzmittel  für  den  dunklen  Lebertbran  eine  Mischung  von  Olivenöl  mit  Oelsäure 


854  Constitutionellc  Krankheiton. 

Erfahrung  nach  dem  Jod  erheblich  nach,  und  möchte  ich  nur  noch  vor 
zu  starken,  die  Verdauung  leicht  störenden  Dosen  desselben  warnen. 
Zwei  bis  drei  Kinderlöffel  täglich  sind  vollkommen  ausreichend.  Die 
von  manchen  Aerzten  beliebten  Einreibungen  mit  Loberthran  in  die 
Haut  halte  ich  wegen  des  widrigen  Geruchs  und  der  Unreinlichkeit  für 
verwerflich.  Ebenso  wenig  konnte  ich  von  anderen  früher  gerühmten 
Mitteln,  den  Plummer'schen  Pulvern,  dem  Aethiops,  den  Wallnuss- 
blättern,  dem  Eichelkaffee  u.  s.  w.  eine  günstige  Wirkung  beobachten. 
Man  verliert  mit  der  Anwendung  derselben  nur  Zeit.  Für  die  Scrophu- 
lose  im  Allgemeinen  bleibt  daher  die  Verbesserung  der  Lebensbedin- 
gungen, der  Gebrauch  des  Jods  oder  des  Jodeisens  und  der  oben  er- 
wähnten Bäder  die  einzige  Methode,  von  der  man  sich  wirklichen  Erfolg 
versprechen  darf. 

Neben  diesem  im  Grossen  und  Ganzen  festzuhaltenden  Heilplan 
können  durch  die  einzelnen  Localaffectionen,  Augenentzündungen,  Er- 
krankungen der  Knochen,  der  Gelenke,  der  Haut  und  Schleimhäute, 
noch  eine  Reihe  von  Indicationen  Platz  greifen,  auf  welche  ich  hier 
nicht  näher  eingeho,  da  sie  grösstentheils  in  das  Gebiet  der  Chirurgie 
und  der  Ophthalmiatrik  hineinfallen.  Nur  möchte  ich  nicht  unerwähnt 
lassen,  dass  bei  Paedarthrocace  das  Auskratzen  der  kranken  Knochen 
mit  dem  scharfen  Löffel  den  Verlauf  zwar  abkürzt  und  daher  der  ein- 
fach exspectativen  Behandlung,  welche  sich  viele  Jahre  hinzieht,  vorzu- 
ziehen ist.  Dennoch  erwarte  ich  von  diesem  Verfahren  nicht  allzuviel; 
wenigstens  fehlt  es  in  unserer  Klinik  nicht  an  Fällen,  welche  auch  der 
immer  wiederholten  Auslöffelung  Jahre  lang  Trotz  boten.  Ueber  die 
mehrfach  empfohlene  Schmiercur  mit  Kaliseife,  welche  besonders 
scrophulöse  Drüsenanschwellungen  auffallend  schnell  zurückbilden  soll '), 
fehlen  mir  ausreichende  eigene  Erfahrungen;  jedenfalls  ist,  wenn  die 
Einpinsclungen  mit  Jodtinctur  oder  Jodoformcollodium  erfolglos  bleiben, 
die  Behandlung  mit  Schmierseife     (1 — 2  Löffel  täglich    in   verschiedene 


(5— 6pCt)  unter  dem  Namen  „Lipanin"  empfiehlt.  Die  mit  diesem  Präparat  an- 
gestellten klinischen  Versuche  sind  in  der  That  befriedigend  ausgefallen.  Die  Dosis 
wird  auf  3  Thee-  bis  zu  3  EsslölTel  täglich  je  nach  dem  Alter  normirt  (Ilauser, 
Zeitschr.  f.  klin.  Med.  XIV.  Heft  5  u.  6  u.  XX.  Heft  3).  Haus  er  empfiehlt  auch  diäte- 
tisch eine  aus  Cacaobulter  und  freier  Oelsäure  bestehende  Kraftchocolade,  die 
mit  Milch  oder  Wasser  gekocht  wird.  Die  vielfachen,  auch  in  meiuer  Klinik  ange- 
stellten erfolgreichen  Versuche  mit  dem  Lipanin  lassen  sich  gegen  die  von  Sal- 
kowsky  (Therap.  Monatsbl.  Mai  1888;  gegen  das  Lipanin  erhobenen  Bedenken 
geltend  machen. 

')  Kappesser,   Klingelhoef fer ,  Kormann  u.  A. 


Rachitis.  355 

Körpertheile  eingerieben)    zu  versuchen,    ehe  man  zur  Radicalcur,  d.  h. 
zur  Exstirpation  der  verhärteten  Drüsen  schreitet.  — 

V.  Die  Rachitis. 
Die  „englische  Krankheit«,  wie  die  Rachitis  nach  der  Nationalität 
ihres  ersten  bedeutenden  Autors  Glisson  genannt  wird,  während  die 
noch  immer  populäre  Bezeichnung  „doppelte  Glieder"  von  der 
charakteristischen  Anschwellung  der  Epiphysen  hergenommen  ist,  kommt 
am  häufigsten  bei  Kindern  im  zweiten  und  dritten  Lebensjahre  zur 
Beobachtung;  ich  sage  ausdrücklich  zur  Beobachtung,  weil  die  Krankheit 
um  diese  Zeit  ihre  grösste  Entwickelung  zu  erreichen  pflegt,  und  von 
vielen  Eltern,  zumal  in  den  niederen  Ständen,  erst  nach  dem  Eintritt 
sehr  augenfälliger  Erscheinungen  ärztliche  Hülfe  nachgesucht  wird.  Dass 
die  ersten  Symptome  der  Rachitis  aber  viel  früher,  schon  in  den 
ersten  sechs  Monaten  des  Lebens,  besonders  an  den  Schädelknochen 
und  an  den  Rippen  auftreten  können,  ist  eine  Thatsache,  welche  ich 
selbst  sehr  häufig  constatirt  habe.  Viele  Eltern  werden  erst  dadurch 
aufmerksam  gemacht,  dass  die  Kinder,  welche  schon  zu  laufen  ange- 
fangen, dies  wieder  verlernen,  oder  überhaupt  nie  im  Stande  waren,  zu 
gehen  und  allein  auf  den  Füssen  zu  stehen.  Weit  seltener  können  die 
Kinder  sich  selbstständig  oder  an  der  Hand  der  Mutter  bewegen,  und 
zeigen  dann  einen  watschelnden  Gang,  welchen  man  mit  dem  einer  Ente 
vergleichen  kann.  Bei  der  Untersuchung  fällt  sofort  die  im  Verhältniss 
zum  übrigen  Körper  bedeutende  Grösse  des  Kopfes  auf,  die  breite, 
im  Profil  mächtig  prominirende  Stirn  (Frons  quadrata),  die  stark  nach 
aussen  geneigten  Scheitelbeine.  Nicht  selten  verläuft  die  Sutura  sagit- 
talis,  bisweilen  auch  die  coronalis,  gleichsam  in  einem  Thal,  welches 
von  den  verdickten  Scheitelbeinen  hügelartig  begrenzt  wird.  Die  vordere 
Fontanelle,  die  im  normalen  Zustande  meistens  im  15.  bis  18.  Lebens- 
monate vollständig  ossificirt,  ist  bei  Rachitischen  mit  wenigen  Aus- 
nahmen noch  bis  weit  ins  2.  und  3.  Lebensjahr  hinein  mehr  oder  minder 
weit  offen,  ihre  Knochenränder  sind  leicht  eindrückbar,  die  Nähte,  be- 
sonders die  Sutura  longitudinalis,  oft  aber  auch  die  Lambda-  und  Coro- 
nal-,  am  seltensten  ein  Theil  der  Stirnnaht  noch  klaffend,  mit  weichen 
nachgiebigen  Rändern.  In  manchen  Fällen  findet  man  auch  die  beiden 
hinteren  Fontanellen  noch  häutig.  Diese  Erscheinungen,  besonders  aber 
das  Volumen  des  Kopfes,  werden  von  den  Laien  oft  als  Zeichen  eines 
Wasserkopfes  betrachtet,  wogegen  sich  sofort  die  gute  Haltung  des 
Kopfes  und  die  völlige  Integrität  der  psychischen  Functionen,  die  oft 
sogar  ungewöhnlich  rege  sind,    geltend  machen  lässt  (S.  279).     Nur  in 


856  Constitutionelle  Krankheiten. 

einer  kleinen  Zahl  von  Fällen  beobachtete  ich,  dass  die  Kinder  erst 
ungewöhnlich  spät  anfingen,  sprechen  zu  lernen.  Die  Zahnentwicke- 
lung ist  fast  immer  retardirt;  solche  Kinder  bekommen  oft  erst  im 
2.  Jahre  den  ersten  Zahn,  die  einzelnen  Gruppen  brechen  unregelmässig 
und  in  ungewöhnlich  langen  Intervallen  hervor.  Die  Zähne  werden  bei 
Vielen  bald  nach  ihrem  Erscheinen  in  Folge  mangelhafter  Schmelz- 
bekleidung gelb,  streifig,  schwärzlich,  und  bröckeln  endlich  bis  auf  den 
Kieferrand  ab;  mitunter  fand  ich  nur  die  Zähne  des  Oberkiefers,  und 
zwar  schon  die  neu  hervorbrechenden  auf  diese  Weise  verdorben,  während 
die  unteren  intact  blieben;  in  anderen  Fällen  waren  alle  Zähne  ebenso 
schön  und  wohlerhalten  wie  bei  den  gesundesten  Kindern.  Von  grossem 
Interesse  sind  die  Formveränderungen  der  Kiefer,  auf  welche  Fleisch- 
mann1) die  Aufmerksamkeit  gelenkt  hat.  Schon  vor  und  innerhalb  der 
ersten  Dentition  nimmt  der  Unterkiefer  statt  seiner  normalen  bogen- 
förmigen Krümmung  eine  polygonale  Form  an,  „indem  von  der  Gegend 
der  Eckzähne  an  die  beiden  Seiton  des  Kiefers  eine  Annäherung,  eine 
Contraction  erfahren  haben,  während  in  Folge  mangelhafter  Ablagerung 
von  Kalksalzen  an  der  vorderen  Lamelle  des  Kiefer- Mitteltheils  das 
Wachsthum  daselbst  und  somit  d;e  Wölbung  ausgeblieben  ist".  Die 
Schneidezähne  stehen  daher  in  einer  ziemlich  geraden  Linie  neben  ein- 
ander, und  von  den  Eckzähnen  an  wenden  sich  die  Seitentheile  des 
Kiefers  nicht  bogenförmig,  sondern  geradlinig  und  etwas  divergirend  rück- 
wärts. Gleichzeitig  ist  der  untere  Kieferrand  etwas  nach  aussen,  der 
Alveolarrand  mehr  nach  einwärts  gestürzt,  so  dass  die  Backen-  und  bis- 
weilen auch  die  Schneidezähne  nicht  vertical,  sondern  convergent  nach 
innen  stehen.  Minder  auffallend  sind  die  Form  Veränderungen  des  Ober- 
kiefers, unter  denen  die  Verlängerung  der  Längsachse  vorzugsweise 
Erwähnung  verdient,  sowie  gewisse  Asymmetrien  in  den  beiden  Kiefer- 
hälften und  abnorme  Knochenwucherungen  an  einzelnen  Stellen  ihrer 
inneren  oder  äusseren  Oberfläche-).  Sehr  charakteristische  Zeichen  bietet 
ferner  die  Untersuchung  des  Thorax.  Die  Schlüsselbeine  sind  häufig 
stark  gekrümmt  oder  an  einer  Stelle  spitzwinkelig  geknickt;  die  Rippen 
zeigen  an  der  Stelle,  wo  der  knöcherne  Theil  mit  dem  knorpeligen  sich 
verbindet,  eine  mehr  oder  weniger  hervortretende  knotige  Auftreibung, 
welche  bei  näherer  Untersuchung  meistens  aus  zwei  durch  eine  Furche 
geschiedene  Anschwellungen    (einer  am  knöchernen,  und  einer  am  knor- 


')  Klinik  der  Pädiatrik.  Bd.  II.  Wien,  1877.   S.  168. 

2)  Baginsky,  Prakt.  Beitr.  zur  Kinderheilkunde.    Th.  II.   Rachitis.  —Herz, 
Archiv  f.  Kinderheilk.   VII.   36. 


Rachitis.  857 

peligen  Stücke)  besteht.  Auf  diese  Weise  bildet  sich  auf  jeder  Seite 
des  Thorax,  auch  auf  der  inneren,  der  Pleura  zugewendeten  Fläche,  eine 
von  oben  und  innen  nach  unten  und  aussen  verlaufende  Reihe  knotiger 
Erhabenheiten,  welche  man  mit  dem  Namen  des  „rachitischen  Rosen- 
kranzes" zu  bezeichnen  pflegt,  und  die  bei  mageren  Kindern  deutlich 
sichtbar  ist,  bei  stärkerem  Fettpolster  aber  nur  gefühlt  werden  kann. 
Dazu  gesellt  sich  häufig  Abflachung  der  Seitenflächen  der  Brust,  welche 
bei  höheren  Graden  der  Krankheit  in  wirkliche  Concavität  derselben 
ausartet:  die  zwischen  dem  Angulus  costarum  und  den  eben  beschriebenen 
Auftreibungen  der  Epiphysen  liegenden  Theile  der  2.  bis  8.  Rippe  sind 
stark  einwärts  gegen  die  Thoraxhöhle  zu  gebogen,  und  die  untersten 
Rippen  bilden  einen  nach  aussen  umgebogenen  Rand,  eine  Erscheinung, 
welche  im  Verein  mit  dem  ungewöhnlich  prominirenden  Brustbein  die 
Abflachung  und  Concavität  der  Seitenflächen  noch  auffallender  macht 
(Pectus  carinatum,  Hühnerbrust).  Dazu  kommen  zuweilen  Asymmetrien 
der  beiden  Brusthälften,  Knickungen  und  unvollkommene  Achsendrehungen 
der  Rippen  zu  Stande,  deren  äussere  Fläche  dann  mehr  nach  innen  ge- 
wendet ist.  Die  Angabe  der  Eltern,  dass  das  Kind  kurzathmig  sei, 
findet  man  in  hochgradigen  Fällen  immer  bestätigt;  die  Respiration 
geht  schneller  und  oberflächlicher  als  bei  gesunden  Kindern  von  statten, 
und  man  bemerkt,  dass  die  abgeflachten  oder  gar  concaven  Seitenpartien 
des  Thorax  bei  jeder  Inspiration  noch  mehr  nach  innen  gezogen  werden, 
während  gleichzeitig  durch  Einziehung  des  Epigastrium  die  inspiratorische 
Action  des  Zwerchfells  ungewöhnlich  stark  hervortritt.  Bronchialcatarrhe 
sind  häufige  Begleiter,  wobei  mehr  oder  minder  ausgedehnte  Rassel- 
geräusche, besonders  an  der  Rückenfläche,  und  eine  etwas  stöhnende 
Exspiration  des  Kindes  hörbar  werden.  Mit  dem  engen  verbildeten 
Thorax  contrastirt  der  auffallend  gewölbte,  von  gaserfüllten  Darmschlingen 
meteoristisch  ausgedehnte  Unterleib,  dessen  obere  Partie  durch  die  in 
Folge  der  Thoraxenge  herabgedrückte  Leber  und  Milz  mehr  als  sonst 
gefüllt  wird.  Die  Functionen  der  Digestionsapparate  sind  oft  ganz  un- 
gestört; nur  in  einem  Theil  der  Fälle  giebt  sich  Verdauungsstörung,  be- 
sonders Neigung  zu  Durchfällen  kund.  Zu  den  wichtigsten  Erscheinungen 
aber  gehören  die  an  den  Knochen  der  oberen  und  unteren  Extre- 
mitäten wahrnehmbaren.  Die  Epiphysen  des  Radius  und  der  Ulna, 
besonders  des  ersteren,  bieten  eine  mehr  oder  minder  auffallende  Ver- 
dickung und  Verbreiterung  dar,  so  dass  in  hochgradigen  Fällen,  zumal 
bei  mageren  Kindern,  die  Hand  durch  eine  Furche  wie  abgeschnürt  vom 
Arm  erscheint1),  während  die  Diaphysen  der  Vorderarmknochen  oft  eine 


Daher  die  französische  Bezeichnung:   „Enfants  noues". 


858  Constitutionelle  Krankheiten. 

nach  der  Streckseite  hin  convexe  Krümmung  oder  gar  eine  stark  her- 
vortretende Knickung  zeigen.  Noch  deutlicher  erscheint  gewöhnlich  die 
Krümmung  der  Tibia,  deren  Knöchelepiphyse,  wie  die  der  Fibula,  eben- 
falls verdickt  ist.  Die  nach  innen  concave  Curvatur  ist  in  der  Regel 
im  untersten  Dritttheil  des  Knochens  am  entschiedensten  ausgeprägt, 
bisweilen  in  dem  Grade,  dass  dadurch  der  Anschein  eines  Pes  varüs 
entsteht.  Nicht  selten  beobachtet  man  auch  Krümmungen  und  Knickungen 
der  Oberarm-  und  Oberschenkelknochen,  und  starke  Anschwellung  der 
Epiphysen,  welche  die  Knie-  und  Ellenbogengelenke  begrenzen.  Selbst 
die  Schulterblätter  und  Darmbeine  bieten  dem  aufmerksamen  Untersucher 
mitunter  mehr  oder  minder  beträchtliche  Verdickungen  ihrer  Ränder  dar. 
Sehr  •  häufig  erscheint  endlich  eine  Krümmung  der  Wirbelsäule,  sei  es 
nun  Scoliose  oder  Kyphose,  am  häufigsten  des  Dorsaltheils,  mit  compen- 
sirender  Lordose  der  Portio  lumbalis.  Diese  kyphotische  Krümmung 
unterscheidet  sich  von  der  durch  Spondylitis  bedingten  vorzugsweise 
durch  den  grösseren  Bogen,  welchen  sie  beschreibt,  und  durch  Abnahme 
oder  gänzliches  Verschwinden  in  der  Bauchlage  des  Kindes,  zumal  wenn 
gleichzeitig  eine  massige  Extension  der  Wirbelsäule  vorgenommen  wird. 
Alle  diese  Veränderungen  bieten  in  Bezug  auf  Grad  und  Ausdehnung 
grosse  Verschiedenheiten  dar.  Auch  sieht  man  sehr  häufig  einen  Theil 
derselben  gänzlich  fehlen,  so  dass  nur  ein  unvollständiges  Bild  der 
Rachitis  zu  Stande  kommt.  Am  constantesten,  fast  nie  fehlend,  fand 
ich  die  Epiphysenschwellung  an  den  Rippen,  die  auch  immer  zu  den 
frühzeitigsten  Symptomen  gehört,  schon  im  3.  bis  5.  Lebensmonate 
bemerkbar  sein  kann.  Nicht  selten  vermisste  ich  aber  die  Zeichen  der 
Schädelrachitis;  der  Kopfumfang  ist  dann  nicht  vergrössert,  die  Fonta- 
nellen und  Nähte  sind  zur  richtigen  Zeit  geschlossen,  und  selbst  die 
Zahnentwickelung  kann  auf  normale  Weise  vor  sich  gehen.  Unter  anderen 
beobachtete  ich  ein  9  Monate  altes  Mädchen,  welches  trotz  der  Rachitis 
schon  im  6.  Monat  die  ersten  Zähne  bekommen  und  bei  der  Unter- 
suchung bereits  6  Zähne  aufzuweisen  hatte.  Dasselbe  fand  ich  bei 
anderen  erst  7 — 10  Monat  alten  Kindern,  und  Sie  ersehen  daraus,  dass 
in  einzelnen  Fällen  die  Dentition  trotz  der  Rachitis  sogar  mit  anomaler 
Rapidität  von  Statten  gehen  kann.  In  der  Regel  hat  aber  in  solchen 
Fällen  die  Zahnentwickelung  vor  dem  Ausbruche  der  Rachitis  statt- 
gefunden, nach  welchem  fast  immer  eine  anomal  lange  Pause  einzutreten 
pflegt.  Zuweilen  prävalirt  die  Epiphysenschwellung  und  die  Knickung 
der  Extremitätenknochen,  während  Thorax  und  Schädel  nur  wenig  be- 
fallen sind  Trotzdem  sah  ich  einige  Kinder  dieser  Art  schon  im  Alter 
von  15—16  Monaten  ebenso  gut  stehen  und  gehen,  wie  gesunde  Kinder. 


Rachitis.  859 

Die  characteristische  Deformation  des  Thorax  werden  Sie  am  häufigsten 
und  am  stärksten  ausgebildet  immer  bei  sehr  jungen,  schlecht  genährten 
und  vielfach  von  Bronchialcatarrh  heimgesuchten  Kindern  finden,  während 
gut  genährte  kräftige  Individuen  dieselbe  entweder  gar  nicht  oder  nur 
in  geringem  Maasse  darzubieten  pflegen.  Auf  die  Ursache  aller  dieser 
Varietäten  werde  ich  bald  zurückkommen. 

Auch  abgesehen  von  diesen  localen  Differenzen  ist  das  Gesammtbild, 
welches  die  rachitischen  Kinder  darbieten,  sehr  verschieden.  Während 
ich  bei  einem,  allerdings  kleineren  Theile  mit  nur  geringer  Entwickelung 
der  charakteristischen  Knochensymptome,  das  Allgemeinbefinden  ungestört, 
das  Aussehen  blähend  fand,  verrieth  der  bei  weitem  grössere  Theil 
durch  anämisches  Colorit,  Abmagerung,  Welkheit  der  Haut  und  Muscu- 
latur,  fühlbare  Anschwellungen  der  Lymphdrüsen  am  Halse,  im  Nacken, 
in  den  Inguinal-  und  Axillargruben  eine  tiefere  Erkrankung  des  Organis- 
mus. In  einzelnen  Fällen  beobachtete  ich  Purpuraflecke  auf  der  wachs- 
bleichen Haut,  oder  scorbutische  Beschaffenheit  des  Zahnfleisches.  Die 
Leber  ragte  bisweilen  mehr  als  bei  gesunden  Kindern  desselben  Alters 
unter  dem  Rippenbogen  hervor,  während  ich  eine  palpable  An- 
schwellung der  Milz  seltener  als  andere  Autoren  constatiren  konnte. 
Auch  bei  den  zahlreichen  Sectionen  in  der  Klinik  fanden  wir  die  Milz 
nur  verhältnissmässig  selten  hyperplastisch,  und  ich  möchte  besonders 
das  Zusammentreffen  sehr  grosser  Milztumoren  mit  Rachitis  mehr  als 
ein  zufälliges  bezeichnen,  was  ja  bei  der  ausserordentlichen  Frequenz 
der  Rachitis,  zumal  in  den  niederen  Ständen,  nichts  Auffallendes  hat. 
Die  Urinabsonderung  bot,  oberflächlich  untersucht,  keine  Abweichungen 
vom  Normalzustande  dar;  auf  die  chemische  Analyse,  welche  sehr  ver- 
schiedene Resultate  ergab,  werde  ich  bald  zurückkommen.  Die  Schweiss- 
secretion  ist  in  den  meisten  Fällen  vermehrt  und  besonders  am  Kopfe 
finden  so  profuse  Schweisse  statt,  dass  das  Kissen  am  Morgen  durch- 
nässt  erscheint.  Bei  vielen  Kindern  bilden  sich  in  Folge  dieser 
Schweisse  Sudamina  und  rothe  feinblasige  Eczeme.  Nur  ein  Theil  der 
Kinder  zeigte  Misslaunigkeit  und  Unruhe,  und  schien,  wenn  man  die  er- 
griffenen Knochen  comprimirte  oder  das  Kind  unter  den  Achseln  in  die 
Höhe  hob,  durch  lebhaftes  Schreien  schmerzhafte  Empfindungen  zu  be- 
kunden. 

Einen  acuten,  von  Fieber  begleiteten  Verlauf  der  Rachitis,  wie  er 
hie  und  da  beschrieben  wird,  konnte  ich  bis  jetzt  nicht  beobachten. 
Derselbe  muss  also,  da  die  Zahl  meiner  Fälle  viele  Tausende  beträgt, 
wenn  er  überhaupt  vorkommt,  zu  den  Ausnahmen  gehören.  Wo  wirk- 
liche Fieberbewegungen    stattfanden,    konnte  ich    immer    eine  Compli- 


860  Constitutionelle  Krankheiten. 

cation,  besonders  mit  Bronchiali'atarrhen,  nachweisen.  Die  Rachitis  selbst 
zeigte  durchweg  einen  chronischen  Verlauf,  und  ich  stimme  daher 
Friedleben  und  Fürst')  bei,  welche  das  Vorkommen  einer  „acuten'' 
Rachitis  überhaupt  in  Abrede  stellen.  Auch  die  Annahme  des  letzteren, 
dass  allenfalls  ein  acutes  Initialstadium  vorkomme,  halte  ich  für  nicht 
bewiesen.  Man  hüte  sich  wohl,  eine  multiple  Periostitis  oder  Osteo- 
myelitis, die  bei  stürmischem  Knöchenwachsthum,  besonders  an  den 
Epiphysen,  in  seltenen  Fällen  auftreten  und  sogar  mit  Eiterung  enden 
können,  ohne  Weiteres  als  acute  Rachitis  anzusprechen.  Manche  Fälle 
dieser  Art  mögen,  wie  auch  der  eben  genannte  Autor  hervorhebt,  nach 
dem  Schwinden  der  acuten  Symptome  in  Rachitis  übergehen,  während 
dies  in  anderen  Fällen  nicht  geschieht. 

Bei  dieser  Gelegenheit  will  ich  einer  AfTection  gedenken,  die 
zwar  eine  gewisse  Aehnlichkeit  mit  Rachitis  darbietet,  aber  sicher  nicht 
mit  derselben  identisch  ist.  Ich  meine  die  in  neuester  Zeit  unter  dem 
Namen  „Barlow'sche"  Krankheit  oder  „Scorbut"  der  Kinder  beschrie- 
bene Form2).  Das  Alter  der  von  denselben  befallenen  Kinder  stimmt 
mit  dem  der  Rachitischen  übereiu,  und  es  ist  auch  nicht  ausgeschlossen, 
dass  gleichzeitig  rachitische  Symptome  bestehen.  Diese  können  aber 
auch  vollständig  fehlen.  Charakteristisch  ist  zunächst  eine  schwammige, 
zu  Blutungen  neigende  Beschaffenheit  des  Zahnfleisches  (mögen  nun 
schon  Zähne  vorhanden  sein  oder  nicht),  zumal  in  der  Gegend  der 
Schneidezähne.  Dazu  kommt  eine  mehr  oder  weniger  bedeutende  Em- 
pfindlichkeit der  unteren  Extremitäten,  ganz  besonders  der  Ober- 
schenkelknochen, so  dass  die  Kinder  beim  Betasten  heftig  schreien,  die 
unteren  Extremitäten,  mitunter  auch  nur  die  eine,  kaum  bewegen,  und 
am  liebsten  ausgestreckt,  unbeweglich  im  Bette  liegen.  Nur  selten  wer- 
den die  oberen  Extremitäten  befallen.  In  den  meisten  Fällen  aber  wurde 
eine  cylindrische,  schmerzhafte  Anschwellung  der  Diaphyse  des  Fe- 
mur,  gewöhnlich  einseitig,  beobachtet,  welche  durch  subperiosteale  Blu- 
tung bedingt  zu  sein  schien,  vielleicht  auch  durch  eine  Fractur  des 
Knochens,  welche  hie  und  da  auch  an  den  Epiphysen  der  Unterschenkel- 
knochen constatirt  wurde.    Blutungen  unter  dem  Periost  des   Stirnbeins, 


')  Jahrb.  f.  Kinderheilk.  XVIII.    1882.   S.  192. 

2)  Früher  schon  von  Barlow,  Cheadle,  Möller,  Bohn  u.  Förster  be- 
schrieben, hat  diese  AfTection  in  den  letzten  Jahren  die  Aufmerksamkeit  der  Pä- 
diatriker  in  höherem  Grade  erregt,  so  dass  jetzt  schon  eine  ganze  Reihe  von  Fällen 
vorliegt.  Vergl.  Rehn,  Berl.  klin.  Wochenschr.  1889.  No.  1.  —  Pott,  Miinchener 
med.  Wochenschr.  1891.  No.  46.  —  Heubner,  Jahrb.  f.  Kinderheilk.  1892.  Bd. 
34.   S.  361.  —  Northrup,  Transact.  of  the  americ.  pediatr.  Soc.  III.   p.  102. 


Rachitis.  yg[ 

in  der  Haut,  im  Bindegewebe  der  Augenlider,  selbst  im  retrobulbären 
Raum  mit  Hervordrängung  des  Bulbus,  Haematurie  und  Oedem  wur- 
den von  einzelnen  Beobachtern  erwähnt.  Dabei  leidet  das  Allgemeinbe- 
finden durch  Anorexie,  Schlaflosigkeit  und  Anämie,  bisweilen  auch  durch 
temporäre  Fieberbewegungen;  trotz  alledem  aber  ist  der  Ausgang  nach 
monatelanger  Dauer  unter  zweckmässiger  Behandlung  ein  günstiger,  und 
zwar  soll  eine  passende  Diät,  Milch,  Fleisch,  und  besonders  Fruchtsaft 
(z.  B.  Apfelsinensaft),  frische  Landluft  zur  Heilung  ausreichen. 

Mir  selbst  stehen  nur  3  Fälle  dieser  Art  aus  der  consultativen  Praxis  zu 
Gebot,  die  in  der  That,  wie  mir  berichtet  wurde,  auf  diese  Weise  geheilt 
wurden,  wobei  ich  aber  bemerke,  dass  ich  Apfelsinensaft  (3-4  Kinder- 
löffel täglich)  nur  in  einem  derselben  versuchte.  Ob  man  es  hier  mit 
wirklichem  Scorbut,  oder,  wie  Einige  wollen,  mit  einer  Mischung  aus 
Scorbut  und  Rachitis ,  oder  mit  einer  eigenartigen  noch  dunkeln 
Affection  zu  thun  hat,  lässt  sich  vorläufig  nicht  entscheiden.   — 

Die  Zeitdauer  der  Rachitis  zu  bestimmen,  ist  immer  sehr  schwer, 
ja  unmöglich.  Fast  niemals  bietet  sich  uns  nämlich  die  günstige  Ge- 
legenheit, den  ganzen  Verlauf  der  Krankheit  von  Anfang  bis  zu  Ende 
zu  verfolgen,  und  die  Angaben  der  Eltern,  welche  uns  ihre  rachitischen 
Kinder  meistens  erst  in  einem  vorgerückten  Stadium  übergeben,  sind  ge- 
wöhnlich so  unsicher,  dass  wir  uns  nie  ein  Urtheil  über  den  Zeitpunkt, 
wann  eigentlich  die  Krankheit  begonnen  hat,  bilden  können.  So  viel 
steht  aber  fest,  dass  auch  in  den  günstigsten  Fällen  immer  viele  Monate, 
oft  auch  einige  Jahre  vergehen,  bevor  man  den  Krankheitsprocess  als 
abgelaufen  betrachten  kann.  Die  erste  günstige  Erscheinung  ist  der 
Versuch  der  Kinder,  auf  ihren  Füssen  zu  stehen  und  sich  selbstständig 
von  der  Stelle  zu  bewegen,  d.  h.  die  wiedergewonnene  oder  überhaupt 
zum  ersten  Mal  erlangte  Kraft  und  Festigkeit  der  Musculatur  und  des 
Knochensystems  der  Wirbelsäule  und  der  unteren  Extremitäten.  Gleich- 
zeitig macht  sich  eine  rasch  fortschreitende  Ossification  der  noch  offenen 
Fontanellen  und  Nähte,  sowie  ein  beschleunigterer  Zahndurchbruch  be- 
merkbar, während  das  bis  dahin  zurückgebliebene  Längenwachsthum  des 
Körpers  merklich  zunimmt,  das  Aussehen  sich  mehr  und  mehr  ver- 
bessert, und  auch  die  Deformität  der  Wirbelsäule  und  des  Thorax,  wenn 
sie  nicht  zu  hohen  Graden  gediehen  war,  allmälig  sich  ausgleicht. 
Schliesslich  bleiben  als  Residuen  der  Krankheit  nur  noch  Curvaturen 
und  Infractionen  der  Röhrenknochen,  besonders  in  Form  der  Säbel- 
oder X-Beine  (Genu  valgum)  ,  Krümmungen  der  Wirbelsäule  und  Ver- 
dickungen der  Epiphysen  zurück ,  die  oft  noch  nach  Jahren  be- 
merkbar   sind,    aber  durch    das    zunehmende  Wachsthum    der    Knochen 


862  Constitutionelle  Krankheiten. 

in  die  Länge  und  Breite  sich  mehr  und  mehr  ausgleichen.  Oft 
wird  auch  durch  die  Hemmung  des  Kieferwachsthums  (S.  856)  die  nor- 
male Position  der  bleibenden  Zähne  ungünstig  beeinflusst,  und  bei  der 
zweiten  Dentition  ergeben  sich  dann  mehrfache  Anomalien,  winkelige 
oder  dachziegelartige  Stellungen  der  Zähne,  Hervorbrechen  derselben  in 
doppelter  Reihe  u.  s.  w.  Nur  in  hochgradigen  Fällen  lassen  sich  die  Re- 
siduen, selbst  die  Verdickung  der  Schädelknochen,  auch  noch  zur  Zeit 
der  Pubertät  und  darüber  hinaus  erkennen,  und  gerade  in  dieser  Lebens- 
periode kann  aus  einem  rachitischen  Residuum,  nämlich  dem  deformirten 
Becken,  welches  in  der  Kindheit  keine  Rolle  spielt,  grosse  Gefahr  in 
Bezug  auf  Schwangerschaft  und  Geburt  erwachsen.  Im  Allgemeinen 
wird  durch  die  rachitische  Knochenerkrankung  der  Beckeneingang  und 
der  ganze  Beckenraum  von  vorn  nach  hinten  verengt,  indem  das  Pro- 
montorium und  die  obere  Kreuz beinhälfte  unter  gleichzeitiger  lordotischer 
Krümmung  der  Lendenwirbel  nach  vorn  gedrängt,  und  der  in  Folge  me- 
chanischen Druckes  höher  gestellten  Symphysis  pubis  genähert  erscheinen. 
Eine  genauere  Schilderung  dieser  Deformität  und  ihres  Zustandekommens 
würde  wegen  ihres  geringen  pädiatrischen  Interesses  hier  nicht  an  der 
Stelle  sein1).  Das  Interesse  der  Beckenverbildung  liegt  eben  nur  in  den 
beträchtlichen  Geburtshindernissen  ,  welche  durch  Verkürzung  der  Con- 
jugata  entstehen  und  in  hochgradigen  Fällen  bedenkliche  operative 
Eingriffe  indiciren  können.  Unter  diesen  Verhältnissen  finden  wir 
oft  noch  andere  bedeutende  Deformitäten,  besonders  der  Wirbelsäule 
(Kypho-Scoliose)  und  des  Thorax,  welche  unheilbare  Verkrüppelung 
begründen. 

Während  nun  die  Rachitis  überwiegend  häufig  die  in  der  Natur  des 
Leidens  begründeten  Heilungsvorgänge  bis  zur  völligen  Genesung  des 
Patienten  durchläuft,  sehen  wir  doch  in  einer  Reihe  von  Fällen  diesen 
günstigen  Verlauf  durch  Complicationen  aufgehalten  oder  gar  in  den 
entgegengesetzten  verkehrt.  Die  bereits  erwähnte  Disposition  zu  Ca- 
tarrhen  der  Luftwege  wird  diesen  Kindern  vorzugsweise  verderblich,  in- 
dem einerseits  durch  die  stete  Wiederkehr  derselben  die  an  sich  schon 
mangelhafte  Hämatopoese  und  die  aus  derselben  resultirende  Schwäche 
gesteigert  werden,  andererseits  bei  der  durch  die  Thoraxverbildung  be- 
dingten Enge  des  Brustraums  diffuse  Catarrhe,  catarrhalische 
Pneumonien,  welche  bei  gesunden  Kindern  glücklich  vorübergegangen 
wären,  hier  leicht  einen  letalen  Verlauf  nehmen.  Die  Raumbeengung 
der  Lungen,  die  Schwäche  der  inspiratorischen  Muskeln  und  die  Schleim- 


')  Vergl.  Ritter  y.  Rittershain,  Die  Pathologie  und  Therapie  der  Rachitis. 
Berlin,  1863.  S.  181. 


Rachitis.  863 

Überfüllung  der  Bronchien  bringen  hier  oft  ausgedehnte  Atelectasen 
des  Lungengewebes  zu  Stande,  welche  den  tödtlichen  Verlauf  der  Com- 
plication  beschleunigen  (S.  337).  Ein  grosser  Theil  Rachitischer  geht 
auf  diese  Weise  zu  Grunde.  Sehr  häufig  beobachtet  man  auch  Anfälle 
von  Spasmus  glottidis  und  Eclampsie,  zu  denen,  wie  Sie  sich  er- 
innern werden,  diese  Kinder  weit  mehr  als  gesunde  disponirt  sind 
(S.  154  u.  168).  Die  schlimmste  Complication  bildet  aber  die  Tuber- 
culose,  welche  einen  grossen  Theil  rachitischer,  in  elenden  Verhält- 
nissen lebender  Kinder  hinrafft. 

Ich  muss  bei  dieser  Gelegenheit  auf  einige  für  die  Beurtheilung  der 
physikalischen  Untersuchungsresultate  wichtige  Momente  zurückkommen, 
welche,  wenn  sie  unbeachtet  bleiben,  zu  diagnostischen  Irrthümern  ver- 
leiten können.  Schon  früher  (S.  5)  sprach  ich  von  dem  Einflüsse,  wel- 
chen Muskelcontractionen  auf  den  Schall  der  unterliegenden  Thoraxpartie 
haben  können;  insbesondere  bei  Kindern,  die  sich  während  der  Unter- 
suchung sträuben  und  vielfach  hin  und  her  bewegen,  erscheint  nicht  selten 
auf  einer  Seite  der  Rückenfläche  eine  Dämpfung,  welche  bei  ruhiger  Lage 
mit  gleichmässiger  Spannung  der  beiderseitigen  Muskelgruppeu  bald 
wieder  verschwindet.  Bei  Rachitischen  aber,  wo  häufig  eine  Krümmung 
der  Wirbelsäule  stattfindet,  können,  zumal  bei  sehr  entwickelter  Scoliose, 
solche  Schalldämpfungen,  wenn  auch  nur  in  massigem  Grade,  permanent 
bestehen  und  gewinnen  also  unter  diesen  Umständen  nur  dann  Bedeutung, 
wenn  gleichzeitig  auch  die  Auscultation  an  der  betreffenden  Stelle 
Lungenverdichtung  ergiebt.  Ebenso  kann  an  der  Vorderfläche  des  linken 
Thorax  bei  hohen  Graden  rachitischer  Thoraxverbildung  eine  umfäng- 
lichere Herzdämpfung  erscheinen,  als  im  normalen  Zustande,  wobei  auch 
der  Impuls  des  Herzens  über  die  gewöhnlichen  Grenzen  hinaus  fühlbar 
zu  sein  pflegt,  Erscheinungen,  welche  nicht  sofort  auf  Hypertrophie  des 
Organs  zu  beziehen  sind,  sondern  einfach  durch  Verschiebung  des 
Herzens  und  mangelhafte  Ausdehnung  der  Lungen  entstehen.  Rilliet 
und  Barth ez  wollen  auch  den  Charakter  des  Athemgeräusches  in  der 
Rachitis  dem  bronchialen  ähnlich  gefunden  haben,  und  leiten  dies  von 
der  massigen  Compression  her,  welche  die  Lunge  von  Seiten  der  ein- 
wärts gedrängten  Thoraxwand  erleiden  soll.  Auch  mir  ist  der  „unbe- 
stimmte" Charakter  desAthmens  häufig  aufgefallen,  doch  haben  die  ge- 
nannten Autoren  bei  der  Deutung  desselben,  wie  ich  glaube,  die  so 
häufig  in  der  Rachitis  vorkommenden  Bronchialcatarrhe  und  Atelectasen 
zu  wenig  berücksichtigt.  — 

Die  anatomischen  Veränderungen,  welche  die  Rachitis  charakte- 
risiren,  betreffen  ausschliesslich  die  Knochen.     Dieselben  zeigen  im  All- 


864  Constitutionelle  Krankheiten. 

gemeinen  dunkle  Röthe,    die    besonders    stark  an   den  platten  Schädel- 
knochen hervortritt;    ihre  scharfen  Kanten  und  Ecken  sind  abgestumpft 
und  abgerundet,  die  Röhrenknochen  verkürzt,  walzenförmig  gerundet,  an 
den  Epiphysen  kolbig  verdickt,  in  ihrer  Länge  verschiedenartig  gekrümmt 
und  geknickt.     Ihre  Consistenz  ist  bedeutend  vermindert,    so    dass  man 
ohne  Mühe  Ein-  und  Durchschnitte    durch    das  Knochengewebe  machen, 
ja  die  Diaphysen  mitunter,    als  wären    sie  aus  Wachs    geformt,    biegen 
kann.     Das  Periosteum  ist  verdickt   und  hyperämisch,  schwer  ablösbar 
vom  Knochen,  wobei  nicht  selten  Knochenfragmente  an  demselben  haften 
bleiben.     Die  Consistenz  Verminderung  zeigt  sich  am  deutlichsten  an  den 
Schädelknochen,  die  beim  Durchsägen    zugleich    einen    hohen  Grad   von 
Hyperämie  und  zumal  an  der  vorderen  Partie  (Stirnbein  und  einem  Theile 
der  Ossa  parietalia)  beträchtliche  Verdickung  darbieten,  woraus  sich  die 
an  den  Tubera  frontalia  und  parietalia  während  des  Lebens  bemerkbaren 
Prominenzen  erklären.    Unter  der  verdickten  Beinhaut  lagern  fein  poröse, 
bimsteinartige,  spongoide  Schichten,  die   an  den  Diaphysen  der  Röhren- 
knochen nach  innen  zu  mit  compacteren  Schichten  abwechseln,  und  zwar 
so,  dass  im  Inneren  nahe  der  Markhöhle  die  letzteren  immer  fester  und 
den  spongoiden  Schichten  der  normalen  Knochensubstanz  immer  ähnlicher 
werden '). 

Um  diese  Erscheinungen  zu  verstehen,  hat  man  sich  zunächst  des 
Wachsthumsverhältnisses  des  normalen  Knochens  zu  erinnern2),  welches 
bekanntlich  nach  zwei  Richtungen  hin,  in  die  Länge  und  in  die  Dicke, 
ersteres  von  den  knorpeligen  Epiphysen,  letzteres  vom  Periost  aus 
erfolgt : 

a)  Wachsthum  in  die  Länge.  Der  Hyalinknorpel  der  Epiphysen 
der  Röhrenknochen  geht  mit  zwei  Schichten,  einer  1—2  Mm.  breiten 
bläulichen  und  einer  mattgelblichen,  '/3  —  '/2  Mm.  breiten,  in  die  spongiöse, 
von  Markräumen  durchzogene  und  mit  einem  sehr  gefässreichen  Mark 
gefüllte  Substanz  des  frisch  gebildeten  Knochens  über.  In  der  ersten, 
der  sogenannten  Wucherungsschicht,  findet  man  massenhaft  entwickelte 
und  in  Längsreihen  geordnete  grössere  Knorpelzellen,  während  in  der 
zweiten  Schicht  die  Verkalkung  in  der  Weise  stattfindet,  dass  sich  Kalk- 
krumen in  die  Intercellularsubstanz,  welche  die  Knorpelzellen  umgiebt, 
ablagern  und  dieselbe  undurchsichtig  machen.  In  derselben  Schicht  geschieht 

')  Virchow,  dessen  Arohiv.   Bd.  V. 

2)  Vergl.  Ritter,  a.  a.  0.  S.  27  u.  s.  w.  —  Rehn,  Gerhardt's  Handbuch 
der  Kinderkrankh.  III.  S.  54.  1878.  —  Kassowitz,  Die  normale  Ossification  und 
die  Erkrankungen  des  Knochensystems  bei  Rachitis  und  hereditärer  Syphilis.  Wien, 
1879-1882. 


Rachitis.  865 

dann  auch  die  Bildung  von  Markräumen  und  wahrer  Knochensubstanz. 
Bei  Rachitis  findet  nun  einerseits  eine  anomale  Wucherung  der  erwähnten 
Knorpelschichten  mit  bedeutender  Verbreiterung  statt,  andererseits  geht 
die  Verkalkung  der  zweiten  Schicht  ganz  unregelmässig  und  mangelhaft 
vor  sich,  und  die  Markraumbildung  erstreckt  sich  von  dieser  aus  bis  in 
den  wuchernden  Knorpel  hinein,  wobei  statt  der  normalen  geradlinigen 
Begrenzung  ein  zackiges  Ineinandergreifen  der  Knorpel-  und  spongiösen 
Knochenschichten  stattfindet.  Aus  diesen  Vorgängen  erklärt  sich  die 
Verdickung  der  Epiphysen  und  die  Verkümmerung  des  Längen- 
wachsthums  der  Knochen,  welches  ein  Zurückbleiben  der  Kinder  im 
Wachsthum  überhaupt  bedingt,  und  bei  vielen  noch  im  späteren  Lebens- 
alter bemerkbar  ist. 

b)  Wachsthum  in  die  Dicke.  Im  normalen  Zustande  hängt  das 
sehr  dicke  und  gefässreiche  Periost  durch  ein  netzartiges  faseriges  Ge- 
webe mit  kernhaltigen  Zellen  fest  mit  dem  Knochen  zusammen,  welcher 
dadurch  wächst,  dass  die  erwähnten  Zellen  unter  Sclerosirung  der  Grund- 
substanz in  sternförmige  Knochenzellen  auswachsen.  Zwischen  den  La- 
mellen dieser  neuen  Knochenbildung  bleiben  mit  einander  communicirende, 
rundliche  oder  längliche  Räume  übrig,  gefüllt  mit  einem  weichen  röth- 
lichen  Mark,  in  welchen  sich  endlich  aus  den  Markzellen  neue,  mit 
denen  des  Periosts  und  der  inneren  Knochentheile  anastomosirende  Ge- 
fässe  bilden.  Dieser  Process  dauert  so  lange,  als  der  Röhrenknochen 
überhaupt  noch  in  die  Dicke  wächst,  wobei  im  Inneren  durch  Verflüssi- 
gung der  Knochenmasse  und  Resorption  eine  mit  Mark  erfüllte  grosse 
Höhle  sich  bildet.  Bei  Rachitis  sind  nun  das  Periost  und  seine  zelli- 
gen Elemente  bedeutend  gewuchert,  die  neugebildeten  spongiösen  Knochen- 
lamellen und  Balkennetze  aber  mangelhaft  ossificirt,  mit  fehlender  oder 
sehr  verminderter  Kalkablagerung.  Gleich  unter  dem  verdickten  Periost 
erscheinen  hyperämische  markraumhaltige  Balkennet'ze,  dann  eine  Schicht 
compacter  Substanz,  dann  wieder  spongiöse  Balkennetze  u.  s.  w.,  wobei 
aber  die  normale  Resorption  von  der  Markhöhle  aus  fortdauert  und  somit 
die  Rindenschicht  immer  dünner  werden  muss.  Ganz  ähnliche  Verhält- 
nisse zeigen  sich  an  den  platten  Knochen  des  Schädels,  den  Schulter- 
blättern und  Darmbeinen.  —  Die  Heilung  der  Krankheit  erfolgt  zu- 
nächst durch  Stillstand  der  Knorpelwucherung,  auf  welchen  rasche  Ver- 
kalkung und  Verknöcherung  der  neugebildeten  Schichten  folgt,  die  noch 
fester  als  im  normalen  Zustande  werden  (die  sogenannte  Eburnation 
oder  Sclerose).  In  Folge  davon  fand  ich  bei  einem  7jährigen  Knaben 
an  der  Stelle  der  grossen  Fontanelle  eine  zweimarkstückgrosse  uhrglas- 

Henocb,   Vorlesungen  über  Kiuüerkraukheiieu.    7.  Aufl.  55 


866  Constitutionelle  Krankheiten. 

förmige  Periostose,  welche  den  stark  hervorragenden  Tubera  des  Stirn- 
beins entsprach. 

Zu  diesen  physikalischen  Veränderungen  des  Knochensystems  ge- 
sellen sich  nun  auch  chemische')-  Alle  Untersuchungen  ergaben  über- 
einstimmend eine  mehr  oder  minder  beträchtliche  Abnahme  der  Kalk- 
salze in  den  rachitischen  Knochen,  mit  Verminderung  des  speeifischen 
Gewichts  derselben,  vorzugsweise  in  den  oberhalb  des  Zwerchfells  gelege- 
nen Skelettheilen,  mit  relativer  Zunahme  des  Wassergehaltes  der  knorpe- 
ligen Theile  und  der  organischen  Grundlage.  Hand  in  Hand  damit  geht 
die  relative  Abnahme  des  gesammten  Körpergewichts,  weiches  erst  später 
im  Heilungsstadium  wieder  zunimmt. 

Aus  diesen  anatomischen  und  chemischen  Alterationen  erklären  sich 
nun  einige  Hauptsymptome  der  Rachitis: 

1)  das  gehemmte  Längenwachsthum  des  Körpers,  theils  durch 
die  Beeinträchtigung  der  normalen  Knochenbildung  von  den  Epiphysen 
her,  theils  durch  die  Nachgiebigkeit  der  unteren  Röhrenknochen,  welche 
den  Druck  des  Körpers  zu  tragen  haben; 

2)  die  Krümmungen,'Knickungen  und  Fracturen  der  Knochen, 
welche  meistens  durch  Druck  und  andere  traumatische  Einwirkungen, 
denen  die  an  Kalksalzen  armen  Knochen  ausgesetzt  sind,  bedingt 
werden.  Die  Knickungen  (Infractionen)  betreffen  immer  die  inneren 
festeren  Schichten  der  Röhrenknochen,  während  die  äusseren  noch  weich 
gebliebenen  mit  dem  verdickten  Periost  nur  nachgeben,  so  dass  die 
Knickung  etwa  dem  Bruch  einer  Weidenruthe  oder  eines  Federkiels  ent- 
spricht. Obwohl  dadurch  auch  bei  einem  vollständigen  Bruch  der  inneren 
Schichten  die  Wahrnehmung  einer  Crepitation  oder  einer  Verschiebung 
der  Bruchenden  erschwert  wird,  habe  ich  doch  in  einzelnen  Fällen  erstere 
deutlich  fühlen  können.  Schon  der  Druck  der  Körperschwere  auf  die 
unteren  Extremitäten  bedingt  Cur  vatur  und  Knickung  der  letzteren,  meistens 
mit  der  Convexität  nach  aussen  (Säbelbeine),  während  Compression  der 
Rippen  und  Schlüsselbeine,  sogar  schon  das  Aufheben  der  Kinder  durch 
Umfassen  des  Thorax,  Fracturen  dieser  Knochen  herbeiführen  kann. 
Jeder  Fall  auf  den  Boden,  selbst  das  Umdrehen  im  Bett  hat  leicht  ähn- 
liche Folgen,  und  so  findet  man  denn  nicht  selten  mehr  oder  minder 
spitzwinkelige,  meistens  schon  durch  Callusbildung  verheilte  Infractionen 
der  Schlüsselbeine,  Rippen,  Vorderarmknochen,  Oberschenkel  u.  s.  w., 
vereinzelt    oder    multipel,    in    welchem  Falle  Bilder  bejammernswerther 


')   Friedleben,  Jahrb.  f.  Kindeiheilk.  III.  "Wien,  1860.  —  Baginsky,  Prakt. 
Beitr.  zur  Kinderheilk.  II.  Tübingen,  1882.  S.  80. 


Rachitis.  867 

Verkrüppelung  zu  Stande  kommen.  In  einem  dieser  Fälle  ( l'/4 jähriger 
Knabe)  fanden  wir  viele  Rippen  gerade  an  den  Ansatzstellen  der  Knor- 
pel fracturirt,  und  die  Heilung  durch  reichlichen  fibrösen  Callus  in  der 
Art  zu  Stande  gekommen,  dass  die  Epiphysen  fast  auf  der  äusseren 
Fläche  der  Diaphysen  aufsassen.  Dass  auch  starke  Muskelcontrac- 
tionen  Knickungen  und  Fracturen  herbeiführen  können,  wird  behauptet. 
Unter  anderen  Fällen  erinnere  ich  mich  eines  7  Monate  alten,  stark 
rachitischen  Kindes,  welches  nach  sehr  heftigen,  einen  ganzen  Tag  lang 
sich  wiederholenden  Oonvulsionen  Fracturen  beider  Radii  zeigte;  man 
kann  aber  in  solchen  Fällen  andere  traumatische  Einwirkungen,  beson- 
ders ein  gewaltsames  Anfassen,  wohl  nie  mit  Sicherheit  ausschliessen. 
Nach  Kassowitz')  soll  der  nach  Fracturen  sich  bildende  Callus  lange 
Zeit  knorpelig  und  beweglich  bleiben,  und  erst  nach  der  Heilung  der 
Rachitis  ossificiren. 

Wahrscheinlich  hat  Fleischmann  Recht,  wenn  er  auch  die  Form- 
veränderung der  Kiefer  von  Oontracturen  der  Muse,  mylohyoidei  und 
Masseter  herleitet,  die  auf  den  kalkarmen  Knochen  wirken.  Dagegen  ist 
die  charakteristische  Deformität  des  Thorax  nicht  die  Folge  einer  ver- 
einzelten Ursache,  z.  B.  der  vielbeschuldigten  Paralyse  oder  Atrophie 
der  Inspirationsmuskeln  (Serrati,  Intercostales  u.  s.  w.),  sondern  viel- 
mehr, wie  Ritter  richtig  bemerkt1),  eiue  Folge  des  „Zusammenwirkens 
einer  ganzen  Reihe  von  Momenten",  unter  denen  der  Druck  der  äusseren 
Atmosphäre,  die  Contractioneu  des  Diaphragma  und  die  Weichheit  der 
Thoraxknochen  besonders  hervorzuheben  sind.  Schon  bei  gesunden  Kin- 
dern bemerkt  man,  wie  bei  sehr  kräftigen  und  rasch  aufeinander  folgen- 
den Contractionen  des  Zwerchfells,  z.  B.  beim  Schluchzen,  die  am  meisten 
nachgiebigen  Stellen  des  Thoraxgerüstes,  d.  h.  die  vordersten  Theile  der 
Rippen,  im  Beginn  jeder  Inspiration  deutlich  einwärts  gezogen  werden. 
Die  grosse  Nachgiebigkeit  der  genannten  Rippentheile  beim  Kinde,  im 
Verein  mit  der  verhältnissmässig  schwachen  und  unvollständigen  Inspira- 
tion, ist  Schuld  an  dieser  Erscheinung,  indem  in  Folge  der  letzteren  die 
in  die  Lungen  einströmende  Luftmenge  nicht  ausreicht,  dem  von  aussen 
einwirkenden  atmosphärischen  Drucke  das  Gleichgewicht  zu  halten,  so 
dass  dieser  jene  nachgiebigen  Theile  einwärts  drängt.  Diese  Erscheinung, 
welche  auch  bei  Hypertrophie  der  Mandeln  sehr  kleiner  Kinder  (S.  480) 
wahrgenommen  wird  und  hier  eine  ähnliche  Deformität  des  Thorax  her- 
vorbringen kann,  muss  bei  rachitischen  Kindern,  wo  der  letztere  abnorm 


t)  Jahrb.  f.  Kinderheilk.  XX11.   1884.  S.  79. 
2)  I.e.  S.  167. 

55 ' 


868  Constitutionelle  Krankheiten. 

erweicht  und  die  inspiratorischen  Muskeln  schwächer  als  sonst  agiren, 
um  so  mehr  hervortreten,  was  mit  der  Zeit  ein  permanentes  Ein- 
sinken der  betreffenden  Seitenpartie  des  Thorax  mit  entsprechender  Vor- 
drängung des  Sternum  und  seiner  Knorpelanhänge  zur  Folge  hat.  Auch 
die  gürtelförmige  Einschnürung,  welche  etwa  3  Querfinger  unter  der 
Brustwarze  rings  um  die  vordere  Fläche  des  rachitischen  Thorax  läuft, 
und  unterhalb  welcher  die  über  der  Leber,  dem  Magen  und  der  Milz 
liegenden  Rippen  saumartig  nach  aussen  umgebogen  und  vorgedrängt 
erscheinen,  muss  theils  dem  nach  abwärts  gerichteten  concentrischen 
Zuge  der  Zwerchfellsinsertionen,  theils  ebenfalls  dem  atmosphärischen 
Drucke  zugeschrieben  werden l). 

Dass  die  Volumszunahme  des  Kopfes,  zumal  das  Vorspringen  der 
Stirn  und  der  Tubera  parietalia,  durch  periostitische  Auflagerungen  be- 
dingt und  dadurch  bisweilen  Verwechselungen  mit  Hydrocephalus  hervor- 
gerufen werden,  erwähnte  ich  bereits.  Zwar  werden  von  verschiedenen 
Autoren  Fälle  von  „Hypertrophie  des  Gehirns"  bei  Rachitis  beschrieben; 
mir  selbst  aber  ist  bisher  eben  so  wenig  ein  sicherer  Fall  dieser  Art 
vorgekommen,  als  ich  mich  von  der  Häufigkeit  hydrocephalischer  Compli- 
cationen,  wie  sie  z.  B.  von  Ritter  angegeben  wird,  überzeugen  konnte2). 

Die  ätiologischen  Verhältnisse  der  Rachitis  sind  uns  ebenso  wenig 
klar,  wie  diejenigen  der  Scrophulose.  Die  Verbreitung  der  Krankheit  in 
grossen  Städten,  zumal  des  nördlichen  und  mittleren  Europa,  ist  eine 
enorme,  und  wenn  Ritter  unter  den  in  Prag  von  ihm  poliklinisch  be- 
handelten Kindern  31  pCt.  rachitische  fand,  so  möchte  ich  dieses  Ver- 
hältniss  nach  den  in  meiner  Poliklinik  gemachten  Erfahrungen  für  Ber- 
lin noch  für  zu  gering  halten3).  Das  überwiegend  häufige  Vorkommen 
der  Krankheit  bei  Kindern  armer  Leute  ergiebt  von  vorn  herein,  dass 
ungünstige  Lebensverhältnisse,  unzweckmässige  Ernährung,  Mangel  an 
Pflege  und  Reinlichkeit,  Einathmen  verdorbener  Luft  in  engen,  über- 
füllten und  noch  dazu  oft  feuchten  Räumen,  eine  wesentliche  Rolle  bei 

>)  Ritter,  1.  c.  S.  170  und  Rehn,  1.  c.  S.  66. 

2)  Auf  die  Deformitäten  der  Gelenke  bei  Rachitis  ist  in  neuester  Zeit 
besonders  Kassowitz  näher  eingegangen  (Jahrb.  f.  Kinderheifk.  XXII,  XXIII  und 
XXIV).  Ueber  die  Berechtigung  der  von  ihm  ausgesprochenen  Ansichten  maasse  ich 
mir  kein  Urtheil  an.  Erwähnt  sei  hier,  dass  er  das  verspätete  Gehen,  Stehen  und 
Sitzen  der  Rachitischen  auf  einen  entzündlichen  Zustand  der  Gelenkbänder  zurück- 
führt, der  eine  auffallende  Schlaffheit  der  Gelenke,  zumal  des  Knies,  aber  auch  der 
Fingergelenke,  begründen  soll. 

3)  Im  Süden,  zumal  in  der  heissen  Zone,  kommt  die  Krankheit  nur  selten  vor; 
aber  auch  in  Hochthälern,  z.  B.  in  Davos,  wird  sie  vermisst  (Volland,  Jahrbuch  f. 
Kinderheilk.   XII.  S.  118). 


Rachitis.  869 

der  Erzeugung  der  Rachitis  spielen.  Darauf  mag  wohl  auch  ihr  häufigeres 
Auftreten  im  Winter  und  Frühjahr  beruhen,  nachdem  die  Kinder  lange 
nicht  an  die  Luft  gekommen  sind.  Die  überwiegende  Mehrzahl  der 
rachitischen  Kinder  sind  sogenannte  Päppelkinder,  welche  statt  der 
Mutter-  oder  Ammenmilch  künstliche  Nahrung,  insbesondere  viel  Mehl- 
brei u.  dgl.  m.  bekommen  haben,  und  in  Folge  von  Ueberfütterung  viel- 
fachen Dyspepsien  und  Diarrhöen  unterworfen  gewesen  sind.  Ebenso 
kann  auch  eine  unzureichende  Beschaffenheit  der  Muttermilch,  meist 
bedingt  durch  die  ärmlichen  Verhältnisse  der  Säugenden,  den  Grund  zu 
Rachitis  legen,  wie  denn  z.  B.  Friedleben  die  Milch  von  zwei  Müttern 
rachitischer  Kinder  bedeutend  ärmer  an  Proteinsubstanzen  und  Kohle- 
hydraten, als  die  normale  Frauenmilch  fand,  und  Pfeiffer1),  wenn 
auch  durchaus  nicht  constant,  die  Menge  der  Kalksalze  und  der  Phos- 
phorsäure als  veimindert  angiebt.  Oft  genug  sieht  man  aber  auch  Kin- 
der aus  höheren  Ständen  unter  den  günstigsten  Lebensverhältnissen 
bei  anscheinend  vortrefflicher  Brustnahrung  rachitisch  werden.  Wenn  ich 
auch  zugeben  will,  dass  Ritter's  und  Pfeiffer's  Annahme  einer  erb- 
lichen Disposition,  zumal  von  mütterlicher  Seite,  für  manche  Fälle 
dieser  Art  gerechtfertigt  sein  mag,  so  kann  ich  doch  nach  meinen  Er- 
fahrungen der  Heredität  im  Allgemeinen  nicht  den  Einfluss  zuschreiben, 
welchen  diese  Autoren  ihr  vindiciren.  Auch  über  den  Einfluss  anderer 
Krankheiten  der  Eltern  oder  der  Kinder  selbst  wissen  wir  so  gut  wie 
nichts.  Wenn  auch  viele  Rachitische  von  früh  an  mit  dyspeptischen 
Diarrhöen  oder  mit  Bronchialcatarrhen  zu  kämpfen  hatten,  so  fehlte 
doch  dies  Moment,  auf  welches  von  Manchen  Werth  gelegt  wird,  bei  sehr 
vielen  anderen,  deren  Anamnese  ich  so  genau  als  möglich  aufnahm.  Ueber 
die  Ansicht  von  Parrot,  dass  die  Rachitis  immer  durch  hereditäre 
Syphilis  erzeugt  werde,  brauche  ich  kein  Wort  zu  verlieren;  dieselbe 
hat  schon  auf  dem  internationalen  medicinischen  Congress  zu  London 
(August  1882)  ihre  gebührende  Abfertigung  gefunden.  Mir  ist  es  unbe- 
greiflich, dass  ein  so  verdienstvoller  Forscher,  wie  Parrot,  sich  zu  so 
unbedachten  Theorien  hinreissen  lassen  konnte,  noch  mehr  aber,  dass  er 
Dinge,  wie  die  von  mir  S.  15  erwähnte  Beschaffenheit  der  Zunge,  die 
so  unendlich  oft  bei  ganz  gesunden  Kindern  vorkommt,  als  Zeichen  der 
Lues  betrachtet.  Dann  ist  es  freilich  kein  Wunder,  wenn  man  Syphilis 
in  allen  Ecken  sieht.  Dagegen  lässt  es  sich  nicht  leugnen,  dass  die 
Lues  hereditaria  nach  ihrer  Heilung  Rachitis  zur  Folge  haben  kann, 
was  ich  sogar  bei  einem  in  den   allergüustigsten  Verhältnissen  lebenden 


1)  Jahrb.  f.  Kinderheilk.  XXIV.   S.  248. 


$70  Constitutionelle  Krankheiten. 

Kinde  beobachtete.  Die  Lues  wirkt  hier  eben,  wie  jeder  andere 
schwächende,  die  Ernährungsverhältnisse  störende  Einfluss,  durchaus  aber 
nicht  als  etwas  Specifisches.  Selbstverständlich  dürfen  die  von  der  Lues 
herrührenden  Schwellungen  der  Epiphysen  und  sonstige  Knochenverände- 
rungen  (S.  92)  nicht  mit  rachitischen  verwechselt  werden,  was  bei  sorg- 
fältiger Beachtung  der  zeitlichen  Verhältnisse  und  der  begleitenden  Er- 
scheinungen leicht  zu  vermeiden  ist. 

Giebt  es  eine  fötale  Rachitis?  Gewichtige  Autoritäten  (Vir- 
chow)  haben  sich  für  die  Existenz  derselben  ausgesprochen,  wenn  auch 
solche  Fälle  zu  den  grössten  Seltenheiten  gerechnet  werden ').  Ich 
selbst  sah  zwei  Kinder,  welche  mit  multiplen  Verbiegungen  und  Infrac- 
tionen  des  Skeletts  zur  Welt  kamen.  In  beiden  Fällen  war  das  Schädel- 
gewölbe fast  durchweg  weich  und  eindrückbar,  die  Nase  eingedrückt, 
die  Physiognomie  kretinartig,  und  die  Haut  bildete  an  den  Oberarmen 
und  Oberschenkeln  dicke,  durch  Querfalten  getrennte  Wülste 2).  Dereine 
Fall  entzog  sich  der  weiteren  Beobachtung;  der  andere,  welcher  ein 
'i0  Tage  altes  Mädchen  betraf,  kam  zur  Section.  Dabei  fand  sich  all- 
gemeine Oraniotabes,  so  dass  nur  Knochenkerne  von  Funfzigpfennig-  bis 
Zweimarkstückgrösse  an  den  Tubera  occipitalia  und  frontalia  vorhanden 
waren,  dazwischen  häutige  von  dünnen  Knochenleisten  durchzogene 
Schädeldecken.  Die  Rippen  und  Extremitätenknochen  zeigten  multiple 
bereits  geheilte  Fracturen.  Die  microscopische  Untersuchung  der  Knochen 
soll,  wie  in  manchem  anderen  Falle  dieser  Art,  der  Rachitis  sehr  ähn- 
liche Veränderungen  ergeben  haben.  Dagegen  will  Kaufmann3)  diese 
Fälle  ganz  von  der  Rachitis  getrennt  wissen;  er  findet  hier  nur  ein  nor- 
males ungeordnetes,  lebhaftes  Wachsthum  des  Knorpelgewebes,  wobei 
allerdings  Erweichung  und  Fracturen  vorkommen  können  (Chondro- 
dystrophia foetalis).  Wenn  nun  auch  die  Frage  der  foetalen  Rachitis 
noch  nicht  abgeschlossen  erscheint,  so  muss  man  doch  zugeben,  dass 
die  Krankheit  sich  oft  sehr  frühzeitig  entwickelt,  und  dann  wohl  den 
Namen  einer  congenitalen  verdient,  weil  die  Knochenaffection  schon 
zu  einer  Zeit  auftritt,  in  welcher  äussere  Einflüsse  kaum  in  Rechnung 
gebracht  werden  können4).     Hier  zeigt    sich    schon  in  den  ersten  Mo- 


')  Vergl.  Winkler,  Arch.  f.  Gynäkol.   II.  S.  101  und  Fischer,  Ibidem.  VII. 
Heft  1.   —  ßode,  Virchow's  Arohiv.    Bd.  93.    S.  420.  —  Ibidem.  Bd.  94.   Heft  1. 

2)  Ganz  ähnliche,    zum  Theil  mit  Makroglossie  verbundene  Erscheinungen  be- 
schreibt Baginsky  (Pädiatr.  Arbeiten.  Festschr.   Berlin,  1890.) 

3)  E.  Kaufmann,  Ueber  die  sogen,  foetale  Rachitis.   Berlin  1892. 

4)  Schwarz  (Jahrb.  f.  Kinderheilk.   XXVII.    S.  454)  fand  in  Wien  unter  500 
Neugeborenen  75,8  püt.,  welche  bereits  Zeichen  von  Rachitis  an   den  Schädel- 


Rachitis.  871 

naten  des  Lebens  die  charakteristische  Epiphysenschwellung  an  den 
Rippen  und  die  sehr  mangelhafte  Ossifikation  der  Schädelknochen,  wäh- 
rend bei  späterer  Entwicklung,  z.  B.  erst  im  Anfange  des  zweiten 
Jahres,  der  Kopf  ganz  frei  bleiben  kann,  und  nur  Thorax,  Extremitäten 
und  Wirbelsäule  rachitische  Erscheinungen  darbieten.  Später  als  im 
Beginn  des  zweiten  Lebensjahres  sah  ich  die  Krankheit  sich  nicht  mehr 
entwickeln;  vielmehr  besteht  sie  fast  in  allen  Fällen,  welche  später  in 
Behandlung  kommen,  schon  weit  länger,  kommt  aber  den  Eltern  erst 
dann  zum  Bewusstsein,  wenn  die  Kinder  nicht  zur  gewöhnlichen  Zeit 
stehen  und  gehen  lernen.  Ein  Fall  von  Rachitis  tarda,  wie  Kasso- 
witz1)  beschreibt,  der  also  der  sogenannten  Syphilis  tarda  entsprechen 
würde,  ist  mir  wenigstens  bis  jetzt  nicht  vorgekommen. 

Bei  dieser  Gelegenheit  will  ich  auf  die  Veränderung  der  Schädel- 
knochen, welche  Elsässer2)  unter  dem  Namen  „Oraniotabes,  weicher 
Hinterkopf"  beschrieb,  näher  eingehen.  Die  Sehädelknochen,  besonders 
das  Hinterhauptsbein,  lassen  sich  hier  leicht  durchsägen,  selbst  durch- 
schneiden. Die  Knochensubstanz  ist  weich,  succulent,  blutreich,  biegsam, 
an  vielen  Stellen  rauh  und  porös.  Ihre  erdigen  Bestandtheile  sind  ver- 
mindert. Die  Auflockerung  des  Gewebes  ist  am  stärksten  gegen  die 
Fontanellen  und  Nähte  hin  entwickelt,  während  die  Ränder  selbst  wieder 
compacter  erscheinen.  Das  Periosteum  ist  dick,  blutreich,  schwer  ab- 
ziehbar. Im  Hinterhauptsbein,  aber  auch  in  den  Scheitelbeinen,  besonders 
längs  der  Sutura  lambdoidea,  zeigen  sich  Eindrücke  und  Gruben,  welche 
den  Gyris  des  Gehirns  entsprechen,  stark  verdünnt  und  wie  ein  Karten- 
blatt eindrückbar  sind,  bisweilen  aber  auch  nach  dem  gänzlichen  Schwunde 
der  betreffenden  Knochensubstanz  unregelmässige,  ovale  oder  eckige, 
selbst  haselnussgrosse  Löcher  darstellen,  in  welchen  Pericranium  und 
Dura  einander  berühren.  Diese  Erscheinungen  finden  sich  bisweilen 
schon  bei  Kindern  in  den  ersten  Monaten  des  Lebens,  meistens  aber 
erst  im  2.  Trimester  bis  gegen  den  8.  oder  höchstens  den  13.  Monat. 
Nur  in  einem  Falle  soll  das  Hinterhauptsbein  noch  bis  in  das  dritte 
Jahr  hinein  eindrückbar  gewesen  sein.  Elsässer,  welcher  die  Oranio- 
tabes als  Rachitisform  des  Säuglings  betrachtet,  nimmt  an,  dass  die 
rachitisch  erweichten  Scheitel-  und  Hinterhauptsknochen  durch  den  Druck 
der  Gehirnwindungen    an    den    gedrückten    Stellen,    zumal    am    Occiput 


knochon  oder  Rippen  darboten;  Quisling  ia  Christiaaia  (A.rch.  f.  Kinderheilk.  IX.) 
unter  200  Neugeborenen  23  solcher  Kinder. 

')  Allgem.  Wiener  med.  Zeit.   1885.  No.  18. 

2)  Der  weiche  Hinterkopf  u.  s.  w.   Stuttgart  u.  Tübingen.    1843. 


872  Constitutionelle  Krankheiten. 

wegen  der  steten  Rückenlage  allmälig  resorbirt,  verdünnt  und  endlich 
durchlöchert  werden.  In  der  That  'findet  man  bei  vielen  Kindern  im 
1.  Lebensjahre  bei  der  sorgfältigen  Betastung  des  Kopfes  im  Hinter- 
hauptsbein nahe  der  Lambdanaht  nachgiebige,  eindrückbare,  wie  ein 
Kartenblatt  knitternde  Stellen.  Aber  in  einem  Theil  dieser  Fälle  sah 
ich  mit  dem  allgemeinen  Fortschreiten  der  zurückgebliebenen  Ossi- 
fication  des  Schädels  auch  Ausfüllung  und  Gonsolidirung  der  ver- 
dünnten Stellen  erfolgen,  ohne  dass  irgend  ein  anderes  rachitisches 
Symptom  sich  hinzugesellte.  Man  kann  daher,  wie  ich  glaube,  diese 
Oraniotabes,  wo  sie  für  sich  allein  auftritt,  nicht  immer  ohne  weiteres 
für  ein  Zeichen  von  Rachitis  betrachten,  muss  vielmehr  Friedleben 
und  Ritter  darin  beistimmen,  dass  sie  auch  ohne  weitere  krankhafte 
Veränderungen  noch  innerhalb  der  Grenzen  der  physiologischen  Ent- 
wicklung vorkommen  kann.  Nach  den  Untersuchungen  des  Ersteren 
enthalten  die  hinteren  Schädeltheile  aller  Kinder  im  2.  Trimester  des 
Lebens,  besonders  aber  diejenigen  der  künstlich  ernährten,  etwa  3  pCt. 
weniger  Erdsalze,  als  die  vorderen,  und  sind  deshalb  weicher,  dünner 
und  eindrückbarer.  Anhaltende  Rückenlage  mag  unter  diesen  Umständen 
durch  den  Druck,  welchen  das  Hinterhaupt  erleidet,  die  Knochen- 
resorption befördern ').  Trotzdem  lässt  sich  nicht  leugnen,  dass  in  der 
sehr  grossen  Mehrzahl  solcher  Fälle  allerdings  anderweitige  rachi- 
tische Erscheinungen  am  Skelett  gleichzeitig  bestehen  oder  sich  später 
hinzugesellen.  Ueber  die  von  Elsässer  behauptete  Beziehung  der 
„Oraniotabes"  zum  Spasmus  glottidis  habe  ich  mich  schon  oben  (S.  169) 
ausgesprochen.  — 

Gestatten  Sie  mir  nun  noch  einige  Worte  über  die  Pathogenese 
der  Rachitis.  Die  sorgfältigsten  anatomischen,  experimentellen  und 
chemischen  Untersuchungen  haben  das  Dunkel,  welches  dieselbe  uragiebt, 
noch  keineswegs  gelichtet,  und  die  Ansichten  der  Autoren,  welche  sich 
mit  dieser  Krankheit  viel  beschäftigt  haben,  differiren  so  erheblich  von 
einander,  dass  es  bis  jetzt  unmöglich  ist,  sich  ein  sicheres  Urtheil  zu 
bilden.  Die  Untersuchung  des  Blutes  ergab  durchaus  keine  wesentlichen 
Veränderungen,  denn  eine  geringe  Abnahme  der  röthen,  oder  eine  Zu- 
nahme der  weissen  Körperchen  kann  nicht  als  etwas  charakteristisches 
betrachtet  werden.  Aber  auch  die  Resultate  der  Harnanalysen  zeigen 
so  wesentliche  Verschiedenheiten,  dass  man  nicht  weiss,  welchem  Autor 
man  Recht  geben  soll.  Während  frühere  Untersuchungen  eine  mehr  oder 
minder    bedeutende  Zunahme    der  Erdphosphate    im    rachitischen    Harn 


')  Vergl.  Parrot,   Revue  mensuelle.   Oct.  1879. 


Rachitis.  873 

gefunden  haben  wollten,  sprechen  sich  fast  alle  neueren  Autoren  gegen 
die  Vermehrung  des  Kalkgehaltes  aus.  Seemann1)  fand  sogar  eine 
beträchtliche  Verminderung  des  Kalkes  im  Vergleich  mit  dem  Harn 
gesunder  Kinder,  während  Baginsky2)  keinen  Unterschied  in  der  Kalk- 
ausscheidung zwischen  Gesunden  und  Rachitischen  constatiren  konnte. 
Ist  dies  richtig,  so  ergiebt  sich  schon  daraus,  dass  der  mangelhafte 
Kalkgehalt  der  rachitischen  Knochen  nicht  etwa,  wie  man  früher  an- 
nahm, durch  eine  die  Kalksalze  lösende  Säure  (Milchsäure)  bedingt  sein 
kann,  in  welchem  Falle  die  Ausfuhr  des  Kalkes  durch  den  Urin  vermehrt 
sein  müsste,  sondern  lediglich  durch  verminderte  Zufuhr  von  Kalk. 
Da  nun  aber  sowohl  die  Frauen-,  wie  die  Kuhmilch,  zumal  letztere, 
meistens  ausreichende  Mengen  von  Kalk  enthalten,  welche  Seemann 
sogar  in  der  Milch  zweier  Mütter,  deren  Kinder  deutliche  Spuren  von 
Rachitis  zeigten,  nachwies,  so  kann  der  Grund  des  Kalkdefects  im 
Knochen  nicht  die  Folge  einer  mangelhaften  Kalkzufuhr  durch  die 
Nahrungsmittel  sein;  vielmehr  kann  es  sich  hier  nur  um  eine  ver- 
minderte Aufnahme  der  Kalksalze  von  Seiten  der  Digestions- 
organe handeln,  und  dafür  spricht  auch  der  Umstand,  dass  die  Faeces 
dieser  Kinder  nach  den  Untersuchungen  von  Petersen3)  und  Ba- 
ginsky mehr  Kalk  enthalten,  als  diejenigen  gesunder  Kinder  von 
gleichem  Alter. 

So  weit  stehen  wir  auf  einem  fast  sicheren  Boden.  Alles  aber, 
was  darüber  hinausgeht,  ist  hypothetisch.  Die  Frage,  weshalb  die 
Kalksalze  von  den  Verdauungsorganen  nicht  in  genügender  Menge  auf- 
genommen und  assimilirt  werden,  harrt  noch  ihrer  Erledigung;  denn 
wenn  es  richtig  ist,  dass  die  Kalksalze  der  Kuhmilch  nur  zu  25  pCt., 
die  der  Frauenmilch  aber  zu  78  pOt  verdaut  werden  (Uffelmann4) 
und  die  nicht  verdauten  Reste  mit  den  Fettsäuren  im  Darm  unlösliche 
Verbindungen  eingehen,  so  muss  man  sich  doch  immer  daran  erinnern, 
dass  auch  an  der  Mutter-  oder  Ammenbrust  genährte  Kinder  oft  genug 
rachitisch  werden.  Die  Theorie  von  Seemann  und  Zander3),  dass  es 
sich  um  mangelhafte  Bildung  von  Salzsäure  im  Magen  handele,  wodurch 
die  eingeführten  Kalksalze  nicht  in  genügender  Menge  zur  Lösung  und 
Resorption  kommen  sollen,  bleibt  trotz  ihrer  gefälligen  Begründung  doch 


')  Zar  Pathogenese  und  Aetiologie  der  Rachitis.   Virchow's  Arch.  Bd.  67.  1879. 

2)  Ueber  den  Stoffwechsel  in  der  Rachitis.    Veröffentlichungen  der  Gesellschaft 
für  Heilkunde.   Pädiatrische  Section.   Berlin,  1879. 

3)  Rehn,  1.  c.  S.  91. 

4)  Arch.  f.  klin.  Med.    1881.   S.  472. 
s)  Virchow's  Arch.   Bd.  83.   S.  377. 


874  Constitutionelle  Krankheiten. 

immer  nur  eine  Hypothese,  gegen  welche  ernstliche  Bedenken  geltend 
gemacht  worden  sind ').  Ob  überhaupt  die  mangelhafte  Kalkzufuhr  zu 
den  Knochen  für  sich  allein  hinreicht,  die  für  Rachitis  charakteristischen 
Verhältnisse  der  Knorpel  und  Knochen  hervorzurufen,  wie  Roloff  und 
Seemann  behaupten,  ob  zu  dieser  verminderten  Kalkzufuhr  noch  eine 
relativ  zu  grosse  Bildung  von  Milchsäure  oder  anderen  organischen 
Säuren  kommen  muss,  oder  ob  die  Knochenaffecte  erst  durch  einen 
constitutionellen,  auf  die  osteogenen  Gewebe  wirkenden  Reiz  hervor- 
gerufen werden,  wie  Wegner2;  nach  seinen  Versuchen  annimmt,  ist  noch 
eine  offene  Frage.  Das  anatomische  Bild  der  Krankheit  scheint  aller- 
dings die  Anschauung  zu  rechtfertigen,  dass  es  sich  um  einen  irritativen 
oder  entzündlichen  Process  an  den  Wachsthumsstellen  der  Knochen, 
Epiphysen  und  Periost,  handelt,  und  mit  besonderer  Energie  ist  für  diese 
Anschauung  Kassowitz3)  eingetreten,  der  geradezu  eine  in  Folge  der 
enormen  Vascularisation  eintretende  mächtige  Plasmaströmung  auf  die 
Kalkbildung  hindernd  und  einschmelzend  wirken  lässt.  Die  von  Pommer4) 
gegen  diese  „entzündliche"  Theorie  erhobenen  Bedenken  mögen  nun  be- 
gründet sein,  oder  nicht,  so  scheint  mir  doch  seine  Hypothese  von  dem 
ursprünglichen  Sitz  der  Affection  im  Centralnervensystem  weit  mehr 
in  der  Luft  zu  schweben.  Ebenso  wenig  finde  ich  für  die  Ansicht  von 
Oppenheimer3),  nach  welcher  es  sich  um  eine  Malariainfection  handeln 
soll,  in  meinen  Beobachtungen  auch  nur  die  geringste  Stütze.  Da  nun 
auch  der  Streit  um  die  Beziehungen  der  Rachitis  zur  Osteomalacie, 
so  wie  über  das  Vorkommen  einer  besonderen  infantilen  Form  der  letz- 
teren noch  immer  seiner  Erledigung6)  harrt,  so  wird  man  am  besten 
thun,  vorläufig  auf  Erklärungen  zu  verzichten  und  weitere  Untersuchungen 
ahzuwarten.  Erwähnt  sei  noch  der  unserer  Zeit  entsprechende  Befund 
von  Eitercoccen  in  den  Knochen1),  deren  Bedeutung  fraglich  ist. 

Unter  diesen  Umständen  waren  wir  bisher  nicht  in  der  Lage,  der 
Behandlung  eine  wahrhaft  wissenschaftliche  Grundlage  zu  geben;  erst 
Kassowitz  hat,  wie  wir  gleich  sehen  werden,  mit  seiner  Empfehlung  des 
Phosphors,  einen  Versuch  dazu  gemacht,   dessen  Resultate  freilich  nicht 


')  Baginsky,  Virchow's  Archiv.   Bd.  87. 

2)  Ibid.   Bd    55. 

3)  Die  Pathogenese  der  Rachitis.   Wien,  1885. 

4)  Untersuchungen  über  Osteomalacie  und  Rachitis.   Loipzig,  1885. 
3)  Oppenheimer,  Archiv  f.  klin.  Med.  XXX.   Heft  1  u.  2. 

6)  Rehn,  Jahrb.  f.  Kinderheilk.   XIX.     1882.     Heft  3.  —  Kassowitz,   Ibid. 
430.  —  Pommer,  1.  c. 

7)  Mircoli,  Giornale  della  r.  Acad.  di  med.  1892.  No.  2. 


Kachitis.  875 

gleichmässig  befriedigend  ausgefallen  sind.  Zunächst  sei  bemerkt,  dass 
ich  selbst  mit  der  durch  alte  Erfahrungen  bewährten  Praxis  noch  immer 
gut  ausgekommen  bin.  Dass  sowohl  für  die  Prophylaxe,  wie  für  die 
eigentliche  Therapie  zweckmässige  Diät  und  andere  hygienische  Maass- 
regeln besonders  wichtig  sind,  ist  selbstverständlich,  und  man  kann  nur 
bedauern,  dass  diese  nur  in  den  verhältnissmässig  selteneren  Fällen 
ausführbar  sind,  wo  die  Krankheit  sich  bei  Kindern  wohlhabender  Leute 
zeigt.  In  der  unendlich  grösseren  Zahl  der  Fälle  scheitern  die  hygie- 
nischen Anordnungen  an  der  Ungunst  der  Verhältnisse.  Nahrhafte,  leicht 
verdauliche  Kost  (Milch,  Bouillon,  Eier,  Wein,  später  Fleisch),  Genuss 
der  frischen  Land-  oder  Seeluft,  Aufenthalt  in  trockenen  sonnigen  Räumen, 
sorgfältige  Hautcultur  durch  lauwarme  Bäder,  alle  diese  nicht  nur 
prophylaktisch,  sondern  auch  für  die  Cur  der  schon  entwickelten  Krank- 
heit bedeutungsvollen  Momente  bleiben  oft  nur  fromme  Wünsche.  Ganz 
widersinnig  scheint  mir  das  Verbot  der  Milch,  welches  sich  auf  einigen 
unzuverlässigen  Versuchen  über  den  schädlichen  Einfiuss  der  Milchsäure 
gründet  und  uns  eines  für  den  Säugling  vorzugsweise  geeigneten  Nahrungs- 
mittels berauben  würde.  Trotz  der  Ungunst  der  äusseren  Verhältnisse 
kommt  aber  doch  in  der  überwiegenden  Mehrzahl  der  Fälle  die  Heilung 
der  Rachitis  zu  Stande,  wenn  nicht  etwa  Tuberculose  oder  eine  andere 
Complication  dazwischen  tritt  oder  die  allgemeine  Cachexie  einen  zu 
hohen  Grad  erreicht  hat.  Ich  beginne  die  Cur  in  der  Regel  mit  leichten 
Eisenpräparaten,  zumal  der  Tinctura  ferri  chlorati,  zu  8—10  gtt. 
3  mal  täglich;  sollte  dieselbe,  wie  ich  bisweilen  beobachtete,  Diarrhoe 
erzeugen,  so  ersetze  ich  sie  durch  Ferrum  lacticum,  reductum  (0,03  bis 
0,05  2  mal  täglich),  oder  ein  anderes  Eisenpräparat  (Ferrum  dialysatum, 
peptonatum  u.  s.  w.).  Selbstverständlich  müssen  die  Verdauungsorgane, 
um  das  Eisen  zu  vertragen,  sich  im  guten  Zustande  befinden.  Sollte 
daher  Anorexie,  Zungenbelag,  Verstopfung  oder  Diarrhoe  vorhanden  sein, 
so  müssen  zuvor  Salzsäure,  dann  leichte  Amara,  besonders  Tinctura  rhei 
vinosa  (10  —  12  gtt.  4  mal  täglich)  gegeben  werden,  welche  letzteren 
man  auch  mit  dem  Eisen  combiniren  kann  Einen  um  den  anderen  Tag 
lasse  man  das  Kind  ein  lauwarmes  Bad  mit  Zusatz  von  Salz  (S.  852) 
oder  Malzabkochung,  oder  von  einem  Aufguss  aromatischer  Kräuter 
(Kamillen,  Kalmus  etwa  eine  Handvoll)  nehmen,  und  sowohl  im  Bade, 
wie  auch  sonst  mehrmals  täglich  die  unteren  Extremitäten  mit  Flanell 
reiben  und  kneten,  um  die  schlaffe  Musculatur  anzuregen.  Gegen  die 
profusen  Seh  weisse  am  Hinterhaupt  mache  man  fleissig  kalte  Waschungen 
desselben  und  wo  erweichte  Stellen  im  Os  oeeipitis  vorhanden  sind, 
suche  man  nach  Elsässer's  Vorschlag    durch  Lagerung    des  Kopfes   in 


876  Constitutione^  Krankheiten. 

ein  mit  einem  Loch  versehenes  Rosshaarkissen  die  betreffende  Partie 
möglichst  gegen  Druck  zu  schützen.  Um  aber  Krümmungen  der  Wirbel- 
säule und  Infractionen  der  unteren  Extremitäten  möglichst  zu  verhüten, 
lasse  man  kleine  rachitische  Kinder  nicht  ohne  Stütze  aufrecht  sitzen, 
sondern  auf  einer  harten  Matratze  liegen,  in  einem  mit  derselben  ver- 
sehenen Kinderwagen  spazieren  fahren  und  nur  mit  grosser  Vorsicht  Steh- 
und  Gehversuche  machen. 

In  einer  sehr  grossen  Zahl  von  Fällen  kam  ich  mit  dieser  Behand- 
lung binnen  wenigen  Monaten  zum  Ziel;  nicht  selten  sah  ich  sogar  schon 
nach  einigen  Wochen  die  Kinder  Versuche  machen,  sich  auf  ihre  Füsse 
zu  stellen  und  Bewegungen  vorzunehmen.  In  einer  anderen  Reihe  von 
Fällen  hingegen,  wo  die  Cur  bei  dieser  Behandlung  keine  Fortschritte 
machte,  konnte  ich  mich  von  der  vielfach  gerühmten  Wirkung  des 
Leberthrans  in  der  That  überzeugen.  Ich  gebe  denselben  immer  nur 
in  der  kühleren  und  kalten  Jahreszeit,  vorzugsweise  bei  mageren  Kindern, 
und  niemals  mehr  als  2  Kinderlöffel  täglich,  entweder  für  sich  allein, 
oder  auch  in  Verbindung  mit  Eisenpräparaten.  Von  der  Anwendung  der 
Kalksalze,  welche  nach  dem  über  die  Pathogenese  Gesagten  (S.  873) 
von  vorn  herein  Misstrauen  erwecken  muss,  habe  ich  nie  einen  Erfolg 
gesehen  und  dieselbe  daher  längst  aufgegeben.  Trotz  der  neuen  Empfeh- 
lung Cantani's1)  muss  ich  bei  diesem  Urtheil  stehen  bleiben.  Was 
den  Gebrauch  des  Phosphors  betrifft,  welcher  von  Kassowitz2)  mit 
grossen  Lobpreisungen  eingeführt  und  durch  Hinweisung  auf  die  Wegner - 
schen  Experimente  wissenschaftlich  begründet  wurde,  so  will  ich  zugeben, 
dass  die  sehr  kleinen  Dosen,  welche  der  Autor  anwendet  (0,0005 — 0,001 
täglich  in  Leberthran  oder  Ol.  Oliv.)  fast  niemals  nachtheilig 
wirken,  aber  die  zahlreichen  in  meiner  Poliklinik3)  und  auch  mehrere 
auf  meiner  Abtheilung  angestellte  Versuche  ergaben  wenigstens  keinen 
Vorzug  dieser  Methode  vor  der  von  mir  oben  empfohlenen.  Da  sich 
aber  eine  ansehnliche  Zahl  bewährter  Autoren  für  die  günstige  Wirkung 
der  Phosphortherapic  ausgesprochen  hat,  habe  ich  keine  Veranlassung, 
dieselbe  zu  widerrathen,    sobald  sie  nur   in  der  von    ihrem  Urheber  an- 


')  Spec.  Pathol.  u.  Ther.  der  Stoffwechselkrankheiten.  Bd.  IV.  Uebersetzt  von 
Fränkel.   Leipzig,  1884. 

2)  Zeitschr.  f.  klin.  Med.  Bd.  VII.  Heft  2.  Phosphor  0,01  :  Ol.  Oliv.  100,0, 
oder  Phosphor  0,01  mit  Lipanin  30,  Sacch.  alb  und  Pulv.  Gummi  arab.  ana  15, 
Aq.  dest.  40,0  f.  Emulsio,  täglich  ein  Theelöffel;  oder  Phosphor  0,2:01.  Oliv.  100,0. 
Von  dieser  Mischung  5,0  zu  95,0  Leberthran.  (Kassowitz,  Wiener  med.  Wochen- 
schrift.  1889.  No.  28  ff.). 

3)  Schwechten,  Berliner  klin.  Wochenschr.    1884.   No.  52. 


Rachitis.  877 

geordneten  vorsichtigen  Weise  vorgenommen  wird.  In  dem  noch  immer 
hin  und  her  wogenden  Streite  muss  ich  mich  aber  auf  die  Seite  derer 
stellen,  welche  den  Phosphor  nicht  als  Specificum  gegen  Rachitis 
anerkennen. 

Die  Deformitäten  der  Glieder,  welche  durch  Curvaturen  und  In- 
fractionen  der  Knochen  bedingt  werden,  erfordern  in  den  leichteren  Gra- 
den keine  besondere  Behandlung,  da  sie  sich  nach  erfolgter  Heilung 
mit  der  Zunahme  des  Wachsthums  und  der  Körperfülle  mehr  und  mehr 
ausgleichen  und  dem  Auge  entziehen.  Ueberhaupt  möchte  aber,  trotz 
mancher  gegentheiligen  Behauptung,  keine  orthopädische  Behandlung  und 
kein  Schienenverband  im  Stande  sein,  bereits  consolidirte  Knickungen 
und  die  daraus  entspringenden  Deformitäten  zu  beseitigen;  nur  im 
frischeren  Zustande,  wo  der  Knochen  noch  weich  und  biegsam  ist,  lässt 
sich  von  diesem  Verfahren  (Redressement)  etwas  erwarten.  Wohl  aber 
müssen  Verbände  und  Stiefeichen,  die  mit  passenden  Apparaten  versehen 
sind,  oft  da  in  Anwendung  kommen,  wo  in  Folge  einer  stärkeren  Krüm- 
mung des  unteren  Theils  der  Tibia  die  Kinder,  wie  beim  Pes  varus,  mit 
dem  äusseren  oder  inneren  Fussrande  auftreten.  Ebensowenig  kann 
Orthopädie  und  Gymnastik  entbehrt  werden,  wo  es  sich  um  rachitische 
Krümmungen  der  Wirbelsäule  handelt.  Um  die  Deformität  des  Thorax 
zu  vermindern  oder  ganz  zu  beseitigen,  sind  in  unserer  Zeit  Einathniun- 
gen  comprimirter  Luft  und  „pneumatische  Wannen"  (Hauke  u.  A.) 
empfohlen  worden,  in  deren  luftverdünntem  Raum  die  Kinder  täglich 
einige  Zeit  belassen  werden.  Ich  selbst  habe  dies  Verfahren  noch  nicht 
in  Gebrauch  gezogen,  doch  fordern  einzelne  Erfolge  zur  Fortsetzung  der 
Versuche  auf). 

Die  Therapie  der  consolidirten  Knickungen  der  Extremitäten,  des 
Genu  valgum  u.  s.  w.,  fällt  in  das  Gebiet  der  Chirurgie,  welche  hier 
durch  dreiste  Eingriffe,  Wiederbrechen  der  geheilten  Knickungen,  Gyps- 
verband,  Osteotomie  u.  s.  w.,  grosse  Erfolge  aufzuweisen  hat. 


')  Kaulich,  Prager  med.  Wochenschr.  No.  2.  1880.  —  v.  Laszewski,  Zur 
pneuniat.  Therapie  im  Kindesalter.  Dissertation.  Halle,  1886.  —  Ungar,  Therap. 
Monatshefte.   Januar  1889.  —  Füth,  Jahrb.  f.  Kinderheilk.   XXX.  260. 


878  Krankheiten  der  Haut. 


Zehnter  Abschnitt. 

Krankheiten  der  Haut. 


Die  äussere  Haut  wird  im  Kindesalter  überaus  häufig  der  Sitz 
krankhafter  Zustände.  Da  sie  aber  sowohl  in  anatomischer,  wie  in  kli- 
nischer Beziehung  mit  denen  des  späteren  Lebensalters  fast  durchweg 
übereinstimmen,  so  kann  ich  mich  hier  auf  die  Betrachtung  derjenigen 
Affectionen  beschränken,  welche  bei  Kindern  überwiegend  häufig  beob- 
achtet werden,  oder  sich  durch  gewisse  Eigenthümlicbkeiton  auszeichnen. 
Zunächst  muss  ich  eine  Frage  berühren,  welche  von  jeher  die  Aerzte 
wegen  ihrer  eminenten  praktischen  Bedeutung  beschäftigt  und  die  wider- 
sprechendsten Beantwortungen  gefunden  hat.  Ich  meine  die  Metasta- 
sen der  Hautkrankheiten.  Unter  diesem  Namen  verstanden  die  alten 
Aerzte  das  rasche  Verschwinden  einer  Hautaffection  und  die  darauf  fol- 
gende Entwickelung  einer  inneren  oder  äusseren  Krankheit,  welche  man 
von  dem  Zurückweichen  des  , Krankheitsstoffes"  von  der  Hautoberfläche 
nach  innen  abhängig  machte  und  dadurch  heilen  wollte,  dass  man  die 
versiegte  Absonderung  auf  der  Haut  wieder  hervorzurufen  versuchte. 
Unsere  Zeit  will  von  diesen  Metastasen  nichts  mehr  wissen;  insbesondere 
sprach  sich  He bra  mit  Entschiedenheit  gegen  dieselben  aus  und  fürchtete 
demgemäss  von  der  raschen  Unterdrückung  der  Hautleiden  durchaus  keine 
Nachtheile  für  den  Gesammtorganismus.  In  der  That  ist  in  diesem  Ge- 
biete früher  vieles  falsch  gedeutet  worden:  man  übersah  z.  B.,  dass  nicht 
selten  die  Sache  sich  gerade  umgekehrt  verhält,  dass  nämlich  die  Haut- 
krankheit verschwinden  kann,  weil  eine  innere  Krankheit  sich  ausbildet. 
So  trocknen  chronische  Kopfausschläge  ein,  wenn  Meningitis  sich  ent- 
wickelt, ebenso  wie  dabei  die  Nasenschleimhaut  trocken  wird,  eine 
Otorrhoe  versiegt  und  Drüsenanschwellungen  sich  schnell  zurückbilden 
können.  Dies  alles  sind  unbestreitbare  Thatsachen.  Andererseits  ergab 
die  Beobachtung,  dass  von  eiternden  Kopfausschlägen  aus  die  entzünd- 
liche Reizung  sich  durch  Phlebitis  oder  Thrombose  der  kleinen  Haut- 
und  Knochenvenen  bis  in's  Innere  des  Schädels  fortsetzen  und  hier  zu 
gefährlichen  Erscheinungen  Anlass  geben  kann.  Trotz  alledem  hat  die 
Lehre  von  den  Metastasen  auch  heut  noch  ihre  Anhänger.     In  der  That 


Intertrigo.  879 

hat  man  zu  bedenken,  dass  Hospitalbeobachtungen  hier  lange  nicht  den 
Werth  beanspruchen  können,  welcher  ihnen  sonst  zukommt,  weil  die 
kleinen  Patienten  nach  der  Heilung  ihrer  Ausschläge  aus  den  Kliniken 
entlassen  werden  und  das  spätere  Schicksal  der  Meisten  dem  Arzte 
völlig  unbekannt  bleibt.  Ich  halte  daher  die  Privatpraxis  für  die  Lö- 
sung dieser  Frage  für  bei  weitem  geeigneter,  und  kann  nicht  leugnen, 
dass  ein  paar  vorurtheilsfrei  beobachtete  Fälle,  in  welchen  auf  die 
künstliche  Suppression  eines  chronischen  Kopfausschlags  fast  unmittel- 
bar eine  intensive  exsudative  Pleuritis,  Bronchitis  oder  Diarrhoe  folgte, 
mit  dem  spontanen  Wiedererscheinen  des  Ausschlags  aber  sofort  auffallende 
Besserung  eintrat '),  mich  in  der  absoluten  Negirung  der  Metastasen  vor- 
sichtiger gemacht  haben.  Dazu  kamen  später  noch  zwei,  ganz  junge 
Kinder  betreffende  Fälle,  in  welchen  8—10  Tage  nach  der  raschen  Hei- 
lung eines  Eczema  capitis  et  faciei  Oonvulsionen  mit  letalem  Ausgang 
eintraten.  Ich  weiss  sehr  wohl,  dass  diese  vereinzelten  Beobach- 
tungen keineswegs  entscheidend  sind,  dass  sie  vielmehr  nur  das  Resultat 
eines  Zufalls  sein  können;  trotzdem  machten  sie  auf  mich  einen  tiefen 
Eindruck,  und  regten  das  längst  verschwundene  Bedenken  wieder  an,  ob 
nicht  durch  plötzliches  Versiegen  einer  längere  Zeit  bestehenden,  ausge- 
dehnten eiterigen  oder  serös-purulenten  Absonderung  plötzlich  Hyperämie 
mit  ihren  Folgen  in  anderen  Theilen  entstehen  könne.  Diese  Mög- 
lichkeit glaube  ich  bei  der  Behandlung  solcher  Exantheme  nicht  aus 
den  Augen  verlieren  zu  dürfen,  und  werde  bei  der  Therapie  des  Eczems 
darauf  zurückkommen. 

I.  Erythem  und  Intertrigo. 
Unter  den  Hautkrankheiten,  welche  das  Kindesalter,  besonders  die 
ersten  Lebensjahre  darbieten,  ist  das  Erythem  eine  der  häufigsten. 
Dasselbe  charakterisirt  sich  durch  eine  kleinere  oder  grössere  Zahl  auf 
den  verschiedensten  Hautstellen,  auch  im  Gesicht,  zum  Vorschein  kom- 
mender rother  Flecken  von  verschiedener  Grösse  und  Form;  die  kleineren, 
linsen-  bis  erbsengrossen,  von  rundlicher  Gestalt,  werden  auch  wohl  als 
Roseola,  die  grösseren,  unregelmässig  geformten  und  über  grössere 
Flächen  ausgedehnten  speciell  als  Erythem  bezeichnet.  Zuweilen  geht 
die  Hyperämie  mit  einer  geringen  Exsudation  einher,  wodurch  die  rothe 
Hautstelle,  sei  es  in  ihrer  Totalität  oder  an  einzelnen  Stellen,  zumal  an 
den  Rändern  infiltrirt  und  etwas  erhaben  erscheint.  So  entstanden  viele 
Varietäten  unter  dem  Namen  des   Erythema  nodosum,  papulosum,  mar- 


')  Berliner  klin.  Wochenschr.    1864.   No.  5. 


880  Krankheiten  der  Haut. 

ginatum,  annulare,  welche  mit  den  bei  Erwachsenen  vorkommenden  For- 
men übereinstimmen,  auch  bisweilen  in  Verbindung  mit  kleinen  Blut- 
extravasaten  oder  mit  urticariaartigen  Quaddeln  auftreten  (E.  urticatum). 
Der  Ausbruch  des  Exanthems  erfolgt  mitunter,  aber  keineswegs  immer, 
mit  fieberhaften  Erscheinungen  (allgemeinem  Unwohlsein,  Anorexie, 
Pulsbeschleunigung  und  erhöhter  Temperatur),  welche  indess  mit  der 
vollendeten  Eruption  in  der  Eegel  ihr  Ende  erreichen.  Der  Ausschlag 
besteht  dann  bei  völligem  Wohlbefinden  noch  mehrere  Tage  fort,  worauf 
er  allmälig  erblasst  und  endlich  spurlos  oder  mit  geringer  Desquama- 
tion verschwindet.  Diese  bisweilen  stark  juckenden  und  daher  zum  Kratzen 
reizenden  Ausschläge  kommen  besonders  in  den  Frühjahrsmonaten  vom 
März  bis  Mai  häufig  bei  Kindern  vor.  Ueber  die  Ursachen  konnte  ich 
fast  nie  in's  Klare  kommen;  nur  ein  paar  Mal,  z.  B.  bei  einem  10  Mo- 
nate alten,  seit  zwei  Wochen  entwöhnten  Kinde,  trat  ein  mit  starkem 
Jucken  einhergehendes  Erythema  papulatum  und  nodosum  im  Gefolge 
eines  durch  Diätfehler  entstandenen  Brechdurchfalls  auf.  Besonders 
häufig  beobachtete  ich  bei  Kindern  Erythema  nodosum,  meistens  be- 
schränkt auf  die  unteren  Extremitäten,  in  Form  grösserer,  an  ihrer  Spitze 
gerötheter  Knoten,  welche  nach  2 — 3  Tagen  verschwanden  und  einer 
bläulichen  oder  bräunlichen  Pigmentirung  (Resten  von  Blutfarbstoff)  Platz 
machten.  Zuweilen  war  dieser  Ausschlag  von  massigem  Fieber,  Oedem 
der  Augenlider,  der  Hand-  und  Fussrücken,  öfters  auch  von  rheumatoiden 
Schmerzen  in  den  Fuss-,  Knie-,  selbst  Handgelenken  begleitet.  Leichte 
Desquamation  wurde  wiederholt  beobachtet. 

Das  Erythem  kann,  wenn  es  fieberhaft  auftritt,  mit  Masern,  und 
in  mehr  diffuser  Form  auch  mit  Scharlach  verwechselt  werden.  Das 
massige  Fieber,  der  Mangel  der  charakteristischen  Angina  und  der  rasche 
Verlauf  ohne  darauf  folgende  lamellöse  Desquamation  sind  ausreichend, 
es  von  Scharlach  zu  unterscheiden;  dennoch  erinnere  man  sich,  dass 
bisweilen  Fälle  von  sehr  leichter  Scarlatina  (S.  657)  vorkommen,  in 
welchen  die  Diagnose  keineswegs  leicht  ist  und  erst  nach  dem  Eintritt 
der  charakteristischen  Abschuppung  mit  Sicherheit  gestellt  werden  kann. 
Mancher  Fall  von  wiederholtem  Auftreten  der  Masern  oder  des  Scharlach 
bei  einem  und  demselben  Kinde  mag  in  einer  Verwechselung  mit  Ery- 
them begründet  sein,  denn  gerade  im  Eeconvalescenzstadium  dieser  In- 
fectionskrankheiten  sah  ich  wiederholt  solche  Erytheme  auftreten,  theils 
in  diffuser  Form,  theils  mit  Urticaria  vermischt,  mehr  oder  weniger  über 
den  Körper  verbreitet,  und  bisweilen  von  hohem  Fieber  (bis  40,0)  be- 
gleitet. Aber  schon  nach  24—36  Stunden  pflegt  der  Ausschlag  und  mit 
ihm  das  Fieber  verschwunden    zu    sein.     Contagiosität  ist  den  Roseola- 


Intertrigo.  881 

und  Erythemformen  nicht  eigen;  wohl  aber  sind  sie  einer  gewissen  epi- 
demischen Verbreitung  fähig.  Eine  Behandlung  ist  fast  niemals 
nöthig;  nur  bei  fieberhaften  Prodromen  halte  man  die  Kinder  im  Bette. 
Da  ernstere  Symptome  irgend  einer  Art  bei  den  von  mir  beobachteten 
Ausschlägen  dieser  Form  nie  vorhanden  waren,  bedurfte  es  auch  keiner 
weiteren  Therapie. 

Abgesehen  von  den  hierher  gehörigen  Ausschlägen,  welche  als  Be- 
gleiter allgemeiner  fieberhafter  Krankheiten,  des  Rheumatismus,  des 
Malariafiebers,  des  Typhus,  der  Pyämie,  der  Diphtherie,  oder  in  Folge 
arzneilicher  Einflüsse  (Chinin,  Antipyrin,  Chloral  u.  s.  w.)  sowohl 
bei  Kindern  wie  bei  Erwachsenen  vorkommen,  sehen  wir  oft  in  der  Um- 
gebung wunder  oder  geschwüriger  Hautstellen  Erytheme  auftreten, 
z.  B.  um  die  Vaccinepusteln  herum,  wobei  der  ganze  Arm  sich  röthen 
und  anschwellen  kann,  oder  wie  ich  öfters  beobachtete,  in  der  Umge- 
bung ezcematöser  Hautpartien,  Erytheme,  welche  sich  von  dem  unter 
gleichen  Umständen  auftretenden  Erysipelas  durch  ihre  mehr  fleckige 
Form,  durch  den  Mangel  der  Tendenz  zum  Weiterwandern  und  des  Fie- 
bers unterscheiden.  Einfache  Fomentationen  mit  Bleiwasser  reichen  fast 
immer  zur  Beseitigung  dieser  Erytheme  aus,  die  eben  nur  als  reine  Haut- 
entzündungen, nicht  als  infectiöse  Erkrankungen,  wie  Erysipelas,  zu  be- 
trachten sind. 

Diesen  Zuständen  reihen  sich  die  entzündlichen  Affectionen  der  Haut 
an,  welche  durch  directe  Reizung  derselben  (Druck,  chemische  Reize) 
zu  Stande  kommen  und  unter  dem  Namen  Intertrigo  beschrieben  wer- 
den. Bei  sehr  vielen  Kindern  im  Säuglingsalter,  besonders  solchen,  welche 
nicht  gehörig  gepflegt  werden,  sehen  wir  am  Anus,  an  den  Genitalien, 
der  inneren  Schenkelfläche,  in  Folge  des  Contacts  mit  Urin  und  Excre- 
menten  mehr  oder  weniger  ausgebreitete,  heller  oder  dunkler  geröthete 
Erytheme  auftreten,  oft  auch  an  den  Fersen  und  an  der  hinteren 
Fläche  der  Ober-  und  Unterschenkel,  welche  sich  bei  der  Rückenlage 
stets  mit  durchnässten  Windeln  in  Contact  befinden,  oder  auch  an  Stellen, 
wo  Hautfalten  sich  gegenseitig  berühren,  wie  in  den  Inguinalgegenden, 
am  Halse,  am  oberen  Theil  der  Brust,  unter  den  Achseln,  im  Nacken, 
hinter  den  Ohren,  in  den  Ellenbogenbeugen.  Bei  manchen  Kindern,  auch 
bei  gut  gepflegten,  besteht  eine  entschiedene  Tendenz  zu  Intertrigo, 
welche  sich  dann,  und  zwar  um  so  eher  wenn  die  gehörige  Reinlichkeit 
verabsäumt  wird,  über  grosse  Strecken  der  Haut,  z.  B.  über  die 
ganze  untere  Körperhälfte,  mitunter  auch  über  den  Rücken,  den  Bauch, 
ja  über  den  ganzen  Körper  verbreitet.  Dabei  sieht  man  bisweilen  kleine 
Eczembläschen  oder  dunkelrothe  Papeln  hie  und  da   auf  der  gerötheten 

Hcuoch,  Vorlesungen  über  Kiuderkrankheiten.     7.   Aull,  56 


882  Kankheiten  der  Haut. 

Haut  aufschiessen,  und  die  letztere  oft  eine  feuchte  glänzende  und  kleb- 
rige Beschaffenheit  annehmen,  indem  das  Erythem  sich  zu  Dermatitis 
steigert,  und  die  Epidermis  durch  seröse  Exsudation  erweicht  und  ma- 
cerirt  wird,  so  dass  ein  grosser  Theil  des  Körpers  dunkelroth  glänzend, 
wie  geschunden  aussehen  kann.  Dasselbe  geschieht  auch  nicht  selten 
bei  der  auf  die  oben  genannten  Hautfalten  beschränkten  Intertrigo,  und 
es  können  hier  nach  Abstossung  der  Epidermis  gelblichgraue,  unregel- 
mässige, mehr  oder  weniger  tief  dringende  Ulcerationen  inmitten  der 
gerötheten  Haut  zu  Stande  kommen,  die  beim  Sitz  um  den  Anus  und 
die  Genitalien  leicht  zur  irrigen  Annahme  von  Syphilis  führen.  Dem- 
selben Irrthum  ist  der  Unerfahrene  in  solchen  Fällen  ausgesetzt,  wo  die 
um  den  Anus  und  auf  den  Nates  entwickelte  Intertrigo  mit  grösseren 
Papeln  vermischt  auftritt,  deren  abgestumpfte,  ihrer  Epidermis  beraubte 
Spitzen  als  rothe  oder  gelbröthliche  Excoriationen  erscheinen,  und  in  der 
That  eine  gewisse  Aehnlichkeit  mit  exulcerirten  breiten  Condylomen  dar- 
bieten können.  In  einzelnen  Fällen  sah  ich  die  Hautentzündung  tiefer 
eindringen,  und  besonders  am  Halse  Phlegmone  und  Abscessbildung 
zur  Folge  haben.  Alle  diese  Intertrigoformen  kommen  zwar  auch  bei 
Kindern  wohlhabender  Familien  bisweilen  vor,  ungleich  häufiger  aber  bei 
den  atrophischen  verwahrlosten  Kindern  der  Armen.  Mangel  der  Rein- 
lichkeit, Aufenthalt  in  überfüllten  dumpfen  Räumen,  unzureichende  oder 
unzweckmässige  Nahrung,  Kälte  u.  s.  w.  vereinigen  sich  hier,  um  einen 
Zustand  zu  schaffen ,  welchen  man  passend  mit  dem  Namen  der 
Cachexia  pauperum  bezeichnet.  Bei  solchen  Kindern  sehen  wir  die 
Intertrigoformen  am  häufigsten  sich  über  einen  grossen  Theil  des  Körpers 
verbreiten.  Durch  ein  unter  die  Epidermis  gesetztes  seröses  Exsudat 
kann  die  letztere  abgehoben  werden,  und  bildet  dann  nur  noch  Fetzen 
und  Lappen  auf  der  rothen,  feucht  glänzenden  Cutis,  ähnlich  wie  bai 
umfangreichen  Verbrennungen,  während  in  anderen  Fällen  die  rothe,  aber 
trockene  Haut  mit  massenhaft  abgestossenen  graugelblichen  Lamellen, 
welche  aus  Epidermis  und  Sebum  bestehen,  überall  bedeckt  erscheint. 
Diese  Fälle  können,  ebenso  wie  ausgedehnte  Verbrennungen,  durch 
Combination  mit  Pneumonie  oder  Diarrhoe  einen  tödtlichen  Ausgang 
nehmen. 

Die  Behandlung  der  Intertrigo  erfordert  vor  allem  die  grösste 
Reinlichkeit,  häufigen  Wechsel  der  Wäsche,  Abwaschungen  der  Geni- 
talien und  der  Umgebung  des  Anus  nach  jeder  Urin-  und  Kothentleerung, 
sehr  häufiges  Bepudern  der  gerötheten  Partien  mit  einem  Puder  von 
gleichen  Theilen  Zinc.  oxydat.  alb.  und  Amylum,  und  Entfernung  der 
sich  berührenden    gerötheten  Hautfalten  von    einander  durch  dazwischen 


Lichen-Strophulus.  883 

gelegte,  mit  einem  Unguent.  Zinci  oder  saturnin.  bestrichene  Charpie 
oder  Leinwand.  Ich  benutze  zu  diesen  Salben  statt  der  gewöhnlichen 
Fette,  welche  leicht  ranzig  werden  und  dann  noch  mehr  reizen,  immer 
reines  Vaselin  oder  Lanolin,  welches  auch  ohne  Zusatz  eingerieben 
werden  kann.  Warme  Bäder  wirken  leicht  reizend;  man  lasse  daher 
höchstens  mit  26°  und  einem  Zusatz  von  Kleie,  Leim  oder  Bolus  alba 
(50  bis  100,0)  baden.  Bei  sehr  ausgedehnter  Intertrigo  leisteten  mir 
Bäder  mit  Sublimat  (1,0),  auch  wo  keine  Lues  zu  Grunde  lag,  bis- 
weilen gute  Dienste,  während  bei  hartnäckiger  auf  den  Anus  und  die 
Genitalien  beschränkter  Intertrigo  tägliche  Bepinselungen  mit  einer  Lö- 
sung von  Argent.  nitricum  (1:50)  oder  Sublimat  (0,05:100')  guten  Er- 
folg hatten. 

IL    Lichen-Strophulus  und  Prurigo. 

A.  Lichen-Strophulus.  Diese  im  Kindesalter  ungemein  häufig 
vorkommende  Hautaffection  charakterisirt  sich  durch  zahlreiche,  an  ver- 
schiedenen Hautstellen,  im  Gesicht,  auf  dem  Rücken,  den  Extremitäten 
aufschiessende  discrete,  seltener  auf  einer  leicht  gerötheten,  etwas  infil- 
trirten  Basis  gruppenförmig  beisammenstehende,  hell-  oder  dunkelrothe, 
zum  Theil  von  einem  Haar  durchbohrte  Knötchen,  bald  von  so  geringer 
Grösse,  dass  sie  durch  das  Gefühl  besser  als  durch  das  Auge  wahr- 
genommen werden,  bald  umfangreicher,  selbst  den  Durchmesser  einer 
halben  Erbse  erreichend.  Meistens,  aber  nicht  immer,  findet  dabei  leb- 
haftes Jucken  statt,  wobei  die  Papeln  von  den  Kindern  blutig  gekratzt 
werden.  Ist  der  Ausschlag  nur  spärlich,  so  wird  das  Allgemeinbefinden 
nicht  wesentlich  gestört,  während  bei  reichlicher  oder  gar  über  den 
grössten  Theil  des  Körpers  ausgebreiteter  Eruption  durch  das  Jucken 
Schlaflosigkeit  und  grosse  Unruhe  entstehen  können.  Ein  Theil  der 
Papeln  schwindet  unter  allmäliger  Erblassung  durch  Resorption;  andere 
zeigen  auf  ihrer  Spitze  ein  unscheinbares  Bläschen  oder  ein  Eiterpünkt- 
chen, welches  eintrocknet  und  schliesslich  dünne  Schüppchen  auf  den 
sich  verkleinernden  Papeln  zurücklässt.  Nachschübe  kommen  häufig 
vor,  so  dass  der  Ausschlag  mit  abwechselnder  Besserung  und  Ver- 
schlimmerung Wochen  und  Monate  fortbestehen  kann,  bis  endlich  Heilung 
erfolgt. 

In  der  Periode  der  ersten  Dentition  werden  diese  papulösen  Aus- 
schläge am  häufigsten  beobachtet  und  daher  von  Vielen  als  Folgen  der 
Zahnreizung,  d.  h.  einer  von  den  Zahnnerven  aus  reflectorisch  angeregten 


!)  Wertheiuiber,  Berliner  klin.  Wochenschr.    1878.  No.  15. 

56" 


884  Krankheiten  der  Haut. 

Angioneurose  betrachtet.  Die  Bezeichnung  „Strophulus"  gilt  namentlich 
für  diese  Formen.  Unter  den  örtlichen  Reizen,  welche  diese  Haut- 
affection  veranlassen  können,  hebe  ich  den  Einfluss  der  Sonnenstrahlen 
und  der  Hitze  hervor,  welche  neben  einem  Bläschenausschlag  (Eczema 
solare)  nicht  selten  auch  eine  Fülle  äusserst  kleiner  rother  Papeln  im 
Nacken,  auf  dem  Rücken,  der  Brust  und  im  Gesicht  hervorrufen.  In 
sehr  vielen  Fällen  bleibt  aber  die  Ursache  dieser  Ausschläge  durchaus 
unbekannt;  eine  Beziehung  zu  krankhaften  Zuständen  innerer  Organe 
lässt  sich  nicht  nachweisen,  und  die  Annahme  einer  scrophulösen 
Grundlage  entbehrt  fast  immer  der  Begründung.  Der  Umstand,  dass 
man  diese  Eruptionen  bei  armen  Kindern  ira  Allgemeinen  häufiger  als  in 
den  bemittelten  Ständen  beobachtet,  spricht  dafür,  dass  auch  hier  un- 
günstige hygienische  Verhältnisse,  zumal  mangelhafte  Hautcultur,  nicht 
ohne  Einfluss  sind. 

Die  Behandlung  des  Lichen-Strophulus  beschränkt  sich  bei  hef- 
tigem Jucken  auf  lauwarme  Bäder  mit  einem  Zusatz  von  Kleie  oder 
Seife.  Auch  2  mal  täglich  wiederholte  Waschungen  mit  einer  (1 — 2  pCt.) 
Carbolsäurelösung  sind  als  reizmildernd  zu  empfehlen.  Innere  Mittel 
haben,  soweit  meine  Erfahrung  reicht,  keinen  Einfluss  auf  das  Hautleiden, 
und  ihre  Anwendung  ist  um  so  nutzloser,  als  das  letztere  in  den  meisten 
Fällen  nach  einer  gewissen  Zeit  von  selbst  schwindet.  Bei  weitem  un- 
günstiger in  Bezug  auf  die  Heilung  verhält  sich 

B.  Prurigo,  deren  von  Hebra  treffend  entworfenes  Bild  ich  sehr 
häufig  schon  bei  Kindern  in  den  ersten  Lebensjahren  zu  beobachten 
Gelegenheit  hatte.  Damit  stimmt  auch  die  Ansicht  des  eben  genannten 
Autors  überein,  dass  weitaus  die  meisten  Fälle  von  Prurigo  sich  bis 
auf  das  Kindesalter  zurückführen  lassen.  Die  Erscheinungen  weichen 
von  den  bei  Erwachsenen  beobachteten  in  keiner  Weise  ab;  auch  bei 
Kindern  finden  wir  die  theils  blassen,  theils  mit  einem  durch  Aufkratzen 
entstandenen  dunklen  Blutpunkte  bedeckten  Prurigopapeln  vorzugsweise 
auf  den  Streckseiten  der  Extremitäten,  während  die  Beugeseiten  frei 
oder  nur  wenig  befallen  sind,  gleichzeitig  aber  auch  auf  dem  Bauch, 
dem  Rücken,  der  Brust.  Das  anhaltende  heftige  Jucken  reizt  die  Kinder 
zum  Kratzen,  und  diesem  mechanischen  Insult  müssen  wir  die 
weiteren  Hautveränderungen  zuschreiben,  welche  sich  allmälig  im 
Verlauf  der  Prurigo  entwickeln,  eczematöse  Ausschläge,  Rauhheit  und 
Verdickung  der  Haut,  Veränderungen,  welche  das  ursprüngliche  einfach 
papulöse  Bild  wesentlich  modificiren  können.  Auch  die  von  Hebra 
hervorgehobene  ungewöhnlich  starke  Schwellung  der  Lymphdrüsen  in 
der  Inguinalgegend    und    über    den  Adductoren    der  Oberschenkel 


Eczema.  885 

vermisste  ich  bei  Kindern  fast  niemals.  Das  Allgemeinbefinden  ist  dabei 
ungestört,  nur  kann  die  Störung  der  nächtlichen  Ruhe  schliesslich  das 
gute  Aussehen  beeinträchtigen,  und  zwar  um  so  mehr,  als  Prurigo 
immer  ein  sehr  chronisches  Uebel  darstellt,  Jahre  lang  mit  geringen 
Unterbrechungen  fortdauert,  und  der  Heilung  fast  immer  hartnäckig 
widersteht. 

Bei  einigen  an  Prurigo  leidenden  Kindern  beobachtete  ich  gleich- 
zeitig oder  als  Vorläufer  dieses  Hautleidens  den  Ausbruch  kleiner  Pem- 
phigus blasen,  welche  einmal  in  ziemlich  bedeutender  Menge  der 
Prurigo  vorausgingen,  in  anderen  Fällen  nur  spärlich  von  Zeit  zu  Zeit 
zwischen  den  Papeln  aufschössen.  Auch  bei  einem  alten  Manne,  welchen 
ich  im  Sommer  an  einem  acuten  Pemphigus  von  enormer  Ausbreitung 
und  achtwöchentlicher  Dauer  behandelt  hatte,  sah  ich  während  des 
Herbstes  und  des  darauf  folgenden  Winters  stark  juckende  Prurigopapeln, 
an  denen  er  früher  nie  gelitten  hatte,  an  verschiedenen  Körperstellen 
hervorbrechen. 

Die  Aetiologie  war  in  allen  Fällen  dunkel.  Weder  erbliche 
Anlage,  noch  tuberculöse  Basis,  auf  welche  Hebra  Werth  legt,  Hess 
sich  mit  Sicherheit  nachweisen.  In  der  Behandlung  hatte  ich  ebenso 
wenig  Glück,  wie  Andere,  denn  nur  in  einem  einzigen  Falle,  welcher 
einen  9jährigen  Knaben  betraf,  erzielten  wir  eine  mehrjährige  Heilung, 
während  die  ebenfalls  an  Prurigo  leidende  Schwester  immer  wieder  mit 
Recidiven  in  die  Klinik  kam.  Tägliche  Abreibungen  des  Körpers  mit 
Sapo  viridis  im  lauen  Bade,  später  die  in  derselben  Weise  zur  Anwen- 
dung kommende  Vleminx'sche  Lösung  von  Kalkschwefel  (F.  47), 
schienen  in  diesem  Falle  heilsam  gewesen  zu  sein,  während  dieselben 
Mittel  in  anderen  Fällen  ebenso  wenig  leisteten,  wie  der  innere  Gebrauch 
des  Arseniks. 

Schliesslich  mache  ich  Sie  darauf  aufmerksam,  dass  veraltete 
Scabies  bei  oberflächlicher  Untersuchung,  wenn  man  nicht  sofort 
deutliche  Milbengänge  entdeckt,  mit  Prurigo  verwechselt  werden  kann. 
An  diese  Möglichkeit  haben  Sie  immer  zu  denken,  und  zwar  nicht  bloss 
in  der  Armenpraxis.  Wiederholt  beobachtete  ich  Scabies  bei  Kindern 
aus  guten  Familien,  und  zwar  schon  im  ersten  Lebensjahr  und  unter 
Umständen,  welche  jede  Möglichkeit  einer  lnfection  auszuschliessen 
schienen  wo  daher  die  Demonstration  eines  Acarus  nicht  geringen 
Schrecken  erregte. 

III.    Eczema  und  Impetigo. 

Unter  allen  Hautaffectionen  des  Kindesalters  nehmen  in  Bezug  auf 
Häufigkeit  die  vesiculösen    und  pustulösen  Formen    die  erste  Stelle  ein. 


886  Krankheiten  der  Haut. 

Durch  eiterige  Umwandelung  des  Vesikelinhalts  geht  das  Eczem  in  Im- 
petigo über,  dessen  Pusteln  zugleich  grösser  werden  und  nach  dem  Zer- 
platzen durch  Vertrocknung  dickere  honiggelbe  Borken  zu  bilden  pflegen. 
Sehr  häufig  sieht  man  Bläschen,  Pusteln  und  deren  Residuen  mit  ein- 
ander vermischt  auf  einer  und  derselben  Hautstelle  (Eczema  impe- 
tiginosum). 

Schon  während  des  Säuglingsalters,  ja  nicht  selten  bereits  wenige 
Wochen  nach  der  Geburt,  tritt  der  Ausschlag,  vorzugsweise  im  Gesicht, 
sehr  häufig  auf,  und  ist  hierunter  dem  Namen  „Milchschorf,  Crusta 
lactea"  auch  den  Laien  wohlbekannt.  In  der  exquisiten  Form  desselben 
sieht  man  Stirn,  Wangen,  Nase,  Oberlippe  und  Kinn  mit  einer  mehr 
oder  minder  zusammenhängenden,  oder  durch  Intervalle  einer  rothen, 
exeoriirten  Haut  hie  und  da  unterbrochenen  Borke  von  grünlich-  oder 
schwarzbrauner  Farbe  wie  mit  einer  Maske  bedeckt,  aus  welcher  die 
Augen  des  Kindes  klar  herausschauen.  An  einzelnen  Stellen  ist  die 
Borke  heruntergekratzt,  und  das  aus  der  exeoriirten  Haut  aussickernde 
Blut  zu  dunklen  Schorfen  geronnen.  Bei  genauerer  Untersuchung  ent- 
deckt man  bisweilen  noch  im  Umkreise  der  Borke  oder  auf  den  von 
derselben  frei  gebliebenen  Hautstellen  kleine,  auf  rother  Fläche  einzeln 
oder  gruppenförmig  beisammenstehende  Bläschen  und  kleine  Pusteln, 
deren  vertrocknetes  Secret  die  Borke  bildete.  Abgesehen  von  dem 
lästigen  Jucken  befinden  sich  die  meisten  dieser  Kinder  vollkommen 
wohl  und  haben  sogar  ein  blühendes,  wohlgenährtes  Aussehen;  doch 
pflegen  die  benachbarten  Lymphdrüsen  unter  dem  Kieferwinkel  und  dem 
Kinn  durch  Vermittelung  der  Lymphgefässe  leicht  anzuschwellen.  Die 
Dauer  des  Ausschlags  ist  sehr  verschieden.  In  der  Regel  besteht  er 
mit  abwechselnder  Besserung  und  Verschlimmerung  mindestens  6  bis 
8  Wochen,  oft  auch  viele  Monate  und  selbst  Jahre  lang  zur  grössten 
Beunruhigung  der  besorgten  Eltern  fort.  Während  des  Bestehens  einer 
acuten  Krankheit,  z.  B.  einer  Pneumonie  oder  stärkerer  Säfteverluste, 
zumal  profuser  Diarrhoe,  sieht  man  den  Ausschlag  nicht  selten  ab- 
trocknen, aber  nach  der  Heilung  jener  intercurrenten  Krankheiten  von 
neuem  zum  Vorschein  kommen.  Die  Heilung  erfolgt  endlich  durch 
Erlöschen  der  eczematösen  Eruption  und  des  von  der  wunden  Ober- 
fläche abgesonderten  serösen  Secrets,  worauf  die  überliegenden  Borken 
vertrocknen,  abfallen  und  eine  rothe  Haut  ohne  Spur  von  Narben  hinter- 
lassen.  ' 

In  einer  Reihe  von  Fällen  dieser  Art  verbreitet  sich  das  Eczem 
des  Gesichts  über  die  behaarte  Kopfhaut,  das  äussere  Ohr,  in  das 
Innere  der  Ohrmuschel  und  in  den  Eingang  der  Nase,  erstreckt  sich  auch 


Eczema.  887 

wohl  bis  auf  das  untere  Augenlid,  und  giebt  dann  leicht  zu  Entzündung 
der  Conjunctiva  palpebralis  Anlass,  welche  auch  auf  die  Cornea  über- 
gehen kann. 

Die  Ursachen  der  Orusta  lactea  sind  dunkel.  Die  Annahme  einer 
„scrophulösen"  Constitution  ist  meistens  willkürlich,  doch  steht  fest, 
dass  die  Affection  in  manchen  Familien  erblich  ist,  so  dass  fast  alle 
Kinder  derselben,  sogar  durch  Generationen  hindurch,  während  des 
Säuglingsalters  an  Eczema  faciei  leiden.  Auch  der  Ernährung,  zumal 
der  zu  fetten  Milch  einer  dem  zarten  Alter  des  Kindes  nicht  mehr 
angemessenen  Amme,  wird  das  Hautleiden  zugeschrieben,  wofür  aber 
der  Beweis,  d.  h.  die  Heilung  durch  Ammenwechsel,  nur  ausnahmsweise 
beizubringen  ist.  Darin,  dass  sehr  viele  an  Gesichtseczem  leidende 
Kinder  ungewöhnlich  fett  sind,  muss  ich  Bonn1)  beistimmen,  und  in 
solchen  Fällen  ist  eine  Veränderung  in  der  Nutrition  gewiss  anzurathen. 
Dyspepiische  Zustände  in  Folge  fehlerhafter  Ernährung,  besonders  Ueber- 
fütterung,  werden  ebenfalls  angeschuldigt,  weil  dabei  deletäre  Stoffe  ins 
Blut  gelangen  und  den  Ausschlag  verursachen  sollen.  Obwohl  auch 
hier  stricte  Beweise  schwer  beizubringen  sind,  wird  man  die  Möglichkeit 
dieser  Entstehungsweise  doch  therapeutisch  zu  berücksichtigen  haben. 
Die  Beziehung  zur  Dentition  wurde  schon  oben  (S.  143)  erwähnt. 
Ich  habe  mit  Sicherheit  beobachtet,  dass  jeder  Durchbruch  einer  Zahn- 
gruppe von  einem  Wiederausbruch  des  schon  geheilten  Eczems  auf  den 
Wangen  begleitet  war,  welches  nach  vollendeter  Zahneruption  wieder 
verschwand. 

Auch  jenseits  des  Säuglingsalters  kommt  Eczem  häufig  vor,  pflegt 
aber  dann  das  äussere  Ohr,  die  Ohrmuschel,  die  Gegend  hinter  den 
Ohren  und  besonders  die  behaarte  Kopfhaut  stärker  als  das  Gesicht  zu 
befallen.  Das  Eczema  capitis  bildet  oft  ausgedehnte,  zusammen- 
hängende, die  ganze  Kopfhaut  bedeckende,  grünlichbraune  oder  graugrüne, 
die  Haare  verfilzende,  ziemlich  feuchte  Borken,  aus  deren  Spalten  das 
unter  ihnen  angehäufte  purulent-seröse,  oft  sehr  fötide  Secret  hervor- 
sickert. Bisweilen  wimmeln  diese  Borken  von  Läusen.  In  anderen 
Fällen  ist  die  Affection  beschränkter,  die  Kopfhaut  ist  nur  stellenweise 
mit  den  geschilderten  Borken  bedeckt2),    welche  entweder  eine  münzen- 


')  Jahrb.  f.  Kinderheilk.  XX.    1886.  45. 

2)  Man  verwechsele  damit  nicht  die  unter  dem  Namen  „Gneis"  bekannte 
schuppige  Decke,  die  sich  häufig  auf  der  Kopfhaut  kleiner  Kinder,  besonders  in 
der  Gegend  der  grossen  Fontanelle,  als  ein  mehr  oder  weniger  dicker,  gelblicher 
oder  bräunlicher  Ueberzug  findet.  Dieselbe  ist  das  erstarrte  Product  einer  ver- 
mehrten Thätigkeit  der  Talgdrüsen  (Seborrhoe),  vermischt  mit  abgestossenen  Epi- 


888  Krankheiten  der  Haut. 

artige,  oder  ganz  unregelmässige  Form  und  eine  trockene  mörtelartige 
Consistenz  zeigen.  Man  sieht  dann  abgelöste,  durch  das  Wachsthum  der 
Haare  emporgehobene  Klümpchen  in  den  Haaren  hängen,  wie  Perlen, 
die  an  einem  Faden  aufgereiht  sind  (Tinea  granulata).  Entfernt  man 
die  Borken  durch  Fomente  auf  schonende  Weise,  so  erscheint  die  Kopf- 
haut roth,  wund  und  mit  Secret  bedeckt.  Bläschen  und  Pusteln  bilden 
sich  oft  im  Umkreise  der  Borken,  besonders  dann,  wenn  die  Krankheit, 
was  oft  geschieht,  auf  bereits  geheilten  Hautstellen  von  neuem  ausbricht. 
Durch  das  heftige  Jucken  werden  die  Kinder  zum  Kratzen  gereizt, 
welches  die  entzündliche  Irritation  unterhält.  Die  benachbarten  Drüsen 
hinter  den  Ohren,  am  Hinterkopf,  unter  den  Kiefern,  am  Halse  schwellen 
an,  und  das  unter  den  Borken  stagnirende,  sich  zersetzende  Secret  ver- 
breitet in  vielen  Fällen  einen  widerlichen  Geruch.  Nicht  selten  greift 
auch  die  Hautentzündung  von  der  Oberfläche  aus  in  die  Tiefe.  In 
mehreren  Fällen  sah  ich  inmitten  der  eczematösen  Partien  derbe  Infil- 
trationen der  Haut,  welche  schliesslich  in  Abscesse  übergingen,  entstehen ; 
ja  ein  paar  Mal  bildete  sich  eine  umfangreiche  Eileransammelung  unter 
dem  Pericranium  des  Scheitelbeins,  nach  deren  Eröffnung  die  Sonde  bis 
auf  den  Knochen  drang,  und  an  deren  Rändern  der  bekannte  Knochen- 
ring,  wie  beim  Cephalhämatom  gefühlt  wurde  (S.  43).  In  anderen 
Fällen  entwickelte  sich  von  dem  Eczema  capitis  aus  ein  Erysipel, 
welches  über  Nacken  und  Gesicht  wanderte  und  von  starkem  Fieber 
begleitet  war  (S.  33). 

Die  Dauer  des  Eczema  capitis  ist  meistens  eine  sehr  lange.  Nicht 
selten  zieht  es  sich  mit  mehr  oder  minder  langen  Unterbrechungen  Jahre 
lang,  selbst  bis  zur  Pubertätsperiode  hin,  zumal  bei  armen,  der  gehörigen 
Reinlichkeit  entbehrenden  Kindern.  Die  Haare  werden  dabei  gewöhnlich 
krankhaft  verändert,  glanzlos,  dünn,  fallen  aus,  wachsen  aber  nach  der 
Heilung  der  Krankheit  wieder.  Sobald  diese  erfolgt,  hört  die  Secretion 
der  wunden  Flächen  auf,  die  trocken  werdenden  Borken  lösen  sich  ab, 
und  auf  der  gerötheten  Haut  bilden  sich  noch  längere  Zeit  hindurch 
kleine  gelbliche  trockene  Schüppchen. 

Das  Auftreten  des  Eczems  am  Rumpf  und  an  den  Extremitäten 


ilermisschollen.  Dieser  (Jeberzug  bleibt  oft  Monate  lang  liegen  und  bildet  sich  zu- 
weilen von  neuem,  nachdem  er  schon  entfernt  worden  war.  Als  einfaches  Mittel 
empfehlen  sich  Einreibungen  mit  frischer  Butter  oder  Eigelb,  und  darauf 
Waschungen  mit  Seifenwasser.  Uebrigens  bann  durch  den  localen  Reiz,  welchen  die 
immer  mehr  sich  anhäufenden  Sebum-  und  Epidermislamellen  auf  die  Kopfhaut  aus- 
üben, schliesslich  auch  Eczema  capitis  erzeugt  werden,  dessen  serös  eiterige  Abson- 
derung und  Borken  mit  den  Producten  der  Seborrhoe  sich  vermischen. 


Eczema.  889 

beobachtet  man  nicht  selten  bei  denselben  Kindern,  welche  an  Eczema 
faciei  und  capitis  leiden.  Doch  können  Gesicht  und  Kopf  auch  völlig 
verschont  bleiben,  besonders  bei  älteren  Kindern  im  Alter  der  zweiten 
Zahnung.  Zuweilen  bestand  der  Ausschlag  schon  von  frühester  Kindheit 
an,  z  B.  bei  einem  6jährigen  Mädchen,  welches  seit  ihrem  7.  Lebens- 
monat ununterbrochen  an  einem  über  den  grössten  Theil  des  Körpers 
verbreiteten  Eczem  litt.  Vorzugsweise  befallen  fand  ich  in  diesen  chronischen 
Fällen  die  Beugeseiten  der  Ellenbogen-  und  Kniegelenke,  die  inneren 
Flächen  der  Oberschenkel  und  die  Wadengegend.  Sitzt  das  Eczem  an 
den  Fingerspitzen,  zumal  dicht  an  den  Nagelbetten,  so  können  nicht 
bloss  die  betreffenden  Nägel  abgestossen  werden,  sondern  auch  die  neu 
producirten  Nägel  krallenförmig  degeneriren  und  durch  das  Herein- 
wachsen der  hypertrophischen  Hautpapillen  beim  unvorsichtigen  Durch- 
schneiden bluten.  — 

Der  Verlauf  der  geschilderten  Ausschläge,  an  welchen  Theilen  sie 
auch  ihren  Sitz  haben  mögen,  ist  zwar  in  der  Regel  chronisch,  auf 
viele  Monate  und  Jahre  ausgedehnt;  doch  kommen  auch  acute  Erup- 
tionen dieser  Art,  die  nur  wenige  Wochen  dauern,  bei  sonst  gesunden 
Kindern  nicht  selten  vor.  Ich  beobachtete  diese  wiederholt  am  Ober- 
arm und  in  der  entsprechenden  Achselhöhle,  aber  auch  an  den  unteren 
Extremitäten  und  im  Gesicht,  besonders  am  Kinn,  ohne  andere  krank- 
hafte Erscheinungen,  zumal  ohne  Fieber.  Bei  einem  14jährigen  Knaben 
erfolgte  seit  10  Jahren  regelmässig  in  jedem  Frühling  ein  Eczemausbruch 
auf  beiden  Wangen  und  Ohren,  welcher  etwa  4  —  6  Wochen  bestand  und 
dann  vollständig  verschwand.  Bei  einem  11jährigen  gesunden  Mädchen 
war  es  seit  einem  Jahre  schon  6  —  7  mal  zum  Ausbruch  eines  acuten 
Eczems  gekommen,  welches  nach  vorausgegangenen  brennenden  Schmerzen 
immer  an  derselben  Stelle,  nämlich  in  der  rechten  Schläfengegend,  her- 
vorbrach, sich  zuweilen  bis  zum  Unterkiefer  ausdehnte  und  3  bis 
4  Tage  zu  dauern  pflegte,  ohne  dass  die  Untersuchung  eine  locale  Ur- 
sache aufzufinden  im  Stande  war.  Mitunter  kam  es  im  Verlauf  eines 
chronischen  Eczema  faciei  plötzlich  zu  einem  neuen  acuten  Aus- 
bruch auf  der  schon  lange  bestehenden  wunden  Hautpartie  und  in 
ihrer  Umgebung,  wobei  die  Augenlider  und  das  ganze  Gesicht  stark 
anschwollen,  und  die  neu  im  Gesicht  hervorbrechenden  Bläschen  zu 
grossen  Pusteln  anwuchsen,  welche  theilweise,  wie  die  Variola- 
pusteln,  eine  centrale  Delle  zeigten  und  mit  einander  confluirten.  Ich 
möchte  Sie  gerade  auf  diese  Fälle  besonders  aufmerksam  machen,  weil 
ich  Irrthümern  in  der  Auffassung  des  Exanthems  wiederholt  begegnete. 
In  mehreren  Fällen  dieser  Art  war  mit  voller  Bestimmtheit,    sogar  von 


890  Krankheiten  der  Haut. 

Dermatologen,  die  Diagnose  „Variola"  gestellt  worden,  obwohl  die 
völlige  Integrität  aller  übrigen  Körpertheile  (nur  an  einzelnen  Punkten 
waren  mitunter  noch  ein  paar  ähnliche  Pusteln  erschienen),  der  gänzliche 
Mangel  des  Fiebers  und  die  allgemeine  Euphorie  von  vornherein  dagegen 
sprachen.  In  der  That  zeigte  der  weitere  Verlauf,  dass  von  Variola 
gar  nicht  die  Rede  sein  konnte.  Diese  acuten  Steigerungen  chronischer 
Eczeme  wurden  gewöhnlich  durch  heftiges,  Blutungen  erregendes  Kratzen 
der  Kinder  hervorgerufen. 

Ich  muss  bei  den  Blutungen,  welche  aus  dem  Eczema  faciei 
erfolgen  können,  noch  etwas  länger  verweilen,  weil  sie  nicht  immer 
durch  traumatische  Eingriffe  bedingt  sind.  In  drei  Fällen,  welche 
sämmtlich  Kinder  im  Alter  von  3  bis  4  Monaten  betrafen,  wurden  diese 
Hämorrhagien  erschöpfend  und  endeten  mit  dem  Tode.  Hier  schien  es  sich 
in  der  That  um  eine  hämorrhagische  Diathese  zu  handeln,  welche  sich 
indess  nur  bei  einem  dieser  Kinder  durch  gleichzeitige  geringe  Blutungen 
aus  dem  Magen  und  Darmkanal  kund  gab,  während  in  den  beiden  an- 
deren Fällen  keine  anderweitigeBlutung  stattfand.  Vielmehr  schien  das  eine 
Kind  vollkommen  gesund  zu  sein,  während  das  andere  an  Rachitis  und 
Spasmus  glottidis  litt,  und  ein  elendes  anämisches  Aussehen  darbot.  In 
allen  diesen  Fällen  rieselte  das  Blut  fast  anhaltend,  ohne  dass  gekratzt 
wurde,  aus  den  eczematösen  Flächen  und  Rissen,  und  gerann  zu  weichen 
schwarzen  Borken,  welche  durch  das  nachfliessende  Blut  bald  wieder 
abgespült  wurden.  Alle  Styptica,  auch  Ergotin,  blieben  fruchtlos,  und 
die  Kinder  gingen  nach  einigen  Wochen  an  zunehmender  Schwäche  zu 
Grunde.  Nach  diesen  Erfahrungen  möchte  ich  die  spontanen  Blu- 
tungen aus  einem  Eczema  faciei ,  welche  sich  ohne  deutliche  Ur- 
sache (Kratzen)  wiederholen,  niemals  für  ein  unbedenkliches  Symptom 
betrachten. 

Von  der  Aetiologie  des  Eczems  im  Allgemeinen  wissen  wir  sehr 
wenig.  Nur  in  verhältnissmässig  seltenen  Fällen  können  wir  die  Ursache 
mit  Sicherheit  angeben.  Zu  diesen  gehört  besonders  das  acute  Eczema 
aestivum  (solare,  sudorale),  welches  die  Schweisse  der  Rachitischen 
(S.  859)  begleiten  kann,  vorzugsweise  aber  in  der  Sommerhitze  bei 
sehr  vielen  Kindern,  schon  bei  Säuglingen,  auf  dem  Rücken,  der  Brust, 
dem  Halse,  besonders  aber  auf  der  Stirn  und  den  Schläfen,  in  Form 
dicht  gedrängter,  äusserst  kleiner,  auf  gerötheter  Fläche  sitzender  Bläs- 
chen und  Knötchen  zum  Vorschein  kommt.  Mitunter  kommen  auch 
grössere  Papeln  und  selbst  Pusteln  dazwischen  vor;  bei  einem  3  jährigen 
Mädchen  beobachtete  ich  gleichzeitig  starkes  Erythem  und  Oedem  der 
linken  Augenlider  und  Stirnhälfte,  bei  einem  anderen  Kinde  sogar  Blasen- 


Eczema.  891 

bildung,   wie    beim  Erysipelas.     In  anderen  Fällen  sind  traumatische 
Einflüsse  ätiologisch  bedeutsam: 

Kind  von  2  Monaten,  vorgestellt  am  13.  Nov.  1879.  In  Folge  der  Extraction 
mit  der  Zange  war  eine  Quetschung  und  Erosion  der  Stirn  erfolgt,  gegen  welche 
laue  Fomente  angewendet  waren.  Zwei  Wochen  später  bildete  sich  auf  und  neben 
den  contusionirten  Stellen  ein  Eczem  bis  zum  Scheitel  herauf  mit  starkem  Oedem 
der  Augenlider.  Bei  mehreren  kleinen  Kindern  gab  das  Stechen  der  Ohrlöcher 
Anlass  zur  Entwickelung  eines  Eczems,  welches  entweder  auf  das  äussere  Ohr  be- 
schränkt blieb  oder  sich  über  Nacken  und  Rücken  ausbreitete.  Auf  ähnliche  Weise 
können  bekanntlich  auch  andere  Ausschläge,  zumal  Psoriasis,  zu  Stande  kommen. 
So  sab  ich  bei  einem  5jährigen,  zuvor  ganz  gesunden  Mädchen  fast  unmittelbar 
nach  der  Vernarbung  einer  umfangreichen  Brandwunde  auf  den  Nates  von  dieser 
Stelle  aus  Psoriasis  sich  entwickeln,  welche  sich  später  über  den  ganzen  Körper 
ausbreitete. 

Sehr  häufig  werden  Sie  die  Vaccination  als  Ursache  des  Eczems 
beschuldigen  hören.  Unmittelbar  oder  bald  nach  derselben  soll  nach 
Aussage  der  Mutter  der  Ausschlag  im  Gesicht  oder  an  anderen  Körper- 
theilen  zum  Vorschein  gekommen  sein.  Wenn  ich  auch  glaube,  dass 
viele  Fälle  dieser  Art  nur  auf  Zufälligkeiten  beruhen,  so  will  ich  doch 
die  Möglichkeit  eines  Connexes  um  so  weniger  in  Abrede  stellen,  als 
andere  acute  Exantheme,  besonders  Masern,  aber  auch  Scharlach, 
Varicellen  und  Pocken  öfters  Eczem  und  Impetigo  im  Gefolge  haben. 
Bei  einem  5jährigen,  früher  gesunden  Knaben,  entwickelte  sich  unmittel- 
bar nach  dem  Scharlach  Eczem  beider  Oberschenkel,  welches  Monate 
lang  bestand,  und  ähnliche  Fälle  kamen  mir  wiederholt  vur.  Dagegen 
entbehrt  die  häufige  Annahme  einer  scrophulösen  Basis  in  vielen 
Fällen  der  Begründung.  Nur  da,  wo  noch  andere  scrophulöse  Symptome 
vorhanden  sind,  ist  sie  gerechtfertigt.  Die  begleitenden  secundären  An- 
schwellungen der  benachbarten  Drüsen  sind  für  sich  allein  nicht  aus- 
reichend. 

Dass  Eczema  impetiginosum  contagiös  werden  könne,  wird  be- 
hauptet, und  von  Hebra  u.  A.  ist  auch  ein  Faden pilz  beschrieben  wor- 
den, welcher  die  Ansteckung  vermitteln  soll.  Mir  selbst  kamen  einige 
Fälle  bei  Geschwistern  vor,  unter  denen  besonders  der  eines  kleinen 
Kindes  bemerkenswerth  ist,  welches  sein  Gesichts-  und  Kopfeczem  nach 
einigen  Wochen  auf  die  ältere  Schwester  übertrug,  welche  das  Kind  trug 
und  dabei  den  Kopf  desselben  stets  an  ihre  Wange  lehnte1). 


l)  Die  Befürchtung,  dass  die  Eczeme  günstige  Eingangspforten  für  die  Inva- 
sion der  Tuberkelbacillen  werden  könnten,  scheint  nach  den  Untersuchungen  von 
Demme  (21.  Jahresber.  d.  Jenner'schen  Kinderspitals;   kaum  gerechtfertigt  zu  sein, 


892  Krankheiten  der  Haut. 

Bei  dem  Drängen  der  meisten  Mütter,  den  zumal  das  Gesicht  ent- 
stellenden Ausschlag  so  schnell  als  möglich  zu  heilen,  haben  Sie  sich 
immer  die  Frage  vorzulegen,  ob  eine  solche  radicale  Behandlung  auch 
wohl  statthaft  sei.  Was  mich  betrifft,  so  habe  ich  es  mir  mit  Rück- 
sicht auf  die  (S.  878)  erwähnten  Erfahrungen  zur  Pflicht  gemacht,  chro- 
nisshe  Eczeme,  welche  schon  viele  Monate  oder  gar  Jahre,  zumal  im  Ge- 
sicht und  auf  dem  Kopfe  bestehen,  nicht  mit  einem  Mal,  sondern  all- 
mälig  zu  beseitigen,  indem  ich  einen  Theil  der  erkrankten  Haut  nach 
dem  anderen  local  behandelte,  ein  Verfahren,  zu  welchem  man  in  vielen 
Fällen  auch  durch  die  grosse  Ausdehnung  der  Affection  gezwungen  wird. 
Zunächst  entferne  man  die  Borken  durch  Einreiben  mit  Vaselin,  frischem 
Oel  oder  Fomentationen  von  lauem  Wasser  auf  dem  Kopf,  am  besten 
durch  letztere,  welche  mit  einer  Kappe  von  Wachstaffet  oder  Gutta- 
perchapapier bedeckt  werden.  Nach  der  Ablösung  der  Borken  wird 
die  nunmehr  blossgelegte  rothe  und  nässende  Haut  mit  Seifenwasser 
(Sapo  viridis)  täglich  einmal  gewaschen,  und  dann  jedesmal  frisch  mit 
Unguent.  Hebrae  verbunden,  welches  12  Stunden  darauf  liegen 
bleibt.  Nur  bei  starker  Entzündung  lasse  ich  zunächst  Fomentationen 
mit  Blei  wasser  machen.  Das  Schwierigste  dabei  ist,  den  Salben  verband 
bei  kleinen  Kindern  auf  dem  Gesicht  zu  befestigen  und  das  Kratzen 
zu  verhüten.  Weder  die  Application  einer  auf  der  inneren  Fläche  mit 
der  Salbe  bestrichenen  Leinwandmaske,  noch  die  Um  Wickelung  der 
Hände  und  Finger  mit  Watte  und  Leinen  reichen  zu  diesem  Zweck  aus, 
und  wir  waren  meistens  genöthigt,  die  betreffenden  Theile  durch  fest 
angelegte  Bandagen  zu  schützen,  welche  im  Gesicht  nur  Augen,  Nase  und 
Mund  frei  Hessen,  oder  die  Ellenbogengelenke  mit  einfachen  Pappschienen 
zu  umgeben,  welche  es  den  Kindern  unmöglich  machen,  die  Hände  bis 
an  das  Gesicht  zu  erheben.  Statt  der  Hebra'schen  Bleisalbe  benutzten 
wir  auch  mit  Vortheil  Salben  von  Acidum  salicylicum  (F.  48),  Tannin 
(F.  49),  Borsäure  (F.  50),  oder  Zink,  seltener  und  nur  bei  local 
beschränkten  Eczemen  eine  Salbe  von  Hydrargyr.  praecip.  alb.  oder 
rubr.  (0,5:15,0  Vaselin).  Theersalben  von  Anfang  an  anzuwenden, 
ist  nicht  rathsam,  weil  sie  leicht  zu  reizend  wirken  und  die  Entzündung 
steigern;  dagegen  sind  sie  nach  vorgängiger  Behandlung  mit  den  zuvor 
erwähnten  Salben  empfehlenswerth,  um  die  Heilung  zu  consolidiren.  Wir 
benutzten  meistens  Ol.  cadinum,  welches  als  Liniment  (L  Th.  auf  3  bis 
2  Th.  Olivenöl)  täglich  nach  vorausgegangener  Abseifung  auf  die  kranken 


Unter  17  Fällen  will  D.  nur  1  Mal  einen  positiven  Befund  erhalten  haben.    Ueber 
die  Beziehung  zur  Nephritis  vergl.  S.  627. 


Eczema.  893 

Hautstellen  aufgetragen  wurde.  Bei  der  Application  der  Theersalben 
auf  ausgedehnte  Flächen  haben  Sie  immer  an  die  Möglichkeit  einer 
reizenden  Wirkung  auf  die  Nieren  (S.  625)  zu  denken  und  daher  den 
Urin  sorgfältig  zu  untersuchen,  dessen  schwärzliche  Färbung  oder  gar 
Eiweissgehalt  die  Unterbrechung  der  Cur  erfordert.  —  In  den  letzten 
Jahren  bedienten  wir  uns  gewöhnlich  und  mit  Erfolg  der  von  Bur- 
chardt1)  empfohlenen  Behandlung,  besonders  bei  Eczema  faciei  et  ca- 
pitis. Die  kranken  Stellen  wurden  mit  einer  2—  3proc.  Lösung  von 
Argent.  nitricum  1  bis  2  Mal  täglich,  später  nur  einen  Tag  um  den 
anderen  gepinselt,  ein  etwas  schmerzhaftes  Verfahren,  welches  auch  oft 
kleine  Blutungen  hervorruft.  Sehr  bald  hört  die  Secretion  und  Borken- 
bildung auf,  und  die  geschwärzten  Partien  werden  dann  mit  einer  aus 
Ol.  cadin.  und  Flor.  Zinci  bestehenden  Salbe  verbunden.  In  der  Klinik 
wurde  diese  Salbe  oft  schon  von  vorn  herein  unmittelbar  nach  dem 
Bepinseln  mit  der  Höllensteinlösung,  nachdem  diese  mit  Watte  abge- 
tupft war,  dick  aufgestrichen  (F.  51). 

Die  Dauer  der  Behandlung  ist  selbstverständlich  eine  sehr  ver- 
schiedene. Während  manche  Eczeme,  und  selbst  sehr  lange  bestehende, 
schon  nach  wenigen  Wochen  heilen,  erfordern  andere  eine  Monate  lang 
fortgesetzte  Cur  bis  zur  Heilung,  und  selbst  dann  sehen  wir  häufig  ohne 
erkennbare  Ursache  Recidive  des  Hautleidens  eintreten.  Insbesondere 
kehren  die  Gesichtseczeme,  so  lange  die  Dentition  dauert,  oft  wieder, 
und  schwinden  erst  spontan,  wenn  diese  vollendet  ist.  —  In  sehr 
hartnäckigen  Fällen  leistete  mir  Arsenik  in  Form  der  Solut.  Fowleri 
oder  des  Acid.  arsenicosum  (F.  11  u.  IIa)  öfter  gute  Dienste,  zunächst, 
wie  es  schien,  durch  Linderung  des  Juckens  und  Kratzens.  Selbst  kleine 
Kinder  von  2  bis  3  Jahren  vertrugen  das  Mittel  in  kleinen  Dosen  und 
etwa  eine  halbe  Stunde  nach  dem  Essen  gegeben,  vortrefflich.  Bei 
scrophulöser  Diathese  sah  ich  guten  Erfolg  von  der  Anwendung  des 
Syrup.  ferri  jodati,  oder  der  (F.  46)  empfohlenen  Mischung  von  Jod  mit 
Jodkali.  Dagegen  kann  ich  in  das  Lob  der  vielgerühmten  Soolbäder 
nicht  unbedingt  einstimmen,  weil  sie  nicht  selten  die  Ausschläge  durch 
starke  Hautreizung  verschlimmerten.  Weit  eher  möchte  ich  laue  (26°  R.) 
Seifen-  oder  Schwefelbäder  empfehlen,  welche  letztere  Sie  durch  einen 
Zusatz  von  50  —  100,0  Kali  sulphurat.  pr.  baln.  zum  Bade  bereiten 
können. 


•)  Monatsbefte  f.  prakt.  Dermatol.  IV.   No.  2.    1885. 


894  Krankheiten  der  Haut. 


IV.  Ecthyma  und  Rupia. 

Häufig  beobachtet  man  bei  Kindern,  entweder  mit  Eczem  combinirt 
oder  auch  für  sich  allein,  grosse  eitergefüllte,  mit  einem  rothen  Saum 
umgebene,  einzeln  oder  gruppenweise  stehende  Pusteln.  Dieselben  sitzen 
mit  Vorliebe  auf  den  Nates,  den  Ober-  und  Unterschenkeln,  können  die 
Grösse  einer  Erbse  erreichen,  und  vertrocknen  zu  einem  schwarzbraunen 
Schorf,  nach  dessen  Abstossung  ein  rother  Fleck  ohne  Narbe  zurück- 
bleibt. Ecthyma  findet  sich  oft  bei  scrophulösen,  aber  auch  bei  ganz 
gesunden  Kindern,  welche  unreinlich  gehalten  werden,  scheint  auch  durch 
den  Reiz  von  Ungeziefer  (besonders  Kleiderläusen)  zu  Stande  zu 
kommen,  so  dass  man  in  allen  Fällen  auf  diese  Ursache  sein  Augen- 
merk richten  sollte.  Die  Behandlung  stimmt  sonst  mit  der  des  Eczems 
überein. 

Ecthyma  tritt  aber  häufig  auch  als  Ausdruck  einer  Cachexie  bei 
elenden,  schlecht  genährten,  durch  Noth  oder  Krankheit  (besonders  all- 
gemeine Tuberculose,  Typhus,  Masern,  Scharlach)  erschöpften  Kindern 
auf,  und  bekommt  dann  eine  schlimme  Bedeutung.  In  der  Regel  bildet 
hier  die  sogenannte  Cachexia  pauperum  die  Grundlage,  welche  ledig- 
lich durch  die  elenden  Lebensverhältnisse  erzeugt  wird,  und  sich  durch 
hochgradige  Anämie,  Abmagerung,  Schwäche  und  Tendenz  zu  chronischen 
Entzündungen  verschiedener  Gewebe  kundgiebt.  Auch  die  Haut  nimmt 
hier  nicht  selten  in  der  Form  des  Ecthyma  oder  der  Rupia  cachec- 
tica  Theil,  welche  sich  mit  einander  combiniren  können.  Der  Unter- 
schied beider  Formen  liegt  überhaupt  mehr  in  der  Grösse  der  Epi- 
dermiserhebungen,  als  in  ihrem  Oontentum,  da  auch  die  schlaffen  Rupia- 
blasen,  welche  den  Umfang  eines  halben  Markstücks  und  darüber  er- 
reichen können,  mit  einem  trüben,  eiterartigen,  dem  der  Ecthymapusteln 
ähnlichen  Inhalt  gefüllt  sein  können.  Unter  diesen  Umständen  bilden 
sich  nun  aus  den  erwähnten  Pusteln  und  Blasen  leicht  tiefdringende 
Ulcerationen,  welche  ich  besonders  am  Sero  tum  und  in  dessen  Um- 
gebung, aber  auch  auf  dem  Rücken,  als  mehr  oder  weniger  zahlreiche 
erbsen-  bis  groschengrosse,  runde,  scharf  geränderte,  wie  mit  einem  Loch- 
eisen herausgestossene  Substanzverluste  beobachtete.  Mit  der  Besserung 
des  Allgemeinbefindens  können  diese  Geschwüre  allmälig  unter  Zurück- 
lassung entsprechender  Narben  heilen,  während  sie  im  entgegengesetzten 
Falle  sich  mehr  und  mehr  vergrössern,  vertiefen  und  vervielfachen. 
Am  schlimmsten  aber  ist    der    unter  denselben  Verhältnissen   bisweilen 


Ecthyma.  895 

vorkommende  Uebergang  des  Ecthyma  und  der  Rupia  in  Brand1).  Beide 
Vorgänge  glaube  ich  Ihnen  am  besten  durch  die  Mittheilung  der  folgen- 
den klinischen  Fälle  veranschaulichen  zu  können: 

Johann  B.,  l'/4  Jahr  alt,  aufgenommen  am  11.  März  1879,  sehr  atrophisch 
und  anämisch,  zeigt  eine  Menge  von  Hautgeschwüren,  die  nach  Aussage  der  Eltern 
aus  „Eiterpusteln"  hervorgegangen  sind.  Sitz  derselben  ist  fast  nur  die  Umgebung 
der  Genitalien,  Scrotum,  Mons  pubis,  Inguinalgegend  und  Oberschenkel,  vereinzelt 
auch  die  Nates.  Linsen-  bis  groschengrosse  Geschwüre  stellen  scharf  abgerundete, 
bis  in  den  Papillarkörper  der  Cutis  dringende  Defecte  dar,  mit  gelblich  grauem 
Grunde  und  etwas  unterminirten  Rändern.  Mehrere  derselben  sind  zu  grösseren 
Substanzverlusten  confluirt.  In  den  nächsten  Tagen  auch  ähnliche  Ulcera  hinter  dem 
rechten  Ohr,  welche  confluiren  und  das  äussere  Ohr  durch  einen  tief  dringenden 
ulcerösen  Spalt  fast  vom  Schädel  ablösen.  Tod  im  Collaps  am  21.  März.  Section: 
Bronchopneumonia  duplex,  käsige  Degeneration  der  Bronchialdrüsen,  chronischer 
Darmcatarrh. 

Clara  P.,  2l/2jährig,  aufgenommen  am  2.  April  1879,  ziemlich  wohlgenährt. 
Am  rechten  Bein  mehrere  runde  Hautdefecte,  worunter  drei  von  der  Grösse  eines 
Markstücks,  mit  gelblich  speckigem  Grunde  und  rothem  scharf  abgeschnittenem 
Rande.  Dieselben  sollen  aus  Eiterbläschen  mit  dunkelrothem  Saum  vor  14  Tagen 
entstanden  sein  (Ecthyma) :  ähnliche  frische  Pusteln  sind  auch  hie  und  da  am  Körper 
zu  sehen.  Gleichzeitig  starke  Coryza,  doppelseitige  Otorrhoe,  Eczema  auriculae, 
Drüsenschwellungen.  Vom  6.  an  neue  Pusteleruptionen  auf  dem  linken  Bein,  dem 
Rücken  und  den  Nates,  welche  platzen  und  schnell  in  Ulcerationon  übergehen.  Die 
letzteren  fliessen  vom  16.  an  besonders  auf  dem  Rücken  theilweise  zusammen  und 
bilden  grosse  Hautdefecte,  welche  einen  schwarzbraunen  schorfigen  Belag  zeigen  und 
einen  entschieden  brandigen  Geruch  haben.  Allmälig  werden  der  ganze  Rücken, 
die  Bauchhaut,  zum  Theil  auch  die  Extremitäten  von  diesen  gangränösen,  tief  ein- 
dringenden Ulcerationen  zerfressen.  Fast  überall  sieht  man  kleine  und  grosse 
schwarze,  theils  runde,  theils  durch  Confluenz  entstandene  buchtige,  roth  umran- 
dete Defecte.  Fortschreitende  Abmagerung  und  Entkräftung,  unregelmässiges  Fieber, 
welches  am  26.  und  27.  Abends  40,8  erreicht,  Husten  und  Diarrhoe.  Untersuchung 
des  Thorax  wegen  des  ausgebreiteten  Hautleidens  nicht  möglich.  Tod  am  5.  Mai. 
Section:  Neben  dem  multiplen  Hautbrande  fand  sich  chronische  fibrinöse  Pleu- 
ritis, doppelseitige  Bronchopneumonie,  umschriebener  Lungenbrand  im  linken 
Unterlappen,  Tuberculose  der  rechten  Lunge,  des  Bauchfells,  der  inneren  Genitalien 
(Salpingitis,  Perisalpingitis  et  Perioophoritis  tuberculosa). 

In  diesem  Fall  gab  die  weit  verbreitete  Tuberculose  zu  der  Cachexie 
Anlass,  in  deren  Gefolge  Ecthyma  cachecticum  und  der  aus  diesen  sich 
entwickelnde  multiple  Hautbrand  sich  bildete.  Die  bei  der  Section 
gefundene  Lungengangrän  ist  wahrscheinlich  als  embolische  (S.  422)  auf- 


')  Nach  Eichhoff  (^Deutsche  med.  Wochenschr.  No.  47.  1884)  soll  diesen 
brandigen  Ulcerationen  die  Einwirkung  einer  Pilzform  (Trichophyton  tonsurans)  zu 
Grunde  liegen  (?). 


896  Krankheiten  der  Haut. 

zufassen.  Trotz  der  sorgfältigsten  Behandlung  mit  Roborantien,  ort- 
licher Anwendung  des  Chlorzinks,  des  Tanninbleis,  des  Campherweins, 
Carbolöls  und  vielstündigen  Sitzens  im  warmen  aromatischen  Bade  wurde 
nicht  der  geringste  Erfolg  erzielt.  Günstig  verlief  der  folgende,  in  der 
Privatpraxis  beobachtete  Fall: 

Ein  8  Monate  altes,  an  der  Brust  genährtes,  völlig  gesundes,  aber  blasses 
Mädchen.  Anfang  Mai  1883  Beginn  mit  einem  haselnussgrossen  furunculösen  Abscess 
am  Perineum.  Nach  der  Abheilung  entstanden  im  Umkreise  zahlreiche,  mit  klarem 
serösem  Inhalt  gefüllte  erbsen-  bis  haselnussgrosse  Blasen  am  Perineum,  den  La- 
bien, den  Nates,  in  den  Inguinalfalten  und  an  der  inneren  Fläche  der  Oberschenkel. 
Die  Blasen  verwandelten  sich  schnell  in  trockene  schwarze  Brandschorfe,  welche 
zum  Theil  confluirten  und  gewundene  Figuren  bildeten.  Umgebung  leicht  infiltrirt 
und  geröthet.  Dabei  T.  bis  39°,  schmerzhaftes  Wimmern,  Unruhe  aber  guter  Appetit. 
Behandlung  mit  Fomenten  von  Kamillenthee  und  Bleiwasser,  Aq.  carbolica,  innerlich 
Ohinatinctur,  Wein.  Nach  der  Abstossung  der  Schorfe  bleiben  Substanzverluste 
zurück,  die  gerade  so  aussehen,  als  wären  sie  mit  einem  Locheisen  in  die  Haut 
geschlagen.   Heilung  nach  drei  Wochen. 

Die  Aetiologie  der  Rupia  gangraenosa  ist  in  diesem,  ein  gesundes 
Kind  betreffenden  Falle  absolut  dunkel. 


V.  Abscesse  des  subcutanen  Gewebes. 

Die  Tendenz  zu  Abscedirungen  des  Bindegewebes  ist  besonders  in 
den  ersten  Jahren  des  Kindesalters  eine  sehr  ausgesprochene.  Ich  meine 
hier  nicht  die  isolirten,  auf  eine  einzelne  Stelle  beschränkten  Phlegmonen, 
welche  entweder  durch  traumatische  Einwirkungen,  oder  durch  den  Reiz 
benachbarter  Hautentzündungen  (Eczema  impetiginodes),  oder  von  Hyper- 
plasien der  Lymphdrüsen  her,  besonders  unter  dem  Kieferwinkel,  zu 
Stande  kommen,  sondern  multiple  Abscesse,  welche  sich  an  vielen 
Stellen  des  Körpers  gleichzeitig  oder  successiv  ohne  erkennbare  Ursache 
entwickeln  und  gewöhnlich  als  der  Ausdruck  einer  „Diathese"  betrachtet 
werden,  ohne  dass  man  im  Stande  ist,  über  die  Art  derselben  etwas 
Näheres  anzugeben.  Nur  soviel  steht  fest,  dass  die  in  Rede  stehenden 
Infiltrationen  und  Abscesse,  wenn  sie  auch  bei  gesunden  Kindern  hie 
und  da  vorkommen,  doch  mit  Vorliebe  solche  betreffen,  welche  hoch- 
gradig atrophisch  oder  gar  tuberculös  sind.  Je  jünger  die  Kinder 
um  so  häufiger  trifft  man  die  Abscesse.  Schon  in  den  ersten  Monaten 
des  Lebens  sieht  man  multiple,  an  den  verschiedensten  Stellen  des 
Körpers  sich  bildende  Infiltrationen  von  Erbsen-  bis  Wallnuss-  und 
Hühnereigrösse,  welche  binnen  wenigen  Tagen  roth  werden  fluetuiren 
aufbrechen  und  nach  ihrer  Heilung   bläulich  pigmentirte  Narben   hinter- 


Abscesse.  897 

lassen.  Die  immer  sich  wiederholenden  Eiterungen  trägen  zur  Steigerung 
der  schon  bestehenden  Atrophie  und  Schwäche  erheblich  bei,  gehen  auch 
bisweilen  in  tiefdringende  Ulcerationen  über,  welche,  wie  ich  mehrfach 
beobachtete,  die  Muskeln  biossiegen  und  ausgedehnte  Necrosen  der  Haut 
und  des  Bindegewebes  zur  Folge  haben  können.  Solche  tiefdringende 
Gangrän  der  Haut,  die  bisweilen  handgrosse  Flächen  einnahm,  ist  mir 
besonders  am  Halse  (auch  in  Folge  von  Intertrigo)  und  am  Thorax 
wiederholt  vorgekommen,  und  nahm  fast  immer  einen  tödtlichen  Verlauf. 
Dasselbe  gilt  von  den  im  perinealen  Bindegewebe  sich  entwickelnden 
Abscessen,  welche  sich  rings  um  den  Anus  ausbreiten,  in  den  Mastdarm 
durchbrechen  und  ausgedehnte  Necrose  herbeiführen  können. 

Während  im  Eiter  der  erwähnten  Abscesse  Tuberkelbacillen  kaum 
jemals  gefunden  wurden1),  fanden  Escherich2)  und  Longard3)  con- 
stant  die  pyogenen  Staphylococcen,  und  behaupten  wohl  nicht  mit  Un- 
recht, dass  durch  das  Eindringen  derselben  in  die  Schweiss-  und  Talg- 
drüsen zunächst  eine  Folliculitis,  und  von  dieser  aus  Abscessbildung  er- 
zeugt wird.  Damit  hätten  wir  festeren  Boden  gewonnen,  als  die  bisher 
präsumirte  eiterige  „Diathese".  Jedenfalls  ist  der  Rath  dieser  Autoren, 
die  grösste  Reinlichkeit  in  Bezug  auf  die  Windeln,  in  denen  man  die 
Coccen  ebenfalls  gefunden  hat,  zu  beobachten,  in  hohem  Grade  gerecht- 
fertigt. Nächstdem  dürften  Sublimatbäder  in  der  ersten  Reihe  der  ärzt- 
lichen Verordnungen  stehen. 

Eine  andere  Art  von  Abscessen  findet  sich  häufig  bei  scrophulösen 
Kindern  oder  solchen,  die  an  Affectionen  des  Knochensystems  leiden.  In 
der  Umgebung  der  Fussknöchel,  auf  dem  Fuss  und  Handrücken,  über 
den  Rippen,  auf  dem  Kopf  u.  s.  w.  findet  man  häufig  von  normal  ge- 
färbter Haut  bedeckte  Abscesse,  welche  viele  Wochen  bestehen  können, 
bevor  sie  sich  röthen,  und  nach  deren  Oeffnung  die  eingeführte  Sonde 
auf  den  cariösen  Knochen  dringt.  Ein  paar  Mal  beobachtete  ich 
colossale  Abscesse  auf  dem  Kopfe,  wobei  der  Eiter  zwischen  Knochen  und 
Pericranium  sich  angesammelt  und  schliesslich  das  letztere  und  die 
äussere  Haut  durchbrochen  hatte.  In  diesen  Fällen  konnte  man  ganz  ähn- 
lich wie  bei  Cephalhämatom  (S.  33)  einen  wallartigen  Knochenring  fühlen, 
welcher  den  Abscess  umgrenzte,  und  auch  hier  durch  periostale  Auflage- 
rung an  der  Grenze  des  Abscesses,  wo  Knochen  und  Perirranium  sich 
berühren    zu  Stande  gekommen  war.    Man  darf  indess  mit  einem  solchen 


>)  Ziesler,  Jahrb.  f.  Kinderheilk.   XXIII.  S.  79. 

2)  Münchener  med.  Wochenschr.  No.  51,  52.   1886. 

3)  Archiv  f.  Kinderheilk.  VIII.  S.  369. 

Hen  och,  Vorlesungen  Sber  Kiiideikiniikheiien.     7.  Aufl.  57 


898  Krankheiten  der  Haut. 

Knochenring  die  bei  kleinen  Kindern  oft  leistenartig  vorspringenden 
Schädelnäthe  nicht  verwechseln,  wie  es  mir  selbst  in  einem  Falle  von 
abnormer  Abscessbildung  am  Hinterhaupte  mit  der  Sutura  lambdoidea 
ergangen  ist.  Häufig  ist  auch  die  Gegend  hinter  dem  Ohr  Sitz  umfang- 
reicher Abscesse,  welche  die  Ohrmuschel  vom  Kopf  abdrängen,  so  dass  sie 
gerade  nach  vorn  gerichtet  ist.  Wird  die  Oeffnung  des  Abscesses  ver- 
schoben, so  bricht  derselbe  gern  in  den  Meatus  audit.  externus  durch, 
und  nachdem  eine  tiefe  Incision  gemacht  ist,  ergiebt  oft  die  bis  auf  den 
Knochen  dringende  Sonde,  dass  man  es  mit  Oaries  des  Felsenbeins  oder 
des  Process.  mastoideus  zu  thun  hat. 

Mit  besonderer  Sorgfalt  mögen  Sie  aber  alle  Abscesse  untersuchen, 
welche  an  irgend  einer  Stelle  des  Rückens,  auf  den  Nates,  den  Inguinal- 
gegenden  und  an  der  Innenfläche  der  Oberschenkel  sich  bilden,  weil  diese 
häufig  als  Senkungsabscesse,  welche  von  Wirbelcaries  ausgehen,  be- 
funden werden. 


Receptformeln. 


Die  Nummern  der  Formeln  (F.  1  u.  s.  w.)  entsprechen  den  gleichen 
im  Text  vorkommenden  Bezeichnungen. 


P.  1.    Hydrargyr.  oxydul.  nigr.  0,01 
Saoch.  alb.  0,5 

M.  f.  ö.  d.  tal.  dos.  10 
2  mal  täglich  1  Pulver. 

F.  2.    Calomel  0,005—0,01 
Sacch.  alb.  0,5 

M.  f.  ö.  d.  tal.  dos.  10 
2  mal  täglich  1  Pulver. 

F.  3.    Acidi  hydrochlorati  0,5—1,0 
Äq.  dest.  100,0 
Gm.  arab.  1,0 
Syrup.  alth.  20,0 
(Tinctur.  thebaic.  gtt.  2—4). 
MDS.  2stündl.  1  Kinderl. 

F.  4.    Creosoti  gtt.  2—4 
Aq.  dest.  35,0 
Syrup.  alth.  15,0 

MDS.  2stündl.  1  Theel. 

F.  5.    Pepsini  1,0 

Acid.  hydrochlor.  0,5 
Aq.  dest.  120,0 
Sacch.  alb.  10,0 

MDS.   4  mal  tägl.  1  Kinderl. 

F.  6.    Pulv.  rad.  ipecac.  1,0—2,0 
Tartar.  stibiat.  0,03—0,05 
Aq.  dest.  30,0 
Oxymel  scillit.  15,0 

MDs.    Alle  10  Min.   1  Kinderl. 
bis  zur  Wirkung. 


Pulv.  rad.  ipecac.  0,5—1,0 

Tartar.  emet.  0,01 

M.  f.  ö.  d.  tal.  dos.  3 
S.    Alle  10  Min.   1  Pulver  bis 
zur  Wirkung. 

F.  7.    Calomel  0,03-0,05 
Sacch.  alb.  0,5 

M.  f.  ö.  d.  tal.  dos.   No.  X. 
S.   2stündl.  1  Pulver. 

Infus.  Sennae  compos. 
Syrup.  Spinae  cervin.  aa  25,0 
MDS.  2stündl.  1  Kinderl. 

F.  8.  Kali  bromati  3,0 
Aq.  dest.  100,0 
Syrup.  simpl.  20,0 

MDS.    2stündl.  1  Kinderl. 

F.  9.    Hydrat.  Chlorali  1,0-2,0 
Aq.  dest.  100,0 
Syrup.  cort.  aur.  20,0 

MDS.  2stündl.  1  Kinderl. 

Hydrat,  chlorali  0,3—0,5 
Aq.  dest.  50,0 

MS  .Zum  Klystier. 

F.  10.  Morphii  acet.  s.  muriat.  0,01— 0,03 
Aq.  dest.  35,0 
Syrup.  alth.  15,0 

MDS.  2-3  mal  tägl.   1  Theel. 

57* 


lJ00 


F.  11.  Solut.  arsen.  Fowl.  2,0 
Aq.  dest.  8,0 

MDs.  3mal  tägl.  10—15  gtt. 

F.  IIa.  Acidi  arsenicosi  0,01 
Mucil.  Gm.  arab.  0,5 
Palv.  rad.  liquir.  2,0 
M.  f.  massa  e.  q.  form,  pilul.  XX. 
Consp.  d.  s.  tägl.  1—2  Pillen. 

F.  12.  Ferri  lactici  s.  reducti  0,03—0,05 
Sacch.  alb.  0,5 

MDS.  2— 3 mal  tägl.  1  Pulver. 

Tinot.  ferri  chlorati  10,0 
DS.   3  mal  tägl.  8—12  gtt. 

Tinct.  ferri  chlorati  s.  pomati  7,5 
Tirict.  rhei  vinos.  2,5 
MDS.  3  mal  12—20  gtt. 

F.  13.  Kali  hydrojodici  1 ,0-2,0 
Aq.  dest.  100,0 
Aq.  menth.  piper.  20,0 

MDS.  3— 4mal  tägl.  1  Kinderl. 

F.  14.  Camphorae  tritae  0,05—0,2 
Sacch.  alb.  0,5 

M.  f.  ö.  d.  tal.  dos.  No.  10 
2stündl.  1  Pulver. 

Camphorae  0,6—1,0 
Aether  sulph.  10,0 

MS.  Eine  Pravaz'sche  Spritze 
voll  zu  injiciren. 

F.  15.  Ammou.  muriat.  1,0—2,0 
Aq.  dest.  100,0 
Tart.  emet.  0,5 
Syrup.  liquirit.  20,0 

MDS.    2stündl.  1  Kinderl. 

F.  16.  Inf.  rad.  ipecac.  (0,2-0,5)  100,0 
Natr.  nitrici  2,0 
Aq.  laurocer.  1,5 
Syrup.  alth.  20,0 

MDS.   2stündl.  1  Kindorl. 


Receptformeln. 
F.  17. 


Calomel  0,01—0,03 
Pulv.  rad.  ipecac.  0,01 
Sacch.  alb.  0,5 

M.  f.  ö.  d.  tal.  dos.  10 

2stündl.  1  Pulver. 

F.  18.  Tartar.  stibiat.  0.05—0,1 
Aq.  dest.  100,0 
Syrup.  simpl.  20,0 

MDS.   2stündl.  1  Kinderl. 

F.  19.  Vini  stibiati 

Oxymel  scillit.  aa  10,0 

MDS.    Alle   10  Min.    1  Theel. 
bis  zur  Wirkung. 

F.  20.  Decoct.  rad.  Senegae  s.  Polygalae 

amarae  (5,0)  100,0 
Liquor  ammon.  anisat.  1 ,5 
Syrup.  alth.  20,0 

MDS.   2stündl.  1  Kinderl. 

F.  21.  Camphorae  tritae  0,03—0,05 
Acid.  benzoic.  0,05 
Sacch.  alb.  0,5 

M.  f.  ö.  d.  tal.  dos.  10  in  chart. 

cerat.  S. 

2stündl.  1  Pulver. 

F.  22.  Inf.  hb.  digital.  (0,3-0,5)  100,0 
Nalr.  nitr.   s.  Kali  nitr.   s.  Kali 

acetici  2,0 — 3,0 
Syrup.  simpl.  20,0 

MDS.  2stündl.  1  Kinderl. 

F.  23.  Decoct.  cort.  Chinae  reg.  (5,0  bis 
10,0)  100,0 
Syrup.  cort.  aur.  20,0 

MDS.   2stündl.  1  Kinderl. 

F.  24.  Extr.  Chinae  frigide  par.  2,0—3,0 
Aq.  fior.  aurant.  100,0 
Syr.  flor.  aurant.  10,0 

MDS.   4  mal  tägl.  1  Kindorl. 

F.  25.  Calomel  0,015 

Pulv.  hb.  digital.  0,01 
Sacch.  alb.  0,5 

MDS.    2stündl    1  Kinderl. 


Receptformeln. 


901 


F.  26.  Kali  chlorici  3,0 
Aq.  dest.  100,0 
Syrup.  simp.  20,0 

MDS.  2stÜDdl.  1  Kinderl. 

F.  27.  Deooct.   cort.  Chinae  regiae  (5,0 

bis  10,0)  100,0 
Kali  chlorici  3,0  s.  Aq.  chlori  15,0 
Syrup.  simpl.  20,0 

MDS.  2stündl.  1  Kinderl. 

F.  28.  Electuar.  e  Senna  25,0 
Aq.  dest.   100,0 
Acid.  tartar.  1,2 
Sacch.  alb.  10,0 

MDS.2stdl.umgesch.  1  Kinderl. 

F.  29.  Inf.  rad.  ipecac.  (0,2)  100,0 
Mucil.  Gm.  arab. 
Syrup.  sympl.  aa  10,0 
Tinct.  thebaic.  gtt.  2—4  s.  Extr. 
Opii  0,02-0,03 

MDS.  2stündl.  1  Kinderl. 

F.  30.  Magister.  Bismuthi  0,1-0,5 
Pulv.  gumm.  0.5 

M.  f.  ö.  d.  tal.  dos.  10 
2stündl.  1  Pulver. 

F.  31.  Dec.  rad.  Colombo  (5,0-8,0)100,0 
Syrup.  alth.  20,0 
Tinct.  thebaic.  gtt.  4 

MDS.  2stündl.  1  Kinderl. 
F.  32.  Dec.  cort.  Cascar.  (5,0—8,0)  100,0 
Syrup.  alth.  20,0 
Tinc.  thebaic.  gtt.  4 

MDS.  2stündl.  1  Kinderl. 

F.  33.  Acidi  tannici 

Tinct.  nuc.  vomicar.  aa  1,0 
Aq.  dest.  100,0 
Syrup.  alth.  20,0 

MDS.  2stündl.  1  Kinderl. 

F.  34.  Argent.  nitrici  0,05—0,1 
Aq.  dest.  100,0 
Mucil.  Gm.  arab.  20,0 
MD.  in  vitr.  nigr.  S. 
2— 3stündl.  1  Kinderl. 


F.  35.  Plumbi  acetici  0,015 
Pulv.  gummosi  0,5 
Mfö.  d.  tal  dos.  10 
3  mal  tägl.  1  Pulver. 

F.  36.  Ol.  ricini  30,0 
Gm.  arab.  1,0 
f.  1.  a.  Emulsio  c. 
Aq.  dest.  75,0 
Syr.  emuls.  15,0 

MDS.  2stündl.  1  Kinderl. 

F.  37.  Extr.  nuc.  vomic.  spirit.  0,06 
Aq.  dest.  30,0 
Syrup.  alth.  15,0 

MDS.  3  mal  tägl.  1  Theel. 

F.  38.  Extr.  secal.  cornuti  aquos.  1,0 
Glycerini 
Aq.  dest.  aa  5 

MS.  Eine  Pravaz'sche  Spritze 
voll  zu  injiciren. 

F.  39.  Infus,  rad.  rhei  (5,0-8,0)  100,0 
Kali  tartar.  5,0 
Syrup.  simpl.  20,0 

MDS.  2stündl.  1  Kinderl. 

F.  40.  Chinin,  sulphur.  s.  muriat. 
Ferri  reducti  aa  0,05 
Sacch.  alb.  0,5 

M.  f.  ö.  d.  tal.  dos.  10. 

2— 3mal  tägl.  1  Pulver. 

F.  41.  Kali  acet.  2,0-3,0 

s.  Liquor  Kali  acet.  (5,0—8,0) 
Aq.  dest.  100,0 
Syrup.  simpl.  20,0 

MDS.  2stiindl.  1  Kinderl. 

F.  42.  Dec.  cort.  Chinae  (5,0-8,0)  100,0 
Kali  acetici  3,0 
Syrup.  cort.  aurant.  20,0 
MDS.   2stündl.  1  Kinderl. 

F.  43.  Acidi  tannici  0,05 
Sacch.  albi  0,5 

M.  f.  ö.  d.  tal.  dos.  10 
2stündl.  1  Pulver. 


90'2 


Recoptformeln. 


F.  44.  Extr.  seoal.  cornut.  aq.  1,0 
Aq.  dest.  100,0 
Syrup.  simpl.  20,0 

MDS.   2stündl.  1  KiDderl. 

F.  45.  Liquor  ferri  sesquichlorati  1 ,0 
Aq.  dest.  100,0 
Syrup.  simpl.  20,0 

MDS.   4  mal  tägl.  1  Kinderl. 

F.  46.  Jodi  puri  0,03-0,05 
Kali  hydrojod.  1,0 
Aq.  destillat.  100,0 
Syrup.  simp.  s. 
Aq.  menth.  pip,  20,0 

MS.   3— 4 mal  tägl.  1  Kinderl. 

F.  47.  Sulph.  citrin,  80,0 
Calc.  vivae  40,0 
Coq.  c.  Aq.  fervid.  800,0 

ad  reman.  500,0 
Cola  et  filtra 

S.   Zum  Einreiben. 


F.  48.  Acid.  salioyl.  2,5—5,0 
Spirit.  Vini 

Glycerini  puri  q.  s.  ad  solut. 
Vaselini  puri  30,0 

M.  f.  üngt.    S.   Zum  Verband. 


F.  49.  Acidi  tannici  2,0 
Vaselini  30,0 

M.  f.  Ungt.   S.  Zum  Verband. 


F.  50.  Acidi  borici  2,5—5,0 
Vaselini  50,0 

M.  f.  üngt.    S.  Zum  Verband. 


F.  51.  Zinci  oxydati  albi  25,0 
Ol.  cadini  15,0 
Vaselin.  25,0 
Lanolin.  75,0 

M.  F.  Ungt.  S.  Zum  Verband. 


Register. 


A. 

Abortus  bei  Lues  107. 
Abseesse  des  Bindegewebes  42,  142,  797, 
845,    896,    der    Mandeln    478;    —    bei 
Scharlach  661,  669. 
Adenitis  scarlatinosa  661. 
Adhäsion  der   Schamlippen   636 ;    —    der 

Vorhaut  640. 
Albuminurie  17,  350,  477,  595,^12,  635, 

657.  806. 
Algor  progressivus   17. 
Amaurose  322,  608. 
Amblyopie  bei  Typhus  793. 
Anämie  327,  826" 
Aneurysma  der  Lungenarterie  412. 
Angina  160,  475 ;  —  erouposa  477 ;  —  folli- 
cularis 475,  731,  —  Ludwigi  662,  743. 
—  parotidea  480. 
Anurie  598,  601. 
Aphasie  157,  207.  254,  610:  —  bei  Typhus 

793. 
Aphonia  syphilitica  88. 
Aphthen  des  Gaumens  56. 
Apoplexie  252. 
Ascariden  535,  538. 
Ascaris  lumbrieoides  540. 
Ascites  98,  557,  808. 
Asthma  368,  369;  —  bronchiale  369:  — 

dyspeptieum  491:  —  hystericum  209. 
Ataxie  220. 

Atelectase  der  Lungen  336,  361. 
Athrepsie  s.  Atrophia. 
Atresia  ani  523. 
Atrophia  63,  102,  119,  407;  —  cerebri  257; 

—  mesenterica  559;  —  partielle  243. 
Auseultatiou  6,   10. 

B. 

Bacterien  in  d.  Faeoes  19. 

Bandwurm  547. 

Bauchhöhle,  Tumoren  der*.  557,  589. 

Biedert's  Rahmgemenge  77. 

Bilirubin  22. 

Blasenstein  633. 


Blasencatarrh  633. 

Blutbreehen  59;  —  hysterisches  216. 

Blutungen  bei  Eczem  871. 

Bräune  s.  Croup. 

Brechdurchfall  497. 

Bronchialcroup  351,  738,   Drüsen,  Tuber- 

culose  der  413,  843.  Catarrh  355. 
Bronchiectasie  391. 
Bronchitis  355;    —  reeidiva  367;    —  pu- 

trida  422,  750. 
Bronchopneumonia  68,  355,  431,  745.  803, 

—  morbillosa  707,  715. 
Brucheinklemmung  523. 
Brustdrüsen,  Entzündung  der  37. 

c. 

Caput  obstipum  37,  176,  322,  819. 

Cardialgie  215,  494. 

Caries  des  Felsenbeins  228,  273,  323.  418, 
664,  849;  —  der  Rippen  399,  454,  — 
des  Siebbeins  272;  —  der  Wirbelsäule 
248,  399. 

Cephalhämatom  32. 

Cerebrale  Lähmung  273. 

Chloroform  4,  gegen  Convulsionen  151. 

Cholera  497. 

Chorea  182,  452,  819;    —   electrica  199; 

—  hysterica  186,  214;  —  magna  180, 211. 
Chorioidea,  Tuberculose  der  311. 
Colicaflatulenta  1 16,326 ;  —beiTyphus  SOI. 
Colitis  513. 

Condylome  87,   112. 

Contractura  ani  521. 

Contracturen,  idiopathische  174;  syphili- 
tische 99. 

Convulsionen  30, 149, 205, 255, 258, 378,475. 

Coryza  130;  —  syphilitica  85,  131;  — 
diphtheriea  133,  734;  —  scarlatinosa  673. 

Craniotabes  168,  870. 

Croup  336,  346;  —bei  Diphtherie  346,  740, 
746;  —  bei  Masern  347,  706;  —  bei 
Scharlach  676. 

Crusta  lactea  886. 

Cryptorchie  159,  641. 

Cyanose  441. 


904 


Register. 


D. 


Dactylitis  syphilitica  91. 

Darmblutung  60,  525,  531,  800,  833;  - 
einschiebung  524;    —    geschwüre    507, 
517,    565,  570,   780;    -  -    Catarrh  120, 
505;  —  svphilis  88,  578. 

Dentition  9,  142,  155,  179,  294,  467,  883. 

Diabetes  67,  839. 

Diarrhoe  3,  19,  66; —  ablaetatorum  118, 
catarrhalis  505 ;  morbillosa  709 ;  — 
scarlatinosa  685. 

Diphtherie  82,  331,  343,  346,  436,  463,  476, 
621,  671,  675,  681,  728;  —  Collaps  bei 
der  745,  755;  —  des  Darms,  512,  515; 
der  Genitalien  736;  —  Exantheme  bei  der 
744;  —  morbillöse  710;  —  Paralysen 
beider  758,  761,  775;  —  searlatinöse 
671;  —  septische  743. 

Duodenalgeschwür  60. 

Ductus  Botalli  440. 

Dysenterie  513;    —  chronische   516,  571. 

Dyspepsia  71,  114,  121;  —  gastrica  116, 
'157.  489;  intestinalis  116. 

Dysurie  633. 

E 

Eclampsie  30,  149,  167,  231. 

Ecthyma  894;    --   caehecticum  725,  895. 

Eczema  44,  87,  627,  885;  —  acutum  889. 
impetiginosum  886;  —  solare  890. 

Embolie  194,  256,  753. 

Encephalitis  251,  275;  •*-  interstitialis  30. 

Encephalocele  34. 

Endocarditis  194,  447,  455:  —  recurrens 
443,  448,  753,  818;  —  scarlatinosa  452, 
665. 

Enteritis  159,  506,  512. 

Enterophthisis  570. 

Entozoen  537. 

Enuresis  636. 

Epilepsie  161,  204,  224. 

Epithelperlen  15. 

Erbrechen  der  Säuglinge  66,  115;  —  ner- 
vöses 497. 

Ernährung  70;  —  künstliehe  73,  117,  123. 

Erysipel  as  43,  333,  624;  —  neonatorum 
39,  49. 

Erythema  694,  796,  832,  879. 

Exantheme,  scrophulöse  845;  -  syphili- 
tische 113. 

Exostosen,  multiple  213,  824. 

F 

Paeces  L8,  'iii. 
Febris  recurrens  814. 
Fettdiarrhoe  120. 


Fettherz  364,  459 

Fettleber  581. 

Fibrome  rheumatische  822. 

Fiebercurve,  typhöse  785. 

Fissura  ani  521. 

Fluor  albus  326,  643,  848. 

Fontanellen  12. 

Foramen  ovale  440. 

G. 

Gährungsdyspepsie  118,  496. 

Gallengänge,  Obliteration  der  25,  101. 

Gangrän  bei  Masern  715;  —  der  Haut  687, 
895,  897. 

Gastromalaeie  122. 

Gaumenaphthen  56;  —  geschwüre  57;  — 
knötchen  14. 

Gehirn,  Abscess  des  273 ;  —  Atrophie  des 
275;  —  Geschwülste  des  269;  —  Guni- 
mata  des  101,  272;  —  Hämorrhagie 
des  252;  —  Hyperämie  des  291;  — 
Sklero*  des  279;  —  Tuberkel  des  257, 
308. 

Gelenkleiden  bei  Scharlach  196,  453,  667; 

—  bei  Syphilis  95 ;  —  mit  Purpura  833 ; 

—  scrophulöses  849. 
Geschrei  9,  19. 
Glottisoedem  345,  602. 
Gneis  887. 

Gries  635. 


H. 


Habitus  scrophulosus  843. 

Hämatom  der  Bauchdecken  590;  —  des 
Eectus  807;  —  des  Sternomastoideus  35. 

Hämoptysis  390,  412. 

Hämorrhagie  des  Gehirns  252,  275. 

Hämorrhagische  Diathese  102,  418,  689, 
831. 

Hämorrhoiden  530. 

Harngries  633. 

Harnsäureinfarct  632. 

Hautspalten  nach  Typhus  809. 

Helminthiasis  158,  328,  524.  537. 

Hemicranie  326. 

Herz  15,  16. 

Herzaneurysma  458. 

Herzfehler  194;  —  angeborene  442. 

Hinterkopf,  weicher  s.  Craniotabes. 

Hirnblasegeräusch  12. 

Hoden,  Syphilis  der  96;  —  Krankheiten 
der  487,  641. 

Hydarthros  821. 

Hydrooephaloid  295,  500. 

Hydroeephalus  acutus  290,  298;  —  chro- 
nicus 267,  279;  —  externus  285. 


Register. 


905 


Hydronephrose  631. 

Hydrops  scarlatinosus  614:    —   typhosus 

807. 
Hyperaesthesie,  hysterisclie  213,  214. 
Hypertrophie  des  Herzens    459,    606;    — 
'der  Muskeln  250;  —  der  Tonsillen  478, 

S4S 
Hysterie  202,  218,  327,  495. 


Icterus  93,  581;  —  neonatorum  21. 
Ileotyphus  s.  Typhus. 
Ileus  522,  555.' 
Impetigo  885. 
Incontinentia  faecalis  639. 
Infektionskrankheiten ,    gleichzeitiges   Auf- 
treten der  649. 
Intermittens  160,  254,  390,  815. 
Intertrigo  85,  879,  881. 
Intussusception  524. 
Intubation  des  Larynx  354. 

K. 

Keratitis,  scrophulöse  847. 

Keuchhusten  171,  253,  336,  424,  623,  709. 

Kiefer,  Rachitis  der  856. 

Kinderlähmung  232. 

Kindermehle  76. 

Klappenhämatom  445. 

Knochenleiden,  rachitisches  864 ;  —  syphi- 
litisches 89,  94,  113;  —  scrophulöses 
S48. 

Kopf  11. 

Kopfschmerz  326,  828. 

Kopfblasen  11. 

Krise  bei  Typhus  788. 

Kuhmilch  73,  127. 

L. 

Lachkrämpfe  182. 

Lähmungen,  cerebrale  251,  271;  — diph- 
therische 758,  761,  775;  —  periphe- 
rische 226,  230,  242;  —  spinale  232;  — 
typhöse  792;  —  syphilitische  92. 

Laparotomie  530,  559,  563. 

Laryngitis  340;  —  submueosa  345. 

Laryngoscop  9. 

Larynxstenose  341. 

Lebonsscliwäche  3,  31. 

Leber,  Abscesse  der  543,  575 ;  —  Amyloid- 
entartung  577;  —  Cirrhose  566,  573; 
—  Echinococcus  576;  — Fettentartung 
581;  —  Sarcom  576;  --  Syphilis  97, 
458,  575,  57*. 

Leukämie  586,  844. 


Liebig'sche  Suppe  77. 

Lichen-Strophulus  883. 

Lithiasis  633;  —  vesicnlis  535,  633. 

Lues  s.  Syphilis. 

Lungen,  Abscesse  der  364,  386;  —  Ate- 
lektase 49,  336,  361;  —  Brand  401. 
421,  750,  805;  —  Entzündung  355, 
374,  3S8;  —  Schrumpfung  391;  — 
Tuberculose  406. 

Lungenarterie,  Stenose  der  444. 

Lupus  845. 

Lymphdrüsen,  scrophulöse  843 ;  —  sy- 
'  politische  89,  113. 

M. 

Magen,  Erweiterung  des  119,  495;  —  ge- 
schwüre  60,  488;    --    Soor  des  80;  - 
Spülung  des  119,  123,  126,  161,  497. 

Malaria  816. 

Masern  s.  Morbilli. 

Mastitis  37. 

Mastdarm,  Polyp  des  159,  530:  —  Vor- 
fall des  533" 

Mediastinitis  455. 

Melaena  neonatorum  29. 

Meningitis  morbillosa  712;  -  purulenta 
315; —  scarlatinosa  670;  —  tubereu- 
losa  297,  409,  417,  567. 

Meningocele  34;  —  spuria  35. 

Menstruation,  frühzeitige  642. 

Mesenterialdrüsen,  Tuberculose  der  559, 
848. 

Metastasen  der  Hautkrankheiten  878. 

Migräne  326,  828. 

Milch  72,  75;  —  condensirte  76. 

Milchkoth  19. 

Milchsecretion  der  Neugeborenen  38. 

Miliartuberculose,  acute  416. 

Milztumor  99,  584,  826,  859,  typhöser 
794. 

Morbilli  336,  347,  435,  698;  —  haemor- 
rhagici  705;  —  spurii  718. 

Morbus  maculosus  254,  837. 

Mortalität  2. 

Mumps  480. 

Mundbrand  s.  Noma. 

Mundhöhle  9,  14,  483. 

Myelitis,  interstitialis  30. 

Myocarditis  49,  457,  458,  757. 

Myositis  36,  101,  663,  825. 


N. 

Nase,  Entzündung  der  328,  vergl.  Coryza. 

Nephritis  18,  49, 512, 595, 836;— artificieUe 
625;  —  chronica  614;  —  diplitherica 
621,  754;   —  haemorrhagica  600,  612; 


906 


Register. 


—  morbillosa  621,  716;  —  searlati- 
nosa  596;  —  syphilitica  628;  —  nach 
Erkältung  62-1:  —  nach  Intermittens 
622;  —  nach  Parotitis  482,  623;  nach 
Varicellen  022.  727:  —  ohne  Albumi- 
nurie 612. 

Nestle's  Mehl  76. 

Neuralgien  215,  326. 

Nickkrampf  177. 

Nieren,  amylo'ide    Degeneration    der   628; 

—  Entzündung  der  595;  —  Sarcom 
592. 

Noma  469,  705:  des  Ohr  474. 
Nystagmus  179,  180. 


0. 


Obstructio  alvi  519. 

Ordern  41,  630;  — der  Neugeborenen  47; 

—  periodisches  631. 
Oedema  glottidis  345.  602. 
Oesophagus.  Geschwür  des  62:  —  Stenose 

des  4s4. 
Onanie   181,  219,  328. 
Onychie  87. 

Osteomyelitis,  scrophulöse  848. 
Ostitis.' multiple  848. 
Otitis  273.  324.807:  —  scarlatiuosa  663; 

morbillosa  709. 
Otorrhoe,  scrophulöse  846. 
Oxyuris  vermieularis  538, 

P. 

Pachymeningitis  256,  286,  323. 

Paedarthrocace  91,  848. 

Paralysen  s.  Lähmungen:  —  hysterische 
208,  218:  —  des  N.  facialis  139,  226. 
241,  664;  —  des  Plexus  braehialis  230. 

Parotitis  480,  803. 

l'ayor  nocturnus  224.  4iü. 

Pemphigus  neonatorum  51:  —  syphiliti- 
cus 55,  S6 ;  —  bei  Prurigo  885;  — bei 
Scharlach  688,  bei  Masern  701. 

Percussion  5. 

Pericarditis  397.  451.  454.  667,  818. 

Periostitis  alveolaris  145. 

Peritonitis  acuta  550,    607;    --    chronica 


.i.i.i; 


tuberculosa   561. 


Perityphlitis  550. 

Pharyngitis  s.    Angina. 

Phimose  221,  635. 

Pleuritis  159,  381,  392,  658;    -  putrida 

400;  —  tuberculosa  416. 
Pneumonia   159;    —    catarrhalis   355;    — 

cerebratis    :'>7s:    —    chronica    388;    — 

fibrinosa  374;  — migrans  380;  — scar- 

latinosa  670;  t\  phosa  S04. 
Polyp   des   Mastdarms  530. 


Polyurie  68,  807. 

Prurigo  884. 

Prolapsus  ani  533,  634. 

Pseudocroup  132.  333.  369,  706. 

Pseudohypertrophie  der  MuskelD   m  ■ 

Pseudoleukäniie  586,  844. 

Pseudoparalysen  92. 

Psychosen    203,    610,    688,    <12;    -   bei 

Typhus  791.  .    on_  ,    . 

Puls  7,  8;  —  bei  Meningitis  300;  —  Dei 

Nephritis  604. 
Punetion  des  Kopfes  288;  —  des  Thorax 

402.  r  ,    . 

Purpura  177.  254.  419,  830:  —  fulminans 

840;  —  hämorrhagica  837;  —  morbillosa 

717:  —  rheumatica  625,  832;  —  scar- 

latinosa  689. 
Pyelitis  633. 

R. 

Rachenbräune  s.  Diphtherie. 

Rachencroup  477. 

Rachenhöhle  9. 

Rachitis  91.  146,  154.  168,  280,  337,  577. 

587,  855:  —  acute  859:  —  congenitale 

870. 
Reeidive  bei  Scharlach  690.  694:    —   bei 

Typhus  810;  —  bei  Lues  102:   —   bei 

Chorea  189. 
Respiration  7,  8,  9,  11. 
Retropharyngealabscess  134.  679. 
Rheumatismus  192,  446,   817;   —  acutus 

817;  —  muscularis  819;    —   chronica 

821:  —  searlatinosus  667. 
Rhinitis  273,  324,331:  —  scrophulöse  43. 

333,  846;    —   pseudomembranöse   -"'32. 

734:  —  siehe  Coryza. 
Rippen.  Caries   der  399. 
Röthein  719. 
Rose  39. 

Roseola  typhosa  795:  —  syphilitica  85. 
Ruhr  513. 
Rupia  eaehectica  56.  895. 


Salzbäder  852.  874. 

Sarcom  des  Gehirns  269:  —  der  Nieren 
592:   —  des  Unterleibs  590. 

Scabies  626. 

Scarlatina  229,  331,  452,  644,  652:  —  ma- 
ligna 671,  682;  — sine  exanthemate  692. 

Schädelknoohen,  Krankheiten  der  252,  296, 
322. 

Schädelnähte  13,  267.  288. 

Scharlach,  Angina  bei  dems.  656;  —  Croup 
bei  dems.  676;  —  Diphtheritis  488,  671, 
681;  — Exanthem.654,659;  — Fieber655; 
—  Recidiv  690,  694;  —  Zunge  656. 


Register. 


907 


Sclrwänruichen   78,  4ßg 

Sclerenia  45. 

Sclerodcrndo  51. 

Sclerose  des  Gehirns  278,   —  der  Nieren 

629;  —  des  Rückenmarkes  246. 
Seorbut  860. 
Scrophulose  841. 
Seborrhoea  capitis  887. 
Selbstverdauung'  des  Magens  1 22. 
Simulation  212.  217. 
Sinus,  Thrombose  der  296. 
Soor  78,  799. 
Soorpilz  79. 
Spasmus    glottidis    154,    165;    —    nutans 

177,  212. 
Speichel  14. 

Speien  der  Säuglinge  115. 
Spinalparalyse,  spastische  246,  278. 
Spondylitis  141,  246,  849. 
Status"  gastricus  489,  784. 
Stenosen    des   Darms    516,    522,  570;  — 

des  Oesophagus  484. 
Sternomastoideus,  Haeniatoni  des  35. 
Stimmkrämpfe  207. 
Stimmritzen  krampt  154,  165. 
Stomaeace  466,  472. 
Stomatitis    146,    463;    —    aphthosa    147, 

463;  —  diphtherica  714i  —  morbillosa 

708;    —  scarlatinosa  679 ;    —   simplex 

462;  —  ulcerosa  465,  466,  472. 
Strophulus  883. 
Stuhlverstopfung'  519. 
Stuprum  111,  643. 
Subglossitis  483. 
Surrogate  der  Milch  75. 
Synechie  des  Pericardium  456. 
Synovitis  scarlatinosa    196,  453,  667;    — 

typhosa  807. 
Syphilis  3,  57,  84,  869;    —   adnata  104; 

hereditaria  84;  —  tarda  103,  111,  575; 

—  vaccinalis  104. 


T. 


Taenia  547. 
Taubheit  322,  482. 
Tetanie  168. 
Thermometrie  16. 

Thorax.  Deformität  des  433,  856,  867. 
Thrombose  der  Sinus  296;    —    der  Vena 
eava  inf.  566;  der  Vena  pulm.  257. 


Thymus  171;  bei  Lues  99. 

Trachei'tis  s.  Laryngitis. 

Tracheotomie  45,  354,  769. 

Tremor  176. 

Tripper  635,  644. 

Trismus  neonatorum   26. 

Tuberculose  3,  66,  406,  455,  842,  850;  - 
der  Chorioidea  311;  —  des  Gehirns  2.">7. 
308;  —  des  Hodens  642;  —  des  Unter- 
leibs 559,  570. 

Tussis  convulsiva  424. 

Typhus     abdominalis    82,    423.    77:): 
exanthematicus  814. 

ü. 

Untersuchung  3. 

Urämie  160,  605,  607. 

Urethra,  Atresio  der  636;    —    Polyp   der 

642. 
Urin  17,  599. 
Urticaria  630. 


Vaccination  45,  881,  891. 

Vaginalblutung  642. 

Varicellen  722. 

Veitstanz  182. 

Verhärtung   des  Zellgewebes    S.   Sclerem. 

Vulva,  Abscesse  der  646 ;  —  Brand  der 
646;  —  Diphtherie  der  646,  736;  — 
Entzündung  der  643;  —  Geschwüre 
der  644;  —  Herpes  der  645. 

w. 

Wärme  17. 

Wechselfieber  s.  Intermittens. 
Windpocken  s.  Varicellen. 
Wucherungen,  adenoide  479. 
Wurmabscesse  542. 


z. 


Zähne  114,  143,  147,  155,  856. 
Zahnfleisch,  Scaritication  des  147. 
Zunge   15.  83;  —  Aspiration  der  133,  170. 
Zungenbändchen,  Geschwüre  des  146,  428. 


Gedruckt  bei  L.  Schumacher  in  Berlin. 


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